smerra

www.smerra.fr0 810 05 2000*

*Coût d’un appel local à partir d’un poste fixe

33 (0)4 72 76 70 76

le serviceen plus

...sécu...santé...assurance...club étudiant...

201

0-2

011

Délégation de service publicpour la gestion de la Sécurité sociale étudiante

DÉLÉGATION DE SERVICE PUBLIC POUR LA GESTION DES PRESTATIONS DE L’ASSURANCE MALADIE

HABILITATION DU MINISTÈRE DE L’ÉDUCATION NATIONALE (5 janvier 1971)

DUPOND

JEAN

04/10/1986 1 86 10 69 383 057 92

8025000003 91 00006543

9969106170 - SMERRA LYON

E-111

FR

07/12/2010

tout pour ma santé

DÉLÉGATION DE SERVICE PUBLIC POUR LA GESTION DES PRESTATIONS DE L’ASSURANCE MALADIE

HABILITATION DU MINISTÈRE DE L’ÉDUCATION NATIONALE (5 janvier 1971)

2

Votre inscription à la Sécurité sociale étudiante

Vous devez choisir un centre de Sécurité

sociale étudiante au moment de votre

inscription administrative dans

l’enseignement supérieur.

• Votre inscription est obligatoire,

sauf cas particuliers. Elle est gratuite ou

payante selon votre âge et la

profession de vos parents. Consultez le

tableau ci-contre pour déterminer votre

situation personnelle.

• Pour les boursiers, l’affiliation est

obligatoire et gratuite sur présentation

de la notification de bourse du CROUS.

Si vous vous réinscrivez dans un

établissement d’enseignement supérieur,

vous devez chaque année renouveler

votre inscription au centre de Sécurité

sociale étudiante SMERRA Centre 617 pour

bénéficier sans interruption de vos droits.

Pour bénéficier de l’offre de bienvenue, prenez contactavec votre agence ou votre conseiller Sécurité sociale.

A cette occasion, nous complèterons votre dossier. Nous vous demanderonsvotre RIB et votre e-mail : c’est le moyen de vous informer le pluséconomique et le plus écologique.

Votre kit Sécu gratuit sur clé USB Pour préserver nos

forêts, nous nous engageons à diminuer

notre consommation de papier et à

imprimer notre documentation sur papier

recyclé. Le guide de la Sécurité sociale et

tous les documents administratifs dont vous pourrez

avoir besoin ont été numérisés et stockés sur une clé

USB, remise gratuitement(2) avec votre

inscription. N’imprimez que les

documents dont vous avez besoin.

Votre T-shirt offertPour votre inscription à la SMERRA,

nous vous offrons ce T-Shirt(2), afin de

montrer que notre engagement pour

sauver la planète se

décline au quotidien et

nous implique dans

la vie de tous les jours.

1.

Une allocation d’étude encas d’échec à vos examensSi vous êtes obligé de redoubler votre année

car vous ne pouvez pas vous présenter à vos

examens pour cause d’hospitalisation

personnelle ou de décès de l’un de vos

parents, la SMERRA est solidaire. Elle vous

offre(1) une allocation Solidarité

exam de 5 000 € pour les

dépenses de votre nouvelle

année d’étude.

PROFESSION DU PARENT dont vous dépendez aujourd’hui

pour la Sécurité sociale

16 à 19 ansNé(e) entre

le 29/09/1995 etle 30/09/1991

20 ansNé(e) entre

le 29/09/1991 etle 30/09/1990

21 à 28 ansNé(e) entre

le 29/09/1990 etle 30/09/1982

SALARIÉS & ASSIMILÉS• Salariés du secteur privé• Fonctionnaires d’Etat, territoriaux

et hospitaliers• Praticiens de santé conventionnés

(dentistes, médecins et auxiliaires médicaux)• Professions agricoles salariés et exploitants• Banque de France• Artistes et auteurs

TRAVAILLEURS NON SALARIÉS• Artisans,• Commerçants,• Professions libérales, y compris

professionnels de santé non conventionnés(médecins, pharmaciens, vétérinaires,...)

• SNCF• Fonctionnaire international (ONU, OMS, BIT, CERN...)

• Assemblée Nationale élus et agents• Port autonome de Bordeaux

SÉCUÉTUDIANTE

OBLIGATOIRE ET GRATUITE

COUVERT(E)PAR LA

SÉCURITÉ SOCIALEDES PARENTS

COUVERT(E) PAR LASÉCURITÉ SOCIALE

DES PARENTSCOUVERT(E) PAR LASÉCURITÉ SOCIALE

DES PARENTS

SÉCUÉTUDIANTE

OBLIGATOIRE ET PAYANTE

Cotisation payableà l’URSSAF via votre

établissementd’enseignement

supérieur(198€ en 2009/2010)

SÉCUÉTUDIANTE

OBLIGATOIRE ET PAYANTE

Cotisation payableà l’URSSAF via votre

établissementd’enseignement

supérieur(198€ en 2009/2010)

RÉGIMES SPÉCIFIQUES• EDF, GDF, RATP• Militaires• Personnel des mines• Clercs & employés de notaires• Sénat, cultes• Marine marchande, CCI 75...• Caisse des Français à l’Etrangerà Rubelles (77)

• Vous avez plus de 28 ans. Votre inscription au régime de

Sécurité sociale étudiante peut être prolongée de 1 an pour les

étudiants en médecine ou en pharmacie inscrits en sixième

année, de 2 ans ou 4 ans pour les titulaires du doctorat en

médecine, de 2 ans pour les étudiants inscrits en première

année de préparation au certificat d’études cliniques spéciales,

mention orthodontie.

• Vous êtes salarié de manière continue et régulière tout aulong de l’année universitaire et vous travaillez au moins

60 heures par mois ou 120 heures par trimestre : vous

dépendez du régime des salariés. Vous n’avez pas droit à la

Sécurité sociale étudiante.

• Votre activité salariée est saisonnière (vous travaillez

pendant les vacances) ou elle s’interrompt en cours d’année

universitaire : votre affiliation à la Sécurité sociale étudiante est

obligatoire quel que soit le nombre d’heures de travail que vous

avez effectuées.

• Votre conjoint, ou concubin ou partenaire PACS, est lui-même assuré social, non étudiant : vous n’avez pas besoin de

vous inscrire à la Sécurité sociale étudiante, vous restez son

ayant-droit.

• Votre conjoint, ou concubin ou partenaire PACS, est lui-même étudiant : vous devez obligatoirement vous inscrire l’un

et l’autre à la Sécurité sociale.

• Vous êtes étudiant étranger d’un pays de l’EspaceEconomique Européen ou de la Suisse : si vous êtes titulaire

de la Carte Européenne d’Assurance Maladie, ou couvert(e) par

une assurance privée sans restriction, vous êtes dispensé(e)

d’affiliation au régime étudiant sur présentation d’un justificatif.

• Vous êtes originaire du Québec, de Monaco oud’Andorre : vous devez fournir des justificatifs spécifiques.

• Pour les étudiants étrangers d’autres pays hors E.E.E. :votre inscription à la Sécurité sociale étudiante est obligatoire.

Principaux cas particuliers :

LES CONDITIONS D’INSCRIPTION A LA SÉCURITE SOCIALE ÉTUDIANTEsuivant votre âge à la date de la rentrée universitaire (au 1er octobre 2010) et la profession de vos parents

(1) (2) Voir notes page 15

3

Comment s’inscrire à laSécurité sociale étudiante ?

Quand ?

Vous choisissez votre centre de Sécuritésociale étudiante le jour de votre inscriptionadministrative dans l'enseignementsupérieur.Pour profiter de nos services, il vous suffit d'indiquer

dans le dossier d'inscription de votre école ou de votre

université, « SMERRA » comme centre de Sécurité

sociale étudiante.

Comment ?

- Dans les Universités et les IUT, vous cochez

« SMERRA Centre 617 » dans votre dossier d’inscription

à la rubrique « Centre payeur de Sécurité sociale

étudiante ». Si votre inscription se déroule parInternet, vous procédez de la même façon.- Dans les établissements non informatisés, vous

inscrivez « SMERRA Centre 617 » sur le formulaire Cerfa

remis par votre établissement, à la rubrique « section

locale universitaire choisie ».

Vous êtes couvert(e) partout en France et à l’étranger.La SMERRA vous rembourse partout en France, quel que soit votre lieu d’étude :elle est partenaire d’un réseau national (centres 617) de plus de 150 accueils deproximité répartis dans toute la France. Si vous êtes en voyage à l’étranger, la SMERRA vous rembourse sur la base destarifs français. Attention, les tarifs des soins pratiqués à l’étranger sont très souventsupérieurs à ceux pratiqués en France : il est conseillé de souscrire une assurancesanté spécifique (voir page 8).

2.

Antilles-Guyane

SMERRA

SMEREB

MGEL

SMENO

SMEREP

SMEBA

SMECO

VITTAVI

VITTAVI

MEP

Réunion

Antilles-Guyane

SMERAG

617Centres

Sécu étudiante

Les pièces à fournir avec votreinscription administrative

Vous vous inscrivez pour la première fois dans l’enseignement supérieur.

Lors de votre inscription administrative, votre établissement

d’enseignement supérieur vous réclamera :

• Votre numéro de Sécurité sociale. Si vous ne l’avez pas ou si vous

l’avez perdu, ne vous inquiétez pas, vous pouvez quand même vous

inscrire : la SMERRA vous le communiquera par la suite.

Si vous venez d’avoir votre bac, votre numéro de Sécuritésociale figure sur la carte d’immatriculation lycéen qui vous a, enprincipe, été adressée par l’Assurance Maladie au mois de juin.• Une copie de l’attestation Vitale du parent sur laquelle vous

êtes cité(e) : si vous n’êtes pas mentionné(e), la SMERRA se chargera

pour vous des rectifications nécessaires.

• Un Relevé d’Identité Bancaire (RIB) pour accélérer vos

remboursements.

Vous vous réinscrivez dans l’enseignement supérieur.

Apportez votre carte Vitale ou votre attestation Vitale personnelle :

elles mentionnent votre numéro personnel de Sécurité sociale.

Vous êtes étranger(ère) ou né(e) à l’étranger.

Vous devez vous inscrire à la Sécurité sociale étudiante française

sauf exception (voir cas particuliers page 2).

• Vous êtes Français(e) né(e) à l’étranger : apportez deux copies du

livret de famille.

• Vous êtes de nationalité étrangère : apportez deux copies de

l’extrait de l’acte de naissance avec sa traduction (sauf pour l’anglais,

l’allemand, l’italien, l’espagnol et le portugais) et une copie de votre

titre de séjour (sauf pour les ressortissants d’un pays de l’E.E.E ou de

la Suisse).

3.

Votre carte Vitale personnelle : la SMERRA se charge de tout.Avec votre carte Vitale personnelle, vous ne réglez que la part de vos frais de

santé qui n’est pas remboursée par la Sécurité sociale : vous n’aurez le plus

souvent rien à payer avec une complémentaire santé.

• Vous ne disposez pas encore d’une carte Vitale personnelle

(avec photo). C’est la SMERRA Centre 617 qui se chargera de vous l’établir.

Un formulaire « photo » vous sera adressé à domicile.

• Vous disposez déjà d’une carte Vitale (avec photo). Elle reste valable pendant toute la durée de

votre vie étudiante, et dans toute la France, même si vous avez changé de lieu d’études. N’oubliez pas

tous les ans de la mettre à jour dans une borne Vitale (dans nos agences, les pharmacies, hôpitaux...).

Votre médecin traitant doit être

déclaré auprès de la SMERRA.

L’absence de déclaration peut

vous exposer à un rembourse-

ment réduit des actes médicaux.

Les formulaires de déclaration de

votre médecin traitant sont dispo-

nibles sur www.smerra.fr ou sur

www.ameli.fr.

Votre médecin traitant

SMERRA centre 617

SMERRA centre 617

ou

Exemple d’un dossier d’inscription universitaire

modulation du ticket modérateur numéro de sécurité sociale code gestion organisme d’affiliation

né(s) leassuré / bénéficiaire(s)

Attestation

02 411 545 5 10 01/06/10 2 69 05 45 425 054 95

DUPONT MARCELLE 07/05/1969

DUPONT JULIEN 08/01/1991

DUPONT GWENDOLINE 25/05/1995

MME DUPONT MARCELLE0040 RUE DE LA LIBERTE69000 LYON

43 RUE JABOULAY69349 LYON CEDEX 07

Attestation Vitaledu parent ouvreur de droit

numéro de s code gestion organisme d’affiliation

assuré / bénéficiaire(s)

Attestation

02 411 545 5 10 01/06/10 2

DUPONT MARCELLE

DUPONT JULIEN

DUPONT GWENDOLINE

Remboursementsà 100 %

Carte Vitale Carte européenne(CEAM)

Sécu + mutuelle parents

Solidarité exam Aide aux enfantshandicapés

Fond de solidaritémutualiste

Réduction enfants Chèque santé Le prix juste

Save moi ! Zéro paperasse

Partoutdans le monde

Remboursementsexpress

Forfait dentaire

Forfait optique

Votre conseillerpersonnel

Couverturenationale

Espace personnelen ligne

Ouvert jusqu’à 20 h

Etudiantsétrangers

Forfait prévention

Responsabilité civileprofessionnelle

Assurance vie étudiante

Assurance stage

Assurancelogement

Assurance auto

Assurance sport

RéductionsAssurance baby sitting

Tarif conjoint

4

le service

Une mutuelle engagéeLa solidarité et le développement durable sont au

cœur de nos valeurs mutualistes. Pour chaque

adhésion, nous reversons une éco-contribution de

1 à 2 € pour promouvoir des projets étudiants.

Une mutuelle quirembourse à 100%*

La Sécurité sociale ne rembourse

qu’une partie de vos frais de santé.

Nos complémentaires santé prennent

en charge tout ou partie de la différence

avec la possibilité de bénéficier de

forfaits pour l’optique, le dentaire et

la prévention.

Une mutuelle au prix justeN’hésitez pas à comparer nos tarifs avec ceux de votre mutuelle parentale.

Nos garanties sont adaptées à la poursuite de vos études et proposées à des prix

étudiants : à partir de 4,50 € par mois pour une complémentaire santé.

Une mutuelleproche de vousVotre conseiller personnel est joignable

par téléphone ou par mail, tous les jours

jusqu’à 20 heures (sauf le week-end).

Plus besoin de vous déplacer : vous

pouvez suivre le traitement de votre

dossier et de vos remboursements en

ligne dans votre espace personnel.

Une mutuelleadaptée à la vieétudianteDepuis 40 ans, nous proposons des

produits sur-mesure pour les étudiants.

Toutes nos garanties sont agréées par

les établissements d’enseignement

supérieur et couvrent tous les aspects

de la vie étudiante.

...sécu...santé...assurance...club étudiant...en plus

les plus de la SMERRA

(*) Voir note 1 page 5

Complémentétudiant

Services jobs et stages

Service logement

Paiementfractionné

5

L’allocation Solidarité exam La SMERRA est solidaire de tous ses étudiants, surtout dans lesmoments difficiles. Si vous ne pouvez pas vous présenter aux examens(1) pour cause d’hospitalisation(2)

personnelle ou du décès de l’un de vos parents(3) et êtes obligé de redoubler, vous bénéficiez d’une aidede 5 000 € pour couvrir les dépenses de votre nouvelle année d’étude(4). Solidarité exam est inclusedans toutes nos garanties santé, dans l’assurance Sécurité et le Club Etudiant.

(1) (2) (3) (4) Voir notes allocation Solidarité exam page 15

100%(1)

(1) Les remboursements sont calculés sur la base du tarif de responsabilité de laSécurité sociale (taux x T.R.S.S.) dans le cadre du parcours de soins coordonné.De plus, le remboursement des dépenses consécutives à une maladie ou à unaccident ne peut être supérieur au montant des frais engagés. La participation forfaitaire de1€ et les franchises ne sont pas prises en charge par la mutuelle.

(2) Le versement des forfaits est conditionné à la présentation de l’ordonnance et de la facturenominative acquittée et dûment certifiée par le pharmacien.

(3) En conformité avec l’article R.871-2 du code de la Sécurité sociale et de l’arrêté du 8 juin2006.

(4) Forfait total incluant le remboursement forfaitaire de la Sécurité sociale. S’applique auxsubstituts de nicotine ouvrant droit au forfait Sécurité sociale. Remboursement surprésentation d’un décompte de la Sécurité sociale.

(5) Anneau contraceptif et pilule contraceptive renfermant des progestatifs de 3ème et 4ème

générations : gestodène, desogestrel, norgestimate, drospirénone et éthinylestradiol. Forfaitpersonnel versé sur présentation d’une ordonnance et d’une facture nominative certifiée parle pharmacien.

(6) Avec un maximum de 10€/consultation, dans la limite de 3 consultations par an réalisées parun diététicien diplômé.

Complément étudiant 38€

Prévention

Vaccins et rappels (3)Dépistage de l'hépatite B (3)Détartrage dentaire annuel (3)

Forfait "stop tabac" (4) 90€/an(2)

Forfait test de grossesse 10€/an(2)

Forfait pilules contraceptives de 3ème et 4ème générations (5) 60€/an(2)

Forfait vaccins et rappels (non remboursés par la Sécurité sociale) 60€/an(2)

Forfait homéopathie 20€/an(2)

Forfait suivi nutrition (6) 30€/an(2)

Solidarité et développement durable

Eco-contribution prise en charge par votre mutuelle 1€

Allocation fonds de solidarité mutualisteFonds d'aide aux étudiants handicapés OUISolidarité exam

Complétez les remboursements de la mutuelle de vos parentsCertaines mutuelles parentales continuent à prendre en charge vos dépenses de santé jusqu’à 20 ans, ou au-delà.

Pour autant, ces mutuelles parentales ne tiennent pas compte de vos besoins spécifiques d’étudiant(e). La SMERRA a mis

au point le Complément étudiant. Cette garantie améliore les remboursements de la Sécurité sociale et de la mutuelle de

vos parents en prenant en charge des prestations spécifiques adaptées à la vie étudiante.

« Alexandra, 20 ans,

est prise en charge par

la mutuelle de ses parents.

Elle souhaite souscrire le

Complément étudiant pour

être remboursée de sa pilule

4ème génération ».

6

Comment sont calculés vos remboursements

La Sécurité sociale détermine un tarif de référence pour chaque

acte médical (ex : 22 € pour la consultation d’un médecin

généraliste). Suivant la nature des frais de santé, elle rembourse

de 0 à 100%*.

Par exemple, lorsque vous dépensez 50 € en pharmacie,la Sécurité sociale n’intervient qu’à hauteur de 65%* du prixdes médicaments (vignettes blanches). Le solde de 35%*, soit 17,50 €, n’est pas pris en charge parla Sécurité sociale.

A quoi sert votre mutuelle

Si vous avez souscrit une complémentaire santé, la SMERRA

prend en charge tout ou partie du solde non remboursé par la

Sécurité sociale.

L’indication 100% signifie que la Sécurité sociale et la mutuellevous remboursent 100%* du tarif de référence, soit 50 € dans notre exemple de médicaments.

A quoi servent les forfaits mutualistes

Il arrive que le tarif de référence de la Sécurité sociale pour le

calcul de vos remboursements soit très en-deçà des tarifs

pratiqués. A titre d’exemple, le tarif de référence pour une

monture de lunettes est de 2,84 €. Les forfaits proposés par nos

différentes garanties améliorent vos remboursements (jusqu’à

120 € pour vos lunettes avec la garantie Tous Risques).

Solidarité et développement durable

En souscrivant à une complémentaire santé SMERRA, vous

participez à l’effort pour demain. Pour chaque adhésion, la

SMERRA reverse de 1 € à 2 € à des projets ou des associations

contribuant au développement durable : prévention santé,

allocation-handicap, promotion des gestes du quotidien,

covoiturage,…

Solidarité et handicap. Le Fonds d’aide aux étudiants handicapés de la SMERRA apporteune aide à l’association Handicap International qui agit et milite au service des personneshandicapées et des populations les plus vulnérables, notamment dans les situations d’urgence

humanitaire, afin de leur apporter secours, et de leur permettre de retrouver leur place dans la communauté.

1.

100%*=Sécurité sociale

65%Mutuelle

35%

La CMU complémentaire est gratuitepour les personnes aux faibles ressources quirésident en France de façon stable etrégulière. Elle permet d’être couvert(e) à100 %* pour la plus grande partie de vosdépenses de santé. Renseignez-vousauprès de votre agence.

L’aide pour une complémentaire santé(chèque santé) est une réduction de votrecotisation de complémentaire santé accordée en cas deressources limitées. Elle est de 100 € pour les moinsde 25 ans et de 200 € pour les plus de 25 ans. Vouspouvez en bénéficier si vous souscrivez l’une desgaranties Confort ou Tous Risques.

Toutes les garanties complémentaires santé de la SMERRA remboursent les forfaits non prisen charge par la Sécurité sociale : le forfait journalier hospitalier (13,50 € et 18 €) et le forfaitde 18 € pour les actes dont le tarif est égal ou supérieur à 91 €.

Je peux conserver ma mutuelle familiale2.

mes complémentaires santé

J’ai besoin d’une complémentaire santé

(*) Voir note 1 page 5

Si vous avez encore la possibilité de rester couvert(e) par votre mutuelle familiale ou personnelle,

faites-lui connaître votre affiliation à la SMERRA centre 617. Nous transmettrons alors le décompte informatique de

vos remboursements de soins directement à votre mutuelle familiale ou personnelle. Vous percevrez directement

le remboursement du complément sans effectuer de nouvelle démarche.

La Sécurité sociale ne rembourse qu’une partie de vos dépenses de santé. Pour être remboursé(e)

à 100%*, vous devez être couvert(e) par une mutuelle complémentaire. Afin d’adapter le niveau de

vos remboursements, vous avez le choix parmi nos quatre complémentaires santé présentées dans

le tableau ci-contre.

7

Complémentaires santéRemboursements Sécu + complémentaire santédans le cadre du parcours de soins coordonné

MINIMALE ESSENTIELLE

18CONFORT TOUS RISQUES

54€ 99€ 219€ 366€Sécurité sociale

taux deremboursement

du TRSSau 31/03/10

/mois

100%

100% 130%*

100% 100% 130%*

100% 100%

100% 130%*

100%

15€/jour

30€/an30€/an60€/an60€/an

90€/an

10€/an40€/an

15€/jour 15€/jour

240€/an120€/an120€/an150€/an15€/jour

110€/an

10€/an60€/an 90€/an

60€/an20€/an30€/an

130%*

Hospitalisation Hospitalisation (chirurgie et médecine) 80% à 100%Frais de séjour et hospitalisation de jourTransport lié à l'hospitalisation 65% à 100%Forfait journalier (13,50€/jour et 18€/jour) (1)

Forfait 18€ (2)

Frais médicauxConsultation généralisteConsultation spécialiste 70% 70%Visite à domicilePharmacie (vignettes bleues et blanches) + pansements 35% à 65% 35% à 65%Transport non lié à une hospitalisation 65% 65%Gynécologie

70% 70%RadiologieAnalyses/ Laboratoires 60% 60% 95%Chirurgie sans hospitalisationSoins sages-femmes 70% 70% 70%Thermalisme (actes médicaux) Médecin psychiatre et neuropsychiatreSoins infirmiers et de kinésithérapie

60% 60% 60%Orthophoniste et orthoptiste

OptiqueLunettes (3)

65% 65%Lentilles (3)

Dentaire Soins dentaires

70% 70% 70%Prothèses dentairesOrthodontie 70% à 100% 70% à 100% 70% à 100%ProthèsesProthèses auditives, oculaires et capillairesAppareillages divers et accessoires 65% 65% 65%

Etudiants salariésIndemnité journalière hospitalière (1)

Forfaits mutualistesForfait prothèses dentaires et orthodontie (4)

Forfait lunettes, verres et lentilles (5)

Forfait naissance (6)

Forfait prothèse auditiveForfait chambre particulière (1)

PréventionVaccins et rappels (remboursés par la Sécurité sociale) (7) 65%Détartrage dentaire annuel (7) 70%Dépistage de l'hépatite B (7) 60%Forfait "stop tabac" (8) 50€/anForfait vaccins et rappels (non remboursés par la Sécurité sociale)

Forfait test de grossesseForfait pilules contraceptives de 3ème et 4ème générations (9)

Forfait homéopathie Forfait suivi nutrition (10)

Solidarité et développement durableEco-contribution prise en charge par votre mutuelle Allocation fonds de solidarité mutualisteFonds d'aide aux étudiants handicapésSolidarité exam (11)

Les complémentaires santé Essentielle,Confort et Tous Risques respectent lesarticles L.871-1, R.871-1 et R.871-2 duCode de la Sécurité sociale relatifs aux« contrats responsables ». Elles neprennent pas en charge les majorationsliées au non respect du parcours de soinscoordonné, la contribution forfaitaire de1€, les franchises et la part nonremboursable liée aux dépassements.

Les taux de remboursements’appliquent sur la base du tarif deréférence fixé par la Sécurité sociale au31/03/2010 et incluent le remboursementde la Sécurité sociale. La modification destaux de la Sécurité sociale n’entraîne pasune majoration des taux de rembour -sement des complémentaires santé.De plus, le remboursement des dépensesconsécutives à une maladie ou à unaccident ne peut être supérieur aumontant des frais engagés.

*’L’indication 130% signifie que la Sécuritésociale et la Mutuelle vous remboursentau-delà du tarif de référence (TRSS), lamutuelle participant à d’éventuelsdépassements de tarifs ou d’honoraires.

Tous les forfaits mutualistes sontcalculés sur 12 mois. Le montant réelde votre forfait est calculé au prorata dunombre de mois de cotisation.Le versement des forfaits est conditionnéà la présentation de l’ordonnance et de lafacture nominative acquittée et dûmentcertifiée par le pharmacien.

,25€ 30/mois,50€8/mois

,25€4/mois,50€

100%100%80€/an

OUIOUIOUIOUI

2€1,50€1€1€

pris en charge pris en charge pris en charge pris en charge

100% 100% 100% 100%

(1) Limité à 30 jours par personne et par annéeuniversitaire.

(2) Prise en charge du forfait de 18€ prévue parl’article R.322-8 du code de la Sécuritésociale.

(3) Montures, verres et lentilles remboursés parla Sécurité sociale.

(4) Forfait s’appliquant aux prothèses dentaireset à l’orthodontie remboursées ou non par laSécurité sociale.

(5) Forfait s’appliquant aux montures, lentilleset verres remboursés par la Sécurité sociale.

(6) Versée à la mère sous réserve que la datede souscription de la complémentaire santésoit antérieure d’au moins 10 mois au jourde la naissance. Forfait limité à une primepar enfant.

(7) En conformité avec l’article R.871-2 du codede la Sécurité sociale et de l’arrêté du 8 juin2006.

(8) Forfait total incluant le remboursementforfaitaire de la Sécurité sociale. S’appliqueaux substituts de nicotine ouvrant droit auforfait Sécurité sociale. Remboursement surprésentation d’un décompte de la Sécuritésociale.

(9) Anneau contraceptif et pilule contraceptiverenfermant des progestatifs de 3ème et 4ème

générations : gestodène, desogestrel,norgestimate, drospirénone etéthinylestradiol. Forfait personnel versé surprésentation d’une ordonnance et d’unefacture nominative certifiée par lepharmacien.

(10) Avec un maximum de 10€/consultation,dans la limite de 3 consultations par anréalisées par un diététicien diplômé.

(11) Voir présentation de Solidarité exam page 5et les conditions d’application page 15 ainsique dans la version intégrale du règlementmutualiste disponible en agence ou sur lesite www.smerra.fr.

le contenu des garanties

• Le remboursement de vos frais de santé sur la base destarifs (1) du pays d’accueil.

• Les dépenses d’hospitalisation sans avance d’argent.• L’assistance et le rapatriement sanitaire 24H/24, partout

dans le monde.• Votre Responsabilité Civile et Individuelle Accident

Internationale.• Votre assurance bagages.(1) Dans les limites fixées par le tableau des garanties disponible

en agence ou sur www.smerra.fr.(2) Participation forfaitaire de 1€ et franchises à déduire du

montant remboursé par la Sécurité sociale pour les soins réalisés en France.

Comment obtenir votre Carte Européenned’Assurance Maladie (CEAM)

La Carte Européenne d’Assurance

Maladie vous permet, en Europe, de

bénéficier d’une prise en charge de

vos soins médicaux selon la

législation en vigueur. Si vous n’avez

pas souscrit de Pack Europe, vous aurez à régler la

différence. Cette carte est individuelle et nominative.

Adressez-vous à votre agence SMERRA pour l’obtenir

gratuitement. Pensez à la demander au moins deux

semaines avant votre départ. Aucun document n’est à

fournir lors de votre demande.

DUPOND

JEAN

04/10/1986 1 86 10 69 383 057 92

8025000003 91 00006543

9969106170 - SMERRA LYON

E-111

FR

07/12/2010

Comment gérervotre compte bancaire à l’étranger ?

La SMERRA en partenariat avec BNP Paribas vous propose :• La convention Esprit libre(*) : carte VISA Classic et gestion de vos

comptes à distance gratuits pendant 2 ans, soit 78 € d’économie.• Les retraits d’espèces gratuits dans 32 000 distributeurs à travers le

monde grâce au réseau Globe Alliance.• 1 virement permanent international sans commis sion (hors frais de

change éventuels) pendant la durée de votre séjour (1)(2).• 40 €(*) offerts à l’ouverture d’un compte courant à BNP Paribas, soit

jusqu’à deux mois de cotisation gratuits pour votre Pack Monde/Europe.

Vous souhaitez à la fois être couvert(e)pour l’étranger et pour la France.

En plus de votre assurance pour les mois passés à l’étranger, vous

pouvez aussi être couvert(e) en France avec le niveau de

remboursement de la complémentaire santé Confort (voir

détails page 7). Indiquez sur votre fiche d’adhésion le nombre

de mois à l’étranger (de 1 à 12 mois maximum) et le nombre

de mois en France (de 1 à 12 mois maximum).

Attention, la couverture France ne peut pas excéder la date du

30/09/2011. Au-delà vous pourrez renouveler votre contrat.

Vous souhaitez vous assureruniquement pour l’étranger car vousêtes déjà couvert(e) en France.

Vous ne payez que les mensualités passées à l’étranger.

Indiquez sur votre fiche d’adhésion le nombre de mois à

l’étranger (de 1 à 12 mois maximum) et inscrivez le chiffre 0

pour la partie France. Par la suite, vous pourrez renouveler ce

premier contrat si votre séjour se prolonge

Pack Monde 30,00€ 31,00€ 18,25€

Pack Europe 15,00€ 18,25€ 18,25€

Pour rembourser tout ou partie de ces dépassements, le Pack Mondeet le Pack Europe remboursent vos frais réels(1) :

Etre aussi remboursé à l’étranger sur la base des frais réels(1)

Vous partez à l’étranger pour vos études, en stage ou en vacances. Vous êtes couvert(e) par la Sécurité sociale mais les tarifs

de soins dans votre pays d’accueil peuvent être largement supérieurs à ceux pratiqués en France.

La différence reste à votre charge. Elle peut être importante.

l’assurance santé à l’étranger

8

Adhésion fixe

Prix par moisà l’étranger

Prix par moisen France

Comment calculer le tarif de votre adhésion ?Votre adhésion se compose d’une partie fixe et d’une partie

variable qui dépend du nombre de mois passés à l’étranger

et en France si vous avez opté pour une protection globale.

200 € c’est par exemple le tarif de la consultation d’ungénéraliste aux Etats-Unis que Julie a dû régler.22 € c’est le tarif de référence de la Sécurité sociale en Francepour la consultation d’un généraliste.La Sécurité sociale rembourse : 22 € x 70% = 15,40 € (2)

Le solde de 184,60 € reste à votre charge si vous n’avez passouscrit de Pack Monde.

Exemple de Julie aux Etats-Unis pour un semestre d’études

TARIFS 2010/2011

(*) Voir conditions de l’offre BNP Paribas page 15 (1) Gratuité pendant votre séjour et dans la limite de 2 ansmaximum. (2) Hors frais de change et frais de réception du virement par la banque réceptrice. Aucun frais d'émissionde virement ne sera facturé par BNP Paribas dans le cadre de cette offre. Gratuité sur une base mensuelle,bimestrielle, trimestrielle ou semestrielle et sous réserve que les données obligatoires (y compris IBAN et code BIC)soient complètes. Les virements permanents internationaux ne sont pas disponibles sur bnpparibas.net, merci decontacter un conseiller BNP Paribas.

2.1.

9

La majorité des établissements d’enseignement supérieur exige, au moment de votre inscription, la présentation

d’une attestation d’assurance Responsabilité Civile et Individuelle Accident Corporel dans le prolongement de

l’assurance scolaire du lycée.

Les assurances(1) Indispensable et Sécurité sont acceptées par tous les établissements

d’enseignement supérieur. Elles sont conçues pour vous protéger dans vos études et votre vie privée.

INDISPENSABLEEtudes + vie privée

14,90 €

SÉCURITÉEtudes + vie privée

27 €

Solidarité exam NON OUIUne allocation d’étude (2) si vous redoublez parce que vous êtes dans l'impossibilité de vous présenter à un examen pour cause d'hospitalisation 5 000 €personnelle ou du décès d'un proche (voir page 5). L'assurance Accident Corporel OUI OUIFrais de soins complémentaires à la Sécurité sociale (3) 400% 400%Forfait/jour chambre particulière [max. 20 jours]. 20€/jourForfait prothèse dentaire 250 €Autre prothèse 700 €Forfait optique 150 €Capital invalidité permanente (IPP 100%) 31 000 € 60 000 €Décès 4 575 € 5 500 € à 13 000 €Aide mutualiste OUI OUISi vous êtes responsable d'un accident (Responsabilité civile)

– Dommages corporels 5 000 000 € 5 000 000 €– Dommages matériels et immatériels 500 000 € 500 000 €

L'assurance Stages OUI OUISi vous êtes responsable d'un accident

– Dommages matériels directs 16 000 € 16 000 €– Franchise 80 € 80 €

L'assurance Baby sitting NON OUISi vous êtes responsable d'un accident

– Dommages corporels et matérielsNON OUI

L'assurance Sports NON OUISi vous êtes responsable ou victime d'un accident

– Pratique amateur de la plupart des sports, hors compétition NON OUI– La carte SMERRA Neige incluse dans votre assurance

L'assistance médicale et rapatriement sanitaire OUI OUI24H/24, 7j sur 7 dans le monde entier 365 jours/an 365 jours/anLa garantie Défense et Recours OUI OUIFrais de procédure Illimité IllimitéDéfense/Recours 8 000 € 8 000 €Responsabilité Civile Professionnelle(1)

pour les étudiants en santé (France + DOM) NON OUI

Les plus de la SécuritéL’assurance Sports(2) vous assure pour

la pratique de la plupart des sports

hors compétition. Votre carte

SMERRA Neige(1) prend en charge les

frais de transport, de recherche et de

secours sur piste.

Si vous êtes étudiant(e) en santé(2),

l’extension Respon sabilité Civile

Profes sionnelle (RCP)(2) vous protège

en cas de plainte d’un malade vous

mettant en cause dans le cadre de

vos fonctions lors d’un stage pratique

de votre formation en France. Elle

comprend une protection juridique

assurée par des avocats spécialisés et

des médecins conseil.

Souscrire une assurance vie étudiante, c’est obligatoire

les assurances vie étudiante

(1) (2) (3) Voir notes page 15

(si différente de celle du souscripteur) : Propriétaire Locataire Nbre de pièces : (maximum 5)

1 Mme 2 Mlle 3 M

Assuré Parents Autre ..................................................................

Identité et adresse du souscripteur

Adresse du logement à assurer

Adresse où le contrat doit être envoyé

LOI RELATIVE A L'INFORMATIQUE, AUX FICHIERS ET AUX LIBERTÉS (loi du6 janvier 1978) : Les informations nominatives vous concernant font l'objet d'un traitement informatisé. Vous pouvez en obtenircommunication, rectification et éventuellement suppression auprès de : SEM ASSUR - Service Adhésions, 43 rue Jaboulay 69349 Lyon Cedex 07. Vous pouvez vous opposer à une éventuelle cession de vos nom et adresse, en particulier en vue de publipostage, en cochant la case ci-contre ❑

Signature de l'étudiant(e) : (précédée de “Lu et approuvé”)J’ai pris connaissance des conditions générales du contrat MRH sur le site www.smerra.fr rubrique Assurances.

Fait le

Réservé à SEM ASSUR

Origine 1

Nom : Prénom :

Date de naissance : Lieu de naissance :

E-mail :

Tél. fixe Mobile

N° Voie

Code postal : Ville :

Nom de la Résidence (si logement en résidence) N° Chambre (éventuellement)

N° Voie

Code postal : Ville :

1er co-occupant Nom : Prénom :

2ème co-occupant Nom : Prénom :

Votre choix d’option : date de début de contratLa date d'effet du contrat ne peut être antérieure au lendemain zéro heure du jour de réception du paiement de la cotisation.

/ / 2 0

Je souhaite recevoir des informations par mail de SEM ASSUR et ses partenaires 1 oui 0 non@

OPTION 1 OPTION 2 OPTION 3 OPTION 4 OPTION 5 OPTION 6

Chambre traditionnelle en citéuniversitaire (sans point d’eau)

21 € 29 € 48 € 57 € 82 € 113 €

studio, T1 T2 T2/T3 T2/T3/T4/T5appart. ou maison

1 9

2 0

Je souhaite recevoir des informations par SMS de SEM ASSUR et ses partenaires 1 oui 0 non

Règlement par chèque établi à l'ordre de SEM ASSUR

Mode de règlement

Je demande à adhérer au contrat-groupe n° 00051885souscrit par sem assur auprès de "Swiss Life Assurances de Biens" pour ses partenairesTARIFS du 01/06/2010 au 30/05/2011

Durée 1 an

Assurance habitation dont 3 € de frais de dossier

Total à payer

+ Extension vol informatique et Hifi (en option au choix)- pour un capital 1 000€

- pour un capital 2 500€

+ en option, Carte avantages Club Etudiant 10€ au lieu de 25€

€ € € € € €

19€

29€

19€

29€

19€

29€

19€

29€

19€

29€

10€10€ 10€ 10€ 10€ 10€

Votre assurance logement Un contrat simple mais complet pour les étudiants et colocataires qui s'installent dans leur premier logement.

Vous bénéficierez de toutes les garanties demandées par votre propriétaire : responsabilité locative en cas d'incendie, dégâts des eaux, bris

de glace, vol, vandalisme, catastrophes naturelles. La SMERRA reste votre interlocuteur privilégié pour toute la gestion de votre contrat.

OPTION 1 OPTION 2 OPTION 3 OPTION 4 OPTION 5 OPTION 6

Incendie, dégâts des eaux, bris de glace, catastrophes naturelles, attentats, responsabilité civile

Vol, vandalisme - mobilier

- objets précieux

Chambre traditionnelle en cité universitaire

OUI

capital mobilierlimité à 2 500€

OUI


OUI


OUI


OUI


OUI


NON 500€ 600€ 600€ 3 000€ 6 000€

NON

NON

300€ 400€ 400€ 1 000€ 1 300€

Extension vol informatique et Hifi (toutes options sauf 1) :

surprime de 19€ pour un capital 1 000€, surprime de 29€ pour un capital 2 500€

Franchises : la franchise est de 100€ sauf pour les bris de glace (50€) et les catastrophes naturelles (franchise légale).

21 € 29 € 48 € 57 € 82 € 113 €

studio, T1 T2 T2/T3 T2/T3/T4/T5appart. ou maison

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votre adhésion à la SMERRA.

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(1) Offre non cumulable avec toute autre offre promotionnelle (2) Tarif au 01/07/2010, réduction non déduite, frais de dossier non inclus.

Tarifs TTC frais de dossier inclus

Le ClubCashe-AvantagesLe ClubCashe-Avantages

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d’Huez (1) et de La Clusaz (2).

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de l’A.S.S.E et des Brûleurs de loups à

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agence 425€ et je repars avec 500€ de bons

d’achat. Je paie ensuite mes skis directement dans la

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(*)

(1) Les modalités d’acceptation de ces moyens de paiement sont spécifiques à chaque enseigne (généralement : les livres, les voyages, la billetteriede spectacles et les prestations de service après-vente sont exclus ; cf. verso des bons d’achat). Les offres de bons d’achat présentées ci-dessus sont valables au 19/05/2010 et susceptibles de modifications en cours d'année universitaire etdans la limite des stocks disponibles. Les bons d’achat sont en vente exclusivement dans vos accueils O.S.E.

Toutes ces enseignes sont accessibles avec les chèques cadeaux.Ils sont valables sur tous les articles y compris en soldes et promotions.

Sauf Alimentation, Services et exceptions signalées en magasin.

Toutes ces enseignes sont accessibles avec

les Bons d’achat.Les bons d’achat Kadéos

sont valables dans plus de 30 enseignes

sur l'achat de vos bons d'achat (1).jusqu’à –15%Vos avantages chez nos partenaires

(*) Voir conditions de l’offre BNP Paribas page 15

12

Votre établissement enregistre votre adhésion avec vos droitsd’inscription

Vous cochez dans votre dossier d’inscription votre option

SMERRA. Vous effectuez un règlement global à l’ordre de votre

établissement d’enseignement supérieur qui comprend le

paiement de vos droits d’inscription et le paiement de votre

cotisation SMERRA. Vous recevrez par courrier votre carte

d’adhérent(e) qui vous servira de justificatif d’adhésion. Si votre

option n’est pas mentionnée dans votre dossier d’inscription,

utilisez la fiche d’adhésion.

Vous adhérez à l’aide de la fiche d’adhésion

Si votre établissement n’enregistre pas votre adhésion SMERRA

avec vos droits d’inscription, remplissez la fiche d’adhésion.

Libellez votre chèque à l’ordre de la SMERRA. Vous recevrez par

courrier votre carte d’adhérent(e) qui vous servira de justificatif

d’adhésion.

Vous pouvez également adhérer par téléphone et par Internet

Nos conseillers mutualistes sont à votre disposition pour

répondre à vos questions et enregistrer votre adhésion au

0 810 05 2000 (coût d’une communication locale à partir d’un poste fixe)

et sur www.smerra.fr.

Réglez en 6 fois votre garantie SMERRA

Si vous avez choisi une complémentaire santé ou un pack 2, 3

ou 4, vous pouvez régler votre cotisation en 6 fois.

Complétez la fiche d’adhésion ci-contre et signez l’autorisation

de prélèvement bancaire qui figure au verso. Joignez un RIB

(bancaire ou postal). Libellez un chèque de 38 € à l’ordre de

la SMERRA comme acompte pour enregistrer votre adhésion.

Le solde de votre cotisation sera prélevé en 5 mensualités

égales (de janvier 2011 à mai 2011).

Vous étiez déjà adhérent(e) en 2009-2010

Pour renouveler votre adhésion, nous vous demandons de bien

vouloir utiliser l’appel à cotisation qui vous est adressé en juillet

par courrier.

Un chèque de 40€ offert(*) par notre partenaire bancaire

Pour participer au paiement de votre option SMERRA,

BNP Paribas vous offre 40¤ pour votre première ouverture de

compte chèques BNP Paribas.

Vous n’êtes plus étudiant(e)Vous avez encore le droit pour l’année qui suit la fin de vos

études de souscrire une complémentaire santé à un tarif

étudiant, profitez-en. Il vous suffit de remplir une fiche

d’adhésion en indiquant que vous n’êtes plus étudiant cette

année à la rubrique votre activité 2010-2011.

Fin d’études

Les dates d'effet des garanties SMERRA

Les complémentaires santéMinimale, Essentielle, Confort,Tous Risques, Complément étudiantet les Packs 2 à 4 se renouvellentchaque année par tacitereconduction pour 12 mois jusqu’au30 septembre de l’année suivante.

Avant le 31/10/2010Dans le mois qui suit votre inscription dans l’enseignement supérieurEntre le 1/11/2010 et le 31/12/2010 (sauf cas précédent)

A compter du 1/01/2011

Quelle que soit la date d’enregistrement de l’adhésion

Quelle que soit la dated’enregistrement de l’adhésion

Du 1/10/2010 au 30/09/2011Rétroactif au 1/10/2010jusqu’au 30/09/2011Le lendemain de votre adhésion jusqu’au 30/09/2011Renseignez-vous dans votre agence ou sur www.smerra.fr

Le lendemain de votre adhésion jusqu’au 30/09/2011

Le jour de votre adhésionjusqu’au 30/09/2011

Date d’enregistrement de votre adhésion

Date de début et de fin de vos garanties

Assurances

Club étudiant

Pour adhérer, vous avez le choix

Votre conjoint peut bénéficier d’unecomplémentaire santé SMERRAVotre conjoint, concubin ou partenaire PACS, qu’il soit ou non

étudiant, peut souscrire la garantie SMERRA de son choix en

bénéficiant de tarifs étudiants.

Votre premier enfant est couvert par votrecomplémentaire santéVotre premier enfant est pris en charge gratuitement s’il a moins

de 12 ans. A partir du deuxième enfant, l’adhésion est à demi-tarif

pour chaque enfant de moins de 12 ans. Pour que votre enfant soit

pris en charge, vous devez remplir une « fiche familiale

déclarative ». Renseignez-vous auprès de votre agence SMERRA.

Famille

(*) Voir conditions de l’offre BNP Paribas page 15

13

Complémentaire SantéComplément étudiant 31 59€

Minimale 32 75€

Essentielle 33 120€

Confort 34 240€

Tous Risques 35 387€

Pack2

Hors Pack

+Club Etudiant

Pack3

Complémentaires SantéComplément étudiant 01 38€

Minimale 02 54€


Confort 04 219€


AssurancesIndispensable 06 14,90€

Sécurité 07 27€

Club EtudiantClub Etudiant 08 25€

Assurance Indispensable

Pack1+ Club Etudiant

+

Les couvertures à l’étranger PackMonde / PackEurope

97

Pack Europe 15€ ( x 18,25€ ) x 18,25€ ) =++

Cotisation globale

Couverture en France(en option)

Couverture à l’étranger(en fonction du nombre de mois passés à l’étranger)

98

Pack Monde 30€ ( x 31,00€ ) ( x 18,25€ ) =++

Pays : date de départ : date de retour :

Dates d’effet de vos garanties pour l’étranger. Pour que vos garanties prennent effet, veuillez indiquer le pays de votre

destination et vos dates de séjour. Si vous ne connaissez pas encore ces informations, vous devrez les communiquer avant votre départ.

Votre fiche d’adhésion Recto 2010-2011

Complétez votre fiche d’adhésion

recto-verso. Merci de la remettre

à votre agence ou au représentant

de la SMERRA présent le jour

de votre inscription. Vous pouvez

également l’adresser à :

SMERRA

Service Relations Etudiants

43, rue Jaboulay

69349 LYON Cedex 07

*Chaque mois entamé à l’étranger doit être réglé en totalité.

(

15€ de réduction

15€ de réduction

18,90€ de réduction

Nbre de mois* à l’étranger(de 1 à 12 mois)

Nbre de mois* en France (de 1 à 12 mois)0 si vous ne souhaitez pas de couverture en France.

+ Club Etudiant

Complémentaire Santé


Minimale 42 79€


Confort 44 245€



Minimale 22 64€


Confort 24 229€


Pack4

Assurance Sécurité +26€ de réduction

+ Club Etudiant

Complémentaire Santé

AssurancesIndispensable 16 24,90€

Sécurité 17 38€

14 1414

Votre activité en 2010-2011• Vous n’êtes plus étudiant(e) cette année

• Pensez-vous effectuer un séjour à l’étranger ? 1 oui 0 non

• Préparez-vous un concours d'entrée à l'Education Nationale ? 1 oui 0 non

• Avez-vous une voiture personnelle ? 1 oui 0 non

• Avez-vous un logement personnel ? 1 oui 0 non

Si vous avez un enfant, vous devez remplir une fiche familialedéclarative pour qu’il soit pris en charge (voir page 12). Demandez la à votre agence.

Titulaire du compte à débiter (adhérent ou débiteur solidaire) :

NOM :

Prénom :

Adresse :

Complémentadresse

Code Postal Ville

Désignation du compte à débiter :

ORGANISME CREANCIER : UITSEM-SMERRA, 43 rue Jaboulay 69349 LYON Cedex 07

N° national d'émetteur :

NOM de l'établissement du compte à débiter : (votre banque, CCP ou Caisse d'Epargne)

Adresse de la Banque :

Adresse

Complément adresse

Code Postal Ville

271 9 4 2

Code Banque Code Guichet N° de compte clé

Signature du titulaire du compte à débiter :

Le

Votre état civil 1 Mme 2 Mlle 3 M.

Nom

Nom marital

Prénom

Né(e) le à

Dépt de naissance ou pays Nationalité

Votre numéro personnel de Sécurité socialeclé

Avez-vous choisi la SMERRA comme centre payeur de Sécurité sociale ? oui non

Votre adresse mail (le moyen le plus rapide et le plus écologique pour communiquer avec vous)

Je souhaite recevoir des informations par mail de la SMERRA et ses partenaires 1 oui 0 non

Votre adresse parentale personnelle

VOIE N° bis ou ter nature de la voie (rue, av, bd, pl, che)

Nom de la voie

Complt d'adresse (chez M., résid., lieu-dit)

Code postal

Commune

Tél. fixe PortableJe souhaite recevoir des informations par SMS de la SMERRA et ses partenaires 1 oui 0 non

Vos études en 2010-2011Niveau d'études 2010/2011 : BAC +1 +2 +3 +4 +5 6 et +

Etablissement ou Faculté

Filière

Dépt Ville

Signature de l'adhérent Signature du débiteur solidaireLOI "INFORMATIQUE ET LIBERTÉS"Les informations nominatives vous concernant font l'objet d'un traitement informatisé. Vous pouvez en obtenircommunication, rectification et éventuellement suppression (loi du 6 janvier 1978) auprès de : UITSEM -Service Relations Etudiants, 43 rue Jaboulay, 69349 Lyon Cedex 07.Par ailleurs, vous pouvez vous opposer à une éventuelle cession de vos nom et adresse, en particulier envue de publi-postage, en cochant la case ci-contre

Je soussigné(e) reconnais avoir pris connaissance des statuts et du règlementmutualiste de la SMERRA (consultables sur www.smerra.fr ou en agence) et j’en accepte les dispositions. J’ai noté que les options SMERRA intégrant unecomplémentaire santé (sauf packs Monde et Europe) se renouvellent chaque annéepar tacite reconduction jusqu’au 30 septembre de l’année suivante.

Votre règlement

J’ai bien coché l’(les) option(s) au recto de la ficheet je reporte leur(s) référence(s) (2 caractères) ci-dessous :

Je règle en une seule fois ma cotisation :

1 Chèque (libellé SMERRA) 2 Espèces 3 Carte bancaire

Je règle en plusieurs fois par prélèvement sans frais.Je règle immédiatement un acompte de 38€ :

1 Chèque (libellé SMERRA) 2 Espèces 3 Carte bancaire

Je complète l’autorisation de prélèvement (bas de page).

Je joins un RIB (bancaire ou postal).

Je précise le titulaire du compte à débiter.

Compte courant personnel (il peut s'agir d'un compte "joint")

Compte courant d'un débiteur solidaire (parents, conjoint...)

Identification du débiteur solidaire qui devra signerl’autorisation de prélèvement

Nom

Prénom

Tél.

En application des articles L.211-5 et R.211-27 du Code de la mutualité, l'UITSEM, union de mutuelles n°330 176 413 soumise aux dispositions du Livre II du Code de la mutualité, siège au 43 rue Jaboulay, Lyon 7°, sesubstitue intégralement à la SMERRA pour la constitution des garanties d'assurance maladie et accident offertesaux membres participants de la SMERRA et à leurs ayants droit ainsi que pour l'exécution des engagements nésou à naître. Si l’agrément accordé était retiré, les garanties seraient résiliées le dixième jour à midi à compter dela date de la publication de la décision de retrait d’agrément, la portion de cotisation afférente à la période nongarantie étant alors restituée au souscripteur.

/ /

@

/ / / / / / / /

/ / 2 0Date

/ / / /

/ / / / /

(ÉCRIRE EN MAJUSCULES)

/ / 2 0J'autorise l'établissement teneur de mon compte

à effectuer sur ce dernier les prélèvements

de ma cotisation à la SMERRA.

Autorisation de prélèvement (joindre un rib)

1 9

ZONE RÉSERVÉE A LA MUTUELLE (Ne rien inscrire)Cp Mut Sms Mail Bac+ Sect Etab Infl Or

Etr Educ Auto Dom Choix Pf Mois Moy. paie Règlement

Inscrip Maladie Acci Si changement : Choix init Source Type

de naissance

MU

T04

04/1

0

( ) ( )

2 0

A ,0 96 1 7 1

Votre fiche d’adhésion Verso 2010-2011

15

Quotidiennement, notre mutuelle s’engage aux

côtés de l’association Avenir Santé pour sensibiliser

les étudiants aux dangers de l’alcool dans les

grandes soirées étudiantes. Chaque année, la

SMERRA participe aux campagnes nationales

d’information et de prévention sur les MST et le

SIDA. Elle apporte plus particulièrement un

soutien financier et une aide logistique à Handicap

International en mettant à sa disposition des

étudiants bénévoles. Cet engagement solidaire etresponsable, c’est notre ADN.

François LEHOUX,Président de la SMERRA

* Offre de bienvenue valable en France Métropolitaine du 01/07/2010 au 31/12/2010,non cumulable avec toute autre offre promotionnelle, réservée aux affiliés et/ouadhérents, majeurs capables âgés de 18 à 24 ans, pour toute première ouverture decompte chèques BNP Paribas concomitante à la signature d’une convention Esprit Libre.Au-delà des deux années de gratuité (hors frais de communication), vous paierez 3,25 €

par mois pour Esprit Libre Initiative ou 8,15 € pour Esprit Libre Référence (tarif en vigueurau 01/05/2010). BNP Paribas SA au capital de 2 370 563 528 € – Siège social :16 boulevard des Italiens – 75009 Paris – Immatriculée sous le n° 662 042 449 RCS Paris.Identifiant C.E. FR76662042449 - Aurias n° 07022735.

Notes et mentions réglementairespage 2 (1) Les garanties sont acquises à tout affilié SMERRA, sous réserve de la signature en agence du contrat d’adhésion Solidarité exam, de la justification de son statut d’affilié

à la SMERRA et de la fourniture des pièces nécessaires pour compléter son dossier (email, RIB, déclaration de médecin traitant...). Voir la présentation de l’assuranceSolidarité exam page 5, ses conditions d’application ci-dessous et dans le règlement mutualiste disponible en agence ou sur www.smerra.fr.

(2) A retirer dans votre agence dans la limite des stocks disponibles.

page 5 (1) Les conditions d’application de l’assurance Solidarité exam sont précisées dans le règlement mutualiste disponible en agence ou sur www.smerra.fr. Voir aussi lesinformations données page 9. Le contrat d’adhésion à Solidarité exam doit avoir été souscrit au minimum deux mois avant le début de l’examen concerné.

(2) Hospitalisation complète d’une durée minimum de 5 jours consécutifs dans une période de 30 jours précédant la date de début des épreuves ou au cours des épreuves.La garantie ne s’applique pas en cas d’hospitalisation liée à une cure thermale, la maternité, une interruption de grossesse, un accouchement ou une tentative desuicide.

(3) Le décès du père ou de la mère ou du conjoint (non divorcé, ni séparé de corps) ou d’un enfant du bénéficiaire survenu pendant la session d’examen ou dans les 10jours qui la précèdent.

(4) La garantie s’applique pour tous les examens hormis les soutenances de thèse et de mémoire, les concours et le contrôle continu. L’assuré doit redoubler, se réinscrirepour les mêmes épreuves, et se présenter de nouveau à ce même examen.

page 9 (1) Assurance Individuelle Accident souscrite auprès de l’UITSEM, entreprise régie par le Code de la mutualité.Assurance Responsabilité Civile souscrite auprès de «SWISS LIFE ASSURANCES DE BIENS», entreprise régie par le Code des assurances.Assurance Assistance Rapatriement souscrite auprès de «MONDIAL ASSISTANCE», entreprise régie par le Code des assurances.

(2) Détails des capitaux et des conditions d’applications des garanties dans le règlement mutualiste disponible en agence et sur www.smerra.fr(3) 400% du TRSS dans la limite des frais engagés et d’un montant de 4 500 € par événement. Les prises en charge s’inscrivent dans le respect de la réglementation

(conditions, règles d’exclusion et obligations de la loi du 13 août 2004) et du parcours de soins coordonné.

Le versement de l’allocation Solidarité exam ou le versement d’un capital décès ouinvalidité permanente pour les garanties Indispensable et Sécurité : – s’applique en cas de décès accidentel (ou d’hospitalisation de l’assuré pour Soli-darité exam) lors de la pratique à titre d’amateur hors compétition des sports limi-tativement énumérés ci-après : athlétisme, aviron, badminton, base-ball, basketball,billard, boomerang, boules, bowling, canoë-kayak (à l’exclusion du raft), char à voile,course d’orientation, cricket, curling, cyclisme, cyclo-cross, cyclotourisme, équita-tion, escrime, football, football américain, golf, gymnastique, haltérophilie, handball,hockey sur gazon et sur glace, jeu de paume, natation, patinage, patinage à roulette,pelote basque, pétanque, planche à roulette, rugby, ski alpin sur piste, ski de fond,

ski nautique, squash, surf, tennis, tennis de table, tir à l’arc, trampoline, twirlingbâton, voile à moins de 5 milles des côtes, volleyball, water-polo. - ne s’applique pas en cas de décès accidentel (ou d’hospitalisation de l’assurépour Solidarité exam) occasionnés par l’état d’ivresse ou l’usage de stupéfiants oude tranquillisants non prescrits médicalement, ou par l’une des affections ou mala-dies suivantes sauf s’il s’agit de la conséquence d’un accident compris dans lagarantie : aliénation mentale, troubles mentaux, troubles psychologiques, troublesde la personnalité, troubles de l’humeur, psychose, névrose, attaque d’apo plexie,épilepsie, maladie de parkinson, syndrome cérébelleux, atteintes neurologiquesdégénératives, rupture d’anévrisme, ulcère, congestion, congélation ou insolation.

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