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상 처 간 호상 처 간 호

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상처간호상처간호

상처의 유형과 치유단계를 설명한다

상처치유에 영향을 미치는 요인을 설명한다.

응급 시 상처를 사정할 수 있다.

학습목표학습목표

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상처간호상처간호

1. 상처의 분류 표 13-1

• open wound 개방성 상처 : 점막의 표면이 파괴된 상처

• closed wound 폐쇄성 상처: 피부 파괴 없이 외상을 입은 조직

• open wound 개방성 상처 : 점막의 표면이 파괴된 상처

• closed wound 폐쇄성 상처: 피부 파괴 없이 외상을 입은 조직

표면조직의 파괴 유무에 따라표면조직의 파괴 유무에 따라

• 의도적 상처 ex) 수술, 정맥천자

• 비의도적 상처 ex) 자동차 사고

• 의도적 상처 ex) 수술, 정맥천자

• 비의도적 상처 ex) 자동차 사고

상처의 원인에 따라상처의 원인에 따라

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상처간호상처간호

1. 상처의 분류 (p. 292)

• clean wound 청결(무균적) 상처

• contaminated wound 오염된 상처

• infected wound 감염된 상처

• clean-contaminated wound : 멸균상태에서 시행한 비뇨기계, 호흡기계, 소화기계

등의 수술 상처로 청결 상처보다는 감염의 위험이 큰 상처

• clean wound 청결(무균적) 상처

• contaminated wound 오염된 상처

• infected wound 감염된 상처

• clean-contaminated wound : 멸균상태에서 시행한 비뇨기계, 호흡기계, 소화기계

등의 수술 상처로 청결 상처보다는 감염의 위험이 큰 상처

상처의 청결 정도에 따라상처의 청결 정도에 따라

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상처간호상처간호

1. 상처의 분류

• lacerated w 열상 : 피부니 조직이 불규칙하게 찢어진 개방성 상처

• abraded w 찰과상 :피부의 표피층이 벗겨진 상처

• contused w 타박상 : 피부에 손상이 없는 폐쇄성 상처

• incised w 절상 : 예리한 기구에 의해 생긴 개방성 상처

• penetrating w 관통상 : 내장기관을 뚫고 나간 상처

• Puncture 천자 : (비) 의도적으로 끝이 뾰족한 도구로 피부를 뚫은 개방성 상처

• lacerated w 열상 : 피부니 조직이 불규칙하게 찢어진 개방성 상처

• abraded w 찰과상 :피부의 표피층이 벗겨진 상처

• contused w 타박상 : 피부에 손상이 없는 폐쇄성 상처

• incised w 절상 : 예리한 기구에 의해 생긴 개방성 상처

• penetrating w 관통상 : 내장기관을 뚫고 나간 상처

• Puncture 천자 : (비) 의도적으로 끝이 뾰족한 도구로 피부를 뚫은 개방성 상처

상처의 모양과 특성에 따라상처의 모양과 특성에 따라

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상처간호상처간호

2. 상처의 치유

• primary intention : 상처가 갈라짐이나 감염 없이 치유, 조직손실이1차 유합 거의 없고 약간의 육아조직 있고 작은 흉터 생김

ex) 수술 절개로 인한 조직손상이 적은 상처

• secondary intention : 상처가 크고 화농성 삼출물이 있어 유합이2차 유합 어렵고 육아조직 필요, 지연되고 흠이 크고

감염의 기회도 높음

ex) 화상이나 외상으로 생긴 큰 범위의 개방성 상처

• primary intention : 상처가 갈라짐이나 감염 없이 치유, 조직손실이1차 유합 거의 없고 약간의 육아조직 있고 작은 흉터 생김

ex) 수술 절개로 인한 조직손상이 적은 상처

• secondary intention : 상처가 크고 화농성 삼출물이 있어 유합이2차 유합 어렵고 육아조직 필요, 지연되고 흠이 크고

감염의 기회도 높음

ex) 화상이나 외상으로 생긴 큰 범위의 개방성 상처

상처 치유의 단계상처 치유의 단계

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상처간호상처간호

2. 상처의 치유

• Inflammatory phase 염증기

: 주요 생리적 활동--- 지혈과 혈관 및 세포의 염증과정

: 혈소판 활성화, 혈관수축과 혈액응고 시작 à 짧은기간 동안 혈관수축이 있은 후 혈관이완, 모세혈관의 투과성 증가로 삼출물이라는 액체 형성.

: 염증기는 백혈구가 상처로 이동하면서 진행 (neutrophil)

• Proliferative phase 증식기

: 손상당한 지 2-3일안에 시작

:섬유아세포(결합조직 형성세포) 증식 -> 육아조직이 생김

• Maturation phase 성숙기

: 교원질이 상처를 인접한 조직처럼 강하게 하고 주위조직과 비슷한 조직으로 만들어 감

• Inflammatory phase 염증기

: 주요 생리적 활동--- 지혈과 혈관 및 세포의 염증과정

: 혈소판 활성화, 혈관수축과 혈액응고 시작 à 짧은기간 동안 혈관수축이 있은 후 혈관이완, 모세혈관의 투과성 증가로 삼출물이라는 액체 형성.

: 염증기는 백혈구가 상처로 이동하면서 진행 (neutrophil)

• Proliferative phase 증식기

: 손상당한 지 2-3일안에 시작

:섬유아세포(결합조직 형성세포) 증식 -> 육아조직이 생김

• Maturation phase 성숙기

: 교원질이 상처를 인접한 조직처럼 강하게 하고 주위조직과 비슷한 조직으로 만들어 감

상처 치유 과정상처 치유 과정

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상처간호상처간호

2. 상처의 치유

§ 연령 : 노인은 순환계의 장애, 영양상태 불량, 세포성장 속도 저하

§ 혈액순환과 산소공급

§ 영양상태

§ 상처의 상태

§ 건강상태

§ 연령 : 노인은 순환계의 장애, 영양상태 불량, 세포성장 속도 저하

§ 혈액순환과 산소공급

§ 영양상태

§ 상처의 상태

§ 건강상태

상처치유에 영향을 미치는 요소상처치유에 영향을 미치는 요소

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상처간호상처간호

2. 상처의 치유

• 출혈 – 혈관의 미란등으로 발생. 외출혈, 내출혈 확인

• 감염 - 열, 상처부위 동통, 백혈구 수의 증가, 화농성 배액, 배액 증가, 종창

• 열개 - 상처층의 분리(복부수술시 기침, 구토, 침상에서 일어날 때)

비만, 영양불량

• 장기적출 (evisceration)- 상처 밖으로 장기 돌출

• 누공 형성 – 내부기관에서 피부나 다른 곳으로 통하는 비정상적인 통로

상처의 배액으로 인해 자주 발생, 피부손상의 위험 증가

감염율이 높고, 체액과 전해질 불균형 초래

• 출혈 – 혈관의 미란등으로 발생. 외출혈, 내출혈 확인

• 감염 - 열, 상처부위 동통, 백혈구 수의 증가, 화농성 배액, 배액 증가, 종창

• 열개 - 상처층의 분리(복부수술시 기침, 구토, 침상에서 일어날 때)

비만, 영양불량

• 장기적출 (evisceration)- 상처 밖으로 장기 돌출

• 누공 형성 – 내부기관에서 피부나 다른 곳으로 통하는 비정상적인 통로

상처의 배액으로 인해 자주 발생, 피부손상의 위험 증가

감염율이 높고, 체액과 전해질 불균형 초래

상처치유에 있어서의 합병증상처치유에 있어서의 합병증

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상처간호상처간호

2. 상처의 치유

• 스트레스 요인 - 통증, 불안과 두려움, 신체상의 변화→ 노출을 줄이고, 용기를 주고, 설명과 간호를 통해 수용과 이해• 스트레스 요인 - 통증, 불안과 두려움, 신체상의 변화

→ 노출을 줄이고, 용기를 주고, 설명과 간호를 통해 수용과 이해

상처의 심리적 요인상처의 심리적 요인

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간호과정간호과정

1. 사정

• 상처의 모양 – 상처주변의 피부색, 배액이나 튜브, 봉합상태

절개, 장기적출의 증상, 감염 상처

• 상처배액 - 양, 색깔, 냄새, 농도 등 (표13-2)

배액관 종류 (표 13-3)

• 통증 – 계속되거나 증가되는 통증

(농이 흐르거나 증가되며 통증이 수반되는 것: 감염의 위험, 첫 2-3일)

• 봉합사의 종류 – 금속 봉합기, 봉합사, 지지봉합 (retention suture)

봉합사 제거후 sterile-strip

• 기 타 – 대상자의 전신상태, 임상검사 등 평가

• 상처의 모양 – 상처주변의 피부색, 배액이나 튜브, 봉합상태

절개, 장기적출의 증상, 감염 상처

• 상처배액 - 양, 색깔, 냄새, 농도 등 (표13-2)

배액관 종류 (표 13-3)

• 통증 – 계속되거나 증가되는 통증

(농이 흐르거나 증가되며 통증이 수반되는 것: 감염의 위험, 첫 2-3일)

• 봉합사의 종류 – 금속 봉합기, 봉합사, 지지봉합 (retention suture)

봉합사 제거후 sterile-strip

• 기 타 – 대상자의 전신상태, 임상검사 등 평가

상처 간호시 사정 내용상처 간호시 사정 내용

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간호과정간호과정

1. 사정

Hemovac

흡인백

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간호과정간호과정

1. 사정

Jackson-Pratt

흡인백

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간호과정간호과정

1. 사정

T-tube

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간호과정간호과정

1. 사정

• 화농성 배출액이 의심될 때 상처 주위를 깨끗이 닦고 표본 채취• 화농성 배출액이 의심될 때 상처 주위를 깨끗이 닦고 표본 채취

세균 배양세균 배양

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간호과정간호과정

2. 간호진단

v 피부손상

v 신체상 장애

v 감염 위험성

v 운동장애

v 급성통증

v 비효율적 호흡양샹

v 피부손상

v 신체상 장애

v 감염 위험성

v 운동장애

v 급성통증

v 비효율적 호흡양샹