Cushing 综合征 （ Cushing’s syndrome ）

浙医二院 徐小红

学时数： 1 学时

1. 了解皮质醇增多症（库欣综合征）的主要病因

2. 掌握其临床特征、诊断及鉴别诊断

讲授目的和要求

主要内容

定义

临床表现

诊断和鉴别诊断

治疗

Cushing’s syndrome

又称皮质醇增多症 (hypercortisolism)

各种原因引起的肾上腺分泌糖皮质激素（以皮质醇为主）过多导致的临床综合征。可伴不同程度肾上腺雄性激素以及盐皮质激素分泌增多。

定 义

principal stimuli adrenal gland principal priducts刺激因子 肾上腺结构 分泌产物

Angiotensin II zona glomerulosa 15% aldosterone血管紧张素II 球状带 醛固酮

zona fasciculata 75% cortisol ACTH 束状带 皮质醇Adrenocorticotropic zona reticularis 7% androgensHormone 网状带 雄激素

sympathetic nevous medulla adrenaline (E 85%) 交感神经系统 髓质 肾上腺素

肾上腺结构及功能示意图

库欣综合征临床类型： 1.典型病例 2.重型：水肿、高血压、低钾 3.早期病例：仅高血压 4.以并发症为主者：心衰、脑卒中 5.周期性

临床表现

机制：过多 Cortisol促使脂肪动员、分解增多、合成减少 ; 糖异生加强，血糖升高， INS分泌增多。促进脂肪合成和重新分布

1)脂质代谢紊乱：向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质、紫纹等。锁骨上窝脂肪垫。颊部及锁骨上窝脂肪堆积有特征性

典型病例

2 ）蛋白质代谢紊乱： 皮肤菲薄，皮肤弹性纤维断裂，可见微血管的红色 --紫纹。毛细血管脆性增加易有皮下淤血。肌萎缩及无力。骨质疏松，病理性骨折 机制：过多 Cortisol致蛋白质分解增加，生糖氨基酸增多致糖异生加强，负氮平衡

3) 糖代谢紊乱： 外周组织糖利用减少 肝糖输出增多 糖异生增加 糖耐量受损 继发性 ( 类固醇性 ) 糖尿

病

4) 电解质紊乱： 　　机制：过多 Cortisol致潴钠排钾，高血压，低血钾 ( 去氧皮质酮盐皮质样作用 ) 、水肿及夜尿增加，低血钾性碱中毒 ( 异位 ACTH综合征和肾上腺皮质癌 )

5) 心血管病变

导致高血压的原因： Cortisol盐皮质样作用 容量扩张 血管活性物加压反应增强 血管舒张受抑制

6 ）全身及神经系统肌无力、不同程度的神经、情绪反应。可有类偏狂

7 ）对感染抵抗力下降

•免疫功能抑制

•抗体形成受阻

•中性粒细胞吞噬减弱

8) 血液改变

多血质 :(RBC， WBC增多 )

淋巴组织萎缩 淋巴细胞和白细胞百分比率减少

9) 性腺功能障碍

机制：肾上腺雄激素产生过多及皮质醇抑制垂体促性腺

激素。女性多囊卵巢综合征：月经紊乱或闭经、痤疮、

多毛、男性化 ( 生须、喉结增大、乳房萎缩、阴蒂肥大

—肾上腺癌？ )

男性性功能低下：阴茎缩小 , 睾丸变软

库欣综合征临床表

现

1 、依赖 ACTH的库欣综合征

(1)依赖垂体 ACTH 的 Cushing病

• 库欣综合征中最常见 (70%)

• 好发年龄为 20 ～ 40岁

• 女性多于男性 ( 女 : 男 = 2:1)

• 病因 : 垂体 ACTH微腺瘤 ( 直径 <10mm)或大腺瘤 ( 直径 >10mm,

蝶鞍受累达 10% ～ 15%, 可有视野缺损、双颞侧偏盲 ) 或下丘脑功

能紊乱 ( 垂体结构功能正常 )

各种类型的病因及临床特点

肿瘤组织功能特点 :

(1)垂体 ACTH瘤为部分自主性 , 大剂量 DXM

可抑 制其分泌，也可受 CRH兴奋(3)ACTH瘤可同时分泌多种激素，如 PRL

(2)异位 ACTH综合征 (ectopic ACTH syndrome)

垂体外恶性肿瘤分泌 ACTH增多 , 双侧肾上腺皮质增

生。

可由小细胞肺癌、支气管类癌、胸腺癌、胰腺癌等引起。

占库欣综合征 10%分型：

1 ）缓慢发展型

2 ）迅速进展型

正常肾上腺 CT扫描 异位 ACTH综合征 ( 肺部恶性肿瘤 )

双侧肾上腺增生

常见原因 ( 按发病率顺序 )

小细胞肺癌、支气管类癌 胸腺癌 胰腺癌 ( 胰岛细胞癌 )

嗜铬细胞瘤 神经母细胞瘤 甲状腺髓样癌以及肾上腺髓质 睾丸、卵巢 腮腺 胃肠道肿瘤

(1). 肾上腺皮质腺瘤 占库欣综合征 20%

成年男性多见 腺瘤直径 3 ～ 4cm

重量 40g±(5～ 30g)

包膜完整 单个多见 , 少数为多个 起病缓 , 病情不重 多毛及雄激素增多程度轻 肾上腺肿瘤肉眼观：包膜完整 , 棕黄色 , 表面光

滑 , 均质 , 与正常肾上腺组织分界清楚

2 、不依赖 ACTH的库欣综合征

(2) 肾上腺皮质癌

占 Cushing’s syndrome 5% 以下

体积常 >100g，腺瘤直径≥ 5cm

包膜浸润 , 生长快 , 晚期可转移至淋巴结、肝、肺

临床症状重 : 高血压、低血钾 (DOC增多有关 ) 、女性

多毛、痤疮及雄激素增多

DOC ： 11-deoxycorticosterone( 去氧皮质酮 )

(3)不依赖ACTH的双侧性肾上腺小结节性增生

又称 Meador 综合征或原发性色素性结节性肾上腺病

多为儿童

一般库欣综合征表现或为家族性发病，显性遗传

肾上腺多结节 ( 多数直径 <0.5cm)

ACTH降低

大剂量 DXM不可抑制 ( 自主分泌 )

(4)不依赖 ACTH的双侧性肾上腺大结节性增生 肾上腺增大，重量可达 24～ 500g

结节直径 >0.5cm

多为良性 ACTH降低 大剂量 DXM抑制不明显

诊断步骤：

(1) 是否为库欣综合征

(2) 库欣综合征的病因

诊断及鉴别诊断

临床表现：

1.有典型症状、体征者，可根据外观作出诊断

最有价值的体征：满月脸、多血质、紫纹

2.症状不典型者 ( 以心衰、病理性骨折、神经症状为首发症状者 ) 注意鉴别

一、 确诊库欣综合征

1.血生化：

血钾降低、 代谢性碱中毒、糖耐量降低

2.影像学检查：

X 线 : 骨质疏松，少数蝶鞍扩大

肾上腺 B 超或 CT:双侧肾上腺增生或肿瘤

MRI:垂体结节或肿瘤

实验室以及特殊检查

左侧肾上腺肿块 ( 箭头 ) 摄入放射性标记物浓度增加 , 右侧未见肾上腺摄取 . 右侧大块背景为肝脏显影

肾上腺皮质腺瘤

碘化胆固醇核素扫描

( 后位观 )

静脉注射放射性药物

5 天后照相

(1)正常血浆皮质醇

昼夜节律(μg/dl)

8Am：275～550nmol/L(10～20)

4Pm：85～275nmol/L (3～10)

12N < 140nmol/L (<5)

3.糖皮质激素异常的测定

异常血浆皮质醇昼夜节律 : 昼夜节律消失 , 血浆皮质醇水平升高，夜间可以高于白天

(2) 24h尿游离皮质醇 (free cortisol)(24hUFC)

血浆游离皮质醇经肾小球滤过后大部分肾小管重吸收。小部分随尿排出 , 即尿游离皮质醇。近似肾上腺皮质醇分泌率 , 不受昼夜分泌节律影响。具较大诊断价值 异位 ACTH综合征和肾上腺皮质癌明显升高 库欣病及腺瘤轻度或明显升高 正常值： 130～ 304nmol/24hU

连续 3 次正常 , 可排除库欣综合征

(3) 地塞米松（ dexamethasone, dxm ）抑制试验

目的：下丘脑–垂体–肾上腺轴是否为外源糖皮质激素抑制？

为何选择地塞米松？

① 作用强大 (>泼尼松 40倍 ) 而用量小

② 其代谢物尿排泄量低，不影响尿代谢产物测定

③ 地塞米松 D 环已经 16α-甲基修饰。皮质醇抗体( 针对皮质醇 D 环 ) 不与地塞米松反应，不影响血、尿皮质醇测定

目的：鉴别肥胖与库欣病

方法：口服地塞米松 0.75mg, q8h，连续 2 天。

测定试验前及后第 2 天的 24h尿 17-OH和 24hUFC

结果：正常人 24h尿 17-OH, 24h尿 FC抑制到对照值 50%

以下。

库欣病多数不能抑制到对照值的 50%以下

a. 小剂量地塞米松抑制试验

目的：鉴别异位 ACTH综合征 , 肾上腺皮质腺瘤或癌

方法：口服地塞米松 2mg, q8h，连续 2 天。

测定试验前及后第 2 天的 24h尿 17-OH和 24h尿 FC

结果：库欣病患者，大剂量 DXM可抑制 ACTH分泌。

异位 ACTH综合征和肾上腺皮质肿瘤者则大多不能被抑制

b. 大剂量地塞米松抑制试验

(4)尿代谢产物测定

a.24h尿 17-OHCS(17-hydroxycorticosteroid)

皮质醇和可的松的四氢代谢产物

24h尿 17-OHCS排量约为 24h皮质醇分泌量 25%～

40%

正常： 8.3～ 33.8μmol/24h尿

异常： >55μmol(20mg)/24h尿

库欣 :≧75μmol(25mg)/24h尿

b.24h尿 17-KS(17-ketosteroid)

睾丸和肾上腺分泌的雄激素及代谢产物

男性尿 17-KS的 1/3来自睾丸， 2/3来自肾上腺

女性主要来自肾上腺、少量来自卵巢

异位 ACTH综合征和肾上腺皮质癌明显升高

4.血浆 ACTH测定

ACTH来源于 POMC(腺垂体 )

正常人 ACTH与皮质醇有相同昼夜节律

意义：库欣病和异位 ACTH综合征时， ACTH增加、昼夜节律消失、 CRH降低；与肾上腺肿瘤相区别

正常值：

8Am 2.31～ 18pmol/L (10.5～ 82pg/ml)

4Pm 1.7～ 16.7pmol/L (7.6～ 76pg/ml)

12Mn 0～ 8.7pmol/L (0～ 39.7pg/ml)

一、 Cushing’s disease 治疗：1. 经蝶窦垂体瘤手术 首选，最理想治疗方案

术后一周内肾上腺功能减低为手术成功表现

暂时性肾上腺功能不足的处理：手术日静注氢化可的松 300mg；术后

第 1 天 200mg、第 2 ～ 3 天各 150mg；第 4 ～ 5 天各 100mg；第 6 ～

7 天各 50mg。一周后 , 泼尼松 5 ～ 10mg/d维持 6 ～ 12个月。术后

4 ～ 6 个月 ACTH分泌功能可恢复。

治 疗

2. 未能摘除垂体微腺瘤或不能手术者，肾上腺一侧全

切，另一侧次全切 (90%)或全切，垂体放疗( 直线加速

器 ) 。术后注意防治 Nelson 综合征( 皮肤黏膜色素沉着、

ACTH升高、垂体瘤 ) 。激素替代治疗

3. 垂体放疗：轻症或儿童。成人有效率 15%～ 20%

4. 垂体大腺瘤：开颅手术

5. 药物治疗

1)溴隐亭 (bromocriptine) ：

多巴胺受体增效剂，抑制 ACTH、 PRL和 GH

库欣病伴泌乳素升高者 , 可用溴隐停 5 ～ 20mg/d

2)血清素抑制剂 赛庚啶

用法 : 24mg/d。作用于垂体以上脑组织 , 疗程 3 ～ 6月

副作用：嗜睡、体重增加

二、肾上腺腺瘤和肾上腺腺癌： 手术治疗切除肿瘤 术后 6 至 12个月为肾上腺皮质功能恢复期 糖皮质激素替代治疗 :

泼尼松 20 ～ 30mg/d,逐步减量 ,

维持量 2.5 ～ 7.5mg/d,维持时间为 6 至 12个月

三、 不依赖 ACTH的双侧性肾上腺大小结节性增生 双侧肾上腺切除，糖皮质激素替代治疗

四、 异位 ACTH综合征： 治疗原发性肿瘤

不能根治者，药物治疗，皮质醇合成抑制剂 甲吡酮 (metopyronetest, metyrapone)

抑制 11-β羟化酶，从而抑制皮质醇合成 氨基导眠能 (aminoglutethimide)

抑制 TC转换成孕烯醇酮，阻止肾上腺皮质激素合成 米托坦 (0,p’-DDD)

可使束状带和网状带萎缩、出血、细胞坏死

复习思考题

1. 皮质醇增多症的主要病因、病理生理要点？

2. Cushing 病的主要诊断和治疗原则？

3. Cushing 病的实验室检查和特殊影像学检查

的临床意义？