Laporan Kasus IOleh : Priambodo Ilham A (J500080088)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2013Congestive Heart FailurePembimbing:dr. Y.M. Agung Prihatiyanto Sp.PD

Nama: Ny. SJenis Kelamin: PerempuanUmur: 83 tahunPekerjaan: PetaniAlamat: Bolong KaranganyarTanggal Masuk RS: 17 Mei 2013 Diagnosis masuk: Sesak Napas

Sesak Napas

Riwayat penyakit DAHULU Riwayat hipertensi (+) 30 thRiwayat penyakit jantung (disangkal)Riwayat Atopik (disangkal) Riwayat Asma (disangkal) Riwayat penyakit pada keluarga Riwayat HT pada orang tua (tidak tahu)Riwayat penyakit jantung (tidak tahu)Riwayat Atopik (disangkal) Riwayat Asma (disangkal)

Riwayat Sosial, ekonomi, dan lingkungan

Pemeriksaan fisik

PEMERIKSAAN KHUSUSKulit : Ikterik (-)Kepala : Ukuran normocephal, rambut warna hitamLeher: distensi vena leher (+), peningkatan JVP (+), pembesaran kelenjar getah bening (-)Mata : CA (-/-), SI (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil isokorHidung : Sekret (-/-), epistaksis (-/-), nafas cuping hidung (-/-)Mulut : Mukosa bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-)Leher : Pembesaran limfonodi leher (-), massa (-), kaku kuduk (-)Kesan : distensi vena leher (+), peningkatan JVP (+)

Thorax

Cor/ JantungInspeksi: Ictus cordis tidak tampak Palpasi: Ictus cordis kuat angkat Perkusi:Batas kanan atas: SIC II linea parasternalis dextra Batas kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextraBatas kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistraBatas kiri bawah : SIC V 2 cm arah lateral dari linea midclavicula sinistra

Auskultasi : BJ I-II murni reguler (+), bising jantung (-)

Pulmo

PemeriksaanKananKiriPulmo InspeksiSimetrisKetinggalan gerak (-)Retraksi dinding ada (-)SimetrisKetinggalan gerak (-)Retraksi dinding dada (-)PalpasiFremitus (n) massa (-)Fremitus (n) massa (-)Perkusi sonorsonorAuskultasiSDV (+), Rh (+), Wh (+)SDV (+), Rh (+), Wh (+)

Abdomen Inspeksi: Distended (-), sikatrik (-), purpura (-)Auskultasi: Peristaltik dalam batas normalPerkusi: Timpani (+)Palpasi: Turgor kulit baik, nyeri tekan (+)Hepar: Didapatkan pembesaran hepar 2 cm dibawah arcus costae dextra dan 1 cm dibawah procesus xiphoideus.Lien: Tidak teraba membesar Anogenital: Tidak ada kelainan

ExtremitasEdema pada extremitas inferior dextra et sinistra (+/+)

Pemeriksaan Penunjang

Keterangan17-05-2013Nilai normalHematologi RutinHb10.012,0-15,6Hct-33-45AL7.8004.500-14.500AT249.000150.000-450.000Index EritrositMCV82.780-96MCH28.828-33MCHC32.933-36Kimia KlinikGDS13670-150 mg/dlUreum-10-50Creatinin-0,5-0,9

Pemeriksaan Penunjang EKG

Hasil : Hasil pemeriksaan EKG didapatkan hasil HR : 100 x/mnt, irama iregular, gel.P dalam batas normal, PR interval dalam batas normal, QRS komplek dalam batas normal.Hasil analisa adalah terdapat Ventricular Extra Systole (VES) tipe uniform di lead I dan Poor R waves progression di lead V3. Kesan :Iskemik Miokardium bagian lateral dengan kesan Left Ventricle Hyperthrophy dd : PPOK, OMI anteroseptal,LBBB.

DAFTAR MASALAH AKTIFDIAGNOSA KERJASesak napas KardiogenikHipertensiCongestive Heart Failure NYHA klas IV dengan Hipertensi stage 1

RENCANA PENGELOLAAN

Medikamentosa

Non Medikamentosa

RENCANA Terapi

PROGNOSIS

FOLLOW UP PASIEN

TanggalFollow UpTerapi atau Tindakan17-05-2013S : sesak napas (+), nyeri ulu hati (+), mual (-), muntah (-), lemas (+), batuk (+), makan/minum (-), BAK DC, BAB terakhir 1 hari sebelum masuk RS.O/ KU : lemah; Kes: Compos mentisTD : 150/100 N : 92x/m HR : 100x/mRR : 32x/m S : 36,6oKepala : Conjungtiva Anemis (-/-)Sklera Ikterik (-/-)Edema Palpebra Superior (-/-)Leher : JVP (+), Pembesaran KGB (-)Thorax :Pulmo : SDV (+/+), Wh (+/+), Rh (+/+)Cor : BJ I-II murni, intesitas reguler, bising (-)Abdomen :Supel, Peristaltik normal, NT epgastric dan hipokondriaca dextra-sinistra, hepar teraba membesar.Extremitas :Edema tungkai bawah kanan-kiriA / Decomp Cordis NYHA class IVHipertensi stage 1Non MedikamentosaBedrest posisi dudukDiet Jantung, Bubur RG 1700 K.KalMedikamentosaO2 2-3 liter/mntInf RA 10 tpmInj Furosemid 1 amp/8jamInj Cefotaxim 1 grm/12 jamSpironolactone 100 mg (3x1)Digoxin tab (2x1)Hyperil 5 mg (1x1)

18-05-2013S : sesak napas (+) berkurang, nyeri ulu hati (+), mual (-), muntah (-), lemas (+), batuk (+), makan/minum dbn, BAK DC (balance cairan negatif : -600 cc), BAB terakhir 2 hari sebelum masuk RS.O : KU : lemah; Kes: Compos mentisTD : 140/90 N : 88x/m HR : 96x/mRR : 28x/m S : 36,6oKepala : Conjungtiva Anemis (-/-)Sklera Ikterik (-/-)Edema Palpebra Superior (-/-)Leher : JVP (+), Pembesaran KGB (-)Thorax :Pulmo : SDV (+/+), Wh (+/+), Rh (+/+)Cor : BJ I-II murni, intesitas reguler, bising (-)Abdomen :Supel, Peristaltik normal, NT epgastric dan hipokondriaca, hepar teraba.Extremitas :Edema tungkai bawah kanan-kiriA :Decomp Cordis NYHA class IVHipertensi stage 1Non MedikamentosaBedrest posisi dudukDiet Jantung, Bubur RG 1700 K.KalMedikamentosaO2 2-3 liter/mntInf RA 10 tpmInj Furosemid 1 amp/8jamInj Cefotaxim 1 grm/12 jamSpironolactone 100 mg (3x1)Digoxin tab (2x1)Hyperil 5 mg (1x1)

19-05-2013S : sesak napas (+) berkurang, nyeri ulu hati (+), mual (-), muntah (-), lemas (+), batuk (+), makan/minum dbn, BAK DC (balance cairan negatif : -1200 cc), BAB terakhir 3 hari sebelum masuk RS.O : KU : lemah; Kes: Compos mentisTD : 140/90 N : 88x/m HR : 96x/mRR : 28x/m S : 36,6oKepala : Conjungtiva Anemis (-/-)Sklera Ikterik (-/-)Edema Palpebra Superior (-/-)Leher : JVP (+), Pembesaran KGB (-)Thorax :Pulmo : SDV (+/+), Wh (+/+), Rh (+/+)Cor : BJ I-II murni, intesitas reguler, bising (-)Abdomen :Supel, Peristaltik normal, NT epgastric dan hipokondriaca, hepar teraba.Extremitas :Edema tungkai bawah kanan-kiri (berkurang)A :Decomp Cordis NYHA class IVHipertensi stage 1Non MedikamentosaBedrest posisi dudukDiet Jantung, Bubur RG 1700 K.KalMedikamentosaO2 2-3 liter/mntInf RA 10 tpmInj Furosemid 1 amp/8jamInj Cefotaxim 1 grm/12 jamSpironolactone 100 mg (3x1)Digoxin tab (2x1)Hyperil 5 mg (1x1)

20-05-2013S : sesak napas (-), nyeri ulu hati (-), mual (-), muntah (-), lemas (-), batuk (-), makan/minum dbn, BAK DC (balance cairan negatif : -1000 cc), BAB terakhir 4 hari sebelum masuk RS.O : KU : lemah; Kes: Compos mentisTD : 150/90 N : 88x/m HR : 96x/mRR : 28x/m S : 36,6oKepala : Conjungtiva Anemis (-/-)Sklera Ikterik (-/-)Edema Palpebra Superior (-/-)Leher : JVP (+), Pembesaran KGB (-)Thorax :Pulmo : SDV (+/+), Wh (-/-), Rh (+/+)Cor : BJ I-II murni, intesitas reguler, bising (-)Abdomen :Supel, Peristaltik normal, NT epgastric dan hipokondriaca, hepar teraba.Extremitas :Edema tungkai bawah kanan-kiri (berkurang)A :Decomp Cordis NYHA class IVHipertensi stage 1Non MedikamentosaBedrest posisi dudukDiet Jantung, Bubur RG 1700 K.KalMedikamentosaO2 2-3 liter/mntInf RA 10 tpmInj Furosemid 1 amp/8jamInj Cefotaxim 1 grm/12 jamSpironolactone 100 mg (3x1)Digoxin tab (2x1)Hyperil 5 mg (1x1)PASIEN BLPL

Analisa KasusPasien merupakan seorang wanita dengan usia 83 tahunKeluhan Utama : sesak napasRPS : Sesak mulai dirasa sejak 5 tahun yang lalu, dirasa memberat saat malam hari dan sedang beraktivitas, dan sangat mengganggu 1 hari SMRS.RPD : Riwayat Hipertensi sejak 30 tahun yang laluPemeriksaan Fisik :

Pembahasan

Kriteria DiagnosisPenegakan diagnosis CHF digunakan kriteria Framingham :

Klasifikasi FungsionalThe Criteria Comitte for The New York Heart Association. Nomenclature dan Criteria for Diagnosis of Diseases of the Heart and Great Vessels 9th Edition. Little Brown and Company. 1994

Class FunctionalKeterbatasan Aktivitas FisikKeluhan pada aktivitas sehari-hariStatus saat IstirahatNYHA ITidak adaTidak adaTidak sesak napasNYHA IIRinganKeluhan saat melakukan aktivitas sehari-hariTidak sesak napasNYHA IIIBermaknaKeluhan saat melakukan aktivitas yg lebih ringan dari aktivitas sehari-hariTidak sesak napasNYHA IVTidak dapat melakukan aktivitasKeluhan muncul saat melakukan aktivtas apapunSesak napas saat istirahat

Klasifikasi Fisiologi

Left Heart FailureRight Heart FailureOrthopneaPNDRonkhiDyspneu deffortCoughNocturiaGallop S3DiaphoresisTakikardiaNyeri pada RUQHepatomegaliHepatojugular refleksDistensi Vena LeherAscitesCyanosisEdema Perifer

Etiologi

PatofisiologiHipertensi, iskemik, infark, mitral/aorta valve defectPenurunan kontraktilitas miokardPenurunan curah jantungPenurunan volume darah arteri efektifPeningkatan muatan saraf simpatisMenigkatkan pelepasan A IITekanan darah dipertahankanMeningkatkan tek. venaVasokontriksi ginjalMeningkatkan sekresi aldosteronMenurunkan LFG nefronMeningkatkan reabsorpsi Na+ & H2OMenurunkan ekskresi Na+ & H2ONa+ & H2O meningkat dlm tubuhEdema AnasarkaGangguan Ventrikel kiriRegurgitasi Edema pulmonumGangguan Ventrikel kananRegurgitasi Edema Ext, V. Jogulare

Penatalaksanaan CHFDiuretik Oral / ParenteralDiberikan untuk mengurangi beban kerja jantung dan cairan berlebihan, edema paru, dan edema periferAngiotensin Converting Enzyme (ACE) Inhibitor Angiotensin Receptor Blocker (ARB)DigitalisDiindikasikan pada fibrilasi atrial, dengan gagal jantung sebagai atau bukan sebagai penyebabnyaAldosteron Antagonist

PrognosisPrognosis dari gagal jantung didasarkan pada penyakit dasar yang menyebabkan, sehingga prognosis akan buruk bila penyakit dasar tidak diperbaiki.50% pasien gagal jantung akan meninggal dalam 4 tahun sejak diagnosis ditegakkan.50% pasien gagal jantung berat akan meninggal dalam tahun pertama.