TIPOSTIPOS

DE ESTUDOSDE ESTUDOS

EPIDEMIOLÓGICOEPIDEMIOLÓGICOS S

DESENHO DO ESTUDO

Observacionais Observacionais •Relato de Casos•Série de casos

•Transversal•Ecológico

•Coorte•Caso-controle

ExperimentaisExperimentais•Ensaio clínico

•Ensaio de comunidade

DescritivosDescritivos

AnalíticosAnalíticosNão tem grupo de comparação

DESCRITIVOS

RELATO DE CASOSRELATO DE CASOS

•Apenas um ou número pequeno de pacientes

•Um hospital ou serviço de saúde

•Ausência de grupo de comparação

•Descrição inicial (às vezes fundamental) de novas doenças ou associações

RELATO DE CASOSRELATO DE CASOS

AIDS - JUNHO/1981AIDS - JUNHO/1981

5 casos de homossexuais masculinos jovens com pneumonia por P. carinii

•Todos -infecção atual ou prévia por CMV e Candida albicans•Dois -grande número de parceiros

•Não se conheciam•Todos -uso de drogas inalantes, um I.V.•Três -↓linfócitos T

CDC. MMWR 1981; 30: 250-2

ESTUDO DESCRITIVO

• Modelo 1: Analisar o perfil de fratura mandibular (ramo, corpo, côndilo, sínfise) dos pacientes operados na Santa Casa de Limeira, pelos alunos da pós-graduação do serviço de Cirurgia e Traumatologia da FOP/Unicamp. (causas x tipo de fratura)

• Modelo 2: Qual o perfil socioeconômico cultural do paciente que procura o pronto socorro odontológico municipal da prefeitura de Piracicaba? (dor x nível cultural x econômico)

• Modelo 3: Quais são as expectativas dos alunos de odontologia em relação ao serviço público de saúde? (trabalhar ou não para o SUS, regime de dedicação de 20 ou 40hs/semanais)

Pereira & Bittar, 2008

Não compara, apenas descreve

Estudos ANALITICOS

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS

Observacionais X ExperimentaisObservacionais X Experimentais

••ObservacionaisObservacionais–O investigador observa, sem interferir

••ExperimentaisExperimentais–O investigador intervém

Estudos analíticosEstudos analíticos

Pressupõem a existência de um grupo de referência, o que permite estabelecer comparações.

TRANSVERSALESTUDO ANALITICO OBSERVACIONAL

ESTUDO TRANSVERSAL (CROSS-SECTIONAL)ESTUDO TRANSVERSAL (CROSS-SECTIONAL)

•Doença e exposição: medidas simultaneamente ou em curto período de tempo

•População inteira ou amostra da população

•Estudo comum

•Planejamento em saúde

ESTUDO TRANSVERSAL (CROSS-SECTIONAL)ESTUDO TRANSVERSAL (CROSS-SECTIONAL)

•Doença e exposição: medidas simultaneamente ou em curto período de tempo

Modelo : Em 100 pessoas examinadas, quantos fazem ingestão de álcool freqüentemente e apresentam lesões de macha branca na mucosa oral.

Pereira & Bittar, 2008

Bronquite crônica Sadios Total

Fumante atual 175 475 650

Não-fumante e ex-fumante 133 1.202 1.335

Total 308 1.677 1.985

A pesquisa de bronquite crônica, na cidade de Pelotas, no ano de 2000A pesquisa de bronquite crônica, na cidade de Pelotas, no ano de 2000

Prevalência de bronquite crônica em Pelotas (2000) = 308 = 15,5%1985

Prevalência = total de doentes / total de pessoasPrevalência = total de doentes / total de pessoas

Estudos TransversaisEstudos Transversais

AplicaçõesAplicações

••Medir a Medir a freqüênciafreqüência de doenças de doenças

–Prevalência de diabetes em adultos de Pelotas

•Descrever a distribuição das doenças conforme fatores de risco conhecidosDescrever a distribuição das doenças conforme fatores de risco conhecidos–Desnutrição infantil conforme classe social

•Medir a Medir a freqüênciafreqüência e características de fatores de risco conhecidos e características de fatores de risco conhecidos–Prevalência de sedentarismo em crianças

Estudos Transversais Estudos Transversais AplicaçõesAplicações

•Identificar novos fatores de riscoIdentificar novos fatores de risco–Chimarrão e angina

••Planejar serviços e programas de saúdePlanejar serviços e programas de saúde–Número absoluto de pessoas atendidas pela Faculdade de Odontologia em Pelotas

••Avaliar serviços e programas de saúdeAvaliar serviços e programas de saúde–Cobertura da vacina da gripe em idosos

••Monitorar tendências temporais em doenças ou fatores de riscoMonitorar tendências temporais em doenças ou fatores de risco–Evolução da freqüência de inatividade física em Pelotas

Estudos transversaisEstudos transversais

Vantagens:Vantagens:

•Medem prevalência •Doenças comuns•Úteis para planejamento de saúde•Rápidos e baratos

Desvantagens:Desvantagens:Relação temporal entre exposição e doença

ECOLOGICOSESTUDO ANALITICO OBSERVACIONAL

ESTUDO ECOLÓGICOESTUDO ECOLÓGICO

•Unidade de informação não é indivíduonão é indivíduo, mas grupo (população)

•Informação sobre doença e exposição → em grupos populacionais: escolas, cidades, países, etc.

•Quase sempre: dados colhidos rotineiramente (sensos, serviços de saúde, fontes do governo)

•Ideais para exposições integrais (altitude, clima, relevo, poluição)

•Úteis para levantar hipóteses

VANTAGEM:

1-Baixo custo e rápida execução

2-dados disponíveis: SIM, SINASC, SINAN, IBGE

3- Mensuração da implantação de um novo programa de saúde ou uma nova legislação em saúde na melhoria das condições de saúde

ESTUDO ECOLÓGICOESTUDO ECOLÓGICO

DURKHEIM 1897 –

SUICÍDIO

•Taxas de suicídio em diferentes países →relação com proporção de Protestantes

•Relação também dentro do estado germânico

Durkheim E. O Suicídio, 1992 (5ª ed.)

ESTUDO ECOLÓGICOESTUDO ECOLÓGICO

TIPOS DE DESENHO

Desenhos de múltiplos grupos

Estudo exploratórioEstudo exploratório:I- comparação de taxas de doença entre regiões durante o mesmo período → identificar padrões espaciais. Freqüentemente, pode conter dois tipos de problemas:

a)Regiões com poucos casos→grande variabilidade na taxa da doença b) Regiões vizinhas tendem a ser mais semelhantes do que regiões mais distantes

II - utilizado para prever tendências futuras da doença ou avaliar o impacto de uma intervenção populacional

Estudo analítico:Estudo analítico:avalia a associação entre o nível de exposição médio e a taxa de doença entre diferentes grupos → estudo ecológico mais comum.

CONCEITOS

PREVALÊNCIA

A prevalência mede o número total de casos, episódios ou eventos existentes em um determinado ponto no tempo.

É a relação entre o número total de casos existentes de uma determinada doença e o número de pessoas na população, em um determinado período.

INCIDÊNCIA

A incidência mede o número de casos novos de uma doença, episódios ou eventos na população dentro de um período definido de tempo (dia, semana, mês, ano)

É um dos melhores indicadores para avaliar se uma condição está diminuindo, aumentando ou permanecendo estável, pois indica o número de pessoas da população que passou de um estado de não-doente para doente.

TAXA DE INCIDENCIA acumulada: numero de casos novos no períodonumero de pessoas expostas no mesmo período x 10.000 hab

CASO-CONTROLE x COORTEDiferença entre Estudo caso controle e Estudo de coorte.

CASO-CONTROLE X COORTECASO-CONTROLE X COORTE

••Diferença fundamental:Diferença fundamental: característica que identifica os indivíduos que participarão da investigação (seleção)

•Estudos de coorte: Estudos de coorte: ExposiçãoExposição

Estudos caso-controle: Estudos caso-controle: DoençaDoença

•Exemplo: exposição a R-X e risco de leucemia

-Coorte: Coorte: indivíduos identificados a partir da exposição ou não a R-Xindivíduos identificados a partir da exposição ou não a R-X

-Caso-controle: -Caso-controle: indivíduos identificados a partir de ter ou não leucemia indivíduos identificados a partir de ter ou não leucemia

ESTUDOS DE COORTE E CASO-CONTROLEESTUDOS DE COORTE E CASO-CONTROLE

Estudo caso-controleEstudo caso-controle

↓DoençaDoença

Presente(casos)

Ausente(controle)

→EstudoEstudo

de de coortecoorte

FatorFator

Presente(expostos)

Ausente(não expostos)

a b

c d

COORTEESTUDO ANALITICO OBSERVACIONAL

Também conhecidos como:

•estudos de incidência (incidence)

•longitudinais (longitudinal) ou

•de seguimento (follow-up).

ESTUDOS DE COORTEESTUDOS DE COORTE

É um tipo de estudo em que um grupo de pessoas com alguma coisa em comum (nascimento, exposição a um agente, trabalhadores de uma indústria etc.) é acompanhado ao longo de um período de tempo para observar-se a ocorrência de um desfecho.

ESTUDOS DE COORTEESTUDOS DE COORTE

RETROSPECTIVO X PROSPECTIVO

•Até recentemente

-Coorte = estudo prospectivo-Caso-controle = estudo retrospectivo

•Coorte retrospectiva (histórica)-participantes identificados segundo características/exposição no passado

•Coorte prospectiva-participantes identificados segundo características/exposição atual

ESTUDOS DE COORTEESTUDOS DE COORTE

VantagensVantagens

•Possível estudar várias doenças•Possível estudar exposições raras•Informação sobre exposição pouco sujeita a viéses•Pode-se calcular incidência

DesvantagensDesvantagens

•Freqüentemente demoram vários anos•Não adequados para doenças raras•Pode-se estudar poucas exposições•Logisticamente difíceis•Perda de indivíduos

LOCAL DE MORADIA DURANTE A INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA E INCIDÊNCIA DE ESQUIZOFRENIA

ESTUDOS DE COORTEESTUDOS DE COORTE

Local Local NoNo CasosCasos Incidência Incidência RRRR

Área rural Área rural 19.13219.132 83 83 31,231,2 1,01,0

Cidades < 50.000Cidades < 50.000 14.66414.664 81 81 39,839,8 1,171,17

Cidades > 50.000Cidades > 50.000 5.000 5.000 30 30 43,2 43,2 1,241,24

Cidades grandes Cidades grandes 10.685 10.685 74 74 51,4 51,4 1,381,38

Lewis et al. Lancet 1992; 340: 137-40

CASO-CONTROLEESTUDO ANALITICO OBSERVACIONAL

ESTUDOS CASO-CONTROLEESTUDOS CASO-CONTROLE

• Comparação entre grupo de indivíduos Comparação entre grupo de indivíduos com a doença com a doença de interesse de interesse com (um) grupo(s) de indivíduos com (um) grupo(s) de indivíduos sem a doençasem a doença, no que se refere à , no que se refere à exposição (exposições) suspeita(s)exposição (exposições) suspeita(s)

• • Finalidade: Finalidade: quantificar fatores que ocorram com maior (ou menor) quantificar fatores que ocorram com maior (ou menor) freqüência nos casos do que nos controlesfreqüência nos casos do que nos controles

• • Não fornece incidênciasNão fornece incidências

Parte do doente, e não da população.

Cornfield. JNCI 1951; 11: 1269-75

ESTUDOS DE COORTE E CASO-CONTROLEESTUDOS DE COORTE E CASO-CONTROLE

Estudo caso-controleEstudo caso-controle

↓DoençaDoença

Presente(casos)

Ausente(controle)

→Estudo

de coorte

Fator

Presente(expostos)

Ausente(não expostos)

a b

c d

ESTUDOS CASO-CONTROLEESTUDOS CASO-CONTROLE•

Câncer de esôfago e ingestão de álcool

Álcool/dia Casos Controles Totalcom doença Sem doença

Bebem pouco 0-79g 104 666 770Bebem muito 80g 96 109 205

Total 200 775 975

Breslow, Day. Statistical Methods in Cancer Research (Vol I), 1980

OR= 5,6

ESTUDOS CASO-CONTROLE - APLICAÇÕES

Etiologia

• Eficácia vacinal

• Rastreamento (Screening)

• Tratamento

ESTUDOS CASO-CONTROLEVANTAGENS

• Possível estudar vários fatores de risco

• Possível estudar doenças raras

• Em geral não requer grande no. de indivíduos

• Relativamente rápido

• Relativamente barato

ESTUDOS CASO-CONTROLE

DESVANTAGENS

• Seleção de controles: difícil

• Não adequado para exposições raras

• Cálculo de incidência e prevalência: não possível

ESTUDOS ANALITICOS EXPERIMENTAIS

ESTUDOS EXPERIMENTAISESTUDOS EXPERIMENTAIS

= Estudos de intervenção

•Terapêutico ou Preventivo

••Dois tipos básicosDois tipos básicos

-ensaio clínico-ensaio de comunidade

1)Comparabilidade de populações (alocação aleatória): receber ou não a intervenção é decidido de forma aleatória.

2)Comparabilidade de tratamento (placebo):os participantes não são capazes de distinguir se estão recebendo a intervenção ou não.

3)Comparabilidade de avaliação (cegamento):as pessoas que avaliam os pacientes não sabem se estes pertencem ao grupo que está recebendo a intervenção ou não.

ESTUDOS EXPERIMENTAISESTUDOS EXPERIMENTAIS

É sempre possível realizar um estudo É sempre possível realizar um estudo experimental para testar uma hipótese experimental para testar uma hipótese

causal? Por que?causal? Por que?

NÃO

PROBLEMAS ÉTICOS

ENSAIO CLÍNICOESTUDO ANALITICO EXPERIMENTAL

ENSAIO CLÍNICO DESFECHODESFECHO

População de pacientes com a

condição de interesse

Amostra

Intervenção experimental

Intervenção de controle

Melhora

Melhora

Não Melhora

Não Melhora

ENSAIO DE COMUNIDADEESTUDO ANALITICO EXPERIMENTAL

ENSAIO DE COMUNIDADEENSAIO DE COMUNIDADE

•Intervenções a nível de comunidade (escola, bairro, cidade, país)

Exs.: campanhas para prevenção de AIDS (preservativo, troca de seringa), fluoretação da água para prevenção de cárie, inseticida no controle de vetor

Estudo para avaliar impacto de programa de intervenção (lavar face) para Estudo para avaliar impacto de programa de intervenção (lavar face) para tracomatracoma

Seis vilas na Tanzânia aleatorizadas (crianças 1-7 anos) para Seis vilas na Tanzânia aleatorizadas (crianças 1-7 anos) para antibiótico tópico antibiótico tópico X antibiótico tópico + campanha educacional para lavar a face: X antibiótico tópico + campanha educacional para lavar a face:

após 12 meses OR de tracoma severo nas crianças das vilas onde ocorreu após 12 meses OR de tracoma severo nas crianças das vilas onde ocorreu intervenção →0,62 (IC 95% 0,47-0 ,72)intervenção →0,62 (IC 95% 0,47-0 ,72)

Westet al.Lancet1995; 345: 155-8

POPULAÇÃO X AMOSTRA

População-alvoPopulação-alvo:: • Especifica as características da população-alvo: adultos ou Especifica as características da população-alvo: adultos ou

crianças.crianças.• pessoas de zona urbana ou rural, população vulnerávelpessoas de zona urbana ou rural, população vulnerável• pessoas da comunidade, de hospitais ou da rede ambulatorial, pessoas da comunidade, de hospitais ou da rede ambulatorial,

etc..)etc..)

A escolha da população-alvo está diretamente ligada ao A escolha da população-alvo está diretamente ligada ao tema central do projeto.tema central do projeto.

Importante verificar se:Importante verificar se:

Sexo, faixa etária, instrução, são fatores que podem Sexo, faixa etária, instrução, são fatores que podem causar viés na análise dos dados. causar viés na análise dos dados.

CASUÍSTICACASUÍSTICA

• A A população alvopopulação alvo, , também chamadatambém chamada população estudadapopulação estudada.. Uma população é um conjunto de pessoas, objetos, Uma população é um conjunto de pessoas, objetos, acontecimentos ou fenômenos com pelo menos uma acontecimentos ou fenômenos com pelo menos uma característica comum.característica comum.

• Amostra:Amostra: Uma amostra é um subconjunto de indivíduos da Uma amostra é um subconjunto de indivíduos da população alvo.população alvo.

Para que as generalizações sejam válidas, as Para que as generalizações sejam válidas, as características da amostra devem ser as mesmas da características da amostra devem ser as mesmas da

população.população.

CASUÍSTICA (amostra) : no projeto CASUÍSTICA (amostra) : no projeto

• AmostraAmostra

• Um levantamento epidemiológico será realizado em crianças de 12 anos matriculadas Um levantamento epidemiológico será realizado em crianças de 12 anos matriculadas em escolas públicas de Santa Maria – RS . Todos os dados serão coletados na própria em escolas públicas de Santa Maria – RS . Todos os dados serão coletados na própria escola, em ambiente adequado. escola, em ambiente adequado.

• De acordo com a OMS (WHO, 1997), para municípios de mais de 50.000 habitantes é De acordo com a OMS (WHO, 1997), para municípios de mais de 50.000 habitantes é necessário que haja um número de 20 pontos de coleta de dados. necessário que haja um número de 20 pontos de coleta de dados.

• Assim, foram selecionadas 20 escolas estaduais do município, de acordo com a Assim, foram selecionadas 20 escolas estaduais do município, de acordo com a técnica de sorteio ponderado considerando o porte (número de alunos) que técnica de sorteio ponderado considerando o porte (número de alunos) que representam no contexto do município (WHO, 1997; PERES; PERES, 2006).representam no contexto do município (WHO, 1997; PERES; PERES, 2006).

• Todas as escolas selecionadas só participarão do estudo após autorização do Todas as escolas selecionadas só participarão do estudo após autorização do diretor(a) para realização do exame. diretor(a) para realização do exame.

• Previamente, obteve-se consentimento da Secretaria Estadual de Educação do Estado Previamente, obteve-se consentimento da Secretaria Estadual de Educação do Estado do Rio Grande do Sul para realização do levantamento em cada uma das 20 escolas do Rio Grande do Sul para realização do levantamento em cada uma das 20 escolas selecionadas.selecionadas.

Explicar como chegou ao numero que será estudado:

Nem sempre é possível estudar populações inteiras, e por isso deve-se calcular o tamanho do grupo (amostra) a ser estudado.

• Amostra de conveniência Amostra de conveniência (indivíduos incluídos na pesquisa em (indivíduos incluídos na pesquisa em determinado período). determinado período).

• Ex: TODOS os indivíduos que forem agendados para consulta entre .... e.... Ex: TODOS os indivíduos que forem agendados para consulta entre .... e.... de 2013. (não tem numero mínimo uma vez que são TODOS)!de 2013. (não tem numero mínimo uma vez que são TODOS)!

No projeto “n” deve ser informado segundo estimativa a partir de algum dado No projeto “n” deve ser informado segundo estimativa a partir de algum dado

real (fluxo de pacientes/mês).real (fluxo de pacientes/mês).

• Nas pesquisas com estudos qualitativos, Nas pesquisas com estudos qualitativos,

Deve ser informando que o número de entrevistas (por exemplo) serão Deve ser informando que o número de entrevistas (por exemplo) serão

feitas até que haja ‘saturação dos dados’.feitas até que haja ‘saturação dos dados’.

Exemplos:

CALCULO DO TAMANHO DA AMOSTRACALCULO DO TAMANHO DA AMOSTRA

Vários fatores podem interferir no cálculo da amostra: frequencia do evento, população finita ou infinita, etc...

Conselho:

•Procure ajuda de um estatístico!!!!

• MUITO OBRIGADA PELA ATENÇÃOMUITO OBRIGADA PELA ATENÇÃO