T波异常的临床意义

哈尔滨医科大学附属第一医院黄永麟

T 波是心肌除极后的复极波，其形态是否异

常决定于复极时心肌的电生理状态及供血是否正常。因为心肌除极时能量消耗极少，而复极时需要更多的能量消耗，因此， T 波形态可以反映心脏功能状态。而心肌复极离散度，对可能发生的心律失常及疾病的预后有预测作用。多年来，人们对 T 波异常给予大量的关注和研究， 认为 T 波终末部异常代表心肌复极离散度的变化。

一 .T 波终末部 Tpeak-Tend 异常的临床意义　　

二 .T 波的振幅及形态异常的临床意义

　　三 .T 波电交替的研究现状

一 .T 波终末部 (Tpeak-end)异常的临床意义

20 世纪末起已发现 QT 间期延长与心脏猝死密切相关，之后又发现 QT 间期的终末部即 T 波尖端到 T 波终末部的延长是心脏空间复极离散的信号。复极离散度的增加是多种诱发室性恶性心律失常的原因之一。临床上常见于长 QT 间期发生的恶性心律失常、 Brugada 综合症、肥厚性心肌病、急性心肌梗死后心律失常等。

心梗后 QT 间期延长，其中终末部的 Tp-e 延长较 QT 间期总的延长更能反映复极离散。近年来有研究表明 Tp-e 在 V5 导联延长更加有意义。还有研究证明肢体导联上 Tp-e 的变化更为明显，并认为这是整个心脏复极离散的结果。

　　临床上常用的确定 T波终末段的方法有切线法与尾端法。 2012 年 Erikssen 等研究了 1384例 MI 患者。分别用两种不同方法判断 T 波终末段，并研究在预测心脏事件上何种方法更为可信。

30天 0.5年 1年 1.5年 组别 例数144 139 78 59 G1 146

561 538 320 232 G2 573

422 390 197 130 G3 434

189 171 104 99 G4 206

生存率与 Tp-e数值相关

30天 0.5年 1年 1.5年 四分位数 例数350 336 222 165 Q1 352

336 320 175 127 Q2 342

322 298 160 109 Q3 331

309 284 142 86 Q4 334

生存率与 Tp-e数值相关

　　该研究结果显示：切线法与预后无明显相关（ p=0.60 ），而尾端法与预后显著相关（ p=0.006 ）。此项结果说明 Tp-e 测定应采用尾端法，并指出用切线法测定 T 波终点时 T 波末端还在等电位线上方，测定的 Tp-e 值偏小，造成其与预后关系不密切。

研究中还发现：

•Tp-e 在应用可达龙后明显延长 (133 ± 23 vs. 114 ± 20ms, P < 0.001) 。

•在急性心力衰竭患者中， Tp-e 是死亡率最有力的预测因素。

Erikssen G et al. The Terminal Part of the QT Interval (T peak to T end): A Predictor of Mortality after Acute Myocardial Infarction. Ann Noninvasive Electrocardiol 2012;17(2):85–94

Panikkath 等还证明了 Tp-e 的延长与心脏死亡率密切相关。其延长的程度与猝死呈正相关。

如上图所示：当 Tp-e 达到 95-104.9ms 时，发生猝死的比例上升至 80%

　　

Tereshchenko 等研究发现 :Tp-e 频域增高及 EF>35% 者心源性猝死发生率较低。

Tereshchenko L et al.Increased Variability of Tpeak-Tend Area Predicts Sudden Cardiac Death in Competing Risk Analysis in Heart Failure Patients with Ejection Fraction Above and Below 35 %.Heart Rhythm2012;9(11): 1918

T波振幅及形态异常的临床意义

关于 T 波振幅高矮的意义有不少研究，曾认为增高的 T 波其心脏病死亡与心肌梗死的危险减少，也有学者认为 T 波增高的患者在溶栓治疗心梗后 30 天死亡率降低，也不易发生心衰。但最近一些研究都否认了上述结论。

Arbel Y et al. T-Wave Amplitude Is Related to Physical Fitness Status. Ann Noninvasive Electrocardiol 2012;17(3):214–218.

Hasan 等在研究 QT 间期变异性时认为 QT 间期变异性的测定与导联的选择明显相关： T 波高大的导联测得的 QT 变异性小，而选择 T 波矮小的导联变异性增大，因此要注意当采用不同的导联时得出的结论大不相同。

Hasan MA et al.Relation between Beat-to-Beat QT Interval Variability and T-Wave Amplitude in Healthy Subjects.Ann Noninvasive Electrocardiol 2012;17(3):195–203

aVR导联 T波振幅升高

• 近年来对 aVR 这一特殊导联的研究发现了很多有临床意义的信息。例如：急性冠脉综合症时，如 QRS 间期正常则可以认为 aVR ST 段抬高是左主干闭塞的表现，而且此类患者预后较差。

• 而 aVR 的 P 波的形态及其复极的形态也有助于鉴别房速的起源点，而且发现 aVR 的高大 R 波如有 Brugada 的可疑则有再发房速的风险。

• 也有研究发现， aVR 的 T 波直立尽管少见但不少学者都证明 T 波直立与老年人的心血管病变、心力衰竭的预后相关。

• 2002 年， Tan 等曾报道 24270 例男性退伍军人有 T 波直立的占 73% ，与负性 T 波比较，其死亡率相当于负性 T 波死亡率的 5倍。

• 2011 年 Okuda 等对心衰患者在心电 QRS 间期正常的， T 波振幅与死亡率的关系进行了研究。 16 个月随访了 113 例因心力衰竭死亡的病例。定义 T 波倒置 <-0.1mv ， T 波平坦 -0.1mv-0.1mv ，直立波 >0.1mv 。结果显示 T 波倒置组死亡率 14% ， T 波 平坦组 56% ，直立组 83% （ p<0.0001) 。作者除外了年龄、心衰程度、 BNP 值、 β受体阻滞剂和 ARB等因素后认为 T 波直立是死亡的独立预测指标 ,T 值与死亡率正相关。

Okuda K etal.Prognostic Significance of T-Wave Amplitude in Lead aVR in Heart Failure Patients with Narrow QRS Complexes.Ann Noninvasive Electrocardiol 2011;16(3):250–257

aVR 导联反映的是心脏右上方部位的信息，但可以反映心脏左侧壁的病情 , 其对应导联是 aVL V5 V6Ⅱ ，可以认为 aVR 是上述导联的镜像反映，这是否就是 aVR T 波直立或平坦与死亡率相关的机制尚不清楚。

　　 T波倒置的临床意义

T 波倒置常见于冠心病慢性缺血、心肌梗死恢复期。下列常见原因使 T 波倒置但与冠心病无关：•V5-V6 T 波深倒置见于心尖部心肌肥厚，弥漫性 T 波倒置见于心动过速后也常见于射频消融术后。•室早后第一个 QRS 后 T 波平坦或倒置是器质性心脏病的特有现象。•动态心电图时常见 T 波倒置，但其他一切皆正常，是因为患者左侧卧位时心脏与胸壁接触使 T 波倒置，而右侧卧位时心脏离开胸壁， T 波恢复直立。故认为这是正常的 T 波变化。还有一些病人坐位或卧位时有 T 波倒置，但直立后 T 波恢复正常。

三 .T波电交替的研究

T 波电交替是指心律规则时体表心电图在同一导联相邻 T 波的形态、幅度或极性发生交替性变化但不伴 QRS 形态和心动周期的变化。 显性 T 波电交替是肉眼可见的毫伏级。

引自：陈清启著《心电图学》 P149

振幅是微伏级的需要用特定软件通过时阈或频阈的定量分析MTWA 。 近年来，不少文献报道微伏的 T 波电交替 (MTWA ）对室性心动过速、心源性猝死的预测极有意义。

2011 年， Cal `o 等汇集了 15 个临床研究的 5681 例心脏病患者（平均年龄 62岁，平均 EF 32% ）。在平均 26 个月的随访过程中，阳性预测价值 14% ，阴性预测价值 95% 。伴有不正常 T 波电交替的患者发生心源性猝死及室性心动过速的平均相对危险度为 2.4 ，其中不用 β受体阻滞剂的 RR 为 1.68 ，而应用的有 5.88 。

Leonardo Cal `o et al. Predictive Value of Microvolt T-Wave Alternans for Cardiac Death o r Ventricular Tachyarrhythmic Events in Ischemic and Nonischemic Cardiomyopathy Patients: A Meta-Analysis. Ann Noninvasive Electrocardiol 2011;16(4):388–402

上述汇总的分析结论是 MTWA阳性者发生心脏死亡和恶性心律失常比阴性者高 2.5倍。 无论是心肌缺血或非缺血性心脏病，其阴性预测值达到 95% ，而用 β受体阻滞剂 RR 增加6倍。这一研究的目的是讨论是否要为预防心动过速和心源性猝死而安装 ICD 。如果 MTWA阳性可考虑使用 ICD ，而如果结论阴性，因其阴性预测率很高故不一定要马上进行 ICD 的植入。因为植入 ICD会带来很多不利的影响。而 MTWA 这种无创检查既不痛苦，又可重复测定，其结果可以作为临床治疗的参考。

结语：

• 对 T 波终末部的测定日益重视， 代表心脏在空间复极离散，有对恶性心律失常和猝死的预测价值。

• 要重视 aVR 导联所反映的很多信息，其中 T 波直立与否，对预后判定有一定帮助。

• T 波倒置要考虑到冠心病以外的情况。• T 波电交替是无创的判定心脏病预后的重要、 可靠的指标，应积极开展，总结经验以利于决定病人采取何种预防措施。