产科 DIC 的输血治疗

中山大学附属第三医院 林东军

弥漫性血管内凝血（ Disseminated intravascular conagurlation-DIC ）

是由多种疾病引起的凝血功能亢进，弥散性微血栓形成、循环和器官功能障碍以及明显出血的一系列病理生理过程。

产科引起 DIC 主要原因

1 、构成 DIC 的基础的因素： 妊娠期凝血因子增加 血液处于高凝低纤溶状态

2 、具备启动凝血系统引发 DIC 的条件： 某些病理情况造成胎盘、胎膜及羊水中的促凝

因子进入母体血液，

临床输血学，田兆嵩主编，人民卫生出版社， 2002

一、产科 DIC 病因和病理生理

1. 羊水栓塞 羊水中含有丰富的组织凝血活酶，第Ⅹ

因子激活物质，肺表面活性物质和胰蛋白酶样物质，它们进入血液循环后可激活外源性凝血系统引发 DIC 并造成多脏器的损伤。

一、产科 DIC 病因和病理生理

2 胎盘早剥剥离的胎盘绒毛和蜕膜释放大量组织凝

血活酶激活母体凝血系统由胎盘剥离造成的损伤和产生组织活化

素，激活纤溶酶原变成纤溶酶，造成纤溶亢进，加重凝血因子的消耗。

一、产科 DIC 病因和病理生理

3 死胎 胎死宫内后，变性自溶的胎盘和羊水释

放大量组织凝血活酶进入母体血液循环激发 DIC 。

一、产科 DIC 病因和病理生理

4 妊娠合并高血压重度妊高征由于全身小动脉痉挛、子宫胎盘

缺血使胎盘受损严重，绒毛间腔形成血栓，组织凝血活酶从坏死的绒毛组织析出，进入母体血液循环激发急性或慢性 DIC 。

同时妊高征患者血液浓缩、血粘稠度增高，抗凝血酶Ⅲ（ ATⅢ ）减少以及高脂血症均影响循环灌注，进一步促进 DIC 的发展。

一、产科 DIC 病因和病理生理

5 产科休克 常见失血性休克和感染性休克，产科

休克和产科 DIC 互为因果，在其病理生理中形成恶性循环。

二 各种血液成分的特点以及在产科 DIC 中的应用 DIC 过程中消耗了大量凝血因子和血小板，

因此，这些凝血物质的补充是治疗消耗性凝血障碍的重要措施之一。

在血液处于高凝状态促凝物质继续不断进入

血液循环时，不宜直接补充凝血因子，此时应在肝素化的基础上补充凝血因子。

在替代治疗前，正确判断 DIC 病理过程十分重要。

ATⅢ 水平恢复正常是 DIC 病理过程停止的有力佐证。（ D- 二聚体）

DIC 的病理过程已被控制，补充任何所需要的血液成分都是安全的。

DIC 的病理过程仍继续，补充含有纤维蛋白原（全血、新鲜血浆及冷沉淀）的血液成分将有一定风险。

对抗凝治疗后仍有出血的 DIC 患者的替代输血治疗时，要区分两种不同的情况

①ATⅢ水平或其他检测指标已恢复正常，凝血成分的缺乏可能是导致出血的主要原因，及时补充相应的血液成分既安全又合理。

②ATⅢ水平或其他检测指标仍有异常，强有力提示 DIC 病理过程尚未控制，此时血液成分的补充仅限于浓缩红细胞、血小板和 ATⅢ浓缩剂。

1 新鲜全血和浓缩红细胞

全血并“不全”。目前在国外大部分发达国家和地区，全

血输注的比例大约为 3％，在我国北京、上海、广州等大城市约 2%～ 8% 。

主要用于急性大量出血的病人。

所谓新鲜全血应该由病人所需成分而定，如果是为了纠正携氧量不足，则输 2 ，3-DPG较高的全血为适宜，则保存 5天内的全血视为新鲜血；

如果为了补充红细胞、血小板、粒细胞或不稳定的凝血因子，则当天采集的全血视为新鲜血。

正常人新鲜全血和浓缩红细胞适用于 DIC失血过多而有显著贫血的患者。

当病人血红蛋白量 <80g/L ，或 HCT 低于0.24 ，同时伴有临床症状或活动性出血时，输入红细胞成分，可以提高血红蛋白量、增加供氧能力、减少贫血引起的缺氧症状。

新鲜全血输注时，宜每毫升加入 5~10u肝素，并计入全日肝素总量中。

在 DIC 过程过程中，病情未得到控制时，患者不宜输全血，但可输少量红细胞浓缩剂。

切忌用库血，因库血中血小板以及不稳定凝血因子多数被破坏或消耗，纤溶活性明显升高，大量输入库血可能会继发纤溶机制。

湘雅医院将 34例产科急性 DIC按成分输血情况分成 A 、B两组 :A 组输新鲜全血补充血容量 ;B 组接受成分输血补充血容量及凝血因子。

结果： A 组平均出血 4 80 0ml,B 组平均出血量 115 0ml;A 组 2例因多器官功能衰竭死亡 ,抢救成功率 6 0 % (3/5 ) ,B 组抢救成功率 96 .5 (2 8/2 9) ;A 组平均住院日 2 2 .6d ,B 组平均住院日 11.2d 。两组平均出血量 ,抢救成功率及平均住院日比较差异均具有显著性 (P <0 .0 5 ) 。

结果表明，成分输血对产科急性 DIC 的治疗效果显著优于输新鲜全血。

成分输血与产科急性 DIC 的抢救，彭国庆 . 吴新华 . 李雪英等。医学临床研究 2004 年 02 期

2 新鲜冰冻血浆

FFP 主要用于治疗凝血因子缺乏引起的出血。DIC 患者一般首剂用 FFP400～ 600ml 或（ 1

0～ 15 ） ml/kg ， 2～ 4h 后根据临床出血情况和促凝血指标再重复时，输 FFP 时每毫升加入 5~10u肝素。

DIC 病情未得到控制时，患者也不宜输血浆。

孕产妇 DIC 的成分输血疗效观察，于新发等，中国输血杂志，2005 ， 18 （ 4 ）

3 血小板

手工法制备浓缩血小板：是手工从全血中分离血小板。制备过程繁琐、效率低，血小板产率低、易混入红细胞和白细胞，需要多个供者才达到一个治疗量。目前应用较少。

单采血小板：用血细胞分离机一次从一个鲜血者采集血小板，血小板浓度、纯度高，临床输注效果好；白细胞污染少，不良反应少。我国目前规定单采血小板一个治疗剂量应含血小板≥ 2.5×1011/L 。

DIC 病程中消耗大量血小板，如果血小板计数 <50×109/L ，可在充分抗凝的基础上输注足够量的血小板，一般输 1～2个治疗剂量。输入血小板的有效时间为 48 小时，视病情变化可重复输入。

4 冷沉淀

冷沉淀是从献血者的全血获得的血浆制备的。每 200ml 全血中获得冷沉淀为 1U 。

冷沉淀内除第Ⅷ因子外 , 也含有纤维蛋白原 ( 浓度相当于血浆的 5 倍 ) 及少量的其他血浆蛋白 ( 如第 XIII 因子、纤维结合蛋白和Von Willebrand) 因子等）。

产科 DIC 患者应在在抗凝基础上用冷沉淀， DIC 病情未得到控制时不宜用，常用剂量为每 10kg 体重输注 1～ 1.5单位。

安顺市人民医院使用了冷沉淀 1.5U/10kg 体重治疗 18例产科 DIC 患者，均获得了良好的止血效果。

董钧铭等 . FFP 、冷沉淀、机采血小板联合运用治疗产科 DIC 疗效观察 . 中国输血杂志， 2006 ， 19 （ 6 期）： 472－ 473

5 纤维蛋白原浓缩剂

纤维蛋白原是较稳定的凝血因子，冷沉淀中纤维蛋白原含量约为原料血浆中的 50％。因此在无法得到纤维蛋白原浓缩剂的情况下，可使用冷沉淀代替。

DIC 患者当血中纤维蛋白原明显降低时需使用纤维蛋白原制剂，提高其血浓度达 2g/L ，每输入 1~1.5g ，可使血浓度提高 50mg/L ，一般每次 2~4g 。由于纤维蛋白原在体内的半存活期较长，故在达到所需血浆浓度后，不必再维持输注。

DIC 病理过程持续时不宜使用

郑州市第二人民医院对 28例产科 DIC 患者在血不凝时应用纤维蛋白原，首先静脉点滴纤维蛋原 1~2g ，用药后 15~30min 见到凝血块，出血减少；若无凝血块 ,再重复使用 ,每次递增 0.5～ 1g ，总量可达 4g ，取得较好止血效果。

贾玲 . 纤维蛋白原在产科 DIC 中的应用研究 . 医学论坛 ,2006, 27(10):83-85

6 ATⅢ浓缩剂

AT Ⅲ 浓缩剂是用亲和层析法从血浆中分离纯化制备的 , 制品经 60 10 ℃ 小时灭活病毒处理。商品 ATⅢ 浓缩剂 , 每瓶量为 500IU 或 1000IU 。

ATⅢ具有抗凝血酶、活化的Ⅴ因子的作用。肝素是 DIC 抗凝治疗的常用药物。肝素的强大抗凝作用在于增强 ATⅢ的生物活性，若 ATⅢ过低，即使应用肝素也其不到抗凝作用。

因此当 ATⅢ水平较低时，应先用 ATⅢ浓缩剂，再用肝素抗凝可收到更好的疗效。

一般 ATⅢ水平降至 50% 以下时，应补充 ATⅢ浓缩剂。平均 1u/kg 的 ATⅢ可使 ATⅢ活性提高 1% 。通常成人 DIC 患者，第一日首剂给予 AT 1000uⅢ ，以后每日可降至 100u ，连续 2~3天。也可与肝素合用。

7 凝血酶原复合物（ PCC ）

PCC 含有Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子。

PCC 在很大程度上去除了杂蛋白 , 因此减少了机体致敏的危险。

福建厦门市妇幼医院治疗 16例产科 DIC 的经验表明，纤维蛋白原的用量以大出血的实际情况及血浆 FIB 的水平加以判断 ,首剂可输入纤维蛋白原 2~4 g ，同时补充凝血酶原复合物，在高凝期后仍有持续出血时最佳 , 一次可输 600ml 血浆，取得较好治疗效果。

杨华，朱启娟，黄秋云 . 纤维蛋白原及凝血酶原复合物在抢救产科 DIC 中的应用体会 . 中国妇幼保健， 2007, 22(1) ： 43－ 44.

8Ⅷ因子浓缩剂

在 DIC 早期抗凝的基础上用，对疾病控制有益。

三 不同病因的治疗

1 . 羊水栓塞并发 DIC

因病情凶险、发展迅速，在呼吸循环衰竭同时往往一半以上患者合并 DIC ，故在治疗呼吸循环衰竭同时，尽早使用肝素，剂量 1mg/kg ，使 24 小时肝素总量达 150~200mg ，首剂 50mg ，以后每 6 小时 1次。在促凝因素解除后，适量输入新鲜血浆或其他凝血因子制剂。

2. 胎盘早剥并发 DIC 治疗过程兼顾恢复血容量和防止凝血障

碍两个方面，若能及时终止妊娠，即可阻止 DIC 的发展，不需要应用肝素。一般扩容要充足，可输注血浆、冷沉淀以及血小板，并适当补充钙、其他电解质和维生素维生素 K ，尽量少用库血。如分娩前出现凝血障碍或分娩后有血栓形成倾向，可适当应用肝素。

3. 死胎滞留并发 DIC

一旦确认死胎，应设法排除。一般病程相对缓慢，界于亚急性和慢性之间。临产时给予补充治疗准备，需要时输新鲜血、新鲜血浆及其他凝血因子，如产后出血严重，补充治疗无效，需做 DIC 全套，有纤溶亢进指标时，可同时应用肝素和抗纤溶药物。

4. 重度妊娠高血压综合征并发 DIC重度妊娠高血压综合征往往首先出现纤溶活力和抗凝能力下降，而后出现低凝状态，故主张给予新鲜冰冻血浆，不主张首先补充纤维蛋白原和抗纤溶药物。

当重度妊高征合并血小板减少、凝血障碍和微血管病性贫血，难以和 TTP鉴别时，宁可采用新鲜血、新鲜血浆和血小板等治疗，而不盲目用肝素，因其虽能阻止 DIC 的进程，但不能改善妊高征病情，而且增加脑出血的危险性。

小结

产科 DIC 治疗关键是病因治疗。小剂量干素或低分子干素是阻断 DIC 病

理过程是重要的措施。根据病情补充凝血因子和血小板。新鲜血可用成分血替代。

谢谢！