מניעה של פגיעה בילדים

רמי בנבנישתי

אוניברסיטת בר אילן ומכון חרוב

2010 לנובמבר 15

מבנה ההצגה

למה מניעה•מושגים בסיסיים•מודל אקולוגי למניעה•דוגמות לתוכניות מניעה:•

אין תוכנית )אחת(–חינוך הציבור באמצעות המדיה–הדרכת הורים–ביקורי בית–

משפטי סיכום•

מדוע מניעה חשובה

לפגיעה בילדים תוצאות שליליות קצרות •וארוכות טווח בשורה ארוכה של תחומי

התפתחותפיזית–קוגניטיבית–חברתית–רגשית-נפשית–

מניעה עשויה להפחית את הפגיעה בילדים וכן •את תוצאותיה

Adverse Childhood Experiences (ACEs) Study

מבוגרים בקליפורניה, בעיקר מהמעמד 17,300•הבינוני

תוצאות בריאותיות ארוכות טווח נשאלו על חוויות •שליליות בילדות ועל מצבם כמבוגרים.

קשר חזק בין מספר האירועים השליליים )וביניהם •לבין שורה בעיקר הזנחה, התעללות ופגיעה מינית(

ארוכה של התנהגויות בריאות בעייתיות )כמו עישון, ובעיות בריאות פיזיות יחסי מין לא מובחנים (

ונפשיות.

עלויות

מחיר כלכלי כבד מאוד- ההערכה בארה"ב היא •שהעלות של תוצאות הפגיעה בילדים מגיעה ל:

(2007 מיליארד דולר לשנה )103.8•• Ching-Tung Wang and John Holton, Total

Estimated Cost of Child Abuse and Neglect in the United States

• Prevent Child Abuse America, 2008הערכה שמרנית )נמוכה(––http://www.preventchildabuse.org/about_us/medi

a_releases/pcaa_pew_economic_impact_study_final.pdf

מושגי יסוד במניעה

מניעה ראשונית•מניעת התרחשות התופעה–

מניעה שניונית•מניעת התרחשות התופעה בקרב קבוצות בסיכון –

גבוהמניעת הישנות התופעה–

מניעה שלישונית•מניעת הישנות התופעה–הפחתת הנזק לעתיד–

גורמי סיכון, גורמי מגן וגורמים תורמים Risk, Protective & Promotive Factors

• Patel, V., & Goodman, A., (2007). Researching protective and promotive factors in mental health. International Journal of Epidemiology, 36, 703-707

• Fraser, M. W. & Terzian, M. A. (2005). Risk and resilience in child development. In In G. P. Mallon & P. M. Hess (Eds.) Child Welfare for the 21st Century. New York: Columbia University Press

• Kirby, L. D., & Fraser, M. W. (1997). Risk and resilience in childhood. In M. W. Fraser (Ed.) Risk and resilience in childhood: An ecological perspective. Washington, DC.: NASW Press

הגדרות

– מגדילים את ההסתברות גורמי סיכון•להופעת התופעה

– מקטינים את ההסתברות גורמי מגן •להופעת התופעה

– באפן אקטיבי מגבירים גורמים מקדמים •תפקוד חיובי

כיצד עובדים גורמים מגנים

- מפחיתים את ההשפעה השלילית של מצבים מסכנים•תמיכת בית הספר מפחיתה את ההשפעות השליליות

בקרב תלמידים שנחשפו לאלימות בבית הספר )אך אין לה השפעה רבה על מי שלא נחשפו לאלימות(

– מונעים קוטעים רצף, השתלשלות, של סיכון•הידרדרות למשל נותנים פתרונות לילדים דחויים וכך

מונעים את הפנייה של ילדים דחויים אלו לכנופיות המקבלות אותם

יכולת להתמודד עם לחץ חברתי מונעים מצב סיכון-•מונעת כניסה למצבי סיכון של השפעה שלילית של

עמיתים לשימוש בסמים

מונע?מה

זיהוי קבוצות פגיעות שלהן גורמי סיכון ומיקוד •המאמץ בהם

הפחתת גורמי סיכון•

גם כשגורמי הסיכון קיימים, רבים מקרב אלו •שלהם גורמי סיכון אינם נפגעים– מה מונע את

הפגיעה?

גורמים המגנים מפני גורמי סיכון•

(promoteגורמים מקדמים )•

מונע מה ומתי?

מניעת פגיעה ראשונה

עוד לפני הלידה

מניעת הישנות הפגיעה

מניעת הנזק

הראשוני

מניעת נזק ארוך טווח

)למשל בגיל ההתבגרות(

ציר הזמן וההתפתחות

המודל האקולוגי

החברה קהילה משפחה

הורים

יחיד

ציר ההתפתחות

הגישה האקולוגית לזיהוי גורמי סיכון והגנה

ברמת היחיד•

היחיד ויחסיו עם סביבתו הקרובה: •משפחה–בני הגיל–אנשי מקצוע )ובעיקר חינוך(–

הקהילה•

החברה הרחבה •

גורמי סיכון ברמת היחיד

גיל צעיר•קשיים התפתחותיים, נכויות, סימנים גופניים •

מיוחדים, צרכים מיוחדים, מחלות, פגותנטייה לבכי אצל תינוקות•הפרעות קשב וריכוז או היפר אקטיביות•בעיות התנהגות•

http://www.childwelfare.gov/preventing/programs/whatworks/report/.

גורמי סיכון ברמת היחסים הקרוביםמקומו של ההורה

היו בילדותם ילדים מוכים או מוזנחים•אישיות ומשאבים פנימיים – בחירת שותף •

לחיים, איכות קשרים, מידת תמיכה חברתיתהיעדר יציבות נפשית, מחלות נפש, הפרעות •

אישיות קשותקושי בשליטה על דחפים, נטייה לאדישות, •

דיכאוןהתמכרות לסמים או לאלכוהול•חוסר בשלות רגשית•ציפיות בלתי מציאותיות מהילד•עוסקים באופן בלעדי בעצמם•

גורמי סיכון ברמת היחסים הקרוביםיחסים במשפחה

אלימות במשפחה•

יחסי ילד-הורה בעיתיים•

בדידות של המשפחה•

משפחות חד-הוריות•

חוסר רציפות ועקביות בתגובות ההורה•

היעדר גבולות, היעדר היררכיה•

היפוך תפקידים•

גורמי סיכון ברמת הקהילה

קהילה ענייה, ללא תמיכה חברתית הדדית •

אלימות בקהילה•

גישות תרבותיות המאפשרות פגיעה בילדים•

WHOSocietal factors

• social, economic, health and education policies that lead to poor living standards, or to socioeconomic inequality or instability;

• social and cultural norms that promote or glorify violence towards others, including– physical punishment – as depicted in the media, in popular

music and in videogames;– rigid gender roles for males and females;– diminish the status of the child in parent–child

relationships;• the existence of child pornography, child prostitution

and child labor.

האם יכול לחול שינוי בעקבות מניעה?

Thanks Howard Dubowitz!

30

50

70

90

'90 '91 '92 '93 '94 '95 '96 '97 '98 '99 '00 '01 '02 '03 '04 '05 '06

Rat

e p

er 1

0,00

0

Sexual Abuse Rates Physical Abuse Rates Neglect Rates

US Maltreatment Trends

Source: NCANDSTrend estimates represent total change from 1992 to 2006

מה נחשב ולא נחשב מניעה של פגיעה בילדים

לא תמיד אנו ערים לכך שמבנים חברתיים, •חוקים, היקף שירותים ואיכותם, הם למעשה

גורמי מניעה מרכזיים.

חופשת לידה•

מעונות יום•

איכות גני ילדים ובתי ספר•

תוכניות של אחר הלימודים•

מי עובד כדי לקדם תוכניות מניעה אלו?

עוני ומניעה

הסוגיה העדינה של עוני ופגיעה בילדים:

האם הורים עניים פוגעים יותר בילדיהם, או •שאולי אנו רק יודעים יותר על פגיעה בילדים

מצד הורים עניים?

בעיה היא עוני חומרי, או התנהגויות ההאם •שנלוות לעוני? האם הפחתת שיעורי עוני בקרב

משפחות עם ילדים תמנע פגיעה בהם?

עדות המבוססת על דיווחים בדיעבד של צעירים על ילדותם- מחקר מקיף באנגליה

(2000)• The findings also showed that compared to

young professional respondents, young people working in semi-skilled or unskilled jobs were

• three times more likely to have suffered serious physical abuse,

• ten times more likely to have experienced a serious absence of care in childhood;

• compared to respondents in higher education, they were twice as likely to have experienced such neglect (Hooper et al, 2007, p. 97).

מה ידוע על תוכניות מניעה

רשימות של תוכניות שנבדקו באופן מחקרי המקורות:•ונמצאו יעילות ברמה זו או אחרת. דוגמאות:

• The California Evidence-based Clearing House http://www.cebc4cw.org/

באוסטרליה:•• Child Abuse Prevention: What Works?

http://www.aifs.gov.au/nch/באנגליה: •

• NSPCC http://www.nspcc.org.uk/Inform/research/briefings/briefings_wda48208.html

תוכניות לחינוך הציבורSocial Marketing Campaigns

ארגון הבריאות העולמי זיהה תוכניות מבוססות מדיה •להשפעה על הציבור כדרך למניעת פגיעה בילדים

עולות שאלות לגבי מי קבוצת היעד )רק יחידים •בציבור או גם גופים מקבלי החלטות( ומה הסגנון היעיל ביותר ושאינו גורם נזק )למשל, תוכן מאיים(

די ברור שתוכניות כאלה תורמות להעלאת מודעות, •אך לא תמיד ברור שהן תורמות לשינוי התנהגות

הדגש הוא על מניעה ראשונית, פונה לכל הציבור•קושי גדול להעריך אפקטיביות•

תוכניות להשפעה על הציבור media campaigns

דוגמה למניעה ראשונית- 'ילדים רואים- ילדים עושים'•דוגמה למניעה שניונית – 'אתה זקוק לעזרה, פנה •

וקבל לפני שיהיה מאוחר' מיועד להורים החשים שהם פוגעים בילדיהם ורוצים להפסיק זאת

השתמשה במדיה כדי לעודד אנשים Triple-Pתוכנית •לבקש עזרה ולהשתתף בתוכנית

שהתמקדה במי Stop it Nowמניעה שלישונית- • Stop itשפוגעים מינית וכיוונה אותם לבקש עזרה או

Now! בניו זילנד שהתמקדה באבות המכים את ילדיהם

דוגמה לרשימת תוכניות מניעה )משנית( לפגיעה בילדים

• Programs with a Scientific Rating of 1 - Well-Supported by Research Evidence• The Incredible Years• Triple P-Positive Parenting Program• Programs with a Scientific Rating of 3 - Promising Research Evidence• Effective Black Parenting Program (EBPP)• Family Connections (FC)• Nurturing Parenting Programs• Period of Purple Crying• SafeCare• The Upstate New York Shaken Baby Syndrome Education Program• Programs with a Scientific Rating of NR - Not able to be Rated• Confident Parenting: Survival Skill Training Program• Los Ninos Bien Educados (LNBE)• Love and Logic• Strengthening Families through Early Care and Education• The Happiest Baby (THB)

תוכניות הדרכת הורים• Programs with a Scientific Rating of 1 - Well-Supported by Research Evidence• Parent-Child Interaction Therapy (PCIT)• The Incredible Years• Triple P - Positive Parenting Program• Programs with a Scientific Rating of 2 - Supported by Research Evidence• 1-2-3 Magic: Effective Discipline for Children 2-12• Programs with a Scientific Rating of 3 - Promising Research Evidence• Attachment and Biobehavioral Catch-up (ABC)• COMMON SENSE PARENTING (CSP)• Nurturing Parenting Programs• Parenting Wisely• SafeCare• STEP: Systematic Training for Effective Parenting• Teaching-Family Model• Programs with a Scientific Rating of NR - Not able to be Rated• Circle of Security (COS)• SPIN Video Home Training (VHT)

Positive Parenting Program

גישה רב-מערכתית ומשולבת להדרכת הורים•

נועדה למנוע בעיות התנהגות, קשיים רגשיים •ובעיות התפתחותיות של ילדים על ידי הגברת

הידע, מיומנויות ובטחון עצמי של ההורים.

מתמקדת בחמש תקופות התפתחותיות שונות •)אנחנו דנים בחלק המיועד לגיל הרך והצעיר(.

יש לה מרכיב לעבודה עם ההורים ומרכיב •לעבודה עם הילדים

Positive Parenting ProgramParent component

• Lack of parenting skills and confidence; • attribution and anger management issues; • lack of coping skills; • lack of partner support skills.

התערבות קבוצתית בבית משפחה או בקהילה הקרובה •)כנסיה, בית ספר, קליניקה(

-1ניתן לתת את התוכנית ברמות אינטנסיביות שונות מ • פגישות שבועיות ומשבוע אחד או 14 פגישות עד ל-2

שניים לשלושה חודשיםניתנים 'שיעורי בית', הכוללים תרגול, למידה, ניטור •

ותיעוד התנהגויות

Home Visiting

מגוון גדול של תוכניות המכילות ביקורים בבית •המשפחה, בדרך כלל משפחה בתחילת דרכה,

לעתים קרובות עוד לפני הלידה.בדרך כלל עד גיל שנתיים אך לעתים תכופות •

יותראחיות או מי שאינם אנשי מקצוע:•

מתן מידע–הדרכה הורית–תמיכה רגשית–קשר לשירותים בקהילה–

תוכניות ביקור ביתי בעולם

• Nurse-Family Partnership• Healthy Family America• Healthy Families• Healthy Start• Early start• Parents as Teachers• SafeCare

אוקי, אצלם זה עובד ומה אתנו?

סוגיות של ייבוא תוכניות מהקשרים חברתיים •ותרבותיים אחרים

המידה שבה אנו מפעילים את התוכנית •homebuilders( – המקרה של fidelityבאמינות )

נשימה ארוכה, מעבר מפיילוט לתוכנית •מערכתית

לא לשכוח שאלו 'תוכניות' שיש להם משיכה, אך •המניעה מתרחשת בכל הרמות ודרך כל

השירותים, ומן הראוי להשקיע בטיובם, ולא רק ב'פרויקטים' ו'תוכניות התערבות'

הגישה של 'בריאות הציבור' למניעה

גישה המכוונת לשינוי בקרב קבוצות וקהילות •ולא יחידים, באמצעים שונים ובהם:

הדרכה של הורים–הבאת מידע וחינוך לציבור–קביעת כללים המחייבים חברות מסחריות–פעילות ציבורית שנועדה לקדם חקיקה רלבנטית–

מאפיינים של גישה של בריאות הציבור

דגש רב על מניעה ראשונית•דגש על גילוי מוקדם וגילאים צעירים•דגש על כוחות והעצמה•התייחסות לשונות תרבותית •דגש על המשפחה והקהילה כקבוצות יעד•התמקדות בגורמי סיכון מוכרים•גישה מעצימה המשלבת אנשי מקצוע ואנשי קהילה•תפיסה ארוכת טווח•

צעדים בתהליכי קידום בריאות הציבור

הגדרת הבעיה ומאפייניה )כולל הכמותיים(•

זיהוי הסיבות התורמות לה והגורמים המגנים •מפניה

• Risk Factors, Protective Factors, Promotive Factors

פיתוח התערבויות המנסות להפחית את •הסיבות ולהגביר את הגורמים המסייעים

להפחתתה

החשיבות של 'סטטיסטיקה' Surveillance & Monitoring

הגישה של בריאות הציבור נשענת על •סטטיסטיקה:

מה שכיחות התופעה•מה מאפייניה–מי הקבוצות בסיכון גבוה–מה השינוי לאורך זמן–מה השינוי שחל בעקבות שינויים במדיניות, –

התערבות, השקעת משאבים

Surveillance

Defined as the: • Ongoing and systematic collection, • Analysis and interpretation of:• outcome-specific data for use in the

– planning, – implementation, – and evaluation of public health practice

• (Thacker and Berkelman 1988).