多发性骨髓瘤诱导治疗 :两药 VS 三药治疗方案和危险分层的作用

Ravi Vij MD

副教授

骨髓移植和白血病专业

华盛顿大学医学院

MM 总生存期的趋势总生存期 1971–2006

诊断周期 中位 OS

1996–2006 45 个月1971–1996 30 个月(P<0.001)

Kumar SK, et al. Blood. 2008;111:2516-2520.

距离诊断时间 ( 月 )

生存

率

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

0 20 40 60 80 100 120 140

2001–2006

1995–2000

2001–2006

1989–1994

1983–1988

1977–1982

1971–1976

OS, overall survival.

2

M

CR 与 MM

• CR 足够替代 OS 吗？

• 所有的 CRs 都是看作持久的吗？

• 移植前是否力求达到 CR ？

• HDCT 在 CR 患者移植前的作用是什么？

CR 与诱导后和移植后 OS 延长相关

1. Lahuerta et al. J Clin Oncol. 2008;26(3):5775-5782. 2. Alexanian et al. Bone Marrow Transplant. 2001;27:1037-1043. 3. Wang, et al. Bone Marrow Transplant. 2010;45(3):498-504.

291 例（年龄 <70 岁） MM 患者只接受化疗， 375 例化疗后接受移植（右），比较两种情况生存率与缓解程度的关系 (CR vs PR or NR P<0.01)

只接受化疗 化疗和移植

4

> 65 岁

> 75 岁

CR 对老年 MM 患者的重要性

Gay F et al. Blood. 2011;117(11):3025-3031)

MM 的治疗方法

不适合移植的患者考虑年龄，身体状况，并发症

常规治疗

适合移植的患者

4 个周期非烷化剂诱导治疗

干细胞采集

基于硼替佐米的移植前诱导治疗

Trial Regimen NCR+VGPR Post-Induction (%)

CR+VGPR Post-ASCT (%) PFS P Value

Cavo et al, 2010VTD

vsTD

236

238

62*

28

82*

64

68% at 3 yr

56% at 3 yr .0057

Moreau et al, 2011IFM 2007/02

VDvs

vTD

99

100

36

49‡

58

74§

Median 30 months

Median 26 mo

.22

*P <.001; †P =.001; ‡P =.05; §P =.02GMMG= German Multiple Myeloma Group; SCT = stem cell transplant; CR = complete response; VGPR = very good partial response; PAD = bortezomib (V)/AD; T = thalidomide; VAD = vincristine, doxorubicin (A), dexamethasone (D); vTD = reduced-dose bortezomib.

Cavo M, et al. Lancet. 2010;376:2075-2085. Harousseau JL, et al. J Clin Oncol. 2010;28:4621-4629. Sonneveld P, et al. ASH Annual Meeting Abstracts. 2010;116(21):40. http://web.educationalconcepts.net/Newsletter/MMY015AE1/MMY015AE1.pdf. Accessed July 17, 2012. Moreau P, et al. Blood. 2011;118: 5752-5758.

Fayers PM et alBlood.2011;118(5):1239-1247

老年 MM 患者： MPT vs MP

中位生存期 :

MP 组： 32.7 个月 (95% CI, 30.5-36.6 个月 )MPT 组： 39.3 个月 (95% CI, 35.6-44.6 个月 ).

HR 0.83 (95% CI: 0.73-0.94)P=0.004

总生存期

Palumbo et al. N Engl J Med 2012;366:1759-69.

老年 MM 患者： MPR vs MP

Study Regimen N ORR CR/nCR OutcomesVISTA

San Miguel et al.

Mateos et al.Phase III

VMPMP

344338

71%35%

33%4%

5 yr OS: 46%5 yr OS: 34.4%

UPFRONTNiesvizky et

al.Phase III

VMP/VelVTD/VelVD/Vel

30073%79%71%

31%36%34%

ORR: overall response rate; CR: complete response; nCR: near complete response; OS: overall survival; TTP: time to progression; PFS: progression free survival; VMP: Bortezomib-melphalan-

dexamethasone; MP: Melphalan-Prednisone; VTP: Bortezomib-thalidomide-dexamethasone; VTD: bortezomib-thalidomide-dexamethasone; VD: bortezomib-dexamethasone; VMPT-VT:

bortezomib-melphalan-prednisone-thalidomide followed by bortezomib-thalidomide maintenance

硼替佐米治疗不适合移植 MM 患者

前期研究

MM-020: 来那度胺 + 低剂量地塞米松 vs MPT治疗初治 MM 患者

Protocol CC-5013-MM-020/IFM 07-01. 2007; data on file, Celgene Corporation

入组标准•初治 MM

•年龄 65 岁或不适合移植的MM

•神经病变不大于 2 级

•CICr > 30 ml/min

• 来那度胺 25 mg/ 天 , 1–21 天 , 每 28 天• 地塞米松 * 40 mg/ 天 , 1, 8, 15, 22 天 , 每 28 天

到 PD 为止

• 来那度胺 25 mg/ 天 , 1–21 天 , 每 28 天• 地塞米松 * 40 mg/ 天 , 1, 8, 15, 22 天 , 每 28 天

18 个周期或直到PD

N = 1,590多中心：欧盟 , 瑞典 , 美国，加拿大

* 对于大于 75 岁的患者：• 地塞米松 20 mg/ 天• 沙利度胺 100 mg/ 天• 马法兰 20 mg/kg/ 天

• 马法兰 0.25 mg/kg/ 天 , 1–4 天 , 每 42 天• 泼尼松 2.0 mg/kg/ 天 , 1–4 天 , 每 42 天• 沙利度胺 * 200 mg/ 天 , 1–42 天每 42 天

12 个六周或直到PD

结论

• 三药诱导方案和两药方案相比与有更高的 CR 率。

• 在适合移植患者的前瞻性研究中，两药方案显示出更高的 CR率和 PFS ，随访太短无法分析 OS 。

• 对于不适合移植的患者，沙利度胺和硼替佐米的三药方案 OS优于 MP ，其是否与不含有马法兰两药方案等效是临床试验的课题。

• 我们已经进入了一个危险分层决定治疗的时代，然而治疗模式尚未达成共识。