vaccins et industrie pharmaceutique...duits et à garantir un système de prix différencié et...

IMS PharmaNews Hors-Série n°2 ● page 1

L’industrie pharmaceutique se « vaccinise », à moins que ce ne soit le vaccin qui se « médicamen-

tise ». En tout cas, l’industrie pharmaceutique traditionnelle et l’industrie du vaccin, longtemps sépa-

rées, tendent depuis quelques années à converger. Si le marché reste très concentré autour de 3 ac-

teurs principaux (GSK, Sanofi-Pasteur et Merck & Co) auxquels il faut ajouter le cas particulier de

Wyeth dont le seul produit, le vaccin conjugué anti-pneumococcique, est le leader du marché, plu-

sieurs des grands de la « Big Pharma » ont clairement fait du vaccin un axe stratégique de dévelop-

pement : les acteurs traditionnels se sont renforcés (GSK par l’acquisition d’ID Biomédical et de Co-

rixa, Sanofi-Aventis avec celle d’Acambis en 2008) tandis que d’autres entraient sur ce mar-

ché comme AstraZeneca grâce au rachat de MedImmune ou Novartis avec plusieurs opérations im-

portantes dont l’acquisition de Chiron en 2006.

Cet intérêt s’explique aisément. Le marché du vaccin – qui couvre 26 maladies (Tableau 1) – est un

petit marché qui, par bien des côtés, s’apparente davantage à celui des biotechnologies qu’à la phar-

macie traditionnelle. En 2007, il représentait 9,5 milliards d’euros, soit 1,7% environ du marché mon-

dial du médicament4, mais son taux de croissance était de 15%, soit plus du double de celui de

l’industrie mondiale du médicament, et une croissance annuelle de l’ordre de 10% est attendue au

moins jusqu’en 20104.

Les stratégies de diversification des grands labos ne pouvaient donc ignorer ce secteur qui reste ce-

pendant marqué par la double nature du vaccin qui est à la fois un médicament classique et un outil

de santé publique, et qui est donc soumis à des processus réglementaires distincts. Le vaccin fait

l’objet de financements spécifiques, notamment dans les pays pauvres, et de plus, les techniques de

production sont souvent très particulières.

Vaccins et

Industrie Pharmaceutique :

Une nouvelle frontière ?

Hors-série 2 2 juillet 2009

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Claude Le Pen Professeur d’Economie

Paris-Dauphine


●●● Un médicament pas comme les autres

Le vaccin, qui répond à la définition légale du médicament, est également le support d’une démarche

médicale originale, la vaccination, dont on ne retracera pas ici la longue et riche histoire. Aujourd’hui,

il existe sur le marché 55 vaccins permettant de prévenir 26 maladies infectieuses (Tableau 1). C’est

ensuite un des rares – sinon le seul – outil de santé publique médicamenteux, utilisé en prévention

primaire et généralement administré à des individus sains et non à des malades. Il vise des popula-

tions entières définies sur des critères larges de types démographiques (les nourrissons, les person-

nes de plus de 65 ans, les jeunes filles, par exemple) et pas seulement des patients pris isolément les

uns des autres. Il protège les sujets vaccinés mais aussi ceux qui ne le sont pasA. Il vise à éradiquer

une pathologie et non seulement à aider les patients à en guérir ou à en atténuer les complications. Il

fait, enfin, dans certains cas l’objet de recommandations légales, constituant ainsi un des rares – si-

non le seul – exemples de traitement médical que la loi rend, dans certains cas, obligatoire.

Le « modèle économique » traditionnel de l’industrie du vaccin n’est donc pas identique à celui de

l’industrie du médicament en général…

●●● Des modes de financement particuliers

… Il s’en distingue, en particulier, par les modes de financement. En France, par exemple, le vaccin

contre la grippe n’est remboursable qu’aux assurés sociaux relevant d’un critère d’éligibilité fondé

soit sur l’âge, soit sur le fait de présenter un facteur de risque listé dans les « recommandations » du

Comité Technique des Vaccinations (CTV). Et dans ce cas, la prise en charge est duale : 65% du prix

est financé par l’assurance maladie au « titre de la gestion de risque », comme tout autre médica-

ment, et les 35% restants (correspondant au ticket modérateur) sont pris en charge, au titre de la

santé publique, par le Fonds National de Prévention d'Education et d'Information Sanitaire (FNPEIS),

créé en 1988 pour promouvoir des programmes nationaux de prévention (vaccinations, dépistages,

prise en charge du diabète, prévention des conduites à risques en matière de tabagisme, alcoolisme,

accidents de la vie courante, suicides).

Les impératifs de santé publique amènent à des financements publics anticipés, visant à doter la po-

pulation d’une couverture contre des risques futurs mais prévisibles. C’est ainsi que le gouvernement

français – comme beaucoup de ses homologues – a lancé un appel d’offres concernant la réservation

de 20 à 40 millions de doses de vaccin contre la grippe pandémique.

Dans les pays pauvres, et contrairement au cas du SIDA, le problème n’est pas et n’a jamais été celui

du prix des traitements. La plupart des infections vaccinables du tiers-monde peuvent être prévenues

par des vaccins efficaces et bon marché : l’organisation « Measles Initiative » qui milite pour la vacci-

nation contre la rougeole (600.000 morts) rappelle qu’un patient peut être vacciné partout dans le

monde pour moins d'un dollar.

Le financement des campagnes vaccinales dans le tiers-monde a traditionnellement été assuré soit

par des programmes publics – qui pouvaient être globaux (par exemple ceux pilotés par l’OMS ou

l’UNICEF et financés par la Banque Mondiale) ou régionaux (l’Organisation de Santé Panaméricaine,

PAHO) – soit par des programmes humanitaires privés à travers l’implication d’organisations non

gouvernementales.

>>>

A A quelques exceptions près, notamment les rares vaccins contre des pathologies non transmissibles.


Deux évolutions majeures sont intervenues ces dernières années :

• D’abord le développement de partenariats privé-public à une large échelle, ensuite – et c’est

lié – l’apparition des « facilities » c’est-à-dire d’organismes internationaux spécialisés dans la

levée de fonds et le financement d’initiatives existantes sur le terrain, sans créer de nouvelles

organisations, ni interférer avec celles qui existent.

• La création en 2000 de l’Alliance Globale pour la vaccination (GAVI, Global Alliance for Vacci-

nation and Immunization) illustre ces tendances. Elle agit essentiellement par l’intermédiaire

de deux mécanismes innovants : l’« International Finance Facility for Immunisation » (IFFIm),

qui est un fonds d’investissement garanti par les membres du G7 et dont la mission consiste à

lever des fonds sur les marchés financiers (4 milliards de dollars sur les 10 prochaines années)

pour financer des programmes de vaccination pour 500 millions d’enfants, et l’« Advance Mar-

ket Commitment » (AMC) qui est un mécanisme financier visant tout à la fois à « solvabiliser »

la demande pour créer les incitations à la recherche et au développement de nouveaux pro-

duits et à garantir un système de prix différencié et adapté à chaque marché pour les nou-

veaux vaccins.

●●● Un accès au marché long et compliqué

Un autre élément de différentiation du vaccin est le double circuit auquel il est soumis pour bénéficier

d’une prise en charge publique. En tant que médicament, les nouveaux produits font classiquement

l’objet d’un avis de la Commission de la Transparence de la Haute Autorité en Santé (HAS) qui évalue

leur « Service Médical Rendu » (SMR) et d’une décision du Comité Economique des Produits de Santé

(CEPS) qui en fixe le prix.

Mais sa qualité concomitante d’instrument de santé publique, lui vaut en plus d’être évalué par une

troisième instance, le Comité Technique des Vaccinations (CTV), un comité technique permanent com-

posé d’experts des questions vaccinales et rattaché au Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP),

l’organe consultatif placé auprès du Ministre de la Santé pour contribuer à la définition, à l’évaluation

et à la réflexion sur la politique de santé publique en FranceB. Le CTV assure « la veille scientifique sur

les évolutions et les perspectives en matière de vaccins »; élabore la « stratégie vaccinale en fonction

des données épidémiologiques et d'études bénéfice-risque individuel et collectif et d'études médico-

économiques relatives aux mesures envisagées »; propose « des adaptations en matière de recom-

mandations et d'obligations vaccinales pour la mise à jour du calendrier vaccinal »C.

La tâche principale du CTV est la tenue et la mise à jour du Calendrier Vaccinal qui fixe « les vaccina-

tions obligatoires ou recommandées aux personnes résidant en France en fonction de leur âge ». Il

formule également les recommandations particulières propres à certaines catégories professionnelles

(notamment les personnels de santé) et aux voyageurs.

L’intervention de ce troisième acteur pose la question de sa coordination avec les deux autres et no-

tamment avec la Commission de la Transparence, par exemple quand arrive sur le marché un nouveau

vaccin contre un nouveau risque : dans ce cas l’évaluation du vaccin et celle de la stratégie vaccinale

>>>

B Créé par la Loi de Santé Publique du 9 août 2004, le HCSP a succédé à deux instances historiques, le Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France, créé en

1848, et le Haut Comité de la Santé Publique, créé en 1991. Concrètement, le Haut Conseil est composé de quatre commissions spécialisées : sécurité sanitaire,

maladies chroniques et incapacités, prévention et déterminants de santé et évaluation, stratégie et prospective. La coordination est assurée par un « collège »

composé de personnalités qualifiées, des présidents des 4 commissions et de représentants des principales administrations de la santé. C Arrêté du 18 septembre 2007.


tendent à se confondre. Les avis du CTV portent alors moins sur la politique vaccinale que sur le pro-

duit lui-même, de sorte que la question se pose de la légitimité d’un double niveau d’évaluation,

source de possible confusion : peut-on imaginer une Commission de la Transparence qui refuse

l’inscription, sur la liste des médicaments remboursables, d’un vaccin recommandé par le CTV ? Inver-

sement, quel doit être le statut vis-à-vis du remboursement public d’un vaccin qui ne serait pas re-

commandé ?

L’enjeu est en effet important puisqu’il s’agit du délai de mise à disposition des produits nouveaux.

Une analyse du cas de 20 vaccins, sur les 22 lancés sur le marché français, entre 2000 et 2007, révèle

un délai moyen de 275 jours entre l’obtention de l’AMM et la parution de l’avis de la Commission de la

Transparence. Le délai minimum a été de 121 jours; le délai maximum de 470 jours. A ce délai AMM-

Transparence, il faut ajouter celui qui court jusqu’à l’obtention du prix, ultime étape avant le lance-

ment. L’information n’a pu être obtenue que pour les 5 produits dont le prix a été publié au Journal

Officiel, il est de 165 jours.

Soit un délai total de 440 jours, très au-delà de la limite de 180 jours, fixée par la directive européenne

de transparence, au-delà du délai moyen des médicaments qui, selon le rapport 2006 du CEPS, a été

de 236 jours pour les 277 médicaments nouveauxD dont les dossiers de remboursement et de prix ont

été clos cette année làE.

●●● Vers une normalisation du statut ?

Depuis août 2007, l’obligation de vaccination contre la tuberculose par le BCG des enfants et adoles-

cents à l’entrée à l’école ou au collège a été suspendue. Cette décision est historique. Elle clôt – avec

un temps d’inertie – une époque où la tuberculose constituait un risque épidémiologique majeur et où

la politique publique d’inspiration hygiéniste n’hésitait pas à recourir à des moyens coercitifs. C’est de

moins en moins le cas. L’obligation de vaccination a été progressivement remplacée par un système de

recommandations qui fait l’objet du Calendrier Vaccinal. Seule demeure obligatoire la vaccination

contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite dans le cas des nourrissons, à laquelle s’ajoute, dans le

cas des professionnels de santé, celles contre l’hépatite B et contre la tuberculose.

Ce changement s’explique par l’amélioration de la santé publique, par la très large adhésion populaire

à la pratique de la vaccination infantile, et par l’idée qu’il peut être opportun d’assouplir les règles de

vaccination pour autant que cela ne remette pas en cause les progrès de la santé publique et pour au-

tant que l’Etat garde les moyens de revenir à des règles plus strictes si le besoin s’en faisait sentir. Ce

n’est pas un cas d’école. Une polémique sur la tolérance du vaccin de la coqueluche a entraîné au

Royaume-Uni une baisse de la couverture vaccinale s’accompagnant de la réapparition d’épidémies de

coqueluche 1. Une reprise de la vaccination a ensuite permis de rétablir le contrôle et de ramener la

maladie à un très bas niveau d’incidence.

Ainsi, la politique vaccinale du futur se fondera-t-elle davantage sur l’adhésion des acteurs que sur la

contrainte, relayée en cela par l’adhésion croissante des professionnels à la prévention, longtemps le

parent pauvre de la santé publique en France.

Cette « désétatisation » de la politique vaccinale et l’engagement corollaire des médecins libéraux

français dans la prévention et la santé publique – s’ils se confirment – contribueront sans doute éga-

lement à rapprocher le monde du vaccin et celui du médicament curatif, d’autant que les besoins sont

énormes.

D Médicaments non génériques sollicitant une 1

ère inscription sur la liste des médicaments remboursables (hors réinscriptions au-delà de 5 ans, extensions

d’indication, révisions de prix etc..). E CEPS. Rapport d’activité 2007, juillet 2007. Disponible en ligne.


●●● Des besoins anciens et des besoins nouveaux

D’abord, se maintient à l’échelle mondiale une très forte prévalence de pathologies infectieuses aux-

quelles l’OMS impute plus de 24 millions de décès par an dont beaucoup – sinon la plupart – pour-

raient être évités par des vaccins existants mais sous-utilisés, notamment dans les pays pauvres (Ta-

bleau 2).2

Deuxième facteur, les fameuses « maladies émergentes » définies comme « des maladies d’apparition

récente dans une population donnée ou dont l’incidence, ou la portée géographique, connaissent une

rapide expansion »3. L’OMS a recensé plus d’une trentaine de maladies, notamment virales, qui étaient

encore inconnues il y a une générationF et, depuis les années 70, on en découvre de nouvelles au

rythme d’au moins une par année : c’est le cas de la fièvre Ebola (Virus Ebola, 1976, 1994 et 2007), la

fièvre hémorragique vénézuélienne (virus Guanarito, 1989), de la fièvre de Nipah ou d’Hendra (1999),

du Chikungunya (2006)f et bien sûr l’infection VIH apparue au début des années 80. Le développement

de vaccins contre ces risques émergents est certainement une priorité de santé publique à l’échelle

mondiale.

Parallèlement, la recherche a mis en évidence l’étiologie infectieuse de beaucoup de maladies chroni-

ques, notamment de cancers, ce qui ouvre des pistes insoupçonnées aux stratégies vaccinales comme

l’ont montré les récents vaccins contre le papillomavirus humain (HPV). Selon l’Agence Internationale

de Recherche sur le Cancer (AIRC), 26% des cancers dans les pays en développement et 8% des cancers

dans les pays industrialisés2 seraient imputables à une cause infectieuse, au moins à titre de cofacteur

(Tableau 3).

Enfin, dernier facteur, il faut citer la tendance à l’épuisement de l’arsenal thérapeutique face aux pa-

thologies infectieuses en raison du développement de multi-résistances aux antibiotiques et à certains

antiviraux. Le plus alarmant est certainement l’existence de bactéries comme le staphylocoque doré

ou Salmonella Typhi, responsables de la fièvre typhoïde, qui ont accumulé des gènes de résistance à

pratiquement tous les médicaments actuellement disponibles et qui peuvent causer des infections im-

possibles à traiter. Les stratégies vaccinales apparaissent ainsi comme le complément naturel des anti-

biotiques et antiviraux dans une stratégie globale de lutte à long terme contre les pathologies infec-

tieuses.

●●● Des révolutions technologiques et conceptuelles

Longtemps affectée d’une image un peu passéiste avec des produits anciens, l’industrie du vaccin s’est

montrée depuis quelques années remarquablement innovante. Ont été ainsi développés des vaccins

contre des cancers, notamment le cancer du col cervical chez la femme, des vaccins contre des mala-

dies infectieuses non transmissibles comme le zona, pathologie douloureuse due à la réactivation à

l’âge adulte du virus VZV de la varicelle, des « vaccins thérapeutiques » produits hybrides tenant à la

fois du médicament classique en ce qu’ils sont administrés à des sujets malades, et du vaccin classique

en ce qu’il agit par induction ou amplification d’une réponse immunitaire spécifique. De tels vaccins

thérapeutiques sont en cours de développement dans différentes maladies, SIDA ou maladie

d’Alzheimer.

La révolution a également touché la technologie, par exemple celle des Virus Like Particles (VLP), qui

utilise des protéines simulant la structure du virus original, sans toutefois l’acide nucléique viral (ADN

dans le cas du HPV), ce qui permet de stimuler la réponse immunitaire tout en offrant davantage de

sécurité que les techniques habituelles d’inactivation ou d’atténuation du virus.

>>>

F « Depuis 1973, plus de 30 maladies virales sont apparues », Le Quotidien du Médecin, n°8217, 18 septembre 2007.


De même, a-t-il fallu développer des méthodes de production originales du vaccin contre le virus

H5N1, l’agent de la grippe aviaire potentiellement pandémique, pour contourner le fait que ce dernier

tue les œufs embryonnaires à partir desquels sont habituellement produits les vaccins contre la grippe

saisonnière inter-pandémique.

Les progrès de la galénique ont permis de multiplier les vaccins « multivalents » protégeant en une

seule injection jusqu’à six pathologies différentes (vaccins hexavalents). Le mode d’administration est

lui-même en évolution avec l’apparition de vaccins par voie orale, permettant une plus large diffusion

de la protection vaccinale.

D’autres progrès et innovations sont attendus. En 2005, environ une centaine de vaccins étaient en

phase II de développement (dont la moitié ciblant un cancer), une vingtaine étant en phase III et une

quinzaine en voie d’être enregistrés. Les degrés de développement sont divers : à relativement court

terme devraient apparaître des vaccins contre les méningites A, C, Y et W135, ainsi que de nouveaux

vaccins contre la grippe saisonnière et contre la grippe pandémique. A moyen terme, des vaccins

contre la fièvre dengue, l’herpès, les hépatites C et E, le SRAS, etc. A plus long terme, des vaccins

contre le VIH, la toxoplasmose, la gonorrhée, les chlamydiae, etc. 4

Le paludisme mérite une mention spéciale. « Pathologie endémique » dans beaucoup de pays afri-

cains, responsable de près d’un million de morts, le paludisme a toujours résisté à la vaccination en

raison de la très grande variabilité des plasmodiums, les parasites à l’origine de la maladie. Début

2009, devraient commencer dans 7 pays africains, les essais d’un candidat vaccin le RTS,S mis au point

par la firme GSK. Point remarquable, le développement de ce vaccin qui devrait révolutionner la santé

publique en Afrique subsaharienne s’il s’avérait cliniquement efficace, a été financé par la Fondation

Bill&Melinda Gates via l’ONG « Malaria Vaccine Initiative ».

●●● Un développement de plus en plus « pharmaceutique »…

Pendant longtemps, l’évaluation « clinique » d’un nouveau vaccin s’est essentiellement limitée à une

simple mesure de son immunogénicité, c’est-à-dire de sa capacité à induire une réponse immunitaire

chez les sujets vaccinés, évaluée par des dosages d’anticorps.

Or l’immunogénicité ne reflète pas nécessairement l’efficacité vaccinale au sens clinique, c’est-à-dire la

baisse de l’incidence de la maladie visée chez les sujets vaccinés. Un vaccin immunogène peut se révé-

ler cliniquement inefficace, en raison par exemple de la sévérité de l’infection ou de l’état général du

patient. La tendance contemporaine – comme pour tous les médicaments – va dans le sens d’une éva-

luation portant sur des effets cliniques significatifs et non plus seulement sur des mesures biologiques

théoriquesG. Ainsi, les vaccins Anti Papillomavirus Humains (HPV) ont-ils fait l’objet d’essais randomi-

sés de phases II et III menés en double aveugle versus placebo, incluant plusieurs milliers de patientes

suivies durant plusieurs années, permettant une évaluation rigoureuse de leur efficacité vaccinale dans

la prévention des lésions précancéreuses et cancéreuses du col de l’utérusH. Cette évaluation clinique

est beaucoup plus exigeante en termes de nombre de sujets nécessaires et de temps d’observation

plus long que celle de la « simple » réponse antigénique.

G Avec toutefois quelques spécificités résiduelles. Par exemple, une combinaison vaccinale n’est retenue que si son administration confère pour

chaque valence une protection équivalente à celle de l’administration séparée des vaccins. Ainsi, le développement clinique d’une combinaison

vaccinale requiert les mêmes exigences que celles nécessitées pour le développement de chaque valence alors que pour les associations médi-

camenteuses, une simple étude de bioéquivalence est demandée. H

Cf. les rapports de la Commission de la Transparence relatifs respectivement à Gardasil® (rapport CT-4029 du 18 Avril 2007 et Cervarix ® (rap-

port CT-5090 du 5 mars 2008) qui résument les études cliniques effectuées sur ces deux vaccins anti HPV.


●●● … avec, en plus, la dimension santé publique

Cela étant, suivant une tendance également présente dans l’industrie traditionnelle, il est légitime

d’aller au-delà de la réponse immunitaire et même de l’efficacité vaccinale mesurée dans les condi-

tions des essais cliniques, et de s’interroger sur l’efficacité dans la vie courante, en conditions réelles,

selon une approche populationnelle avec des méthodes de type épidémiologiques.

Les différents travaux menés dans cette perspective montrent que les programmes de vaccination

constituent l’une des interventions de santé publique les plus efficaces, une des seules – sinon la seule

– à pouvoir éradiquer une pathologie comme ce fut le cas de la variole et comme c’est en voie de l’être

avec la poliomyélite. Avec désormais un recul d’une cinquantaine d’années, il est possible de tirer un

bilan de l’effet des politiques vaccinales relatives aux agents pathogènes visés par des programmes de

vaccination obligatoire (Tableau 1).

Dans le cas de la grippe, on observe en France une forte corrélation inverse entre le nombre de sujets

vaccinés contre la grippe dans la population des personnes de 75 ans et plus et les cas de mortalité dus

à la grippe et à ses complications (Figure 2). Le taux de mortalité est ainsi passé d’un taux moyen de

200 pour 100.000 sur la période 1950-68 à un taux de 26 pour 100.000 sur la période 1983-2001. Entre

ces deux périodes, le phénomène explicatif majeur – à défaut d’être exclusif – est la forte augmenta-

tion de la couverture vaccinale des personnes âgées, pratiquement nulle dans la première période et

qui a atteint les 75% dans les années 90.

Ces résultats légitiment l’extension de la vaccination grippale dans la population répondant aux re-

commandations du Comité Technique de la Vaccination (CTV). La loi de santé publique de 2004 et

l’avenant 23 à la Convention Médicale de 2005 fixent un objectif de couverture vaccinale de 75% à 3

ans, soit une augmentation de 12 points (le taux de couverture vaccinale à l’issue de la campagne

2005-2006 étant de 63%), cet objectif collectif se déclinant individuellement pour chaque médecin

traitantI.

●●● Un rapport coût-efficacité souvent très favorable

La vaccination est généralement considérée comme une intervention peu coûteuse. Cela reste exact,

même si les dernières générations de vaccins ont des prix unitaires qui peuvent paraître élevés au re-

gard du passé. En France, une couverture vaccinale vie entière, incluant tous les vaccins recommandés

par le calendrier vaccinal et deux vaccins « du voyageur » (hépatite A et typhoïde) représente un coût

de 632 € (1019 € si l’on inclut le vaccin contre le papillomavirus), dont 59% sont à la charge de la Sécu-

rité Sociale. Le coût d’une immunisation vie entière représente ainsi environ le cinquième de la

consommation moyenne annuelle de santé des Français.

Mais le coût d’une intervention médicale quelle qu’elle soit ne peut être évalué indépendamment de

ses effets. Comme tout autre médicament, un vaccin peut et doit faire l’objet d’une évaluation éco-

nomique, c’est-à-dire d’une évaluation de son rapport coût-efficacité, rapportant les coûts entraînés

par le traitement sur une période de temps donnée au bénéfice obtenu, soit sous forme monétaire

(par exemple une diminution de la consommation de soins) soit sous forme clinique (amélioration de

l’état de santé, décès évité, etc.).

Des études médico-économiques ont ainsi montré, dans le contexte américain, que la vaccination des

jeunes filles de moins de 12 ans contre le HPV permettait de réduire l’incidence des verrues génitales

de 83% et des cancers du col utérin de 78%5. Il en résultait un ratio coût-efficacité incrémental estimé

de $ 2.964 par année de vie gagnée et de $ 4.666 par année de vie gagnée si la stratégie vaccinale in-

cluait les jeunes filles de moins de 24 ans. D’autres études réalisées dans divers pays ont donné des ré-

sultats similaires6. Par exemple, au Canada, le ratio coût-efficacité incrémental a pu être évalué à

21.000 CDN$ / année de vie gagnée7. >>>

I Cf. avenant n°23 à la convention médicale des médecins généralistes et spécialistes, (arrêté du 2 mai 2007).


Ces résultats sont généralement considérés comme « coût-efficaces » particulièrement dans le do-

maine de la prévention primaire où l’on traite des populations entières d’individus sains pour éviter

des événements qui restent épidémiologiquement raresJ. D’autres études ont mis en évidence le bon

rapport coût-bénéfices d’autres vaccins, par exemple les vaccins contre les maladies infantilesK ou

contre la grippe. Il existe même des cas où les vaccins sont non seulement coût-efficaces, mais renta-

bles financièrement : le Center for Disease Control (CDC) a montré en 1999 que pour $1 US investi

dans la vaccination des enfants entre $5,40 US et $16,34 US étaient économisés respectivement en

coûts directs et indirects8.

●●● Un bénéfice individuel et collectif

Le bénéfice du vaccin est souvent sous-estimé par les méthodologies d’évaluation recommandées par

certaines agences. Le NICE britannique, qui fait figure de référence dans beaucoup de pays d’Europe,

ne retient pas les « coûts et les bénéfices indirects », c'est-à-dire les coûts et bénéfices non médicaux

imputables par exemple aux arrêts de travail pour maladie, comme des variables pertinentes pour la

prise de décision publique. Mais cela est contradictoire avec la logique même de la vaccination qui vise

une protection de la collectivité et non seulement du sujet vacciné. Les évaluations du coût de la

grippe conduites par les Groupes Régionaux d’Observation de la Grippe (GROG), l’Institut Pasteur et le

réseau Open-RomeL grâce aux données issues du réseau Sentinelle, et à des enquêtes spécifiques,

montrent qu’en période épidémique, les coûts indirects imputables aux seuls arrêts de travail excé-

daient les coûts médicaux ambulatoires directs (Tableau 5).

Mais la problématique des coûts indirects va bien au-delà des arrêts de travail. Par exemple, dans

l’infection VIH/SIDA, c’est toute la productivité de la société qui est sévèrement diminuée du fait de la

maladie, comme le montre une étude du Bureau International du Travail (BIT) à Genève qui a quantifié

la relation entre la prévalence de l’infection HIV et le taux de croissance économique sur un échantil-

lon de 45 pays du tiers monde9 (Figure 3). Ne pas retenir ces effets dans l’évaluation du vaccin pénali-

serait la santé publique.

●●● Un risque en pharmacovigilance

Comme tous les médicaments, les vaccins ne sont pas exempts d’effets indésirables. Mais contraire-

ment aux médicaments ordinaires administrés à des malades, la survenue d’un effet secondaire dans

le cas d’un vaccin est d’autant plus difficile à admettre pour les patients que les vaccins sont adminis-

trés à des sujets sains afin de prévenir un risque potentiel d’infection. Le bénéfice individuel du vaccin

reste souvent abstrait ; c’est un bénéfice « en creux » qui réside dans le fait de ne pas développer une

pathologie ou un épisode infectieux, sans que le patient ne sache s’il aurait ou pas développé la patho-

logie sans la vaccination dont il souffre de l’effet secondaire.

Mais toutes les précautions imaginables en matière de pharmaco-vigilance n’empêchent ni la survenue

d’effets réels ni l’imputation au vaccin d’effets indésirables supposés. De nombreux groupes militants,

souvent anti-vaccination, mettent en cause la vaccination dans la survenue de maladies auto-

immunes. Les données disponibles ne permettent pas de soutenir un rôle direct de la vaccination dans

l’apparition de telles manifestations pathologiques10 et la Cour de cassation a récemment cassé un ar-

rêt de la Cour d’appel de Versailles ayant retenu la responsabilité du fabriquant du vaccin de l’hépatite

B dans la survenue d’une sclérose en plaque chez un patient professionnel de santé ayant fait l’objet

d’une vaccination obligatoireM. Mais on peut aller plus loin et soutenir que le bénéfice collectif de la >>> >>> >>> >>> >>>>>> >>>>>>>>> >>> >>>>>>>>>>>>>>> >>> >>> >>>>>> >>> >>> >>> >>> >>> >>> >>> >>>

J En France, en 2000, 3.387 cas de cancer invasif du col utérin et 1.004 décès par cancer du col ont été enregistrés. C’est néanmoins la 3

ème cause de mortalité par

cancer chez les femmes, après le cancer du sein et celui du poumon. K Les Center for Disease Control américains ont encore réaffirmé en 1999 que la vaccination contre les maladies de l’enfance était une des interventions en santé

les plus coûts / efficace du point de vue de la collectivité, en se fondant sur une série d’études qui montrent que pour $1 US investi en vaccination, entre $5,40 US

et $16,34 US sont économisés (coûts directs et indirects)K.

L http://www.grog.org

M Arrêt n° 1191 du 23 septembre 2003 de la Première Chambre Civile de la Cour de Cassation.


vaccination resterait positif, même en admettant l’existence d’effets secondaires avérés mais rares. La

Loi sur les droits du malade du 4 mars 2002, qui met à la charge de la collectivité la réparation de l’aléa

thérapeutique, constitue à cet égard une réelle avancée en définissant avec précision le champ de la

prise en charge collective et en évitant que s’étendent à la France les excès de la « responsabilité sans

faute » observée aux Etats-Unis. Elle donne un cadre légal au devoir de solidarité qui doit s’exercer au

profit de patients victimes des effets indésirables d’une vaccination dont le bénéfice collectif ne fait

aucun doute.

Conclusion

Confrontée à la concurrence des génériques, aux bouleversements des paradigmes technologiques et

des schémas d’innovation, au renforcement des contraintes régissant l’accès au marché, l’industrie

pharmaceutique mondiale est à la recherche de nouveaux « relais de croissance » et de « nouveaux

modèles économiques ». Attractif par sa croissance, par la perspective d’une demande potentielle

mondiale solvable et l’existence d’un flux d’innovation technique remarquable, le secteur des vaccins

peut répondre à ce besoin de diversification qui transformera à la fois les firmes et le marché : si le

secteur du vaccin se « pharmaceutisera » notamment dans ses processus de R&D et d’accès au mar-

ché, l’industrie pharmaceutique se « vaccinisera » en intégrant plus fermement et plus institutionnel-

lement les préoccupations et les démarches de la santé publique en jetant un pont entre le mode de la

prévention et celui du soin, longtemps séparé en France. L’enjeu national de la question dépassera

alors même le cadre de l’industrie pharmaceutique.

Nous remercions les laboratoires GSK qui ont soutenu la recherche à l’origine de la présente publication


Figures et Tableaux

Figure 1 : Les principaux producteurs de vaccins (part du marché mondial 2007)

Source IMS : année 2007

Sanofi-Pasteur

25%

GSK

25%

JV Sanofi-Merck (2)

7%

Novartis (3)

6%

Autres (4)

5%

Wyeth (1)

17%

Merck & Co

15%

(1) CA réalisé sur un seul produit, Prevenar®, vaccin conjugué pneumococcique.

(2) Filiale commune de Merck & Co et Sanofi-Pasteur créée en 1994 pour la com-

mercialisation de leurs vaccins en Europe.

(3) Inclut l’acquisition de Chiron en 2006.

(4) MedImmune (acquise par AstraZeneca en 2007), Acambis (acquise par Sanofi-

Aventis en 2008), Crucell, Intercell AG, Solvay, etc.

Tableau 1 : Principales maladies couvertes par un vaccin en 2007

Source IMS – année 2007

Anthrax

Choléra

Cancer du col utérin

Coqueluche

Diphtérie

Encéphalite japonaise

Encéphalite à tiques

Fièvre jaune

Gastro-entérite à rotavirus

Grippe

Haemophilus Influenzae (type B)

Hépatite A

Hépatite B

Infection à pneumocoque

Méningite

Oreillons

Peste

Poliomyélite

Rage

Rougeole

Rubéole

Tétanos

Tuberculose

Typhoïde

Varicelle

Variole

Tableau 2 : Les infections les plus mortelles dans le monde, 2002

Source : OMS, 2004

Maladie Nombre de morts par an

Infections respiratoires 4,02 millions

Sida 2,92 millions

Maladies diarrhéiques 1,87 million

Tuberculose 1,56 million

Paludisme 0,91 million

Total maladies infectieuses

et parasitaires 15,00 millions


.

Tableau 3 : Principales causes infectieuses dues au cancer, 2000

Source : OMS, 2002

Agent infectieux Site du cancer Nombre de cas % dû à l’infection

Papillomavirus Col de l’utérus 471 000 100%

Virus de l’hépatite B Foie 306 800 55%

Virus de l’hépatite C Foie 175 600 31%

Helicobacter pylori Estomac 442 000 50%

Tableau 4 : Impact de la vaccination sur la mortalité des maladies infectieuses

Données françaises11

Source : INSERM, 1999

Morbidité annuelle

(cas par million hbt)

Mortalité annuelle

(décès par million hbt)

Avant 1950 Après 1990 Avant 1950 Après 1990

Diphtérie 100 - 1000 0 50 -100 0

Coqueluche 2000 - 10000 <50* 20 - 50 ≈0,10

Poliomyélite 100 0 5 - 10 0

Tableau 5 : Le coût de la grippe en situation épidémique faible et forte

Source : GROG, 2001 « J.M. Cohen : coût Médico-économique de la grippe, 6è journée nationale

Des GROG, Paris, 2001 »

Hiver 1997-1998

Epidémie faible

Hiver 1999-2000

Epidémie forte

Nombre de cas de grippe 2,8 millions 8,8 millions

Nombre d’arrêts de travail imputables 1,4 million 4,8 millions

Coût global soins ambulatoires 144,0 M € 410,5 M €

Coût global absence au travail 84,9 M € 429,6 M €

Note : Les calculs reposent sur une estimation du coût de traitement comprise entre 30,79 € et

101,99 € selon l’âge et la sévérité de la grippe et une durée moyenne des arrêts de travail de 5,1

à 5,2 jours.


Figure 2 : L’évolution de la mortalité due à la grippe dans la population française de 75 ans et plus

Graphique de l’auteur , d’après des données GROG et INED, 2009

0

100

200

300

400

500

600

1945 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010

Ta

ux

de

mo

rta

lité

(p

ou

r 1

00,0

00

pers

on

nes

)

0%

15%

30%

45%

60%

75%

90%

Ta

ux d

e v

acc

ina

tio

n (

%)

Mortalité Grippe 75+ (Nb pour 100,000 personnes) Taux de vaccination 75+

1950-1968

Tx mortalité moyen:

200 p.100.000

1983-2001

Tx mortalité moyen:

26 p.100.000

26

200

Figure 3 : Impact de la prévalence du HIV sur le taux de croissance, 45 pays, 1992-2002

« HIV/AIDS and work in a globalizing world » International Labor Office, Genève, 2005

Etude du BIT (Bureau International du Travail), Genève, 2005


Références :

1 Immunization against infectious diseases. In Edwards Jenner Bicentenary Edition 1996. Salisbury DM and Begg NT (eds.), 1996

2 OMS. Défense mondiale contre la menace des maladies infectieuses. Maladies transmissibles 2002, WHO/CDS/2003.15

3 Toma B, Thiry E. Qu’est-ce qu’une maladie émergente ? Epidémiologie et santé animale 2003;44:1-11.

4 LEEM. Les vaccins en EUROPE. Médicaments du futur ? Une industrie en mouvement ? 25 avril 2007.

5 Elbasha E, Asbash EJ, Insinga RP. Model for assessing human papillomavirus vaccination stratégies. Emer Infect Dis 2007;13:28-41

6 Boot HJ, Wallenburg I, de Melker HE, et al. Assessing the introduction of universal human papillomavirus vaccination for preadolescent girls in

the Netherlands. Vaccine 2007;25:6245-6256

7 Brisson M, Van de Velde N, De Wals P, Boily MC. The potential cost-effectiveness of prophylactic human papillomavirus vaccines in Canada.

Vaccine 2007;25:5399-5408

8 An ounce of prevention… what are the returns. Centers for Disease Control and Prevention, 2ème edition, Octobre 1999.

9 HIV/AIDS and work in a globalizing world, International Labor Office, Genève, 2005.

10

Schattner A. Consequence or coincidence ? The occurrence, pathogenesis and significance of autoimmune manifestations after viral vaccines.

Vaccine 2005:23:3876-86.

11

INSERM. Vaccinations – Actualités et Perspectives. Expertise Collective INSERM. 1999.

vaccins et industrie pharmaceutique...duits et à garantir un système de prix différencié et...

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