Diabetes MellitusTipo 2

Vía Clínica

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Definición

Vía Clínica DM tipo 2

AlcanceInformación

para el paciente, familia y/o cuidadores

Versión de esta vía clínica. Incluye

descripción de ajustes de cada versión

Alcance

Proporciona a los profesionales de la salud encargados de la atención a pacientes con diabetes mellitus tipo 2 una herramienta que les permita tomar las mejores decisiones sobre identificación de factores de riesgo, detección temprana, diagnóstico y manejo.

HISTORIAL DEL DOCUMENTO

Vers.Elaboración o modificación Revisión Aprobación Modificación

Nombre y Cargo Fecha Nombre y Cargo Fecha Nombre y Cargo Fecha

2

Olger Genaro Garizabalo ForeroMedico Planeacion modelo

de atencion Consorcio Salud Compensar Comfenalco Valle

24/07/2015

Jorge Castillo, asesor externo sede Bogotá, endocrinólogo Lena Barrera Asesor Comfenalco Valle,

Internista

24/07/2015

Arturo Rico Landazábal, Gerente Modelo de Atención en Salud, Consorcio

EPS

24/07/2015

Ajustes a plantea-miento terapéuti-co y metas de la

Vía Clínica

1

Luisa Fernanda Orjuela Castro Médico Gerencia Planeación

del Modelo de Atención Consorcio Compensar

Comfenalco Valle

06/11/2014

Jorge Castillo, asesor externo sede Bogotá, endocrinólogo

Lena Barrera Asesor Comfenalco Valle, Internista

06/11/2014

Arturo Rico Landazábal, Gerente Modelo de Atención en Salud, Consorcio

EPS

06/11/2014Cambio General de la vía clínica

O

Juan Manuel Correa Hernández, Profesional

Modelo de Atención en Salud, Consorcio EPS

23/08/2013

Jorge Castillo, asesor externo sede Bogotá, endocrinólogo

Katerine Restrepo, asesor externo sede Valle, endocrinólogo Jorge

Ospina, médico general (Con amplia experiencia en el manejo de Diabetes /pie diabético) USS

Kennedy.

23/08/2013

Arturo Rico Landazábal, Gerente Modelo de Atención en Salud, Consorcio

EPS

23/08/2013 Lanzamiento

Colaboración: Carlos Miguel Arbelaez Médico Líder Cohorte Cardiovascular, Diana Marcela Espinosa Benitorrebollo Auditor medico equipo cardiovascular Sede Bogota, Lady Jan Layton Gestor Transversal de Riesgo Cardiovascular Equipo gestión salud Bogotá, María Edith Herrera Gestor Transversal de Riesgo Cardiovascular Equipo gestión salud Valle, Alba Yaneth Parra Médico Administradora Servicios de salud y Mónica Yamile Vargas Castillo QF Equipo Gestión Integral Farmacéutica. Diseño, diagramación y corrección de estilo: Comunicaciones - Mercadeo sede Central

Principales componentes ciclo de Diabetes Mellitus DM tipo 2

Tamizaje (identificación

de poblaciones de riesgo) y

confirmación de diagnóstico

Estrategias de promoción de la

salud para población general (sin riesgos

específicos).Recomendar lecturas en la web a paciente

y/o a familiar responsable

Prevención y manejo de

complicaciones

Metas e indicadores BibliografíaManejo

de la DM tipo 2

Riesgo de desarrollarDiabetes Mellitus tipo 2

GA: Glicemia en ayunasHbA 1c: Hemoglobina GlicosiladaAEI: Programa de Atención Específica IntegralIMC: Índice de Masa CorporalDM: Diabetes MellitusPTOG: Prueba tolerancia a la glucosa

Alto riesgo de DM tipo 2GA: 100 - 125 mg/dl

HbA 1c 6,0 % - 6,4 %PTOG >140 <200

Sospeche síndrome metabólico

Intervenciones individuales y grupales para control de riesgo

Revaluar peso y el IMC y Glicemia basal control

en 6-12 meses

Riesgo bajoGA: < 100 mg/dlHbA 1c < 5,7 %

Pacientes asintomáticosCorresponde a pacientes captados por estrategia de tamizaje definida

en la detección temprana de alteraciones del adulto mayor de

45 años.Ver otros pacientes asintomáticos

que se deben estudiar

Revalue el riesgo entre 1-3 años

Confirme DM tipo 2GA: ≥ 126 mg/dlHbA 1c ≥ 6,5 %

Sospeche síndrome metabólico

Menores de 45 años asintomáticos con factores de riesgo que hacen que se requiera tamizaje para DM tipo 2 con glicemia en ayunas:Pacientes con sobrepeso (IMC ≥ 25 IMC), PA ≥ 94cm en hombres y ≥ 90cm en mujeres y asocia-do a uno o más de los siguientes factores de riesgo:

• Familiares de primer grado diabéticos (padres, hermanos) • Mujer con antecedente de hijos macrosómicos (≥ 4 Kg) o historia de diabetes gestacional • Hipertensos (≥140/90 mmHg) • Col HDL ≤ 35 mg/dl y/o triglicéridos ≥ 250 mg/dl • Estados de insulina resistencia. (v.gr: Síndrome de ovario poliquístico o acantosis nigricans) • Historia de enfermedad cardiovascular. • IMC >30 sin factores de riesgo.

PA: perímetro abdominal

Pacientes de Alto Riesgo de padecer Diabetes Mellitus tipo 2Son también llamados PACIENTES PRE-DIABÉTICOS, en estos pacientes se debe descartar o confirmar e intervenir el síndrome metabólico y Diabetes Mellitus tipo 2.

¿Qué medidas habría que adoptar?Los profesionales de la salud deben indicar además de una segunda prueba para confirmar el alto riesgo o la Diabetes Mellitus tipo 2, las pruebas requeridas para confirmar o descartar un síndrome metabólico.

En estos pacientes es conveniente realizar, la Prueba de Tolerancia Oral a Glucosa (PTOG), con carga de 75g. Valores entre 140 - 199 mg/dl se considera que corresponden también a estados de prediabetes y se les debe descartar un síndrome metabólico.

Si el paciente a pesar de manejo no farmacologico continua despues de 6 meses de intervención con glicemia en ayunas en rangos anormales (100-125 mg/dl) iniciar Metformina 1 tab 850 mg cada 12 horas después de desayuno y comida.

Los pacientes pre-diabéticos o con síndrome metabólico serán remitidos por su médico tratante a seguimiento por equipo interdisciplinario y con recomendaciones de intervenciones no farmacológicas (dieta y ejercicio).

Síndrome Metabólico (SM)

El síndrome metabólico multiplica por 5 el riesgo de padecer diabetes o enfermedad coronaria.Son 5 criterios:

1. Glicemia ayunas > 100 mg/dL 2. Tensión Arterial ≥ 130/ 85 mm Hg 3. Triglicéridos > 150 mg/dL 4. HDL < 40 mg/dL hombre, o < 50 mg/dL mujeres 5. Aumento de perímetro de cintura (*)

Con 3 criterios de los 5, independiente de cuales sean se hace diagnóstico de SM

(*) El perímetro de cintura cambia según la etnia. Para los latinoamericanos se considera que se maneja el mismo riesgo de los orientales, por lo que para los hombres es mayor de 94 cm y para las mujeres mayor de 90 cm.

(*) Tomada en espiración, en un plano horizontal que pasa por el punto medio entre la cresta ilíaca anterior y la última costilla

Consenso de IDF (International Diabetes Federation) en Canadá 2010

Confirme Diabetes Mellitus Tipo 2La DM tipo 2 se confirma si presenta alguna de las siguientes situaciones:

• Síntomas clásicos de diabetes (polidipsia, poliuria, polifagia y baja de peso) y una glicemia en cualquier momento del día mayor o igual a 200 mg/dl, sin relación con el tiempo transcurrido desde la última comida.

• Casos confirmados que resulten de tamizajes.

• Glicemia en ayunas mayor a 126 mg/dl

Recuerde, los objetivos terapéuticos son:

• Control de la glicemia

• Gestión de riesgo cardiovascular

• Prevención de complicaciones o lesión de órgano blanco

Cuidado, manejo y gestión de la Diabetes

Mellitus tipo 2

Educación del paciente

Asesoramiento dietético

Evaluación y manejo de FR para enfermedad

cardiovascular

Terapia antitrombótica

Manejo de la dislipidemia

Manejo de la presión arterial

La identificación y la gestión de

complicaciones a largo plazo

Atención hospitalaria/ registro en GEHOS

para inducción de demanda post

hospitalización

Control de glicemia

Educación para el autocuidado del paciente con Diabetes Mellitus tipo 2

•Todos los paciente con Diabetes Mellitus tipo 2 confirmada, deben ingresar al programa de riesgo cardiovascular.

89020503 CONSULTA PRIMERA VEZ ENFERMERA AEI

• En los módulos educativos se ofrecerán talleres grupales, a cada paciente y / o su cuidador.

Asesoramiento dietéticoSe solicitará por médico tratante valoración por nutrición, entre tanto la misma se genera, el pa-ciente debe tener en cuenta:

• Consumo mínimo entre frutas y/o verduras de 5 (cinco) al día.

• Consumo mínimo de 1 gr de proteína x Kg de peso ideal al día.

• Consumo máximo de 2 porciones de carbohi-dratos al día.

Uso de información post-hospitalización

Auditoría médica (Gestores de seguimiento a la atención) de la EPS, realiza búsqueda activa en su red hospitalaria de los pacientes internados por complicaciones o descompensación de su Diabetes Mellitus tipo 2.

Estas hospitalizaciones son registradas en el aplicativo de auditoría (Software en línea), denomi-nado GEHOS (Gestión Hospitalaria). Los registros de auditoría contendrán el motivo de la des-compensación de manera que se pueda validar en el control post-hospitalización (en inducción de demanda post-hospitalización), si las correspondientes causas han sido intervenidas y controladas. Esta información será útil también en los análisis que se realizan en cada Unidad de Atención Primaria de hospitalizaciones potencialmente evitables.

Control de Glicemia• El control de la enfermedad será monitorizado fundamentalmente con Hemoglobina

Glicosilada.

• Los pacientes controlados (ni hiper, ni hipoglicemias) deben tener un control de he-moglobina glicosilada cada 6 (seis) meses.

• Para los pacientes no controlados se debe realizar control de hemoglobina glicosi-lada cada 3 (tres) meses hasta lograr objetivo terapéutico que es una HbA1c < de 7.5%, después el seguimiento es semestral.

• Antes de iniciar cualquier tratamiento farmacológico se deben revisar sus contrain-dicaciones.

Seguimiento de la DM tipo 2

Tratamiento farmacológico de primera

elección

Considere con el paciente la terapia dual

Inicie insulina, en especial si la hiperglicemia es marcada / si no se logra control solicite

valoración por Medicina Interna

HbA 1c igual o superior a las metas individuales después de una juiciosa intervención sobre el estilo de vida, uso de tratamiento farmacológico de

primera elección y validación de adherencia al tratamiento

HbA 1c igual a las metas individuales después de una juiciosa intervención sobre el estilo de vida, uso de tratamiento farmacológico

dual y validación de adherencia al tratamiento

Seguimiento de la DM tipo 2HbA 1c (Hemoglobina glicosilada)

• Si HbA 1c se mantiene por encima del objetivo, pero los niveles de auto-monitoreo en ayunas están controlados, considere la posibilidad de auto-monitoreo para detectar y manejar la hiper-gicemia postprandial.

Seguimiento con HbA1c• Realizar cada 6 meses evidenciando glicemia en ayunas y valores en metas menor a 7.5%. • Realice cada 3 meses si el paciente no esta controlado. • Tenga en cuenta si no se relaciona la HbA 1c con las glicemias.• Remita a Medicina Interna si la HbA1c, esta en metas (< a 7.5%), se debe solicitar en el se-

guimiento semestral una GA (preferiblemente por glucometría), si esta es mayor de 110 mg/dl, se debe considerar ajuste terapéutico por ejemplo: insulininzación temprana según criterio del médico tratante.

Automonitoreo:• Debe estar disponible para pacientes que usan insulina.• Se debe evaluar habilidades de autocontrol del paciente, cómo utiliza los resultados de sus mo-

nitoreos y el equipo utilizado.• Recuerde: El entrenamiento del paciente debe ser realizado por la enfermera del programa AEI

HbA1c fuera de meta3 meses

Monoterapia

Terapia dual 3 meses

3 meses

HbA1c fuera de meta

HbA1c fuera de meta

HbA1c fuera de meta

HbA1c fuera de meta

Considere sulfonilurea en pacientes sin sobrepeso

(IMC < 25)

Recuerde: Si el paciente en cualquiera de estas instancias, presenta una descompensación

que requiera hospitalización, deberá identificar causas para así considerar insulinización.

*ver indicaciones para el uso de otro hipoglicemiantes orales

Intervención sobre estilos de vida (dieta y ejercicio)

Opción 1: GlimeperideOpción 2: Glibenclamida

Asociar como terapia dual Glimeperide inicia 2 mg hasta 4 mg / diaGlibenclamida (sin hipoglicemia evidente) de 5 a 15 mg/ día según

indicaciones, seguimiento en 3 meses

Continua el mismo manejo y seguimiento

semestral, monitoreando hipoglicemia y HbA1c

En metas NO

SI

Continua manejo monoterapia Metformina y seguimiento con

HbA1c semestral y Glicemia en ayunas en pacientes con valores

inferiores a 7 para descartar exposición glucotoxica.

SULFONILUREAS

Terapia oral1. Oral / 2. Insulínica

Terapia insulínica

INSULINANPH

INSULINA ANALOGA

Opción 1Si hay antecedente

de hipoglicemia documentada inicie

insulina análoga

Documentar hipoglicemia valores inferiores a 80 mg/dl

ANALOGAG - largina / homologos de g-largina Priorizar en > 65 años TFG < a 50 Enfermedad cardio cerebro

vascular

Opción 2

SI NO

Insulina (NPH) nocturna + Metformina + Sulfonilureas

Intensificar tratamiento con insulina en dos o mas dosis + Metformina

Metformina

Metformina + Sulfonilurea

Remita a medicina interna

Tratamiento farmacológico de primera línea• Metformina es el fármaco recomendado como primera elección. Dosis recomendada: Iniciar

mínimo con 850 mg.

TFGe >45 cc/ml 30-45 cc/ml <30 cc/mlMetformina 2 tab 1 tab No usar

• Se debe iniciar en todo paciente recién diagnosticado con Diabetes Mellitus tipo 2, que siempre y cuando no tenga contraindicaciones, junto con las modificaciones en el estilo de vida.

• Los efectos secundarios de la metformina pueden ser atenuados con el consumo de alimentos y con la titulación lenta de la dosis. Si persiste la intolerancia después de 3 meses considere metformina de liberación extendida.

• Recuerde: No prescriba la metformina si la TFG <30 mL/minuto/1.73 m2.

Equipo de Gestión Integral FarmacéuticaAntes de considerar avanzar en el siguiente paso del tratamiento, revise ad-herencia e interacciones de la medicación instaurada hasta el momento. Para solicitar apoyo en el chequeo de interacciones o reportar falla terapéutica con una marca de medicamento en especial debe escribir al equipo de Gestión In-tegral Farmacéutica al correo: MYVARGASC@aseguramientosalud.com

Considerar la terapia dual (1)

• Sulfonilureas

Si hay evidencia de hipoglucemia y la TFG es mayor a 45 mL/min/1.73m2, asocie Glimeperide como primera opción iniciando a dosis de 2 mg/ máximo hasta 4 mg / día; si no hay hipogli-cemia puede considerar el inicio de Glibenclamida, sin superar el tope de hasta 15 mg/día y descartando enfermedad coronaria o enfermedad renal.

El recambio sugerido es:

• Si hay evidencia de hipoglicemia previa iniciar Glimepiride si TFG < 45 mL/minuto/1.73 m2. Iniciando con 2 mg se debe vigilar el riesgo de hipoglicemia.

• Eduque a la persona acerca del riesgo de hipoglicemia, especialmente si él o ella tiene insuficiencia renal.

• No prescriba Glibenclamida en pacientes con enfermedad coronaria establecida.

Si no se consigue control con Metformina y cambios en estilo de vida, considere adicionar:

Considerar la terapia dual:Recuerde: Antes de iniciar un tercer medicamento, eva-lué si existe otra causa que evite el no control metabólico. Por ejemplo:

• Hipotiroidismo• Otras comorbilidades y medicamentos• Falta de adherencia farmacológica o no farmacológica

Evaluación de adherencia (Escala de Morinsky- Green)

Preguntas Respuestas1. ¿Se olvida alguna vez de tomar los medicamentos? Si No2. ¿Toma los medicamentos a la hora indicada? Si No3. Cuando se encuentra bien, ¿deja alguna vez de tomarlos? Si No4. Si alguna vez le sientan mal, ¿deja de tomar la medicaicón? Si No

Morisky DE, Ang A, Krousel Wood M, and Ward HJ. (2008) Predictive validity of a medication adherence measure in an outpatient setting. The Journal of Clinical Hypertension. 10(5):348-354.

Inicio de insulina (1)

Considere la insulinización temprana (sin pasar por antidiabéticos orales) en caso de: Paciente sintomático y glucosa en ayunas >250 mg/dL, o hemoglobina glicosilada mayor a 9%

Si otras medidas no mantienen HbA 1c en metas, considere iniciar insulina.

Continúe con metformina y reduzca la dosis de sulfonilurea.

Comience con insulina humana NPH al acostarse (basal) o dos veces al día según las nece-sidades. Considere el uso de PEN (esfero) de NPH si el paciente tiene limitaciones visuales, cognitivas o en caso que los requerimientos de insulina son bajos.

Se mantiene la NPH acorde a los criterios en los que se debe iniciar como primera opción en paciente nuevo. Verificar con CURAM, criterios de insulinización y despliegue de alertas.

La dosis de insulina NPH recomendada para el inicio de insulina basal es:0,2 U/kg/día. Se realizarán ajustes de acuerdo a controles glicémicos para cumplir las metas (70 a 130 mg/dl de glicemia preprandial). Nunca sobrepase la dosis 0,6 U/kg/día para insuli-nización basal con NPH.

Inicio de insulina (2)

Cada Unidad de Atención Primaria debe contar con un médico general entrenado como líder de insulinización

La insulinización inicial se puede implementar en la Unidad de Atención Pri-maria en donde el paciente se encuentra georreferenciado o en donde habi-tualmente consulta, si existe recurso humano capacitado para este fin (que incluya enfermería y medicina general o medicina interna o medicina familiar), si no es así se debe remitir a Medicina Interna para insulinización.

Inicio de insulina (3)Considere un análogo de insulina de acción prolongada una vez al día (insulina homologo de g-largina o insulina glargina) si:

• Se presentan con insulina NPH hipoglicemias severas definidas como aque-llas que requieran ayuda para salir del episodio o glicemia documentada menor de 50 mg/dl, en especial si no se identifica una causa intervenible como ayuno prolongado, actividad física extrema.

• Los pacientes con dosis de NPH superior a 0,6 U/kg/día en los que hay ma-yor riesgo de hipoglicemia.

• Insuficiencia Renal Crónica estadio 3 mayores de 65 años, y los estadios 4 y 5.

• Aquellos en quienes la efectividad de la terapia dual oral no es evidente, y no se logran metas.

Criterios para considerar falla terapéutica con análogos de insulina tipo glargina o detemir1. No haber logrado un descenso de al menos 50% del

valor de HbA1c excedente del valor normal para el mé-todo considerado, en los últimos seis meses.

2. Ausencia de reducción de hipoglicemias severas.

3. La conducta es remitir a medicina interna.

Identificación y manejo de complicaciones de

DM2 a largo plazo

Cuidados de los pies en pacientes

diabéticos

Identificación y gestión del daño renal

Identificación y gestión del daño ocular

Identificación y manejo de las

complicaciones neuropáticas

Gestión de la neuropatía

diabética dolorosa

Identificación y manejo de la

depresión

Cuidados de los pies para pacientes con

DM tipo 2

Directrices generales e indicaciones en la educación para el

autocuidado

Examinar los pies y las piernas en todo paciente diabético

Indicaciones para fomentar el autocuidado

• Comparta la toma de decisiones con los pacientes.

• Se debe prestar mayor atención a personas mayores de 70 años, que han tenido diabetes por mucho tiempo, que tienen problemas de visión o que viven solos.

• Anime al paciente a inspeccionar sus pies y a re-portar a su equipo tratante cualquier alteración.

Examinar los pies y las piernas al momento del diagnóstico y en cada revisión anual

En caso de evidenciar alteraciones se debe remitir al paciente a consulta de pie diabético. Las pruebas para identificar alteraciones incluyen:

• Pruebas de sensación de los pies usando el monofilamento de 10 g, la prueba de vibración con Diapasón neurológico 128 Hz y exploración de re-flejo aquiliano.

• Palpación de pulsos del pie.

• Inspección para cualquier deformidad del pie.

• Inspección de calzado.

Identificación y gestión de daño renal Los marcadores clínicos para nefropatía diabética son proteinuria y la perdida progresiva de la función renal. Por lo que se recomienda anualmente realizar tamizaje.

Solicite al ingreso: • Parcial de orina: evalúa la presencia de proteinuria• Creatinina sérica: necesaria para estimar y calcular la TFG • Microalbuminuria: su positividad se convierte en un factor de alto riesgo

cardiovascular.

Si la microalbuminuria es < 30 mg/g se considera excreción normal, realizar un nuevo control cada año.

Si es igual o > a 30 - 299 mg/g o > a 30 mg en orina de 24 horas confirma la presencia de microalbuminuria (albuminuria persistente). Si el resultado es anormal se repetirá en 4 meses, y si vuelve a salir anormal, remitir a medicina interna o clínica de salud renal.

Identificación y gestión de daño renal

Una estimación adecuada de la excreción diaria se consigue con la razón albúmina/creatina en una muestra de orina Matinal.

Si el valor es anormal se debe repetir la prueba en un plazo máximo de 6 meses. Si se confirma microalbuminuria remita a Medicina Interna o Me-dicina Familiar en donde se evaluará con el paciente el inicio de IECA o ARA II.

Se debe remitir en caso de TFG (Tasa de Filtración Glomerular) <60 ml/min x 1.73 m2 con o sin presencia de microalbuminuria a Medicina Interna o Medicina Familiar. La TFG se determina a partir de la creatinina (examen anual), en caso de alteración se repite en 3 meses, si esta alterada de nue-vo se define remisión. En caso de TFG (Tasa de Filtración Glomerular) <45 ml/min x 1.73 m2 se debe remitir a Clínica de salud renal.

Identificación y gestión del daño ocular• En todo paciente con Diabetes Mellitus tipo 2 se debe realizar tamizaje de

retinopatía diabética en el momento del diagnóstico.

• Para el tamizaje de retinopatía diabética, el médico tratante en el programa AEI remite al paciente para valoración por oftalmología registrando clara-mente en la orden el diagnóstico del paciente y el motivo de la solicitud de valoración.

• En personas sin retinopatía se debe repetir este tamizaje cada dos años.

• CUPS 89020299 OFTALMOLOGÍA ATENCIÓN ESPECÍFICA INTEGRAL

Identificación y gestión de las manifestaciones neuropáticas

• La gastroparesia: Considere la posibilidad de la gastroparesia en adultos con: errático control de la

glicemia, o distensión epigástrica inexplicable o vómito.

• La disfunción eréctil: Repase con los hombres cada año si se esta presentando o no disfunción eréctil.

• Si se presenta pérdida de las señales de advertencia de hipoglicemia: Considere daño del sistema nervioso simpático.

• Diarrea inexplicable, sobre todo por la noche: Considere la posibilidad de neuropatía autonómica afecta el intestino.

• Inexplicables problemas de vaciado de la vejiga: Considere neuropatía autonómica afecta a la vejiga.

• Problemas en los pies

Identificación y gestión de la neuropatía diabética dolorosaCorresponde a una neuropatía sensitivo-motora simétrica que afecta predomi-nantemente a extremidades inferiores (pie y tobillo) y con menos frecuencia, a las superiores.

Pregunte y evalué los signos y síntomas como quemazón, dolor punzante, sen-sación de hormigueo.

Para evaluar la posibilidad de Neuropatía se utiliza el neurofilamento y diapasón.

• Tratamiento de primera línea: amitriptilina.• Tratamiento de segunda línea: pregabalina.• Tercera línea de tratamiento: si no se logra control remita a Clínica del dolor.

Evaluación y manejo de factores de riesgo para enfermedad cardiovascular en DM tipo 2

Manejo de la dislipidemia

Evaluar los factores de riesgo, incluyendo las características del síndrome metabólico

• Realizar el perfil lipídico completo (HDL/colesterol total/ triglicéridos) Calcule y evalué: ( * ) LDL= CT-(TGC/5 + HDL) en mg/dl LDLc = CT - (HDLc + TG/2.21) en mg/dl No HDL= CT-HDL

Si el valor de triglicéridos supera 400 mg/dl deberá remitir a Medicina Interna.

• Control cada 3 meses después del inicio de la medicación, posteriormente cada año.

Recuerde: Comentar con el paciente el inicio de estatina y en los pacientes > de 75 años riesgo/beneficio del uso de este medicamento.

Fuente: Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) 2004(*) Triglicéridos > 400mg/dl no calcule con esta fórmula

Indicadores y metas (2)

Principales metas terapéuticas adicionales a la hemoglo-bina glicosilada:

• Presión arterial < 140/80 mm Hg, < 140/90 mm Hg si el paciente tiene microalbuminuria.

• Colesterol LDL < 100 mg/dl o ≤ 70 mg/dl si el pa-ciente tiene enfermedad coronaria establecida o tabaquismo.

• Colesterol no HDL (es decir Colesterol total - Colesterol HDL) < 130 mg/dl o ≤ 100 mg/dl si el paciente tiene enfermedad coronaria establecida o tabaquismo.

Evaluación y manejo de factores de riesgo para enfermedad cardiovascular en DM tipo 2

Manejo de lípidos

Manejo farmacológico

Continue recomendaciones y control al completar

el año

Continue recomendaciones y control al completar

el añoContinue recomendaciones y control al completar

el año

Aumente Lovastatina 40 mg

cambios en estilo de vida saludable

Continue recomendaciones y control al completar

el año

Aumente Atorvastatina 20 mg cambios en estilo de

vida saludable

3 meses

3 meses Si

Si

No

3 meses

Considera adicionar Ezetemibe 10 mg cambios en estilo de vida saludable

Aumente Atorvastatina 40 mg cambios en estilo de

vida saludable

Remita a valoración por medicina interna

¿Alcanza la meta?

3 meses

No

Si

Si

Si

No

No

No

Inicie Lovastatina 20 mg y cambios en estilo de

vida saludable

De recomendaciones es estilos de vida saludable

¿Alcanza la meta?

¿Alcanza la meta?

¿Alcanza la meta?

*Alto riesgo: Enfermedad cardiovascular confirmada o diabéticos con tabaquismo

LDL

Diabetes

Bajo riesgo * Alto riesgo

< 100 mg / dl < 70 mg / dl

NoHDL

Diabetes

* Alto riesgo Bajo riesgo

< 100 mg / dl <130 mg/dl

Metas

Evaluación y manejo de factores de riesgo para enfermedad cardiovascular en DM tipo 2Manejo de la dislipidemia Intervención farmacológica:

EstatinasSi presenta hipercolesterole-mia familiar heterozigota ma-yor de 21 años LDL>190 mg/dl

Pacientes con DM tipo 2 mayores de 40 años LDL > 100 mg/dl o LDL > 70 mg/dl en pacientes de alto riesgo *

Considere adicionar Fibrato

Si presenta TGC> 1000 mg/dl asociado a cambios de estilo de vida saludable

Si persiste luego de 6 meses los TGC > 400 mg/dl asociado a cambios de estilo de vida saludable

Pacientes en terapia estatinica en metas de LDL, calcule el no HDLAdicione terapia con fibrato si:No HDL>130No HDL > 100 en pacientes de alto riesgo

Recuerde: Si el paciente esta en manejo combinado con estatinas y fibratos, advierta siempre, que debe suspender y consultar de inmediato en caso de dolores musculares o trastornos digestivos. Ade-más, de monitoreo de CK y transaminasas en los dos primeros meses.

Fuente: Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) 2004

* Alto riesgo: Enfermedad cardiovascular confirmada o diabéticos con tabaquismo

Evaluación y manejo de riesgo cardiovascular en diabetes tipo 2:

• Inicie IECA o ARA

Si la presión arterial alcanza y se mantiene constante en el objetivo, se debe continuar con controles, validando en cada contacto los posibles efectos ad-versos del tratamiento antihipertensivo.

Si no hay control de las cifras tensionales inicie bloqueadores de canales de calcio.

Recuerde: remitir al paciente si no hay control de la presión arterial con la triple terapia después de 3 meses a Medicina Interna por HTA refractaria.

Manejo de presión arterial

Evaluación y manejo de riesgo cardiovascular en diabetes tipo 2:

Considere prevención primaria en pacientes con > a 10% a 10 años por escala de Framingham.

Hombre mayor a 50 años y mujer mayor a 60 años + un factor de riesgo: hipertensión arterial, antecedente familiar de ECV o de muerte cardiovascular temprana definida como padre quien fallece de un evento coronario < a 55 años o madre quien fallece de un evento coronario < 65 años, hipercolesterolemia o tabaquismo.

Recuerde: las contraindicaciones antes de prescribir.

1. Sangrado gastrointestinal reciente.2. ECV hemorrágico reciente.3. Ulcera péptica.4. Post postquirúrgica de cirugía cardiaca.5. Alergia a la aspirina.

Terapia antitrombótica

Edad (años) Complicaciones Meta (%)18 – 44 Sin < 6.518 – 44 Con < 7.045 - 64 Sin < 7.045 - 64 Con < 7.5> 65 Sin < 7.5> 65 Con < 8.0

Indicadores y metas

HbA 1c (Hemoglobina glicosilada) METAS INDIVIDUALIZADAS:

¿Qué se considera complicación para esta tabla?

• Retinopatía• Nefropatía• Neuropatía• Enfermedad Cardiovascular

Bibliografía1. Guías de practica clínica del NICE para Diabetes Mellitus tipo 2: CG 87 y CG 66

2. Morisky DE, Ang A, Krousel Wood M, and Ward HJ. (2008) Predictive validity of a me-dication adherence measure in an outpatient setting. The Journal of Clinical Hyperten-sion. 10(5):348-354

3. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) 2004

4. ADA (American Diabetes Asociation)

5. ALAD (Asociación Latinoamericana de Diabetes)

6. EUROPEA (Guía diabetes concenso europeo)

7. Vías Clínicas NHS (Patways Nice)

http://guidance.nice.org.uk/CG66