衛生所推動高齡友善照護服務

慢性疾病防治組106/5/16

1

報告大綱

我們面臨的問題-世界趨勢及臺灣發展

調整公衛體系

改善支持性環境

衛生服務-高齡友善初級照護中心 (PHC)

我們還能做什麼?

2

人口老化

3

2015年各國60歲及以上老年人口所占比例

預測2050年各國60歲及以上老年人口所占比例

法國有150年的時間來適應60歲以上老年人口所占比例从10%攀升到 20%

台灣：老人人口轉變所需時間： 7％→ 14％-24年(與日本相同) 14％→ 20％-8年(比日本快3年)

我國人口快速老化狀況

4

0

5

10

15

20

25

1990 20102018 2025

2061

15-64歲青壯年人口

65歲以上老年人口

14歲以下幼年人口

高齡化ageing (25年)

超高齡super-aged

2000 2021 2031 2041 20511993

推計值

高齡aged (7年)

12%

74%

14%

20%

12%

41%

50%

9%

68%

7%

68%

25%

15%

73%

13%

實計值

6.2：14.2：1

2.6：1

1.9：1

1.5：11.2：1

2014

中推計(總生育率=1.1)

百萬人

資料來源：行政院經建會，103年至150年中華民國人口推計，103年8月。

全世界的戰後嬰兒潮，從民國100年開始，邁入65歲。

2017年2月13.3%

我們面臨的問題 2025年我國65歲以上高齡人口占總人口的比率將達20.1％，亦即每五人

中就有一位高齡者

2017年需5.2名工作人口支持一名老人

在2054年左右，台灣社會將面臨一個青壯年人須承受約一個老年人或一個幼兒的社會負擔

5

2010年范光中，台灣人口高齡化的社經衝擊

各國平均餘命與健康平均餘命之比較

6

(資料來源: 衛生福利部、內政部、行政院主計總處, 2014; World Health Statistics 2015, WHO )

差距 =8.8

臺灣平均壽命及健康平均餘命之變化 國別平均壽命

(歲)

健康平均餘命

(歲)

差距

中華民國 80 71 9

日本 84 75 9

韓國 82 73 9

加拿大 82 72 10

丹麥 80 70 10

法國 82 72 10

德國 81 71 10

愛爾蘭 81 71 10

澳洲 83 73 10

紐西蘭 82 72 10

芬蘭 81 71 10

匈牙利 81 71 10

西班牙 83 73 10

瑞典 82 72 10

英國 81 71 10

美國 79 69 10

挪威 82 71 11

全球平均 71 62 9

人生的最後10年，你想怎麼過?

https://www.youtube.com/watch?v=qC8FzmTtGdY

差距 =8.1

65歲以上老人慢性病及多重共病狀況

備註：1.資料來源：國民健康署102年「國民健康訪問調查」

性別 1項以上 2項以上 3項以上

全 86.3% 68.5% 47.2%

男性 84.2% 64.0% 40.5%

女性 88.1% 72.5% 53.1%

7

德國70-85歲的人群中，接近四分之一的個體都同時患有5

種或以上的疾病(2011年)

65歲以上人群中衰弱可能佔10%(2016年WHO)

台灣65歲以上老人慢性病及多重共病狀況

人口老化趨勢對NCD防治成本之影響

9

資料來源： Embedding Non-Communicable Diseases in the Post-2015 Development Agenda. G Alleyne et al. Lancet 381 (9866), 566-574.2013 Feb 12

現在:較年輕人口狀況 未來:老化人口狀況

投入防治效益

40歲

促進健康老化的公共衛生體系

10

資料來源：WHO2016年關於老齡化與健康的全球報告

優先採取行動1.提供有效服務；2.建立長期照護系統；3.創建關愛老年人的環境；4.提高衡量、監測品質

環境

衛生服務

長期照護

預防慢性病或確保早期發現、提早控制

能力強而穩定 嚴重失能

功能發揮

內在能力

管理嚴重的慢性疾病

促進加強能力衰退

消除參與活動的障礙，代償失能

支持加強能力的行為確保有尊嚴的晚年生活

1111

高齡友善健康照護符合世界趨勢 WHO預估

2025年60歲以上人口將達12億，是2006

年的2倍

2050年將達20億，老年人口將超過15歲以下孩童

臺灣65歲以上人口已超過總人口的13.33% (2017年2月)

WHO在2004年出版「Towards Age-

friendly Primary Health Care」，提出高齡友善健康照護原則，作為基層健康照護（Primary Health Care，簡稱PHC）因應老人身心社會健康需求所應注意之調整重點。

老年期分為三期

初老-係指健康的(Healthy)、活動力充足的(Active)，而且能獨立

(Independent)處理日常生活的老年人。約佔老年人人口比例的 70％-

80％；初老(65-74 歲)比率佔約 70%

中老-係指有點病症或衰弱的(moderately morbid or infirm)、活動力

較差的(less active)，有時需要他人幫忙才能處理日常生活的(partial

dependent)老年人，約佔老年人人口比例的 10％-20％；中老(75-84

歲)比率佔約 25%

老老-係指有嚴重疾病或失能的(seriously ill or disable)，完全不能自

理日常生活的(total dependent)老人，約佔老年人人口比例的 2％-7％

。老老(85 歲以上)比率佔約 5%

12

政府醫療政策

強化公共醫療體系，將衛生所轉型為「社區健康照護管理中心」，打造在地健康照護網絡。主要任務有三：

在地健康照護資源的盤點、轉介與連結

進行社區高齡者的「健康照護管理」，針對每一個高齡民眾進行周全性健康需求評估與照護管理

提供預防性健康服務以及在地、即時、便利的醫療服務，同時提供24小時健康照護諮詢。

13

調整公衛體系-

改善支持性環境

14

預防慢性病早期發現、早期治療

保持延緩

能力衰退

嚴重慢性病管 理

降低風險及結果導向-非傳染疾病管理策略

健康促進 早期偵測 疾病管理&復健

•疾病診斷與臨床治療指引

•健保全面納保

診斷與治療

•照護網絡與合作

•跨專業共同照護團隊

•持續品質監測

•品質支付制度

醫療照護品質

•安寧照護

•治療與支援長照服務

•復健服務，限制失能

安寧與復健

•吸菸、飲酒及檳榔

•缺乏身體活動

•不健康飲食

•過重及肥胖

控制危險因子

•調查危險行為及認知狀況BRFSS (危險因子的行為調查) / NHIS(國民健康訪問調查)

•多管道健康傳播及衛生教育

教育宣導及倡議

•全面B型肝炎疫苗注射

•HPV疫苗

疫苗

•家族病史+危險因子評估

•血壓、血糖、血脂、肝功能、腎功能、TB, B型與C型肝炎檢查 , 簡易憂鬱症篩檢, BMI及腰圍等

•健康諮詢及檢查結果建議

成人預防保健服務/

整合式篩檢

•口腔癌、大腸癌、乳癌、子宮頸癌

癌症篩檢

• SOF+跌倒

衰弱評估

加強65歲以上成人預防保健服務涵蓋率

18

年齡篩檢人數慢性病

40-64歲 65歲以上 40-64歲 65歲以上

篩檢人數 異常人數 異常率% 異常人數 異常率%

高血壓 865,743 900,278 242,387 28.0 361,091 40.1

糖尿病 865,743 900,278 110,360 12.8 166,781 18.5

血脂異常 865,743 900,278 283,943 32.8 270,121 30.0

三酸甘油酯 865,743 900,278 147,450 17.0 106,260 11.8

總膽固醇 865,743 900,278 123,559 14.3 92,327 10.3

憂鬱症 865,743 900,278 23,225 2.7 22,372 2.5

慢性腎臟病 865,743 900,278 58,642 6.8 259,252 28.8

代謝症候群 776,396 778,185 190,018 24.5 236,112 30.3

腰圍 776,396 778,185 340,683 43.9 426,646 54.8

BMI (≧27) 776,396 778,185 200,658 25.8 194,054 24.9

註1:資料來源:民國104年成人預防保健服務檢查結果檔。

透過篩檢早期發現慢性病及健康風險 65歲以上慢性病狀況-成健資料分析

國人不同年齡層三高盛行率（20歲以上)

19

5.2%

25.9%

57.6%

21.6%

6.4%

35.8%

60.9%

28.0%

0.9%14.6%

62.4%

15.2%3.4%

22.5%

62.0%

21.6%

3.0%

20.2%

60.3%

18.3%4.9%

29.1%

61.5%

24.7%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

20-39歲 40-64歲 65歲以上 20歲以上 20-39歲 40-64歲 65歲以上 20歲以上

2005-2008 2013-2015

0.6%15.1%

25.5%

10.4%2.3%

18.5% 28.1%13.5%

1.6% 6.7%

23.4%

6.6% 1.3%13.5%

24.6%10.7%

1.1%10.9%

24.5%

8.5%1.8%

16.0%26.3%

12.1%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

20-39歲 40-64歲 65歲以上 20歲以上 20-39歲 40-64歲 65歲以上 20歲以上

2005-2008 2013-2015

19.9%36.2%

25.3% 27.9%10.1%

29.3% 27.5% 21.5%4.0%

20.8%37.0%

15.5% 9.6%26.8%

30.9%21.0%

11.8%28.5% 31.0%

21.7%9.9%

28.0% 29.3% 21.3%

0%20%40%60%80%

100%

20-39歲 40-64歲 65歲以上 20歲以上 20-39歲 40-64歲 65歲以上 20歲以上

2005-2008 2013-2015男 女 合計

高血壓定義:收縮壓≧140mmHg或舒張壓≧90mmHg或因高血壓接受藥物治療。

血糖過高/糖尿病定義:空腹血糖值≧126mg/dL(7.0mmol/L)或因血糖升高接受藥物治療

高血脂定義:總膽固醇≧240mg/dL或三酸甘油酯≧200mg/dL或服用降血壓藥物

資料來源： 2005-2008年及2013-2015年國民營養健康狀況變遷調查 19

高血壓

高血糖

高血脂

2005-2008年調查 2013-2015年調查

提供衰弱評估，延緩衰弱情形

20

65歲以上老人的衰弱症盛行率為5.4%，而41.5%的老人屬於衰弱前期

這群社區老人普遍患有的共病症包括高血壓、糖尿病、心血管疾病等，且衰弱症老人的共病症盛行率較正常老人與衰弱前期老人高

105年10月起試辦簡易健康評估，計花蓮縣、苗栗縣、屏東縣三個縣衛生局，20個衛生所參與，完成870人

題項縣市

記憶 尿失禁 憂鬱 SOF

全對 %任一錯

% 沒有 % 有 %

過去一周有尿失禁

% 沒有 % 有 %Rob

ust%

Pre-

frailty%

Frailt

y%

花蓮縣 217 53.7 187 46.3 270 66.8 82 20.3 52 12.9 338 83.7 66 16.3 284 70.3 98 24.3 22 5.4

屏東縣 143 95.3 7 4.7 137 91.3 7 4.7 6 4.0 146 97.3 4 2.7 138 92.0 8 5.3 4 2.7

苗栗縣 265 83.9 51 16.1 279 88.3 20 6.3 17 5.4 304 96.2 12 3.8 268 84.8 43 13.6 5 1.6

合計 625 71.8 245 28.2 686 78.9 109 12.5 75 8.6 788 90.6 82 9.4 690 79.3 149 17.1 31 3.6

三縣市試辦結果分析-依年齡層分析

21

題項年齡

SOF

Robust % Pre-frailty % Frailty %

≦54 2 100.0% 0 0.0% 0 0.0%

55-59 46 82.1% 7 12.5% 3 5.4%

60-64 60 83.3% 10 13.9% 2 2.8%

65-69 174 84.9% 27 13.2% 4 2.0%

70-74 148 81.8% 27 14.9% 6 3.3%

75-79 141 77.5% 36 19.8% 5 2.7%

80-84 82 76.6% 19 17.8% 6 5.6%

≧85 36 56.3% 23 35.9% 5 7.8%

無年齡 1 100.0% 0 0.0% 0 0.0%

合計 690 79.3% 149 17.1% 31 3.6%

n=870

國內慢性病照護網─慢性病三級防治架構

慢性病患者

平時預防保健 定期檢查,

早期發現

診斷與風險分級分級管理,

醫療+保健

成人預防保健服務、整合性篩檢一般民眾

醫院基層診所衛生所

1.高血壓：

SBP≧140mmHg 或

DBP≧90mmHg

2.高血糖：

空腹血糖≧126mg/dL

3.高血脂:

TG≧200 mg/dL 或

TC≧240 mg/dL

4.慢性腎臟病(stage 3b-5)

GFR≦45

1.血壓：SBP≧120mmHg 或DBP≧80mmHg

2.血糖：空腹血糖≧126mg/dL

3.血脂：TG≧150mg/dL 或TC≧200mg/dL 或HDL：男性<40 或

女性<50mg/dL

4.抽菸者5.肥胖者腰圍：男性≧90或

女性≧80cm 或BMI ≧27

1.提供服務之醫療院所

辦理之健康促進介入

2.戒菸門診(有抽菸者)

3.由衛生局主導之衛生

所、醫療院所或社區辦

理之健康促進方案

（如社區樂活計畫）

4.健康促進醫院辦理之

健康促進活動及衛教

1.回報確診結果

2.疾病個案於醫療院

所定期接受門診照護

確

診

具任一因子

危險因子

分級管理

建議接受

符合照護方案

中央健保署

糖尿病品質支付服務方案

初期慢性腎臟病醫療給付改善方案

pre-ESRD預防性計畫及病人衛教計畫

參與社區、學校、職場：

量腰圍、量血壓、減鹽、

運動、體重控制…等

•執行健康生活型態：均衡

飲食、規律運動、體重控

制、戒菸、適量飲酒、壓力

調適…等

•維持腰圍理想值

22

加強疾病管理-糖尿病共同照護服務網絡

23

糖尿病共同照護網，結合公共衛生部門、臨床醫療團隊與專業組織等，以「病人為中心、家庭為單位、社區為網絡」提供連續性、可近性、高品質之照護

未來合作模式

社區署

衛生福利部國民健康署縣（市）政府衛生局

QA管道建立

疾病管理糖尿病防治推動及效益

發展醫事人力及認證培育制度

•辦理醫事人員之繼續教育，提高糖尿病醫事人員素質。

•截至104年底共計認證9026位專業醫事人員（醫師3261、護理3850、營養1509、藥師385及其他21）、師資4,577人。

推展糖尿病健康促進機構認證

•透過醫事人員如醫師、護理人員、營養師、檢驗師、藥師等跨專業合作提供醫療院所糖尿病患者之盡責度及照護服務品質改善

•105年共計242家，分析健康促進機構糖尿病患者照護效益，均高於非糖尿病健康促進機構。

糖尿病友支持團體推動

•提升糖尿病高危險群及糖尿病人之「控糖」自我健康管理能力。

•105年全國360個鄉鎮計528個支持團體，全國鄉鎮市涵蓋率97.8%。

監測糖尿病共同照護之推動效益

•全國照護率43%。

•HbA1C檢查率92.1%。

•空腹LDL檢查率79.7%。

•眼底檢查率36.8%

•尿液微量白蛋白檢查率52.8%。

•糖尿病標準化死亡率已由2002年之37.1 /每十萬人口下降至2015年的24.3/每十萬人口，降幅達34.5%。

24

「糖尿病共同照護網」

中央健康保險署以「糖尿病共同照護網」為基礎，推動「糖尿病品質支付方案」

長者衰弱評估與轉介之建議

25

長者評估衛生所、受訓志工/工作人員

(1)衰弱評估：SOF量表• 體重減輕• 起立坐下5次• 提不起勁來做事

(2)憂鬱評估：2題(3)跌倒評估：1題

轉介建議*

0(+) 0(+) 「健康生活型態」衛教

0(+)憂鬱評估2(+) 建議就醫

跌倒評估1(+) 防跌衛教

1(+) 0(+) 預防長者衰弱前期健康促進服務

1(+) ≧ 1(+) 地方政府長期照護管理中心≧ 2(+) 0(+)/≧ 1(+)

*衛生所轉介除可依上述建議外，也可轉介至獲本署「106年推動健康照護機構參與健康促進工作計畫」核定辦理自選議題-預防長者衰弱之醫院，名單將另案通知衛生局。

預防衰弱的概念及分工

26

健康分級 健康 亞健康 失能

失能與否 無失能 無失能 輕度失能 中度失能 重度失能

生活功能評估

- ADL+ ADL++ ADL+++

- IADL- IADL- IADL

+

IADL++ IADL++ IADL+++

衰弱評估(SOF)

Robust Pre-frailty:

SOF 1(+)

Frailty:

SOF

≧ 2(+)

frailty:

SOF

≧ 2(+)

frailty:

SOF ≧ 2(+)

frailty:

SOF ≧2(+)

frailty:

SOF ≧2(+)

治療及復健

• 促進健康

• 預防失能• 促進或恢

復健康

• 預防失能• 促進或恢復

健康

• 減少失能程度

• 恢復或維持健康

• 維持生活功能

• 減少失能程度

• 維持健康

• 維持生活功能

• 減少失能程度

• 維持健康

• 維持生活功能

分工 國民健康署 護理及健康照護司

衛生服務-高齡友善健康管理中心

促進加強長者能力與行為

消除參與活動障礙

27

Age-friendly PHC Centers WHO 2004

28

基層健康中心目標PHC Centre Objectives

長者友善原則Age-friendly Principle

可利用性

可近性

整體性

品質

效率

平等性

適切對性別與高齡的反應

適當的資訊、教育、與訓練

以社區為中心的健康管理系統

親善與可近的環境

長者友善基層照護中心Age-friendly PHC Centre

29

1.敏感性照護訓練

-知識、態度、技巧

2.高齡照護核心能力

3.提供適當資訊

-健康促進、疾病管

理、用藥方面

4.瞭解所有藥物使用

5.增進社區長者與其家屬參與(新增)

1.簡易的行政流程

2.收費不宜過高

3.照護持續性

4.協調社會和居家照護服務

5.病歷資料保管系統

6.參與決策機制

7.適當的行政作業機制

8.個人化照護 (新增)

9.健康社區 (healthy

communities) (新增)

1.採用通用設計原則

2.方便使用之交通

3.標示清楚易懂

4.易於辨識

5.安全環境

6.清潔舒適

Towards Age-friendly Primary Health Care

資訊、教育與訓練

以社區為基礎的健康照護管理系統

物理環境與可近性

適當的資訊、教育、與訓練新增原則-1.5

有定期召開如何增進社區長者與其家屬參與衛生所(健康中心)提供服務之討論，並據討論結果進行持續性改善。 例如與社區志工(年長者)共同討論，如何增進衛生所使用功能，或

辦理糖尿病講座(其他講座)，了解長者需要

與社區其他團體在討論年度活動時，如何增進衛生所長者服務

有持續改善方案及計畫

31

以社區為基礎之初級健康照護管理系統-新增原則2.8、個人化照護

發展長者個別化照護計劃，並進行持續性評估包括服務目標及相關措施，以發展長者及其家屬最大參與程度。 居家護理

慢性病照顧；糖尿病共同照護

活躍老化或長照

資料能呈現以長者及家庭導向的服務計劃、相關介入措施及期望。 有紀錄可以佐證，紀錄可置於門診或護理照護單中。無醫療門診

者須注意紀錄之呈現。

有家屬參與

33

以社區為基礎之初級健康照護管理系統-新增原則2.9、健康社區(healthy communities)

34

健康社區

衛生所/健康服務中心

關懷據點

社區老人大學

其他社區團體

學校

參與社區計畫，成為計畫中重要部分

讓社區參與衛生所服務計畫，成為計畫中重要部分

衛生所高齡照護認證架構

36

金色健康服務中心

Golden Health Service Center

建立服務KPI

銀色健康服務中心

Silver Health Service Center

5大標準20項條文

PHSC(primary health service center)

1. 資訊、溝通與教育訓練(5)

2. 健康照護管理系統(9)

3. 物理環境(6)20項

• 每年輔導100-120所通過認證• 服務資料建檔

訂定品質指標/品質獎• 金所獎-高齡服務• 金局獎-以縣市服務成效

補助衛生局輔導

衛生所全面推動PHC

有醫療門診

SOF衰弱評估

慢性病個案照護

無醫療門診

SOF衰弱評估

慢性病個案管理

健康促進機構

目標300床以上100%參與

高齡友善機構

偏遠+老化+無醫100%參與

簡化流程

分群指標

推動高齡友善服務機構認證

100年開始施行高齡友善健康照護機構認證作業，並從101年起認證對象由原本醫療院所擴展至診所(醫療群)、長期照護機構等其他健康照護機構。

37

0 7 7 13 19 20 27 38 38 38 4064 68 76 84

104 104 121157

206 207 216 228

310

0

50

100

150

200

250

300

350

高齡友善健康照護機構成長圖

截至105年12月底，有310家機構通過認證含169家醫院、76家衛生所、1家診所及64家長期照護機構

高齡友善服務之衛生所

•高齡友善政策、資源配置管理政策

•教育訓練、健康資訊、尊重

資訊介入與溝通

•無障礙環境、通用設計、健康環境

友善環境

•評估篩檢、個別照護計畫、紀錄追蹤

健康促進

•社區資源盤點、轉介服務、志工服務

社區服務及轉介

38

2017年新認證標準及基準-20條發展長者友善基層照護中心Age-friendly PHC Centers WHO 2004

基層健康中心目標

PHC Centre

Objectives

長者友善原則Age-friendly

Principle

長者友善基層照護中心Age-friendly

PHC Centre

可利用性

可近性

整體性

品質

效率

平等性

適切對性別與

高齡的反應

適當的資訊、教

育、與訓練

以社區為中心的

健康管理系統

親善與可近的環

境

and

39

衛生所-期程規劃及目標

為因應台灣人口老化快速，且高齡友善健康照護機構為長者重要就醫選擇場所，因此本署將全面推動「高齡友善健康照護機構全面普及化計畫」。

期程規劃：106-107年將以衛生所為首要推動對象

衛生所優先於老年人口比率、偏遠地區、無私人診所鄉鎮等條件逐年輔導推動，預計2018年達260家，涵蓋率70%，偏遠地區衛生所涵蓋率100%

39

2014 2015 2016 2017 2018 2019

衛生所家數(涵蓋率%)

1(0.3) 25(6.8) 76(20.5) 170(46.0) 260(70.0) 370(100.0)

未來-我們還能做什麼?-老人健康

42

活動自如提供活動及營養延長健康狀態

衰弱提供強化身體功能減緩衰弱速度

失能提供長期照護服務提升生活品質

死亡提供安寧療護服務生死無憾

衰弱評估

失能評估

服務評估

鹽少30%

H/T少25%

DM/肥胖不增加

菸少30%

缺運動少10%

不當飲酒少10%

過早死亡少25%基本照護涵蓋率80%

藥物治療與諮商涵蓋率50%

WHO 2025年全球非傳染病控制9個自願性目標

25%↓ premature mortality from 4 major

NCDs

43

國人重要非傳染病死因之危險因子

44

2015年10大死因 相關因子

1 • 惡性腫瘤 吸菸、病毒、肥胖、飲食、嚼檳榔、飲酒、各種污染

2 • 心臟疾病 吸菸、高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖、缺乏運動

3 • 腦血管疾病 吸菸、高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖

4 • 肺炎 慢性病、吸菸、年老者、嬰幼兒、病毒/細菌感染

5 • 糖尿病 肥胖、飲食、缺乏運動

6 • 事故傷害 飲酒、不戴安全帽、未繫安全帶、跌倒

7 • 慢性下呼吸道疾病 吸菸、過敏體質、職業病

8 • 高血壓性疾病 高鈉飲食、肥胖、吸菸、年齡

9 • 慢性肝病及肝硬化 肝炎病毒、酒精、藥物、肥胖

10 • 腎炎、腎病症候群及腎病變 糖尿病、高血壓、不當用藥

衛生所可以介入的控制因子

健康好幫手! --守護國民 促進健康!

45

促進健康 Promotion,預防疾病 Prevention,安全防護 Protection,共同參與 Participation,夥伴合作 Partnership!HPA

全球非傳染病監測框架

46

One Health工具的模組化結構示意圖

於財政可負擔範圍內編列預算

強化健康體系

基礎建設 人力資源 供應鏈

健康資訊 健康財務治理

NCDs

國家層級醫院

健康機構推廣計畫社區動員 拯救更多

生命；人民更加健康

增加有效介入策略涵蓋範圍

危險行為及健康指標調查與監測統計與分析非傳染疾病防治之實證研究與技術發展

增加國民疾病篩檢涵蓋率增加非傳染疾病照護之涵蓋率提升非傳染疾病照護品質

提升民眾對NCDs健康識能減少四大危險因子及促進健康建構健康友善支持性環境

非傳染疾病防治行動策略計畫

建立財務及預算機制首長承諾及高階政策領導機制增強衛生機關服務人員核心技能與機關效能建立中央與地方政府機關之伙伴關係

Governance

提升衛生體系治理及服務效能

Prevention

建構健康支持環境，預防危險因子

及促進健康

Surveillance andmonitoring

建立調查監測分析體系及實證研究

Health Care

強化非傳染疾病照護服務體系

全人全程的菸害防制

無菸家庭幼兒讀本

戒菸服務：二代戒菸

場域菸害防制：軍隊、職場、社區

年輕族群菸害防制專案：大專校院

修法提高菸價

監測研究

警示圖文

社區行動：拒售菸品予青少年

戒菸服務：多元戒菸服務、戒菸及戒檳整合衛教

支持性環境：無菸健促學校、無菸家庭、無菸社區

成人

青少年

嬰幼兒

無菸場域

戒菸服務

49

取締輔導

MPOWER strategyMonitor Tobacco Use and Prevention PoliciesProtect People from Tobacco SmokeOffer Help to Quit Tobacco UseWarn About Dangers of TobaccoEnforce Bans on Tobacco Advertising, Promotion and

SponsorshipRaise Taxes on Tobacco

促進國民健康飲食及身體活動

50

制訂健康公共政策

• 營造健康城市及各健康促進場域

• 國民營養及健康飲食促進法立法

• 校園周邊健康飲食輔導示範

• 監測國人體位趨勢

調整醫療服務方向

• 輔導醫療院所轉化為健康促進與預防醫學，設立提示系統，對病患及民眾主動提供健康促進服務

建構健康支持環境

• 社區動態生活營造及致胖環境檢視，建立運動地圖

• 推廣低碳在地食材，引導食品餐飲產業健康化發展

強化社區行動力

• 結合社區團體，推動健康促進活動

• 推動社區導入營養衛生教育

發展民眾健康生活技能

• 建置免費諮詢服務專線提供民眾健康體重管理、飲食及生活化運動諮詢

• 結合「我的餐盤」圖像進行健康傳播

• 配合年節辦理多元宣導活動，營造健康飲食與體重管理的社會氛圍及動力

全場域推動國民營養及規律運動

51

學校

推動健康促進學校，將健康體位(健康飲食及身體活動)納為推動議題

職場輔導員工餐廳熱量標示及訂購健康盒餐

調查工作人口運動情形

推動健康職場認證及表揚績優職場

上班族健康操

社區

推廣少油糖鹽之健康飲食產業

開發改良節慶食品及健康盒餐

社區關懷據點提供營養教育

研發社區創意營養教材

社區健走步道

結合體育署國民體適能指導員及運動指導員走入社區

醫院

醫院提供健康餐盒訂購及蔬果供應

進行健康體重管理，提供民眾運動處方

醫院推動員工規律運動之健康促進計畫

未來規劃

52

健康促進

•預防衰弱

• High Risk Scoring

•發展個人化健康管理

早期診斷

•衰弱介入

•慢性病管理

•合併症預防

•用藥管理

復健與長照

•居家醫療

•復健服務

•安寧療護

建立以人為中心的連續性服務

53

兒童健檢

成人健檢

學生健檢

慢性病檢查

產檢

分散 整合 E-Health

依生命歷程發展健檢

癌症篩檢

婚前健檢

健康資訊

健檢提醒

全生命週期之健康促進服務

54

產檢

疫苗

衛教

新生兒篩檢

兒童健檢

口腔保健

疫苗注射

口腔塗氟

學生健檢

口腔衛生

教育

高風險家

庭評估

物質濫用

HPV疫苗

Risk score basehealth checkup

健康體位 國民營養教育鼓勵身體活動 健康危險因子諮詢健康環境 戒菸治療服務和諮詢

母乳哺

育諮詢

衰弱評估緩和醫療照護

10次產檢

7次健檢

1、4、7年級健檢

成人健檢癌症篩檢

出生前 嬰幼兒期 學齡前期 學齡期 青少年期 成人初期 中年期 老年期

新生健檢

老人檢查

肝炎篩檢

Web-base syndrome

Psycho-social syndrome

高風險慢性

病管理

健康檢查

健康促進

服務內容

成人週期性健康檢查調整 40-64歲：維持成健原有項目，增加風險評估試算

75歲以上(中老期以後)：調整為長者簡易健康評估（衰弱）轉介服務(

參考英國NHS成健服務)

整合癌症篩檢

55

30-39 40-44 45-49 55-59 60-64

篩檢項目

子宮頸癌篩檢：建議三年一次

成人預防保健：40-64歲三年一次；65歲以上每年一次

(1.問卷評估、2.身體檢查、3.實驗室檢查、4.健康諮詢)

75以上50-54 65-69 70-74

乳癌篩檢：每二年一次 (高危險群40歲開始)

大腸癌篩檢：每二年一次

口腔癌篩檢：二年一次

衰弱評估：每年一次

(長者衰弱評估表)

年齡

成人週期性健康檢查 間隔及項目調整年齡及項目調整

風險評估試算：每三年一次

衛生教育：每三年一次

發展照護服務系統-Health Literate Care Model

https://health.gov/communication/interactiveHLCM/index.html

照護模式與健康識能照護模式差別

57

照護模式項目 照護模式 健康識能照護模式

Health care organization

領導人提供照護團隊足夠時間提升照護品質。

1. 透過評值、病人回饋設立提升健康識能目標。

2. 系統性的訓練醫事人員溝通技巧及健康識能。

Self-management support

團隊被訓練能夠進行動機式晤談法淺談(motivational interviewing)。

1. Teach-back方法被運用在醫病溝通中。2. 所有管理照護資源接遵照簡單語言及健

康識能原則。

Delivery system design

團隊主動預約病患回診時間並寄通知提醒

使用咖啡色袋(brown bag)-用藥管理確認病患服用的藥物及服用方式，並能偵測被忽略的錯誤用藥情形。

Decision support

使用指引提供病患資訊。 1. 團隊提供互動式PDA2. 導入SDM於醫病關係中

Clinical information systems

就醫歷史資料能協助管理照護病患。1. 提醒健康識能相關步驟、任務2. 病患資料包含病患照護計畫、健康識能

PDA、自我管理工具、社區服務連結

Community partnership

將病患轉介至支持團體。 將全球健康識能注意事項導入社區，提供成人基本健康教育、非醫療性相關服務等。

臺灣:高齡化社會

58

人口老化快速

近年高齡化政策 高齡友善城市推動

長照十年計畫2.0

人口政策白皮書－高齡化對策

• 我國106年2月底老年(65歲以上)人口313萬9,397人(占13.33%)，首次超越幼年(0-14歲)人口313

萬3,699人(占13.31%)。• 預估臺灣從7%高齡化社會到達14%「高齡社會」需要25年的時間，從「高齡社會」到達20%

老人人口比例「超高齡社會」只要8年的時間

健康老人 Vs 老人健康

世界衛生組織所提的：「健康不只是沒有病而已，還需達身體、心理、社會與靈性的安寧美滿狀態。」這種高標的定義：沒有病才算健康，老年人還要加上身、心、社會、靈性的安寧美滿(wellbeing) 。

根據1997年由Rowe與Kahn提出成功老化（successful aging

）的三要素：(1)降低罹患疾病與因疾病而發生失能的危險（avoiding disease）、(2)維持高認知與身體功能（maintaining high cognitive and physical function）與(3)主動參與社會（包括關係的建立與生產力的提供（engagement

with life）

59

健康老人 Vs 老人健康

根據金齡理論(Golden Age Theory ,Lin，1993)，老化的程度應該依照下列五項綜合的健康指標，來確定每一個老年人所屬的老化水準

身體健康度（physical health，P.H.）

心裡健康度（mental health，M.H.）

社會健康度（social health，S.H.）

經濟健康度（economic health，E.H.）

日常生活活動度(active daily living，A.D.L.)

世界衛生組織所提的：「健康不只是沒有病而已，還需達身體、心理、社會與靈性的安寧美滿狀態。」這種高標的定義：沒有病才算健康，老年人還要加上身、心、社會、靈性的安寧美滿(wellbeing) 。

60

61

衛生所/健康服務中心辦理高齡友善初級健康照護原則

62

類別 衛生所/健康服務中心辦理高齡友善

初級健康照護原則

說明

原則ㄧ：資訊、

教育與訓練

1.1 敏感性照護之基本訓練：工作人員

(含志工)應接受與年齡、性別和文化

背景有關的照護訓練，以便能解決

照護長者所需之知識、態度和技能

方面的問題。提供員工教育機會，

加強以人為本的理念，實踐和行

為，並建立員工能力，以應對社會

不斷變化的需求。

教育訓練課程有含以人為本之

內容，例如體驗長者身心靈(舉

例，有些體驗營除了讓學員穿

上輔具之外，也會設計實際包

上尿布，真切體驗行動及生活

受到限制時之感受)

1.2 高齡照護核心能力：臨床工作人員

均應接受高齡照護核心能力的基本

訓練，包含：

診斷、治療與監測病情

復健服務以改善或維持身體功能

給藥管理與協助給藥

基本需求的評估與照護計畫的發展

團隊管理工作

以長者為中心之照護

以病人為中心之照護相關內

容請參閱美國 IOM

（Institute of Medicine）出版

「Crossing The Quality

Chasm」中指出健康照護體

系必須包含六個要素：安

全、有效、病人中心、適時、

效率及公平。

1.3 提供適當資訊：應提供與年齡、性

別和文化有關的適當教育，並為老

年人及其非正規的照護者提供適當

資訊，包含健康促進、疾病管理及

用藥方面，以確保其健康。

1.4 瞭解所有藥物之使用情形：臨床工

作人員須定期檢討所有藥物治療的

方式，包括輔助療法，如傳統藥物

和醫療。

有進行長者用藥評估及管

理

1.5 有定期召開如何增進社區長者與其家

屬參與衛生所(健康中心)提供服務之討

論，並據討論結果進行持續性改善。

任何一位工作人員能說明，針

對長者服務衛生所多久時間會

開會或討論一次，同仁的感受

為何

63

原則二：以社區

為基礎之初級健

康照護管理系統

2.1 簡易的行政流程：使其行政流程能因

應長者之特殊需要，包括教育程度

較低之長者或有認知異常之長者

等。

2.2 收費不宜過高：健康照護機構應注意

收費不宜過高，有顧及長者及其家

庭狀況並兼顧低收入者亦能獲得所

需之照護。

2.3 照護持續性：健康照護機構應採行一

些系統或機制，以維持照護持續

性，包括同一層級或不同層級間之

持續性。

2.4 協調社會和居家照護服務：延續照護

持續性，健康照護機制應具有可增

進協調居家照護機制與社會的功

能。

2.5 病歷資料保管系統：健康照護機構之

所有病歷保管系統應保存各層級照

護以及社會服務的紀錄，以支持持

續性照護。

2.6 參與決策機制：有關照護服務的規

劃，所有相關人員，包括長者，都

應該是參與決策機制中的一份子。

2.7 適當的作業機制：健康照護機構的作

業資訊，應該針對年齡提供適當的

方式，包括門診開放時間、收費標

準與掛號手續。

2.8 個人化照護：發展長者個別化照護計

劃，並進行持續性評估包括服務目

標及相關措施，以發展長者及其家

屬最大參與程度。

資料能呈現以長者及家庭

導向的服務計劃、相關介入

措施及期望

2.9 健康社區(healthy communities)：藉

由學校、關懷據點、社區老人大學

及其他社區團體合作，提升社區整

體健康。

有進行社區資源盤整，據並

以分類進行合作與活動推

動。

64

類別 衛生所/健康服務中心辦理高齡友善初級健康照護原則

原則三：物理環境與可近

性

請各衛生所／健康照護中

心依表二完成高齡友善硬

體檢核表，並依檢核結果

提供 106 年改善重點

3.1 通用設計：實體設施環境，應在可行、負擔得起與可能

的狀況下，採用通用設計之共通原則如下：

任何人都可以使用

滿足不同能力和喜好

使用方式簡單

有效傳達必要的訊息

降低危險與不良後果

減輕使用時的身心疲勞

確保使用的空間規模

3.2 方便使用之交通：應在可能的情況下，利用各種社區資

源，包括志工資源，為所有人（包括高齡者）提供價格

合理的安全交通工具或接駁車，亦可設立捷運站和公車

站，幫助高齡者交通往返，也增加其外出活動的機會。

3.3 標示清楚易懂：需考慮年齡與性別於各處張貼簡單易讀

的標示，以利定位及辨識照護者和服務。

3.4 易於辨識：健康照護人員應佩戴名牌或識別證或姓名告

示牌以利辨識。

3.5 安全環境：應有良好的照明、防滑地板、穩固的家具和

清潔走道。

3.6 清潔舒適：整體設施，包括等候區，都應該保持清潔舒

適。

衛生所/健康中心高齡友善環境檢核表(1/3)

65

A 大眾運輸系統提供的可近性是否有大眾運輸交通工具或接駁車可以到達衛生所？ 是/否

衛生所入口距最近的公車站是否小於50公尺？ 是/否

如果答案為否，請問距離為多少公尺？ 距離：

B 入口1 衛生所主要入口前

是否有階梯？ 是/否 幾階：階梯上是否有扶手？ 是/否 單邊/雙邊

是否有斜坡？斜坡有扶手嗎？ 是/否是否有緩坡（1:10/12/14/16詳見備註說明*）？ 斜率：

2 入口入口的寬度是否大於或等於90 公分？ 是/否 寬度：

門的種類? 平開門/推拉滑動門

入口是否方便乘坐輪椅者使用？ 是/否入口處是否沒有障礙物？ 是/否緊急出口是否易辨認且可使用？ 是/否

C 停車

主要入口是否有老人/殘障者專用的停車處？ 是/否

停車位的大小(至少480cm×360cm) 尺寸：

66

衛生所/健康中心高齡友善環境檢核表(2/3)

D 電梯(衛生所/健康照護中心超過一層樓)

電梯是否到達每一層？ 是/否是否有通道可抵達電梯？ 是/否電梯門是否易於辨認？ 是/否電梯入口寬度是否大於90公分？ 是/否 寬度：

E 公共電話(非必要選項)

等待處或入口附近是否有公共電話？ 是/否

F 樓層規劃接待處是否靠近入口且易於辨認？ 是/否

空間是合理規劃且不會讓使用者感到壓力？ 是/否

每個門的寬度是否都大於90公分？ 是/否

座椅的安排是否讓使用者感到安全與舒適？ 是/否

地面是否止滑且持續維護？ 是/否設施與裝置是否適當的規劃以避免可能的跌倒與受傷？

是/否

工作人員是否對高齡者提供適當的幫助？ 是/否

是否有備用的輪椅？ 是/否房間及走廊是否有足夠的燈光及通風？ 是/否

67

衛生所/健康中心高齡友善環境檢核表(3/3)G 廁所

等待處附近是否有廁所？ 是/否

廁所的入口是否便於乘坐輪椅者進入？ 是/否

至少有一間淋浴間？ 是/否馬桶周遭是否有扶手？ 是/否

是否每樣設施都是適當高度的？ 是/否

是否有緊急呼叫系統？ 是/否H 用餐處(非必要選項)

建築物內是否有食物販賣部？ 是/否食物販賣部是否易於到達？ 是/否

飲用水是否易於取得？ 是/否I 樓梯

樓梯是否易於高齡者使用且易於辨識？ 是/否

樓梯是否有扶手？ 是/否扶手是否相連？ 是/否

扶手距離地面是否介於80~90公分間？ 實際高度：

J 走廊走廊寬度是否能讓輪椅使用者方便通行？ 是/否

走廊是否無障礙？ 是/否走廊上是否有扶手？ 是/否

68

106年長者衰弱評估表(1/4)

69

106年長者衰弱評估表(2/4)

70

106年長者衰弱評估表(3/4)

71

*: 衰弱評估(SOF法)第2題之注意事項:

1. 設施:約40.公分高之直靠背椅子，並建議將椅子靠牆擺放。2. 施測者指引:先詢問受試者對於進行此題是否有困難，若有困難者則該題由施測者

直接選「是」，另，讓受測者靠著椅背坐下，並請受測者站起，施測期間站起算一次，並請數出聲音來。當受試者於第5次起立時結束測試。

3. 受測者指引:請盡你所能連續、不間斷的五次起立並站直、坐下，期間請保持兩手抱胸之姿式。

4. 施測過程應隨時注意受試者之狀況。5. 建議5次起坐時間15秒內完成，如超過15秒未完成者，則該題為異常，請勾選「是

」。6. 參考文獻:

(英文) Ensrud, K.E., Ewing, S.K., Cawthon, P.M. et al., (2009). A comparison of frailty indexes for

the prediction of falls, disability, fractures, and mortality in older men. J Am Geriatr Soc, 57(3):492-

8. doi: 10.1111/j.1532-5415.2009.02137.x.

(中文)長期照顧十年計畫 2.0（106~115 年）**:跌倒原WHO 10分鐘長者簡易健康評估量表有2題，然第2題為「若否，則進行下述測試:從椅子站起，並不扶著椅子沿著它繞一圈。」與衰弱評估(SOF法)第2題相似，故移除第2題。參考文獻: WHO高齡友善初級健康照護中心工具書10分鐘長者簡易健康評估量表。***:憂鬱部分採用成人預防保健服務憂鬱症篩檢之題目

106年長者衰弱評估表(4/4)