collective review : current management in carotid stenosismedinfo2.psu.ac.th/surgery/collective...

May 26, 2015 [COLLECTIVE REVIEW : CURRENT MANAGEMENT IN CAROTID STENOSIS]

1

Current management in Carotid stenosis

นพ.ปวัน ไกรนรา

อ.นพ.วิทวัส ตันตรัตนพงษ์

Introduction

ในอดีตเชื่อกันว่า โรคหลอดเลือดสมองเกิดจากพยาธิสภาพของหลอดเลือดสมอง (intracranial

pathology) กระทั่งในปี 1875 Glower (1) ได้รายงานถึงผู้ป่วยที่มีภาวะ carotid occlusion และมีอาการ Left

visual loss with right hemiparesis

ถัดมาในปี 1905 Chiari(2) ได้ศึกษาโดยการท า autopsy ผู้ป่วยที่เสียชีวิต 400 คน และพบผู้ป่วย 7 คน

มี thrombus superimposed บริเวณ carotid artery atherosclerotic plaque ซึ่งเป็นจุดเร่ิมต้นส าคัญของ

การศึกษาต่อในแง่ของความสัมพันธ์ระหว่าง carotid plaque atheroemboli กับ ischemic stroke จนกระทั่ง

1954 Eastcott et al(3) ได้รายงานการผ่าตัด carotid artery ในผู้ป่วย carotid occlusion ส าเร็จเป็นรายแรก

นับเป็นจุดเร่ิมต้นการรักษาโดยการผ่าตัดในผู้ป่วยกลุ่ม carotid artery stenosis

Anatomy

ระบบหลอดเลือดแคโรติด (Carotid system) เร่ิมต้นมาจากหลอดเลือดเอออต้า (Aorta) โดยด้านขวา

แยก มาจาก Innominate artery วางอยู่ใต้ต่อ Sternoclavicular joint บริเวณ Base of neck ส่วนด้านซ้ายแยกมา

จาก AortaโดยตรงและCarotid artery ทั้งสองข้างจะวางตัวหน้าต่อ Transverse process ของ Cervical spine

หลังออกจาก Thoracic cavity ต่อมาจะมีการแตกแขนง (Carotid bifurcation) เป็น Internal carotid artery

และ External carotid artery

1. External carotid artery จะ supply structures ต่าง ๆ ที่อยู่ภายนอกกะโหลก รวมทั้งบริเวณใบหน้าและ

ล าคอ

2. Internal carotid artery จะ supply structures ต่าง ๆ ภายใน cranial cavity และ orbit

Carotid Sinus Carotid sinus เป็นส่วนที่โป่งออก (dilatation) ของ artery พบที่ internal carotid artery หรือตรง

บริเวณ ใกล้จุดแยกแขนงของ common กับ internal carotid artery พบว่าชั้น tunica media บางกว่าที่อ่ืน แต่ชั้น tunica adventitia ค่อนข้างหนา มี glossopharyngeal nerve มาเลี้ยงเป็นจ านวนมาก carotid sinus เกี่ยวกับ reflex pressoreceptors mechanism ซึ่งจะถูกกระตุ้นโดยการเปลี่ยนแปลงของความดันโลหิตท าหน้าที่ควบคุมอัตตราการเต้นหัวใจ ความดันโลหิต ใน cerebral artery.


2

Carotid Body Carotid body เป็นต าแหน่งเล็ก ๆ สีน้ าตาลแดง (reddish brown) ที่วางอยู่ใน angle ของ Carotid

bifurcation โดยปกติอยู่ตรงกลางต่อ external และ internal carotid arteries ท าหน้าที่เป็น chemoreceptor ซึ่ง

ถูก stimulate ในภาวะ anoxemia เป็นผลให้มี blood pressure เพิ่มขึ้น heart rate เพิ่มขึ้น และ respiratory

movements เพิ่มขึ้น carotid body ถูก supply ด้วย glossopharyngeal nerve

Figure 1 Anatomy of Carotid system

Relationship of Stroke to Carotid Artery Atherosclerosis ประเภทของโรคหลอดเลือดอุดตันสมองและความสัมพันธ์ของโรคหลอดเลือดสมองกับเส้นเลือดแคโรติดตีบตัน

การศึกษาใน greater Cincinnati area ซึ่งเก็บข้อมูลในปี 2005(4) ซึ่งเก็บข้อมูลจากผู้ป่วยกลุ่ม ischemic stroke 2,204 คน พบว่ามีสาเหตุจาก carotid artery stenosis 8% Prevalence of Carotid Artery Disease

มีการเก็บข้อมูล Prevalence ของ Carotid stenosis ในหลายการศึกษา Trom study ซึ่งเก็บข้อมูลจากผู้ป่วยทั้งหมด 7,000 คน อายุระหว่าง 25 ถึง 84 ปี พบว่ามี ICA stenosis 3.8% ในผู้ชาย และ 2.7% ในผู้หญิง(5) อีกการศึกษา เก็บข้อมูลในผู้ป่วยอายุ 60-79 ปี พบว่า prevalence ของ ICA stenosis โดยวินิจฉัยจาก duplex ultrasound 10.5% ในผู้ชาย และ 5.5% ในผู้หญิง(6) มีอีกการศึกษาได้เก็บข้อมูลผู้ป่วยที่มี ICA stenosis ตั้งแต่ 50% ขึ้นไป พบว่ามี prevalence 3.4% ในผู้หญิง และ 4.2% ในผู้ชาย


3

Figure 2 Relationship between age, sex, and prevalence of carotid artery stenosis of ≥ 50% severity. (From Rockman CB, et al: The prevalence of carotid artery stenosis varies significantly by race. J Vasc Surg 57:327-337, 2012.)

Figure 3 Relationship between age, sex, and prevalence of carotid artery stenosis of ≥ 50% severity in male subjects. A,Asian; AA, African American; C, Caucasian; H, Hispanic; NA, Native American. (From Rockman CB, et al: The prevalence of carotid artery stenosis varies significantly by race. J Vasc Surg 57:327-337, 2012.)


4

Figure 4 Relationship between age, sex, and prevalence of carotid artery stenosis of ≥ 50% severity in female subjects. A,Asian; AA, African American; C, Caucasian; H, Hispanic; NA, Native American. (From Rockman CB, et al: The prevalence of carotid artery stenosis varies significantly by race. J Vasc Surg 57:327-337, 2012.) Pathology and Pathogenesis 1. Atherosclerotic Carotid plaque

เกิดจากมีการสะสมของ cholesterol ในชั้น intima ซึ่งจะกระตุ้นให้มี Fibroblastic proliferation, calcification และท าให้เกิดการหนาตัวภายในหลอดเลือดเรียกว่า Atheromatous plaque ซึ่งโดยส่วนใหญ่จะเกิดขึน้ที่ carotid bulb ซึ่งเป็นต าแหน่งที่เกิด Turbulent flow และ shearing force จากนั้น Plaque เกิดการแตก มี Platelet aggregation และ Fibrin formation ซึ่ง Fibrin นี้อาจหลุดลอยเป็น Debrisไปอุดหลอดเลือด เกิดเป็น Embolic stroke ได้ ซึ่ง Atherosclerotic ถือเป็นสาเหตุหลักมากกว่า 90% ในกลุ่ม extracranial cerebrovascular disease 2. Nonatherosclerotic Cerebrovascular disease เจอได้น้อยกว่า 10 % ของกลุ่ม extracranial

cerebrovascular disease โดยแบ่งย่อยออกได้เป็นหลายสาเหตุ คือ a. Carotid kinking or coiling b. Carotid aneurysm c. Spontaneous dissection d. Posttraumatic dissection e. Fibromuscular dysplasia f. Radiation-induced arteritis g. Giant cell arteritis


5

h. Takayasu’s arteritis i. Cardioarterial embolization

Clinical Findings

อาการแสดงของผู้ป่วยที่มีภาวะ Carotid stenosis มีได้หลากหลาย โดยมีตั้งแต่กลุ่มที่ไม่มีอาการแสดงเลยซึ่งมักเป็นกลุ่มที่มีความรุนแรงของการตีบในระดับน้อยๆ ไปจนถึงอาการของสมองขาดเลือด อาการที่พบได้บ่อย คือ 1. Carotid bruit(7)

เกิดจากภาวะของเหลวไหลผ่านบริเวณตีบแคบท าให้เกิด turbulent flow เกิดเสียงขึ้นเป็นเสียงต่ า สามารถฟังได้ในต าแหน่งที่มีพยาธิสภาพโดยตรง แต่ Carotid bruit เพียงอย่างเดียวไม่สามารถบ่งบอกได้ว่าผู้ป่วยเป็นโรค Carotid Stenosis จากการศึกษาของ The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial : NASCET(8) พบว่าหนึ่งในสามของผู้ป่วย Carotid stenosis ตรวจไม่พบ Carotid bruit แต่อย่างไรก็ตาม 75%ของผู้ป่วยที่มี Carotid Bruit ตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมแล้วพบว่ามีความรุนแรงของ Carotid stenosis อยู่ในระดับปานกลางถึงมาก(>60% stenosis) 2. Focal Ischemia

a. Transient Ischemic Attack(TIA) เป็นอาการสมองขาดเลือด ซึ่งจะมีอาการไม่เกิน 24 ชม. แล้วจะกลับมาเป็นปกติ นอกจากนี้ยังพบว่า

ประมาณ 30% ของผู้ป่วย TIA จะมี Stroke ใน 5 ปี(9) อาการส่วนมาก เป็นอาการที่จัดอยู่ในกลุ่ม Embolic symptoms โดยอาการแสดงที่พบได้ คือ กล้ามเนื้ออ่อนแรง ตั้งแต่ลักษณะอ่อนแรงเล็กน้อย ไปจนถึงอ่อนแรงมากจนไม่สามารถขยับได้เลย อาการชา โดยชาเพียงเล็กน้อย ไปจนถึง complete paresthesia นอกจากนี้อาจพบอาการ Language loss เช่น Dysarthria, dysphasia หรือ aphasia ได้

มีอีกกลุ่มอาการในผู้ป่วย TIA ที่อาจจะพบได้ ซึ่งเป็นกลุ่มอาการที่เกี่ยวข้องกับการมองเห็น เรียกว่า Amaurosis fugax เป็นลักษณะ Transient monocular blindness or field cut ซึ่งเกิดจากมี emboli หลุดลอยเข้าไปใน Opthalmic artery และเข้าไปอุด retinal artery

อีกกลุ่มอาการใน TIA เรียกว่า Hypoperfusion symptoms ซึ่งจะพบได้น้อย ต้องเป็นกลุ่มที่มี Critical ICA stenosis จนท าให้ ocular circulation ลดลงจนมี visual acuity ที่แย่ลง และมี sudden visual loss เมื่อ expose กับแสงจ้าซึ่งเรียกว่า Bright-light amaurosis(10) ซึ่งจ าเป็นที่จะต้องท า Carotid artery revascularization เพื่อ improve visual acuity

b. Stroke มีลักษณะ Acute neurologic dysfunction เช่นเดียวกับ TIA แต่อาการจะอยู่ยาวนานต่อเนื่องกว่า 24

ชม โดยมักจะเป็นลักษณะ Contralateral motor-sensory loss, speech deficit และ ipsilateral monocular blindness


6

3. Global ischemia เป็น systemic hypoperfusion คือมีลักษณะการตีบของ carotid artery ที่ค่อนข้างมากจนท าให้เลือดที่

ไปเลี้ยงสมองมี flow ลดลงจนแสดงอาการต่างๆ ออกมาเช่น Unconscious, Cognitive difficulties, Bilateral upper extremity weakness. ซึ่งจ าเป็นที่จะต้องแยกจากสาเหตุอ่ืน prolonged cardiogenic shock, dysrhythmias, or cardiac arrest ซึ่งเป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยกว่า 4. Cognitive decline

มี systematic review ที่รวบรวม 18 การศึกษาที่เปรียบเทียบ Cognitive function ในผู้ป่วย carotid stenosis ที่ยังไม่ได้รับการรักษาโดยการผ่าตัด พบว่า 14 การศึกษาบ่งชี้ว่า ผู้ป่วยที่มี carotid stenosis ไม่ว่าจะมีอาการหรือไม่มีอาการ สัมพันธ์กับการมี cognitive function ที่แย่ลงอย่างชัดเจน ส่วนอีก 4 การศึกษาพบว่า ไม่มีความเกี่ยวข้องกัน(11)

แต่อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีข้อมูลที่ศึกษาถึงความสัมพันธ์ระหว่าง degree of stenosis กับ Cognitive function

Diagnostic evaluation

ปัจจุบันการตรวจเพิ่มเติมเพื่อช่วยในการวินิจฉัยภาวะ Carotid stenosis มีด้วยกันหลากหลายวิธีคือ 1. Duplex ultrasonography 2. Magnetic resonance angiography (MRA) 3. Computed tomographic angiography (CTA) 4. Angiography 5. Transcranial Doppler ultrasound 6. Positron Emission Tomography-Computed Tomography (PET-CT) 1. Duplex ultrasonography

เป็นการประเมิน flow ของเลือดในหลอดเลือด ท าให้ทราบ velocity และ Flow Pattern ซึ่งสามารถน ามาค านวนเป็นค่า Peak systolic velocity(PSV), End diastolic velocity(EDV), spectrum velocity และ carotid index มาร่วมในการประเมิน

ข้อดี เป็น noninvasive method ซึ่งหมายถึง complication ของ stroke น้อยกว่าอย่างชัดเจน และราคาถูก

เมื่อเปรียบเทียบกับวิธีอ่ืน อีกทั้งยังเป็นอุปกรณ์ที่มีอยู่ค่อนข้างแพร่หลาย accuracy อยู่ที่ประมาณ 87%-93% ข้อเสีย


7

เป็น Operator dependent จึงจ าเป็นที่จะต้องใช้ความช านาญที่ค่อนข้างมาก และคนตรวจที่ต่างกันก็อาจจะให้ความแม่นย าในการตรวจที่แตกต่างกันออกไปด้วย ในส่วนของหลอดเลือดที่มีลักษณะคดเคี้ยว หรือหลอดเลือดที่เพิ่งผ่านการผ่าตัดมาก็จะมีข้อจ ากัดในการตรวจด้วย Duplex ultrasonography

Indication ผู้ป่วยที่มี carotid bruit ในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการ ตรวจเบื้องต้นในผู้ป่วยที่มีภาวะ amaurosis fugax or hemispheric symptoms ใช้ในการติดตามผู้ป่วย Carotid stenosis ที่ยังไม่ผ่าตัด หรือติดตามผู้ป่วยหลังจาก

การผ่าตัด ใช้ประเมินผู้ป่วยขณะผ่าตัดได้

มีการศึกษาหลายงานวิจัยถึงการใช้ ultrasound duplex ในการวินิจฉัยและการติดตามภาวะ stenosis ซึ่งรวมถึง NASCET ด้วย พบว่าการใช้ค่า peak systolic velocity ของ ICA เทียบกับ CCA มากกว่า 4 เท่า(12)สามารถวินิจฉัย ภาวะ stenosis 70-99% ได้ โดยมี sensitivity 91% และ specificity 87% บางกรณีสามารถใช้ค่า CCA peak systolic velocity > 250 cm/s and End diastolic velocity> 60 cm/s(13) ในการวินิจฉัยภาวะ stenosis > 60% ได้

Table 1 Consensus Criteria for Interpretation of Carotid Duplex Imaging of Internal Carotid Artery Atherosclerotic Disease Disease Category (Diameter Reduction)

ICA PSV (cm/s) ICA/CCA Ratio ICA EDV (cm/s)

<50% <125 <2 <40 50%-69% 125 2.0<4.0 40-100 >70% 125-230 >4.0 >100 Near-occlusion May be low or undetectable Variable Variable Occlusion No flow Not applicable Not applicable CCA, Common carotid artery; DR, diameter reduction; EDV, end-diastolic velocity; ICA, internal carotid artery; IMT, intima-media thickness; PSV, peak systolic velocity.

2. Magnetic resonance angiography (MRA)

เป็นการตรวจเพิ่มเติมที่เร่ิมเข้ามามีบทบาทตั้งแต่ปี 1996 ซึ่งข้อดีคือการไม่ต้อง expose ต่อรังสี แต่ก็มีข้อเสีย คือ ดู soft tissue structure รวมถึง calcium และ Plaque ได้ไม่ดีนัก โดย MRA มีทั้งวิธีที่ใช้ contrast


8

คือวิธีที่เรียกว่า contrast enhanced MRA(CEMRA) ต้องฉีด contrast โดยใช้ gadolinium ในการตรวจ อีกวิธีคือ Three dimension time of flight MRA(TOF MRA) ใช้การเปลี่ยนแปลงสัญญาณหลอดเลือดมาสร้างภาพ

MRA มี sensitivity และ specificity ที่สูงอยู่ที่ 70-99% โดย CEMRA มี sensitivity และ specificity สูงกว่า TOF MRA แต่ CEMRA มีความเสี่ยงมากกว่า TOF MRA เน่ืองจากต้องฉีด contrast

ในส่วนข้อห้ามของการท า คือ 1. ผู้ป่วยกลุ่มที่มี metallic implant ได้แก่ Cardiac pacemakers, implantable defibrillators, metallic stents และ joint replacements 2. ผู้ป่วยที่มีภาวะกลัวที่แคบ(claustrophobia) และ 3. ผู้ป่วยที่มีภาวะ severe obesity จนไม่สามารถผ่านเคร่ือง MRI ได้

ข้อดี เป็น non-invasive มีความปลอดภัยสูงและภาวะแทรกซ้อนต่ า ถ่ายภาพได้หลายระนาบ สามารถสร้างภาพจ าลองหลอดเลือดได้เป็นสามมิติ ง่ายต่อการ

วางแผนผ่าตัด ใช้ได้ในผู้ป่วยทุกคน ไม่จ ากัดว่ามี anatomical distortion ที่เป็นข้อจ ากัดของ ultrasound

ตลอดจนเป็นวิธีที่ไม่ต้องพึ่งความช านาญของผู้ตรวจ(non-operator dependent)

ข้อเสีย เคร่ืองตรวจมีราคาสูง ท าให้อุปกรณ์ยังไม่แพร่หลายและราคาในการตรวจค่อนข้างแพง ผู้ป่วยที่มีโลหะต่างๆ ในร่างกายไม่สามารถตรวจได้

3. Computed tomographic angiography (CTA)

เป็นการตรวจเพิ่มเติมที่มีความคุ้มค่ามากในการประเมินผู้ป่วยกลุ่ม cerebral vascular disease โดยมีข้อดีและข้อเสีย คือ

ข้อดี ใช้เวลาน้อยในการตรวจ(ใช้เวลาเพียง 5 วินาทีในการตรวจ จาก aortic arch จนถึง circle of

willis) ราคาไม่สูงมากนัก มีความละเอียดสูง โดยปัจจุบันสามารถตัดได้ถึงความละเอียด 0.3 มิลลิเมตร รวมทั้ง

สามารถสร้างภาพความละเอียดสูงแบบ 3 มิติได ้ สามารถดูได้ทั้ง Soft tissue, Bone และ Vessel ในเวลาเดียวกัน สามารถดูความผิดปกติของหลอดเลือดได้อย่างชัดเจนแม้หลอดเลือดจะมีภาวะอุดตันก็ตาม

ข้อเสีย เนื่องจากต้องใช้ contrast ในการตรวจ จึงอาจมีข้อเสียเร่ือง contrast induced nephropathy,

Anaphylaxis ได้


9

Table 2 Result of a Meta-Analysis of the Accuracy of Noninvasive Imaging for All stenosis Severity Groups and Imaging Modalities Stenosis Severity Group (%)

Imaging Sensitivity(95% CI) Specificity(95% CI)

70-99 US 0.89(0.85-0.92) 0.84(0.77-0.89) CTA 0.77(0.68-0.84) 0.95(0.91-0.97) MRA 0.88(0.82-0.92) 0.84(0.76-0.90) CEMRA 0.94(0.88-0.97) 0.93(0.89-0.96) 50-69 US 0.36(0.25-0.49) 0.91(0.87-0.94) CTA 0.67(0.30-0.90) 0.79(0.63-0.89) MRA 0.37(0.26-0.49) 0.91(0.78-0.97) CEMRA 0.77(0.59-0.89) 0.97(0.93-0.99) 0-49, 100 US 0.83(0.73-0.90) 0.84(0.62-0.95) CTA 0.81(0.70-0.88) 0.88(0.76-0.95) MRA

CEMRA 0.81(0.70-0.88) 0.96(0.90-0.99)

0.88(0.76-0.95) 0.96(0.90-0.99)

From Wardlaw JM, et al: Accurate, practical and cost-effective assessment of carotid stenosis in the UK. Health Technol Assess 10:iii, 2006. Available at: http://www.hta.ac.uk/fullmono/mon1030.pdf. CEMRA, Contrast-enhanced magnetic resonance angiography; CI, confidence interval; CTA, computed tomographic angiography; MRA, magnetic resonance angiography; US, ultrasound.

4. Angiography

เป็นการตรวจวินิจฉัยหลอดเลือดโดยใช้ contrast media ซึ่งจัดเป็น gold standard ซึ่งให้ความแม่นย าในการตรวจสูง ในปัจจุบันมีการตรวจที่เรียกว่า intra-arterial digital subtraction angiography (DSA) ซึ่งเป็นการใช้ระบบดิจิตอลมาช่วยในการสร้างภาพ ให้ความแม่นยาในการตรวจสูงขึ้น ใช้ contrast ลดลง ใช้ขนาดสายสวนเล็กลง ใช้เวลาลดลง ท าให้มีภาวะแทรกซ้อนลดลง

ข้อดี เป็นการตรวจ intraluminal สามารถให้รายละเอียดภายในหลอดเลือด บอกพยาธิสภาพในหลอด

เลือดได้ เช่น ลักษณะของ plaque morphology อีกทั้งยังประเมิน collateral circulation ของหลอดเลือดคาโรติดได้

ข้อเสีย มีข้อจ ากัดบางอย่างในการตรวจ เช่น มีราคาค่อนข้างสูง เป็นวิธีที่ invasive ท าให้มีภาวะแทรกซ้อน

ท าให้เกิด morbidity และ mortality คือ ภาวะ stroke หลังการท า angiography พบได้ประมาณ 0.6%(14) ภาวะ anaphylaxis จาก contrast media ที่ใช้ ซึ่งเจอได้ประมาณ 0.03%(14) ภาวะ Nephrotoxicity จาก contrast media เช่นกัน

http://www.hta.ac.uk/fullmono/mon1030.pdf


10

ภาวะ hematoma และ Wound infection จากแผลที่สอด catheter

5. Transcranial Doppler ultrasound เป็นการประเมิน intracranial blood flow ซึ่งจะแสดงถึง severity of stenosis โดยจะประเมิน middle

cerebral artery (MCA) velocity นอกจากนี้ยังสามารถใช้เพื่อวางแผนในการผ่าตัดและเพื่อประเมินผู้ป่วยขณะผ่าตัดได้อีกด้วย

6. Positron Emission Tomography-Computed Tomography (PET-CT)

เป็นการตรวจเพิ่มเติมที่ค่อนข้างมีข้อจ ากัดในกลุ่มผู้ป่วย Carotid artery disease จึงไม่ได้ถือเป็น Routine evaluation ทั้งในกลุ่มที่พิจารณาท า CAS และ CEA ก็ตาม แต่จะมีประโยชน์ในการประเมิน hemodynamic โดยเฉพาะในกลุ่ม autoregulatory failure และ impaired cerebral vascular reserve

Choice of Imaging test

Cerebral Angiogram ถือเป็น Gold standard ในการวินิจฉัยภาวะ Carotid artery stenosis แต่มีข้อเสียคือเป็น invasive procedure โดยเฉพาะอย่างยิ่งสัมพันธ์กับการเกิดทั้ง TIA และ Stroke ตามหลังการท า procedure ดังนั้นในการตรวจเพิ่มเติมเพื่อวินิจฉัยภาวะนี้ ควรเลือกวิธีที่ Non-invasive เป็นล าดับแรกซึ่งก็คือ Duplex ultrasonography และหากผู้ป่วยมีอาการ หรือจ าเป็นที่จะต้องใช้ imaging เพื่อวางแผนในการผ่าตัด จึงพิจารณาการส่งตรวจ CTA, MRA หรือ Angiogram ต่อไป

Table 3 Advantages and Disadvantages of diagnostic modalities (15) Test Feasibility Accuracy Risks

Duplex ultrasonography

Widely available, rapidly performed

Limit in tortuous vessel

None

MRA CTA

Require patient to be immobile for duration of test; not feasible in patients with metallic implants or in severely obese patients Widely available, rapidly performed

- Artifact from patient movement

- Good resolution Provides good resolution of entire vascular tree

Gadolinium usually not needed; when used, it carries risk of nephrogenic systemic fibrosis; gadolinium contraindicated in patients with renal insufficiency

Iodinated contrast material carries risk of nephrotoxic effect; computed tomographic angiography should be avoid in patient with renal insufficiency


11

Angiography

Requires angiography team

Excellent

0.5-1.0% risk of stroke, myocardial infarction, arterial injury

Transcranial Doppler Ultrasound PET-CT

Non-invasive Rapidly performed

Not widely available

Operator dependent Indirect evaluation

Indirect evaluation

None

Expose to radiation and contrast

Management

การรักษาภาวะ Carotid stenosis แบ่งออกเป็น 2 กลุ่มใหญ่ คือ 1.การรักษาโดยการให้ยา(Best Medical therapy; BMT) และ 2.Surgical Revascularization ซึ่งจะมี 2 วิธี คือ CEA(Carotid endarterectomy ) และ CAS(Carotid artery stenting) 1. Best Medical Therapy

ปัจจัยเสี่ยงส าคัญของการเกิด stroke คือ ความดันโลหิตสูง, เบาหวาน, ไขมันในเลือดสูง, การสูบบุหร่ี และกลุ่ม Alcoholism ดังนั้นการควบคุมปัจจัยเสี่ยงเหล่านี้ จะเป็นการลดการเกิด Stroke ในส่วนของยาที่จะเข้ามามีบทบาทประกอบด้วยกัน 2 กลุ่มก็คือ antiplatelet agents และ statins

1.1 Blood pressure control; การควบคุมความดันโลหิตได้ดี จะส่งผลในการลด overall risk ของ stroke และ recurrence stroke(16) (17)โดยแนะน าว่าควรควบคุมความดันโลหิตให้อยู่ที่ระดับ 120/80 mmHg หรือใกล้ระดับปกติมากที่สุดนั่นเอง(18) โดยไม่มี antihypertensive กลุ่มใดที่เป็น treatment of choice ส าหรับการลด stroke

1.2 Diabetes Mellitus; พบว่าผู้ป่วยเบาหวาน มีความส าพันธ์กับการเป็น recurrent stroke ประมาณ 9% และแนะน าให้ควบคุมระดับ HgbA1c น้อยกว่า 7

1.3 Lipid management; มีการศึกษาถึงระดับของ Cholesterol ที่เพิ่มขึ้น พบว่าแปรผันโดยตรงกับ risk of stroke(19) (20) ส่วนระดับ LDL-C ที่ลดลงสัมพันธ์กับ stroke risk ที่ลดลงด้วย(21) (22) โดยกลุ่มที่มีค่า LDL-C น้อยว่า 70 mg/dL มี RR เท่ากับ 0.72 เมื่อเปรียบเทียบกับ control group ซึ่งยาที่ใช้คือ statin group ซึ่งเป็นทั้ง lipid-lowering และ Anti-inflammatory effects

1.4 Behavioral Issues; การสูบบุหร่ีและการดื่มเคร่ืองดื่มแอลกอฮอล์ มีความสัมพันธ์โดยตรงกับการเพิ่มขึ้นของ stroke โดยแนะน าว่าควรหยุดสูบบุหร่ีเร็วที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ ส่วนเคร่ืองดื่ม alcohol ไม่ควรดื่มเกิน 2 drinks/day

1.5 Metabolic syndrome; วินิจฉัยโดยต้องเข้าได้ 3 .ใน 5 ข้อต่อไปนี้ 1.5.1 รอบเอว > 102 cm ในผู้ชาย และ >88 cm ในผู้หญิง 1.5.2 Triglycerides มากกว่า 150 mg/dL


12

1.5.3 HDL-C น้อยกว่า 50 mg/dL 1.5.4 FBS > 100 mg/dL 1.5.5 Systolic blood pressure > 135 mmHg และ Diastolic blood pressure > 85 mmHg

ซึ่งกลุ่มที่มี Metabolic syndrome จะเพิ่ม risk ของ cardiovascular event นั่นหมายถึง stroke ด้วย 1.6 Antiplatelet Therapy แอสไพริน เป็น antiplatelet ที่ใช้กันอย่างแพร่หลายมากที่สุดและมีหลักฐานทางวิชาการหลาย

การศึกษาที่บ่งชี้ถึงประโยชน์ของแอสไพรินในประเด็น secondary stroke prevention โดยขนาดยาที่แนะน าคือ 81-325 mg/day

Ticlopidine เป็นยาอีกตัวในกลุ่ม Anitiplatelet ซึ่งมีการศึกษาที่ชี้ว่ามี effectiveness ใกล้เคียงกับแอสไพริน แต่มี complication เร่ือง Bleeding ต่ ากว่าเล็กน้อย ในขณะที่ต้องพึงระวังเร่ือง neutropenia และ TTP

Clopidogrel เป็น Antiplatelet อีกตัวซึ่งมีราคาค่อนข้างสูง โดยมีการศึกษาเปรียบเทียบระหว่าง Aspirin กับ clopidogrel(CAPRIE trial) (23) ซึ่ง clopidogrel ให้ผลดีกว่าเล็กน้อยแต่ไม่มีนัยส าคัญทางสถิติ และมีอีกการศึกษาโดยการให้ Clopidogrel ร่วมกับ Aspirin เปรียบเทียบกับการให้ Aspirin อย่างเดียว(CHARISMA trial) (24) ซึ่งพบว่าไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยส าคัญทางสถิติในการป้องกัน Atherothrombotic Events

โดยสรุป ในกลุ่ม Antiplatelet มีหลักฐานชี้ชัดว่า monotherapy of antiplatelet นั้นได้ประโยชน์ในแง่การลด stroke risk ซี่งตัวที่ใช้กันโดยทั่วไปและมีราคาถูกกว่าคือ แอสไพริน การให้ Dual antiplatelet therapy ในปัจจุบัน หลักฐานที่ออกมาชี้ว่ายังไม่ได้ประโยชน์

2 Surgical Revascularization

ซึ่งประกอบด้วย 2 วิธีการคือ Carotid Endarterectomy(CEA) และ Carotid Artery Stenting(CAS) Carotid Endarterectomy(CEA) การรักษา carotid stenosis ย้อนกลับไปในปี คศ.1953 มีการท า CEA ส าเร็จคนแรกคือ Dr.Michael

DeBakey ที่เมืองฮุสตัน รัฐแท็กซัส และรายงานในวารสารแลนเซ็ท(25) ซึ่งได้ติดตามผลการผ่าตัดในผู้ป่วยต่อเนื่อง พบว่าผู้ป่วยไม่มีอาการของ carotid stenosis เลยจนกระทั่งเสียชีวิต ท าให้มีการท า CEA เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว จนกระทั่งช่วงหลัง ปี คศ.1990 มีการพัฒนาน า stent มาใช้มากขึ้น จึงมีการรักษาโดย Carotid Stenting และก่อให้เกิดการวิจัยมากขึ้นถึงข้อดีข้อเสียในวิธีการรักษาต่างๆ เพื่อสร้างความเข้าใจในการรักษามากขึ้น

The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial: NASCET(26) เป็น Multicenter RCT ซึ่งเก็บข้อมูลในสหรัฐอเมริกาและแคนาดา โดยศึกษาผู้ป่วย carotid stenosis ที่มี

อาการของหลอดเลือด สมองภายใน 120 วันก่อนเข้ารับการรักษา และตัดผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงในการผ่าตัด


13

ออก แล้วแบ่งผู้ป่วยเป็นสามกลุ่มตามระดับการตีบแคบของเส้นเลือด คือ High-Grade stenosis (≥ 70%), Intermediate-Grade stenosis (50-69%), Low Grade stenosis (<50%)จากนั้นเปรียบเทียบในกลุ่มที่รักษาด้วยยาและกลุ่มที่รับการรักษาโดยการผ่าตัด CEA มีผู้ป่วย 1415 คน จาก 50 สถาบัน มีผลการวิจัยว่า การผ่าตัดสามารถลดการเกิด stroke ได้ ผู้ป่วยที่ท า CEA มีอัตราการเกิด Stroke 9 % และ ผู้ป่วยที่รักษาด้วยยามีอัตราการเกิด Stroke 26%ในกลุ่ม High-Grade stenosis (≥ 70%) โดย p< 0.001 ติดตามผู้ป่วยนาน 2 ปีตีพิมพ์ปี 1991 , ผู้ป่วยที่ท า CEA มีอัตราการเกิด Stroke 15.7% และ ผู้ป่วยที่รักษาด้วยยามีอัตรา การเกิด Stroke 22.2%ในกลุ่ม Intermediate-Grade stenosis (50-69%) โดย p< 0.045 ติดตามผู้ป่วย 5 ป ี

European Carotid Surgery Trial: ECST(27) เป็นการศึกษาจากยุโรปและออสเตรเลียซึ่งเก็บข้อมูลจาก 80 สถาบัน ผู้ป่วยที่มีอาการของโรคหลอด

เลือดสมองที่เกิดจาก Carotid stenosis และมีความเสี่ยงในการผ่าตัดต่ าถึงปานกลาง โดยรวบรวมผู้ป่วย 3,024 ราย เปรียบเทียบการรักษาโดยการผ่าตัด CEA และการใช้ยา โดยมีข้อแตกต่างจาก NASCET คือวิธีวัดความรุนแรงของ Carotid stenosis ซึ่งเปรียบเทียบทั้งสองวิธี(Figure 5) ผลการศึกษาให้ผลลัพธ์ไปในทางเดียวกับ NASCET คือ ในกลุ่ม High- Grade Carotid stenosis พบว่ารักษาโดยวิธีผ่าตัดให้ผลลัพธ์ดีกว่าการใช้ยา โดยวัดผลของการเกิด ipsilateral stroke ในกลุ่ม Carotid endarterectomy เปรียบเทียบกับกลุ่ม BMT จากการศึกษาได้ข้อสรุปว่า ผู้ป่วยกลุ่มที่มีอาการและมีการตีบของหลอดเลือดมากกว่าหรือเท่ากับ 70% (High-Grade Carotid stenosis) ควรเลือกการรักษาด้วยวิธีผ่าตัด ผู้ป่วยในกลุ่มที่มีการตีบของหลอดเลือดน้อยกว่า50% (Low-grade Carotid stenosis) ให้ผลการรักษาที่ไม่ต่างกัน ระหว่างการผ่าตัดและการใช้ยา ส่วนผู้ป่วยกลุ่ม Intermediate ควรเลือกผ่าตัดในกรณีที่มีความเสี่ยงสูง คือ อายุ > 75 ปี และมีประวัติ stroke ในสามเดือน

Figure 5 Criteria for Interpretation of Carotid stenosis Severity By NASCET and ECST


14

Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study: ACAS(28)

ACAS ซึ่งเป็น RCT ที่ศึกษาเพิ่มเติมในกลุ่มผู้ป่วยที่ไม่มีอาการแต่มีการตีบของหลอดเลือดแดงแคโรติด ≥ 60% โดยรวบรวมผู้ป่วย 1,659 ราย จาก 39 สถาบัน ผลการศึกษาพบว่ามีอัตราการเกิด stroke ระหว่างการผ่าตัด 1.3% และ mortality rate 0.1% นอกจากนี้เมื่อมีการติดตามที่ 5 ปีพบว่าการท า CEA ช่วยลดอัตราการเกิด Strokeในผู้ป่วยกลุ่มนี้ได้เมื่อเทียบกับการรักษาโดยการใช้ยา 5.1% ต่อ 11% ค่า P=0.004

The Asymptomatic Carotid Surgery Trial: ACST(29) เป็นการศึกษาที่ท าในยุโรป ซึ่งเป็น RCT เช่นเดียวกัน โดยศึกษาผู้ป่วยที่ไม่มีอาการแต่มีการตีบของ

หลอดเลือดแดงแคโรติด ≥ 60% เช่นเดียวกัน พบว่า หลังจากติดตามการรักษาไป 5 ปี stroke และ death rate ในกลุ่ม CEA เท่ากับ 6.4% และในกลุ่ม BMT เท่ากับ 11.8%(P<.0001) ซึ่งผลการศึกษาเป็นไปในแนวทางเดียวกับ ACAS

Table 4 Carotid Endarterectomy Result in RCT studies

Carotid Artery Stenting (CAS) การรักษาภาวะ carotid stenosis ได้มีทางเลือกมากขึ้นหลังจากที่มีการพัฒนาทางด้าน endovascular มากขึ้น โดยในช่วง 20 ปีที่ผ่านมามีการใช้ stent มารักษา ซึ่งถูกออกแบบในหลายลักษณะให้มีความปลอดภัยและเหมาะสมกับผู้ป่วยมากขึ้น แต่ในช่วงแรกผลของการรักษายังไม่เป็นที่ยอมรับ เนื่องจากมีภาวะ perioperative stroke และ re-stenosis สูง จนได้มีการพัฒนา stent ให้มี distal filter ขึ้นมาเพื่อป้องกัน emboli ตลอดจนมี RCT ต่างๆมาสนับสนุนท าให้มีการใช้ stent ในผู้ป่วยกลุ่มต่างๆที่คิดว่ามีปัจจัยเสี่ยงในการท า CEA จึงจัดเป็นทางเลือกหนึ่งที่เข้ามามีบทบาทในการรักษา carotid stenosis

มีการศึกษา systematic review of the literature โดย Kastrup(30) และคณะ เปรียบเทียบระหว่างการมี distal filter และไม่มีเทียบ 40 งานวิจัยที่ไม่ใช้ distal filter และ 14 งานวิจัยที่ใช้ filter พบว่าการใช้ distal filter ลดการเกิด perioperative stroke จาก 5.2% ในกลุ่มที่ใช้เป็น 1.8% อย่างมีนัยสาคัญทางสถิติ P<0.001 ต่อมา FDA ในอเมริกาจึงรับรองให้การใช้ distal embolic protective device เป็นมาตรฐานในการท า CAS

Distal Embolic protective device


15

เป็นอุปกรณ์ที่ช่วยป้องกัน Distal emboli ในขณะที่ใส่ stent โดยมีหลายรูปแบบ เช่น บอลลูน ร่ม เป็นต้น ลักษณะการท างานคือ ใช้กางออกในขณะที่ใส่ stent เพื่อป้องกันและกรอง distal emboli ข้อดีของ stent แบบร่มคือสามารถให้ contrast และเลือดผ่านได้ ลดภาวะ low flow ได้

Figure 6 Carotid Artery Stenting

Complication of CAS 1. Stroke เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุด มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นในผู้ป่วยที่อายุมากกว่าหรือเท่ากับ 70 ปี, ผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมระดับน้าตาลไม่ดี, ผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพของหลอดเลือดแดงแคโรติดด้านตรงข้าม หรือบางรายงานพบว่าผู้ป่วยที่มีส่วนตีบของหลอดเลือดยาว (long carotid lesion)จะมีอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาทมากกว่า 2. Restenosis ส่วนใหญ่เกิดจากการเกิดก้อนเลือด (Thrombus) บริเวณที่ใส่ Stent พบประมาณร้อยละ 0.5-2 บางรายงานพบว่าเกิดจากการได้รับยาต้านเกร็ดเลือดที่ไม่เพียงพอ อย่างไรก็ตามจากการศึกษาของ SAPPHIRE พบว่าอัตราการเกิด Restenosis ในหนึ่งปีของผู้ป่วยที่รับการรักษาโดยการท า CAS น้อยกว่าผู้ป่วยที่รับการรักษาด้วยวิธี CEA อย่างมีนัยส าคัญ (0.6 vs 4.3 %) 3. Hyperperfusion Syndrome เกิดขึ้นหลังการท า Revascularization ท าให้มีเลือดไปเลี้ยงสมองมากขึ้นจนท าให้สมองยังปรับสมดุลไม่ทัน (Autoregulation) ท าให้ผู้ป่วยจะมีอาการปวดศีรษะข้างเดียว บางรายอาจมีภาวะเลือดออกในสมองได้ 4. ภาวะ bradycardia ท าให้เกิดความดันโลหิตต่ าในระหว่างการท าหัตถการ เกิดจากการรบกวนบริเวณ Carotid baroreceptor Carotid Artery Stenting versus Carotid Endarterectomy

เป็นที่ทราบกันดีอยู่แล้วว่าการรักษาภาวะ carotid stenosis ที่เป็น standard คือ CEA และการรักษาที่เป็นทางเลือกหนึ่ง คือ carotid stent โดยเป็นวิธี minimal invasive ลดความเสี่ยงต่างๆในแง่ของการผ่าตัดในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง ตลอด 10 ปีที่ผ่านมาจึงมีการท า RCT เพื่อเปรียบเทียบข้อดี ข้อเสียของ CAS เทียบ


16

กับวิธี standard อย่าง CEA ซึ่งดูในหลายๆภาวะทั้งใน Short term ( < 30 วัน) และ long term (> 30 วัน จนถึง 10 ปี) เช่น ภาวะ stroke, การกลับเป็นซ้ า (restenosis), การบาดเจ็บต่อเส้นประสาท เป็นต้น ซึ่งในหลายๆงานวิจัยให้ผลในทางเดียวกัน แต่ก็มีบางประเด็นยังเป็นที่สงสัย จึงมีการรวบรวม RCT ต่างๆ มากมายเช่น CAVATAS-CEA 2001, SAPPHIRE 2004, EVA-3S 2006, SPACE 2006, CREST 2010 ได้ผลต่างๆ ดังนี ้The Carotid and Vertebral Transluminal Angioplasty Study: CAVATAS (31) (32)

เร่ิมท าการศึกษาในปี2001 โดยเปรียบเทียบผลลัพธ์ของ CEA และ Carotid stent รวบรวมผู้ป่วย 505 ราย จาก 22 สถาบัน 96% เป็นกลุ่มที่มีอาการและเป็น High-Grade Stenosis (mean of stenosis 86 %) โดยรวมผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงส าหรับการผ่าตัด เช่น hypertension, coronary artery disease, peripheral vascular disease รวมถึงผู้ป่วยเบาหวานเข้าร่วมในการศึกษาด้วยทุกรายและท าโดย Interventionist ที่มีประสบการณ์ ส่วน CEA ท าโดยศัลยแพทย์ที่มีประสบการณ์ด้วยวิธีที่แพทย์ถนัด

ผลการศึกษาพบว่าผลลัพธ์ของการท า CEA และ CAS ไม่มีความแตกต่างกันในแง่ของอัตราตาย perioperative Stroke และ perioperative myocardial infarction แต่ในกลุ่ม CAS มีการบาดเจ็บต่อ Cranial nerve น้อยกว่า (0% vs 9%), wound complication น้อยกว่า (1% vs 7 %) ต่อมา CATAVAS ได้ติดตามผู้ป่วยระยะยาว > 5 ปี และตีพิมพ์ในปี 2009 พบว่า การเกิด re-stenosis ในผู้ป่วยกลุ่ม CAS พบได้มากกว่าผู้ป่วยในกลุ่ม CEA ถึง 3 เท่า Protected Carotid Artery Stenting Versus Endarterectomy in High Risk Patient Trial: (SAPPHIRE)

(33) (34)

เร่ิมท าการศึกษาในปี 2000-2002 โดยเปรียบเทียบผลลัพธ์ของ CEA และ CAS รวบรวมผู้ป่วย 334ราย จาก 29 สถาบันในอเมริกา ศึกษาในกลุ่มผู้ป่วย Carotid stenosis ที่มีความเสี่ยงสูงในการผ่าตัด การท า CAS ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ใช้ Distal Protection ทุกรายและท าโดย Interventionist ที่มีประสบการณ์ (median 64 รายต่อปี) ส่วน CEA ท าโดยศัลยแพทย์ที่มีประสบการณ์ (CEA 30 รายต่อปี) โดยเลือกผู้ป่วยสองกลุ่ม คือ กลุ่มที่มีการตีบของหลอดเลือดแดง ≥50 % ร่วมกับมีอาการ และกลุ่มที่มีการตีบของหลอดเลือดแดง >80% แต่ไม่มีอาการ ตาม NASCET ผู้ป่วยทุกราย เป็นผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงในการผ่าตัด ผลลัพธ์พบว่าการท า CAS ในผู้ป่วย High Surgical Riskให้ผลดีเท่ากับการท า Carotid endarterectomy และมีการติดตามผู้ป่วยอีก 3 ปี ตีพิมพ์ใน SAPPHIRE 2008 พบว่าไม่มี ความแตกต่างกันของการเกิดภาวะ re-stenosis ในผู้ป่วยทั้งสองกลุ่ม Stent-Protected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy in Symptomatic Patient Trial (SPACE)

(35) (36) ท าการศึกษาในยุโรป 3 ประเทศ เยอรมัน ออสเตรีย สวิสเซอร์แลน โดยรวบรวมผู้ป่วย 1214 ราย จาก 35 สถาบัน โดยคัดเลือกผู้ป่วย Intermediate-Grade และ High-Grade Carotid Stenosis (≥50%Stenosis:NASCET criteria) ที่มีความเสี่ยงสูงในการผ่าตัด Interventionist ที่เข้าร่วมการศึกษาต้องเคยท า Carotid intervention 25 รายโดยไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนรุนแรง ศัลยแพทย์ที่เข้าร่วมการศึกษาต้องผ่าน


17

การท า CEA 25 ราย โดยไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนรุนแรง ท าการรักษา Carotid stenosis ด้วยวิธี CEA หรือ CAS โดยแยกผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงในการผ่าตัดออก ซึ่งผลลัพธ์ที่ได้ในขั้นต้นพบว่าไม่มีความแตกต่างในแง่ของการเกิด Stroke และอัตราตายระหว่างสองกลุ่มทดลอง รวมทั้งมีการศึกษาต่อมารายงานใน SPACE 2008 พบว่าการเกิดภาวะ stroke หลังจากติดตามผู้ป่วยนาน 2 ปี ไม่มีความแตกต่างกันในทั้งสองกลุ่ม แต่ภาวะ re-stenosis พบได้มากกว่าในผู้ป่วยกลุ่มที่รับการรักษาโดย CAS 10.7% และ CEA 4.6% Endarterectomy versus Stenting in Patient with Symptomatic Severe Carotid Stenosis Trial:EVA-3S (37)

(38)

เป็นการศึกษาในประเทศฝร่ังเศสใน 30 สถาบันรวบรวมผู้ป่วย 872 ราย ปี 2000-2005 โดยสุ่มเลือกผู้ป่วย Symptomatic carotid stenosis มากกว่าหรือเท่ากับ60%-99% (NASCET Criteria) 93% ของผู้ป่วยมี > 70% degree of stenosis การท า Carotid angioplasty ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ใช้Distal Protectionทุกรายและท าโดย Interventionist ที่มีประสบการณ์ (12 รายต่อปี) ส่วน CEA ท าโดยศัลยแพทย์ที่มีประสบการณ์ (CEA 25 รายต่อปี) ผลลัพธ์พบว่าการท า CEA ในผู้ป่วย High Surgical Riskให้ผลดีกว่าการท า CAS ในแง่ของการเกิด stroke ติดตามผู้ป่วยระยะยาว 4 ปี (11.1% vs 6.2%) ต่อมามีการติดตามผู้ป่วยนาน 4 ปี รายงายใน EVA-3S 2008 พบว่าการเกิดภาวะ stroke ในผู้ป่วยกลุ่มที่รักษาโดย CAS พบได้มากกว่ากลุ่มที่รักษาโดย CEA 11.1% vs 6.2% และต่อมามีการติดตามใน EVA-3S 2011 โดยพบว่าการเกิดภาวะ re-stenosis ในกลุ่มผู้ป่วย CAS พบได้มากกว่ากลุ่ม CEA : 12.5% vs 5% Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stent Trial : CREST 2010 (39) เป็นการศึกษาเปรียบเทียบผลลัพธ์ของการท า CEA กับ CAS with distal protection ศึกษาในผู้ป่วยในกลุ่ม Symptomatic Carotid stenosis > 50% และ กลุ่ม Asymptomatic carotid stenosis > 70 % โดยไม่ค านึงถึงความเสี่ยงในการผ่าตัด จุดประสงค์เพื่อน า CAS มาใช้ในการป้องกันStrokeแทนการผ่าตัดCarotid endarterectomy รวบรวมผู้ป่วย 2522 ราย จาก 108 สถาบันในอเมริกา และ 9 สถาบันในแคนาดา 86 % มี stenosis > 70% ตาม NASCET criteria พบว่าไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยส าคัญระหว่าง CEA และ CAS ด้านการรักษา แต่ CEA โดดเด่นกว่าถ้าผู้ป่วยอายุมากกว่า 70 ปี ต่อมามีรายงานใน CREST 2012(40)

ถึงภาวะ re-stenosis พบว่าไม่มีความแตกต่างกันระหว่าง CEA และ carotid stenting Meta-analysis

เป็นที่น่าสงสัยถึงผลการรักษาระหว่าง CEA และ Carotid stenting ตลอด 20 ปีที่ผ่านมา ถึงข้อดีข้อเสียและภาวะแทรกซ้อน ตลอดจนความเหมาะสมต่อผู้ป่วยรายต่างๆ เพราะในหลายๆงานวิจัยให้ผลคล้ายๆกัน แต่บางงานวิจัย กลับมีข้อโต้แย้ง จึงมีการท า Meta-analysis จาก RCT

Percutaneous transluminal balloon angioplasty and stenting for carotid artery stenosis (Review):

Cochrane review(41)


18

เป็นการศึกษาเปรียบเทียบผลลัพธ์ของการท า CEA กับ CAS with distal protection ศึกษาจาก RCT แล้วน ามาประเมินในเชิงสถิติ รวบรวม 16 งานวิจัย RCT ในปี 1997 –2012 มีผู้ป่วยทั้งหมด 7572 คน ที่เข้ารับการรักษาด้วย CEA และ CAS โดยวิธีมาตรฐาน ผลการศึกษาที่ได้นั้นพบว่าการรักษาโดย CEA มีข้อได้เปรียบมากกว่าในหลายๆกรณี เทียบเป็น Odd ratio ดังนี ้ในแง่ภาวะ stroke หรือการตายภายหลังการรักษาโดย CEA ให้ความปลอดภัยมากกว่ารักษาโดย CAS, (OR 1.72, 95% CI 1.29 to 2.31, P = 0.0003), ภาวะ stroke หลังการรักษาใน 30 วัน CEA ให้ความปลอดภัยมากกว่ารักษาโดย Carotid stent เช่นกัน (OR 1.81, 95% CI 1.40 to 2.34, P < 0.00001) ในเร่ืองของอายุของผู้ป่วยพบว่าผู้ที่อายุน้อยกว่า 70 ปี รักษาโดย CEA ให้ผลที่ดีกว่าแต่ ไม่มีนัยสาคัญทางสถิติ OR (1.16, 95% CI 0.80 to 1.67) ในเร่ืองความปลอดภัย และในผู้ป่วยอายุมากกว่า 70 ปี รักษาโดย CEA ให้ผลที่ดีกว่าเช่นเดียวกัน (OR 2.20, 95% CI 1.47 to 3.29) P=0.02 ในด้านของภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ที่พบได้หลังการผ่าตัด ก็ถูกน ามาศึกษาด้วยพบว่า Carotid Artery stenting มีความปลอดภัย มากกว่าในแง่ของการลดการเกิด perioperative myocardia infraction หรือภาวะหัวใจขาดเลือด (OR 0.44, 95% CI 0.23 to 0.87, P = 0.02) และยังมีความปลอดภัยต่อการเกิดภาวะบาดเจ็บต่อเส้นประสาทใบหน้าอีกด้วย (OR 0.08, 95% CI 0.05 to 0.14, P < 0.00001) ในด้านของการเกิดภาวะตีบของหลอดเลือด หรือ Re-stenosis นั้น พบว่าการรักษาโดยการท า CEA ให้ผลการรักษาที่ดี กว่า เกิดภาวะ re-stenosis ได้น้อยกว่า (OR 2.41, 95% CI 1.28 to 4.53, P = 0.007) ส่วนเร่ืองการรักษาในกลุ่มผู้ป่วยที่มีอาการ และไม่มีอาการให้ผลการศึกษาที่ไม่แตกต่างกัน Carotid Artery Stenting Versus Carotid Endarterectomy: A Comprehensive Meta-Analysis of Short-Term and Long-Term Outcomes(42) เป็นการศึกษาเปรียบเทียบผลลัพธ์ของการท า CEA กับ CAS ศึกษาจาก RCT แล้วน ามาประเมินในเชิงสถิติ รวบรวม 13 งานวิจัย ท าโดย Konstantinos และคณะ มีผู้ป่วยทั้งหมด 3723 คน ที่ได้รับการท า carotid endarterectomy และ 3754 คน ที่ได้รับการท า Carotid Artery Stenting โดยวิธีมาตรฐาน ผลที่ได้ไม่แตกต่างจาก Cochrane แต่มีการศึกษาถึงระยะสั้นและระยะยาว ในการติดตามผู้ป่วย มากกว่า 1 ปี ให้ผลการศึกษาดังนี้ พบว่าการรักษาด้วย CEA ให้ความปลอดภัยมากกว่ารักษาโดย Carotid Artery Stenting ในแง่ของการเกิด Strokeในระยะสั้น < 30 วัน (OR1.53, 95% CI 1.23 to 1.91, p<0.001) เช่นเดียวกับภาวะแทรกซ้อนต่างๆที่พบได้หลังการผ่าตัด การท า carotid stent ก็ให้ผลที่ดี และในการติดตามผู้ป่วยระยะยาว ผลการศึกษาพบว่าการรักษาด้วย CEA ให้ความปลอดภัยมากกว่ารักษาโดย Carotid stenting ในแง่ของการเกิด Stroke อย่างมีนัยส าคัญทางสถิติ (OR 1.37, 95% CI 1.13 to 1.65, p=0.001) Conclusion

การรักษาโรค Carotid stenosis นั้น การรักษาที่เป็น Gold standard ยังคงเป็น CEA เนื่องจากมีหลักฐานสนับสนุน จากงานวิจัยที่หนักแน่น ว่ามีอัตราการเกิด Stroke และ re-stenosis น้อยกว่า CAS อย่าง


19

ชัดเจนทั้งในระยะสั้นและระยะยาวจากหลักฐานงานวิจัยใน Meta-analysis เมื่อเทียบกับ Carotid stenting แต่ผู้ป่วย ที่มีภาวะเสี่ยงในการดมยาสลบระหว่างผ่าตัด อาจพิจารณาท า CAS เป็นอีกทางเลือกได้ ซึ่งจากหลักฐานเบือ้งต้นท าให้ทราบว่า ปัจจัยเสี่ยงต่างๆ เช่น อายุ โรคความดัน เบาหวาน ตลอดจนความคดงอของหลอดเลือด ต่างเป็นปัจจัยที่มีผลต่อการรักษาและในผู้ป่วยกลุ่มนี้(High risk group)นี้ การรักษาโดย CEA และ CAS หลักฐานที่มีอยู่ในปัจจุบันให้แสดงให้เห็นว่ามีประโยชน์ไม่แตกต่างกัน


20

Reference 1. Gowers WR: On a case of simultaneous embolism of central retinal and middle cerebral arteries. Lancet 2:794–

796, 1875. 2. Chiari H: Ueber Verhalten des Teilung-swinkels der Carotis Communis beider Endarteritis Chronica

Deformans. Verh Dtsch Ges Pathol 9:326, 1905. 3. Eastcott HHG, et al: Reconstruction of internal carotid artery in a patient with intermittent attacks of

hemiplegia. Lancet 2:994–996, 1954. 4. Flaherty ML, et al: Carotid artery stenosis as a cause of stroke. Neuroepidemiology 40:36–41, 2013. 5. Mathiesen EB, et al: Prevalence of and risk factors associated with carotid artery stenosis: the Troms๘ Study.

Cerebrovasc Dis 12:44–51,2001. 6. Kiechl S, et al: Quantitative assessment of carotid atherosclerosis in a healthy population. Neuroepidemiology

13:314–317, 1994. 7. Chambers BR, Norris JW. Outcome in patients with asymptomatic neck bruits. The New England journal of

medicine 1986;315:860-5. 8. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial. Methods, patient characteristics, and progress.

Stroke; a journal of cerebral circulation 1991;22:711-20. 9. Albers GW, et al: AHA Scientific Statement. Supplement to the guidelines for the management of transient

ischemic attacks: a statement from the Ad Hoc Committee on Guidelines for the Management of Transient Ischemic Attacks, Stroke Council, American Heart Association. Stroke 30:2502–2511, 1999.

10. Wagner WH, et al: Chronic ocular ischemia and neovascular glaucoma: a result of extracranial carotid artery disease. J Vasc Surg 8:551–557, 1988.

11. Bakker FC, et al: Cognitive disorders in patients with occlusive disease of the carotid artery: a systematic review of the literature. J Neurol 247:669–676, 2000.

12. Moneta GL, Edwards JM, Chitwood RW, Taylor LM Jr, Lee RW, Cummings CA, et al. Correlation of North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) angiographic definition of 70% to 99% internal carotid artery stenosis with duplex scanning. Journal of vascular surgery 1993;17:152-7; discussion 7-9.

13. Matos JM, Barshes NR, McCoy S, Pisimisis G, Felkai D, Kougias P, et al. Validating common carotid stenosis by duplex ultrasound with carotid angiogram or computed tomography scan. Journal of vascular surgery 2013;pii:S0741-5214.

14. Kaufman TJ, et al: Complications of diagnostic cerebral angiography: evaluation of 19,826 consecutive patients. Radiology 243:812, 2007.

15. Grotta JC. Clinical practice. Carotid stenosis. The New England journal of medicine 2013;369:1143-50. 16. Rashid P, et al: Blood pressure reduction and secondary prevention of stroke and other vascular events: a

systematic review. Stroke 34:2741–2748, 2003. 17. Chobanian AV, et al: The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,

Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 289:2560–2572, 2003.


21

18. Furie KL, et al: American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular Nursing, Council on Clinical Cardiology, and Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research: Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 42:227–276, 2011.

19. Hier DB, et al: Stroke recurrence within 2 years after ischemic infarction. Stroke 22:155–161, 1991. 20. Hillen T, et al: Cause of stroke recurrence is multifactorial: patterns, risk factors, and outcomes of stroke

recurrence in the South London Stroke Register. Stroke 34:1457–1463, 2003. 21. Baigent C, et al: Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from

90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet 366:1267–1278, 2005. 22. Amarenco P, et al: Statins in stroke prevention and carotid atherosclerosis: a systematic review and up to date

meta analysis. Stroke 35:2902–2909, 2004. 23. CAPRIE Steering Committee: A randomized, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of

ischaemic events (CAPRIE). Lancet 348(9038):1329–1333, 1996. 24. Bhatt DL, et al: (CHARISMA) Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of

atherothrombotic events. N Engl J Med 354:1706–1717, 2006. 25. DeBakey ME. Successful carotid endarterectomy for cerebrovascular insufficiency. Nineteen-year follow-up.

JAMA : the journal of the American Medical Association 1975;233:1083-5. 26. Ferguson GG, Eliasziw M, Barr HW, Clagett GP, Barnes RW, Wallace MC, et al. The North American

Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial : surgical results in 1415 patients. Stroke; a journal of cerebral circulation 1999;30:1751-8.

27. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet 1998;351:1379-87.

28. Carotid endarterectomy for patients with asymptomatic internal carotid artery stenosis. National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Journal of the neurological sciences 1995;129:76-7.

29. Halliday A, Harrison M, Hayter E, Kong X, Mansfield A, Marro J, et al. 10-year stroke prevention after successful carotid endarterectomy for asymptomatic stenosis (ACST-1): a multicentre randomised trial. Lancet 2010;376:1074-84.

30. Kastrup A, Groschel K, Krapf H, Brehm BR, Dichgans J, Schulz JB. Early outcome of carotid angioplasty and stenting with and without cerebral protection devices: a systematic review of the literature. Stroke; a journal of cerebral circulation 2003;34:813-9.

31. Endovascular versus surgical treatment in patients with carotid stenosis in the Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS): a randomised trial. Lancet 2001;357:1729-37.

32. Ederle J, Bonati LH, Dobson J, Featherstone RL, Gaines PA, Beard JD, et al. Endovascular treatment with angioplasty or stenting versus endarterectomy in patients with carotid artery stenosis in the Carotid and


22

Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS): long-term follow-up of a randomised trial. Lancet neurology 2009;8:898-907.

33. Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE, Fayad P, Katzen BT, Mishkel GJ, et al. Protected carotid-artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients. The New England journal of medicine 2004;351:1493-501.

34. Gurm HS, Yadav JS, Fayad P, Katzen BT, Mishkel GJ, Bajwa TK, et al. Long-term results of carotid stenting versus endarterectomy in high-risk patients. The New England journal of medicine 2008;358:1572-9.

35. Ringleb PA, Allenberg J, Bruckmann H, Eckstein HH, Fraedrich G, Hartmann M, et al. 30 day results from the SPACE trial of stent-protected angioplasty versus carotid endarterectomy in symptomatic patients: a randomised non-inferiority trial. Lancet 2006;368:1239-47.

36. Eckstein HH, Ringleb P, Allenberg JR, Berger J, Fraedrich G, Hacke W, et al. Results of the Stent-Protected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy (SPACE) study to treat symptomatic stenoses at 2 years: a multinational, prospective, randomised trial. Lancet neurology 2008;7:893-902.

37. Mas JL, Chatellier G, Beyssen B, Branchereau A, Moulin T, Becquemin JP, et al. Endarterectomy versus stenting in patients with symptomatic severe carotid stenosis. The New England journal of medicine 2006;355:1660-71.

38. Mas JL, Trinquart L, Leys D, Albucher JF, Rousseau H, Viguier A, et al. Endarterectomy Versus Angioplasty in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis (EVA-3S) trial: results up to 4 years from a randomised, multicentre trial. Lancet neurology 2008;7:885-92.

39. Mantese VA, Timaran CH, Chiu D, Begg RJ, Brott TG. The Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial (CREST): stenting versus carotid endarterectomy for carotid disease. Stroke; a journal of cerebral circulation 2010;41:S31-4.

40. Lal BK, Beach KW, Roubin GS, Lutsep HL, Moore WS, Malas MB, et al. Restenosis after carotid artery stenting and endarterectomy: a secondary analysis of CREST, a randomised controlled trial. Lancet neurology 2012;11:755-63.

41. Bonati LH, Lyrer P, Ederle J, Featherstone R, Brown MM. Percutaneous transluminal balloon angioplasty and stenting for carotid artery stenosis. The Cochrane database of systematic reviews 2012;9:CD000515.

42. Economopoulos KP, Sergentanis TN, Tsivgoulis G, Mariolis AD, Stefanadis C. Carotid artery stenting versus carotid endarterectomy: a comprehensive meta-analysis of short-term and long-term outcomes. Stroke; a journal of cerebral circulation 2011;42:687-92.

collective review : current management in carotid stenosismedinfo2.psu.ac.th/surgery/collective...

Documents