collective review raaamedinfo2.psu.ac.th/surgery/collective review/2558... ·...

Collective reviewRuptured abdominal aortic aneurysm;

OSR VS EVAR?

นายแพทย์ กิตติคุณ อ๋อสกุล

อาจารย์ที่ปรึกษา อ.นพ.วิทวัส ตันตรัตนพงษ์

Ruptured abdominal aortic aneurysm; OSR VS EVAR?

บทนำ Abdominal aor-c aneurysm (AAA) คือการโป่งพองของหลอดเลือดแดงใหญ่ในช่องท้องโดยมีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางเพิ่มขึ้นมากกว่า 50% ของขนาด Abdominal aorta ปกติ โดยภาวะแทรกซ้อนที่เป็นสาเหตุให้ผู้ป่วย Abdominal aor-c aneurysm เสียชีวิตมากที่สุดคือภาวะหลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองในช่องท้องแตก (Ruptured abdominal aor-c aneurysm; RAAA) จากการศึกษาของ Choksy, S.A.และคณะ ในประชากรชาวอังกฤษในอัตราส่วนชายต่อหญิงเป็น 6:1 คนพบว่ามีอัตราในการเกิด RAAA 18/100,000 person years ในผู้ชายและ 3/100,000 person yearsในผู้หญิง โดยมีอายุเฉลี่ยในการเกิด RAAA 76 ปีในผู้ชายและ 81 ปีในผู้หญิง นอกจากนั้นยังพบอีกว่าอายุที่มากขึ้นจะทำให้มีโอกาสเกิด RAAA ได้เพิ่มขึ้นอีกด้วย

Ruptured abdominal aor-c aneurysm (RAAA) เป็นภาวะฉุกเฉินทางศัลยกรรมหลอดเลือด จากการศึกษาของ Brewster และคณะพบว่าผู้ป่วย AAA ที่มีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางมากกว่า 5 ซม. มีโอกาสเกิด RAAA สูงถึง 15%ต่อปี นอกจากนั้นพบว่าผู้ป่วยจำนวนมากที่เกิดภาวะ RAAA เสียชีวิตก่อนที่จะได้รับการรักษา แม้ผู้ป่วยได้เข้ารับการผ่าตัดรักษาทันทีแต่ยังคงมีโอกาสเสียชีวิตสูง ในปัจจุบันมีการพัฒนาการผ่าตัดรักษาทั้งวิธีการผ่าตัดแบบเปิด (open surgical repair, OSR) และการผ่าตัดแบบใส่สายสวนทางหลอดเลือดแดงที่ขาหนีบ ( Endovascular Aor-c Aneurysm Repair, EVAR ) ทำให้การผ่าตัดประสบผลสำเร็จเพิ่มขึ้นและโอกาสเสียชีวิตหลังผ่าตัดลดลง

�1

ภาพที่ 1 แสดงความชุกของ AAA (เส้นปะ) และอุบัติการณ์ของ RAAA (เส้นทึบ) ที่เพิ่มขึ้นตามอายุ

Abdominal aortic aneurysm, Rutherford’s Vascular Surgery References 8th edition

http://www.scopus.com/authid/detail.url?authorId=11241354400&eid=2-s2.0-0344492732


อาการและอาการแสดง อาการของ RAAA มักเป็นผู้ชายอายุมากกว่า 60 ปี ร่วมกับมีอาการปวดท้องและปวดหลังแบบทันที บางครั้งอาจมีอาการร้าวไปขาหนีบ ลูกอันฑะ ก้นและสะโพก ตรวจร่างกายมักพบว่าผู้ป่วยมีเหงื่อแตก ความดันโลหิตต่ำ ปวดท้องและคลำพบก้อนที่เต้นตามชีพจนในท้อง (pulsa-le abdominal mass)

การวินิจฉัยทางรังสีวิทยาUltrasonography

Ultrasonography ถูกใช้อย่างมากในห้องฉุกเฉินโดยเฉพาะในผู้ป่วยอุบัติเหตุ มีการฝึกแพทย์ฉุกเฉินให้สามารถทำ FAST ( Focused assessment with sonography in trauma ) เพื่อให้สามารถประเมินผู้ป่วยอุบัติเหตุได้ นอกจากนี้ยังถูกนำมาใช้เพื่อประเมินขนาดของเส้นเลือดแดงในผู้ป่วยที่สงสัย AAA จากการศึกษาพบว่าการใช้ ultrasonography สามารถตรวจพบ AAA ได้ภายใน 5 นาที โดยพบว่ามี sensi-vity, specificity อยู่ที่ 96.3%, 100% ตามลำดับ จากการศึกษาในแพทย์ฉุกเฉินที่ได้รับการฝึกอย่างถูกต้อง ถึง ultrasonography จะมีความแม่นยำที่ดีในการวินิจฉัย AAA แต่ยังไม่สามารถวินิจฉัย RAAA โดยพบว่ามี sensi-vity 46% ดังนั้น ultrasonography เป็นเครื่องมือที่เหมาะสมในการนำมาใช้ในการประเมินผู้ป่วยเบื้องต้น เพื่อที่ได้ส่งตรวจเพิ่มเติมและรักษาได้อย่างเหมาะสม

�2

ภาพที่ 2 แสดงภาพ Ultrasonography ของ AAA

Knaut AL, et al J Emerg Med, 2005.


Computed Tomography, CT

CT ถือเป็นการวินิจฉัยทางรังสีที่มีความแม่นยำสูงที่สุดในการวินิจฉัย RAAA พร้อมทั้งมีความรวดเร็วและสามารถให้ข้อมูลที่มีความสำคัญในการรักษาผู้ป่วยทั้งในด้านการวินิจฉัยแยกโรค การวางแผนการผ่าตัดเพื่อประเมินการใช้ stent graZ devices โดยหลักฐานในการวินิจฉัย RAAA ใน CT คือการที่พบ periaor-c stranding, contrast extravasa-on, intraperitoneal hematoma และ retroperitoneal blood โดยมีการศึกษาพบว่า retroperitoneal blood มี sensi-vity 77%, specificity 100%, PPV 100%, NPV 89% ซึ่งถือเป็น gold standard ในการวินิจฉัย RAAA ในปัจจุบัน

�3

ภาพที่ 5 Periaortic stranding (ลูกศรสีขาว)

ภาพที่ 4 Contrast extravasation (ลูกศรสีขาว) เข้าไปใน retroperitoneal space และ massive retroperitoneal haematoma (R)

ภาพที่ 3 Retroperitoneal hematoma ใน Anterior and posterior pararenal space, 45 HU

Knaut AL, et al J Emerg Med, 2005.


การรักษา (Treatment)

Permissive hypotension

การรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะ RAAA ด้วยวิธีการ Permissive hypotension มาจากแนวคิดที่ว่าการให้สารน้ำจำนวนมากทำให้ความดันโลหิตผู้ป่วยสูงขึ้น มีผลทำให้มีเลือดออกจากภาวะ RAAA ได้มากขึ้นและการให้สารน้ำจำนวนมากทำให้เกิดภาวะ hemodilu-on, coagulopathy, hypothermia และ acidosis ซึ่งทำให้อาการผู้ป่วยแย่ลงแต่การให้สารนำน้อยเกินไปก็จะทำให้ความดันโลหิตผู้ป่วยต่ำ เลือดไม่สามารถไปเลี้ยงอวัยวะที่สำคัญของร่างกายได้เพียงพอ จะทำให้อวัยวะเหล่านั้นเกิดภาวะขาดเลือดได้ จึงมีการให้คำนิยามของ permissive hypotension คือสารให้สารน้ำเพียงพอให้ผู้ป่วยมีสติอยู่ได้ ไม่มี ST depression โดยปกติจะคุมความดันโลหิตของผู้ป่วยอยู่ที่ 70-‐80 mmHg มีการศึกษาพบว่าการให้สารน้ำปริมาณมากในผู้ป่วย RAAA ในการรักษาเบื้องต้นก่อนการทำ proximal aor-c control ทุกสารน้ำที่ให้มากกว่า 1 ลิตรต่อชม. จะเพิ่มอัตราการเสียชีวิตระหว่างผ่าตัด 1.57 เท่า เพราะฉะนั้นควรให้สารน้ำแก่ผู้ป่วยเพียงเพื่อให้ผู้ป่วยสามารถที่จะมีสติและไม่มี ST depression ก่อนที่ผู้ป่วยจะได้รับการผ่าตัดรักษามีความเหมาะสม

การผ่าตัดรักษา (Surgical Repair)

การผ่าตัด AAA repair ใน vascular center มีอัตราการเสียชีวิตอยู่ประมาณ 1.2-‐3.6% และอัตราการเสียชีวิตจะสูงขึ้นถ้าผู้ป่วยเข้ารับการผ่าตัดในโรงพยาบาลที่ผ่าตัดผู้ป่วย AAA น้อยกว่า 50 รายต่อปี และในปัจจุบันมีการนำ EVAR เข้ามาใช้การรักษา AAA อย่างต่อเนื่อง ทำให้อัตราการเสียชีวิตลดลงเหลือ 1.2-‐1.7% และยังสามารถลดระยะเวลาในการรักษาตัวในโรงพยาบาลและลดค่าใช้จ่ายในการรักษาตัวในโรงพยาบาลของผู้ป่วยได้

ในปีเดือนธันวาคม 1948 Rudolph Nissen ได้ทำการรักษา AAA ในขณะกำลังผ่าตัด Albert Einstein เพื่อรักษาอาการปวดท้องโดยได้ใช้ cellophane ห่อตัว AAA ไว้ Albert Einstein ออกจากโรงพยาบาลในวันที่ 13 มกราคมปี 1949 และเสียชีวิตจาก RAAA ในวันที่ 18 เมษายน 1955 การผ่าตัดรักษา RAAA ในช่วงศตวรรษที่ 18-‐19 ทำการรักษาโดยวิธี aor-c liga-on มีการรายงานครั้งแรกไว้โดย Astley Cooper ในปี 1817 แต่ไม่มีผู้รอดชีวิตจากการผ่าตัดวิธีนี้ การผ่าตัดรักษา RAAA ที่ประสบความสำเร็จครั้งแรกโดย Henry Bahnson โดยการใช้ homograZ ในปี 1953 Cooley and DeBakey และ Javid ได้รายงานอัตราการรอดชีวิต 50% เริ่มมีการนำ Endovascular aneurysm repair (EVAR) มาใช้รักษาผู้ป่วย AAA ในปี 1991 หลังจากนั้นมีการนำ EVAR มาใช้ในการรักษา RAAA ครั้งแรกโดย Hopkinson ใน Noangham

ประเทศอังกฤษ ในปี 1994

�4


การผ่าตัดแบบเปิด ( Open surgical repair, OSR )

การผ่าตัดรักษาผู้ป่วย AAA มีวิวัฒนาการมาตั้งแต่ ค.ศ. 1940 เป็นต้นมา โดยเทคนิคการผ่าตัด AAA repair ที่ใช้กันอยู่ในปัจจุบันคือการทำ aneurysmorrhaphy มีต้นแบบมาจากเทคนิคของ Javid and Creechในปี 1962 มีผลทำให้อัตราการเสียชีวิตหลังผ่าตัดลดลงมาอย่างมาก ถึงแม้จะมีการพัฒนาเทคนิคการผ่าตัด การดูแลผู้ป่วยและความเชี่ยวชาญในการรักษาผู้ป่วย RAAA แต่อัตราการเสียชีวิต 30 วันหลังผ่าตัด open repair แบบฉุกเฉินในผู้ป่วย RAAA ยังคงอยู่ที่ 50%

หลักการของการผ่าตัดรักษาแบบเปิด Approach Selec?onTransperitoneal approach การผ่าตัดเปิดหน้าท้องบริเวณ midline ตั้งแต่ xyphoid ไปจนถึง pubic symphysis ถือเป็นวิธีที่ใช้ในการผ่าตัดรักษา RAAA ที่ได้รับความนิยมสูง เนื่องจากเป็นวิธีที่ศัลยแพทย์มีความคุ้นเคย สามารถทำได้ง่ายและมีความรวดเร็วทั้งยังสามารถสำรวจหาความผิดปกติในช่องท้องได้อย่างชัดเจนเห็น abdominal aorta ได้อย่างชัดเจน สามารถที่จะสำรวจและทำการผ่าตัดทำ supraceliac, infrarenal และ iliac artery 82,110 ได้ อีกทั้งยังทำ proximal aor-c control ได้อย่างง่าย รวดเร็วและมีประสิทธิผล โดยเฉพาะการทำ supraceliac aor-c control ซึ่งถือว่าเป็น proximal aor-c control ที่มีประสิทธิภาพและมักต้องใช้ในการผ่าตัดหยุดเลือดในผู้ป่วย RAAA ซึ่งจะลดโอกาสในการบาดเจ็บต่อ renal, gonadal และ inferior mesenteric vein เมื่อพบกับ retroperitoneal hematoma โดยสามารถทำได้โดยการดึง LeZ lobe ของตับขึ้นไปทางขวา เปิด Gastrohepa-c omentum เข้าไปใน lesser sac ทำการระบุตำแหน่ง esophagus และกระเพาะอาหารส่วนต้นโดยการคลำหา NG tube และระบุตำแหน่ง aorta ซึ่งอยู่ระหว่าง crura ของ diaphragm ทำการ blunt dissec-on เพื่อที่จะสามารถทำการ aor-c clamping ได้อย่างรวดเร็ว

�5

ภาพที่ 6 Supraceliac aoritc control A เปิด lesser sac, B เปิด Abdominal aortic aneurysm, Rutherford’s Vascular Surgery References 8th edition


ข้อเสียของการทำ supraceliac aor-c control คือมีโอกาสบาดเจ็บจากการขาดเลือดต่อตับ ไตและลำไส้มากขึ้น จากเดิมที่มีการบาดเจ็บจากภาวะ hemorrhagic shock อยู่แล้ว ทำให้เกิด Mul-orgran failure ได้Retroperitoneal approach การผ่าตัดเพื่อรักษา AAA โดยผ่าตัดผ่านทาง Retroperitoneal ถูกเสนอครั้งแรกโดย The Albany Vascular Group โดยให้ผลในการรักษาเทียบเท่ากับการผ่าตัด Transperitoneal approachและมีการศึกษาว่าสามารถทำ supraceliac control ได้ดีเท่ากันแต่การใช้ Retroperitoneal approach ในภาวะRAAA ได้อย่างมีประสิทธิภาพและปลอดภัยนั้น ศัลยแพทย์ต้องมีความชำนาญและมีประสบการณ์ในการผ่าตัดแบบ elec-ve AAA repair มาแล้ว โดยมีข้อได้เปรียบในการผ่าตัดผู้ป่วยที่อ้วน มีถุงหน้าท้อง เข้าถึง suprarenal aorta และ LeZ renal arteries ได้ง่ายกว่า Opera?ve Technique หลังจากที่ทำ Proximal aor-c control ได้แล้ว ควรให้เวลาทีมแพทย์วิสัญญีแพทย์ ในการ resuscita-on ผู้ป่วยก่อนทำการผ่าตัดต่อ การผูก Lumbar arteries ก่อนผ่าตัดเปิด aneurysm sac ช่วยลดการเสียเลือดได้ หลังจากทำการเปิด aneurysm sac แล้วจะมีเลือดออกได้จาก retrograde bleeding จาก IMA และ Lumbar arteries ให้ทำการหยุดเลือดโดยการ suture liga-on ถ้ามีเลือดไหลออกมาจาก proximal aorta ควร clamping หรือ suc-on ไว้ในช่วงที่ทำการต่อ proximal anastomosis การให้ systemic

hepariniza-on มักจะถูกหลีกเลี่ยงในการผ่าตัด RAAA แต่จะใช้การ heparinized saline ในการ retrograde flushing เข้าไปใน iliac arteries ก่อนการต่อ distal anastomosis มีความสำคัญเพื่อที่จะทำให้ลิ่มเลือดละลาย หลังจากนั้นให้ทำการต่อ anastomosis อย่างรวดเร็ว Abdominal Closure การปิดท้องสามารถทำได้ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ใน RAAA โดยมีผู้ป่วยที่ไม่สามารถทำการปิดท้องได้ประมาณ 25-‐30% แม้บางครั้ง ไม่มีภาวะลำไส้ที่บวมมาก เนื้อเยื่อบวมและมี massive retroperitoneal

hematoma แต่ทำเพื่อป้องกันภาวะ abdominal compartment syndrome ควรทำ delayed closure ซึ่งมีการศึกษาบอกว่าการทำ delayed abdominal closure สามารถลดการเกิด abdominal compartment

syndrome และ MOF ได้ทั้งในผู้ป่วย trauma และ RAAA ในปัจจุบันเริ่มมีการทำ mesh closure มาใช้กับผู้ป่วย RAAA ทั้งใช้ในแบบ Early และ Delayed closure Rasmussen TE, et al ทำได้การศึกษาเปรียบเทียบผลของการใช้ Early mesh closure พบว่าพบการเกิด colon ischemia ในกลุ่มที่ทำ delayed mesh closure

มากกว่ากลุ่มที่ทำ early mesh closure แต่ยังเป็นการศึกษาแบบ retrospec-ve นอกจากนี้ยังมีการใช้ vacuum-‐assisted wound closure เป็น temporary closure ไว้ก่อนแล้วค่อยทำ defini-ve closure ภายหลัง

ผลการรักษาของ OSR

แม้มีการพัฒนาในการดูแลผู้ป่วย RAAA ทั้งระหว่างผ่าตัด หลังผ่าตัดและการดูแลผู้ป่วยวิกฤต อัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วย RAAA ที่ทำการรักษาแบบ OSR ยังคงอยู่ที่ 50% ล่าสุดที่มีการศึกษาแบบ Meta analysis ตั้งแต่ปี 1991-‐2006 ที่รวบรวมผู้ป่วยไว้ทั้งสิ้น 60,000 คนอัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วย RAAA ที่รับการผ่าตัดแบบ OSR อยู่ที่ 48.5% แต่พบว่าอัตราเสียชีวิตใน high volume center จะต่ำกว่า

�6


การผ่าตัดแบบใส่สายสวนทางหลอดเลือดแดงใหญ่ที่ขา ( EVAR)

ปัจจุบันหลายสถาบันที่มีความเชี่ยวชาญในการผ่าตัด AAA มักจะใช้การผ่าตัดแบบ EVAR เป็นทางเลือกแรกในการรักษาผู้ป่วย AAA และ RAAA จากรายงานการศึกษาแบบ meta-‐analysis ล่าสุดพบว่า การรักษาโดยวิธี EVAR สามารถลดความเสี่ยงในการเสียชีวิตได้ถึง 50% ในผู้ป่วย RAAA แต่ผู้ป่วยที่สามารถรับการรักษาโดยวิธี EVAR ได้นั้นจะต้องมี hemodynamic และ กายวิภาคที่เหมาะสม ได้มีการทำแนวทางการรักษาผู้ป่วย RAAA เพื่อพิจารณาให้การรักษาผู้ป่วยแบบ EVAR โดย Albany vascular group

กายวิภาคที่เหมาะสมในการทำผ่าตัดแบบEVAR (Anatomical suitable for EVAR) ผู้ป่วย RAAA ที่มีกายวิภาคเหมาะสมสำหรับการทำ EVAR นั้นมีประมาณ 47-‐67%

จากการศึกษาที่เป็น meta-‐analysis เมื่อเปรียบเทียบกับ AAA ผู้ป่วย RAAA มักจะมี infrarenal aor-c neck ที่ใหญ่และสั้นกว่าทำให้ไม่สามารถมาทำ EVAR ได้ Mehta M, et al ได้ทำการศึกษาผลการรักษาเปรียบเทียบ aor-c neck แบบยากและง่ายจาก CT scan ของผู้ป่วย RAAA พบว่าผู้ป่วยที่มี aor-c neck ยากพบในผู้ป่วยหญิงมากกว่า เกิด abdominal compartment syndrome (20% vs. 4%) เกิด type-‐1 endoleak (16% vs. 4%) และต้องการ secondary interven-on ถึง 77% เทียบกับ 40% ในกลุ่มที่มี aor-c neck แบบง่าย

�7

ภาพที่ 7 แสดง Albany Vascular Group standardized protocol for EVAR of ruptured abdominal aortic aneurysms in ED, Mehta M, J Vasc Surg 2010.


มีการศึกษาจากหลายๆ สถาบันเพื่อที่จะระบุหาผู้ป่วยที่มีกายวิภาคเหมาะสมที่สามารถมาทำ EVAR ได้ ซึ่งโดยปกติแล้ว EVAR device แต่ละชนิดจะมี IFU (Intruc-on for use) เพื่อบอกถึงกายวิภาคที่เหมาะสมกับ EVAR device นั้น จากการศึกษาของ Schanzer et al, Circula-on 2011 ได้ทำการเก็บรวบรวมข้อมูลในสหรัฐอเมริกาช่วงปี 1999-‐2008 พบผู้ป่วยจำนวน 10,228 รายได้ทำ EVAR พบว่ามีผู้ป่วยเพียง 42% เท่านั้นที่เข้าได้กับ IFU ของ EVAR device ที่ใช้ในการรักษา พบว่าผลการรักษาในกลุ่มที่ตรงตาม IFU มี aneurysm related death ที่น้อยกว่ากลุ่มที่ไม่ตรงตาม IFU อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ

�8

ภาพที่ 8 แสดง IFU ดยทั่วไปของ EVAR device และของแต่ละ EVAR device, Schanzer et al, Circulation, 2011


ผลการรักษาของ EVAR เทียบกับ OSR ในผู้ป่วย RAAA จากการศึกษาในปัจจุบันได้มีการรายงานผลการศึกษาแบบ RCT เพื่อเปรียบเทียบผลการรักษาระหว่างการผ่าตัด open repair และ EVAR ในการรักษาภาวะ RAAA อยู่ 3 การศึกษา

Dutch AJAX trial, Ann Surg 2013 ได้ทำการศึกษาเปรียบเทียบการรักษา RAAA ระหว่าง OSR กับ EVAR เป็นการศึกษาแบบ mul-center randomized controlled trial ครั้งแรก ที่เมือง Amsterdam, Netherlands

โดยการเลือกผู้ป่วย RAAA ที่มี stable hemodynamics สามารถทำเอกเรย์คอมพิวเตอร์ได้และมีกายวิภาคเหมาะสมที่จะสามารถรักษาได้ทั้งแบบ open repair และ EVAR ได้ จำนวนทั้งสิ้น 116 คน แบ่งเป็นกลุ่ม open repair 61 คนและกลุ่ม EVAR 55 คน โดยวัดผลเป็นอัตราการเสียชีวิตใน 30 วัน พบว่าผู้ป่วยในกลุ่ม EVAR มีอัตราการเสียชีวิตใน 30 วันที่ 28% เทียบกับ 29%ในกลุ่ม open repair ซึ่งไม่พบความแตกต่างกัน อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ถึงแม้ทำการติดตามผู้ป่วยไปทั้งสิ้น 6 ปี พบว่าไม่มีความแตกต่างในอัตราการเสียชีวิตของทั้งสองกลุ่ม แต่พบว่าผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาโดยวิธี EVAR มีอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนทางไตหรือต้องฟอกไตน้อยกว่ากลุ่มที่ได้รับการรักษาแบบ open repair

IMPROVE trial, BMJ 2014 ได้ทำการศึกษาผู้ป่วย RAAA จำนวน 623 คน ที่มารับการรักษาใน 30 สถาบันที่มีความชำนาญในการรักษาผู้ป่วย AAA ในอังกฤษและแคนนาดา แบ่งผู้ป่วยโดยวิธีการสุ่มเป็น 2 กลุ่มคือ กลุ่มที่รับการรักษาโดยการผ่าตัด open repair จำนวน 297 คนและ EVAR จำนวน 316 คน โดยวัดผลการศึกษาเป็นอัตราการเสียชีวิตใน 30 วัน โดยพบว่ามีอัตราการเสียชีวิตใน 30 วันของกลุ่มที่รับการรักษาโดยวิธี EVAR อยู่ที่ 35.4% และในกลุ่ม open repair 37.4% โดยไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ แต่สังเกตผลว่าผลการรักษาแบบ EVAR ในผู้ป่วยหญิงจะมีอัตราการรอดชีวิตมากกว่าผู้ป่วยชาย ( 37% VS 57% )และยังพบว่าผู้ป่วยที่รับการรักษาแบบ EVAR มีอัตราการจำหน่ายผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาลไปบ้านอยู่ที่ 94% มากกว่ากลุ่มที่มารับการรักษาแบบเปิดที่มีอัตราการจำหน่ายผู้ป่วยกลับบ้านอยู่ที่ 77% โดยมีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ และยังพบว่าค่าใช้จ่ายต่างๆในการรักษาของทั้ง 2 กลุ่มไม่มีความแตกต่างกัน

ECAR trial, Endovascular surgery 2015 เป็นการศึกษาแบบ mul-center randomised controlled trial ที่ทำขึ้นใน 14 สถาบันในประเทศฝรั่งเศส โดยการเกณฑ์ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยแล้วว่ามีภาวะ Ruptured aorto-‐iliac aneurysm จากการตรวจด้วย CTA ที่มีกายวิภาคของหลอดเลือดเหมาะสมที่จะรับการรักษาทั้ง EVAR และ open repair โดยที่มีภาวะ stable hemodynamic 107 คน มาสุ่มโดยวิธีการแบ่งสัปดาห์ในการรักษา ผลพบว่าอัตราการเสียชีวิตที่ 30 วันหลังการรักษาในกลุ่ม EVAR อยู่ที่ 18 % และในกลุ่ม Open repair อยู่ที่ 24% โดยไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติและแม้จะติดตามผู้ป่วยไปจนครบ 1 ปีก็ไม่พบว่าอัตราการเสียชีวิตของทั้งสองกลุ่มมีความแตกต่างกัน แต่พบว่าผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาแบบ EVAR จะมีความต้องการในการใช้เครื่องช่วยหายใจที่น้อยกว่า ผลข้างเคียงทางปอดที่น้อยกว่าและระยะเวลาที่เข้ารับการรักษาอยู่ในหอผู้ป่วยหนัก ( ICU ) ที่น้อยกว่าอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ

�9


สรุป ภาวะ RAAA เป็นภาวะฉุกเฉินทางศัลยกรรมหลอดเลือด ต้องอาศัยการแม่นยำในการซักประวัติตรวจร่างกายและการส่งวินิจฉัยที่ถูกต้อง เนื่องจากมีผู้ป่วย RAAA มักมีภาวะความดันต่ำจากเลือดที่ออกจาก AAA การวินิจฉัยที่แม่นยำที่สุดคือ CT scan ซึ่งสามารถให้ข้อมูลทั้งการวินิจฉัยและการวางแผนผ่าตัด การให้สารน้ำในผู้ป่วย RAAA นั้นควรให้ด้วยหลักการของ permissive hypotension และนำผู้ป่วยไปรับการผ่าตัดอย่างรวดเร็ว การผ่าตัดทั้ง OSR และ EVAR ควรประเมินผู้ป่วยทั้ง hemodynamic และกายวิภาค ที่เหมาะสม ถึงแม้จากการศึกษาที่เป็น RCT ขนาดใหญ่ล่าสุด ไม่สามารถที่จะแสดงให้เห็นถึงความแตกต่างของอัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดทั้ง OSR และ EVAR ได้ ความแตกต่างกันของอัตราการชีวิตของผู้ป่วยแตกต่างกันไป อาจเนื่องมาจากการเกณฑ์การคัดเข้าร่วมแตกต่างกัน จากการศึกษาพบว่า EVAR จะมีภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดที่น้อยกว่า OSR ในแต่ละด้าน แต่ก็ยังไม่แตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติทุกการศึกษาและยังพบว่าผู้ป่วยที่รับการรักษาแบบ EVAR นั้นมี ICU care และ LOS น้อยกว่ากลุ่ม OSR ทำให้เมื่อเปรียบเทียบ cost effec-veness ทำให้ทั้งสองกลุ่มไม่มีความแตกต่างกัน

Reference1. Wilmink AB, et al: Epidemiology and potential for prevention of abdominal aortic aneurysm.Br J Surg 85(2):155–162, 1998. 2. Bengtsson H, et al: Ruptured abdominal aortic aneurysm: a population- based study. J Vasc Surg 18(1):74–80, 1993. 3. Choksy SA, et al: Ruptured abdominal aortic aneurysm in the Huntingdon district: a 10- year experience. Ann R Coll Surg Engl 81(1):27– 31, 1999. 4. Brewster DC, et al. Guidelines for the treatment of abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg 2003;37:1106-17 5. Peter J.E. Holt and Matt M. Thompson. Abdominal Aortic Aneurysm. Rutherford's Vascular Surgery 8th edition, Chapter 130, 1999-2023.e5 6. Manish and John B. Abdominal Aortic Aneurysm: Ruptured. Rutherford's Vascular Surgery 8th edition, Chapter 133, 2062-2082.e47. Korner M, et al: Current role of emergency US in patients with major trauma. Radiographics 28:225–242, 2008. 8. Shuman WP, et al: Suspected leaking abdominal aortic aneurysm: use of sonography in the emergency room. Radiology 168:117–119, 1988. 9. Knaut AL, et al: Ultrasonographic measurement of aortic diameter by emergency physicians approximates results obtained by computed tomography. J Emerg Med 28:119– 126, 2005. 9. Dent B, et al: Emergency ultrasound of the abdominal aorta by UK emergency physicians: a prospective cohort study. Emerg Med J 24:547– 549, 2007.10. Weinbaum FI, et al: The accuracy of computed tomography in the diagnosis of retroperitoneal blood in the presence of abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg 6:11–16, 1987. 11. Vu K-N, Kaitoukov Y, Morin-Roy F, et al. Rupture signs on computed tomography, treatment, and outcome of abdominal aortic aneurysms. Insights into Imaging. 2014;5(3): 281-293. doi: 10.1007/s13244-014-0327-3.12. Crawford ES: Ruptured abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg 13:348–350, 1991. 13. Roberts K, et al: Hypotensive resuscitation in patients with ruptured abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg 31:339–344, 2006. 14. Martini WZ: Coagulopathy by hypothermia and acidosis: mechanisms of thrombin generation and fibrinogen availability. J Trauma 67:202– 208, discussion 208–209, 2009.

�10


15. Johansson PI, et al: Proactive administration of platelets and plasma for patients with a ruptured abdominal aortic aneurysm: evaluating a change in transfusion practice. Transfusion 47:593–598, 2007. 16. Alric P, et al: Ruptured aneurysm of the infrarenal abdominal aorta: impact of age and postoperative complications on mortality. Ann Vasc Surg 17:277–283, 2003. 17. Dick F, et al: Delayed volume resuscitation during initial management of ruptured abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg 57:943–950, 2013. 18. Hertzer NR, et al. Open infrarenal abdominal aortic aneurysm repair: the Cleveland Clinic experience from 1989 to 1998. J Vasc Surg 2002;35:1145-54.19. Modular JG, et al. Defining the type of surgeon volume that influences the outcomes for open abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 2011;54:1599-604 20. Extend HH, et al. The relationship between volume and outcome following elective open repair of abdominal aortic aneurysm in 131 German hospitals. Euro J Vasc Endovasc Surg 2007;34:260-621. Charles A. West Jr, et al. A contemporary experience of open aortic reconstruction in patients with chronic atherosclerotic occlusion of the abdominal aorta. J Vasc Surg 2010;52:1164-7222. Jon R. Cohen, et al. The ruptured abdominal aortic aneurysm of Albert Einstein. Surgery, Gynecology and Obstetrics 1990;170:455-458 23. Matas R: Ligation of the abdominal aorta. Ann Surg 81:857, 1925. 24. Cooley DA, et al: Ruptured aneurysms of the abdominal aorta: excision and homograft replacement. Postgrad Med 16:334–342, 1954. 25. Bahnson HT: Treatment of abdominal aortic aneurysm by excision and replacement by homograft. Circulation 9:494–503, 1954. 26. Cooley DA, et al: Ruptured aneurysms of the abdominal aorta: excision and homograft replacement. Postgrad Med 16:334–342, 1954. 27. Farrar T, et al: Surgical treatment of acute rupture of abdominal aortic aneurysms: report of two cases. Proc Staff Meet Mayo Clin 31:299–304,1956. 28. Yusuf SW, et al: Emergency endovascular repair of leaking aortic aneurysm. Lancet 344:1645, 1994. 29. Steven G. The 50th anniversary of abdominal aortic reconstruction. J Vasc Surg. 2011;33L895-9830. Nguyen AT, et al: Transperitoneal approach should be considered for suspected ruptured abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg 21:129– 132, 2007. 31. Lindsay TF, et al: Acute pulmonary injury in a model of ruptured abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg 22:1–8, 1995. 32. Bown MJ, et al: The systemic inflammatory response syndrome, organ failure, and mortality after abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 37:600–606, 2003. 33. Darling C, 3rd, et al: Current status of the use of retroperitoneal approach for reconstructions of the aorta and its branches. Ann Surg 224:501–506, discussion 506–508, 1996. 34. Chang BB, et al: Selective use of retroperitoneal aortic exposure in the emergency treatment of ruptured and symptomatic abdominal aortic aneurysms. Am J Surg 156:108– 110, 1988. 35. Rasmussen TE, et al: Early abdominal closure with mesh reduces multiple organ failure after ruptured abdominal aortic aneurysm repair: guidelines from a 10-year case-control study. J Vasc Surg 35:246–253, 2002. 36. Akers DL, Jr, et al: Temporary closure of the abdominal wall by use of silicone rubber sheets after operative repair of ruptured abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg 14:48– 52, 1991.37. Foy HM, et al: Reinforced silicone elastomer sheeting, an improved method of temporary abdominal closure in damage control laparotomy. Am J Surg 185:498–501, 2003.

�11


38. Hoornweg LL, et al: Meta analysis on mortality of ruptured abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 35:558–570, 2008. 39. Turk KA: The post-mortem incidence of abdominal aortic aneurysm. Proc R Soc Med 58(Part 1):869–870, 1965. 40. Armour RH: Survivors of ruptured abdominal aortic aneurysm: the iceberg’s tip. Br Med J 2:1055–1057, 1977. 41. Sarac TP, et al: Comparative predictors of mortality for endovascular and open repair of ruptured infrarenal abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg 25:461–468, 2011. 42. Ascher E, et al: Ruptured versus elective abdominal aortic aneurysm repair: outcome and cost. Ann Vasc Surg 13:613–617, 1999. 43. Visser P, et al: In-hospital operative mortality of ruptured abdominal aortic aneurysm: a population-based analysis of 5593 patients in The Netherlands over a 10-year period. Eur J Vasc Endovasc Surg 30:359– 364, 2005. 44. Bown MJ, et al: A meta-analysis of 50 years of ruptured abdominal aortic aneurysm repair. Br J Surg 89:714–730, 2002. 45. Mehta M, et al: Endovascular repair of ruptured infrarenal abdominal aortic aneurysm is associated with lower 30-day mortality and better 5-year survival rates than open surgical repair. J Vasc Surg 57:368–375, 2013. 46. Nedeau AE, et al: Endovascular vs. open repair for ruptured abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg 56:15–20, 2012. 47. Mehta M: Endovascular aneurysm repair for ruptured abdominal aortic aneurysm: the Albany Vascular Group approach. J Vasc Surg 52:1706– 1712, 2010. 48. Mastracci TM, et al: Endovascular repair of ruptured abdominal aortic aneurysms: a systematic review and meta-analysis. J Vasc Surg 47:214– 221, 2008. 49. Harkin DW, et al: Endovascular ruptured abdominal aortic aneurysm repair (EVRAR): a systematic review. Eur J Vasc Endovasc Surg 34:673– 681, 2007. 50. Hinchliffe RJ, et al: Comparison of morphologic features of intact and ruptured aneurysms of infrarenal abdominal aorta. J Vasc Surg 38:88– 92, 2003. 51. Badger SA, et al: Aortic necks of ruptured abdominal aneurysms dilate more than asymptomatic aneurysms after endovascular repair. J Vasc Surg 44:244–249, 2006. 52. Slater BJ, et al: Anatomic suitability of ruptured abdominal aortic aneurysms for endovascular repair. Ann Vasc Surg 22:716–722, 2008. 53. Richards T, et al: The importance of anatomical suitability and fitness for the outcome of endovascular repair of ruptured abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 38:285–290, 2009. 54. Mehta M, et al: The impact of favorable and hostile aortic neck mor- phology on the outcomes of endovascular repair of ruptured abdominal aortic aneurysms. Presented at the annual meeting of the Society for Vascular Surgery; San Francisco, Calif, May 2013. 55. Schanzer A. et al. Predictors of abdominal aortic aneurysm sac enlargement after endovascular repair. Circulation 2011;123:2845-5556. Jorik J. Reimerink, et al. Endovascular Repair Versus Open Repair of Ruptured Abdominal Aortic Aneurysms. Annual of surgery august 2013;258: 248-56 57. IMPROVE trial investigators. Endovascular or open repair strategy for ruptured abdominal aortic aneurysm: 30 day outcomes. BMJ 2014;348:f7661 58. P. Desgranges, et al. ECAR (Endovasculaire ou Chirurgie dans les Anévrysmes aorto- iliaques Rompus): A French Randomized Controlled Trial of Endovascular Versus Open Surgical Repair of Ruptured Aorto-iliac Aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg (2015)

�12

collective review raaamedinfo2.psu.ac.th/surgery/collective review/2558... ·...

Documents