Roles of ICG in colorectal cancer surgery: nodal metastasis and colorectal perfusion

Sukrita Samphao, M.D. Advisor: Teeranut Boonpipattanapong, M.D.

What’s indocyanine green (ICG) imaging?

ICG imaging เปนวธการหน7งของภาพถายเรองแสง (Fluorescent imaging) ท7ใช indocyanine green

(ICG) เปนสารเรองแสง (fluorophore)

ปจจบน การใช ICG imaging เพ7อตรวจหาเซลลหรอเน _อเย7อท7สนใจไดรบความนยมเปนอยางมาก โดย ICG

imaging ไดถกนามาประยกตใชทางการแพทยหลายอยาง เชน การประเมนหลอดเลอดของจอประสาทตา

(retinal vessels) การทางานของตบ (Indocyanine green retention ratio at 15 min; ICGR15) การตรวจหาทางเดน

น _าเหลองและตอมน _าเหลองเซนตเนล (sentinel lymph node) ในการผาตดมะเรงเตานม การประเมนหลอดเลอด

บรเวณรอยตอลาไส1 เปนตน

Properties of indocyanine green

ICG เปนสารยอมสเขยว ในกลม tricarbocyanine dye มคณสมบตเปนสารเรองแสง ถกพฒนาข _นเพ7อใช

กบ Near infrared (NIR) photography โดย Kodak Research Laboratories ในป ค.ศ.19552 สามารถดดซบแสง

ท7ความยาวคล7นสงสดประมาณ 800 nm (810 nm in vivo2) ทาละลายไดดในน _า (1mg/1mL) แตละลายไดไมดใน

น _าเกลอ (saline) มความเปนพษนอย (Lethal dose 50; LD50 50-80 mg/kg) แตม sodium iodine เปนองคประกอบ

ดงน _นจงตองระวงในผปวยท7มประวตแพ iodides3 ICG ท7ฉดเขาสกระแสเลอดจะถกทาลายโดยตบภายใน 3-5 นาท

และขบออกทางน _าดอยางรวดเรวภายใน 10-15 นาท4

2

การเกบรกษา:

- ICG ในรปแบบผง (dry ICG) มความคงตว (stable) ท7อณหภมหอง จงสามารถเกบรกษาไวไดท7

อณหภมหอง

- ICG ไมคงตว (unstable) เม7อถกแสง5 หรออยในรปสารละลาย (จะมอายประมาณ 10 ช7วโมง)

- สารละลาย ICG ควรเกบรกษาท7อณหภมต7ากวา 4° C เพ7อลดการสลายตว5 ท _งน _การเรองแสงของ

สารละลาย ICG จะลดลงตามระยะเวลาหลงการผสม3

Near infrared radiation

รงส infrared (infrared radiation) เปนคล7นแมเหลกไฟฟาท7อยในชวงความยาวคล7นท7มากกวาคล7นแสงท7

มองเหน (visible light) แตส _นกวาความยาวคล7นของรงส microwave รงส infrared มความยาวคล7นระหวาง

780 nm ถง 1 mm โดยสามารถแบงไดเปน 3 ชวง (รปท7 1) ไดแก

1. Near infrared light ซ7งมความยาวคล7นใกลชวงแสงท7มองเหนมากท7สด โดยมความยาวคล7นระหวาง

780 nm ถง 2500 nm

2. Middle infrared light มความยาวคล7นในชวง 2500 nm ถง 50000 nm (50 µm)

3. Far infrared light มความยาวคล7นในชวง 50 µm ถง 1000 µm (1 mm)

Near infrared (NIR) light นามาใชเปนแหลงพลงงานกระตนสาร ICG ใหปลอยรงสฟลออเรสเซนต โดยรงส

ฟลออเรสเซนตท7ถกปลอยออกมามความยาวคล7นอยชวง near infrared light เชนกน ท _งน _ NIR สามารถทะลทะลวง

เน _อเย7อท7มความหนาประมาณ 10-20 mm2, 3 และรงส NIR ท7ถกปลอยจากเน _อเย7อจะถกตรวจจบดวยกลองเฉพาะ

จากน _นจะมการประมวลขอมลท7ไดรบและแสดงภาพออกมาทางหนาจอ

รปท7 1 แสดงชวงความยาวคล7นของรงส infrared 6

3

ICG imaging ทางานอยางไร?

การทางานของ ICG imaging ประกอบดวย

1. กลอง ซ7งภายในกลองประกอบดวย

- Light emitting diode (LED) ท7มความยาวคล7น 750-800 nm ทาหนาท7ใหพลงงานกระตน ICG

- Charge-couple device (CCD) camera ท7รบสญญาณในชวง near infrared

- Filter ทาหนาท7กรอง excitation ray ออก

2. จอแสดงภาพ

3. ICG

หลงจาก ICG ถกฉดเขาสรางกาย สาร ICG จะจบกบโปรตนภายในเซลลโดยเฉพาะ albumin1 และ

lipoprotein3 โดยไมทาใหโครงสรางของโปรตนเปล7ยนแปลง2 และเม7อสาร ICG ถกกระตนดวยพลงงานจากรงส NIR

ในชวงความถ7 750-800 nm สาร ICG จะปลอยพลงงานในชวงความยาวคล7นท7มากข _น (> 800 nm)2 ซ7งสามารถ

ตรวจจบดวยกลอง CCD camera (รปท7 2)

รปท7 2 แสดงการทางานของ ICG imaging 7

4

Colorectal cancer and nodal metastasis โดยปกตผปวยโรคมะเรงลาไสใหญและไสตรงระยะท7 1 และ 2 ซ7งยงไมมการกระจายของมะเรงไปยงตอม

น _าเหลอง (node negative disease) ท7เขารบการผาตดรกษาแบบหายขาด (curative surgery) ไมจาเปนตองไดรบ

การรกษาเสรมหลงการผาตด (adjuvant chemotherapy)8 แตเกอบรอยละ 30 ของผปวยกลมน _มการเปนซ _าของโรค

ท _งน _อาจเกดจากความไมแมนยาในการบอกระยะของโรคโดยเฉพาะการกระจายของมะเรงไปสตอมน _าเหลอง9

ในผปวยโรคมะเรงลาไสใหญและไสตรงท7ไมพบการกระจายของมะเรงไปยงตอมน _าเหลองมอตราการรอด

ชวตท7 5 ป (5-year survival rate) รอยละ 70-80 สวนในผปวยท7มการกระจายของมะเรงไปยงตอมน _าเหลอง

(node positive disease) มอตราการรอดชวตท7 5 ปรอยละ 30-60 ท _งน _การใหการรกษาเสรมดวยยาเคมบาบดหลง

ผาตด (adjuvant chemotherapy) เพ7มอตราการรอดชวตในผปวยท7มการกระจายของมะเรงไปยงตอมน _าเหลอง

หากพจารณาผปวยในกลมท7ไมมการกระจายของมะเรงไปยงตอมน _าเหลองจะพบวามอตราการเสยชวตท7 5 ป

รอยละ 30 ซ7งอาจเปนไปไดวาในผปวยกลมน _แทจรงแลวมการกระจายของมะเรงไปยงตอมน _าเหลองแอบซอนอย

(occult metastasis) หากสามารถตรวจพบการกระจายท7ซอนอยไดอาจเปนประโยชนกบผปวยเพ7อวางแผนใหการ

รกษาเสรมหลงผาตดดวยยาเคมบาบด10

AJCC Cancer Guidelines แนะนาใหผาตดหาตอมน _าเหลองอยางนอย 12 ตอมในผปวยท7สงสยวาอยใน

ระยะท7 1 และ 2 จากขอมลทางคลนก (clinical stage I and II) เพ7อความแมนยาในการบอกการกระจายของมะเรง

ไปยงตอมน _าเหลอง11 โดยเฉพาะผปวย T4 lesion12

ปจจบนยงคงมคาถามวาแทจรงแลวการเลาะตอมน _าเหลอง (lymphadenectomy) มประโยชนเพยงเพ7อ

การบอกการพยากรณโรคและวางแผนการรกษาเสรมหลงผาตดหรอเปนการผาตดเพ7อรกษาโรค มการศกษา

ความสมพนธของอตราการรอดชวตกบปรมาณตอมน _าเหลองท7ถกเลาะออก13 พบวาจานวนตอมน _าเหลองท7ถกเลาะ

ออกแปรผนตรงกบอตราการรอดชวตในผปวยกลมท7มและไมมการกระจายของมะเรงไปยงตอมน _าเหลอง12 อตรา

การรอดชวตท7 5 ปสงข _นอยางมนยสาคญทางสถตเม7อเลาะตอมน _าเหลองออกไดมากกวาหรอเทากบ 12 ตอม14 และ

การทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ (systematic review) จากการศกษาท7ไมไดเปนการศกษาแบบสมและมกลม

ควบคม (non randomized controlled trial) ของ Emmanuel และคณะ ในป ค.ศ. 201615 พบวาการผาตด

complete mesocolic excision (CME) และ extended (D3) lymphadenectomy ในผปวยโรคมะเรงลาไสใหญลด

อตราการเปนซ _าเฉพาะท7และเพ7มอตราการรอดชวตของผปวยโดยทาใหเกด morbidity และการเสยชวตเพยง

เลกนอย

5

Roles of sentinel lymph nodes and nodal metastasis in colorectal cancer

ตอมน _าเหลองเซนตเนล (sentinel lymph node) หมายถงตอมน _าเหลองตอมแรกหรอกลมแรกท7รบการ

ระบายน _าเหลองจากกอนมะเรงปฐมภม16 และเช7อวาเปนตาแหนงแรกท7มการแพรกระจายของมะเรง

วตถประสงคหลกสาหรบการหาตอมน _าเหลองเซนตเนลในการผาตดมะเรงลาไสใหญเพ7อมองหาการ

แพรกระจายไปยงตอมน _าเหลองท7ไมสามารถตรวจพบไดดวยวธการตรวจเดม การมองหาการแพรกระจายแบบ

micrometastasis12 หรอใชมองหาเสนทางระบายน _าเหลองท7นอกเหนอจากกายวภาคปกต (aberrant lymphatic

drainage) ทาใหสามารถบอกระยะของโรคไดแมนยามากข _น10, 17 นอกจากน _การผาตดเลาะตอมน _าเหลองเซนตเนล

น _นอาจะมขอดในการลดการผาตดท7มากเกนความจาเปน ลดระยะเวลาในการผาตด และอาจชวยใหลาไสสวนท7

เหลอทางานไดอยางมประสทธภาพ10

ในปจจบนมาตรฐานการผาตดรกษามะเรงลาไสใหญน _นคอการตดสวนของลาไสท7เปนมะเรง (segmental

resection) และเลาะตอมน _าเหลองบรเวณขางเคยง (regional lymph node) ในทางปฏบตโดยสวนใหญ

พยาธแพทยเปนผตรวจหาตอมน _าเหลองจากช _นเน _อท7ไดรบ นามาตดเปน single section และยอมส hematoxylin

and eosin (H&E) จากน _นจะใชกลองจลทรรศนดวามการแพรกระจายของเซลลมะเรงไปยงตอมน _าเหลองหรอไม

อยางไรกตามผปวยท7ไมพบการกระจายไปยงตอมน _าเหลองมพยากรณโรคท7ไมด ซ7งอาจเปนไดวาการคนหา

การกระจายไปยงตอมน _าเหลองดวยวธน _มความถกตองแมนยาไมเพยงพอ17 จงมการพฒนาเทคนคการตรวจหา

เซลลมะเรงในตอมน _าเหลอง เชน การทา multilevel sectioning, immunohistochemistry (IHC) และ polymerase

chain reaction (PCR) แตเทคนคเหลาน _เพ7มระยะเวลาและคาใชจายในการตรวจ18 รวมท _งไมสามารถปฏบตไดจรง

กบทกตอมน _าเหลอง19 จงเกดแนวคดในการมองหาการแพรกระจายท7ซอนเรนโดยเฉพาะ micrometastasis และ

extraanatomical lymph node20 ในตอมน _าเหลองเซนตเนล ซ7งเช7อวานาจะเปนตอมน _าเหลองท7มการกระจายของ

มะเรงมากท7สด

มการศกษาพบวา immunohistochemistry เพ7มความไวในการตรวจพบการแพรกระจายของมะเรงมายง

ตอมน _าเหลองเซนตเนลจากรอยละ 70 เปนรอยละ 8021 โดยเฉพาะกรณท7ตอมน _าเหลองมากกวาหรอเทากบ 4 ตอม,

T1 หรอ T2 lesion และในผปวยท7เปนโรคมะเรงลาไสใหญ

6

ในป ค.ศ. 2007 Bianchi และคณะไดศกษาการหาตอมน _าเหลองเซนตเนลในผปวยมะเรงลาไสใหญท7

เขารบผาตดสองกลอง โดยการใช Blue V dye ฉดเขาช _น subserosa รอบกอนมะเรง18 พบวาสามารถตรวจพบตอม

น _าเหลองเซนตเนลไดรอยละ 100 มผลบวกจรงรอยละ 22.7 และผลลบลวงรอยละ 16.7

การทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบและวเคราะหเชงอภมาน (meta-analysis) จาก 52 การศกษาใน

ผปวยประมาณ 3700 รายท7เขารบการผาตดรกษามะเรงลาไสใหญหรอไสตรงและตรวจหาตอมน _าเหลองเซนตเนล

ดวยเทคนค blue dye, indocyanine green หรอ Technetium 9922 พบวามความไวในการตรวจพบตอมน _าเหลอง

เซนตเนลเทากบ 0.94 (95% CI 0.92–0.95) ความไวในการตรวจพบการแพรกระจายของมะเรงมายงตอมน _าเหลอง

เซนตเนลเทากบ 0.76 (0.72-0.80, I2 = 82.2%, p = 0.003) และพบวาเทคนคการตรวจ, T stage และตาแหนงของ

มะเรงไมสงผลตอความไวในการตรวจพบการแพรกระจายของมะเรงมายงตอมน _าเหลองเซนตเนล จงไดแนะนาให

ตรวจหาตอมน _าเหลองเซนตเนลในกลมผปวยท7ไมพบการกระจายของมะเรงไปยงตอมน _าเหลองจากการตรวจทาง

คลนก

น _าเหลอง (lymph) มโปรตนเปนสวนประกอบอยปรมาณมาก ดงน _นเม7อรางกายไดรบ ICG สาร ICG จะ

สะสมตามทางเดนน _าเหลองและตอมน _าเหลอง ตอมน _าเหลองท7ถกยอมดวยสาร ICG จะสามารถมองเหนได

หลงจากไดรบพลงงานกระตนประมาณ 5 นาท และจะคงอยนานประมาณ 60 นาท1

ปจจบนยงไมมวธมาตรฐานในการตรวจหาตอมน _าเหลองเซนตเนลในมะเรงลาไสใหญ18 แตการใช ICG

imaging มขอดเหนอกวาวธอ7นๆ ไดแก ราคาถก16 เตรยมงาย มความเปนพษนอย ผลขางเคยงนอย23 สามารถใชได

ในผปวยท7ม mesocolon หนา ผปวยท7มภาวะอวน, BMI > 25 kg/m2, 23 ใชเวลาเพ7มเตมสาหรบการเตรยมกลอง

การฉด ICG และการสงเกตส ICG นอยกวา 30 นาท และทาใหสามารถเหนทางเดนน _าเหลองแบบ real time ได20, 24

มรายงานวา25 การใช ICG imaging สามารถตรวจพบตอมน _าเหลองเซนตเนลไดดกวาแสงสขาวท7ใชใน

การผาตดสองกลองมะเรงลาไสใหญและไสตรงถง 5 เทา มความไวในการตรวจพบตอมน _าเหลองเซนตเนลรอยละ

87.5 มผลลบลวงโดยรวม (overall false negative) รอยละ 46 แตไมพบผลลบลวงในผปวยกลม T1 และ T2

7

ท _งน _เทคนคประกอบดวย การฉด ICG รอบกอนมะเรงในช _น submucosa ผานการสองกลองลาไสใหญ

(intraoperative colonoscopy) สามารถตรวจพบตอมน _าเหลองเซนตเนลไดภายใน 20 นาท เฉล7ยเวลาท7ตรวจพบ

ตอมน _าเหลองเซนตเนลเทากบ 7 นาท26 หรอการฉด ICG เขาในช _น subserosa โดยใชเทคนคการฉด in vivo หรอ

ex vivo ใชความเขมขนของสารละลาย ICG 0.5-5.0 mg/mL ปรมาณ 1-5 mL เฉล7ยเวลาท7ใชในการตรวจพบตอม

น _าเหลองเซนตเนลเทากบ 15 นาท27 ขอมลจากการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ28 พบอตราการตรวจพบตอม

น _าเหลองเซนตเนลรอยละ 66-100 ในผปวยโรคมะเรงลาไสใหญ และรอยละ 28-92 ในผปวยโรคมะเรงลาไสตรง

มความไวในการตรวจพบการแพรกระจายของมะเรงไปยงตอมน _าเหลองเซนตเนลรอยละ 0-100 ในผปวยโรคมะเรง

ลาไสใหญ และรอยละ 33-100 ในผปวยโรคมะเรงลาไสตรง สรปวาการใช ICG FI มความไวในการตรวจพบการ

กระจายของมะเรงไปยงตอมน _าเหลองต7า อยางไรกตาม ICG imaging เปนเทคนคท7นาจะมประโยชนในการตรวจหา

ตอมน _าเหลองเซนตเนลในผปวยมะเรงลาไสใหญและลาไสตรงและควรไดรบการศกษาตอไป

รปท7 3 แสดงการตรวจหาตอมน _าเหลองเซนตเนลในการผาตดมะเรงลาไสใหญในผปวย T2N0 Sigmoid cancer A) แสงสขาวสาหรบการผาตดสองกลอง B) NIR without filter C) NIR with filter แสดงใหเหนตอมน _าเหลองเซนตเนลบรเวณ

mesocolon (*) และ D) ภาพถายช _นเน _อและตอมน _าเหลองท7ตรวจพบจากช _นเน _อ (*) 26

Role of ICG in colorectal perfusion ภาวะรอยตอลาไสร7ว (anastomosis leakage) ตามหลงการผาตดลาไสใหญหรอไสตรงเปนภาวะแทรกซอน

ท7สาคญทาใหเกด morbidity และนาไปสการเสยชวต พบรอยละ 1-1929 โดยอบตการณข _นอยกบตาแหนงรอยตอ

ลาไส ประกอบดวย ileocolic พบรอยละ 1-8; colocolic รอยละ 2-3; ileorectal รอยละ 3-7; colorectal และ

coloanal รอยละ 5-19 และอตราการร7วของรอยตอลาไสพบไดสงในการผาตด low anterior resection1 มอบตการณ

การผาตดซ _า รอยละ 10-5030, 31 โดยภาวะขาดเลอดหรอมเลอดไปเล _ยงท7รอยตอลาไสไมเพยงพอ (impaired

perfusion) เปนปจจยสาคญท7ทาใหเกดการร7วของรอยตอลาไส1 ท _งน _การประเมนความเพยงพอของเลอดท7ไปเล _ยง

8

บรเวณรอยตอลาไสประกอบดวย การสงเกตสของลาไส การบบตวของลาไส (peristalsis) การขยบของหลอดเลอด

แดงท7มาเล _ยงบรเวณรอยตอลาไส และการมเลอดซมท7ตาแหนงเย7อบผนงลาไส (mucosal bleeding)32

ปจจบนมการประยกตใช indocyanine green fluorescence angiography (ICG FA) เพ7อประเมนความ

เพยงพอของเลอดท7ไปเล _ยงบรเวณรอยตอลาไส โดยฉดสารละลาย ICG เขาหลอดเลอดดา ICG จะรวมตวกบ

plasma protein เขาสหลอดเลอดแดงและไปเล _ยงบรเวณรอยตอลาไส จากการศกษาพบวามอตราการตรวจพบการ

เรองแสงรอยละ 99-10030, 33 ระยะเวลาเฉล7ยท7ตรวจพบการเรองแสงหลงฉด ICG ประมาณ 60 วนาท30 แตไมมวธ

มาตรฐานในการวดความเขมของการเรองแสงของสาร ICG การใช ICG FA ทาใหเกดการเปล7ยนแผนการผาตด

โดยเฉพาะตาแหนงปลายของลาไสดาน proximal รอยละ 4-8 และไมพบภาวะรอยตอลาไสร7วในผปวยกลมน _30, 33, 34

ในป ค.ศ. 2017 Blanco-Colino และ Espin-Basany ไดทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบและวเคราะหอภมาน29

พบวาการใช ICG FA สามารถลดการเกดรอยร7วของรอยตอลาไสในผปวยท7เขารบการผาตดสาไสใหญและไสตรง

อยางมนยสาคญทางสถต (OR 0.34) อยางไรกตามจาเปนตองรอผลจากการศกษาแบบสมและมกลมควบคมเพ7อ

สรปถงคณประโยชนและการนามาใชทางคลนกตอไป

รปท7 4 แสดงการใช ICG FA เพ7อประเมนการเล _ยงของเลอดบรเวณลาไสสวนท7จะตดตอ ลกศรสขาวแสดงตาแหนงขอบเขตลาไสระหวางบรเวณท7มเลอดมาเล _ยงเพยงพอกบบรเวณท7ไมมเลอดมาเล _ยง

บนซาย: แสงสขาวสาหรบการผาตดสองกลอง กลางซาย: Spy imaging ลางซายและขวา: NIR 33

9

Conclusion ICG imaging เปนเทคนคการถายภาพเรองแสง (fluorescence imaging) ท7ไดนามาประยกตใชในทาง

การแพทยมากมาย หน7งในน _นคอใชสาหรบการตรวจหาตอมน _าเหลองเซนตเนลในผปวยโรคมะเรงลาไสใหญและไส

ตรง และการตรวจดการเล _ยงของเลอดบรเวณรอยตอลาไส แตการศกษาในปจจบนยงไมมหลกฐานเพยงพอท7จะ

สนบสนนประโยชนจากการใช ICG imaging ในการตรวจหาตอมน _าเหลองเซนตเนลในผปวยโรคมะเรงลาไสใหญ

และลาไสตรงเน7องจากยงมขอจากดเก7ยวกบความไวของอตราการตรวจพบตอมน _าเหลองเซนตเนล ความไวในการ

ตรวจพบการกระจายของมะเรงมายงตอมน _าเหลองเซนตเนล และโดยเฉพาะอยางย7งยงไมมวธมาตรฐานสาหรบ

การเตรยมสาร ICG เพ7อใชในการตรวจซ7งจาเปนตองศกษาเพ7มเตมตอไป เชนเดยวกนกบการประยกตใช

ICG fluorescence angiography เพ7อประเมนการเล _ยงของเลอดท7บรเวณรอยตอลาไส แมจากหลกฐานปจจบนจะ

สนบสนนวานาจะมประโยชนในการลดภาวะรอยตอลาไสร7ว แตยงไมมการศกษาใดเปนการศกษาแบบสมและม

กลมควบคม จงจาเปนตองรอการศกษาเพ7มเตมตอไปเชนเดยวกน

References: 1. Hackethal A, Hirschburger M, Eicker SO, Mücke

T, Lindner C, Buchweitz O. Role of Indocyanine Green in Fluorescence Imaging with Near-Infrared Light to Identify Sentinel Lymph Nodes, Lymphatic Vessels and Pathways Prior to Surgery – A Critical Evaluation of Options. Geburtshilfe Frauenheilkd 2018;78:54–62.

2. Alander JT, Kaartinen I, Laakso A, Pätilä T, Spillmann T, Tuchin VV, et al. A review of indocyanine green fluorescent imaging in surgery. Int J Biomed Imaging 2012;2012:940585.

3. The Principle of ICG Fluorescence Method - Semantic Scholar [Internet]. [cited 2018 Jul 10]. Available from: /paper/The-Principle-of-ICG-Fluorescence-Method-Miwa/c1db05ce7c651be8e59fbbe27b6d153ce18b698e

4. Boni L, David G, Mangano A, Dionigi G, Rausei S, Spampatti S, et al. Clinical applications of indocyanine green (ICG) enhanced fluorescence in laparoscopic surgery. Surg Endosc 2015;29:2046–55.

5. Engel E, Schraml R, Maisch T, Kobuch K, König B, Szeimies R-M, et al. Light-induced decomposition of indocyanine green. Invest Ophthalmol Vis Sci 2008;49:1777–83.

6. An introduction to near infrared (NIR) spectroscopy | IM Publications [Internet]. [cited 2018 Aug 11]. Available from: http://www.impublications.com/content/introduction-near-infrared-nir-spectroscopy

7. Themes UFO. Indocyanine Green Fluorescence-Navigated Sentinel Node Biopsy Showed Higher Sensitivity than the Conventional Radioisotope or Blue Dye Methods: It May Help to Reduce False-Negative Sentinel Lymph Node Biopsies in Skin Cancer [Internet]. Radiology Key. 2016 [cited 2018 Aug 9]. Available from: https://radiologykey.com/indocyanine-green-fluorescence-navigated-sentinel-node-biopsy-showed-higher-sensitivity-than-the-conventional-radioisotope-or-blue-dye-methods-it-may-help-to-reduce-false-negative-sentinel-lymph-node/

8. Stojanoski S, Manevska N, Antovic S, Pop-Gjorcheva D, Vaskova O, Miladinova D, et al. Sentinel Lymph Node Detection in Colorectal Cancer – First Experience. Open Access Maced J Med Sci 2017;5:744–50.

9. Andersen HS, Bennedsen ALB, Burgdorf SK, Eriksen JR, Eiholm S, Toxværd A, et al. In vivo and ex vivo sentinel node mapping does not identify the same lymph nodes in colon cancer. Int J Colorectal Dis 2017;32:983–90.

10. Ong MLH, Schofield JB. Assessment of lymph node involvement in colorectal cancer. World J Gastrointest Surg 2016;8:179–92.

11. Lykke J, Roikjaer O, Jess P, Danish Colorectal Cancer Group. The relation between lymph node status and survival in Stage I-III colon cancer: results from a prospective nationwide cohort study. Colorectal Dis Off J Assoc Coloproctology G B Irel 2013;15:559–65.

11

12. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology [Internet]. [cited 2018 Jul 27]. Available from: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx#colon

13. Le Voyer TE, Sigurdson ER, Hanlon AL, Mayer RJ, Macdonald JS, Catalano PJ, et al. Colon cancer survival is associated with increasing number of lymph nodes analyzed: a secondary survey of intergroup trial INT-0089. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol 2003;21:2912–9.

14. Kritsanasakul A, Boonpipattanapong T, Wanitsuwan W, Phukaoloun M, Prechawittayakul P, Sangkhathat S. Impact of lymph node retrieval on surgical outcomes in colorectal cancers. J Surg Oncol 2012;106:238–42.

15. Emmanuel A, Haji A. Complete mesocolic excision and extended (D3) lymphadenectomy for colonic cancer: is it worth that extra effort? A review of the literature. Int J Colorectal Dis 2016;31:797–804.

16. Noura S, Ohue M, Seki Y, Tanaka K, Motoori M, Kishi K, et al. Feasibility of a lateral region sentinel node biopsy of lower rectal cancer guided by indocyanine green using a near-infrared camera system. Ann Surg Oncol 2010;17:144–51.

17. van der Pas MHGM, Ankersmit M, Stockmann HBAC, Silvis R, van Grieken NCT, Bril H, et al. Laparoscopic sentinel lymph node identification in patients with colon carcinoma using a near-infrared dye: description of a new technique and feasibility study. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2013;23:367–71.

18. Bianchi PP, Ceriani C, Rottoli M, Torzilli G, Roncalli M, Spinelli A, et al. Laparoscopic lymphatic mapping and sentinel lymph node detection in colon cancer: technical aspects and preliminary results. Surg Endosc 2007;21:1567–71.

19. Stojanoski S, Manevska N, Antovic S, Pop-Gjorcheva D, Vaskova O, Miladinova D, et al. Sentinel Lymph Node Detection in Colorectal Cancer – First Experience. Open Access Maced J Med Sci 2017;5:744–50.

20. Hirche C, Mohr Z, Kneif S, Doniga S, Murawa D, Strik M, et al. Ultrastaging of colon cancer by sentinel node biopsy using fluorescence navigation with indocyanine green. Int J Colorectal Dis 2012;27:319–24.

21. Van E der Z, Bouma WH, Tanis PJ, Ubbink DT, Bemelman WA, Buskens CJ. Systematic review of sentinel lymph node mapping procedure in colorectal cancer. Ann Surg Oncol 2012;19:3449–59.

22. van der Pas MH, Meijer S, Hoekstra OS, Riphagen II, de Vet HCW, Knol DL, et al. Sentinel-lymph-node procedure in colon and rectal cancer: a systematic review and meta-analysis. Lancet Oncol 2011;12:540–50.

23. Liberale G, Vankerckhove S, Galdon MG, Larsimont D, Ahmed B, Bouazza F, et al. Sentinel Lymph Node Detection by Blue Dye Versus Indocyanine Green Fluorescence Imaging in Colon Cancer. Anticancer Res 2016;36:4853–8.

12

24. Cahill RA, Anderson M, Wang LM, Lindsey I, Cunningham C, Mortensen NJ. Near-infrared (NIR) laparoscopy for intraoperative lymphatic road-mapping and sentinel node identification during definitive surgical resection of early-stage colorectal neoplasia. Surg Endosc 2012;26:197–204.

25. Nagata K, Endo S, Hidaka E, Tanaka J-I, Kudo S-E, Shiokawa A. Laparoscopic sentinel node mapping for colorectal cancer using infrared ray laparoscopy. Anticancer Res 2006;26:2307–11.

26. Currie AC, Brigic A, Thomas-Gibson S, Suzuki N, Moorghen M, Jenkins JT, et al. A pilot study to assess near infrared laparoscopy with indocyanine green (ICG) for intraoperative sentinel lymph node mapping in early colon cancer. Eur J Surg Oncol J Eur Soc Surg Oncol Br Assoc Surg Oncol 2017;43:2044–51.

27. van der Pas MHGM, Ankersmit M, Stockmann HBAC, Silvis R, van Grieken NCT, Bril H, et al. Laparoscopic sentinel lymph node identification in patients with colon carcinoma using a near-infrared dye: description of a new technique and feasibility study. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2013;23:367–71.

28. Liberale G, Bohlok A, Bormans A, Bouazza F, Galdon MG, El Nakadi I, et al. Indocyanine green fluorescence imaging for sentinel lymph node detection in colorectal cancer: A systematic review. Eur J Surg Oncol [Internet]. 2018 [cited 2018 Aug 16]; Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0748798318311181

29. Blanco-Colino R, Espin-Basany E. Intraoperative use of ICG fluorescence imaging to reduce the risk of anastomotic leakage in colorectal surgery: a systematic review and meta-analysis. Tech Coloproctology 2018;22:15–23.

30. Boni L, David G, Dionigi G, Rausei S, Cassinotti E, Fingerhut A. Indocyanine green-enhanced fluorescence to assess bowel perfusion during laparoscopic colorectal resection. Surg Endosc 2016;30:2736–42.

31. Moghadamyeghaneh Z, Hanna MH, Alizadeh RF, Carmichael JC, Mills S, Pigazzi A, et al. Contemporary management of anastomotic leak after colon surgery: assessing the need for reoperation. Am J Surg 2016;211:1005–13.

32. Hirst NA, Tiernan JP, Millner PA, Jayne DG. Systematic review of methods to predict and detect anastomotic leakage in colorectal surgery. Colorectal Dis Off J Assoc Coloproctology G B Irel 2014;16:95–109.

33. Jafari MD, Wexner SD, Martz JE, McLemore EC, Margolin DA, Sherwinter DA, et al. Perfusion assessment in laparoscopic left-sided/anterior resection (PILLAR II): a multi-institutional study. J Am Coll Surg 2015;220:82-92.e1.

34. Boni L, Fingerhut A, Marzorati A, Rausei S, Dionigi G, Cassinotti E. Indocyanine green fluorescence angiography during laparoscopic low anterior resection: results of a case-matched study. Surg Endosc 2017;31:1836–40.