phối hợp thuốc trong điều trị bệnh tăng huyết...

1

Phối hợp thuốc trong điều

trị bệnh Tăng huyết áp

PGS.TS.Phạm Nguyễn Vinh

Bệnh viện Tim Tâm Đức

Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

Viện Tim Tp.Hồ Chí Minh

Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA

2

Tăng huyết áp: bệnh đa cơ chế,

phối hợp thuốc là thiết yếu


3

Taàn suaát taêng huyeát aùp ôû 3 quaàn

theå daân chuùng 2000-2001

TL : Gu D et al. Hypertension 2002 ; 40 : 925


4

Caùc yeáu toá beänh sinh cuûa THA

° Yeáu toá di truyeàn

° Taêng hoaït giao caûm

° Taêng hoaït maïch maùu vaø taùi caáu truùc maïch maùu

° Ñoä cöùng ñoäng maïch

° Heä thoáng renin – angiotensin

° Aldosterone

° Muoái natri

° Nitric oxide (NO) vaø Endothelin


5

Wolf-Maier et al. Hypertension 2004;43:10–17*Treated for hypertension

BP goal is <140/90 mmHg

60 79 70 81 72

0

20

40

60

80

100

BP goal achieved BP goal not achievedPatients (%)

England Sweden Germany Spain Italy

Khoaûng 70% beänh nhaân THA/Chaâu AÂu

khoâng ñaït muïc tieâu ñieàu trò

TL : Wolf-Maier K et al. Hypertension 2004 ; 43 : 10-17


6

►Meta-analysis of 61 prospective,

observational studies

►1 million adults

►12.7 million person-years

2 mmHg

decrease in

mean SBP 10% reduction in

risk of stroke

mortality

7% reduction in

risk of ischaemic

heart disease

mortality

Lewington et al. Lancet 2002;360:1903–13

Giaûm 2mmHg huyeát aùp giuùp giaûm bieán

coá tim tmaïch töø 7-10%


7

Muïc tieâu ñieàu trò

° Muïc tieâu chính: giaûm toái ña vaø laâu daøi toaøn boä nguy cô

beänh tim maïch

° Caàn thöïc hieän: giaûm möùc huyeát aùp, giaûm caùc YTNC

° Huyeát aùp < 140/90 mmHg vaø thaáp hôn neáu dung naïp ñöôïc

° Möùc HA < 130/80 mmHg/ b/n ÑTÑ hoaëc nhoùm nguy cô cao

hoaëc raát cao (td: coù ñoät quî, NMCT, roái loaïn chöùc naêng

thaän, protein nieäu)

° Ñieàu trò sôùm, tröôùc toån thöông tim maïch

TL : Mancia G et al. Eur. H. Journal June 11, 2007


8

Thay ñoåi loái soáng

Treân taát caû beänh nhaân, keå caû b/n huyeát aùp bình

thöôøng cao vaø coù keøm YTNC

Ngöng thuoác laù; giaûm caân; giaûm röôïu; vaän ñoäng

theå löïc; giaûm muoái; aên nhieàu rau vaø traùi caây;

giaûm môõ baûo hoøa vaø toång löôïng môõ

Caàn theo doõi saùt, coù trôï giuùp, nhaéc nhôû ñònh kyø



9

Ñieàu trò moät thuoác so vôùi ñieàu trò

phoái hôïp

Phaàn lôùn b/n caàn treân 1 nhoùm thuoác ñeå ñaït muïc

tieâu huyeát aùp

Phoái hôïp 2 thuoác lieàu thaáp: öu tieân cho THA ñoä

2, 3 hoaëc nguy cô tim maïch cao/ raát cao

Phoái hôïp coá ñònh 2 thuoác: tieän lôïi, taêng tuaân thuû

ñieàu trò



10

Sô ñoà kieåu phoái hôïp thuoác coù theå thöïc hieän

Ñöôøng ñaäm: öu tieân phoái hôïp

TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007


11

Taïi sao caàn phoái hôïp thuoác

trong ñieàu trò THA?


12

Average no. of antihypertensive medications

1 2 3 4

Trial (SBP achieved)

Bakris et al. Am J Med 2004;116(5A):30S–8

Dahlöf et al. Lancet 2005;366:895–906; Jamerson et al. Blood Press 2007;16:80–6

ASCOT-BPLA (136.9 mmHg)

ALLHAT (138 mmHg)

IDNT (138 mmHg)

RENAAL (141 mmHg)

UKPDS (144 mmHg)

ABCD (132 mmHg)

MDRD (132 mmHg)

HOT (138 mmHg)

AASK (128 mmHg)

ACCOMPLISH* (132 mmHg)

Initial 2-drug combination therapy

*Interim 6-month data

Caàn nhieàu thuoác haï aùp phoái hôïp ñeå

ñaït muïc tieâu ñieàu trò


13

Lôïi ñieåm cuûa ñieàu trò ña cô cheá

Gia taêng hieäu quaû haï aùp

Giaûm taùc duïng phuï : phoái hôïp lieàu thaáp

Taêng tuaân thuû (vieân thuoác phoái hôïp)

Giaûm chi phí


14

I.

II.

III.

Edema

Arterial hypertension

Constricted blood vessels, high resistance

CCBs

BP reduction due to arterial vasodilation

Tendency towards edema due to absent venodilation

BP reduction stimulates RAS and increases angiotensin

II level

CCBs + RAS inhibitors*

Blockade of RAS inhibits effects of angiotensin

II, giving rise to additional BP reduction

Additional venodilation by RAS inhibitors reduces

edema

Edema

*Angiotensin receptor blockers or angiotensin-converting enzyme inhibitors

Messerli. Am J Hypertens 2001;14:978–9

Hieäu quaû phuï trôï cuûa UCMC phoái hôïp öùc cheá

calci : giaûm phuø do öùc cheá calci++


15National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (2006)

Hypertension: management of hypertension in adults in primary care (Quick Reference Guide).

London: NICE. Available from www.nice.org.uk/034. Reproduced with permission *If ACE inhibitor (ACEI) not tolerated

ACEI (or ARB*) + CCB or

ACEI (or ARB*) + thiazide diuretic

<55 years

ACEI (or ARB*) + CCB + diuretic

CCB or thiazide-

type diureticACEI (or ARB*)

55 years or black

patients at any age

Add further diuretic therapy, α-blocker, or β-blocker.

Consider seeking specialist advice

Step 1

Step 2

Step 3

Step 4

Khuyeán caùo UK NICE veà ñieàu trò

THA môùi phaùt hieän.

http://www.nice.org.uk/034


16†Defined as the total number of days of therapy for

medication dispensed/365 days of study follow-up

Fixed-dose combination

(amlodipine/benazepril)

(n=2,839)

Free combination

(ACEI + CCB)

(n=3,367)

Medication possession ratio (MPR)†

Wanovich et al. Am J Hypertens 2004;17:223A (poster)

p<0.0001

88.0%

69.0%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Taêng tuaân thuû ñieàu trò phoái hôïp coá

ñònh 2 thuoác


17

n=69 n=140 n=64 n=15

−50

0

−10

−20

−30

Mean change in mean sitting systolic BP from baseline (mmHg)

−40

−20

Mild HTN1 Severe HTN

2

Systolic BP

≥180 mmHg2

Moderate HTN1

−30

−36

−43

Diastolic BP

reduction –17 –18 –29 –26

(mmHg)

1Data from Smith et al. J Clin Hypertens 2007;9:355–64 (Dose 10/160 mg)

2Data from Poldermans et al. Clin Ther 2007;29:279–89 (Dose 5–10/160 mg)

HTN = hypertension

Valsartan/Amlodipine : coù hieäu quaû

treân moïi giai ñoaïn cuûa THA


18

THA trên bệnh nhân đái tháo đường:

tiên lượng nặng, mục tiêu huyết áp

thấp, cần điều trị tích cực


19

Tại sao cần sử dụng thuốc tác động

lên hệ renin- angiotensin –

aldosterone trong điều trị THA/ ĐTĐ


20

Hiệu quả của thuốc chẹn RAA trên

THA hoặc ĐTĐ2

► Sử dụng lâu dài thuốc chẹn hệ thống RAA: giảm

biến cố thận và tim mạch/ ĐTĐ2*

► Thuốc chẹn RAA: giảm huyết áp trên THA và ĐTĐ

► THA kèm ĐTĐ2 : tăng biến cố tim mạch**

► Angiotensin II: yếu tố bệnh sinh của biến cố tim

mạch và thận/ THA và ĐTĐ 2

TL: * Burnier M et al. J Hypertens 2006; 24: 15-25

** Stamler J. Diabetes Care 1993; 16: 434-444


21

Chẹn hệ thống RAA: lựa chọn đầu

tiên của THA/ ĐTĐ2

►Khuyến cáo Hội ĐTĐ và Hội Tim Mạch

Châu Âu 2007 *

►Khuyến cáo Hội Tim Mạch Châu Âu 2007**

TL: * Ryden L et al. Guidelines on diabetes, prediabetes and cardiovascular disease, Eur Heart J 2007, 28: 88-136

** Mancia G et al. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertensin. Eur Heart 2007; 28: 1462-1536


22

Phối hợp thuốc ưu tiên/THA

► UCMC + lợi tiểu

n/c PROGRESS

n/c ADVANCE

n/c HYVET (người cao tuổi)

► UCMC + đối kháng calci

n/c Syst- Eur, Syst-china

HOT, INVEST

ASCOT (Perindopril + amlodipine > atenolol + thiazide)

ACCOMPLISH (benazepril + amlodipine > benazepril +

hydro chlorothiazid)


23

Phối hợp kép hệ thống renin-

angiotensin aldosterone

►Aliskiren + losartan: phòng ngừa biến chứng

thận trên ĐTĐ 2

TL: Parving HH et al. The AVOID study Investigators. N. Engl J Med 2008; 358: 2433-2446


24

Ñieàu trò taêng huyeát aùp treân ngöôøi cao

tuoåi (> 60 tuoåi)

► Nghieân cöùu ñoái chöùng: ñieàu trò THA/ > 60 tuoåi giuùp

giaûm töû vong vaø taät beänh tim maïch.

► Coù theå khôûi ñaàu ñieàu trò baèng 1/5 nhoùm thuoác

► Lieàu khôûi ñaàu thaáp, taêng töø töø

► Muïc tieâu huyeát aùp: töông töï ngöôøi treû

► Löïa choïn thuoác: cuøng nguyeân taéc nhö ngöôøi treû

► B/n > 80 tuoåi: chöùng côù veà lôïi ñieåm ñieàu trò THA chöa

ñuû. Tuy nhieân caàn ñieàu trò.



25

Ñieàu trò Taêng huyeát aùp/ Roái loaïn chöùc

naêng thaän

► Roái loaïn chöùc naêng thaän: taêng bieán coá tim maïch

► Muïc tieâu huyeát aùp < 130/80 mmHg – haï protein nieäu

neáu > 1g/ngaøy

► Thöôøng caàn phoái hôïp thuoác

► UCMC, öùc cheá thuï theå angiotensin: ñôn ñoäc hoaëc phoái

hôïp giuùp giaûm protein nieäu

► Neân phoái hôïp ñieàu trò THA vôùi statin vaø choáng keát taäp

tieåu caàu: caàn thieát vì caùc b/n naøy coù nguy cô tim maïch

raát cao.



26

Taêng huyeát aùp/ hoäi chöùng chuyeån hoùa

►Tích cöïc thay ñoåi loái soáng

►Thuoác: UCMC, cheïn thuï theå angiotensin, ñoái

khaùng calci, thiazide lieàu thaáp.

►Statin, thuoác taêng nhaäy caûm insulin neáu coù roái

loaïn lipid maùu vaø ÑTÑ.



27

Ñieàu trò THA/ Thieáu maùu cuïc boä cô tim

► THA/CÑTN oån ñònh:

* cheïn beâta

* öùc cheá calci (taùc duïng daøi)

► THA/HCÑMV caáp: cheïn beâta; UCMC; ñoái khaùng

aldosterone; aspirin; ñieàu trò roái loaïn lipid *

TL: * Lancet 2001; 357:1385 – 1390

N. Engl J Med 2003; 348:1309 - 1321


28

► Khái niệm mới

► Xảy ra ở bệnh tim mạch mãn tính và ĐTĐ týp

2

Lão hoá sớm mạch máu

( Early Vascular Aging – EVA )


29

► Đo độ cứng động mạch*

► Đo HA trung tâm*

► Đo độ dày nội mạc trung mạc động mạch cảnh *

► Đo mức rối loạn chức năng nội mạc *

* Các tisue biomakers

Khảo sát EVA (Lão hoá sớm mạch máu )


30

Câu chuyện về EVA và ADAM

( Aggresive Decrease of Atheroclerosis Modifier )

EVA

normal vascular aging100% normal

100%

damaged

Art

eri

al w

all

Time

ADAM (late stage)

Period of early detection

and successful regression

ADAM (earlier stage)

Nilsson P, Boutouyrie P, Laurent S. Hypertension 2009


31

Thuốc hạ áp được chứng minh tác động

lên chỉ điểm sinh học động mạch :

► Nghiên cứu COMPLIOR :

Perindopril làm giảm vận tốc sóng mạch ( giảm

độ cứng mạch máu lớn )

► Nghiên cứu CAFE ( một nhánh của ASCOT –

BPLA ) :

Perindopril + Amlodipine giảm HA trung tâm

mạnh hơn Atenolol + bendroflumethiazide


32

Nghieân cöùu ASCOT-BPLA :

ÖC Calci + UCMC > cheïn

beâta + lôïi tieåu

TL : Dahlof B et al. ASCOT-BPLA study. www. Thelancet.com. Sept 4, 2005


33

To assess nonfatal MI and fatal CHD with a standard anti-hypertensive regimen (atenolol/thiazide) with a morecontemporary regimen (amlodipine/perindopril)

• All-cause mortality

• Total CV mortality

• Total stroke

• Total heart failure

• All CV events and procedures

• Total coronary events including silent MI

• Development of diabetes mellitus

• Renal impairment

• All major study end points among specific subgroups

End points



34

SBP and DBP over time



35

Cardiovascular mortality



36

►Baøi hoïc töø nghieân cöùu ASCOT-BPLA: phoái

hôïp öùc cheá calci + UCMC trong ñieàu trò ban

ñaàu THA toát hôn cheïn beâta + lôïi tieåu

►Khuyeán caùo saép tôùi veà THA: coù thay ñoåi?


37

Keát luaän

► Quan nieäm hieän nay : ñieàu trò toaøn dieän/beänh nhaân

THA

► Phoái hôïp thuoác lieàu coá ñònh: hieäu quaû cao

Ñaït muïc tieâu HA

Taêng tuaân thuû

Giaûm giaù thaønh

Giaûm taùc duïng phuï

► Valsartan + amlodipine : phoái hôïp hôïp lyù, hieäu quaû

cao

► Perindopril + amlodipine: nghieân cöùu ASCOT,

Europa

phối hợp thuốc trong điều trị bệnh tăng huyết...

Documents