Đánh giá ngƯ˛i Đ˝ Đ˙ có kˆ nĂng ˘ vi t · pdf...

ĐÁNH GIÁ NGƯỜI ĐỠ ĐẺ CÓ KỸ NĂNG Ở VIỆT NAM 1

ĐÁNH GIÁ NGƯỜI ĐỠ ĐẺ CÓ KỸ NĂNG Ở VIỆT NAM

Hà Nội, tháng 12 năm 2011

BÁO CÁO

BỘ Y TẾ LIÊN HỢP QUỐC TẠI VIỆT NAM

2 ĐÁNH GIÁ NGƯỜI ĐỠ ĐẺ CÓ KỸ NĂNG Ở VIỆT NAM

Danh mục bảng……………………………………………………………………… . . . . . . . 4Danh mục hình………………………………………………………………… …… . . . . . . . 5Các từ viết tắt………………………………………………………………… . … . . . …… . 6Lời giới thiệu……………………………………………………………………… . . …… . 7Lời cảm ơn………………………………………………………………………… .…… . 8Tóm tắt báo cáo…………………………………………………………………… . . .…… . 91.Thông tin chung………………………………………………………………… . .…… . . 92. Bối cảnh………………………………………………………………… . . . . . . . . . …… . .93. Mục tiêu chung………………………………………………………………… . . . ……. . 94. Mục tiêu cụ thể………………………………………………………………… . . . ……. . 95. Phương pháp………………………………………………………………… . . . …… . . .106. Kết quả chính………………………………………………………………… . . . …… . . 107.Khuyến nghị…………………………………………………………………… . . …… . .158. Kết luận…………………………………………………………………… . . . … . . . . . . . 191. Bối cảnh, tình hình……………………………………………………………… . . . …… 201.1 Bối cảnh chung………………………………………………………………… . . . … . . 201.2 Tình hình ở Việt Nam…………………………………………………………… . . . … … 221.3 Hệ thống y tế Việt Nam………………………………………………………… . . . …… . 232. Mục tiêu…………………………………………………………… . . . . . . . . . . . . . . . ……262.1 Mục tiêu chung ……………………………………………… . . . . . . . . . . . . . . ……… … . .262.2 Mục tiêu cụ thể……………………………………………………… . . . . . . . . . . . . . . ……263. Phương pháp đánh giá………………………………………………… . . . . . . . . . . . . . . …… 273.1 Khung khái niệm đánh giá…………………………………………… . . . . . . . . . . . . . . …… . 273.2 Phương pháp……………………………………………………… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273.3 Đối tượng đánh giá………………………………………………… . . . . . . . . . . . . . . …… . . 283.4 Các tham số……………………………………………………… . . . . . . . . . . . . . . …… . . . 283.5 Nhóm đánh giá……………………………………………………… . . . . . . . . . . . . . . ……283.6 Phân tích số liệu……………………………………………………… . . . . . . . . . . . . . .… . . 293.7 Hạn chế……………………………………………………… . . . . . . . . . . . . . . …… …… 294. Kết quả……………………………………………………… . . . . . . . . . . . . . . …… …… . 304.1 Quy định, chính sách, hướng dẫn quốc gia………………………………… . . . . . . . . . . . . . .…… 304.1.1 Thông tin chung………………………………………………… . . . . . . …… . . . . . . . . . . . 304.1.2 Bàn luận……………………………………………………… . . . … . . . …… . . . . . . . . .344.2 Đào tạo: các chương trình đào tạo mới và đào tạo lại……………………… . . . . . …… . . . . . . . . . . . 374.2.1 Thông tin chung…………………………………………………… . . . . . . . . . . . . . . …… 374.2.2 Bàn luận……………………………………………………… . . . . . . …… . . . . . . . . . . . 504.3. Tuyển dụng, phân bổ, giữ chân cán bộ y tế làm công tác chăm sóc thai sản, nhất là ở nông thôn, vùng sâu, vùng dân tộc thiểu số……………………………………………………… . . . . . . . . . . . . . . …. 534.3.1 Thông tin chung………………………………………………… . . . . . .…… . . . . . . . . . . . 534.3.2 Bàn luận……………………………………………………… . . . . . . . . . . . . . . …… . . . .564.4. Độ bao phủ……………………………………………………… . . . . . . . . . . …… . . . . . . .57

Mục lục


4.4.1 Thông tin chung…………… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ……… . . . . . . . . . . …… . . . . . . . 574.4.2. Độ bao phủ ở tuyến tỉnh…………… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ……………… . . . .… . . . . 644.4.3. Độ bao phủ ở tuyến huyện…………………………………………………… . . . . . . . . . . 644.4.4. Độ bao phủ ở tuyến xã…………………………………………………… . . . . . . . . . . . . . 644.4.5 Bàn luận…………………………………………………… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..654.5. Năng lực chuyên môn………………………………………… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .674.5.1 Thông tin chung………………………………………… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 674.5.2 Tự đánh giá chuyên môn……………………………………… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 694.5.3 Những kỹ năng quan trọng giúp cứu sống tính mạng của sản phụ và trẻ sơ sinh. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 714.5.4 Quan sát………………………………………… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 724.5.5 Bàn luận………………………………………… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 784.6. Chức năng của hệ thống y tế…………………………………… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 794.6.1 Thông tin chung………………………………………… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 794.6.2 Bàn luận………………………………………… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 845. Kết luận………………………………………… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 855.1 Quy định, chính sách, hướng dẫn quốc gia………………………… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 865.2 Các chương trình đào tạo mới và đào tạo lại………………………… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .865.3 Tuyển dụng, phân bổ và giữ chân cán bộ, nhất là ở nông thôn, vùng sâu, vùng dân tộc thiểu số . . . . . . . . . . . 875.4 Phân bổ……………………………………… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 885.5 Năng lực chuyên môn của nhân viên chăm sóc thai sản ……………… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 895.6 Năng lực của hệ thống y tế tuyến huyện và xã tạo điều kiện hỗ trợ cho công tác của đội ngũ y tế chăm sóc thai sản……………………………………… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .906. Khuyến nghị……………………………………… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 916.1 Quy định, chính sách, hướng dẫn của nhà nước……………………… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 916.2 Đào tạo: các chương trình đào tạo mới và đào tạo lại………………… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 926.3 Các chính sách, chủ trương tuyển dụng, bố trí, lưu giữ cán bộ, nhân viên chăm sóc thai sản ở khu vực nông thôn, vùng sâu, vùng dân tộc thiểu số……………………………………… . . . . . . . . . . . . . . . .936.4 Phân bổ nhân viên y tế chăm sóc thai sản…………………………… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 946.5 Năng lực chuyên môn của nhân viên y tế chăm sóc thai sản…………… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .946.6 Chức năng của hệ thống y tế tuyến huyện và xã tạo điều kiện hỗ trợ cho công tác của đội ngũ y tế chăm sóc thai sản……………………………………… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94Phụ lục……………………………………… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95Phụ lục 1. Chuyên môn, kỹ năng và năng lực cơ bản của NĐĐCKN…………… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95Phụ lục 2: Chi tiết phương pháp nghiên cứu theo từng mục tiêu…………… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .98Phụ lục 3: Chức năng của các tuyến trong chăm sóc thai sản…………… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106Phụ lục 4: 30 kỹ năng chuyên môn hộ sinh cơ bản của người đỡ đẻ có kỹ năng theo khuyến cáo của WHO được sử dụng trong đánh giá…………… . . . . . . . . . . . . . . . . …… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108Tài liệu tham khảo…………… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ……… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109


Danh mục bảng

Bảng 1: Các chính sách, quy định, hướng dẫn được xem xét . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31Bảng 2: Các chức năng hiện tại của mạng lưới SKBMTE ở Việt Nam theo Nghị định 385. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33Bảng 3: Đối chiếu với Chuẩn quốc tế về chương trình đào tạo mới hộ sinh . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38Bảng 4: Các chương trình đào tạo mới chăm sóc thai sản – hộ sinh: nội dung chính. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39Bảng 5: Nội dung của các chương trình đào tạo mới đối chiếu với các kỹ năng chuyên môn cần có đối với NĐĐCKN được xem xét trong đánh giá này. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41Bảng 6: Các chương trình đào tạo mới về chăm sóc thai sản dành cho bác sỹ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43Bảng 7: Các chương trình đào tạo điều dưỡng hiện hành . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45Bảng 8. Nội dung của các chương trình đào tạo thí điểm cô đỡ thôn bản người dân tộc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47Bảng 9: Các chương trình đào tạo lại chủ yếu dành cho nhân viên y tế chăm sóc thai sản hiện đang áp dụng trên toàn quốc và trong một số chương trình có nội dung trọng tâm là làm mẹ an toàn . . . . . . . . . . . . . . .48Bảng 10: Các kỹ năng lâm sàng cần có trong chuyên môn của NĐĐCKN so với nội dung của HDCQG 2002, HDCQG sửa đổi, bổ sung năm 2009 và chương trình đào tạo theo HDCQG năm 2002 . . . . . . . . . . . . . 49Bảng 11: Tỉ lệ học viên không được học các bước kỹ năng từ D25 đến D30, theo chuyên môn và trên tổng cỡ mẫu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50Bảng 12: Các chính sách về tuyển dụng, phân bổ, giữ chân nhân viên y tế chăm sóc thai sản . . . . . . . . . . . . . . . . 54Bảng 13: Các loại hình nhân viên y tế chăm sóc thai sản và tuyến công tác . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57Bảng 14: Phân bổ nhân viên y tế chăm sóc thai sản các cấp trong chăm sóc SKBMTE, BYT 2007; báo cáo thống kê hệ thống SKSS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58Bảng 15: Tiêu chuẩn nhân sự của Trung tâm SKSS tỉnh . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64Bảng 16: Đánh giá năng lực chuyên môn – đặc điểm nhân khẩu học . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68Bảng 17: Tỉ lệ người tham gia nghiên cứu đã được học 5 kỹ năng quan trọng trong chương trình đào tạo mới hay đào tạo lại theo trình độ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71Bảng 18: Bài quan sát 1: 6 kỹ năng quan trọng trong xử trí giai đoạn 3 của cuộc đẻ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73Bảng 19: Bài quan sát 2: 10 kỹ năng quan trọng nhất trong bóc rau nhân tạo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75Bảng 20: Bài quan sát 3: Hồi sức sơ sinh bằng bóng thổi ngạt và mặt nạ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .76Bảng 21: Bài quan sát 3 – tỉ lệ người đã được tập huấn về HDCQG thực hiện chính xác quy trình . . . . . . . . . . . . . . . 77Bảng 22: Chỉ số cấp cứu sản khoa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81Bảng 23: Chỉ số đánh giá cơ sở CCSK cơ bản và toàn diện . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82


Danh mục hình

Hình 1: Khung hỗ trợ cho chăm sóc có kỹ năng khi sinh . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Hình 2: Khung khái niệm đánh giá. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27Hình 3: Khung phân tích số liệu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29Hình 4: Tỉ lệ giường bệnh, bác sỹ, điều dưỡng/hộ sinh trên 10.000 dân, so với tiêu chuẩn của WPRO và thế giới. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60Hình 5: Tỉ lệ phân bổ NĐĐCKN (trên 5.000 dân) và theo địa phương ở Việt Nam. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . 60Hình 6: Thành phần và số lượng nữ hộ sinh. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61Hình 7: Lĩnh vực công tác hiện nay của nữ hộ sinh. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62Hình 8: Tuyến công tác của nữ hộ sinh. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63Hình 9: Số lượng nữ hộ sinh ở tất cả các tuyến, theo khu vực. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63Hình 10: Tỉ lệ đối tượng theo trình độ đã học hoặc chưa được học đủ 30 kỹ năng. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69Hình 11: Tỉ lệ người tham gia nghiên cứu đã được học 5 kỹ năng quan trọng và được tập huấn HDCQG. . . . . . . . . . 72Hình 12: Kết quả đánh giá thực hành lâm sàng. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78Hình 13: Tỉ lệ cơ sở có thực hiện từng chức năng chính trong cấp cứu sản khoa cơ bản hay toàn diện. . . . . .. . . . . . 83Hình 14: Phân bổ các chức năng chính trong CCSK ở bệnh viện huyện, theo vùng. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83Hình 15: Phân bổ TYTX thực hiện các chức năng CCSK,theo vùng . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83Hình 16: Nguyên nhân bệnh viện huyện không thực hiện chức năng CCSK, theo vùng. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84


BYTCCSKFIGOHDCQGICM MTPTTNKMMR NVYTTBNĐĐCKN PATHSPKSYTTTGDTTTYTXUNFPAUNICEF XTTCGĐ3 WHO

Bộ Y tếCấp cứu sản khoaHiệp hội Sản Phụ khoa Quốc tếHướng dẫn chuẩn quốc gia về các dịch vụ Chăm sóc sức khoẻ sinh sảnHiệp hội Nữ hộ sinh Quốc tếMục tiêu Phát triển Thiên niên kỷTỉ lệ tử vong mẹNhân viên y tế thôn bảnNgười đỡ đẻ có kỹ năngChương trình Công nghệ Y tế Phù hợpSản phụ khoaSở Y tếThông tin, Giáo dục, Truyền thôngTrạm y tế xãQuỹ Dân số Liên hợp quốcQuỹ Nhi đồng Liên hợp quốcXử trí tích cực giai đoạn 3 của cuộc đẻTổ chức Y tế Thế giới

Các từ viết tắt


Tiếp theo việc phê chuẩn quốc tế về các Mục tiêu Thiên Niên Kỷ (MTTNK) vào năm 2000, chính phủ Việt Nam đã thiết lập các MTTNK quốc gia nhằm đạt các mục tiêu này vào năm 2015. Trong lĩnh vực sức khỏe sinh sản, sức khỏe bà mẹ và trẻ em, nhằm giảm tử vong mẹ và trẻ em để đạt MTTNK 4 và 5, Chính phủ Việt Nam đã và đang đầu tư các nỗ lực để tăng cường các chính sách và chương trình nhằm cải thiện sự tiếp cận và chất lượng dịch vụ chăm sóc bà mẹ trẻ em trong cả nước.

Tuy nhiên, Chính phủ vẫn đang phải đối mặt với nhiều thách thức trong việc đạt các MTTNK trên. Một thách thức quan trọng là phân bổ đủ nguồn nhân lực có năng lực cần thiết (Người đỡ đẻ có kỹ năng - NĐĐCKN) để cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ sơ sinh có chất lượng theo như khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), Liên minh Quốc tế về Nữ Hộ sinh (ICM) và Liên đoàn Quốc tế về Sản Phụ khoa (FIGO).

Việc có đầy đủ nguồn nhân lực y tế đạt tiêu chuẩn NĐĐCKN trong chăm sóc cho phụ nữ có thai suốt giai đoạn thai kỳ, trong và sau đẻ nhằm phát hiện và điều trị kịp thời các tai biến sản khoa là yếu tố cực kỳ quan trọng nhằm đảm bảo sức khỏe và tính mạng của bà mẹ và trẻ sơ sinh.

Định nghĩa của WHO NĐĐCKN là: “người có chuyên môn y tế đủ tiêu chuẩn – như bác sỹ, hộ sinh hay điều dưỡng – đã qua đào tạo, tập huấn, đủ trình độ, kỹ năng cần thiết để xử trí các trường hợp mang thai, sinh đẻ và ngay sau sinh thông thường (không có tai biến), cũng như xác định, xử trí, chuyển tuyến các trường hợp tai biến ở phụ nữ và trẻ sơ sinh”.

Nhận thức được tầm quan trọng của việc bảo đảm mọi ca sinh đều có sự chăm sóc của NĐĐCKN, trong khuôn khổ Một Liên Hiệp Quốc tại Việt Nam, Bộ Y tế (BYT) Việt Nam với sự hỗ trợ về kỹ thuật và tài chính của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), Quỹ Dân số Liên hợp quốc (UNFPA), và Quỹ Nhi đồng Liên hợp quốc (UNICEF), đã quyết định thực hiện đánh giá toàn diện về NĐĐCKN ở Việt Nam trong thời gian từ tháng 5/2009 đến tháng 12/2010. Các thực hành của nhân viên y tế chăm sóc thai sản ở Việt Nam được đánh giá trong báo cáo này dựa trên sự đối chiếu với 30 kỹ năng yêu cầu đối với NĐĐCKN của WHO.

Nhóm đánh giá gồm hai chuyên gia quốc tế của WHO có chuyên môn hộ sinh, cùng hai chuyên gia trong nước của Trường Đại học Y tế Công cộng Hà Nội và Bệnh viện Phụ sản Hà Nội. Lãnh đạo và chuyên viên của các Vụ, Cục của Bộ Y tế bao gồm Vụ Sức khỏe Bà mẹ và Trẻ em, Vụ Khoa học Đào tạo và các Vụ, Cục khác; các cơ sở đào tạo; lãnh đạo y tế địa phương và các cán bộ chương trình của WHO, UNFPA và UNICEF đã có nhiều đóng góp trong quá trình đánh giá và đóng góp ý kiến để hoàn thiện báo cáo này.

Báo cáo này trình bày tình trạng NĐĐCKN ở Việt Nam bao gồm khung chính sách và luật pháp, các chương trình đào tạo, phân bổ và năng lực và các khuyến cáo nhằm giải quyết các vấn đề tồn tại trong các lĩnh vực này để tiếp tục tăng cường nguồn nhân lực cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ sơ sinh ở Việt Nam.

Chúng tôi hy vọng rằng các kết quả và khuyến nghị của báo cáo sẽ được Chính phủ, các cơ quan y tế địa phương, các đối tác phát triển và tổ chức liên quan và những bạn đọc sử dụng trong quá trình xây dựng chính sách, hướng dẫn, chương trình trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ sơ sinh. Ngoài ra, báo cáo còn được sử dụng làm tài liệu tham khảo trong quá trình thực hiện các chính sách, chương trình can thiệp cần thiết nhằm thực hiện các mục tiêu về sức khỏe bà mẹ và trẻ sơ sinh trong Chiến lược Quốc gia về Dân số -Sức khỏe Sinh sản 2011-2020.

Vì đây là lần đầu tiên thực hiện cuộc đánh giá trong lĩnh vực này, báo cáo sẽ không tránh khỏi một số hạn chế, thiếu sót. Bộ Y tế rất mong nhận được các ý kiến góp ý để nâng cao chất lượng cho cuộc đánh giá lần tới.

Mọi câu hỏi, nhận xét xin gửi về Vụ Sức khỏe Bà mẹ Trẻ em, BYT, 138A Giảng Võ, Ba Đình, Hà Nội, Việt Nam và Văn phòng TCYTTG tại Việt Nam, 63 Trần Hưng Đạo, Hà Nội Việt Nam.

Thay mặt Bộ Y tế và các cơ quan Liên Hợp quốc hỗ trợ cho ngành y tế

Ts. Bs. Nguyễn Duy Khê, Vụ trưởng, Vụ Sức khỏe Bà mẹ Trẻ em

Bộ Y tế Việt nam

Ts. Takeshi Kasai, Trưởng Đại diện WHO,

Thay mặt cho các cơ quan Liên Hợp quốc tại Việt Nam

Lời giới thiệu


Chúng tôi xin đặc biệt cảm ơn nhóm nghiên cứu, gồm Ts. Sue Kilda, bà Barbara Bale, Ts. PGs. Bùi Thị Thu Hà, Ts. Bs. Nguyễn Công Nghĩa vì sự đóng góp đặc biệt của họ cho cuộc đánh giá. Chúng tôi cũng xin cảm ơn lãnh đạo và chuyên viên của Vụ Sức khỏe Bà mẹTrẻ em, đặc biệt là Ts. Lưu Thị Hồng, Ths. Bs. Nghiêm Thị Xuân Hạnh đã có những đóng góp quan trọng cho cuộc đánh giá. Chúng tôi xin cảm ơn các cán bộ chương trình của WHO, UNFPA và UNICEF gồm Bs. Hoàng Thị Bằng, Bs. Ornella Lincetto, Ts. Dương Văn Đạt, Bs Lê Thị Thanh Huyền, Bs. Cao Việt Hoa đã hợp tác chặt chẽ với BYT và nhóm nghiên cứu trong quá trình thực hiện đánh giá cũng như đóng góp công sức cho hoàn thiện báo cáo.

Chúng tôi xin cảm ơn các Vụ, Cục của BYT, các cơ quan y tế địa phương, người cung cấp dịch vụ và quản lý các cơ sở chăm sóc sức khoẻ sinh sản, các cơ sở đào tạo và chuyên gia đã tham gia vào cuộc đánh giá và đóng góp ý kiến hoàn thiện báo cáo. Chúng tôi xin cảm ơn bà Hà Thu Nga, cán bộ văn phòng UNFPA, và ông Davide Greene, chuyên gia của Able Commu-nication, vì sự đóng góp quan trọng của họ trong việc hiệu chỉnh báo cáo.

ĐÁNH

GIÁ N

GƯỜI

ĐỠ ĐẺ

CÓ KỸ

NĂN

G Ở VI

ỆT N

AM Lời cảm ơn


1. Thông tin chungBáo cáo sẽ trình bày chi tiết các khuyến nghị từ cuộc đánh giá toàn diện về việc chăm sóc sức khoẻ bà mẹ và trẻ sơ sinh dựa trên những tiêu chuẩn về năng lực chuyên môn của đội ngũ nhân viên y tế chăm sóc thai sản ở Việt Nam. Theo yêu cầu của Bộ Y tế, nhóm đánh giá gồm hai chuyên gia quốc tế có chuyên môn hộ sinh và các chuyên gia trong nước của Trường Đại học Y tế Công cộng Hà nội và Bệnh viện Phụ Sản Hà nội đã tham gia thực hiện cuộc đánh giá từ tháng 5 đến tháng 12, 2009. Báo cáo được hoàn thành trong năm 2010. Lãnh đạo và chuyên viên của Vụ Sức khỏe Bà mẹ Trẻ em, Vụ Khoa học Đào tạo và các Vụ, Cục khác thuộc Bộ Y tế, các cơ sở đào tạo, lãnh đạo y tế địa phương và cán bộ chương trình của WHO, UNFPA và UNICEF đã có nhiều đóng góp trong thực hiện và đóng góp ý kiến để hoàn thiện báo cáo này.

2. Bối cảnhVới quyết tâm thực hiện các MTPTTNK, nhiều chương trình can thiệp đã được thực hiện để giải quyết các vấn đề về sức khoẻ bà mẹ và tử vong trẻ dưới 5 tuổi, nhất là trẻ sơ sinh. Các khuyến cáo quốc tế đều kêu gọi tăng cường chăm sóc hộ sinh có kỹ năng trong suốt giai đoạn có thai, trong và sau sinh vì việc phát hiện và xử trí kịp thời các tai biến là vô cùng quan trọng đối với sức khoẻ và tính mạng của sản phụ và trẻ sơ sinh.

WHO, Liên minh Hộ sinh Quốc tế (ICM) và Hiệp hội Sản Phụ khoa Quốc tế (FIGO) đều khẳng định rằng tất cả người đỡ đẻ có kỹ năng đều phải có đủ những kỹ năng hộ sinh cơ bản. Đánh giá này sẽ phân tích những yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động hành nghề của NĐĐCKN, sử dụng tiêu chuẩn 30 năng lực chuyên môn cơ bản của NĐĐCKN là cơ sở để đánh giá chất lượng dịch vụ của cơ sở và của nhân viên y tế thực hiện chăm sóc thai sản ở Việt Nam. Đánh giá này cũng được WHO khuyến khích thực hiện ở tất cả các quốc gia.

3. Mục tiêu chung Đánh giá thực trạng nguồn nhân lực chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ sơ sinh và các chính sách ảnh hưởng đến thực hành chăm sóc thai sản nhằm phát hiện các thiếu hụt và đề xuất giải pháp tăng cường đội ngũ NĐĐCKN và vai trò của đội ngũ này ở Việt Nam. Các kết quả và đề xuất của đánh giá sẽ được sử dụng để xây dựng Khung hành động nhằm tăng cường đội ngũ NĐĐCKN và xây dựng các chính sách quan trọng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ sơ sinh ở Việt Nam nhằm thực hiện các MTPTTNK 4 và 5 vào năm 2015.

4. Mục tiêu cụ thể Đánh giá:

1. Các quy định, chính sách, hướng dẫn quốc gia hiện hành tạo điều kiện cho việc hành nghề của nhân viên y tế chăm sóc thai sản 2. Các chương trình đào tạo mới và đào tạo lại nhân viên y tế chăm sóc thai sản 3. Các chính sách, chủ trương về tuyển dụng, bố trí, sử dụng và đãi ngộ đối với đội ngũ nhân viên y tế chăm sóc thai sản ở khu vực nông thôn, vùng sâu, vùng dân tộc thiểu số4. Phân bố nhân viên y tế chăm sóc thai sản5. Năng lực chuyên môn của nhân viên y tế chăm sóc thai sản

Tóm tắt báo cáo


6. Chức năng của hệ thống y tế tạo điều kiện cho hoạt động của đội ngũ nhân viên y tế chăm sóc thai sản.

Nhằm:7. Đề xuất các giải pháp nhằm tăng cường NĐĐCKN ở Việt Nam, bao gồm các khuyến nghị cho việc xây dựng các chính sách cho tuyển dụng, phân bổ và duy trì NĐĐCKN ở lại tuyến cơ sở và cho việc đào tạo.

5. Phương phápPhương pháp đánh giá nhanh kết hợp được sử dụng trong nghiên cứu. Dữ liệu định lượng thông qua các bộ câu hỏi, báo cáo nhân sự, thông tin từ Bộ Y tế tại tuyến trung ương và các số liệu về cơ sở y tế được tổng hợp, cùng với dữ liệu định tính thu thập từ quan sát, phỏng vấn, báo cáo. Nghiên cứu các tài liệu hiện có và phân tích số liệu thứ cấp được sử dụng để đánh giá các Mục tiêu 1-4 và 6. Đánh giá năng lực được thực hiện để đáp ứng mục tiêu 5.

Một Báo cáo thông tin nền đã được xây dựng để rà soát kỹ lưỡng một số văn bản gồm các chính sách, quy chế khuyến khích nhân viên y tế (n=11); chương trình và tài liệu đào tạo (n=23, trong đó có 8 chương trình được đối chiếu với các tiêu chuẩn chuyên môn của NĐĐCKN và 4 chương trình đào tạo lại được phân tích sâu); báo cáo tuyển dụng và sử dụng cán bộ (n=5); báo cáo về phân bổ đội ngũ cán bộ, nhân viên (n=7); báo cáo về các chỉ số giám sát thực hiện kế hoạch quốc gia về điều dưỡng và hộ sinh, đào tạo và chuẩn hóa điều dưỡng (n=3); số liệu về tử vong mẹ và cấp cứu sản khoa. Số liệu từ những tài liệu này được rà soát và phân tích theo từng mục tiêu và các tiêu chuẩn chuyên môn chính của người đỡ đẻ có kỹ năng.

Để đánh giá chất lượng chuyên môn của nhân viên y tế chăm sóc thai sản, 3 công cụ đánh giá của quốc tế đã được áp dụng, có điều chỉnh phù hợp với điều kiện của Việt Nam là: Công cụ hộ sinh (Chương trình Làm mẹ An toàn của WHO), các tiêu chuẩn chuyên môn của người đỡ đẻ có kỹ năng (JHPIEGO) và các kỹ năng, phẩm chất của người đỡ đẻ có kỹ năng (WHO/ICM/FIGO). Những công cụ này trước đây cũng đã được sử dụng để thực hiện một đánh giá tương tự về NĐĐCKN tại Vương quốc Campuchia và Mông Cổ, cũng như một nghiên cứu đa quốc gia về chuyên môn của NĐĐCKN ở Bênanh, Êcuađo, Jamaica và Ruanđa.

6. Kết quả chính6.1 Các chính sách, quy định, hướng dẫn quốc gia có liên quan đến nhân viên y tế chăm sóc thai sản

Hiện tại, nhiều chính sách và hướng dẫn quốc gia được xây dựng đã tạo điều kiện thuận cho hoạt động của NĐĐCKN. Nhiều quy chế, chính sách quốc gia về NĐĐCKN đã được xây dựng trong giai đoạn 1997-2009 bao gồm Chiến lược quốc gia về chăm sóc sức khoẻ sinh sản 2001-2010, Kế hoạch tổng thể quốc gia về Làm mẹ an toàn 2003-2010, Quyết định 385/2001/QĐ-BYT về nhiệm vụ kỹ thuật trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ sinh sản tại các cơ sở y tế, các Hướng dẫn Chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc SKSS 2002 và 2009, Hướng dẫn xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ .v.v.

Mặc dù vậy, vẫn còn một số tồn tại như sau cần phải giải quyết trong thời gian tới:


• Chỉ số của MTPTTNK 5 “tỉ lệ % ca đẻ do người đỡ đẻ có kỹ năng đỡ” hiện chưa được sử dụng ở Việt Nam, từ đó gây hạn chế trong khả năng đối chiếu các chỉ số của MTPTTNK 5 của Việt Nam với tiêu chuẩn quốc tế1;• Chưa có quy định quốc gia về phạm vi hành nghề và tiêu chuẩn chất lượng chuyên môn của bác sĩ sản, y sỹ sản nhi, ngoài quy định về tiêu chuẩn nghiệp vụ các ngạch viên chức hộ sinh đã được phê duyệt2;• Các Hội đồng nghề nghiệp của NĐĐCKN như Hội đồng hộ sinh chưa được thành lập ở Việt Nam, dẫn đến hạn chế việc NĐĐCKN, đặc biệt là hộ sinh, tham gia vào quá trình cấp phép, xây dựng quy chế, đăng ký, chứng nhận chất lượng đào tạo của NĐĐCKN.• Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản 2009 và Quyết định 385 quy định các nhiệm vụ của người nhân viên y tế theo chức trách chuyên môn của tuyến y tế tương ứng nhưng những văn bản chính sách này không quy định tiêu chuẩn kiến thức, kỹ năng, trình độ chuyên môn tối thiểu theo các chức năng trên.• Tại thời điểm đánh giá, một số thực hành tốt trên thế giới được WHO khuyến cáo nhưng chưa được cập nhật trong Chuẩn quốc gia 2009 như cắt rốn chậm và còn tồn tại một số quy trình không còn phù hợp với tiêu chuẩn của quốc tế và WHO như sử dụng diazepam làm thuốc điều trị đầu tiên trong xử trí ban đầu sản giật (cùng với sử dụng magie sunphat)• Nếu so sánh với chuẩn quốc tế thì trạm y tế xã của Việt Nam tại thời điểm đánh giá không đạt chuẩn Cấp cứu sản khoa thiết yếu cơ bản (CCSKCB) vì Bộ Y tế không cho phép thực hiện thủ thuật đẻ đường dưới có hỗ trợ tại tuyến xã do không đủ điều kiện cơ sở, vật chất, nhân lực có kỹ năng và phương tiện chuyển tuyến.

6.2 Các chương trình đào tạo mới và đào tạo lại nhân viên y tế chăm sóc thai sản • Kết quả cho thấy chỉ có chương trình đào tạo bác sỹ y khoa chuyên sâu về sản khoa và chương trình hộ sinh 2 năm và 3 năm, là đảm bảo đáp ứng đủ tất cả 30 kỹ năng lâm sàng của NĐĐCKN theo yêu cầu. Tuy nhiên, đối với học viên là bác sỹ, kể cả những người theo học khóa đào tạo chuyên khoa về sản phụ, việc giám sát để đảm bảo học viên tham gia đủ số ca đỡ đẻ tối thiểu còn chưa thực hiện tốt. Chương trình đào tạo hộ sinh 3 năm bậc cao đẳng do Bộ Giáo dục Đào tạo phê duyệt đã có sự liên kết các nội dung của Hướng dẫn chuẩn quốc gia mới về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản. Số ca đỡ đẻ có giám sát tối thiểu phải bảo đảm trong quá trình đào tạo theo Chuẩn quốc tế trong chương trình đào tạo 3 năm hộ sinh là 20 ca.• Xử trí tích cực giai đoạn ba của cuộc đẻ (một kỹ năng đề phòng băng huyết sau sinh) được đưa vào tất cả các chương trình đào tạo, tuy nhiên, việc áp dụng ở nhiều nơi còn chưa đúng theo hướng dẫn. Một số chủ đề chuyên môn chưa được đề cập trong các chương trình đào tạo như xử trí ngôi ngược, xử trí sa dây rau, bóc rau nhân tạo, xử trí tiền sản giật và sản giật bằng magnesium sulfate. Phần chăm sóc sơ sinh của tất cả các chương trình cần phải cập nhật bởi vì các qui trình như cặp rốn sơ sinh ngay sau khi sổ thai, và tách rời me và con để thực hiện các chăm sóc ngay sau đẻ là những thủ thuật không còn được khuyến khích áp dụng.• Một số chương trình đào tạo lại với thời lượng đào tạo, chương trình đào tạo và đối tượng đào tạo khác nhau đang được BYT và các nhà tài trợ sử dụng. Nhìn chung, các kỹ năng chuyên môn cần có của NĐĐCKN đã được phản ánh rõ ràng trong nội dung của chương trình đào

1 Hiện tại Bộ Y tế đang sử dụng chỉ số “ tỷ lệ % phụ nữ đẻ do cán bộ y tế được đào tạo đỡ”

2 Thông tư 06/2011/TT-BNV của Bộ Nội vụ ngày 01/03/2011 ban hành chức danh, mã số các ngạch viên chức hộ sinh và Thông tư 12/2011/TT-BYT của Bộ Y tế ngày 15/03/2011 về Quy định tiêu chuẩn nghiệp vụ hộ sinh


của chương trình đào tạo Hướng dẫn chuẩn quốc gia. Mô hình đào tạo chạy trạm (SCORPIO) nhằm nâng cao năng lực thực hành đã được áp dụng trong một số chương trình đào tạo lại;• Đa số giảng viên các khoa/bộ môn điều dưỡng và hộ sinh ở các trường trung học y tế và cao đẳng y tế là bác sỹ mà không có nhiều hộ sinh và điều dưỡng có kinh nghiệm tham gia giảng dạy. Năng lực triển khai chương trình giảng dạy theo hướng đào tạo dựa trên năng lực của giảng viên còn hạn chế. • Cơ chế kiểm định để bảo đảm chất lượng của các chương trình giảng dạy, kể cả các chương trình đào tạo NĐĐCKN ở các cơ sở đào tạo y khoa hiện nay chưa được triển khai hiệu quả; • Chất lượng của một số chương trình đào tạo lại còn chưa đạt yêu cầu do thiếu sự giám sát trong quá trình đào tạo tại các tuyến dưới;• Đào tạo cho phụ nữ dân tộc về kỹ năng hộ sinh cơ bản để trở thành “cô đỡ thôn bản”’ đang được thực hiện, được coi là một trong các giải pháp phù hợp để giải quyết vấn đề đáp ứng với các yếu tố văn hóa địa phương trong chương trình LMAT, tăng cường nguồn nhân lực cho các vùng dân tộc thiểu số, tăng bình đẳng và giảm hạn chế trong tiếp cận dịch vụ y tế cơ bản. Chương trình đào tạo gốc ban đầu của bệnh viện Từ Dũ được Bộ Y tế chỉnh sửa thành các chương trình 6 tháng, 18 tháng và đang được thử nghiệm trong khuôn khổ một số dự án. Chương trình 6 tháng đang được được thẩm định để phê duyệt toàn quốc và sẽ được giảng dạy ở một số trường trung cấp y tế sau khi phê duyệt. Bộ Y tế cũng đang xây dựng một số chính sách cho nhóm đối tượng cán bộ y tế mới này trong hệ thống y tế.

6.3 Các chính sách, chủ trương tuyển dụng, bố trí, động viên khuyến khích nhân viên y tế chăm sóc thai sản ở khu vực nông thôn, vùng sâu, vùng xa, vùng dân tộc thiểu số

• Tuy nhà nước đã có nhiều chính sách để nâng cao chất lượng công tác bằng cách nâng cao chế độ áp dụng cho một số thủ thuật và môi trường làm việc độc hại của nhân viên y tế nhưng những cơ chế này vẫn chưa đáp ứng được nguyện vọng của nhân viên y tế, đặc biệt là những người làm việc ở vùng sâu, vùng xa, miền núi. Tuyến huyện nhiều nơi không thể tuyển dụng đủ số lượng đối với một số loại hình nhân viên y tế như hộ sinh, bác sỹ sản phụ khoa và kỹ thuật viên gây mê, chủ yếu do các hạn chế về lương và phụ cấp. Hiện nay đang xuất hiện một xu hướng cán bộ y tế nhà nước chuyển ra ngoài làm tư nhân hoặc làm thêm sau giờ làm việc để tăng thu nhập; • Nhiệm vụ của nhân viên y tế chăm sóc thai sản còn được quy định chung chung, không có yêu cầu cụ thể về kỹ năng. Điều này có thể ảnh hưởng đến việc phân công và sắp xếp công việc trong cơ sở y tế và có thể dẫn đến khó khăn trong đánh giá chính xác hiệu quả công tác; • Đối tượng cô đỡ thôn bản hiện có khoảng hơn 1.100 người, chưa được chính thức công nhận trong hệ thống y tế, mặc dù thực tế nhiều người trong số này đã cung cấp dịch vụ chăm sóc thai sản tại nhà ở những khu vực miền núi, vùng sâu được hơn 10 năm nay;

6.4 Phân bố nhân viên y tế chăm sóc thai sản Do mạng lưới y tế được tổ chức theo hệ thống hành chính nên nhiều xã có dân số rất ít, thậm chí dưới 1.000 người cũng có một trạm y tế xã và một hộ sinh hoặc y sĩ sản-nhi. Tuy các nhân viên này phải phục vụ một dân số nhỏ nhưng họ lại sống rải rác ở những khu vực miền núi có diện tích đôi khi bằng cả một huyện ở vùng đồng bằng, đi lại rất khó khăn. Tỉ lệ bao phủ nhân viên y tế làm công tác thai sản đạt xấp xỉ 95% đối với trạm y tế xã.


Những tỉ lệ này khá cao nếu so sánh với chuẩn quốc tế. Tuy nhiên, không phải tất cả những nhân viên y tế thuộc các nhóm này đều thực sự đạt đủ kỹ năng theo chuẩn quốc tế, nên tỉ lệ NĐĐCKN thực sự sẽ thấp hơn.

• Theo báo cáo rà soát hệ thống năm 2007 của Vụ Sức khỏe Bà mẹ-Trẻ em, trừ tuyến trung ương, tổng số NĐĐCKN (bác sỹ sản, y sỹ sản nhi, hộ sinh 2, 3 năm, điều dưỡng 4 năm chuyên ngành hộ sinh) chiếm 48,5% lực lượng y tế chăm sóc SKSS trên toàn quốc. Những đối tượng khác như điều dưỡng, y sỹ cũng tham gia công tác SKSS. • Theo báo cáo rà soát hệ thống năm 2007 của Vụ Sức khỏe Bà mẹ-Trẻ em, khoảng 14-15% bệnh viện huyện thiếu bác sĩ hoặc kỹ thuật viên xét nghiệm và gây mê. Điều này sẽ gây khó khăn cho việc xây dựng các dịch vụ cấp cứu sản khoa ở tuyến huyện. Khoảng 5% số trạm y tế xã chưa có hộ sinh hoặc y sĩ sản nhi.• Các số liệu về hộ sinh cho thấy đa số hộ sinh ở Việt Nam có trình độ trung cấp được đào tạo 2 năm và hiện đang công tác ở cả 3 tuyến y tế tỉnh, huyện, xã. Phần lớn hộ sinh 3 và 4 năm làm việc ở tuyến tỉnh và huyện, chủ yếu làm công tác giảng dạy.• Trong đánh giá này, thông tin về người cung cấp dịch vụ chăm sóc thai sản tư nhân không có vì thiếu số liệu. Trên thực tế, nhiều chủ phòng khám tư nhân đồng thời cũng là nhân viên của các cơ sở y tế công của nhà nước. Người dân có thu nhập cao hơn ở vùng thành phố và các đô thị khác thì thường hay sử dụng các dịch vụ y tế tư nhân hơn vì nhân viên ở các cơ sở này thường thân thiện hơn và đảm bảo tính bí mật hơn. Dịch vụ y tế tư nhân thì thường đắt hơn.

6.5 Năng lực chuyên môn của nhân viên y tế chăm sóc thai sản• Qua phiếu hỏi tự đánh giá:

- 97% trong số 270 hộ sinh và bác sỹ đang làm việc tại tuyến huyện cho biết đã học hầu hết 30 kỹ năng cần có của NĐĐCKN trong các khóa học, chương trình đào tạo mới và đào tạo lại. Tuy nhiên, vẫn còn một tỉ lệ nhỏ trong số này chưa được học một số kỹ năng như 5% bác sỹ chưa được học hồi sức sơ sinh, 5-10% hộ sinh và tất cả các bác sỹ chưa được học cách chẩn đoán nhiễm trùng ở trẻ sơ sinh hay sản phụ. Nhóm y sỹ chưa được học cách: xử trí sa dây rốn (5%), xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ (8%), bóc rau nhân tạo (4%). Nguyên nhân của tình trạng này có thể là do một số bác sĩ và y sĩ đa khoa không được đào tạo chuyên ngành về sản phụ khoa nhưng vẫn được phân công làm việc và cung cấp dịch vụ thai sản trong các khoa sản bệnh viện huyện và trạm y tế xã.

• Quan sát Xử trí tích cực giai đoạn 3 của cuộc đẻ:- Chỉ có 53% số đối tượng được quan sát cho biết thường xuyên thực hiện xử trí tích cực giai đoạn 3 của cuộc đẻ. Không có bất kỳ hộ sinh hoặc bác sĩ, y sĩ sản nhi trong tổng số 69 đối tượng được quan sát thực hiện chính xác tất cả các bước trên mô hình. Những con số trên cho thấy chất lượng xử trí giai đoạn 3 chuyển dạ rất thấp. Đây là một thực trạng đáng báo động vì hộ sinh là một nhóm cán bộ chủ yếu cung cấp dịch vụ chăm sóc thai sản nên trình độ chuyên môn của họ có vai trò hết sức quan trọng trong việc cứu sống tính mạng của bà mẹ và trẻ sơ sinh;


- Kết quả cũng cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về năng lực chuyên môn của những người làm việc ở khu vực đồng bằng và miền núi cũng như giữa các tuyến y tế. Đặc biệt, mức độ thực hiện chính xác tất cả các bước trong xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ không có sự khác biệt đáng kể giữa những người không thực hiện ca đỡ đẻ nào và người thực hiện trên 100 ca trong năm trước. Điều này cho thấy nhân viên y tế thường bỏ qua một số bước cho dù số lượng ca và cơ hội thực hành nhiều hay ít. Một nguyên nhân nữa có thể là phần thực hành kỹ năng/các bước Xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ không được chú trọng trong các khóa đào tạo.

• Quan sát Bóc rau nhân tạo:- Các số liệu cho thấy 85% người tham gia đã được học kỹ năng này trong đào tạo mới, 8% được học trong đào tạo lại, 18% thường xuyên thực hiện, 46% thỉnh thoảng thực hiện; khi quan sát thì không có đối tượng nào thực hiện được chính xác tất cả các bước, kể cả khi rút xuống 10 kỹ năng quan trọng thì cũng chỉ cải thiện được đôi chút (12%);- Đây là kỹ năng duy nhất để loại bỏ rau sót trong tử cung, đề phòng chảy máu sau đẻ nên việc không có nhân viên nào thực hiện được chính xác tất cả các bước có thể dẫn đến tai biến cho sản phụ như nhiễm trùng hay tổn thương tử cung;

• Quan sát Hồi sức sơ sinh: - Qua quan sát nhận thấy không một ai trong số 45 người tham gia thực hiện được chính xác tất cả các bước hồi sức sơ sinh bằng bóp bóng và mặt nạ. Có rất ít khác biệt giữa các nhân viên y tế tuyến huyện và xã trong nhiều kỹ năng.

• Vai trò của chương trình đào tạo HDCQG: - Hiện tại có một tỉ lệ khá cao cán bộ y tế đã được đào tạo về HDCQG và có cơ hội được học về 30 kỹ năng thông qua các chương trình đào tạo lại. Tuy nhiên, các chương trình đào tạo HDCQG không bao phủ hết số cán bộ y tế ở các địa bàn tham gia đánh giá vì không phải tất cả đối tượng tham gia vào nghiên cứu đã được đào tạo về HDCQG. - Những cán bộ y tế đã được tập huấn HDCQG thì có cơ hội cao hơn được học các kỹ năng quan trọng nhất so với người không được đào tạo. - Công tác giám sát hỗ trợ để duy trì năng lực của cán bộ y tế không được thường xuyên làm tốt.

• Về trình độ chuyên môn của nhân viên chăm sóc thai sản giữa tuyến huyện và tuyến xã và các loại hình nhân viên y tế:- Nhìn chung, tỉ lệ nhân viên chăm sóc thai sản tuyến huyện thực hiện chính xác các bước có tỉ lệ cao hơn. Tuy nhiên, không có sự khác biệt nhiều về năng lực của NĐĐCKN giữa các tuyến huyện và xã như đã thấy trong các quan sát Xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ, Bóc rau nhân tạo và Hồi sức sơ sinh;- Giữa các loại hình nhân viên chăm sóc thai sản nhìn chung, bác sỹ có tỉ lệ thực hiện chính xác các bước cao hơn các nhóm khác;


• Nhận xét của đối tượng tham gia đánh giá về thực trạng cung cấp dịch vụ: - Một số yếu tố gây hạn chế cung cấp dịch vụ và mức sử dụng dịch vụ LMAT thấp như thiếu trang thiết bị, thuốc men, vật tư, thiếu đào tạo lại định kỳ, số lượng ca sinh tại nhà lớn (do tập quán văn hóa), tuyến huyện và xã thiếu bệnh nhân, nhất là tuyến xã, nên nhân viên chăm sóc thai sản ít cơ hội thực hành để duy trì kỹ năng. Đối với người hộ sinh, một số kỹ năng được học trong chương trình đào tạo mới nhưng không có cơ hội thực hành vì không được phép (như bóc rau), vì vậy chuyển tuyến còn phổ biến, kỹ năng hồi sức sơ sinh còn hạn chế, tự tin khi đỡ đẻ thường nhưng còn thiếu tự tin khi có biến chứng trong ca đẻ.

6.6 Năng lực của hệ thống y tế tuyến huyện và xã Trên cơ sở các tiêu chí đánh giá về năng lực cấp cứu sản khoa thiết yếu cơ bản hay toàn diện của Tổ chức Y tế thế giới3 , kết quả Rà soát cho thấy 100% bệnh viện huyện tham gia Rà soát đều thực hiện được chức năng 1 và 2, trong đó có hơn 90% thực hiện được các chức năng từ 3-6. Khảo sát mạng lưới CSSKSS năm 2007 cho thấy chỉ có 67% số bệnh viện huyện thực hiện được mổ đẻ và 52% thực hiện được truyền máu. Những số liệu này cho thấy không phải tất cả các cơ sở tuyến huyện đều đáp ứng đủ các chuyên môn cấp cứu sản khoa cần thiết và một số cơ sở có thực hiện phẫu thuật nhưng lại không đủ điều kiện thực hiện truyền máu cho sản phụ khi cần thiết.• Trên 80% trạm y tế xã có cung cấp thuốc kháng sinh và oxytocin nhưng số xã có khả năng thực hiện đầy đủ các chức năng cấp cứu sản khoa cơ bản thấp hơn nhiều (ví dụ: chỉ có 41% số TYTX có thực hiện bóc rau nhân tạo và 75% thực hiện hồi sức sơ sinh).

7. Khuyến nghị

7.1 Sửa đổi/cập nhật một số quy định, chính sách, hướng dẫn quốc gia hiện hành để tạo điều kiện cho nhân viên y tế chăm sóc thai sản làm việc

• Sửa đổi chính sách: Bộ Y tế cần xem xét sửa đổi một số quy định còn chưa có sự phù hợp giữa các văn bản.• Cập nhật HDQG: Trong bản sửa đổi, bổ sung sắp tới của HDQG, cần cập nhật những thực hành tốt đã được WHO khuyến cáo như sử dụng magie sulfat làm thuốc điều trị ban đầu trong xử trí ban đầu sản giật; cắt rốn chậm trong xử trí giai đoạn 3 chuyển dạ. • Chỉ số “tỉ lệ phụ nữ đẻ do người đỡ đẻ có kỹ năng đỡ”: Bộ Y Tế cần xem xét áp dụng khái niệm chỉ số “tỉ lệ phụ nữ đẻ do người đỡ đẻ có kỹ năng đỡ” để thay thế hoặc sử dụng đồng thời với chỉ số hiện nay là “tỉ lệ phụ nữ đẻ do nhân viên y tế được đào tạo đỡ” trong hệ thống thông tin quản lý y tế. Biện pháp này sẽ giúp chỉ số của Việt Nam tương đồng với các báo cáo quốc tế về NĐĐCKN và LMAT. Điều này rất quan trọng vì đây là một trong những chỉ số của MTPTTNK 5 cần báo cáo vào năm 2015.

• Giải pháp để nhân viên y tế được coi là ‘người đỡ đẻ có kỹ năng: Mọi chính sách liên quan cần đề cập đầy đủ đến các can thiệp và quy trình cần thiết để nhân viên y tế được coi là ‘người đỡ đẻ có kỹ năng’ theo tiêu chuẩn năng lực chuyên môn (JHPEIGO)

3. TCYTTG. 2009. Cấp cứu sản khoa thiết yếu cơ bản và toàn diện: 1. Cấp cứu sản khoa thiết yếu cơ bản bao gồm 6 loại dịch vụ: (1) Tiêm/truyền kháng sinh; (2) Tiêm/truyền thuốc gây co tử cung (sau đẻ); (3) Tiêm/truyền thuốc chống co giật trong tiền sản giật, sản giật; (4) Bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung; (5) Nạo/hút buồng tử cung trong trường hợp sót rau, thai và (6) Đỡ đẻ đường dưới có hỗ trợ (forceps, giác hút); 2. Cấp cứu sản khoa thiết yếu toàn diện: bao gồm 6 loại dịch vụ trên cộng thêm mổ lấy thai và truyền máu. Tại Việt Nam: Theo Quyết định 385/2001/QĐ-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành năm 2001 quy định nhiệm vụ kỹ thuật trong lĩnh vực CSSKSS tại các cơ sở y tế, BV tuyến tỉnh và huyện thực hiện 8 loại dịch vụ trên. Tuyến xã chỉ thực hiện 5 loại dịch vụ (tiêm kháng sinh, tiêm thuốc gây co tử cung sau đẻ, tiêm thuốc chống co giật trong tiền sản giật-sản giật, bóc rau nhân tạo, lấy rau/thai sót và đỡ đẻ thường ngôi chỏm).


theo tiêu chuẩn năng lực chuyên môn (JHPEIGO) và các kỹ năng, phẩm chất của người hành nghề có kỹ năng (WHO/ICM/FIGO). Nhân viên y tế làm công tác chăm sóc sản phụ và trẻ sơ sinh cần có đủ khả năng đảm nhiệm vai trò của người đỡ đẻ có kỹ năng ở mọi tuyến y tế và trong mọi ca sinh. • Phạm vi hành nghề: Cần xem xét và cập nhật Phạm vi hành nghề cho hộ sinh cho phù hợp với định nghĩa quốc tế về hộ sinh, và xây dựng Phạm vi hành nghề cho các nhóm nhân viên y tế khác được coi là NĐĐCKN, như bác sĩ sản và y sỹ sản nhi.• Đăng ký hành nghề: Hộ sinh và mọi đối tượng nhân viên y tế chăm sóc thai sản phải có giấy phép hành nghề và có cơ chế rà soát định kỳ giấy phép; • Hội đồng nghề nghiệp: Cần thành lập các hội đồng nghề nghiệp của NĐĐCKN như Hội đồng hộ sinh. Những hội đồng nghề nghiệp này sẽ tham gia vào quá trình chứng nhận chất lượng, cấp phép, đăng ký.

7.2 Các chương trình đào tạo mới và đào tạo lại• Những chương trình đào tạo mới dành cho NĐĐCKN như bác sĩ sản và y sỹ sản nhi: cần được cập nhật định kỳ để bảo đảm áp dụng đào tạo dựa trên năng lực và coi sản phụ là trọng tâm, cũng như tuân thủ HDCQG. Trong các chỉ số thực hành lâm sàng phải có quy định thực hiện tối thiểu 20 ca đỡ đẻ có giám sát và phải kiểm tra, giám sát đảm bảo việc thực hiện quy định này.

• Các chương trình đào tạo mới dành cho hộ sinh: Tất cả các chương trình đào tạo hộ sinh cần điều chỉnh kế hoạch dạy và học theo các nội dung tương ứng, bảo đảm tỉ lệ lý thuyết-thực hành cũng như phương pháp đánh giá kiến thức, kỹ năng của học viên trong và sau khóa học. Những nội dung quan trọng liên quan đến cứu sống mẹ và trẻ sơ sinh cần được giảng dạy cả về lý thuyết và thực hành như: i) xử trí ngôi ngược, ii) xử trí sa dây rốn, iii) xử trí sản giật bằng magie sunphat; iv) chăm sóc sơ sinh ngay sau sinh. Quy trình xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ cần được chuẩn hóa trong tất cả các chương trình giảng dạy. Các chương trình cần được xây dựng ở tất cả các cấp từ trung cấp đến đại học, coi sản phụ làm trọng tâm, áp dụng các phương pháp đào tạo dựa trên năng lực dựa trên Chuẩn quốc tế cho chương trình đào tạo mới cho hộ sinh.

• Thực hiện hiệu quả 2 chương trình đào tạo hộ sinh hiện hành (2 và 3 năm): cần chú trọng vào kỹ năng và sản phụ, và thực hiện thẩm định chất lượng. Ngoài các biện pháp trên, việc tăng cường phối hợp giữa cơ sở đào tạo và địa điểm thực tập, tăng cường cơ chế phối hợp giữa giảng viên và hướng dẫn viên lâm sàng, trang bị tốt hơn kỹ năng tiền lâm sàng cho sinh viên là những yếu tố chủ yếu để nâng cao chất lượng của các chương trình đào tạo. • Chương trình đào tạo hộ sinh 2 năm: quá ngắn so với chuẩn quốc tế về hộ sinh, nên thay thế chương trình này bằng chương trình đào tạo hộ sinh 3 năm. • Chương trình đào tạo hộ sinh 4 năm: cần được xây dựng trong những năm tới, để cùng với hai chương trình hiện nay (2 và 3 năm) dành cho hộ sinh, ngành hộ sinh sẽ có các chương trình đào tạo đầy đủ theo các bậc học.


• Phương pháp giảng dạy: cần đẩy mạnh việc áp dụng hình thức đào tạo dựa trên năng lực trong các cơ sở đào tạo y khoa, với đội ngũ giảng viên đủ năng lực, điều kiện giảng dạy phù hợp, chương trình tài liệu có chất lượng. Kiểm định là yếu tố hết sức quan trọng để bảo đảm chất lượng của các chương trình đào tạo. Cần truyền đạt tư tưởng nhân văn để khơi gợi thái độ ân cần, chăm sóc đối với người bệnh của học viên. Cần chú trọng hơn vào nâng cao kỹ năng sư phạm cho giảng viên nhằm tăng cường năng lực áp dụng mô hình đào tạo dựa trên năng lực và coi sản phụ và trọng tâm. Cần có biện pháp tăng cường đội ngũ giảng dạy có trình độ về hộ sinh ở các cơ sở đào tạo và nâng tỉ lệ giảng viên/học viên.• Các chương trình đào tạo lại: Tất cả nội dung giảng dạy trong chương trình đào tạo lại phải phù hợp với Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ Chăm sóc sức khoẻ sinh sản đã được phê duyệt (2009). Mục tiêu chung là bảo đảm cho mọi hướng dẫn lâm sàng và chương trình giảng dạy có nội dung chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh phù hợp với Chuẩn quốc tế và những tiêu chuẩn chuyên môn chính của người đỡ đẻ có kỹ năng.• Đào tạo Hướng dẫn quốc gia: Thường xuyên sửa đổi, bổ sung và triển khai đào tạo theo HDCQG để bảo đảm nội dung của hướng dẫn được đào tạo cho mọi nhân viên y tế chăm sóc thai sản. Trong đào tạo cần chú trọng vào những kỹ năng bảo đảm cứu sống tính mạng của bà mẹ và trẻ sơ sinh. Áp dụng mô hình đào tạo chạy trạm (SCORPIO). Có cơ chế bảo đảm chất lượng của chương trình đào tạo để học viên tiếp thu được những kỹ năng cần thiết, bổ sung cho những gì chưa được học trong chương trình đào tạo mới. • Chương trình đào tạo về kỹ năng hộ sinh cho cô đỡ thôn bản: cần thể chế hóa chương trình đào tạo cô đỡ thôn bản để tăng cường nguồn nhân lực y tế chăm sóc thai sản cho các vùng đồng bào dân tộc thiểu số. BYT cần xem xét chọn phương án đào tạo 6 tháng hay 18 tháng cho từng loại hình địa phương như áp dụng chương trình 6 tháng cho các thôn bản không quá hẻo lánh và 18 tháng cho các thôn bản vùng sâu, vùng xa không thể tiếp cận được trạm y tế xã. Để bảo đảm tính bền vững và sự phù hợp về phong tục, tập quán, nên chọn học viên từ các cộng đồng dân tộc thiểu số, tổ chức khoá học ở những nơi có lưu lượng sản phụ cao. Học viên phải học đủ những kỹ năng cơ bản và quan trọng nhất có thể giúp cứu sống phụ nữ và trẻ sơ sinh trong số 30 kỹ năng cơ bản của NĐĐCKN cũng như các kiến thức, kỹ năng về giáo dục sức khỏe. Đào tạo cầm tay chỉ việc là đặc biệt quan trọng đối với đối tượng này và không nên dưa những nội dung không liên quan đến thai sản vào chương trình giảng dạy.

7.3 Các chính sách, chủ trương tuyển dụng, bố trí, lưu giữ cán bộ, nhân viên chăm sóc thai sản ở khu vực nông thôn, vùng sâu, vùng dân tộc thiểu số

• Kế hoạch phát triển nguồn nhân lực: cần có kế hoạch cụ thể xây dựng nguồn nhân lực y tế dựa trên nhu cầu của từng lĩnh vực và địa phương, trong đó đặc biệt chú trọng các khu vực vùng sâu, miền núi, bao gồm nhân lực y tế chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ em, về cả số lượng và loại hình cán bộ. Từ các kết quả đánh giá, nếu thấy lực lượng cô đỡ thôn bản là nguồn nhân lực phù hợp cho miền núi và vùng sâu thì lực lượng cán bộ này cần được đưa vào vào kế hoạch phát triển nhân lực.


• Chế độ lượng, phụ cấp: Cần điều chỉnh chế độ phụ cấp hiện hành của nhân viên y tế nói chung, đặc biệt các chính sách khuyến khích cán bộ vào làm việc trong lĩnh vực hộ sinh như có hệ số lương hợp lý, nâng cao vai trò và vị thế của người hộ sinh trong ngành y tế, cung cấp nhà công vụ ở gần nơi làm việc và các cơ hội phát triển sự nghiệp khác. Ngoài ra còn có thể bổ sung thêm các chính sách khuyến khích những người làm việc ở nông thôn, vùng sâu cũng như có chiến lược tuyển dụng cụ thể để thu hút cán bộ từ những khu vực này tham gia vào các chương trình đào tạo;

• Mô tả chức trách nhiệm vụ: Cần có văn bản phân công chức trách rõ ràng áp dụng cho từng nhân viên y tế cũng như có cơ chế đánh giá chất lượng công tác định kỳ, bảo đảm để nhân viên y tế nâng cao trình độ đạt chuẩn người đỡ đẻ có kỹ năng;

• Cô đỡ thôn bản: Cần có chức danh cụ thể dành cho đối tượng cô đỡ thôn bản người dân tộc nhằm tránh nhầm lẫn với hộ sinh. Đây phải là chức danh chính thức có phụ cấp hàng tháng, được cấp túi thuốc, trang thiết bị cơ bản phục vụ công việc, được nhân viên y tế tuyến xã và huyện giám sát, hỗ trợ. Các đánh giá các chương trình đào tạo 6 và 18 tháng sẽ cung cấp các bằng chứng cho thấy đây là một trong các chiến lược phù hợp ngắn và trung hạn cho các khu vực vùng sâu và vùng dân tộc thiểu số.

7.4 Phân bố nhân viên y tế chăm sóc thai sản• Phân tích tình hình phân bố: Cần phân tích kỹ lưỡng về tình hình phân bổ bằng các kỹ thuật lập bản đồ tiên tiến hay các chương trình ứng dụng tương đương nhằm xác định chính xác nơi nào đang thiếu hụt về số lượng, phân bổ và loại hình nhân viên thai sản, đặc biệt là ở vùng sâu, miền núi. Có thể lồng ghép kế hoạch nhân lực y tế chăm sóc thai sản và sức khỏe sinh sản nói chung với các kế hoạch phát triển nhân lực chung của ngành y tế;• Bác sỹ sản phụ khoa và kỹ thuật viên gây mê tại tuyến huyện: cần lên kế hoạch tăng cường số lượng bác sỹ sản phụ khoa và kỹ thuật viên gây mê cho các bệnh viện huyện, nhất là ở vùng sâu, vùng xa. Cần có giải pháp cụ thể nâng cao nguồn nhân lực đáp ứng nhu cầu chuyển tuyến và cấp cứu lưu động;

7.5 Năng lực chuyên môn của nhân viên y tế chăm sóc thai sản• Các chương trình đào tạo mới và đào tạo lại nhân viên y tế chăm sóc thai sản: Cần phải tăng cường áp dụng phương pháp đào tạo hình thành năng lực để sau đào tạo học viên đạt được 30 kỹ năng cần thiết của người đỡ đẻ có kỹ năng; • Trong các chương trình nhân rộng trên phạm vi toàn quốc: Cần đảm bảo ưu tiên đặc biệt việc đào tạo các nội dung gồm xử trí giai đoạn 3 của cuộc đẻ; chẩn đoán nhiễm trùng ở sản phụ và trẻ sơ sinh; xử trí tiền sản giật và sản giật cấp độ nặng; chăm sóc ngay sau sinh; xử trí tai biến sản khoa và sơ sinh; hồi sức trẻ sơ sinh trong các chương trình đào tạo. Cần đặc biệt chú trọng tất cả những nội dung này để bảo đảm nhân viên y tế chăm sóc thai sản làm tốt nhất công tác chăm sóc để cứu sống tính mạng của bà mẹ và trẻ sơ sinh;• Người làm công tác chăm sóc thai sản ở tuyến xã có số ca sinh ít: BYT và các Sở Y tế cần thực hiện các chiến lược để đảm bảo đào tạo liên tục, thường xuyên, bao gồm cả việc luân chuyển định kỳ các nhân viên tuyến xã với nhân viên y tế chăm sóc thai sản ở các bệnh viện nhằm nâng cao và duy trì kỹ năng;


• Đảm bảo hậu cần cho các cơ sở y tế: Cần bảo đảm để các cơ sở cử người đi đào tạo lại được trang bị đủ thuốc men, trang thiết bị, vật tư để thực hiện được các thủ thuật nêu trong HDQG về các dịch vụ CSSKSS 2009, để những kiến thức đã học được áp dụng vào thực tế. Tăng cường cơ chế theo dõi, giám sát, nâng cao chất lượng dịch vụ.

7.6 Năng lực của hệ thống y tế tuyến huyện và xã tạo điều kiện hỗ trợ cho công tác của đội ngũ y tế chăm sóc thai sản

• Cấp cứu sản khoa cơ bản và toàn diện: cần đánh giá, quy hoạch, thường xuyên theo dõi và có biện pháp khắc phục những tồn tại, thiếu hụt trong công tác CCSK đối với các cơ sở CCSK cơ bản và toàn diện nhằm tăng cường tính sẵn có của dịch vụ CCSK.

• An toàn truyền máu: Bảo đảm an toàn truyền máu ở các cơ sở có thực hiện phẫu thuật lớn (như mổ lấy thai). Cần làm tốt việc xử trí ban đầu các cấp cứu tiền sản giật và sản giật ở tuyến xã.

8. Kết luận

Hệ thống y tế Việt Nam có nhiều thế mạnh, đặc biệt mạng lưới cộng đồng sâu rộng ở cả khu vực nông thôn, vùng sâu, vùng xa. Tỉ lệ biết chữ cao và lực lượng lao động có trình độ tương đối cao cung cấp cho các cơ sở y tế nguồn nhân lực đảm bảo đáp ứng nhiệm vụ của nhà nước trong bảo vệ sức khoẻ nhân dân.

Các chính sách, chương trình đào tạo, vai trò và trách nhiệm của đội ngũ cán bộ y tế nhằm đáp ứng tốt hơn nhu cầu chăm sóc sản phụ và trẻ sơ sinh cần được củng cố, hoàn thiện. Tăng cường hiệu quả hoạt động của cơ sở sẽ góp phần bảo đảm yêu cầu phân bố lực lượng người đỡ đẻ có kỹ năng và những nguồn lực cần thiết để lực lượng này cung cấp dịch vụ với chất lượng cao nhất.

WHO khuyến nghị hộ sinh cần được coi là đối tượng hành nghề y tế phù hợp nhất trong chăm sóc sản phụ và trẻ sơ sinh trong thời kỳ mang thai, chuyển dạ, trong và sau đẻ nếu không phát hiện thấy yếu tố nguy cơ nào. Việc áp dụng khái niệm quốc tế về người hộ sinh và kỹ năng chuyên môn của người hộ sinh quốc tế hiện nay đã trở thành một khả năng thực tế đối với Việt Nam. Việc đầu tư cần được làm tổng thể, mạnh mẽ, bắt đầu từ việc đào tạo mới nhằm trang bị kiến thức cho đội ngũ hộ sinh, cũng như có chiến lược nâng cao trình độ cho các giảng viên hộ sinh, các hộ sinh đang hành nghề và các chương trình bồi dưỡng dành cho những người làm công tác hộ sinh khác.

Nếu áp dụng được những đề xuất trong đánh giá về người đỡ đẻ có kỹ năng này thì việc tiến tới đạt chuẩn quốc tế về vai trò, năng lực của người đỡ đẻ có kỹ năng mà chủ yếu là người hộ sinh sẽ hứa hẹn tạo ra bước cải thiện đáng kể đối với sức khỏe của sản phụ cả trong thời kỳ mang thai, sau sinh và của trẻ sơ sinh.


Nguồn : SAFE International Research Partnership

KHUNG HỖ TRỢ CHO CHĂM SÓC CÓ KỸ NĂNG KHI SINH Khung này đặt việc chăm sóc có kỹ năng khi sinh trong bối cảnh rộng lớn của hệ thống y tế. Điều này nhấn mạnh rằng một nhân viên y tế có các kỹ năng xử lý ca đẻ chỉ là một phần của bức tranh chung. Một hệ thống y tế hoạt động tốt để cung cấp dịch vụ cấp cứu sản khoa khi cần thiết cũng là điều rất quan trọng. Ranh giới của 2 hình bầu dục là những đường nét ngắt cho thấy rằng việc chăm sóc có kỹ năng có mối tương tác giữa việc cung cấp và sử dụng dịch vụ, cũng thể hiện chăm sóc có kỹ năng có thể tồn tại trong cộng đồng và ngoài các cơ sở y tế trong bối cảnh phối hợp hợp lý các yếu tố .

Cộng đồng Môi trường thuận lợi

Nhân viên y tế

Các kỹ năng khuyến khích sử dụng

dịch vụ chăm sóckhi sinh và thực hiện

đỡ đẻ thườngCác kỹ năng cung cấp dịch vụ

chăm sóc cấp cứu sản khoa

Các kỹ năng cung cấpdịch vụ chăm sóc cấp cứu sản khoatoàn diện

Chuyển tuyến

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), trên thế giới có nhiều loại hình nhân viên y tế đủ tiêu chuẩn thực hiện chăm sóc chuyên môn trong thời gian mang thai, trong và sau sinh. Nữ hộ sinh (cũng như điều dưỡng chuyên ngành hộ sinh) được đào tạo để thực hiện loại hình chăm sóc này cho mọi đối tượng phụ nữ, phát hiện sớm các biểu hiện khi tình hình vẫn còn trong tầm kiểm soát, can thiệp và xử trí biến chứng, hoặc ổn định tình hình và cho sản phụ chuyển lên tuyến trên nếu cần thiết.

Bác sỹ hầu hết chỉ làm nhiệm vụ xử trí tai biến và thực hiện cấp cứu sản khoa và sơ sinh kịp thời khi có các biến chứng nguy hiểm đến tính mạng. Có tới 15% trong tổng số các trường hợp thai sản có tai biến nguy hiểm đến tính mạng. Tuy nhiều tai biến trong số này không thể biết trước được nhưng phần lớn đều có thể điều trị được. Tỉ lệ sơ sinh cần chuyển tuyến là 9-15% (theo WHO, Báo cáo Y tế Thế giới 2005).

Hình 1: Khung hỗ trợ cho chăm sóc có kỹ năng khi sinh

1.1 Bối cảnh chungMọi phụ nữ và trẻ sơ sinh đều cần được chăm sóc trong thời kỳ mang thai, trong và sau đẻ để bảo đảm mẹ và con có sức khỏe tốt sau cuộc đẻ. Kinh nghiệm và kết quả nghiên cứu cho thấy không những chăm sóc trong thời kỳ có thai là cần thiết mà việc có sự chăm sóc của nhân viên y tế có chuyên môn trong và ngay sau khi sinh là yếu tố rất quan trọng để bảo đảm sự sống còn và sức khỏe của sản phụ và trẻ sơ sinh, phòng trường hợp có biến chứng bất thường đòi hỏi phải được điều trị kịp thời.

Có sự chăm sóc của người có kỹ năng trong mọi ca đẻ là điều cần thiết để giảm tử vong sơ sinh và tử vong mẹ, góp phần thực hiện các Mục tiêu Phát triển Thiên niên kỷ (MDG) tương ứng là Mục tiêu 4 và 5. Tỉ lệ ca sinh được nhân viên y tế có chuyên môn đỡ là một trong hai chỉ số MDG cho biết mức độ cải thiện sức khỏe bà mẹ. Đỡ đẻ có kỹ năng cũng là yếu tố quan trọng để bảo vệ sức khỏe của trẻ sơ sinh vì phần lớn các trường hợp tử vong chu sinh đều xảy ra trong thời gian chuyển dạ, sinh đẻ và 48 giờ đầu sau khi sinh.

1. Bối cảnh, tình hình


Định nghĩa của WHO về người đỡ đẻ có kỹ năng (NĐĐCKN) là: “người có chuyên môn y tế đủ tiêu chuẩn – như bác sỹ, hộ sinh hay điều dưỡng – đã qua đào tạo, tập huấn, đủ trình độ, kỹ năng cần thiết để xử trí các trường hợp mang thai, sinh đẻ và ngay sau sinh thông thường (không có tai biến), cũng như xác định, xử trí, chuyển tuyến các trường hợp tai biến ở phụ nữ và trẻ sơ sinh”. 2

WHO, Hiệp hội Nữ hộ sinh Quốc tế (ICM) và Hiệp hội Sản Phụ khoa Quốc tế (FIGO) khẳng định rằng mọi người đỡ đẻ có kỹ năng đều phải có các kỹ năng hộ sinh cơ bản theo khái niệm của ICM. Mặc dù một số kỹ năng bổ trợ có thể mỗi nước một khác nhưng mọi hộ sinh có kỹ năng, ở mọi tuyến y tế đều phải có các kỹ năng và năng lực đảm nhiệm những chức năng chính (xem Phụ lục 1). Bà đỡ dân gian không qua đào tạo chính quy thường không đáp ứng tiêu chuẩn nêu trong khái niệm về người đỡ đẻ có kỹ năng3.

Các nước và các khu vực trong một nước có thể đang ở những giai đoạn khác nhau trong xây dựng hệ thống nhân viên y tế chăm sóc thai sản có kỹ năng: một số khu vực còn thiếu hộ sinh có kỹ năng ở cộng đồng. Nhân viên y tế ở cơ sở có thể đảm nhiệm việc chăm sóc sản phụ và trẻ sở sinh nhưng thường không có đủ kỹ năng cần thiết, thiếu trang thiết bị và hỗ trợ, ít điều kiện thực hiện chuyển tuyến. Lực lượng này thường phải đảm đương nhiều công việc trong chăm sóc sức khỏe ban đầu nên không có đủ thời gian để thực hiện chăm sóc sản phụ và sơ sinh, nhất là trong thời gian sinh đẻ. Khó khăn chính là việc bảo đảm có đủ NĐĐCKN, được phân bố hợp lý, có giám sát, hỗ trợ, nhất là ở tuyến cơ sở.

WHO ước tính rằng nếu một huyện có 120.000 dân, có tỉ lệ sinh đẻ là 30 trên 1.000 dân thì sẽ có 3.600 bà mẹ và trẻ sơ sinh cần chăm sóc ban đầu trong một năm, trong đó có khoảng 600-650 bà mẹ và trẻ sơ sinh cần được chuyển tuyến. Nữ hộ sinh hoạt động theo nhóm có thể đảm nhiệm ít nhất 175 ca sinh một năm. Một huyện với quy mô như trên sẽ cần khoảng 20 nữ hộ sinh hay NĐĐCKN để bảo đảm chăm sóc ban đầu cho mọi bà mẹ và trẻ sơ sinh trong huyện, tại bệnh viện và cơ sở sản khoa các cấp.

Một huyện như trên sẽ cần ít nhất một bác sỹ hay người có trình độ tương đương có biên chế và ê-kíp hỗ trợ để thực hiện chăm sóc cho ít nhất 600 bà mẹ và trẻ sơ sinh có phát sinh các tình huống vượt ngoài khả năng xử trí của các nhân viên y tế (theo WHO, Báo cáo Y tế Thế giới 2005).

Một số nước tuy đã đào tạo đủ số lượng NĐĐCKN ở cộng đồng nhưng vẫn đối mặt một số khó khăn trong việc duy trì chất lượng dịch vụ chăm sóc sản nhi. Mọi yếu tố trong chăm sóc có kỹ năng trong khi sinh đều phải được bảo đảm: chất lượng chuyên môn bảo đảm, giám sát và chuyển tuyến hiệu quả, bảo đảm các dịch vụ ngoại viện cho các đối tượng nghèo, khó khăn, có đủ trang thiết thị, vật tư thiết yếu, nhất là các loại thuốc men cấp cứu, trang thiết bị phẫu thuật, an toàn truyền máu và xét nghiệm. Ngoài ra còn một số khó khăn khác như việc chấp nhận NĐĐCKN của cộng đồng, hỗ trợ kịp thời để lực lượng này yên tâm công tác tại cộng đồng, triển khai nhân lực ở các vùng sâu, vùng xa, dân số ít và thưa thớt, cũng như xây dựng được cơ chế khen thưởng phù hợp, như các chế độ đào tạo nâng cao trình độ4.

Ngay cả ở những nước có mức bao phủ chăm sóc hộ sinh có kỹ năng cao vẫn còn những vùng có mức tiếp cận thấp, thường là những khu vực khó khăn, vùng sâu, vùng xa. Đồng thời, một xu hướng ngày càng thấy rõ ở những khu vực thành thị ở những nước này là việc lạm dụng dịch vụ y tế trong thai sản bình thường, như lạm dụng dịch vụ siêu âm và tỉ lệ mổ đẻ cao, có thể dẫn đến bệnh tật và tử vong đáng tiếc ở bà mẹ và trẻ sơ sinh5.


Nhu cầu được NĐĐCKN chăm sóc trong thời gian mang thai, sinh đẻ và ngay sau sinh là nội dung quan trọng của Sáng kiến Làm Mẹ An toàn của WHO, được UNFPA, UNICEF và Ngân hàng Thế giới ủng hộ.

1.2 Tình hình ở Việt NamViệt Nam là một trong những nền kinh tế tăng trưởng nhanh nhất khu vực Đông Nam Á và đã đặt mục tiêu đến năm 2020 trở thành một nước phát triển. Quá trình Đổi mới bắt đầu từ năm 1986 đã đưa Việt Nam chuyển mình từ một nền kinh tế bao cấp sang kinh tế thị trường. Quá trình này đã góp phần cải thiện sức khỏe của người dân Việt Nam, giảm đáng kể tỉ lệ nghèo và đạt mức tăng trưởng GDP đầu người hàng năm bình quân 7,5% tính từ năm 2001. Tuy nhiên, tình trạng bất bình đẳng (trong đó có bất bình đẳng về y tế) giữa nông thôn và thành thị, giữa người giàu và người nghèo, giữa các khu vực địa lý và các tầng lớp dân cư vẫn tiếp tục tăng6.

Với dân số gần 86 triệu người, Việt Nam có 3000 km đường biển hướng ra biển Đông và có biên giới giáp Trung Quốc, Lào và Campuchia. Cả nước có 63 tỉnh, thành phố. Ngoài đồng bằng sông Cửu Long ở phía Nam và đồng bằng sông Hồng ở phía Bắc là những khu vực nông nghiệp đất đai màu mỡ, phần lớn diện tích còn lại là đồi núi7.

Việt Nam có 54 dân tộc, trong đó dân tộc Kinh chiếm trên 85% tổng dân số, theo thống kê chính thức (số liệu Tổng điều tra Dân số và Nhà ở 2009). Một số dân tộc khác như dân tộc Tày và Hoa có mức sống và trình độ giáo dục tương đương người Kinh. Còn lại hầu hết các dân tộc thiểu số với tổng cộng trên 8 triệu người sống chủ yếu ở miền núi, vùng sâu, vùng xa, vùng có điều kiện kinh tế khó khăn. Tỉ lệ nghèo là 69%, so với 23% của người Kinh 8.

Trong 20 năm qua, Việt Nam đã đạt được những tiến bộ đáng kể trong việc giảm tử vong bà mẹ và trẻ em, trong đó cả tỉ lệ tử vong và bệnh tật đều liên tục giảm. Điều tra năm 2002 của Bộ Y tế về tử vong mẹ cho biết tỉ số này là 45/100.000 trẻ đẻ sống ở tỉnh Bình Dương (gần TP Hồ Chí Minh), 162 ở Quảng Trị (miền Trung) và 411 ở Cao Bằng (miền núi phía Bắc), so với mức bình quân cả nước là 165 trên 100.000 trẻ đẻ sống. Số liệu mới nhất từ các điều tra, tổng điều tra trong năm 2009 cho biết tỉ số tử vong mẹ trung bình cho cả nước là khoảng 69/100.000. Nguyên nhân chính gây tử vong mẹ là băng huyết, chuyển dạ đình trệ, tiền sản giật-sản giật và bệnh nhiễm khuẩn9.

Tỉ suất tử vong trẻ dưới 5 tuổi cũng giảm đáng kể trong 20 năm qua. Ở hầu hết các nước, tỉ suất tử vong trẻ dưới 5 tuổi giảm thường đi kèm với mức tăng tương ứng trong tỉ suất tử vong sơ sinh. Một nghiên cứu hồi cứu về phụ nữ sinh con ở miền Bắc Việt Nam từ năm 1970 đến 2000 cho thấy tỉ suất tử vong sơ sinh và trẻ dưới 5 tuổi đã giảm mạnh qua các năm (47%). Tuy nhiên, tỉ suất tử vong sơ sinh chỉ giảm rất ít, khiến tỉ lệ tương ứng trong tổng số tử vong trẻ em tăng 10 . Trên 50% tử vong trẻ dưới 5 tuổi xảy ra trong giai đoạn sơ sinh với nguyên nhân chính gây tử vong sơ sinh là cân nặng khi sinh thấp, đẻ non, ngạt sơ sinh và nhiễm trùng nặng.11.


1.3 Hệ thống y tế Việt NamHệ thống ty tế chia làm 4 cấp: trung ương, tỉnh, huyện, xã, theo cơ cấu hành chính, thuộc quản lý của Bộ Y tế (BYT).

Tuyến trung ươngBYT là cơ quan trung ương chịu trách nhiệm quản lý nhà nước về chăm sóc, bảo vệ và cải thiện sức khỏe nhân dân, cũng như cung cấp các dịch vụ y tế công. Dưới BYT có 70 đơn vị trực thuộc, gồm 3 lĩnh vực chính là: các bệnh viện, các viện thuộc lĩnh vực y tế dự phòng và chuyên khoa, và các trường đào tạo nhân lực y tế. Vụ Sức khỏe Bà mẹ Trẻ em (VSKBMTE) (trước năm 2008 là Vụ Sức khỏe Sinh sản) có nhiệm vụ quản lý nhà nước về công tác chăm sóc sức khoẻ sinh sản nói chung bao gồm cả chăm sóc sức khỏe bà mẹ trẻ em. Bệnh viện Phụ Sản Trung ương Hà Hội và Bệnh viện Từ Dũ thực hiện nhiệm vụ chỉ đạo tuyến cho các bệnh viện chuyên khoa phụ sản và khoa sản các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh, tuyến huyện trong cả nước. Tương tự, bệnh viện Nhi Trung ương và Bệnh viện Nhi đồng 1thực hiện nhiệm vụ chỉ đạo tuyến cho các bệnh viện chuyên khoa nhi và khoa nhi tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh, tuyến huyện trong cả nước.

Tuyến tỉnh Sở Y tế (SYT) tỉnh trực thuộc Ủy ban Nhân dân tỉnh, có nhiệm vụ thực hiện quản lý chuyên ngành về y tế. SYT có trách nhiệm quản lý toàn bộ các cơ sở y tế, bao gồm cơ sở khám chữa bệnh, dự phòng, bảo vệ và nâng cao sức khỏe. Sở Y tế có văn phòng, thanh tra y tế, các phòng ban chuyên môn, các cơ sở y tế và trung tâm y tế dự phòng. Sở y tế còn thực hiện thanh kiểm tra về y tế, tổ chức tập huấn và cung cấp tài liệu thông tin, giáo dục, truyền thông (TTGDTT) thông qua Trung tâm Thông tin Giáo dục Sức khỏe trực thuộc.

Trung tâm Chăm sóc Sức khỏe sinh sản cấp tỉnh là cơ quan y tế tuyến tỉnh chịu trách nhiệm về chương trình sức khoẻ sinh sản. Trung tâm có liên hệ mật thiết với Bệnh viện Phụ Sản tỉnh hay Khoa sản bệnh viện tỉnh về các vấn đề sức khoẻ sinh sản, đặc biệt là chương trình sức khỏe bà mẹ. Trung tâm cũng có quan hệ chặt chẽ với Bệnh viện Nhi của tỉnh hay Khoa Nhi bệnh viện tỉnh về các chương trình sức khỏe trẻ em.

Tuyến huyện Cả nước có 676 huyện (số liệu mới sửa đổi). Theo Thông tư liên tịch số 03 ngày 25/4/2008 của Bộ Y tế và Bộ Nội vụ về việc hướng dẫn chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Sở Y tế, phòng Y tế thuộc UBND cấp tỉnh, cấp huyện, phần lớn các huyện đều có 3 cơ quan y tế chính là: Trung tâm Y tế huyện, Bệnh viện huyện (thuộc SYT) và Phòng Y tế huyện (thuộc Ủy ban Nhân dân cấp huyện). Một số huyện vẫn theo cơ chế cũ của Nghị định 172/2004. Tại bệnh viện huyện, khoa Sản (hoặc Ngoại Sản) đảm nhiệm các vấn đề về thai sản và sơ sinh, còn khoa Nhi (hoặc Nội Nhi) làm nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe sơ sinh và trẻ em. Bệnh viện huyện nhận bệnh nhân chuyển tuyến từ tuyến xã cũng như bệnh nhân đến khám chữa trực tiếp. Ở một số nơi còn có phòng khám đa khoa khu vực có vai trò như một phòng khám liên xã phục vụ một số xã.

Bệnh viện huyện là đơn vị nhận chuyển tuyến đầu tiên trong hệ điều trị, trong đó có lĩnh vực sức khỏe bà mẹ trẻ em. Cấp cứu sản khoa thiết yếu toàn diện được tại bệnh viện huyện (cấp chuyển tuyến thứ nhất) bao gồm toàn bộ các kỹ thuật cấp cứu sản khoa cơ bản, ngoài ra phải bảo đảm thực hiện phẫu thuật, gây mê, truyền máu, theo quy định của Bộ Y tế. Bệnh viện huyện cũng phải xử trí được các trường hợp thai nguy cơ cao, tai biến sản khoa và sơ sinh


Tuyến xã Năm 2009 có tổng số 10.941 xã. Trạm y tế xã (TYTX) có nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu, tổ chức phát hiện sớm dịch bệnh, chăm sóc và điều trị các bệnh thông thường, đỡ đẻ thường, vận động người dân tham gia và cung cấp dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, khuyến khích cải thiện vệ sinh môi trường và các hành vi có lợi cho sức khỏe khác. TYTX thuộc quản lý của Phòng Y tế huyện và Ủy ban nhân dân xã, nhận chỉ đạo tuyến của bệnh viện huyện và trung tâm y tế huyện. Tại mỗi TYTX có ít nhất một nữ hộ sinh hoặc y sỹ được bồi dưỡng về sản phụ khoa và nhi khoa, làm nhiệm vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản, đặc biệt là sức khỏe bà mẹ trẻ em. Một số TYTX có nhiều hơn một nhân viên y tế loại này, bao gồm cả nữ hộ sinh sơ cấp và trung cấp.

Mạng lưới chăm sóc sức khỏe ở tuyến huyện và tuyến xã thực hiện cả điều trị và dự phòng. Đây là tuyến y tế đầu tiên thực hiện khám chữa bệnh. Nhiệm vụ chính của TYTX là y tế dự phòng, bao gồm cả cung cấp dịch vụ y tế trường học và nha khoa cho người dân tại cộng đồng. Ngoài tổ chức khám chữa các bệnh thông thường, khám thai, hộ sinh, TYTX còn đảm nhiệm các chức năng, nhiệm vụ chuyên môn khác về CSSKSS theo Quyết định 385/2001/QĐ-BYT, trong đó quy định TYTX thực hiện 5 trong 6 chức năng cơ bản theo tiêu chuẩn quốc tế về cấp cứu sản khoa và sơ sinh cơ bản. TYTX không được thực hiện đỡ đẻ đường dưới có hỗ trợ (forceps, giác hút). Phần lớn người bệnh đến trạm y tế xã chỉ để khám bệnh thông thường (không có chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật hay xét nghiệm), kèm theo tiêm thuốc hay truyền dịch.

Trạm Y tế xã quản lý nhân viên y tế thôn bản (NVYTTB). NVYTTB có nhiệm vụ vận động, hỗ trợ các chương trình tiêm chủng, chăm sóc trước và sau sinh, kế hoạch hóa gia đình, tư vấn về nước sạch, vệ sinh, tiến hành điều trị đơn giản cho bệnh nhân tại các thôn bản vùng sâu, vùng xa, trong đó có cả xử trí đẻ rơi. Họ làm việc bán thời gian với mức phụ cấp thấp.

Y tế tư nhânY tế tư nhân ngày càng phát triển. Tính đến năm 2006, có 65.000 cơ sở y tế tư nhân được cấp phép trên toàn quốc (ước tính của Vụ Điều trị, BYT), trong đó có 30.000 phòng khám tư nhân, 23.000 nhà thuốc, cửa hàng thuốc tư nhân và 12.000 cơ sở y học dân tộc tư nhân. Tuy nhiên, những con số này không phản ánh đầy đủ thực trạng vì con số các cơ sở hoạt động không phép lớn hơn nhiều cũng như tình trạng người hành nghề tư nhân không có phòng khám hay thày thuốc đến khám chữa tại nhà rất phổ biến, đặc biệt là ở nông thôn và các tỉnh phía Nam. Hiện chưa có con số cụ thể số cơ sở y tế tư nhân thực hiện chăm sóc sức khỏe bà mẹ trẻ em12.

Số bệnh viện tư nhân và bán công toàn quốc hiện nay là 74. Ngoài ra còn có 22 bệnh viện tư nhân đang trong quá trình xây dựng và đã được cấp phép hoạt động. Tổng số giường bệnh của các bệnh viện tư năm 2007 là 5.800 giường, chiếm 3% tổng số giường bệnh cả nước. Bệnh viện tư nhân có số lượng giường bệnh ít nhất là 21 giường và nhiều nhất là 500 giường13.


Gần 83% người hành nghề y tế tư nhân là nhân viên y tế nhà nước, trong đó có 45% dược sỹ và 2,5% thày thuốc y học cổ truyền hành nghề tư nhân. Thực tế này giúp cho nhiều nhân viên y tế tư nhân có cơ hội cập nhật các quy định mới của nhà nước hay quy trình chuyên môn mới trong khu vực nhà nước, nhưng mặt khác cũng có thể dẫn tới sự sụt giảm của các dịch vụ y tế công. Cơ sở y tế tư nhân cung cấp 70% dịch vụ khám chữa bệnh ở thành thị và 30% ở nông thôn14.

Độ bao phủ của y tế tư nhân là khá lớn. Theo Điều tra Y tế Quốc gia (2004), 71% số xã được điều tra đã có cơ sở y tế tư nhân, 62% có người hành nghề Tây y tư nhân (bác sỹ, y sỹ, điều dưỡng) và khoảng 48% số xã có người hành nghề y học cổ truyền tư nhân15.

Sự phát triển của y tế tư nhân dẫn tới sự mất cân đối trong phân bổ người hành nghề y tế tư nhân khi đối tượng này chỉ tập trung chủ yếu ở những khu vực kinh tế phát triển, chủ yếu thực hiện khám chữa bệnh ngoại trú và các kỹ thuật đơn giản, dễ thu hồi vốn. Tình trạng lạm dụng xét nghiệm ở một số bệnh viện, nhất là các cơ sở y tế tư nhân, vi phạm các quy định về kê đơn, kê đơn các loại thuốc ngoại đắt tiền, không cần thiết đang là một thực tế. Chất lượng chuyên môn của y tế tư nhân còn nhiều hạn chế, nhất là ở nông thôn do thiếu trang thiết bị y tế, các kỹ thuật phòng ngừa lây nhiễm như vô khuẩn chưa được thực hiện nghiêm túc16.

Y tế tư nhân đóng một vai trò quan trọng trong cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản, chủ yếu thông qua các phòng khám sản phụ khoa trong đó chủ phòng khám cũng là nhân viên y tế đang làm trong các cơ sở y tế công. Những kiến thức học được của người làm y tế trong khu vực nhà nước đem lại nhiều lợi ích khi hành nghề tư nhân. Tuy nhiên, trong kế hoạch đào tạo tổng thể của địa phương vẫn chưa có nội dung tập huấn, bồi dưỡng cho y tế tư nhân nói chung. Người dân thường muốn đến cơ sở y tế tư nhân hơn vì vừa thuận tiện và thân thiện. Cơ sở tư nhân cũng tốn kém hơn, từ đó tạo ra một cơ chế hai tầng trong đó người nghèo không đủ điều kiện khám chữa tư nhân nên phải sử dụng y tế nhà nước17.


2. Mục tiêu

Bộ Y tế đã chính thức đề nghị Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), Quỹ Dân số Liên hợp quốc (UNFPA) và Quỹ Nhi đồng Liên hợp quốc (UNICEF) hỗ trợ, trong khuôn khổ Sáng kiến Một Liên Hợp Quốc tại Việt Nam, thực hiện đánh giá toàn diện về nhân lực cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ sơ sinh dựa trên những quy định về năng lực của NĐĐCKN do WHO, ICM và FIGO đưa ra. Đánh giá này đã được WHO đề xuất tiến hành tại tất cả các nước, nhất là các nước đang phát triển. Kết quả đánh giá sẽ giúp BYT xây dựng kế hoạch tổng thể phát triển lực lượng NĐĐCKN cũng như môi trường hỗ trợ cần thiết.

2.1 Mục tiêu chungĐánh giá thực trạng nhân lực chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ sơ sinh, bao gồm cả các chính sách có ảnh hưởng đến hành nghề, cung cấp dịch vụ thai sản, xác định các tồn tại và đề xuất cải thiện độ bao phủ và năng lực của NĐĐCKN. Các kết quả và đề xuất của đánh giá sẽ được sử dụng để xây dựng khung cơ chế tăng cường chất lượng NĐĐCKN ở Việt Nam, trong đó có các chính sách quan trọng liên quan đến các lĩnh vực sức khỏe bà mẹ và trẻ sơ sinh, nhằm thực hiện các MTPTTNK 4 và 5..

2.2 Mục tiêu cụ thể

Đánh giá:1. Các quy định, chính sách, hướng dẫn quốc gia hiện hành tạo điều kiện cho việc hành nghề của nhân viên y tế chăm sóc thai sản 2. Các chương trình đào tạo mới và đào tạo lại nhân viên y tế chăm sóc thai sản 3. Các chính sách, chủ trương về tuyển dụng, bố trí, sử dụng và đãi ngộ đối với đội ngũ nhân viên y tế chăm sóc thai sản ở khu vực nông thôn, vùng sâu, vùng dân tộc thiểu số4. Phân bố nhân viên y tế chăm sóc thai sản

5. Năng lực chuyên môn của nhân viên y tế chăm sóc thai sản6. Chức năng của hệ thống y tế tạo điều kiện cho hoạt động của đội ngũ nhân viên y tế chăm sóc thai sản. Nhằm: 7. Đề xuất các giải pháp nhằm tăng cường NĐĐCKN ở Việt Nam, bao gồm các khuyến nghị cho việc xây dựng các chính sách cho tuyển dụng, phân bổ và duy trì NĐĐCKN ở lại tuyến cơ sở và cho việc đào tạo.


3. Phương pháp đánh giá

3.1 Khung khái niệm đánh giá

Hình 2: Khung khái niệm đánh giá 3.2 Phương pháp

Phương pháp đánh giá nhanh kết hợp được sử dụng trong nghiên cứu. Dữ liệu định lượng thông qua các bộ câu hỏi, báo cáo nhân sự, thông tin từ Bộ Y tế tại tuyến trung ương và các số liệu về cơ sở y tế được tổng hợp, cùng với dữ liệu định tính thu thập từ quan sát, phỏng vấn và các báo cáo khác.

Nghiên cứu các tài liệu hiện có và phân tích số liệu thứ cấp được sử dụng để đánh giá các Mục tiêu 1-4 và 6. Nghiên cứu viên của Đại học Y tế Công cộng và Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội đã xây dựng một Báo cáo nền trong đó rà soát kỹ các tài liệu được phê duyệt trong giai đoạn 1997-2009 sau: các chính sách, quy chế khuyến khích nhân viên y tế (n=11); chương trình và tài liệu đào tạo (n=23, trong đó có 8 chương trình được đối chiếu với các tiêu chuẩn về năng lực của NĐĐCKN và 4 chương trình đào tạo lại được phân tích sâu); báo cáo tuyển dụng và giữ chân cán bộ (n=5); báo cáo về độ phủ của đội ngũ cán bộ, nhân viên (n=7); báo cáo về các chỉ số giám sát thực hiện kế hoạch chiến lược quốc gia về điều dưỡng và nữ hộ sinh, đào tạo và chuẩn hóa điều dưỡng (n=3); số liệu về tử vong mẹ và cấp cứu sản khoa; các nghiên cứu, đánh giá khác (n=5). Những tài liệu này được rà soát và phân tích theo từng mục tiêu và các tiêu chuẩn năng lực chính của người đỡ đẻ có kỹ năng. Trong từng phần của kết quả, danh sách các tài liệu được khảo sát đều được thể hiện.

Để đánh giá mục tiêu 5 năng lực của nhân viên y tế chăm sóc thai sản, các đánh giá viên sử dụng 3 công cụ được điều chỉnh cho phù hợp với điều kiện của Việt Nam là: Công cụ hộ sinh (Chương trình Làm mẹ An toàn của WHO), các năng lực của người hành nghề có kỹ năng (JHPIEGO) và các kỹ năng, phẩm chất của người hành nghề có kỹ năng (WHO/ICM/FIGO). Những công cụ này trước đây cũng đã được sử dụng để thực hiện một đánh giá tương tự về NĐĐCKN tại Campuchia và Mông Cổ, cũng như một nghiên cứu đa quốc gia về năng lực của NĐĐCKN ở Bênanh, Êcuađo, Jamaica và Ruanđa.

PHÂN BỔ

CHÍNH SÁCH

ĐÀO TẠO

ĐỘ BAO PHỦ

NĂNG LỰC

HÂU CẦN

CƠ SỞ HẠ TẦNG

HỆ THỐNG CHUYỂN TUYẾN

Chăm sóc có kỹ năngtrong dịch vụ chăm sóc

bà mẹ và trẻ sơ sinh

GIÁM SÁT & THEO DÕI

NGƯỜI ĐỠ ĐẺ CÓ KỸ NĂNG HỆ THỐNG Y TẾ HOẠT ĐỘNG HIỆU QUẢ


Tóm lại, phần nghiên cứu các tài liệu hiện có và phân tích số liệu thứ cấp cung cấp thông tin trả lời cho các mục tiêu 1-4 và 6, còn phần đánh giá năng lực cung cấp thông tin trả lời cho mục tiêu 5.

3.3 Đối tượng đánh giáNhững đối tượng sau hiện đang tham gia chăm sóc thai sản ở Việt Nam hiện nay gồm: bác sĩ sản khoa, nữ hộ sinh (trình độ sơ cấp, trung cấp, cao đẳng, đại học), bác sỹ đa khoa, y sỹ sản nhi, điều dưỡng, nhân viên y tế thôn bản và cô đỡ thôn bản (hay còn gọi là cô đỡ thôn bản người dân tộc).

Theo quy định hiện hành về phân công nhiệm vụ của BYT, người làm công tác chăm sóc thai sản là bác sĩ sản, nữ hộ sinh, y sỹ sản nhi làm việc trong hệ thống chăm sóc sức khoẻ sinh sản của Việt Nam, hoặc nếu tính theo tiêu chuẩn quốc tế, là những người đỡ đẻ có kỹ năng (NĐĐCKN). Do vậy, đánh giá này sẽ tập trung chủ yếu vào phân tích và đề xuất khuyến nghị trên cơ sở đối tượng này.

Những đối tượng khác, như bác sỹ đa khoa, y sỹ, điều dưỡng, nhân viên y tế thôn bản, trong chức năng, nhiệm vụ không bao gồm chăm sóc sản khoa. Tuy nhiên, trên thực tế, nhiều người trong số này đang làm việc tại Khoa sản bệnh viện huyện, Khoa SKSS trung tâm y tế huyện và trạm y tế xã, như trình bày ở phần 5 về đánh giá năng lực, và nhiều người trong số này đã được cơ sở y tế cử tham gia vào phần đánh giá năng lực của cuộc đánh giá này. Trong thực tế công việc, nhiều người đôi khi cũng tham gia thực hiện chăm sóc thai sản do thiếu NĐĐCKN. Vì vậy, chúng tôi cũng tiến hành phân tích năng lực hiện có của các nhóm nhân viên y tế này nhằm đề xuất phương án khác để BYT bảo đảm đủ số lượng nhân viên y tế có kỹ năng hộ sinh công tác ở những nơi chưa có NĐĐCKN.

Đặc biệt, cô đỡ thôn bản (hay “cô đỡ người dân tộc thiểu số”) đã được đào tạo để thực hiện chăm sóc thai sản nhưng hiện nay BYT vẫn chưa có chế độ chính thức cho đối tượng này. Đối tượng này cũng sẽ được xem xét trong đánh giá này cùng với nhóm nhân viên y tế thôn bản.

Các đối tượng được chọn tham gia đánh giá năng lực từ tuyến huyện, xã, thôn bản vì theo các công cụ tiêu chuẩn, đây là những tuyến quan trọng nhất trong chăm sóc thai sản cho đa số khách hàng, bảo đảm an toàn cho bà mẹ và trẻ sơ sinh, cũng như chiếm đa số lực lượng NĐĐCKN.

3.4 Các tham sốĐánh giá đã xem xét tổng số nhân viên y tế chăm sóc thai sản theo phân loại, mức phân bố theo dân số, khu vực địa lý, tuyến y tế và năng lực.

Đánh giá đã xem xét môi trường chính sách áp dụng cho nhân viên y tế chăm sóc thai sản (các chức năng chính, chức năng phụ, ngạch bậc, chức trách, nhiệm vụ) và các chương trình đào tạo nhằm xác định các kết quả đạt được và những tồn tại, dựa trên các năng lực và kỹ năng chuyên môn cần có đối với người NĐĐCKN theo tiêu chuẩn quốc tế.

3.5 Nhóm đánh giáNhóm đánh giá được thành lập, gồm 2 chuyên gia quốc tế về lĩnh vực hộ sinh, một người có trình độ chuyên môn và đã có kinh nghiệm thực hiện một đánh giá tương tự trong khu vực và một người có trên 10 năm


HÂU CẦN

CƠ SỞ HẠ TẦNG

HỆ THỐNG CHUYỂN TUYẾN

GIÁM SÁT & THEO DÕI

NGƯỜI ĐỠ ĐẺ CÓ KỸ NĂNG HỆ THỐNG Y TẾ HOẠT ĐỘNG HIỆU QUẢ

Chăm sóc có kỹ năngtrong dịch vụ chăm sóc

bà mẹ và trẻ sơ sinhPHÂN BỔ

CHÍNH SÁCH

ĐÀO TẠO

ĐỘ BAO PHỦ

NĂNG LỰC

Có các chính sách nhân lực dựa trên bằng chứng và có được

áo dụng không?

Các chương trình có được cập nhật?NĐĐCKN có đủ số lượng, có kỹ năng

phù hợp và kết hợp nhiềukỹ năng với nhau

Phần lớn NĐĐCKN có được tuyển dụng không và họ được

phân bố như thế nào

Các cơ sở vât chất như phòng đẻ, phòng mổ có không

và có hoạt động không?

Các trang thiết bị có sẵn và có hoạt động không?

Có hệ thống này và có hoạt động tốt không?

Có hệ thống này và có hoạt động tốt khô

Liệu mức độ bao phủ có phù hợp với nhu cầu của các vùng

và các nhóm dân cư?

Liệu người cung cấp dịch vụ có đủ năng lực lâm sàng? Nếu không thì

nguyên nhân tai sao?

kinh nghiệm về chương trình chăm sóc sức khỏe bà mẹ trẻ em ở Việt Nam; 2 chuyên gia trong nước, một của Đại học Y tế công cộng Hà Nội và một của Bệnh viện Phụ sản Hà Nội. Cán bộ chương trình của 3 cơ quan LHQ (UNFPA, UNICEF và WHO) và các chuyên gia của Vụ Sức khỏe Bà mẹ Trẻ em (VSKBMTE), Bộ Y tế, cũng tham gia nghiên cứu. Ngoài ra, một số chuyên gia trong nước của BYT cũng có đóng góp hoàn thiện các công cụ và báo cáo nghiên cứu.

Ở từng bước của quá trình thực hiện nghiên cứu, nhóm đánh giá đã trình bày tiến độ và xin ý kiến của Vụ SKBMTE, BYT. Nghiên cứu cũng tham khảo ý kiến và hợp tác với một số đơn vị, đối tác liên quan, trong đó có các NGO. Dự thảo báo cáo và các kết quả chính đã được gửi đến những cơ quan liên quan chính trước khi hoàn thiện báo cáo chính thức..

3.6 Phân tích số liệuKhung phân tích cơ bản được xây dựng để xem xét các yếu tố có ảnh hưởng đến năng lực thực hiện chăm sóc có kỹ năng cho sản phụ và trẻ sơ sinh. Khung phân tích sau được xây dựng và sử dụng

Kết quả của phần bộ câu hỏi tự đánh giá khảo sát năng lực được phân tích bằng Stata, SPSS và Microsoft Excel. Các công cụ thống kê diễn giải đơn giản được sử dụng để thể hiện tần suất và tương quan.

3.7 Hạn chếTại thời điểm thực hiện đánh giá, một số tài liệu cấp quốc gia còn đang chờ phê duyệt như Phạm vi hành nghề của hộ sinh, Hướng dẫn Quốc gia về các dịch vụ Chăm sóc sức khoẻ sinh sản và Văn bản thay thế Quyết định 385. Ngoài ra, trong quá trình xây dựng các công cụ đánh giá năng lực, việc hội đồng chuyên gia của Bộ Y tế sửa đổi cụm từ “mức độ tự tin” thành “Anh/chị thực hiện bao lâu một lần ...” trong bộ câu hỏi tự đánh giá sau khi đã phê duyệt dẫn đến một số khó khăn trong đối chiếu kết quả với các nước có đánh giá tương tự.Trong đánh giá năng lực, do hạn chế về thời gian và cơ hội quan sát thực hành của các cán bộ y tế tham gia đánh giá trên các phụ nữ và trẻ sơ sinh trên thực tế rất hạn chế nên toàn bộ các quan sát được thực hiện trên mô hình đào tạo. Trong chừng mực nào đó, yếu tố này cũng có thể có ảnh hưởng đến kết quả quan sát.

Hình 3: Khung phân tích số liệu


4. Kết quả

Giới thiệu chungCác kết quả chính của đánh giá được trình bày theo từng mục tiêu cụ thể của đánh giá theo trình tự sau:• Quy định, chính sách, hướng dẫn quốc gia • Các chương trình đào tạo chính quy và đào tạo lại • Tuyển dụng, phân bổ, giữ chân cán bộ, nhất là ở nông thôn, vùng sâu, vùng xa, vùng dân tộc thiểu số• Độ bao phủ • Năng lực • Hoạt động của hệ thống y tế.

Trong mỗi phần đều có một phần trình bày tóm tắt tình hình, những thông tin được xem xét, các kết quả chính, thảo luận các kết quả và đề xuất.

4.1 Quy định, chính sách, hướng dẫn quốc gia

4.1.1 Thông tin chungBYT Việt Nam đã xây dựng và phê duyệt một số chính sách, hướng dẫn xác định nhiệm vụ, trách nhiệm của nhân viên y tế chăm sóc thai sản như Quyết định 385/2001/BYT, Kế hoạch tổng thể quốc gia về Làm mẹ an toàn, Kế hoạch hành động quốc gia về Tăng cường công tác Điều dưỡng và Hộ sinh, Hướng dẫn chuẩn quốc gia về các dịch vụ Chăm sóc sức khoẻ sinh sản. Dưới đây là nội dung tóm tắt của các văn bản này.


Bảng 1 trình bày danh sách các văn bản phê duyệt từ 1997 đến 2009 được nhóm đánh giá xem xét.

Sau đây là nội dung chính của một số chính sách quan trọng nhất:(1) Chiến lược Quốc gia về Chăm sóc Sức khoẻ sinh sản 2001-2010 xác định các nguyên tắc, mục tiêu, giải pháp và chỉ tiêu cần đạt để nâng cao chất lượng dịch vụ và đáp ứng tốt hơn nhu cầu chăm sóc sức khoẻ sinh sản của nhân dân. Chiến lược đề ra các chỉ tiêu sau:

• 90% sản phụ được khám thai• 60% sản phụ được khám thai 3 lần • 60% bà mẹ được khám sau sinh ít nhất một lần • 97% số ca sinh được nhân viên y tế đã được đào tạo đỡ đẻ• 80% số ca sinh được thực hiện tại cơ sở y tế • Giảm 50% tỉ lệ tai tai biến sản khoa trên tổng số ca sinh

Chiến lược đề xuất một số giải pháp: cung cấp dịch vụ đầy đủ, có chất lượng cho bà mẹ và trẻ sơ sinh; nâng cao nhận thức rằng mọi phụ nữ có thai đều có nguy cơ gặp phải tai biến sản khoa; bảo đảm sinh đẻ vệ sinh, an toàn tại cơ sở y tế; ưu tiên giải quyết vấn đề “3 chậm”; bảo đảm chăm sóc sơ sinh và chuyển tuyến đến/từ trung tâm y tế; lồng ghép làm mẹ an toàn với công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu; bảo đảm an toàn phá thai tại cơ sở y tế; đa dạng hóa công tác truyền thông và nâng cao chất lượng tư vấn; huy động sự tham gia của cộng đồng; cải thiện và ứng dụng hiệu quả kết quả nghiên cứu về làm mẹ an toàn.

Bảng 1: Các chính sách, quy định, hướng dẫn được xem xét

1

2

3

4

5

6

7

9

10

11

8

Chiến lược quốc gia về chăm sóc sức khoẻ sinh sản 2001-2010, QĐ 136/2000/QĐ-TTg, 28/11/2000

Kế hoạch quốc gia về Làm mẹ an toàn 2003-2010, QĐ 5792/2003/QĐ-BYT QĐ 1613/2002 của Bộ Y tế, 3/5/2002 phê duyệt Chương trình hành động quốc gia về Tăng cường công tác Điều dưỡng và Hộ sinh, giai đoạn 2002-2010

Hướng dẫn chuẩn quốc gia về các dịch vụ Chăm sóc sức khoẻ sinh sản 2002 và Bản dự thảo Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ Chăm sóc sức khoẻ sinh sản 2009

QĐ 3519/2000 của Bộ Y tế về chẩn đoán, điều trị 5 tai biến sản khoa, 11/10/2000

QĐ 3785/1999 của Bộ Y tế về thuốc thiết yếu và vật tư tiêu hao phòng tránh nhiễm trùng trong khi làm thủ thuật kế hoạch hóa gia đình và phẫu thuật, 24/11/1999

Chỉ thị 08/1999 của Bộ Y tế về tăng cường phòng tránh, cấp cứu tai biến sản khoa, 6/11/1999

QĐ 385/2001 của Bộ Y tế về phân tuyến kỹ thuật trong hệ thống chăm sóc sức khoẻ sinh sản ở các cấp, 13/2/2001 và bản dự thảo sửa đổi tháng 11/2009 Thông tư của Bộ Y tế hướng dẫn triển khai QĐ 12/2003/NĐ-CP, 12/2/2003 về Sinh con theo phương pháp khoa học, 2003 QĐ 23/2005 của Bộ Y tế, 30/8/2005 về nhiệm vụ chuyên môn của các tuyến y tế

QĐ 2863/BYT-SKSS của BYT, ngày 4/5/2007 về Xử trí tích cực Giai đoạn 3 cuộc chuyển dạ

CÁC CHÍNH SÁCH, QUY ĐỊNH, HƯỚNG DẪN QUỐC GIA HỖ TRỢ NHÂN VIÊN Y TẾ CHĂM SÓC THAI SẢN


(4) Hướng dẫn chuẩn quốc gia về các dịch vụ Chăm sóc sức khoẻ sinh sản (HDCQG/2002 và dự thảo 2009) được xây dựng nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc SKSS. HDCQQ tạo cơ sở pháp lý cho việc triển khai công tác chăm sóc sức khoẻ sinh sản, hướng dẫn nhân viên y tế trong thực hiện dịch vụ và tạo cơ sở xây dựng tài liệu đào tạo, cũng như giám sát, theo dõi, đánh giá chất lượng dịch vụ ở cơ sở.

Mọi dịch vụ chăm sóc bà mẹ và sơ sinh từ khám thai (tư vấn, chăm sóc, xử trí thai kỳ), xử trí khi sinh (tư vấn, theo dõi đẻ thường, sử dụng biểu đồ chuyển dạ, xử trí biến chứng, sử dụng oxytocin), chăm sóc sau sinh (chăm sóc sơ sinh, cho trẻ bú, chăm sóc bà mẹ sau sinh), và truyền thông, giáo dục sức khỏe được hướng dẫn từng bước để nhân viên y tế chăm sóc thai sản làm theo.

HDCQG bản sửa đổi, bổ sung lần 2 (11/2009) bổ sung thêm nhiều dịch vụ mới, đặc biệt là chăm sóc sơ sinh, người già và nam giới. Tất cả các dịch vụ đều được phân tuyến và chỉ định người thực hiện rõ ràng. Chương về Làm mẹ an toàn có nhiều sửa đổi, đặc biệt là một số sửa đổi về chuyên môn như bổ sung thêm sulphat magiê vào danh mục thuốc thiết yếu ở tuyến xã; tư vấn, sàng lọc trước khi mang thai và xử trí tích cực giai đoạn 3 cuộc chuyển dạ (XTTCGĐ3). Về XTTCGĐ3, mọi nhân viên chăm sóc thai sản ở tất cả các tuyến trừ tuyến thôn bản đều được hướng dẫn từng bước về quy trình. Trong chương về chăm sóc sơ sinh, nội dung về sử dụng túi khí và mặt nạ thổi ngạt được trình bày trong phần hồi sức sơ sinh. Lần đầu tiên, các nội dung về “đẻ tại nhà và đẻ rơi” và các quy định về chuyển tuyến cho cả bà mẹ và trẻ sơ sinh được đề cập. Với những thay đổi này trong HD QG, các trường hợp tai biến sản khoa sẽ được xử trí tốt hơn. Tuy nhiên, những quy trình được khuyến cáo sau vẫn chưa được đưa vào HDCQG gồm tránh thực hiện hút đờm thường quy cho trẻ sơ sinh ngay sau sinh, cho trẻ tiếp xúc trực tiếp với mẹ ngay sau khi sinh và kẹp dây rốn chậm.

(8) Quyết định 385/2001 của Bộ Y tế quy định phân tuyến chuyên môn trong chăm sóc sức khoẻ sinh sản tại các tuyến y tế, kể cả cơ sở công và tư. Quyết định nêu một loạt các quy trình chuyên môn, chức năng, nhiệm vụ (cả về chuyên môn và quản lý) tại từng tuyến trong mạng lưới chăm sóc sức khoẻ sinh sản, chủ yếu đối với cơ sở nhà nước. Chưa có thủ tục tái cấp phép cho các loại hình nhân viên y tế hay nhân viên y tế chăm sóc thai sản trong văn bản này.

Dự thảo sửa đổi Quyết định 385 (tháng 11/2009) bổ sung thêm một số chức năng cho bệnh viện huyện, trung tâm sức khoẻ sinh sản, y tế dự phòng huyện, trạm y tế xã (TYTX) và nhân viên y tế thôn bản, cô đỡ thôn bản. Các thay đổi về chuyên môn đều phù hợp với bản HDCQG 2009 đang cặp nhật, như sàng lọc, chẩn đoán các yếu tố nguy cơ ở sản phụ, xử trí tích cực giai đoạn 3 của cuộc đẻ, hồi sức sơ sinh, bạo lực giới và mối liên hệ với các mạng lưới dịch vụ khác.


Bảng 2: Các chức năng hiện tại của mạng lưới SKBMTE ở Việt Nam theo Nghị định 385 Các dịch vụ cơ bản do các tuyến y tế cung cấp theo Quyết định 385/2001/BYT được đề cập chi tiết trong phụ lục 2.

2) Kế hoạch tổng thể quốc gia về An toàn làm mẹ 2003-2010 được xây dựng để thực hiện Chiến lược quốc gia về Chăm sóc sức khoẻ sinh sản, tập trung vào các mục tiêu làm mẹ an toàn sau:

• Giảm 50% tỉ số tử vong mẹ (so với năm 2000)• Giảm 20% tỉ lệ tử vong chu sinh (so với năm 2000)• Giảm 25% tỉ lệ cân nặng khi sinh thấp (so với năm 2000).

Kế hoạch đề cập đến tính sẵn có, khả năng tiếp cận và chất lượng chăm sóc sản khoa và sơ sinh tại trạm y tế xã và bệnh viện huyện, cũng như đề xuất giải pháp nâng cao chất lượng dịch vụ, nâng cao trình độ nguồn nhân lực, cải thiện cơ sở hạ tầng y tế, như: bảo đảm cung cấp dịch vụ có chất lượng đến từng bà mẹ và trẻ sơ sinh; thay đổi thái độ của sản phụ về sinh đẻ an toàn, vệ sinh; ưu tiên xử lý mô hình “3 chậm”; phá thai an toàn, tư vấn cho phụ nữ và các thành viên gia đình, cộng đồng; giám sát, đánh giá; nghiên cứu.

Các chiến lược chính bao gồm: nâng cao năng lực của nhân viên y tế thông qua các khóa đào tạo bồi dưỡng; hỗ trợ sản phụ và các gia đình lập kế hoạch đối phó với các trường hợp cấp cứu hay biến chứng; nâng cao chất lượng dịch vụ làm mẹ an toàn theo Hướng dẫn chuẩn quốc gia về các dịch vụ Chăm sóc sức khoẻ sinh sản và nội dung Quyết định 385/QĐ-BYT; nâng cấp cơ sở y tế; cung cấp đầy đủ, thường xuyên thuốc men và các vật phẩm thiết yếu bảo đảm chăm sóc làm mẹ an toàn và sơ sinh; có tiêu chí riêng cho các vùng đặc thù như miền núi, thành phố, đồng bằng.

Các chỉ số giám sát, đánh giá được xác định rõ. Chẳng hạn, loại hình dịch vụ và khoảng cách tối thiểu đến cơ sở y tế là các chỉ số về mức khả dụng và khả năng tiếp cận dịch vụ. Những chỉ số khác liên quan đến chất lượng dịch vụ như tư vấn, xử trí trường hợp cấp cứu và tai biến sản khoa, điều kiện chuyển tuyến, quy trình phòng tránh lây nhiễm và các quy định về tuyên truyền cũng được nêu rõ.

(3) Chương trình hành động quốc gia Tăng cường công tác Điều dưỡng và Hộ sinh 2002-2010, do Bộ trường Y tế ban hành, có mục tiêu nâng cao chất lượng y tế các cấp. Trọng tâm là chăm sóc người bệnh tại bệnh viện, nâng cao sức khỏe và phòng bệnh, bảo đảm chăm sóc toàn diện ở mọi cơ sở y tế bằng cách mở rộng dịch vụ điều dưỡng và hộ sinh tới cộng đồng và gia đình. Chương trình hành động cam kết tăng cường nhân lực điều dưỡng và hộ sinh các cấp về các mặt đào tạo, tập huấn, nghiên cứu, quản lý, nhằm đạt Chuẩn quốc tế về hành nghề.

Tuy!n y t! Ch"c n#ng B!nh vi!n huy!n C"p c#u s$n khoa thi%t y%u toàn di!n (6 ch#c n&ng c"p c#u s$n

khoa c' b$n, c(ng v)i m* +, và truy-n máu) Tr.m y t% xã 5/6 ch#c n&ng trong c"p c#u s$n khoa c' b$n): kháng sinh +/0ng

tiêm, thu1c oxytocic +/0ng tiêm, thu1c tiêm +i-u tr2 s$n gi3t, bóc rau nhân t.o, l"y rau/thai sót và +4 +, th/0ng ngôi ch5m.


Có 8 mục tiêu cụ thể là:• Tăng cường cơ cấu lãnh đạo, quản lý công tác điều dưỡng/hộ sinh ở tất cả các tuyến y tế; phát triển nguồn nhân lực điều dưỡng• Hoàn thiện và làm rõ cơ cấu tiền lương, phúc lợi nghề nghiệp của điều dưỡng và hộ sinh • Cải thiện hệ thống đào tạo và chương trình đào tạo điều dưỡng hiện hành tiến tới đạt Chuẩn khu vực và quốc tế • Tăng cường đầu tư thực hiện mô hình chăm sóc toàn diện tại bệnh viện và xây dựng mô hình đưa dịch vụ điều dưỡng tới cộng đồng và gia đình • Chuẩn hóa quy trình điều dưỡng để quản lý hành nghề • Tìm kiếm hợp tác, hỗ trợ quốc tế để nâng cao chất lượng chăm sóc• Xây dựng chính sách chú trọng nhu cầu vật chất, tinh thần của điều dưỡng, hộ sinh, và nâng cao vị thế của người điều dưỡng, hộ sinh• Cải thiện và làm rõ cơ cấu tiền lương, phúc lợi của điều dưỡng và hộ sinh trong khối dân sự.

(11) QĐ 2863/BYT-SKSS của BYT, ngày 4/5/2007 về Xử trí tích cực Giai đoạn 3 của cuộc đẻ: phê duyệt vào tháng 5/2007 để áp dụng toàn quốc tại tất cả các cơ sở y tế, cơ sở đào tạo, và các chương trình. Đây là quyết định vô cùng quan trọng để làm tốt việc phòng tránh chảy máu sau đẻ, một trong những nguyên nhân chính gây tử vong mẹ.

4.1.2 Bàn luận Bản sửa đổi, bổ sung HDCQG và Quyết định 385 sẽ làm rõ thêm trách nhiệm của từng loại hình nhân viên y tế chăm sóc thai sản ở mỗi tuyến y tế. Tuy nhiên, cách làm ở Việt Nam là xác định và điều tiết nhiệm vụ của nhân viên y tế theo từng tuyến cụ thể thay vì quy định tiêu chuẩn tối thiểu về kiến thức, kỹ năng, năng lực theo nhóm chuyên môn. Kết quả là các khái niệm về chăm sóc có kỹ năng và hộ sinh có kỹ năng chưa được áp dụng rõ ràng làm cơ sở để xây dựng các hướng dẫn chuyên môn, chính sách hay chương trình đào tạo về chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ sơ sinh. Kế hoạch Tăng cường công tác Điều dưỡng, Hộ sinh hiện nay có xu hướng đồng hóa nghiệp vụ điều dưỡng và hộ sinh, và do đó chưa tách biệt rõ hộ sinh thành một loại hình chuyên môn riêng biệt.

Phạm vi hành nghềMặc dù đã có nhiều chính sách y tế quy định về công tác chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh nhưng chưa có văn bản cụ thể nào quy định phạm vi chuẩn cho hộ sinh. Hộ sinh vẫn được coi như những người trợ giúp cho bác sĩ chứ không phải là một lực lượng nhân lực y tế có khả năng tác động giảm tử vong mẹ và trẻ sơ sinh như các bằng chứng trên thế giới đã cho thấy . Tùy theo điều kiện từng tuyến, nữ hộ sinh cần được tạo điều kiện để tập trung vào phạm vi hành nghề của mình, chứ không phải gánh vác quá nhiều nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu nói chung ở tuyến xã hay làm nhiệm vụ của người trợ giúp bác sĩ ở tuyến huyện. Từ đó mà nâng cao được chất lượng dịch vụ đỡ đẻ có kỹ năng và khuyến khích sử dụng nữ hộ sinh làm lực lượng chính cung cấp dịch vụ SKBMTE.

Phạm vi hành nghề sẽ tạo cơ sở để người hành nghề biết rõ mình được làm gì, không được làm gì do chưa đủ kỹ năng, kiến thức, và có thể cải thiện bằng cách nào. Việc áp dụng khái niệm quốc tế về hộ sinh sẽ có thể định hướng cho việc xác định chức năng và phạm vi hành nghề, xây dựng, chuẩn hóa đào tạo, đăng ký và/hoặc cấp phép. BYT đã phê chuẩn Tiêu chuẩn nghiệp vụ các ngạch viên chức hộ sinh ở Việt Nam trong tháng 3/2011. Tuy nhiên đây chỉ là cơ sở để xếp ngạch bậc viên chức đối với hộ sinh. Phạm vi hành nghề đối với hộ sinh và các đối tượng NĐĐCKN khác như bác sỹ chuyên khoa phụ sản, y sỹ sản nhi cũng cần được xây dựng.


Định nghĩa của ICM về hộ sinh được sửa đổi tại Phiên họp của Hội đồng ICM Quốc tế ở Kobe năm 1990, được FIGO thông qua năm 1991 và sau đó là WHO năm 1992.‘Hộ sinh là người sau khi đã tham dự chương trình đào tạo hộ sinh chính quy, được chính thức công nhận tại nước sở tại, đã hoàn thành các khóa học theo quy định về hộ sinh và được cấp các chứng chỉ cần thiết để được đăng ký và/hoặc cấp phép hành nghề hộ sinh. Hộ sinh phải đủ năng lực cần thiết để giám sát, chăm sóc, tư vấn phụ nữ trong thời gian mang thai, chuyển dạ và sau sinh, tiến hành đỡ đẻ và chăm sóc cho trẻ sơ sinh. Chăm sóc ở đây bao gồm các biện pháp dự phòng, phát hiện các biểu hiện bất thường ở mẹ và con, tìm trợ giúp y tế và thực hiện các biện pháp khẩn cấp nếu không có hỗ trợ y tế. Hộ sinh có nhiệm vụ quan trọng trong tư vấn, giáo dục sức khỏe, không chỉ cho phụ nữ mà còn cho cả gia đình và cộng đồng. Nhiệm vụ này bao gồm giáo dục tiền sản, chuẩn bị làm cha mẹ và cả những lĩnh vực như phụ khoa, kế hoạch hóa gia đình và chăm sóc trẻ. Hộ sinh có thể hành nghề tại bệnh viện, trạm xá, cơ sở y tế, tại nhà hay loại hình dịch vụ khác.’

Quy định và cấp phépỞ Việt Nam hiện nay còn chưa rõ hộ sinh có được gọi là người đỡ đẻ có kỹ năng hay không vì trong các quy định hiện hành không nêu đủ các chức trách của người hộ sinh theo tiêu chuẩn quốc tế. Do vậy việc cải cách một cách hệ thống về nội dung chương trình đào tạo, giám sát, kế hoạch phát triển nghề nghiệp để tạo ra sự chuyển biến tích cực theo hướng áp dụng các tiêu chuẩn chuyên môn hành nghề21, đồng thời thông qua công nhận năng lực sẽ tạo ra uy tín, vị thế nhờ việc tuân thủ các tiêu chuẩn đề ra. Luật Khám chữa bệnh mới được phê duyệt năm 2010 quy định công nhận tư cách của mọi người hành nghề y tế.

Các Hội đồng nghề nghiệp của NĐĐCKN như Hội đồng hộ sinh chưa được thành lập ở Việt Nam, dẫn đến hạn chế việc NĐĐCKN, đặc biệt là hộ sinh, tham gia vào quá trình cấp phép, xây dựng quy chế, đăng ký, chứng nhận chất lượng đào tạo của NĐĐCKN

Tồn tại về chính sáchTrong các chính sách y tế hiện hành có một số vấn đề nhỏ nhưng quan trọng liên quan đến chất lượng dịch vụ chưa được đề cập đến, như cho phép người thân vào phòng đẻ, khuyến khích phụ nữ sinh con ở các tư thế khác nhau, hạn chế áp dụng thủ thuật cắt tầng sinh môn đối với tất cả các sản phụ sinh con so, kẹp dây rốn chậm và hạn chế bóc rau nhân tạo trừ khi bắt buộc trong trường hợp đờ tử cung.

Những nội dung chưa phù hợp với các thực hành dựa trên bằng chứng quốc tế gồm chỉ định diaze-pam làm thuốc điều trị ban đầu trong xử trí ban đầu sản giật (cùng với sunphat magiê). Nếu đối chiếu với 6 chỉ số của WHO/UNFPA về cấp cứu sản khoa cơ bản thì TYTX ở Việt Nam chỉ được phép thực hiện các chức năng từ 1-5, không bao gồm đỡ đẻ đường dưới có hỗ trợ mà chỉ được đỡ đẻ thường ngôi chỏm. Như vậy, các TYTX hiện nay chưa đủ điều kiện để được coi là cơ sở cấp cứu sản khoa cơ bản theo tiêu chuẩn quốc tế. Nhóm đánh giá hiểu rằng các kỹ thuật trên chưa được cho phép thực hiện tại TYTX do thiếu nhân lực đủ trình độ, vì nếu thực hiện kỹ thuật mà không có nhân viên đủ trình độ thì có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng cho mẹ và con. Thêm vào đó, tình trạng thiếu thốn trang thiết bị y tế và cơ chế chuyển tuyến chưa hoàn thiện cũng là lý do khiến BYT chưa cho phép thực hiện chức năng này ở tuyến xã.


BYT khẳng định rằng chức năng thứ 6 - “đỡ đẻ đường dưới có hỗ trợ” - có nguy cơ gây tai biến sản khoa cao nếu kỹ thuật không do NĐĐCKN được đào tạo bài bản thực hiện tại TYTX. Do đó, mọi quá trình chuyển dạ phải được theo dõi chặt chẽ ở TYTX bằng biểu đồ chuyển dạ để phát hiện sớm chuyển dạ đình trệ nhằm chuyển tuyến kịp thời lên tuyến huyện hoặc tuyến cao hơn. BYT nên xem xét việc cho phép các trạm y tế xã ở vùng sâu, vùng xa có thể được thực hiện chức năng này, với điều kiện NĐĐCKN ở các trạm y tế này đủ khả năng thực hiện kỹ thuật, vì ở những vùng này, nếu chậm trễ trong chuyển tuyến do thiếu cơ chế thì có thể dẫn đến tử vong mẹ hay sơ sinh. Qua đánh giá cho thấy một số dịch vụ chăm sóc cho bà mẹ và trẻ sơ sinh không phải lúc nào cũng có ở tuyến xã, do thiếu trang thiết bị và/hoặc thiếu nhân viên đủ năng lực, như xét nghiệm nước tiểu hay xét nghiệm hêmôglôbin; một số chức năng như xét nghiệm HIV/HBV, xử trí sinh bất thường, xử trí đầy đủ 5 tai tai biến sản khoa thường gặp, dự phòng lây nhiễm HIV từ mẹ sang con, còn chưa được phép thực hiện do thiếu trang thiết bị, nhân lực và cơ chế chuyển tuyến hiệu quả. TYTX được phép thực hiện cấp cứu cơ bản nhằm ổn định và chuyển bệnh nhân có biến chứng nghiêm trọng lên tuyến trên. Hệ thống chuyển tuyến hiệu quả là yếu tố quan trọng để bảo đảm tính mạng của bà mẹ và trẻ sơ sinh nhưng hiện còn rất yếu ở các vùng sâu, vùng xa, hải đảo, miền núi ở Việt Nam.

Tình hình triển khai chính sách còn nhiều khác biệt tùy theo từng vùng miền, tỉnh, huyện. Một số chức năng, nhiệm vụ đáng lẽ phải được thực hiện ở các tuyến (huyện hay xã) nhưng trên thực tế không được thực hiện, chủ yếu do thiếu cơ sở vật chất, thuốc men, nhân lực. Ví dụ như xét nghiệm protein niệu định kỳ trong thời kỳ có thai, xét nghiệm giang mai định kỳ, sử dụng biểu đồ chuyển dạ để theo dõi và xử trí chuyển dạ, theo dõi sau đẻ đối với bà mẹ và trẻ sơ sinh.

Chức năng chăm sóc sức khỏe ở tuyến huyện và xã đã được thực hiện tương đối tốt, giảm được gánh nặng y tế cho các tuyến trên, kiểm soát hiệu quả bệnh tật, giảm chi phí khám chữa bệnh, nhất là đối với người nghèo. Tuy nhiên, nguồn nhân lực trong mạng lưới còn hạn chế cả về số lượng lẫn chất lượng, cũng như cơ sở hạ tầng, trang thiết bị yếu kém. Khi tình hình kinh tế - xã hội được cải thiện, những người có thu nhập cao sẽ bỏ qua tuyến cơ sở để đến khám thẳng tại tuyến trên, dẫn tới tình trạng quá tải ở các cơ sở y tế tuyến trên và giảm hiệu quả sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe ở tuyến cơ sở.

Hiện nay, việc Bộ Y tế đang áp dụng khái niệm “tỉ lệ phụ nữ đẻ có nhân viên y tế đã qua đào tạo đỡ” (chứ không phải khái niệm “tỉ lệ phụ nữ đẻ do NĐĐCKN đỡ” theo khuyến cáo quốc tế dẫn đến “tỉ lệ phụ nữ đẻ có nhân viên y tế đã qua đào tạo đỡ” được ghi nhận sẽ cao hơn so với “tỉ lệ phụ nữ đẻ do NĐĐCKN đỡ” do không phải tất cả các nhân viên y tế đã qua đào tạo đều có đầy đủ 30 kỹ năng của NĐĐCKN theo tiêu chuẩn quốc tế. Vấn đề này sẽ được phân tích thêm ở phần 5. Việc sử dụng khái niệm “tỉ lệ phụ nữ đẻ có nhân viên y tế đã qua đào tạo đỡ” ở Việt Nam làm cho chỉ số này không thể so sánh được với các chỉ số quốc tế. Vì chỉ số này là một trong những tham số ước tính tỷ số tử vong mẹ mà LHQ và các đối tác phát triển thực hiện định kỳ 3 năm một lần nên nếu sử dụng chỉ số hiện hành này thì có thể khiến việc tính toán về tỷ số tử vong mẹcủa Việt Nam thấp hơn thực tế. Nếu sử dụng khái niệm “tỉ lệ phụ nữ đẻ do người đỡ đẻ có kỹ năng đỡ” có thể tỷ số tử vong mẹ của Việt Nam sẽ cao hơn các báo cáo hiện nay.


Một số loại hình nhân viên y tế như bác sỹ đa khoa, bác sĩ sản, y sỹ sản nhi, nữ hộ sinh, điều dưỡng và nhân viên y tế thôn bản/cô đỡ thôn bản dân tộc thiểu số được tập huấn kỹ năng hộ sinh, cũng đang thực hiện chức năng chăm sóc thai sản (chăm sóc trước, trong và sau sinh). Như đã nêu trong phần 3.3 - Đối tượng của đánh giá, BYT cần cân nhắc tăng cường ba nhóm NĐĐCKN gồm bác sĩ sản khoa, y sỹ sản nhi và nữ hộ sinh vì đây là điều kiện cần thiết để chú trọng đầy đủ và có các giải pháp chính sách khác về cải thiện chính sách, chương trình đào tạo, kể cả chứng nhận, đăng ký, cấp phép cho các loại hình nhân viên y tế này để đủ tư cách là NĐĐCKN theo tiêu chuẩn quốc tế.

Nhóm đánh giá lưu ý rằng bản sửa đổi lần 2 HDQG đã được thông qua vào tháng 11/2009. Việc áp dụng các tiêu chuẩn quốc tế trong quá trình xây dựng HDQG đã được chú trọng nhiều trong cả hai lần ban hành. Tuy nhiên vẫn còn một số điểm chưa phù hợp so với tiêu chuẩn quốc tế cần được sửa đổi trong bản HDQG sửa đổi lần tới.

Nhìn chung, các chính sách, hướng dẫn, chỉ thị của BYT đã tạo khung cơ chế quan trọng cho hoạt động hành nghề chăm sóc thai sản. Cần có một số sửa đổi chính sách nhỏ, như về phạm vi hành nghề, cấp phép, mở rộng chức năng của TYTX ở các vùng sâu, vùng xa và các chính sách khác nhằm tăng tiếp cận, bảo đảm đủ số lượng NĐĐCKN và dịch vụ ở cơ sở, phù hợp với chuẩn quốc tế.

4.2 Đào tạo: các chương trình đào tạo mới và đào tạo lại

4.2.1 Thông tin chungNhư đã nêu trên, một số loại hình nhân viên y tế như bác sỹ đa khoa, bác sĩ sản, bác sỹ chuyên khoa phụ sản, y sỹ sản nhi, hộ sinh, điều dưỡng và nhân viên y tế thôn bản/cô đỡ thôn bản người dân tộc được tập huấn kỹ năng hộ sinh, cũng đang thực hiện chức năng chăm sóc thai sản (khám thai, chăm sóc trong khi đẻ và sau đẻ) ở các cơ sở y tế. Do vậy cũng có nhiều chương trình đào tạo khác nhau dành cho những đối tượng nhân viên y tế này.

Gắn liền với lực lượng chăm sóc SKBMTE là hoạt động đào tạo, tập huấn nhân viên y tế về lĩnh vực này, trong đó hộ sinh là lực lượng cơ bản trong hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu và y tế quốc gia. Hộ sinh là người hành nghề chăm sóc thai sản chủ yếu ở cơ sở y tế và cộng đồng, thực hiện các chăm sóc có kỹ năng cơ bản trước, trong và sau khi sinh, hỗ trợ, tư vấn bà mẹ và gia đình, tiến hành cấp cứu bà mẹ và trẻ sơ sinh, và trong một số trường hợp, thực hiện cả chăm sóc sức khoẻ sinh sản toàn diện. Hộ sinh sẽ là người cung cấp gói chăm sóc có chất lượng và hiệu quả cao giúp bảo toàn tính mạng cho bà mẹ và trẻ sơ sinh nếu được đào tạo bài bản và nếu có mạng lưới hỗ trợ phù hợp22.

4.2.1.1 Các chương trình đào tạo mới: Trong phần này, chúng tôi trình bày tóm tắt một số chương trình đào tạo mới dành cho một số đối tượng nhân viên y tế đang được áp dụng ở các cơ sở đào tạo y khoa. Bảng 3 so sánh 3 chương trình đào tạo hộ sinh với các tiêu chuẩn quốc tế và xác định những tiêu chuẩn chưa được đáp ứng trong chương trình đào tạo của Việt Nam. Bảng 4 giới thiệu chung về từng chương trình đào tạo hiện nay, bao gồm cả thời gian đào tạo, những nội dung về chăm sóc thai sản có trong chương trình, các kết quả kỳ vọng sau khi tốt nghiệp cũng như năng lực của NĐĐCKN và các Chuẩn quốc tế về chương trình đào tạo mới hộ sinh (WHO 2006).


40% : 60%

Bảng 3: Đối chiếu với Chuẩn quốc tế về chương trình đào tạo mới hộ sinh

Tiêu chí Chuẩn quốc tế Chương trình

đào tạo nữ hộ sinh 2 năm (phê duyệt

năm 2004)

Chương trình đào tạo điều dưỡng

chuyên khoa hộ sinh 3 năm

Chương trình đào tạo nữ hộ sinh 3 năm (phê duyệt

tháng 3/2010)

Tiêu chí dự tuyển

Thỏa mãn Thỏa mãn Thỏa mãn





Không thỏa mãn Thỏa mãn Thỏa mãn Thời gian đào tạo

Tỉ lệ lý thuyết - thực hành

Mô hình đào tạo

Đào tạo kết hợp điều dưỡng và nữ hộ sinh

Tối thiểu 50% kiến thức về hộ sinh

1 giáo viên chuyên khoa hộ sinh trên 10 học viên

20 (tốt nhất là trên 40)

Thực hành có giám sát thực tế

Kinh nghiệm chuyên môn

Giám sát chuyên môn

Ít nhất 18 tuổi Học hết lớp 12 hay lớp 10 với điều kiện thi đầu vào

Sau điều dưỡng: tối thiểu 18 tháng Tuyển thẳng: 3 năm trong đó tối thiểu 18 tháng về hộ sinh

Thực hành dựa trên năng lực và bằng chứng trên cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu

Thỏa mãn một phần do lực lượng giảng viên hiện nay chủ yếu và bác sỹ

Các giám sát viên chuyên môn được chuẩn bị để đảm nhiệm việc

Chưa được quy định rõ trong chương trình (chỉ số thực hành)

Chưa được quy định rõ trong chương trình (chỉ số thực hành)

Đã quy định rõ trong chương trình (chỉ số thực hành)



Thỏa mãn; các năng lực được phát triển làm cơ sở xây dựng chương trình

Thỏa mãn; các năng lực nằm trong chương trình

Thỏa mãn; các năng lực nằm trong chương trình

Tỉ lệ giáo viên – học viên

Số ca đỡ đẻ tối thiểu

i. Các chương trình đào tạo hiện tại về hộ sinh hay điều dưỡng chuyên khoa hộ sinh


Tiêu chí Chuẩn quốc tế

Nhân viên chăm sóc thai sản Tóm tắt nội dung chương trình đào tậo mới

Bảng 4: Các chương trình đào tạo mới chăm sóc thai sản – hộ sinh: nội dung chính

Phải bảo đảm tất hướng dẫn

cả các năng lực cơ bản của nữ hộ sinh

Hợp tác với sản phụ, theo Quy định quốc tế về y đức của người nữ hộ sinh


Thỏa mãn Thỏa mãn Thỏa mãn Mô hình nữ hộ sinh

Năng lực

Chương trình đào tạo nữ hộ sinh 2 năm (phê duyệt năm 2004)

Chương trình đào tạo điều dưỡng chuyên khoa hộ sinh 3 năm

Chương trình đào tạo nữ hộ sinh 3 năm (phê duyệt tháng 3/2010)

Triển khai tại các trường trung học y tế, áp dụng phương thức đào tạo theo năng lực, nội dung bao gồm: kỹ năng tư vấn và giáo dục sức khỏe, điều dưỡng cơ bản, chăm sóc sức khỏe bà mẹ, khám thai, chăm sóc trong khi sinh, chăm sóc sau sinh, chăm sóc sơ sinh, sức khỏe trẻ em, KHHGĐ và sức khỏe vị thành niên. Hướng dẫn chuẩn quốc gia về các dịch vụ SKSS, 2002 được đề cập trong nội dung giáo trình. Tất cả các khóa đều có phần lý thuyết và thực hành tại phòng thực hành và bệnh viện (ở cả 4 kỳ), kể cả trực đêm. Chương trình được xây dựng với hỗ trợ kỹ thuật của chuyên gia Anh và Italy. Tổng thời gian đào tạo các nội dung về hộ sinh là dưới 18 tháng. Khi kết thúc khóa học, sinh viên được công nhận là hộ sinh trung cấp.

Được Bộ Giáo dục Đào tạo phê duyệt vào tháng 3/2010 và sẽ được sử dụng trong giảng dạy tại các trường cao đẳng y tế từ năm 2010. Chương trình đào tạo, phần thực hành dựa trên năng lực và bằng chứng, trên cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu, được xây dựng với hỗ trợ kỹ thuật của Đại học Sydney, Úc, đáp ứng chuẩn quốc tế về chương trình đào tạo nữ hộ sinh. Sách tham khảo về chương trình đào tạo này áp dụng các nội dung của Hướng dẫn chuẩn quốc gia về các dịch vụ Chăm sóc sức khoẻ sinh sản mới ban hành. Tổng thời gian dành cho các kỹ năng hộ sinh là 18 tháng. Khi kết thúc khóa học, sinh viên được công nhận là hộ sinh cao đẳng.

Chương trình đào tạo 2,5 năm dành cho sinh viên hiện đang là hộ sinh trung cấp công tác trong ngành y tế, tổ chức tại Đại học Y Nam Định và Đại học Y Dược HCM. Chương trình cung cấp các kiến thức cơ bản về sản khoa, chăm sóc thai sản, quy trình đẻ thường, chăm sóc sau sinh và sơ sinh, tai tai biến sản khoa, như tiền sản giật, băng huyết sau sinh, kế hoạch hóa gia đình và các kỹ năng chăm sóc hộ sản nâng cao. Khi kết thúc khóa học, sinh viên được nhận bằng Cử nhân điều dưỡng, chuyên khoa Sản phụ.

Chương trình đào tạo hộ sinh 2 năm (Bộ Giáo dục Đào tạo phê duyệt năm 2004)

Chương trình đào tạo hộ sinh 3 năm (Bộ Giáo dục và Đào tạo phê duyệt tháng 3/2010 – tiếp tục được sửa đổi trong quá trình hoàn thiện báo cáo)

Chương trình đào tạo điều dưỡng 2,5 năm, chuyên ngành hộ sinh (đào tạo tập trung, hiện đang triển khai ở Đại học Y Nam Định và Đại học Y Dược HCM)


+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

Nhân viên chăm sóc thai sản Tóm tắt nội dung chương trình đào tạo mới

Nam Định và Đại học Y Dược HCM. Chương trình cung cấp các kiến thức cơ bản về sản khoa, chăm sóc thai sản, quy trình đẻ thường, chăm sóc sau sinh và sơ sinh, tai tai biến sản khoa, như tiền sản giật, băng huyết sau sinh, kế hoạch hóa gia đình và các kỹ năng chăm sóc hộ sản nâng cao. Khi kết thúc khóa học, sinh viên được nhận bằng Cử nhân điều dưỡng, chuyên khoa Sản phụ.

dưỡng 2,5 năm, chuyên ngành hộ sinh (đào tạo tập trung, hiện đang triển khai ở Đại học Y Nam Định và Đại học Y Dược HCM)

Chương trình/nội dung đào tạo

BSĐK đào tạochuyên khoa sơ bộ Sản/ Phụ khoa trở lên*

Y sỹ Sản nhi

Hộ sinh2 năm**

Điều dưỡng 2 năm


Điều dưỡng 3 năm, đào tạo chuyênngành về hộ sinh**

Hộ sinh 3 năm*

Cô đỡ thôn bản DT (6, 9, 18 tháng) và nhân viên y tế thôn bản

1. Tìm hiểu bệnh sử

2. Tư vấn lên lịch sinh con và cấp cứu

4. Tính ngày sinh 5. Đo chiều cao tử cung 6. Xác định thời điểm chuyển dạ

3. Tổng hợp kết quả thông qua ghi chép khi thăm khámtại nhà và cơ sở

Bảng 5 dưới đây trình bày tóm tắt nội dung của các chương trình đào tạo mới đối chiếu với 30 kỹ năng chuyên môn cần có đối với NĐĐCKN được xem xét trong đánh giá này. Để tiện theo dõi, bảng này sẽ bao gồm tất cả các loại hình chương trình đào tạo mới.

Bảng 5: Nội dung của các chương trình đào tạo mới đối chiếu với các kỹ năng chuyên môn cần có đối với NĐĐCKN được xem xét trong đánh giá này




Y sỹ Sản nhi

Hộ sinh2 năm**




Hộ sinh 3 năm*

Cô đỡ thôn bản DT (6, 9, 18 tháng) và nhân viên y tế thôn bản

7. Xác định ngôi thai qua khám bụng 8. Xác định giai đoạn 2 chuyển dạ 9. Xử trí giai đoạn 2 chuyểndạ 10. Xử trí ca sinh thường11. Xử trí đẻ ngôi ngược 12. Xử trí sa dây rốn 13. Xử trí tích cực giai đoạn 3cuộc đẻ 14. Xử trí sinh lý giai đoạn 3 cuộc đẻ

15. Kiểm tra bánh rau và màng rau 16. Tiến hành bóc rau nhân tạo 17. Thực hiện thủ thuật cắt tầng sinh môn18. Khâu tầng sinh môn 19. Tính điểmApgar 20. Hồi sức sơ sinh bằng bópbóng và thổi ngạt

+/- +/-

+/- +/-

+/-

+/- +/-

+/- +/- +/-

+/- +/-

+/-

+/-

KHÔNG KHÔNG

KHÔNG KHÔNG

KHÔNG

KHÔNG

KHÔNG

KHÔNG

KHÔNG

KHÔNG

KHÔNG

KHÔNG KHÔNG

KHÔNG KHÔNG

KHÔNG

KHÔNG KHÔNG

KHÔNG

KHÔNG

KHÔNG

KHÔNG

KHÔNG KHÔNG




Y sỹ Sản nhi

Hộ sinh2 năm**




Hộ sinh 3 năm*

Cô đỡ thôn bản người DT (6, 9, 18 tháng) và nhân viên y tế thôn bản

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/-

+/-

+/-

KHÔNG KHÔNG

KHÔNG KHÔNG

KHÔNG KHÔNG

KHÔNG

KHÔNG

KHÔNG

KHÔNG KHÔNG

21. Hỗ trợ bà mẹ cho bú ngay sau sinh

24. Khám trẻ sơ sinh

26. Xử trí chảy máu sau sinh

Cô đỡthôn bảnngười DT (18 tháng)

NHS người DTTS (18 tháng)

27. Chẩn đoán nhiễm trùng sơ sinh và chăm sóc thích hợp ngay trẻ sơ sinh theo chuẩn quốc gia

29. Phát hiện sản giật ởsản phụ

28. Chẩn đoán nhiễm trùng ở sản phụ sau khi sinh và chăm sóc theo chuẩn quốc gia

22. Thực hiện chăm sóc mắt cho trẻ sơ sinh

25. Chẩn đoán băng huyết sau sinh

23. Xác định tử cung co thắt tốt sau khi mới sinh

30. Xử trí sản giật bằng sunphat magiê


* Đây là chương trình có nội dung gần nhất với các kỹ năng chuyên môn cần thiết cho NĐĐCKN ** Chương trình có nội dung gần thứ hai với các kỹ năng chuyên môn cần thiết cho NĐĐCKN.

Theo chuẩn quốc tế, chất lượng của chương trình đào tạo mới phụ thuộc vào một số yếu tố: 1) nội dung chương trình, 2) tổng thời gian đào tạo và thời gian dành cho những nội dung quan trọng về lý thuyết, thực hành, 3) có đội ngũ giảng dạy chất lượng, cũng như đủ hướng dẫn viên thực hành và trang thiết bị giảng dạy. Công đoạn chứng nhận đóng vai trò quan trọng trong toàn bộ quy trình. Dựa trên bảng 3, trong số những chương trình hiện đang được áp dụng ở các trường trung cấp và đại học y nói trên, có thể nói chương trình đào tạo điều dưỡng chuyên ngành hộ sinh 2 năm rưỡi và chương trình đào tạo 3 năm có thể đạt chuẩn quốc tế đối với một chương trình đào tạo nữ hộ sinh về thời gian và nội dung, mặc dù yêu cầu về tỉ lệ giảng viên – học viên còn phụ thuộc nhiều vào số lượng giảng viên hiện có. Tuy nhiên, như ta thấy trong bảng 5, nội dung cả 3 chương trình giảng dạy đều bao gồm 30 kỹ năng chuyên môn của NĐĐCKN.

ii. Chương trình đào tạo bác sỹ

Bảng 6: Các chương trình đào tạo mới về chăm sóc thai sản dành cho bác sỹ

Chương trình đào tạo bác sỹ y khoa (BS) (hiện đang áp dụng tại các trường đại học y Việt Nam)

Hiện đang áp dụng trong chương trình đào tạo 6 năm của các trường đại học y. Sinh viên phải hoàn thành các khóa học về Sản-phụ khoa theo hướng dẫn của Khoa Sản phụ trong học kỳ 2 năm thứ tư (vòng 1) và học kỳ 1 năm thứ 6 (vòng 2). Cả hai khóa đều bao gồm học lý thuyết trên lớp và thực hành tại bệnh viện. Nội dung đào tạo gồm: sản phụ khoa cơ bản, chăm sóc trước, trong và sau khi sinh, tai biến sản khoa, quy trình đỡ đẻ sản khoa, chăm sóc sơ sinh, kế hoạch hóa gia đình, giáo dục, tuyên truyền sức khỏe.

Chương trình đào tạo Bác sỹ đa khoa có chuyên môn sâu về Sản phụ 10 tháng (hiện đang áp dụng ở các bệnh viện trung ương như Bệnh viện Sản Trung ương, BV Từ Dũ)

Sau khi hoàn thành khóa học, sinh viên ra trường được công nhận là bác kỹ đa khoa và được hành nghề chăm sóc sản nhi cơ bản nhưng không được thực hiện cấp cứu sản khoa toàn diện. Để đủ điều kiện làm công tác này, sinh viên y ra trường cần đào tạo thêm về chuyên khoa Sản phụ.

Là chương trình đào tạo 10 tháng, định hướng về Sản phụ khoa tại bệnh viện phụ sản tuyến trung ương dành cho bác sỹ đa khoa muốn đào tạo để trở thành bác sỹ chuyên khoa sản phụ. Đây là chương trình bắt buộc cho những bác sỹ muốn đào tạo nâng cao về chuyên khoa sản phụ, như: chuyên khoa 1 (2 năm), chuyên khoa 2 (3 năm), Thạc sỹ Sản phụ khoa (2 năm), Tiến sỹ Sản phụ khoa (4-5 năm). Tổng số 150 tiết lý thuyết. Sinh viên phải thực hành tại bệnh viện trong các ngày làm việc, kể cả trực đêm. Tài liệu giảng dạy gồm 6 nội dung lý thuyết: 1) cơ bản về sức khoẻ sinh sản, sản khoa, phụ khoa, thủ thuật, chăm sóc sơ sinh, dân số-KHHGĐ. Sau khi hoàn thành khóa học, bác sỹ được hành nghề với tư cách bác sỹ sản phụ khoa có đầy đủ các kỹ năng chăm sóc thiết yếu và cấp cứu sản phụ khoa toàn diện.

Nhân viên y tế chăm sóc thai sản

Tóm tắt nội dung chương trình đào tạo mới


Bảng 6 trên đây cho thấy nội dung các chương trình đào tạo đã bao gồm đầy đủ các chuyên môn cần có của NĐĐCKN.

Chương trình đào tạo y sỹ sản nhi (hiện áp dụng ở các trường trung cấp và đại học y)

Chương trình đào tạo điều dưỡng 2 năm (hiện áp dụng tại các trường trung cấp và cao đẳng y)

Tổ chức tại các trường trung cấp y, gồm 25 khóa học về các kỹ năng điều dưỡng cơ bản, trong đó chỉ có một khóa về điều dưỡng sản phụ khoa (50 tiết lý thuyết, 96 tiết thực hành tại bệnh viện) ở năm thứ 2. Khóa học bao gồm kiến thức cơ bản về sản khoa, chăm sóc thai sản, quy trình đỡ đẻ thường, chăm sóc sau sinh và sơ sinh, kèm theo một số ít tiết học về tai tai biến sản khoa như tiền sản giật, băng huyết sau sinh và kế hoạch hóa gia đình.

Là chương trình 3 năm đào tạo y sỹ sản nhi. Chương trình bao gồm đào tạo tập trung 26 tuần, gồm 544 tiết học, trong đó có 184 tiết học trên lớp (147 tiết lý thuyết, 37 tiết thực hành) và 360 tiết thực tập (240 tiết tại bệnh viện, 120 tiết tại cộng đồng). Các nội dung đào tạo gồm sản khoa (kỹ năng cơ bản: chăm sóc thai kỳ, tai biến sản khoa, chăm sóc khi sinh và sau khi, chăm sóc sơ sinh), phụ khoa, nhi khoa cơ bản (cho con bú và chế độ dinh dưỡng, các bệnh thường gặp ở trẻ), dân số - KHHGĐ (dân số và phát triển, KHHGĐ, sức khoẻ sinh sản vị thành niên).




So với 30 năng lực cần có của NĐĐCKN, chương trình đào tạo y sỹ, điều dưỡng 2 năm và 3 năm còn chưa đạt tiêu chuẩn. Các chương trình nhìn chung còn chú trọng nhiều vào kỹ năng điều dưỡng hơn là chăm sóc sản khoa và sơ sinh cụ thể.

iv. Các chương trình đào tạo nhân viên y tế thôn bảnBốn chương trình đào tạo nhân viên y tế thôn bản, gồm các khóa 3, 6, 9 và 12 tháng, hiện đang được tổ chức ở các trường trung cấp y. Chương trình tập trung vào sức khỏe ban đầu, trong đó có khoảng 60% nội dung liên quan đến chăm sóc thai sản, kế hoạch hóa gia đình và một số nội dung khác về chăm sóc sức khoẻ sinh sản. Sau khóa học, học viên đủ khả năng thực hiện chăm sóc sức khỏe ban đầu, như tư vấn quản lý thai, xử trí đẻ rơi hoặc đỡ đẻ tại nhà trong trường hợp sản phụ không muốn hoặc không kịp sinh con tại cơ sở y tế do các nguyên nhân tập tục, văn hóa hoặc giao thông khó khăn, và chăm sóc sau đẻ. So với yêu cầu về chuyên môn của NĐĐCKN như nêu trong bảng 5, những chương trình này chưa đáp ứng được tiêu chuẩn để ra.

Bảng 7: Các chương trình đào tạo điều dưỡng hiện hành

iii. Chương trình đào tạo điều dưỡng và y sĩ

Nội dung chính của chương trình tập trung vào chăm sóc sức khỏe ban đầu, chăm sóc trước, trong và sau sinh, chăm sóc cơ bản cho trẻ sơ sinh nhằm góp phần nâng cao sức khỏe bà mẹ; kiến thức, kỹ năng phát hiện các dấu hiệu nguy hiểm, biến chứng, thực hiện sơ cứu, xử trí biến chứng và chuyển tuyến. Học viên cũng được học các kiến thức, kỹ năng khác của người nhân viên y tế thôn bản. Sau khi kết thúc đào tạo, NHS/NVYTTB sẽ tham gia chăm sóc sức khỏe ban đầu, chăm sóc làm mẹ an toàn và trẻ sơ sinh tại thôn bản.

Tổ chức tại các trường trung cấp y, gồm 25 khóa học về các kỹ năng điều dưỡng cơ bản, trong đó chỉ có một khóa về điều dưỡng sản phụ khoa (50 tiết lý thuyết, 96 tiết thực hành tại bệnh viện) ở năm thứ 2. Khóa học bao gồm kiến thức cơ bản về sản khoa, chăm sóc thai sản, quy trình đỡ đẻ thường, chăm sóc sau sinh và sơ sinh, kèm theo một số ít tiết học về tai tai biến sản khoa như tiền sản giật, băng huyết sau sinh và kế hoạch hóa gia đình.

Tổ chức ở các trường đại học y, gồm 6 học kỳ (tối đa 120 tuần) với tổng số 180 học phần (mỗi học phần tương đương 15 tiết lýthuyết, 30 tiết thực hành). Trong đó chỉ có một khóa về điều dưỡng sản phụ khoa gồm 8 học phần (5 lý thuyết và 3 thực hành). Khóa học cung cấp các kiến thức cơ bản về sản khoa, chăm sóc thai sản, quy trình đẻ thường, chăm sóc sau sinh và sơsinh, trong đó có một số ít tiết học về tai biến sản khoa, nhưtiền sản giật, băng huyết sau sinh, kế hoạch hóa gia đình.

Chương trình đào tạo y sỹ sản nhi (hiện áp dụng ở các trường trung cấp và đại học y)






v. Các chương trình đào tạo thí điểm cô đỡ thôn bản người dân tộc Loại hình chương trình đào tạo này được coi là một trong những mô hình bảo đảm phù hợp về văn hóa của chương trình Làm mẹ an toàn ở Việt Nam. Chương trình góp phần tăng cường đội ngũ nhân lực y tế ở các vùng dân tộc thiểu số. Học viên tham gia chương trình gồm phụ nữ dân tộc thiểu số chưa học hết lớp 12, đã có hoặc chưa có chứng chỉ NVYTTB. Những học viên này được các trạm y tế xã và người dân tuyển chọn từ các cộng đồng dân tộc thiểu số. Sau khi hoàn thành chương trình, học viên sẽ trở về địa phương thực hiện các công tác khám thai, đỡ đẻ, chăm sóc sau sinh cơ bản cho bà mẹ và trẻ sơ sinh, phát hiện kịp thời biến chứng, thực hiện sơ cứu, chuyển tuyến và giáo dục sức khỏe cho người dân tại cộng đồng. Những nhân viên y tế này có thể khắc phục được những trở ngại về văn hóa nhờ nói tiếng địa phương và hiểu rõ phong tục, tập quán khi cung cấp dịch vụ.

Chương trình được Bệnh viện phụ sản Từ Dũ, TPHCM bắt đầu từ năm 1998. Trong chương trình đào tạo 9 tháng này có 6 tháng đào tạo cơ bản các kỹ năng sản khoa, như khám thai, giáo dục sức khỏe, có một thời gian thực tập tại cộng đồng dưới sự giám sát của cán bộ BV Từ Dũ và 3 tháng đào tạo nâng cao cho những ai cam kết và làm tốt trong thời gian làm việc tại cộng đồng. Học viên tốt nghiệp sẽ đủ năng lực thực hiện đỡ đẻ thường và phát hiện các dấu hiệu bất thường hay nguy hiểm để chuyển tuyến kịp thời. Kể từ năm 1998, khoảng 780 cô đỡ thôn bản người dân tộc đã hoàn thành khóa học.

BYT đang trong khuôn khổ DA hợp tác với UNFPA thí điểm chương trình đào tạo 18 tháng tại các tỉnh Hà Giang, Kon Tum và Ninh Thuận, với hỗ trợ kỹ thuật của BV Từ Dũ từ năm 2008. Chương trình này gồm 4 giai đoạn, trong đó có 6 tháng đào tạo cơ bản về kỹ năng sản khoa, gồm khám thai, giáo dục sức khỏe, 3 tháng đào tạo nhân viên y tế thôn bản, 6 tháng thực tập tại tuyến xã và tuyến huyện dưới sự giám sát chặt chẽ của hướng dẫn viên, và 3 tháng đào tạo nâng cao. Chương trình đào tạo 18 tháng có một số chiến lược quan trọng như tổ chức đào tạo giảng viên tuyến tỉnh, sử dụng bệnh viện tỉnh làm địa điểm thực tập, áp dụng mô hình đào tạo cầm tay chỉ việc, tỉ lệ giảng viên/hướng dẫn viên lâm sàng – học viên thấp, có chỉ tiêu thực hành lâm sàng rõ ràng, tập trung vào chăm sóc thai sản và chăm sóc sơ sinh. Học viên được cấp chứng chỉ cô đỡ dân tộc sau khi tốt nghiệp. Trong loại hình chương trình đào tạo này, đào tạo tại cơ sở lâm sàng, theo phương pháp cầm tay chỉ việc với đội ngũ giảng viên là bác sĩ và hộ sinh có kinh nghiệm, đã được đào tạo, thời gian học dài hơn, chú trọng vào thực hành nhằm đạt được các chỉ tiêu thực hành lâm sàng, dưới sự giám sát chặt chẽ của các hộ sinh tại nơi thực tập và tại cộng đồng nhằm bảo đảm cho học viên đủ khả năng làm việc tại ngay thôn bản của mình là những chiến lược vô cùng quan trọng.

BYT, với sự hỗ trợ của các tổ chức quốc tế khác cũng đang triển khai chương trình đào tạo cô đỡ thôn bản 6 tháng trong giai đoạn 2 của Chương trình Sáng kiến về LMAT và các dự án khác ở tuyến tỉnh, trong đó có áp dụng kinh nghiệm thu được từ chương trình đào tạo 18 tháng. BYT đang hoàn thiện chương trình đào tạo để chính thức áp dụng trong các trường trung cấp y. Các chính sách phù hợp để đưa loại hình nhân viên chăm sóc thai sản này vào trong hệ thống y tế cũng đang được xây dựng.


So với chuẩn quốc tế về đào tạo hộ sinh cần đạt được 30 kỹ năng chuyên môn của NĐĐCKN, có thể nói trong số ba chương trình trên, chương trình đào tạo 18 tháng là chương trình có khả năng tiếp cận với tiêu chuẩn đề ra cao nhất. Cả 3 chương trình đều cần được đánh giá về hiệu quả, trên cơ sở xem xét kỹ lưỡng yếu tố trình độ văn hoá đầu vào thấp.

Bảng 8. Nội dung của các chương trình đào tạo thí điểm cô đỡ thôn bản người dân tộc

Căn cứ trên các tiêu chuẩn quốc tế về NĐĐCKN, qua rà soát các chương trình đào tạo cho thấy ở Việt nam những đối tượng sau đây khá gần với NĐĐCKN: bác sỹ chuyên khoa phụ sản (từ định hướng trở lên), hộ sinh 3 năm, hộ sinh 2 năm, điều dưỡng 4 năm chuyên ngành hộ sinh. Từ điểm này trở đi, các đối tượng này tạm thời được coi là đáp ứng các tiêu chuẩn của NĐĐCKN ở Việt nam.

4.2.1. 2 Các chương trình đào tạo lạiMục tiêu của các chương trình đào tạo lại là bổ sung các thiếu hụt về kiến thức, bồi dưỡng kiến thức, kỹ năng lâm sàng cho nhân viên y tế chăm sóc thai sản hiện đang làm việc trong các cơ sở y tế. Có nhiều chương trình đào tạo lại, có thời hạn đào tạo và chương trình đào tạo khác nhau hướng tới nhiều đối tượng làm công tác chăm sóc thai sản ở các cấp cũng như áp dụng cho nhiều chương trình của các nhà tài trợ khác nhau. Tuy nhiên, trong báo cáo này, chúng ta chỉ xem xét một số chương trình đào tạo đang triển khai đã được phê duyệt áp dụng toàn quốc hay được sử dụng trong những chương trình có nội dung trực tiếp về làm mẹ an toàn. Nhìn chung, các kỹ năng lâm sàng cần có trong chuyên môn của NĐĐCKN phù hợp với nội dung của những chương trình đào tạo được xây dựng trong giai đoạn 2001-2009 như nêu trong bảng 9.

Nội dung chính của chương trình tập trung vào chăm sóc sức khỏe ban đầu, chăm sóc trước, trong và sau sinh, chăm sóc cơ bản cho trẻ sơ sinh nhằm góp phần nâng cao sức khỏe bà mẹ; kiến thức, kỹ năng phát hiện các dấu hiệu nguy hiểm, biến chứng, thực hiện sơ cứu, xử trí biến chứng và chuyển tuyến. Học viên cũng được học các kiến thức, kỹ năng khác của người nhân viên y tế thôn bản. Sau khi kết thúc đào tạo, NHS/NVYTTB sẽ tham gia chăm sóc sức khỏe ban đầu, chăm sóc làm mẹ an toàn và trẻ sơ sinh tại thôn bản.

Cô đỡ thôn bản người dân tộc thiểu số (chương trình 6, 9, 18 tháng)




Bảng 9: Các chương trình đào tạo lại chủ yếu dành cho nhân viên y tế chăm sóc thai sản hiện đang áp dụng trên toàn quốc và trong một số chương trình có nội dung trọng tâm là làm mẹ an toàn

Chương trình đào tạo

Tổ chứctài trợ

Các nguồn khảo sát về chương trình đào tạo lại dành cho nhân viên y tế chăm sóc thai sản

UNFPA

UNFPA

Xử trí tích cực giai đoạn 3 cuộc đẻ, BYT phê duyệt áp dụng toàn

Cấp cứu sản khoa và sơ sinh (CCSKSS) - C h ư ơ n g trình sửa đổi, bổ sung theo chương trình của UNFPA

Giai đoạn 2, Dự án làm mẹ an toàn

Hoàn thiện năm 2008; áp dụng ở các tỉnh có dự án Làm mẹ an toàn, giai đoạn 2

Hoàn thiện năm 2008; áp dụng toàn quốc ởtất cả các tuyến, cơ sở

bác sĩ sản, y sỹsản nhi, nữ hộ sinh

Ở tất cả các tuyến y tế

bác sĩ sản, y sỹ sản nhi, nữ hộ sinh

Cấp cứu sản khoa và chăm sóc sơ sinh (CCSKSS) (xây dựng năm 2006-2007, áp dụng ở 7 tỉnh)

Hướng dẫn chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc SKSS (2002 và bản sửa đổi, bổ sung 2009); áp dụng toàn quốc

UNFPA, Path-�nder, WHO, UNICEF, SC, IPAS

Bản gốc năm 2002: BYT phê duyệt năm 2003 áp dụng toàn quốc; Bản sửa đổi năm 2009: dựa trên bản 2002 áp dụng toàn quốc trong chương trình mục tiêu quốc gia về SKSS

Hoàn thiện năm 2007; áp dụng tại 7 tỉnh có hỗ trợ của UNFPA, giai đoạn 2007-2010

Bác sĩ sản, y sỹ sản nhi, nữ hộ sinh, điều dưỡng/bác sỹ thực hiện chăm sóc sơ sinh

12-22 ngày tùy đối tượng

12-22 ngày tùy đối tượng

3ngày

Cấp cứu sản khoa và sơ sinh

Cấp cứu sản khoa và sơ sinh

Bác sĩ sản, bác sỹ nhi, y sỹ sản nhi, nữ hộ sinh

22-24 ngày, gồm nhiều nội dung khác nhau phù hợp với nhân viên y tế và cán bộ quản lý trong lĩnh vực sức khoẻ sinh sản

Hướng dẫn chung, làm mẹ an toàn, bao gồm chăm sóc sơ sinh, kế hoạch hóa gia đình, sức khoẻ sinh sản vị thành niên, lây nhiễm đường sinh sản như LNĐTD, phá thai an toàn

Địa điểm, thời gian

Thời gian đào tạo

Nội dung đào tạo Đối tượng


Tuy nhiên, kết quả đánh giá cho thấy trong quá trình triển khai các chương trình đào tạo mới và đào tạo lại còn một số tồn tại. Bảng 11 cho biết các bước kỹ năng từ D25-30 liên quan đến chăm sóc cấp cứu bà mẹ và trẻ sơ sinh đối với một số trường hợp cấp cứu thường gặp có thể gây tử vong. Bảng này cho thấy tỉ lệ học viên không được học những kỹ năng trên trong cả chương trình đào tạo mới và đào tạo lại.

Bảng 10: Các kỹ năng lâm sàng cần có trong chuyên môn của NĐĐCKN so với nội dung của HDCQG 2002, HDCQG sửa đổi, bổ sung năm 2009 và chương trình đào tạo theo HDCQG năm 2002

* Ghi chú: các tỉ lệ trong từng cột về nhóm chuyên môn là tỉ lệ học viên thuộc chuyên môn đó không được học các kỹ năng tương ứng. Cột tổng số cho biết tỉ lệ người không được học kỹ năng trên tổng mẫu.

Kỹ năng lâm sàng HDCQG 2002, 2009 và chương trình đào tạotrong HDCQG 2002

1. Tìm hiểu bệnh sử trước sinh 2. Tư vấn lập kế hoạch sinh và cấp cứu 3. Tổng hợp kết quả thông qua ghi chép khi thăm khám tại nhà và cơ sở 4. Tính ngày sinh 5. Đo bề cao tử cung 6. Xác định thời điểm chuyển dạ 7. Xác định ngôi thai qua khám vùng bụng 8. Xác định giai đoạn 2 chuyển dạ 9. Xử trí giai đoạn 2 chuyển dạ 10. Xử trí ca sinh thường 11. Xử trí đẻ ngôi ngược 12. Xử trí sa dây rốn 13. Xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ 14. Xử trí sinh lý giai đoạn 3 chuyển dạ 15. Kiểm tra bánh rau và màng rau 16. Tiến hành bóc rau nhân tạo 17. Thực hiện thủ thuật rạch âm hộ 18. Khâu tầng sinh môn 19. Tính điểm Apgar 20. Hồi sức sơ sinh bằng bóng hơi và thổi ngạt 21. Hỗ trợ bà mẹ cho bú ngay sau sinh 22. Thực hiện chăm sóc mắt cho trẻ sơ sinh 23. Xác định tử cung co hồi tốt sau khi sinh 24. Khám trẻ sơ sinh 25. Chẩn đoán băng huyết sau sinh 26. Xử trí băng huyết sau sinh 27. Chẩn đoán nhiễm trùng sơ sinh và chăm sóc thích hợp theo chuẩn quốc gia 28. Chẩn đoán nhiễm trùng ở sản phụ ngay sau khi sinh và chăm sóc theo chuẩn quốc gia 29. Phát hiện sản giật ở sản phụ 30. Xử trí sản giật bằng sunphat magiê

X X X

X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

X X

XX


4.2.2 Bàn luậnMột số chương trình đào tạo không đủ thông tin để đối chiếu với các tiêu chuẩn đề ra, nhất là về tỉ lệ giảng viên-học viên. Có những thông tin không có trong chương trình nhưng lại được nêu chi tiết trong tài liệu của Bộ Giáo dục và Đào tạo. Điểm tích cực là tất cả các chương trình đều kết hợp giữa lý thuyết và thực hành, cũng như kinh nghiệm lâm sàng trực tiếp có sự giám sát của giảng viên có trình độ thông qua các kỹ năng giảng dạy cho học viên là người trưởng thành. Một số chương trình cần được tăng cường nhằm bảo đảm học viên tiếp thu đủ các chuyên môn cần có của NĐĐCKN.

Bảng 11: Tỉ lệ học viên không được học các bước kỹ năng từ D25 đến D30, theo chuyên môn và trên tổng cỡ mẫu

4.2.2.1 Đào tạo mớiChương trình đào tạo NĐĐCKN (bác sĩ sản, y sỹ sản nhi, hộ sinh)Qua đối chiếu nội dung của các chương trình đào tạo với 30 kỹ năng lâm sàng cơ bản được xem xét trong đánh giá này và với Chuẩn quốc tế về chương trình đào tạo mới hộ sinh, kết quả cho thấy tất cả các chương trình đều đảm bảo đáp ứng đủ các kỹ năng lâm sàng theo yêu cầu. Tuy nhiên, học viên là bác sỹ, kể cả những người theo học khóa chuyên khoa sản phụ, không bắt buộc phải đảm bảo tham gia đủ số ca đỡ đẻ tối thiểu trong khi số ca đỡ đẻ có giám sát tối thiểu phải bảo đảm trong quá trình đào tạo theo Chuẩn quốc tế về đào tạo nữ hộ sinh là 20.

1 (3%) 1 (1%) 2 (1%) 2 (13%)

11 (52%) 17 (4%)

1 (3%) 0 (0%) 1 (0%) 0 (0%) 11 (52%) 13 (3%)

3 (8%) 6 (7%) 22 (9%) 6 (40%)

17 (81%) 54 (14%)

3 (8%) 5 (6%) 12 (5%) 5 (33%)

19 (90%) 44 (11%)

0 (0%) 2 (2.5%) 3 (1.3%) 2 (14%)

19 (90%) 26 (7%)

25

26

27

28

29

30

3 (8%) 10 (13%) 20 (9%) 5 (36%)

20 (95%) 58 (15%)

Chẩn đoán băng huyết sau sinh )

Xử trí băng huyết sau sinh

Phát hiện sản giật ở sản phụ

Xử trí sản giật bằng sunphat magiê

Chẩn đoán nhiễm trùng sơ sinh và chăm sóc thích hợngay trẻ sơ sinh theo chuẩn quốc gia

Chẩn đoán nhiễm trùng ở sản phụ sau khi sinh và chăm sóc ngay theo chuẩn quốc gia

Kỹ năng

Bác sỹn (%)

NVYTTB n (%)

Tổng số n (%)

Nữ hộ sinh n (%)

Điều dưỡng n (%)

Y sỹ sản nhi n (%)

Kỹ năng lâm sàng


Chương trình đào tạo hộ sinh 3 năm bậc cao đẳng được Bộ Giáo dục và Đào tạo phê duyệt và cho đến nay đã đảm bảo các nội dung của Hướng dẫn chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản 2009. Chương trình trình này quy định số ca đỡ đẻ có giám sát là 20. Nội dung của HDCQG mới cũng được thể hiện trong chương trình đào tạo hộ sinh 2 năm, chương trình đào tạo bác sỹ ở các trường đại học y, chương trình đào tạo bác sỹ đa khoa, và chương trình đào tạo chuyên khoa Sản phụ.

Những kỹ năng quan trọng như khám âm đạo, xác định thời điểm bắt đầu chuyển dạ, theo dõi sản phụ và thai nhi trong chuyển dạ, xử trí ca đẻ thường, phát hiện băng huyết và tăng huyết áp đều được đề cập đến trong tất cả các chương trình. Xử trí tích cực giai đoạn 3 của cuộc đẻ (một kỹ năng cứu sống tính mạng) tuy được nhắc đến trong tất cả các chương trình đào tạo nhưng quy trình còn có sự khác biệt. Lý do có thể là do quy trình chuẩn theo quyết định của BYT ban hành tháng 5/2007 chưa được bổ sung kịp thời vào chương trình hiện hành của các cơ sở đào tạo trước khi có quyết định.

Một số nội dung chưa được đề cập đầy đủ trong các chương trình, như xử trí ngôi ngược, xử trí sa dây rốn, bóc rau nhân tạo hay xử trí tiền sản giật/sản giật bằng sunphat magiê. Cần chỉnh sửa nội dung về chăm sóc sơ sinh trong chương trình hộ sinh 2 năm, bỏ bớt nội dung hút đờm dãi sơ sinh thường quy ngay sau sinh, kẹp dây rốn ngay sau sinh, cũng như cách ly bà mẹ và trẻ sơ sinh để chăm sóc ngay sau sinh (là những thủ thuật hiện không còn khuyến khích áp dụng).

Nội dung về kỹ năng truyền thông, tư vấn có trong tất cả các chương trình (đào tạo y sỹ sản nhi, bác sỹ đa khoa đào tạo chuyên sâu về sản phụ khoa và hộ sinh).

Việc có chương trình đào tạo hộ sinh 2 năm và 3 năm là xuất phát điểm tốt để đạt được các tiêu chuẩn quốc tế về đào tạo NĐĐCKN. Về lâu dài, chương trình đào tạo hộ sinh 2 năm nên được thay bằng chương trình 3 năm vì để đào tạo thành thục kỹ năng cho học viên cần nhiều thời gian hơn.

Những hạn chế hiện nay của các trường cao đẳng y như đội ngũ giảng viên thiếu và yếu, cơ sở vật chất yếu kém, thiếu cơ hội để sinh viên thực tập trên bệnh nhân, thiếu ngân sách cấp cho giáo dục y tế, v.v. (theo BYT, 2010, Dự thảo chiến lược Nhân lực y tế, 2011-2020 và tầm nhìn đến 2030), thiếu phối hợp giữa cơ sở giảng dạy và thực tập (theo BYT, 2009. Đánh giá triển khai chương trình đào tạo hộ sinh 2 năm), chất lượng đào tạo kỹ năng còn thấp cho thấy sự quan tâm, hỗ trợ mạnh mẽ của BYT, lãnh đạo các cơ sở đào tạo và ban giám đốc bệnh viện liên quan là cần thiết trong thực hiện chương trình đào tạo, bảo đảm mục tiêu đào tạo đội ngũ NĐĐCKN mới.

Vấn đề năng lực và phương pháp giảng dạy thường xuyên được nhắc đến trong các đánh giá về tài liệu, chương trình đào tạo. Giảng viên của các trường y thường không đủ kỹ năng để thực hiện giảng dạy dựa trên năng lực. Vấn đề chính ở đây là thiếu giảng viên có bằng cấp về hộ sinh tại các trường trung cấp và cao đẳng y tế vì hầu hết các giảng viên hiện nay là bác sỹ. Điều này khiến chương trình đào tạo hộ sinh có xu hướng thiên về mô hình y sinh áp dụng trong chương trình đào tạo bác sỹ.

Như trình bày trong bảng 11, một số nhân viên y tế chăm sóc thai sản chưa được học những kỹ năng cứu sống tính mạng quan trọng từ D25-D30. Điều này chỉ ra rằng cần phải nỗ lực hơn trong việc giám sát các chương trình đào tạo mới cho bác sỹ và nữ hộ sinh về nội dung thai sản/làm mẹ an toàn, nhằm bảo đảm cho mọi học viên sau khi tốt nghiệp có đầy đủ các kỹ năng chuyên môn của NĐĐCKN trước khi bắt đầu cuộc đời làm việc của họ thực tế trong cương vị nhân viên y tế chăm sóc thai sản. Kiểm định chất lượng đào tạo, một hoạt động quan trọng cần được thực hiện nhằm bảo đảm chất lượng của chương trình đào tạo mới.


Chương trình đào tạo điều dưỡngNhiều kỹ năng cơ bản còn chưa có trong chương trình đào tạo điều dưỡng (2 và 3 năm) do những khóa học này không có mục tiêu đào tạo chuyên sâu về chăm sóc thai sản cho học viên. Trong chương trình cũng không quy định rõ học viên có cần bảo đảm đủ số ca khám trẻ sơ sinh bình thường tối thiểu hay không. Tuy nhiên, trong thực tế công tác tại TYTX, những người này có thể sẽ phải thực hiện công tác chăm sóc thai sản, kể cả đỡ đẻ nếu chưa có NĐĐCKN chuyên trách. Do vậy, đây cũng là một phương án để BYT bổ sung số NĐĐCKN còn thiếu bằng cách đào tạo tại chức, bổ sung cho điều dưỡng những chuyên môn cần thiết của NĐĐCKN để thực hiện chăm sóc thai sản hay hỗ trợ NĐĐCKN.

Chương trình đào tạo thí điểm cô đỡ thôn bản người dân tộc thiểu sốTuy những chương trình này chưa được chính thức áp dụng nhưng đã cho thấy đây là một giải pháp để giảm tỉ số tử vong mẹ cao ở miền núi, bảo đảm sự phù hợp về văn hóa của chương trình LMAT, góp phần giảm những trở ngại về văn hóa cũng như tăng cường số lượng nhân viên y tế có kỹ năng ở các vùng dân tộc thiểu số và miền núi. Cần thực hiện đánh giá kết quả và tác động của những đối tượng này trong cộng đồng để chính thức hóa mô hình. Như trình bày trong Bảng 5, hiện nay học viên còn chưa được học một số kỹ năng lâm sàng nên cho dù hoàn thành khóa học thì vẫn chưa được coi chính thức là NĐĐCKN.

Trước tình hình này, BYT cần cân nhắc các phương án khác nhau cho cô đỡ người dân tộc như có một nhóm được đào tạo trong thời gian ngắn hơn với một số các kỹ năng cần thiết của NĐĐCKN để về công tác tại các thôn bản vùng dân tộc thiểu số, nơi người dân vẫn còn có thể tiếp cận đến cơ sở y tế; và một nhóm được đào tạo với thời gian dài hơn về chăm sóc hộ sinh theo chuẩn quốc tế, có đầy đủ kỹ năng lâm sàng cần thiết của NĐĐCKN để họ có thể làm việc độc lập ngay tại các thôn bản xa xôi hẻo lánh khó tiếp cận nơi họ sinh sống.

4.2.2.2 Đào tạo lại Số liệu từ tài liệu tự đánh giá về năng lực (xem bảng 11) cho thấy còn một số kỹ năng chuyên môn của người đỡ đẻ có kỹ năng nhân viên y tế chưa được học trong cả chương trình đào tạo mới và đào tạo lại. Các nội dung kỹ năng của các năng lực (D25-30) cần được xem xét bổ sung trong chương trình đào tạo lại, trong đó chẩn đoán nhiễm trùng cho cả bà mẹ và trẻ sơ sinh và xử trí sản giật, coi đây là những nội dung chính cần tăng cường.

Tại thời điểm tiến hành đánh giá, chương trình đào tạo theo HDCQG 2002 và Quyết định của BYT về sử dụng Oxytocin trong xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ đã được đưa vào triển khai tương ứng được 6 năm và 2 năm. Tuy nhiên, không phải mọi nhân viên y tế chăm sóc thai sản đều được tập huấn về HDCQG và xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ, như đã trình bày trong mục 3.5 khi cuộc đánh giá cho thấy thực trạng về năng lực của nhân viên y tế. Lý do chính có thể là do thiếu ngân sách triển khai HDCQG, nhất là để tổ chức đào tạo cho toàn bộ nhân viên y tế chăm sóc thai sản các cấp, vì dự án mục tiêu quốc gia về sức khoẻ sinh sản chỉ mới được phê duyệt vào năm 2008 với ngân sách rất eo hẹp là 15 tỉ VND.


Để giải quyết vấn đề trên, Bộ Y tế cần cân nhắc thực hiện một chương trình đào tạo rộng lớn về HDCQG năm 2009 – các chương về làm mẹ an toàn và chăm sóc sơ sinh, hoặc chương trình đào tạo về CCSK/CSSS, nhằm nâng cao kỹ năng lâm sàng của NĐĐCKN cho bác sĩ sản, hộ sinh và y sỹ sản nhi trong những năm tới thông qua chương trình mục tiêu quốc gia về SKSS hay các chương trình có tài trợ quốc tế khác. Đây là một giải pháp quan trọng nhằm đạt chỉ tiêu “tỉ lệ cuộc đẻ do NĐĐCKN đỡ”, một trong những mục tiêu trong MTPTTNK 5. Để thực hiện hiệu quả kế hoạch đào tạo khổng lồ này, BYT cần tiến hành đánh giá nhu cầu đào tạo, xác định các nguồn lực hỗ trợ cho kế hoạch, vận động triển khai chương trình đào tạo trong các chương trình tài trợ khác. Cách tiếp cận đào tạo dựa trên năng lực thực hành như phương pháp đào tạo chạy trạm (SCORPIO), được Đại học Sydney (Ôtxtrâylia) giới thiệu ở Việt Nam và được BYT áp dụng trong chương trình đào tạo với hỗ trợ của UNFPA về CCSK/CSSS năm 2007, sau đó được tiếp tục áp dụng trong chương trình LMAT giai đoạn II trong các chương trình của WHO và một số nhà tài trợ khác), cần được tiếp tục áp dụng trong các chương trình đào tạo sắp tới. Việc giám sát chương trình đào tạo có quy mô lớn này cần được coi là yếu tố then chốt để đảm bảo các khoá đào tạo dựa trên kỹ năng thực hành được Chương trình đào tạo theo HDCQG 2009, cũng như chương trình đào tạo về CCSK/CSSS cần được BYT phê duyệt để bảo đảm tính pháp lý.

Để triển khai Thông tư 07/BYT về đào tạo liên tục, BYT cần thành lập các trung tâm đào tạo liên tục đủ năng lực, ở tuyến tỉnh và phạm vi khu vực. Ngân sách cho đào tạo liên tục cần được đưa vào ngân sách hàng năm dành cho mạng lưới SKSS để nhân viên y tế có điều kiện nâng cao kỹ năng thường xuyên nếu cần.

4.3. Tuyển dụng, phân bổ, sử dụng lâu dài cán bộ y tế làm công tác chăm sóc thai sản, nhất là ở nông thôn, vùng sâu, vùng dân tộc thiểu số

4.3.1 Thông tin chungHiện nay, nhiều nước trên thế giới vẫn thiếu nhân lực y tế. Tính trên toàn cầu, thế giới cần thêm 700.000 nữ hộ sinh và 47.000 bác sỹ có kỹ năng sản khoa để thực hiện phổ cập chăm sóc hộ sinh có kỹ năng và cấp cứu sản khoa. Nếu giải quyết được sự thiếu hụt này thông qua giáo dục, đào tạo, phân bổ tới những khu vực người dân còn thiếu tiếp cận dịch vụ y tế thì sẽ góp phần đạt được Mục tiêu Phát triển Thiên niên kỷ 5 về Giảm tử vong mẹ.23

Do thiếu hụt nhân lực y tế toàn cầu cần có chính sách để nguồn nhân lực hiện có cần được tuyển dụng một cách hiệu quả nhất cũng như tuyển dụng thêm nhân lực y tế mới. Hơn nữa, để đạt được các MTPTTNK 4 và 5 thì cần phân bổ cụ thể nguồn lực cho việc tuyển dụng, đào tạo và giữ chân lực lượng nhân viên y tế có kỹ năng hộ sinh mới bổ sung. Để làm điều đó cần có cơ chế khuyến khích người làm nghề hộ sinh, như có mức lương thỏa đáng, nâng cao vị thế trong hệ thống y tế và bảo đảm các cơ hội phát triển sự nghiệp. Người làm công tác chăm sóc thai sản cũng cần có đầy đủ trang thiết bị, vật tư, thuốc men bảo đảm chăm sóc bà mẹ, trẻ sơ sinh. Trong những năm qua, theo báo cáo Y tế năm 2010 (JAHR 2010), nguồn nhân lực y tế Việt Nam đã tăng cả về số lượng và chất lượng. Hiện nay, có trên 200.000 nhân viên y tế thuộc mọi đối tượng, như bác sỹ, y sỹ, điều dưỡng, hộ sinh, kỹ thuật viên, và cử nhân đại học thuộc các chuyên ngành khác đang làm việc trong các cơ sở y tế trên cả nước. Số cán bộ trình độ cao cũng đã tăng, trong đó có 982 người có bằng thạc sỹ, 337 tiến sỹ y khoa, dược khoa và 188 giáo sư, phó giáo sư. Đội ngũ nhân viên y tế này đang tham gia cung cấp dịch vụ y tế góp phần vào sự tiến bộ của ngành y tế. Tuy nhiên vẫn còn một số vấn đề cần quan tâm về đội ngũ nhân lực y tế.


Bảng 12: Các chính sách về tuyển dụng, phân bổ, lưu giữ nhân viên y tế chăm sóc thai sản

Tuyển dụngHiện nay, các chế độ tuyển dụng nhân lực y tế của ngành y tế Việt Nam được áp dụng trên toàn quốc theo quy định chung và không có sự phân biệt giữa vùng, miền, tỉnh thành hay loại hình nhân viên y tế chăm sóc thai sản. Các quy định này chú trọng nhiều vào tuyến y tế và loại hình cơ sở y tế.

Chính phủ đã có những biện pháp giải quyết vấn đề thiếu hụt và nhu cầu về nhân lực y tế ở vùng sâu, vùng xa, vùng khó khăn, kể cả nhu cầu về nhân viên y tế chăm sóc thai sản, thông qua nhiều quyết định, nghị định. Chương trình tổng thể Phát triển Hệ thống Y tế Việt Nam đến 2010 và tầm nhìn đến 2020 được chính phủ thông qua đã nêu rõ dành ưu tiên cho các vùng sâu, vùng xa, vùng khó khăn là miền Núi phía Bắc, miền Trung và các tỉnh đồng bằng song Cửu Long. Mục tiêu đặt ra là nâng cấp cơ sở vật chất y tế; bảo đảm 80% TYTX có bác sỹ, trong đó 100% TYTX ở các huyện đồng bằng có bác sỹ và 60% TYTX ở các tỉnh miền núi có bác sỹ; 95% TYTX

1 2

3

4

5

6

7

8

9

Các chính sách về tuyển dụng, phân bổ, sử dụng lâu dài nhân viên y tế được xem xét, đặc biệt ở các vùng hẻo lánh, dân tộc thiểu số

Bộ Y tế, Nhóm đối tác, Báo cáo y tế chung hàng năm, 2007 Thông tư 17/LĐTBXH-TT; 19/LĐTBXH-TT, 23/LĐTBXH-TT Nghị định 28/2010/NĐ-CP của Chính phủ về mức lương cơ bản của công chức Nghị định 64/2009/NĐ-CP của chính phủ về chính sách dành cho cán bộy tế công tác ở những vùng có điều kiện kinh tế-xã hội đặc biệt khó khăn Thông tư liên bộ, hướng dẫn triển khai Nghị định 64/2009/NĐ-CP của chính phủ vềchính sách dành cho cán bộ, nhân viên y tế công tác ở những vùng có điều kiện kinh tế-xã hội đặc biệt khó khăn Nghị định 1816/QÐ-BYT của chính phủ, phê duyệt đề án “điều động cán bộ y tế ở bệnh viện tuyến trên về hỗ trợ bệnh viện tuyến dưới nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh”Lê Vũ Anh và các tác giả khác (2009), Hoạch định chính sách về sức khỏe bà mẹ ở Việt Nam, các yếu tố ảnh hưởng và mối tương quan, Nhà XB Y học. Nghị định 153/2006/QĐ-TTg của chính phủ, ngày 30/6/2006, phê duyệt Kế hoạch tổng thể phát triển hệ thống y tế Việt Nam đến 2010 và tầm nhìn đến 2020 Chương trình quốc gia về đào tạo nhân lực cử tuyển cho vùng khó khăn, khu vực miền núi phía Bắc, Tây nguyên, Duyên hải miền Trung và Đồng bằng sông Cửu Long”


có nữ hộ sinh hay y sỹ sản nhi. Nghị định 64/2009/NĐ-CP của chính phủ ngày 30/7/2009 về “Chính sách đối với cán bộ, nhân viên y tế làm việc ở vùng có điều kiện kinh tế-xã hội đặc biệt khó khăn” đã quy định nâng mức lương cơ bản cho nhân viên y tế công tác tại những vùng này lên 70%.

Để nâng cao chất lượng chăm sóc và năng lực của nhân viên y tế, chính phủ đã phê duyệt đề án 1816 về điều động cán bộ y tế từ các bệnh viện trung ương về tuyến tỉnh và từ tuyến tỉnh xuống các bệnh viện tuyến huyện để nâng cao chất lượng điều trị, chăm sóc. Chính phủ cũng đã thông qua đề án về đào tạo cán bộ y tế cho các vùng khó khăn phía Bắc, miền núi, miền Trung và các tỉnh đồng bằng sông Cửu Long theo các quy chế tuyển dụng được đề xuất. Từ 2007 đến 2018, dự kiến sẽ có 11.760 cán bộ y tế, trong đó có 2.520 bác sỹ, 840 dược sỹ và 8.400 cán bộ y tế trung cấp, gồm hộ sinh, điều dưỡng ở những khu vực này được đào tạo trong các chương trình đào tạo mới chính quy.

Ủy ban Nhân dân tỉnh của nhiều tỉnh trong nước đã xây dựng kế hoạch đào tạo và tuyển dụng nhân lực, hộ sinh và bác sỹ nhi khoa cho tỉnh.

Chế độ đãi ngộ Cơ chế đãi ngộ chính thức của nhân viên y tế nhà nước khá phức tạp và đã có rất nhiều kiến nghị nhằm giải quyết vấn đề mức lương không thỏa đáng. Lương của nhân viên y tế nhà nước gồm lương cơ bản và phụ cấp. Nhà nước ấn định mức lương cơ bản và mỗi nhân viên có thể được tăng lương khoảng 0,34 lần mức lương cơ bản này sau 3 năm làm việc. Năm 2009, mức lương cơ bản được quy định là 650.000 VND (35$) một tháng, và đến năm 2010 đã tăng lên 780.000 VND (42$) một tháng. Nhà nước cũng quy định mức lương được hưởng phụ cấp – những người có hệ số lương dưới 3,0 được nhận một khoản phụ cấp theo Quyết định 127/2008/QĐ-TTg và 169/2008/QĐ-TTg).

Ngoài mức lương cơ bản, trong cơ chế chung còn nhiều khoản đãi ngộ khác ưu tiên đội ngũ y tế trình độ cao và khuyến khích làm việc tại vùng sâu, vùng xa, làm các công việc độc hại, bù đắp tai nạn, thương tích do nghề nghiệp và trợ cấp trách nhiệm (Thông tư 17/LĐTBXH-TT; 19/LĐTBXH-TT, 23/LĐTBXH-TT). Gần đây còn có thêm một khoản thu nhập bổ sung mới được áp dụng nhằm khuyến khích nhân viên y tế làm việc ở những cơ sở theo Nghị định 43/2006/NĐ-CP về quyền làm chủ, tự chịu trách nhiệm trong thực hiện nhiệm vụ, về cơ cấu tổ chức, nhân sự và tài chính của cơ quan nhà nước.

Ngoài lương cơ bản và trợ cấp còn có nhiều khoản phụ cấp khuyến khích khác theo các chương trình mục tiêu y tế quốc gia, chủ yếu nhằm tăng thu nhập cho nhân viên TYTX và trung tâm y tế dự phòng, cũng như các cán bộ quản lý chương trình ở trung ương.


Tuy nhiên, kết quả đánh giá triển khai các chính sách, chương trình dân số và sức khỏe sinh sản ở vùng dân tộc thiểu số do Trường Đại học Kinh tế quốc dân phối hợp với Vụ Sức khỏe Bà mẹ Trẻ em, Bộ Y tế thực hiện năm 2008-2009 cho thấy có một tỉ lệ lớn cán bộ dân số và sức khoẻ sinh sản ở cơ sở cho biết các chế độ khuyến khích và phụ cấp trên là chưa đủ (thấp hơn mức kỳ vọng) và không phản ánh đúng công sức thực tế khi đi lưu động, xuống địa bàn (BYT, 2009. Nghiên cứu đánh giá chính sách và thực hiện chính sách chăm sóc sức khoẻ sinh sản cho đồng bào dân tộc).

4.3.2 Bàn luậnBộ Nội vụ và Bộ Y tế đã phối hợp xác định chức năng, nhiệm vụ của nhân viên y tế trong quá trình xây dựng Tiêu chuẩn nghiệp vụ. Đối với cơ sở y tế, các nhiệm vụ được xác định một cách chung chung, như cung cấp các loại hình dịch vụ y tế nhất định, nhưng chưa có quy định nhiệm vụ cụ thể cho từng vị trí. Điều này ảnh hưởng đến việc phân công và sắp xếp công việc của cơ sở, gây khó khăn cho việc đánh giá nhân viên, đồng thời không khuyến khích nâng cao chất lượng hoạt động. Cần quy định nhiệm vụ rõ ràng gắn với tiêu chuẩn cụ thể ở từng tuyến để bảo đảm tuyển dụng đầy đủ và phân công hợp lý nhân lực đáp ứng nhu cầu địa phương.

Mặc dù đã có nhiều cố gắng nhằm nâng cao chất lượng công việc và giữ chân cán bộ y tế, nhất là ở vùng sâu, vùng khó khăn, bằng các chế độ khuyến khích tiền lương đối với một số công việc và người làm việc trong môi trường độc hại (như tiếp xúc với độc tố, phòng dịch), nhưng những cơ chế này vẫn chưa đến được với mọi đối tượng (như nhân viên y tế dự phòng, nhân viên y tế cộng đồng), và chưa bảo đảm cuộc sống cho cán bộ y tế, phù hợp với nguyện vọng và cống hiến của người lao động. Do đó, nhiều người đã bỏ các cơ sở y tế nhà nước ra làm ở các cơ sở tư nhân, chuyển từ miền núi về các tỉnh đồng bằng và thành thị như Hà Nội, TPHCM, hay mở phòng mạch tư để tăng thu nhập ngoài giờ làm việc chính thức.

Một số cơ sở y tế đặc biệt là tuyến huyện không thu hút đủ số nhân viên y tế trong một số chuyên khoa như hộ sinh, bác sỹ chuyên khoa sản phụ, chuyên khoa nhi và kỹ thuật viên gây mê về làm việc, chủ yếu do các vấn đề về lương bổng, chế độ.

Mức độ sử dụng dịch vụ y tế ở tuyến xã, nhất là ở vùng sâu, vùng xa và miền núi còn thấp, kể cả khi đã tính đến các yếu tố văn hóa của một số dân tộc thiểu số và những khó khăn về địa lý trong tiếp cận đến cơ sở y tế. Bên cạnh đó, tình trạng người dân ít sử dụng TYTX là do họ muốn sinh đẻ ở bệnh viện huyện hay tuyến trên ở các vùng nông thôn và thành thị. Nguyên nhân của tình trạng này cần được xem xét và một số nguyên nhân có thể liên quan đến lựa chọn hay lo ngại của người dân về chất lượng hay chi phí.

Việc sử dụng cô đỡ thôn bản đã được thí điểm và được coi là chiến lược ngắn đến trung hạn nhằm tăng sự tiếp cận đến dịch vụ y tế tại các vùng sâu, vùng dân tộc thiểu số.. Bộ Y tế coi loại hình nhân viên y tế chăm sóc thai sản mới này là một chiến lược quan trọng để giải quyết vấn đề thiếu hụt nguồn nhân lực, tăng cung ứng dịch vụ chăm sóc thai sản và tăng thích ứng về văn hóa trong chương trình LMAT ở miền núi và vùng sâu, vùng xa, và hiện đang xây dựng các chính sách, hướng dẫn cần thiết để chính thức công nhận đối tượng này trong hệ thống y tế. Để tạo điều kiện thuận lợi cho các cô đỡ thực hiện việc cung cấp dịch vụ, cần có các hướng dẫn, chính sách hỗ trợ chuyển tuyến, cung cấp dụng cụ, thuốc men, quy định nhiệm vụ cụ thể. Bộ Y tế cũng cần cân nhắc triển khai một dự án riêng về đào tạo cô đỡ thôn bản người dân tộc ở những thôn bản hẻo lánh nhất trên toàn quốc trong thời gian ngắn nhất.


4.4. Độ bao phủ

4.4.1 Thông tin chungCó nhiều loại hình nhân viên y tế chăm sóc thai sản hiện đang làm công tác cung cấp dịch vụ cho phụ nữ trong thời kỳ có thai, trong và sau khi sinh. Số liệu chính thức về độ bao phủ mới chỉ có ở khu vực y tế nhà nước. Bảng 13 trình bày các loại hình cán bộ, nhân viên y tế chăm sóc thai sản ở Việt Nam và tuyến công tác.

Bảng 13: Các loại hình nhân viên y tế chăm sóc thai sản và tuyến công tác

Bảng 14 cho biết số lượng nhân viên y tế các cấp trong mạng lưới SKBMTE, theo đánh giá sức khỏe bà mẹ trẻ em của Bộ Y tế năm 2007 tại 62/64 tỉnh thành cả nước trong khu vực nhà nước.

NVYTTB

Hộ sinh (2, 3 và 4 năm)

X

X

X

X

X

X

X

X (thôn bản)

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X X

X

X

X

Cô đỡ thôn bản người dân tộc

X (thôn bản) số lượng hạn chế

Y sỹ sản nhi

Bác sỹ đa khoa

Bác sĩ chuyên khoa định hướng phụ sản

Chuyên khoa 1 về sản khoa hay nhi khoa (tương đương Thạc sỹ)

Chuyên khoa 2 về sản khoa hay nhi khoa (tương đương Tiến sỹ)

Thạc sỹ Y khoa/Y tế công cộng Tiến sỹ

Loại hình nhân viên Tuyến xã Tuyến huyện Tuyến tỉnh trở lên

ít huyện có

Rất ít xã có

Hầu như không có ở xã



Rất ít xã có


Bảng 14: Phân bổ nhân viên y tế chăm sóc thai sản các cấp trong chăm sóc SKBMTE, BYT 2007; báo cáo thống kê hệ thống SKSS

Nguồn: Vụ Sức khỏe Bà mẹ Trẻ em, BYT, 2007. Báo cáo rà soát hệ thống SKSS.

• Ghi chú 1: Bác sỹ khác trong bảng bao gồm bác sỹ đa khoa, bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh. Những bác sỹ này có thể được phép cung cấp dịch vụ chăm sóc thai sản ở trạm y tế xã nhưng không được cung cấp dịch vụ này ở tuyến huyện trở lên. • Ghi chú 2: BS/ThS/TS nhi khoa không làm công tác chăm sóc thai sản nhưng làm nhiệm vụ chăm sóc sơ sinh trong thời kỳ ngay sau sinh.• Ghi chú 3: ở một số tỉnh, Thạc sỹ, Tiến sỹ, bác sỹ chuyên khoa 1 và 2 sản phụ khoa làm việc cả ở tuyến xã (Đồng Tháp, Cà Mau, Đồng Nai, Tây Ninh, Đà Nẵng, Sóc Trăng, TPHCM, Hà Nội, Nam Định, Long An).

Hiện nay có 65.869 nhân viên y tế làm công tác chăm sóc sức khoẻ sinh sản đang công tác trong hệ thống chăm sóc SKBMTE khối nhà nước từ tuyến tỉnh đến tuyến xã, tỉ lệ 7,6 cán bộ y tế trên 10.000 dân. Do nhân viên y tế ở trung tâm SKSS tỉnh và huyện không thực hiện đỡ đẻ nên tỉ lệ nhân viên y tế chăm sóc thai sản giảm xuống còn 7 người trên 10.000 dân. Dựa trên những số liệu này, ở khu vực nhà nước có 1,9 nữ hộ sinh trên 10.000 dân và 0,5 bác sỹ trên 10.000 dân, không kể tuyến trung ương và khu vực tư nhân.

95 9 0 6 587 15 132 20

9 84

8

0

35

497

15

13

330

29

133

52

11

181

16

24

495

345

388

4,483

260

45

789

6,283

17

47

792

7,729

3137

67

1,822

6,876

107

4

77

1,041

223

1,920

278

4,303

11

109

24

547

5

218

724

125

3,724

1,0652,4163,075

220

4,710

1,086 105

1,995

144 1,477

112

813

1,373

387

9,609

8,579

11,110

15,4081,460

11,477

3,311

1.288 5.347 3.452 18.217 4.577 32.988 65.86 9

TS/CK II phụ sảnThS/CK I phụ sản ThS/CK I nhi khoaThạc sỹ nhi khoa Bác sỹ phụ sảnBác sỹ nhi khoa * Bác sỹ khác (đa khoa, chẩn đoán hình ảnh)Y sỹ sản nhi Y sỹ (đa khoa) Nữ hộ sinh (2 năm) Nữ hộ sinh (3/4 năm)Điều dưỡng(3 năm) Điều dưỡng (2 năm) Điều dưỡng (sơ cấp)

Loại hình nhân viên y tế

Trung tâm SKSS tỉnh

BV tỉnh/ Khoa phụ sản

BV tỉnh/ Khoa nhi

Bệnh viện huyện

Trung tâm y tế huyện/ Khoa SKSS

Tổng số TYTX

Tổng s ố


Theo đánh giá về hệ thống chăm sóc SKSS năm 2007 của Vụ Sức khỏe Bà mẹ-Trẻ em, trừ tuyến trung ương,

tổng số NĐĐCKN (bác sỹ sản, y sỹ sản nhi, hộ sinh 2, 3 năm, điều dưỡng 4 năm chuyên ngành hộ sinh) chiếm

46,7% lực lượng y tế chăm sóc SKSS trên toàn quốc. Những đối tượng khác như điều dưỡng, y sỹ cũng tham gia

công tác SKSS. Khoảng 5% số trạm y tế xã chưa có hộ sinh hoặc y sĩ sản nhi. Các số liệu về hộ sinh cho thấy đa

số hộ sinh ở Việt Nam có trình độ trung cấp được đào tạo 2 năm và hiện đang công tác ở cả 3 tuyến y tế tỉnh,

huyện, xã. Phần lớn điều dưỡng chuyên ngành hộ sinh 3 và 4 năm làm việc ở tuyến tỉnh và huyện, chủ yếu làm

công tác giảng dạy.

Tổng số bác sỹ nhi khoa công tác tại tuyến tỉnh, huyện và xã (không tính người làm việc tại bệnh viện tuyến

trung ương) là 1.301 người, trong đó có 67% làm việc ở tuyến tỉnh, 29,7% ở tuyến huyện và chỉ có 2,8% làm

việc ở tuyến xã. Tương tự, trong tổng số 2.988 bác sỹ sản, 45,4% làm việc ở tuyến tỉnh, 52,5% ở tuyến huyện

và chỉ có 2,4% làm việc ở tuyến xã. Tỉ lệ bác sĩ sản và bác sỹ nhi khoa trên 10.000 dân còn rất thấp, tương ứng

với 0,35 và 0,15.

Lực lượng nhân viên y tế chính thức cũng bao gồm 101.508 NVYTTB, được phân bổ ở 84,5% trong số 116.376

thôn bản, với mức bao phủ 70-100% ở hầu hết các tỉnh17, tương ứng với 11 NVYTTB trên 10.000 dân. Lực

lượng này có vai trò rất quan trọng trong chăm sóc sức khỏe ban đầu, kể cả chăm sóc sản phụ, chăm sóc sau

sinh cho bà mẹ và trẻ sơ sinh ở cộng đồng và là cầu nối giữa cộng đồng với hệ thống y tế nhà nước.

Người có trình độ cao hơn thường công tác ở các tuyến trên trong mạng lưới y tế. Số lượng bác sỹ chuyên khoa

sản phụ và nhi khoa ở tuyến tỉnh cao và giảm dần ở tuyến huyện. Ở các tuyến dưới như huyện và xã, số lượng

nữ hộ sinh/điều dưỡng/y sỹ khá cao vì đây là đối tượng chịu trách nhiệm đối với hầu hết các công việc từ chăm

sóc trong thời kỳ mang thai, trong và sau sinh, kể cả chăm sóc sơ sinh.

Hình 4 trình bày các con số tính toán toàn cầu của WHO, bao gồm bác sỹ và điều dưỡng/hộ sinh các cấp.

Những số liệu này cho thấy tỉ lệ nữ hộ sinh trên 10.000 dân ở Việt Nam (8/10.000) thấp hơn tỉ lệ của khu vực

(21/10.000) và mức bình quân của thế giới (28/10.000). Đồng thời, Việt Nam mới chỉ có 6 bác sỹ trên 10.000

dân, so với mức bình quân của WPRO và thế giới là 14 bác sỹ trên 10.000 dân.

Tỉ lệ bác sỹ trên điều dưỡng/hộ sinh 1:1,5 cũng còn thấp so với mức chuẩn về chăm sóc sức khỏe toàn diện

(1:3,5), cho thấy số lượng điều dưỡng còn thiếu. Số lượng bác sỹ và điều dưỡng mới ra trường có thể đủ bù đắp

cho tỉ lệ 1:3,5 nhưng sẽ rất khó điều chỉnh được tỉ lệ này bằng cách tuyển dụng thêm nhân viên vì như vậy sẽ

phải điều chỉnh quỹ lương của nhà nước ở địa phương.


Nguồn: WHO, thống kê y tế thế giới 2010

Hình 5 cho thấy tỉ lệ phân bổ NĐĐCKN (trên 5.000 dân) và theo địa phương ở Việt Nam. Tỉ lệ tối thiểu 1 NĐĐCKN trên 5.000 dân được FIGO và ICM áp dụng và được WHO thông qua làm chỉ số về độ bao phủ về NĐĐCKN.

Hình 5: Tỉ lệ phân bổ NĐĐCKN (trên 5.000 dân) và theo địa phương ở Việt Nam

Nguồn: BYT , 2007, Đánh giá sức khoẻ Bà mẹ Trẻ em

Tất cả các vùng miền ở Việt Nam đều có tỉ lệ NĐĐCKN tương đối phù hợp với mức tối thiểu của WHO. Các tỉnh trung du có tỉ lệ cao nhất nhân viên đủ tiêu chuẩn NĐĐCKN (bác sĩ sản, nữ hộ sinh trung cấp và y sỹ sản nhi), tiếp đến là các tỉnh miền núi và đồng bằng (không tính những người làm việc ở tuyến trung ương).

Tỉ lệ bác sĩ

Tỉ lệ dược sĩ

Tỉ lệ giường bệnh

Tỉ lệ điều dưỡng/nữ hộ sinh

0 10 20 30 40

61414

8

344

2838

2128

27

Việt Nam

Thế giới

WPRO

2.5

2

1.5

1

0.5

0Các tỉnh miền núi

Các tỉnh trung du

Các tỉnh đồng bằng(không tính trung ương)

Cả nước(không tính trung ương)

NĐ ĐCK

Bác sĩ sản phụ khoa

Nữ hộ sinh trung cấp

Y sĩ sản nhi

Tỉ lệ trên 5000 dân

21.8

1.41.6

0.85 0.9

0.5

0.8 0.8

1.3

0.5

0.15 0.150.23 0.3 0.2

Tỉ lệ bác sĩ

Tỉ lệ dược sĩ

Tỉ lệ giường bệnh

Tỉ lệ điều dưỡng/nữ hộ sinh

0 10 20 30 40

61414

8

344

2838

2128

27

Việt Nam

Thế giới

WPRO

2.5

2

1.5

1

0.5

0Các tỉnh miền núi

Các tỉnh trung du

Các tỉnh đồng bằng(không tính trung ương)

Cả nước(không tính trung ương)

NĐ ĐCK

Bác sĩ sản phụ khoa

Nữ hộ sinh trung cấp

Y sĩ sản nhi

Tỉ lệ trên 5000 dân

21.8

1.41.6

0.85 0.9

0.5

0.8 0.8

1.3

0.5

0.15 0.150.23 0.3 0.2

Hình 4: Tỉ lệ giường bệnh, bác sỹ, điều dưỡng/hộ sinh trên 10.000 dân, so với tiêu chuẩn của WPRO và thế giới


Các tỉnh miền núi có tỉ lệ nữ hộ sinh trung cấp trên 5.000 dân cao nhất nhưng lại có tỉ lệ bác sỹ sản phụ khoa thấp nhất. Nguyên nhân là do mật độ dân số ở các tỉnh miền núi thấp hơn các khu vực khác và nhân lực y tế được phân bổ theo đơn vị hành chính chứ không theo quy mô dân số.

Tỉ lệ NĐĐCKN ở tất cả các cơ sở y tế trong hệ thống SKSS trên cả nước là 55%, trong khi ở miền núi là 41%, các tỉnh trung du là 58% là đồng bằng là 64%. Như vậy, nếu áp dụng khái niệm “ca sinh có NĐĐCKN” thì giá trị của chỉ số này sẽ thấp hơn so với khái niệm “ca sinh có nhân viên y tế đã qua đào tạo”.

Đặc biệt, thông qua số liệu của Vụ Tổ chức Cán bộ, BYT, các Hình 6, 7, 8, 9 dưới đây sẽ cho biết thực trạng nhân lực hộ sinh ở Việt Nam theo loại hình, lĩnh vực công tác, loại cơ sở y tế và mức phân bổ.

Hình 6: Thành phần và số lượng nữ hộ sinh

Nguồn: BYT , 2009, Vụ Tổ chức - Cán bộ

Hình này cho biết hơn 90% trên tổng số nữ hộ sinh ở Việt Nam có trình độ trung cấp được đào tạo theo chương trình 2 năm.

!


!

Hình 7: Phân bố hộ sinh theo trình độ và lĩnh vực công tác hiện nay

Theo hình trên, tùy thuộc vào trình độ của nữ hộ sinh có thể thấy, đa số các nữ hộ sinh trung cấp đều làm công tác chuyên môn kiêm hành chính, cũng như một số lượng đáng kể có tham gia hướng dẫn sinh viên thực tập. Đặc biệt, đa số nữ hộ sinh đào tạo 3 năm và 4 năm (cao đẳng, đại học) đang công tác trong lĩnh vực giảng dạy. Đây là một chỉ số tốt cho thấy yêu cầu cấp thiết phải có chương trình đào tạo nữ hộ sinh đầy đủ các cấp để bảo đảm cơ hội phát triển sự nghiệp cho nữ hộ sinh như đã đưa ra trong tiêu chuẩn quy định về Phạm vi hành nghề của nữ hộ sinh và giảng viên có chất lượng theo tiêu chuẩn của ICM và WHO về chương trình đào tạo hộ sinh. Với số lượng đáng kể nữ hộ sinh đang công tác trong lĩnh vực giảng dạy, BYT đủ điều kiện để triển khai cách tiếp cận đào tạo dựa trên năng lực thực hành, trong đó nữ hộ sinh sẽ làm hướng dẫn viên lâm sàng. Để thực hiện điều này, các nữ hộ sinh cần được trang bị đầy đủ kiến thức, kỹ năng cũng như có chính sách, cơ chế hỗ trợ hành nghề.

!



Hình 8: Phân bố hộ sinh theo trình độ và tuyến công tác hiện nay

Hình 8 cho biết nơi công tác hiện nay của nữ hộ sinh theo tuyến. Như đã thấy, nữ hộ sinh trung cấp đang công tác tại tuyến tỉnh, huyện và xã trong khi rất ít người có trình độ đại học làm việc ở trạm y tế xã.

Hình 9: Số lượng nữ hộ sinh ở tất cả các tuyến, theo khu vực

Từ hình trên có thể thấy rõ các khu vực miền núi có số lượng nữ hộ sinh thấp nhất so với các vùng khác.

!

!

!

!




4.4.2. Độ bao phủ ở tuyến tỉnh

Bảng dưới đây cho biết tiêu chuẩn về nhân lực của trung tâm CSSKSS tỉnh.

Bảng 15: Tiêu chuẩn nhân sự của Trung tâm SKSS tỉnh

Tổng số nhân lực y tế tùy thuộc vào dân số của tỉnh (Thông tư 08/2007/TTLB-BYT-BNV). Theo số liệu của báo cáo về mạng lưới SKBMTE16, bình quân nhân lực y tế của trung tâm SKSS tỉnh ở 62/64 tỉnh thành (trừ Thái Bình và TP HCM) là 24,92 người. So với mức chuẩn về nhân lực, có tới hơn một nửa (38/62) trung tâm SKSS tỉnh thiếu nhân lực y tế). Chỉ có ¼ (16/62) tỉnh có đủ nhân lực y tế. Trong số những trung tâm này, số điều dưỡng đào tạo 3 năm cao nhất (bình quân khoảng 6,4 người/trung tâm) và số bác sỹ sản phụ khoa bình quân mỗi trung tâm SKSS là 2,63 người. Số nhân viên y tế chăm sóc thai sản có trình độ cao hơn như tiến sỹ rất ít.

Đối với bệnh viện phụ sản tỉnh/Khoa sản, bình quân có 59 nhân viên y tế mỗi bệnh viện (số liệu của 61/64 tỉnh). Tỉ lệ Bác sỹ sản phụ trên 100.000 dân là 4,76 (từ 2,16 ở tỉnh Hải Dương đến 16,44 ở Cà Mau)6. Phần lớn số nhân viên y tế làm việc ở tuyến tỉnh là cán bộ chuyên môn (90%) so với quy định của Thông tư 08/2007/TTLB-BYT-BNV (60-65%). Tương tự như trung tâm SKSS tỉnh, số nhân viên y tế chăm sóc thai sản có bằng Tiến sỹ rất ít.

4.4.3. Độ bao phủ ở tuyến huyệnBảng 14 ở trên cho biết tổng số nhân viên y tế chăm sóc thai sản của 667 huyện thuộc 63 tỉnh thành (trừ Điện Biên). Số nhân viên y tế bình quân ở tuyến huyện là 31.49, trong đó có 8,06 người có trình độ bác sỹ trở lên, 5,22 người có trình độ y sỹ, 4,94 người có trình độ nữ hộ sinh và 9,11 người có trình độ điều dưỡng. Tỉ lệ nhân viên y tế ở tuyến huyện trên 100.000 dân là 24,92 người (từ 0,58 người ở tỉnh Tiền Giang đến 134,51% ở Bắc Cạn). Giống như tuyến tỉnh, tỉ lệ nhân viên làm công tác chuyên môn ở tuyến huyện chưa hợp lý (80% trên thực tế so với 60-65% theo Thông tư 08/2007/TTLB-BYT-BNV). Báo cáo còn cho biết số nhân viên y tế ở tuyến huyện cần được tập huấn nâng cao trình độ thông qua các khóa ngắn hạn (đào tạo lại) và dài hạn (đào tạo chuyên tu) để đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của địa phương.

4.4.4. Độ bao phủ ở tuyến xãTheo Thông tư 08/2007/TTLB-BYT-BNV, mỗi TYTX phải có ít nhất 5 nhân viên y tế. Tuy nhiên trên thực tế hiện mới có khoảng 3 nhân viên y tế trên TYTX. Nhiều TYTX còn có

Tiêu chuẩn nhân sự (người) trên dân số tại địa phương Đơn vị ≤1 triệu

người

>1 - 1,5 triệu người

>1,5 - 2 triệu người

>2 - 4 triệu người

> 4 triệu người

Trung tâm SKSS tỉnh

25 26 – 35 36 - 45 46 - 50 51 - 55


số lượng nhân lực hạn chế như ở tỉnh Lai Châu (0,7 người/TYTX), Bà Rịa-Vũng Tàu (0,8 người/TYTX), Vĩnh Phúc, Thái Bình, Quảng Ninh, Hà Giang (1 người/TYTX).

Theo báo cáo rà soát mạng lưới SKSS SKBMTE (2007) của 62/64 tỉnh thành và 10.622 TYTX, có 57,4% số TYTX có bác sỹ, 70,4% TYTX có nữ hộ sinh 2 năm và 34,2% TYTX chỉ có nữ hộ sinh 2 năm hay y sỹ. Có 517 TYTX (4,9%) chưa có nhân viên y tế chăm sóc thai sản. Số liệu này cho thấy tình trạng thiếu hụt nhân lực trong chương trình sức khoẻ sinh sản, nhất là chương trình làm mẹ an toàn ở Việt Nam, cả về số lượng và chất lượng của nhân viên y tế làm công tác chăm sóc thai sản ở tuyến xã.

Phần lớn bác sỹ chuyên khoa sản phụ đều làm việc ở tuyến tỉnh và huyện. Ở tuyến xã thường tuyển dụng y sỹ thay cho nữ hộ sinh vì y sĩ có khả năng làm các công việc khác. Công tác chăm sóc thai sản vì vậy chỉ đứng hàng thứ yếu.

4.4.5 Bàn luậnCó nhiều cách để ước tính nhu cầu về NĐĐCKN trên cả nước. Trong trường hợp Việt Nam, trong đó các số liệu trước đây được lấy từ hệ thống SKBMTE, bác sỹ sản phụ khoa, y sỹ sản nhi và hộ sinh đã qua đào tạo 2, 3, 4 năm được coi là NĐĐCKN và là đối tượng chính cung cấp dịch vụ chăm sóc thai sản. Có một hạn chế là dựa trên số liệu hiện nay của Vụ SKBMTE không thể phân biệt được số ca đỡ đẻ theo từng loại hình NĐĐCKN, tuy nhiên, đây vẫn là những đối tượng chính thực hiện công tác này. Các loại hình nhân viên y tế khác không được coi là NĐĐCKN.

Nhìn chung, khi tiêu chuẩn tối thiểu một NĐĐCKN trên 5.000 dân được áp dụng ở Việt Nam thì sẽ không còn tình trạng thiếu hụt trầm trọng NĐĐCKN, kể cả khi tách ra theo khu vực (miền núi, trung du, đồng bằng). Hộ sinh là loại hình người đỡ đẻ có kỹ năng có số lượng lớn nhất. Riêng tỉ lệ hộ sinh đã gần đạt chuẩn một người trên 5.000 dân.

Nhưng nếu so sánh với các ước tính quốc gia và khu vực của WHO thì Việt Nam vẫn trong tình trạng thiếu nhân viên y tế, kể cả hộ sinh. Khi khu vực y tế tư nhân phát triển mạnh trong tương lai, số lượng hộ sinh thiếu hụt sẽ càng cao, nhất là ở những nơi có nhiều người muốn bỏ y tế nhà nước ra làm cho y tế tư nhân.

Cần lưu ý rằng mặc dù chương trình đào tạo mới dành cho bác sĩ sản và hộ sinh được sửa đổi gần đây đã sát hơn với chuẩn quốc tế về những kỹ năng chuyên môn cần có của NĐĐCKN nhưng các thực hành hiện nay của các nhóm nhân viên y tế được coi là NĐĐCKN trong hệ thống chăm sóc SKBMTE vẫn chưa đạt chuẩn quốc tế về kỹ năng cần có của NĐĐCKN và điều này sẽ được mô tả trong phần 3.5. Vì vậy, số lượng người đỡ đẻ thực sự có kỹ năng hiện nay trong thực tế thấp hơn số nhân viên y tế đang được coi là NĐĐCKN trong lĩnh vực này. Thông qua các chương trình đào tạo lại có bài bản có thể giải quyết sự thiếu hụt này, nhằm bước đầu tăng cường số lượng người đỡ đẻ có kỹ năng ở Việt Nam.

Với tỉ lệ sinh thô 40/1.000 dân, tỉ lệ 1/5.000 có nghĩa là mỗi người đỡ đẻ có kỹ năng phải đảm nhiệm khoảng 200 ca sinh mỗi năm. Khoảng 100-200 ca sinh mỗi năm (8-16 trẻ mỗi tháng) được coi là số lượng đủ để duy trì các kỹ năng cần thiết trong chăm sóc sản khoa cơ bản.


Về số lượng ca sinh mỗi tháng một NĐĐCKN cần đảm nhiệm để duy trì kỹ năng, tỉ lệ này có thể đáp ứng được ở các bệnh viện lớn, như bệnh viện trung ương và tuyến tỉnh, là những nơi thường có số ca chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh bình quân cao, nhưng khó đạt được ở tuyến huyện và xã, nhất là ở vùng sâu vùng xa và miền núi. Để bảo đảm cho nhân viên y tế chăm sóc thai sản duy trì trình độ chuyên môn, BYT cần xem xét có quy hoạch đánh giá định kỳ và tổ chức bồi dưỡng cán bộ công tác tại tuyến huyện và xã. Cần tổ chức đào tạo tại bệnh viện tỉnh nhằm bảo đảm số lượng bệnh nhân cao để học viên thực hành, qua kinh nghiệm đúc kết được từ các chương trình làm mẹ an toàn đang triển khai như những chương trình đào tạo do UNFPA hỗ trợ trong giai đoạn 2006-2010, đào tạo bác sỹ và hộ sinh làm việc ở bệnh viện tỉnh và chương trình đào tạo về Chăm sóc sơ sinh cơ bản do WHO hỗ trợ, Sáng kiếm LMAT do chính phủ Hà Lan hỗ trợ, là những kinh nghiệm tốt về cách tiếp cận đào tạo dựa trên năng lực thực hành cho nhân viên y tế tuyến dưới.

Quy mô dân số tối ưu trên mỗi NĐĐCKN và địa điểm làm việc (ở nhà, trạm xá, bệnh viện) tùy thuộc vào một số yếu tố như tỉ lệ sinh, tỉ lệ bệnh tật ở phụ nữ, mức độ đô thị hóa, mật độ dân số, nguồn lực và sự quan tâm của nhà nước trong việc đưa công tác chăm sóc sức khỏe thai sản đến gần với cộng đồng hơn, kể cả công tác chuyển tuyến24. Vì vậy, khi phân bổ lực lượng nhân viên y tế chăm sóc thai sản cần chú ý đến những yếu tố này.

BYT cần chú trọng đặc biệt đến lực lượng y tế làm việc ở tuyến huyện và xã ở khu vực miền núi, vùng sâu, hải đảo, những nơi có mật độ dân số thấp, cũng như người dân sống ở những nơi có điều kiện địa lý khó khăn. Trên thực tế, mỗi nữ hộ sinh hay y sỹ sản nhi làm việc ở một xã thuộc khu vực miền núi, hải đảo có thể phục vụ dân số từ 1.000 đến tối đa 5.000 người. Vì vậy, ở Việt Nam, tỉ lệ này cần được điều chỉnh theo tình hình cụ thể, dựa trên những tiêu chí như số lượng khách hàng bình quân và điều kiện địa lý để bảo đảm phổ cập tiếp cận tới chăm sóc của NĐĐCKN.

Việc phân bổ số lượng và loại hình nhân viên y tế giữa các cơ sở ở các tuyến y tế khác nhau cũng còn nhiều tồn tại. Việc có nhân viên y tế ở các loại hình khác nhau có sự chênh lệch lớn giữa các tỉnh. Kế hoạch tái phân bổ hay tuyển dụng thêm theo quy mô dân số và nhu cầu thực tế nhằm giảm tình trạng mất cân đối cần được xây dựng.

Theo báo cáo rà soát hệ thống SKSS năm 2007, trên cả nước có khoảng 5% số TYTX chưa có hộ sinh hay y sỹ sản nhi. Như vậy, cả nước sẽ cần thêm khoảng 500 hộ sinh trung cấp ở tuyến xã để bảo đảm mỗi TYTX có ít nhất một hộ sinh. Tương tự, TYTX ở các tỉnh miền núi sẽ cần thêm 1.920 bác sỹ, các tỉnh trung du cần 1.343 bác sỹ và các tỉnh đồng bằng cần 2.096 bác sỹ để bảo đảm ít nhất mỗi TYTX đều có một bác sỹ. Việc giảm sự thiếu hụt nhân lực có trình độ và kỹ năng ở tuyến xã-chăm sóc sức khoẻ ban đầu sẽ góp phần nâng cao chất lượng dịch vụ y tế và làm giảm sự sử dụng quá mức không cần thiết các dịch vụ y tế tuyến trên. Cần lưu ý rằng các con số trên chưa bao gồm khu vực tư nhân. Trong bối cảnh chương trình lớn của BYT về nâng cấp cơ sở hạ tầng bệnh viện tuyến huyện và TYTX, mở rộng bệnh viện sản nhi, tình trạng thiếu hụt nhân lực sẽ ngày càng trầm trọng. Những con số về sự thiếu hụt nhân lực trên đây cần được kiểm tra đối chiếu lại trên cơ sở tính đến những yếu tố như số bệnh nhân bình quân ước tính, số lượng nhân viên y tế của khu vực tư nhân và các nguồn lực sẵn có tại địa phương.


Thông tin về nguồn gốc dân tộc của nhân lực y tế còn chưa được thu thập và lưu trữ thường xuyên trong các thống kê của BYT. Đa số nhân viên y tế là người Kinh vì nhóm này chiếm đa số dân số cả nước. Tuy nhiên nhóm dân tộc của người cung cấp dịch vụ cũng là một yếu tố đáng kể làm tăng mức độ tiếp nhận các dịch vụ y tế xét về khía cạnh văn hóa. Các c ơ sở y tế ở nhiều khu vực vùng sâu, miền núi còn thiếu nhân lực. Điều động nhân lực từ nơi khác đến không giải quyết hiệu quả vấn đề thiếu hụt này do điều kiện sống và làm việc còn nhiều khó khăn cũng như những khác biệt về văn hóa, xã hội do đặc điểm dân tộc. Tăng tỉ lệ người dân tộc trong lực lượng nhân viên y tế là một chiến lược quan trọng nhằm cải thiện dịch vụ y tế cho người đang sống ở vùng sâu xa và dân tộc.

Phần lớn bác sỹ chuyên khoa sản phụ đều làm việc ở tuyến tỉnh và huyện. Ở tuyến huyện, tổng số nhân viên y tế chăm sóc thai sản là 4.841 người, trong đó có 14% có trình độ đại học. Theo báo cáo năm 2007 của BYT về hệ thống chăm sóc sức khoẻ sinh sản, hiện có khoảng 14-15% số huyện cho biết đang thiếu bác sỹ, kỹ thuật viên xét nghiệm và nhân viên gây mê. Đây là một trong những nguyên nhân của việc không có dịch vụ mổ đẻ, truyền máu hay chăm sóc sơ sinh ở tuyến huyện do thiếu nhân viên y tế.

Đánh giá này không tính đến số lượng cơ sở y tế thai sản tư nhân do thiếu số liệu. Nhiều chủ cơ sở y tế chăm sóc thai sản tư nhân cũng là người làm việc trong cơ sở y tế nhà nước. Khi có biến chứng, bệnh nhân thường được chuyển tuyến đến cơ sở y tế nhà nước để điều trị. Bệnh nhân thường ưu tiên chọn các cơ sở thai sản tư nhân, nhất là ở khu vực thành thị và bán thành thị vì những cơ sở này thường hoạt động 24/24 giờ, có trang thiết bị tốt hơn (đặc biệt là thiết bị siêu âm) và đội ngũ nhân viên có thái độ tốt và chuyên nghiệp hơn. Đa số các tài liệu hiện có đều đưa ra phát hiện cho rằng chất lượng dịch vụ là một yếu tố chính dẫn đến tình trạng mức sử dụng các cơ sở y tế chăm sóc thai sản công lập còn thấp. Dịch vụ tư nhân cũng thường tốn kém hơn (còn có sự nhầm lẫn rằng chi phí cao thì chất lượng cũng cao) dẫn tới tình trạng phân tầng ở một số nơi – trong đó tầng lớp giàu ngày càng sử dụng nhiều dịch vụ tư nhân còn người nghèo đến khám tại cơ sở y tế nhà nước.

Theo Kế hoạch hành động quốc gia về Điều dưỡng và Hộ sinh và Kế hoạch quốc gia về Làm mẹ an toàn, tiêu chuẩn về nhân sự hộ sinh đã được xác định đối với mỗi bệnh viện tuyến huyện và trạm y tế xã. Tiêu chuẩn này chưa tính đến các yếu tố khó khăn về địa lý, xã hội đòi hỏi số lượng nhân lực lớn hơn để có thể đảm đương được công việc.

Theo dự kiến ban đầu, nhóm đánh giá dự định sử dụng kỹ thuật lập bản đồ để mô tả rõ ràng hơn bằng hình ảnh mức độ bao phủ nhưng do khó khăn trong việc thu thập dữ liệu mềm và thời gian có hạn nên không thực hiện được.

4.5. Năng lực chuyên môn 4.5.1 Thông tin chung

Nhóm báo cáo tập trung nhiều vào đánh giá năng lực chuyên môn vì đây là lĩnh vực còn có ít thông tin chắc chắn vấuNự khác biệt giữa thực trạng người làm công tác chăm sóc thai sản ở Việt Nam và chuẩn quốc tế về người đỡ đẻ có kỹ năng.Tổng số có 395 người tham gia khảo sát năng lực trả lời bảng câu hỏi tự đánh giá và 164 người hoàn thành một trong ba bài tập quan sát lâm sàng (69 người làm bài quan sát 1; 50 người làm bài quan sát 2; 45 người làm bài quan sát 3), chiếm 42% trên tổng cỡ mẫu. Thông tin nhân khẩu học, nơi làm việc và trình độ học vấn của các đối tượng được trình bày tóm tắt dưới đây.


Bảng 16: Đánh giá năng lực chuyên môn – đặc điểm nhân khẩu học

Đối tượng được chọn từ 9 huyện thuộc 8 tỉnh (n= 26-63 ở mỗi huyện) trừ Đắc tô, Kon tum chỉ có 8 người tham gia. Ở hầu hết các địa phương tham gia, đa số nhân viên y tế chăm sóc thai sản đều tham gia đánh giá. Tuy nhiên, ở một số nơi vẫn có một số người vắng mặt do đi lại khó khăn hoặc không được đi (do phải ở lại trực).

Phân bổ và đặc điểm của đối tượng tham gia tự đánh giá. Tổng số người tham gia: 395 BV huyện hay trung tâm y tế huyện

126 32%

Trạm y tế xã 248 63%

Tuyến công tác

Y tế thôn bản 21 5% Đồng bằng 176 45% Địa bàn công tác Miền núi 219 55% CCSK toàn diện 95 24% CCSK cơ bản 20 5%

Năng lực thực hiện CCSK

Không đủ khả năng thực hiện đầy đủ CCSK toàn diện hay cơ bản

280 71%

Bác sỹ sản phụ 14 4% Bác sỹ đa khoa 24 6% Y sỹ sản nhi 80 20% Điều dưỡng khóa 3 năm, chuyên ngành về hộ sinh

14 4%

Điều dưỡng khóa 2 năm 209 53% Cô đỡ thôn bản người dân tộc, khóa 6, 9 tháng

9 2%

Điều dưỡng, khóa 4 năm 3 1% Điều dưỡng, khóa 3 năm 2 1% Điều dưỡng, khóa 2 năm 10 3% Nhân viên y tế thôn bản 21 5% Không rõ 8 2%

Trình độ học vấn

Vắng mặt 1 0% Chúng tôi chia trình độ học vấn thành các nhóm: 1. bác sỹ, 2. Y sỹ, 3. Nữ hộ sinh, 4. Điều dưỡng, 5. Nhân viên y tế thôn bản, các nhóm còn lại không phân tích.

Có 270 69% Không 122 31%

Đã được tập huấn về HDCQG

Vắng mặt 3 Không có ca nào 75 20% 0-50 ca 232 63% 51-100 ca 29 8% > 100 ca 30 8%

Số ca sinh thực hiện năm ngoái

Vắng mặt 29


Đa số những người tham gia (63%) thực hiện 0-50 ca sinh trong vòng 12 tháng trước đánh giá. Khi xem xét số lượng cán bộ y tế thường xuyên thực hiện từng kỹ năng, kết quả chung cho thấy theo thứ tự, nữ hộ sinh, kế đến là y sỹ, bác sỹ, điều dưỡng và sau cùng là nhân viên y tế thôn bản có thực hiện thường xuyên các kỹ năng này. Cơ sở chuyển gửi gần nhất cách địa điểm của đối tượng bình quân 27 km (từ 1-80 km).

Trình độ học vấn được phân theo 5 cấp: Cấp 1 - bác sỹ (SPK và BS đa khoa), Cấp 2 - y sỹ, Cấp 3 - hộ sinh (khóa 2 và 3 năm, trong đó chỉ có 14 người đã qua đào tạo điều dưỡng chuyên ngành về hộ sinh 3 năm), Cấp 4 - điều dưỡng (khóa 2, 3 và 4 năm), Cấp 5 - nhân viên y tế thôn bản, trừ 9 đối tượng không xác định được trình độ. Tất cả các nhóm nhân viên y tế chăm sóc thai sản theo chuyên môn đều làm công tác hộ dịch vụ chăm sóc thai sản, trong đó theo thứ tự là hộ sinh, tiếp đến là bác sỹ, điều dưỡng, sau đó là nhân viên y tế thôn bản cung cấp dịch vụ chăm sóc nhiều nhất. Phần lớn các đối tượng đảm nhiệm 1-50 ca sinh một năm, có nghĩa là dưới ngưỡng số ca đỡ đẻ tối thiểu mỗi tháng (6-18) cần để duy trì kỹ năng.

Qua bảng trên, có thể thấy rõ số nhân viên y tế như điều dưỡng hay nhân viên y tế thôn bản và cô đỡ thôn bản người dân tộc (khóa 6 và 9 tháng) cũng làm công tác chăm sóc thai sản. Việc điều dưỡng có mặt trong đánh giá này cho thấy tình trạng thiếu hụt nữ hộ sinh ở một số nơi, hoặc có thể nơi đó cử không đúng người tham gia đánh giá. Dù sao, số tuyệt đối điều dưỡng cũng không lớn nên sẽ không ảnh hưởng đáng kể đến kết quả đánh giá chung.

4.5.2 Tự đánh giá chuyên mônTổng số có 71% (n=270) người tham gia nghiên cứu đã học đủ 30 kỹ năng trong chương trình đào tạo mới hay đào tạo lại, trong đó đa số được học hầu hết các kỹ năng thông qua đào tạo mới (khoảng 90%).

Hình 10: Tỉ lệ đối tượng theo trình độ đã học hoặc chưa được học đủ 30 kỹ năng

!

!

!


Tuy nhiên, một số kỹ năng thường được học trong thời gian đào tạo lại, như tư vấn lập kế hoạch sinh đẻ và cấp cứu (15%), xử lý tích cực giai đoạn 3 (10%), chẩn đoán nhiễm trùng sơ sinh (14%) và sản phụ (12%), xử lý tiền sản giật bằng sunphat magiê (15%). Nếu kết hợp cả đào tạo mới và đào tạo lại thì có tới hơn 97% hộ sinh và bác sỹ đã được học hầu hết 30 kỹ năng, chỉ có một ngoại lệ là nhóm y sỹ trong đó có một số ít chưa được học về xử lý sa dây rốn (5%), xử lý tích cực giai đoạn 3 (8%), bóc rau nhân tạo (4%), hồi sức sơ sinh (5%) và 5-10% số hộ sinh và toàn bộ các bác sỹ chưa được học về chẩn đoán nhiễm trùng ở trẻ sơ sinh và sản phụ. Các số liệu trên cho thấy có khoảng 21-24% số bác sỹ, nữ hộ sinh và y sỹ sản nhi chưa được học hết tất cả các kỹ năng của NĐĐCKN.

Điều dưỡng được học hầu hết các kỹ năng về đẻ thường nhưng chỉ có 60-80% được học các kỹ năng cần thiết để phát hiện biến chứng ở trẻ sơ sinh hay sản phụ. Một số nhân viên y tế thôn bản đã được học kỹ năng tư vấn lập kế hoạch sinh và cấp cứu (62%), tính ngày sinh (81%), xác định thời điểm bắt đầu chuyển dạ (67%), xác định và xử lý giai đoạn 2 (48%), xử lý đẻ bình thường (71%) và hỗ trợ cho trẻ bú mẹ ngay (62%). Tuy nhiên, chỉ có một số ít được học các kỹ năng phát hiện và xử lý biến chứng, như phát hiện nhiễm trùng ở trẻ sơ sinh (19%) hay sản phụ (9%) và chỉ có 14% được học về xử lý tích cực giai đoạn 3.

Chỉ có một số rất ít các kỹ năng trong đó có khoảng 10% người tham gia nghiên cứu không được học cả trong các chương trình đào tạo mới và đào tạo lại, là: xử lý tích cực giai đoạn 3 của cuộc đẻ, chẩn đoán nhiễm trùng ở sản phụ sau sinh và thực hiện chăm sóc ngay theo chuẩn quốc gia, xử trí cơn sản giật, bằng sunphat magiê, nhiễm trùng trẻ sơ sinh và thực hiện chăm sóc phù hợp ngay cho trẻ sơ sinh theo chuẩn quốc gia.

Chỉ có 53% đối tượng cho biết thường xuyên thực hiện xử lý tích cực giai đoạn 3, 18% cho biết thường xuyên thực hiện bóc rau nhân tạo và 46% thỉnh thoảng thực hiện bóc rau nhân tạo. Những con số này cho thấy năng lực xử trí giai đoạn 3 của cuộc đẻ là rất yếu. Một số lượng lớn đối tượng thường xuyên hay thỉnh thoảng thực hiện tách rau bằng tay. Tình trạng này cũng khiến sản phụ tăng nguy cơ gặp các biến chứng khác như nhiễm trùng. Có rất ít sự khác biệt giữa tuyến huyện và xã ở nhiều kỹ năng.

Trong bộ câu hỏi có yêu cầu đối tượng nhận xét về thực trạng của công tác chăm sóc thai sản và dưới đây là một số ý kiến chính:

• Thiếu trang thiết bị, thuốc men, vật tư• Thiếu tập huấn định kỳ• Số ca sinh tại nhà lớn (do tập quán văn hóa)• Tuyến huyện và tuyến xã thiếu bệnh nhân, nhất là tuyến xã• Ở tuyến xã không có sunphat magiê• Một số kỹ năng được học trong chương trình đào tạo mới nhưng không có cơ hội thực hành vì không được phép (như bóc rau nhân tạo), nên chuyển tuyến trên còn phổ biến• Kỹ năng hồi sức sơ sinh còn hạn chế• Thiếu tự tin khi có biến chứng trong ca sinh nhưng tự tin khi đẻ thường.


4.5.3 Những kỹ năng quan trọng giúp cứu sống tính mạng của sản phụ và trẻ sơ sinh

Để phân tích thêm về câu trả lời của các đối tượng về các kỹ năng chuyên môn, chúng tôi chọn ra 5 kỹ năng có thể được coi là quan trọng trong cứu sống tính mạng của sản phụ và trẻ sơ sinh, gồm:

• Xử trí tích cực giai đoạn 3• Thực hiện bóc rau nhân tạo• Hồi sức trẻ sơ sinh bằng bóng thổi ngạt và mặt nạ• Chẩn đoán băng huyết sau sinh• Xử trí băng huyết sau sinh.

Bảng 17 dưới đây trình bày kết quả của phân tích trên. Có thể thấy có tới 89% bác sỹ và 94% nữ hộ sinh đã được học các kỹ năng quan trọng này. Số đối tượng ở khu vực đồng bằng đã được học các kỹ năng này cao hơn chút ít (92%) so với miền núi (82%). Không nằm ngoài dự đoán, giữa những đối tượng đã tham gia đỡ đẻ và những người đã được học kỹ năng có mối tương quan cao (90-100%).

Bảng 17: Tỉ lệ người tham gia nghiên cứu đã được học 5 kỹ năng quan trọng trong chương trình đào tạo mới hay đào tạo lại theo trình độ

Trình độ chuyên môn Đã được học tất cả các kỹ năng quan trọng

Không được học tất cả các kỹ năng quan trọng

Bác sỹ 34 (89%) 4 (10%) Y sỹ 71 (89%) 9 (11%) Nữ hộ sinh 217 (94%) 14 (6%) Có tập huấn HDCQG Có 245 (92%) 21 (8%) Không 86 (74%) 30 (26%) Đồng bằng so với Miền núi Đồng bằng 159 (92%) 14 (8%) Miền núi 173 (82%) 39 (18%) Số ca sinh Không 40 (59%) 28 (41%) 1 - 50 206 (90%) 23 (10%) 51 - 100 29 (100%) 0 (0%) > 100 29 (97%) 1 (3%) Tổng cộng 332 (86%) 53 (14%)


Số người tham gia nghiên cứu đã được tập huấn Hướng dẫn chuẩn quốc gia (n=270) dao động trong khoảng 49-96% ở các tỉnh. Những người đã được tập huấn HDCQG cũng có tỉ lệ đã được học tất cả các kỹ năng quan trọng cao hơn những người chưa được tập huấn HSDCQG (χ2=22,54, p<0,001).

Bảng trên cho thấy có khoảng 10% NĐĐCKN không được học tất cả các kỹ năng quan trọng và khoảng 30% không được tập huấn về HDCQG. Thông tin này cho thấy tầm quan trọng của chương trình đào tạo về HDCQG trong việc nâng cao năng lực của NĐĐCKN cho cán bộ y tế và nhu cầu cần cung cấp đào tạo HDCQG cho tất cả NĐĐCKN, đặc biệt là đào tạo những kỹ năng quan trọng.

4.5.4 Quan sátCác số liệu sau được trích dẫn từ phân tích quan sát thực hành trên mô hình mô phỏng thao tác chăm sóc thai sản. Điều tra viên quan sát thực hành bằng bảng kiểm kỹ năng chi tiết và chấm điểm từng bước như sau: 1) thực hiện chính xác, 2) thực hiện không chính xác, 3) không thực hiện, 4) không quan sát. Tốt nhất là thực hiện quan sát thực hành trên bệnh nhân thực, nhưng điều này rất khó thực hiện trong thời gian đánh giá.

4.5.4.1 Bài quan sát 1: Xử trí tích cực giai đoạn 3 của cuộc đẻChỉ có một (y tế thôn bản) trong tổng số 68 cán bộ y tế được quan sát thực hiện đúng tất cả các bước. Khó có thể khái quát được kết quả quan sát vì số người tham gia ở một số trình độ quá ít: Bác sỹ (n=2), Y sỹ (n=13), nữ hộ sinh (n=34), điều dưỡng (n=1), nhân viên y tế thôn bản (n=18). Tuy nhiên, một trong số các kỹ năng phần lớn người tham gia không thực hiện được là đưa cháu bé cho mẹ bế sau khi sinh. Đây là kỹ năng giúp trẻ bớt khóc, tăng tiếp xúc giữa mẹ và bé, giữ ấm cho trẻ và giúp người mẹ cho con bú dễ dàng26.

Chúng tôi phân nhóm 6 kỹ năng quan trọng để tìm sự khác biệt về kết quả (B1, B4, B5, B6, B9 và B10). . Các bước được chọn là:

1. Bắt mạch vùng bụng để loại trừ khả năng còn thai nhi khác, sau đó tiêm bắp 10 đơn vị oxytoxin2. Trong thời gian co thắt dạ con, kéo dây rốn chủ động để tách rau: kéo nhẹ, chắc, đều tay

Hình 11: Tỉ lệ người tham gia nghiên cứu đã được học 5 kỹ năng quan trọng và được tập huấn HDCQG

Chưa học hết kỹ năng quan trọngHọc hết kỹ năng quan trọng

Đào tạo CQG

Có Không

Tần

suất

300

250

200

150

100

50

0

21

245

30

86


3. Tay kia để trên xương mu, ổn định vị trí tử cung và tránh lật tử cung bằng cách vuốt ngược trong quá trình kéo dây rốn chủ động4. Từ từ đỡ bánh rau bằng cả hai tay; nhẹ nhàng tách màng rau bằng cách cạnh tay sang hai bên5. Sau khi kiểm tra bánh rau và màng rau, lập tức xoa bóp đáy tử cung qua thành bụng cho đến khi tử cung co hẳn. Không để cho tử cung bị trùng (mất trương lực); ngừng xoa bóp sau khi đã chắc chắn tử cung không bị mềm6. Kiểm tra cẩn thận sản phụ, chỉnh lý chỗ rách cổ tử cung hay âm đạo, hoặc vết rạch âm hộ.

Bảng 18: Bài quan sát 1: 6 kỹ năng quan trọng trong xử trí giai đoạn 3 của cuộc đẻ

9 trong số 69 người tham gia thực hiện được chính xác tất cả 6 bước (13%) - xem Bảng 18. Các số liệu cho thấy 63% người tham gia đã được học kỹ năng này trong thời gian đào tạo mới, 28% được học trong chương trình đào tạo lại, 53% thực hiện thường xuyên, 31% thỉnh thoảng thực hiện và khi quan sát, chỉ có một số rất ít (13%) thực hiện được chính xác tất cả 6 bước quan trọng nhất. Do số lượng đối tượng nghiên cứu nhỏ nên tác động của việc được tập huấn HDCQG đối với kết quả chuyên môn của đối tượng không kiểm chứng được.

Tuy nhiên, kết quả trên cho thấy độ bao phủ và chất lượng của chương trình tập huấn về HDCQG, nhất là tập huấn về xử trí tích cực giai đoạn 3 cần được xem xét lại. Chương trình không đào tạo được toàn bộ số đối tượng ở các địa điểm đã chọn; phương pháp đào tạo hình thành năng lực không được coi trọng trong quá trình đào tạo nên ngay cả trong số những người được tập huấn về HDCQG cũng chỉ có một số ít có thể thực hiện tất cả các bước xử trí tích cực. Đặc biệt, tỉ lệ thực hiện được chính xác tất cả các

Tất cả các đối tượng tham gia đánh giá Trình độ chuyên môn Thực hiện chính xác tất

cả 6 bước quan trọng Không thực hiện chính xác tất cả các bước

Bác sỹ 1 (50%) 1 (50%) Y sỹ 3 (23%) 10 (77%) Nữ Hộ sinh 4 (12%) 30 (88%) Điều dưỡng 0 (0%) 1 (100%) Nhân viên y tê thôn bản 1 (6%) 17 (94%) Tổng số 9 (13%) 59 (87%) Được tập huấn HDCQG Có 6 (14%) 36 (86%) Không 3 (12%) 22 (88%) Khu vực Đồng bằng 1 (4%) 27 (96%) Miền núi 3 (8%) 36 (92%) Số ca sinh Không 3 (16%) 16 (84%) 0 - 50 3 (8%) 34 (92%) 51 - 100 1 (11%) 8 (89%)


bước xử trí tích cực không có sự khác biệt nhiều giữa những người không đỡ đẻ với những người thực hiện trên 100 ca đỡ đẻ trong năm trước. Điều đó cho thấy nhân viên y tế thường có xu hướng bỏ qua một số bước không kể đến khối lượng công việc và cơ hội thực hành nhiều hay ít. Nghiêm trọng hơn là trong số 34 hộ sinh được quan sát thực hành xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ, không có ai thực hiện chính xác tất cả các bước và chỉ có 4 người thực hiện được các bước tối quan trọng theo yêu cầu. Đây là một thực trạng đáng báo động vì hộ sinh là loại hình cán bộ y tế chính cung cấp dịch vụ chăm sóc thai sản nên việc bảo đảm trình độ chuyên môn là hết sức quan trọng trong việc bảo toàn tính mạng của bà mẹ và trẻ sơ sinh.

Kỹ năng chuyên môn của người công tác tại khu vực đồng bằng và vùng cao cũng như tại các tuyến y tế khác nhau hay đã được tập huấn hay chưa tập huấn HDCQG không có sự khác biệt nhiều. Điều này cho thấy có khả năng việc thực hành một số kỹ năng/bước xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ đã không được thực hiện trong các khóa tập huấn.

4.5.4.2 Bài quan sát 2: Bóc rau nhân tạoKhông một ai trong số 49 người tham gia thực hiện được chính xác tất cả các bước. Khó có thể khái quát hoá các quan sát vì số lượng đối tượng ở một số trình độ quá nhỏ: bác sỹ (n=3), y sỹ (n=10), nữ hộ sinh (n=36). Trong số 49 người tham gia, 41 người đã được tập huấn HDCQG và điều này cho thấy có sự khác biệt rõ rệt trong tất cả các kỹ năng. Các bác sỹ không thực hiện bước làm rỗng bàng quang, chỉ có 50% y sỹ và 39% hộ sinh thực hiện bước này. Khi bàng quang đầy có thể cản trở việc giải phóng bánh rau và đây được coi là một bước quan trọng trong xử trí rau còn sót.

Chúng tôi phân nhóm 10 kỹ năng quan trọng nhất để tìm sự khác biệt về kết quả thực hành (A4, A5, B4, B5, B6, B7, B8, B10, C2 và C3). Các bước được chọn là:

1. Yêu cầu bệnh nhân đi giải hay lắp ống thông niệu nếu cần2. Tiêm thuốc gây mê hay an thần (Dolosal 0,10 g hay atropine 0,25 mg, tiêm bắp); có thể dùng các loại thuốc giảm đau khác3. Một tay đưa nhẹ vào trong âm đạo lên khoang tử cung cho đến khi xác định được bánh rau4. Đặt tay kia trên chóp bụng để đỡ đáy tử cung, thực hiện vuốt ngược trong quá trình bóc bánh rau để tránh lộn tử cung ra ngoài5. Nhẹ nhàng đưa phần cạnh tay vào giữa bánh rau và thành tử cung, đưa tay liên tục từ bên này sang bên kia cho đến khi toàn bộ bánh rau đã được tách khỏi thành tử cung6. Dùng tay đang ở bên trong nhẹ nhàng bóc bánh rau và kiểm tra ổ tử cung7. Từ từ rút tay ra khỏi tử cung, đồng thời đưa theo bánh rau và màng rau trong khi tiếp tục thực hiện động tác vuốt ngược trên đáy tử cung qua thành bụng8. Xoa bóp đáy tử cung để kích thích co hồi tử cung tạo trương lực9. Theo dõi xuất huyết âm đạo và các chức năng sống 15 phút một lần trong 2 giờ đầu, sau đó là 30 phút một trong 6 giờ đầu, ngay cả khi bệnh nhân đã ổn định10. Bảo đảm tử cung đã co chặt.Bảng 19 cho biết tỉ lệ người tham gia thực hiện chính xác từng kỹ năng theo trình độ.


Bảng 19: Bài quan sát 2: 10 kỹ năng quan trọng nhất trong bóc rau nhân tạo

6 trong số 49 người tham gia thực hiện được chính xác tất cả 10 bước này (xem Bảng 19). Cũng như trên, do số lượng mỗi nhóm quá nhỏ nên khó có thể rút ra kết luận hợp lý. Các số liệu cho thấy 85% người tham gia đã được học kỹ năng này trong đào tạo mới, 8% được học trong đào tạo lại, 18% thường xuyên thực hiện, 46% thỉnh thoảng thực hiện; khi quan sát thì không có đối tượng nào thực hiện được chính xác tất cả các bước theo yêu cầu của bóc rau nhân tạo, kể cả khi xem xét 10 kỹ năng quan trọng thì cũng chỉ cải thiện được đôi chút (12%).

Do đây là kỹ năng duy nhất để loại bỏ rau sót trong tử cung, ngăn băng huyết sau sinh nên tỉ lệ nhân viên y tế thực hiện thường xuyên và quan trọng hơn là việc không đối tượng nào thực hiện được chính xác tất cả các bước có thể dẫn đến biến chứng cho sản phụ như nhiễm trùng hay tổn thương tử cung.

Để giải quyết vấn đề này, cần áp dụng chương trình đào tạo năng lực dựa trên thực hành nhằm nâng cao trình độ chuyên môn của NĐĐCKN. Việc giám sát hỗ trợ nhằm duy trì thực hành thường xuyên của nhân viên y tế cần được thực hiện. Cần có kế hoạch tổ chức tập huấn định kỳ (sau tập huấn về HDCQG) cho nhân viên y tế.

4.5.4.3 Bài quan sát 3: Hồi sức sơ sinh bằng bóng thổi ngạt và mặt nạKhông có bất kỳ một cán bộ y tế nào trong số 45 người tham gia thực hiện được chính xác tất cả các bước. Cũng như trên, do số lượng mỗi nhóm quá nhỏ nên khó có thể rút ra kết luận hợp lý: bác sỹ (n=5), y sỹ (n=10), hộ sinh (n=30). Trong tổng số 45 người tham gia, 32 người đã được tập huấn HDCQG nhưng điều này chỉ cho thấy sự khác biệt trong 13 trên 19 bước thực hành.

Trình độ Thực hiện chính xác tất cả các bước

Không thực hiện chính xác tất cả các bước

Bác sỹ 0 (0%) 3 (100%) Y sỹ 0 (0%) 10 (100%) Nữ hộ sinh 6 (17%) 30 (83%) Điều dưỡng 0 (0%) 0 (0%) Nhân viên y tế thôn bản 0 (0%) 0 (0%) Có tập huấn HDCQG Có 5 (12%) 36 (88%) Không 1 (12%) 7 (88%) Khu vực Đồng bằng 2 (8%) 21 (92%) Miền núi 4 (15%) 22 (85%) Số ca sinh Không 0 (0%) 5 (100%) 0-50 4 (12%) 28 (88%) 50-100 1 (14%) 6 (86%) > 100 1 (50%) 1 (50%) Tổng số 6 (12%) 43 (88%)


Chúng tôi xem xét 8 bước quan trọng nhất của hồi sức sơ sinh để tìm sự khác biệt trong kết quả thực hành (1, 5, 6, 9, 10, 11, 12 và 13). Các bước được chọn là:

1. Đặt đầu bé sơ sinh ở tư thế hơi ngửa để thông đường thở2. Nếu không thấy bé thở, áp mặt nạ vào mặt bé sao cho bao kín cằm, miệng, mũi3. Làm kín khí giữa mặt nạ và mặt bé4. Khi đã kín khí, thực hiện hô hấp (bóp nhẹ bóng khí), khoảng 40-60 lần một phút (ngắn, nhanh, nhẹ nhàng)5. Sau 30 giây, đánh giá tình hình bằng cách theo dõi hô hấp, nhịp tim, màu da6. Thở ổn định (> 30 nhịp một phút)7. Nhịp tim trên 100 nhịp một phút8. Da bé có màu hồng.Bảng 20 cho biết tỉ lệ người tham gia thực hiện được chính xác các kỹ năng theo trình độ.

Bảng 20: Bài quan sát 3: Hồi sức sơ sinh bằng bóng thổi ngạt và mặt nạ

13 trong số 45 người tham gia thực hiện được chính xác tất cả 8 bước này (xem Bảng 20). Cũng như trên, do số lượng mỗi nhóm quá nhỏ nên khó có thể rút ra kết luận hợp lý. Các số liệu cho thấy 81% người tham gia đã được học kỹ năng này trong đào tạo mới, 11% được học trong đào tạo lại, 19% thường xuyên thực hiện, 45% thỉnh thoảng thực hiện; khi quan sát thì không có đối tượng nào thực hiện được chính xác tất cả 19 bước, và khi rút xuống 8 bước quan trọng nhất thì tỉ lệ tăng lên 29%. Khác biệt giữa người đã được tập huấn HDCQG rõ rệt hơn trong quan sát này so với hai quan sát trước. Cũng giống như trên, do số lượng đối tượng nghiên cứu nhỏ nên mức tác động về kết quả nhờ được tập huấn HDCQG ở các đối tượng không kiểm chứng được. Để giải quyết vấn đề tử vong sơ sinh cao, việc nâng cao trình độ nhân viên y tế trong hồi sức sơ sinh là hết sức quan trọng, nhất là đối với nữ hộ sinh và y sỹ sản nhi, là những người thường xuyên chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh ở trạm y tế xã và bệnh viện huyện.

Tất cả người tham gia Trình độ Thực hiện chính xác

tất cả 8 bước quan trọng nhất

Không thực hiện chính xác tất cả 8 bước quan trọng nhất

Bác sỹ 4 (80%) 1 (20%) Y sỹ 2 (20%) 8 (80%) Nữ hộ sinh 7 (23%) 23 (77%) Điều dưỡng - - Nhân viên y tê thôn bản - - Tổng cộng 13 (29%) 32 (71%) Đã tập huấn HDCQG Có 11 (34%) 21 (66%) Không 2 (15%) 11 (85%) Khu vực Đồng bằng 5 (20%) 20 (80%) Miền núi 8 (40%) 12 (60%) Số ca sinh Không 0 (0%) 2 (100%) 0 - 50 9 (29%) 22 (71%) 51 - 100 1 (20%) 4 (80%) > 100 2 (40%) 3 (60%)


Khi so sánh để xem những NĐĐCKN đã được đào tạo HDCQG có thực hành tốt hơn những người không được đào tạo, kết quả quan sát 3 cho thấy không có sự khác biệt lớn nào giữa các nhóm. Thông tin chi tiết xem trong Bảng 21.

Bảng 21: Bài quan sát 3 – tỉ lệ người đã được tập huấn về HDCQG thực hiện chính xác quy trình

ĐÃ ĐƯỢC TẬP HUẤN HDCQG

Hồi sức bằng bóng thổi ngạt và mặt nạ

CÓ (n = 32)

KHÔNG (n = 13)

1. Đặt đầu bé sơ sinh ở tư thế hơi ngửa để thông đường thở

81% 77%

2. Quấn tã cho bé, trừ phần mặt và ngực 78% 85%

3. Lau sạch miệng, mũi và thân thể bé Hút khai thông đường thở, đầu tiên ở miệng, sau đó ở mũi phòng trường hợp nhiều dịch phân su

84% 77%

4. Kiểm tra lại bé sơ sinh 78% 54%

5. Nếu không thấy bé thở, áp mặt nạ vào mặt bé sao cho bao kín cằm, miệng, mũi

59% 54%

6. Làm kín khí giữa mặt nạ và mặt bé 63% 38%

7. Kiểm tra xem đã kín khí chưa bằng cách dùng 2 ngón tay (hay cả bàn tay, tùy vào cỡ bóng khí) ấn nhẹ bóng khí 2-3 lần và quan sát xem ngực bé có phồng không

44% 54%

8. Nếu ngực bé không phồng, đặt lại vị trí đầu bé và thực hiện hô hấp lại

72% 85%

9. Khi đã kín khí, thực hiện hô hấp (bóp nhẹ bóng khí), khoảng 40-60 lần một phút (ngắn, nhanh, nhẹ nhàng)

63% 46%

10. Sau 30 giây, đánh giá tình hình bằng cách theo dõi hô hấp, nhịp tim, màu da

53% 46%

Quan sát viên: “Làm sao để biết hay nhận ra quá trình hồi sức đã thành công và cần làm gì trong trường hợp này?” 11. Nhịp thở đều (> 30 lần một phút) 72%

12. Nhịp tim trên 100 lần một phút 81%

13. Sắc da bé có màu hồng. 97%

14. Bế bé cho tiếp xúc trực tiếp (da chạm da) với mẹ 44%

15. Theo dõi kỹ hô hấp của bé trong 5 phút. 44$ Quan sát viên: “Làm sao để biết hay nhận ra quá trình hồi sức không thành công và cần làm gì trong trường hợp này?” 16. Qua đánh giá nhanh sẽ biết bé không thở được, da tím tái, chi không có phản ứng. Nhịp tim dưới 60 lần một phút.

41%

17. Chuẩn bị thực hiện ấn ức nhẹ bằng cách đặt 2 ngón tay ở hõm liên sườn thứ 3 và thứ tư ở phía trái xương ức.

56%

18. Tiếp tục thông khí và thực hiện ấn ức với nhịp độ 120 lần một phút theo tỉ lệ 3 lần ấn một lần thở

72%

19. Gọi người giúp và chuẩn bị chuyển tuyến. 88%


Hình 12: Kết quả đánh giá thực hành lâm sàng

4.5.5 Bàn luậnNhóm đánh giá tập trung vào xem xét kỹ năng chuyên môn và đánh giá kiến thức, kỹ năng của cán bộ y tế cung cấp dịch vụ chăm sóc thai sản dựa trên các chuẩn quốc tế về NĐĐCKN. Kết quả của cuộc đánh giá năng lực này xác nhận những phát hiện tương đồng với các phát hiện đã được phản ánh trong các nghiên cứu khác. Đó là trình độ chuyên môn của nhiều NĐĐCKN còn rất thấp, mặc dù đa số các cán bộ y tế đã được học các kỹ năng này trong các chương trình đào tạo mới và đào tạo lại.

Qua câu hỏi tự đánh giá năng lực chuyên môn trên đây, chúng tôi phát hiện thấy có 11/38 bác sỹ và 90/232 hộ sinh chưa được học tất cả 30 kỹ năng trong các khóa đào tạo mới. Điều này cho thấy quá trình triển khai các chương trình đào tạo mới hiện tại dành cho hộ sinh và bác sỹ còn nhiều tồn tại nghiêm trọng và chưa áp dụng được phương pháp đào tạo hình thành năng lực, dẫn đến kết quả là nhiều sinh viên ra trường không được học đủ các kỹ năng cần thiết. Để đảm bảo cho sinh viên ra trường có đủ năng lực cần thiết của NĐĐCKN, cần áp dụng nghiêm túc phương pháp đào tạo hình thành năng lực trong các cơ sở đào tạo y khoa, với đội ngũ giảng viên có năng lực, bảo đảm đủ điều kiện giảng dạy, chương trình đào tạo có chất lượng và nội dung phải kết nối với HDCQG. Chứng nhận chất lượng là yếu tố vô cùng quan trọng để bảo đảm chất lượng của các chương trình đào tạo. Quan trọng hơn là BYT cần xem xét áp dụng chương trình đào tạo hộ sinh 3 năm thay thế cho chương trình 2 năm vì thời gian 2 năm là không đủ để đào tạo theo chuẩn quốc tế. Từ các quan sát trên cho thấy năng lực của nhân viên chăm sóc thai sản cần phải được cải thiện và bổ sung để bảo đảm nhân viên y tế đạt tiêu chuẩn NĐĐCKN. Đối với điều dưỡng và nhân viên y tế thôn bản, nếu vẫn làm nhiệm vụ thai sản thì cần được tập huấn kỹ trong cả các khóa đào tạo mới và đào tạo lại để bảo đảm đủ trình độ chuyên môn của người đỡ đẻ có kỹ năng.

!


Có nhiều nguyên nhân đan xen dẫn đến tình trạng năng lực chuyên môn của nhân viên y tế thấp nhưng chủ yếu tập trung ở các nguyên nhân sau:

• Chất lượng chương trình đào tạo mới chưa bảo đảm dẫn đến tỉ lệ cao số NĐĐCKN tuy nhắc được tên kỹ năng nhưng không thực hiện đúng• Phương pháp giảng dạy chưa phù hợp: phương pháp đào tạo hình thành năng lực chưa được áp dụng triệt để trong các chương trình đào tạo mới và đào tạo lại nên NĐĐCKN không thực hiện được đúng kỹ năng sau khóa học• Cơ chế giám sát yếu (đặt nặng mục tiêu thay vì hỗ trợ)• Số lượng bệnh nhân tại TYTX còn ít (dưới 10 ca mỗi năm) nên NĐĐCKN không có điều kiện thực hành đầy đủ để duy trì kỹ năng• Thiếu trang thiết bị, thuốc men (không được cấp hay cấp thiếu)• Chưa có cơ chế bồi dưỡng kỹ năng, kiến thức có hệ thống để duy trì tiêu chuẩn chuyên môn: nhiều NĐĐCKN cho biết ít khi được tập huấn về LMAT sau khi học xong;

Để giải quyết những vấn đề trên đối với NĐĐCKN, BYT cần tổ chức các chương trình đào tạo hình thành năng lực cho NĐĐCKN, cũng như bảo đảm chất lượng chương trình, thực hiện giám sát hỗ trợ thường xuyên và sử dụng bảng kiểm.

Việc tổ chức đào tạo các phần thích hợp của HDCQG có thể đóng góp vào việc nâng cao năng lực của NĐĐCKN ở các tuyến y tế khác nhau. Tuy nhiên, để đảm bảo tất cả NĐĐCKN được học đủ 30 kỹ năng và áp dụng một cách chính xác các kỹ năng đã học được trong thực tế công việc, vì vậy cần phải lồng ghép việc theo dõi và giám sát hỗ trợ trong và sau khóa học vào trong các chương trình đào tạo HDCQG.

BYT đã xây dựng Chiến lược quốc gia mới về Dân số và Sức khoẻ sinh sản giai đoạn 2011-2020, trong đó đề cập đến việc thực hiện các MTPTTNK 4 và 5 thông qua việc nâng cao chất lượng công tác SKSS, trong đó công tác chăm sóc thai sản là một trong những mục tiêu chiến lược chính. Để đạt được những mục tiêu này, trong chương trình mục tiêu quốc gia về SKSS 5 năm tới và chương trình hành động 5 năm về SKSS giai đoạn 2011-2015, kế hoạch nâng cao chất lượng chuyên môn của NĐĐCKN cần đặc biệt chú trọng quy mô và ngân sách cho chương trình đào tạo.

4.6. Chức năng của hệ thống y tế

4.6.1 Thông tin chung

Để thực hiện hiệu quả chăm sóc thai sản có kỹ năng trong quy trình chăm sóc thường xuyên, người đỡ đẻ có kỹ năng cần có sự hỗ trợ của hệ thống y tế, với những điều kiện cơ sở hạ tầng cần thiết, kể cả điều kiện đi lại giữa tuyến y tế ban đầu và các cơ sở y tế


bệnh viện nhận chuyển tuyến, cũng như có đầy đủ trang thiết bị, thuốc ở cơ sở y tế nơi họ làm việc. Các chính sách ở cấp quốc gia hỗ trợ hệ thống y tế tạo điều kiện cho NĐĐCKN thực hiện các chức năng cần thiết để bảo đảm tính mạng của sản phụ và trẻ sơ sinh cần được xây dựng. NĐĐCKN còn cần sự cộng tác hiệu quả, tích cực của các nhân viên y tế khác và tất cả những đối tượng liên quan trong chăm sóc sản phụ, trẻ sơ sinh, cũng như có sự liên kết giữa các cộng đồng nơi họ cung cấp dịch vụ.

Để đánh giá chức năng của hệ thống y tế trên khía cạnh hỗ trợ hoạt động của NĐĐCKN, chúng ta sẽ đánh giá tình hình thực hiện các chức năng cấp cứu sản khoa và chăm sóc sơ sinh (CCSK/CSSS) và tình hình cơ sở vật chất của bệnh viện tuyến huyện. Chúng tôi sử dụng số liệu của cuộc Rà soát hệ thống SKSS năm 2007. Tuy nhiên, trong cuộc rà soát này không có số liệu về tình hình cung ứng thuốc và phương tiện chuyển tuyến các ca có biến chứng.

Cấp cứu sản khoaMột chiến lược để giảm tỉ suất tử vong mẹ là cải thiện tính sẵn có, tính tiếp cận, chất lượng và mức sử dụng dịch vụ trong điều trị các tai biến xảy ra trong thời gian mang thai, trong khi đẻ và sau đẻ. Những hoạt động này được gọi chung là Cấp cứu sản khoa (CCSK). Để giảm tỉ lệ tử vong mẹ, dịch vụ CCSK phải sẵn sàng và thuận tiện đối với mọi sản phụ vì vai trò quan trọng của nó trong việc bảo đảm tính mạng của những sản phụ gặp tai biến sản khoa trong quá trình mang thai và sinh con, cũng như để cứu sống trẻ sơ sinh trong quá trình sinh đẻ và giai đoạn ngay sau sinh.

Ở Việt Nam, khái niệm chăm sóc sản khoa cơ bản và toàn diện đã được thảo luận từ nhiều năm nay giữa Bộ Y tế và các đối tác, gắn liền với việc bảo đảm có người đỡ đẻ có kỹ năng và chăm sóc có kỹ năng cho từng ca sinh. Những chỉ số trong cấp cứu sản khoa là quan trọng trong quá trình lập kế hoạch phân bổ nguồn lực, theo dõi những khâu chính trong chăm sóc và trên hết là bảo đảm an toàn tính mạng con người.

Một bộ chỉ số đã được quốc tế thống nhất được sử dụng để trả lời cho các câu hỏi sau:• Có đủ cơ sở vật chất để thực hiện CCSK không?• Các cơ sở vật chất trên có được phân bổ đều không?• Số lượng sản phụ sử dụng cơ sở y tế có đủ không?• Những sản phụ cần chăm sóc (ví dụ: sản phụ có tai biến sản khoa) có đến cơ sở không?• Những dịch vụ quan trọng có được cung cấp đầy đủ không?• Chất lượng dịch vụ có phù hợp không?


Bảng 22: Chỉ số cấp cứu sản khoa

Trong khuôn khổ báo cáo này, chúng tôi chỉ tập trung vào những chức năng chính quyết định một cơ sở y tế là cơ sở thực hiện CCSK cơ bản hay CCSK toàn diện. Theo Quyết định 385/2001 và Hướng dẫn chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản, mọi bệnh viện từ tuyến huyện trở lên đều phải có cơ sở vật chất và trang thiết bị cần thiết để thực hiện cấp cứu sản khoa toàn diện. Như vậy, bệnh viện huyện sẽ được trang bị phòng mổ, thiết bị gây mê, buồng chăm sóc tích cực và các trang thiết bị xét nghiệm cũng như có bác sỹ chuyên khoa phụ sản, kỹ thuật viên gây mê và các nhân viên y tế chuyên môn khác đủ trình độ. Đồng thời, bệnh viện huyện cũng phải có những cơ sở vật chất để đảm bảo chuyển tuyến (xe cứu thương, điện thoại) để hỗ trợ tuyến xã trong trường hợp có biến chứng, kể cả chuyển dạ đình trệ. Chỉ có những ca rất nặng và khó mới chuyển lên tuyến tỉnh.

6 ch! s" c#p c$u s%n khoa ban &'u và các &i(u ch!nh (WHO/UNFPA/UNICEF/AMDD)i Ch! s" M$c yêu c'u 1. Có c!p c"u s#n khoa: có các c$ s% y t& th'c hi(n ch)m sóc c$ b#n và toàn di(n

Có ít nh!t 5 c$ s% c!p c"u s#n khoa (trong *ó có ít nh!t m+t c$ s% c!p c"u s#n khoa toàn di(n) trên 500.000 dân

2. Phân b, c$ s% c!p c"u s#n khoa v- m.t */a l0

M1i */a ph2$ng *-u có ít nh!t 5 c$ s% c!p c"u s#n khoa (trong *ó có ít nh!t m+t c$ s% c!p c"u s#n khoa toàn di(n) trên 500.000 dân

3. T3 l( trên t,ng s4 ca sinh th'c hi(n t5i c$ s% c!p c"u s#n khoa

(M$c yêu c'u t"i thi)u do &*a ph+,ng quy &*nh)

4. 6áp "ng nhu c7u c!p c"u s#n khoa: t3 l( s#n ph8 có tai bi&n s#n khoa nghiêm tr1ng tr'c ti&p *29c *i-u tr/ t5i các c$ s%

100% s#n ph8 có bi:u hi(n tai bi&n s#n khoa tr'c ti&p nghiêm tr1ng *29c *i-u tr/ t5i các c$ s% c!p c"u s#n khoa

5. T3 l( m, *; trên t,ng s4 ca sinh

T3 l( ca sinh 2<c tính b=ng m, *; trong dân c2 không d2<i 5% hay h$n 15%

6. T3 l( t> vong do tai bi&n s#n khoa (do các nguyên nhân tr'c ti&p)

T3 l( t> vong do tai bi&n s#n khoa (do các nguyên nhân tr'c ti&p) t5i c$ s% c!p c"u s#n khoa d2<i 1%

Ch! s" m-i v( c#p c$u s%n khoa (2009) 7. T3 l( t> vong thai nhi trong khi sinh và t> vong s$ sinh trong giai *o5n *7u sau sinh

Tiêu chu?n s@ *29c quy */nh sau

8. T3 l( t> vong mA do các nguyên nhân gián ti&p t5i các c$ s% c!p c"u s#n khoa

Không có tiêu chu?n nào

i Xem trang 22 tài li(u trên.


Cơ sở y tếTrong phần đánh giá chất lượng chuyên môn, các đối tượng cũng được yêu cầu mô tả nơi làm tập trung vào những chức năng chính được sử dụng để xác định cấp cứu sản khoa cơ bản (mục 1-6) hay toàn diện (mục 1-8).

1. Có sử dụng thuốc kháng sinh đường tiêm2. Có sử dụng các thuốc oxytocin 3. Có sử dụng thuốc chống co giật đường tiêm để điều trị tiền sản giật và sản giật4. Có thực hiện bóc rau nhân tạo5. Có thực hiện thủ thuật lấy rau còn sót (ví dụ: hút chân không bằng tay)6. Có thực hiện thủ thuật trợ đẻ đường dưới (tuyến xã không được phép thực hiện) 7. Có thực hiện phẫu thuật mổ đẻ8. Có thực hiện truyền máu.

Hình 13 dưới đây cho biết tình hình tuân thủ của từng cơ sở đối với 8 chức năng chính trong cấp cứu sản khoa cơ bản (1-6) hay cấp cứu toàn diện (1-8).

Bảng 23: Chỉ số đánh giá cơ sở CCSK cơ bản và toàn diện

Chỉ số Khái niệm Tử số Mẫu số Tối ưu Số lượng cơ sở CCSK cơ bản

Số cơ sở y tế thực hiện đủ 6 chức năng CCSK cơ bản trong 3 tháng qua, tính trên 500.000 dân

Số cơ sở y tế thực hiện 6 chức năng CCSK cơ bản trong 3 tháng qua tại một khu vực nhất định

Dân số trong khu vực đánh giá

4 cơ sở trên 500.000 dân

Số lượng cơ sở CCSK toàn diện

Số cơ sở y tế thực hiện 6+2 chức năng CCSK trong 3 tháng qua, tính trên 500.000 dân

Số cơ sở y tế thực hiện 6+2 chức năng CCSK trong 3 tháng qua

Dân số trong khu vực đánh giá

1 cơ sở trên 500.000 dân

Tử số: báo cáo giám sát, khảo sát cơ sở; Mẫu số: thông tin từ tổng điều tra


Có thể thấy tất cả các cơ sở tuyến huyện đều đáp ứng 100% các chức năng 1 và 2, trong đó có hơn 90% thực hiện được các chức năng từ 3-6. 87% số huyện có thực hiện phẫu thuật và chỉ có 43% có khả năng truyền máu. Những số liệu này cho thấy không phải tất cả các cơ sở tuyến huyện đều đáp ứng đủ các chuyên môn CCSK cần thiết và một số cơ sở có thực hiện phẫu thuật nhưng lại không đủ điều kiện thực hiện truyền máu cho sản phụ nếu cần.

Hơn nữa, số liệu của Rà soát hệ thống SKSS 2007 cũng cho thấy chỉ có 67% bệnh viện huyện trên toàn quốc thực hiện được thủ thuật mổ đẻ, 52% thực hiện truyền máu, và đa số các bệnh viện huyện có thể thực hiện hồi sức sơ sinh (97%).

!

Hình 13: Tỉ lệ cơ sở có thực hiện từng chức năng chính trong cấp cứu sản khoa cơ bản hay toàn diện

Hình 14: Phân bổ các chức năng chính trong CCSK ở bệnh viện huyện, theo vùng

Hình 15: Phân bổ TYTX thực hiện các chức năng CCSK,theo vùng

Phân bổ các chức năng CCSK chínhở bệnh viện huyện theo địa điểm

Phân bổ TYTX có thực hiện các chức năng CCSKtheo nhóm

Bóc rau nhân t o Ki m soát t

cung Hôi s c s

sinh

% 120

100

80

60

40

20

0

908070605040302010

0

73 74

57 67

58 51 50 52

91 91 9199 97 97

Các tỉnh miền núiCác tỉnh trung duCác tỉnh đồng bằngCả nước

9690

Mổ đẻ Truyền máu Hồi sức sơ sinh Chăm sóc hậu sản

Nguồn: BYT 2007, Đánh giá SKBMTENguồn: BYT 2007, Đánh giá SKBMTE

Các tỉnh miền núiCác tỉnh trung duCác tỉnh đồng bằngCả nước

42 4438 41

4957

6157

68

7975 75


Theo Rà soát hệ thống SKSS 2007, chỉ có 41% (38-44%) số trạm y tế xã có thực hiện bóc rau nhân tạo dù tỉ lệ TYTX có thực hiện hồi sức sơ sinh có cao hơn (75%). Cần lưu ý rằng ‘kiểm soát tử cung’ là thủ thuật rất giống với bóc rau nhân tạo vì ở Việt Nam, việc người đỡ đẻ kiểm soát tử cung sau khi sinh là rất phổ biến, trong khi đây là một thủ thuật gây đau và có thể gây nhiễm trùng cho bà mẹ.

4.6.2 Bàn luận

Bệnh viện huyệnTheo Rà soát hệ thống SKSS 2007, nguyên nhân khiến một số bệnh viện huyện không đủ điều kiện làm thủ thuật mổ đẻ và truyền máu khá giống nhau ở 3 vùng khảo sát: 15-16% không có phòng mổ; 14-15% không có thiết bị gây mê; 14-15% thiếu kỹ thuật viên gây mê; 11-12% không có nhân viên đủ trình độ; 12-13% không có đủ máu để truyền. Để phân bổ hợp lý số cơ sở CCSK toàn diện cần dựa vào mức phân bổ dân số và mật độ dân số, trong đó đặc biệt chú ý đến các khu vực miền núi, dân cư thưa thớt. Cần có kế hoạch giải quyết các vấn đề còn tồn tại, đặc biệt là ở những tỉnh có tỉ lệ tử vong mẹ và sơ sinh cao.

Trạm y tế xãTình trạng không đủ nguồn lực, cả về nhân lực và vật lực, là nguyên nhân chính khiến các TYTX không thực hiện được chức năng CCSK. Việc đánh giá chi tiết năng lực cung cấp các dịch vụ cấp cứu cơ bản để xử trí các tai biến sản khoa và sơ sinh để hoạch định khả năng đáp ứng và giải quyết cấp bách các tồn đọng là điều cần thiết.

Hình 16: Nguyên nhân bệnh viện huyện không thực hiện chức năng CCSK, theo vùng

Nguyên nhân b!nh vi!n huy!n không th"c hi!n ch#c n$ng CCSK, theo

vùng Nguyên nhân b!nh vi!n huy!n

Không th"c hi!n ch#c n$ng CCSK % các t&nh mi'n núi

Khác 18%

Không có máu 12%

Không có Phòng m! 16%

Không có TB gây mê 14%

Không có KTV gây mê

14% Không có nhân l"c

15%

Không có nhân viên #$ trình #% 11%

Nguyên nhân khi(n BV huy!n không th"c hi!n ch#c n$ng CCSK % các t&nh trung du

NN khác 15%

Không có phòng m! 16%

Không có TB gây mê 16%


Không có nhân viên 14%

Không có KTV gây mê 15% Không có máu

13%

Nguyên nhân BV huy!n không th"c hi!n ch#c n$ng CCSK % các t&nh )*ng b+ng

Không có máu 13%

Không có KTV gây mê 14% Không có nhân viên

14%


NN khác 18%

Không có TB gây mê machine

14%

Không có phòng m! room 15%

Ngu&n: BYT, 'ánh giá h( th)ng ,SKSS

- 2007


5. Kết luận

Hệ thống y tế Việt Nam có nhiều thế mạnh, đặc biệt mạng lưới cộng đồng sâu rộng cả ở nông thôn và vùng sâu, vùng xa. Tỉ lệ biết chữ cao và lực lượng lao động có trình độ tương đối cao cung cấp cho các cơ sở y tế nguồn nhân lực đảm bảo đáp ứng nhiệm vụ của nhà nước trong bảo vệ sức khoẻ nhân dân.

Bộ Y tế cần xem xét và điều chỉnh các chính sách, chương trình đào tạo, vai trò và trách nhiệm của đội ngũ cán bộ y tế nhằm đáp ứng tốt hơn nhu cầu chăm sóc cho phụ nữ tuổi sinh đẻ, sản phụ và trẻ sơ sinh. Tăng cường hiệu quả của cơ sở sẽ góp phần bảo đảm yêu cầu phân bổ lực lượng người đỡ đẻ có kỹ năng và những nguồn lực cần thiết để lực lượng này đạt trình độ chất lượng cao nhất.

WHO khuyến nghị coi nữ hộ sinh là nhóm nhân viên y tế phù hợp nhất để chăm sóc phụ nữ và trẻ sơ sinh trong thời kỳ mang thai, chuyển dạ, sinh con và sau sinh nếu trong thời kỳ có thai không phát hiện thấy yếu tố nguy cơ nào. Việc áp dụng khái niệm dụng khái niệm quốc tế về nữ hộ sinh và kỹ năng chuyên môn của nữ hộ sinh quốc tế hiện nay đã trở thành một khả năng thực tế đối với Việt nam. Cần tích cực đầu tư, bắt đầu từ việc đào tạo mới nhằm trang bị kiến thức cho đội ngũ hộ sinh, cũng như có chiến lược nâng cao trình độ cho các giảng viên hộ sinh, các hộ sinh đang hành nghề và các chương trình bồi dưỡng dành cho những người làm công tác chăm sóc thai sản khác.


Dựa trên 6 mục tiêu cụ thể của đánh giá, chúng tôi có kết luận như sau:

5.1 Quy định, chính sách, hướng dẫn quốc gia Khung pháp lý về NĐĐCKN đã được xây dựng tương đối hoàn thiện với các quy chế, chính sách quốc gia tạo điều kiện thuận lợi thực hiện công tác đỡ đẻ có kỹ năng. Tuy nhiên vẫn còn một số vấn đề cần giải quyết: • Chỉ số “tỉ lệ phụ nữ đẻ có nhân viên y tế đã qua đào tạo đỡ” hiện đang được sử dụng để xác định mức sử dụng dịch vụ LMAT. Việc sử dụng chỉ số này, thay vì chỉ số quốc tế khuyến cáo “tỉ lệ phụ nữ đẻ có người đỡ đẻ có kỹ năng đỡ”, dẫn tới tình trạng chỉ số của Việt Nam không so sánh được với chuẩn quốc tế và có thể dẫn đến việc tính toán thiếu chính xác tỉ lệ MMR ước tính thường được các quốc gia thành viên của LHQ, WHO/UNFPA/UNICEF và các đối tác phát triển khác thực hiện.• Chưa có khái niệm, phạm vi hành nghề hay tiêu chuẩn chuyên môn thống nhất toàn quốc về NĐĐCKN, ví dụ cho bác sỹ sản khoa và y sỹ sản nhi. Quy định phạm vi hành nghề cụ thể sẽ tạo khung pháp lý để người hành nghề biết rõ mình được phép làm gì và không được phép làm gì do chưa đủ kỹ năng, kiến thức cần thiết. Cho đến gần đây, mới có tiêu chuẩn nghiệp vụ các ngạch viên chức hộ sinh đã được phê duyệt.• Các hội đồng chuyên môn của NĐĐCKN như Hội đồng hộ sinh vẫn chưa được thành lập ở Việt Nam nên khả năng tham gia của NĐĐCKN, đặc biệt là hộ sinh, vào quá trình cấp phép, xây dựng quy chế, đăng ký, chứng nhận đào tạo còn hạn chế.• Bản sửa đổi, bổ sung Hướng dẫn chuẩn quốc gia về các dịch vụ Chăm sóc sức khoẻ sinh sản và Quyết định 385 xác định trách nhiệm chuyên môn của cán bộ y tế tuỳ theo chức năng kỹ thuật và trách nhiệm của từng cấp trong hệ thống SKSS nơi họ làm việc. Các tiêu chuẩn tối thiểu về kiến thức, kỹ năng và năng lực chuyên môn theo loại hình cán bộ không được đề cập trong các văn bản này.• Một số các thực hành quốc tế dựa trên bằng chứng và khuyến cáo của WHO chưa được cặp nhật hoặc đề cập rõ trong Bản Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ SKSS 2009 như chậm kẹp dây rốn, sử dụng sunphat magiê làm thuốc điều trị đầu tiên trong xử trí bước đầu sản giật (thay cho dùng diazepam); • Trạm y tế xã ở Việt Nam hiện vẫn chưa đủ tiêu chuẩn được coi là cơ sở Cấp cứu sản khoa cơ bản (CCSKCB) theo khái niệm của WHO: Đối chiếu với 6 chức năng trong CCSKCB của WHO, các TYTX chỉ được phép thực hiện 5 chức năng, trừ thủ thuật đẻ đường dưới có hỗ trợ ở tuyến xã. Thủ thuật trên chưa được phép thực hiện tại TYTX do những thiếu hụt về trang thiết bị, điều kiện và hiệu quả thực hiện chuyển tuyến, số lượng nhân viên đủ trình độ.

5.2 Các chương trình đào tạo mới và đào tạo lại Kết quả cho thấy chương trình đào tạo mới cho bác sỹ và hộ sinh (hai và ba năm) đáp ứng được tất cả các yêu cầu về 30 kỹ năng chuyên môn. Mặc dù bác sỹ, kể cả những người theo học chương trình đào tạo sản phụ khoa nâng cao, cũng không phải đảm bảo số lượng ca đỡ đẻ tối thiểu, trong khi số lượng ca đỡ đẻ có giám sát tối thiểu yêu cầu trong chương trình đào tạo hộ sinh theo Chuẩn quốc tế là 20. Chương trình đào tạo hộ sinh 3 năm trình độ cao đẳng đã được Bộ Giáo dục và Đào tạo phê duyệt, trong đó đã áp dụng các nội dung của Hướng dẫn chuẩn quốc gia về các dịch vụ Chăm sóc sức khoẻ sinh sản. Chương trình này quy định học viên phải thực hiện 20 ca đỡ đẻ có giám sát. Xử trí tích cực giai đoạn ba của cuộc đẻ (một kỹ năng cứu sống tính mạng) được đưa vào tất cả các chương trình đào tạo, tuy nhiên, hiện đang có nhiều phiên bản khác khau đang được áp dụng. Một số chủ đề chuyên môn không được đề cập đầy đủ trong các chương trình đào tạo như xử trí ngôi mông, xử trí sa dây rau, bóc rau nhân tạo bằng tay, xử trí tiền sản giật và sản giật bằng magnesium sulfate. Phần chăm sóc sơ sinh của tất cả các chương trình cần phải cặp nhật bởi vì các qui trình như hút nhớt cho sơ sinh ngay sau đẻ, cặp rốn sơ sinh ngay sau khi sổ thai, và tách rời me và con để thực hiện các chăm sóc ngay sau đẻ là những thủ thuật không còn được khuyến khích áp dụng.


giật và sản giật bằng magnesium sulfate. Phần chăm sóc sơ sinh của tất cả các chương trình cần phải cặp nhật bởi vì các qui trình như hút nhớt cho sơ sinh ngay sau đẻ, cặp rốn sơ sinh ngay sau khi sổ thai, và tách rời me và con để thực hiện các chăm sóc ngay sau đẻ là những thủ thuật không còn được khuyến khích áp dụng.

Có nhiều chương trình đào tạo lại, với thời gian đào tạo, chương trình giảng dạy khác nhau và hướng đến những đối tượng nhân viên y tế khác nhau ở các cấp. Nhìn chung, các kỹ năng chuyên môn cần có của người đỡ đẻ có kỹ năng khá phù hợp với nội dung của chương trình đào tạo theo Hướng dẫn chuẩn quốc gia. Mô hình SCORPIO được áp dụng trong nhiều chương trình đào tạo lại.

Phần lớn đội ngũ giảng viên của các bộ môn điều dưỡng và hộ sinh ở các trườg trung học y eté và cao đẳng là bác sỹ thay vì các giảng viên là hộ sinh và điều dưỡng có kinh nghiệm. Nhìn chung, giảng viên thường không đủ năng lực giảng dạy theo phương pháp đào tạo hình thành năng lực.

Hệ thống thẩm định để bảo đảm chất lượng của các chương trình đào tạo, trong đó có đào tạo NĐĐCKN ở các cơ sở đào tạo y khoa hiện nay chưa được thực hiện tốt.

Chất lượng của một số chương trình đào tạo lại còn hạn chế do thiếu việc giám sát hỗ trợ đối với các khoá học thực hiện ở địa phương.

Chương trình đào tạo kỹ hộ sinh cơ bản cho phụ nữ dân tộc thiểu số để trở thành các “cô đỡ thôn bản” được coi là một trong các giải pháp phù hợp để bảo đảm sự phù hợp của chương trình Làm mẹ an toàn với các yếu tố văn hoá, phong tục, tập quán cũng như để tăng cường nguồn nhân lực ở các vùng dân tộc thiểu số, tăng cường bình đẳng và thu hẹp khoảng cách hiện nay trong tiếp cận hầu hết các dịch vụ y tế cơ bản. Chương trình đào tạo có nguồn gốc từ sáng kiến của bệnh viện Từ Dũ mới đây đã được BYT điều chỉnh để áp dụng cho các khóa 6 và 18 tháng trong một số chương trình. Chương trình 6 tháng đang được thẩm định để áp dụng toàn quốc ở một số trường trung học y tế. BYT đang xây dựng các chính sách liên quan để đưa loại hình nhân viên y tế mới này vào trong hệ thống y tế hiện hành.

5.3 Tuyển dụng, phân bổ và giữ chân cán bộ, nhất là ở nông thôn, vùng sâu, vùng dân tộc thiểu số

Mặc dù chính phủ đã có những chính sách nhằm nâng cao chất lượng công việc thông qua chế độ trợ cấp và các cơ chế đặc thù khác nhưng những cơ chế này vẫn chưa đến được với tất cả các loại hình nhân viên y tế và chưa đáp ứng được nguyện vọng của người lao động, đặc biệt cho các cán bộ y tế đang làm việc tại các vùng khó khăn, vùng sâu, vùng xa. Một số chuyên khoa như hộ sinh, sản phụ khoa và gây mê không thể tuyển dụng được đủ người ở tuyến huyện, chủ yếu do lương và chế độ đãi ngộ thấp. Như vậy, việc bảo đảm đầy đủ nguồn nhân lực có trình độ cho ngành y tế, nhất là trong chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ em ở các huyện, xã vùng sâu vẫn là một vướng mắc thường xuyên cần phải giải quyết. Vì vậy, hiện nay xu hướng cán bộ y tế làm trong cơ sở nhà nước chuyển ra làm tư hay làm thêm ngoài giờ để tăng thu nhập đang tăng xảy ra.


Nhiệm vụ của nhân viên y tế còn chung chung, không có yêu cầu về năng lực. Điều này ảnh hưởng đến viêc

phân công và bố trí công việc ở các cơ sở y tế và gây khó khăn trong đánh giá năng lực cán bộ cũng như không

khuyến khích nâng cao chất lượng công tác.

Cô đỡ thôn bản hiện đang có trên 1.000 và chưa được công nhận chính thức trong hệ thống y tế, mặc dù họ

đã làm việc và cung cấp dịch vụ chăm sóc thai sản tại cộng đồng hơn 10 năm.

5.4 Phân bổ Do mạng lưới y tế được tổ chức theo hệ thống hành chính nên nhiều xã có dân số rất ít, thậm chí dưới 1.000

người cũng có một trạm y tế xã và một hộ sinh hoặc y sĩ sản-nhi. Tuy các nhân viên này phải phục vụ một

dân số nhỏ nhưng họ lại sống rải rác ở những khu vực miền núi có diện tích đôi khi bằng cả một huyện ở

vùng đồng bằng, đi lại rất khó khăn. Tỉ lệ bao phủ nhân viên y tế làm công tác thai sản đạt xấp xỉ 95% đối

với trạm y tế xã. Những tỉ lệ này khá cao nếu so sánh với chuẩn quốc tế. Tuy nhiên, không phải tất cả những

nhân viên y tế thuộc các nhóm này đều thực sự đạt đủ kỹ năng theo chuẩn quốc tế, nên tỉ lệ NĐĐCKN thực

sự sẽ thấp hơn.

Cũng theo Rà soát hệ thống SKSS 2007, không kể tuyến trung ương, số lượng NĐĐCKN trên cả nước (bác sĩ

sản, y sỹ sản nhi và nữ hộ sinh 2 năm, điều dưỡng có chuyên môn hộ sinh đào tạo 3 và 4 năm) chiếm 48,5%

lực lượng nhân viên y tế SKSS. Những đối tượng khác như điều dưỡng, y sỹ cũng tham gia công tác SKSS.

Báo cáo này cũng cho thấy khoảng 14-15% số huyện còn thiếu bác sỹ, kỹ thuật viên xét nghiệm và gây mê.

Tình trạng này sẽ ảnh hưởng tiêu cực đến việc triển khai các dịch cụ cấp cứu sản khoa toàn diện ở tuyến

huyện. Khoảng 5% trạm y tế xã chưa có nhân viên y tế chăm sóc thai sản.

Các số liệu về hộ sinh cho thấy phần lớn hộ sinh ở Việt Nam có trình độ trung cấp được đào tạo 2 năm và làm

việc ở 3 tuyến là tuyến tỉnh, huyện, xã. Hầu hết các hộ sinh được đào tạo 3 năm và 4 năm làm việc ở tuyến

huyện và tuyến tỉnh, chủ yếu tham gia công tác giảng dạy và quản lý.

Trong đánh giá này, số lượng nhân viên y tế chăm sóc thai sản tư nhân không được xem xét do thiếu số liệu.

Nhiều chủ phòng khám thai sản tư nhân cũng là người đang làm việc trong cơ sở y tế nhà nước. Người dân

có điều kiện thường chọn sinh đẻ ở cơ sở tư, nhất là ở các khu vực thành thị và bán thành thị do họ cho rằng

nhân viên ở đây có thái độ thân thiện hơn và bảo đảm giữ kín thông tin. Chi phí cho dịch vụ y tế tư nhân cũng

thường cao hơn.


5.5 Năng lực chuyên môn của nhân viên chăm sóc thai sản• Quaphiếuhỏitựđánhgiá:

- 97% trong số 270 hộ sinh và bác sỹ đang làm việc tại tuyến huyện cho biết đã học hầu hết 30 kỹ năng cần có của NĐĐCKN trong các khóa học, chương trình đào tạo mới và đào tạo lại. Tuy nhiên, vẫn còn một tỉ lệ nhỏ trong số này chưa được học một số kỹ năng như 5% bác sỹ chưa được học hồi sức sơ sinh, 5-10% hộ sinh và tất cả các bác sỹ chưa được học cách chẩn đoán nhiễm trùng ở trẻ sơ sinh hay sản phụ. Nhóm y sỹ chưa được học cách: xử trí sa dây rốn (5%), xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ (8%), bóc rau nhân tạo (4%). Nguyên nhân của tình trạng này có thể là do một số bác sĩ và y sĩ đa khoa không được đào tạo chuyên ngành về sản phụ khoa nhưng vẫn được phân công làm việc và cung cấp dịch vụ thai sản trong các khoa sản bệnh viện huyện và trạm y tế xã.

• QuansátXửtrítíchcựcgiaiđoạn3củacuộcđẻ:- Chỉ có 53% số đối tượng được quan sát cho biết thường xuyên thực hiện xử trí tích cực giai đoạn 3 của cuộc đẻ. Không có bất kỳ hộ sinh hoặc bác sĩ, y sĩ sản nhi trong tổng số 69 đối tượng được quan sát thực hiện chính xác tất cả các bước trên mô hình. Những con số trên cho thấy chất lượng xử trí giai đoạn 3 chuyển dạ rất thấp. Đây là một thực trạng đáng báo động vì hộ sinh là một nhóm cán bộ chủ yếu cung cấp dịch vụ chăm sóc thai sản nên trình độ chuyên môn của họ có vai trò hết sức quan trọng trong việc cứu sống tính mạng của bà mẹ và trẻ sơ sinh;

- Kết quả cũng cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về năng lực chuyên môn của những người làm việc ở khu vực đồng bằng và miền núi cũng như giữa các tuyến y tế. Đặc biệt, mức độ thực hiện chính xác tất cả các bước trong xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ không có sự khác biệt đáng kể giữa những người không thực hiện ca đỡ đẻ nào và người thực hiện trên 100 ca trong năm trước. Điều này cho thấy nhân viên y tế thường bỏ qua một số bước cho dù số lượng ca và cơ hội thực hành nhiều hay ít. Một nguyên nhân nữa có thể là phần thực hành kỹ năng/các bước Xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ không được chú trọng trong các khóa đào tạo.

• QuansátBócraunhântạo:- Các số liệu cho thấy 85% người tham gia đã được học kỹ năng này trong đào tạo mới, 8% được học trong đào tạo lại, 18% thường xuyên thực hiện, 46% thỉnh thoảng thực hiện; khi quan sát thì không có đối tượng nào thực hiện được chính xác tất cả các bước, kể cả khi rút xuống 10 kỹ năng quan trọng thì cũng chỉ cải thiện được đôi chút (12%);

- Đây là kỹ năng duy nhất để loại bỏ rau sót trong tử cung, đề phòng chảy máu sau đẻ nên việc không có nhân viên nào thực hiện được chính xác tất cả các bước có thể dẫn đến tai biến cho sản phụ như nhiễm trùng hay tổn thương tử cung;

• QuansátHồisứcsơsinh:- Qua quan sát nhận thấy không một ai trong số 45 người tham gia thực hiện được chính xác tất cả các bước hồi sức sơ sinh bằng bóp bóng và mặt nạ. Có rất ít khác biệt giữa các nhân viên y tế tuyến huyện và xã trong nhiều kỹ năng.

• Vềtrìnhđộchuyênmôncủanhânviênchămsócthaisảngiữatuyếnhuyệnvàtuyếnxãvàcácloại hình nhân viên y tế:

- Nhìn chung, tỉ lệ nhân viên chăm sóc thai sản tuyến huyện thực hiện chính xác các bước có tỉ lệ cao hơn. Tuy nhiên, không có sự khác biệt nhiều về năng lực của NĐĐCKN giữa các tuyến huyện và xã như đã thấy trong các quan sát Xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ, Bóc rau nhân tạo và Hồi sức sơ sinh;- Giữa các loại hình nhân viên chăm sóc thai sản nhìn chung, bác sỹ có tỉ lệ thực hiện chính xác các bước cao hơn các nhóm khác;


• VaitròcủachươngtrìnhđàotạoHDCQG:- Hiện tại có một tỉ lệ khá cao cán bộ y tế đã được đào tạo về HDCQG và có cơ hội được học về 30 kỹ năng thông qua các chương trình đào tạo lại. Tuy nhiên, các chương trình đào tạo HDCQG không bao phủ hết số cán bộ y tế ở các địa bàn tham gia đánh giá vì không phải tất cả đối tượng tham gia vào nghiên cứu đã được đào tạo về HDCQG. - Những cán bộ y tế đã được tập huấn HDCQG thì có cơ hội cao hơn được học các kỹ năng quan trọng nhất so với người không được đào tạo. - Công tác giám sát hỗ trợ để duy trì năng lực của cán bộ y tế không được thường xuyên làm tốt

• Mộtsốcácvấnđềkhácthunhậnđượctừcáccâuhỏitựđiền:- Một số yếu tố gây hạn chế cung cấp dịch vụ và mức sử dụng dịch vụ LMAT thấp như thiếu trang thiết bị, thuốc men, vật tư, thiếu đào tạo lại định kỳ, số lượng ca sinh tại nhà lớn (do tập quán văn hóa), tuyến huyện và xã thiếu bệnh nhân, nhất là tuyến xã; và còn thiếu tự tin khi có biến chứng trong ca đẻ;- Đặc biệt tại tuyến xã, nhân viên chăm sóc thai sản ít cơ hội thực hành để duy trì kỹ năng. Đối với người hộ sinh, một số kỹ năng được học trong chương trình đào tạo mới nhưng không có cơ hội thực hành vì không được phép (như bóc rau), vì vậy chuyển tuyến còn phổ biến. Một vấn đề quan trọng ở đây là làm sao đảm bảo cho NĐĐCKN duy trì kỹ năng của họ, đặc biệt những kỹ năng cứu sống, trong khi lưu lượng bệnh nhân thấp. Việc đưa ra các chiến lược phù hợp để giải quyết vấn đề này ở Việt Nam là điều cần thiết. Việc luân chuyển can bộ y tế tuyến xã

5.6 Năng lực của hệ thống y tế tuyến huyện và xã tạo điều kiện hỗ trợ cho công tác của đội ngũ y tế chăm sóc thai sản

• Trong câu hỏi tự điền, cán bộ y tế báo cáo tình hình thực hiện dịch vụ trên cơ sở các tiêu chí đánh giá về năng lực cấp cứu sản khoa cơ bản (CCSKCB) (1-6 chức năng) hay cấp cứu sản khoa toàn diện (CCSKTD) (1-8 chức năng) của Tổ chức Y tế thế giới ở dưới đây. Tất cả các cơ sở tuyến huyện đều đáp ứng 100% các chức năng 1 (có sử dụng thuốc kháng sinh đường tiêm) và 2 (Có sử dụng các thuốc oxytocin), trong đó có hơn 90% thực hiện được các chức năng từ 3-6, bao gồm (có sử dụng thuốc chống co giật đường tiêm để điều trị tiền sản giật và sản giật; có thực hiện bóc rau nhân tạo; có thực hiện thủ thuật lấy rau còn sót; có thực hiện thủ thuật hỗ trợ đẻ đường dưới). Đánh giá hệ thống SKSS năm 2007 cho thấy 67% số bệnh viện huyện có thực hiện thủ thuật mổ đẻ và 52% có thực hiện truyền máu. Những số liệu này cho thấy không phải tất cả các cơ sở tuyến huyện đều đáp ứng đủ các chuyên môn cấp cứu sản khoa cần thiết và một số cơ sở có thực hiện phẫu thuật nhưng lại không đủ điều kiện thực hiện truyền máu cho sản phụ khi cần thiết.(có sử dụng thuốc chống co giật đường tiêm để điều trị tiền sản giật và sản giật; có thực hiện bóc rau nhân tạo; có thực hiện thủ thuật lấy rau còn sót; có thực hiện thủ thuật hỗ trợ đẻ đường dưới). Đánh giá hệ thống SKSS năm 2007 cho thấy 67% số bệnh viện huyện có thực hiện thủ thuật mổ đẻ và 52% có thực hiện truyền máu. Những số liệu này cho thấy không phải tất cả các cơ sở tuyến huyện đều đáp ứng đủ các chuyên môn cấp cứu sản khoa cần thiết và một số cơ sở có thực hiện phẫu thuật nhưng lại không đủ điều kiện thực hiện truyền máu cho sản phụ khi cần thiết.

• Trên 80% trạm y tế xã có thể sử dụng thuốc kháng sinh và oxytocin đường tiêm nhưng số xã có khả năng thực hiện các chức năng cấp cứu sản khoa cơ bản khác thấp hơn nhiều (ví dụ: chỉ có 41% số TYTX có thực hiện bóc rau nhân tạo và 75% thực hiện hồi sức sơ sinh).


6. Khuyến nghị

Để thực hiện mục tiêu 7 đề ra trong đánh giá, Kế hoạch quốc gia về tăng cường người đỡ đẻ có kỹ năng cần được xây dựng trong thời gian sớm nhất. Kế hoạch hành động này sẽ là giải pháp cơ bản để nâng cao số lượng và chất lượng chuyên môn của NĐĐCKN ở Việt Nam nhằm đến năm 2015 thực hiện các MTPTTNK 4 và 5, cũng như đạt được những mục tiêu đã đề ra trong Chiến lược quốc gia mới về Dân số và Chăm sóc Sức khỏe sinh sản, giai đoạn 2011-2020. Kế hoạch hành động cũng cần đề ra các giải pháp để giải quyết những vấn đề đề xuất sau:

6.1 Quy định, chính sách, hướng dẫn của nhà nước• Sửa đổi chính sách: Bộ Y tế cần xem xét sửa đổi một số quy định còn chưa có sự thống nhất hợp giữa các văn bản.

• SửađổiHDCQG: Trong bản sửa đổi, bổ sung sắp tới của HDCQG, cần cập nhật những thực hành tốt đã được WHO khuyến cáo như sử dụng magie sulfat làm thuốc điều trị chính trong xử trí cấp cứu tiền sản giật và sản giật cấp độ nặng; thực hành kẹp rốn chậm trong xử trí giai đoạn 3 chuyển dạ.

• Bộ Y Tế cần xem xét áp dụng khái niệm chỉ số “tỉ lệ phụ nữ đẻ do người đỡ đẻ có kỹ năng đỡ” để thay thế hoặc sử dụng đồng thời với chỉ số hiện nay là “tỉ lệ phụ nữ đẻ do nhân viên y tế được đào tạo đỡ” trong hệ thống thông tin quản lý y tế. Biện pháp này sẽ giúp chỉ số của Việt Nam tương đồng với các báo cáo quốc tế về NĐĐCKN và LMAT. Giải pháp này càng quan trọng hơn vì đây là một trong những chỉ số của MTPTTNK 5 cần báo cáo vào năm 2015.


• Giải pháp để nhân viên y tế được coi là ‘người đỡ đẻ có kỹ năng’: Mọi chính sách liên quan cần đề cập đầy đủ đến các can thiệp và quy trình cần thiết để nhân viên y tế được coi là ‘người đỡ đẻ có kỹ năng’ theo tiêu chuẩn năng lực chuyên môn (JHPEIGO) và các kỹ năng, phẩm chất của người hành nghề có kỹ năng (WHO/ICM/FIGO). Nhân viên y tế làm công tác chăm sóc sản phụ và trẻ sơ sinh cần có đủ khả năng đảm nhiệm vai trò của người đỡ đẻ có kỹ năng ở mọi tuyến y tế và trong mọi ca sinh. • Phạm vi hành nghề: Cần xem xét và cập nhật Phạm vi hành nghề cho hộ sinh cho phù hợp với định nghĩa quốc tế về hộ sinh, và xây dựng Phạm vi hành nghề cho các nhóm nhân viên y tế khác được coi là NĐĐCKN, như bác sĩ sản và y sỹ sản nhi.• Đăng ký hành nghề: Hộ sinh và mọi đối tượng nhân viên y tế chăm sóc thai sản phải có giấy phép hành nghề và có cơ chế rà soát định kỳ giấy phép; • Hội đồng nghề nghiệp: Cần thành lập các hội đồng nghề nghiệp của NĐĐCKN như Hội đồng hộ sinh. Những hội đồng nghề nghiệp này sẽ tham gia vào quá trình chứng nhận chất lượng, cấp phép, đăng ký.

6.2 Đào tạo: các chương trình đào tạo mới và đào tạo lại• Phươngphápđàotạohìnhthànhnănglực: cần đảm bảo rằng các cơ sở đào tạo mới và đào tạo liên tục có đủ năng lực áp dụng phương pháp đào tạo hình thành năng lực cho tất cả các kỹ năng cần thiết của người đỡ đẻ có kỹ năng. Việc áp dụng phương pháp đào tạo này và phương pháp học dành cho người trưởng thành trong các cơ sở đào tạo y khoa cần có đội ngũ giảng viên đủ năng lực, điều kiện giảng dạy phù hợp, chương trình tài liệu có chất lượng. Cần bồi dưỡng kỹ năng sư phạm cho giảng viên để đảm bảo có đủ năng lực áp dụng phương pháp đào tạo hình thành năng lực và coi sản phụ là trọng tâm. Phương pháp sư phạm cũng cần được bồi dưỡng cho giáo viên để họ có tư tưởng nhân văn, nên họ có thể truyền đạt, khơi gợi thái độ ân cần, chăm sóc đối với người bệnh của sinh viên. Các trường đào tạo hộ sinh cần có biện pháp tăng cường đội ngũ giảng dạy có trình độ về hộ sinh ở các cơ sở đào tạo và nâng tỉ lệ giảng viên-học viên. Kiểm định là yếu tố hết sức quan trọng để bảo đảm chất lượng của các chương trình đào tạo. • Cácchươngtrìnhđàotạomớidànhchohộsinh:- Tất cả các chương trình đào tạo hộ sinh cần điều chỉnh kế hoạch dạy và học theo các nội dung tương ứng, bảo đảm tỉ lệ lý thuyết-thực hành cũng như phương pháp đánh giá kiến thức, kỹ năng của học viên trong và sau khóa học. Những nội dung quan trọng liên quan đến cứu sống mẹ và trẻ sơ sinh cần được giảng dạy cả về lý thuyết và thực hành như: i) xử trí ngôi mông, ii) xử trí sa dây rốn, iii) xử trí sản giật bằng magie sunphat; iv) chăm sóc sơ sinh ngay sau sinh. Quy trình xử trí tích cực giai đoạn 3 của cuộc đẻ cần được chuẩn hóa trong tất cả các chương trình giảng dạy. Các chương trình cần được xây dựng ở tất cả các cấp từ trung cấp đến đại học, đặc biệt chương trình đào tạo hộ sinh 4 năm cử nhân. Các chương trình cần áp dụng các phương pháp đào tạo hình thành năng lực, coi sản phụ làm trọng tâm như đã khuyến cáo trong các Chuẩn quốc tế cho chương trình đào tạo mới cho hộ sinh; - Thực hiện hiệu quả 2 chương trình đào tạo hộ sinh hiện hành (2 và 3 năm): cần chú trọng vào kỹ năng và sản phụ, và thực hiện kiểm định chất lượng. Ngoài các biện pháp trên, việc tăng cường phối hợp giữa cơ sở đào tạo và địa điểm thực tập, tăng cường cơ chế phối hợp giữa giảng viên và hướng dẫn viên lâm sàng, trang bị tốt hơn kỹ năng tiền lâm sàng cho sinh viên là những yếu tố chủ yếu để nâng cao chất lượng của các chương trình đào tạo. Chương trình đào tạo hộ sinh 2 năm quá ngắn so với chuẩn quốc tế về hộ sinh, nên thay thế chương trình này bằng chương trình đào tạo hộ sinh 3 năm.


• NhữngchươngtrìnhđàotạomớidànhchoNĐĐCKNnhưbácsĩsảnvàysỹsảnnhi:Cần được cập nhật định kỳ để bảo đảm áp dụng đào tạo dựa trên năng lực và coi sản phụ là trọng tâm, cũng như tuân thủ HDCQG. Trong các chỉ số thực hành lâm sàng phải có quy định thực hiện tối thiểu 20 ca đỡ đẻ có giám sát;• ĐàotạoHướngdẫnquốcgiavàcácchươngtrìnhđàotạolạikhác:- Tất cả nội dung giảng dạy trong chương trình đào tạo lại phải phù hợp với Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ Chăm sóc sức khoẻ sinh sản đã được phê duyệt (2009). Mục tiêu chung là bảo đảm cho mọi hướng dẫn lâm sàng và chương trình giảng dạy có nội dung chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh phù hợp với Chuẩn quốc tế và những tiêu chuẩn chuyên môn chính của người đỡ đẻ có kỹ năng;- Thường xuyên sửa đổi, bổ sung và triển khai đào tạo theo HDCQG để bảo đảm nội dung của hướng dẫn được đào tạo cho mọi nhân viên y tế chăm sóc thai sản với ưu tiên tập trung vào bổ sung những thiếu hụt về mặt lý thuyết và kỹ năng thực hành. Trong đào tạo cần chú trọng vào những kỹ năng bảo đảm cứu sống tính mạng của bà mẹ và trẻ sơ sinh. Áp dụng mô hình đào tạo chạy trạm (SCORPIO). Có cơ chế bảo đảm chất lượng của chương trình đào tạo để học viên tiếp thu được những kỹ năng cần thiết của NĐĐCKN, bổ sung cho những gì chưa được học trong chương trình đào tạo mới; • Chươngtrìnhđàotạovềkỹnănghộsinhchocôđỡthônbản:Cần thể chế hóa chương trình đào tạo cô đỡ thôn bản để tăng cường nguồn nhân lực y tế chăm sóc thai sản cho các vùng đồng bào dân tộc thiểu số. BYT cần xem xét chọn phương án đào tạo 6 tháng hay 18 tháng cho từng loại hình địa phương như áp dụng chương trình 6 tháng cho các thôn bản không quá hẻo lánh và 18 tháng cho các thôn bản vùng sâu, vùng xa không thể tiếp cận được trạm y tế xã. Để bảo đảm tính bền vững và sự phù hợp về phong tục, tập quán, nên chọn học viên từ các cộng đồng dân tộc thiểu số, tổ chức khoá học ở những nơi có lưu lượng sản phụ cao. Học viên phải học đủ những kỹ năng cơ bản và quan trọng nhất có thể giúp cứu sống phụ nữ và trẻ sơ sinh trong số 30 kỹ năng cơ bản của NĐĐCKN cũng như các kiến thức, kỹ năng về giáo dục sức khỏe. Đào tạo cầm tay chỉ việc là đặc biệt quan trọng đối với đối tượng này và không nên dưa những nội dung không liên quan đến thai sản vào chương trình giảng dạy.

6.3 Các chính sách, chủ trương tuyển dụng, bố trí, lưu giữ cán bộ, nhân viên chăm sóc thai sản ở khu vực nông thôn, vùng sâu, vùng dân tộc thiểu số

• Kếhoạchpháttriểnnguồnnhânlực: cần có kế hoạch cụ thể xây dựng nguồn nhân lực y tế dựa trên nhu cầu của từng lĩnh vực và địa phương, trong đó đặc biệt chú trọng các khu vực vùng sâu, miền núi, bao gồm nhân lực y tế chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ em, về cả số lượng và loại hình cán bộ. Từ các kết quả đánh giá, nếu thấy lực lượng cô đỡ thôn bản là nguồn nhân lực phù hợp cho miền núi và vùng sâu thì lực lượng cán bộ này cần được đưa vào vào kế hoạch phát triển nhân lực. •Chếđộlượng,phụcấp:Cần điều chỉnh chế độ phụ cấp hiện hành của nhân viên y tế nói chung, đặc biệt các chính sách khuyến khích cán bộ vào làm việc trong lĩnh vực hộ sinh như có hệ số lương hợp lý, nâng cao vai trò và vị thế của người hộ sinh trong ngành y tế, cung cấp nhà công vụ ở gần nơi làm việc và các cơ hội phát triển sự nghiệp khác. Ngoài ra còn có thể bổ sung thêm các chính sách khuyến khích những người làm việc ở nông thôn, vùng sâu cũng như có chiến lược tuyển dụng cụ thể để thu hút cán bộ từ những khu vực này tham gia vào các chương trình đào tạo;• Môtảchứctráchnhiệmvụ: Cần có văn bản phân công chức trách rõ ràng áp dụng cho từng nhân viên y tế cũng như có cơ chế đánh giá chất lượng công tác định kỳ, bảo đảm để nhân viên y tế nâng cao trình độ đạt chuẩn người đỡ đẻ có kỹ năng;


• Côđỡthônbản:Cần có chức danh cụ thể dành cho đối tượng cô đỡ thôn bản người dân tộc nhằm tránh nhầm lẫn với hộ sinh. Đây phải là chức danh chính thức có phụ cấp hàng tháng, được cấp túi thuốc, trang thiết bị cơ bản phục vụ công việc, được nhân viên y tế tuyến xã và huyện giám sát, hỗ trợ. Các đánh giá các chương trình đào tạo 6 và 18 tháng sẽ cung cấp các bằng chứng cho thấy đây là một trong các chiến lược phù hợp ngắn và trung hạn cho các khu vực vùng sâu và vùng dân tộc thiểu số.

6.4 Phân bổ nhân viên y tế chăm sóc thai sản• Phântíchtìnhhìnhphânbổ:Cần phân tích kỹ lưỡng về tình hình phân bổ bằng các kỹ thuật lập bản đồ tiên tiến hay các chương trình ứng dụng tương đương nhằm xác định chính xác nơi nào đang thiếu hụt về số lượng, phân bổ và loại hình nhân viên thai sản, đặc biệt là ở vùng sâu, miền núi. Có thể lồng ghép kế hoạch nhân lực y tế chăm sóc thai sản và sức khỏe sinh sản nói chung với các kế hoạch phát triển nhân lực chung của ngành y tế;•Bácsỹsảnphụkhoavàkỹthuậtviêngâymêtạituyếnhuyện:Cần lên kế hoạch tăng cường số lượng bác sỹ sản phụ khoa và kỹ thuật viên gây mê cho các bệnh viện huyện, nhất là ở vùng sâu, vùng xa. Cần có giải pháp cụ thể nâng cao nguồn nhân lực đáp ứng nhu cầu chuyển tuyến và cấp cứu lưu động;

6.5 Năng lực chuyên môn của nhân viên y tế chăm sóc thai sản• Cácchươngtrìnhđàotạomớivàđàotạolạinhânviênytếchămsócthaisản:cần phải tăng cường áp dụng phương pháp đào tạo hình thành năng lực để sau đào tạo học viên đạt được 30 kỹ năng cần thiết của người đỡ đẻ có kỹ năng; • Trongcácchươngtrìnhnhânrộngtrênphạmvitoànquốc:cần đảm bảo ưu tiên đặc biệt việc đào tạo các nội dung gồm xử trí giai đoạn 3 của cuộc đẻ; chẩn đoán nhiễm trùng ở sản phụ và trẻ sơ sinh; xử trí tiền sản giật và sản giật cấp độ nặng; chăm sóc ngay sau sinh; xử trí tai biến sản khoa và sơ sinh; hồi sức trẻ sơ sinh trong các chương trình đào tạo. Cần đặc biệt chú trọng tất cả những nội dung này để bảo đảm nhân viên y tế chăm sóc thai sản làm tốt nhất công tác chăm sóc để cứu sống tính mạng của bà mẹ và trẻ sơ sinh;• Ngườilàmcôngtácchămsócthaisảnởtuyếnxãcósốcasinhít:BYT và các Sở Y tế cần thực hiện các chiến lược để đảm bảo đào tạo liên tục, thường xuyên, bao gồm cả việc luân chuyển định kỳ các nhân viên tuyến xã với nhân viên y tế chăm sóc thai sản ở các bệnh viện nhằm nâng cao và duy trì kỹ năng;• Đảm bảo hậu cần cho các cơ sở y tế: Cần bảo đảm để các cơ sở cử người đi đào tạo lại được trang bị đủ thuốc men, trang thiết bị, vật tư để thực hiện được các thủ thuật nêu trong HDQG về các dịch vụ CSSKSS 2009, để những kiến thức đã học được áp dụng vào thực tế. • Tăngcườngcôngtáctheodõi,giámsáthỗtrợ:thiết lập các cơ chế giám sát hỗ trợ bao gồm cả thẩm định và phản hồi cho nhân viên nhằm cải thiện sự cung cấp dịch vụ của họ, tăng sự hài lòng và khuyến khích nhân viên làm việc. Việc tăng cường công tác theo dõi và giám sát hỗ trợ cần bao gồm cả việc nâng cao năng lực của các giám sát viên để có thể làm tốt việc giám sát hỗ trợ các hoạt động cung cấp dịch vụ của nhân viên y tế ở cả các cơ sở y tế công và tư nhân cũng như việc sử dụng một số các chỉ số chọn lọc nhằm theo dõi sự tiến bộ.

6.6 Chức năng của hệ thống y tế tuyến huyện và xã tạo điều kiện hỗ trợ cho công tác của đội ngũ y tế chăm sóc thai sản

• Cấpcứusảnkhoacơbảnvàtoàndiện:Cần đánh giá, quy hoạch, thường xuyên theo dõi và có biện pháp khắc phục những tồn tại, thiếu hụt trong công tác CCSK đối với các cơ sở CCSK cơ bản và toàn diện nhằm tăng cường tính sẵn có của dịch vụ CCSK.• An toàn truyền máu: Bảo đảm an toàn truyền máu ở các cơ sở có thực hiện phẫu thuật lớn (như mổ lấy thai). Cần làm tốt việc xử trí ban đầu các cấp cứu tiền sản giật và sản giật ở tuyến xã


Phụ lục

Phụ lục 1. Chuyên môn, kỹ năng và năng lực cơ bản của NĐĐCKNDưới đây là những chuyên môn, kỹ năng tối thiểu của người cung cấp dịch vụ hộ sinh có kỹ năng (theo Jh-piego).

Xử trí quá trình mang thai, trong và sau sinh/sơ sinh bình thường• Thu thập thông tin liên quan về sản phụ hay trẻ sơ sinh qua tiền sử sức khoẻ, khám và sàng lọc• Bảo đảm thời kỳ mang thai, trong và sau sinh /sơ sinh tiến triển bình thường và tiên lượng các vấn đề có thể xảy ra• Thực hiện chăm sóc dự phòng và khuyến khích áp dụng các thói quen thực hành có lợi cho sức khoẻ nhằm duy trì tình trạng bình thường trong thời kỳ mang thai, trong và sau sinh/sơ sinh• Giúp phụ nữ có thai và gia đình chuẩn bị sinh con và các phương án cấp cứu• Thực hiện hỗ trợ phụ nữ trong chuyển dạ và sinh con bình thường và các can thiệp hậu sản/sơ sinh cơ bản.

Phát hiện và chẩn đoán sớm các biến chứng/bệnh trạng nghiêm trọng• Phát hiện các dấu hiện, triệu chứng biến chứng/bệnh trạng• Kiểm tra thêm các dấu hiệu, triệu chứng bất thường nếu cần• Chẩn đoán chính xác

Xử trí thành thạo và kịp thời hoặc ổn định bệnh nhân và chuyển tuyến trong trường hợp biến chứng/bệnh trạng nghiêm trọng

• Thực hiện các can thiệp cứu sống tính mạng• Xử trí biến chứng/bệnh trạng, hoặc• Ổn định và chuyển sản phụ hoặc trẻ sơ sinh tới cơ sở y tế tuyến trên nếu cần


Thực hiện được các kỹ năng chính trong mọi lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ bà mẹ và trẻ sơ sinh• Tiếp cận chăm sóc lâm sàng một cách có tổ chức và hợp lý• Chú ý đến nhu cầu cá nhân trong chăm sóc sản phụ, trẻ sơ sinh và người nhà • Tỏ thái độ lịch sự, tôn trọng sản phụ, trẻ sơ sinh, người nhà, phong tục, tập quán của sản phụ• Giao tiếp tốt với sản phụ và người nhà• Áp dụng quy trình chuẩn về chăm sóc bà mẹ, trẻ sơ sinh (kể cả quy trình phòng tránh lây nhiễm)• Ghi chép cẩn thận.

Kỹ năng, năng lực cơ bản của NĐĐCKNTrích: An toàn thai sản: vai trò quan trọng của người hộ sinh lành nghề, tuyên bố chung của WHO, ICM và FIGO, 2004• Tất cả người đỡ đẻ có kỹ năng đều phải có các kỹ năng hộ sinh cơ bản. Ngoài ra còn có những kỹ năng khác theo quy định của từng nước hay địa phương trong một nước, phù hợp với đặc điểm địa phương như bối cảnh nông thôn, thành thị. Tất cả người đỡ đẻ có kỹ năng ở mọi tuyến y tế đều phải có đủ kỹ năng, năng lực thực hiện mọi chức năng chuyên môn cơ bản dưới đây.• Giao tiếp hiệu quả với mọi đối tượng nhằm thực hiện chăm sóc toàn diện theo phương thức “coi sản phụ làm trung tâm”. Để thực hiện mô hình chăm sóc này, người đỡ đẻ có kỹ năng cần phải tích lũy các kỹ năng giao tiếp hiệu quả và giữ thái độ tôn trọng đối với quyền của sản phụ để có được sự hợp tác hoàn toàn trong xử trí giai đoạn mang thai, trong và sau sinh.• Trong chăm sóc thai sản, cần kiểm tra kỹ tiền sử sức khoẻ bằng các hỏi câu hỏi phù hợp, đánh giá nhu cầu cá nhân, đưa ra những lời khuyên, hướng dẫn hợp lý, tính toán ngày sinh và thực hiện các kiểm tra sàng lọc cụ thể theo yêu cầu, kể cả tư vấn và xét nghiệm HIV tự nguyện.• Giúp phụ nữ có thai và người nhà lên kế hoạch sinh con (sinh ở đâu, ai cần có mặt, trong trường hợp có biến chứng thì thực hiện chuyển viện thế nào là kịp thời).• Hướng dẫn sản phụ (cũng như người nhà và những người chăm sóc khác) cách tự chăm sóc trong thời gian mang thai, sinh con và sau đẻ.• Phát hiện các ốm đau, bệnh trạng có ảnh hưởng xấu đến sức khoẻ trong thời gian mang thai, thực hiện quy trình xử trí ban đầu (kể cả các quy trình cấp cứu nếu cần), đồng thời thu xếp chuyển tuyến hiệu quả.• Thực hiện khám âm đạo để bảo đảm an toàn cho cả sản phụ và hộ sinh.• Xác định thời điểm bắt đầu chuyển dạ• Theo dõi tình trạng sức khoẻ của sản phụ và thai nhi trong thời gian chuyển dạ và thực hiện chăm sóc hỗ trợ.• Ghi chép về tình trạng sức khoẻ của sản phụ và thai nhi vào biểu đồ chuyển dạ, phát hiện các triệu chứng ở sản phụ và thai nhi để có xử trí phù hợp, chuyển tuyến nếu cần.• Phát hiện trường hợp chuyển dạ tiến triển chậm để có xử trí phù hợp, chuyển tuyến nếu cần.• Xử trí ca sinh thường qua đường âm đạo.


• Xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ (xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ bao gồm: sử dụng thuốc oxy-toxin, kẹp và cắt dây rốn, thực hiện thủ thuật kéo dây rốn chủ động).• Kiểm tra trẻ sơ sinh và tiến hành chăm sóc ngay.• Phát hiện các bệnh trạng nguy hiểm đến tính mạng của trẻ sơ sinh để có các biện pháp cấp cứu cơ bản, kể cả hồi sức tích cực trong các bước xử trí ngạt sơ sinh và chuyển tuyến nếu cần.• Phát hiện băng huyết và tăng huyết áp trong chuyển dạ, tiến hành xử trí bước một (kể cả các kỹ năng cấp cứu sản khoa nếu cần), chuyển tuyến ngay nếu cần.• Thực hiện chăm sóc hậu sản cho sản phụ và trẻ sơ sinh cũng như chăm sóc sau nạo thai nếu cần.• Giúp sản phụ và trẻ sơ sinh tiếp xúc trực tiếp và tiến hành cho bú, kể cả hướng dẫn sản phụ, người nhà sản phụ và người chăm nom khác cách cho trẻ bú liên tục.• Phát hiện ốm đau, bệnh trạng ảnh hưởng xấu đến sức khoẻ của sản phụ và/hoặc trẻ sơ sinh trong thời kỳ sau đẻ, tiến hành xử trí bước một (kể cả các quy trình cấp cứu nếu cần) hoặc chuyển tuyến ngay nếu cần.• Giám sát những người đỡ đẻ chưa có kỹ năng, kể cả bà đỡ dân gian nếu có, nhằm bảo đảm chất lượng chăm sóc trong thời gian mang thai, sinh con và tiền hậu sản, cũng như bảo đảm đào tạo liên tục cho các hộ sinh chưa có kỹ năng.• Cho lời khuyên về kế hoạch hoá gia đình sau sinh và chu kỳ sinh con.• Hướng dẫn sản phụ (và người nhà) cách phòng tránh lây truyền qua đường tình dục, kể cả lây truyền HIV.• Thu thập và báo cáo số liệu phù h• Tạo thói quen chia sẻ trách nhiệm và hợp tác ở từng sản phụ, người nhà sản phụ/người chăm sóc và cộng đồng khi chăm sóc sản phụ và trẻ sơ sinh trong suốt thời gian mang thai, sinh con và sau sinh.

NĐĐCKN làm việc ở tuyến chăm sóc sức khoẻ ban đầu vùng sâu, vùng xa, khó tiếp cận cơ sở y tế cần biết thêm:

• Cách sử dụng giác hút hay foocxép trong đỡ đẻ thường• Thực hiện hút chân không bằng tay trong xử trí sẩy thai không hoàn toàn• Nếu không có điều kiện thực hiện phẫu thuật an toàn thì cần thực hiện thủ thuật rạch khớp mu để xử trí chuyển dạ không tiến triển.

Những chuyên môn nâng cao (không bắt buộc) nên có đối với một số đối tượng NĐĐCKN làm việc ở cơ sở chuyển tuyến bao gồm ít nhất các chuyên môn sau:

• Thực hiện thủ thuật mổ đẻ• Xử trí biến chứng trong thai sản • Thực hiện truyền máu.

Cần xác định chính xác và thống nhất các kỹ thuật nâng cao trên toàn quốc, tuỳ theo nhu cầu, điều kiện, chính sách, luật pháp từng nước.


Phụ lục 2: Chi tiết phương pháp nghiên cứu theo từng mục tiêu

Kỹ thuật thu thập số liệu theo từng mục tiêu

1. Quy định, chính sách, hướng dẫn hiện hành của nhà nướcThực hiện nghiên cứu các tài liệu hiện có và phân tích số liệu thứ cấp từ các tài liệu hiện có để xây dựng đề xuất tăng cường lực lượng NĐĐCKN ở Việt Nam. Nghiên cứu Nghị định 385 của BYT (quy định chức năng của các tuyến y tế), Hướng dẫn chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản (HDCQG), danh mục trang thiết bị, thuốc thiết yếu liên quan đến chăm sóc bà mẹ và sơ sinh có kỹ năng. Đánh giá sử dụng Khung Phân tích thực trạng và Xác định nhu cầu tăng cường nhân lực NĐĐCKN trong nước thay cho Khung cải cách văn bản pháp luật và quy chế về chăm sóc Làm mẹ an toàn (xem Phụ lục 2, phần công cụ thu thập số liệu). Các công cụ khung này được xây dựng cho đánh giá ở Campuchia.

2. Các chương trình đào tạo mới và đào tạo lạiNghiên cứu, đánh giá các chương trình đào tạo mới và đào tạo lại dựa trên các năng lực và kỹ năng chuyên môn chính (Phụ lục 1) của NĐĐCKN. Chương trình đào tạo nữ hộ sinh được đối chiếu với các tiêu chí hiện hành trong Chuẩn quốc tế về chương trình đào tạo mới nữ hộ sinh (WHO 2006).

Nghiên cứu, đối chiếu các chính sách hiện hành áp dụng cho nhân viên y tế chăm sóc thai sản (chức năng chính, phụ, tuyến y tế, chức trách, nhiệm vụ) với những năng lực, kỹ năng chuyên môn của NĐĐCKN, xác định chức năng, kỹ năng nào nhân viên y tế chăm sóc thai sản được phép thực hiện.

Xây dựng danh sách các chương trình đào tạo lại có trọng tâm là chuyên môn, kỹ năng của NĐĐCKN, đồng thời trong đánh giá năng lực chuyên môn, thu thập số liệu về việc đối tượng có được tập huấn về HDCQG hay không. Yêu cầu đối tượng cho biết đã được tập huấn những gì trong 3 năm qua về chăm sóc sức khỏe sinh sản hay thai sản.

3. Chính sách, chủ trương tuyển dụng, bố trí, giữ chân cán bộThu thập, phân tích các chính sách, quy định hiện hành về tuyển dụng, bố trí, giữ chân cán bộ thai sản ở vùng sâu, vùng dân tộc thiểu số, miền núi (như chế độ tiền thưởng, trợ cấp nhà ở, khuyến khích tham gia đào tạo). Nhận xét về những tồn tại trong chính sách và thực trạng.

4. Phân bổ Tiến hành nghiên cứu các tài liệu hiện có về quy hoạch nguồn lực y tế, phân tích số liệu thứ cấp và các báo cáo để ước tính số lượng và tình hình phân bổ nhân viên y tế chăm sóc thai sản và NĐĐCKN theo nhóm, tuyến y tế và khu vực địa lý.

5. Quan sát, đánh giá năng lực chuyên môn Khái niệm năng lực chuyên môn có nhiều nghĩa khác nhau tuỳ hoàn cảnh. Thông thường, năng lực được định nghĩa là khả năng thực hiện hoạt động, nhiệm vụ, trách nhiệm trong một ngành nghề hay chức năng nào đó theo tiêu chuẩn quy định khi đảm nhận công việc28. Năng lực trong ngành y chủ yếu được định nghĩa theo khía cạnh chuyên môn. Trong khuôn khổ báo cáo này, chúng tôi định nghĩa năng lực là có kiến thức, kỹ năng và khả năng tối thiểu mà mọi người đỡ đẻ có kỹ năng cần có để


đẻ có kỹ năng cần có để thực hiện chăm sóc sức khoẻ bà mẹ và trẻ sơ sinh với chất lượng cao (Phụ lục 1). Đặc biệt, các kỹ năng cơ bản cần thiết để bảo đảm tính mạng con người trong cấp cứu và giảm tỉ lệ tử vong bà mẹ và sơ sinh cũng được đánh giá.

Đánh giá năng lực chuyên mônĐánh giá năng lực chuyên có thể được thực hiện bằng quan sát tại chỗ trong điều kiện thực tập giả lập, theo phương thức kiểm tra chính thức hay tự đánh giá. Do những hạn chế về vật chất và điều kiện thực tế, chúng tôi không thực hiện đánh giá năng lực chuyên môn bằng quan sát trực tiếp tại chỗ (vì rất khó có thể đánh giá hiệu quả xử trí cấp cứu thực tế do trường hợp này ít xảy ra). Thay vào đó, chúng tôi thực hiện đánh giá trực tiếp năng lực trên 3 kỹ năng chuyên môn liên quan đến tính mạng của NĐĐCKN làm việc trong lĩnh vực chăm sóc ban đầu trong môi trường giả lập thông qua các kịch bản và mô hình. Chúng tôi cũng sử dụng một công cụ tự đánh giá được thiết kế riêng và thu thập thông tin bổ sung từ các số liệu thứ cấp.

Một số nghiên cứu lớn đã xem xét mức độ kiến thức của người làm công tác chăm sóc thai sản, xét về năng lực và kỹ năng cần có đối với người đỡ đẻ có kỹ năng (ví dụ: BYT, Đánh giá nhu cầu ở các tỉnh dự án UNFPA (2006) và các dự án của Trường Đại học Y tế Công cộng về Làm mẹ an toàn và Chăm sóc sơ sinh). Phân tích số liệu thứ cấp từ các tài liệu trên và qua quan sát thực hành chuyên môn tại nơi làm việc (Đánh giá của BYT/UNFPA về tình hình triển khai chương trình giảng dạy nữ hộ sinh 2 năm ở 2 bệnh viện khu vực thành thị) cũng góp phần bổ sung thông tin cho đề xuất.

Trong Phụ lục 1 có trình bày danh sách những năng lực chuyên môn của người đỡ đẻ có kỹ năng. Những kỹ năng và năng lực cơ bản của người đỡ đẻ có kỹ năng cũng được đề cập và đối chiếu với những năng lực chuyên môn này. 30 kỹ năng chuyên môn cơ bản được chọn từ danh sách các Chuyên môn thiết yếu trong hành nghề hộ sinh cơ bản (2002) được ICM xây dựng, phù hợp với những năng lực của người đỡ có kỹ năng để phục vụ đánh giá.

Quy trình đánh giá kỹ năng được thực hiện tại thực địa theo hai giai đoạn:•Giaiđoạn1:nghiên cứu thí điểm ở hai nơi để kiểm tra và thẩm định các công cụ, phương pháp•Giaiđoạn2: sử dụng các công cụ để thu thập số liệu ở một số địa phương trên toàn quốc.

Xây dựng công cụMục tiêu của việc đánh giá năng lực chuyên môn là nhằm xây dựng, thử nghiệm và áp dụng những công cụ đánh giá năng lực của người làm công tác chăm sóc thai sản khi chăm sóc sản phụ lúc chuyển dạ, khi sinh và trong thời gian ngay sau sinh ở một số địa phương. Cụ thể hơn, chúng tôi đặt mục tiêu xây dựng các phương pháp đánh giá để sử dụng làm thước đo phù hợp các chuyên môn chính và có tính thực tế đối với báo cáo này, đó là: (1) dễ áp dụng, cho phép đánh giá tại địa phương mà không cần phải có một nhóm nghiên cứu lớn; (2) thực hiện nhanh chóng để nhân viên y tế không phải rời nhiệm vụ quá lâu; (3) có thể áp dụng cho số lượng lớn đối tượng, và (4) chính xác, có cơ sở.

Tự đánh giá và liên hệ đã được chứng tỏ là một cách để nâng cao chất lượng, và thường là một nội dung trong giảng dạy nghề hộ sinh trên thế giới, phù hợp với 4 tiêu chí nêu trê. Một công cụ tự đánh giá năng lực chuyên môn đã được xây dựng và thử


xây dựng và tthử nghiệm trong một nghiên cứu trước đây về hộ sinh ở Campuchia, trong đó công cụ này đã được thẩm định và cho thấy có mối liên hệ chặt chẽ với những năng lực đã được quan sát và kiểm tra trong ba quy trình là sử dụng biểu đồ chuyển dạ, xử trí giai đoạn 3 chuyển dạ và hồi sức sơ sinh29. Công cụ này sau đó được sử dụng lại ở Mông cổ mà theo ý kiến của các chuyên gia trong nước là không cần kiểm chứng.

Đối với trường hợp Việt Nam, cần kiểm tra giá trị của công cụ tự đánh giá này với lý do là đối tượng có thể không điền đầy đủ thông tin do e ngại bị ảnh hưởng uy tín cá nhân nếu bị đánh giá là thiếu năng lực, hoặc có thể tự đánh giá thấp năng lực bản thân để hy vọng được đi học, tập huấn. Để thẩm định, chúng tôi thực hiện một nghiên cứu thí điểm trong đó đối chiếu bảng câu hỏi tự đánh giá (được điền trước tiên) với kết quả đánh giá thực hành mô phỏng. Phiếu đánh giá có đánh số phách sau đó được phân tích để tìm sự tương liên nhằm xác định độ tin cậy của công cụ tự đánh giá so với kết quả quan sát.

Nghiên cứu thí điểm

Địa điểm, đối tượngHai bệnh viện huyện ở Hà tây (gần Hà nội) và Lạng sơn (miền núi phía Bắc) được chọn để tiến hành nghiên cứu thí điểm. Một bệnh viện huyện nằm ở khu vực đồng bằng có tỉ lệ MMR thấp, còn một bệnh viện nằm ở miền núi có tỉ lệ MMR cao. Ba trạm y tế xã được chọn ngẫu nhiên từ các xã trong mỗi huyện, có khoảng cách tới bệnh viện huyện từ 1 đến 3 giờ đi xe. Tất cả các nhân viên y tế chăm sóc thai sản đã từng tham gia đỡ đẻ ở bệnh viện huyện và trạm y tế xã được mời tham gia nghiên cứu. Tổng cộng có 45 hộ sinh tham gia, gồm 23 người ở Hà tây và 22 người ở Lạng sơn, trong đó có 8 bác sỹ, 6 y sỹ, 29 hộ sinh và 2 điều dưỡng.

Bảng câu hỏi tự đánh giá30 kỹ năng chuyên môn tập trung vào những kỹ năng cần thiết nhất để giảm tỉ lệ tử vong và bệnh tật ở bà mẹ và trẻ sơ sinh. Trong số 30 chuyên môn này, một số được coi là những kỹ năng quan trọng nhất trong bảo đảm tính mạng của bà mẹ, trẻ sơ sinh và số còn lại được coi là ít quan trọng hơn. Đối với mỗi chuyên môn, nhân viên thai sản sẽ chọn ra những phương án trả lời đã cho để cung cấp những thông tin như được tập huấn kỹ năng này như thế nào, bao lâu thực hiện kỹ năng một lần. Trong bảng câu hỏi còn có các nội dung khác như : 1) mở đầu, 2) thông tin địa lý – xã hội về người tham gia, 3) quá trình tập huấn (kể cả tập huấn về Hướng dẫn chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản), 4) tình hình chăm sóc thai sản tại cơ sở trong vấn đề cấp cứu sản khoa (CCSK) cơ bản hay toàn diện. Bảng câu hỏi được xây dựng sao cho có thể điền đầy đủ trong vòng 30-40 phút.

Quan sát thực hành lâm sàngCác quan sát bằng mô hình được chọn để mô phỏng những hoạt động chăm sóc thai sản quan trọng nhất và cần thực hiện tốt đối với một người đỡ đẻ có kỹ năng, đó là: Bài quan sát 1: xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ (XTTCGĐ3)Bài quan sát 2: tách rau thủ côngBài quan sát 3: hồi sức sơ sinh bằng bóng thổi ngạt và mặt nạ

Những công cụ quan sát này đã được xây dựng và kiểm tra trong các nghiên cứu trước đây. Sử dụng mô hình, người tham gia được yêu cầu thực hành chính xác theo cách


mình sẽ làm trong điều kiện lâm sàng thực tế. Mỗi bài quan sát dự kiến hoàn thành trong 25-30 phút tuy không có giới hạn nào về thời gian. Giám khảo quan sát quá trình thực hành theo bảng kiểm chi tiết các kỹ năng và chấm điểm từng bước như sau: 1) thực hiện chính xác, 2) thực hiện không chính xác, 3) không thực hiện, 4) không quan sát.

Nhóm điều tra viênNhóm nghiên cứu có 4 điều tra viên có kinh nghiệm, gồm 2 bác sỹ SPK và 2 hộ sinh thuộc Bệnh viện phụ sản Hà nội và Đại học Y Hà nội. Các điều tra viên được tập huấn hai buổi về sử dụng công cụ đánh giá dưới sự hướng dẫn của thành viên nhóm nghiên cứu và trưởng nhóm thực địa là Bs. Nghĩa. Hai bộ mô hình công cụ được chuẩn bị sẵn cho mỗi bệnh viện huyện, mỗi nhóm gồm một bác sỹ và một hộ sinh.

Mỗi điều tra viên tiến hành đánh giá riêng phần thực hành lâm sàng, sau đó đối chiếu kết quả đánh giá và thống nhất kết quả với đồng nghiệp, ghi vào phiếu đánh giá cuối cùng. Mọi vấn đề chưa nhất quán đều được phản ánh ngay với trưởng nhóm thực địa để có hướng dẫn phù hợp.

Thẩm định công cụ đánh giáSau khi điền bảng câu hỏi tự đánh giá và thực hiện các mô phỏng lâm sàng, người tham gia được yêu cầu nhận xét về nội dung của bảng câu hỏi và mức độ rõ ràng của từng câu hỏi. Tất cả những người tham gia đều cho biết bảng câu hỏi hoàn toàn dễ hiểu và chỉ có một số nhận xét về từ ngữ sử dụng.

Nhóm đánh giá thực hiện các thử nghiệm để kiểm tra độ tin cậy của các công cụ đánh giá bằng hệ số Kappa và đối chiếu công cụ tự đánh giá với kết quả quan sát mô phỏng. Toàn bộ 45 người tham gia được yêu cầu thực hiện một trong ba kỹ năng lâm sàng để tiến hành quan sát. 20 người thực hiện Bài quan sát 1 (xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ), 12 người thực hiện Bài quan sát 2 (bóc rau nhân tạo) và 13 người thực hiện Bài quan sát 3 (hồi sức sơ sinh bằng bóng thổi ngạt và mặt nạ).

Từ bảng câu hỏi tự đánh giá, chúng tôi chọn ra các kỹ năng số 13, 16 và 20, tương ứng với ba bài quan sát trên. Nếu người tham gia trả lời “Tôi cảm thấy tự tin thực hiện kỹ năng này trong công việc hàng ngày” thì sẽ ghi ‘Có’, ngược lại ghi ‘Không’. Đối với từng bài quan sát, chúng tôi lập danh sách các kỹ năng quan trọng nhất một hộ sinh phải có để bảo đảm tính mạng của sản phụ và trẻ sơ sinh. Nếu người tham gia thực hiện chính xác những kỹ năng này thì ghi ‘Có’ và ngược lại ghi ‘Không’. Hệ số Kappa được tính toán bằng công thức:

Trong đó: Pr (a) là mức độ phù hợp tương đối sau quan sát còn Pr (e) là mức độ phù hợp theo xác suất cơ hội giả định.


Bảng 1: Bài quan sát 1 - Xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ

Bảng 2: Bài quan sát 2 – Bóc rau nhân tạo

Bảng 3: Bài quan sát 3 - Hồi sức sơ sinh bằng bóng thổi ngạt và mặt nạ

Tất cả các hệ số Kappa đều cho thấy mức độ phù hợp tương đối giữa tự đánh giá và quan sát mô phỏng thực hành lâm sàng.

Điều chỉnh công cụ đánh giá để sử dụng trên toàn quốcSau nghiên cứu thí điểm, Bộ Y tế đã tổ chức mời một hội đồng chuyên gia gồm gồm 6 bác sỹ SPK có kinh nghiệm trong hành nghề và đào tạo sản khoa để đánh giá kết quả thí điểm. Hội đồng chuyên gia và nhóm thu thập số liệu đã đi tới thống nhất phê chuẩn và khuyến nghị sử dụng bảng câu hỏi tự đánh giá và ba bài quan sát trong nghiên cứu thực địa trên toàn quốc, với một số sửa đổi như sau:

1) Bảng câu hỏi tự đánh giá: thay vì hỏi người tham gia ‘tự tin đến mức nào’ khi thực hiện kỹ năng lâm sàng, sửa thành ‘thực hiện kỹ năng lâm sàng này bao lâu một lần trong công việc hàng ngày’. Có 3 phương án trả lời là 1) thường xuyên, 2) thỉnh thoảng, 3) không bao giờ. Lý do điều chỉnh là do hội đồng chuyên gia cho rằng những ai đã biết thực hiện kỹ năng thì thường đã có sẵn sự tự tin.2) Một số bước nhỏ được loại bỏ khỏi các công cụ quan sát lâm sàng, đồng thời sắp xếp lại quy trình cho phù hợp với Hướng dẫn chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản.3) Thay đổi một số từ ngữ sử dụng trong các công cụ quan sát lâm sàng để phù hợp hơn với người Việt nam.

Thực hiện chính xác các bước quan trọng (thiếu 2) Tự tin Có Không Cộng Có 8 4 12 Không 0 6 6 Cộng 8 10 18 Hệ số Kappa = 0,57

Thực hiện chính xác các bước quan trọng (thiếu 1) Tự tin Có Không Cộng Có 6 2 8 Không 0 3 3 Cộng 6 5 11 Hệ số Kappa = 0,62

Thực hiện chính xác các bước quan trọng Tự tin Có Không Cộng Có 4 0 4 Không 2 7 9 Cộng 6 7 13 Hệ số Kappa = 0,68


Thu thập số liệu quốc gia về năng lực chuyên môn Do có sự tương quan tốt giữa công cụ tự đánh giá và quan sát mô phỏng nên bản sửa đổi của các công cụ đánh giá được sử dụng trong nghiên cứu thực địa toàn quốc. Các công cụ gồm: 1) bảng câu hỏi tự đánh giá gồm 30 kỹ năng chuyên môn, 2) 3 bài quan sát mô phỏng lâm sàng trên mô hình.

Toàn bộ số liệu đều không ghi tên tuổi để bảo đảm giữ bí mật thông tin người tham gia. Cấp trên và cấp quản lý của đối tượng không được tham gia chấm điểm cũng như không được biết kết quả (trừ báo cáo cuối cùng nếu được BYT công bố). Số liệu được lưu trữ trên máy tính có mật khẩu bảo vệ và chỉ thành viên nhóm báo cáo được truy cập. Số liệu tổng hợp được trình bày theo chức vụ và khu vực dân cư mà không theo tên xã để bảo đảm không tiết lộ cá nhân người tham gia. Số liệu được thu thập bằng các phương pháp chọn mẫu sau khi xét chọn địa điểm và đối tượng.

Chọn mẫuQuá trình thu thập số liệu được thực hiện bằng cách chọn mẫu chủ định kết hợp (hỗn hợp). Chúng tôi kết hợp một số phương pháp chọn mẫu nhằm tiến hành kiểm tra chéo và bảo đảm các mục tiêu đề ra trong khuôn khổ nguồn lực có sẵn. Nhờ chọn mẫu chủ định đa tầng mà xác định được nhiều đối tượng đang làm công tác hộ sinh cũng như thực hiện so sánh giữa các nhóm đối tượng khác nhau. Chúng tôi cũng đặt mục tiêu bảo đảm sự khác biệt tối đa trong chọn mẫu bằng cách chọn có chủ đích dải dung sai rộng trong một số lĩnh vực quan tâm, gồm khu vực địa lý (nông thôn, vùng sâu, miền núi, đồng bằng); vùng dân tộc thiểu số; và các khu vực có tỉ lệ MMR cao và thấp. Nhờ đó tổng hợp được những biến thiên riêng biệt và đa dạng phát sinh ở nhiều vùng khác nhau, cũng như xác định được những mô hình quan trọng phổ biến xuyên suốt những mô hình khác biệt đó.

Người thu thập số liệu tại thực địaNhóm nghiên cứu thí điểm được bổ sung thêm 2 điều tra viên, nâng tổng số lên 6 người, gồm một bác sỹ SPK và một hộ sinh. Tất cả đều được tập huấn và sử dụng thành thạo công cụ đánh giá đã điều chỉnh dưới sự hướng dẫn của trưởng nhóm thực địa. Chúng tôi cũng bổ sung thêm một bộ mô hình giải phẫu, và tương tự như trong nghiên cứu thí điểm, mỗi bác sỹ và hộ sinh lập thành một tổ cùng làm việc tại từng bệnh viện huyện trong thời gian 2 ngày. Tất cả các nhóm đều tuân thủ cùng một quy trình như trong nghiên cứu thí điểm và thống nhất về số liệu trước khi ghi vào phiếu đánh giá cuối cùng.

Địa bàn nghiên cứuDưới đây là danh sách các địa phương, kết hợp các khu vực vùng sâu, nông thôn, thành thị và những nơi có cô đỡ thôn bản (‘cô đỡ thôn bản người dân tộc’). Nhóm nghiên cứu đặc biệt chú ý xác định xem có sự khác biệt nào ở các vùng có tỉ lệ tử vong mẹ cao so với các vùng có tỉ lệ thấp. Tổng số huyện ở Việt Nam là 683, chia thành 8 khu vực trong cả nước. Chúng tôi chọn một huyện từ mỗi tỉnh trong một khu vực (xem Bảng 4 dưới đây) và một huyện khác ở tỉnh Bình phước để khảo sát chính xác hơn về đối tượng ‘cô đỡ thôn bản người dân tộc’ tham gia nghiên cứu, trong đó chọn tất cả các xã của những huyện này. Tất cả tên huyện được cho chung vào một thùng và mỗi lần chọn ra một huyện. Các huyện được xét chọn ngẫu nhiên dựa trên các tiêu chí tương tự như trong nghiên cứu thí điểm: tiếp tục chọn cho đến khi tìm được một huyện phù hợp với các tiêu chí sau: cách bệnh viện tỉnh từ 1 đến 3 giờ đi lại.


Bảng 4: Địa bàn nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứuDo hiện nay có nhiều loại hình nhân viên y tế làm công tác chăm sóc sản phụ trong thời kỳ mang thai, sinh sẻ và ngay sau sinh nên chúng cố gắng chọn đủ mẫu từ mỗi nhóm đối tượng trên.

Tất cả các nhân viên y tế chăm sóc thai sản ở toàn bộ các xã trong mỗi huyện được chọn (n=1-2 mỗi xã) được yêu cầu lên bệnh viện huyện để tham gia đánh giá. Ước tính có khoảng 1-3 nhân viên y tế chăm sóc thai sản ở mỗi xã (n=137 x 2 = 274) + nhân viên thai sản ở 9 huyện (SPK: n= 2 x 9 = 18) + hộ sinh tuyến huyện (n=6 x 9 = 54) + các nhân viên y tế chăm sóc thai sản khác (n=2 x 9 = 18) trong bài tập đánh giá năng lực chuyên môn. Chúng tôi dự kiến có tổng số 364 – 20% đối tượng bỏ dở nghiên cứu = tổng cỡ mẫu đạt khoảng 291 người điền đủ bảng câu hỏi tự đánh giá. Sau đó sẽ chọn mẫu ngẫu nhiên từ số này (khoảng 25-30% tổng cỡ mẫu, n = 74-87) để thực hiện quan sát mô phỏng lâm sàng.

Khi hoàn thành hoạt động thực địa, số người tham gia nghiên cứu cao hơn rất nhiều so với dự kiến. Tổng cộng có 395 người tham gia điền đầy đủ bảng câu hỏi tự đánh giá, tức cao hơn 36% so với dự kiến. Có tổng số 164 người hoàn thành đủ 1 trong 3 bài quan sát lâm sàng (69 người làm bài quan sát 1, 50 người làm bài quan sát 2, 45 người làm bài quan sát 3), chiếm 42% tổng cỡ mẫu, gấp đôi số người tham gia dự kiến

18 1822 2218 1817 1711 1112 2413 1314 14

125 137

61211998141180

Tỉnh Số huyệntrong tỉnh

Số xã trong tỉnh

Số xã bình quân ở mỗi huyện

Số xã được chọnmẫu

Điện BiênHải DươngHà GiangHuếKon Tum#Bình Phước*Long AnBình ĐịnhTổng số

# hộ sinh thôn bản (‘nữ hộ sinh người dân tộc’) trong tỉnh* 2 huyệnở tỉnh này và 1 huyệnở tất cả các tỉnh khác

1062631951529699

190159

1260


Bảng 5: Số đối tượng nghiên cứu theo địa phương

6. Chức năng của hệ thống y tế tạo điều kiện cho công tác của nhân viên y tế chăm sóc thai sảnMôi trường công tác của nhân viên y tế trong hệ thống y tế có ảnh hưởng đến chất lượng công tác. Vì vậy, cần có sự phân biệt dựa trên tình hình hoạt động thực tế của từng cơ sở chứ không phải dựa trên chức năng trên giấy tờ30. Sử dụng khái niệm của WHO về CCSK cơ bản và toàn diện31 , phần trả lời của đối tượng tham gia ở các địa bàn nghiên cứu được bổ sung bằng thông tin thu thập thêm từ đánh giá nhu cầu được thực hiện gần đây ở các tỉnh có hỗ trợ của UNFPA32 và đánh giá về hệ thống SKSS được BYT thực hiện ở toàn bộ 63 tỉnh thành năm 2007.

Danh sách các dịch vụ cứu sống tính mạng hay các ‘chức năng chính’, xác định năng lực của cơ sở y tế trong xử lý cấp cứu sản phụ và sơ sinh mới đây đã được sửa đổi. Trong mấy năm qua, những thuật ngữ này đã được điều chỉnh để các chỉ số thể hiện cụ thể việc xử trí những triệu chứng trong cấp cứu sản khoa gây ra nhiều ca tử vong mẹ nhất, vì vậy nên ‘chăm sóc sản khoa thiết yếu ’ đã được thay thế bằng ‘CCSK’. Khái niệm này được xác định là CCSK thay vì ‘cấp cứu sản khoa và sơ sinh’ hay ‘CCSKSS’ vì bộ chỉ số sử dụng chủ yếu tập trung vào các biến chứng và quy trình sản khoa. Tuy cũng có một dịch vụ mới là hồi sức sơ sinh và một chỉ số mới là chăm sóc trong khi sinh có liên quan đến sơ sinh nhưng bộ chỉ số này không đại diện cho toàn bộ quy trình cấp cứu sơ sinh.

Mời xem thêm chi tiết trong Cẩm nang theo dõi cấp cứu sản khoa: WHO, UNFPA, UNICEF, Đại học Y tế Công cộng Mailman AMDD, Tổ chức Y tế Thế giới 2009.

2154

22 38

2290

2142

16105

1636

2028

1928

66

44

1723

1721

83520

83520

15311

10271

Tỉnh Số nhân viên chăm sóc thai sản trên địa bàn được chọn

Số người tham gia nghiên cứu

Số người tham gia quan sát thực hành

Điện Biên Huyện Xã Hải Dương Huyện XãHà Giang Huyện Xã Huế Huyện Xã Kon Tum Huyện XãBình Định Huyện XãBình Phước (Phước long) Huyện Xã Thôn bảnBình Phước (Bình Long) Huyện Xã Thôn bản Long An (Long An) Huyện Xã

Tổng số

917

395

933

416

513

312

813

44

1011

48

17

471

317

164


Bảng 6: Các chuyên môn chính làm căn cứ để xác định cơ sở có cấp cứu sản khoa thiết yếu cơ bản hay toàn diện

X X X

X X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X X

X

X

X X

X X

X

X

X

X

X

X

X

X

XX

XX

X

X

X

X X

X

X

Các dịch vụ chính Tuyến xã Tuyến huyện Tuyếntỉnh

Chăm sóc trước đẻ

Chuyển dạ và sinh đẻ

Khám thai ít nhất 3 lần, 3 tháng một lần

Xét nghiệm protein niệu X (xét nghiệmđơn giản bằng que thử protein niệu hay phương pháp nhiệt)

Xét nghiệm hêmôglôbin máu

Ion folateGiảiđộc tố uốn vánTư vấn dấu hiệu nguy hiểmGhi chépXét nghiệm hình ảnh và chẩn đoán xét nghiệm (HIV, HBV)Tư vấn/TTGDTT

Sơ cứu và chuyển lên tuyến trên

X (ở một số xã có trang bị)

Sơ cứu và chuyển lên tuyến trên

Tiến hành đỡ đẻ thườngTiến hành đỡ đẻ ngôi thai bất thường (như ngôi mặt, ngôi ngược ...)Mổ đẻThủ thuật đẻ đường dưới có hỗtrợ (bằng fooc-xep hay máy hút, thuốc kích đẻ)Biểu đồ chuyển dạLàm thủ thuật cắt tầng sinh mônXử trí tích cực giai đoạn 3Xử trí băng huyết sau sinhXử trí, điều trị tiền sản giật cấp độ nặngLàm phẫu thuật nội soi

Phụ lục 3: Chức năng của các tuyến trong chăm sóc thai sản

Cấp cứu cơ bản Cấp cứu toàn diện

1. Sử dụng kháng sinh ( tiêm thuốc hay truyền tĩnh mạch).

2. Sử dụng các thuốc oxytoxin

8. Làm phẫu thuật (thủ thuật mổ đẻ)

9. Thực hiện truyền máu


X X X

X X X

XX

X

X X

X X

X X

X

X X X

X

Các dịch vụ chính Tuyến xã Tuyến huyện Tuyếntỉnh

Sau đẻTheo dõi sản phụ và sơ sinh trong 24 giờ đầuĐến khám lại trong vòng 42 giờTiến hành chăm sóc rốn và phát hiện sớm dấu hiệunhiễm trùng rốn

(trực tiếp đường miệng)

Tiêm liều viêm gan B sơ sinh

Tiến hành điều trị lây truyền HIV từ mẹ sang con

Phá thai dưới 6 tuần tuổi (chậm kinh 7-14 ngày và thử thai dương tính)

Tiến hành hồi sức nếu cần Sơ sinh

Các chuyên môn khác

Tiến hành điều trị sau phá thai và lạc nội mạc tử cung sau sinh, bao gồm lấy rau thai còn sót sau nạo thai hay ca sinh có biến chứng

Tiến hành thủ thuật phá thai dưới 12 tuần tuổi bằng phương pháp nong & nạo hay hút thai chân không bằng xylanh 2 van Karman.

X X

XX

Làm phẫu thuật trong trường hợp chửa ngoài dạ con

Làm thủ thuậ tcắt tử cung bán phầntrong trường hợp cấp cứu sau đẻ; thực hiện mổ cắt toàn bộ tử cung nếu có nguy hiểm đến tính mạng


Phụ lục 4: 30 kỹ năng chuyên môn hộ sinh cơ bản của người đỡ đẻ có kỹ năng theo khuyến cáo của WHO được sử dụng trong đánh giá

1. Kiểm tra tiền sử khám thai2. Tư vấn kế hoạch sinh con, cấp cứu3. Tổng hợp kết quả dựa trên y bạ khám ở nhà và bệnh viện4. Tính ngày sinh5. Đo chiều cao tử cung6. Xác định thời điểm bắt đầu chuyển dạ7. Xác định ngôi thai bằng thăm khám vùng bụng8. Xác định giai đoạn 2 chuyển dạ9. Xử trí giai đoạn 2 chuyển dạ10. Xử trí ca đẻ thường11. Xử trí ngôi ngược12. Xử trí sa dây rốn13. Xử trí tích cực giai đoạn 314. Xử trí sinh lý giai đoạn 315. Kiểm tra bánh và màng rau16. Tiến hành bóc rau nhân tạo17. Làm thủ thuật cắt tầng sinh môn18. Khâu tầng sinh môn19. Tính điểm Apgar20. Hồi sức sơ sinh bằng bóng thổi ngạt và mặt nạ21. Hỗ trợ bà mẹ cho bú ngay22. Thực hiện chăm sóc mắt cho trẻ sơ sinh23. Xác định tử cung đã co hồi tốt ngay sau khi sinh24. Khám trẻ sơ sinh25. Chẩn đoán băng huyết sau sinh26. Xử trí bằng huyết sau sinh27. Chẩn đoán nhiễm trùng sơ sinh và thực hiện chăm sóc ngay cho trẻ sơ sinh theo chuẩn quốc gia28. Chẩn đoán nhiễm trùng ở sản phụ sau sinh và chăm sóc ngay theo chuẩn quốc gia29. Phát hiện sản giật ở sản phụ30. Xử lý sản giật bằng sunphat magiê.


Tài liệu kham thảo 1. UNFPA Skilled Attendance at Birth: Making Motherhood Safer, 2007 2. Making pregnancy safer: the critical role of the skilled attendant; a joint statement by WHO, ICM and FIGO. Ge-neva, World Health Organisation, 2004. This revised definition is also endorsed by the United Nations Population Fund (UNFPA) and the World Bank.3. http://www.who.int/making_pregnancy_safer/topics/skilled_birth/en/index.html4. World Health Organisation, South East Asia Region, Fifty-eighth Session of the Regional Committee for South-East Asia, Report and Documentation of the Technical Discussions held in conjunction with the 42nd Meeting of CCPDM Dhaka, Bangladesh, 5-7 July 2005For further discussion see http://www.searo.who.int/EN/Section1430/Section1439/Section1638/Section1889/5.5. Section2075_10436.htm6. http://www.wpro.who.int/vietnam/about_us/profile.htm7. ibid8. ‘Ethnic minorities and maternal health’, Ha Noi, 16 November 2009 http://www.irinnews.org/Report.aspx?ReportId=870619. Ministry of Health, Maternal Mortality Study, Ha Noi Viet Nam, 200310. Dinh P Hoa, et al, Persistent neonatal mortality despite improved under-five survival: a retrospective cohort study in northern Viet Nam, Volume 97, Issue 2 , Pages166 – 170, 2007 Acta Pædiatrica11. http://www.who.int/whosis/mort/profiles/mort_wpro_vnm_vietnam.pdf12. Ministry of Health, Department of Therapy (2006) Report on performance of private hospitals13. Ministry of Health and Health Partnership group (2008) Joint annual health report for 200714. Ministry of Health (2004) National Health Survey15. Ministry of Health, Department of Health Legislation (2001) Report on Assessment of Seven Years Execution of Ordinance on Private Medical and Pharmaceutical Practices16. Ministry of Health (2007) Assessment Report on Reproductive Health Network 17. Hiltunen S. (2007). The Role of Skilled Birth Attendance in Viet Nam, WHO18. Strengthening Midwifery Toolkit 1: Guidelines for Policy Makers and Planners to Strengthen the Regulation, Accreditation, and Education of Midwives, Department of Making Pregnancy Safer, International Confederation of Midwives and World Health Organisation, 200619. Review of Midwifery Services in Mongolia, final report WHO/Ministry of Health, Mongolia, 200620. Hiltunen S. (2007) Scope of Midwifery Practices in Viet Nam, WHO21. Improving the Quality of Reproductive Health Care Services in Viet Nam: the role of the National Standards and Guidelines for Reproductive Health Care Services, UNFPA Ha Noi, 200722. http://www.who.int/making_pregnancy_safer/events/news/international_day_midwife/en/23. Shortage of Midwives Should be Tackled Urgently, Message of Thoraya Ahmed Obaid, Executive Director, UN-FPA, 07 April 200624. Koblinsky, M.A. (2003) Reducing Maternal Mortality: Learning from Bolivia, China, Egypt, Honduras, Indonesia, Jamaica, and Zimbabwe, World Bank25. Op cit see 2126. Moore E.R., Anderson G.C., and B.N., Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants. April 03 2007 11.12.0927. Xem trang 22 tài liệu trên. 28. http://www.qasa.com.au/media/4894/assessment%20of%20ability%20-%20knowledge,%20skills%20and%20competence.pdf 29. Sherratt, White et al 2006 30. UNICEF, WHO, UNFPA Guidelines for Monitoring the Availability and Use of Obstetric Services, 199731. Monitoring emergency obstetric care: a handbook, WHO, UNFPA, UNICEF, Mailman School of Public Health (AMDD), World 32. Health Organisation 200932. Đánh giá nhanh nhu cầu chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh ở các tỉnh có dự án UNFPA ở Việt Nam, BYT, 2006.34 Đánh giá các chính sách, chương trình trong lĩnh vực SKSS cho người dân tộc. BYT. 2009;35 Đánh giá thực hiện chương trình đào tạo hộ sinh 2 năm. BYT. 2009

Đánh giá ngƯ˛i Đ˝ Đ˙ có kˆ nĂng ˘ vi t · pdf...

Documents