조숙희

1. 사업의 배경 및 문제의 개요

환자의 특성을 고려하지 않는 일률적 교육

낙상예방교육

낙상발생률 지속적 소폭 상승

낙상 예방에 미치는 교육 효과 미흡

낙상발생률을 감소시키기 위한 보다 적극적인 활동 필요

2. 핵심 지표 및 정의

환자 특성에 따라 개별적으로 적용되는낙상예방교육자료의 개발 유무

1) 맞춤형 낙상 예방 교육 자료 개발

낙상예방교육자료의 개발 유무

2) 낙상발생률

병원 내에서 발생한 환자 및보호자의 낙상률

3. 자료의 수집

1) 낙상위험요인 평가도구 및낙상예방 교육자료 분석

2) 낙상주의표지판 분석2) 낙상주의표지판 분석3) 낙상발생률

- 월별, 분기별, 년단위4) 낙상유형분석

- 연령별

• 병동바닥 미끄러움

• 침대 사이 협소

• 보호자 침대 정리 안됨

• 화장실 턱이 남아 있음

• 침대가 높음

환경 환자

4. 분석 및 해석 –1) 원인분석

• 낙상예방 설명 시간 부족• 읽어봐도 효과 없음• 보호자가 매번 바뀜• 매번 교육 불가능

• 침대가 높음

의료진시스템

낙상예방어려움

• 전산 클릭하지 않으면점수 확인 불가능• Copy 기능 남용• 재 사정 안됨• 보고시스템이 없음• 이상 시에만 간호기록과전산 수정

• 낙상에 대한 인식부족• 간호사만의 업무로 생각• 낙상 발생시 간호사만보고서 작성• 재사정 없이 rountine 처방

4. 분석 및 해석2) 개선 전 낙상 위험도 평가 및 낙상 예방교육 자료

4. 분석 및 해석

3) 사용 중인 낙상 주의 표지판

4) 2009년 낙상발생률

4. 분석 및 해석

5) 2009년 낙상유형 분석 결과(연령별)

2

1 11

1.5

2

2.5

0-19세 6 5 4 3 2 1 1 1 1 1

0246845-64세

0

0.5

Playing on bed Standing on bed Changing position

4

1 1

0

1

2

3

4

5

Walking Getting off between bed and side railGrasping objects

20-44세

5 5 4 3 2 1 1 1 1 1

0246

65-74세

94 4 3 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1

02468

10

75세 이상

5. 개선 전략

1) 맞춤형 낙상주의 교육자료 개발2) 낙상주의 표지판 추가 개발3) 개발된 교육자료 및 낙상주의 표지판 적용3) 개발된 교육자료 및 낙상주의 표지판 적용4) 낙상위험도 재사정 강화(1회/일)

5. 개선전략 – 1)맞춤형 낙상예방 교육자료 개발

5. 개선전략 – 1)맞춤형 낙상예방 교육자료 개발

낙상예방 표지판 - 침대부착용

5. 개선전략 – 2)낙상주의 표지판 개발

낙상예방 표지판 - 휠체어, 이동침대, 보육기 용

5. 개선전략 – 2)낙상주의 표지판 개발

6. 활동의 효과 및 결론

지표 지표결과 대상 기간

1) 맞춤형 낙상예방교육자료 개발 완료2) 낙상발생률 감소

낙상 발생률 감소

8건/월 6건/월지표 지표결과 대상 기간

2009년 낙상발생률 월평균 0.82%(7.9건/월) 2009. 1~12월

2010년 낙상발생률 월평균 0.64%(6.3건/월) 2010. 1~8월

8건/월 6건/월

7. 제언

1) 2차년도에는 개발된 낙상교육자료

이용의 증폭된 효과 기대

2) 다양한 맞춤형 낙상예방교육자료의2) 다양한 맞춤형 낙상예방교육자료의

추가 개발 필요