análisis del cambio en un problema de adicción al alcohol...

Clínica y SaludVol. 23, n.° 1, 2012 - Págs. 63-87

Copyright 2012 by the Colegio Oficial de Psicólogos de MadridISSN: 1130-5274 - http://dx.doi.org/10.5093/cl2012a5

Análisis del Cambio en un Problema de Adicción alAlcohol. Estudio de Caso

An Analysis of Change in an Alcohol AddictionProblem. Case Study

Gala Almazán Antón, Marina González Biber y Miriam Rocha DíazInstituto Terapéutico de Madrid (ITEMA), España

Resumen. Se analiza el caso de C., una mujer que acude a consulta por problemas con elconsumo de alcohol y un bajo estado de ánimo. El objetivo de este artículo es exponer uncaso abordado con éxito desde la terapia de conducta justificando los progresos obtenidos através de la operativización de las medidas de cambio. Los resultados obtenidos muestranuna tendencia general positiva en las medidas de cambio establecidas (consumo de alcohol,interacciones sociales, estado de ánimo, nivel de actividad, dificultades para dormir, etc.), apesar de las dificultades que presentaba el caso por ser varias las áreas problemáticas aso-ciadas y por la reticencia al cambio de la cliente. Estos dos factores están muy presentes eneste tipo de problemática y los clínicos deben permanecer en alerta ante posibles caídas orecaídas, tan frecuentes en los casos de abuso o dependencia al alcohol.Palabras clave: dependencia, alcohol, modificación de conducta, cambio, alcoholismo,estudio de caso.

Abstract. This paper analyses the case of C., a woman treated for alcohol addiction andother associated problems. The aim is to present a case which has been successfullyaddressed from a cognitive and behavioral therapy approach, and where all progressachieved can be justified through the operationalization of change measures. The resultsobtained show an overall positive trend in almost all registered change measures, despite thedifficulties presented due to several problem areas associated with the case, and client’sreluctance to change. These two factors are often present in this type of problem, and clini-cians would do well to remain alert to possible relapses, which are so common in cases ofalcohol abuse or dependence.Keywords: dependence, alcohol, behavior modification, change, alcoholism, case study.

Exposición del caso

Descripción inicial

El análisis funcional del problema mostró un con-sumo excesivo de alcohol discriminado por el tipo deactividades que realizaba la cliente u horas del día enlas que se encontraba, lugares o personas asociados ala conducta de consumo, cambios en su estado deánimo (mediados por pensamientos negativos rela-cionados consigo misma y con su situación actual y

futura) y síntomas físicos de la abstinencia. Pero estaconducta era controlada por la presencia de su hija,quien ejercía la función de castigo del consumo y delhecho de mostrarse ebria ante ella. Si bien este pro-blema se veía mantenido (por mecanismos de refor-zamiento positivo y negativo) a corto plazo por lasconsecuencias obtenidas (alivio del malestar, sensa-ciones agradables, etc.), a largo plazo le generabaemociones negativas. Esto unido a su situación deinactividad (ausencia de reforzadores), la condujo aun estado de ánimo muy bajo, caracterizado por pen-samientos negativos sobre su momento actual devida, sobre su propia persona y sobre su futuro, asíLa correspondencia sobre este artículo dirigirla a la primera autora

al e-mail: [email protected]

como por el ya mencionado bajo nivel de actividad ybaja exposición a experiencias de refuerzo.

Para la elaboración de este artículo se han tenido encuenta las cuatro sesiones iniciales de evaluación, unaquinta de devolución del análisis funcional y quincesesiones de tratamiento (5 destinadas a trabajar ladependencia física –que correspondieron a la fase dedesintoxicación– y 9 sesiones en las que se trabajó ladependencia psicológica –fase de deshabituación–).Todas ellas se llevaron a cabo con una periodicidadsemanal y fueron de una hora de duración. Tambiénse han llevado a cabo tres sesiones de seguimientomensual que no han sido tenidas en cuenta para elartículo, pues el caso todavía no ha finalizado.

Sujeto

A continuación presentamos el caso de C., unamujer de 58 años de edad que decidió ponerse entratamiento psicológico por un problema de adic-ción a la bebida y un bajo estado anímico. C. acudióa tratamiento instada por su única hija (de 23 añosde edad), tras haberle estado negando su problemacon el alcohol durante 4 meses. C. se quedó viudahace tres años, tras perder a su marido por un tumorcerebral, con quien llevaba 20 años casada y mante-nía una estrecha relación. Durante el proceso deenfermedad de su marido, a ella le detectaron uncáncer de mama. Empezó en ese momento a recibirquimio y radioterapia, y finalmente le extirparon elpecho. Coincidiendo con este duro proceso, comen-zaron a gestarse sus problemas con la bebida.Debido a su consumo de tabaco, la cliente tambiénpresentaba problemas respiratorios, que se veíanagravados por el sobrepeso (104 kg) y el consumode alcohol (dado su efecto depresor sobre la funciónrespiratoria). Por todo ello recibió la baja laboralque posteriormente se convirtió en una incapacidadpermanente del 50% por una lesión posterior en elhombro como consecuencia de una caída, lo queimplicó que no volviera a trabajar. Este nuevo esta-tus le repercutió anímica y económicamente, pues sevieron reducidos su nivel de actividad y sus ingre-sos, teniendo que hacer frente a deudas. Por otrolado aún seguía recordando a su marido con muchafrecuencia y si bien esto le generaba emociones

positivas a corto plazo, a largo plazo suponía unmantenimiento del malestar debido a la ausencia delmismo y a la tendencia a comparar su situaciónactual con las circunstancias pasadas que ella perci-bía como mejores. En cuanto al consumo de alcohol,pese a que le reportaba tranquilidad y bienestar,reconocía también sus efectos negativos. Al llegar aconsulta dijo estar dispuesta a intentarlo y a compro-meterse con la terapia.

Desde la muerte de su marido, C. tomaba medica-ción antidepresiva (Orfidal ® 1 mg 1-0-1 desde hacíados años y Xeristar ® 60 mg 1-0-0 desde hacía tresaños), a la que se suma la medicación prescrita parasus problemas respiratorios (Terbasmin ® y Spiriva®). Durante la intervención C. empezó a experimen-tar intensos dolores musculares que a veces la inva-lidaban bastante y que los médicos relacionaron conuna posible fibromialgia (cuyo diagnóstico aún no seha confirmado). En lo que a la ingesta de alcohol serefiere, antes de casarse la cliente no consumía alco-hol pero a partir de entonces comenzó un consumosocial y muy esporádico (una o dos copas al mes).Sin embargo, cuando empezaron los problemas desalud suyos y de su marido, comenzó a beber unacopa al volver de la quimioterapia, porque esto larelajaba mucho y también le daba fuerzas para afron-tar el ver a su marido postrado en la cama. De formaque el comienzo de la dependencia se sitúa hace 5años con el inicio de la enfermedad de ambos. Pocoa poco empezó a abusar más y cuando murió su mari-do llegó a tomar alcohol a cualquier hora del día. Elnivel de consumo en el momento de llegar a consul-ta era de una media de 2 copas al día de whiskey concoca-cola, que se podía incrementar hasta 4-5 copasal día. Reconocía que 1-2 veces al mes se pasaba conlas copas y al día siguiente padecía el síndrome deabstinencia, recurriendo entonces a beber más paraaplacarlo. Las rutinas de C., en el momento de acu-dir a nosotros, eran consideradas por ella como“poco gratificantes y monótonas”, manifestando asíganas de cambiar su estilo de vida. Aunque siemprefue una mujer con inquietudes y ocupaciones, ahorase encontraba sin interés ni ganas de hacer nada.Dejó de salir con familiares y amigos porque erancontextos muy asociados a su marido que, por tanto,le recordaban a él.

Al llegar a nuestra clínica, expuso que le gustaría

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que le ayudásemos tanto con el consumo de alcoholcomo a “organizar” su vida. Las razones que esgri-mía para dejar la bebida eran: deseo de aprenderotras estrategias para afrontar situaciones difíciles,ahorrar dinero, eliminar un factor de riesgo en susalud, evitar consecuencias negativas derivadas delconsumo para su desempeño diario (pérdidas dememoria y de agilidad, habituación y tolerancia,dificultades al hablar, etc.) y evitar preocupar a suhija. Por lo que, a partir de estas demandas, se esta-blecieron los siguientes objetivos clínicos:

1. Eliminación del consumo de alcohol.2. Mejora del estado de ánimo.

Evaluación y Análisis Funcional

Por su metodología, este artículo se basa en elanálisis de caso único. De esta manera, hemos podi-do llevar a cabo un estudio de la situación natural dela cliente, contemplando todas las variables que pue-den estar manteniendo el problema, sin riesgo deperder información, en contraste con los estudiosexperimentales más artificiales, tal como apuntaValero (2009).

Como estrategias de evaluación se emplearon laentrevista clínica no estructurada y autorregistros(del consumo de alcohol y de las actividades dia-rias). Asimismo, para hacer un seguimiento objetivoy fiable del caso se grabaron las sesiones bajo con-sentimiento previo del centro y la cliente (informán-dole que a ella en ningún momento se la iba a gra-bar en imagen –sólo en audio– ya que sólo se veía ala terapeuta), y fueron posteriormente revisadas porparte de las tres autoras, discutiendo las diferentesmedidas de cambio que se iban identificando. Lassesiones se grabaron con el fin de analizar, entreotras variables, las verbalizaciones emitidas ensesión por la cliente, ya que éstas han sido una partefundamental del análisis. Basándonos en Froján,Montaño, Calero y Ruiz (2011), la importancia delanálisis de las verbalizaciones se puede justificar porel hecho de que el cliente habla de sus problemas ydescribe lo que ocurre fuera de la clínica y en base aestas descripciones se planifica y pone en marcha elprograma terapéutico. Dado que una de las autorasfue la terapeuta del caso, con el fin de que este fac-

tor no sesgara la información obtenida por medio delas grabaciones, se buscó la máxima coincidencia entodos los criterios. Asimismo, fue la terapeuta quienpudo informar de aspectos que no se podían registrarcon las grabaciones que hacían alusión, especial-mente, a la comunicación no verbal (gestos, expre-sión de emociones, etc.).

Por otra parte, durante la evaluación se recurrió asu hija y a la hermana de C. para corroborar la infor-mación aportada por ésta en las entrevistas, siemprecon su consentimiento (esta colaboración también semantuvo durante la intervención y el seguimiento).En este sentido, C. se opuso inicialmente a que con-tactásemos con alguien de su contexto y además algu-nas personas no disponían de tiempo ni querían impli-carse demasiado. No obstante, el método general deevaluación se basó en la entrevista y en diferentesregistros que se le iban encargando a la cliente (deactividades, de consumo de alcohol, etc.). Con res-pecto a la periodicidad de las sesiones, inicialmentefue semanal y después se fue ajustando en función delas necesidades de la intervención. Durante la fase dedesintoxicación se decidió hacer un seguimiento tele-fónico y por correo electrónico; concretamente, C.debía enviar los registros por correo cada 1-2 díaspara asegurarnos de que no lo dejaba para el final ydarle feedback lo más inmediatamente posible.También se mantuvieron contactos telefónicos pun-tuales con su hija y su hermana con este propósito.

En todo momento se destacó la importancia de lasinceridad y C. se mostró de acuerdo en este aspec-to, asegurando que no quería mentir a su hija y quesabía que si mentía se perjudicaba a sí misma.

Hay que tener en cuenta que el caso sigue en fasede seguimiento, pues este tipo de problemas requie-ren un control muy continuado y prolongado en eltiempo. Actualmente viene a consulta cada mes ymedio o dos meses.

A continuación, se presenta el análisis funcionalelaborado en base al modelo propuesto por Segura,Sánchez y Barbado (1991).

Variables Disposicionales

a) Del entorno: Aquí cabe resaltar, como antece-dentes lejanos, la enfermedad (hace 5 años) y



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posterior fallecimiento de su marido (hace 3años) a causa de un tumor cerebral. Por otrolado, la situación económica de la cliente erabastante difícil. C. también disponía de un cír-culo de amistades desde hace varios años (otrasparejas), todas ellas compartidas con su marido.

b) Del individuo: C. empezó a trabajar con 12años y no pudo acabar el colegio (fue con 45años cuando se sacó el Graduado Escolar, sumáximo nivel académico, por lo que su nivelcultural es medio-bajo). La mayor parte deltiempo estuvo trabajando para la industriacinematográfica. Sus padres fallecieron decáncer (teniendo que cuidar ella de sus herma-nos). Después conoció a su marido, quienenfermó al mismo tiempo que ella padecía uncáncer de mama (tratado y remitido).Recordaba esta etapa como “muy agobiante”,ya que además de ir sola al hospital, tenía quecuidar de su marido. Tras el fallecimiento deéste, C. quedó muy afectada y estuvo tomandoXeristar ® (con duloxetina como principioactivo) 60 mg (1-0-0) y Orfidal ® (con loraze-pam con principio activo) 1 mg (1-0-1). Eneste sentido, advertimos que esta medicaciónpodía producir efectos secundarios comoinsomnio, pesadillas, reducción de la capaci-dad intelectual, ansiedad, temblores, dolormúsculo-esquelético, etc. Estos efectos sesuman a los posibles efectos secundarios de lamedicación para sus problemas respiratorios:Terbasmin ® 500 microgramos (2-0-2) ySpiriva ® 18 microgramos (1-0-0), los cualespueden producir temblores, aceleración delritmo cardiaco, y más raramente, dificultadpara dormir, cambios de humor, mareos, dolo-res de cabeza, tos, pitos o falta de respiración,ronquera e hinchazón. Todos ellos se tuvieronen cuenta de cara a la evaluación, pues podíanestar agravando la situación de la cliente (ej.:más despistes –no sólo debidos al alcohol–,alteraciones en el estado emocional, etc.), aun-que no alteraron la planificación de la inter-vención, centrándose ésta igualmente en resol-ver el problema actual de la cliente (con inde-pendencia del grado de contribución de lamedicación a dicho estado).

En lo que al consumo de alcohol se refiere, si bienanteriormente sólo bebía de forma puntual con ami-gos, pasó a tomar una media de dos copas al día dewhiskey (40%) con Coca-Cola (60%). Otras vecesse pasaba y podía llegar a tomar hasta 5 copas dia-rias. Esos días iban seguidos de molestias físicas(dolor de cabeza, temblores y malestar general) quese le pasaban si tomaba otra copa, aunque a vecesconseguía resistirse a la tentación. Generalmente,las tomaba siempre en los mismos dos bares delbarrio y a la misma hora (al volver del paseo). Pesea todo, inicialmente no reconoció su problema conel alcohol, aunque su hija empezó a sospechar. Porotro lado, siempre le había gustado salir, estar rode-ada de gente, leer, aprender cosas nuevas, etc. peroperdió la ilusión en la medida en que todo le recor-daba a su marido (por lo que sus allegados se condi-cionaron negativamente, convirtiéndose en estímu-los elicitadores de malestar). La única pareja queveía con mayor frecuencia la constituían dos amigosdel barrio con los que empezó a tener la costumbrede ir al bar a beber. Su actividad laboral tambiénhabía sido siempre muy intensa, ocupando granparte de su tiempo. Sin embargo, debido a su bajalaboral, a su incapacidad y a su inactividad, cuandoC. llegó a consulta hacía mucho tiempo que no salía.En cualquier caso, decía tener la habilidad de “apar-tar pensamientos negativos” y “aparentar u obligar-se a estar bien” (mostrando despreocupación, rién-dose, etc.), compensando los malos momentos conlos buenos. C. decía que tuvo que aprender a haceresto con el paso del tiempo, dadas las experienciaspor las que ha tenido que pasar en su vida.

Variables Funcionales

a) Hipótesis de Adquisición: A raíz de la grancantidad de cambios que sufrió en su entorno,C. encontró en el alcohol la estrategia que lepermitía adaptarse a su nueva situación hasta elpunto de comenzar a abusar de la bebida y decaer en una situación de dependencia, al no dis-poner de otras estrategias de afrontamientomás adecuadas o eficaces. Concretamente,cuando su marido enfermó y ella tenía que acu-dir al hospital para recibir tratamiento, antes de




subir a casa solía tomar una copa para “afron-tar lo que se le venía encima”. Posteriormente,cuando falleció su marido, dejó de trabajar y suhija estaba muy implicada en las actividadesacadémicas; este patrón de comportamientotambién pudo verse reforzado o mantenido enla medida en que a C. el alcohol también ledaba “fuerzas” para afrontar la situación deverse sola en casa sin su marido y sin cosas quehacer ni con las que ocuparse (experimentandoun cambio radical al pasar de estar muy ocupa-da a estar totalmente ociosa). Por lo que, con eltiempo (y tras experiencias repetidas en esesentido), el hecho de ir al médico o al hospitaly de volver a casa, ya generaba esas ganas debeber. En todo esto influyó el hecho de que C.tuviera pocas experiencias carentes de obliga-ciones, de modo que no tuvo ocasión de apren-der a emplear su tiempo libre de forma satis-factoria. Debido a ello, y con la muerte de sumarido reciente, C. empezó a darle vueltas alas cosas (a su condición física y psicológica, arecuerdos obsesivos de los momentos felicesde su vida anterior, verbalizaciones negativassobre sí misma y su situación, etc.) que merma-ron su estado anímico y dificultaron aun mássu capacidad de adaptación. Intentó mantener-se ocupada (apuntándose a algunos cursos),pero estaba más pendiente de si disfrutaba o no(machacándose por no hacerlo como antes)que sólo percibía lo negativo de las situacio-nes, todo lo cual la desmotivó de cara a conti-nuar haciendo actividades. Dado que ademásse lesionó el hombro, por miedo a volverse acaer, dejó de salir del barrio, lo cual tambiénlimitó el tipo o variedad de actividades a lasque tenía acceso. De este modo, los momentosen los que C. bebía, si bien a corto plazo sentíafuerzas y un alivio del malestar (por lo que laconducta de ingesta se veía positiva y negativa-mente reforzada), a largo plazo le generabapérdidas de memoria, problemas de salud,inestabilidad, desorganización, problemas conel habla, así como dependencia física y psico-lógica.

b) Hipótesis de Mantenimiento: En el momento

de llegar a consulta, C. presentaba verbaliza-ciones negativas recurrentes relacionadas con-sigo misma, con su situación y con su futuro,así como un bajo nivel de actividad que impli-có una pérdida importante de reforzadores.Concretamente, ante gran variedad y cantidadde situaciones diversas (ej.: al hacer algúncurso, encontrarse a alguien, salir a pedir unadelanto al banco, al mirarse en un escaparate,etc.), C. generaba pensamientos y emocionesnegativas que discriminaban conductas evita-tivas (ej.: abandono de actividades, evitaciónde contactos sociales, etc.) y de consumo. Enel caso de las actividades, concretamente, noeran ellas mismas las que provocaban tantossentimientos de malestar (que a largo plazopodía ser así), sino más bien lo que C. se decíaa sí misma en tales situaciones. Este patrón decomportamiento se veía reforzado (y, porende, mantenido hasta la actualidad) precisa-mente por las consecuencias que obtenía: en elprimer caso, alivio del malestar y del esfuerzoque suponían tales actividades (pues si bienvolver a quedar con amigos y rehacer su redsocial le podía suponer un aliciente a largoplazo, en ese momento le recordaban lo quehabía perdido y le suponía una ruptura con elpatrón de inactividad al que se había habitua-do) y, en el segundo caso, disminución delmalestar o aumento de las “fuerzas” paraafrontar determinadas situaciones, así comodisfrute con el sabor de la bebida. La conjun-ción de estos factores (mecanismos de reforza-miento positivo y negativo) propició de formaprogresiva la pérdida de control y el estableci-miento de la dependencia física y psicológica,hasta llegar a la situación en la que C. consu-mía, ya no para conseguir las consecuenciasanteriormente mencionadas, sino para evitartambién el malestar que experimentaba debidoal síndrome de abstinencia. Y si bien C. expe-rimentaba emociones negativas después debeber (mediadas por pensamientos negativosde culpabilidad), así como tenía que asumir elcoste económico de la bebida, el riesgo dedecepcionar a su hija y de experimentar otrosproblemas (de salud, de desorganización, de




memoria, etc.), como todas estas consecuen-cias aparecían de forma demorada, no llega-ban a adquirir la funcionalidad de castigo de laconducta de consumo, sino que simplementeconstituían un elemento elicitador de másemociones negativas. Y tal y como ocurre enotros problemas adictivos, puesto que solíabeber en los mismos sitios y con la mismagente, se acabó produciendo un proceso degeneralización, de manera que C. acabó condi-cionando los locales y las personas con las quesolía consumir alcohol, lo cual implicó que susimple presencia elicitara esas ganas(“ansias”) de beber. De hecho, era su hija laúnica que discriminaba la conducta de abste-mia (precisamente para evitar preocuparla,discutir con ella, decepcionarla, etc. y sentirsemal por ello) y, en caso de producirse consu-mo, también discriminaba la conducta de men-tirle sobre el mismo por los mismos motivos.Era ella quien también discriminaba otras con-ductas adaptativas, pues cuando estaba pre-sente C. procuraba disimular su estado aními-co para evitarle el sufrimiento. No obstante,no se puede descartar que también existiesenganancias secundarias por el mantenimientodel problema de consumo, pues dado que suhija era la principal fuente de refuerzo y deapoyo para C., es posible que el problemaconstituyese una forma de mantenerla cerca yatenta.

Intervención

Modelos de tratamiento de la adicción al alcohol

Cuando los psicólogos nos enfrentamos a un pro-blema de alcohol podemos optar por dos modelos deintervención: uno médico y otro psicológico(muchas veces complementarios). Los tratamientosmédicos incluyen programas de desintoxicación quesuponen la estancia del paciente en centros u hospi-tales especializados donde se utilizan fármacos paraevitar el síndrome de abstinencia (de 2-3 semanasde duración), caracterizado por síntomas físicos (ej.:dolores de cabeza, insomnio, inapetencia, náuseas,

temblor de manos, etc.) y psicológicos (ej.: nervio-sismo, agitación, dificultad para pensar con clari-dad, fatiga, pesadillas, etc.). Tras este periodo dedesintoxicación, puede someterse al paciente adiversos métodos de terapia psicológica (general-mente en forma grupal) para tratar los problemaspsicológicos asociados o que hayan podido llevar alpaciente a la dependencia. De hecho, en numerososestudios se ha encontrado que cuando una personaes adicta a una sustancia, lo más habitual (hasta enun 50%-75% de los casos) es que presente otrosproblemas adicionales (Casas, 1994). Según Petra-kis, González, Rosenkeck y Krystal (2002), los tras-tornos que más suelen aparecer ligados a la presen-cia de un problema de abuso de alcohol son la ansie-dad y el bajo estado anímico, y la correlación decomorbilidad es mayor en los casos en los que exis-te una dependencia que en los que sólo presentan unabuso de alcohol. Los estudios que intentan asociarlos problemas de abuso del alcohol con trastornosde personalidad no son concluyentes e inclusoponen en duda la operatividad de la propia clasifica-ción de estos trastornos, dado que en muchos casoslas personas que abusan del alcohol presentaríandos trastornos de personalidad (Fernández-Monta-lvo y Landa, 2003).

Uno de los grupos de “autoayuda” más conocidoses el de Alcohólicos Anónimos, una comunidadcuyos miembros se apoyan mutuamente para mante-ner la sobriedad, compartiendo la experiencia derecuperación con otras personas que puedan tenerproblemas similares con la bebida y deseen solucio-narlos. No obstante, este modelo ha despertado algu-nas críticas, como el hecho de no distinguir entre lapresencia o no de una dependencia química (y unsíndrome de abstinencia) o su planteamiento de “untrago, un borracho”, razón por la cual sólo se plan-tean como objetivo la abstemia y no un consumocontrolado (Nathan, 1982). Por otra parte, algunosautores (Nathan, 1982) destacan el bajo nivel deéxito de esta organización (entre el 30% y el 35%).

Dentro del enfoque psicológico, sin embargo, síse hace tal distinción, pues mientras que en los casosde dependencia sí se recurre a programas de desin-toxicación para lograr la abstinencia, en los casos enlos que hay un simple abuso o mal uso del alcohol(pero no dependencia) no. En este sentido, conviene







Cuadro 1. Secuencias funcionales

tener muy clara la distinción entre uso, abuso ydependencia, tal y como hacen Fernández-Montalvo, J. y Lorea, I. (2005), pues suponen unadiferencia en cuanto a la cantidad y frecuencia dealcohol consumido, así como en la funcionalidad dela conducta de ingesta, pudiéndose evolucionar deuna categoría a otra hasta existir una adicción a lasustancia. En este sentido, en los casos de abuso delalcohol tratados desde el enfoque psicológico nuncase llega a aislar a la persona, sino que se le dota delas estrategias necesarias para que en los contextosen los que antes consumía mucho alcohol, pueda nohacerlo o lo haga de forma controlada (en esto con-sisten precisamente las terapias de bebida controla-da; Calvo, 1983; Cáceres, 1985). En casos en losque existe una dependencia física, primero habríaque pasar por un proceso de desintoxicación paraluego pasar a programas de bebida controlada, salvosi hay problemas de salud asociados (en este casoserían preferibles los programas de abstinencia total,que persiguen el objetivo de evitar que la personavuelva a consumir). De acuerdo con Fernández-Montalvo y Lorea (2005), los programas de trata-miento constan habitualmente de cuatro fases espe-cíficas: fase de motivación para el cambio (se tratade lograr una mayor implicación en la terapia a tra-vés del aumento de la conciencia sobre las conse-cuencias de la bebida, los beneficios de la abstinen-cia y las posibilidades de recuperación); fase de des-intoxicación (para lograr un periodo mínimo de abs-tinencia, eliminándose la dependencia físico-quími-ca –a través de un control estimular, programa deactividades y/o conductas incompatibles con labebida, instrucciones de autocuidado, técnicas parael control de la activación y, en casos necesarios,reestructuración cognitiva–) (Peck, 1981); fase dedeshabituación (con el fin de eliminar la dependen-cia psicológica –las ganas de beber y el recuerdoselectivo de los aspectos positivos de la bebida– ynormalizar la vida de la persona a través de la elimi-nación de la función evocadora del consumo que tie-nen ciertos estímulos y de la creación de nuevoshábitos mediante una exposición gradual a aquéllosy el recordatorio de los efectos negativos del consu-mo) y una fase de rehabilitación (en la que se pre-viene la aparición de recaídas). En caso de producir-se algún consumo, se han de identificar las razones

desencadenantes (distinguiendo una caída de unarecaída) y se inicia de nuevo el proceso.

Modelos de tratamiento de la depresión

La depresión se caracteriza por un bajo estado deánimo general de la persona que suele cursar conpérdida de apetito, trastornos del sueño, pérdida deenergía y apatía. En los casos más extremos, la per-sona puede llegar a cometer el suicidio. Suele sermás frecuente en mujeres que en hombres y presen-ta un alto nivel de comorbilidad con trastornos deansiedad (Vallejo y Gastó, 2000). Los comporta-mientos problemáticos los constituyen los pensa-mientos, las emociones y las conductas que presen-ta la persona deprimida, todos ellos interrelaciona-dos.

Una de las causas más importantes que explicala depresión es la existencia de pensamientos irra-cionales o distorsionados. Estos pensamientosestán especialmente relacionados con una visiónnegativa de uno mismo, el mundo y el futuro yconllevan errores a la hora de procesar la informa-ción (Beck, 2002; Ellis y Grieger, 2000; Sanz yVázquez, 1999). Estos pensamientos generanemociones negativas y falta de ganas de hacercosas, lo que explicaría, en parte, el bajo estado deánimo. Otro factor relacionado con el bajo estadode ánimo es la baja tasa de actividades gratifican-tes que presenta la persona. La reducción de acti-vidades supone una pérdida de reforzadores, entreellos sociales, generadores de emociones positi-vas, lo que provoca, a su vez, que el estado deánimo de la persona empeore y dificulte aún másla realización de actividades.

La intervención en esta problemática se basa enuna programación de actividades, basada en la rela-ción existente entre el nivel de actividad y el estadode ánimo (de tal manera que se introducen elemen-tos evocadores de emociones positivas, distractoresde pensamientos negativos, etc.). La programaciónde actividades se suele planificar junto con autoins-trucciones dirigidas a facilitar la puesta en marchade las mismas y junto con los auto-refuerzos porhaberlas realizado (Oblitas, 2009). Por otro lado,también se hace uso de técnicas cognitivas consis-




tentes en la modificación de los pensamientos inade-cuados que presenta la persona, haciéndole ver lasconsecuencias de ese modo de pensar, los errorescometidos y los beneficios de aprender a pensar deuna manera más racional y ajustada a la realidad. Lamodificación se consigue a partir de la técnica deldebate, estableciendo los pensamientos como hipó-tesis en lugar de verdades absolutas y la comproba-ción de las mismas, pudiéndose llevar a cabo expe-rimentos conductuales. Este proceso es un moldea-miento, por el cual los pensamientos alternativos,cada vez más cercanos a los adecuados, se van con-solidando a través de su reforzamiento, mientras quelos irracionales son castigados o extinguidos(Froján, Montaño, Calero y Ruíz, 2011). Depen-diendo del caso, puede ser adecuado incluir un en-trenamiento en la parada de los pensamientos quegeneran emociones negativas, de tal manera que eli-minando el elemento evocador, la emoción negativano aparece.

Tratamiento

En el caso de C., el tratamiento consistió en laaplicación de varias técnicas derivadas del análisisfuncional específico del caso. Dado que el trata-miento se llevó a cabo de manera ambulatoria, fuenecesario recurrir a personas del contexto de C.explicando lo fundamental de su colaboración y lamanera de proceder en cada momento. Como semencionó anteriormente, los objetivos clínicos fue-ron:1. Eliminación del consumo de alcohol. Aunque

inicialmente el deseo de C. era beber 1 o 2copas al mes, finalmente se decidió optar por laabstinencia total debido a los problemas físicosque ya presentaba la cliente (sobrepeso, hígadograso, haber recibido quimio y radioterapia,problemas respiratorios, etc.), consumo de taba-co y problemas económicos, así como la medi-cación que estaba tomando (antidepresivos,ansiolíticos y broncodilatadores). Para estadecisión también se consultó la bibliografíaexistente sobre el tema (Echeburúa, 1986; 1993y Echeburúa y Corral, 1988). Con este fin seplantearon los siguientes objetivos terapéuticos:

a) Eliminar la dependencia física. Además deser el primer paso para la consecución delobjetivo, se eliminó uno de los estímulosdiscriminativos de beber, que eran los pro-pios síntomas asociados a la abstinencia.Se informó a la cliente sobre el uso, abusoy dependencia del alcohol, así como de lascaracterísticas del síndrome de abstinenciay del tratamiento. También se llevó a caboun programa de actividades incompatiblescon la conducta de beber alcohol (median-te un proceso de moldeamiento con el que,partiendo de una lista con posibles activi-dades gratificantes, la cliente empezó aintroducirlas aumentando progresivamen-te su nivel de actividad, para lo cual tam-bién se la entrenó en autoinstruccionespara evitar que estuviera pendiente de sidisfrutaba o no de las mismas). El controlestimular consistió en evitar que C. entra-ra en contacto con situaciones y/o perso-nas desencadenantes de la conducta debeber. Asimismo, se reforzó la conductade abstemia mediante control telefónico yrefuerzo contingente en dos momentosestipulados del día a través de un mensajede texto con verbalizaciones positivas confunción de refuerzo (llevado a cabo por laterapeuta). Por último, se le enseñó la res-piración controlada para poder controlar laansiedad derivada de la abstinencia y sereestructuraron semánticamente algunasideas relacionadas con la bebida, el segui-miento del tratamiento así como con unposible futuro consumo.

b) Eliminar la dependencia psicológica. Paraello se produjo un cambio en la función dealgunos estímulos. Los bares, las reunionesfamiliares, los pensamientos asociados amalestar y la gran cantidad de tiempo libredejaron de funcionar como estímulos dis-criminativos de la conducta de beber paradiscriminar conductas incompatibles conel consumo de alcohol: consumo de bebi-das no alcohólicas, aplicación de estrate-gias para la eliminación de pensamientosasociados a malestar y realización de acti-




vidades gratificantes. Se llevaron a caboexposiciones graduales en vivo y controla-das a los estímulos que en C. desencadena-ban la conducta de consumir alcohol con elobjetivo final de que pudiera estar en pre-sencia de los mismos sin beber, emitiendootra conducta incompatible. Hay que teneren cuenta, tal y como demuestran los estu-dios de McCrae, Scales y Siegel (1987),que los procesos psicofisiológicos asocia-dos a la pérdida de control pueden ser con-dicionados a estímulos situacionales y, delmismo modo, extinguidos tras una exposi-ción sistemática a los mismos sin la nece-sidad de administrar ninguna droga. Ennuestro caso programamos 2 ó 3 exposi-ciones por semana y algunas se dieron sinprogramarse previamente pero resolvién-dose sin dificultad. Estas exposiciones sonimportantes en tanto en cuanto se hademostrado que cuando la persona seexpone de manera regular a situaciones deriesgo, siendo capaz de controlar la con-ducta de ingesta, aumenta el grado deseguridad de la persona sobre sus capaci-dades de afrontamiento (Laberg, 1990) yse ha constatado que correlaciona altamen-te con las conductas futuras de abstinencia(Solomon y Annis, 1989). Asimismo, en laprevención de recaídas se distinguió entrecaída y recaída (Marlatt y Gordon, 1985),se enfatizaron y recordaron los efectos po-sitivos a medio y largo plazo del abandonodel alcohol (Maisto, O’Farrel, Connors,McKay y Pelcovits, 1988) y se entrenó a lacliente en la identificación de elementos dela situación que podían propiciar el consu-mo, así como en estrategias que podía lle-var a cabo para afrontar esa situación, puesel recuerdo selectivo de los efectos positi-vos de la bebida, combinados con unasituación de alto riesgo, constituyen uno delos mayores riesgos de recaída (Hodgson,1991).

2. Mejora del estado anímico. Se planteó esteobjetivo para facilitar el éxito del anterior ypara mejorar el estado global de la cliente con

el fin de, en un momento posterior y en caso deser necesario, poder abordar las restantesdemandas (descontento con el físico, consumoexcesivo de tabaco, desorganización de loshorarios y hábitos alimenticios, etc.). En estesentido, se plantearon los siguientes objetivosterapéuticos:a) Incremento de estímulos condicionados

asociados a emociones positivas. Esto seconsiguió mediante un aumento en la acti-vidad general de C. (aumento de la tasa dereforzamiento positivo) a través de unaplanificación de actividades (explicándosela relación entre el nivel de actividad y elestado de ánimo, así como pidiendo regis-tros de las actividades realizadas) y unentrenamiento en autoinstrucciones (parainiciar la realización de las tareas y contri-buir a su mantenimiento). La lesión en elhombro y la reticencia inicial a salir delbarrio no produjo ninguna interferenciapara la realización de actividades; la clien-te accedió a salir del barrio sin problemas ytan solo hubo que sustituir una de las acti-vidades (yoga) por otra que no producíamolestias en el hombro. Así mismo cabedecir que la posterior eliminación del con-sumo de alcohol, C. también contribuyó alaumento del número de verbalizacionespositivas.

b) Reducción de estímulos condicionadosasociados a emociones negativas. Esto seconsiguió mediante una reducción de ver-balizaciones negativas mediante la técni-ca de parada de pensamiento (combinadacon las tareas distractoras) y la reestruc-turación cognitiva de creencias irraciona-les relacionadas con la bebida (ej.: “poruna copa no pasa nada”), consigo misma(ej.: “mi vida es un desastre”, “no sé quévoy a hacer con mi vida”, etc.), con lamuerte de su marido (ej.: “sin mi maridonada va a ser igual que antes”, “no voy asuperarlo nunca”, etc.).

Pese a que C. presentaba otras áreas problemáti-cas (consumo excesivo de tabaco, malestar o insatis-facción con su cuerpo, problemas de sueño y sobre-




peso), se decidió abordar los objetivos que resulta-ron prioritarios tanto para la cliente como para laterapeuta, con la posibilidad de ir abordando el restode objetivos más adelante siempre que la cliente lodemande.

Resultados

Nuestro propósito en este artículo es analizar elcambio producido en este caso a raíz de la interven-ción conductual. En la línea con lo que dice Valero(2009) sobre la vertiente científica de la práctica clíni-ca, “el clínico debe evaluar su propio trabajo utilizan-do métodos empíricos para determinar su efectividady calidad (…) y puede informar de sus hallazgos a lacomunidad científica”. Por ello hemos procurado serlo más rigurosas posibles en los análisis y conclusio-nes. Procedimos a identificar y operativizar las medi-das de cambio de la manera en que a continuación seespecifican, con el objetivo de contrastar el posiblecambio debido a la intervención (Froján, Montaño yCalero, 2006). Para ello se dividió el tratamiento endos mitades, estableciendo el punto de corte en ladécima sesión por tratarse del valor de la mediana. Eneste sentido se analizaron las variaciones en las medi-

das de cambio entre ambas mitades de la terapia, hipo-tetizando que en la segunda mitad de la intervenciónse produciría un aumento de las conductas considera-das positivas (aquéllas que reflejan un éxito de laintervención) y una reducción de las conductas consi-deradas negativas (aquéllas que se pretendieron redu-cir o eliminar) respecto a la primera mitad.

Grado de implicación con la terapia

Como es sabido, uno de los factores que determi-nan y ayudan a predecir el éxito terapéutico es laimplicación del cliente en la terapia, que se ha ope-rativizado atendiendo a las siguientes medidas:

a) Realización de las tareas para casa y/o cum-plimiento de las pautas de tratamiento esta-blecidas entre sesiones: Puesto que la tasa deincumplimiento fue muy alta, recurriendo amuchas excusas para justificarlo, hubo quetomar medidas de control más estrictas (hacerdepender la siguiente sesión del cumplimientoo no de las tareas o traer las tareas como únicocriterio para considerarlas realizadas). Losresultados obtenidos, representados en la




Figura 1. Gráfico de la realización de las tareas para casa y/o cumplimiento de las pautas de tratamiento establecidas entre sesiones. El eje X repre-senta el número de sesiones, mientras que el eje Y representa el porcentaje de tareas realizadas en cada sesión

Figura 1, indican un aumento del cumplimien-to en la segunda mitad de la intervención (unamedia de 64,3% de tareas hechas en la segun-da mitad frente a una media del 22,2% en laprimera, como muestra la Figura 1). Esto sepodría tomar, pues, como un indicador delincremento de la implicación en la terapia.

b) Aprender y conocer los objetivos a seguir, elsentido del tratamiento, por qué se aplican lastécnicas seleccionadas, etc.: Se espera quecuanto mayor sea la implicación, mayor será laatención y por tanto la comprensión de las pau-tas. Antes de la décima sesión, C. preguntó y semostró impaciente por avanzar, no entendien-do por qué no se empezaba con la intervenciónen la bebida cuanto antes. Incluso quiso inten-tarlo por sus propios métodos. Inicialmentetampoco entendía el objetivo que se perseguíacon la respiración. En lo que a la segundamitad del tratamiento se refiere, sólo hubo dosocasiones en las que C. tuvo dificultades paraentender y/o recordar ciertos procedimientos(ej.: el objetivo de enumerar las situacionesque le habían resultado difíciles, las estrategiasadquiridas hasta el momento, las consecuen-cias de la bebida, etc.). Por otra parte, en la pri-

mera mitad del tratamiento C. dio muestras deincomprensión o dudas en un 66,67%, mien-tras que en la segunda mitad sólo un 33,33%,infiriéndose de ello una mayor comprensión detodo el proceso terapéutico que puede relacio-narse a su vez con una mayor implicación en elmismo. Todo ello se infirió por el tipo de ver-balizaciones de la cliente (en forma de pregun-tas, dudas, afirmaciones incorrectas –errores–,etc.).

c) Motivación por la terapia: Dado que la “moti-vación” es un constructo y, como tal, no esobservable, se infiere siempre de la conductamanifiesta. De acuerdo con la propuesta deFroján, Alpañés, Calero y Vargas (2010), con-sideramos la motivación como un cambio en elambiente o en el organismo que altera las fun-ciones de los estímulos y los parámetros de unarespuesta aprendida, sin verse implicados pro-cesos clásicos u operantes de aprendizaje. Porlo que aquí nos referimos a aquellas conductasdirigidas a continuar con el tratamiento y quese caracterizan por una alta frecuencia (ej.:verbalizaciones relacionadas con el hecho decontinuar la terapia, con las consecuenciasnegativas de la bebida, etc.) e intensidad (en




Figura 2. Gráfico sobre la motivación por la terapia. En el eje X se representan las diferentes sesiones, mientras que en el eje Y queda representadoel número de verbalizaciones o acciones que denoten una alta o baja motivación

función del tipo de verbalizaciones que emitíala cliente). Por otra parte, se han incluido aquítodos aquellos cambios o conductas que lacliente llevó a cabo sin ser precedidos por ins-trucciones o pautas de tratamiento (siempre ycuando no fueran en contra de las mismas operjudicaran la intervención). Conviene tenerpresente que la terapeuta discriminó muchasde las verbalizaciones que tenían que ver conaspectos negativos de la bebida y con aspectospositivos de la abstinencia, pues esto formabaparte del tratamiento. Los resultados en rela-ción a los cambios en esa variable se puedenobservar en la Figura 2.

Ingesta o consumo de alcohol

La modificación de la conducta de ingesta se hamedido a través de varios parámetros. Por un lado, seha tenido en cuenta el consumo diario (en días deconsumo y número de copas), medido a partir deautorregistros. La superación de la dependenciafisiológica se ha valorado a través de la cuantifica-ción de días de no consumo y la psicológica a travésde las verbalizaciones acerca de las ganas de consu-mir y del número de exposiciones a los estímulos

desencadenantes de la conducta de beber sin consu-mo. Antes de empezar la intervención sobre el con-sumo (en la Sesión 8), C. redujo la ingesta por inicia-tiva propia. Una vez comenzado el control estimular,entre las Sesiones 8 y 9 consumió en dos ocasionespor no haber evitado la exposición a dos situacionesen las que el alcohol estaba disponible. La fase dedesintoxicación se consideró superada tras no haberconsumido durante 3 semanas. El último día en queconsumió alcohol fue 51 días después de comenzadala intervención (entre las Sesiones 8 y 9), mantenién-dose así hasta el final del tratamiento (de la Sesión 9hasta la 20). Los cambios producidos respecto alconsumo de alcohol se pueden consultar en la Figura3. A partir de la Sesión 12 se inició la fase de elimi-nación de la dependencia psicológica. Para ello serealizaron 16 exposiciones graduales programadas abares (de menor a mayor familiaridad y, por tanto, demenor a mayor asociación con la conducta de beber)con ayuda de los coterapeutas (su hija y su hermana).Estas exposiciones debían realizarse con la frecuen-cia media de dos por semana (bien fuera con su hijao con su hermana en función de su disponibilidad).En 10 ocasiones se produjeron también exposicionesno programadas. Tanto unas como otras se realizaroncon éxito. Con respecto a las ganas de beber, si bienen la segunda mitad se produjo un aumento en el




Figura 3. Gráfico del consumo de alcohol. El eje X representa los días anteriores y posteriores a la fecha de inicio del control estimular (día 1 deagosto). En el eje Y se representa el número de copas consumidas en esos días

número de verbalizaciones respecto a la primera (un62,5% frente a un 37,5%), en la segunda mitad todaslas verbalizaciones se refirieron a un deseo puntual yno a un deseo generalizado como en la fase anterior.

3. Estado de ánimo:

Bajo esta categoría se contemplan tres tipos devariables: 1) la expresión verbal de emociones, divi-diéndose en “verbalización de emociones positivas”(ej. “me encuentro anímicamente mejor”, “ya noestá tan apática”) y “verbalización de emocionesnegativas” (ej. “me siento desesperanzada porqueno voy a recuperar a mi marido ni voy tener las mis-mas ilusiones que tenía cuando estaba con él”); 2)la expresión no verbal de emociones positivas ynegativas que la cliente mostraba de manera espon-tánea en las sesiones a través de gestos, muecas, ric-tus facial, etc. (ejemplos de “emociones positivas”serían la sonrisa y ejemplo de “emociones negati-vas” sería el llanto); 3) ganas de hacer cosas, que seha operativizado a través de las verbalizaciones queindicaban “falta de ganas” (reflejaban desgana,esfuerzo, pereza, desánimo, falta de motivación einiciativa para hacer cosas –ej.: “he perdido interéspor todo”, “no tengo rumbo en mi vida”–) y “ganas”

(aquéllas que reflejaban anticipación del refuerzotras la actividad, motivación e iniciativa para hacercosas, etc. –ej.: “me encuentro con más ganas dehacer cosas”, “salí con mi hija a tomar el aperitivoy estuvimos tan a gusto que hemos pensado hacerlomás veces”).

Para medir el grado de cambio se han comparadolas frecuencias de cada subcategoría (“positiva”/“negativa”) dentro de cada una de las categoríasbásicas entre las dos mitades de la intervención. Encuanto a las muestras no verbales del estado aními-co, puesto que sólo la terapeuta ha tenido acceso yno se ha llevado un registro minucioso, se ha reali-zado un análisis cualitativo, con base en el cambiopercibido por la psicóloga a lo largo de la interven-ción. Los resultados encontrados han sido unaumento del 78% en la verbalización de emocionespositivas en la segunda mitad del tratamiento res-pecto a la primera, al tiempo que se reduce en un86% la verbalización de emociones negativas. Estosdatos se muestran en la Figura 4. La expresión noverbal de emociones negativas durante las sesionesfue igualmente disminuyendo, siendo esta reducciónespecialmente notable en la conducta de llanto, muyfrecuente al inicio del tratamiento. De forma parale-la, fue incrementándose la expresión no verbal deemociones positivas (gesto más relajado, sonrisa,




Figura 4. Gráfico del estado de ánimo. El eje X representa las dos mitades de tratamiento, mientras que el eje Y refleja el número de verbalizaciones(en datos absolutos) relacionadas con emociones positivas o negativas

etc.). Las verbalizaciones relativas al impulso y a lasganas de hacer cosas se incrementaron en un 33% yse redujeron en un 94% las expresiones verbales dedesmotivación, apatía y falta de ganas, como sepuede observar en la Figura 5.

4. Nivel de Actividad:

En la línea que defiende la Activación Conductual(AC), se decidió hacer un programa de actividadesencaminado a lograr que la cliente aprendiera aorganizar su vida y a cambiar su entorno para que serestableciera su contacto con fuentes de reforza-miento positivo (Barraca, 2010), así como a facilitarel logro de la abstinencia. Algunas de las medidasfueron la programación de objetivos a medio y largoplazo para su día a día cotidiano, el reforzamiento deconductas de contacto social o la realización de acti-vidades gratificantes. En este sentido, se tuvieron encuenta dos criterios para operativizar el cambio: 1)tipo de actividades que realizaba (atendiendo a lavariedad de actividades), y 2) nivel de satisfacciónque su realización le reportaba. Con respecto a laprimera categoría, se estableció una división encuanto al carácter de la actividad: a) actividad grati-ficante (actividades con carácter organizado que C.

iba incluyendo a su día a día como actividad placen-tera, con carácter puntual o con un horario de reali-zación establecido, pero que no podían considerarseparte de la rutina diaria, pese a que pudieran tenerperiodicidad –ej.: talleres, cursos, ir a comprarse unlibro, etc.–) y b) rutinas diarias (actividades que lle-vaba a cabo a lo largo del día por formar parte de lastareas cotidianas –ej.: paseos, entretenerse con elordenador, tareas domésticas, lectura, etc.–). Seexcluyeron de esta categoría aquellas actividadesque C. realizaba con otras personas, incluyéndoseéstas en el siguiente apartado (relaciones sociales).En cuanto al grado de satisfacción, lo que se tuvo encuenta fue el tipo de verbalizaciones que emitía lacliente en relación a las actividades realizadas, divi-diéndose éstas en positivas (reflejaban agrado, dis-frute –ej.: “he disfrutado mucho tomando el aperiti-vo con mi hija”–) y negativas (expresaban desagra-do, ausencia de disfrute –ej.: “siento que lo quehago no me ilusiona igual, no estoy contenta y nodisfruto”–).

Para medir el grado de cambio se ha establecidouna línea base en cuanto al nivel de actividad ini-cial y se ha comparado la variedad de actividades(número de nuevas actividades) que se han incor-porado a la línea base en ambas mitades de laintervención. Para ello se han utilizado los regis-




Figura 5. Gráfico de las verbalizaciones sobre las ganas de hacer cosas. El eje X muestra tanto la primera como la segunda mitad de tratamiento y eleje Y el número de verbalizaciones de ganas o falta de ganas de hacer cosas

tros que se le fueron encargando a la cliente.Asimismo, se ha calculado la actividad semanalmedia de la cliente en cuanto a “actividades grati-ficantes” y se ha comparado este nivel de activi-dad semanal medio entre ambas mitades de laintervención. En el caso de las rutinas diarias noshemos tenido que limitar a hacer una análisis cua-litativo, ya que en esta categoría el incremento noha sido tanto en tipo de nuevas rutinas (ya que losquehaceres del día a día seguían siendo los mis-mos) sino en variedad (dentro de la misma tipolo-gía se dedicó tiempo a tareas nuevas o poco fre-cuentes) o en tiempo dedicado. Por ejemplo, den-tro de las rutinas domésticas C. buscó momentopara organizar la casa, organizar armarios y pape-les, poner mayor empeño y dedicación en cocinar;por otro lado, empezó a dedicar más tiempo a leery a pasear, etc. Todo esto supone un cambio res-pecto a la línea base inicial. En cuanto a la canti-dad de verbalizaciones “positivas” y “negativas”,se ha comparado la frecuencia de ambos tipos deverbalizaciones entre la segunda y la primeramitad de la terapia.

Hay que especificar que el número de actividadesnuevas supone una aproximación extraída de losregistros de la cliente, por lo que habría que contar

con que pueda faltar información en tanto en cuantono aportó todos los registros o éstos fueron incom-pletos. Para realizar los cálculos, se contó con el totalde registros aportados. En cualquier caso, los datos(reflejados en la Figura 6) muestran un incrementode un 75% en la actividad entre la primera y lasegunda mitad de la terapia, ya que además muchasde las actividades consideradas gratificantes eran decarácter periódico (talleres de varios días en semana,a los que raras veces faltaba). En cuanto al nivelmedio de actividad semanal, durante la primeramitad de la intervención la actividad gratificante erainexistente y posteriormente se fue incrementandohasta alcanzar un nivel medio de 2 o 3 actividadessemanales (si se contabiliza sólo desde el momentoen el que se iniciaron los talleres, la media de activi-dad asciende a 3-4 actividades por semana). Por otraparte, las rutinas y actividades cotidianas que vaincorporando a su día a día también aumentaron envariedad y en tiempo dedicado, dedicando cada vezmás tiempo a organizar, cocinar, salir a la calle parahacer recados, etc. Especialmente en la segundamitad de la intervención se incrementó el tiempodedicado a pasear, a la lectura, a ver películas todaslas semanas e incorporó una rutina para ella muysatisfactoria, como era desayunar en una cafetería los




Figura 6. Gráfico del nivel de actividad. El eje X representa las diferentes sesiones (la primera mitad de la intervención abarca de la Sesión 1 a laSesión 10, mientras que la segunda mitad de la Sesión 11 a la Sesión 20). El eje Y corresponde al número total de actividades gratificantes

domingos y leer allí el periódico. Respecto al gradode satisfacción con las actividades, el número de ver-balizaciones positivas en relación a la actividadaumentó en un 89% entre ambas mitades de la inter-vención y se redujo en el 100% el número de quejasrelacionadas con la realización de actividades. En lasegunda mitad C. tan sólo emitió una queja relativa alos dolores musculares, que le llevó a sustituir eltaller de Yoga por uno de Autoestima. No obstante,esto no se ha contado como queja sobre la realizaciónde actividades, puesto que la actividad no le agrada-ba completamente y fue sustituida por otra que le eramás gratificante.

5. Relaciones Sociales:

Esta categoría incorpora tres subapartados en losque se que han tenido en cuenta: 1) el tipo de con-ductas que emitía la cliente: divididas en conductasde evitación (del contacto social –ej.: “soy capaz decruzarme de acera con tal de no hablar conalguien”–) y conductas de aproximación (buscabano procuraban el contacto social –ej.: “he estadohablando con amigos varios días en semana”); 2)

eventos de contacto social: contempla la materiali-zación del contacto con una/s persona/s para realizaralguna actividad gratificante (siendo importante queel objetivo del evento social sea “gratificante”, puesno se han contemplado como tales las exposicionesa la bebida –lo que sí se ha tenido en cuenta es si seaprovecha esa cita para realizar además alguna acti-vidad placentera–; sí se han incluido aquí los even-tos familiares a los que acudió, ya que en el momen-to de iniciar la terapia, C. tendía a evitar estas situa-ciones); 3) grado de satisfacción: se ha operativiza-do a través de verbalizaciones “negativas” (expresa-ban desgana, pereza o coste –ej.: “siempre he sidouna persona a la que le ha gustado estar con gente,pero ahora no tengo ilusión”–) y “positivas” (expre-saban disfrute –ej.: tras quedar con sus amigas paracomer, comenta “lo pasamos muy bien, charlando ypaseando por la zona”–) que la cliente emitió al res-pecto de los contactos sociales que mantenía. Todaesta información se obtuvo a partir de entrevistascon la cliente y con las coterapeutas.

Los análisis (reflejados en la Figura 7) indicanque se redujeron totalmente las conductas de evi-tación del contacto (C. ya no rehuía a la gente porla calle, no rechazaba llamadas y no evitaba los




Figura 7. Gráfico de las relaciones sociales. El eje X ilustra las mitades de tratamiento, mientras que el eje Y refleja el número de conductas de evi-tación y de aproximación al contacto y el número de eventos sociales

eventos familiares), así como se incrementaron enun 73% las conductas de aproximación (C. toma-ba la iniciativa de llamar por teléfono a los amigoso si se encontraba a algún conocido, se acercaba asaludar o compartía una conversación con él). Deigual manera, se incrementaron los “eventos decontacto social”, que a día de iniciar la interven-ción eran inexistentes. El nivel de satisfacción enel área social también se incrementó sustancial-mente, ya que en el momento de iniciar la inter-vención sólo existían en su repertorio verbaliza-ciones negativas y de insatisfacción respecto a loscontactos sociales, habiendo desaparecido estasverbalizaciones totalmente en la segunda mitad dela intervención.

6 Habilidades o estrategias de afrontamientoadquiridas con el tratamiento

Con este apartado nos hemos referido a la adqui-sición, por medio de la intervención, de habilidadeso estrategias de afrontamiento adecuadas, no presen-tes anteriormente en el repertorio básico de conduc-ta de C. Hay que tener presente que cuando la clien-te describía progresos en este sentido, también emi-tía verbalizaciones positivas (pudiéndose incluir ensu apartado correspondiente); no obstante, se hadecidido no hacerlo para evitar redundancias.a Habilidades o estrategias adquiridas: Con este

apartado hemos medido el grado de éxito conel que C. fue adquiriendo y aplicando las dife-rentes habilidades aprendidas, entendiendo por“éxito” la consecución del objetivo que se haperseguido con esa técnica en concreto. Paraoperativizar el grado de éxito, se ha utilizadouna escala subjetiva para cada una de las estra-tegias entrenadas con valores que oscilan del “-3” al “+3” en base al grado de dominio de latécnica, de las dificultades encontradas y de lasconsecuencias positivas o negativas derivadasde su puesta en práctica. Los niveles de estaescala se operativizan en la Figura 8. Tambiénhemos tenido en cuenta la fase de la interven-ción en la que nos encontrábamos en cadamomento, ya que entre las Sesiones 8 y 11 seha considerado un “éxito” el evitar situacionesasociadas con la bebida (ya que pertenecían ala fase de control estimular), mientras que apartir de la Sesión 12 se ha considerado un“éxito” toda exposición a situaciones de riesgoen las que C. no bebió y aplicó las estrategiasadquiridas. No obstante, también se han consi-derado “éxitos” aquellas exposiciones a situa-ciones de riesgo que, si bien supusieron unincumplimiento en la fase de control estimular,se abordaron con éxito (C. consiguió no beber).En lo que a los resultados se refiere (mostradosen la Figura 8), podemos decir que pese a unacaída puntual en las puntuaciones (que coinci-




Figura 8. Gráfico de la adquisición de estrategias. En el eje X se ha representado la totalidad de las sesiones, mientras que en el eje Y se ha contabi-lizado el grado de éxito con el que C. ha ido adquiriendo y aplicando las diferentes habilidades o estrategias a raíz del tratamiento psicológico,yendo desde el -3 (indicador de fracaso) hasta el +3 (indicador de éxito), pasando por el -2 (serias dificultades para aplicarlas con éxito), por el -1(dificultades para su aplicación), 0 (indiferencia o ausencia de mejorías o empeoramientos), +1 (dificultades para su aplicación pero con ciertasmejorías) y +2 (mejorías significativas aunque sin suponer un éxito total)

dió con el periodo de Navidades y que secomenta en el apartado Discusión), C. mostró alo largo del tratamiento una progresiva adquisi-ción de las habilidades (mostrando en todasellas un nivel “+3” al final del mis-mo).

b) Generalización de las estrategias adquiridas aotros ámbitos de su vida no directamente rela-cionados con la conducta-problema: Tal y comomuestra la Figura 9, se han generalizado la para-da de pensamiento, la respiración controlada yel debate de pensamientos. Algunos ejemplosson el hecho de detener pensamientos relaciona-dos con problemas económicos o familiares,aplicar la respiración controlada cuando seponía nerviosa en situaciones donde tenía miedoa caerse o al acostarse, o reformular pensamien-tos irracionales tras acontecimientos negativos.La proporción en que C. ha mostrado una gene-ralización de los aprendizajes (considerandotodas las estrategias) en la primera mitad del tra-tamiento ha sido de un 33,33%, mientras que enla segunda mitad ha sido 66,66%.

7. Verbalizaciones positivas y negativas:

En esta categoría se han recogido todas aquellasverbalizaciones de carácter positivo o negativo queC. emitió en sesión en relación a sus problemasactuales en general o al consumo de alcohol, habién-

dose excluido aquéllas relacionadas con su estadoanímico, el nivel de actividad general y su actividadsocial. Se han establecido dos subcategorías de aná-lisis de las Verbalizaciones: 1) las relativas a proble-mas generales presentes en el momento de acudir aterapia (ej.: “te quedas viuda y te mueres de asco” o“estoy comiendo fruta y tratando de guisar sano”) y2) las relativas a la conducta específica de consumode alcohol (ej.: “soy muy tonta por no ser capaz deaguantar” o “voy a hacer todo lo posible por no vol-ver a caer”). En relación a las últimas, se han exclui-do las verbalizaciones sobre las ganas de consumiralcohol, tenidas en cuenta en otro apartado. En rela-ción a lo anterior, se ha detectado un incremento del10,34% de verbalizaciones negativas en la segundamitad respecto a la primera. Si bien es verdad que lavaloración que C. hacía sobre su propio cuerpo noha sido objeto de intervención, hemos incluido esteapartado para comprobar si se han producido cam-bios en relación a este tema. En este sentido se hadetectado un decremento de un 33,3% de este tipode verbalizaciones. Respecto a las verbalizacionesnegativas relacionadas con el consumo de alcohol,se ha visto una reducción del 66,67% en la segundamitad con respecto a la primera. Por último, con res-pecto a las verbalizaciones positivas, se ha obtenidoun incremento del 33% en las verbalizaciones sobreproblemas generales y del 83% en las verbalizacio-nes sobre la ingesta del alcohol, ambas en la segun-da mitad respecto a la primera.




Figura 9. Gráfico de la generalización de las estrategias adquiridas. El eje X representa las dos mitades del tratamiento, mientras que el eje Y ilustra elnúmero de veces que la cliente aplicó las principales estrategias adquiridas (parada de pensamiento, respiración y debate) a otros ámbitos de su vida

Cambios percibidos por su entorno

En este apartado nos hemos referido al tipo y fre-cuencia de verbalizaciones procedentes del entornomás cercano de C. que reflejan la presencia o ausen-cia de cambios (en sentido positivo o negativo) en sucomportamiento, así como a las verbalizaciones dela propia cliente en relación a lo que refirió su entor-no, aumentando así nuestro grado de confianza endicha información. Con respecto a las verbalizacio-nes del entorno, se han referido muchas más mejorí-as en la segunda mitad del tratamiento (81,82% deltotal) que en la primera (18,18% del total). Y en loque a las verbalizaciones de C. se refiere, también seha obtenido un 60% del total en la segunda mitadfrente a un 40% en la primera.

Discusión

Debemos empezar esta discusión señalando queen nuestro trabajo hemos preferido sustituir el térmi-no “alcoholismo” (por las connotaciones médicas de“enfermedad” que tiene) por el de dependencia oadicción al alcohol, entendiendo por ésta un proble-ma conductual (abordable, por tanto, desde el puntode vista psicológico). Lo más característico delenfoque conductual es que considera el problemadel alcohol como una pérdida de control con respec-to a la bebida, al igual que ocurre con el abuso deotras sustancias. Pero la pérdida de control no dejade ser un problema comportamental, aunque en eltema que nos ocupa con claras consecuencias orgá-nicas. Esto no quiere decir que “el alcohólico” tengauna enfermedad mental o un problema interno denaturaleza biológica que le haga consumir, sino queson los mecanismos de aprendizaje (clásico y ope-rante) los que hacen que una persona inicie y man-tenga su problema de consumo (Seva y Vázquez,1982; Echeburúa, 1990; Graña y Carrobles, 1991;Echeburúa, 1993).

Antes de pasar a discutir los resultados obtenidos,es importante insistir en el hecho de que la informa-ción que se presenta se ha extraído del análisis de lasgrabaciones de todas las sesiones del caso. Por otraparte, conviene matizar que ninguna intervenciónconstituye un proceso lineal, sino que suele haber fluc-

tuaciones en los avances. Pese a ello, nuestra hipótesises que la segunda mitad de la intervención mostrarámayor tasa de conductas positivas que negativas.

Con respecto a los resultados, cabe mencionarque en la mayoría de las variables medidas se hanobtenido cambios en la dirección esperada en lasegunda mitad del tratamiento con respecto a la pri-mera. La única variable que no ha mostrado losresultados hipotetizados es la referida a verbaliza-ciones negativas relativas a problemas generales. Eneste sentido, hay que aclarar que esta medida no hasido objeto de intervención, aunque la hemos queri-do analizar para valorar si se producía alguna mejo-ría a través de la resolución del problema motivo deconsulta. Otra razón que se puede aludir es quedurante el segundo periodo de intervención coinci-dieron varias circunstancias (una operación de boca,la aparición de dolores musculares y el periodo deNavidades –época negativamente condicionada porC. por ser fechas asociadas a la pérdida de seres que-ridos–) que pudieron disparar el número de verbali-zaciones negativas durante varias sesiones. A pesarde ello, C. fue capaz de poner en marcha y persistircon las estrategias aprendidas (ej.: continuar con lasactividades pese a los dolores) y no beber alcohol.Esto consiguió que su cansancio y/o desánimo nosirvieran de señal para beber y/o quedarse en casasin hacer nada. Una excepción la constituyó laSesión 13, en la que se produjo una “caída” signifi-cativa debido, entre otros motivos, a los doloresmusculares intensos de la cliente. No hay que olvi-dar que la condición física de C. ha constituido unaimportante variable disposicional, pues también hasupuesto grandes dificultades a la hora de aplicarciertas estrategias (ej.: respiración abdominal).

Por otro lado, en la fase de eliminación de la depen-dencia física mediante control estimular C. evitó com-pletamente las situaciones que pudieran incitarle abeber. No obstante, si bien fueron situaciones arriesga-das, C. las afrontó adecuadamente poniendo en mar-cha las estrategias adquiridas en consulta. En este sen-tido, si bien este incumplimiento del control estimularse ha considerado una muestra de poca implicación omotivación por la terapia, realmente podría deberse aun elevado interés por superar su problema y normali-zar su vida. Hemos tenido, pues, dificultades a la horade operativizar esta variable.




También es importante señalar que, pese a que losresultados han mostrado similar grado de iniciativaa emprender otros cambios en ambas mitades de laintervención, parece que en la segunda mitad elgrado de intención para emprender dichos cambiosha superado el mero deseo de aquello que le gusta-ría modificar, pues C. pidió ayuda explícita sobretemas que le gustaría cambiar (ej.: adelgazar, dejarde fumar, etc.), formuló preguntas concretas, pidiópasos a seguir, etc. lo que además indica una mayorconciencia sobre su estado de salud.

En relación a la variable “motivación por la tera-pia”, las conductas relacionadas con una alta moti-vación siempre han superado en número a las rela-cionadas con una baja motivación. El hecho de quese produjera una disminución de las conductas quemostraron una alta motivación en las primeras sesio-nes no es tanto debido a una disminución del gradode motivación de la cliente, sino que atiende más alhecho de que la terapeuta dejara de insistir y de pre-guntar por estos aspectos a partir de la explicacióndel análisis funcional en la Sesión 5. Por lo que, alno ser evocadas este tipo de verbalizaciones, elnúmero total de conductas relacionadas con una altamotivación se ha visto reducido.

Por otra parte, el hecho de que hayan aparecidoganas más puntuales en la segunda mitad del trata-miento es lógico si atendemos al hecho de que no seestaba consumiendo, pues en la primera etapa si a C.le entraban ganas de beber lo hacía. Por tanto, aun-que siguen apareciendo esas ganas de beber, ensituaciones puntuales, no llegan a discriminar laconducta de ingesta.

Cabe señalar que C. ya disponía en su repertoriode ciertas habilidades. No fue necesario entrenarlaen asertividad, pues era capaz de rechazar cualquierofrecimiento de bebida sin problema. Asimismo,pese a que decía tener ya la habilidad de cortar pen-samientos negativos, se le entrenó en la parada depensamiento adquiriendo mayor eficacia con dichatécnica.

Conclusiones

En primer lugar, queríamos explicar que el hechode centrarnos más en el problema de consumo, pese

a existir una demanda más amplia (problema con suimagen corporal y adicción al tabaco), se ha debidoal grado de relevancia que tenía para la propia clien-te y a las consecuencias que podía implicar para susalud. No obstante, el abordaje de ese objetivo sí queha implicado la consecución de objetivos paralelos.También es importante señalar que la elección delplan de tratamiento ha partido siempre del análisisfuncional elaborado.

Tal y como defienden Echeburúa y Corral(1988), el éxito de una intervención debe ser medi-do atendiendo a diferentes variables (estado aní-mico, cantidad de ingesta, grado de actividad, con-tactos sociales, etc.). No obstante, si bien hemostratado de operativizar y disgregar las diferentesvariables de cambio, no podemos olvidar que laintervención es siempre global y que unas mejorasapoyan y potencian otras (y a la inversa), lo quehace a su vez necesario intervenir en todas lasáreas que forman parte del problema (y no única-mente en un área específica), con el fin de poten-ciar esos efectos que podríamos denominar de“generalización”.

Por otro lado, si bien se han dedicado algunassesiones a reestructurar ciertas creencias distorsio-nadas, se esperó que estas cogniciones también des-aparecieran como consecuencia de la activaciónconductual misma y, cuando se han abordado ensesión, fue para considerar no tanto la veracidad desus contenidos (pues muchas veces eran racionales–ej.: “mi marido ya no está”–), sino su función(viendo si servían para encaminarse o para alejarsede los objetivos planteados, si robaban mucho tiem-po a la cliente, si impedían que pudiese realizarotras cosas en lugar de rumiar, etc.). Por otra parte,dadas las características de la problemática tratada(adicción a una sustancia) y los antecedentes delcaso particular (negación y engaños iniciales sobreel problema y el cumplimiento de las tareas, dificul-tades para abandonar la bebida, etc.) se ha llevado acabo un control muy estricto durante la fase deintervención y de seguimiento. De hecho, Milán yMitchell (1991) aluden a la importancia de incidiren el control de los procesos de aprendizaje impli-cados en el mantenimiento de la conducta de absti-nencia.

Durante la fase de seguimiento, en la que actual-




mente nos encontramos, nos estamos encontrandouna falta de implicación por parte de C. con las tare-as encargadas y algún olvido de la cita acordada.Estos datos, unidos a cierta información que ha pro-porcionado su hija y que apuntarían a una posibleviolación de la abstinencia (algo que resulta contra-dictorio con lo que sigue asegurando C.), nos plan-tea la posibilidad de que se haya producido un nuevoconsumo y nos obliga a estar alerta al respecto. Encualquier caso, conviene destacar que la propia hijareconoció estar muy sensibilizada con el tema y queposiblemente sesgara algo la información, llegandoa reconocer que sospechaba porque le resultaba muyraro que C. no hubiese tenido una sola caída y, aun-que no quería desconfiar, le parecía imposible. Portanto, aunque el nuevo consumo aún no ha sido con-firmado por C., en la práctica habrá que estar alertaante esta posibilidad y trabajar con la cliente la ideade que las recaídas forman parte del proceso y, encaso de que se produzcan, no deben ser consideradascomo un fracaso sino como una nueva situación quela ayudará a aprender y a prevenir situaciones futu-ras de riesgo.

En cualquier caso, queremos aprovechar la evolu-ción, hasta la fecha positiva, de este caso para moti-var a los clínicos de cara a la intervención sobre estasproblemáticas, ya que es posible obtener resultadospositivos (aunque no sin esfuerzo). De hecho, nues-tro trabajo también persigue el objetivo de mostrarcómo este problema se puede solucionar sin necesi-dad de adoptar una perspectiva médica del trastornoy, mucho menos, sin tener que considerar a la perso-na una “enferma de por vida”. No obstante, quere-mos aprovechar estos hechos para advertir a los clí-nicos de la alta probabilidad de recaídas que existeen este tipo de problemáticas, tal y como indican ensus estudios Collins y Marlatt (1983), así comoFreixa (1991), haciéndose necesario llevar a cabo

seguimientos muy continuados y prolongados en eltiempo. Por tanto, habría que estar alerta para surápida detección, y contar con que no siempre va aser reconocida por el cliente, por lo que es siempreconveniente contar con fuentes de información alter-nativas. En caso de producirse un nuevo consumo, lalabor a partir de ese momento sería motivar de nuevoa la persona para reiniciar el proceso de abandono dela bebida, haciéndole ver que estas recaídas son nor-males y forman parte del proceso de cambio (Marlatty Witkiewitz, 2005), algo que también hay que tras-mitir a la familia para que no considere que se tratade una “causa perdida”. Asimismo, habría que anali-zar la recaída, tanto sus determinantes situacionalescomo las atribuciones que la persona realiza en rela-ción a la primera caída, tal y como sugieren Marlatty Gordon (1985) y Echeburúa (1993), para que envez de ser el inicio del fracaso, sea una situación dela cual aprender para prevenir situaciones de riesgofuturas, pues se ha demostrado que la transgresión dela abstinencia facilita la pérdida de control posterior(Echeburúa, 1986).

Por otra parte, este artículo nos ha permitido con-firmar que los problemas que se observan en elámbito clínico con las personas afectadas por unadependencia o adicción al alcohol van más allá delmero consumo de alcohol. Son muchos los proble-mas sociales, económicos y de salud que habitual-mente presentan estas personas y que dificultan aúnmás el pronóstico terapéutico de un cuadro clínicoque, por sí mismo, es muy resistente al cambio. Eneste sentido, el buen grado de ajuste premórbido esun factor importante de buen pronóstico, ya que per-mite centrar la intervención en la recuperación deestrategias conductuales que ya figuraban dentro delrepertorio de la persona, sin necesidad de crear nue-vas estrategias de afrontamiento (o creando lasmenores posibles).




Extended SummaryThis paper analyses the case of C., a woman treat-

ed for alcohol addiction and other associated prob-lems. The aim is to present a case which has been suc-cessfully tackled with behavioral therapy, and whereall progress achieved can be explained through theoperationalization of change measurements.

In the elaboration of this article, 20 sessionswere taken into account. The case is currently inthe monitoring phase. First, the most relevantinformation about the case is presented, as well asthe analysis. The origin and maintenance hypothe-ses are described, together with the variables that

led to the problem. After that, the two interventionmodels for alcohol abuse problems (the medicaland the psychological models) are presented, aswell as their differences and the reasons for thechoice of the latter for these problems. In the nextsection, the different psychological techniquesused to achieve the aims (the total withdrawal ofalcohol consumption –teetotalism- and theimprovement of mood) are listed and explained. Itis important to say that controlled alcohol use ispossible, but in this case this aim was not chosenfor various reasons, which are set out in the article.The goal of the removal of alcohol consumption isthe withdrawal of both the physiological and thepsychological dependency. The results of thechange measurements are also presented and dis-cussed. In the final section, some observationsabout this type of intervention are made. Alcoholabuse is difficult to change and needs to be tackledtogether with other problematic areas to ensuresuccess. The collaboration of relatives andacquaintances is also very important.

With regard to the case in question, the high num-ber of problematic areas for the client is remarkable,as well as her initial reticence to let other people col-laborate, and to complete the tasks assigned after thesessions. Nevertheless, these difficulties weresolved during the intervention. The change measure-ments were taken from the records of the verbaliza-tions made during the sessions. These were obtainedby recording the sessions, which was permitted byboth the client and the centre, so that the measure-ments would be accurate. It is important to mentionthat the requests considered during the interventionwere, in this order of importance, her alcohol abuseand her poor mood. Other problematic areas (suchas insomnia, low satisfaction with her image, a highsmoking rate) have not been treated, in accordancewith the client’s wishes.

The change measurements do not only take intoconsideration the consumption of alcohol, but alsoanalyze changes in verbalizations and behaviors inother problematic areas. We put forward the hypoth-esis that in the second part of the treatment (the last10 sessions) adequate or positive behaviors willincrease, whereas inadequate or negative behaviorswill decrease in comparison to the first part of the

treatment (the first 10 sessions). The measurementswere made by comparing the relative percentageappearances of verbalizations and behaviors in thefirst and second part of the intervention. The hypoth-esis is confirmed since the results show the trenddescribed. It is important to say that not every vari-able was targeted during the treatment, so it can besaid that the improvement in all of them represents ageneralization of the learning during the treatment.However, the hypothesis has been confirmed in spiteof the fluctuations that appeared during treatment,an effect commonly observed in all treatments. Theonly measurement against the hypothesis posed isthe one regarding the negative verbalizations of theclient about problematic areas in her life. This pointis explained in the article.

Agradecimientos

Al Instituto Terapéutico de Madrid (ITEMA) porfacilitarnos los recursos necesarios para analizar estecaso.

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Artículo recibido: 10/06/2011Revisión recibida: 20/10/2011

Aceptado: 01/12/2011

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