환자안전 향상

오류이론 및 시스템적 접근

2016년 4월 15일

한국교통대학교

안전공학과

박 정 철

2016 한국의료질향상학회 봄회원연수교육

UK (Department of Health, 2002)

• 의료기기로 인한 사망 또는 치명상 - 약 400명

• 약물로 인한 심각한 부작용 - 약 100,000명

US (Kohn et al., 1999; Leape, 2000)

• 의료 실수에 의한 사망 - 44,000~98,000명(?)

UK, New Zealand, Austrailia, Denmark and Canada (Reason, 2008)

• 급성환자의 의원성 상해율 4-17%

의료의 질과 안전 향상을 위한 시스템 변화 필요 (Institute of Medicine Committee on Quality of Health Care in America, 2001)

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배경

환자 안전 (Patient safety)

• 보건 의료 과정에서 나타나는 해로운 결과나 손상을 회피(avoidance)하고, 예방(prevention)하며, 개선(amelioration)하는 것

위해 사건 (Adverse event)

• 질병 경과가 아닌 의학적 관리로 인해 발생한 의도하지 않은 손상으로, 입원기간을 연장하거나 퇴원시점에 환자에게 일시적 혹은 영구적인 장

애를 일으킬 정도의 심각한 손상

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용어 정의

에러(Error)

• 정상적인 의도, 행동, 결과, 상황으로부터 이탈

휴먼에러(Human error)

• 시스템의 효율, 안전, 성능을 저해할 가능성이 있는 부적절한(inappropriate) 혹은 바람직하지 않은(undesirable) 인간의 의사결정

(decision)이나 행동(behavior)

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휴먼 에러(Human Error)

“?”로부터의

• 정상 상태

• 현재 의도

• 적절한 절차

• 정의

이탈

• 헛디딤, 넘어짐

• 미끄러짐, 깜빡함

• 실수, 생략 행위

• 죄(일탈 행위)

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휴먼에러의 분류 체계

분류 기준 대분류 소분류

행태적 분류

행동 (Action)

불완전 (Incomplete)

부적절 (Inappropriate)

불이행 (Missed)

확인 (Checking)

불완전 (Incomplete)

부적절 (Inappropriate)

불이행 (Missed)

원인적 분류

실수 (Slip and Lapse)

행동 실수 (Slip)

기억 실수 (Lapse)

착오 (Mistake)

규칙기반착오 (Rule-based mistake)

지식기반착오 (Knowledge-based mistake)

위반 (Violation)

일상적 위반 (Routine violation)

상황적 위반 (Situational violation)

예외적 위반 (Exceptional violation)

직접적/간접적 분류

직접적 휴먼에러 (Active human error)

현장 수준 (Operational level)

간접적 휴먼에러 (Latent human error)

현장 수준 (Operational level)

관리 수준 (Management level)

휴먼에러의 행태적 분류 (Swain, 1983)

휴먼에러 유형 정 의

누락 에러 (omission error)

수행해야 할 작업을 빠트리는 에러

작위 에러 (commission error)

수행해야 할 작업을 부정확하게 수행하는 에러

순서 에러 (sequence error)

수행해야 하는 작업의 순서를 틀리게 수행하는 에러

시간 에러 (timing error)

수행해야 할 작업을 정해진 시간 동안 완수하지 못하는 에러

불필요한 수행에러 (extraneous error)

작업 완수에 불필요한 작업을 수행하는 에러

반복 에러 (repeat error)

수행해야 할 작업을 반복해서 생기는 에러

선택 에러 (choice error)

수행해야 할 작업에서 다른 작업을 함으로써 생기는 에러

미완 에러 (incompletion error) 작업을 제대로 완수하지 못한 채 수행하여 생기는 에러

실패 에러 (fail error)

수행해야 할 작업을 실패한 에러

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Predictive Human Error Analysis (PHEA)의 휴먼에러 분류 (Embrey, 1992)

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휴먼에러의 행태적 분류

행동 (Action)

A1 너무 오래 또는 짧게 이루어진 행동 정보 인출

(Information Retrieval)

R1 정보를 가지고 있지 않음

A2 너무 일찍 또는 늦게 이루어진 행동 R2 잘못된 정보를 가지고 있음

A3 잘못된 방향으로의 행동 R3 불완전한 정보를 가지고 있음

A4 너무 많이 또는 적게 이루어진 행동 정보 전달

(Information Transmission)

T1 정보를 전달 받지 않음

A5 잘못 정렬함 T2 잘못된 정보를 전달 받음

A6 잘못된 대상에 대한 올바른 행동 T3 불완전한 정보를 전달 받음

A7 올바른 대상에 대한 잘못된 행동 선택 (Selection)

S1 선택을 하지 않음

A8 행동을 수행하지 않음 S2 잘못된 선택을 함

A9 불완전한 행동 계획 (Plan)

P1 계획의 선결조건이 무시됨

A10 잘못된 대상에 대한 잘못된 행동 P2 잘못된 계획이 실행됨

확인 (Checking)

C1 확인을 수행하지 않음

C2 불완전한 확인

C3 잘못된 대상에 대한 올바른 확인

C4 올바른 대상에 대한 잘못된 확인

C5 너무 일찍 또는 늦게 이루어진 확인

C6 잘못된 대상에 대한 잘못된 확인

Predictive Human Error Analysis (PHEA)의 휴먼에러 분류에 기반

(Embrey, 1992)

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휴먼에러의 행태적 분류

대분류 소분류 설명

행동 (Action)

불완전 (Incomplete)

올바른 행동을 수행하였으나 부정확하거나 불완전하게 수행함

부적절 (Inappropriate)

불필요하거나 잘못된 행동을 수행함

불이행 (Missed)

행동을 수행하지 않음

확인 (Checking)

불완전 (Incomplete)

올바른 대상을 확인하였으나 부정확하거나 불완전하게 확인함

부적절 (Inappropriate)

잘못된 대상을 확인함

불이행 (Missed)

확인을 수행하지 않음

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인간의 정보처리모형

감각

지각

인지

실행 자극 반응

실행계획

추론 지식기반행동

(Knowledge-based behavior)

규칙기반행동 (Rule-based behavior)

숙련기반행동 (Skill-based behavior)

Rasmussen의 3단계(사다리) 정보처리모형

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휴먼에러의 원인적 분류 - 대분류

대분류 설명

실수 (Slip and Lapse)

주의를 집중하지 않은 상태에서 작업을 수행함으로써 의도와 다르게 작업이 수

행되는 에러

착오 (Mistake)

의도한 대로 작업을 수행하였으나, 실제로는 지식이나 정보, 경험 등의 부족으로

인해 작업이 잘못 수행되어 원치 않는 결과가 얻어지는 에러

위반 (Violation)

작업 수행 방법과 절차를 알고 있으면서도 의식적으로 이를 따르지 않는 에러

SRK model을 바탕으로 한 Reason의 분류

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휴먼에러의 원인적 분류 - 소분류

대분류 소분류 설명

실수 (Slip and Lapse)

행동 실수 (Slip) 작업을 행동으로 옮기는 단계에서 의도한대로 행동이 이루어지지 않은 에러

기억 실수 (Lapse)

수행할 작업을 깜빡하거나, 어느 단계까지 작업을 수행했는지 잊거나, 무엇을 하려고 했는지를 잊는 등, 단기 기억의 한계로 인해 발생하는 에러

착오 (Mistake)

규칙기반착오 (Rule-based mistake)

작업자가 알고 있는 규칙이나 익숙한 절차에 의해 수행되는 작업에서, 처음부

터 잘못된 규칙을 알고 있거나, 정확한 규칙이라 해도 상황에 맞지 않게 잘못

적용하는 에러

지식기반착오 (Knowledge-based

mistake)

익숙하지 않은 상황에서 목표와 계획, 절차를 수립해서 문제의 해결을 시도할 때 잘못된 진단이나 추론 때문에 생기는 에러

위반 (Violation)

일상적 위반 (Routine violation)

규칙이나 절차를 위반하는 것이 일상화되어 습관적으로 위반하는 에러

상황적 위반 (Situational violation)

시간 압박, 인력 부족, 적합한 설비의 부재, 악천후 등 상황적 조건 때문에 불가피하게 규칙이나 절차를 위반하는 에러

예외적 위반 (Exceptional violation)

거의 발생하지 않는 비정상적인 상황에서, 문제의 해결을 위해 위험을 감수하더라도 규칙이나 절차를 무시할 필요가 있다고 판단해 규칙이나 절차를 위반하는 에러

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직접적/간접적 휴먼에러 분류 (CCPS, 2004; HSE, 2009)

대분류 소분류 설명

직접적 휴먼에러 (Active human error)

현장 수준 (Operational

level)

시스템에 직접 심각한 부정적 영향을 미치거나, 그러한 영향을

초래할 수 있는 일련의 사건들을 단시간 내에 촉발하는 의도적

또는 비의도적 행동

간접적 휴먼에러 (Latent human error)

현장 수준 (Operational

level)

직접적 휴먼에러와 유사하나 휴먼에러의 결과가 다른 에러 또는

특정 작업 조건과 결합해서 일정 시간 이후에 나타나는 에러

(유지/보수, 검사, 작업자간 의사소통 등)

관리 수준 (Management

level)

시스템이 실패할 수 있는 조건을 만드는 관리의 부재 또는 부적

절한 관리 (설비 및 작업장 설계, 교육/훈련, 감독, 직무 분담 등)

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The Swiss Cheese Model of Accident Causation (Reason, 1990)

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Organizational accident model (Reason, 1997; Vincent et al., 1998)

환자 요인 (Patient factors)

• 환자의 상태, 성격, 언어, 심리적 문제 등

업무 요인 (Task factors)

• 업무 설계, 프로토콜과 테스트 결과의 가용성 및 유용성 등

개인 요인 (Individual factors)

• 의료진의 지식, 기술, 경험 등

팀 요인 (Team factors)

• 팀원 간 의사소통, 지원, 학습 등

근무 조건 (Working conditions)

• 물리적 환경, 기기/물품의 가용성, 조명, 냉난방, 주의분산 등

조직 요인 (Organizational factors)

• 경영진의 정책, 재교육, 관리감독, 기기/물품 구입 등

기관 요인 (Institutional context)

• 기관 재정, 법규, 제도, 경제적/정치적 분위기 등

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Seven levels of Patient Safety (Vincent, 2012)

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수행도 형성 인자와 휴먼 에러

수행도 형성 인자

주어진 작업 시간 절차

스트레스 인간-기계 인터페이스

작업 난이도 업무 적합성

경험 및 훈련 정도 작업 공정 및 감독

작업 환경 의사소통

수행도형성

인자

휴먼

에러

재해

수행도 형성 인자(Performance Shaping Factors, PSFs)

• 작업자의 수행도에 영향을 미치는 요소

휴먼에러에 대한 관점 변화

• 재해의 원인 (재해에 대한 이해의 종착점)

• 내재된 문제의 증상 (문제 발견의 시작점)

휴먼에러에 대한 새로운 관점

‘재해의 원인’ 관점 ‘내재된 문제에 의한 결과’ 관점

• 인적 오류는 문제의 원인 • 인적 오류는 시스템 심층부의 문제에 의한

증상

• 실패를 설명하기 위해서는 실패(오류, 위반, 불완전, 실수 등)를 발견해야 함

• 실패를 설명하기 위해 사람들이 어느 부분에서 잘못했는지 찾아서는 안 됨

• 부정확한 상황파악, 잘못된 결정, 나쁜 판단을 찾아내야 함

• 사람들의 상황파악과 행동이 당시의 환경에서 어떻게 성립되었는지 찾아내야 함

• 복잡한 시스템은 기본적으로 안전함 • 복잡한 시스템은 기본적으로 안전하지 않음

• 불안하고 실수가 잦은 사람이 방벽, 규칙, 규정을 약화시킴

• 복잡한 시스템은 조화 불가능한 다양한 목표들이 상충관계를 이룸 (ex. 안전과 효율)

• 안전을 위해서는 절차 준수, 자동화, 감독 등을 통해 사람을 통제해야 함

• 조직 내의 모든 수준에서의 실천을 통해 사람이 안전을 만들어 내야 함

시스템 안전 (System Safety)

Fly-fix-fly approach • 사고와 실패로부터의 교훈 습득 • 시행착오(Trial and error)에 의존

System safety approach • 잠재 위험의 파악, 분석, 감소 • 과학적, 공학적, 경영적 이론에 기반

리스크 (Risk)

리스크 평가

• 위험의 심각도 (Hazard severity)

• 잠재된 위험이 현실화 되었을 때 발생할 수 있는 상해, 부상, 손실의 수준

• 위험의 확률 (Hazard probability)

• 주어진 조건 내에서 상해, 부상, 손실 등이 발생할 수 있는 확률

리스크 평가 매트릭스 (Risk assessment matrix)

안전 확보의 5단계 (MIL-STD-882)

1. 리스크를 최소화하는 설계 • 위험이 될 수 있는 물질이나 장치 등 근본적인 요인을 시스템의 설계 단계에서

미리 배제

2. 안전 장치/보호구의 사용 • 설계 단계에서 위험 요인을 제거할 수 없는 경우, 안전 장치나 보호구 등을 사용

해 리스크를 줄임

3. 경고 장치의 제공 • 설계나 안전 장치의 사용으로 원하는 만큼의 안전을 확보할 수 없는 경우, 작업

자나 주위의 피해를 입을 수 있는 사람에게 위험의 존재를 알릴 수 있는 경고판, 경보음 발생 장치 등을 제공

4. 절차 개발 및 훈련 • 위의 방법들을 통해 충분한 안전을 확보할 수 없는 경우, 관리적인 방법인 작업

수행 절차의 제정과 교육 및 훈련을 통해 안전 수준을 제고

• 중대 재해가 발생될 수 있는 경우, 경고 장치는 반드시 적절한 교육과 함께 사용

5. 리스크 수용 • 모든 방법을 사용해도 어쩔 수 없이 존재하는 위험을 수용 • 어느 정도 수준의 위험의 수용 가능한 위험인지에 대해서는 다양한 여건을 고려

한 경영적 판단이 필요