ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là bệnh lý tự miễn mạn tính, đặc trưng bởi

sưng đau nhiều khớp nhỏ, nhỡ, đối xứng với tổn thương cơ bản là màng hoạt

dịch (MHD) [1]. Sự tăng sinh tân tạo mạch tại màng viêm pannus là nguyên

nhân chính gây ra một loạt các quá trình sinh bệnh học trong VKDT [2]. Màng

viêm pannus này xâm lấn vào đầu xương, sụn khớp gây tổn thương xương và sụn

khớp càng trầm trọng và hậu quả cuối cùng là dính khớp, biến dạng khớp gây tàn

phế người bệnh [2].

Đánh giá mức độ hoạt động bệnh có ý nghĩa vô cùng quan trọng trong

quản lý và điều trị VKDT [3]. Nó giúp đo lường mức độ tàn phá khớp, theo dõi

tình trạng bệnh giữa các lần thăm khám, đánh giá được hiệu quả sau các liệu

pháp điều trị, giúp tối ưu hoá quá trình điều trị theo đích. Và đặc biệt, đánh giá

mức độ hoạt động bệnh chính xác giúp đưa ra các quyết định điều trị hợp lý, kịp

thời [4], [5]. Có nhiều chỉ số để đánh giá mức độ hoạt động bệnh như chỉ số

DAS (disease activity score), PAS (patient ativity score), CDAI (clinical disease

activity index)... Tuy nhiên, các chỉ số này còn mang tính chủ quan, phụ thuộc

vào bản thân bệnh nhân cũng như thầy thuốc. Trong khi đó, tổn thương cơ bản là

MHD thì không đánh giá được.

Siêu âm Doppler năng lượng (power Doppler ultrasonography – PDUS)

ngày nay được sử dụng rộng rãi trong đánh giá các tổn thương VKDT [6], [7].

Siêu âm phát hiện viêm MHD, bào mòn xương, tổn thương phần mềm và tràn

dịch khớp tốt hơn hẳn thăm khám lâm sàng và XQ truyền thống [8], [9]. Nhiều

nghiên cứu đã chứng minh PDUS rất nhạy trong việc phát hiện sự tăng sinh tân

tạo mạch, một đặc trưng của quá trình viêm, nên có thể được sử dụng như một

phương pháp đo lường trực tiếp mức độ hoạt động bệnh [9], [10]. Các tác giả

thấy rằng đánh giá siêu âm trên một số lượng khớp nhất định có giá trị tương tự

như đánh giá nhiều khớp [11], [12], [13]. Do khớp cổ tay là vị trí hay gặp tổn

thương nhất (khoảng 70%), thường xuất hiện sớm nhất và đặc trưng nhất cho

VKDT [11], [14]. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc

điểm siêu âm Doppler năng lượng khớp cổ tay bệnh nhân viêm khớp dạng

thấp” nhằm hai mục tiêu sau:

1. Mô tả đặc điểm siêu âm Doppler năng lượng khớp cổ tay bệnh

nhân viêm khớp dạng thấp.

2. Đánh giá vai trò siêu âm Doppler năng lượng khớp cổ tay trong

việc đo lường mức độ hoạt động bệnh VKDT.

CHƢƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1. BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

1.1.1. Dịch tễ

VKDT gặp ở mọi nơi trên thế giới. Theo các thống kê, tỷ lệ bệnh mắc

bệnh rất giao động từ khoảng 0.3 – 1% [15], [5]. Tại việt nam, VKDT chiếm

khoảng 0.5% trong cộng đồng và là bệnh lý chiếm trên 20% số bệnh nhân mắc

bệnh khớp phải nằm điều trị nội trú tại bệnh viện [1], [16], [17]. Với tỷ lệ mắc

bệnh thấp ở cộng đồng, thật khó để các bác sỹ đa khoa hoặc các bác sỹ gia đình

ở tuyến cơ sở có đủ kinh nghiệm cũng như các kỹ năng chẩn đoán, theo dõi và

quản lý điều trị bệnh [3].

Bệnh thường gặp ở nữ giới, tỷ lệ nữ/nam rất khác nhau tuỳ theo các

nghiên cứu nhưng không thấp hơn 3/1. Tuổi trung niên (30 – 65 tuổi) là lứa tuổi

hay gặp nhất. Bệnh có tính chất gia đình trong một số trường hợp [1]. Nữ giới,

tuổi trung niên là những đặc điểm dịch tễ học đặc thù của bệnh VKDT.

1.1.2. Nguyên nhân

Cho đến nay, nguyên nhân gây bệnh trong VKDT vẫn còn nhiều điều chưa

sáng tỏ. Hầu hết các tác giả cho rằng VKDT là bệnh lý tự miễn với nhiều yếu tố

tham gia. Virus và các vi khuẩn thường gặp có thể đã tác động vào yếu tố cơ địa

thận lợi hoặc yếu tố môi trường làm khởi phát bệnh [2].

Yếu tố di truyền đã được tìm thấy từ lâu. Gần đây, nhiều tác giả nhận thấy

có sự liên quan chặt chẽ giữa VKDT và yếu tố kháng nguyên phù hợp tổ chức

HLA-DR4. Khoảng 60 – 70% bệnh nhân VKDT dương tính với yếu tố này,

trong khi quần thể người bình thường chỉ có khoảng 15% người có HLA-DR4

[18].

1.1.3. Cơ chế bệnh sinh

Khi kháng nguyên xâm nhập vào cơ thể. Nó sẽ được các tế bào trình diện

kháng nguyên (đại thực bào, các tế bào đuôi gai, tế bào diệt tự nhiên) bắt và xử

lý kháng nguyên rồi trình diện cho các tế bào lympho T và B. Các tế bào lympho

T CD4 (T help) sẽ được kích hoạt sản xuất các lymphokin (Inteleukin-4, 10,13)

kích thích các tế bào lympho B tăng sinh và biệt hoá thành các tương bào sản

xuất ra các imunoglobulin có bản chất là các tự kháng thể.

Tại mô đích, kháng nguyên kết hợp với kháng thể tạo phức hợp miễn dịch

lắng đọng trên bề mặt MHD. Phức hợp miễn dịch này thu hút các bạch cầu đa

nhân trung tính, đại thực bào, tế bào mastocyt tập chung đến thực bào phức hợp

miễn dịch. Đến lượt, chính các tế bào này lại tiết ra một loạt các cytokin khác

như TNF-α, IL-1,2,6, interferon, yếu tố phát triển nội mạc mạch máu (VEGF) và

các yếu tố hoá ứng động khác tạo vòng xoắn bệnh lý thúc đẩy quá trình viêm.

Sự tăng sinh mạch dưới tác dụng của VEGF cùng sự xâm nhập một loạt

các tế bào viêm khác hình thành nên màng viêm pannus. Màng này xâm lấn vào

đầu xương, sụn khớp làm quá trình viêm MHD ngày một tăng lên . Một loạt các

enzym tiêu huỷ tổ chức do các tế bào viêm giải phóng như stromelysin, elastase,

collagenase... cùng sự xâm nhập các nguyên bào xơ gây phá huỷ khớp, dính

khớp và hậu quả cuối cùng là tàn tật [2].

Sự tăng sinh tân tạo mạch trong màng viêm pannus là nguyên chính gây ra

một loạt các quá trình sinh bệnh học trong VKDT. Nó là đặc trưng không thể

thiếu được của quá trình viêm và liên quan mật thiết mức độ nặng hay nhẹ của

đáp ứng viêm. Vì vậy, siêu âm Doppler năng lượng là phương pháp tối ưu để

phát hiện được tín hiệu các dòng chảy có vận tốc chậm ở các mạch máu nhỏ, nên

rất có giá trị phản ánh mức độ hoạt động trong VKDT.

Hình 1.1. cơ chế bệnh sinh trong VKDT [2]

1.1.4. Triệu chứng lâm sàng

Sưng, nóng, đau có thể có đỏ ở nhiều khớp nhỏ, nhỡ ngoại vi có tính chất

đối xứng hai bên là những triệu chứng lâm sàng điển hình, hay gặp trong VKDT.

Các khớp hay gặp là khớp cổ tay, các khớp bàn ngón, khớp ngón gần, khớp

khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân là các khớp hay gặp. Khớp

vai, khớp háng là các khớp ít gặp và thường khi bệnh đã diễn biến nhiều năm.

Sưng đau các khớp kiểu viêm, diễn biến thường kéo dài trên 6 tuần và nhiều đợt

tái phát là các chỉ điểm tin cậy của bệnh VKDT. Ngoài ra, cứng khớp buổi sáng

(CKBS) cũng thường gặp trong các đợt tiến triển của bệnh [19].

Toàn thân bệnh nhân VKDT thường bị ảnh hưởng nghiêm trọng. Gầy sút,

thiếu máu, chán ăn là những dấu hiệu phù hợp với diễn biễn mạn tính của bệnh.

Các triệu chứng ngoài khớp như hạt dưới da (rất đặc hiệu trong VKDT nhưng ít

gặp tại Việt Nam), viêm gân, dây chằng và phần mềm cạnh khớp cũng có thể

gặp. Một số trường hợp tổn thương nội tạng như màng tim, màng phổi, não

thường rất nặng cần chẩn đoán sớm và điều trị tích cực.

1.1.5. Triệu chứng xét nghiệm

Các yếu tố phản ánh đáp ứng viêm cấp trong bilan viêm gồm CRP (C

protein reaction) và tốc độ máu lắng (ESR) thường dương tính.

Các xét nghiệm miễn dịch gồm yếu tố dạng thấp RF (Rheumatoid factor)

và Anti CCP (anti cyclic citrullinated protein) thường dương tính. Mức độ dương

tính của RF và Anti CCP càng cao thì mức độ tàn phá khớp càng lớn [20].

Các xét nghiệm dịch khớp thường biểu hiện dịch viêm cấp với tăng bạch

cầu đa nhân không thoái hoá, ngoài ra giảm lượng muxin (test muxin dương

tính) nhưng ngày nay ít có giá trị sử dụng.

Nội soi khớp có thể được chỉ định trong những trường hợp khó chẩn đoán

hoặc với những thể 1 khớp. Hình ảnh điển hình trên nội soi là sự tăng sinh hình

lông MHD với nhiều mạch máu ngoằn ngoèo. Sinh thiết làm giải phẫu bệnh sẽ

giúp ích chẩn đoán.

1.1.6. Tổn thƣơng XQ

Mất chất khoáng đầu xương là tổn thương hay gặp nhất nhưng không đặc

hiệu. Ngoài ra có thể gặp tăng mức độ cản quang phần mềm cạnh khớp chứng tỏ

có viêm phần mềm.

Bào mòn xương (erosion) là tổn thương dạng khuyết xuất hiện ở rìa bờ

xương hoặc đầu xương dưới sụn nơi bám của MHD. Bào mòn xương là tổn

thương rất đặc hiệu trong VKDT nhưng thường xuất hiện muộn [21].

Hẹp khe khớp khi bệnh tiến triển muộn, đặc trưng trong VKDT là hẹp

đồng đều và mép vỏ xương dưới sụn còn nguyên vẹn [8].

Dính khớp, biến dạng khớp thường biểu hiện ở giai muộn của bệnh. Năm

1944, Steinbrocker chia tổn thương XQ thành 4 giai đoạn:

- Giai đoạn I: XQ chưa thay đổi, hình ảnh tổn thương mất chất khoáng.

- Giai đoạn II: Khe khớp hẹp nhẹ, có hình bào mòn xương, hốc xương.

- Giai đoạn III: Khe khớp hẹp, nham nhở, dính khớp một phần.

- Giai đoạn IV: Dính khớp, biến dạng khớp trầm trọng [22].

1.1.7. Chẩn đoán xác định

Thường áp dụng theo tiêu chuẩn ACR1987. Tiêu chuẩn này được áp dụng

thống nhất ở nhiều quốc gia gồm 7 tiêu chuẩn sau:

- Cứng khớp buổi sáng trên 1 giờ

- Sưng đau ít nhất 3 trong 14 vị trí khớp: ngón gần, bàn ngón, cổ tay,

khuỷu, gối, cổ chân và bàn ngón chân 2 bên.

- Sưng đau ít nhất 1 trong 3 vị trí khớp đặc hiệu: khớp cổ tay, khớp bàn

ngón, khớp ngón gần.

- Sưng đau có tính chất đối xứng.

- Có hạt thấp dưới da.

- Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính.

- Trên XQ có hình ảnh tổn thương điển hình

Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 4 tiêu chuẩn với điều kiện thời gian diễn

biến bệnh kéo dài trên 6 tuần [19]. Với những trường hợp khó như VKDT thể 1

khớp hoặc VKDT giai đoạn sớm dưới 6 tuần có thể áp dụng tiêu chuẩn chẩn

đoán của ACR/EULAR 2010.

1.1.8. Đánh giá mức độ hoạt động bệnh

Đánh giá mức độ hoạt động bệnh có ý nghĩa vô cùng quan trọng trong

quản lý và điều trị VKDT. Nó giúp đo lường mức độ tàn phá khớp, theo dõi tình

trạng bệnh giữa các lần thăm khám, đánh giá được hiệu quả sau các liệu pháp

điều trị, giúp tối ưu hoá quá trình điều trị theo đích. Và đặc biệt, đánh giá mức độ

hoạt động bệnh chính xác giúp đưa ra các quyết định điều trị hợp lý, kịp thời và

hiệu quả [23], [4], [24].

Từ những năm 1950 đến nay đã có hàng loạt các bảng điểm ra đời nhằm

tăng độ nhạy và độ đặc hiệu trong đo lường các thay đổi mức độ hoạt động bệnh

[23], [4], [25]. Năm 1994 hội thấp khớp học Mỹ và hội thấp học châu âu

(ACR/EULAR) cũng như tổ chức y tế thế giới đã đưa ra bộ biến số chuẩn để

thống nhất các bảng điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh trên toàn thế giới

[15]. Năm 2012, Jaclyn Anderson và cộng sự đã tập hợp các bảng điểm hiện có,

áp dụng các tiêu chuẩn loại trừ và ý kiến các hội đồng chuyên gia hàng đầu về

thấp khớp học. Kết quả trên 60 bảng điểm tập hợp đã lọc ra được 6 bảng điểm

mà ACR khuyến cáo áp dụng. Trên lâm sàng thường áp dụng 3 bảng điểm

DAS28 (CRP hoặc ESR), SDAI, CDAI [25], [26].

1.1.9. Điều trị

Mục tiêu cuối cùng trong quản lý điều trị VKDT là đạt được sự lui bệnh

hoàn toàn (remission). Sự lui bệnh hoàn toàn được định nghĩa là sự vắng mặt của

các yếu tố sau:

- Triệu chứng sưng đau khớp viêm hoạt động (khác với đau do thoái hoá).

- Cứng khớp buổi sáng.

- Chán ăn.

- Viêm màng hoạt dịch khi thăm khám khớp.

- Hình ảnh tổn thương trên phim XQ tiến triển giữa các lần thăm khám.

- Tăng tốc độ máu lắng hoặc CRP.

Nếu sự lui bệnh hoàn toàn không đạt được thì mục tiêu quản lý bệnh là

kiểm soát sự hoạt động của bệnh, giảm đau, duy trì chức năng vận động khớp

trong các hoạt động sinh hoạt thường ngày và công việc. Nâng cao tối đa chất

lượng cuộc sống [3], [24].

Để đạt được các mục tiêu trên, cần sự phối hợp chặt chẽ giữa bác sỹ

chuyên khoa khớp với mạng lưới y tế cơ sở cũng như các chuyên gia về vật lý trị

liệu, phục hồi chức năng cũng như các chuyên gia tâm lý, hướng nghiệp và đặc

biệt là bản thân bệnh nhân. Cần có một kế hoạch lâu dài xuyên suốt quá trình

điều trị VKDT và người bệnh cần được tham dự cùng xây dựng kế hoạch điều

trị. Thầy thuốc và bệnh nhân nên thảo luận về tiên lượng bệnh, các lựa chọn điều

trị, sự liên quan đến chi phí, tác dụng phụ, thời gian mong đợi đáp ứng thuốc

cũng như các yếu tố nguy cơ [3], [24]. Vấn đề tâm lý như niềm tin bệnh tật, sự tự

đánh giá của người bệnh cho thấy có ảnh hưởng đến kết quả các liệu pháp điều

trị nên cũng cần được chú ý. Các phương pháp điều trị chính được tóm tắt như

sau:

- Các thuốc giảm đau: được chỉ định theo sơ đồ bậc thang của tổ chức y tế

thế giới: bậc 1 giảm đau đơn thuần (paracetamol hoặc acetaminophen); bậc 2

giảm đau kết hợp (paracetamol kết hợp với codein hoặc tramadol) như efferalgan

codein, ultracet; bậc 3 morphin.

- Các thuốc chống viêm glucocorticoids đường toàn thân hoặc tại chỗ có

hiệu quả nhanh nhưng hay gây phụ thuộc. Các thuốc chống viêm non-steroid khi

sử dụng cần chú ý tác dụng phụ trên đường tiêu hoá và tim mạch.

- Các thuốc chống thấp khớp thay đổi cơ địa bệnh (DMARDs) như

methotrexat, hydrocloroquin, salazopyrin... cần chỉ định ngay khi có chẩn đoán

và phải theo dõi các tác dụng phụ chặt chẽ.

- Các tác nhân sinh học (remicade, actemra, mabthera...) được chỉ định khi

thất bại với các DMARDs kinh điển hoặc mức độ hoạt động bệnh nặng. Các

thuốc này mở ra một triển vọng mới trong điều trị VKDT nhưng cần chú ý loại

trừ Lao và các bệnh nhiễm khuẩn tiềm tàng cũng như các bệnh lý ác tính khác.

- Phẫu thuật chỉnh hình, nội soi rửa khớp, cắt bỏ MHD có thể được cân

nhắc tới trong bất kỳ thời điểm nào trong quá trình quản lý bệnh.

- Vật lý trị liệu, phục hồi chức năng, hướng nghiệp, tái hoà nhập với cộng

đồng cũng như các trị liệu tâm lý khác cần được chú ý để đạt được kết quả điều

trị tốt nhất.

1.2. ĐẠI CƢƠNG VỀ SIÊU ÂM

1.2.2. Nguyên lý siêu âm

Siêu âm được đưa vào ứng dụng trong chẩn đoán Y học từ năm 1942 bởi

Dusik. Nguyên lý của siêu âm được dựa trên cơ sở vật lý học của sóng âm.

- Siêu âm là sóng âm có tần số trên 20 KHz, tai người không thể nghe được.

- Cũng như sóng âm siêu âm được biểu thị qua các chỉ số: tần số, bước

sóng, chu kỳ, cường độ, tốc độ lan truyền...

- Tần số dao động (F) là số chu kỳ dao động trong 1 giây.

- Bước sóng là độ dài của của một chu kỳ dao động, nếu tần số càng cao

bước sóng càng ngắn.

- Tốc độ lan truyền của siêu âm(v) là độ dài mà siêu âm truyền qua một đơn

vị thời gian (giây)

V= x f

- Độ trở kháng âm (I): mỗi một môi trường có cấu trúc tính chất và mật độ

khác nhau gây ra các cản trở vận tốc siêu âm khác nhau, sự cản trở đó gọi là trở

âm.

- Độ trở kháng âm của môi trường tỉ lệ với mật độ môi trường và tốc độ lan

truyền của siêu âm.

- Phản xạ của siêu âm tạo thành âm vang: khi một nguồn siêu âm lan truyền

qua hai môi trường có trở kháng âm khác nhau sẽ tạo nên phản xạ siêu âm gọi là

siêu âm vang và một phần xuyên qua môi trường và tuân theo định luật quang

hình học.

1 2

A

M

B

- Trong đó 1 là góc tới 2 là góc phản xạ.

- M là mặt phẳng phân cách giữa hai môi trường A,B.

- Hệ số phản xạ: giữa hai môi trường khác nhau có hệ số phản xạ siêu âm

riêng biệt, hệ số tuỳ thuộc vào mật độ, tốc độ lan truyền của siêu âm qua hai môi

trường khác nhau.

- Hệ số lan truyền (t) trong một môi trường phụ thuộc hệ số phản xạ môi

trường đó.

- Khúc xạ siêu âm cũng như ánh sáng khúc xạ. Sự khúc xạ siêu âm làm lệch

nguồn siêu âm và ảnh hưởng tới âm vang phản xạ và kết quả chẩn đoán. Hiện

tượng khúc xạ siêu âm phụ thuộc góc tới của chùm tia siêu âm và tốc độ siêu âm

qua môi trường.

- Công thức sin1/cos2=V1/V2

+ Trong đó 1 là góc tới 2 là góc phản xạ.

+ V1, V2 là tốc độ siêu âm trong môi trường 1 và 2.

- Tán xạ của siêu âm: là hiện tượng tán xạ của tia siêu âm khi gặp các cấu trúc

nhỏ hoặc với bề mặt không đều. Khi đó tia siêu âm sẽ bị tán xạ đi khắp các

hướng và chỉ có một phần rất nhỏ chắc chắn tới được đầu dò. Tia tán xạ có giá trị

quan trọng đánh giá các cấu trúc nhỏ và độ đồng đều của các mô.

- Sự nhiễu xạ của siêu âm: hiện tượng này phụ thuộc vào khoảng cách đầu dò

tới mặt phẳng thăm dò, phụ thuộc vào bước sóng siêu âm, đường kính nguồn

phát và góc độ chùm siêu âm phát ra.

- Cường độ siêu âm: biểu thị bằng năng lượng siêu âm tạo ra trong một đơn vị

diện tích, cường độ siêu âm phụ thuộc vào hướng lan của siêu âm, tần số của

siêu âm và trở kháng của môi trường.

- Sự suy giảm của siêu âm do:

+ Biến đổi năng lượng siêu âm thành năng lượng nhiệt.

+ Hiện tượng khuyếch tán và tán sắc.

+ Hiện tượng hấp phụ năng lượng của môi trường.

+ Độ suy giảm tính bằng dB.

+ Độ suy giảm phụ thuộc vào môi trường siêu âm truyền qua, tần số siêu âm

và hệ số hấp thụ của môi trường.

+ Độ suy giảm biểu hiện ở cường độ siêu âm thấp dần.

Như vậy, nguyên lý tạo hình trong siêu âm được tóm tắt như sau: đầu dò

siêu âm phát sóng với một tần số và cường độ nhất định, sóng âm sẽ lan truyền

theo phương của chùm âm với một vận tốc xác định bởi môi trường truyền âm

(mật độ, độ đàn hồi... của mô). Khi gặp các mặt phân cách ở mô sẽ tạo ra các

sóng phản xạ, khúc xạ, tán xạ. Các tín hiệu phản xạ này sẽ được đầu dò thu lại,

xử lý, mã hoá và tạo thành các hình ảnh phản ánh tạng được thăm khám.

1.2.3. Siêu âm Doppler

Nguyên lý của siêu âm Doppler dựa vào hiệu ứng Doppler. Hiệu ứng

Doppler được tìm ra vào năm 1842 bởi nhà toán học người Áo Christian Johann

Doppler. Lúc đó ông dùng nó để giải thích hiện tượng lệch màu sắc của các ngôi

sao đang chuyển động.

Hình 1.2: nguyên lý siêu âm Doppler [27]. A: đầu dò và vật thể đứng yên,

không tạo được tín hiệu Doppler. B,C: vật thể di chuyển về phía đầu dò hoặc ra

xa đầu dò sẽ tạo tín hiệu Doppler.

- Hiệu ứng Doppler được phát biểu như sau:

+ Nếu sóng được phát ra từ một nguồn phát cố định đến một đầu thu cố

định thì tần số thu bằng tần số phát.

+ Nếu khoảng cách giữa đầu thu và đầu phát thay đổi trong khoảng thời gian

thu sóng thì bước sóng lamda sẽ dài ra hoặc ngắn lại: ngắn lại trong trường hợp đầu

thu và đầu phát lại gần nhau và dài ra trong trường hợp ra xa nhau.

- Hiệu ứng Doppler đúng với tất cả các loại sóng và do đó đúng với cả

sóng siêu âm.

- Hiệu ứng Dopller được sử dụng trong phương pháp siêu âm Doppler xảy

ra khi sóng siêu âm được phản hồi từ các vật thể chuyển động như các tế bào

hồng cầu, thành mạch, cơ co..., khi đó tần số của sóng phản hồi sẽ khác tần số

của sóng tới, và hiệu của hai tần số được gọi là độ lệch Doppler hay tần số

Doppler.

Các kiểu siêu âm Doppler

+ CW- Doppler (continuous wave) Doppler sóng liên tục: người ta sử

dụng đầu dò với 2 tinh thể làm hai nhiệm vụ khác nhau: một làm nhiệm vụ phát

sóng âm liên tục, một làm nhiệm vụ thu liên tục. Nhược điểm của kỹ thuật này là

không nhận biết được vị trí điểm phản hồi. Nhưng mặt khác CW-Doppler có ưu

điểm là có thể đo được những vận tốc rất lớn.

+ PW- Doppler (Pulsed wase) Doppler xung: trên đầu dò PW-Doppler

người ta chỉ sử dụng một tinh thể vừa làm nhiệm vụ phát vừa làm nhiệm vụ thu.

Sóng âm được phát đi theo từng chuỗi xung dọc theo hướng quét của đầu dò,

song chỉ những xung phản hồi tại vị trí lấy mẫu là được ghi nhận và xử lý. Kích

thước và độ sâu vùng lấy mẫu có thể thay đổi được. Nhờ đó PW-Doppler cho

phép phân biệt tín hiệu Doppler tại các độ sâu khác nhau.

+ Doppler màu là dùng màu biểu hiện sự di chuyển của các phân tử, dòng

máu được thể hiện là đỏ hoặc xanh tuỳ chúng ở gần hay xa đầu dò. Dòng chảy

hướng về phía đầu dò được mã hoá màu đỏ và dòng chảy rời xa đầu dò được mã

hoá màu xanh.

+ Power-Doppler (Doppler năng lượng): có ưu điểm khảo sát những dòng

chảy cực chậm của vi tuần hoàn, đánh giá mức độ tưới máu mô. Do vậy sẽ rất

hữu ích trong đánh giá mức độ tăng sinh mạch ở màng viêm pannus trong

VKDT. Ngoài ra, có thể đánh giá hình thái học của mạch máu nhờ vào phân định

rõ vùng có dòng chảy với vùng không có dòng chảy. Tuy nhiên PDUS không

cho phép xác định chiều dòng chảy.

1.3. ỨNG DỤNG SIÊU ÂM TRONG CÁC BỆNH LÝ CƠ XƢƠNG KHỚP

Siêu âm là phương pháp thăm dò không xâm lấn, có tính chính xác cao, dễ

dàng vận hành, chi phí thấp, không gây nhiễm xạ, có thể thực hiện nhiều lần nên

ngày càng được sử dụng rộng rãi trong y học nói chung và các bệnh lý cơ xương

khớp nói riêng. Với một loạt các ưu điểm vượt trội so với các phương pháp thăm

dò chẩn đoán hình ảnh khác, trong chuyên ngành cơ xương khớp siêu âm được

sử dụng phát hiện các tổn thương sau:

* Tổn thương gân (viêm gân, thoái hoá, đứt gân)

Bình thường, gân biểu hiện tăng âm với độ dày nhất định, thấy rõ các thớ

sợi tăng âm đồng nhất và có viền âm sắc nét liên tục rõ ràng. Mất các tính chất

này là biểu hiện các tổn thương như viêm gân (gân to hơn bình thường, tăng

hoặc giảm âm, có thể có dịch trong bao gân), đứt gân (mất tính liên tục vỏ bao

gân cũng như các thớ sợi gân bên trong)

Hình 1.3: gân gấp chung các ngón tay bình thường (trái) và viêm (phải) [27]

* Thay đổi khoang khớp (tràn dịch khớp, dày MHD, u sụn MHD)

Siêu âm cho phép phát hiện sự hẹp lại hoặc rộng ra của khoang khớp, có

thể phát hiện chính xác tổn thương thuộc khoang khớp hay phần mềm ngoài

khớp. Các tổn thương tràn dịch khớp, viêm MHD hay u sụn MHD có thể phân

biệt rõ trên siêu âm

Hình 1.4: Tổn thương tràn dịch khớp gối và viêm MHD khớp gối [28]

* Tổn thương sụn khớp (thoái hoá khớp)

Siêu âm có thể phát hiện mất độ trong suốt, giảm độ nét đường viền sụn,

loét, trợt sụn, giảm bề dày sụn, calci hoá

Hình 1.5: Sụn khớp trên lồi cầu xương đùi bình thường và bệnh lý [28]

* Tổn thương cơ (viêm cơ, áp xe cơ, sarcoma cơ)

* Tổn thương xương, màng xương (bào mòn xương, gai xương)

Hình 1.6: hình ảnh gai xương và bào mòn xương [27]

* Các ổ dịch khu trú

Siêu âm có thể phát hiện kén khoeo, kén MHD, phân biệt được với các tổn

thương khác như u mạch, dị dạng mạch, u phần mềm.

Hình 1.7: kén khoeo (phải) và nang hoạt dịch (trái) [28]

* Các dây thần kinh ngoại vi

Các đầu dò cao tần (20 MHz) cho phép thăm dò các dây thần kinh ngoại

biên cũng như các tổn thương có thể gặp.

* Tổn thương da và phần mềm dưới da

* Siêu âm can thiệp

Siêu âm còn đặc biệt hữu ích sử dụng tron định hướng các can thiệp: sinh

thiết, chọc hút dịch, tiêm nội khớp..

1.4. ỨNG DỤNG SIÊU ÂM TRONG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

1.3.1. Trên thế giới

Siêu âm được ứng dụng để chẩn đoán những tổn thương viêm màng hoạt

dịch trong VKDT bắt đầu từ những năm 1978 bởi tác giả Cooperber [26]. Ông

đã sử dụng siêu âm để xác định tình trạng viêm màng hoạt dịch và tràn dịch

khớp gối so sánh với lâm sàng trước và sau điều trị bằng yttrium-90 dạng tiêm.

Năm 1988 Flaviis mô tả chi tiết viêm màng hoạt dịch và viêm bao gân

trong VKDT ở bàn tay, lần đầu tiên những hình ảnh bào mòn xương trong

VKDT cũng được ông mô tả bằng siêu âm [29].

Sự xuất hiện của Doppler năng lượng đã mô tả sự tăng sinh mạch trong tổ

chức phần mềm của bệnh lý cơ-xương năm 1994 bởi Newman [30].

Bước vào thế kỷ 21, cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, các đầu

dò nhỏ, cao tần ra đời giúp đánh giá chính xác các tổn thương ở các khớp nhỏ,

nhỡ đặc trưng trong VKDT. Siêu âm được sử dụng một cách thường quy trong

chẩn đoán và theo dõi viêm màng hoạt dịch trong bệnh lý xương khớp [31], [32],

[33]. Siêu âm có độ nhậy gấp 7 lần so với X quang trong chẩn đoán sớm bào

mòn xương [34], phát hiện viêm MHD với độ nhạy 90%, độ đặc hiệu 88% tương

tự như MRI [31]. Đặc biệt, siêu âm còn được sử dụng để theo dõi những thay đổi

của viêm màng hoạt dịch và sự bào mòn xương theo thời gian để đánh giá hiệu

quả điều trị của thuốc [35].

Siêu âm Doppler năng lượng phát hiện sự tăng sinh tân tạo mạch, một đặc

trưng của quá trình viêm, làm tăng độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm 2D trong

phát hiện tổn thương viêm MHD [6]. Những thay đổi tín hiệu Doppler tương ứng

với mức độ tăng sinh mạch rất nhạy với các thay đổi của phản ứng viêm và phản

ánh chính xác nhất mức độ viêm khớp nên ngày càng được sử dụng rộng rãi

trong đánh giá mức độ hoạt động bệnh cũng như ứng dụng theo dõi sau các liệu

pháp điều trị [36], [37], [9], [10].

Siêu âm Doppler năng lượng ngoài khả năng phát hiện các đặc điểm viêm

màng hoạt dịch từ rất sớm, nó thậm chí còn phát hiện cả các trường hợp viêm

MHD tiềm ẩn trên lâm sàng chưa có biểu hiện [38] nên rất có ý nghĩa trong quá

trình quản lý điều trị VKDT để đạt được sự lui bệnh thật sự [3].

Trong thời gian gần đây, một loạt các nghiên cứu đã thừa nhận giá trị của

siêu âm Doppler trong đánh giá mức độ hoạt động bệnh, các tác giả thấy rằng

đánh giá siêu âm trên một số lượng khớp nhất định có giá trị như đánh giá toàn

bộ các khớp [12], [39], [13]. Thậm chí, năm 2009, Ellegaard và cộng sự công bố

rằng siêu âm Doppler một khớp cổ tay rất khả thi và tiện lợi, có thể sử dụng như

một phương pháp hiệu quả đo lường mức độ hoạt động bệnh trong VKDT [11].

Tất cả các nghiên cứu trên thế giới về siêu âm khớp cổ bàn tay đều kết

luận rằng siêu âm rất có giá trị trong việc phát hiện sớm các tổn thương viêm

MHD, bào mòn xương trong bệnh VKDT, có ý nghĩa theo dõi hiệu quả của

thuốc điều trị. Đặc biệt, siêu âm Doppler năng lượng rất có giá trị trong đánh giá

mức độ hoạt động bệnh VKDT.

1.3.2. Tại Việt Nam

Năm 2006, Nguyễn Thị Ngọc Lan và Lê Thị Liễu, nghiên cứu vai trò của

siêu âm trong đánh giá tổn thương khớp cổ tay ở bệnh nhân VKDT. Tác giả

nghiên cứu trên 76 bệnh nhân, có so sánh với lâm sàng, XQ và giai đoạn bệnh

theo Steinbrocker thấy SA phát hiện bào mòn xương 22.4%, viêm MHD 100%,

và độ dày MHD giảm dần theo giai đoạn bệnh [14].

Năm 2012, Nguyễn Vĩnh Ngọc và Lại Thuỳ Dương, nghiên cứu đặc điểm

MHD khớp gối trên siêu âm Doppler năng lượng trên 68 bệnh nhân VKDT thấy

rằng tỷ lệ tăng sinh mạch trên PDUS là 100% trong đó 53.5% tăng sinh mạch

mức độ trung bình (độ 2). Có mối liên quan giữa mức độ tăng sinh mạch và VAS

khớp gối, đồng thời có mối tương quan tuyến tính chặt chẽ giữa mức độ tăng

sinh mạch trên PDUS với bề dày MHD, số lượng dịch khớp và nồng độ CRP.

Nhưng chưa thấy có mối tương quan tuyến tính giữa mức độ tăng sinh mạch trên

siêu âm Doppler năng lượng với DAS28-CRP [40].

Như vậy, tại Việt Nam còn quá ít các nghiên cứu về vai trò của siêu âm

Doppler năng lượng trong phát hiện các tổn thương VKDT, cũng như chưa hề có

công trình nào nghiên cứu ứng dụng siêu âm Doppler để đánh giá mức độ hoạt

động bệnh. Trong khi giá trị của nó trên thế giới đã được khẳng đinh và áp dụng

rộng rãi như một xét nghiệm thường quy. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài này

với mong muốn bước đầu mô tả các tổn thương phát hiện trên siêu âm Doppler

năng lượng ở khớp cổ tay, một khớp hay gặp các tổn thương nhất trong VKDT,

và tìm hiểu mối liên quan giữa mức độ tăng sinh mạch trên siêu âm Doppler

năng lượng với các chỉ số đánh giá mức độ hoạt động bệnh VKDT.

CHƢƠNG 2

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1. Địa điểm nghiên cứu: khoa Cơ – Xương - Khớp Bệnh viện Bạch Mai

2.1.2. Thời gian nghiên cứu: từ tháng 2/2013 đến tháng 8 năm 2013.

2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

83 bệnh nhân được điều trị tại khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai

không phân biệt về giới, đáp ứng đủ các tiêu chuẩn sau:

- Được chẩn đoán xác định là viêm khớp dạng thấp theo tiêu chuẩn ACR

1987.

- Có thể có viêm khớp cổ tay hoặc không.

- Tuổi > 16.

- Đồng ý tham gia nghiên cứu.

- Không dùng corticoid liều cao (≥ 10 mg/ngày prednisolon hoặc tương

đương) 1 tháng trước khi đưa vào nghiên cứu.

2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:

- Bệnh nhân không đáp ứng đủ các tiêu chuẩn lựa chọn như trên.

2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang có phân tích

2.2.2. Cỡ mấu và chọn mẫu: Chọn cỡ mẫu thuận tiện

2.2.3. Quy trình nghiên cứu

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

* Thăm khám lâm sàng

Trong cùng ngày thực hiện siêu âm Doppler khớp cổ tay, bệnh nhân được

thăm khám lâm sàng cẩn thận, tỷ mỉ. Các đặc điểm chung về tuổi, giới, chiều

cao, cân nặng, hội chứng thiếu máu, tiền sử dùng corticoid, thời gian mắc bệnh,

cứng khớp buổi sáng được khai thác. Các thông số chính cần thu thập gồm: số

khớp sưng, số khớp đau được đếm trên 28 vị trí khớp theo DAS28 (5 khớp bàn

ngón, 5 khớp ngón gần, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp vai và khớp gối 2 bên).

Chỉ số đau VAS toàn thân theo thước đo 10cm.

Mức độ viêm khớp cổ tay trên lâm sàng được chia thành: có viêm (có

sưng, đau và/hoặc nóng) và không viêm (không có sưng, nóng, đau).

Bệnh nhân VKDT

Tiến hành mô tả

Lâm sàng Siêu âm Doppler cổ tay

Xét nghiệm, XQ

Đánh giá vai trò siêu âm

Doppler năng lượng khớp cổ

tay

Hình 2.1: 28 vị trí khớp và thước đánh giá thang điểm VAS [4]

* Các xét nghiệm cận lâm sàng

Bệnh nhân sẽ được lấy máu để định lượng nồng độ CRP và ESR. Ngoài ra

yếu tố dạng thấp (RF) và Anti CCP được chỉ định.

- CRP được thực hiện tại khoa sinh hoá Bệnh viện Bạch Mai, định lượng

theo phương pháp đo độ đục, nồng độ CRP > 5 mg/dl được coi là dương tính.

- Tốc độ máu lắng được thực hiện tại khoa huyết học Bệnh viện Bạch Mai

theo phương pháp Westergreen, khi tốc độ máu lắng giờ đầu >15mm ở nam hoặc

>20mm với nữ được coi là dương tính.

- Anti CCP được thực hiện tại khoa Vi Sinh Bệnh viện Bạch Mai, định

lượng theo phương pháp ELLISA, nồng độ Anti CCP > 5 UI/ml được coi là

dương tính.

- Yếu tố dạng thấp (RF) được thực hiện tại khoa Hoá Sinh Bệnh viện Bạch

Mai, định lượng theo phương pháp đo độ đục. RF > 14 UI/ml được coi là dương

tính.

* XQ khớp cổ tay

Được thực hiện tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai, sử

dụng máy Shimaru (Nhật Bản), bàn tay bệnh nhân đặt trên mặt phẳng của phim,

cách nguồn phát 1m. Kết quả do bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh đọc.

Các tổn thương cần tìm là: mất chất khoáng đầu xương, bào mòn xương,

hẹp khe khớp, dính khớp, biến dạng khớp. Các tổn thương trên XQ cùng với lâm

sàng sẽ được sử dụng để đánh giá giai đoạn bệnh theo Steinbrocker.

* Đánh giá mức độ hoạt động bệnh

Sau khi thăm khám lâm sàng và có đủ các xét nghiệm, mức độ hoạt động

bệnh sẽ được đánh giá qua 3 chỉ số: DAS28-CRP, SDAI và CDAI.

- Công thức tính DAS 28 CRP = 0,56(số khớp đau) + 0,28(số khớp

sưng) + 0,7ln(CRP) + 0,014(pt global VAS) [41]

+ DAS 28 CRP: > 5,1 --> bệnh hoạt động mạnh

+ DAS 28 CRP: 3,2 – 5,1 --> bệnh hoạt động vừa

+ DAS 28 CRP: 2,6 – 3,2 --> bệnh hoạt động nhẹ

+ DAS 28 CRP: < 2,6 --> bệnh không hoạt động

- Công thức tính SDAI = số khớp sưng + số khớp đau + CRP (mg/dl) + Pt

VAS + Phy VAS [41]

+ SDAI > 26 --> bệnh hoạt động mạnh

+ SDAI 11,1 – 26 --> bệnh hoạt động vừa

+ SDAI 3,3 – 11 --> bệnh hoạt động nhẹ

+ SDAI < 3,3 --> bệnh không hoạt động

- Công thức tính: CDAI = số khớp đau + số khớp sưng + PhyVAS +

PtVAS [41]

+ CDAI > 22 --> bệnh hoạt động mạnh

+ CDAI 10,1 – 22 --> bệnh hoạt động vừa

+ CDAI 2,8 – 10 --> bệnh hoạt động nhẹ

+ CDAI < 2,8 --> bệnh không hoạt động

* Siêu âm Doppler khớp cổ tay

Siêu âm được thực hiện tại khoa Cơ Xương Khớp bởi bác sỹ chuyên khoa

Cơ Xương khớp hoàn toàn không biết kết quả trên thăm khám lâm sàng và xét

nghiệm. Máy siêu âm Medison Accuvix 10.0 (Hàn Quốc) với đầu dò thẳng tần

số 10 MHz. Các thông số mặc định trong chương trình Doppler năng lượng được

giữ nguyên, không điều chỉnh trong tất cả các lần thăm khám: gain màu được cài

đặt sát mức nhiễu để tăng độ nhạy phát hiện tín hiệu tăng sinh mạch (giới hạn

Nyquist 0.014 m/s, mức lọc tường thấp nhất và tần số Doppler là 7 MHz)

Bàn tay bệnh nhân được đặt trên nền cứng. Tại mỗi khớp cổ tay, các lát

cắt chuẩn mực được thực hiện ở mặt mu tay và gan tay và đánh giá tại 3 vị trí:

khớp quay trụ xa, khớp quay cổ tay và khớp cổ bàn tay theo guidelines hướng

dẫn của Backhaus và cộng sự [28]. Đánh giá các tổn thương bắt đầu trên lát cắt

mode 2D sau đó mới chuyển sang mode Doppler năng lượng để đánh giá tình

trạng tăng sinh mạch. Mức độ tăng sinh mạch lớn nhất và độ dày MHD lớn nhất

được lấy tại 1 trong 3 vị trí trên.

Hình 2.2: Các lớp cắt siêu âm ở cổ tay [28]

c: Cắt dọc khớp cổ tay (mặt mu tay) d: Cắt ngang qua khớp cổ tay mặt mu tay

Độ 3 Độ 2

Độ 1

Độ 0

Trên lát cắt 2D các thông số sau được đánh giá:

- Bào mòn xương: là hình khuyết mất liên tục trên bề mặt xương thấy trên

2 lát cắt vuông góc với nhau.

- Viêm MHD: theo tiêu chuẩn của Backhaus và cộng sự, MHD được định

nghĩa là viêm khi bề dày MHD trên 3mm hoặc chênh lệch 2 bên trên 1mm hoặc

có dịch ổ khớp [28].

- Tràn dịch khớp là hình ảnh giảm âm hoặc trống âm trong ổ khớp, có thể

di chuyển khi đè ép đầu dò và không có tín hiệu Doppler trên PDUS.

Trên lát cắt PDUS, mức độ tăng sinh mạch được phân độ theo thang điểm bán

định lượng như hình dưới đây:

Hình 2.3: Mức độ tăng sinh mạch trên siêu âm Doppler năng lượng [28]

- Độ 0: không có tín hiệu mạch.

- Độ 1: biểu hiện bởi 1 hoặc 2 chấm mạch đơn độc – xung huyết nhẹ.

- Độ 2: biểu hiện hợp lưu các chấm mạch nhỏ hơn ½ khu vực màng hoạt

dịch trên lát cắt – xung huyết vừa (trung bình).

- Độ 3: biểu hiện hợp lưu các chấm mạch trên ½ khu vực màng hoạt dịch

trên lát cắt – xung huyết nặng.

Chúng tôi đặc biệt lưu ý không ép đầu dò quá mức, những vị trí giải phẫu

khó, gồ ghề (mỏm châm quay, mỏm châm trụ) chúng tôi sử dụng nhiều gel siêu

âm hơn để đạt được sự tiếp xúc âm tốt nhất thay vì phải đè ép đầu dò. Các hình

ảnh được bắt khi đầu dò được cố định trong tối thiểu 2 giây để tránh nhiễu.

Tất cả các yếu tố phản ánh mức độ hoạt động bệnh trên lâm sàng và xét

nghiệm sẽ được đối chiếu so sánh với kết quả của siêu âm Doppler năng lượng

để đánh giá mối liên quan. Các tổn thương được đối chiếu như bảng mô tả sau:

Tổn thƣơng Lâm sàng XQ Siêu âm 2D PDUS

Viêm MHD +/- + + +

Bào mòn xương - - + +

Tràn dịch +/- - + +

Viêm gân +/- - + +

Tăng sinh mạch - - - +

2.2.4. Xử lý số liệu

Dùng phần mềm SPSS 16.0. Vì mức độ tăng sinh mạch phân loại theo

thang điểm bán định lượng nên mối liên quan với các yếu tố phản ánh mức độ

hoạt động bệnh khác ở dạng định lượng như SJC, TJC, VAS, DAS28-CRP sẽ

được phân tích bằng test ANOVA 1 yếu tố. Các biến định tính khác được tính

mối liên quan bằng test Chi-Square. Giá trị thống kê p < 0.05 được coi là có ý

nghĩa với khoảng tin cậy 95%.

2.2.5. Đạo đức

Nguyên tắc đạo đức của Frederiskberg và Copenhagen được áp dụng. Tất

cả bệnh nhân đồng ý và ký cam kết trước khi thực hiện nghiên cứu.

CHƢƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

3.1.1. Đặc điểm về tuổi

- Tuổi trung bình 55.6 ± 12.3 tuổi (từ 20 – 79 tuổi)

- Phân bố nhóm tuổi (n = 83)

Biểu đồ 3.1: Phân bố nhóm tuổi

Nhận xét: nhóm tuổi từ 36 đến 65 chiếm phần lớn (72.8%)

3.1.2. Đặc điểm về giới

- Phân bố bệnh nhân theo giới (n = 83)

Nam 15.2%

Nữ 84.8%

3.3% 3.3%

10.9%

32.6% 29.3%

20.7%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

< 25 26 - 35 36 - 45 46 - 55 56 - 65 > 65 Tuổi

Tỷ lệ %

Biểu đồ 3.2. Phân bố giới

Nhận xét: Nữ giới chiếm phần lớn (84.8%). Tỷ lệ nữ/nam: 5.6/1.

3.1.3. Thời gian mắc bệnh

- Thời gian mắc bệnh trung bình 55.7 ± 61.1 tháng (từ 2 – 280 tháng).

Bảng 3.1. Phân bố thời gian mắc bệnh (n = 83)

Thời gian Số lượng Tỷ lệ (%)

< 6 tháng 9 10.8

6 – 12 tháng 15 18.1

> 12 tháng 59 71.1

Tổng 83 100

Nhận xét: Đa số bệnh nhân ở giai đoạn muộn > 12 tháng (71.1%)

3.1.4. Mức độ viêm khớp cổ tay trên lâm sàng.

- Trên lâm sàng, viêm khớp cổ tay được xác định khi có sưng, đau và/hoặc nóng.

83 bệnh nhân được siêu âm cả 2 khớp cổ tay, tổng số 166 khớp được siêu âm

Doppler năng lượng.

Bảng 3.2. Phân bố mức độ viêm khớp cổ tay trên lâm sàng

Tình trạng viêm khớp cổ

tay trên lâm sàng N Tỷ lệ %

Có 68 41

Không 98 59

Tổng 166 100

Nhận xét: 41% số khớp cổ tay có tình trạng viêm khớp trên lâm sàng.

Biểu đồ 3.3. Phân bố thời gian cứng khớp buổi sáng

3.1.5. Các chỉ số phản ánh mức độ hoạt động bệnh

* Thời gian cứng khớp buổi sáng (CKBS) tại thời điểm nghiên cứu

- Thời gian cứng khớp buổi sáng trung bình 127.9 ± 124.6 phút (từ 0 – 600 phút)

- Phân bố thời gian cứng khớp buổi sáng (n = 83)

37%

13%

50%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

< 45 phút 45 - 60 phút >60 phút CKBS

Tỷ lệ %

Nhận xét: Đa số bệnh nhân (63%) có thời gian cứng khớp buổi sáng > 45 phút

* Đặc điểm viêm khớp

- Số lượng khớp sưng trung bình 8.4 ± 5.9 (từ 0 – 26 khớp)

- Số lượng khớp đau trung bình 12.5 ± 8.3 (từ 0 – 28 khớp)

- Vị trí khớp viêm tại thời điểm khởi phát

Biểu đồ 3.4. Phân bố vị trí khớp khởi phát

Biểu đồ 3.5. Phân bố mức độ hoạt động bệnh theo DAS28-CRP

6.5%

4.3%

48.9%

7.6%

19.6%

7.6% 5.5%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

Vai Khuỷu Cổ Tay Bàn ngón

tay

Khớp gối Cổ chân khớp

khác

Tỷ lệ %

Nhận xét: Đa số bệnh nhân khởi phát bệnh tại vị trí khớp cổ tay (48.9%).

* Mức độ hoạt động bệnh theo DAS28-CRP, SDAI và CDAI

- Điểm DAS28-CRP trung bình 5.7 ± 1.5 (từ 1.9 – 8.8 điểm)

3.6% 2.4%

21.7%

72.3%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

< 2.6 2.6 - 3.2 3.2 - 5.1 > 5.1DAS28-CRP

Tỷ lệ %

Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân bệnh ở mức độ hoạt động mạnh (DAS28-CRP

trên 5.1 chiếm 72.3%).

Biểu đồ 3.6. Phân bố mức độ hoạt động bệnh theo SDAI

Biểu đồ 3.7. Phân bố mức độ hoạt động bệnh theo CDAI

- Điểm SDAI trung bình là 33.2 ± 18.3 điểm (từ 4.1 – 86 điểm)

9.6%

28.9%

61.6%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

hoạt động nhẹ hoạt động vừa hoạt động mạnhSDAI

Tỷ lệ %

Nhận xét: Đa số bệnh nhân ở giai đoạn hoạt động bệnh mạnh (61.6%)

- Điểm CDAI trung bình 33.2 ± 16.1 điểm (từ 5 – 74 điểm)

6.0%

22.9%

71.1%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

hoạt động nhẹ

(2.8 - 10 điểm)

hoạt động vừa

(10.1 - 22 điểm)

hoạt động mạnh

(> 22 điểm)CDAI

Tỷ lệ%

Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân bệnh hoạt động mạnh (71.1%).

* Thang điểm đau VAS

- Điểm đau VAS toàn thể trung bình 6.7 ± 2.4 (từ 2 – 10 cm).

Bảng 3.3. Phân bố mức điểm đau VAS toàn thể

VAS N Tỷ lệ %

< 1 (không đau) 0 0

1- 4 (đau nhẹ) 15 18

4 – 7 (đau vừa) 32 38.6

> 7 (đau nặng) 36 43.4

Tổng 83 100

Nhận xét: Đa số bệnh nhân có mức điểm đau VAS > 4 (82%).

- 83 bệnh nhân được siêu âm khớp cổ tay 2 bên. Để đánh giá phát hiện trên siêu

âm với các phát hiện tại chỗ, chúng tôi đánh giá cả điểm VAS tại mỗi khớp cổ

tay. Tổng số 166 khớp cổ tay được thăm khám. Điểm VAS khớp cổ tay trung

bình 4.9 ± 2.9 (từ 0 – 10 cm).

Bảng 3.4. Phân bố mức điểm VAS khớp cổ tay

VAS cổ tay N Tỷ lệ %

< 1 (không đau) 28 16.9

1- 4 (đau nhẹ) 41 24.7

4 – 7 (đau vừa) 62 37.3

> 7 (đau nặng) 35 21.1

Tổng 166 100

Nhận xét: Phần lớn các khớp cổ tay có mức điểm đau VAS > 4 (đau vừa) chiếm

tỷ lệ 58.4%.

* Yếu tố viêm cấp: tốc độ máu lắng và CRP.

Bảng 3.5. Xét nghiệm yếu tố viêm cấp

Xét Nghiệm

Tốc độ lắng máu 1h (mm)

(n = 83)

CRP (mg/dl)

(n = 83)

≤ 20 > 20 ≤ 0.5 > 0.5

n 6 77 9 74

Tỷ lệ % 7.2 92.8 10.8 89.2

X SD 62.1 ± 28.5 5.7 ± 6.7

Nhận xét: Tuyệt đại đa số bệnh nhân ở giai đoạn viêm tăng tốc độ máu lắng và

CRP (92.8% và 89.2% theo thứ tự).

3.1.6. Phân bố giai đoạn bệnh theo Steinbrocker

Bảng 3.6. Phân bố giai đoạn bệnh theo Steinbrocker

Giai đoạn bệnh N Tỷ lệ %

Giai đoạn I 32 38.6

Giai đoạn II 37 44.6

Giai đoạn III 11 13.3

Giai đoạn IV 3 3.6

Tổng 83 100

Nhận xét: Đa số bệnh nhân ở giai đoạn I và II (83.2%) theo Steinbrocker.

Biểu đồ 3.8. Phân bố các tổn thương phát hiện trên XQ

3.1.7. Đặc điểm tổn thƣơng xƣơng trên XQ

94.5%

63.7%

18.7% 16.5%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

mất chất

khoáng

hẹp khe khớp bào mòn

xương

dính, biến

dạng khớp

Tỷ lệ %

Nhận xét: Đa số gặp tổn thương mất chất khoáng (94.5%) và hẹp khe khớp

(63.7%) trên XQ.

Hình 3.1: Hình ảnh bào mòn xương và hẹp khe khớp trên XQ

(BN Đặng Tuyết H; MSBA: 130025072

Biểu đồ 3.9. Phân bố tình trạng điều trị cơ bản

3.1.8. Điều trị cơ bản

- Phân bố tình trạng điều trị cơ bản (n = 83)

44.5%

18.5%

37.0%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

Không không liên tục liên tụcĐiều trị cơ bản

Tỷ lệ %

Nhận xét: 37% bệnh nhân tuân thủ đúng điều trị cơ bản

- 42/83 (50.6%) bệnh nhân có sử dụng corticoid trong quá trình kiểm soát bệnh.

- 30/83 (36.1%) bệnh nhân có biểu hiện hội chứng Cushing rõ trên lâm sàng và

9/34 (26.5 %) bệnh nhân có nồng độ cortisol máu < 120 mcmol/l.

3.2. CÁC TỔN THƢƠNG KHỚP TRÊN SIÊU ÂM

3.2.1. Đặc điểm tổn thƣơng khớp cổ tay trên siêu âm mode 2D

- Tổng số 83 bệnh nhân được siêu âm khớp cổ tay cả 2 bên. Tổng số khớp cổ tay

được siêu âm là 166 khớp.

- Bề dày màng hoạt dịch khớp cổ tay trung bình là 2.7 ± 1.2 (từ 0.2 – 5.3 mm)

- Tình trạng viêm MHD phát hiện trên siêu âm mode 2D (n = 166 khớp)

Bảng 3.7. Phân bố tình trạng viêm MHD trên siêu âm mode 2D

Viêm MHD N Tỷ lệ %

Có 89 53.6

Không 77 46.4

Tổng 166 100

Nhận xét: Tỷ lệ phát hiện viêm MHD trên siêu âm mode 2D là 53.6%.

Hình 3.2: viêm MHD (BN Trần Bích L Dày MHD và bào mòn xương (Đỗ

MSBA: 130042164) Thị H; MSBA: 132032158)

- Các tổn thương khác phát hiện trên siêu âm mode 2D

Bảng 3.8. Phân bố các tổn thương khác trên siêu âm mode 2D (n = 166 khớp)

Tổn thương N Tỷ lệ %

Bào mòn xương 4 2.4

Tràn dịch 2 1.2

Viêm gân 7 4.2

Nhận xét: các tổn thương bào mòn xương, tràn dịch, viêm gân không thường gặp

Hình 3.3: Viêm gân gấp quay cổ tay Viêm gẫn duỗi cổ tay trụ (Hoàng

(Nguyễn Thị L; MSBA: 130014327 Minh T; MSBA: 130025316)

3.2.2. Đặc điểm tăng sinh mạch khớp cổ tay trên PDUS

- Tổng số 83 bệnh nhân được siêu âm Doppler năng lượng khớp cổ tay cả hai

bên. Tổng số 166 khớp được siêu âm Doppler năng lượng.

- 119/166 (71.7%) số khớp có tăng sinh mạch trên siêu âm Doppler năng lượng

với các mức độ khác nhau.

- Phân bố mức độ tăng sinh mạch trên siêu âm Doppler năng lượng (PDUS)

Bảng 3.9. Phân bố mức độ tăng sinh mạch trên PDUS

PDUS N Tỷ lệ %

Độ 0 (không tăng sinh) 47 28.3 %

Độ 1 (tăng sinh nhẹ) 64 38.6%

Độ 2 (tăng sinh trung bình) 38 22.9%

Độ 3 (tăng sinh mạnh) 17 10.2%

Tổng 166 100%

Nhận xét: Tăng mạch mức độ 1 (tăng sinh nhẹ) chiếm 38.6%, mức độ 2 (tăng

sinh trung bình) là 22.9% và 10.2% ở mức độ 3 (tăng sinh mạnh).

3.2.3. Đối chiếu các tổn thƣơng phát hiện trên PDUS với lâm sàng và XQ

Bảng 3.10. Đối chiếu các tổn thương phát hiện trên lâm sàng, XQ và PDUS

Tổn thương Lâm sàng XQ PDUS

Bào mòn xương 0% 18.7% 2.4%

Viêm MHD +/- 0% 53.6%

Viêm gân +/- 0% 4.2%

Tràn dịch +/- 0% 1.2%

Tăng sinh mạch 0% 0% 71.7%

Nhận xét: PDUS đánh giá chính xác được tất cả các tổn thương trên, hơn hẳn

lâm sàng và XQ truyền thống.

- Đối chiếu tổn thương khớp cổ tay trên lâm sàng và PDUS qua các giai đoạn

Bảng 3.11. Đối chiếu tổn thương phát hiện trên lâm sàng, siêu âm mode 2D với

siêu âm Doppler năng lượng qua các giai đoạn bệnh theo Steinbrocker

Giai đoạn bệnh GĐ I GĐ II GĐ III GĐ IV p

Viêm khớp

cổ tay trên

lâm sàng

Có 10 (31.3%) 11 (29.7%) 1 (9.1%) 0 (0%)

0.548 Không 22 (68.7) 26 (70.3%) 10 (90.9%) 3 (100%)

Viêm MHD

trên mode

2D

Có 24 (75%) 30 (81.1%) 4 (36.4%) 1 (33.3%)

0.034 Không 8 (25%) 7 (18.9%) 7 (63.6%) 2 (66.7%)

Tăng sinh

mạch trên

PDUS

Có 29 (90.6%) 36 (97.3%) 7 (63.6%) 2 (66.7%)

0.009 Không 3 (9.4%) 1 (2.7%) 4 (36.4%) 1 (33.3%)

p 0.004 < 0.001 <0.001 < 0.001

n 32 37 11 3 83

Nhận xét: siêu âm 2D phát hiện viêm MHD tốt hơn hẳn lâm sàng, tỷ lệ tăng sinh

mạch trên siêu âm Doppler năng lượng còn cao hơn cả các phát hiện trên siêu âm

2D và lâm sàng qua các giai đoạn bệnh theo Steinbrocker. Ở các giai đoạn muộn

của bệnh, siêu âm 2D và lâm sàng không thể đánh giá được tình trạng viêm

MHD nhưng trên PDUS vẫn phát hiện tăng sinh mạch. Sự khác biệt thật sự có ý

nghĩa thống kê với p <0.05.

- Đối chiếu các phát hiện viêm MHD qua thăm khám lâm sàng và PDUS

Bảng 3.12. Đối chiếu tổn thương khớp cổ tay qua lâm sàng và PDUS

Thay đổi MHD Có Không Tổng

Viêm khớp cổ tay trên

lâm sàng

68

41%

98

59%

166

100%

Viêm MHD trên mode 2D 89

53.6%

77

46.4%

166

100%

Tăng sinh mạch trên

mode Doppler

119

71.7%

47

28.3%

166

100%

Nhận xét: Siêu âm Doppler năng lượng phát hiện viêm MHD ở 71.7% các

trường hợp, cao hơn hẳn so với siêu âm 2D (53.6%) và lâm sàng (41%)

- Thay đổi MHD qua các giai đoạn bệnh theo Steinbrocker

Bảng 3.13. Thay đổi bề dày MHD qua các giai đoạn bệnh theo Steinbrocker

Giai đoạn bệnh GĐ I GĐ II GĐ III GĐ IV

MHD ( X SD) (mm) 3.2 ± 1.1 3.4 ± 0.8 2.4 ± 1.6 2.2 ± 1.0

n 32 37 11 3

p 0.005

Nhận xét: Bệnh càng ở giai đoạn muộn, bề dày MHD càng giảm, sự khác biệt

thật sự có ý nghĩa (p = 0.001)

- Liên quan giữa mức độ tăng sinh mạch trên PDUS và điểm VAS cổ tay

Bảng 3.14. Liên quan giữa mức độ tăng sinh mạch trên PDUS và điểm VAS

Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3

VAS cổ tay ( X SD) 3.3 ± 2.9 4.8 ± 2.7 5.5 ± 2.5 7.0 ± 2.2

n 47 64 38 17

p < 0.001

Nhận xét: Điểm VAS cổ tay ở các nhóm có tăng sinh mạch cao hơn thật sự nhóm

không có tăng sinh với p<0.001 (Test ANOVA 1 yếu tố)

- Liên quan sự tăng sinh mạch trên PDUS với tình trạng viêm khớp cổ tay

Bảng 3.15. Liên quan giữa mức độ tăng sinh mạch trên siêu âm Doppler năng

lượng và tình trạng viêm khớp cổ tay trên lâm sàng

Viêm khớp cổ tay trên lâm sàng

Tổng

Có Không

Tăng sinh

mạch trên

PDUS

Không 4

(8.5%)

43

(91.5%)

47

(100%)

Có 64

(53.8%)

55

(46.2%)

119

100%

Tổng 68

(41%)

98

(59%)

166

100%

P < 0.001

Nhận xét: Tỷ lệ nhóm khớp cổ tay có viêm trên lâm sàng ở nhóm tăng sinh mạch

là 53.8% cao hơn hẳn nhóm không có tăng sinh 8.5% (p < 0.001), có 55 khớp

không biểu hiện viêm trên lâm sàng nhưng vẫn có tăng sinh mạch, đây là các

trường hợp viêm MHD dưới lâm sàng (subclinical synovitis).

- Liên quan giữa sự tăng sinh mạch trên PDUS với tình trạng viêm MHD trên

siêu âm mode 2D và trên lâm sàng.

Bảng 3.16. Liên quan giữa sự tăng sinh mạch PDUS với SA2D và trên lâm sàng

Viêm MHD trên siêu âm mode 2D Viêm MHD trên lâm sàng

Tổng Có Không

Có

Tăng sinh

mạch trên

PDUS

Không 0

0%

5

12.5%

5

5.6%

Có 49

100%

35

87.5%

84

94.4%

Tổng 49 (100%) 40 (100%) 89 (100%)

Không

Tăng sinh

mạch trên

PDUS

Không 4

21.1%

38

65.5%

42

54.5%

Có 15

78.9%

20

34.5%

35

45.5%

Tổng 19 (100%) 58 (100%) 77 (100%)

p 0.002

Nhận xét: Ở nhóm có viêm MHD trên SA mode 2D, sự tăng sinh mạch ở nhóm

có viêm trên lâm sàng là 100% cao hơn hẳn so với 87.5% nhóm không viêm. Sự

khác biệt thật sự có ý nghĩa thống kê với p = 0.01. Ở nhóm khớp không viêm

MHD trên SA mode 2D, sự tăng sinh mạch ở nhóm viêm khớp trên lâm sàng là

78.9% cao hơn hẳn 34.5% ở nhóm không viêm (p = 0.001). Có tới 20 trường hợp

(34.5%) không có biểu hiện viêm MHD trên siêu âm mode 2D, cũng không có

biểu hiện viêm MHD trên lâm sàng nhưng vẫn có tăng sinh mạch trên PDUS.

3.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA SIÊU ÂM DOPPLER NĂNG LƢỢNG VỚI

CÁC YẾU TỐ PHẢN ÁNH MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG BỆNH

Để tìm hiểu mối liên quan giữa siêu âm Doppler năng lượng với các yếu tố

phản ánh mức độ hoạt động bệnh toàn thân, chỉ 1 khớp cổ tay được lựa chọn. Đó

là khớp có mức điểm tăng sinh mạch lớn nhất, nếu 2 khớp có mức tăng sinh

mạch giống nhau thì khớp cổ tay nào có bề dày MHD lớn hơn trên siêu âm 2D sẽ

được lựa chọn. Nếu cả 2 khớp có cùng mức độ tăng sinh mạch và cùng độ dày

MHD thì khớp cổ tay thuận của bệnh nhân sẽ được lựa chọn.

3.3.1. Mối liên quan giữa siêu âm mode 2D với các yếu tố phản ánh mức độ

hoạt động bệnh

- Liên quan tình trạng viêm MHD trên siêu âm mode 2D với thang điểm VAS

Bảng 3.17. liên quan giữa viêm MHD trên siêu âm mode 2D với điểm VAS

Viêm MHD trên siêu âm mode 2D

Có Không

VAS ( X SD) 7.2 ± 2.2 5.6 ± 2.4

n 60 23

p 0.005

Nhận xét: điểm đau trung bình ở nhóm viêm MHD trên siêu âm 2D lớn hơn thật

sự nhóm không viêm (T-Test, p < 0.05).

- Mối liên quan giữa viêm MHD trên siêu âm mode 2D với các yếu tố viêm cấp

là CRP và tốc độ máu lắng ESR (Erythrocyte Sedimentation Rate) giờ đầu

Bảng 3.18. Liên quan giữa viêm MHD trên siêu âm mode 2D với CRP và ESR

Yếu tố viêm cấp

Tổng CRP

X SD (mg/dl)

ESR

X SD (mm)

Viêm

MHD

trên SA

mode 2D

Có 6.4 ± 7.3v 64.5 ± 27.5 60

Không 3.6 ± 4.4 55.8 ± 30.9 23

p 0.218 0.088 83

Nhận xét: Nồng độ CRP và tốc độ máu lắng ở nhóm có viêm MHD trên siêu âm

cao hơn ở nhóm không viêm, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

- Liên quan viêm MHD trên siêu âm mode 2D với số khớp sưng, số khớp đau

Bảng 3.19. Mối liên quan giữa viêm MHD trên SA mode 2D với số khớp sưng,

đau

Số khớp sưng

X SD

Số khớp đau

X SD Tổng

Viêm MHD trên

SA mode 2D

Có 8.8 ± 5.9 12.9 ± 8.2 60

Không 7.4 ± 5.9 11.4 ± 8.6 23

p 0.354 0.153

Nhận xét : Số khớp sưng trung bình và số khớp đau trung bình ở nhóm viêm

MHD trên siêu âm lớn hơn nhóm không viêm, tuy nhiên không có sự khác biệt.

- Mối liên quan giữa viêm MHD trên siêu âm mode 2D với các chỉ số DAS28-

CRP, SDAI, CDAI.

Bảng 3.20. Liên quan viêm MHD trên siêu âm mode 2D với các chỉ số đo lường

mức độ hoạt động bệnh

DAS28-CRP

X SD

SDAI

X SD

CDAI

X SD Tổng

Viêm MHD

trên SA 2D

Có 6.0 ± 1.3 35.2 ± 17.9 34.9 ± 15.3 60

Không 5.1 ± 1.9 28.1 ± 18.8 29.0 ± 17.5 23

p 0.054 > 0.05 0.111 > 0.05 0.136 > 0.05 83

Nhận xét : Mức điểm hoạt động theo DAS28-CRP, SDAI, CDAI ở nhóm viêm

MHD trên siêu âm mode 2D cao hơn nhóm không viêm. Tuy nhiên sự khác biệt

không có ý nghĩa thống kê.

- Mối tương quan giữa bề dày MHD với các yếu tố đánh giá sự hoạt động bệnh

Bảng 3.21. mối tương quan giữa bề dày MHD với các chỉ số đánh giá mức độ

hoạt động bệnh

số khớp

sưng

số khớp

đau VAS CRP ESR DAS28CRP SDAI CDAI

r 0.221 0.215 0.3555 0.272 0.242 0.41 0.314 0.306

p 0.044* 0.051 0.001* 0.013* 0.027* <0.001* 0.004* 0.005*

Nhận xét: Có mối tương quan có ý nghĩa giữa bề dày MHD với hầu hết các yếu

tố đánh giá mức độ hoạt động bệnh (*: p<0.05) trừ với số khớp đau (p>0.05).

3.3.2. Liên quan sự tăng sinh mạch trên mode Doppler năng lƣợng với các

yếu tố phản ánh mức độ hoạt động bệnh

- Liên quan giữa mức độ tăng sinh mạch trên PDUS với điểm đau VAS

Bảng 3.22. liên quan giữa mức độ tăng sinh mạch trên PDUS với điểm VAS

Tăng sinh mạch trên PDUS

Có Không

VAS cổ tay ( X SD) 7.1 ± 2.2 3.8 ± 1.9

n 74 9

p < 0.001

Nhận xét: điểm đau trung bình ở nhóm có tăng sinh mạch lớn hơn thật sự nhóm

không tăng sinh (T-Test, p < 0.05).

- Mối liên quan giữa mức độ tăng sinh mạch trên PDUS với số khớp sưng, đau

Bảng 3.23. Liên quan giữa mức tăng sinh trên PDUS với số khớp sưng, đau

Tăng sinh mạch Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3 p

Số khớp sưng ( X

SD) 6.2 ± 7.2 7.2 ± 4.9 9.1 ± 5.6 11.5 ± 7.4

0.014

Số khớp đau ( X

SD) 8.3 ± 8.9 12.0 ± 7.6 13.2 ± 7.8 15.3 ± 9.9

0.032

n 9 37 23 14

Nhận xét: có mối liên quan thật sự giữa số khớp sưng và số khớp đau với các

mức độ tăng sinh mạch khác nhau (p < 0.05, Test Anova 1 chiều).

- Mối liên quan giữa mức độ tăng sinh mạch trên PDUS với CRP và ESR

Bảng 3.24. Liên quan giữa mức độ tăng sinh mạch trên PDUS với CRP và ESR

Tăng sinh mạch Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3 p

CRP ( X SD) mg/dl 2.0 ± 3.5 4.9 ± 4.8 6.3 ± 6.4 9.7 ± 9.9 0.03

ESR ( X SD) mm 58.4 ± 35.4 63.5 ± 32.0 55.7 ± 24.2 71.3 ± 19.0 0.13

n 9 37 23 14

Nhận xét: Có mối liên quan thật sự giữa nồng độ CRP trung bình ở các mức độ

tăng sinh mạch (p < 0.05, Test Anova 1 yếu tố). Trong khi không thấy có mối

liên quan giữa tốc độ máu lắng giờ đầu với mức độ tăng sinh mạch trên PDUS.

- Mối liên quan giữa mức độ tăng sinh mạch trên PDUS với các chỉ số đo lường

mức độ hoạt động bệnh: DAS28-CRP, SDAI, CDAI.

Bảng 3.25. Liên quan mức độ tăng sinh mạch với DAS28-CRP, SDAI, CDAI

Tăng sinh mạch Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3 p

DAS28CRP ( X SD) 4.0 ± 1.9 5.7 ± 1.3 6.0 ± 1.1 6.5 ± 1.5 0.001

SDAI ( X SD) 20.4 ± 18.6 31.2 ± 15.2 35.5 ± 16.3 43.3 ± 23.3 0.001

CDAI ( X SD) 21.6 ± 18.4 31.7 ± 14.1 36.1 ± 14.1 40.0 ± 18.5 0.007

n 9 37 23 14

Nhận xét: Mức độ tăng sinh mạch trên siêu âm Doppler năng lượng có mối liên

quan thật sự với các chỉ số đo lường mức độ hoạt động bệnh (p < 0.05, Anova).

CHƢƠNG 4

BÀN LUẬN

4.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới

Viêm khớp dạng thấp thường gặp ở nữ giới, độ tuổi trung niên. Trong

nghiên cứu của chúng tôi có 83 bệnh nhân với tuổi trung bình là 55.6 ± 12.3 tuổi

(giới hạn từ 20 – 79 tuổi), tuổi trung niên (36 – 65) là nhóm tuổi hay gặp nhất,

chiếm tới 72.8% (biểu đồ 3.1). Năm 2006, Lê Thị Liễu nghiên cứu vai trò của

siêu âm 2D khớp cổ tay bệnh nhân VKDT thấy tuổi trung bình 54.7 ± 12.8,

nhóm tuổi trung niên (26 – 65) chiếm tới 73.7% [14]. Trong nghiên cứu của

Nguyễn Thu Hiền về tình hình bệnh tật tại khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện

Bạch Mai từ 1991-2000, bệnh nhân VKDT có tuổi trung bình là 49.2 tuổi, trong

đó nhóm tuổi trung niên (36 – 45) chiếm tỷ lệ cao nhất 72.6% [16]. Năm 2012,

Lại Thuỳ Dương nghiên cứu đặc điểm MHD khớp gối 68 bệnh nhân VKDT trên

siêu âm âm 2D và siêu âm Doppler năng lượng thấy tuổi trung bình 54.8 ± 12.8

[40]. Theo tổng kết của Avouac 2006 về VKDT trên 8206 bệnh nhân thấy tuổi

trung bình là 55.5 tuổi [20]. Như vậy, tuổi trung bình trong nghiên cứu của

chúng tôi cũng tương tự như các nghiên cứu trong và ngoài nước khác. Với lứa

tuổi trung niên (36 – 65) chiếm phần lớn. Đây là nhóm tuổi quan trọng, có sự ổn

định về nghề nghiệp, sản xuất ra phần lớn của cải, vật chất. Do vậy, hậu quả

bệnh VKDT sẽ gây tổn hại lớn cho bệnh nhân, gia đình và xã hội.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, nữ gặp 84.8 %, tỷ lệ nữ:nam là 5.6:1

(biểu đồ 3.2). Trong nghiên cứu của Nguyễn Thu Hiền 2001, tỷ lệ nữ gặp 92.3%

[16]. Lại Thuỳ Dương năm 2012 nghiên cứu 68 bệnh nhân VKDT thấy nữ gặp

86.8%, tỷ lệ nữ/nam là 6.6/1 [40]. Carolina Botar-Jid và cộng sự, năm 2010

nghiên cứu vai trò siêu âm 2D và siêu âm Doppler năng lượng trên 34 bệnh nhân

VKDT thấy nữ gặp tới 91.2%, nữ/nam là 10.3/1 [9]. Hầu hết các nghiên cứu đều

thấy nữ chiếm chủ yếu, [20], [10], [6], [42]. Đây là yếu tố dịch tễ giúp người bác

sỹ lâm sàng định hướng chẩn đoán bệnh.

4.1.2. Thời gian mắc bệnh

Thời gian mắc bệnh được tính từ khi khởi phát các triệu chứng cho tới thời

điểm nghiên cứu. Trong nghiên cứu này, thời gian mắc bệnh trung bình là 55.7 ±

61.1 tháng (từ 2 – 280 tháng), đa số bệnh nhân ở giai đoạn muộn > 12 tháng

(71.1%) (bảng 3.1). Thời gian mắc bệnh có sự biến thiên lớn, có những bệnh

nhân ở giai đoạn sớm của bệnh, có những bệnh nhân ở giai đoạn muộn. Điều này

cũng phù hợp với tính chất của bệnh: diễn biến mạn tính, tiến triển từng đợt và

nặng dần theo thời gian. Nghiên cứu của Lê Thị Liễu năm 2006 về giá trị của

siêu âm 2D khớp cổ tay bệnh nhân VKDT thấy thời gian mắc bệnh trung bình là

55.4 ± 66.5 (từ 1,5 – 360 tháng). Nghiên cứu của Đỗ Thị Su về hình ảnh X quang

khớp bàn tay ở 33 bệnh nhân VKDT cũng có thời gian mắc bệnh trung bình là

54,2 ± 14,3 tháng (từ 3-372 tháng) [17]. Vreju, 2011, nghiên cứu giá trị siêu âm

Doppler năng lượng ở 65 bệnh nhân VKDT giai đoạn sớm (dưới 12 tháng) thấy

thời gian mắc bệnh trung bình là 7.8 ± 2.4 tháng. Như vậy, tuỳ theo mục đích

nghiên cứu của mình mà các tác giả lựa chọn nhóm bệnh nhân có thời gian mắc

bệnh khác nhau hoặc theo dõi dọc tiến triển của bệnh trong nhiều năm.

4.1.3. Các chỉ số đánh giá mức độ hoạt động bệnh

* Cứng khớp buổi sáng (CKBS)

Cứng khớp buổi sáng là một triệu chứng thường gặp trong VKDT, trên

lâm sàng biểu hiện khó cử động, các ngón chi co cứng, khó cầm nắm. CKBS

khác với dấu hiệu phá rỉ khớp trong bệnh lý thoái hoá khớp (bệnh nhân thường

cứng, khó vận động các khớp sau khi ngủ dạy và sau 1 thời gian ngắn < 30 phút

hoặc một vài động tác khởi động, tầm vận động khớp lại trở về bình thường.

Thời gian cứng khớp càng dài biểu hiện mức độ hoạt động của bệnh càng nặng,

CKBS trên 45 phút hoặc > 1 giờ là một trong các yếu tố chẩn đoán bệnh VKDT

và chẩn đoán giai đoạn hoạt động bệnh [19], [43], [5]. Trong nghiên cứu của

chúng tôi, thời gian CKBS trung bình là 127.9 ± 124.6 phút (từ 0 – 600 phút). Đa

số bệnh nhân (63%) có thời gian CKBS > 45 phút (biểu đồ 3.3). Lê Thị Liễu

năm 2006 nghiên cứu trên 76 bệnh nhân VKDT thấy thời gian CKBS trung bình

là 89.2 ± 165,9 phút (từ 5 – 1440 phút) và thời gian CKBS > 45 phút chiếm chủ

yếu 68.4% [14]. Lê Thị Hải Hà nghiên cứu hình ảnh X quang và cộng hưởng từ

của 41 bệnh nhân VKDT điều trị nội ngoại trú tại bệnh viện Bạch Mai cho thấy

75,6% bệnh nhân có thời gian CKBS trên 45 phút [44]. Đa số các nghiên cứu

thường tập chung ở giai đoạn hoạt động bệnh nên tỷ lệ CKBS > 45 phút thường

chiếm phần lớn [44], [41], [2].

* Đặc điểm khớp viêm

VKDT là bệnh lý hệ thống đặc trưng bởi sưng đau nhiều khớp với tổn

thương cơ bản là màng hoạt dịch. Trên lâm sàng lâm sàng biểu hiện sưng, đau,

nóng, có thể có đỏ các khớp với tính chất kéo dài, nhiều đợt tái phát. Ở giai đoạn

sớm của bệnh, tổn thương mới chỉ khu trú ở màng hoạt dịch nên biểu hiện lâm

sàng chủ yếu là sưng, đau các khớp. Ở các giai đoạn muộn hơn, khi màng hoạt

dịch bị tổn thương, sự xâm lấn màng viêm Pannus gây phá huỷ xương, sụn khớp

và trên lâm sàng sẽ biểu hiện dính khớp, biến dạng khớp [2], [22]. Trong nghiên

cứu của chúng tôi, bệnh nhân được lựa chọn mà không cần có biểu hiện sưng

đau khớp cổ tay. Tình trạng viêm khớp cổ tay gặp ở 68/166 khớp, chiếm tỷ lệ

41% (bảng 3.2).

Số lượng khớp sưng, đau có ý nghĩa quan trọng trong đánh giá mức độ

hoạt động bệnh [45], [23]. Số khớp sưng, đau càng nhiều, bệnh hoạt động càng

mạnh, cần phải có phác đồ điều trị tích cực hơn, ồ ạt hơn [12]. Số khớp sưng, số

khớp đau có mặt trong hầu hết các chỉ số đánh giá mức độ hoạt động bệnh và

chiếm một tỷ trọng lớn trong các chỉ số này. Từ chỉ số DAS28, CDAI, SDAI cho

đến các tiêu chuẩn đáp ứng với điều trị của ACR như ACR20, ACR50, ACR70

được sử dụng để xác đinh mức độ đáp ứng với các liệu pháp điều trị hay các thử

nghiệm lâm sàng [3], [24]. Số khớp sưng, số khớp đau cũng là 2 trong số 7 biến

số mà ACR, EULAR và tổ chức y tế thế giới xác định là bộ biến số để xây dựng

các bảng điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh [15], [4], [25].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, trong số 83 bệnh nhân, số khớp sưng

trung bình là 8.4 ± 5.9 khớp (từ 0- 26 khớp), số khớp đau trung bình là 12.5 ± 8.3

(từ 0 – 28 khớp). Lê Thị Liễu, 2006, nghiên cứu trên 76 bệnh nhân VKDT thấy

số khớp sưng trung bình là 13.6 ± 2.5 khớp (từ 2 – 26 khớp), số khớp đau trung

bình là 18.6 ± 2.8 khớp (từ 2 – 28 khớp) [14]. Kellegaard và cộng sự năm 2009,

nghiên cứu siêu âm Doppler khớp cổ tay trên 109 bệnh nhân thấy số khớp sưng

trung bình là 7 ± 2.1 khớp (từ 0 – 26 khớp), số khớp đau trung bình là 9 ± 4.2

khớp (từ 0 – 28 khớp). Như vậy số khớp sưng đau trong nghiên cứu của chúng

tôi cũng phù hợp với thời gian cứng khớp buổi sáng thể hiện bệnh phần lớn đang

ở giai đoạn hoạt động bệnh.

Vị trí khớp khởi phát bệnh hay gặp nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là

khớp cổ tay (48,9%), sau đó đến khớp gối (19.6%), các khớp bàn ngón tay, khớp

ngón gần chỉ chiếm 7.6%, các khớp ít tiếp theo là khớp vai (6.5%), khớp khuỷu

và các khớp khác (biểu đồ 3.4). Nghiên cứu của Lê Thị Liễu năm 2006 trên 76

bệnh nhân VKDT thấy vị khớp khởi phát hay gặp nhất là khớp cổ tay 51.3%, sau

đó đến khớp gối 14.4%, khớp ngón gần 13.2% [14]. Đỗ Thị Su (2007) nghiên

cứu hình ảnh XQ bàn tay trên 35 bệnh nhân VKDT thấy khớp cổ tay hay gặp tổn

thương nhất (94.3%), sau đó đến khớp ngón gần (85.7%) và khớp bàn ngón

(80%) [17]. Hầu hết các tác giả khác đều thấy rằng khớp cổ tay là vị trí hay gặp

tổn thương nhất (>70%) xuất hiện sớm nhất [14], [44], [18]. Vì vậy chúng tôi lựa

chọn siêu âm Doppler năng lượng khớp cổ tay là rất hợp lý và có ý nghĩa.

* Thang điểm đau VAS

Thang điểm đau VAS có ý nghĩa rất lớn trong thực hành lâm sàng, giúp

người thầy thuốc đánh giá nhanh chóng được mức độ đau của người bệnh từ đó

đưa ra chỉ định phù hợp. Do tính dễ thực hiện và có thể định lượng được mức độ

đau có tính chủ quan của người bệnh nên thang điểm đau VAS được sử dụng rất

thường xuyên trong các bảng điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh [23], [15],

[4]. Ngoài ra, điểm VAS có thể là biến số độc lập khi so sánh giữa các thời điểm

khác nhau của quá trình bệnh cũng như đánh giá hiệu quả sau các liệu pháp điều

trị [14], [10], [9], [39].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 83 bệnh nhân VKDT có điểm VAS trung

bình là 6.7 ± 2.4 (từ 2 – 10 điểm) trong đó số bệnh nhân có điểm VAS trên 4

(mức đau vừa trở lên) là chủ yếu chiếm 82% (bảng 3.3), điều này có thể giải

thích bởi đa số bệnh nhân đang ở giai đoạn hoạt động và cũng phù hợp với số

khớp sưng, đau.

Khi đánh giá thang điểm VAS tại chỗ, 166 khớp cổ tay trong nghiên cứu

của chúng tôi có điểm VAS trung bình là 4.9 ± 2.9 điểm (từ 0 – 10 điểm) trong

đó số khớp cổ tay có mức điểm đau trên 4 (mức đau vừa) là 58.4% (bảng 3.4).

Như vậy, có sự khác biệt giữa điểm đau tổng thể và điểm đau khớp cổ tay hoàn

toàn phù hợp với tính chất sưng đau nhiều khớp trong bệnh VKDT. Nghiên cứu

của Lại Thuỳ Dương, 2012, trên 101 khớp gối của 68 bệnh nhân VKDT thấy

điểm VAS khớp gối trung bình là 6.1 ± 4.9 [40]. Kết quả này cao hơn trong

nghiên cứu của chúng tôi có thể giải thích được bởi điểm đau VAS không đặc

trưng cho VKDT. Đau do thoái hoá khớp cũng có thể gặp và tình trạng thoái hoá

khớp ở khớp gối thường gặp và thường nặng hơn ở khớp cổ tay.

* Các chỉ số đo lường mức độ hoạt động bệnh: DAS28-CRP, SDAI, CDAI

Đánh giá mức độ hoạt động bệnh trong VKDT đã có lịch sử từ lâu, hơn 50

năm [15]. Năm 1994 ACR cùng với EULAR và WHO/ILAR đã tổng hợp và giới

thiệu bộ biến số chuẩn để xây dựng các bảng điểm đánh giá mức độ hoạt động

bệnh gồm: số khớp sưng, số khớp đau, VAS toàn thể, đánh giá về mức độ hoạt

động toàn thân của bệnh nhân và thầy thuốc, một yếu tố của quá trình đáp ứng

viêm cấp (CRP hoặc tốc độ máu lắng), và đánh giá về mức độ tàn tật chức năng

[4]. Năm 2012, Jaclyn Anderson và cộng sự tổng hợp được hơn 60 bảng điểm đo

lường mức độ hoạt động bênh. Sau khi phân tích áp dụng các tiêu chuẩn loại trừ

các biến số và sự góp ý của các chuyên gia hàng đầu về khớp, 6 bảng điểm đo

lường mức độ hoạt động bệnh được ACR khuyến nghị áp dụng trong thực hành

lâm sàng và nghiên cứu gồm: DAS28 (CRP hoặc ESR), SDAI, CDAI, PAS

(patient activity scale), PAS-II và RAPID3 (routine assessment of patient index

data with 3 measures) [25]. Trong thực hành lâm sàng, 3 chỉ số đánh giá mức độ

hoạt động bệnh hay được sử dụng là DAS28, SDAI và CDAI [4].

Đánh giá mức độ hoạt động bệnh có ý nghĩa quan trọng giúp đo lường

mức độ tàn phá của bệnh, đánh giá được nguy cơ tổn thương phá huỷ khớp, so

sánh được mức độ hoạt động bệnh giữa các lần thăm khám khác nhau, đánh giá

mức độ hiệu quả của các liệu pháp điều trị và giúp thuận lợi cho quá trình điều

trị theo đích [23], [15], [25]. Thêm nữa, kết quả đánh giá mức độ hoạt động bệnh

được cụ thể hoá bằng một con số cụ thể giúp bản thân người bệnh hiểu biết hơn

về tình trạng bệnh của mình, từ đó có ý thức hơn trong quá trình điều trị bệnh

giúp làm cải thiện kết quả điều trị, giống như bệnh nhân cao huyết áp cần biết

con số HA của mình, hay bệnh nhân tiểu đường cần biết mức đường huyết cũng

như chỉ số HbA1C của mình [4].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, theo DAS28-CRP, đa số bệnh nhân

(72.3%) có mức độ hoạt động bệnh nặng (DAS28-CRP > 5.1) (biểu đồ 3.5).

Tương tự như vậy, theo thang điểm SDAI, 61.6% bệnh nhân có mức độ hoạt

động bệnh ở mức nặng, 28.9% bệnh nhân có mức độ hoạt động bệnh ở mức

trung bình và 9.5% bệnh nhân có mức độ hoạt động bệnh ở mức nhẹ (biểu đồ

3.6). Theo thang điểm CDAI, đa số bệnh nhân (71.1%) bệnh hoạt động ở mức

nặng, 22.9% bệnh nhân có mức độ hoạt động bệnh ở mức trung bình và 6% bệnh

nhân bệnh hoạt động ở mức nhẹ, (biểu đồ 3.7).

Cả 3 chỉ số DAS28-CRP, SDAI và CDAI đều được tính dựa trên số khớp

sưng, số khớp đau tại 28 vị trí khớp (5 khớp ngón gần, 5 khớp bàn ngón, khớp cổ

tay, khớp khuỷ, khớp vai và khớp gối 2 bên), 1 yếu tố viêm cấp là CRP có ở

DAS28-CRP và SDAI trong khi CDAI không có. Yếu tố tự đánh giá của người

bệnh có mặt trong cả 3 chỉ số này, trong khi nó được định nghĩa là sự đánh giá

toàn thể của bệnh nhân về mức độ hoạt động bệnh (patient global assessment of

disease activity – PGA) ở SDAI và CDAI. Nhưng ở DAS28 nó được định nghĩa

là tình trạng sức khoẻ chung theo thang điểm VAS (global health on VAS –

GH). Cụm từ tình trạng sức khoẻ chung (global health) bao gồm rất nhiều yếu tố

và các chỉ số về sức khoẻ nên nó không đặc hiệu hoặc không trực tiếp liên quan

đến mức độ hoạt động bệnh. Do vậy, đánh giá toàn thể của bệnh nhân về mức độ

hoạt động bệnh (PGA) thường xuyên được sử dụng thay thế cho tình trạng sức

khoẻ chung (GH) khi tính toán chỉ số DAS28 từ trước đến nay mặc dù cách phân

loại ban đầu của DAS không phải như vậy [4]. Chỉ số DAS28 ra đời thay thế chỉ

số DAS nguyên thuỷ thể hiện ưu việt của mình khi được hợp thức hoá, công bố

rộng rãi và được áp dụng ở hầu hết các nước cũng như hầu hết các nghiên cứu

[39], [8], [46]. Tuy nhiên, nhược điểm của chỉ số này là phức tạp, khó khăn khi

tính toán và cần phải có máy tính. Ngoài ra, với nhóm bệnh nhân có mức độ hoạt

động thấp, DAS28-CRP không đủ nhạy để phát hiện các thay đổi nên không đưa

ra được các thay đổi kịp thời các liệu pháp điêu trị [41], [4]. Chỉ số SDAI ra đời

sau đã đơn giản hoá trong cách tính toán, đưa ra được một chỉ số bệnh hoạt động

cụ thể có độ nhạy và độ đặc hiệu cao [4]. Tuy nhiên, nhược điểm của SDAI là có

yếu tố viêm cấp CRP nên cần thời gian để thực hiện xét nghiệm. Chỉ số CDAI ra

đời đã loại bỏ yếu tố viêm cấp ra khỏi công thức tính nên rất đơn giản và nhanh

chóng đánh giá được mức độ hoạt động bệnh để đưa ra các quyết định điều trị.

CDAI đã được chứng minh có độ nhạy và độ đặc hiệu tương đương với SDAI và

DAS28 cũng như các đánh giá thay đổi theo tiêu chuẩn đáp ứng điều trị của

ACR. Tuy có nhiều ưu điểm vượt trội, chỉ số CDAI và SDAI chưa được hợp

thức hoá và công bố rộng rãi như chỉ số DAS [4], [25].

* Yếu tố viêm cấp CRP và tốc độ máu lắng (ESR)

Yếu tố viêm cấp (CRP và/hoặc ESR) phản ánh tình trạng đáp ứng viêm

của cơ thể với các tác nhân gây bệnh khác nhau của quá trình viêm nói chung và

VKDT nói riêng. Yếu tố viêm cấp có mặt trong các chỉ số đo lường mức độ hoạt

động bệnh cũng như các tiêu chuẩn đánh giá cải thiện bệnh theo ACR [41], [23],

[4], [47]. Sự tăng các yếu tố viêm cấp có ý nghĩa giúp định hướng chẩn đoán

bệnh và cũng là một trong các tiêu chẩn chẩn đoán sớm VKDT theo

ACR/EULAR 2010 [5]. Ngoài ra, yếu tố viêm cấp còn được dùng để theo dõi

tiến triển bệnh cũng như hiệu quả các liệu pháp điều trị. Trong nghiên cứu của

chúng tôi, tốc độ máu lắng giờ đầu và nồng độ CRP trung bình là 62.1 ± 28.5

mm và 5.7 ± 6.7 mg/dl theo thứ tự. Đa số bệnh nhân đang ở giai đoạn viêm cấp

với tăng tốc độ máu lắng và CRP với tỷ lệ 92.8% và 89.2% theo thứ tự (bảng

3.5). Nghiên cứu của Lê Thị Liễu trên 76 bệnh nhân VKDT thấy tốc độ máu lắng

giờ đầu và nồng độ CRP trung bình là 89.8 ± 29.8 mm và 8.3 ± 6.3 mg/dl, trong

đó đa số các bệnh nhân có tăng ESR (97.4%) và CRP (95.7%) [14]. Nghiên cứu

của Ribbens và CS (2003) theo dõi những thay đổi viêm màng hoạt dịch khớp

bàn tay bằng siêu âm Doppler năng lượng trên 11 bệnh nhân VKDT điều trị bằng

thuốc kháng TNF alpha có tốc độ máu lắng giờ đầu 37mm/h (từ 15-72 mm/h),

CRP là 33mg/l (từ 13-68 mg/l) [37]. Vreju và cộng sự nghiên cứu giá trị siêu âm

Doppler trên 65 bệnh nhân VKDT giai đoạn sớm thấy tốc độ máu lắng giờ đầu

và CRP trung bình là 48.5 ± 18.6 mm và 42.2 ± 11.2 mg/dl theo thứ tự [10]. Sự

đa dạng trong các nghiên cứu có thể do lựa chọn đối tượng bệnh nhân khác nhau

với thời gian bị bệnh khác nhau hoặc do kỹ thuật xét nghiệm khác nhau giữa các

trung tâm xét nghiệm.

Gần đây, các tác giả nhận thấy rằng sự thay đổi các yếu tố viêm cấp là

không song hành với nhau và không đủ độ nhạy để phản ánh các thay đổi mức

độ hoạt động bệnh [41], [47], [38]. Các yếu tố viêm cấp ngày càng ít có vai trò

trong các bảng điểm đo lường mức độ hoạt động bệnh do nhiều nguyên nhân

khác nhau. Đầu tiên, cần thời gian chờ đợi để có kết quả xét nghiệm, sẽ làm quá

trình đánh giá mức độ hoạt động bị trì hoãn, chậm lại. Thứ hai, giá trị các yếu tố

viêm cấp có mối liên quan với hầu hết các thành phần biến số trong bảng điểm

đo lường mức độ hoạt động bệnh như số khớp sưng, đau, thang điểm VAS... nên

vài trò của nó trở nên trùng lặp, không cần thiết. Cuối cùng, trong tiêu chuẩn cải

thiện bệnh ACR20, ACR50 hoặc ACR70 không bắt buộc phải có cải thiện về

yếu tố viêm cấp [41], [4], [38]. Aletaha và cộng sự nghiên cứu sự hợp thức hoá

các chỉ số đo lường mức độ hoạt động bệnh thấy rằng khoảng 5% các trường hợp

chỉ số SDAI không thể giải thích được nếu không có CRP. Khoảng 15% các

trường hợp DAS hoặc DAS28 không giải thích được nếu thiếu vắng ESR [41].

4.1.4. Điều trị cơ bản trong VKDT

VKDT là bệnh lý mạn tính tiến triển từng đợt và nặng dần theo thời gian,

do vậy, mục đích cuối cùng của quá trình quản lý điều trị bệnh là phòng ngừa và

kiểm soát tổn thương khớp, ngăn chặn sự mất chức năng các khớp và giảm đau

[3]. Để đạt được mục đích này thì việc bắt đầu sớm bằng các thuốc chống thấp

khớp thay đổi bệnh (DMARD) là rất cần thiết. Vì các DMARDs kiểm soát bệnh

chứ không phải chữa khỏi được bệnh, do đó việc duy trì các DMARDs liên tục là

vô cùng quan trọng để kiểm soát bệnh [3]. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của

chúng tôi, việc duy trì điệu trị cơ bản liên tục chỉ đạt được ở 37% bệnh nhân, tới

63 bệnh nhân điều trị cơ bản sai lầm và thậm chí có tới 44.5% bệnh nhân không

được điều trị cơ bản (biểu đồ 3.9).

Glucocorticoid sẽ rất hữu ích khi được chỉ định đúng bởi bác sỹ chuyên

khoa khớp trong thời gian chờ đợi các DMARDs phát huy tác dụng. Tuy nhiên,

thực tế trong các đợt sưng đau khớp, bệnh nhân thường tự đến các quầy thuốc

tìm mua corticoid hoặc được “dược sỹ” tự kê cho bệnh nhân corticoid, thậm chí

các loại thuốc lá cây, thuốc bột có thành phần corticoid hay không cũng chưa

kiểm soát được, dẫn đến tình trạng bệnh nhân VKDT lạm dụng corticoid do cố ý

hoặc vô tình. Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ khai thác tiền sử sử dụng

corticoid qua đơn thuốc, qua các loại thuốc bệnh nhân cung cấp đã thấy 42/83

(50.6%) bệnh nhân có sử dụng corticoid trong quá trình kiểm soát bệnh, 30/83

(36.1%) bệnh nhân có biểu hiện hội chứng Cushing rõ trên lâm sàng và 9/34

(26.5 %) bệnh nhân suy tuyến thượng thận có nồng độ cortisol máu < 120

mcmol/l. Bản thân glucocorticoid đường toàn thân hoặc tiêm nội khớp có tác

dụng chống viêm, giảm phù nề rất mạnh. Nó làm dừng quá trình tiến triển của

bệnh rất nhanh, ức chế phản ứng viêm, làm dừng các tổn thương về cấu trúc

cũng như cải thiện chức năng vận động khớp, thậm chí corticoid được coi có

tiềm năng trở thành một DMARD kinh điển [3]. Do khả năng ức chế quá trình

viêm và quá trình tân tạo mạch nên các tác giả khi nghiên cứu giá trị của siêu âm

Doppler thường loại trừ các bệnh nhân đang dùng prednisolon liều cao

(>10mg/ngày) hoặc glucocorticoid khác liều tương đương ra khỏi nghiên cứu

[10], [9], [12]. Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng loại trừ đối tượng bệnh

nhân này, tuy nhiên tình trạng lạm dụng corticoid rất khó kiểm soát nên có thể

ảnh hưởng đến sự phát hiện tăng sinh mạch trên siêu âm Doppler năng lượng.

4.1.5. Chẩn đoán giai đoạn bệnh theo Steinbrocker

VKDT là bệnh lý tự miễn diễn biến mạn tính với nhiều đợt cấp tính và

nặng dần theo thời gian. Lúc mới khởi phát, tổn thương mới chỉ khu trú ở MHD,

chức năng vận động của người bệnh gần như bình thường. Càng về sau, các

khớp bị tổn thương phá huỷ, dính khớp, biến dạng khớp làm tàn phế người bệnh.

Năm 1949, Steinbrocker và cộng sự phân loại giai đoạn bệnh thành 4 giai đoạn

phụ thuộc vào mức độ tổn thương khớp trên XQ và mức độ vận động chức năng

của các khớp. Đến năm 1992, ACR đã sửa đổi và đưa ra tiêu chẩn phân loại giai

đoạn bệnh mới Steinbrocker vẫn gồm 4 giai đoạn trên cơ sở đánh giá các hoạt

động phục vụ sinh hoạt hàng ngày, các hoạt động nghề nghiệp và các hoạt động

vui chơi, giải trí [22]. Ngày nay, cách phân loại giai đoạn này mặc dù không

thương xuyên được sử dụng nhưng vẫn có những giá trị nhất định. Trong nghiên

cứu của chúng tôi, 38.6% bệnh nhân ở giai đoạn I, 44.6% bệnh nhân ở giai đoạn

II, 13.3% bệnh nhân ở giai đoạn III và chi có 3 bệnh nhân (3.6%) ở giai đoạn IV

(bảng 3.6).

4.2. CÁC TỔN THƢƠNG TRÊN SIÊU ÂM DOPPLER NĂNG LƢỢNG

4.2.1. Các tổn thƣơng khớp cổ tay trên siêu âm mode 2D

VKDT là bệnh lý tự miễn đặc trưng bởi sưng đau nhiều khớp nhỏ nhỡ, đối

sứng với tổn thương cơ bản là MHD. Viêm MHD là triệu chứng sớm nhất và đặc

hiệu nhất cho VKDT. Năm 1978, Coperberg và cộng sự lần đầu tiên ứng dụng

siêu âm trong VKDT để đánh giá tình trạng viêm MHD khớp gối [26]. Một thập

kỷ sau, năm 1988, De Flaviis và cộng sự mô tả các tổn thương khớp cổ tay bệnh

nhân VKDT bằng siêu âm. Tác giả nhấn mạnh rằng siêu âm có thể phát hiện các

tổn thương viêm MHD, bào mòn xương và viêm bao gân [29]. Cuối thế kỷ 20

đến nay, với sự phát triển vượt bậc của khoa học công nghệ, sự ra đời các đầu dò

thẳng với tần số cao và kích thước nhỏ gọn giúp đánh giá các khớp nhỏ nhỡ

trong VKDT thuận lợi và chính xác hơn. Rất nhiều nghiên cứu đã công bố chứng

minh rằng siêu âm có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn nhiều so với thăm khám

lâm sàng cũng như XQ truyền thống khi đánh giá các tổn thương VKDT [10],

[6], [9], [48], [49], [50], [31], [51]. Có rất nhiều tác giả trên thế giới đã nghiên

cứu và đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán viêm màng hoạt dịch trên siêu âm [52], [7],

[31]. Chúng tôi chọn tiêu chuẩn chẩn đoán viêm màng hoạt dịch của tác giả

Backhaus và CS (2002) [28]. Các tác giả này đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán viêm

màng hoạt dịch khớp cổ tay rất rõ ràng, các mặt cắt siêu âm chuẩn, dễ thực hiện,

đảm bảo tính chính xác cao. Màng hoạt dịch khớp cổ tay được đánh giá là viêm

khi có bề dày lớn hơn hoặc bằng 3mm, hoặc chênh lệch giữa bên phải và bên trái

trên 1mm, hoặc có dịch ổ khớp [28]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, bề dày

MHD trung bình là 2.7± 1.2 mm (từ 0.2 – 5.3 mm). Tỷ lệ viêm MHD là 89/166

khớp (53.6%) (bảng 3.7). Nghiên cứu của Lê Thị Liễu, 2006 trên 76 khớp cổ tay

bệnh nhân VKDT thấy bề dày MHD trung bình là 3.7±0.7 (từ 3 – 6 mm) và

100% bệnh nhân có viêm MHD [14]. Kết quả này cao hơn nhiều so với kết quả

của chúng tôi có thể do cách lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu khác nhau.

Chúng tôi chọn bệnh nhân được chẩn đoán VKDT mà không cần có sưng đau

khớp cổ tay trên lâm sàng. Ngoài ra trong nghiên cứu của Lê Thị Liễu đa số bệnh

nhân (89.5%) ở giai đoạn I và II theo Steinbrocker, 10.5% bệnh nhân ở giai đoạn

III và không có bệnh nhân nào ở giai đoạn IV [14] trong khi nghiên cứu của

chúng tôi có 13.3% bệnh nhân ở giai đoạn III và 3.6% bệnh nhân ở giai đoạn IV

(bảng 3.6). Càng ở giai đoạn muộn của bệnh, các tổn thương xương, sụn khớp

càng nặng nề gây hẹp khe khớp, biến dạng khớp, tổn thương MHD không còn rõ

ràng và đặc hiệu nữa [2], [22].

Bào mòn xương được định nghĩa là sự khuyết, mất liên tục trên bề mặt

xương thấy trên 2 lát cắt vuông góc với nhau, đây là triệu chứng đặc hiệu của

VKDT [28]. Nó giúp phân biệt với các tổn thương xương trong các bệnh lý hệ

thống khác (viêm khớp do Lupus không có tổn thương bào mòn xương, xơ cứng

bì hiếm khi gặp bào mòn xương, nếu có chỉ ở đốt ngón xa) và cũng khác biệt với

các tổn thương khớp do viêm khớp nhiễm khuẩn (tổn thương thường nham nhở,

đối xứng). Bào mòn xương thường xuất hiện ở rìa bờ xương nơi bám của màng

hoạt dịch. Trước đây, XQ là phương pháp chính để phát hiện các tổn thương

xương và bào mòn xương. Ngày nay, siêu âm và cộng hưởng từ có thể phát hiện

các tổn thương bào mòn xương từ rất sớm và chính xác. Siêu âm với đầu dò tần

số cao (13 – 20 MHz) cho phép phát hiện các tổn thương bào mòn xương với độ

nhạy và độ đặc hiệu cao tương tự như MRI. Theo tổng kết của các chuyên gia

siêu âm khớp hàng đầu thế giới tại OMERACT 8 (2004), độ nhạy và độ đặc hiệu

của siêu âm và MRI trong phát hiện viêm MHD và bào mòn xương ở khớp cổ

tay và ngón tay là 66% và 88% theo thứ tự [34]. Trong nghiên cứu này, chỉ

4/166 khớp (2.4%) phát hiện tổn thương bào mòn xương ở vị trí đầu dưới xương

quay (bảng 3.8). Lê Thị Liễu, 2006 nghiên cứu siêu âm 2D khớp cổ tay trên 76

bệnh nhân VKDT thấy tỷ lệ bào mòn xương là 22.4% [14]. Scheel và cộng sự

(2005) nghiên cứu trên 16 bệnh nhân VKDT đánh giá tổn thương bào mòn

xương ở khớp ngón gần và khớp bàn ngón tay thuận thấy siêu âm phát hiện 9%

bào mòn xương [8]. Tỷ lệ phát hiện bào mòn xương trong nghiên cứu của chúng

tôi thấp hơn khá nhiều các nghiên cứu khác và có thể do các nguyên nhân sau:

Thứ nhất, khớp cổ tay là khớp có giải phẫu phức tạp, gồm nhiều xương nhỏ, bề

mặt các xương này gồ ghề không đều nên rất khó phân biệt giải phẫu bình

thường hay là bào mòn xương. Trong khi đa số nghiên cứu các tác giả thường

siêu âm ở các khớp bàn ngón, khớp ngón gần có bề khớp tương đối bằng phẳng

và số lượng khớp đánh giá cũng nhiều hơn hẳn chỉ 1 khớp cổ tay [8], [37], [21].

Thứ 2, các tác giả nước ngoài thường sử dụng đầu dò nhỏ, tần số cao (13 – 20

MHz) rất thuận lợi cho thăm khám các khớp nhỏ nhỡ. Trong khi đầu dò của

chúng tôi có tần số 7- 10 MHz. Thứ 3, theo OMERAC 8, siêu âm tại khớp cổ tay

chỉ đạt được sự đồng thuận ở mức trung bình (hệ số kappa = 0.59), tức là các tổn

thương ở khớp cổ tay là không đồng nhất giữa các chuyên gia siêu âm khác

nhau, giữa các trung tâm khác nhau [34]. Cuối cùng, trong nghiên cứu của chúng

tôi, tỷ lệ tổn thương bào mòn xương trên XQ là 18.7% (biểu đồ 3.8) chứng tỏ

vấn đề kỹ thuật siêu âm có những hạn chế nhất định, có thể do sự quá tải bệnh

nhân nên bác sỹ siêu âm không có nhiều thời gian thăm khám kỹ càng, tỷ mỷ để

tìm tổn thương này.

Tràn dịch khớp và viêm gân cũng gặp nhưng với tỷ lệ rất thấp (1.2% và

4.2% theo thứ tự) trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.8). Các tác giả khác

còn sử dụng các tổn thương này để tính điểm viêm MHD trên siêu âm 2D [9],

[31], [51], [7], [53]. Tuy nhiên, theo nhiều chuyên gia, đây là các tổn thương

không đặc hiệu cho viêm MHD, không thường gặp mặc dù đây cũng là một ưu

điểm của siêu âm trong khi XQ truyền thống không thể phát hiện được.

4.2.2. Đặc điểm siêu âm Doppler năng lƣợng khớp cổ tay

Siêu âm Doppler được ứng dụng mô tả sự tăng sinh mạch ở tổ chức phần

mềm bệnh lý cơ – xương - khớp từ năm 1994 bởi Newman [30]. Sau đó, từ cuối

thế kỷ 20 và đầu thế kỷ 21 có sự gia tăng một cách bùng nổ các nghiên cứu ứng

dụng siêu âm Doppler trong bệnh lý cơ xương khớp [12], [31], [37], [7]. Siêu âm

Doppler có thể phát hiện các tổn thương viêm MHD và phần mềm cạnh khớp có

độ nhạy và độ đặc hiệu tương tự như MRI trong khi phương pháp XQ truyền

thống không thể phát hiện được [34]. Siêu âm có khả năng phát hiện các tổn

thương bào mòn xương nhạy gấp 8 lần so với XQ thông thường thậm chí còn

vượt trội hơn hẳn so với XQ khi đánh giá các tổn thương viêm MHD, bào mòn

xương, viêm gân, dây chằng và sự tràn dịch ổ khớp trong VKDT giai đoạn sớm.

Sự thay đổi tín hiệu Doppler trên siêu âm Doppler rất nhạy khi đánh giá mức độ

hoạt động bệnh cũng như theo dõi sau các liệu pháp điêu trị VKDT [12], [37],

[54]. Mặc dù có một loạt các ưu điểm vượt trội, người ta vẫn còn hoài nghi về

tính hiệu quả cũng như mức độ tin cậy của siêu âm bởi chưa có sự thống nhất về

kỹ thuật thực hiện, các kỹ thuật đo lường cũng như sự chuẩn mực trong định

nghĩa các tổn thương phát hiện trên siêu âm. Ngoài ra còn thiếu các dữ kiện ở

nhóm người bình thường để so sánh. Chính vì vậy, hội nghị các chuyên gia hàng

đầu về siêu âm đã được EULAR tổ chức nhằm thống nhất về kỹ thuật thực hiện

cũng như định nghĩa các tổn thương tại OMERAC 8 (2004). Thật thú vị khi siêu

âm Doppler năng lượng đặt được sự đồng thuận cao nhất giữa các tác giả, cũng

như đánh giá tổn thương tại các vị trí khớp khác nhau. Chỉ số đồng thuận là 1 (sự

thống nhất tuyệt đối) với đánh giá sự tăng sinh mạch trên siêu âm Doppler năng

lượng ở dạng định tính (có tăng sinh mạch hay không), và mức tuyệt vời (0.94 –

1) đối với thang điểm bán định lượng mức độ tăng sinh mạch trên siêu âm

Doppler năng lượng [34]. Ngoài ra, siêu âm Doppler năng lượng có độ nhạy cao

hơn so với siêu âm Doppler màu trong việc phát hiện tín hiệu các dòng chảy có

tốc độ chậm hoặc các mạch máu nhỏ (vi mạch). Vì vậy chúng tôi sử dụng siêu

âm Doppler năng lượng thay vì siêu âm Doppler màu là hoàn toàn hợp lý khi

đánh giá sự tăng sinh mạch trong VKDT.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, thăm khám siêu âm Doppler năng lượng

166 khớp cổ tay ở 83 bệnh nhân VKDT thấy sự tăng sinh mạch phát hiện ở

119/163 khớp (44.8%). Mức độ tăng sinh mạch cụ thể là 28.3% độ 0 (không tăng

sinh mạch, 38.6% độ 1 (tăng sinh mạch mức độ nhẹ), 22.9% độ 2 (tăng sinh

mạch mức độ vừa và 10.2% ở mức độ 3 (tăng sinh mức độ nặng) (bảng 3.9).

Schmidt và cộng sự nghiên cứu giá trị siêu âm trên 204 khớp cổ tay ở 102 người

hoàn toàn khoẻ mạnh không thấy khớp nào có tình trạng dày MHD hay tăng sinh

mạch [55]. Năm 2001, Szkudlarek và cộng sự nghiên cứu đánh giá viêm MHD

trên siêu âm Doppler năng lượng trên 54 khớp bàn ngón ở 15 bệnh nhân VKDT

có so sánh với MRI thấy 17/54 khớp (31.5%) có tăng sinh mạch trên PDUS [7].

Năm 2011, Vreju và cộng sự nghiên cứu vai trò của PDUS so sánh với lâm sàng,

xét nghiệm, yếu tố phát triển nội mạc mạch máu (VEGF1) và các receptor của nó

trên 65 khớp gối của 65 bệnh nhân VKDT giai đoạn sớm (dưới 12 tháng) thấy

PDUS phát hiện tăng sinh mạch 59/65 trường hợp (90.7%) [10]. Như vậy, tỷ lệ

phát hiện tăng sinh mạch trên siêu âm Doppler năng lượng ở bệnh nhân VKDT

rất khác nhau giữa vị trí các khớp, giữa các giai đoạn khác nhau và giữa cách lựa

chọn bệnh nhân nghiên cứu. Ngoài ra, trong nghiên cứu của chúng tôi, tình trạng

bệnh nhân sử dụng corticoid không kiểm soát được có thể làm giảm sự phát hiện

tăng sinh mạch trên siêu âm Doppler năng lượng.

4.2.3. Đối chiếu các tổn thƣơng phát hiện trên PDUS với lâm sàng và XQ

Khi đối chiếu các tổn thương phát hiện trên siêu âm Doppler năng lượng

với lâm sàng và XQ chúng ta dễ dàng thấy được giá trị vượt trội của siêu âm

Doppler năng lượng. Biểu hiện viêm khớp (sưng, nóng, đau) có thể do nhiều

nguyên nhân gây ra như viêm MHD, nhiễm khuẩn khớp, tràn dịch hoặc viêm

gân... lâm sàng không thể phân biệt được nhưng siêu âm có thể phát hiện chính

xác các tổn thương (bảng 3.10). Bào mòn xương có thể phát hiện trên XQ nhưng

thường ở giai đoạn muộn của bệnh trong khi siêu âm đã được chứng minh có thể

phát hiện bào mòn xương từ giai đoạn sớm và nhạy hơn cả XQ [21], [52].

Tổn thương cơ bản trong VKDT là màng hoạt dịch. Ở các giai đoạn muộn

của bệnh, khi đã dính khớp, biến dạng khớp, bề dày màng hoạt dịch giảm đi

(bảng 3.13), tổn thương MHD không còn rõ ràng và đặc trưng nữa thì lâm sàng

cũng như siêu âm 2D hầu như không thể đánh giá được. Trong khi đó, kết quả

bảng 3.11 cho thấy siêu âm Doppler năng lượng vẫn phát hiện được tình trạng

tăng sinh mạch, dấu hiệu đặc trưng của quá trình viêm ở tất cả các giai đoạn

bệnh theo Steinbrocker. Mặc dù số lượng bệnh nhân ở giai đoạn III và IV không

nhiều, nhưng sự khác biệt thật sự có ý nghĩa thống kê (p < 0.05). Lâm sàng chỉ

phát hiện được viêm MHD trong 41% các khớp, siêu âm 2D phát hiện tốt hơn

với 53.6%. Đặc biệt, siêu âm Doppler năng lượng, ngoài các ưu điểm của siêu

âm 2D còn phát hiện tín hiệu tăng sinh mạch tỏ rõ ưu thế vượt trội trong việc

phát hiện tổn thương viêm MHD. Tỷ lệ này lên tới 71.7% (bảng 3.12) hơn hẳn

siêu âm 2D cũng như thăm khám lâm sàng. Đây thật sự là một phương pháp

thăm dò không xâm lấn tuyệt vời để đánh giá các tổn thương VKDT ngay cả khi

bệnh đã ở giai đoạn muộn.

Khi đối chiếu mức độ tăng sinh mạch trên PDUS với các thăm khám tại

khớp cổ tay, chúng tôi thấy rằng mức độ tăng sinh mạch có mối liên quan thật sự

với điểm đau VAS tại khớp cổ tay (bảng 3.14) cũng như tình trạng viêm khớp cổ

tay trên lâm sàng (bảng 3.15). Có 4 khớp trên lâm sàng có biểu hiện viêm nhưng

không phát hiện tăng sinh mạch trên PDUS (bảng 3.15). Điều này có thể giải

thích rằng sưng đau khớp trên lâm sàng có thể do nhiều nhiều nguyên nhân gây

ra như đau do thoái hoá khớp, do di chứng của chính bệnh VKDT, sưng nề do

tổn thương phần mềm. Tuy nhiên cần lưu ý rằng tình trạng sử dụng corticoids

không thể kiểm soát được hết như chúng tôi đã trình bày ở phần trước có thể là

nguyên nhân làm giảm hoặc mất đi tình trạng tăng sinh mạch có thể phát hiện

thấy trên PDUS. Ngoài ra, chúng tôi thấy có tới 55 khớp (46.2%) không có viêm

trên lâm sàng nhưng vẫn có tăng sinh mạch (bảng 3.15). Khi đối chiếu với siêu

âm 2D, trong 55 khớp này, 35 khớp có biểu hiện viêm MHD trên siêu âm 2D

(bảng 3.16) chứng tỏ siêu âm nhạy hơn hẳn thăm khám lâm sàng. 20 trường hợp

còn lại không hề có biểu hiện viêm MHD trên siêu âm 2D và trên lâm sàng (bảng

3.16). Đây là các khớp có tình trạng viêm MHD không triệu chứng

(asymptomatic synovitis) hay còn gọi là viêm màng hoạt dịch dưới lâm sàng

(subclinical synovitis). Năm 2010, Sparchez, Daniela Fodor và cộng sự, nghiên

cứu giá trị siêu âm Doppler năng lượng trên 40 bệnh nhân viêm khớp thiếu niên

tự phát, so sánh với các yếu tố viêm cấp và thăm khám trên lâm sàng. Tác giả

cũng phát hiện ra 2 trường hợp không hề có biểu hiện viêm trên lâm sàng và

không có viêm MHD trên siêu âm 2D nhưng vẫn có tăng sinh mạch [38]. Tình

trạng viêm MHD dưới lâm sàng còn được nhiều tác giả khác phát hiện và mô tả

[49], [54]. Trên thực tế, cũng như các tác giả khác khuyến cáo, nếu chúng tôi

siêu âm Doppler năng lượng một cách thường quy trên nhiều khớp, kể cả không

có triệu chứng viêm khớp trên lâm sàng, số lượng khớp viêm MHD “dưới lâm

sàng” có thể phát được nhiều hơn [38], [7]. Vì mục đích cuối cùng của điều trị

VKDT là đạt được sự lui bệnh (remission), tức là không có tình trạng viêm

MHD [3]. Nhưng với sự phát hiện tình trạng viêm MHD dưới lâm sàng này làm

cho chiến lược quản lý điều trị VKDT cũng như định nghĩa về sự thuyên giảm

bệnh cần phải thay đổi. Các liệu pháp can thiệp điều trị cần phải tích cực hơn,

mạnh mẽ hơn, và cần theo dõi lâu dài nhóm khớp này có thể phát hiện những

thay đổi mới mang tính cách mạng trong điều trị [38]. Điều này hoàn toàn được

ủng hộ bởi trong thực tế điều trị lâm sàng, rất nhiều tác giả công bố rằng, mặc dù

tình trạng viêm MHD đã khống chế được, bệnh nhân không hề có triệu chứng

trên lâm sàng nhưng các tổn thương, đặc biệt là bào mòn xương vẫn xuất hiện và

nặng dần theo thời gian [8], [52], [21]. Năm 2002, Backhaus và cộng sự nghiên

cứu giá trị của siêu âm so sánh với MRI khi theo dõi 14 khớp (bàn ngón, ngón

gần và ngón xa) ở bàn tay bị tổn thương nặng hơn của 49 bệnh nhân VKDT sau

2 năm điều trị thấy rằng: mặc dù tình trạng lâm sàng cải thiện, các tổn thương

phần mềm giảm hoặc ngừng tiến triển nhưng các tổn thương bào mòn xương vẫn

tiếp tục xuất hiện. Scheel và CS (2005) thực hiện một nghiên cứu dọc theo dõi

16 bệnh nhân VKDT trong 7 năm (từ 1998-2005) thấy rằng tổn thương xương

khớp phát hiện được trên siêu âm và X quang sau 7 năm tăng rất cao mặc dù quá

trình quản lý bệnh vẫn đạt được sự ổn định. Lúc đầu tỉ lệ bào mòn xương phát

hiện trên X quang và siêu âm là 4% và 9%, sau 7 năm tỉ lệ này tăng lên là 26%

và 49% [8]. Cũng nhu các tác giả khác, chúng tôi thấy rằng cần thêm các nghiên

cứu nữa tập trung vào nhóm khớp viêm MHD dưới lâm sàng này.

4.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA SIÊU ÂM DOPPLER NĂNG LƢỢNG VỚI

CÁC YẾU TỐ PHẢN ÁNH MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG BỆNH

4.3.1. Mối liên quan giữa siêu âm khớp cổ tay mode 2D với các yếu tố phản

ánh mức độ hoạt động bệnh

Giá trị đặc biệt của siêu âm 2D trong VKDT ngoài phát hiện tổn thương

viêm MHD còn có ý nghĩa vô cùng quan trọng trong việc đánh giá mức độ hoạt

động bệnh. Một loạt các nghiên cứu đã công bố các bảng điểm hay các chỉ số

viêm MHD phát hiện trên siêu âm 2D được ứng dụng đánh giá mức độ hoạt

động trong VKDT. Năm 2003, Clio Ribbens và cộng sự, nghiên cứu giá trị của

siêu âm 2D và siêu âm Doppler màu đánh giá hiệu quả điều trị 11 bệnh nhân

VKDT sử dụng thuốc kháng TNF-α sau 6 tuần điều trị. Tác giả đánh giá siêu âm

2D trên 233 khớp ở bàn tay (20 khớp cổ tay, 110 khớp bàn ngón và 103 khớp

ngón gần 2 bên), tính chỉ số viêm MHD trên siêu âm 2D (số khớp có MHD dày

> 1mm) và chỉ số bề dày MHD cộng dồn (các khớp có bề dày MHD > 1mm) so

sánh trước và 6 tuần điều trị bằng Infliximab có so sánh với DAS thấy rằng chỉ

số viêm MHD và chỉ số bề dày MHD cộng dồn thay đổi một cách có ý nghĩa

trước và sau điều trị. Ngoài ra, sự thay đổi 2 chỉ số này có mối liên quan có ý

nghĩa thống kê với chỉ số hoạt động bệnh DAS [37]. Năm 2005, Scheel và cộng

sự nghiên cứu hệ thống tính điểm chỉ số viêm MHD trên siêu âm 2D. Tác giả

thực hiện siêu âm 368 khớp bàn ngón và ngón gần ở 46 bệnh nhân VKDT từ

ngón 2 đến ngón 5, chỉ số viêm MHD trên siêu âm được tính theo thang điểm

định lượng (bề dày MHD tính bằng mm) và bán định lượng (0: không dày

MHD/không tràn dịch; 1: dày nhẹ MHD/tràn dịch ít; 2: dày MHD trung

bình/tràn dịch mức độ vừa; 3: dày MHD nhiều/tràn dịch nhiều) có so sánh với 80

khớp bàn ngón và ngón gần ở 10 người khoẻ mạnh và đối chiếu với kết quả

MRI. Tác giả công bố rằng chỉ số viêm MHD trên siêu âm theo thang điểm định

lượng và thang điểm bán định lượng có giá trị như nhau và đều có mối tương

quan chặt chẽ với chỉ số DAS28 [31].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi so sánh tình trạng viêm MHD khớp

cổ tay trên siêu âm mode 2D với số khớp sưng, số khớp đau, với yếu tố viêm cấp

CRP và tốc độ máu lắng giờ đầu, với thời gian cứng khớp buổi sáng, với các chỉ

số hoạt động bệnh DAS28-CRP; SDAI và CDAI đều không thấy có mối liên

quan có ý nghĩa thống kê (bảng 3.18; bảng 3.19; và bảng 3.20). Tuy nhiên,

chúng tôi thấy rằng bề dày MHD có mối tương quan tất cả các chỉ số đánh giá

mức độ hoạt động bệnh SDAI, CDAI và DAS28-CRP. Có mối tương quan giữa

bề dày MHD với các yếu tố viêm cấp CRP và tốc độ máu lắng cũng như có mối

tương quan với số khớp sưng (bảng 3.21). Tuy mối tương quan mới ở mức thấp

nhưng có ý nghĩa thống kê (p<0.05). Theo tiêu chuẩn của Backhaus và cộng sự

viêm MHD được định nghĩa khi bề dày MHD trên 3mm, hoặc chênh lệch bề dày

MHD giữa 2 bên trên 1mm, hoặc có dịch trong ổ khớp. Trong nghiên cứu này,

chỉ 3 trường hợp có chênh lệch bề dày MHD 2 bên trên 1mm, tràn dịch khớp

cũng chỉ thấy trong 2 trường hợp. Như vậy, viêm MHD chủ yếu phụ thuộc vào

bề dày MHD và tiêu chuẩn này làm tăng độ đặc hiệu nhưng làm giảm đi độ nhạy

vì các tác giả khác định nghĩa viêm MHD ở độ dày nhỏ hơn nhiều [37], [54].

4.3.2. Liên quan giữa sự tăng sinh mạch trên PDUS với các yếu tố phản ánh

mức độ hoạt động bệnh

Trong thập niên gần đây, việc sử dụng siêu âm trong đánh giá mức độ hoạt

động bệnh ở bệnh nhân VKDT tăng lên nhanh chóng. Sự tăng sinh mạch màng

viêm pannus gây ra một loạt các quá trình sinh bệnh học trong VKDT [2]. Siêu

âm Doppler năng lượng đã được chứng minh có độ nhạy cao trong việc phát hiện

sự tăng sinh mạch, một dấu hiệu rất đặc trưng của đáp ứng quá trình viêm và

mức độ tăng sinh mạch có thể được sử dụng như là một phương pháp đo lường

trực tiếp mức độ hoạt động bệnh [11]. Rất nhiều nghiên cứu cho thấy có sự

tương xứng giữa sự tăng sinh tín hiệu Doppler và các tác nhân sinh hoá trong

đánh giá mức độ hoạt động bệnh VKDT. Có mối tương quan lớn giữa tín hiệu

Doppler MHD và giá trị của cả ESR và CRP [10], [8], [37], [52]. Tương tự, mối

liên quan khác cũng quan sát được giữa tín hiệu Doppler và các yếu tố đánh giá

sự hoạt động bệnh ví dụ như mức độ đau và mức độ sưng của khớp cổ tay, số

khớp sưng và số khớp đau trong DAS 28 [9], [39], [51]. Câu hỏi đặt ra là cần

đánh giá siêu âm Doppler bao nhiêu khớp là hợp lý để đánh giá mức độ hoạt

động bệnh trong VKDT? Năm 2008, Naredo và cộng sự nghiên cứu đánh giá

siêu âm Doppler năng lượng 12 khớp so sánh với trên 44 khớp trước và sau điều

trị 6 tháng các tác nhân sinh học thấy rằng: đánh giá mức độ hoạt động trên siêu

âm 12 khớp có mối liên quan chặt chẽ với siêu âm trên 44 khớp cũng như

DAS28, không những vậy còn phát hiện các thay đổi sau điều trị nhạy hơn chỉ số

DAS28 [12]. Cùng năm 2008, Naredo nghiên cứu giá trị của PDUS theo dõi sau

điều trị 367 bệnh nhân VKDT sau 1 năm dùng thuốc kháng TNF-α, tác giả đánh

giá mức độ hoạt động bệnh siêu âm Doppler trên 28 khớp có so sánh với DAS28

thấy có mối liên quan mật thiết giữa mức độ tăng tín hiệu PDUS với DAS28

cũng như có sự giảm song hành 2 chỉ số trên giữa trước và sau điều trị. Đặc biệt,

sự thay đổi tín hiệu Doppler có độ nhạy cao hơn chỉ số DAS28 [39]. Năm 2011,

Hammer và Kvien nghiên cứu đánh giá siêu âm Doppler năng lượng trên sự phối

hợp 7 khớp, 12 khớp, 28 khớp, 48 khớp và 78 khớp so sánh trước và sau 1 năm

điều trị bằng adalimumab. Tác giả kết luận rằng đánh giá siêu âm Doppler năng

lượng trên số khớp giảm hơn có hiệu lực tương tự như đánh giá toàn bộ các khớp

[13]. Do khớp cổ tay là khớp hay gặp tổn thương nhất và xuất hiện sớm nhất

trong VKDT. Nên nếu 1 khớp được lựa chọn đại diện cho sự hoạt động bệnh có

tính chất toàn thân thì nghiên cứu siêu âm khớp cổ tay là hợp lý nhất.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, như các tác giả khác đã công bố, mức độ

tăng sinh mạch trên siêu âm Doppler năng lượng khớp cổ tay có mối liên quan

thật sự có ý nghĩa với thang điểm VAS toàn thể (bảng 3.22), với số khớp sưng và

số khớp đau (bảng 3.23), và với nồng độ CRP (bảng 3.24). Cho nên, mức độ tăng

sinh mạch có mối liên quan với các chỉ số đánh giá mức độ hoạt động bệnh

DAS28-CRP; SDAI; CDAI là điều hoàn toàn có thể dự đoán trước (bảng 3.25).

Năm 2009, Ellegaard và cộng sự ứng dụng siêu âm Doppler lần đầu tiên đánh

giá tại một khớp duy nhất là khớp cổ tay như một phương pháp đo lường mức độ

hoạt động bệnh. Tác giả nghiên cứu trên 109 khớp cổ tay của 109 bệnh nhân

VKDT, mặc dù sử dụng siêu âm Doppler màu, nhưng tác giả thấy rằng phân số

màu (CF) cũng có mối tương quan thật sự với chỉ số DAS28, với số khớp sưng,

với CRP và tốc độ máu lắng [11]. Điều này càng làm tăng mức độ tin cậy cho

kết quả nghiên cứu của chúng tôi.

Như vậy, siêu âm Doppler năng lượng khớp cổ tay có thể được sử dụng

như một phương pháp đo lường mức độ hoạt động bệnh có giá trị trong VKDT.

Bằng cách lựa chọn khớp hay bị tổn thương nhất để siêu âm thay vì kiểm tra một

loạt các khớp xác định trước sẽ tiết kiệm được rất nhiều thời gian trong thăm

khám siêu âm. Tuy nhiên, cần thêm các nghiên cứu để làm sáng tỏ số khớp cần

đánh giá, phương pháp cần đánh giá và loại máy cần sử dụng để đạt được hiệu

quả cao nhất của siêu âm Doppler trong VKDT.

KẾT LUẬN

Nghiên cứu siêu âm Doppler năng lượng khớp cổ tay trên 83 bệnh nhân

VKDT điều trị nội trú tại khoa Cơ – Xương - Khớp bệnh viện Bạch Mai từ tháng

2 đến tháng 8 năm 2013, chúng tôi thu được một số kết quả sau:

1. Đặc điểm siêu âm Doppler năng lƣợng khớp cổ tay

- Siêu âm Doppler phát hiện viêm MHD ở 53;6% các khớp trên mode 2D,

phát hiện tăng sinh mạch ở 71.7% các khớp trên mode Doppler năng lượng, cao

hơn hẳn so với thăm khám lâm sàng (41%).

- Siêu âm Doppler phát hiện bào mòn xương 2.4%, tràn dịch khớp 1.2%

và viêm gân 4.2%.

- PDUS phát hiện viêm MHD dưới lâm sàng 55 khớp

2. Giá trị của siêu âm Doppler năng lƣợng khớp cổ tay

- PDUS có ưu điểm vượt trội phát hiện các tổn thương khớp cổ tay bệnh

nhân VKDT so với các phương pháp khác.

- PDUS có thể được sử dụng như một phương pháp đánh giá mức độ hoạt

động bệnh toàn thân tương tự như các phương pháp khác thể hiện ở mức độ tăng

sinh mạch có mối liên quan có ý nghĩa với điểm VAS toàn thể, số khớp sưng, số

khớp đau, CRP, DAS28-CRP, SDAI, CDAI.

KIẾN NGHỊ

1. Siêu âm Doppler năng lượng nên được chỉ định một cách thường quy

đánh giá khớp cổ tay nói riêng và các khớp khác nói chung trong VKDT. Do

siêu âm có độ nhạy cao, dễ thực hiện, không tốn kém, luôn sẵn có và cung cấp

nhiều thông tin mà thăm khám lâm sàng và các thăm dò khác không thể cung cấp

được.

2. Cần thêm các nghiên cứu ứng dụng siêu âm trong đánh giá bệnh nhân

VKDT, tập chung vào đánh giá mức độ hoạt động bệnh cũng như theo dõi sau

các liệu pháp điều trị, đặc biệt trên nhóm bệnh nhân có tình trạng viêm MHD

dưới lâm sàng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Trần Ngọc Ân (2001). Viêm khớp dạng thấp, Các bệnh cơ xương khớp -

Chẩn đoán và điều trị Y học hiện đại. Nhà xuất bản Y học. p. 1182 - 1192

2. McInnes, I.B. and G. Schett (2011), The Pathogenesis of Rheumatoid

Arthritis. New England Journal of Medicine. 365(23): p. 2205-2219.

3. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis: 2002 Update.

Arthritis Rheum, 2002. 46(2): p. 328-46.

4. Aletaha, D. and J. Smolen (2005), The Simplified Disease Activity Index

(SDAI) and the Clinical Disease Activity Index (CDAI): a review of their

usefulness and validity in rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol. 23(5

Suppl 39): p. S100-8.

5. Felson, D.T., et al. (2011), American College of Rheumatology/European

League against Rheumatism provisional definition of remission in

rheumatoid arthritis for clinical trials. Ann Rheum Dis. 70(3): p. 404-13.

6. Rees, J.D., et al. (2007), A comparison of clinical vs ultrasound

determined synovitis in rheumatoid arthritis utilizing gray-scale, power

Doppler and the intravenous microbubble contrast agent 'Sono-Vue'.

Rheumatology (Oxford). 46(3): p. 454-9.

7. Szkudlarek, M., et al. (2001), Power Doppler ultrasonography for

assessment of synovitis in the metacarpophalangeal joints of patients with

rheumatoid arthritis: a comparison with dynamic magnetic resonance

imaging. Arthritis Rheum. 44(9): p. 2018-23.

8. Scheel, A.K., et al. (2006), Prospective 7 year follow up imaging study

comparing radiography, ultrasonography, and magnetic resonance

imaging in rheumatoid arthritis finger joints. Ann Rheum Dis. 65(5): p.

595-600.

9. Botar-Jid, C., et al. (2010), Gray scale and power Doppler

ultrasonography in evaluation of early rheumatoid arthritis. Med

Ultrason. 12(4): p. 300-5.

10. Vreju, F., et al. (2011), Power Doppler sonography, a non-invasive

method of assessment of the synovial inflammation in patients with early

rheumatoid arthritis. Rom J Morphol Embryol. 52(2): p. 637-43.

11. Ellegaard, K., et al. (2009), Ultrasound colour Doppler measurements in a

single joint as measure of disease activity in patients with rheumatoid

arthritis--assessment of concurrent validity. Rheumatology (Oxford).

48(3): p. 254-7.

12. Naredo, E., et al. (2008), Validity, reproducibility, and responsiveness of a

twelve-joint simplified power Doppler ultrasonographic assessment of

joint inflammation in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 59(4): p. 515-

22.

13. Hammer, H.B. and T.K. Kvien, (2011), Comparisons of 7- to 78-joint

ultrasonography scores: all different joint combinations show equal

response to adalimumab treatment in patients with rheumatoid arthritis.

Arthritis Res Ther. 13(3): p. R78.

14. Lê Thị Liễu (2006), Nghiên cứu các giai đoạn tiến triển của bệnh viêm

khớp dạng thấp qua lâm sàng và siêu âm khớp cổ tay, Đại Học Y Hà Nội,

Hà Nội.

15. Boers, M., et al. (1994), World Health Organization and International

League of Associations for Rheumatology core endpoints for symptom

modifying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis clinical trials. J

Rheumatol Suppl. 41: p. 86-9.

16. Nguyễn Thị Hiền (2001), Nghiên cứu mô hình bệnh tật tại khoa cơ xương

khớp bệnh viện Bạch Mai trong 10 năm (1991 - 2000), Đại học Y Hà Nội,

Hà Nội.

17. Đỗ Thị Su (1997), Nghiên cứu hình ảnh X quang khớp bàn tay trên bệnh

nhân viêm khớp dạng thấp, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.

18. Emery, P., et al. (2002), Early referral recommendation for newly

diagnosed rheumatoid arthritis: evidence based development of a clinical

guide. Ann Rheum Dis. 61(4): p. 290-7.

19. Arnett, F.C., et al. (1988), The American Rheumatism Association 1987

revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis

Rheum. 31(3): p. 315-24.

20. Avouac, J., L. Gossec, and M. Dougados (2006), Diagnostic and

predictive value of anti-cyclic citrullinated protein antibodies in

rheumatoid arthritis: a systematic literature review. Ann Rheum Dis.

65(7): p. 845-51.

21. Grassi, W., et al. (2001), Ultrasonography in the evaluation of bone

erosions. Ann Rheum Dis. 60(2): p. 98-103.

22. Steinbrocker, O., C.H. Traeger, and R.C. Batterman (1949), Therapeutic

criteria in rheumatoid arthritis. J Am Med Assoc. 140(8): p. 659-62.

23. Smolen, J.S., et al. (2003), A simplified disease activity index for

rheumatoid arthritis for use in clinical practice. Rheumatology (Oxford).

42(2): p. 244-57.

24. Singh, J.A., et al. (2012), 2012 update of the 2008 American College of

Rheumatology recommendations for the use of disease-modifying

antirheumatic drugs and biologic agents in the treatment of rheumatoid

arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 64(5): p. 625-39.

25. Anderson, J., et al. (2012), Rheumatoid arthritis disease activity measures:

American College of Rheumatology recommendations for use in clinical

practice. Arthritis Care Res (Hoboken). 64(5): p. 640-7.

26. Cooperberg, P.L., et al. (1978), Gray scale ultrasound in the evaluation of

rheumatoid arthritis of the knee. Radiology. 126(3): p. 759-63.

27. Grassi, W. and C. Cervini (1998), Ultrasonography in rheumatology: an

evolving technique. Ann Rheum Dis. 57(5): p. 268-71.

28. Backhaus, M., et al. (2002), [Technique and diagnostic value of

musculoskeletal ultrasonography in rheumatology. Part 6:

ultrasonography of the wrist/hand]. Z Rheumatol. 61(6): p. 674-87.

29. De Flaviis, L., et al. (1988), Ultrasonography of the hand in rheumatoid

arthritis. Acta Radiologica. 29(4): p. 457-460.

30. Newman, J.S., et al. (2004), Detection of soft-tissue hyperemia: value of

power Doppler sonography. AJR Am J Roentgenol. 163(2): p. 385-9.

31. Scheel, A.K., et al. (2005), A novel ultrasonographic synovitis scoring

system suitable for analyzing finger joint inflammation in rheumatoid

arthritis. Arthritis Rheum. 52(3): p. 733-43.

32. Kane, D., et al. (2004), A brief history of musculoskeletal ultrasound:

'From bats and ships to babies and hips'. Rheumatology (Oxford). 43(7):

p. 931-3.

33. Ceponis, A., et al. (1999), A comparative quantitative morphometric study

of cell apoptosis in synovial membranes in psoriatic, reactive and

rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford). 38(5): p. 431-40.

34. Wakefield, R.J., et al. (2007), The OMERACT Ultrasound Group: status

of current activities and research directions. J Rheumatol. 34(4): p. 848-

51.

35. Magnani, M., et al. (2004), Ultrasonography detection of early bone

erosions in the metacarpophalangeal joints of patients with rheumatoid

arthritis. Clin Exp Rheumatol. 22(6): p. 743-8.

36. Kunkel, G.A., G.W. Cannon, and D.O. Clegg (2012), Combined structural

and synovial assessment for improved ultrasound discrimination of

rheumatoid, osteoarthritic, and normal joints: a pilot study. Open

Rheumatol J. 6: p. 199-206.

37. Ribbens, C., et al. (2003), Rheumatoid hand joint synovitis: gray-scale

and power Doppler US quantifications following anti-tumor necrosis

factor-alpha treatment: pilot study. Radiology. 229(2): p. 562-9.

38. Sparchez, M., D. Fodor, and N. Miu (2010), The role of Power Doppler

ultrasonography in comparison with biological markers in the evaluation

of disease activity in Juvenile Idiopathic Arthritis. Med Ultrason. 12(2): p.

97-103.

39. Naredo, E., et al. (2008), Power Doppler ultrasonographic monitoring of

response to anti-tumor necrosis factor therapy in patients with rheumatoid

arthritis. Arthritis Rheum. 58(8): p. 2248-56.

40. Lại Thuỳ Dương (2012), Nghiên cứu đặc điểm màng hoạt dịch khớp gối ở

bệnh nhân viêm khớp dạng thấp trên siêu âm, siêu âm Doppler năng

lượng và các yếu tố liên quan, Đại Học Y Hà Nội, Hà Nội.

41. Aletaha, D., et al. (2005), Acute phase reactants add little to composite

disease activity indices for rheumatoid arthritis: validation of a clinical

activity score. Arthritis Res Ther. 7(4): p. R796-806.

42. Đỗ Thị Thanh Thuỷ (2000), Bước đầu nghiên cứu nồng độ protein C phản

ứng trong huyết thanh bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, Trường Đại học Y

Hà Nội, Hà Nội.

43. Chikanza, I.C., et al. (1994), The clinical, serologic and radiologic

features of rheumatoid arthritis in ethnic black Zimbabwean and British

Caucasian patients. J Rheumatol. 21(11): p. 2011-5.

44. Lê Thị Hải Hà (2006), Nghiên cứu thương tổn khớp cổ tay trong bệnh

viêm khớp dạng thấp trên lâm sàng, X quang quy ước và cộng hưởng từ,

Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.

45. van Gestel, A.M., C.J. Haagsma, and P.L. van Riel (1998), Validation of

rheumatoid arthritis improvement criteria that include simplified joint

counts. Arthritis Rheum. 41(10): p. 1845-50.

46. Dadoniene, J., et al. (2003), Disease activity and health status in

rheumatoid arthritis: a case-control comparison between Norway and

Lithuania. Ann Rheum Dis. 62(3): p. 231-5.

47. Lindqvist, E., et al. (2005), Prognostic laboratory markers of joint

damage in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 64(2): p. 196-201.

48. Ejbjerg, B.J., et al. (2005), Optimised, low cost, low field dedicated

extremity MRI is highly specific and sensitive for synovitis and bone

erosions in rheumatoid arthritis wrist and finger joints: comparison with

conventional high field MRI and radiography. Ann Rheum Dis. 64(9): p.

1280-7.

49. Fiocco, U., et al. (2005), Rheumatoid and psoriatic knee synovitis:

clinical, grey scale, and power Doppler ultrasound assessment of the

response to etanercept. Ann Rheum Dis. 64(6): p. 899-905.

50. Terslev, L., et al. (2003), Doppler ultrasound and magnetic resonance

imaging of synovial inflammation of the hand in rheumatoid arthritis: a

comparative study. Arthritis Rheum. 48(9): p. 2434-41.

51. Filippucci, E., et al. (2006), Power Doppler sonography monitoring of

synovial perfusion at the wrist joints in patients with rheumatoid arthritis

treated with adalimumab. Ann Rheum Dis. 65(11): p. 1433-7.

52. Backhaus, M., et al. (2002), Prospective two year follow up study

comparing novel and conventional imaging procedures in patients with

arthritic finger joints. Ann Rheum Dis. 61(10): p. 895-904.

53. Ozgocmen, S., et al. (2004), Evaluation of metacarpophalangeal joint

synovitis in rheumatoid arthritis by power Doppler technique: relationship

between synovial vascularization and periarticular bone mineral density.

Joint Bone Spine. 71(5): p. 384-8.

54. Scire, C.A., et al. (2009), Ultrasonographic evaluation of joint

involvement in early rheumatoid arthritis in clinical remission: power

Doppler signal predicts short-term relapse. Rheumatology (Oxford).

48(9): p. 1092-7.

55. Schmidt, W.A., et al. (2004), Standard reference values for

musculoskeletal ultrasonography. Ann Rheum Dis. 63(8): p. 988-94.