BAB 1PENDAHULUAN1.1 Latar BelakangJika kita berbicara tentang persalinan sudah pasti berhubungan dengan perdarahan, karena semua persalinan baik pervaginam ataupun perabdominal (section cesarea ) selalu disertai perdarahan. Pada persalinan pervaginam perdarahan dapat terjadi sebelum, selama ataupun sesudah persalinan.Perdarahan bersama-sama infeksi dan gestosis merupakan tiga besar penyebab utama langsung dari kematian maternal.Suatu perdarahan dikatakan fisiologis apabila hilangnya darah tidak melebihi 500 cc pada persalinan pervaginam dan tidak lebih dari 1000 cc pada sectio cesarea. Perlu diingat bahwa perdarahan yang terlihat pada waktu persalinan sebenarnya hanyalah setengah dari perdarahan yang sebenarnya. Seringkali sectio cesarean menyebabkan perdarahan yang lebih banyak, harus diingat kalau narkotik akan mengurangi efek vasokonstriksi dari pembuluh darah.Resiko kematian ibu karena adanya komplikasi pada masa kehamilan dan proses persalinan yang sering terjadi adalah perdarahan, eklamsia, partus lama, komplikasi aborsi, dan infeksi. Sebagian besar kasus perdarahan terjadi karena retensio plasenta yang merupakan salah satu penyebab utama tingginya angka kematian ibu.Adanya resiko dari Retensio Plasenta yang menyebabkan kematian ibu sehingga mendorong penulis untuk mengkaji permasalahan dengan memaparkan lewat laporan kasus ini sebagai wujud perhatian dan tanggung jawab dalam memberikan kontribusi pemikiran pada berbagai pihak yang berkompeten dengan masalah tersebut guna mencari solusi yang terbaik dari permasalahan.

BAB 2TINJAUAN PUSTAKA2.1 Definisi Perdarahan Post PartumPerdarahan pasca persalinan adalah perdarahan atau hilangnya darah 500 cc atau lebih yang terjadi setelah anak lahir. Perdarahan dapat terjadi sebelum, selama, atau sesudah lahirnya plasenta. Definisi lain menyebutkan Perdarahan Pasca Persalinan adalah perdarahan 500 cc atau lebih yang terjadi setelah plasenta lahir. Menurut waktu terjadinya dibagi atas dua bagian :a. Perdarahan postpartum primer (early postpartum hemorrhage) yang terjadi dalam 24 jam setelah anak lahir.b. Perdarahan postpartum sekunder (late postpartum hemorrhage) yang terjadi antara 24 jam dan 6 minggu setelah anak lahir.2.2 Epidemiologi1. InsidenAngka kejadian perdarahan postpartum setelah persalinan pervaginam yaitu 5-8 %.Perdarahan postpartum adalah penyebab paling umum perdarahan yang berlebihan pada kehamilan, dan hampir semua tranfusi pada wanita hamil dilakukan untuk menggantikan darah yang hilang setelah persalinan.2. Peningkatan angka kematian di Negara berkembangDi negara kurang berkembang merupakan penyebab utama dari kematian maternal hal ini disebabkan kurangnya tenaga kesehatan yang memadai, kurangnya layanan transfusi, kurangnya layanan operasi.

2.3 EtiologiBanyak faktor potensial yang dapat menyebabkan hemorrhage postpartum, faktor-faktor yang menyebabkan hemorrhage postpartum adalah atonia uteri, perlukaan jalan lahir, retensio plasenta, sisa plasenta, kelainan pembekuan darah.

1. Tone Dimished : Atonia uteriAtonia uteri adalah suatu keadaan dimana uterus gagal untuk berkontraksi dan mengecil sesudah janin keluar dari rahim.Perdarahan postpartum secara fisiologis di control oleh kontraksi serat-serat myometrium terutama yang berada disekitar pembuluh darah yang mensuplai darah pada tempat perlengketan plasenta.Atonia uteri terjadi ketika myometrium tidak dapat berkontraksi.Pada perdarahan karena atonia uteri, uterus membesar dan lembek pada palpusi.Atonia uteri juga dapat timbul karena salah penanganan kala III persalinan, dengan memijat uterus dan mendorongnya kebawah dalam usaha melahirkan plasenta, sedang sebenarnya bukan terlepas dari uterus.Atonia uteri merupakan penyebab utama perdarahan postpartum.Disamping menyebabkan kematian, perdarahan postpartum memperbesar kemungkinan infeksi puerperal karena daya tahan penderita berkurang. Perdarahan yang banyak bisa menyebabkan Sindroma Sheehan sebagai akibat nekrosis pada hipofisis pars anterior sehingga terjadi insufiensi bagian tersebut dengan gejala : astenia, hipotensi, dengan anemia, turunnya berat badan sampai menimbulkan kakeksia, penurunan fungsi seksual dengan atrofi alat-alat genital, kehilangan rambut pubis dan ketiak, penurunan metabolisme dengan hipotensi, amenorea dan kehilangan fungsi laktasi. Beberapa hal yang dapat mencetuskan terjadinya atonia meliputi :Manipulasi uterus yang berlebihan,General anestesi (pada persalinan dengan operasi ),Uterus yang teregang berlebihan :oKehamilan kembaroFetal macrosomia ( berat janin antara 4500 5000 gram )opolyhydramnionKehamilan lewat waktu,Portus lamaGrande multipara ( fibrosis otot-otot uterus ),Anestesi yang dalamInfeksi uterus ( chorioamnionitis, endomyometritis, septicemia ),Plasenta previa,Solutio plasenta,

2. Tissuea. Retensio plasentab. Sisa plasentac. Plasenta acreta dan variasinya.Apabila plasenta belum lahir setengah jam setelah janin lahir, hal itu dinamakan retensio plasenta. Hal ini bisa disebabkan karena plasenta belum lepas dari dinding uterus atau plasenta sudah lepas akan tetapi belum dilahirkan. Jika plasenta belum lepas sama sekali, tidak terjadi perarahan, tapi apabila terlepas sebagian maka akan terjadi perdarahan yang merupakan indikasiuntuk mengeluarkannya. Plasenta belum lepas dari dinding uterus karena :- kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta ( plasenta adhesiva )- Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vilis komalis menembus desidva sampai miometrium sampai dibawah peritoneum ( plasenta akreta perkreta ).Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah penanganan kala III. Sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi keluarnya plasenta ( inkarserasio plasenta ). Sisa plasenta yang tertinggal merupakan penyebab 20-25 % dari kasus perdarahan postpartum.Penemuan Ultrasonografi adanya masa uterus yang echogenic mendukung diagnosa retensio sisa plasenta. Hal ini bisa digunakan jika perdarahan beberapa jam setelah persalinan ataupun pada late postpartum hemorraghe. Apabila didapatkan cavum uteri kosong tidak perlu dilakukan dilatasi dan curettage.

3. TraumaSekitar 20% kasus hemorraghe postpartum disebabkan oleh trauma jalan lahir :a. Ruptur uterusb. Inversi uterusc. Perlukaan jalan lahird. Vaginal hematom

Ruptur spontan uterus jarang terjadi, faktor resiko yang bisa menyebabkan antara lain grande multipara, malpresentasi, riwayat operasi uterus sebelumnya, dan persalinan dengan induksi oxytosin. Repture uterus sering terjadi akibat jaringan parut section secarea sebelumnya. Laserasi dapat mengenai uterus, cervix, vagina, atau vulva, dan biasanya terjadi karena persalinan secara operasi ataupun persalinan pervaginam dengan bayi besar, terminasi kehamilan dengan vacuum atau forcep, walau begitu laserasi bisa terjadi pada sembarang persalinan. Laserasi pembuluh darah dibawah mukosa vagina dan vulva akan menyebabkan hematom, perdarahan akan tersamarkan dan dapat menjadi berbahaya karena tidak akan terdeteksi selama beberapa jam dan bisa menyebabkan terjadinya syok. Episiotomi dapat menyebabkan perdarahan yang berlebihan jika mengenai artery atau vena yang besar, jika episitomi luas, jika ada penundaan antara episitomi dan persalinan, atau jika ada penundaan antara persalinan dan perbaikan episitomi.Perdarahan yang terus terjadi ( terutama merah menyala ) dan kontraksi uterus baik akan mengarah pada perdarahan dari laserasi ataupun episitomi. Ketika laserasi cervix atau vagina diketahui sebagai penyebab perdarahan maka repair adalah solusi terbaik. Pada inversio uteri bagian atas uterus memasuki kavum uteri, sehingga fundus uteri sebelah dalam menonjol kedalam kavum uteri.Peristiwa ini terjadi tiba-tiba dalam kala III atau segera setelah plasenta keluar. Inversio uteri dapat dibagi :- Fundus uteri menonjol kedalam kavum uteri tetapi belum keluar dari ruang tersebut.- Korpus uteri yang terbalik sudah masuk kedalam vagina.- Uterus dengan vagina semuanya terbalik, untuk sebagian besar terletak diluar vagina.Tindakan yang dapat menyebabkan inversion uteri ialah perasat crede pada korpus uteri yang tidak berkontraksi baik dan tarikan pada tali pusat dengan plasenta yang belum lepas dari dinding uterus.Pada penderita dengan syok perdarahan dan fundus uteri tidak ditemukan pada tempat yang lazim pada kala III atau setelah persalinan selesai.Pemeriksaan dalam dapat menunjukkan tumor yang lunak diatas servix uteri atau dalam vagina. Kelainan tersebut dapat menyebabkan keadaan gawat dengan angka kematian tinggi ( 15 70 % ). Reposisi secepat mungkin memberi harapan yang terbaik untuk keselamatan penderita.

4. Thrombin : Kelainan pembekuan darahGejala-gejala kelainan pembekuan darah bisa berupa penyakit keturunan ataupun didapat,kelainan pembekuan darah bisa berupa :Hipofibrinogenemia,Trombocitopeni,Idiopathic thrombocytopenic purpura,HELLP syndrome ( hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count ),Disseminated Intravaskuler Coagulation,Dilutional coagulopathy bisa terjadi pada transfusi darah lebih dari 8 unit karena darah donor biasanya tidak fresh sehingga komponen fibrin dan trombosit sudah rusak.

2.4 Faktor ResikoRiwayat hemorraghe postpartum pada persalinan sebelumnya merupakan faktor resiko paling besar untuk terjadinya hemorraghe postpartum sehingga segala upaya harus dilakukan untuk menentukan keparahan dan penyebabnya. Beberapa faktor lain yang perlu kita ketahui karena dapat menyebabkan terjadinya hemorraghe postpartum :1. Grande multipara2. Perpanjangan persalinan3. Chorioamnionitis4. Kehamilan multiple5. Injeksi Magnesium sulfat6. Perpanjangan pemberian oxytocin

2.5 Diagnosis Hemorraghe postpartum digunakan untuk persalinan dengan umur kehamilan lebih dari 20 minggu, karena apabila umur kehamilan kurang dari 20 minggu disebut sebagai aborsi spontan.Beberapa gejala yang bisa menunjukkan hemorraghe postpartum :1. Perdarahan yang tidak dapat dikontrol2. Penurunan tekanan darah3. Peningkatan detak jantung4. Penurunan hitung sel darah merah ( hematocrit )5. Pembengkakan dan nyeri pada jaringan daerah vagina dan sekitar perineumPerdarahan hanyalah gejala, penyebabnya haruslah diketahui dan ditatalaksana sesuai penyebabnya.Perdarahan postpartum dapat berupa perdarahan yang hebat dan menakutkan sehingga dalam waktu singkat ibu dapat jatuh kedalam keadaan syok.Atau dapat berupa perdarahan yang merembes perlahan-lahan tapi terjadi terus menerus sehingga akhirnya menjadi banyak dan menyebabkan ibu lemas ataupun jatuh kedalam syok.Pada perdarahan melebihi 20% volume total, timbul gejala penurunan tekanan darah, nadi dan napas cepat, pucat, extremitas dingin, sampai terjadi syok. Pada perdarahan sebelum plasenta lahir biasanya disebabkan retensio plasenta atau laserasi jalan lahir, bila karena retensio plasenta maka perdarahan akan berhenti setelah plasenta lahir. Pada perdarahan yang terjadi setelah plasenta lahir perlu dibedakan sebabnya antara atonia uteri, sisa plasenta, atau trauma jalan lahir. Pada pemeriksaan obstretik kontraksi uterus akan lembek dan membesar jika ada atonia uteri. Bila kontraksi uterus baik dilakukan eksplorasi untuk mengetahui adanya sisa plasenta atau laserasi jalan lahir. Berikut langkah-langkah sistematik untuk mendiagnosa perdarahan postpartum :1. Palpasi uterus : bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri2. Memeriksa plasenta dan ketuban : apakah lengkap atau tidak3. Lakukan ekplorasi kavum uteri untuk mencari :a. Sisa plasenta dan ketubanb. Robekan rahimc. Plasenta succenturiata4. Inspekulo : untuk melihat robekan pada cervix, vagina, dan varises yang pecah.5. Pemeriksaan laboratorium : bleeding time, Hb, Clot Observation test dan lain-lain.

b. Pemeriksaan radiologiOnset perdarahan post partum biasanya sangat cepat. Dengan diagnosis dan penanganan yang tepat, resolusi biasa terjadi sebelum pemeriksaan laboratorium atau radiologis dapat dilakukan. Pemeriksaan USG dapat membantu untuk melihat adanya gumpalan darah dan retensi sisa plasenta.

USG pada periode antenatal dapat dilakukan untuk mendeteksi pasien dengan resiko tinggi yang memiliki faktor predis posisi terjadinya perdarahan post partum seperti plasenta previa. Pemeriksaan USG dapat pula meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas dalam diagnosis plasenta akreta dan variannya.

2.6Pencegahan dan Manajemen 1. Pencegahan Perdarahan PostpartumPerawatan masa kehamilanMencegah atau sekurang-kurangnya bersiap siaga pada kasus-kasus yang disangka akan terjadi perdarahan adalah penting. Tindakan pencegahan tidak saja dilakukan sewaktu bersalin tetapi sudah dimulai sejak ibu hamil dengan melakukan antenatal care yang baik.Menangani anemia dalam kehamilan adalah penting, ibu-ibu yang mempunyai predisposisi atau riwayat perdarahan postpartum sangat dianjurkan untuk bersalin di rumah sakit.Persiapan persalinan Di rumah sakit diperiksa keadaan fisik, keadaan umum, kadar Hb,golongan darah, dan bila memungkinkan sediakan donor darah dan dititipkan di bank darah. Pemasangan cateter intravena dengan lobang yang besar untuk persiapan apabila diperlukan transfusi.Untuk pasien dengan anemia berat sebaiknya langsung dilakukan transfusi.Sangat dianjurkan pada pasien dengan resiko perdarahan postpartum untuk menabung darahnya sendiri dan digunakan saat persalinan.PersalinanSetelah bayi lahir, lakukan massae uterus dengan arah gerakan circular atau maju mundur sampai uterus menjadi keras dan berkontraksi dengan baik. Massae yang berlebihan atau terlalu keras terhadap uterus sebelum, selama ataupun sesudah lahirnya plasenta bisa mengganggu kontraksi normal myometrium dan bahkan mempercepat kontraksi akan menyebabkan kehilangan darah yang berlebihan dan memicu terjadinya perdarahan postpartum.Kala tiga dan Kala empatUterotonica dapat diberikan segera sesudah bahu depan dilahirkan. Study memperlihatkan penurunan insiden perdarahan postpartum pada pasien yang mendapat oxytocin setelah bahu depan dilahirkan, tidak didapatkan peningkatan insiden terjadinya retensio plasenta. Hanya saja lebih baik berhati-hati pada pasien dengan kecurigaan hamil kembar apabila tidak ada USG untuk memastikan.Pemberian oxytocin selama kala tiga terbukti mengurangi volume darah yang hilang dan kejadian perdarahan postpartum sebesar 40%.Pada umumnya plasenta akan lepas dengan sendirinya dalam 5 menit setelah bayi lahir. Usaha untuk mempercepat pelepasan tidak ada untungnya justru dapat menyebabkan kerugian. Pelepasan plasenta akan terjadi ketika uterus mulai mengecil dan mengeras, tampak aliran darah yang keluar mendadak dari vagina, uterus terlihat menonjol ke abdomen, dan tali plasenta terlihat bergerak keluar dari vagina. Selanjutnya plasenta dapat dikeluarkan dengan cara menarik tali pusat secra hati-hati. Segera sesudah lahir plasenta diperiksa apakah lengkap atau tidak. Untuk manual plasenta ada perbedaan pendapat waktu dilakukannya manual plasenta. Apabila sekarang didapatkan perdarahan adalah tidak ada alasan untuk menunggu pelepasan plasenta secara spontan dan manual plasenta harus dilakukan tanpa ditunda lagi.Jika tidak didapatkan perdarahan, banyak yang menganjurkan dilakukan manual plasenta 30 menit setelah bayi lahir.Apabila dalam pemeriksaan plasenta kesan tidak lengkap, uterus terus di eksplorasi untuk mencari bagian-bagian kecil dari sisa plasenta.Lakukan pemeriksaan secara teliti untuk mencari adanya perlukaan jalan lahir yang dapat menyebabkan perdarahan dengan penerangan yang cukup.Luka trauma ataupun episiotomy segera dijahit sesudah didapatkan uterus yang mengeras dan berkontraksi dengan baik.

2. Manajemen Perdarahan PostpartumTujuan utama pertrolongan pada pasien dengan perdarahan postpartum adalah menemukan dan menghentikan penyebab dari perdarahan secepat mungkin. Terapi pada pasien dengan hemorraghe postpartum mempunyai 2 bagian pokok :a. Resusitasi dan manajemen yang baik terhadap perdarahanPasien dengan hemorraghe postpartum memerlukan penggantian cairan dan pemeliharaan volume sirkulasi darah ke organ organ penting. Pantau terus perdarahan, kesadaran dan tanda-tanda vital pasien. Pastikan dua kateler intravena ukuran besar (16) untuk memudahkan pemberian cairan dan darah secara bersamaan apabila diperlukan resusitasi cairan cepat.Pemberian cairan : berikan normal saline atau ringer lactateTransfusi darah : bisa berupa whole blood ataupun packed red cellEvaluasi pemberian cairan dengan memantau produksi urine (dikatakan perfusi cairan ke ginjal adekuat bila produksi urin dalam 1jam 30 cc atau lebih)b. Manajemen penyebab hemorraghe postpartumTentukan penyebab hemorraghe postpartum :Atonia uteriPeriksa ukuran dan tonus uterus dengan meletakkan satu tangan di fundus uteri dan lakukan massase untuk mengeluarkan bekuan darah di uterus dan vagina.Apabila terus teraba lembek dan tidak berkontraksi dengan baik perlu dilakukan massase yang lebih keras dan pemberian oxytocin.Pengosongan kandung kemih bisa mempermudah kontraksi uterus dan memudahkan tindakan selanjutnya. Lakukan kompres bimanual apabila perdarahan masih berlanjut, letakkan satu tangan di belakang fundus uteri dan tangan yang satunya dimasukkan lewat jalan lahir dan ditekankan pada fornix anterior. Pemberian uterotonica jenis lain dianjurkan apabila setelah pemberian oxytocin dan kompresi bimanual gagal menghentikan perdarahan, pilihan berikutnya adalah ergotamine.Sisa plasentaApabila kontraksi uterus jelek atau kembali lembek setelah kompresi bimanual ataupun massase dihentikan, bersamaan pemberian uterotonica lakukan eksplorasi. Beberapa ahli menganjurkan eksplorasi secepatnya, akan tetapi hal ini sulit dilakukan tanpa general anestesi kecuali pasien jatuh dalam syok. Jangan hentikan pemberian uterotonica selama dilakukan eksplorasi. Setelah eksplorasi lakukan massase dan kompresi bimanual ulang tanpa menghentikan pemberian uterotonica. Pemberian antibiotic spectrum luas setelah tindakan ekslorasi dan manual removal. Apabila perdarahan masih berlanjut dan kontraksi uterus tidak baik bisa dipertimbangkan untuk dilakukan laparatomi. Pemasangan tamponade uterrovaginal juga cukup berguna untuk menghentikan perdarahan selama persiapan operasi. Apabila sudah pasti penyebab perdarahan tinggalnya sisa plasenta maka dilakukan kurettase.Kuretase adalah cara membersihkan hasil konsepsi memakai alat kuretase (sendok kerokan). Sebelum melakukan kuretase, penolong harus melakukan pemeriksaan dalam untuk menentukan letak uterus, keadaan serviks dan besarnya uterus. Gunanya untuk mencegah terjadinya bahaya kecelakaan misalnya perforasi.Kuret adalah tindakan medis untuk mengeluarkan jaringan dari dalam rahim. Jaringan itu sendiri bisa berupa tumor, selaput rahim, atau janin yang dinyatakan tidak berkembang maupun sudah meninggal. Dengan alasan medis, tidak ada cara lain jaringan semacam itu harus dikeluarkan. ( Dr. H. Taufik Jamaan, Sp.OG )Tujuan Kuretase :a. Sebagai terapi pada kasus-kasus abortus. Intinya, kuret ditempuh oleh dokter untuk membersihkan rahim dan dinding rahim dari benda-benda atau jaringan yang tidak diharapkan.b. Penegakan diagnosis. Semisal mencari tahu gangguan yang terdapat pada rahim, apakah sejenis tumor atau gangguan lain. Meski tujuannya berbeda, tindakan yang dilakukan pada dasarnya sama saja. Begitu juga persiapan yang harus dilakukan pasien sebelum menjalani kuret.Kapan Kuretase Harus Dilakukan :Kuretase bukan ditujukan untuk menggugurkan janin dalam kandungan. Masih banyak kasus lain yang lebih penting untuk dilakukan tindakan kuretase, karena masalah tersebut bisa mengganggu kesehatan. Kuretase tak bisa asal dilakukan. Selain harus ada indikasi medis, juga harus ada persetujuan dari pasangan suami-istri. Dan, keputusan tersebut ditentukan oleh tim dokter dari hasil diagnosa. Beberapa kondisi dimana seorang wanita harus menjalani kuretase:1. Jiwa ibu terancam oleh kehamilanAda kalanya kehamilan dapat mengancam jiwa ibu, karena ibu mempunyai kelainan. Seperti kelainan jantung atau paru-paru. Wanita dengan kelainan organ penting berisiko tinggi bila hamil. Misalnya, mengalami kelainan pada paru-paru, untuk berbaring saja sesak apalagi kalau hamil, dimana ada tekanan pada paru-paru risikonya akan makin besar.2. Perdarahan pascapersalinanKehamilan dan kelahiran bisa saja lancar. Namun, ada kalanya terjadi perdarahan hebat pascapersalinan akibat sisa-sisa jaringan yang belum keluar atau terlepas. Pada kondisi ini, tindakan kuretase harus dilakukan untuk membersihkan sisa-sisa jaringan yang masih tertinggal agar perdarahan tidak terus terjadi. Perdarahan pascapersalinan ini bisa langsung terjadi setelah melahirkan, tapi bisa juga satu minggu atau satu bulan kemudian.3. Ada gangguan haidKuretase bisa saja dilakukan pada wanita yang tidak hamil, yang mengalami perdarahan akibat gangguan haid. Gangguan haid seperti itu, seringkali tidak dapat diatasi dengan obat-obatan. Begitupun dengan perdarahan yang terjadi pada wanita usia di atas 40 tahun, yang juga terjadi akibat gangguan haid. Pada kondisi seperti itu, harus dilakukan kuretase, dengan dua tujuan. Pertama, untuk menghentikan perdarahan akibat adanya sisa-sisa jaringan yang masih tertinggal dan kedua untuk mencari kepastian apakah jaringan tersebut ganas atau tidak. Bila mengandung keganasan, akan ditentukan pengobatan selanjutnya sehingga keganasan tersebut segera dapat dihentikan atau diminimalkan.4. Kehamilan bermasalahWanita yang kehamilannya mengalami masalah, seperti hamil anggur, hamil kosong, ataupun janin meninggal dalam kandungan, juga harus diatasi dengan kuretase untuk mengeluarkan sisa-sisa jaringan. Untuk mencegah perdarahan yang bisa saja terjadi.Banyak wanita yang takut menjalani kuretase. Tapi, bila mengalami masalah seperti yang telah disebutkan, mau tidak mau kuretase harus dilakukan demi menyelamatkan nyawa. Tindakan kuretase sebaiknya dilakukan pada trimester pertama atau maksimal janin berusia 12 minggu. Sebab, pada saat itu janin belum begitu besar, dan keamanannya cukup tinggi. Tapi, pada kasus lain, misalnya, janin meninggal dalam kandungan usia 4-5 bulan pun bisa dilakukan meski risikonya lebih tinggi. Tindakan kuretase memang relatif aman dilakukan saat usia kehamilan baru menginjak trimester pertama. Sebab, pada saat itu risiko terjadinya efek samping sangat kecil.Indikasi Kuretase :1. Abortus incomplete ( keguguran saat usia kehamilan < 20 mg dengan didapatkan sisa-sisa kehamilan, biasanya masih tersisa adanya plasenta). Kuretase dalam hal ini dilakukan untuk menghentikan perdarahan yang terjadi oleh karena keguguran. Mekanisme perdarahan pada kasus keguguran adalah dengan adanya sisa jaringan menyebabkan rahim tidak bisa berkontraksi dengan baik sehingga pebuluh darah pada lapisan dalam rahim tidak dapat tertutup dan menyebabkan perdarahan.2. Blighted ova ( janin tidak ditemukan, yang berkembang hanya plasenta ). Dalam kasus ini kuretase harus dilakukan oleh karena plasenta yang tumbuh akan berkembang menjadi suatu keganasan, seperti chorio Ca, penyakit trophoblas ganas pada kehamilan.3. Dead conseptus ( janin mati pada usia kehamilan < 20 mg ). Biasanya parameter yang jelas adalah pemeriksaan USG, dimana ditemukan janin tetapi jantung janin tidak berdenyut. Apabila ditemukan pada usia kehamilan 16-20mg, diperlukan obat perangsang persalinan untuk proses pengeluaran janin kemudian baru dilakukan kuretase. Akan tetapi bila ditemukan saat usia kehamilan < 16 mg dapat langsung dilakukan kuretase.4. Abortus MOLA ( tidak ditemukannya janin, yang tumbuh hanya plasenta dengan gambaran bergelembung2 seperti buah anggur, yang disebut HAMIL ANGGUR ). Tanda2 hamil anggur adalah tinggi rahim tidak sesuai dengan umur kehamilannya. Rahim lebih cepat membesar dan apabila ada perdarahan ditemukan adanya gelembung2 udara pada darah. Hal ini juga dapat menjadi suatu penyakit keganasan trophoblas pada kehamilan.5. Menometroraghia ( perdarahan yang banyak dan memanjang diantara siklus haid ). Tindakan kuretase dilakukan disamping untuk menghentikan perdarahan juga dapat digunakan untuk mencari penyebabnya, oleh karena ganguan hormonal atau adanya tumor rahim ( myoma uteri ) atau keganasan ( Kanker endometrium ) setelah hasil kuretase diperiksa secara mikroskopik ( Patologi Anatomi jaringan endometrium ).

Trauma jalan lahirPerlukaan jalan lahir sebagai penyebab pedarahan apabila uterus sudah berkontraksi dengan baik tapi perdarahan terus berlanjut.Lakukan eksplorasi jalan lahir untuk mencari perlukaan jalan lahir dengan penerangan yang cukup.Lakukan reparasi penjahitan setelah diketahui sumber perdarahan, pastikan penjahitan dimulai diatas puncak luka dan berakhir dibawah dasar luka.Lakukan evaluasi perdarahan setelah penjahitan selesai. Hematom jalan lahir bagian bawah biasanya terjadi apabila terjadi laserasi pembuluh darah dibawah mukosa, penetalaksanaannya bisa dilakukan incise dan drainase. Apabila hematom sangat besar curigai sumber hematom karena pecahnya arteri, cari dan lakukan ligasi untuk menghentikan perdarahan.Gangguan pembekuan darahJika manual eksplorasi telah menyingkirkan adanya rupture uteri, sisa plasenta dan perlukaan jalan lahir disertai kontraksi uterus yang baik mak kecurigaan penyebab perdarahan adalah gangguan pembekuan darah. Lanjutkan dengan pemberian product darah pengganti ( trombosit,fibrinogen).

Terapi pembedahanoLaparatomiPemilihan jenis irisan vertical ataupun horizontal (Pfannenstiel) adalah tergantung operator. Begitu masuk bersihkan darah bebas untuk memudahkan mengeksplorasiuterus dan jaringan sekitarnya untuk mencari tempat rupture uteri ataupun hematom. Reparasi tergantung tebal tipisnya rupture. Pastikan reparasi benarbenar menghentikan perdarahan dan tidak ada perdarahan dalam karena hanya akan menyebabkan perdarahan keluar lewat vagina. Pemasangan drainase apabila perlu. Apabila setelah pembedahan ditemukan uterus intact dan tidak ada perlukaan ataupun rupture lakukan kompresi bimanual disertai pemberian uterotonica.oLigasi arteriLigasi uteri uterineProsedur sederhana dan efektif menghentikan perdarahan yang berasal dari uterus karena uteri ini mensuplai 90% darah yang mengalir ke uterus.Tidak ada gangguan aliran menstruasi dan kesuburan.Ligasi arteri ovariiMudah dilakukan tapi kurang sebanding dengan hasil yang diberikanLigasi arteri iliaca internaEfektif mengurangi perdarahan yany bersumber dari semua traktus genetalia dengan mengurangi tekanan darah dan circulasi darah sekitar pelvis.Apabila tidak berhasil menghentikan perdarahan, pilihan berikutnya adalah histerektomi.oHisterektomiMerupakan tindakan curative dalam menghentikan perdarahan yang berasal dari uterus. Total histerektomi dianggap lebih baik dalam kasus ini walaupun subtotal histerektomi lebih mudah dilakukan, hal ini disebabkan subtotal histerektomi tidak begitu efektif menghentikan perdarahan apabila berasal dari segmen bawah rahim, servix,fornix vagina. Referensi pemberian uterotonica :1. Pitocina. Onset in 3 to 5 minutesb. Intramuscular : 10-20 unitsc. Intravenous : 40 units/liter at 250 cc/hour2. Ergotamine ( Methergine )a. Dosing : 0.2 mg IM or PO every 6-8 hourb. Onset in 2 to 5 minutesc. Kontraindikasi :HypertensiPregnancy Induced hypertntionHypersensitivity

3. Prostaglandin ( Hemabate )a. Dosing : 0.25 mg Intramuscular or intra myometriumb. Onset < 5 minutesc. Administer every 15 minutes to maximum of 2 mg4. Misoprostol 600 mcg PO or PR

STATUS PASIEN

ANAMNESA PRIBADINama: Ny. Ria AnjaniUmur: 28 TahunPekerjaan: Ibu Rumah TanggaAgama: IslamSuku/bangsa: Minang/IndonesiaPendidikan: SMKAlamat: BinjaiNama Suami: Ali SabanaTgl. Masuk: 27 mei 2015 pukul 04:00 WibNo. RM:120493ANAMNESA PENYAKITKU: Perdarahan pervaginaTelaah: Pasien datang ke Rumah Sakit DR. R. M Djoelham dengan keluhan Perdarahan Post Partum, darah berwarna merah segar, dan terus merembes melalui vagina. Pasien Sudah melahirkan di Rumah sendiri dengan pertolongan bidan setempat pada pukul 03.00 WIB, plasenta lahir kesan tidak lengkap.Bayi Lahir hidup dan sekarang terjadi perdarahan pervaginam.

Riwayat mentruasi sebelumnya: Menarche: 14 tahun Siklus: 28 hari Banyak: 2 kali ganti duk Lamanya: 6-7 hari HPHT: 14 agustus 2014 TTP: 21 mei 2015Riwayat persalinan:Anak ke-Suami ke-Tempat bersalinTahunBB

11Bidan6 th3000 kg

21BidanAbortus-

31BidanNeonatus (baru lahir)Tidak tahu

RPT: (-)RPO: (-)PEMERIKSAAN FISIKStatus Present1. Keadaan UmumSensorium: Compos MentisTekanan darah: 80/60mmHgRespirasi Rate: 20x/menitHeart Rate: 80x/menitSuhu: 36,80 C2. Keadaan PenyakitAnemia: (-)Sianosis: (-)Dyspnoe: (-)Ikterus: (-)Edema: (-)Status Lokalisata1. KepalaMata: conjungtiva palpebra superior pucat (-/-)Telinga: dbnHidung: dbnLeher: pembesaran kelenjar getah bening (-/-)2. ThoraxInspeksi: simetrisPalpasi: Stem fremitus kanan dan kiri samaPerkusi: Sonor (+/+)Auskultasi: Vesikuler (+/+),suara tambahan (-/-)3. AbdomenInspeksi: Massa (-), striae gravidarum (+), bekas operasi (-)Palpasi: Hati tidak teraba, Lien tidak teraba, nyeri tekan abdomen (-)Perkusi: TimpaniAuskultasi: Peristaltic usus normal

4. EktremitasSuperior: dbnInferior: dbnStatus Obstetri dan Ginekologi1. AbdomenInspeksi: Perut membesar (-)Palpasi: Fundus uteri teraba 1 jari dibawah pusat,nyeri tekan abdomen(+) Perkusi: Tidak dilakukan pemeriksaanAuskultasi: Tidak dilakukan karena saat pasien datang bayi sudah lahir

2. Genetalia EkternaInspeksi:Perdarahan (+),Massa (-),Udem (-),Lesi (-) 3. Genetalia InternaVaginal Thoucer : Tidak ada pembukaanPEMERIKSAAN PENUNJANG1. USGDilakukan pada tanggal 28 mei 2015 hasilnya adalah : sisa plasenta (+)Kesan: sisa plasenta (+)2. Laboratorium Dilakukan pada tanggal 27 mei 2015Darah rutin:Hb: 6,5 gr/dlLeukosit: 1600 mm3Hematokrit: 18,7%Trombosit: 253.000 mm3 Golongan Darah: ORESUMEANEMNESAKU:Perdarahan pervaginaTelaah:. : Pasien datang ke Rumah Sakit DR. R. M Djoelham dengan keluhan Perdarahan Post Partum, Pasien Sudah melahirkan di Rumah sendiri dengan pertolongan bidan setempat pada pukul 03.00 WIB, plasenta lahir kesan tidak lengkap. Bayi Lahir hidup dan sekarang terjadi perdarahan pervaginam

PEMERIKSAAN FISIKStatus Obstetri dan Ginekologi1. AbdomenInspeksi: Massa pada abdomen (-),Palpasi: Fundus uteri teraba 1 jari dibawah pusat,nyeri tekan abdomen(-)Auskultasi: Tidak dilakukan karena saat pasien datang bayi sudah lahir2. Genetalia EkternaInspeksi: Tampak perdarahan 3. Genetalia InternaVaginal Thoucer : Tidak ada pembukaan

PEMERIKSAAN PENUNJANG1. USGDilakukan pada tanggal 28 mei 2015 hasilnya adalah : Sisa Plasenta (+)Kesan: Sisa Plasenta (+)2. LaboratoriumDilakukan pada tanggal 27 mei 2015 Darah rutin:Hb: 6,5 gr/dlLeukosit: 1600 mm3Hematokrit: 18,7%Trombosit: 253.000 mm3 Golongan Darah: ODIAGNOSA BANDING Perdarahan Post Partus Ec Atonia Uteri Perdarahan Post Partus Ec Retensio PlasentaDIAGNOSA KERJA Perdarahan Post Partus Ec Atonia UteriTranfusiCek HBkuretase

PENATALAKSANAAN IVFD RL 20 gtt/ menit Tranfusi PRC 3 Bag Inj.Cefotaxime 1 gr/8 jam Methergin 2 amp (1 kali beri) Inj. Transamin 1 amp/8 jam Inj.Keterolac 1 amp/8 jam Diet MB

RENCANA KurretageLAPORAN CEK ULANG DARAH RUTINDilakukan pada tanggal 28 mei 2015 jam 10.00 WIBDarah rutin:Hb: 7,9 gr/dlLeukosit: 12900 mm3Trombosit: 221.000 mm3Hematokrit:22,2 %Dilakukan pada tanggal 29 mei 2015 jam 12.30 WIBDarah rutin:Hb: 8,2 gr/dlLeukosit: 7700 mm3Trombosit: 210.000 mm3Hematokrit:23,3 %

FOLLOW UPFOLLOW UPTgl 27 mei 2015Tgl 28 mei 2015Tgl 29 mei 2015

KULemas BaikBaik

KesadaranCMCMCM

KeluhanDarah masih keluar (+)

Masih ada bercak darah(+)

Tidak ada keluhan

Vital SignTD :80/70 mmhgRR :20x/iHR :80x/iT :36,80 CTD :90/70 mmHgRR :24x/iHR :78x/iT : 36,00 CTD :90/80 mmHgRR :22x/iHR :80x/iT : 36,40 C

Terapi IVFD RL 20 gtt/ menit Transfusi PRC 3 Bag Inj.Cefotaxime 1 gr/8 jam Methergin 2 amp (1 kali beri) Inj. Transamin 1 amp/8 jam Inj.Keterolac 1 amp/8 jam

IVFD RL 20 gtt/ menit Inj.Cefotaxime 1 gr/8 jam Inj. Transamin 1 amp/8 jam Inj.Keterolac 1 amp/8 jam

IVFD RL 20 gtt/ menit Inj.Cefotaxime 1 gr/8 jam Inj. Transamin 1 amp/8 jam Inj.Keterolac 1 amp/8 jam

KESIMPULANPerdarahan pasca persalinan adalah perdarahan atau hilangnya darah 500 cc atau lebih yang terjadi setelah anak lahir. Perdarahan dapat terjadi sebelum, selama, atau sesudah lahirnya plasenta.Banyak faktor potensial yang dapat menyebabkan hemorrhage postpartum, faktor-faktor yang menyebabkan hemorrhage postpartum adalah sisa plasenta. Pemeriksaan USG dapat membantu untuk melihat adanya gumpalan darah dan retensi sisa plasenta. Pada pemeriksaan terdapat Sisa Plasenta (+) dan dilakukan kurretage.Tujuan utama pertolongan pada pasien dengan perdarahan postpartum adalah menemukan dan menghentikan penyebab dari perdarahan secepat mungkin. Pada kasus pasien di atas dilakukan kurretage dan penataaksanaannya diberikan antibiotik, analgetik, anti fibrinolitik, dan roborontia.Pasien Pulang Berobat jalan dalam keadaan baik pada tanggal 29 mei 2015.

DAFTAR PUSTAKA

1. Williams Obstretics 21 st Ed: F.Gary Cunningham (Editor), Norman F.Grant MD,KennethJ,.,Md Leveno, Larry C.,Iii,Md Gilstrap,John C.,Md Hauth, Katherine D.,Clark,KatherineD.Wenstrom,by McGraw-Hill Profesional (15 November,2014).2. Wainscott, Michael P. Pregnancy, Postpartum Hemorrhage. http://www.eMedicine.com. November , 20143. Smith, John R , Barbara G. Brennan. Postpartum Hemorrhage. http://www.eMedicine.com. June 13, 20064. ALARM International. Hemorrhage in Pregnancy. 2nd edition. Page 49-53.5. Wiknjosastro, Hanifa, Abdul Bari Saifudin, Triatmojo Rachimhadhi. Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiharjo.Jakarta. 20026. www. General Java Online. Maternal & Neonatal Health. OBSTETRIC & NEONATAL EMERGENCY. 20037. Walling, D. Anne. American Academy Family of Physician. Risk of Hemorrhage and scarring in placenta accreta. August 1999.8. Ilmu Kebidanan, editor Prof.dr. Hanifa Wiknjosastro, SpOg, edisi Ketiga cetakan Kelima,Yayaan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta 19999. Gabbe : Obstretics Normal and Problem Pregnancies,4th ed.,Copyright 2002Churchil Livingstone, Inc.10. Prof.Dr.Rustam Mochtar, MPH, Sinopsis Obstretis, edisi 2 jilid 1, Editor Dr.Delfi Lutan, SpOG11. Kapita Selekta Kedokteran Edisi ke tiga Jilid Pertama , Editor Arif Mansjoer ,Kuspuji Triyanti, Rakhmi Savitri , Wahyu Ika Wardani , Wiwiek Setiowulan.12. Curren Obstretric & Gynecologic Diagnosis & Tretment, Ninth edition : AlanH. DeCherney and Lauren Nathan , 2003 by The McGraw-Hill Companies, Inc.13. Komite Medik RSUP dr. Sardjito, 2000, Perdarahan Post Partum dalam Standar Pelayanan Medis RSUP dr. Sardjito, Yogyakarta: Penerbit Medika Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada14. Saifuddin, A. B., Adriaansz, G., Wiknjosastro, G., H., Waspodo, G. (ed), 2002, Perdarahan Setelah Bayi LahirdalamBuku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternaldan Neonatal, Jakarta: JNPKKRPOGI bekerjasama dengan Yayasan Bina PustakaSarwono Prawirohardjo.15. Smith, J. R., Brennan, B. G., 2004, Postpartum Hemorrhage, http://www.emedicine.com

PERDARAHAN POST PARTUM|subandi21