ivo petrov - stentirane aortna dyga

2/2001

СТЕНТИРАНЕ НА СЪДОВЕ НА АОРТНАТА ДЪГАИ. Петров, Ю. Джоргова, Л. Гроздински*, И. Желева, А. Чирков

УБ “Св. Екатерина”, Клиника по кардиология, Клиника по съдова хирургия*

ПЛАСТИКА НА МИТРАЛНАТА КЛАПА- ВЛИЯНИЕ НА ЕТИОЛОГИЯТА ВЪРХУ РАННИТЕ И КЪСНИ РЕЗУЛТАТИ

Б. Баев, С. Гадева, Г. Начев, А. ЧирковУБ ”Света Екатерина” София

ДЕФИБРИЛАЦИЯ НА СЪРЦЕТО С БИФАЗНИ ИМПУЛСИ

Ив. Даскалов, ктнЦентрална лаборатория по биомедицинско инженерство - БАН

Българска кардиологияBulgarian Cardiology

Главен редактордоц. д-р Нина Гочева

НКБ, София

Редакционен съвет

д-р Борислав Геогиев НКБ, Софияпроф. д-р Илия Томов НКБ, Софияпроф. д-р Николай Пенков МБАЛ “Света Марина”, Варнадоц. д-р Румяна Търновска МБАЛ “Александровска”, София

Редакционна колегия

проф. д-р А. Еленкова МБАЛ “Александровска”, Софияпроф. д-р А. Джурджев МБАЛ “Свети Георги”, Пловдивдоц. д-р Б. Финков Болница “Лозенец”, Софиядоц. д-р В. Сиракова МБАЛ “Света Марина”, Варнадоц. д-р В. Пилософ НКБ, Софияпроф. д-р Г. Начев СБАЛ “Света Екатерина”, Софиядоц. д-р Д. Карастатев МБАЛ “Света Марина”, Варнадоц. д-р И. Паскалева НКБ, Софиядоц. д-р И. Перчев V МБАЛ, Софиядоц. д-р Л. Терзиева МБАЛ “Александровска”, Софияпроф. д-р М. Доробанту УБ, Букурещпроф. д-р М. Григоров II МБАЛ, Софиядоц. д-р Р. Пелов МБАЛ “Царица Йанна”, Софиядоц. д-р Р. Кермова МБАЛ, Плевенпроф. д-р Р. Ръфи Солт Лейк Сити, САЩдоц. д-р С. Денчев МБАЛ “Александровска”, Софияпроф. д-р С. Мантов МБАЛ, Ст. Загорапроф. д-р С. Торбова ТМИ, Софияпроф. д-р Т. Р. Даскалов НКБ, Софиядоц. д-р Т. Донова Болница “Лозенец”, Софиядоц. д-р Ц. Кътова НКБ, Софияпроф. д-р Ч. Начев МБАЛ “Света Анна”, Софияпроф. д-р Ю. Белов НКБ, Софиядоц. д-р Ю. Джоргова СБАЛ “Света Екатерина”, София

Българска кардиологияBulgarian Cardiology

Editor in chiefassoc. prof. Nina Gotcheva, MD. Ph. D

National Heart Hospital, Sofia

Advisory board

Borislav Georgiev, MD National Heart Hospital, Sofiaprof. Ilia Tomov, MD National Heart Hospital, Sofiaprof. Nikolai Penkov, MD University Hospital “St. Marina”, Varnaassoc. prof. Rumiana Turnovska, MD University Hospital “Alexandrovska”, Sofia

Editorial board

prof. A. Elenkova, MD University Hospital “Alexandrovska”, Sofiaprof. A. Djudjev, MD University Hospital “St. George”, Plovdivassoc. prof. B. Finkov, MD “Lozenez” Hospital, Sofiaassoc. prof. V. Sirakova, MD University Hospital “St. Marina”, Varnaassoc. prof. V. Pilossoff, MD National Heart Hospital, Sofiaprof. G. Natchev, MD University Hospital “St. Ekaterina”, Sofia assoc. prof. D. Karastatev, MD University Hospital “St. Marina”, Varnaassoc. prof. I. Paskaleva, MD National Heart Hospital, Sofiaassoc. prof. I. Pertchev, MD V City Hospital, Sofia assoc. prof. L. Terzieva, MD University Hospital “Alexandrovska”, Sofiaprof. M. Dorubantu, MD University Hospital, Bucharestprof. M. Grigorov, MD II City Hospital, Sofia assoc. prof. R. Pelov, MD University Hospital “Queen Joanna”, Sofia assoc. prof. R. Kermova, MD University Hospital, Plevenprof. R. Ruffy, MD Salt Lake City, USAassoc. prof. S. Dentchev, MD University Hospital “Alexandrovska”, Sofiaprof. S. Mantov, MD University Hospital, St. Zagoraprof. S. Torbova, MD TMI, Sofiaprof. T. R. Daskalov, MD National Heart Hospital, Sofiaassoc. prof. T. Donova, MD “Lozenez” Hospital, Sofiaassoc. prof. Tz. Katova, MD National Heart Hospital, Sofiaprof. Tch. Natchev, MD Hospital “St. Anna”, Sofiaprof. J. Belov, MD National Heart Hospital, Sofiaassoc. prof. J. Jorgova, MD University Hospital “St. Ekaterina”, Sofia

Address for correspondence and reprint requests:Editor in chief

Assoc. prof. Nina Gotcheva, MD, Ph. D65, Milko Papo Str.1309 Sofia, Bulgaria

Инвазивни методиСТЕНТИРАНЕ НА СЪДОВЕ НА АОРТНАТА ДЪГАИ. Петров, Ю. Джоргова, Л. Гроздински*, И. Желева, А. ЧирковУБ “Св. Екатерина”, Клиника по кардиология, Клиника по съдова хирургия*

Invasive MethodsSTENTING OF SUPRAAORTIC VESSELSI. Petrov, J. Jorgova, L. Grozdinski*, I. Jeleva, Al. ChirkovUniversity hospital “St Ekaterina”, Cardiology clinic, Clinic of vascular surgery*

Сърдечна хирургия ПЛАСТИКА НА МИТРАЛНАТА КЛАПА- ВЛИЯНИЕ НА ЕТИОЛОГИЯТА ВЪРХУ РАННИТЕ И КЪСНИ РЕЗУЛТАТИБ. Баев, С. Гадева, Г. Начев, А. ЧирковУБ ”Света Екатерина” София

Cardiac SurgeryMITRAL VALVE REPAIR - IMPACT OF ETIOLOGY ON EARLY AND LATE RESULTSBaev B., Gadeva S., Natchev G., Tschirkov A.University Hospital "Saint Ekaterina", Sofia

ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА ИСХЕМИЧНАТА МИТРАЛНА РЕГУРГИТАЦИЯ Б. Баев, Д. Петков , С. Гадева, Г. Начев, А. ЧирковУБ “Света Екатерина” София

SURGICAL TREATEMENT OF ISCHEMIC MITRAL REGURGITATION B. Baev, D. Реtkov, S. Gadeva, G. Natchev, A. TschirkovUniversity Hospital "Saint Ekaterina", Sofia

СЪРДЕЧНАТА РЕСИНХРОНИЗАЦИЯ - НОВ МЕТОД ЗА ПОДОБРЯВАНЕ НА СЪРДЕЧНАТА ФУНКЦИЯ В РАННИЯ СЛЕДОПЕРАТИВЕН ПИРИОДПл. Гацов, В. Велчев, Вл. Коларов, Д. Дерменджиев, Л. Бояджиев, С. Стоичкова, С. Лазаров, Т. ДаскаловНационална кардиологична болница, София

CARDIAC RESYNCHRONIZATION -A NEW METHOD FOR HEART FUNCTION IMPROVEMENT IN EARLY POSTOPERATIVE PERIOD Pl. Gatzov, V. Velchev, Vl. Kolarov, D. Dermendjiev, L. Boiadjiev, S. Stoichkova, S. Lazarov, T. DaskalovNational Heart Hospital, Sofia

Исхемична болест на сърцетоВЛИЯНИЕ НА ВЕРОЯТНОСТТА ЗА ИСХЕМИЧНА БОЛЕСТ НА СЪРЦЕТО ВЪРХУ ИНТЕРПРЕТАЦИЯТА И ИЗБОРА НА “СТРЕС”-ТЕСТ ЗА ДИАГНОЗА НА ОБСТРУКТИВНАТА КОРОНАРНА БОЛЕСТСв. Сардовски, ИКО, МБАЛСМ ”Н.И.ПИРОГОВ”, СОФИЯ

Ischemic Heart DiseaseINFLUENCE OF THE PROBABILITY OF ISCHAEMIC HEART DISEASE ON THE INTERPRETATION AND SELECTION OF A “STRESS”-TEST FOR DIAGNOSIS OF OBSTRUCTIVE CORONARY ARTERY DISEASESv. Sardovski, Intensive care unit, “N. I. PIROGOV” Hospital, Sofia

СТЕНОЗНА МОРФОЛОГИЯ ПРИ БОЛНИ С НЕСТАБИЛНА АНГИНА, ЛЕКУВАНИ С НИСКОМОЛЕКУЛЕН (FRAXIPARINE) ИЛИ НЕФРАКЦИОНИРАН ХЕПАРИНС. Денчев, М. Господинова, С. ДимитровКлиника по кардиология, Катедра вътрешни болести, МБАЛ “Александровска”, МУ, София

STENOTIC MORPHOLOGY IN PATIENTS WITH UNSTABLE ANGINA TREATED WITH LOW-MOLECULAR WEIGHT HEPARIN - FRAXIPARINЕ OR UNFRACTIONED HEPARINS. Denchev, M. Gospodinova, S. DimitrovDepartment of cardiology, Alexandrovska Hospital, Medical University, Sofia

ПОВИШАВА ЛИ РИСКА ЗА ИСХЕМИЧНА БОЛЕСТ НА СЪРЦЕТО ЕКСПОЗИЦИЯТА НА СЕРОВЪГЛЕРОД?Ф. Григоров*, Р. Кермова*, А. Вълков***Клиника “Кардиология”, **Клиника “Професионални заболявания”, МБАЛ-Плевен

DOES THE RISK OF ISCHEMIC HEART DISEASE INCREASE AFTER EXPOSURE TO CARBON DISULPHIDE?F. Grigorov*, R. Kermova*, A. Valkov***Cardiology Clinic, **Clinic for Professional Diseases, Pleven

СЪДЪРЖАНИЕ CONTENTS

5

14

19

25

30

33

36

Инвазивни методи Invasive Methods

Bulgarian Cardiology Българска кардиология

5

Рискови фактори СЪРДЕЧНИ РАЗМЕРИ И ЛЕВОКАМЕРНА МУСКУЛНА МАСА ПРИ ЗРЕЛОСТНИЦИ, РОДЕНИ МАЛКИ ЗА ГЕСТАЦИОННАТА СИ ВЪЗРАСТЙ. Йотов, В. Йотова*Кат. по вътрешни болести, Кат. по педиатри и меди-цинска генетика*, МУ - Варна

Risk FactorsHEART MEASUREMENTS AND LEFT VENTRICULAR MASS IN SECONDARY SCHOOL GRADUATES BORN SMALL FOR GESTATIONAL AGE Y.Yotov, V.Iotova*Dept. of Internal Diseases, Dept. of Pediatrics and Medical Genetics*, Medical University - Varna

ДИСЛИПИДЕМИИ, АРТЕРИАЛНА ХИПЕРТОНИЯ И ХРАНИТЕЛЕН ПРИЕМ У МЛАДЕЖИ В НАБОРНА ВЪЗРАСТ (17-20)Е. Анев, К. Рамшев, Мл. Григоров, Ф. Рибарова*, Д. Аспарухова** Военно-Медицинска Академия, Катедра по Кардиология, София, Национален Център по Хигиена, Катедра по Храненето, София*, Медицински отдел на Българската Армия - Център по Медицинска Статистика **

DYSLIPIDEMIAS, ARTERIAL HYPERTENSION AND FOOD INTAKE IN BULGARIAN YOUNG MEN AGED (17-20)E. Anev, K. Ramchev, Ml. Grigorov, F. Ribarova*, D. Asparouchova** Department of Cardiology, Military Medical Academy, SofiaNational Centre of Hygiene, Department of Nutrition, Sofia*Statistical Medical Centre of Bulgarian Army, Sofia**

Сърдечна недостатъчност ОЦЕНКА НА КАЧЕСТВОТО НА ЖИВОТА ПРИ БОЛНИ СЪС СЪРДЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТФ. Григоров, З. Симеонова, А. Спасова, П. Симеонов, Р. КермоваКлиника “Кардиология”, МБАЛ-Плевен

Heart FailureESTIMATION OF QUALITY OF LIFE AT THE PATIENTS WITH A HEART FAILUREF. Grigorov, Z. Simeonova, А. Spasova, P. Simeonov, R. KermovaCardiology Clinic, Pleven

Обзор ДЕФИБРИЛАЦИЯ НА СЪРЦЕТО С БИФАЗНИ ИМПУЛСИИв. Даскалов, ктн - Централна лаборатория по биомедицинско инженерство - БАН

ReviewHEART DEFIBRILLATION BY BIPHASIC IMPULSESIvan Daskalov, PhD - Bulgarian Academy of Sciences, Sofia

СЪРДЕЧЕН ЗАДУХ - МЕХАНИЗМИ, ДИАГНОСТИКА, ПОВЕДЕНИЕФ.Николов*, С.Костянев**, Б.Маринов**, Ю. Николова#, Д.Илучев**Клиника по Кардиология*, Катедра Патофизиологиа**, Катедра по Физиология#, Висш медицински институт, Пловдив

41

47

59

64

73



5

Всеки ден 1500 души в САЩ преживяват мозъчен инсулт. От тях 600 умират. Когато мозъчният ин-султ не е пряка причина за смърт, той най-често

оставя след себе си тежко инвалидизирани паци-енти с психически и физически дефицит за продъл-жително време. Около 30% от мозъчните инсулти

СТЕНТИРАНЕ НА СЪДОВЕ НА АОРТНАТА ДЪГА

И. Петров, Ю. Джоргова, Л. Гроздински*, И. Желева, А. ЧирковУБ “Св. Екатерина”, Клиника по кардиология, Клиника по съдова хирургия*

STENTING OF SUPRAAORTIC VESSELSI. Petrov, J. Jorgova, L. Grozdinski*, I. Jeleva, Al. Chirkov

University hospital “St Ekaterina”, Cardiology clinic, Clinic of vascular surgery*

РЕЗЮМЕМозъчният инсулт е една от основните причини за смърт и инвалидизация в съвременното общество. В 30% той се причи-

нява от стеноза на каротидна артерия. Напоследък перкутанната ангиопластика и стентиране е един нов конкурентен метод на класическото хирургично лечение- ендартеректомия на каротидните стенози. Основни етапи в развитието на метода са въ-веждането на системи за дистална протекция от емболизация на мозъчното кръвообращение и въвеждането на имплантация на стентове като рутинна практика. Основна предпоставка за успешно и без усложнения стентиране на мозъчните съдове е ст-риктното спазване на строг протокол, какъвто е въведен в нашата клиника.

Представяме резултатити от 11 ангиопластики и стентиране на съдове на аортната дъга извършени за период от 6 ме-сеца-от 07.02.2001г. до 01.07.2001г. Процедурният успех е 100%. Процентът на остри усложнения е 0%. При ранното просле-дяване не се наблюдават тромбоза и рестеноза на имплантираните стентове. Представени са три интересни клинични случая: 1. Едноетапно стентиране на ДКА и дясна вътрешна сънна артерия (ДВСА) с терморазтварящ се стент при пациент с комбини-рана коронарна и каротидна патология, 2. Стентиране на субоклузивна 99% стеноза на ДВСА с монтиран върху балон стент, 3. Стентиране на високостепенна стеноза на лявата подключична артерия, която бе причина за изразен “steal syndrome”.

Изводи: Стентирането на съдове на аортната дъга е сигурен и надежден метод, когато се прилага от опитен оператор и с употреба на последните новости за мозъчна протекция и новото поколение стентове. Методът е конкурентна алтернатива на класическото хирургично лечение и печели все повече популярност.

Ключови думи: мозъчен инсулт, каротидна тромбендартеректомия, каротидно стентиране, дистална мозъчна протекция.

ABSTRACTThe stroke is one of the major causes for death and invalidization in the modern society. In about 30% of the cases the stroke is attributed

to stenosis of a supraaortic vessel.In the last few years the percutaneous angioplasty and stenting is a competitive method of the classical surgical treatment- the carotid

thrombendarterectomy. Crucial moment in the evolution of the method is the introduction in the practice of the systems for distal embolic protection of the brain and the routine implantation of stents with new design. One of the main conditions for successful and noncomplicated stenting is the respect of a strict procedural protocol. In the article we present the results of 11 cases with angioplasty and stenting performed in our Clinic in the period 07.02.2001-01.07.2001. The immediate success rate is 100%. No major complications (stroke, myocardial infarction and death) were registered. In the early follow-up there were no thrombosis and restenosis of the implanted stents. We present three interesting case reports: 1.One stage stenting of right coronary artery and right internal carotid artery, 2. Stenting of a subocclusive right internal carotid stenosis with balloonexpandable stent and 3. Stenting of a high grade left subclavian stenosis with evident steal syndrome.

Conclusions: Stenting of supraaortic vessels is a safe and reliable method when performed by experienced operator and when are applied the ultimate methods of cerebral protection and the new stent designs. The carotid stenting is a competitive alternative of the surgery and gains more and more popularity.

Key words: major stroke, carotid thrombendarterectomy,carotid stenting, distal cerebral protection.

Адрес за кореспонденция: Д-р И. ПетровСБАЛ “Св. Екатерина”, Г. Софийски No1, 431 Софиятел.: 9159422, e-mail: [email protected]

Address for correspondence:Petrov Ivo, M.D. Department of cardiology, University hospital

“St Ekaterina” 1, G. Sofiiski str, 1431- Sofiatel.: 9159422, e-mail: [email protected]

2, 2001 (5-13)

Invasive Methods Инвазивни методи


6



7

се дължат на стеноза на каротидна артерия. [1,2]. България е една от страните с най-високо разпрос-транение на атеросклерозата и нейните фатални последствия- миокарден инфаркт и мозъчен инсулт. Атеросклеротичните стенотични лезии на мозъч-ните съдове предизвикват повишаване на риска от мозъчен инсулт. Това показва и проучването на Norris.

ЕВОЛЮЦИЯ НА ПАЦИЕНТИТЕ В ЗАВИСИМОСТ ОТ ПРОЦЕНТА КАРОТИДНА ОБСТРУКЦИЯ СПОРЕД ПРОУЧВАНЕТО НА NORRIS [3]•<75%: - 1.5% годишна честота на ипсилатера-

лен исхемичен мозъчен инсулт.•>75%: - 7.2% годишна честота на преходно

нарушение на мозъчното кръвообращение (ПНМК).

- 3.3% годишна честота на ипсилатерален исхемичен мозъчен инсулт.

През годините на терапевтични търсения за третиране на атеросклеротичните лезии на мо-зъчните съдове, хирургичното лечение се утвърди като златен стандарт през 80-те и 90-те години, тъй като категорично показа своите предимства спрямо консервативния подход.

КРАТЪК ПРЕГЛЕД НА ОСНОВНИТЕ ПРОУЧВАНИЯ ОЦЕНЯВАЩИ ЕФЕКТА ОТ ХИРУГИЧНОТО ЛЕЧЕНИЕ НА КАРОТИДНАТА СТЕНОЗА

Две големи рандомизирани проучвания (NASCET [4] и ACAS [5]) проведени в САЩ показаха благопри-ятния ефект от хирургичното лечение - тромбен-дартеректомия, със или без заплатка, на каротид-ните стенози и предимството му спрямо консер-вативното лечение, особено на стенози по-големи от 60%, както при симптоматични, така и при асимптоматични пациенти• NASCET (за симптоматични пациенти) показа аб-

солютно намаление на риска от ипсилатерален исхемичен мозъчен инсулт със 17% (релативно намаление с 65%).

• ACAS (асимптомни пациенти) показа абсолютно намаление на фаталния и нефатален ипсилатера-лен инсулт с 5.8% (релативно намаление с 53%). Подобни резултати се получиха от редица пос-ледващи проучвания.

• Проучването“Efficacy of Endarterectomy for Asymptomatic Carotid Stenosis” [6] включва 444 асимптоматични пациенти с каротидна стено-за >50% и доказва, че хирургичното лечение на-малява честотата на ипсилатерален инсулт от 20.6% на 8.0% (p<0.0001).

ИЗВОДИТЕ ОТ НАПРАВЕНИТЕ ДОСЕГА ПРОУЧВАНИЯ ОТНОСНО ХИРУРГИЧНОТО СПРЯМО КОНСЕРВАТИВНОТО ЛЕЧЕНИЕ НА ВИСОКОСТЕПЕННИ КАРОТИДНИ СТЕНОЗИ СА:• ”Най-доброто хирургическо лечение” (стриктно

селекционирани центрове) превъзхожда “най-доброто медикаментозно лечение” в третира-нето на каротидната стеноза при “най-добри-те пациенти” (селекционирани пациенти).

• Хирургическото лечение има някои ограничения при специфични клинични и анатомични ситуа-ции.Ограничения на хирургическото лечение на ка-

ротидните стенози: Необходимост от обща анестезия-[7].• Комбинирана болестност-смъртност в граници-

те 1-7% в зависимост както от предоператив-ния статус така и от опериращия екип.[7-13].

• Значително повишен риск от миокарден ин-фаркт при пациенти с придружаваща значима коронарна патология-18%

• Ятрогенно засягане на черепно-мозъчни нерви 7-27% [6,7,8,9].

• “Синдром на хиперперфузията” (най-вече при хи-пертоници): неврологична реперфузионна увреда с хистологични промени, сходни на тези при ма-лигнена хипертония, включително до хемораги-чен инсулт [16].

• Микроемболизация [17,18].• Рестеноза 9-14% [19-21].• Технически затруднено или невъзможно хирургич-

но лечение при [22]:- Фиброзни промени след предшестваща радио-

терапия в цервикалната област.- Тежка цервикална анкилоза.- Висока каротидна бифуркация.- Интракраниални стенози.- Интраторакални стенози.- Предшестваща цервикална хирургия.Ограниченията в хирургията доведоха до тър-

сене и развитие на съвременни алтернативни ме-тодики. През последните 15 години се развиха ме-тодите за перкутанно интервенционално лечение на стенотичните лезии на съдове на аортната дъга. През първите години операторите се ограни-чават до ангиопластика на Tr. Brachiocephalicus и A. subclavia [23]. През 1987 год. Mathias и J.Theron пър-ви публикуват съобщения за извършена ангиоплас-тика на каротидни артерии[24,25].

През 1990 год. J.Theron осъществява първата ангиопластика със самобитна система за дистална

2, 2001 (5-13)



6



7

мозъчна протекция [26]. Така се преодолява един от основните недостатъци на ангиопластиката, изтъкван от противниците на метода, а именно по-голямата честота на дистална мозъчна емболи-зация в сравнение с хиругичното лечение. Системи-те за дистална мозъчна протекция непрекъснато се усъвършенстват и понастоящем основно три гру-пи се конкурират в завладяване на пазара [33]:1. Системи с пълна дистална оклузия на кръвотока

и финална аспирация на уловения детритен материал- балонът на Theron, системата на Percusurge- Guardwire, балонът на Henry-Amor.

2. Системи с дистално поставян филтър и послед-ваща каптация на задържания материал във фил-търа. Основни представители са Filter wire (EPI, Boston scientific), Neuroshield (Mednova), Angioguard (Cordis), Accunet (Guidant), Momafilter (Invatec).

3. Системи с проксимална оклузия и реверс на кръ-вотока - балонът на Kachel, оклузивният кате-тър на Parodi- PAEC-filter (Arteria)През 1994 год. J. J. Vitek и G. Roubin извършват пър-

вите имплантации на каротидни стентове [27].В последните години, с въвеждането на ру-

тинното използване на дистална мозъчна протек-ция и въвеждането на нови типове стентове и по-специално на саморазтварящите се стентове от типа Wallstent (Shneider, Boston scientific), Sinusstent (Optimed) и терморазтварящите се стентове Smart (Cordis), Symphony (Boston scientific), Memotherm (Bard), ангиопластиката се превръща в конкурентна ал-тернатива на хирургическото лечение на каротид-ните лезии не само в случаите на постхирургична рестеноза- както в началото на развитието на ме-тодиката, но и на всички останали стенози. Пред-вижда се, че в края на 2003 г. 75% от стенозите на каротидната система ще се стентират и 25% ще се подлагат на хирургическо лечение [32]. Техниката на каротидната ангиопластика се развива с бързи темпове както и индивидуалните умения на опе-раторите. Последните проучвания с по-дълъг пери-од на проследяване показаха, че чрез ангиопластика и стентиране се постига същият клиничен ефект [31] както с хирургията, но ангиопластиката има някои потенциални предимства.

Потенциални предимства на ангиопластиката: • Общи:

- Изисква локална анестезия.- Приложима при пациенти с висок хирургичен

риск (с тежки придружаващи заболявания).- По- малък болничен престой.

• Специфични:- Рестенозата може да бъде третирана с нова

ангиопластика или хирургия.- Предимства от естетична гледна точка-

липса на цикатрикс в деликатна и твърде ви-дима зона.

- Средство на избор при обструкции: след ра-диотерапия, остиални стенози, цервикална анкилоза.

- Предимство при интраторакални и интрак-раниални стенози.

ПОКАЗАНИЯ ЗА СТЕНТИРАНЕ НА ЕКСТРАКРАНИАЛНИТЕ МОЗЪЧНИ СЪДОВЕ

При определяне на показанията за стентиране на мозъчните артерии винаги трябва да се има предвид, че основната цел е превенцията на пос-ледващи усложнения и че досегашният златен стан-дарт - хирургическата ендартеректомия - поставя високи изисквания към ангиопластиката, а именно- очакван риск от остри усложнения по-нисък от 5% при симптомни пациенти и 3% при асимптомни пациенти. Това води до изискването каротидното стентиране да се извършва от интервенционалис-ти с голям опит и нисък индивидуален процент на процедурни усложнения.

Съвременни показания за ангиопластика и стен-тиране на съдове на аортната дъга:• Всички стенози над 70% при асимптомни паци-

енти и над 60% при симптоматични пациенти.• Средство на избор при пациенти над 70 годиш-

на възраст и с висок оперативен риск, независи-мо от възрастта.

• Средство на избор при съпътстваща тежка ко-ронарно-съдова патология.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ЗА СТЕНТИРАНЕ НА МОЗЪЧНИ СЪДОВЕ

• Предшестваща интракранеална хеморагия• Преживян мозъчен инсулт през последните 4 сед-

мици• Множествени ПНМК през последната седмица• Улцерирани лезии и лезии с тромб• Тотални оклузии• Непоносимост към задължителната антиагре-

гантна терапия

НАБОР ОТ НЕОБХОДИМИ СТАНДАРТНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ ПРЕДИ АНГИОПЛАСТИКАТА- Пълен неврологичен статус с оценка на скора по

NIH скалата (NIH- National Institut of Health of USA)- международно приета.

- Подробна кардиологична консултация. Трябва да

2, 2001 (5-13)



8



9

се има предвид, че в различните проучвания меж-ду 30 и 50% от тези пациенти имат съпътст-ваща значима коронарна патология.

- Подробно сонографско изследване (Duplex) не само на стенозирания съд , но и на всички съдове на аортната дъга- потенциални снабдители на колатерална циркулация за съответната съдова област.

- КАТ или магнитнорезонансна томография (МРТ) се извършва по възможност на всички пациенти, но задължително на симптомните- за предпро-цедурна оценка на анатомичните мозъчни дефи-цити.

- Базови лабораторни изследвания с детайлна оценка на бъбречната функция, предвид предс-тоящо приложение на контраст. При наличие на леко до средностепенна (I-ви и II-ри стадий) се препоръчва подготовка с 24 до 48 часов режим на хидратация (не по-малко от 2л/ 24 часа нис-комолекулярни разтвори) и ниски дози фуро-земид. При наличие на тежка бъбречна недос-татъчност, ангиопластиката може да се прове-де с предварително назначена постпроцедурна хемодиализа.

- Селективна артериография на четирите мозъч-ни съда с подробна оценка не само на екстракра-ниалната, но и на интракраниалната циркулация и евентуално налична колатерална такава през Вилизиевия кръг.

МЕДИКАМЕНТОЗЕН РЕЖИМPlavix (Clopidogrel)- 300 mg (4 тбл) предния ден и

75 mg (1 тбл/дн) за 1 месец след процедурата или Ticlid - 2x250 mg/дн от 48 ч. предпроцедурно за 1 ме-сец след това.

Acetysal- 325mg/дн- поне 48 часа преди и хронична доживотна профилактика постпроцедурно.

АНГИОПЛАСТИКА И СТЕНТИРАНЕ НА ВЪТРЕШНАТА СЪННА АРТЕРИЯ- Процедурата се провежда с местна анестезия,

с евентуално умерена седация, но при запазена контактност на пациента с цел адекватен кон-трол на реакциите и текуща неврологична оцен-ка по време на процедурата.

- Осигуряване на съдов достъп. В огромната част от случаите- дясна феморална артерия и вена с процедурна готовност за временна кардиости-мулация, без предварително пласиране на елект-род в ДК като стандартна процедура.

- Размер на артериалните интродюсери - 7F до 9 F, с тенденция за намаляване на размера, пора-

ди производството на материали с все по нисък профил.Изключително рядко се налага висок брахиален

артериален достъп или директно пунктиране на третирания съд. Това се извършва при изключител-но тортуозни (нагънати) мозъчни съдове и невъз-можност за селективно катетеризиране чрез фе-морален достъп.- Умерена хепаринизация- 5000 до 10000Е болус Хе-

парин, непосредствено след осигуряване на съ-довия достъп, с рядко налагаща се допълнителна хепаринизация от 2500Е/ч при удължена над 1 час процедура. Постпроцедурно по правило не се прилага хепаринова профилактика.

- Приложение на Atropin 0.5-1.0g. Рутинно се прила-га Атропин непосредствено преди първата пре-дилатация на стенозата при пациентите със стенози ангажиращи каротидната бифуркация за превенция на очакваната брадикардия и хипо-тония.

ТЕХНИКА НА СТЕНТИРАНЕТО- Селективна катетеризация на третирания

съд- посредством 5F или 6F десен коронарен катетър Judkins или при по-сложна анатомия- посредством катетър тип Simmons, Vitek или Headhunter селективно се катетеризира обща-та сънна артерия и се извършва прецизна ан-гиография най-малко в две проекции за стрикт-на анатомична оценка на стенозата (ангажира-не на бифуркацията, процент стеноза, наличие на калцификати, разязвена плака, състояние и диаметър на прилежащите сегменти използва-ни като сегменти на референция при определя-не диаметъра на използваните балони и стен-тове).

- Пласиране на водещ катетър - след осъщест-вяване на салективната ангиорафия използвайки същия диагностичен катетър и водачи 0.035 или 0.038 инча от типа Wholey (Malinkrodt), Glide wire (Boston scientific), Storq (Cordis) или Roadrunner (Cook) селективно се катетeризира външната сънна артерия. Впоследствие използвайки пласи-рания вече във външната сънна артерия в пос-ледната се пласира твърд дълъг водач от типа Amplatz super stiff 0.035”, 0.038”, 260 cm и по него, използвайки го като опора, в общата сънна ар-терия близо до стенозата се пласира водещият катетър от типа Мultipurpose (Cook, Meditech) 8F, 9F или дълъг артериален интродюсер (Cook) 8.0F и 8.5F.

- Пласиране на системата за протекция. Пласи-

2, 2001 (5-13)



8



9

раният близо до стенозата водещ катетър поз-волява лесно насочване на водача на системата за протекция и преминава през стенозата по възможно най-аксиален и атравматичен начин. Системата за протекция, която ние най-често използваме -Filter Wire (EPI-Boston scientific) e с ни-сък профил (2.9F) и преминава без досегашните ус-ложнения, включително през 95% стенози. Фил-търчето се разтваря възможно най-дистално в екстракраниалния сегмент с цел по-пълно при-лепване по стената на съда и невъзможност за преминаване на микроемболи между стената на съда и устието на филтъра.

- Предилатация на стенозата. По водача се пла-сира възможно най-късият балон (най-често 4.0 мм или 5.0 мм в диаметър) изцяло покриващ пла-ката и след приложението на Атропин се пре-дилатира с ниско налягане (8-10 atm). Първично стентиране се препоръчва единствено при не-калцирани и не много високостепенни сте-нози-под 70%.

- Стентиране. В зависимост от ангажирането или не на бифуркацията от стенозата се стентира с покриване остиума на външата сънна артерия или не. В такъв случай най-често се използват саморазтварящи се стентове (Carotid Wallstent - Boston scientific) или терморазтварящи се ни-тинолови стентове от типа Меmotherm (Bard), Symphony (Boston scientific) най-често с диа-метър 9-10 мм и дължина достатъчна за да пок-рие напълно плаката. Покриването на външната сънна артерия от стента най-често не комп-рометира кръвотока в нея, а ако това се случи (най-често при предшестваща високостепенна остиална стеноза на последната) тя лесно се ре-канализира през достатъчно широките клетки на стента с водач 0.014 и дилатира с “коронарни” балони 2.0 до 4.0 мм, което осигурява адекватен кръвоток. При стенози близко до, но неангажира-щи бифуркацията и по-дистални стенози в сег-менти с по-малък диаметър, се използват разтво-рими от балон стентове от типа Niroyal (Boston scientific), Tetra (Guidant), Velocity (Cordis), тъй като позволяват по-прецизно имплантиране практи-чески без никакво скъсяване и надлъжна миграция.

- Постдилатация на стента. След имплантиране-то на стента, при необходимост особено при саморазтварящитесе и терморазтварящитесе стентове, се извършва постдилатация с балон с диаметър, зависещ от диаметъра на съда, но най-често ненадвишаващ 6.0 мм. Напоследък тенденцията е да се използва номиналното за

балона налягане, а не високи налягания, поради увеличен риск от микроемболизация. Поради съ-щата причина, дефлацията на балона се извърш-ва бавно. Трябва да се има в предвид, че при ангиопластика на мозъчните съдове не е необ-ходимо, а и е опасно да се изглаждат и последни-те 10% резидуална стеноза. Освен това, редица проучвания проведени с имплантиране на само-разтварящисе стентове доказват по-голям диа-метър на стента при ангиография, извършена след 1-ия месец в сравнение с диаметъра изме-рен в деня на имплантация. Това има своето ес-тествено обяснение - тези стентове имат голя-ма радиална сила, която кара стеснения сегмент да продължи да увеличава диаметъра си във вре-мето до достигане на фабрично предвидения ди-аметър на стента в свободно състояние.За оценка на крайния резултат се прави финална

ангиография на екстракраниалния сегмент най-малко в две проекции и ангиография на интракраниалната циркулация с оценка на колатерално кръвообраще-ние и евентуално липсващи или сегменти с възста-новена циркулация.

ПОСТПРОЦЕДУРЕН ПРОТОКОЛИнтродюсерите се изваждат на 4-ия час след

приложението на Хепарин посредством 20-30 ми-нутна мануална компресия или чрез Femostop (Radi-medicals).

Медикаментозният режим включва клопидогрел, ацетизал, хидратация с нискомолекулярни инфузион-ни разтвори и евентуално венозен нитрат за кон-трол на евентуално възникнала хипертония и пре-венция на хиперперфузионния синдром.

При липса на усложнения, пациентът се дехоспи-тализира на следващия ден след процедурата.

ПРОСЛЕДЯВАНЕНашият стандартен протокол за проследяване

включва:Непосредствено след процедурата - неврологич-

на консултация и определяне на неврологичния скор по NIH скалата;

На първия месец: неврологична консултация и определяне на неврологичния скор по NIH скалата; КАТ или МРТ за всички симптомни или с анамнеза за централно-мозъчна симптоматика в миналото, Доплер- сонография на мозъчни съдове.

На третия и шестия месец, след което веднъж годишно: неврологична консултация и определяне на неврологичния скор по NIH скалата и Доплер - соног-рафия на мозъчни съдове.

2, 2001 (5-13)



10



11

n=11 %Първичен успех 11 100Комбинирана вътреболнична 0 0болестност/ смъртностДруги усложнения 1 9Рестеноза при проследяване 0 0

Табл. 1 Резултати от ангиопластика и стентиране на съ-дове на аортната дъга

СОБСТВЕНИ ПРОЦЕДУРНИ И КЛИНИЧНИ РЕЗУЛТАТИ

От 07. 02. 2001 г. до 01. 07. 2001 г. в Клиниката се извършиха 11 ангиопластики с имплантация на стент на съдове на аортната дъга - 6 на вътрешна сънна артерия и 5 на A. subclavia.

На 25.04. 2001г. се извърши първата ангиоплас-тика и имплантиране на стент на вътрешна сънна артерия в България на 57 годишен мъж с 60% стено-за на ДВСА (филм No 487). Средната възраст на па-циентите е 56 г. Преобладават мъжете-81% (9 от 11). Процедурният успех е 100% (11 от 11).

Комбинираната вътреболнична болестност/ смъртност е 0%-т.е.- нито един моз. инсулт, ми-окарден инфаркт, хирургия по спешност или смърт по време на болничния престой, свързан с процеду-рата.

От по-малките усложнения се наблюдава ПНМК при един пациент с пълно възстановяване до 24-ия час. Не се установява голямо кървене, хематом, из-разена хипотония или друго усложнение.

Средният болничен престой е 2.8 дни.Използваните стентове са както следва: ни-

тинолови (терморазтворими) - Symphony (Boston scientific) - 4, Sinus flex (Optimed) - 2, саморазтварящи се - Wallstent (Schneider-Boston scientific) - 2, стент - графт - Wallgraft - 1, разтворими от балон - Niroyal (Boston scientific) - 1, AVE (Medtronic) - 1 . Четири от процедурите са били комбинирани перкутанни ре-васкуларизационни процедури - три едновременно с коронарна ангиопластика и една - с ангиопластика на A. iliaca.

При ранното клинично и Доплер-сонографско проследяване (среден срок на проследяване 2.2 ме-сеца) не се установява нито една остра тромбоза и рестеноза на имплантирания стент.

КЛИНИЧНИ СЛУЧАИ1. Едноетапно стентиране на дясна коронарна

артерия (ДКА) и дясна вътрешна сънна артерия (ДВСА)

В.П.В. Мъж на 64 год. Рискови фактори- захарен

диабет, дългогодишна артериална хипертония. С анамнеза за преходно нарушение на мозъчното кръ-воснабдяване в БДСМА през 1999 г. С нетипична сте-нокардна симптоматика от около 6 месеца. На Доп-лер-сонографското изследване се установява около 70%-80% стеноза на ДВСА и 30% плака на ЛВСА. На ангиографското изследване проведено в клиниката на 27.04.2001г. се установява 80% проксимална сте-ноза на ДКА и 70% стеноза ангажираща булбуса на ДВСА с конкурентно пълнене на A. cerebri anterior dex от ляво. Пациентът бе обсъден на клинична среща и се прецени, че е подходящ за едномоментно стен-тиране на ДКА и ДВСА. Последното се проведе на 01.05.2001г./ филм No 507 по следния протокол:

Достъп- дясна феморална артерия, интродюсер 9F. И.в. приложение на Хепарин 10 000Е. Селектив-но пласиране на водещ катетър JR 4.0 в остиума на ДКА. Преминаване през 80% проксимална стеноза с водач 0.014” Wizdom Soft (Cordis). Пласиране на мяс-тото на стенозата и имплантиране на стент AVE (Medtronic) с 14 атм (фиг. 1 а,б,в). Перфектен анги-ографски резултат, без резидуална стеноза. Впос-ледствие се премина към стентиране на ДВСА по следния протокол:

Селективно катетеризиране на дясната обща сънна артерия с диагностичен JR4.0 катетър и след каротидна и вътречерепна ангиография селектив-но се катетеризира дясната външна сънна арте-рия. Използвайки опората на 260 см водач Amplatz superstiff и диагностичен катетър Multipurpose 6F се-лективно се пласира в общата сънна артерия во-дещ катетър Multipurpose 9F. Премина се през сте-нозата с водача на системата за протекция EPI- Filter wire 0.014 и се отвори системата за протек-ция дистално от стенозата. Предилатира се с ба-лон Ultrathin (Boston scientific)-6 mm/20 mm с 8 атм. Установява се добър резултат (фиг.1е). Импланти-ра се нитинолов стент Symphony 8/40 (фиг.1ж) и се постдилатира със същия балон Ultrathin 6х20, 8 атм. Перфектен ангиографски резултат (фиг.1з). Значи-телно подобрен кръвоток на вътремозъчните съ-дове. Възстановено хомолатерално пълнене на A. cerebri anterior. В ранния постпроцедурен период, без предшестващи хемодинамични нарушения, па-циентът оформи картината на ПНМК с леко изра-зена афазия, тръпнене и намалена мускулна сила в дланта на лява ръка и нарушение на фините движе-ния. Назначи се съответна реологична и вазодила-тативна терапия. Регистрира се пълно възстано-вяване до следващата сутрин. На проведената КАТ се установи начална корова атрофия без пресни ис-хемични огнища. Според неврологичната консулта-

2, 2001 (5-13)



10



11

ция вероятно се касае за бързопреходна мозъчна ис-хемия от съдово-дистоничен тип (спазъм).

Дехоспитализация на четвъртия постпроцеду-рен ден с терапия Ацетизал 325мг дн, Клопидогрел 75 мг дн., Пентоксифилин-800 мг дн., Еналаприл-10 мг дн., Инсулин според КЗП.

На контролния преглед 45 дни след процедурата- отрицателен ЕКГ стрес-тест прекратен на 4-то стъпало от модифициран протокол на Брус без су-бективни и обективни данни за миокардна исхемия; без неврологична симптоматика, проходим стент без рестеноза от Доплер сонографията.

2. КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙПТА И СТЕНТИРАНЕ НА КРИТИЧНА СТЕНОЗА НА ДВСА - ПРИМЕР ЗА ИМПЛАНТИРАНЕ НА РАЗТВОРИМ ЧРЕЗ БАЛОН СТЕНТ

К.Х.К. Касае се за пациент на 56 години с рискови фактори: захарен диабет и недобре контролирана артериална хипертония с 6 годишна давност. На

14.05.2001г. преживял ПНМК в басейна на ДСМА. В неврологична клиника към МБАЛ “Александровска” е направен Дуплекс, на който се установява 90% сте-ноза на ДВСА. По този повод пациентът е преведен в клиниката и на 28.06.2001г. (филм No 697) е извърше-на селективна ангиография на мозъчните съдове и ед-ноетапно е проведена ангиопластика и стентиране на визуализираната критична 95% стеноза (фиг. 2а) на ДВСА близо до бифуркацията. По описаната тех-ника е пласиран водещ катетър Multipurpose 9F и сис-темата за дистална мозъчна протекция (фиг. 2б). Из-вършена е предилатация с “коронарен”балон 3х20мм Hayate и се имплантира стент AVE 4х25мм с 8 атм (фиг. 2в) и се постдилатира с балон 5х20мм Symmetry (Boston scientific). Отличен краен резултат (фиг 2г), без резидуална стеноза, без усложнения. Изписан на следва-щия ден с терапия клопидогрел-75мг, ацетизал-325мг, енприл-20мг, трентал-1200мг, аторвастатин-20мг. Асимптомен до момента, проходим стент без рес-теноза на Дуплекс изследването.

1а,б,в Първично стентиране на 80% стеноза на ДКА преди стентиране на ДВСА. 1г. Дясна вътрешна сънна артерия преди ангиопластиката- 70% стеноза.

1д,е,ж. Предилатация с балон, междинен резултат след предилатация и стентиране. 1з. Краен резултат след стентиране на дясна вътрешна сънна артерия със стент Symphony 8.0x20 и постдилатация с балон 7.0х20

2, 2001 (5-13)



12



13

3. PTA И СТЕНТИРАНЕ НА ПРОКСИМАЛНА 90% СТЕНОЗА НА A. SUBCLAVIА SIN.

Р.Г.Т. - жена на 55 год. с рискови фактори- дъл-гогодишна артериална хипертония и дислипидемия и анамнеза за световъртеж и тръпнене на лявата ръка при физическо усилие.

На селективната ангиография филм (No 212/ 20.02.2001г.) на съдовете на Аортната дъга се уста-новява 90% проксимална стеноза на A. subclavia sin. преди вертебралната артерия и наличие на типи-чен “steal syndrome” от дясната вертебрална ар-терия през вилизиевия кръг (фиг. 3а,б,в,г). Измерва се трансстенотичен градиент 72 mmHg (налягания- Ao 155/90mmHg, постстенотично - 83/69 mmHg).

Премина се към едноетапна ангиопластика и стентиране по следния протокол:

Достъп- дясна феморална артерия, интродюсер 9F. Добавяне на Хепарин до 10 000Е. Селективно ка-тетеризиране на лявата подключична артерия чрез десен коронарен катетър Judkins се премина през стенозата с водач 0.035 Wholey. Впоследствие, по водач Amplatz Super Stiff 0.035”, 260 см се пласира во-дещ катетър Multipurpose 9F. Предилатира се сте-нозата с балон

Ultrathin (Boston scientific)-6 mm/20mm с 8 атм. Ус-тановява се добър резултат с изглаждане на транс-стенотичния градиент и малка локална дисекация. Имплантира се нитинолов стент Symphony 8/23 и се постдилатира с балон Ultrathin (Boston scientific)-8 mm/20mm, 8 атм (фиг. 3д,е). Перфектен ангиограф-ски резултат (фиг. 3ж). Пълно възстановяване на кръвотока в A. subclaviа sin. и пълно възстановяване на антеградния кръвоток в лявата вертебрална ар-терия и премахване синдрома на открадване.

Дехоспитализация на следващия ден с терапия Ацетизал 325мг дн. и Клопидогрел 75 мг дн..

При тримесечно проследяване, пациентката е асимптомна, на Дуплекса се установява проходим стент в подключичната артерия с нормален Доп-лер сигнал.

ИЗВОДИ- Мозъчносъдовата ангиопластика с имплантира-

не на стент и използване на дистална мозъчна протекция е надежден метод за реваскулариза-ция с висок първичен успех и нисък процент про-цедурни усложнения.

- Каротидното стентиране е вече алтернатива на “класическата” каротидна тромбендартерек-томия.

- Основната цел на двата метода е превенция на мозъчния инсулт. Каротидното стентиране, сравнено с хирургията, е по-малко инвазивния и травматичен метод за постигане на тази цел.

- Ефикасността на каротидното стентиране за постигане на целта до голяма степен зависи от индивидуалния опит и способност на интервен-ционалиста да извършва процедури без компли-кации и овладяването на техническите новос-ти.

- Значителна крачка в тази насока е използването на все по-усъвършенствани системи за дистал-на мозъчна протекция и ново поколение стенто-ве с дизайн, специално създаден за каротидна ан-гиопластика, съответстващ максимално на спе-цифичната каротидна антомия.

- Предстои дългосрочните резултати да бъдат проследени и публикувани.

КНИГОПИС1. Gerald Dorros, M.D. J Interven Cardiol 1996; Vol. 9, N°

3.193-196.2. Timsit SG, et al. Stroke 1992;23:486-491.3. Norris JW, et al. Stroke 1991;221485-90.4. North American symptomatic carotid endarterectomy

trial (NASCET) Collaborators. N Engl J Med 1994; 325:445-453.

5. Executive committee for the asymptomatic carotid atherosclerosis study (ACAS) J Am Med Assoc 1995; 273:1421-1428.

6. Hobson RW, et al. N Engl J Med 1993;328-221-7.

2a. 99% стеноза на ДВСА 2б.Позициониране на системата за протекция Filter Wire. 2в. Имплантиране на стент AVE. 2г. Краен резултат

2, 2001 (5-13)



12



13

7. Archie JP, et al. J Vasc Surg 1996; 23:932-9.8. Wholey MH, Eles G, Jarmolowski CR, Percutaneous

transluminal angioplasty and stents in the treatment of extracranial circulation. J Intervent Cardiol 1996; 9:225-231.

9. ACAS Clinical Advisory. Stroke 1994; Vol 12:2523- 2524.10. Winslow; et al. N Engl J Med. 1988; 318:721-6.11. Lusby RJ; et al. Surg Clin of North America 1983;

63:1293-1301.12. AHA Ad hoc Committee. Circulation. 1995; 91:566- 579.13. Yadav JS, Roubin GS, et al. Circulation 1997; 95:376-

381.14. Stanley JC, Abbott WM. Statement regarding carotid

angioplasty and stenting. J Vasc Surg 1996; 24:900.15. European Carotid Surgery Trail. Lancet 1991; 337:1235-

43.16. Archie JP, et al. J Vasc Surg 1996;23:932-9.17. Spencer MP, et al. Stroke 1990;21415-423.18. McGuiness CL, Burnand KG. Percutaneous transluminal

angioplasty of the internal carotid artery Br J Surg1996; 83:1171-1173.

19. Rosenthal D; et al. J Vasc Surg 1996;24:424-9.21. Ten Holter, et al. J Cardiovasc Surg 1990;31:58-65.20. Dietrich EB, et al. J Endovasc Surg. 1996;3:132-13921. Vitek JJ. Percutaneous transluminal angioplasty of the

external carotid artery. AJNR 1983; 4: 796-799.22. Theron J, Raymond J, Casasco A, Courtheoux P.

Percutaneous angioplasty of atherosclerotic and postsurgical stenosis of carotid arteries. AJNR 1987; 8: 495-500.

23. Mathias K. Katheterbehandlung der arteriellen versch- lisskrankheit supraaortaber gefasse, Radiologie 1987; 27:547-554.

24. Theron , Courtheoux P et al New triple coaxial catheter system for carotid angioplasty with cerebral protection. AJNR 1990; 11: 869-874.

25. Yadav JS, Roubin GS, King P, Vitek JJ, Angioplasty and stenting for restenosis after carotid endarterectomy. Initial experience, Stroke 1996; 27: 2075-2079.

26. Yadav JS, et al. Circulation 1997.95:376-381.27. Markus HS, et al. Stroke. 1994; 25:2403-2406.28. Shawl FA, et al. (Abstract). J Am Coll Cardiol 1997. 29:2

(Suppl A); 363A.29. Brown MM, for the CAVATAS investigators. Results of

the carotid and vertebral angioplasty study (CAVATAS) Cerebrovascular Dis. 1998; 8 (suppl iv): 21

30. Roubin G, The Paris course on revascularization, 12-th edition, 2001:1252-1257.

31. Ohki T, Veith J, Carotid artery stenting: Utility of cerebral protection devices. J Invas Cardiol 13(01): 47-55, 2001.

32. Vitek J, Roubin G, Al-Mubarek. Carotid Artery stenting: Technical considerations. AJNR,2000: 21(9):1736.

3а. 90% проксимална стеноза на A. subcl. Sin с високосте-пенен градиент. Практически без антеграден кръвоток в лявата вертебрална артерия3б,в,г- различните фази на впръскване на контраст в дяс-ната вертебрална артерия- демонстративен синдром на открадване към лявата вертебрална артерия3д,е - предилатация и стентиране със стент Symphony 8.0x20mm. Пояснение: Бяла стрелка-локализация на стено-зата, черна стрелка- вертебр. артерия3ж - краен резултат-без резидуален трансстенотичен гра-диент, напълно възстановен антеграден кръвоток в ля-вата вертебрална артерия, премахване възможността за синдром на открадване и компрометиране на мозъчното кръвоснабдяване

2, 2001 (5-13)

Cardiac Surgery Сърдечна хирургия


14

Сърдечна хирургия Cardiac Surgery


15

ВЪВЕДЕНИЕ Пластиките на митралната клапа (МП) имат

доказани преимущества пред митралното клапно протезиране (МКП) [1-3,5,7]. В дългосрочен план те

по-рядко причиняват тромбоемболии, хемолиза и инфекциозен ендокардит [2,5,7]. Съмненията относ-но трайността на пластиките отпаднаха след мно-жество изследвания, доказали десетгодишна трай-

ПЛАСТИКА НА МИТРАЛНАТА КЛАПА- ВЛИЯНИЕ НА ЕТИОЛОГИЯТА ВЪРХУ

РАННИТЕ И КЪСНИ РЕЗУЛТАТИБ. Баев, С. Гадева, Г. Начев, А. Чирков

УБ ”Света Екатерина” София

MITRAL VALVE REPAIR - IMPACT OF ETIOLOGY ON EARLY

AND LATE RESULTSBaev B., Gadeva S., Natchev G., Tschirkov A.

University Hospital "Saint Ekaterina", Sofia

РЕЗЮМЕМитралната пластика има много предимства пред протезирането при лечението на митралната регургитация. Дългосроч-

ната й стабилност и реоперациите, обаче остават основен проблем. Ние разгледахме резултата от пластиките и анализирахме пред- и интраоперативните фактори, за да установим тяхното влияние върху смъртността и усложненията.

Материал и методи. От януари 1990 до декември 2000 бяха извършени митрални пластики при 69 пациента. Средната въз-раст беше 52.8 год., а 82.6% от тях бяха с III-IV функционален клас по NYHA. Митралната недостатъчност беше от исхемичен произход при 32, от ревматичен при 20 и от дегенеративен произход при 17 пациенти. Митралната пластика беше извършена по Carpentier, по Key или с имплантация на ринг.

Резултати. В исхемичната група ранна смъртност беше отчетена при 5-ма пациенти, а късна - при 6-ма, докато смесената група е без болнична смъртност и имаше 2 починали при проследяването. При 7 пациента се наложи реоперация, от които 4 ис-хемични и 3 ревматични. Преживяемостта на 5-та година беше 100% при ревматичните, 86% при дегенеративните и 75% при исхемичните случаи.

Заключение. Митралните пластики при митрална недостатъчност са с отлични резултати и преживяемост при ревматич-ните и дегенеративни пороци. Исхемичната етиология е най-важният фактор, обуславящ ранната смъртност и лошата прежи-вяемост.

ABSTRACTMitral valve repair for regurgitation has many advantages over mitral valve replacement. However, durability and reoperation after repair still

remain major problems. We examined the outcome of mitral repair for valve regurgitation and analized several pre- and intraoperative factors to determine their impact on mortality and morbidity.

Methods. From January 1990 to December 2000, 69 patients underwent mitral valve repair. The mean age was 52.8 years, and 82.6% were NYHA class III or IV. The causes of mitral valve disease were ischemic in 32, rheumatic in 20 and degenerative in 17 patients. Mitral valve repair was accomplished by Carpentier`s techniques, Key commisuroplasty and ring implantation.

Results. There were 5 early and 6 late deaths in the ischemic group and no early mortality and two late deaths in the mixed reumatic and degenerative group. Seven patients needed reoperation, 4 in the ischemic group and 3 with reumatic disease. Actuarial overall survuval at 5 years was 100% in rheumatic, 86% in degenerative and 75% in ischemic patients.

Conclusions. Mitral valve repair for mitral regurgitation provides excellent results and long-term survival in reumatic and degenerative disease. The ischemic etiology is the most important predictor for early death and poor long term survival.

2, 2001 (14-18)

Адрес за кореспонденция: Д-р Б. БаевУниверситетска болница "Св. Екатерина"София 1431, бул. "Г. Софийски" No1

Address for correspondence:B. Baev, MD

University Hospital "St. Ekaterina"1431 Sofia, 1 "Georgi Sofiiski" blvd



14



15

ност в 65% при ревматичните и исхемичните митрални регургитации и в 90% при дегенератив-ните форми [2,4,8,9]. В последните години в Универ-ситетската болница “Света Екатерина”, нашата практика е да се извършва клапносъхраняваща опе-рация винаги, когато това е технически възможно. Цел на настоящото ретроспективно проучване е да се анализират оперативната смъртност, ре-операциите и дългосрочните резултати, както и ефекта от прилагането на различните хирургичес-ки техники.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИПрез периода януари 1990- декември 2000 година

в клиниката бяха извършени 742 хирургически ин-тервенции на митралната клапа, от които 673 (93%) МКП и 69 (8.8%) МП. Включени бяха и пациен-ти с аортокоронарен бай-пас (АКБ) и МП, както и комбинирани с аортно-клапно протезиране (АКП), а бяха елиминирани тези с чиста митрална стеноза. Средната възраст е 52.8 години /15-75/. Пациенти-те бяха разделени на две групи според вида на мит-ралната недостатъчност - органична с ревматич-на или дегенеративна етиология и вторична - с ис-хемичен произход.

Предоперативните данни са показани на табл.1.

ДиагностикаАнгиографското изследване включваше корона-

рография за оценка броя, степента и локализация-та на коронарните лезии и лява вентрикулография за оценка на степента на митрална регургитация (МР) и фракцията на изтласкване (ФИ) на лявата камера.

С ехокардиографското изследване се получаваха данни за степента на МР, сегментната кинетика на лява камера, ФИ, артериалното налягане в арте-рия пулмоналис, размера на лявото предсърдие (ЛП), както и точна оценка на МК според функционална-та класификация на Carpentier [1,5]. От 1996 год. се въведе рутинното използване на трансезофагеална-та ехокардиография (ТЕЕ), позволяваща интраопера-тивно прецизиране на индикациите за клапна опе-рация и оценка на резултата от пластиките.

Оперативна техника Класическа срединна стернотомия с отваряне

на перикарда и стандартно канюлиране на аорта-та и двете празни вени и влизане в екстракорпо-рално кръвообращение (ЕКК). Използвахме антеград-на кристалоидна кардиоплегия при всички, освен при комбинираните операции, където прилагахме ком-бинирана кръвна кардиоплегия по Buckberg. Основни-те техники при реконструкцията на МК бяха коми-суралната пластика по Key [6], резекция-сутура на ЗМП с имплантация на протезен ринг по Carpentier [1], пликация на ЗМП или само имплантация на ринг (Cosgrowe-Edvards). В някои случаи се наложи използ-ване на комисурална пластика по Rankin или скъсява-не на хорди по Carpentier. При една болна се използва сутура на предно за задно митрално платно- край в край по Alfieri, а при други двама, се имплантираха изкуствени хорди с конци 4-0 PTFE.

Събиране на данните и проследяване Данните бяха събрани от болничните листа,

ангиографската и ехокардиографска документация. Периодът на проследяване е от 6 до 113 месеца, средно - 43,3 месеца.

Статистически анализ Използва се унивариабилният анализ, извършен

с χ2 и тест на Fisher и честотен анализ-ANOVA. Преживяемостта при двете групи и подгрупите бе сравнявана с използването на тест на Wilcoxon и log-rank тест и чрез конструирането на криви по Kaplan-Meier.

Предоперативни данниПроменливи 1 Група 2 Група РБрой пациенти 32 37 NSПол мъже/жени 23/9 14/23 <0.05Възраст 56.2 51.6 NSФК II по NYHA 6 6 NSФК III по NYHA 22 25 NSФК IV по NYHA 4 6 NSЕтиология Ревматична 20 Дегенеративна 17 Исхемична 32 МР-2+степен 2 13 <0.05МР-3+степен 28 9 <0.05МР-4+степен 2 15 <0.05БАН средно mmHg 14.6 31.1 <0.05ЛП-размер mm 26.6 37.5 NSФИ<30% 9 1 <0.05ФИ 30-55% 18 7 <0.05ФИ>55% 5 29 <0.05

таблица 1

2, 2001 (14-18)



16



17

РЕЗУЛТАТИ От предоперативните данни се вижда хомоген-

ността на изследваните пациенти, по отношение на възраст и функционален клас. Прави впечатле-ние сигнификантната разлика в разпределението по пол със значително повече мъже в 1ва Група и повече жени в 2ра Група. Значими са и разликите в степен-та на митрална регургитация, които са предимно 3+степен при исхемиците, 2+степен при ревма-тичните и 4+степен при дегенеративните случаи. В 1ва Група попадат почти всички пациенти с ниска фракция на изтласкване <30%, докато в 2ра Група, повечето са с нормална ФИ. Белодробното арте-риално налягане и размерите на лявото предсърдие са по-големи при органичните пороци. Интраопера-тивната патология е отразена в табл. No2, а извър-шените операции в табл. No3. Оперативната на-ходка е много разнообразна и с характерен вид при различните групи. Дегенеративните пороци са поч-ти винаги с дилатация на пръстена -16 от 17 бол-ни, съчетана с пролапс на едно или и двете платна -13 от 17 болни. За ревматичните е типично срас-

тването на комисурите в 17 случая и рестрикция-та на платната при 13 пациенти. При исхемични-те случаи никога няма сраснали комисури, понякога има ануларна дилатация и се среща пролапс единст-вено при пълна или частична руптура на папиларен мускул, а често не се намира никаква видима пато-логия, поради динамичния вторичен характер на ис-хемичната МР. На всички пациенти от 1ва Група, освен митралната операция, се поставиха аорто-коронарни бай-паси, а в 2ра Група се извърши аор-тно-клапно протезиране при 11 болни. Установи се сигнификантно удължаване на клампажното време и времето на ЕКК в 1ва Група спрямо 2ра Група - 77,5 към 48 мин. и 155 към 84 мин. респективно.

Следоперативните резултати са показани на табл. No 4. Общата смъртност е 7.2% /5 случая/ като разпределението е съответно 15.6% /5 случа-я/ в 1ва Група и 0% във 2ра Група. При разглеждането на следоперативните усложнения се вижда, че по-вечето от тях са в 1ва Група, като липсва сигнифи-кантна разлика само при ритъмните, белодробни-те усложнения и броя реоперации на МК. Данните за клапните реоперации са представени на табл. No 4. Прави впечатление, че докато при исхемичните МР лошият резултат е процедурно свързан, то при органичните пороци се касае за по-късен рецидив на основното заболяване (ревматизъм).

Функционалните резултати са показани на фиг. No 1 и фиг. No 2. Установи се значително подобря-ване на функционалния клас и намаляване степента на МР при всички болни. При 48 болни (75%) резул-татът е отличен - МР<1+степен и добър при 16- МР от 1+ до 2+ степен, като няма разлика между двете основни техники за пликация на ринга - по Key или с протезен ринг (Cosgrowe). Поради по-честите

Оперативна находка Патология Брой пациенти Дилатация на пръстена 28 Пролапс на ЗМП 10 Пролапс на ПМП 5 Пролапс на двете платна 5 Рестрикция на платната 24 Срастване на комисури 17 Клефт (цепка) на платно 2

таблица 2

Видове операции Операция Брой пациенти Пластика по Key (Reed) 42 Резекция/сутура на ЗМП 21 Пликация на ЗМП 9 Протезен ринг-Cosgrowe 20 Скъсяване на хорди 7 Комисуротомия 17 Папилотомия и фенестрация 10 Искуствени хорди 2 Пластика по Alfieri - край в край 1 Аорто коронарен бай-пас 32 Аортно клапно протезиране 11 Клампаж на аортата мин. 61.7 (14-122) ЕКК мин. 117.5 (39-311)

таблица 3

Следоперативни резултатиУсложнение 1 Група 2 Група РРевизии за кървене 4 0 Реоперации на МК 4 3 NSПериоперативен миокарден инфаркт 4 0 Ритъмна патология 12 8 NSНисък сърдечен дебит 16 1 <0.05Медиастинит 3 0 ОБН-диализа 6 0 Белодробни усложнения 5 2 NSНеврологични усложнения 6 1 <0.05Ранна следоперативнасмъртност 5(15.6%) 0

таблица 4

2, 2001 (14-18)



16



17

рецидиви с пластиката по Key и усъвършенстване-то на оперативната техника в последния период на това проучване, използваме предимно техники-те на Carpentier с ринг. За оценка на преживяе-

мостта и влиянието на предоперативните фак-тори, вида на операцията и следоперативното състояние, върху нея се конструираха криви на Kaplan-Meier. Починали при проследяването са 6-ма пациенти от 1ва Група и 2-ма от 2ра Група. На фиг. No 3 е показана преживяемостта според етиология-та. Преживяемостта на петата година е 100% при ревматичните, 86% при дегенеративните и 75% при исхемичните пациенти. От анализа на остана-лите криви се установи, че значимо влияние за къс-ната смъртност има само ниската ФИ<30% .

ОБСЪЖДАНЕ

След въвеждането на функционалната класифи-кация, принципите и техниките за пластика на МК от Carpentier през 1969 година, те получиха изключи-телно широко разпространение и претърпяха зна-чително развитие [1,2,3,7]. Добрите резултати на настоящето ретроспективно проучване, както и нулевата смъртност при органичните пороци потвърждават изводите на почти всички автори [2,3,5]. Високата смъртност и лошата преживяе-мост, установени от нас в групата с исхемична митрална недостатъчност, съвпадат с данните на Hendren, Cohn, и др. [4,6,8,9]. Тези резултати се обуславят от комбинацията на съдова, миокардна и вторична клапна увреда, водещи често до необ-ратима левокамерна дисфункция. При исхемичната МР все още е дискусионен въпросът за стандарт-ния оперативен подход, поради “бедната” интрао-перативна находка в повечето случаи [6,9].

ИЗВОДИ Пластиките на митралната клапа са средство

на избор при лечението на органичните митрални пороци, тъй като ранните и отдалечените резул-тати при тази техника са отлични. При тези случаи

РеоперацииПациент Етиология Операция Време до Оперативна Вид реоперацияNo реоперацията находка1 исхемична Резекция/сутура на ЗМП 1 месец Руптура на хорди Митрално протезиране2 исхемична Резекция/сутура +ринг 32 месеца Дехисценция на ринг Митрално протезиране3 исхемична Key 1 месец Лош непосредствен Митрално протезиране резултат 4 исхемична Резекция/сутура +Key 1 месец Руптура на хорди Митрално протезиране5 ревматична Комисуротомия +Key 40 месеца Склеротични Митрално протезиране промени по ЗМП6 ревматична Комисуротомия +Key 62 месеца Рестеноза Митрално протезиране7 ендокардит Key 11 месеца Ендокардит Митрално протезиране

таблица 5

œÓÏÂÌË ‚ ÒÚÂÔÂÌÚ‡ Ì‡ ÏËÚ‡ÎÌ‡ Â„ÛÎ‡ˆËˇ

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

ËÒıÂÏ. Â‚Ï‡Ú. ‰Â„ÂÌ.

MP

- ÒÚ

ÂÔÂÌ

ÔÂÓÔ. ÔÓÒÚÓÔ. ÔÓÒÎ.

фиг. 1

œÓÏÂÌË ‚ ‘ ÔÓ NYHA

ËÒıÂÏ. Â‚Ï‡Ú. ‰Â„ÂÌ.

MP

- ÒÚ

ÂÔÂÌ

ÔÂÓÔ. ÔÓÒÚÓÔ. ÔÓÒÎ.

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

фиг. 2

2, 2001 (14-18)



18



19

исхемичната МР увеличава значително оперативния риск и намалява преживяемостта. Използването на ТЕЕ е основен метод за прецизиране на патологията на митралната клапа, уточняване на индикациите за операция и контрол на резултата след пластика-та. Реконструктивните техники позволяват адек-ватна корекция на разнообразната митрална пато-логия, а имплантацията на протезен ринг стабили-зира пластиката и намалява риска от реоперации. За извършването на тези операции се изисква от-лична координация между кардиолога и хирурга по-ради необходимостта от добра интраоперативна диагностика и перфектна хирургическа техника.

БИБЛИОГРАФИЯ1. Carpantier A. Cardiac valve surgery-the “French

correction”. J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 86:323-32. Enriquez-Sarano M, Schaff HV, Orzulak TA, Tajik AJ,

Bailey KR, Frye RL. Valve repair improves of outcome of surgery for mitral regurgitation: A multivariate analysis. Circulation 1995; 91:1022-8

3. Yacub M, Halim M, Radley-Smith R, et al. Surgical treatment of mitral regurgitation caused by floppy valves; repair versus replacement. Circulation 1981; 64(Suppl. 2):211-6

4. Hendren WG, Nemec JJ, Lytle BW, et . Mitral valve repair for ischemic mitral insufficiency. Ann Thorac Surg 1991; 52: 1246-1252

5. Deloche A, Jebara VA, Relland, et al. Valve repair with Carpentier techniques. The second decade. J Thorac Cardiovasc Surg 1990;99:990-1002

6. Kay GL, Kay JH, Zubiate A, Yokoyama T, Mendez M. Mitral valve repair for mitral regurgitation secondary to coronary artery disease. Circulation 1986; 74(Suppl. 1):88-98

7. Cohn L, Cooper GS, Aranki SF, Rizzo RJ, Collins JJ. Long-term results of mitral valve reconstruction for regurgitation of the myxomatous mitral valve. . J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107:143-51

8. Hickley MS, Smith LR, Muhlbaier LH, et al. Current prognosis of ischemic mitral regurgitation. Circulation 1988;78 (Suppl I):51-59

9. Connolly MW, Gelbfish JS, Jacobowitz IJ, et al. Surgical results for mitral regurgitation from coronary artery disease J Thorac Cardiovasc Surg 1986;91:379-388

Survival Functions

FU_TIME

Cum

Sur

viva

l

OPERATIO

3.00

3.00-censored

2.00

2.00-censored

1.00

1.00-censored

140120100806040200

1.1

1.0

.9

.8

.7

.6

.5

.4

.3

1- ËÒıÂÏË˜ÌË2- ‰Â„ÂÌÂ‡ÚË‚ÌË3- Â‚Ï‡ÚË˜ÌË

фиг. 3

2, 2001 (14-18)



18



19

ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА ИСХЕМИЧНАТА МИТРАЛНА РЕГУРГИТАЦИЯ

Б. Баев, Д. Петков , С. Гадева, Г. Начев, А. ЧирковУБ “Света Екатерина” София

SURGICAL TREATEMENT OF ISCHEMIC MITRAL REGURGITATION B. Baev, D. Реtkov, S. Gadeva, G. Natchev, A. Tschirkov

University Hospital "Saint Ekaterina", Sofia

РЕЗЮМЕПациентите с исхемична митрална недостатъчност са високорискови и предимствата на пластиката пред клапното про-

тезиране при тях не са изяснени. В случаите на умерено изразена митрална регургитация и коронарна болест, оперативната стратегия все още се колебае между самостоятелен аортокоронарен бай-пас или комбиниран с клапно протезиране или пласти-ка. Цел на настоящето проучване е да се анализира нашият опит с различните операции и да се оцени влиянието на пред- и инт-раоперативните фактори върху смъртността, усложненията и преживяемостта.

Методи. От юли 1990 до май 2000 год. бяха оперирани 102 пациенти с исхемична митрална регургитация >2+ степен. При 52 от тях бе направен само аортокоронарен бай-пас, а при 50-комбинирана операция (18 с протезиране и 32 с пластика). Плас-тиките се извършиха с техниките на Carpentier или Key и/или имплантация на ринг. При всички протезирания се запази задното митрално платно.

Резултати. Общата смъртност е 10.8% (11 души) - 3 пациента (5.8%) в групата на АКБ и 8 (16%) в групата на комбинира-ните (3-16% за протезирането и 5-15.6% за пластиките). Късната смъртност бе по 7 пациенти в двете групи. Преживяемост-та на 5-та година е 78% за АКБ, 78% за пластиките и 76% за протезиранията.

Изводи. При високорискови пациенти с фракция на изтласкване <35% и митрална регургитация <3+ степен препоръчваме само АКБ. Клапното протезиране е избор при руптура на папиларен мускул. При всички пациенти е нужна пълна реваскуларизация. С различните пластични техники и имплантация на ринг се постигат добри резултати.

ABSTRACTPatients with ischemic mitral incompetence have a high operative risk and the advantage of repair over replacement in those patients is

unclear. In cases of moderate mitral regurgitation and coronary artery disease operative strategy continues to be debated between coronary artery bypass grafting (CABG) alone and concomitant valve replacement or repair. The objective of the study is to review our experience with the different surgical treatments and to assess the impact of pre- and intraoperative factors on mortality, morbidity and long-term survival.

Metods. From Juli 1990 to Mai 2000, 102 patients with ischemic mitral regurgitation >2+grade underwent operative treatment. CABG alone was performed in 52 and combined procedures in 50 cases (18 replacements and 32 repairs). Mitral repairs were accomplished by Carpentier or Key techniques and/or ring implantation. All replacements were done with preservation of the posterior mitral valve leaflet.

Results. Overall mortality is 11 (10.8%)-3 patients (5.8%) in the CABG group and 8 (16%) in the combined group (3-16.7% for replacement and 5-15.6% for repair).There was 7 late deaths in both groups. Five year survival was 78% for CABG, 78% for repair and 76 for replacement.

Conclusions. In high risk patients with ejection fraction<35% and mitral regurgitation <3+grade we recommend CABG alone. Valve replacement is the procedure of choice in case of papillary muscle rupture. All patients need complete revascularisation. Good results are obtained with repair techniques and ring implantation.

ВЪВЕДЕНИЕЕдно от най-честите усложнения на острия ми-

окарден инфаркт (МИ) е вторичната исхемична митрална недостатъчност (ИМН) - от 10.5 до 19% при катетеризирани болни [1,2]. При 4 до 7% от тях митралната регургитация е >2+ степен, ко-

ето налага хирургичната корекция. Резултатите зависят от обема на операцията (комбинирана или само бай-пас), вида на митралната процедура (про-тезиране или пластика), спешността и патофи-зиологичния тип (функционален или структурен) [5,8-9,12]. Динамичният, променлив характер на

Адрес за кореспонденция: Д-р Б. БаевУниверситетска болница "Св. Екатерина"София 1431, бул. "Г. Софийски" No1

Address for correspondence:B. Baev, MD

University Hospital "St. Ekaterina"1431 Sofia, 1 "Georgi Sofiiski" blvd

2, 2001 (19-24)



20



21

ИМН създава големи трудности при нейната диаг-ностика, и противоречиви мнения относно индика-циите за операция [3,10,11]. Оперативното лечение на острата или хронична ИМН е свързано с висока смъртност 8.3-45% и лоша преживяемост [3,11,13]. Настоящото проучване има за цел да оцени влияни-ето на предоперативното състояние, спешност-та, рисковите фактори и обема, и вида на опера-цията при пациенти с ИМН върху ранната и късна смъртност, следоперативните усложнения и функ-ционалния резултат.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ За периода от юни 1990 до май 2000 год. в Уни-

верситетска клиника “Света Екатерина” бяха опе-рирани 1849 болни с аортокоронарен бай-пас (АКБ). От тях обект на настоящата работа са 102 (5.5%), при които се установи ИМН >2+ ехографска и/или ангиографска степен. Болните бяха разделени на две групи според вида и обема на операцията: 1ва Група - 50 болни с комбинирани операции - АКБ и митрална интервенция. 2ра Група- 52 болни с АКБ. Първа група бе разделена на две подгрупи според вида на мит-ралната операция: 1А подгрупа - 18 болни с митрал-но клапно протезиране (МКП). 2В подгрупа - 32 болни с митрална пластика (МП). Средната възраст на па-циентите е 60.4 години (44-77), като 86 (84.3%) от тях са мъже. Предоперативните данни са показани на табл. No1. Прави впечатление по-високият фун-

кционален клас (ФК) на застойна сърдечна недоста-тъчност (ЗСН), по-честите множествени и пресни МИ и шок в 1ва Група, които показват сигнификант-на разлика между двете групи.

ДиагностикаАнгиографското изследване включваше корона-

рография за оценка броя, степента и локализация-та на коронарните лезии и лява вентрикулография за оценка на степента на митрална регургитация (МР), фракцията на изтласкване (ФИ) и сегментна-та кинетика на лявата камера. Тя бе приложена при всички пациенти.

С ехокардиографското изследване се получаваха данни за степента на МР, сегментната кинетика на лява камера, ФИ, артериалното налягане в ар-терия пулмоналис, както и точна оценка на вида на ИМН- пролапс с или без руптура на ПМ или “папи-ларно-мускулна дисфункция”. От 1996 год. се въведе рутинното използване на трансезофагеалната ехо-кардиография (ТЕЕ), позволяваща интраоперативно прецизиране на индикациите за клапна операция и оценка на резултата от пластиките.

Данните от ехографската и ангиографската ди-агностика са представени на табл. No2.

Предоперативни променливиПроменливи 1ГРУПА 2ГРУПА РБрой 50 52 ВЪЗРАСТ (ср.) 59.1 (40-76) 61.5 (44-77) NSМЪЖЕ 40 (80%) 46 (88.5%) NSЖЕНИ 10 (20%) 6 (11.5%) NSФК-II по NYHA 6 (12%) 30 (57.7%) <0.05ФК-III по NYHA 36 (72%) 20 (38.5%) <0.05ФК-IV по NYHA 8 (16%) 2 (3.8%) <0.05АП-стабилна 35 (70%) 42 (80.8%) NSАП-нестабилна 13 (26%) 10 (19.2%) NSЗСС 31 (62%) 11 (21%) <0.05Прекаран МИ брой 39 (78%) 47 (90.3%) NSОстър <1 месец 10 (20%) 5 (9.6%) <0.05>1МИ 13 (26%) 17 (32.6%) <0.05Шок 3 (6%) 1 (1.9%) NSХипертония 32 (43.8%) 41 (56.2%) NSДислипидемия 27 (54%) 34 (65.3%) NSДиабет 18 (36%) 21 (40.3%) NS

таблица 1

Агио- и ехокардиографски данниПроменливи 1ГРУПА 2ГРУПА РБрой стеснени съдове 2.38 2.85 NSЕдноклонов 8 (16%) 0 <0.05Двуклонов 15 (30%) 6 (11.5%) <0.05Триклонов 27 (54%) 46 (88.5%) <0.05ИВА 43 (86%) 52 (100%) <0.05ДКА 34 (68%) 50 (96%) <0.05АЦ 37 (74%) 42 (79.8%) <0.05МР/средно) 3.14 2.17 <0.05МР-2+степен 4 (8%) 43 (82.6%) <0.05МР-3+степен 35 (70%) 9 (17.3%) <0.05МР-4+степен 11 (22%) 0 <0.05ФИ средно 44.5% 44.3% NSФИ<30% 13 (26%) 16 (30.7%) NSФИ 31-55% 26 (52%) 26 (50%) NSФИ>55% 11 (22%) 10 (19.2%) NSПролапс на МК 8 (16%) 0 <0.05“ПМ-дисфункция” 32 (64%) 46 (88.4%) NSКардиомегалия 39 (78%) 24 (46.1%) <0.05БАН-средно mmHg 23.1 12.4 <0.05Задно-долна дис-акинезия 30 (60%) 32 (61.5%) <0.05Предна дис-акинезия 24 (48%) 34 (65.3%) <0.05

таблица 2

2, 2001 (19-24)



20



21

Оперативна техника Класическа срединна стернотомия, последвана

от едновременно отпрепариране на лявата арте-рия мамария и вземането на вена сафена от крака. Стандартно канюлиране на аортата и едната (2ра

Гр.) или двете (1ва Гр.) празни вени и влизане в екс-тракорпорално кръвообращение (ЕКК) с дебити от 1,8 до 2,2 L/min/m2, умерена хипотермия (28°С) и средно артериално налягане от 50-70 mmHg. До 1994 год. използвахме антеградна кристалоидна кар-диоплегия, след което преминахме на комбинирана кръвна кардиоплегия по Buckberg. При всички случаи на МКП се запази задното митрално платно (ЗМП). Клапите се имплантираха с П-образни евертиращи шевове плициращи ЗМП в областта на анулуса на МК. Основните техники при реконструкцията на МК бяха комисуралната пластика по Key, резек-ция-сутура на ЗМП с имплантация на протезен ринг по Carpentier, пликация на ЗМП или само импланта-ция на ринг (Cosgrowe-Edvards). В някои случаи се на-ложи използване на комисурална пластика по Rankin или скъсяване на хорди по Carpentier. МКП се извър-ши при пациенти с руптура на папиларни мускули, в случаите на неуспешна пластика и при неотложни-те операции.

Интраоперативните променливи са отразени в табл. No3, а извършените операции в табл. No4.

Събиране на данни и проследяванеДанните бяха събрани от историята на заболя-

ването, ангиографската и ехокардиографска доку-ментация. Дългосрочното проследяване се извърши чрез проверка на картоните за контролни прегле-ди, телефонни интервюта, кореспонденция с леку-

ващите кардиолози и аутопсионни протоколи. Пе-риодът на проследяване е от 6 до 113 месеца, сред-но - 29.7 месеца.

Статистически анализИзползва се унивариабилният анализ, извършен

с χ2 и тест на Fisher и честотен анализ-ANOVA. Преживяемостта при двете групи и подгрупите бе сравнявана с използването на тест на Wilcoxon и log-rank тест и чрез конструирането на криви по Kaplan-Meier.

РЕЗУЛТАТИ От предоперативните данни се вижда хомоген-

ността на изследваните пациенти, като разпреде-ление по пол, средна възраст, честота на стено-кардия и прекаран МИ и рискови фактори. Сигнифи-кантни разлики между групите има във функционал-ния клас, наличието на застойна сърдечна слабост ЗСС и броя на остри и множествени инфаркти за сметка на 1Група. Ангиографските и ехокарди-ографски данни показват статистически значима по-висока степен на МР, пролапс на МК, средно белодробно артериално налягане, кардиомегалия и едноклонова болест в 1ва Група при еднаква ФИ и превалиране на триклоновата болест във 2ра Гру-па. Единствената статистически значима разлика между подгрупите бе значително по-големият брой пациенти с ниска ФИ при пациентите с митрална пластика. Анализът на интраоперативните про-

Интраоперативни характеристикиПроменливи 1 ГРУПА 2 ГРУПА РНеотложни операции 6 1 NSСпешни операции 9 7 NSПланови операции 35 44 NSТЕЕ-брой 34 0 <0.05Предоперативно-МР степен 3.16 2.18 <0.05Постоперативно-МР степен 1.22 1.48 <0.05Клампаж на аортата (мин.) 78.8 67.5 <0.05Реперфузия 66.6 44.2 <0.05ЕКК 155.9 124.7 <0.05ИАБП 22 13 <0.05Катехоламини 46 33 <0.05Помпа Biomedicus 1 0 NS

таблица 3

Видове операции Операция-вид 1 ГРУПА 2 ГРУПА РАКБ-брой пациенти 50 52 NSАКБ-средно 2.4 (1-4) 3.04 (1-5) <0.05LIMA 38 (76%) 50 (96.1%) <0.05МКП 18 (36%) Пластика на МК 35 (70%) По Key (Reed) 19 Резекция-сутураили пликация на ЗМП 17 Протезен ринг (Cosgrowe) 11 Скъсяване на хорди 3 Комисурална пластика 2 Резекция на аневризма на ЛК 2 (4%) 2 (3.8%) NSПластика на МКД 1 (1.9%) NSДруги едномоментниоперации 1 (2%) 3 (5.7%) NS

таблица 4

2, 2001 (19-24)



22



23

менливи показва логично сигнификанто по-висока средна степен на МР (ТЕЕ) и по-дълго клампажно вре-ме и ЕКК при комбинираните операции. Оперирани-те в неотложен и спешен порядък са двойно повече в 1ва Група, но разликата не е статистически значи-ма. По-честата употреба на катехоламини и инт-рааортна балонна помпа ИАБП за излизане от ЕКК при тези случаи се дължи на по-тежкото им пре-доперативно състояние и по-дългата и тежка ин-тервенция. При всички болни се извърши АКБ, като средният им брой бе значимо по-голям във 2ра Гру-па. Броят на МКП и МП е по-голям от броя на па-циентите, тъй като при три от пластиките с ТЕЕ се установи незадоволителен резултат, което на-ложи незабавно МКП. Интраоперативно, при мит-ралните операции се установиха 24 случая на ану-ларна дилатация, 5 руптури на ПМ, от които две пълни и три случая на елонгация на ПМ. Наличието на типичния за ИМН рестриктивен тип на регур-гитация, при всички останали, не може да се ус-танови при огледа на клапата поради релаксирания от кардиоплегията миокард. При всички руптури на ПМ се протезира МК.

Следоперативните резултати са показани на

табл. No5. Общата смъртност е 10.8%, съответ-но 16% в 1ва Група и 5.8% в 2ра Група. Разликата изг-лежда значителна, но е статистически незначима. В подгрупата на МКП са починали 3 (16.6%), а в подг-рупата на пластиките 5 (15.6%). Факторите, оказ-ващи статистически значимо влияние върху ранна-та следоперативна смъртност са 4ФК на ЗСН по NYHA, ниската ФИ, неотложните и спешни опе-рации, както и наличието на ЗСС. Пациентите с МР-3+ и ФИ<35% показват значителна, нонесиг-нификантна разлика при ранната смъртност - 20% в 1 Група и 31.2% в 2 Група. От разглежданите сле-доперативни усложнения прави впечатление голе-мият брой болни с нисък сърдечен дебит, ритъмни усложнения и периоперативен МИ, което се дължи на тежкото им предоперативно състояние, съче-таващо ЗСС, тежка стенокардия, остър МИ и ри-тъмни нарушения. Ранните клапни реоперации до 3 месеца бяха 4, три от тях в подгрупата на плас-тиките и една в подгрупата на протезиранията. В два от случаите се касаеше за лош непосредствен резултат преди въвеждането на интраоператив-ното ТЕЕ, което доведе до реоперация при същото пролежаване. От общохирургичните усложнения се установи значимо по-висок процент на медиасти-нит, сепсис и остра бъбречна недостатъчност (ди-ализа) в 1ва Група.

Функционалните резултати са показани на фиг. No1 и фиг. No2. Установи се значително подобрява-не на функционалния клас при всички болни, като се установи сигнификантна разлика в степента на МР и ФК по NYHA в полза на комбинираните операции. Късната смъртност бе по 7 пациента в двете гру-пи 16.6% в първа и 14.2 % във втора група (NS). За оценка на преживяемостта и влиянието на предо-перативните фактори, вида на операцията и сле-доперативното състояние върху нея се конструи-раха криви на Kaplan-Meier. На фиг. No3 е показана преживяемостта при различните видове операции -МКП (1) и МП(2) в 1ваГрупа и тази в 2ра Група, без статистически значими разлики между тях. Прежи-вяемостта на петата година е 76% в 1ваГрупа, 78% в 1ва Група и 78% в 2ра Група. От анализа на остана-лите криви се установи, че значимо влияние за къс-ната смъртност имат само ниската ФИ<30% и наличието на ЗСС.

ОБСЪЖДАНЕЗначителното развитие на ехографската диаг-

ностика, усъвършенстването на миокардната про-

Следоперативни резлтатиУсложнение 1 ГРУПА 2 ГРУПА Р ОБЩОРевизииза кървене 8 /16%/ 6 /11.5%/ NS 14 /13.7%/Реоперации-общи 9 /18%/ 7 /13.4%/ NS 16 /15.6%/Реоперации на МК 1/3МКП/в подгрупите/ къмПл.NS 4 Нисък сърдечендебит 27 /54%/ 20 /38.4%/ NS 47 /46%/Ритъмниусложнения 21 /42%/ 14 /26.9%/ NS 35 /34.3%/Периопера-тивен МИ 5 /10%/ 4 /7.6%/ NS 9 /8.8%/Инфекции 4 /8%/ 8 /15.3%/ NS 12 /11.7%/Медиастинит 5 /10%/ 0 <0.05 5 /4.9%/Сепсис 3 /6%/ 0 <0.05 3 /2.9%/Неврологичниусложнения 6 /12%/ 6 /11.5%/ NS 12 /11.7%/ОБН-диализа 7 /14%/ 2 /3.8%/ <0.05 9 /8.8%/Белодробниусложнения 10 /20%/ 7 /13.4%/ NS 17 /16.6%/Трахеостомия 5 /10%/ 2/3.8%/ NS 7 /6.8%/Оперативнасмъртност 8 /16%/ 3 /5.8%/ NS 11/10.8%/

таблица 5

2, 2001 (19-24)



22



23

текция и хирургическите техники, доведе до значи-телно намаляване на оперативната смъртност при болни с ИМН. До 1995 год. по литературни данни тя варираше от 13 до 48% при МКП и от 9 до 18% при МП (2,4-7,9,12), докато в последните публика-ции е от 8.9 до 14.2% при МКП и от 7 до 14.7% при МП [11].Оперативната смъртност при пациенти с ниска ФИ <30% достига до 42.9%, а при неотлож-ни операции до 53% [3]. Нашите резултати са близ-ки до описаните и ни убеждават в ефективността на приложения диференциран подход при лечението на тази тежка патология. За разлика от ранната, късната смъртност при тази група болни е висока и преживяемостта на петата година е от 61 до 73.4% при МКП и от 56 до 66.8% при МП [3,6,8,11]. Това се обуславя от комбинацията на съдова, мио-кардна и вторична клапна увреда при тази пато-логия, водещи често до необратима левокамерна дисфункция. Все още остава открит въпросът при коя патология каква операция да се направи, пора-ди “бедната” интраоперативна находка в повече-то от тези случаи [2,3,5,9]. Често пластиката на клапата коригира МР, но не влияе върху лявата ка-

мера, която продължава да се ремоделира и да вло-шава функцията си.

ИЗВОДИ Болните с ИМН, постъпващи обикновено в теж-

ко състояние, нерядко се оперират по спешност, което налага агресивно терапевтично поведение и бърза диагностика. Въвеждането на ТЕЕ позволява незабавно прецизиране на патологията на митрал-ната клапа, уточняване на индикациите за обема на операцията и контрол на резултата след пластика на МК.

При високорискови пациенти с ниска фракция на изтласкване < 35% и митрална МР 2-3+ е препо-ръчително извършването само на АКБ.

Приложеният подход да се съобразява обема на операцията с ехографската степен на МР, се оказа успешен.

Данните от настоящето проучване показват, че използваните реконструктивни техники позво-ляват адекватна корекция на различната патоло-гия, а имплантацията на протезен ринг стабили-зира пластиката и намалява риска от реоперации. Задължителното запазване на ЗМП при МКП съхра-нява папило-ануларната връзка и подобрява посто-перативната левокамерна функция. При всички па-циенти е необходимо да се извърши пълна реваскула-ризация.

Комплексната патология на исхемичната мит-рална недостатъчност е предизвикателство за хирурга поради трудната диагностика, необходи-

œÓÏÂÌË ‚ ÒÚÂÔÂÌÚ‡ Ì‡ ÏËÚ‡ÎÌ‡ Â„ÛÎ‡ˆËˇ

00,5

11,5

22,5

33,5

4

ÔÂÓÔ. ÔÓÒÚÓÔ. ÔÓÒÎÂ‰.

MP-

ÒÚÂÔ

ÂÌ

¿¡+Ãœ ¿¡+Ãœ ¿¡

фиг. 1

œÓÏÂÌË ‚˙‚ ÙÛÌÍˆËÓÌ‡ÎÌËˇ ÍÎ‡Ò ÔÓ NYHA

¿¡+Ãœ ¿¡+Ãœ ¿¡

00,5

11,5

22,5

33,5

ÔÂÓÔ. ÔÓÒÚÓÔ. ÔÓÒÚÓÔ.

NYH

A-Í

Î‡Ò

фиг. 2

Survival Functions

FU_TIME

120100806040200

Cum

Sur

viva

l

1.1

1.0

.9

.8

.7

.6

.5

.4

.3

OPERATIO

3.00

3.00-censored

2.00

2.00-censored

1.00

1.00-censored

фиг. 3

2, 2001 (19-24)



24



25

мостта от перфектна хирургическа техника и лип-сата на дефинитивен алгоритъм за нейното лече-ние.

КНИГОПИС1. Frater RWM, Cornelissen P, Sisto D. Mechanisms

of ishemic mitral insufficiency and their surgical corrections. In: Veter HO, Hetzer R, Schmutzler H /Eds/. Ischemic mitral incompetence. Steinkopff Verlag Darmstadt, Springer Verlag, New York 1991:117 - 130

2. Rankin JS, Hickey MSJ, Smith LR, De Bruijn WP, Sheikh KH, Sabiston DC JR. Current concepts in the pathogenesis and treatment of ishemic mitral regurgitation. In: Veter HO, Hetzer R, Schmutzler H /Eds/. Ischemic mitral incompetence. Steinkopff Verlag Darmstadt, Springer Verlag, New York 1991:157-178

3. Hausmann H, Siniawski H, Hetzer R.Mitral valve reconstruction and replacement for ischemic mitral insufficiency: seven years` follow up. J Heart Valve Dis 1999 Sep; 8(5):536-42

4. Adler DS, Goldman L, O`Neil A, ET AL. Long term survival of more than 2000 patients after coronary artery bypass grafting. Am J Cardiol 1986; 58(3): 195-202

5. Hendren WG, Nemec JJ, Lytle BW, ET . Mitral valve repair for ischemic mitral insufficiency. Ann Thorac Surg 1991; 52: 1246-1252

6. Kay GL, Kay JH, Zubiate A, Yokoyama T, Mendez M. Mitral valve repair for mitral regurgitation secondary to coronary artery disease. Circulation 1986; 74(Suppl. 1):88-98

7. Siniavski H, Weng Y, Hetzer R. Decision making aspects in the surgical treatement of ischemic mitral incompetence. . In: . In Vetter HO, Hetzer R, Schmutzler H, (Eds). Ischemic mitral incompetence. Steinkopff Verlag Darmstadt, Spinger Verlag, New York 1991;137-147

8. Piwnica A, Menasche PH, Kucharski C, Abdelmeguid I, Subayi JB. Surgery for acute ischemic mitral incompetence. . In Vetter HO, Hetzer R, Schmutzler H, (Eds). Ischemic mitral incompetence. Steinkopff Verlag Darmstadt, Spinger Verlag, New York 1991:195-198

9. Duran CG, Oury JH, Angell W. Technical aspects and clinical experience of mitral reconstruction in ischemic mitral incompetence. In Vetter HO, Hetzer R, Schmutzler H, (Eds). Ischemic mitral incompetence. Steinkopff Verlag Darmstadt, Spinger Verlag, New York 1991:131-136

10. David TE, HO WC. The effect of preservation of chordae tedineae on mitral valve replacement for post-infarction mitral regurgitation. Circulation 1986;74 Suppl I):116-120

11. Bouchard D, Pellerin M, Carrier M, Pelletier LC. Results following valve replacement for ischemic mitral regurgitation. Can J Cardiol 2001 Apr; 17(4):427-31

12. Pinson CW, Cobanoglu A, Metzdorff MT, Grunkemeyer GL, Kay PH, Starr A. Late surgical results for ischemic mitral regurgitation. J Thorac Cardiovasc Surg 1984;88:663-672

13. Hickley MS, Smith LR, Muhlbaier LH, ET AL. Current prognosis of ischemic mitral regurgitation. Circulation 1988;78 (Suppl I):51-59

2, 2001 (19-24)



24



25

СЪРДЕЧНАТА РЕСИНХРОНИЗАЦИЯ - НОВ МЕТОД ЗА ПОДОБРЯВАНЕ НА СЪРДЕЧНАТА ФУНКЦИЯ

В РАННИЯ СЛЕДОПЕРАТИВЕН ПИРИОДПл. Гацов, В. Велчев, Вл. Коларов, Д. Дерменджиев, Л. Бояджиев, С. Стоичкова,

С. Лазаров, Т. ДаскаловНационална кардиологична болница, София

CARDIAC RESYNCHRONIZATION -A NEW METHOD FOR HEART FUNCTION

IMPROVEMENT IN EARLY POSTOPERATIVE PERIOD Pl. Gatzov, V. Velchev, Vl. Kolarov, D. Dermendjiev, L. Boiadjiev, S. Stoichkova,

S. Lazarov, T. DaskalovNational Heart Hospital, Sofia

РЕЗЮМЕПрез последното десетилетие се разшири приложението на пейсмейкърите извън класическите показания за тяхната имп-

лантация (високостепенни симптомни проводни нарушения). Опитите за възстановяване нормалния път на възбуждение и конт-ракция на сърдечните кухини посредством пейсиране при болни с тежка сърдечна недостатъчност, получиха названието сърдеч-на ресинхронизация. Цел на нашето проучване беше да се демонстрира ползата от сърдечната ресинхронизация в ранния период след сърдечна хирургия при болни с леко до умерено влошена лявокамерна помпена функция и проводни нарушения. При 9 болни (6 мъже и 3 жени, ср. възраст 52,7±9,6г.) интраоперативно се поставиха по 4 временни епикардни пейсиращи електрода (по един за всяко предсърдие и всяка камера). Постави се и балон-катетър за постоянно измерване на сърдечния дебит. Един до два часа след операцията с външен временен DDD пейсмейкър се извършваше последователно предсърдно-камерно пейсиране на десните кухини, левите кухини и четирите кухини (двете предсърдия едновременно и двете камери едновременно) с постепенно скъсяващ се предсърдно-камерен интервал. Този начин на пейсиране, при който се постигаше най-висок минутен обем (МО) се определяше като оптимален начин на пейсиране (ОНП) за болния. Демонстрира се нарастване на МО от 4,6±1,6 л/мин до 6,2±1,9 л/мин по време на ОНП, а на сърдечния индекс (СИ) от 2,4±0,7 л/мин/м2 до 3,2±0,7 л/мин/м2. Средното повишение в минутния обем беше с 39,2±12,6%, в граници 19 до 50%. Като заключение, предложеният от нас метод за сърдечна ресинхронизация, може да доведе до значително подобрение в сърдечната помпена дейност в ранния следопаративен период при болни с влошена левокамерна систолна функция и проводни нарушения.

Ключови думи: сърдечна недостатъчност, пейсиране, хирургия, минутен обем

ABSTRACTDuring the last decade the application of pacemakers expanded beyond their classical indications for implantation (high grade symptomatic

conductance disorders). The trials to restore of the natural way of excitation and contraction in cardiac chambers by pacing in patients with severe heart failure was named cardiac resynchronization. Purpose of our study was to demonstrate the benefit of cardiac resynchronization early after cardiac surgery in patients with slightly to moderately impaired left ventricular pump function and conductance disorders. In 9 patients (6 male and 3 female, mean age 52.7±9.6 years) four temporary epicardial pacing electrodes were implanted intraoperatively (one for each atri-um and ventricle). A balloon catheter for continuous cardiac output measurement was inserted. One to two ours after the operation a sequential atrial-ventricular pacing of right chambers, left chambers and four chambers (both atria together and both ventricles together) with stepwise shortening of AV-delay was implemented using external temporary DDD pacemaker. The pacing mode during which the higher cardiac output (CO) was achieved was indicated as optimal pacing mode (OPM) for that patient. An mean increase of CO from 4.6±1.6 l/min to 6.2±1.9 l/min, and of cardiac index (CI) from 2.4±0.7 l/min/m2 до 3.2±0.7 l/min/m2 during OPM was demonstrated. The mean increase of CO was with 39.2±12.6%, range 19 to 50%. As a conclusion, the proposed method of cardiac resynchronization can result in significant impro-vement in cardiac pump function in early postoperative period after heart surgery in patients with impaired left ventricular systolic function and conductance disorders.

Key words: heart failure, pacing, surgery, cardiac output

Адрес за кореспонденция: Д-р Пл. ГацовНационална кардиологична болницаСофия 1309, ул. "Коньовица" No65

Address for correspondence:Pl. Gatzov, MD

National Heart Hospital1309 Sofia, 65 Koniovitsa str.

2, 2001 (25-29)



26



27

През 1990г. Ноchleitner и сътрудници за пръв път предлагат предсърдно-камерното секвенциал-но (DDD) пейсиране като метод за подобряване със-тоянието на болни с дилатативна кардиомиопа-тия в краен стадий на декомпенсация без наличие на обичайните показания (тежки симптомни проводни нарушения), налагащи имплантирането на постоя-нен пейсмейкър [1].

През 1994 г. французинът Caseau и сътрудници публикуват първия опит с пейсиране (DDD) на че-тирите сърдечни кухини при болен с дилатативна (алкохолна) кардиомиопатия и ляв бедрен блок (ЛББ) [2]. Окуражаващите резултати служат като от-правна точка на много проучвания на многокухин-ното пейсиране (получило названието сърдечна ре-синхронизация поради идеята за възстановяване на нормалната последователност на сърдечното въз-буждение) при болни със сърдечна недостатъчност [3-7]. Данните от италианско многоцентрово прос-пективно проучване за сърдечна ресинхронизация посредством атрио-бивентрикуларно пейсиране при болни с напреднала сърдечна недостатъчност и удължено вътрекамерно провеждане, бяха публи-кувани наскоро [8,9]. Сърдечната ресинхронизация е довела до намаляване на класа по NYHA, подобрява-не на индекса за качеството на живота и нараст-ване на левокамерната фракция на изтласкване при болните. Оскъдни са данните в литературата от-носно ползата от сърдечната ресинхронизация при болните с влошена левокамерна функция след сър-дечна операция.

Цел на проучването е да се установи евенту-алната полза от сърдечната ресинхронизация върху лявокамерната помпена функция в ранния следопе-ративен период при болни с проводни нарушения посредством многокухинно DDD пейсиране с опти-мален предсърдно-камерен (A-V) интервал.

МЕТОДИПодбор на болните. Общо 9 болни (6 мъже и 3

жени, средна възраст 52,7±9,6г.) с предстояща сър-дечна операция бяха включени в проучването в пе-риода ноември 1999г. - октомври 2000г. Подборът се основаваше на следните критерии: 1.) Левока-мерна дисфункция, оценена посредством ехокарди-ография и/или ангиокардиография, с или без клинич--но - проявена сърдечна недостатъчност преди опе-рацията. 2.) Нарушения в провеждането: AV блок I-III степен и/или ЛББ или десен бедрен блок (ДББ).

Болните с предоперативно предсърдно трепте-

не/мъждене и тези с големи ЛК аневризми бяха изк-лючени от проучването.

Ехокардиографски показатели. Посредством ехокардиография бяха изследвани следните показа-тели предоперативно при всички болни и посто-перативно при някои от тях: фракция на изтлас-кване (ФИ), лево- и деснокамерни размери, пред-сърдни размери, левокамерна дебелина. От Доп-лер-ехографското изследване на кръвотока през митралната клапа: време-скорост интеграл (ВСИ), време на диастолно пълнене (ВДП), максимална ско-рост на Е вълната и А вълната, Е/А отношение, левопредсърден принос към ЛК диастолно пълнене (ВСИ на А вълната, разделен на общият ВСИх100).

Сърдечно пейсиране. При всички болни интрао-перативно бяха имплантирани по четири временни епикардни пейсиращи електроди (Medtronic 6500), по един за ляво и дясно предсърдия и лява и дясна камери (Фигура 1). Свободните краища на електро-дите бяха маркирани за съответната сърдечна ку-хина. Предсърдните електроди се свързаха за пред-сърдния (-) полюс на външен временен DDD пейсме-кър (Medtronic 5345), а камерните еликтроди - за ка-мерния (-) полюс на пейсмейкъра. Две метални жици (по една за предсърдията и за камерите) импланти-рани подкожно в епигастриума на болния се свърза-ха с (+) полюси съответно на предсърдния и камер-ния изводи на пейсмейкъра. По този начин DDD пей-сиране на четирите сърдечни кухини можеше да се осъществи посредством пейсиране на двете пред-

≈ÎÂÍÚÓ‰Ë Í˙Ï ‰ˇÒÌÓ Ë Îˇ‚Ó ÔÂ‰Ò˙‰Ëˇ

“Ó˜ÍË Ì‡ ËÌÚ‡ÓÔÂ‡ÚË‚ÌÓ ÔÓÒÚ‡‚ˇÌÂÌ‡ ÂÔËÍ‡‰ÌËÚÂ ÔÂÈÒÏÂÈÍ˙ÌË ÂÎÂÍÚÓ‰Ë

≈ÎÂÍÚÓ‰Ë Í˙Ï ‰ˇÒÌ‡ Ë Îˇ‚‡ Í‡ÏÂË

фиг. 1

2, 2001 (25-29)



26



27

сърдия, едновременно при подаването на предсърд-ния импулс от пейсмейкъра и след съответния зада-ден AV интервал - на двете камери едновременно, премахвайки наличното патологично удължено меж-дупредсърдно, междукамерно и предсърдно-камерно провеждане (сърдечна ресинхронизация).

Сърдечното предсърдно-камерно пейсиране за-почваше 1 до 2 часа след операцията с честота леко над собствената на болния (5-10 удара в мину-та) като AV интервалът стъпалообразно се скъся-ваше с по 20 милисекунди от максимално-дългия въз-можен (малко по-къс от собствения PR интервал на болния) до минимален от 60 милисекунди. Тази схе-ма се прилагаше последователно за десните, леви-те кухини и за четирите кухини (по горе описания начин).

Дозите на лекарствата и вливанията се под-държаха непроменими до установяването на опти-малния начин за пейсиране за болния (ОНП).

Измерване на минутния обем. Балонен катетър тип Swan-Ganz за постоянно измерване на сърдеч-ния минутен обем (Vigilance, CCO Monitor, Baxter) беше поставен интраоперативно в клон на белод-робната артерия за постоянно наблюдение на след-ните показатели: минутен обем (МО), сърдечен индекс (СИ), белодробното артериално налягане (БАН) и белодробното капилярно “вклинено” наляга-не (БКВН). Постоянно се измерваха и централно ве-нозно налягане (ЦВН) и артериалното налягане (АН). Постоянно се наблюдаваше ЕКГ. След всяка промяна на параметрите на пейсиране се изчакваха няколко

минути до стабилизиране на стойностите на МО, определено посредством измерени пред 1 минута 3 последователни еднакви стойности на последния.

Определяне на оптималния начин на пейсиране (ОНП). При всеки болен се определяше индивиду-алния оптимален начин на пейсиране, включващ: 1.) Пейсираните кухини и 2.) AV интервалът, които в комбинация дават максимално нарастване на МО при дадения болен. В случаите с повече от 20% на-растване на МО по време на ОНП, този начин на пейсиране беше продължаван до 2 дни с контрол за ефекта от пейсирането посредством измерване на МО при временно изключен пейсмейкър.

РЕЗУЛТАТИ Трима от болните бяха с исхемична болест на

сърцето (ИБС), 5 със сърдечен порок (СП) и 1 с ИБС + СП. Предоперативната ЕКГ показваше при пети-ма болни ЛББ, при двама ДББ, при един - AV блок I-II степен и при един AV блок III степен.

Трима болни бяха изключени от проучването след операцията: един поради влошено сензиране и пейсиране на предсърдните електроди, един пора-ди синусова тахикардия над 100 удара/мин и един поради висок минутен обем. Индивидуалните дан-ни на останалите 6 болни, завършили успешно опи-та, са дадени в таблицата. При оптимален начин на пейсиране (ОНП) МО за групата нарасна от 4.6±1.6 л/мин до 6.2±1.9 л/мин, а СИ от 2.4±0.7 л/мин/м2 до 3.2±0.7 л/мин/м2. Средното повишение в минутния обем беше с 39.2±12.6%, в граници 19 до 50%. При

ИБС-исхемична болест на сърцето, AС- аортна стеноза, MН- митрална недостатъчност, AН-аортна недостатъчност, АКБ - аорто-коронарен бай-пас, AКП- аортно клапно протезиране, MКП - митрално клапно протезиране, AV-I,II,III - пред-сърдно-камерен блок, ДББ - десен бедрен блок, ЛББ - ляв бедрен блок, ФИ - фракци на изтласкване на лвата камера, ЛП принос - лвопредсърден принос към лвокамерното пълнене, МО - минутен обем (л/мин), СИ - сърдечен индекс (л/мин/м2), ОНП - оптимален начин на пейсиране, SD - стандартно отклонение.

Преди операцита След операцита

Болен Възраст Диагноза Операция ЕКГ PR QRS ФИ ЛП при- МО/СИ МО/СИ МО/СИ МО/СИ ОНП No (години) диагноза (мсек) (мсек) (%) нос (%) изход При ОНП Изключен нараст- пейсмейкър ване (%)

1 52 ИБС АКБ AV-I-II 240 100 62 40 5.9/2.7 8.3/3.8 6.0/2.8 41 ДП-ДК, AV-180

2 58 АС+ИБС AКП+АКБ ДББ, 160 130 48 50 2.2/1.2 3.3/1.8 2.4/1.3 50 ЛП-ЛК, AV-80 преходен AV-III

3 47 АС+МН AКП+MКП ЛББ 200 200 43 50 4.3/2.4 6.1/3.3 4.7/2.7 42 ДП-ДК, AV-140

4 70 АС+АН AКП ДББ 200 140 62 60 3.2/2.0 4.8/3.0 4.0/2.5 50 ЛП-ЛК, AV-100

5 64 ИБС АКБ ЛББ 160 160 56 50 6.0/3.0 7.6/3.8 6.7/3.4 27 4-кухини, AV-120

6 53 ИБС АКБ ЛББ 200 140 47 48 5.8/2.8 6.9/3.3 5.8/2.8 19 ДП-ДК, AV-80

Средно 57.3± 193± 145± 53± 49.7± 4.6±1.6/ 6.2±1.9/ 4.9±1.6/ 38.2± ±SD 8.5 30.1 33.3 8.1 6.4 2.4±0.7 3.2±0.7 2.6±0.7 12.6

Индивидуални данни на болните

2, 2001 (25-29)



28



29

всеки болен се установи индивидуален ОНП. Не се установиха съществени промени в средното АН, БАН, БКВН и ЦВН. При болен No5 следоперативната ехокардиография разкри промяна във вида на мит-ралния кръвоток по време на ОНП с нарастване на времето на пълнене на ЛК от 0.26 на 0.33 сек. и на тоталния ВСИ от 0.12 на 0.13 м (Фиг.2). При двама от болните пейсирането с ОНП продължи до след-ващия ден със задържащ се ефект върху МО и пони-жение на същия при спиране на пейсирането. След изключване на пейсирането се наблюдаваше пони-жение на МО (4.9±1.6 л/мин), без да достигне стой-ностите от преди започването на опита. Един от болните получи кратък епизод от предсърдно мъж-дене по време на пейсирането на левите сърдечни кухини със спонтанно възстановяване на синусов ритъм 15 минути след прекратяване на пейсиране-то.

ОБСЪЖДАНЕ Наличието на увреждане в междупредсърдното,

предсърдно-камерното и вътрекамерното провеж-дане на електрическият импулс, зароден в синусо-вия възел, довежда до загуба на синхрона в конт-ракцията на сърдечните кухини както помежду им, така и между отделните зони на една и съща кухи-на (например на ЛК при ЛББ). Липсата на нормален интервал във времето между контракция на пред-сърдията и последващата контракция на камери-те влошава диастолното пълнене на последните.

Това довежда до понижаване в ефективността на камерната контракция и в крайна сметка до пони-жен сърдечен дебит с изява на сърдечна недоста-тъчност. Синхронът в работата на сърдечните ку-хини става от изключителна важност, когато е на-лице заболяване, влошаващо систолната, диастол-ната или и двете сърдечни функции (например при ИБС, сърдечен порок в напреднал стадий, дилата-тивна и хипертрофична кардиомиопатии). Наличи-ето на следоперативно влошаване на камерната помпена функция (преди всичко на ЛК) вследствие на интраоперативна исхемия (по време на екста-корпоралното кръвообращение) и “зашеметен” ми-окард (myocardial stunning) вследствие на острото повишаване на кръвотока в зони с предварително силно понижено кръвоснабдяване, води до допъл-нително понижаване на сърдечната помпена функ-ция. Добавянето (или предварително съществува-що) проводно нарушение, влошава още повече сър-дечния дебит. Сърдечната ресинхронизация посред-ством многокухинно пейсиране цели подобряване в диастолното пълнене и синхрона в систолната кон-тракция на камерите. В нашия опит подобна сър-дечна ресинхронизация води до повишаване средно с над една трета на сърдечния дебит, което за ня-кои от болните означаваше излизане от хемодина-мично неблагоприятен (кардиогенен шок) в благоп-риятен клас. Благоприятният ефект се задържаше и през следвашите дни, като изключването на пейс-мейкъра водеше до незабавен спад в дебита, доказ-

фиг. 2

Doppler-ехографски образ на кръвотока през митрална клапа при болен No5 преди (А) и по време на оптимален начен на пейсиране

2, 2001 (25-29)



28



29

ващ ползата от ресинхронизацията. За отбелязва-не е наличието на индивидуален, различен за всеки болен ОНП (комбинация от пейсирани кухини и AV интервал), което вероятно е отражение на разли-чие в подлежащия основен болестен процес и про-водно нарушение.

В заключение може да се каже, че сърдечната ре-синхронизация посредством многокухинно пейсира-не в ранния постоперативен период при болни с влошена левокамерна функция и проводни наруше-ния, може да подобри сърдечната помпена функция. За всеки болен може да се подбере такава комбина-ция от пейсирани кухини и пейсмейкърен AV интер-вал, която да доведе до максимално увеличение на МО - оптимален начин на пейсиране (ОНП). Необхо-димо е да се натрупа опит с повече болни за отк-риване на показателите, които биха могли да пред-скажат при кои случаи ползата от сърдечната ре-синхронизация би била най-голяма.

КНИГОПИС 1. Hochleitner M; Hortnagl H; Chai-Keung N; Gschnitzer

F; Zechmann W. Usefulness of physiologic dual - chamber pacing in drug-resistant idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 1990;66:198-202.

2. Cazeau S; Ritter P; Backdach S; Lazarus A; Limousin M; Henao L; Mundler O; Daubert JC; Mujica J. Four chamber pacing in dilated cardiomyopathy. PACE 1994; 17(PtII):1974-1979.

3. Dziougan SA; Kuznetzov AS; Antipov V; Haritonchik DL. Dilated cardiomyopathy as indication for

permanent cardiac pacing. Eur JSPE 1996; Vol6. N1: 140.

4. Zanuttini D; Zardo F; Capucci A; Cazzini R; Circo A, Mangiameli S. et al. Effectiveness of dual - chamber pacemaker with optimal AV-delay in dilated cardiomyopathy. Cardiostim 96. Eur JCPE 1996. Vol.6; N1:141.

5. Capucci A; Villani GQ; Peraldo C; et al. Hemodynamic benefits of dual-chamber pacing with optimized AV-delay in congestive heart failure (chf) patients: preliminary results of randomized study. Cardiostim `96. Eur JCPE 1996; Vol.6; N1:143.

6. Nishimura R; Hayes DL; Holmes DR; Tajik J. Mechanism of hemodynamic improvement by dual-chamber pacing for severe left ventricular dysfunction: an acute Doppler and catheterization hemodynamic study. JACC 1995;25:281-8.

7. Scanu P; Leclese E; Michel L et al. Dual-chamber pacing in drug-refractory congestive heart failure. Acute and middle term results. Cardiostim `96. Eur JCPE 1996; Vol.6;N1:144.

8. R.Ricci, Ansalone S, Toscano S, Pignalberi C, Lunati M, Gasparini M, Padeletti L, Disertori M, Ravazzi PA, Santini M, on behalf of the InSync Italian Registry. Cardiac resynchronization: materials, technique and results. The InSinc Italian Registry. Eur Heart J Supplements 2000; 2(Suppl J):J6-J15.

9. Zardin M, Tritto M, Bargiggia G, Forzani T, Santini M, Perego GB, Bocchiardo M, Raviele A, Salerno-Uriate JA, on behalf of the InSinc Italian Registry Investigators. Eur Heart J Supplements 2000; 2(Suppl J):J16-J22.

2, 2001 (25-29)

Ischemic Heart Disease Исхемична болест на сърцето


30

Исхемична болест на сърцето Ischemic Heart Disease


31

ВЛИЯНИЕ НА ВЕРОЯТНОСТТА ЗА ИСХЕМИЧНА БОЛЕСТ НА СЪРЦЕТО ВЪРХУ ИНТЕРПРЕТАЦИЯТА

И ИЗБОРА НА “СТРЕС”-ТЕСТ ЗА ДИАГНОЗА НА ОБСТРУКТИВНАТА КОРОНАРНА БОЛЕСТ

Св. Сардовски , ИКО, МБАЛСМ”Н.И.ПИРОГОВ”, СОФИЯ

INFLUENCE OF THE PROBABILITY OF ISCHAEMIC HEART DISEASE ON THE INTERPRETATION AND SELECTION OF A “STRESS”-TEST FOR DIAGNOSIS OF OBSTRUCTIVE CORONARY ARTERY DISEASE

Sv. Sardovski, Intensive care unit, “N. I. PIROGOV” Hospital, Sofia

РЕЗЮМЕСтрес-тестовете са група методи с основно значение при неинвазивната диагноза и оценка на исхемичната болест на сърце-

то. Те имат различна диагностична стойност, зависеща както от собствените им характеристики, така и от нивото на кли-ничната вероятност за исхемична болест на сърцето преди осъществяването им. Освен това те имат различна цена и изискват различни професионални умения и апаратура. Разгледани са накратко основните стрес-тестове, начина по който да интерпре-тираме резултата от даден тест, изхождайки главно от теоремата на Bayes и като следствие разумното им използване за дос-тигане на достатъчна диагностична сигурност.

Ключови думи: стрес-тест, обструктивна коронарна болест, теорема на Bayes, пре-тест вероятност, пост-тест вероятност.

ABSTRACTStress-tests are group of methods for noninvasive diagnosis and assessment of ischaemic heart disease. They have a different diagnostic value,

dependent on their own characteristic and on the pre-test probability of ischaemic heart disease, as well. Besides, they have a different cost and require different competence and equipment. The fundamental stress-tests are shortly described and the way for interpretation of a test-result, based on Bayes' theorem and as a consequence the wise utilization of stress-tests for obtaining a considerable diagnostic certainty.

Key words: stress-test, obstructive coronary artery disease, Bayes' theorem, pre-test probability, post-test probability.

Адрес за кореспонденция: Д-р Светлозар СардовскиИКО, МБАЛСМ “Н. И. ПИРОГОВ” Бул. “Цар борис 3”, 1606 София

Address for correspondence:Svetlozar Sardovski, M. D.

ICU, “N. I. PIROGOV” Hospital21 “ Tzar Boris 3” blv., Sofia 1606

“Стрес”-тест е обобщително название на група неинвазивни методи за диагноза и оценка на обструк-тивната коронарна болест /ОКБ/, които са с единен патофизиологичен механизъм, а именно-чрез прилагане на различни типове стрес /физически усилия, медика-менти/ се цели повишаване работата на сьрцето или директна коронарна вазодилатация, което при подле-жаща стенотична коронарна патология може да до-веде до изява и съответна регистрация на абнормни сърдечно-съдови отговори, несъществуващи в покой, които могат да бъдат използвани за оценка на сърдеч-ната функция. ”Стресът” най-често води до повиша-ване кислородните нужди на миокарда /с изкл. на ва-зодилатативните фармакологични тестове с антис-тенокардин, аденозин, водещи до “синдрома на от-крадване“/, които се реализират изключително чрез съответно повишаване на коронарния кръвоток, кой-

то обаче е лимитиран при подлежаща ОКБ и не може да бъде адекватен на кислородните нужди на мио-карда,поради което възниква миокардна исхемия. В ис-хемичните участъци най-рано се изявява диастолна дисфункция, последвана от “дефекти”в миокардната перфузия, систолна дисфункция, реполаризационни на-рушения /SТ-промени/ и накрая ангина. Главната цел на отделните стрес-тестове е регистрирането на тези промени.

Тестовете не са перфектни, т.е. почти всички пропускат заболяване /фалшиво отрицателни резул-тати/, както и могат да регистрират несъществува-що заболяване /фалшиво положителни резултати/. Така тест-резултатите променят вероятността за даде-но заболяване. Теоремата на Bayes е тази, която показ-ва как и с колко се променя вероятността за заболява-нето след резултата от даден тест, а именно:

2, 2001 (30-32)



30



31

Пост-тест вероятността = пре-тест вероятността x вероятностно съотношение

Тази връзка показва, че трябва да знаем вероят-ността за наличие на дадено заболяване преди извър-шването на теста /т.нар. пре-тест вероятност/, за да интерпретираме резултата от този тест. Пре-тест вероятността всъщност е количествен израз на диагностичната ни несигурност преди извър-шването на теста. Най-силните детерминанти на вероятността за ОКБ са полът, възрастта, характе-рът на ангината и в по-малка степен хиперхолестеро-лемията, захарнният диабет, тютюнопушенето и др. Според основните детерминанти, пре-тест вероят-ността може да се представи в следната таблица:

Вероятностното съотношение /ВС/ е вероятност-та за наличие на резултат от тест при заболели раз-делена на вероятността за резултат при здрави. Из-хождайки от теоремата на Bayes, ВС е всъщност чис-лото, чрез което вероятността за заболяване се про-меня след резултата от теста.

Работната ЕКГ проба /РЕП/ е най - разпространени-ят и евтин стрес-тест, но е с най-ниската сезитив-ност /0,68/ в сравнение с другите, т.е. склонен е да пропуска в най-много пациенти с ОКБ при специфич-ност= 0,77. Пост-тест вероятността не се проме-ня значително след РЕП, което следва от съответни-те ВС при /+/резултат=3 или при /-/резултат=0,42. Следователно РЕП е най-полезна за промяна на веро-ятността до ниво на диагностична сигурност при интермедиерна пре-тест вероятност /напр.мъже с атипична ангина с пре-тест вероятност 0,66 и съ-

ответна пост-тест вероятност 0,83/. При ниска пре-тест вероятност и /+/ резултат, напр.атипична градна болка, особено у жени пост-тест вероятност-та остава ниска /под 0.50/.

Tl201-скен регистрира дефекти в миокардната пер-фузия и бива планарен, при който сцинтиграския де-тектор регистрира единичен образ в една равнина от различни позиции или т.нар. SPECT-скен, при кой-то се реконструира миокарден образ под формата на серии от срезове през сърцето. Планарният скен е по-сезитивен /0,79/ и по-малко специфичен /0,73/ от РЕП. Тези разлики обаче не водят до някакви разлики в диагностичната стойност на скена, а пък той е по-скъп. Подобно на РЕП и той е най-полезен при ин-термедиерна пре-тест вероятност. SPECT-скен е зна-чително по-сензитивен /0,88/ от РЕП при същата спе-цифичност и значително /пъти/ по-висока цена. Като следствие ВС при /+/ резултат е 3,8 срещу 3,0 в пол-за на първия, което води до малко по-голяма диаг-ностична сигурност при интермедиерна пре-тест ве-роятност /при мъже с атипична ангина пост-тест вероятност=0,90 с/у 0,83/ за сметка на значително по-висока цена. ВС/-/, обаче е значително по-добро /0,16/ в сравнение с РЕП/0,42/, което означава, че нега-тивният SPECT-скен понижава вероятността за ОКБ значително повече отколкото негативният РЕП, като тази полза е особено изразена при жени, които са с по-ниска пре-тест вероятност от мъжете.

Стрес-ЕХОКГ регистрира сегментните нарушения в кинетиката на камерната стена израз на миокардна исхемия. Стресът може да е под формата на физичес-ки усилия или фармакологични агенти /добутамин, ан-тистенокардин/. Краткият плазмен полуживот на до-бутамин и гръбното положение по време на теста са идеални за техническото изпълнение на ЕХОКГ. Ст-рес-ЕХОКГ при физически усилия е с най-висока спе-цифичност /0,88/ от всички тестове и съответно на това най-високото ВС/+/=6,3. Сензитивността е по-малка /0,76/ и като следствие, негативният резул-тат не е значително по-полезен от РЕП или планар-ния скен. за намаляване вероятността за ОКБ. Пора-ди това той е особено полезен при жени с атипична

Вазраст Пол Типична Атипична Атипична /год/ ангина ангина гръдна болка 30-39 Мъже Интермедиерна Интермедиерна Ниска Жени Интермедиерна Много ниска Много ниска 40-49 Мъже Висока Интермедиерна Интермедиерна Жени Интермедиерна Ниска Много ниска 50-59 Мъже Висока Интермедиерна Интермедиерна Жени Интермедиерна Интегмедиерна Ниска 60-69 Мъже Висока Интермедиерн Интермедиерна Жени Висока Интермедиерн Интермедиерна

вероятността за /+/ВС/+/ =ВС резултат при заболели/при положителен = резултат/ вероятността за /+/ резултат при здрави

вероятността за /-/ВС/-/ =ВС резултат при заболели/при отрицателен = резултат/ вероятността за /-/ резултат при здрави

2, 2001 (30-32)



32



33

ангина, които са с по-ниска пре-тест вероятност от мъжете / 0,36 при атипична ангина и 0,72 за типична ангина/ за достигане на по-висока диагностична сигур-ност в сравнение с РЕП.

Предимствата на добутаминовия тест са висока-та сезитивност/0,89/ и съответно ниското ВС/-/=0,14 с/у 0,42 за РЕП.

Позитрон емисионната томография /ПЕТ/ дава по-добър образ поради по-малкото разсейване и има по-добра пространствена резолюция и съот-ветно най-висока сензитивност /0,91/ при специфич-ност=0,82 и най-високата цена от тестовете. Всъщ-ност неговото ВС/+/ =5,1 е съизмеримо с това на ос-таналите тестове, което дава сравнима пост-тест вероятност и съответна диагностична сигурност. Същевременно ПЕТ има най-ниското ВС/-/=0,11, кое-то го прави най-добър по отношение степента на на-маляване вероятността за ОКБ. Това му предимство е най-изразено при атипична гръдна болка при мъже и особено при жени /до 0,20 и 0,05 съответно пре-тест вероятност с 0,02 и 0,005 пост-тест вероятност/, т.е. при ниска пре-тест вероятност и съответна още по-ниска пост-тест вероятност при негативен резултат, където има ролята да изключва ОКБ.

ИЗВОДИ1. При ниска пре-тест вероятност за ОКБ

/напр.атипична гръдна болка/ никой от неинвазивните тестове не може с достатъчна диагностична сигурност да докаже ОКБ при положителен резултат /пост-тест вероятност до 0,50/. По-скоро негативният резултат при някои от тези тестове може да е полезен за още по-голямо намаление на пост-тест вероятността за ОКБ. Най-добре е да се използва тест с много ниско ВС/-/, като най-разумен по отношение цена/полза е до-бутамин-ЕХОКГ тест. С най-голяма изключваща стой-ност, но и най-скъп е ПЕТ. Разумно е тези тестове да се използват при неочаквано положителен резултат от РЕП в тази група, с оглед по-високата им цена.

2. При интермедиерна пре-тест вероятност /напр.атипична ангина/, неинвазивните стрес - тесто-ве са много полезни, като при мъже/пре-тест вероят-ност 0,66/ РЕП може да е с достатъчна за диагноза на ОКБ /пост-тест вероятност 0,83 при положи-телен резултат/. При жени /по-ниска претест ве-роятност/ по-полезни са изобразяващите тестове /по-високо ВС/+// като най-разумен е стрес-ЕХОКГ тест, чрез който се избягват и по-високата често-та на фалшиво-положителните SТ-промени при жени-те. Негативният резултат от някои от изобразител-ните тестове-SPECT-Tl-скен, ПЕТ, добутамин-стрес ЕХОКГ /най-разумен/ също е полезен за значително на-

маляване вероятността за ОКБ при жени.3.При типична ангина, особено при мъже, пре - тест

вероятността е висока /над 0,90/, така че който и тест да използваме, той само ще потвърди “анамнес-тично доказаната” вече ОКБ /пост-тест вероятност 0,96 за РЕП и 0,99 за стрес-ЕХОКГ/. Следователно ди-агностичната стойност на неинвазивните тестове е малка в тази група и затова трябва да се използва най-евтиният, а именно РЕП, чието значение всъщ-ност е по отношение прогностичната оценка на ОКБ в тази група. По-висока е ползата от тестовете при жени, които са с по-ниска пре-тест вероятност от мъжете /0,70 и съответна пост-тест вероятност 0,90 за РЕП и 0,95 за стрес-ЕХОКГ/. Негативният резул-тат, от който и да е тест обаче, не може да намали вероятността за ОКБ до приемлива диагностична си-гурност в тази група с висока пре-тест вероятност.

Избора на тест трябва да се съобразява и с някои други фактори като: изходно ЕКГ в покой на пациента, способността му за извършване на физически усилия, локалните технически възможности и опит. По прин-цип изобразяващите техники са метод на първи из-бор при пациенти със значително променено ЕКГ в по-кой-ЛББ, пейсиращ ритъм, WPW, SТ-депресия над 1мм, както и като втори тест при положителен резул-тат от РЕП при пациенти, вземащи дигоксин или тези с ЛКХ и наличието на изходна SТ-депресия под 1мм, при които са повече фалшиво положителните резултати. Пациентите, които не могат да извършват физичес-ки усилия, трябва да бъдат подложени на фармаколо-гичен стрес-тест.

КНИГОПИС1. Fletcher G.F. et al., Exercise standards: a statement

for healthcare professionals from the American Heart Association Writing Group. Special Report. Circulation 1995; 91(2): 580-615

2. Gibbons et al., ACC /AHA Guidelines for Exercise Testing. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. JACC vol.30, No.1, july 1997: 260-315

3. Gibbons et al., ACC/AHA/ACP-ASIM Guidelines for the Management of Patients with Chronic Stable Angina: Executive Summary and Recommendations, A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 1999; 99: 2829-2848

4. Harold C.Sox, Jr., Noninvasive Assessment of suspected Coronary Artery Disease. Cost Effective Diagnosis and Treatmnet of Coronary Artery Disease, Talley D.J., P.D.Mauldin, E.R.Becker 1997: 39-53 Williams & Wilkins; Baltimorer, Maryland-USA

2, 2001 (30-32)



32



33

СТЕНОЗНА МОРФОЛОГИЯ ПРИ БОЛНИ С НЕСТАБИЛНА АНГИНА, ЛЕКУВАНИ С НИСКОМОЛЕКУЛЕН (FRAXIPARINE)

ИЛИ НЕФРАКЦИОНИРАН ХЕПАРИНС. Денчев, М. Господинова, С. Димитров

Клиника по кардиология, Катедра вътрешни болести, МБАЛ “Александровска”, МУ, София

STENOTIC MORPHOLOGY IN PATIENTS WITH UNSTABLE ANGINA TREATED WITH LOW-MOLECULAR WEIGHT

HEPARIN - FRAXIPARINЕ OR UNFRACTIONED HEPARINS. Denchev, M. Gospodinova, S. Dimitrov

Department of cardiology, Alexandrovska Hospital, Medical University, Sofia

РЕЗЮМЕЦел на настоящото проучване е да се сравни морфологията на стенозите в коронарните артерии, довели до нестабилна ангина пек-

торис, при болни лекувани с нефракциониран или нискомолекулен хепаринМатериал и методика: В проучването са включени oбщо 91 пациенти с НАП клас III по Braunwald на средна възраст 65.3±7.4 год. От

тях 47 болни са лекувани с нефракциониран хепарин (НФХ) и 44 болни - с фраксипарин (Фр) - Fraxiparine (nadroparin calcium) - Sanofi Synthelabo. Средната доза на фраксипарин, приложен подкожно, е 2 х 5.700Е за 5-7 дни (86 антиХа Е/кг двукратно дневно, съобразно проучването FRAX.I.S), а нефракционираният хепарин се прилага интравенозно 24-48 часа в доза 800-1200 Е/ч, след което се преминава на 3х5000Е суб-кутанно за 5 дни. Останалата терапия е стандартно приложение на нитроглицерин венозно, нитрати, бета-блокери и аспирин и за двете групи. Определени са степента на стеснение на съда в % (% ст) и дължината на стенозите (Д). Качествената характеристика на коро-нарната морфология е определена като тромб (тр), комплексна морфология (км), сборен качествен показател (скп) (= тр+км) (1).

Резултати: Средният брой на засегнати съдове в групата с НФХ е 1.8±0.7, а в групата с Фр - 1.9±0.6, р=n.s.. Средният размер на засегнатия съд е 2.9±0.3 мм в групата с НФХ и 2.8±0.4 мм в групата с Фр, р=n.s. За групата с НФХ %ст е 68.9±11.2, а за групата с Фр - 70.1±8.1, дължина - съответно 8.5±0.6 vs 7.8±0.9, тромби(%) - 14.9 vs 11.4, комплексна морфология(%) - 34.3 vs 38.3, сборен качествен показател - 49 vs 49.7, p=n.s.

Заключение: При лечение с нискомолекулния хепарин - Фраксипарин, характеристиката на стенозата, причинила острия коронарен синдром е сходна с тази при лечение с нефракциониран хепарин. Това обяснява и еднаквото клинично протичане на НАП в двете тера-певтични групи.

Ключови думи: нестабилна ангина пекторис, коронарна морфология, нискомолекулен хепарин, нефракциониран хепарин.

ABSTRACTThe aim of the study is to compare the stenotic morphology of the guilty coronary vessels in unstable angina in patients treated with unfractioned

and low molecular weight heparin. Patients and methods: 91 patients with unstable angina class III /Braunwald/, 65.3±7.4 years old, are included. 47 of them are treated with

unfractioned heparin and 44 with Fraxiparine. The average dose of Fraxiparine s.c. is 5700E t.d. for 5-7 days (86 антиХа Е/kg according to the FRAX.I.S Study) and unfractioned heparin is given i.v. for 24-48 h at a dose of 800-1200E/h, followed by 5000E t.d. s.c.for 5 days. Additional treatment with nitroglycerin i.v., long acting nitrates, beta-blockers and aspirin is given to both groups.

The severity of the stenosis in % as well as its length are estimated. The coronary morphology characteristics are evaluated аs thrombus, complex morphology and sum of both.

Results: the average number of vessels involved in the group with unfractioned heparin is 1.8±0.7 and in the group with Fraxiparin is 1.9±0.6, р=n.s. The mean vessel diameter is 2.9±0.3mm in the treatment group with unfractioned heparin and 2.8±0.4mm in the other group, р=n.s. In the UFH group %st is 68.9±11.2, and in the Fraxi group - 70.1±8.1, the stenosis length is accordingly 8.5±0.6 vs 7.8±0.9, Thrombus(%) - 14.9 vs 11.4, complex morphology(%) - 34.3 vs 38.3, sum of both - 49 vs 49.7, p=n.s.

Conclusion: The impact of treatment with low-molecular weight heparin- Fraxiparin on the stenotic morphology of the guilty artery is nearly the same as with unfractioned heparin. This explains the similar clinical course in both treatment groups as announced in other studies.

Key words: unstable angina, coronary morphology, low-molecular weight heparin, unfractioned heparin.

Адрес за кореспонденция: доц. С. Денчев, Клиника по кардиология, Катедра Вътрешни болести, МБАЛ “Александровска”Г. Софийски No1, 1431-София

Address for correspondence:Assoc. Prof. S. Denchev, Clinic of Cardiology,

Department of Internal Diseases, “Alexandrovska” Hospital, 1 Georgi Sofiiski Str., 1431 Sofia

Усложнената атеросклеротична плака е основният патоморфологичен и патогенетичен фактор за разви-тието на различните форми на острите коронарни синдроми (ОКС) [4, 10]. Най-честата клинична форма на ОКС е нестабилната ангина пекторис (НАП). Ос-

новната стенотична разлика спрямо острия миокар-ден инфаркт (МИ) е степента на оклузия на съда - пъл-на при МИ и непълна при НАП. Много важен роля имат видът и големината на тромба. При НАП той е прис-тенен и формиран от тромбоцити (“сив”), а при МИ

2, 2001 (33-35)



34



35

е със смесен клетъчен състав и запълващ лумена над фиксираната “твърда” част [9].

Наличието на остатъчни тромби и комплексна мор-фология, чийто субстрат е руптурираната, разязвена плака, при НАП са база за развитие на рецидиви на ис-хемията и за по-лоша ранна и късна прогноза [2, 5, 6, 12, 13]. Аспиринът не блокира напълно тромбоцитна-та функция и затова е необходимо да се добавя до-пълнително лечение, което да спре прогресирането на тромбообразуването към оклузивен тромб [15]. Анти-коагулантното лечение остава в основната схема на лечението на нетрансмуралните остри коронарни син-дроми, след като не можа да се докаже на този етап подобрена прогноза при приложението както на тром-болитици, така и на венозно аплицирани IIв/IIIа блоке-ри [8, 11, 14].

Цел на настоящото проучване е да се сравни мор-фологията на стенозите в коронарните артерии, до-вели до острия коронарен синдром, при болни лекува-ни с нефракциониран или нискомолекулен хепарин.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИКАВ проучването са включени oбщо 91 пациенти с

НАП клас III по Braunwald, стабилизирани към момента на провеждане на коронарната артериография. От тях 47 болни са лекувани с нефракциониран хепарин (НФХ) и 44 болни - с фраксипарин (Фр) - Fraxiparine (nadroparin calcium) - Sanofi Synthelabo [7].

Средната възраст за цялата група е 65.3±7.4 год., като при болните с надропарин тя е 64.3±7.9 год., а при групата с нефракциониран хепарин тя е 66.5±8.6 год. (p=n.s.). Двете групи не се различават значимо по отношение на съпътстваща артериална хипертония, захарен диабет, както и по отношение на прекаран миокарден инфаркт с или без патологичен Q-зъбец. Характеристиката на пациентите е представена на табл. 1. НФХ ФраксиВъзраст (год.), средна, (SD) 66.5(8.6) 64.3(7.9)Пол: м/ж% 63.8/36.2 61.4/38.6Хипертония бр/% 38/80.8 37/84.1Захарен диабет бр/% 9/19.1 9/20.4Миокарден инфаркт бр/% 16/34.04 16/36.4

Табл. 1. Клинична характеристика на болните от двете групи

Средната доза на фраксипарин, приложен подкож-но, е 2 х 5.700Е за 5-7 дни (86 антиХа Е/кг двукратно дневно) [7], а нефракционираният хепарин се прилага интравенозно 24-48 часа в доза 800-1200 Е/ч, след кое-то се преминава на 3х5000Е субкутанно за 5 дни. Ос-таналата терапия е стандартно приложение на нит-роглицерин за 24-48 ч. венозно, след което се преми-нава на перорално приложение на моно- и динитрати, бета-блокери пер ос и аспирин 250-325 мг дневно и за

двете групи. Болните и от двете групи са с динамич-ни промени в ST-сегмента и/или T-вълната при прие-мането.

Селективната коронарна ангиография е извършена по техниката на Judkins на ангиографска апартура Coroscop Plus на фирмата Siemens AG. Количествена-та определяне на коронарните стенози е извършено с автоматична изчислителна програма на образна сис-тема Hicor на същата фирма. За целите на това про-учване е използвано само определянето на степента на стеснение на съда в % (% ст) и дължината на сте-нозите (Д), измерени в проекцията, в която тези по-казатели са най-високостепенни. Изчислена е усредне-нена степен на стеснение и дължина на стенозата, сборни за всички “виновни”съдове (ВС). Качествената характеристика на коронарната морфология е опре-делена по приетите от нас по-рано критерии, а имен-но - тромб (тр), комплексна морфология (км), сборен качествен показател (скп) (= тр+км) [1].

Средното време от хоспитализацията до извърш-ването на СКАГ е 8.3±4.5 дни.

Материалът е обработен с вариационен статис-тичестки анализ и честотен t - критерий.

РЕЗУЛТАТИСредният брой на засегнати съдове в групата с

НФХ е 1.8±0.7, а в групата с Фр - 1.9±0.6, р=n.s.. Средният размер на засегнатия съд е 2.9±0.3 мм в групата с НФХ и 2.8±0.4 мм в групата с Фр, р=n.s.

Резултатите са представени на табл. 1 и фиг. 1.

Група/показател %ст Д(мм) Тр(%) КМ(%) СКП(%)НФХ 68.9±11.2 8.5±0.6 14.9 34.1 49Фр 70.1±8.1 7.8±0.9 11.4 38.3 49.7

Табл. 1. Количествена и качествена характеристика на стенозите във ВС

Фиг.1. Основни стенозни показатели във ВС, р=n.s.Тъй като основната част от тези болни са вк-

лючени в друго наше проучване за клиничния ход на две такива терапевтични групи, включваме за демон-страция протичането на НАП при лечение с НФХ и фраксипарин - фиг.2 [3].

Стенозна морфология

2, 2001 (33-35)



34



35

Фиг. 2. Клиничен ход на болните от двете терапевтични групи. РИ - рецидиви на исхемия, MИ - нов миокарден ин-фаркт, СР - спешна реваскуларизация, ОР - общо реваску-ларизирани, р=n.s.

ОБСЪЖДАНЕПротичането на острите коронарни синдроми без

Q-зъбец се обуславя главно от процесите в съда, кой-то ги е причинил - усложнена плака с остро ограниче-ние на кръвотока и/или евентуална дистална емболи-зация. Неблагоприятната стенозна морфология обус-лавя влошена близка и далечна прогноза. В биохимичен аспект тя намира отражение в промени в тромболи-тичната активност, повишени показатели за възпале-ние като С-реактивен протеин и фибриноген, както и в положителни данни за фокална клетъчна некроза - ТnТ и ТnI [2, 4, 5, 9, 10, 12]. Лечението с хепарин остава основно в третирането на нестабилната ангина [7, 8, 14]. Затова опростеното приложение на нискомоле-кулните хепарини - подкожна апликация, не се изисква активен лабораторен контрол при запазена ефектив-ност на действието, е важно преимущество [7, 11]. Липсата на разлики в клиничния ход при болните от двете терапевтични групи, демонстрирани в друго наше проучване, намира обяснение чрез сравнимите показатели на стенозната морфология [3].

ЗАКЛЮЧЕНИЕПри лечение с нискомолекулния хепарин Фраксипа-

рин, характеристиката на стенозата, причинила ос-трия коронарен синдром, е сходна с тази при лечение с нефракциониран хепарин. Това обяснява и еднакво-то клинично протичане на НАП в двете терапевтич-ни групи.

КНИГОПИС1. Денчев С. Коронарографска характеристика на сте-

нозната морфология при остри форми на исхемична-та болест на сърцето. Дисертационен труд, 1994 г.

2. Денчев С., М. Матвеев. Роля на стенозната геомет-рия в тромбозния процес при острите коронарни син-дроми. Съвр. мед., 6, 1993, 30-34

3. Денчев С., Р. Иванова, М. Господинова, Л. Терзиева. Ле-чение на нестабилна ангина пекторис с нискомолеку-лен хепарин Fraxiparine (nadroparin). Българска кардио-логия. 1, 2001

4. Braunwald E. Unstable angina. An etiologic approach to management. Circulation 98, 1999: 2219-22

5. Benamer H., P. Steg, J. Benessiano, et al. Elevated cardiac troponin I predicts a high-risk angiographic anatomy of the culprit lesion in unstable angina. Am. Heart J. 137, 1999: 815-20

6. Calton R, T. Satija, J. Dhanoa, et al. Correlation of Braunwald’s clinical classification of unstable angina pectoris with angiographic extent of disease, lesion morphology and intra-luminal thrombus. Indian Heart J., 50(3),1998: 300-6

7. Comparison of two treatment durations (6 days and 14 days) of a low molecular weight heparin with a 6-day treatment of unfractioned heparin in the initial management of unstable angina or non-Q wave myocardial infarction: FRAX.I.S. (FRAХiparine in Ischaemic Syndrome). Eur. Heart J. 20, 1999:1553-62

8. ЕSC 2000 Amsterdam, Aug. 30. GUSTO-4 results: abciximab disappoints in unstable angina

9. Falk E. Coronary thrombosis: pathogenesis and clinical manifestations. Am. J. Cardiol., 68, 1991, 28B-35B

10. Hamm C.W. Unstable angina: the breakthrough. Eur. Heart J. 20, 1999:1517-19

11. Hirsh J., T. Warkentin, R. Rashke, et al. Heparin and low molecular weight heparins - mechanisms of action, pharmacokinetics, dosing, considerations. Monitoring-Chest, 114, 1998: 489S-510S

12. Janorkar J., R. Koning, H. Eltchaninoff, et al. A Relation between serum cardiac troponin I values and severity of clinical, electrocardiographic and quantitative angiographic features in unstable angina. Indian Heart J., 51(1), 1999: 31-4

13. Nagoshi T., Y. Koiwaya, H. Doi, T. Eto. Angiographic coronary morphology in patients with ischemic heart disease. J. Cardiol., 36(2),2000: 91-102

14. Oler A., M. Whooley, J. Oler, D. Grady. Adding heparin to aspirin reduces the incidence of myocardial infarction and death in patients with unstable angina: a meta-analysis. JAMA, 276, 1996: 811-5.

15. Organisation to Assess Strategies for Ischaemic Syndrome (OASIS-2) Investigators. Lancet 353, 1999:429-28

0%

5%

10%

15%

20%

25%

РИ МИ СР ОР

Клинично протичане

НФХ

ФРАКСИ

2, 2001 (33-35)



36



37

В редица проучвания от 60-те и 70-те години [8, 9, 10, 15, 25, 26] се обръща внимание на по-високата заболеваемост и смъртност от исхемична болест на сърцето (ИБС) сред лица, работещи в условия на експозиция на серовъглерод. Повишеният риск за ИБС при експозиция на серовъглерод се обяснява [4] с установяваното неблагоприятно влияние на екс-позицията на серовъглерод върху нивото на арте-риалното налягане, на липидните, липопротеинови-

те и апопротеинови нива, на агрегационния праг на тромбоцитите или с директен кардиотоксичен ефект [4, 5, 11, 12, 15, 18, 20, 21, 22, 26, 28], но тези данни не са еднопосочни [3, 12, 17]. При това не всички автори установяват връзка между риска за ИБС и експозицията на серовъглерод [2, 23]. Пови-шения риск за ИБС и за смърт от ИБС се счита за късен ефект на експозицията на серовъглерод [11, 18, 19] и то при високи нива на експозиция [6, 11, 19],

ПОВИШАВА ЛИ РИСКА ЗА ИСХЕМИЧНА БОЛЕСТ НА СЪРЦЕТО ЕКСПОЗИЦИЯТА

НА СЕРОВЪГЛЕРОД?Ф. Григоров*, Р. Кермова*, А. Вълков**

*Клиника “Кардиология”, **Клиника “Професионални заболявания”, МБАЛ-Плевен

DOES THE RISK OF ISCHEMIC HEART DISEASE INCREASE

AFTER EXPOSURE TO CARBON DISULPHIDE?F. Grigorov*, R. Kermova*, A. Valkov**

*Cardiology Clinic, **Clinic for Professional Diseases, Pleven

РЕЗЮМЕПроучено е влиянието на експозицията на серовъглерод върху риска за исхемична болест на сърцето и някои аспекти на връз-

ката между исхемичната болест на сърцето и нивото и продължителността на експозиция. В проучването са обхванати 371 лица работещи в условия на експозиция на серовъглерод и 126 лица (сравнима контролна група) от същото предприятие. Исхе-мичната болест на сърцето е по-честа сред експонираните лица спрямо контролите. Чрез приложения логистичен регресионен модел се установява значима връзка между исхемичната болест на сърцето и нивото и продължителността на експозиция. Ни-вата на САН, на холестерола и триглицеридите при проучваните от нас лица зависят от концентрацията на серовъглерода в производствената среда, но само при конкретна продължителност на експозицията.

Хроничната експозиция на серовъглерод в производствената среда повишава риска за ИБС. Възможно е механизмът на пови-шения риск за ИБС да не е еднакъв през различните периоди и при различните нива на експозиция на серовъглерод.

Ключови думи: серовъглерод, исхемична болест на сърцето, липиди, артериално налягане, рискови фактори

ABSTRACTTo evaluate the influence of exposure of carbon disulphide on the risk of ischemic heart disease and also some aspects of the relationship

between ischemic heart disease and exposure to carbon disulphide we performed a cross-sectional study of 371 exposed to carbon disulfide workers and comparable control group of 126 unexposed persons from the same plant. Ischemic heart disease is more frequent among the exposed group in comparison with controls. Using logistic regression model we found significant relationship between ischemic heart disease and exposure, as well duration of exposure. Levels of systolic blood pressure, cholesterol and triglycerides depends from intensity of exposure, but only in concrete duration of exposure. We conclude that exposure to carbon disulphide enhance the risk for ischemic heart disease. It is possible that the mechanism of enhanced risk is not equal in different periods and for different intensity of exposure.

Key words: carbon disulphide, ischemic heart disease, lipids, blood pressure, risk factors

Адрес за кореспонденция: д-р Ф. Григоров, клиника по кардиология,МБАЛ-Плевен, ул. “Г.Кочев” 8, гр. Плевенсл. тел. 064- 427 535, 801 908; дом. 064- 800-838

Address for correspondence:Dr F.Grigorov,

Clinic of Cardiology, MHAT-Pleven, 8”G.Kotchev” str., 5800 Pleven

2, 2001 (36-40)



36



37

но някои автори съобщават за повишен риск за ИБС и за смърт от ИБС и при експозиция на по-ниски нива на серовъглерод [4, 24]. Проучвания, проведени във Финландия показват, че ефектите на експози-цията на серовъглерод са обратими, с нормализи-ране на сърдечно-съдовия риск след провеждане на програми, включващи редукция на експозицията [10, 16, 26]. Подобно, съобщава се, че рискът за ИБС е свързан с текущата експозиция [23] и намалява след прекратяване на експозицията на серовъглерод [14]. Не се познават обаче патофизиологичните механиз-ми на въздействие на серовъглерода [13]. Възможни са директно токсично въздействие върху миокарда или акцелерация на атеросклеротичния процес [5, 10].

Възможното обяснение за липсата на връзка меж-ду експозицията на серовъглерод и заболеваемост-та и смъртността от ИБС [5, 13] може да се крие в експозицията на по-ниски концентрации на серо-въглерод в производствената среда. В този смисъл важен е въпросът за ролята на концентрацията на серовъглерода в производствената среда с оглед на-личието на прагов ефект [5, 23], а също за значение-то на продължителността на експозицията.

ЦЕЛДа се проучи влиянието на експозицията на се-

ровъглерод в производствената среда върху риска за ИБС, а също някой аспекти на връзката на ниво-то и продължителността на експозиция на серовъг-лерод с ИБС.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИВ проучването са обхванати 371 лица (Табл.1),

работещи в условия на експозиция на серовъглерод, 126 лица (контролна група 1) от същото предприя-тие на химическата промишленост, но работещи в производствената среда без експозиция серовъг-лерод. За всяко лице, включено в проучването, е по-пълвана карта въпросник, включваща 84 показатели, включително данни от клиничен преглед на карди-олог (включително стойности на систолно-САН и диастолно артериално налягане-ДАН), данни от по-пълван въпросник на Rose (20), от антропометрич-ни измервания, от лабораторни изследвания (холес-терол, триглицериди, ЛВП-холестерол, кръвна глю-коза и др.), данни уточняващи наличието и изра-зеността на рискови фактори (РФ) (артериална хипертония, тютюнопушене, фамилна обремене-ност-ФО, захарен диабет, консумация на алкохол и

др.), данни за социалния статус и др. На всеки болен е регистрирана ЕКГ-12 отвеждания в покой, коди-рана в картата съгласно критериите на Minnesota code [1]. Диагнозата ИБС е поставяна при наличие на данни за типична стенокардна симптоматика, при кодирана ЕКГ като възможна (код 1.3, 4.1-2, 5.1-2) или сигурна ИБС (код 1.1-2, 7.1). Диагнозите артери-ална хипертония (АХ) и захарен диабет (ЗД) са пос-тавяни съгласно критериите на СЗО. При необхо-

групи експонирани на контролна серовъглерод в група N=126 производствената среда лица N=371показатели мъже(%) 58.8 69.8 *χ2=4.881, р=0.017; *** t=2.28, p<0.05възраст 41,4+6,4 41,5+8,7(mean±SD) **F=0.005, p=0.942 АХ(%) 56.3 55.6 *χ2=0.023, р=0.480 ЗД(%) 1.9 4.8 *χ2=3.1, р=0.082 тютюно- 37.5 31.0пушене (%) *χ2=1.784, р=0.41 ФО за ИБС (%) 13.2 15.9 *χ2=0.559, р=0.271САН (mean±SD) 134,5+18,2 139,8+21,3 **F=7.159, p=0.0.008; ***t=2.5, p<0.02ДАН (mean±SD) 87,0+10,9 88,9+9,8 **F=3.066, p=0.081БМИ (mean±SD) 26,7+4,5 27,2+5,2 **F=0,576, p=0.448 талия/ханш 0,86+0,1 0,88+0,07(mean±SD) **F=1.758, p=0.186 талия/бедро 1,6+0,2 1,6+0,2(mean±SD) **F=1.416, p=0.235 кр. глюкоза 4,1+1,0 4,4+1,1(mean±SD) **F=9.841, p=0.002; ***t=2.71, p<0.01холестерол 5,8+1,2 5,7+1,3(mean±SD) **F=1.619, p=0.283 триглицериди 1,6+1,5 1,5+1,5(mean±SD)

Клинико-лабораторни показатели и характеристики представящи профила

на РФ при проучваните групи лица.

Табл. 1

2, 2001 (36-40)



38



39

димост от диагностично уточняване са провежда-ни контролни прегледи и изследвания, включително работна ЕКГ проба, ехокардиография и др., изисква-ни освен ЛАК и друга медицинска документация. На-личието и нивата на производствените вредности (серовъглерод) са отчитани по протоколи на ХЕИ, показващи нива на серовъглерод в производствена-та среда от 3 до 40 пъти над ПДК. При статис-тическата обработка на материала са използвани алтернативен, непараметричен, вариационен, ко-релационен (Pearson corelation-r), ANOVA анализи, ли-нейна регресия и логистичен регресионен анализи, изчислено съотношението на две допълващи се ве-роятности (Odds Ratio). При оценка на статисти-ческата достоверност ниво на значимост е прие-мано при р<0.05.

РЕЗУЛТАТИНа табл. 1 са представени някои клинико - лабора-

торни показатели и характеристики представящи сходен профил на РФ сред проучваните групи лица (различията са в нивото на САН и по пол, по-висок е относителният дял на мъжете и по-високо ни-вото на САН сред лицата от контролната група). По-честа е ИБС сред лицата, работещи в среда на експозиция на серовъглерод (10.5%) спрямо кон-тролната група (1.6%) (t-критерии: t=4.6, р<0.001) (Хи-квадрат: χ2=12.004, р=0.000) (Odds Ratio = 14,684, 95%CI 1.996-108.018). Установява се значима,

но слаба корелационна зависимост между продължи-телността на експозиция на серовъглерод и често-тата на АХ (r=0.202, р=0.001), честотата на ИБС (r=0.187, р=0.001), а също между нивото на екс-позиция (концентрация на серовъглерод в производ-ствената среда) и честотата на ИБС (r=0.127, р=0.029). Подобни са корелационните коефициен-ти и при контрол по пол и възраст. Зависимост между продължителността на експозиция и нивата на холестерола и триглицеридите, между нивото на експозиция и честотата на АХ, нивата на холес-терола и триглицеридите не се установява (незна-чими корелационни зависимости). Данните от при-ложения логистичен регресионен анализ (Табл. 2) по-казват значима връзка между експозицията на се-ровъглерод, продължителността на експозиция и ИБС. Не се установява значима връзка между про-дължителността и експозицията на серовъглерод със стойнастите на САН, ДАН, холестерола, триг-лицеридите, кръвната глюкоза (множествена линей-на регресия). При всяко ниво на експозиция на про-учваните от нас лица не се установяват данни за значима зависимост между продължителността на експозиция на серовъглерод и стойностите на САН, ДАН, холестерола, триглицеридите, кръвната глю-коза (модели на линейна регресия). Нивата на САН, на холестерола и триглицеридите при проучвани-те от нас лица зависят от концентрацията на серовъглерода в производствената среда, но само при конкретна продължителност на експозицията (Табл. 3, Табл. 4, Табл. 5). При всички други модели на линейна регресия (при определена продължител-

Табл. 2

фактор B S.E. Wald Sig.(P) Exp(B)пол -0.305 460.000 0.441 0.507 0.737възраст 0.224 0.347 0.416 0.519 1.251тютюнопушене 0.488 0.232 4.435 0,035* 1.630АХ 1.382 0.453 9.300 0,002* 3.983захарен диабет 1.901 0.834 5.202 0,023* 6.693ФО за ИБС 0.710 0.459 2.393 0.122 2.034затлъстяване(БМИ) 0.183 0.170 1.155 0.283 1.201експозиция 1.132 0.307 13.568 0,000* 3.102на серовъглеродпродължителност 0.754 0.263 8.236 0,004* 2.125на експозицията на серовъглеродХолестерол 0.558 0.237 5.559 0,018* 1.748Триглицериди -0.372 0.218 2.906 0.088 0.689Кр.глюкоза 0.22 0.36 0.36 0.55 1.24 χ2=62.370, р=0.000 *p<0.05

Експозицията на серовъглерод и ИБС(логистична регресия)

фактор стандартизиран t P коефициентпол -0.132 -1.607 0.109възраст 0.252 3.771 0,000*тютюнопушене -0.003 -0.042 0.967АХ 0.065 0.944 0.346захарен диабет 0.051 0.782 0.435затлъстяване(БМИ) 0.013 0.188 0.881експозиция 0.229 3.627 0,000*на серовъглеродупотреба на алкохол 0.06 0.75 0.46 ANOVA: F=5.347, p=0.000 *p<0.05

Ниво на експозиция при продължителност на експозицията на серовъглерод до 10 години

и ниво на холестерол, като зависима променлива (линейна регресия)

Табл. 3

2, 2001 (36-40)



38



39

ност на експозицията на серовъглерод) за нивото на експозиция на серовъглерод не се установява зна-чима връзка със стойностите на САН, ДАН, холес-терола, триглицеридите, кръвната глюкоза.

ОБСЪЖДАНЕСеровъглеродът обичайно се обсъжда, като си-

лен професионален рисков фактор за ИБС, а връз-ката в по-старите проучвания се представя като причинно следствена [13]. Независимо от това, зна-чението на професионалните рискови фактори (вк-лючително експозицията на серовъглерод) се подце-нява, отделя им се малко внимание както в прог-рамите целящи редуциране на риска за ИБС, така също и в етиологичните проучвания [24]. При това механизмите, чрез които те реализират неблагоп-риятните си ефекти, често са неясни. Получените от нас резултати, показващи значима връзка на ек-спозицията на серовъглерод с ИБС са в полза на хи-потезата, че експозицията на серовъглерод в про-изводствената среда обуславя допълнителен (към влиянието на многото други фактори) риск за ИБС. Нашите данни представят връзка между ИБС и ек-спозицията на серовъглерод, зависима от продъл-жителността и нивото на експозиция на серовъг-лерод. Тази зависимост вероятно е със сложен ме-ханизъм (с участие и на прагов ефект) и възможно опосредствана от промените в липидния метабо-лизъм и/или стойностите на АН под влияние на хро-ничната експозиция на серовъглерод. Неясни меха-низми, обуславящи различната във времето роля на нивото на експозиция на серовъглерод за липидния

метаболизъм и нивото на АН са една от вероят-ните причини за установяваните от изследовате-лите нееднопосочни данни (по отношение показа-телите на липидния метаболизъм, стойностите на САН и ДАН и т.н.) (при използвани нееднакви кри-терии или дори неотчитане на явно важни фак-тори-продължителност и ниво на експозиция, опре-делящи ролята на експозицията на серовъглерод).

ЗАКЛЮЧЕНИЕИБС е по-честа при лица експонирани на серовъг-

лерод в производствената среда. Хроничната екс-позиция на серовъглерод в производствената среда повишава риска за ИБС. Механизмът на повишения риск за ИБС вероятно е комплексен и не е еднакъв през различните периоди и при различните нива на експозиция на серовъглерод. Възможно е опосредс-твано, чрез въздействие върху липидния метаболи-зъм и нивото на АН, влияние на хроничната експо-зиция на серовъглерод за ускоряване на атероскле-ротичния процес. С оглед повишения риск за ИБС са необходими активни профилактични мероприятия за лица изложени на хронична експозиция на серовъг-лерод в производствената среда.

КНИГОПИС1. Blackburn, H: Classification of the electrocardiogram for

population studies: Minnesota Code. J Electrocardiol, 1969, 3, 305-310

2. Chrostek, M.S., B.Czeczotko The evaluation of the health state of the workers occupationally expozed to low concentration of carbon disulphide (CS2). Part

фактор стандартизиран t P коефициентпол -0.008 -0.124 0.901възраст 0.098 1.982 0,049*тютюнопушене 0.027 0.538 0.591АХ 0.601 11.859 0,000*захарен диабет 0.028 0.576 0.565затлъстяване(БМИ) 0.115 2.269 0,024*ниво на експозиция 0.145 3.089 0,002*на серовъглеродупотреба на алкохол 0.06 0.97 0.33 ANOVA: F=32.144, p=0.000 *p<0.05

Ниво на експозиция, продължителност на експозицията на серовъглерод до 10 години

и ниво на САН, като зависима променлива (линейна регресия)

Табл. 4

фактор стандартизиран t P коефициентпол -0.064 -0.595 0.553възраст 0.116 1.348 0.181тютюнопушене 0.198 2.328 0,022*АХ 0.103 1.169 0.245захарен диабет 0.124 1.490 0.139затлъстяване(БМИ) 0.198 2.112 0,037*експозиция 0.280 3.155 0,002*на серовъглеродупотреба на алкохол 0.3 2.93 0,004* ANOVA: F=5.917, p=0.000 *p<0.05

Ниво на експозиция при продължителност на експозицията на серовъглерод над 20 години

и ниво на триглицериди, като зависима променлива (линейна регресия)

Табл. 5

2, 2001 (36-40)



40

Рискови фактори Risk Factors


41

one: General medical examination and laboratory tests. Przeglad Lekarski, 1995, 52, 249-251.

3. Drexler, H., K. Ulm, M. Hubman et al: Carbon disulphide. III. Risk factors for coronary heart diseases in workers in the viscose industry. Int Arch Occup Environ Health, 1995, 67, 243-252.

4. Egeland, G.M., G.A. Burkhart, T.M. Schnorr et al: Effects of exposure to carbone disulphide on loww density lipoprotein cholesterol concentration and diastolic blood pressure. Br. J. Ind. Med., 1992, 49, 287-293.

5. Franco, G., T. Malamani, L. Germani et al: Assessment of coronary heart disease risk among viscose rayon workers exposed to carbon disulfide at concentrations of about 30 mg/m3, Scand J Work Environ Health, 1982, 8, 113-120.

6. Guidotti, T.L., Hoffman H.: Indicators of cardiovascular risk among workers exposed to high intermittent levels of carbon disulphide, Occup Med, 1999, 49, 507-15.

7. Herbert, R., C. Schechter, D.A. Smith et al: Occupational Coronary Heart Disease among Bridge and Tunnel Officers. Arch Environ Health, 2000, 3, 152-163.

8. Hernberg, S., Partanen T., Nordman C.H., Sumari P. Coronary heart disease among workers exposed to carbon disulphide. Br J Ind Med 1970, 27, 313-25.

9. Hernberg S, Nurminen M, Tolonen M. Excess mortality from coronary heart disease in viscose rayon workers exposed to carbon disulfide. Work Environ Health, 1973, 10, 93-99.

10. Hernberg S, Tolonen M, Nurminen M. Eight-year follow-up of viscose rayon workers exposed to carbon disulfide. Scand J Work Environ Health 1976, 2, 27-30.

11. Kotseva, K.P., D. De Bacquer: Cardiovascular effects of occupational exposure to carbon disulphide. Occup Med, 2000, 50, 43-47.

12. Krstev, S., B. Perunicic, B. Farkic: The effects of long-term occupational exposure to carbon disulphide on serum lipids. Eur J Drug Metab Pharmacokinet, 1992, 17, 237-240.

13. Liss, G.M., M.M. Finkelstein: Mortality among workers exposed to carbon disulfide. Arch Environ Health, 1996, 3, 193-200

14. MacMahon B, Monson RR. Mortality in the US rayon industry. J Occup Med 1988, 30,698-705.

15. Nurminen, M., P. Mutanen, M. Tolonen et al: Quantitated effects of carbon disulfide exposure, elevated blood pressure and aging on coronary mortality, Am J Epidemiol, 1982, 115, 107-118.

16. Nurminen M, Hernberg S. Effects of intervention on the cardiovascular mortality of workers exposed to carbon disulphide: a 15-year follow-up. Br J lnd Med

1985, 42, 32-35.17. Omae, K., T. Takebayashi, T. Nomiyama: Cross

sectional observation of the effects of carbon disulphide on arteriosclerosis in rayon manufacturing workers. Occup Environ Med, 1998, 55, 468-472

18. Peplonska, B. Epidemiologiczna ocena skutkow zdrowotnych expozycji zawodowej i pozazwodowej na dwusiarczek wegia (CS2). Med. Pracy, 1994, 45, 359-369

19. Price, B., T.S. Bergman, M.A. Rodriguez et al: A review of carbon disulfide exposure data and the association between carbon disulfide exposure and ischemic heart disease mortality. Regul Toxicol Pharmacol, 1997, 26, 119-28.

20. Rose, G.A.: The diagnosis of ischaemic heart pain and intermittent claudication in field surveys. Bull WHO, 1962, 27, 645-658.

21. Stanosz, S., M. Jastrzebska, D. Chlubek et al: Wplyw dwusiarczku wegla na agregacje plytek krwi u kobiet. Med Pr, 1992, 43, 493-497.

22. Stanosz, S., D. Kuligowski, E. Zuk et al: The pattern of some lipid fractions in the serum of women chronically exposed to carbon disulfide. Ind-Health, 1994, 32, 183-186.

23. Sweetnam PM, Taylor SWC, Elwood PC. Exposure to carbon disulphide and ischemic heart disease in a viscose rayon factory. Br J Ind Med, 1987, 44, 220-227.

23. Stetkiewicz, J., T. Wronska-Nofer: Updating of hygiene standards for carbon disulfide based on health risk assessment. Int J Occup Med Environ Health, 1998, 11, 129-143.

24. Swaen, G.M., C.Braun, J.J.Slangen Mortality of Dutch workers exposed to carbon disulfide. International Archives of Occupational and Enviromental Health, 1994, 66, 103-110.

25. Tiller,J.R., R.S.F. Schilling, J.N. Morris Occupational toxic factor in mortality from coronary heart disease. Br. Med.J., 1968, 256, iv,407-411.

26. Tolonen, M., S., Hernberg, M., Nurminen et al: A follow-up study of coronary heart disease in viscose rayon workers exposed to carbon disulphide. Br J Ind Med, 1975, 32,1-10.

27. Tolonen M, Nurminen M, Hernberg S. Ten-year mortality of workers exposed to carbon disulphide. Scand J Work Environ Health 1979; 5, 109-114.

28. Vanhoorne, M., D. De-Bacquer, G. De-Backer: Epidemiological study of the cardiovascular effects of carbon disulphide. Int J Epidemiol, 21, 1992, 4, 745-752.

2, 2001 (36-40)



40



41

СЪРДЕЧНИ РАЗМЕРИ И ЛЕВОКАМЕРНА МУСКУЛНА МАСА ПРИ ЗРЕЛОСТНИЦИ, РОДЕНИ

МАЛКИ ЗА ГЕСТАЦИОННАТА СИ ВЪЗРАСТЙ. Йотов, В. Йотова*

Кат. по вътрешни болести, Кат. по педиатри и медицинска генетика*, МУ - Варна

HEART MEASUREMENTS AND LEFT VENTRICULAR MASS IN SECONDARY SCHOOL GRADUATES BORN

SMALL FOR GESTATIONAL AGE Y.Yotov, V.Iotova*

Dept. of Internal Diseases, Dept. of Pediatrics and Medical Genetics*, Medical University - Varna

РЕЗЮМЕПрез 1989 г. Barker и сътр. формулираха ”хипотезата за интраутеринното програмиране” на най-честите сърдечно-съдови

заболявания при възрастните. Една от хипотезите за етиологита на връзката предполага нарушение в интраутеринната орга-ногенеза. Цел на настощата работа е да се потърст разлики в сърдечните размери и левокамерната мускулна маса (ЛКММ) между родени малки за гестационната си възраст (МГВ) зрелостници и родени адекватни за гестационната си възраст (АГВ) контроли.

Методи. В проучването участват 78 родени МГВ (-2 SDS за ръст и/или тегло) и завършили растежа си зрелостници и 68 АГВ контроли. Проведено е структурирано интервю с тях и майките им. Извършена е антропометри и са измерени артериално налгане (АН) и пулс по стандартен начин. Сърдечните показатели са изследвани на ехограф тип Aloka 2000, а ЛКММ - изчислена по формула и индексирана спрмо ръста (ЛКММi). МГВ момчетата са по-ниски и слаби, докато момичетата са равни по ръст с конт-ролите. АН, особено диастолното, и сърдечната честота са по-високи при родените МГВ.

Резултати. Родените МГВ ученици показват значително по-малки сърдечни размери и сигнификантно по-ниска ЛКММi - 74,8±24,6 с/у 86,7±26,5 (р=0,006). Корелациите със систолното (р=0,000) и диастолното (р=0,000) артериално налягане (АН), сърдечната честота (р=0,011), възрастта (р=0,000) и размерите при раждане (р=0,006) са сигнификантни. Линеарният многофакторен регресионен анализ демонстрира тежестта на основните фактори от значение за ЛКММi, като размерите при раждане, фамилната обремененост с артериална хипертония и диастолното АН са от основно значение.

Заключение. В младата възраст, при завършен вече растеж, са налице известни разлики в сърдечните параметри между роде-ните МГВ и АГВ, които предполагат по-лошо справяне с предстощо хемодинамично натоварване и повишен сърдечно-съдов риск.

Ключови думи: малки за гестационната си възраст, сърдечни размери, левокамерна мускулна маса

ABSTRACTIn 1989 Barker et al. formulated the “hypothesis of the intrauterine programming” of the most frequent cardio-vascular diseases in adulthood.

One of the hypotheses about the etiology of this relationship suggest derangement in the intrauterine organogenesis. Aim of the present study is to seek differences in the heart dimentions and left ventricular muscle mass (LVMM) between secondary school graduates who were born small for gestational age (SGA) and adequate for gestational age (AGA) controls.

Methods. Overall 78 SGA (-2 SDS for height and/or weight), who have finished growth, and 68 AGA graduates took part in the study. A structured interview with them and their mothers was carried out. Height, weight, arterial blood pressure (BP) and heart rate (HR) were assessed in a standard manner. The heart dimentions were measured by means of ultrasound equipment Aloka 2000, and LVMM was calculated applying a formula and indexed according to height (LVMMi). The SGA boys are shorter and leaner, while the girls have the same stature as controls. The BP, especially diastolic, and HR are higher in those born SGA.

Results. The SGA students show significantly smaller cardiac measures and LVMMi - 74,8±24,6 vs. 86,7±26,5 (р=0,006). The systolic (р=0,000), diastolic BP (р=0,000), HR (р=0,011), age (р=0,000) and size at birth (р=0,006) correlate significantly with LVMMi. The linear multilogistic regression analysis demonstrates the weight of the main factors affecting the LVMMi - size at birth, family history of arterial hypertension and diastolic BP being most significant.

Conclusion. In young adults with already finished growth there are some differences in the cardiac parameters between the born SGA and AGA, that suggest possible future obstacles in case of hemodynamic overload and point at increased cardiovascular risk.

Key words: small for gestational age, cardiac measures, left ventricular muscle mass

Адрес за кореспонденция: Д-р Йото Йотов, 1-ва Клника по КардиологиМБАЛ ”Св. Марина”, 9010 ВарнаБул. ”Христо Смирненски” No 1

Address for correspondence:Yoto Yotov, MD, 1st Cardiology Clinic,

University Hospital - Varna1 Hristo Smirnenski boul., 9010 Varna, Bulgaria

2, 2001 (41-46)

Risk Factors Рискови фактори


42



43

Сърдечно-съдовите заболвания са обект на се-риозно внимание като основна причина за инвали-дизация и намалване продължителността на човеш-кия живот [1]. Научната мисъл доскоро бе насочена предимно към обичайните рискови фактори, свър-зани с начина на живот в съвременното общество [2]. Те не обясняват напълно обаче тенденциите в заболемостта, нейните географски характеристи-ки, както и различита в развитието на заболване при сходен начин на живот. В края на 80-те години на минали век David Barker и сътр. от Унивеситета в Саутхмптън, Великобритания, откриха асоциа-ция между ниското тегло при раждане и на 1 год. възраст и повишен риск от хипертония, исхемична болест на сърцето и захарен диабет в зрялата въз-раст [3]. Те формулираха т. нар. ”хипотеза за ин-траутеринното програмиране” на най-честите со-циално-значими заболвания при възрастните [4, 5]. Едно от най-разпространените схващания за етио-логита на връзката понастощем, е нарушение в ин-траутеринната органогенеза [6]. Тъй като теглото и ръстът при раждане са често единствените кос-вени мерки за неблагопритна вътреутробна среда, все повече научни колективи насочват внимание-то си към родените малки за гестационната си въз-раст (МГВ) деца [7].

Цел на настоящата работа е да се потърсят разлики в някои сърдечни размери и левокамерната мускулна маса (ЛКММ) между родени МГВ зрелост-ници и родени адекватни за гестационната си въз-раст (АГВ) контроли.

МЕТОДИВ рамките на мащабно проучване в гр. Варна е

проведен скрининг по ЛАК за теглото/ръста при раждане на всички ученици от последните класове на варненските средни училища в периода 1999-2000 год. Събрани са данните от раждането до завър-шване на растежа на височина на 2159 достигнали крайния си ръст здрави юноши (45% младежи и 55% девойки), родени доносени (38-42 гестационна сед-мица) от едноплодни бременности при I-во до III-то поредно раждане. Като критерий за малки размери при раждане са приети ръст и/или тегло -2 SDS (стандартизиран Z-скор) спрямо подходящо подб-ран стандарт за възрастта. Идентифицирани са 112 здрави ученици, родени МГВ. От тях 78 (69,6%), 28 момчета и 50 момичета, на средна възраст 17,9±0,7 год., приеха да участват в проучване тип случай-контрола и дадоха писмено информирано съг-

ласие. Едновременно са подбрани и 68 здрави учени-ци (контроли), 30 момчета и 38 момичета, на сход-на възраст, 18,4±1,0 год., които учат в същите училища, отговарят на същите критерии за включ-ване, но са родени адекватни за гестационната си възраст (АГВ).

В деня на обследването е проведено структури-рано интервю с участниците и майките (настой-ниците) им. Измерени са ръст, тегло и пулс на a. radialis на дясна ръка след 10 min покой в седнало по-ложение. Артериалното налягане (АН) е регистри-рано с помощта на сфигмоманометър в седнало по-ложение след 20 минути покой трикратно през 5 min. За анализа е използвана средна аритметична стойност от последните две измервания.

Сърдечните показатели са изследвани на ехограф тип Aloka 2000 с трансдюсер 3,5 МHz от стандар-тна парастернална позиция по дългата ос на лява камера (ЛК) чрез М-тип запис под двуразмерен ви-зуален контрол, като са спазвани препоръките на Американското дружество по ехокардиография. Ле-вокамерната мускулна маса (ЛКММ) е изчислена по стандартна формула [8]. Използвано е индексиране според ръста - ЛКММ/ръст (g/m) [9] и оттук на-татък индексът на левокамерната мускулна маса е отбелязан с ЛКММi. Измерванията са извършени от един изследовател (Й.Й.), който не е предварител-но информиран за принадлежността на изследвани-те към МГВ/АГВ групите.

При обработката на данните са използвани ва-риационен анализ (АNOVA) и корелационен анализ. За оценка на влиянието на различни показатели вър-ху ЛКММ са приложени отделни линейни регресион-ни уравнения за момчета и момичета, както и еди-нен многофакторен линеен регресионен модел общо за двата пола . Статистическа зависимост се при-ема при р<0,05.

Антропометрични и хемодинамични характеристики на участниците

Всички изследвани зрелостници са завършили растежа си на височина. При изследваните моми-чета няма сигнификантна разлика в крайния ръст (160,0±6,7 cm с/у 161,9±5,1 cm, р=0,147). Теглото (51,9±8,4 с/у 55,8±6,9 kg, р=0,02) и индексът на те-лесна маса (BMI) са по-ниски (20,2±2,6 с/у 21,3±2,6 kg/m2, р=0,06) при МГВ момичетата. Родените МГВ момчета са сигнификантно по-ниски (169,0±5,6 с/у 175,9±5,9 cm, р<0,001) и по-леки (64,8±14,5 с/у 73,6±15,8 kg, р=0,032), а разликата в BMI е

2, 2001 (41-46)



42



43

също несигнификантна (22,6±4,5 с/у 23,6±4,1 kg/m2, р=0,274). Систолното АН при МГВ момчетата е 115,8±8,1 с/у 113,3±9,9 mmHg (р=0,294) при АГВ мом-четата, а при момичетата - 99,2±9,6 с/у 96,8±8,7 mmHg (р=0,486). Диастолното АН е 79,0±3,6 с/у 76,5±3,6 mmHg (р=0,041) съответно при случаите и контролите момчета, а при момичетата - 68,4±7,1 с/у 67,4±6,8 mmHg (р=0,228). Сърдечната честота е съответно76,2±9,4 и 71,5±6,9 удара в минута (р=0,001) при случаите и контролите.

РЕЗУЛТАТИ

Родените малки спрямо гестационната си въз-раст деца, показват значително по-малки сърдечни размери (Табл. 1). Видно е, че повечето линеарни раз-мери, с изключение на телесистолни размер на ля-вата камера, са по-малки при родените МГВ. Разли-ките са по-силно изразени при момичетата, но по-соката на измененията е еднаква при двата пола. Най-значимо е различието в размерите на аортния корен, дясната камера и теледиастолните размери

на междукамерната преграда и лявата камера. Не се наблюдава съществена разлика в показателите на помпената функция на лявата камера.

Левокамерната мускулна маса (ЛКММi) също по-казва значими разлики съответно на размерите при раждане. Родените МГВ ученици имат сигнифи-кантно по-ниска ЛКММi - 74,8±24,6 с/у 86,7±26,5 (р=0,006), Фиг. 1. Разликата при момичетата е отново сигнификантна - 62,9±15,8 с/у 72,0±18,0 (р=0,014). При момчетата същата тенденция е ясно изразена - 96,1±23,2 с/у 105,3±23,8 (р=0,142).

Корелационният анализ показва силно изразена зависимост между индекса на ЛКММ и систолното АН (r=0,478; p=0,000), диастолното АН (r=0,500; p=0,000), сърдечната честота (r=-0,210; p=0,011), възрастта (r=0,369; p=0,000) и размерите при раж-дане (r=0,228; p=0,006). Анализът по пол открива при момичетата най-силна корелационна зависи-мост между ЛКММi и малките размери при раж-дане (r=0,262; p=0,014), следвани от ЛКММi и ди-астолното АН (r=0,217; p=0,044). При момчетата най-изразена е корелацита на ЛКММi с фамилната обремененост с артериална хипертония (r=0,268; p=0,042), която е предимно за сметка на АГВ контролите (р=0,022). При момчетата, родени МГВ, ЛКММi e най-зависима от систолното АН (p=0,001).

Линеарният многофакторен регресионен анализ демонстрира тежестта на основните фактори от значение за ЛКММi (Табл. 2). Очевидно отново раз-мерите при раждане, фамилната обремененост с артериална хипертония и диастолното АН са от основно значение.

ОБСЪЖДАНЕ.След появата на хипотезата за интраутерин-

МОМИЧЕТА МОМЧЕТА ОБЩО МГВ АГВ p МГВ АГВ p МГВ АГВ pАоК 26,8±1,8 28,7±3,2 0,008 24,0±2,2 25,6±2,3 0,001 25,0±2,4 27,0±3,1 0,000ДК 23,3±3,5 24,7±2,6 0,079 21,4±3,5 22,7±2,5 0,046 22,1±3,6 23,6±2,7 0,004ТДРЛК 5,02±0,4 5,16±0,4 0,205 4,36±0,3 4,54±0,4 0,013 4,6±0,5 4,8±0,5 0,007ТДРМКП 0,80±0,1 0,87±0,1 0,007 0,69±0,1 0,72±0,1 0,179 0,73±0,1 0,79±0,3 0,005ТДРЗСЛК 0,83±0,1 0,86±0,1 0,187 0,72±0,1 0,76±0,1 0,123 0,76±0,1 0,80±0,1 0,023ТСРЛК 3,25±0,4 3,23±0,3 0,788 2,67±0,4 2,81±0,3 0,870 2,88±0,5 2,99±0,4 0,106ТСРМКП 1,06±0,2 1,12±0,2 0,298 0,93±0,1 1,0±0,2 0,020 0,98±0,2 1,06±0,2 0,009ТСРЗСЛК 1,24±0,1 1,29±0,1 0,270 1,1±0,1 1,2±0,1 0,001 1,14±0,1 1,23±0,1 0,001

Сърдечни размери според МГВ/АГВ принадлежността при раждане

Табл. 1.

Разлика в индекса на ЛКММi (g/m) според размерите при раждане по пол и общо

40

50

60

70

80

90

100

110

ÏÓÏ˜ÂÚ‡ ÏÓÏË˜ÂÚ‡ Ó·˘Ó

Ã√¬ ¿√¬ * <0.05

2, 2001 (41-46)



44



45

ното програмиране на сърдечно-съдовите заболява-ния малките за гестационната си възраст деца са чест обект на проучвания, търсещи нарушено ор-ганно развитие, най-често чрез регистриране на на-малени органни размери [10, 11]. Ехографските про-учвания на сърдечните размери са сравнително ос-къдни и са адресирани предимно към фетуси и но-вородени [6]. Най-големите деца, за които има пуб-ликувани данни, са 9 годишни [12], като при тях не съществуват никакви разлики спрмо АГВ конт-роли. Всички тези проучвания регистрират предим-но функционални промени, като някои автори дори оприличават сърцето на МГВ новороденото на сър-цето на възрастен с левокамерна хипертрофия [13]. Същевременно редица големи разработки разглеж-дат разликите в АН [7] и сърдечната честота в покой [14] според размерите при раждане, включи-телно в юношеска възраст, и намират подобни на нашите данни. Настоящото проучване е първо по рода си в нашата страна като част от маща-бен опит за регистрация на рискови фактори за по-късна СС заболемост, провени вече в тази въз-раст (”млади възрастни”). То регистрира значител-но по-малки сърдечни размери при родени МГВ здра-ви юноши както при момчетата, които са по-ниски, така и при практически еднаквите по ръст моми-чета.

Известно е, че по начало, малките за гестацион-ната си възраст деца са по-слабо охранени спрямо своите връстници, което се наблюдава и в нас-тощата изследвана група. Тoва прави индексиране-

то на ЛКММ спрямо ръста най-подходящо, защото то най-добре корелира с безмастната телесна маса (”lean body mass”) [9, 15]. Този факт намери пот-върждение при сравнване с други индекси, изчисле-ни спрямо телесната повърхност, BMI, и пр., всич-ки по-малко сигнификантни от ръста.

Настоящото проучване потвърждава известни-те от литературата корелации на ЛКММi с въз-растта и систолното артериално налгане [15], сър-дечната честота [16], фамилната обремененост с артериална хипертония [17] и възрастта. Наблю-дава се значителна корелация с диастолното арте-риално налгане, описано в литературата при здра-ви лица, за разлика от по-силно изразената коре-лация със систолното АН при хипертоници [18]. Най-впечатляваща е обаче корелацията на ЛКММi с малките размери при раждане (р=0,06). Разликата между случаи и контроли е еднопосочна и в двата пола, като при сумарната им преценка сигнификан-тността й силно се покачва. Вероятна причина за липсата на сигнификантност в мъжкия пол е отно-сително по-малкият брой на изследваните.

Настоящото проучване регистрира сигнификан-тно по-малка ЛКММ при родените МГВ младежи. При животни е доказано, че дори кратки периоди на недохранване in utero водят до пренатално намал-ване броя на клетките в някои органи, като това може да намали общия им обем [4]. Недохранване-то, теоретично може да промен разпределението на клетъчните типове в даден орган, тяхната ди-ференциация и функционална специализация, а от-

МОМИЧЕТА МОМЧЕТА ОБЩО Бета t p Бета t p Бета t pКонстанта - 0,168 0,867 - 0,228 0,821 - 1,768 0,079Систолно АН -0,083 -0,478 0,634 0,075 0,315 0,754 -0,031 -0,231 0,818Диастолно АН 0,366 2,223 0,028 0,204 0,944 0,350 0,271 2,208 0,029Сърд. честота -0,029 -0,246 0,806 -0,170 -1,002 0,321 -0,047 -0,612 0,542Фамилна 0,181 1,675 0,098 0,222 1,594 0,118 0,157 2,457 0,015обремененостс АНФамилна -0,138 -1,215 0,228 0,081 0,493 0,624 -0,038 -0,559 0,577обремененостс диабетТютюнопушене -0,013 -0,125 0,901 -0,091 -0,568 0,573 -0,039 -0,612 0,542МГВ/АГВ статус 0,312 2,743 0,008 0,216 1,373 0,176 0,193 0,193 0,006пол - - - - - - -0,459 -4,706 0,000

Линеарен мултирегресионен анализ - влияние на някои рискови фактори върху ЛКММ (зависима величина - ЛКММi)

Табл. 2.

2, 2001 (41-46)



44



45

там и органната структура. Широко дискутира-ната напоследък хипотеза на Hattersley и Tooke за ролята на феталния инсулин предлага наличната още вътреутробно генетично обусловена инсули-нова резистентност да се разглежда като основна причина за нарушена органна васкуларизация, а от-там и органогенеза като цяло [19]. Друго възможно обяснение за намалените сърдечни размери се крие в несъмнената роля на растежния хормон за разви-тие и функцията на миокарда [20]. При родените МГВ е доказано наличието на намалена и с нарушен ритъм 24-часова секреция на растежен хормон, осо-бено при тези с лошо постнатално наваксване в растежа и нисък ръст [21]. Извънредно интересни са проучванита на Adams и съавт. [22] при спонтан-но хипертензивни плъхове (SHR) в сравнение с нор-мотензивни плъхове (WKY). Те откриват липса на левокамерна хипертрофия (ЛКХ) за дълъг период от време преди значителното покачване на АН на фона на постоянно силно изразена симпатикусова актив-ност, особено в руслото на сърцето и бъбреците. Тази активност е достатъчна бързо да амплифици-ра действието на растежните фактори и да ус-кори ЛКХ след отключване на хипертензията, особе-но в по-млада възраст. Изследваните от нас млади хора, родени МГВ, имат сигнификантно ускорен пулс спрямо контролите. Това, заедно с по-високото АН, може да индицира повишена симпатикусова актив-ност. Такава вече се обсъжда в литературата като една от възможните връзки между интраутерин-ната среда и късната СС заболяемост [14]. Изслед-ваните от нас МГВ младежи на 18 год. възраст при загатната тенденция към покачване на АН, по-изразена фамилна обремененост с артериална хи-пертония (p=0,039) и данни за повишена симпати-кусова активност, имат по-лошо развита ЛКММ. Допълнително при тях се наблюдава лоша корела-ция на ЛКММ с фамилната обремененост с арте-риална хипертония, за разлика от АГВ контролите. Тези резултати могат да се разглеждат като нама-лена приспособителна възможност на сърцето при евентуално развитие на артериална хипертония в бъдеще. Дали е така, могат да отговорят само проспективни лонгитудинални наблюдения.

ИЗВОДИ1. Родените МГВ зрелостници имат по-малки ехог-

рафски сърдечни размери от своите, родени АГВ, връстници.

2. Левокамерната мускулна маса е сигнификантно

по-малка при родените МГВ. Разликата е по-изразена в женския пол.

3. Освен от известните фактори - систолно и ди-астолно артериално налягане, сърдечна често-та, възраст и фамилна обремененост с артери-ална хипертония, ЛКММ корелира сигнификант-но право пропорционално с размерите при раж-дане.

ЗАКЛЮЧЕНИЕВ млада възраст, при завършен вече растеж и

пълно физическо здраве, са налице известни разлики в сърдечните параметри между родените МГВ и АГВ, които предполагат по-лошо справяне с предс-тоящо хемодинамично натоварване и повишен сър-дечно-съдов риск.

КНИГОПИС1. Assmann G, R Carmena, P Cullen et al. Coronary

heart disease: reducing the risk. A worldwide review. Circulation 1999; 100: 1930-1938

2. Farmer JA, AM Gotto. Risk factors for coronary artery disease. In: Heart disease, Ed.: E Braunwald, W. B. Saunders Company, 1995, Fourth edition, pp. 1125-1160

3. Barker DJP, PD Winter, C Osmond et al. Weight in infancy and death from ischaemic heart disease. Lancet 1989; ii: 577-80

4. Barker DJ. Intrauterine programming of coronary heart disease and stroke. Acta Paediatr Suppl. 1997 Nov. 423: P 178-82

5. Йотова В., Н.Фесчиева. Хипотезата за интра-утеринното програмиране на най-честите сър-дечно-съдови и метаболитни заболвани у възрас-тните (Barker hypothesis) - провокиращо творе-ние или логично обснение? Социална медицина 2000, 3: 23-26

6. Miyague NI, A Ghidini. Effect of fetal growth restriction on ultrasonographically measured cardiac size. Early Hum Dev 1997, 48: 93-98

7. Leger J, C Levy-Marchal, J Bloch et al. Reduced final height and indications for insulin resistance in 20 year olds born small for gestational age: regional cohort study. BMJ 1997; 315: 341-347

8. Devereux RB, N Reichek: Echocardiographic determination of left ventricular mass in man. Circulation 1977, 55: 613-618

9. De Simone G., R.B.Devereux, S.R.Daniels et al. Effect of growth on variability of left ventricular mass: assessment of allometric signals in adults and children

2, 2001 (41-46)



46



47

and their capacity to predict cardiovascular risk. J Am Coll Cardiol 1995, 25: 1056-62

10.Konje JC, CI Okaro, SC Bell et al. A cross-sectional study of changes in fetal renal size with gestation in appropriate- and small-for-gestational-age fetuses. Ultrasound Obstet Gynecol 1997, 10: 22-26

11.Roberts AB, JM Mitchell, LM McCowan, S Barker. Ultrasonographic measurement of liver length in the small-for-gestational-age fetus. Am J Obstet Gynecol 1999, 180: 634-38

12.Tsyvian P, K Malkin, O Artemieva, JW Wladimiroff. Assessment of left ventricular filling in normally grown fetuses, growth-restricted fetuses and fetuses of diabetic mothers. Ultrasound Obstet Gynecol 1998, 12: 33-38

13.Veille JC, N Smith, D Zaccaro. Ventricular filling patterns of the right and left ventricles in normally grown fetuses: a longitudinal follow-up study from early intrauterine life to age 1 year. Am J Obstet Gynecol 1999, 180: 849-858

14.Phillips DI, DJ Barker. Association between low birthweight and high resting pulse in adult life: is the sympathetic nervous system involved in programming the insulin resistance syndrome? Diabet Med 1997; 14: 673-677

15.Goble M.M, M.Mosteller, W.B.Moskowitz, R.M.Schieken. Sex differences in the determinants of left ventricular mass in childhood. The Medical School of Virginia Twin Study. Circulation 1992, 85: 1661-65

16.De Simone G., R.B.Devereux, T.R.Kimball et al. Relation of heart rate to left ventricular dimensions in normotensive, normal-weight children, adolescents and adults. Ital Heart J 2001, 2: 599-604

17.Georgiev SJ, VN Sirakova, NI Penkov, YT Yotov. Left ventricular filling in healthy young men in relation to family history of hypertension. XIII World Congress of Cardiology, Sao Paolo, 26-30.IV.1998, Free papers, 395-99

18.Malcolm DD, TL Burns, LT Mahoney, RM Lauer. Factors affecting left ventricular mass in adulthood: the Muscatine Study. Pediatrics 1993, 92: 703-709

19.Hattersley AT, JE Tooke. The fetal insulin hypothesis: an alternative explanation of the association of low birthweight with diabetes and vascular disease. Lancet 1999, 353: 1789-91

20.Boguszewski M, S Rosberg, K Albertsson-Wikland. Spontaneous 24-hour growth hormone profiles in prepubertal small for gestational age children. J Clin Endocrinol Metab 1995, 80: 2599-2606

21.Cittadini A, S Longobardi, S Fazio, L Sacca. Growth hormone and the heart. Miner Electrolyte Metab 1999, 25: 51-55

22.Adams MA, A Bobik, PI Korner. Differential development of vascular and cardiac hypertrophy in genetic hypertension. Relation to sympathetic function. Hypertension 1989, 14: 191-202

2, 2001 (41-46)

ОРГАНИЗИРА

Подробна информация може да получите от доц. Ю. Джоргова - Главен секретар на ДКБ, тел: (02) 9159 422; 9159 421; GSM: 088 863379

VIII Национален конгрес по кардиология5-7 декември 2002 г. НДК - София



46



47

ДИСЛИПИДЕМИИ, АРТЕРИАЛНА ХИПЕРТОНИЯ И ХРАНИТЕЛЕН ПРИЕМ У МЛАДЕЖИ

В НАБОРНА ВЪЗРАСТ (17-20)Е. Анев, К. Рамшев, Мл. Григоров, Ф. Рибарова*, Д. Аспарухова** Военно-Медицинска Академия, Катедра по Кардиология, София

Национален Център по Хигиена, Катедра по Храненето, София*Медицински отдел на Българската Армия - Център по Медицинска Статистика **

DYSLIPIDEMIAS, ARTERIAL HYPERTENSION AND FOOD INTAKE IN BULGARIAN

YOUNG MEN AGED (17-20)E. Anev, K. Ramchev, Ml. Grigorov, F. Ribarova*, D. Asparouchova**

Department of Cardiology, Military Medical Academy, SofiaNational Centre of Hygiene, Department of Nutrition, Sofia*

Statistical Medical Centre of Bulgarian Army, Sofia**

РЕЗЮМЕЦели на проучването: Да се изследва състоянието на серумния липиден спектър и хранителните навици при нормотензивни

и хипертензивни младежи в наборна възраст (17-20 години) и да се проучат връзките и взаимодействията между серумните ли-пиди, артериалното налягане (АН) и количеството и качеството на отделните компоненти на хранителния прием.

Материал и методи: Изследвани бяха 100 младежи на възраст 17-20 г. 50 от тях бяха хипертоници, а 50 бяха нормотоници (служещи за контролна група). Проведоха се : измерване на артериалното налягане и определяне на липидни показатели - общ хо-лестерол (TC), HDL-C, LDL-C, VLDL-C, триглицериди (Tg). Хранителният прием бе оценен посредством “историческия метод”. Среднодневният прием на основните хранителни ингредиенти бе изчислен с помощта на таблиците за стандартния химически състав на българските хранителни продукти. Проведоха се вариационен и корелационен анализ.

Резултати: Средните стойности на TC, LDL-C, VLDL-C и Tg бяха сигнификантно по-високи при хипертониците (5.68, 3.91,0.65 и 1.46 mmol/l срещу респ. 4.3, 2.29, 0.54 и 1.2 mmol/l ). HDL-C беше сигнификантно по-нисък при хипертониците (1.13 срещу 1.49 mmol/l). Установиха се значителни и умерени позитивни корелации между TC, LDL-C и САН и ДАН, както и сигнификантни негатив-ни корелации между HDL-C и САН и ДАН. Среднодневният прием на обща енергия, мляко, млечни продукти, месо и месни продукти, животински мазнини и захар бе по-висок при хипертониците (p<0.05). Среднодневният прием на пиле, риба, ориз, варива и карто-фи бе по-висок при нормотониците (p<0.05). Установиха се значителни или умерени позитивни корелации между САН, ДАН, TC, LDL-C, VLDL-C и Tg от една страна, и среднодневния прием на обща енергия, мляко, свинско, говеждо, животински мазнини, яйца, за-хар, млечни и месни продукти, от друга страна. С най-висока степен на сигнификантност бяха корелациите между среднодневния прием на мляко, млечни продукти и животински мазнини със САН, ДАН, TC и LDL-C. Същевременно, установиха се значителни или умерени негативни корелации между САН, ДАН, TC. LDL-C, VLDL-C, Tg и среднодневния прием на птиче месо, риба, картофи, ориз и варива. Същите ингредиенти показаха значителни или умерени позитивни корелации с HDL-C.

Заключение: Установи се много тясна връзка между дислипидемиите, АХ и хранителния прием още в тази млада възраст. Изглежда, че нерационалният и дисбалансиран хранителен прием се оказва водещата и ключова детерминанта от стила на живот със силно изразен негативен ефект върху общия коронарен рисков профил, при това с много дълго експозиционно време на този ри-сков фактор. Нашите данни показват наличието на възможна каузална връзка, както и на неблагоприятни взаимодействия между дислипидемиите, АХ и нерационалното хранене. Тези обезпокоителни данни показват, че е възможно и необходимо провеждането на скрийнинг на младата мъжка популация у нас с оглед идентифицирането на лицата с неблагоприятен рисков профил колкото се може по-рано с цел своевременно започване на профилактични и терапевтични интервенционни мерки върху стила на живот.

Ключови думи: дислипидемии, артериална хипертония, хранителен прием, коронарни рискови фактори, млада възраст.

Адрес за кореспонденция: ВМА - Катедра по Кардиология, 1606, София, ул. “Св. Георги Софийски” No3 (тел. 917-2781, 917-2737)Д-р Евгени Анев, Д-р Константин Рамшев

Address for correspondence: Military Medical Academy Department of Cardiology, 1606 Sofia, Bulgaria

3, "St. Georgy Sofiisky" str., tel. 917-2781, 917-2737Dr. Evgeni Anev, MD, Dr. Konstantin Ramshev, MD, PhD

2, 2001 (47-58)



48



49

SUMMARYAim of the study: to evaluate the lipid status and nutritional habits in normotensive and hypertensive young men in recruitment age (17-20)

and to investigate the relationships between the serum lipids, arterial hypertension (AH) and the quality and quantity of separate compounds of food intake

Methods: 100 young men aged 17-20 were studied. 50 of them were hypertensives and 50 were normotensives (serving as a control group). Blood pressure measurement and lipid tests - total cholesterol (TC), HDL-C, LDL-C, VLDL-C, triglycerides (Tg) - were performed. The food intake was evaluated using “historical method”. The daily intake of energy and basic nutritional ingredients was calculated using the tables of the chemical contents of Bulgarian food products. Variation and correlation analyses were performed.

Results: The mean values of TC, LDL-C, VLDL-C and Tg were significantly higher in hypertensives (5.68, 3.91,0.65 and 1.46 mmol/l vs. 4.3, 2.29, 0.54 and 1.2 mmol/l respectively). HDL-C was significantly lower in hypertensives (1.13 vs. 1.49 mmol/l). Significant and moder-ate positive correlations between TC, LDL-C and both SBP and DBP as like as moderate negative correlations between HDL-C and both SBP and DBP were found. The mean daily intake of total energy, milk, dairy products, meat and meat products, animal fat and sugar was higher in hypertensives (p<0.05). The mean daily intake of chicken, fish, rice, beans and potatoes was higher in normotensives (p<0.05). Significant and moderate positive correlations between SBP, DBP, TC, LDL-C and mean daily intake of total energy, milk, pork, beef, animal fats, eggs, sugar, dairy and meat products were found. The intake of milk, dairy products and animal fats correlates most significantly with SBP, DBP, TC and LDL-C. Significant and moderate negative correlations between SBP, DBP and mean daily intake of chicken, fish, potatoes, rice and beans were found.

In conclusion: Very close relationship between dyslipidemias, AH, and food intake was found even in this young age. The non-rational and dysballanced food intake appears to be the key point and leading determinant of lifestyle with significant negative effect on the total coronary risk profile with very long exposure time. Our data indicate to the possible causal relationships as like as to unfavorable interactions between dyslipidemias, AH and non-rational nutrition. These alarming data indicate to the possibility and necessity of performing a screening of the young male population in order to identify the persons with unfavorable risk profile as early as possible with purpose to start prophylactic and therapeutical interventional measures upon the lifestyle.

Key words: dyslipidemias, arterial hypertension, food intake, coronary risk factors, young age.

Днес е общоприето мнението, че дислипидеми-ите са главен коронарен рисков фактор с изключи-телна важност. По безспорен начин е доказано ог-ромното значение на промените в серумния липи-ден спектър за възникване и развитие на атероск-лерозата [20,23,28,36].

Наличието на някои други независими коронар-ни рискови фактори, които същевременно упраж-няват неблагоприятен ефект и върху серумния ли-пиден спектър, е от особено голямо значение за общия коронарен рисков профил на лицата с дис-липидемии. Най-съществена роля в тези взаимо-действия играят артериалната хипертония, хра-нителните навици, захарният диабет, затлъстява-нето, тютюнопушенето, алкохолната консумация, ниската физическа активност и др.

Артериалната хипертония (АХ) също е коронарен рисков фактор от първостепенно значение. Нейни-ят ефект върху общия коронарен рисков профил е особено неблагоприятен, когато се комбинира с на-рушения в липидната обмяна. Съществуват мно-жество епидемиологични и експериментални данни, които насочват към честото едновременно нали-чие и взаимодействие между дислипидемиите и АХ [2,10,17,18,22]. Тези факти отчасти могат да бъдат обяснени с някои общи механизми на тези различни патофизиологични състояния. Както изглежда, сим-

патиковата свръхактивност при АХ допринася за развитието и влошаването на нарушенията в ли-пидния метаболизъм [16]. От друга страна, повише-ните серумни липиди са в състояние да повишат ар-териалното налягане, като предизвикват еднотел-на дисфункция [3,4,6,9,37]. Друг вероятен механизъм на взаимодействието между АХ и дислипидемиите вероятно се реализира посредством инсулиновата резистентност като общ патофизиологичен корен, особено при затлъстели лица и такива с неинсу-лино-зависим захарен диабет [18,21,32].

Нерационалното хранене също категорично за-ема място сред първостепенните сърдечно-съдови рискови фактори и представлява водеща причина за преждевременна заболеваемост и смъртност. В на-учната литература е отделено огромно внимание на влиянието на количеството, качеството и нацио-налните традиции на хранителния прием върху коронарната заболеваемост и смъртност. Приема се, че храненето може да представлява както рис-ков, така и превантивен фактор за развитието на дислипидемии, АХ и изобщо на ИБС [1,11,15,27].

Най-неблагоприятни медико-биологични послед-ствия се наблюдават при наличие на обилна консу-мация на животински мазнини, захар и сол. т. нар. “обилна диета” увеличава неколкократно ко-ронарния риск, тъй като води до развиване на

2, 2001 (47-58)



48



49

затлъстяване, повишение на общия холестерол и LDL-холестерола, АХ и др. Това обяснява, в част-ност, повишението на честотата на ИБС сред ня-кои популации в Африка, Азия и Източна Европа, чи-ито хранителни навици започват да се доближават по своите количествени и качествени характерис-тики до тези на нациите от САЩ и Западна Евро-па (т. нар. “Westernalisation”) [15,27].

Изглежда, че липидният метаболизъм представ-лява централно свързващо звено в отношението между нерационалното хранене и ИБС. Установена е сигнификантна положителна корелация между об-щото мастно съдържание на хранителния прием и серумните липиди [11,19,20], както и между съдър-жанието на холестерол в диетата и серумния хо-лестерол [13,19]. Приема се, че предимно насите-ните мастни киселини в храната водят до пови-шение на нивото на серумния холестерол [19,24], докато, обратно, приемът на ненаситени и поли-ненаситени мастни киселини води до понижение на серумния холестерол - предимно за сметка на LDL-холестерола, без да се понижава HDL - холесте-ролът [24,26,33].

Голямо значение в литературата се отдава и на ролята на приема на т. нар. естествени антиокси-данти, приемани предимно с плодовете и зеленчу-ците, растителните масла, някои животински про-дукти, червеното вино и др. [7,29].

“Българският хранителен модел” се характери-зира с голям превес на калории от растителен про-изход (висока консумация на хляб), висок прием на животински мазнини, сол и алкохол при относи-телно недостатъчен прием на плодове, зеленчуци и други източници на естествени антиоксиданти [14,34]. България е сред страните с най-висок кало-риен прием в Европа и целия свят. Българинът кон-сумира 2.5 пъти повече от необходимите количес-тва захар и е на първо място в света по консума-ция на хляб (до голяма степен и поради икономи-чески причини). Тези характеристики на българския хранителен модел най-вероятно стоят в основа-та на факта, че България заема категорично първо място в света по болестност и смъртност от сърдечно-съдови заболявания, особено при младата мъжка популация.

Тези факти дават основание за провеждане на за-дълбочено проучване на хранителните навици дори още в младежка възраст с оглед възможностите за най-ранно и благоприятно интервениране в профи-лактичен и терапевтичен аспект.

Необходимостта от проучване на дислипидеми-ите, АХ и тяхната връзка с хранителните навици в млада възраст има своите основания. Данните от многобройни епидемиологични проучвания показ-ват, че високият кардиоваскуларен риск води свое-то начало още от ранното детство. Главните ко-ронарни рискови фактори, като дислипидемиите и АХ, могат да бъдат установени още в тази въз-раст. Тяхното установяване е особено важно пора-ди възможността за максимално ранно стартиране на превенционните мерки (медикаментозни или не-медикаментозни) [30,31,38].

Младежите в наборна възраст (17-20 години) представляват извънредно подходяща група за тази цел поради факта, че те са задължени да преминат през наборна медицинска комисия, където същест-вуват условия за провеждане на всички необходими изследвания за установяване наличието на дислипи-демии, АХ и други, свързани с тях коронарни риско-ви фактори.

Проучвания върху серумния липиден профил и други основни коронарни рискови фактори в тази млада възрастова група не са провеждани в България от 25 години. Налични до момента данни, не отра-зяват актуалното състояние на тези проблеми. Съ-щевременно, отбелязва се тенденция към повише-ние на честотата на АХ при младежи през послед-ното десетилетие [30,31,38].

ЦЕЛИ НА ПРОУЧВАНЕТО1. Да се изследват състоянието на серумния ли-

пиден спектър и хранителните навици при нор-мотензивни и хипертензивни младежи в наборна възраст (17-20 години).

2. Да се изследват връзките и взаимодействията между серумните липиди, артериалното наляга-не (АН) и количеството и качеството на отдел-ните компоненти на хранителния прием.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИБяха проучени 100 младежи на възраст 17-20 го-

дини. 50 от тях бяха хипертоници, а другите 50 бяха нормотоници (служещи за контролна група).

Всички хипертоници бяха изследвани в Клиника по кардиология на Военно-медицинска академия - Со-фия (ВМА) с цел вземане на експертизно решение по отношение годността им за военна служба, както и с цел изключване на вторична хипертония или “хи-пертония на бялата престилка”. Артериалното на-лягане се измерваше с живачен сфигноманометър

2, 2001 (47-58)



50



51

“Riester” (Германия) в съответствие с изисквания-та на СЗО [12]. Пациентите бяха проследявани при клинични условия за период от 5 до 7 дни с измерва-не на артериалното налягане два пъти дневно. Все-ки преглед включваше две измервания през интер-вал от 5 минути с пресмятане на средните стой-ности на систолното (САН) и диастолното (ДАН) артериално налягане. Лицата бяха дефинирани като хипертоници по класификацията на СЗО от 1996 г. [12]. В края на периода на клиничното наблюдение на лицата, дефинирани като хипертоници със сред-ни стойности на RR>160/95, бе даден въпросник, отнасящ се до техните хранителни навици и на-чин на живот. В настоящото проучване не бяха вк-лючени лицата с гранична АХ. Стойностите на АН, посочени по-долу, бяха получени при клиничен прег-лед по време на попълване на въпросника (средната стойност от две отделни измервания през интер-вал от 5 минути) [12].

При всички лица бяха проведени лабораторни и инструментални тестове за изключване на вто-рична хипертония - анализ на урина, биохимични па-раметри в кръвта, рентгенография на гръден кош, ЕКГ, ехокардиография, абдоминална ехография, изо-

топна нефрограма, хормонални тестове (при пока-зания) и др. По този начин, всичките 50 хипертони-ци, включени в проучването, бяха дефинирани като такива с есенциална АХ.

Групата на нормотониците се състоеше от 50 практически здрави лица, рутинно изследвани във ВМА с оглед вземане на експертизно решение от-носно годността им за военна служба.

Оценката на липидния статус включваше опре-деляне на серумните нива на: общия холестерол (TC), LDL-холестерола (LDL-C), HDL-холестерола (HDL-C), VLDL-холестерола (VLDL-C) и триглицеридите (Tg).

Използуваше се въпросник за интервюиране на изследваните лица, включващ интегрални, клинични, нутритивни и социално-икономически параметри. Всички въпросници бяха попълвани съвместно от първите двама автори след дефинирането на лица-та като хипертоници или нормотоници. Групата на хипертониците не бе подложена на модифика-ция на диетата поради наличието на АХ, а бяха на обичайния си хранителен режим отпреди устано-вяването на АХ.

Хранителният прием бе оценен посредством т.нар. “исторически метод” [8]. За по-голяма пре-

СРАВНЕНИЕ НА СРЕДНИТЕ СТОЙНОСТИ НА ПАРАМЕТРИТЕ МЕЖДУ ГРУПИТЕ НА ХИПЕРТОНИЦИТЕ И НОРМОТОНИЦИТЕ

ПАРАМЕТРИ Хипертоници (n=50) Нормотоници (n=50) P САН (mmHg) 165.3 120 0.00001 ДАН (mmHg) 101.4 80 0.00001 Кръвна захар (mmol/l) 4.8 4.25 0.00001 Серумен креатинин(mmol/l) 85.3 70.6 0.00001 Пикочна киселина (mmol/l) 331.6 281.72 0.0002 Общ холестерол (mmol/l) 5.68 4.3 0.00001 Триглицериди (mmol/l) 1.46 1.2 0.02 HDL- холестерол (mmol/l) 1.13 1.49 0.00001 LDL- холестерол (mmol/l) 3.91 2.29 0.00001 VLDL- холестерол (mmol/l) 0.65 0.54 0.02 Ръст (cm) 179.7 178.2 0.2 Тегло (cm) 86.5 72.1 0.00001 Талия (cm) 86.9 75.98 0.00001 Ханш (cm) 102.7 88.3 0.00001 Сърд. честота (уд./мин) 86.6 76.3 0.00001 BMI 26.72 22.65 0.00001 Съотношение Талия/Ханш 0.84 0.86 0.1

Таблица 1

2, 2001 (47-58)



50



51

цизност на количествената оценка бяха използува-ни препоръките на D’Artois [5], включващи стандар-тния грамаж на пакетираните продукти, домакин-ските мерки и стандартните разфасовки.

Среднодневният прием на енергия и основни хра-нителни ингредиенти бе изчислен чрез компютърна програма, базираща се на таблиците за химическия състав на българските хранителни продукти. Полу-чените данни бяха сравнени с физиологичните нор-ми за хранене на населението.

Статистическата обработка на данните се проведе като се използваше програмният пакет BMDP - програмата 7D (ANOVA). Дисперсионният анализ беше базиран на сравнение на различията между групите на хипертониците и нормотоници-те с използване на t-критерия при ниво на сигнифи-кантност p<0.05. Средните стойности на пара-метрите на изследваните лица са показани на Таблица 1. За потвърждение сигнификантността на различията бе проведена сравнителна оценка между средните стойности посредством post-hoc pair-wise мултиплени сравнителни тестове (Bonferroni, Tukey, Sheffe и t-test). Всички тестове изявиха идентични резултати. Проведоха се и корелационни анализи между стойностите на липидните параметри, стойностите на артериалното налягане и отдел-ните елементи на хранителния прием с оглед тър-сене на възможни каузални връзки между тях.

РЕЗУЛТАТИСредните стойности на общия холестерол и

LDL-C бяха сигнификантно по-високи при хиперто-ниците (P<0.05). Средните стойности на VLDL-C и Tg също бяха по-високи при хипертониците, като разликата също беше близка до сигнификантната (P=0.02). HDL-C беше сигнификантно по-висок при хипертониците (p<0.05). (Таблица 1).

Корелационният анализ “артериално налягане/ли-пидни показатели” за цялата група (100 лица, хипер-тоници+нормотоници) показа сигнификантни поло-жителни корелации между общия холестерол и арте-риалното налягане (както САН, така и ДАН). Уста-новиха се и сигнификантни положителни корелации и между LDL-С и АН. Установиха се сигнификантни негативни корелации между HDL-С и АН. Установиха се умерени положителни корелации между Tg, VLDL-С и АН. Корелационният анализ “артериално налягане/липидни показатели” в групата на хипертониците показа сходни корелации, но с по-ниска степен на сиг-нификантност. (Tабл. 2,1, 2.2).

Установена беше висока честота на тютюно-пушенето и редовната употреба на алкохол (46% от цялата група бяха пушачи, а 48% съобщиха за употреба на алкохол). Парадоксално беше, че про-центът на пушачите се оказа по-нисък в групата на хипертониците (44% срещу 48% при нормото-ниците). Не се установиха сигнификантни различия в серумните нива на липидните показатели между подгрупите на пушачите и непушачите, както и между подгрупите на пиещите и непиещите лица.

Доказани бяха умерени положителни корелации между BMI и общия холестерол, LDL-С, VLDL-С и Tg (R=0.48 при всичките параметри). Уточнени бяха умерените положителни корелации между BMI и САН и ДАН (R=0.41, R=0.40).

На Таблица 3 и Фигури 1 и 2 са представени ре-зултатите от среднодневния прием на отделните хранителни продукти при хипертензивните и нор-мотензивните младежи.

Определени бяха сигнификантните разлики в консумацията на мляко, която при хипертониците е по-висока. Разликата вероятно се дължи основно на киселото мляко, т.к. съотношението на приема на прясно към кисело мляко е 1:3. Консумацията на сирене е почти еднаква при двете групи, а тази на кашкавала е по-висока при хипертониците. Общи-ят прием на млечни произведения е сигнификантно по-висок при хипертониците. Тази находка е в из-вестно противоречие с някои литературни данни относно негативната корелация между приема на калций и артериалното налягане [25]. Въпросът за значението на млякото и млечните произведения

Корелационна матрица “артериално налягане/липидни параметри”

за цялата група (хипертоници+нормотоници, N=100) (p<0.05 при всички).

TC Tg HDL-C LDL-C VLDL-C САН 0.644 0.438 -0.630 0.668 0.429 ДАН 0.5428 0.403 -0.633 0.658 0.394

Таблица 2.1.

Корелационна матрица “артериално налягане/липидни параметри”

за групата на хипертониците (N=50) (p<0.05 при всички).

TC Tg HDL-C LDL-C VLDL-C САН 0.453 0.321 -0.504 0.464 0.339 ДАН 0.395 0.304 -0.495 0.402 0.394

Таблица 2.2.

2, 2001 (47-58)



52



53

в превантивното хранене остава дискутабилен. Така, въз основа на нашите данни и тези от други епидемиологични проучвания [35], засега не смята-

ме за уместно използването на калциевата добавка към диетата в рутинната превантивна и терапев-тична схема на поведение при АХ.

Сравнение на средните стойности на основните хранителни продукти и техните компо-ненти(среднодневен прием) при хипертоници и нормотоници с помощта на t - критерия.

Хранителни продукти и компоненти m±SE p групи Хипертоници Нормотоници (n=50) (n=50) Среднодневен прием (g.) 283±3 216±2.4 0.00001 Мляко Общи протеини 9.04±0.1 6.9±0.08 0.00001 (прясно и кисело) Общи мазнини 9.04±0.1 6.9±0.08 0.00001 Общи въглехидрати 13.3±0.14 10.14±0.1 0.00001 Енергия 170.73±1.8 130.26±1.5 0.00001 Среднодневен прием (g.) 80±1 81.5±0.9 0.29 Общи протеини 13.52±0.2 13.77±0.15 0.29 Бяло сирене Общи мазнини 19.76±0.3 20.12±0.2 0.29 Общи въглехидрати 1.12±0.01 1.14±0.01 0.29 Енергия 236.4±3.15 240.81±2.6 0.29 Среднодневен прием (g.) 34±0.6 30±0.5 0.00001 Общи протеини 8.78±0.16 7.70±0.1 0.00001 Кашкавал Общи мазнини 10.07±0.2 8.84±0.2 0.00001 Общи въглехидрати 0.54±0.01 0.47±0.01 0.00001 Енергия 127.98±2.3 112.3±1.9 0.00001 Среднодневен прием (g.) 74±1.5 70±1.1 0.02 Общи протеини 10.48±0.2 9.87±0.2 0.02 Свинско месо Общи мазнини 26.02±0.5 24.5±0.4 0.02 Общи въглехидрати - - - Енергия 276.07±5.5 259.97±4.2 0.02 Среднодневен прием (g.) 48.2±1.2 43.4±1.2 0.006 Общи протеини 7.9±0.2 7.07±0.2 0.006 Говеждо месо Общи мазнини 13.8±0.3 12.4±0.4 0.006 Общи въглехидрати - - - Енергия 155.8±3.8 140.9±4 0.006 Среднодневен прием (g.) 43±0.9 45±0.8 0.11 Общи протеини 6.9±0.2 7.3±0.12 0.11 Колбаси Общи мазнини 11.7±0.3 12.2±0.2 0.11 Общи въглехидрати - - - Енергия 132.9±2.9 139.1±2.5 0.11 Среднодневен прием (g.) 21±0.3 25±0.3 0.00001 Общи протеини 4.6±0.07 5.33±0.06 0.00001 Пилешко месо Общи мазнини 0.8±0.01 0.96±0.01 0.00001 Общи въглехидрати - - - Енергия 25.8±0.4 30.02±0.4 0.00001 Среднодневен прием (g.) 8±0.2 10±0.3 0.00001 Общи протеини 1.3±0.03 1.6±0.05 0.00001 Риба Общи мазнини 0.94±0.02 1.18±0.03 0.00001 Общи въглехидрати - - - Енергия 13.6±0.4 17.15±0.5 0.00001

2, 2001 (47-58)



52



53

Хранителни продукти и компоненти m±SE p групи Хипертоници Нормотоници (n=50) (n=50) Среднодневен прием (g.) 7.4±0.2 6.1±0.1 0.00001 Животински Общи протеини 0.03±0.001 0.02±0.001 0.00001 мазнини Общи мазнини 6.7±0.2 5.5±0.1 0.00001 Общи въглехидрати 0.03±0.001 0.02±0.001 0.00001 Енергия 60.27±1.3 49.6±0.9 0.00001 Среднодневен прием (g.) 15.8±0.4 16.3±0.4 0.27 Растителни Общи протеини 0.05±0.001 0.05±0.001 0.27 мазнини Общи мазнини 14.5±0.3 14.9±0.3 0.27 Общи въглехидрати 0.03±0.001 0.03±0.001 0.27 Енергия 130.4±3 135.1±3 0.27 Среднодневен прием (g.) 154±3.5 159±3 0.25 Общи протеини 1.7±0.03 1.7±0.03 0.25 Зеленчуци Общи мазнини 0.35±0.01 0.4±0.01 0.25 Общи въглехидрати 7.7±0.2 7.9±0.1 0.25 Енергия 40.7±0.9 42.2±0.8 0.25 Среднодневен прием (g.) 281±6.8 280±6.1 0.92 Общи протеини 1.6±0.03 1.6±0.03 0.92 Плодове Общи мазнини 0.64±0.02 0.64±0.01 0.92 Общи въглехидрати 34.34±0.8 34.22±0.7 0.92 Енергия 149.4±3.6 148.9±3.2 0.92 Среднодневен прием (g.) 30±0.9 35±0.9 0.0002 Общи протеини - - Сокове, сиропи Общи мазнини - - Общи въглехидрати 3±0.1 3.4±0.1 0.0002 Енергия 11.8±0.4 13.7±0.3 0.0002 Среднодневен прием (g.) 28±0.8 32±0.7 0.0003 Общи протеини 0.6±0.02 0.7±0.01 0.0003 Картофи Общи мазнини 0.03±0.001 0.03±0.001 0.0003 Общи въглехидрати 5.12±0.1 5.8±0.1 0.0003 Енергия 23.2±0.6 26.4±0.6 0.0003 Среднодневен прием (g.) 33±0.8 40±1 0.00001 Общи протеини 7.6±0.2 9.1±0.2 0.00001 Варива Общи мазнини 0.4±0.01 0.5±0.01 0.00001 Общи въглехидрати 18.5±0.4 22.4±0.6 0.00001 Енергия 107.9±2.5 130.6±3.4 0.00001 Среднодневен прием (g.) 42±0.9 47±0.9 0.0001 Общи протеини - - - Ориз Общи мазнини - - - Общи въглехидрати - - - Енергия 347.2±7.7 390.3±7.1 0.0001 Среднодневен прием (g.) 361±5.4 356±4.3 0.5 Общи протеини 25.9±0.4 25.6±0.3 0.5 Хляб Общи мазнини 3.4±0.05 3.4±0.04 0.5 Общи въглехидрати 187.5±2.8 185.1±2.2 0.5 Енергия 884.9±13.2 873.4±10.6 0.5

2, 2001 (47-58)



54



55

Не беше установена сигнификантна разлика в среднодневния прием на свинско месо между двете групи. Значимо по-висока бе консумацията на говеж-до месо при хипертониците. Консумацията на кол-баси при двете групи не показа сигнификантна разли-ка. Общата консумация на месо и месни произведе-ния обаче бе значимо по-висока при хипертониците.

Доказан беше фактът, че нормотониците кон-сумират значимо по-големи количества птиче месо

в сравнение с хипертониците. Известно е, че пора-ди ниското общо съдържание на мазнини и висока-та биологична стойност на протеините този вид месо може да бъде отнесен към диетичните храни. Следователно, по-високият прием на птиче месо за сметка на другите видове месо би имал отчетлив превантивен резултат по отношение на АХ и ИБС, което се потвърждава и от нашите резултати.

Консумацията на риба също бе сигнификантно

Хранителни продукти и компоненти m±SE p групи Хипертоници Нормотоници (n=50) (n=50) Среднодневен прием (g.) 44±0.96 45±0.8 0.49 Общи протеини 3.9±0.1 3.9±0.1 0.49 Тестени изделия Общи мазнини 4.3±0.1 4.4±0.1 0.49 Общи въглехидрати 25.2±0.6 25.7±0.5 0.49 Енергия 156.2±3.4 159.4±3.2 0.49 Среднодневен прием (g.) 89±1.9 70±1.2 0.00001 Общи протеини - - - Захар Общи мазнини - - - Общи въглехидрати 88.7±1.9 69.9±1.2 0.00001 Енергия 354.9±7.5 279.4±4.7 0.00001 Среднодневен прием (g.) 30±0.5 25±0.6 0.00001 Общи протеини 3.8±0.06 3.2±0.1 0.00001 Яйца Общи мазнини 3.32±0.05 2.76±0.06 0.00001 Общи въглехидрати Енергия 46.1±0.8 38.3±1 0.00001 Среднодневен прием (g.) 7.5±0.3 7.8±0.4 0.59 Общи протеини 1.54±0.1 1.6±0.1 0.59 Ядки Общи мазнини 4.14±0.2 4.3±0.2 0.59 Общи въглехидрати 4.12±0.2 4.3±0.2 0.59 Енергия 48.4±2.1 50.14±2.4 0.59 Среднодневен прием (g.) 397±3 327±2.8 0.00001 Млечни продукти Общи протеини 60.7±0.5 50±0.4 0.00001 (мляко, сирене, Общи мазнини 78.1±0.6 64.4±0.5 0.00001 кашкавал) Общи въглехидрати 10.2±0.1 8.4±0.1 0.00001 Енергия 967.8±7.7 797.8±6.6 0.00001 Среднодневен прием (g.) 166±1.7 158±1.8 0.004 Месни продукти Общи протеини 25.7±0.3 24.6±0.3 0.004 (свинско, говеждо, Общи мазнини 50.1±0.5 48±0.5 0.004 колбаси) Общи въглехидрати Енергия 553.8±6 530±5.9 0.004 Среднодневен прием (g.) 1748±12 1669±9.5 0.00001 Общ Общи протеини 232.3±2.8 222.8±2.6 0.00001 хранителен Общи мазнини 172.7±1.8 148.7±1.5 0.00001 прием Общи въглехидрати 396.2±6 361±4 0.00001 Енергия 4038.6±46 3650±36 0.00001

Tаблица 3.

2, 2001 (47-58)



54



55

по-висока при нормотониците. Така е осъществен по-висок прием на ω-3-мастните киселини, чиито антихипертензивен ефект се смята за доказан [33]. Тази находка съвпада с многобройните литератур-ни данни относно превантивната роля на консума-цията на риба по отношеине на АХ и ИБС. За съжа-ление, рибата не намира достатъчно представяне в хранителния стереотип на българина, което съ-ответствува на високата сърдечно-съдова заболе-ваемост и смъртност в национален мащаб [34].

Консумацията на яйца бе сигнификантно по-висока при хипертониците.

Нашите данни не показаха статистически зна-чима разлика в консумацията на растителни маз-нини между двете групи. Налице е обаче изразена разлика в консумацията на животински мазнини, по-висока при хипертониците. Както е известно, животинските мазнини са богати доставчици на наситени мастни киселини с доказан хиперхолес-теролемичен ефект. Като се имат предвид някои общи патогенетични моменти между АХ и дислипи-демиите, може да се приеме, че този повишен при-ем на животински мазнини има отношение и към по-високите стойности на АН.

Среднодневният прием на плодове и зеленчуци бе практически еднакъв в двете изследвани групи. Както е известно, тези продукти са източници на натурални антиоксиданти, растителни протеини, ω-6-мастни киселини и аргинин, и трябва задължи-телно да участвуват в хранителните режими за профилактика на АХ и ИБС. Като цяло, приемът на плодове в двете групи бе в границите на препоръч-ваните норми (250-350 g/дн.), но приемът на зелен-

чуци бе много по-нисък от препоръчвания минимум от около 230 g/дн.

Силно изразени, статистически значими разлики се откриха по отношение на среднодневния прием на ориз, картофи и варива, чиято консумация при нормотониците бе по-висока. Това дава категорич-но основание да препоръчаме по-широката консума-ция на тези храни като алтернатива на приема на животински продукти в профилактичното хранене.

По-ниският прием на растителен протеин при хипертониците може да бъде и причина за потис-кане на метаболитния път “аргинин-азотен окис” и съответно до понижение на синтеза на азотен окис, играещ важна роля в регулацията на АН.

Не се установи статистически значима разлика в консумацията на хляб и тестени изделия между двете групи.

Консумацията на захар бе сигнификантно по-висока при хипертониците. Трябва да се отбе-лежи, обаче, че и в двете групи консумацията на захар значително надхвърля препоръчваната норма от около 40 g/дн. Както е известно, прекомерната консумация на захар е една от основните причини за развитие на затлъстяването, а оттам и на АХ и дислипидемиите.

Корелационният анализ “артериално налягане/хра-нителни компоненти” (Таблица 4.) за цялата група (хипертоници+нормотоници) изяви значителни или умерени позитивни корелации между САН и среднод-невния прием на мляко, кашкавал, свинско месо, го-веждо месо, животински мазнини, яйца, захар, млеч-ни произведения, месни произведения и общия енер-гиен прием. По отношение на ДАН, в повечето

2, 2001 (47-58)



56



57

случаи се наблюдаваха умерени положителни корела-ции със същите компоненти. Консумацията на мля-ко, млечни произведения и животински мазнини коре-лира най-значително със САН и ДАН. Същевременно, откриха се значителни или умерени негативни коре-лации между САН и ДАН и среднодневния прием на птиче месо, риба, картофи, ориз и варива.

Корелационният анализ “липидни параметри/хра-нителни компоненти” (Таблица 5.) за цялата група (хипертоници+нормотоници) изяви значителни или умерени позитивни корелации между TC, LDL-C, VLDL-C, Tg и среднодневния прием на мляко, кашка-вал, свинско месо, говеждо месо, животински мазни-ни, яйца, захар, млечни произведения, месни произве-дения и общия енергиен прием. Същите продукти корелираха негативно с HDL-C. Същевременно, бяха намерени значителни или умерени негативни коре-лации между TC. LDL-C, VLDL-C, Tg и среднодневния прием на птиче месо, риба, картофи, ориз и варива. Същите ингредиенти показаха значителни или уме-рени позитивни корелации с HDL-C.

Корелационните анализи “артериално налягане/хранителни компоненти” и “липидни параметри/хра-нителни компоненти”, проведени в отделните гру-пи (хипертоници и нормотоници), показаха подобни корелации, но с по-ниска степен на сигнификант-ност, вероятно поради по-малкия брой на лицата в тях. Резултатите от тези корелационни анализи по-казаха недвусмислено, че същите съставки на храни-телния прием, които корелират позитивно със САН и ДАН, показват също така позитивни корелации с ате-рогенните липидни параметри (TC,LDL-C,VLDL-C,Tg), както и негативни корелации с HDL-C. Обратно, със-тавките, които корелират негативно с артериал-ното налягане, показаха също така и негативни ко-релации с атерогенните липидни параметри, както и позитивни корелации с HDL-C.

ЗАКЛЮЧЕНИЕУстановена беше много тясна връзка между дис-

липидемиите, АХ и хранителния прием още в тази млада възраст. Изглежда, че нерационалният и дис-

Корелационни матрици - “артериално налягане/хранителен прием”за цялата група (нормотоници + хипертоници, N=100) (p<0.05 при всичките).

Мляко Кашкавал Свинско Говеждо Пиле Риба Живот. мазн. Картофи САН 0.934 0.629 0.423 0.428 -0.718 -0.625 0.728 -0.519 ДАН 0.856 0.524 0.306 0.331 -0.618 -0.536 0.607 -0.405

Ориз Варива Яйца Месни прод. Млечни прод. Захар Общ енергиен прием САН -0.55 -0.59 0.665 0.402 0.901 0.791 0.672 ДАН -0.443 -0.52 0.578 0.28 0.809 0.681 0.56

Tаблица 4. *p<0.05 при всички

Корелационни матрици - “липидни параметри/хранителен прием”за цялата група (нормотоници + хипертоници, N=100) (p<0.05 при всичките).

Мляко Кашкавал Свинско Говеждо Пиле Риба Живот. мазн. Картофи TC 0.534 0.629 0.623 0.527 -0.547 -0.662 0.732 -0.451 Tg 0.476 0.524 0.506 0.431 -0.418 -0.589 0.658 -0.398 HDL-C -0.489 -0.398 -0.573 -0.451 0.683 0.719 -0.613 0.571 LDL-C 0.636 0.697 0.759 0.659 -0.673 -0.694 0.794 -0.467 VLDL-C 0.4.97 0.458 0.482 0.498 -0.511 -0.612 0.469 -0.401

Ориз Варива Яйца Месни прод. Млечни прод. Захар Общ енергиен прием TC -0.496 -0.59 0.665 0.754 0.685 0.578 0.604 TG -0.358 -0.52 0.578 0.574 0.589 0.674 0.536 HDL-C 0.592 0.496 -0.298 -0.538 -0.475 -0.543 -0.512 LDL-C -0.518 -0.601 0.693 0.793 0.704 0.673 0.659 VLDL-C -0.368 -0.496 0.596 0.487 0.537 0.645 0.587

Tаблица 5.

2, 2001 (47-58)



56



57

балансиран хранителен прием се оказва водещата детерминанта от стила на живот, определяща не-говия негативен ефект върху двата най-важни ко-ронарни рискови фактора.

Както се вижда от посочените резултати, об-щият среднодневен хранителен прием е сигнифи-кантно по-висок при групата на хипертониците, респ. при лицата с по-неблагоприятна констелация на серумния липиден профил. Общият енергиен при-ем също е по-висок при тази група. Това се е от-разило почти пропорционално на по-високия прием на протеини, мазнини и въглехидрати. Не се уста-новиха съществени различия между двете групи в процентното разпределение на протеините, маз-нините и въглехидратите в общия енергиен прием (Фигура 1, 2). Същият обаче, и при двете изследва-ни групи, се оказа по-висок от националните пре-поръки за рационално хранене. Този факт се отдава на по-високия процент на приема на мазнини (38% при хипертониците и 36% при нормотониците при препоръчвани до 30%) и протеини (23% при хипер-тониците и 24% при нормотониците при препо-ръчвани 12-15%) при общо по-нисък въглехидратен прием (39% при хипертониците и 40% при нор-мотониците при препоръчвани 55%), и то за смет-ка на въглехидратите, произхождащи от варивата, ориза и картофите, на фона на много висок прием на рафинирана захар. Тази констелация, в съчетание с ниския прием на зеленчуци като основни вносите-ли на натурални антиоксиданти, определя хранене-то на изследваните лица, и особено на тези с АХ и дислипидемия, като съществен рисков фактор за бъдещо развитие на ИБС.

Данните от сравнителния анализ между групите на хипертониците и нормотониците, както и тези от корелационните анализи “хранителен прием/ли-пидни показатели” и “хранителен прием/артериално налягане”, ясно демонстрират връзката между прие-ма на отделните хранителни ингредиенти, повише-ното артериално налягане и патологичните откло-нения в серумните липиди. Тези данни насочват към наличието на каузални връзки между хранителните навици, дислипидемиите и АХ, както и към техните неблагоприятни взаимодействия, изразяващи се във взаимно потенциране. Високата степен на сигнифи-кантност и стабилността на установените коре-лационни зависимости ни дават достатъчно основа-ние да приемем, че именно нерационалното хранене (висок общ прием на енергия, висок прием на мазнини и въглехидрати, произхождащи от хляба и рафини-

раната захар, в съчетание с ниската консумация на “превантивните” храни - риба, зеленчуци и др.) пред-ставлява обединяващо звено, респективно и главен рисков фактор за развитие на дислипидемии и АХ още от млада възраст.

Нашите резултати не показаха наличие на вре-ден ефект върху серумния липиден спектър и арте-риалното налягане на някои други независими ко-ронарни рискови фактори като алкохола и тютю-нопушенето, което е в известно противоречие с литературните данни. Тази находка може да бъде отдадена най-вероятно на относително малкия брой на лицата в отделните подгрупи (пушачи/не-пушачи, пиещи/непиещи) с известно размиване на статистическата достоверност. Друго вероятно обяснение също така може да бъде относително краткото експозиционно време на тези два риско-ви фактора поради младата възраст на изследвани-те лица. От друга страна, високата степен на сиг-нификантност на установените корелационни за-висимости подсказва, че експозиционното време на нерационалното хранене като коронарен рисков фактор, вече е достатъчно продължително дори в тази млада възраст.

Поради тези причини ние смятаме за необходимо да се увеличат усилията ни за разпространение на информацията относно здравословните хранител-ни навици сред младото поколение. Това ни дава ос-нование да препоръчаме въвеждането на нутритив-ни интервенционални програми дори още от ранно-то детство. Надяваме се, че нашите резултати ще бъдат от известна полза за националната политика по отношение на здравословното хранене на населе-нието, и че могат да бъдат основа за различни ин-тервенционални профилактични програми.

КНИГОПИС1. Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, et al. - “A clinical trials of

the effects of dietary patterns on blood pressure.” - N. Eng. J. Med., 1997;336:1117-1124.

2. Bfnaa KH, Thelle DS. - “Association between BP and serum lipids in a population. The Tromsf Study.” - Circulation,1991;83:1305-1314.

3. Cohen RA, Zitnay KM, Haudenschild CC, Cunningam LD. - “Loss of selective endothelial cell vasoactive functions caus-ed by hypercholesterolemia in pig coronary arteries.” - Cir-c.Res., 1988;63:903-910.

4. Creager MA, Cooke JP, Mendelsohn ME et al. - “Impaired vasodilation of forearm resistance vessels in hypercholester-olemic humans.” - J. Clin. Invest.,1990;86:228-234.

2, 2001 (47-58)



58

Сърдечна недостатъчност Heart Failure


59

5. D’Artois A. - “Technique d’enquete alimentaire chez l’e-nfant a differents ages.” - Cah. Nutr. Diet., 1992, XXVII; 3:185-192.

6. Davda RK, Stepniakowski KT, Lu G. et al. - “Oleic acid inhibi-ts endothelial nitric oxide synthase by a protein kinase C-ind-ependent mechanism.” - Hypertension, 1995;26:764-770.

7. Etude MONICA- “Tension arterielle, lipides sanguines, habi-tudes tabagiques et poids corporel en Suisse.”- Schweizeris-che Medicinische Wochenscheift, Schwabe & Co. AG. Verl-ag, Basel, 1993:45.

8. Galan P., Hercberg S. - “Methodes de mesure de la conso-mnation alimentaire et technique des enquetes alimentair-es.” - Cah. Nutr. Diet., 1994,XXIX;6:380-385.

9. Glasser SP, Selwyn AP, Ganz P. - “Atherosclerosis : risk factors and the vascular endothelium.” - Am. Heart. J., 1996;131:379-384.

10. Goode GK, Miller JP, Heagerty AM. - “Hyperlipidaemia, hypertension and coronary heart disease.” - Lancet, 1995; 345:362-364.

11. Grundy SM.- “Recommendations for the treatment of hype-rlipidemia in adults.”- Arterioscl.,1984;4:445A-468A.

12. “Hypertension Control” - Report of a WHO Expert Committ-ee - WHO Technical Report Series, Geneva, 1996;862:2-10.

13. “Impact of dietary cholesterol on plasma lipoproteins and atherogenesis.” - Report of a workshop. Arterioscl., 1987;7.

14. Institute of Nutrition- “System for healthy nutrition of the Bulgarian people. Nutrition and food policy in People’s Rep-ublic of Bulgaria.”- case-study presented to the 1-st Europ-ean Conference on Food and Nutrition Policy, Budapest. - Copenhagen : WHO,1990.

15. Japan Dietetic Association- “Dietary guidelines and nutritio-nal policies in Japan.”- Tokyo : JDA,1984.

16. Julius S. - “Sympathetic overactivity and the pathophysiolo-gy of the coronary risk in hypertension.” - Cardiovasc. Risk Factors, 1995;5(suppl.1):3-10.

17. Julius S, Jamerson K, Mejia A, et al. - “The association of borderline hypertension with target organ changes and higher coronary risk. Tecumseh Blood Pressure Study.” - JAMA,1990;264:354-358.

18. Kaplan N. - “Metabolic disturbances in hypertension : resu-lts from the population study.”- J. Hypertens., 1995;13 (sup-pl.2):S1-S5.

19. Katan MB.- “Nutritional determinants of coronary heart dis-ease risk.”- Lipid review,1987,vol.1;9:69-74.

20. Keys A.,ed.- “Seven Countries. A multivariate analysis of death and coronary heart disease.”- Cambridge,MA: Har-vard Univers. Press.

21. Khoury SA, Imam K., Sowers JR - “The patients with Syndro-me X : is it linked through the Y-chromosome?” - In : “The ABC of Antihypertensive Therapy.” - Editor - Franz HM., New York, Raven Press,1994:213-222.

22. Lemne C, et al. - “Dyslipoproteinic changes in borderline

hypertension.” - Hypertension,1994;24:605-610.23. Martin MJ, Hulley SP, Browner WS et al.- “Serum choleste-

rol, blood pressure, and mortality : implications from a coh-ort of 361 662 men.”- Lancet,1986;8513:933-936. (151)

24. Mattson FH, Grundy SM - “Comparison of effects of dietary saturated, monounsaturated and polyunsaturated fat-ty acids on plasma lipids and lipoproteins in man.”- J. Lipid Res.,1985;26:194-202.

25. McCarron DA - “Calcium metabolism and hypertension.” - Kidney Int.,1989;35:717-736.

26. Miettinen M., Karvonen MJ et al.- “Effect of cholesterol-lowering diet on mortality from coronary heart disease and other causes.”- Lancet,1972]2:835-838.

27. Ministry of Health and wellfare - “Dietary guides for health promotion.”- Tokyo : MHV,1985.

28. Neaton JD et al.- “Serum cholesterol level and mortality findings for men screened for MRFIT.”- Arch. Intern. Med.,1992;152:1490-1500.(163)

29. Oliver MF- “ Antioxidant nutrients, atherosclerosis and coro-nary heart disease.”- J. Intern. Soc.&Fed. Card., 1996; 1:1-2.

30. Rachneva R. - “Evolution of arterial hypertension in children for ten-year period (Clinical and epidemiological studies)”- Doct. Dissert., Sofia.,1988. (1)

31. Ramshev K., E. Anev, D. Asparouchova. - Analysis of Arterial Hypertension and Obesity in Young Men - Nederlands Mili-tary Medical Review, 1999:52E,3:80-84.

32. Reaven GM, Lithell H, Landsberg L. - “Hypertension and associated metabolic abnormalities - the role of insulin resistance and the sympathoadrenal system.” - N.Eng-.J.Med.1996;334:374-381.

33. Renaud SC - “Prostaglandins, leucotriens and essential fatty acids.” - Dietary Management of Cardiovascular disease,1997;57:423-427.

34. Ribarova F., Shipkovenska E., Vitlanova K., Shishkov S., Riba-rov R. - “Nutritional hypercholesterolaemia and arterial hyp-ertension. Sofia Heart Study.” - Comptes Rendus de L’Aca-demie Bulgare des Science,1992,3;50:103-106.

35. Smith H.- “Electrolytes in the epidemiology, pathophysiology and treatment of hypertension.”- Primary Care,1991;18;3:5-45-557.

36. Stamler J., Wenthworth DN, Neaton JD- “Is the relationship between serum cholesterol and risk of death from coronary heart disease continuos and graded? Findings on the 356222 primary screened of the MRFIT.”- JAMA,1986;256:282-3-2828.(208)

37. Tamai O, Matsuoka H, Nishida H, et al. - “Single LDL-apher-esis improves endothelium-dependent vasodilatation in hyp-ercholesterolemic humans.” - Circulation,1997;95:76-82.

38. Tomei, R. at all. - “CAn epidemiological survey of cardiova-scular disease risk factors in 18-year old males during their medical check-up at Army recruiting centre in the province of Verona.” - G Ital Cardiol. 25, 1995, No5, 575-590 (11).

2, 2001 (47-58)



58



59

При съвременнните изисквания, традиционните критерии за оценка на ефективността на лечебни-те подходи не могат да удовлетворят напълно нуж-дите на кардиологичната практика. Повишава се ин-тересът на изследователите към качеството на жи-вота (КЖ) на болните със сърдечно-съдови заболява-ния, увеличава се броят на научните публикации [13], а понятието КЖ все по-широко навлиза в кар-диологичната практика през последното десетиле-тие [1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 10, 11, 15]. В понятието КЖ, като компоненти се включват социалното, психо-емоционалното и физическото състояние на болните, определяно и от проявите на заболяване-то и провежданите медицински интервенции. Поня-тието КЖ се определя и като способността на ин-дивида да функционира в обществото съответно на своето положение и получава удовлетворение от живота [1, 15]. КЖ се обсъжда и като измерим резул-

тат на здравните грижи [9, 14]. Известно е, че сър-дечната недостатъчност (СН) е свързана с високо ниво на смъртност, чести хоспитализации и влоше-но КЖ [2]. Понастоящем увеличаването на очаквана-та продължителност на живота и КЖ заемат ключо-во място в оценката на интервенциите при сърдеч-на недостатъчност [10]. Подобреното КЖ може да бъде и по-приемлива цел от удължаване на очаквана продължителност на живота при болни със сърдечна недостатъчност [10], особено при висок функцио-нален клас сърдечна недостатъчност (СН). Същев-ременно провеждането на лечение на СН може да повлияе неблагоприятно КЖ или да повиши риска за смърт при подобрено КЖ [4].

Целта на настоящото проучване бе да се направи оценка на КЖ на болни с различен функционален клас сърдечна недостатъчност (провеждащи лечение) чрез специфичен за СН въпросник за КЖ.

ОЦЕНКА НА КАЧЕСТВОТО НА ЖИВОТА ПРИ БОЛНИ СЪС СЪРДЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ

Ф. Григоров, З. Симеонова, А. Спасова, П. Симеонов, Р. КермоваКлиника “Кардиология”, МБАЛ-Плевен

ESTIMATION OF QUALITY OF LIFE AT THE PATIENTS WITH A HEART FAILURE

F. Grigorov, Z. Simeonova, А. Spasova, P. Simeonov, R. KermovaCardiology Clinic, Pleven

РЕЗЮМЕПри 153 болни (104 мъже и 49 жени) с различен функционален клас (ФК по NYHA) сърдечна недостатъчност (СН) е оценено ка-

чеството на живот (КЖ) чрез специфичен въпросник за КЖ на болни със СН. Въпросниците са попълвани лично от всеки от обх-ванатите в проучването болни. Установява се влошаване КЖ с увеличаване на ФК СН. Резултатите показват, че основни фак-тори, повлияващи КЖ са намалената възможност за физическа активност, ограничените възможности за ежедневна активност, социални контакти, фактори свързани с провежданото лечение на СН. Оценката на КЖ е валиден и приемлив индикатор заедно с оценката на лечебния ефект, за сравнителна преценка на медецинските интервенции и за избор на переспективния и полезен терапевтичен подход за болни със СН.

Ключови думи: качество на живота, сърдечна недостатъчност, въпросник

ABSTRACTThe estimation of quality of life in 153 patients (104 male and 49 female) with different functional class of a heart failure according NYHA

by using specific questionnaire for heart failure is carried out. The questionnaires were completed personally by patients. The more worsening quality of life is established with increasing of a functional class of a heart failure. The results show that the basic factors which influence quality of life are the decreasing possibilities for physical activity and the increasing limitations in daily activities (activities in daily living) and social contacts and also factors related to the treatment. The assessment of quality of life and the estimation of treatment outcomes are good indicators in assessment of medical interventions and gives the appropriate information for choice of useful and perspective treatment approaches for patients with heart failure.

Key words: quality of life, heart failure, questionnaire

Адрес за кореспонденция: Д-р Ф. ГригоровКлиника по кардиология, Медицински университет Плевен 5800, ул. "Климент Охридски" No1

Address for correspondence:F. Grigorov, MD, PhD

Cardiology Clinic, Medical Univercity5800 Pleven, 1 Kliment Ohridski str.

2, 2001 (59-63)

Heart Failure Сърдечна недостатъчност


60



61

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИВ проучването са обхванати 153 болни (ср. въз-

раст - 65.6±8.6г., 104 мъже и 49 жени) със СН, с раз-лични етиологични причини за СН от II-IV ФК по NYHA (1-ва група - II ФК, 2-ра група - III ФК и IV ФК като 3-та група). За оценка на КЖ е конструиран въпрос-ник/скала, съдържащ 31 въпроса за наличието и изразе-ността на основни прояви/симптоми на СН, въпроси, отнасящи се до физическото и психическото състо-яние и социална удовлетвореност/благополучие през месеца, предхождащ попълването на въпросника. Въп-росникът е конструиран така, че отговорите на все-ки, включен в скалата (въпросника) въпрос, представ-ляват лична преценка за наличието и изразеността на съответния признак/характеристика, представля-

ващ компонент на КЖ. Оценката е степенуване от 0 (липса на признака/въпросът не се отнася за болния), 1 (лека изразеност) до 6 точки (изключително силна из-разеност). За всеки болен е изчислен сборът от точ-ките (сумарен показател за КЖ). Допълнително са за-дадени въпроси за оценка от страна на болния на соб-ственото здравословно състояние при попълване на въпросника спрямо здравословното състояние преди 1 година и непосредствено преди започнато в болнич-на обстановка лечение (означено като по-лошо, също-то, по-добро). Предложена е на вниманието на вклю-чените в проучването болни и вертикална скала, гра-дирана от 0 (възможно най-лошо състояние) до 100 (най-добро състояние) за лична оценка на свързаното със здравословното състояние КЖ. Въпросниците и

52,9

78,5

105,8

0

20

40

60

80

100

120

II ‘ III ‘ IV ‘

61,9

55,7

42,6

0

10

20

30

40

50

60

70

II ‘ III ‘ IV ‘

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

III ‘ IV ‘

2, 2001 (59-63)

фиг. 3

фиг. 1 фиг. 2



60



61

вертикалната скала са попълвани лично от всеки от обхванатите в проучването болни. Статистическа-та обработка на материала е осъществена с помощ-та на статистически програмен пакет (SPSS) за ком-пютърна обработка. Използвани са алтернативен, ва-риационен и корелационен анализи (Pearson corelation - r, парциална корелация) и анализ за оценка надежността на скалата/въпросника. Статистическа значимост е приемана при p<0.05.

РЕЗУЛТАТИ И ОБСЪЖДАНИзчисленият коефициент (α-Кронбах) даващ ин-

формация за надежността и вътрешната съгласува-ност на скалата/въпросника е 0.9252. Средната су-марна оценка (средният сбор точки от отговорите на всеки въпрос от въпросника), отразяваща КЖ на проучваните болни е 67.2±32.9, а личната оценка на свързаното със здравословното състояние КЖ е 54.9±17.3 (изчисления корелационен коефициент меж-ду двата показателя е r = - 0.362, р = 0.000). Сумар-ната оценка и личната оценка на свързаното със здра-вословното състояние КЖ са сходни при двата пола. Установява се значимо увеличение (p<0.05-p<0.001) на сумарната оценка, отразяваща КЖ с увеличаване на ФК на СН (52.9±30.2 за II, 78.5±30.8 за III и 105.8±9.3 за IV ФК СН) (влошаване на КЖ) (фиг. 1). По-добни са данните и при отчитане влиянието на пола. Контролираната по пол, възраст и ФК СН корелация, между сумарната оценка, отразяваща КЖ и личната оценка на свързаното със здравословното състояние КЖ е -0.5294, р=0.000. Същевременно се наблюдава снижение на личната оценка на свързаното със здра-вословното състояние КЖ с увеличаване на ФК на СН (61.9±18.4 за II, 55.7±16.8 за III и 42.6±8.1 за IV ФК СН) (фиг. 2). Установява се различие (p<0.05-p<0.001) в причините за снижение КЖ на проучваните болни с II ФК сърдечна недостатъчност спрямо болните с III и IV ФК (обединени) сърдечна недостатъчност (фиг.3). Различията са в наличието и изразеността на проявите на СН, но също и със свързаните с тях на-малена възможност за физическа активност, нараст-ващи ограничения в способността за изпълнение на ежедневни задължения и социални контакти, промя-на в навиците, а също свързани с провежданото лечение. Същевременно сред болните с различен ФК СН се установява сходство в сумарната оценка от отговорите на въпросите, отнасящи се до психо-емоционалното състояние (въпроси за подтис-натост, притеснение, чувството за обременяване на семейството и възможността за контрол на ежедневната активност), възможността за осигуря-ване на доходи и до желанието за лечение в болница

или до проблеми в сексуалната активност. Въпросни-кът позволява да се отчетат основните причини за снижение на КЖ. На таблица 1 са представени симп-томи на СН, признаци и характеристики на психое-моционалното и физическото състояние, най-често отбелязвани и най-силно изразени (отчетено чрез въп-росника) като компоненти на влошеното КЖ при проучваните от нас болни (табл.1). Изчислени са ко-релационни коефициенти на Pearson за проучване връз-ката между основни симптоми (прояви) на СН и фи-зическото, психоемоционално състояние и социални аспекти на КЖ (Табл.2). Получените резултати са в съгласие с данните и на други автори [2] за значимо влияние (но не единствено определящо) на проявите на СН, а също на свързаните с тях промени в физичес-кото, психоемоционалното състояние и социалните аспекти на КЖ за влошеното КЖ. Изчислените коре-лационни коефициенти показват силна и значима ко-релационна зависимост между ФК СН и сумарната оценка за КЖ от въпросника- r= 0.566, р=0.000 при значима, но слаба корелационна зависимост с личната оценка за свързаното със здравословното състояние КЖ- r= -0.232, р=0.000. Установява се значима коре-лационна зависимост между проявите на СН (ФК СН) и влошеното физическо и психоемоционално състоя-ние, възможността за решаване на проблеми, свърза-ни със социалната реализация и адаптация (корелации между ФК СН и наличието на подтиснатост и деп-ресивно състояние- r=0.447, р=0.000, трудности в осъществяване на контакти - r=0.475, р=0.000, ог-

компоненти средна стандартно стойност отклонение лесна уморяемост 3,39 1,98 задух при физ.усилия 2,33 2,16 обща слабост 3,31 1,67 притеснения 3,19 2,18 притеснения 3,71 1,93 за осигуряване на необходими средства сухота в устата 2,61 2,17 затруднения при 3,31 2,02 изпълнение на ежед- невните задължения желание да се 4,17 2,03 проведе лечение в болница

Табл. 1

Прояви на СН, признаци и характеристики свързани с психоемоционалното и физическото

състояние, като компоненти на КЖ при проучваните от нас болни

2, 2001 (59-63)



62



63

раничения на предпочитани храни - r=0.408, р=0.000, затруднена двигателна активност - r=0.488, р=0.000, затруднения при изпълнение на ежедневни задълже-ния- r=0.447, р=0.000, странични действия на прие-маните медикаменти- r=0.379, р=0.000, желание за болнично лечение- r=0.079, р=0.329). С по-изразените прояви на СН може да се свържат и обяснят огра-ничението на физическата активност, активност-та при изпълнение на ежедневните задължения, ог-раниченията в трудовите дейности и във връзка с тях намалените възможности (корелация със затруд-ненията при изпълнение на ежедневните задължения - r=0.732, р=0.000) за осигуряване на доходи. Уста-новени са единствено от всички, включени във въп-

росника компоненти, на КЖ значими умерени корела-ционни зависимости между свързаното със здравос-ловното състояние КЖ (лична оценка по вертикална-та скала) и затрудненията при изпълнение на ежед-невните задължения- r= -0.425, р=0.000; притесне-нията за осигуряване на доходи- r= -0.342, р=0.000 (корелациите между сумарната оценка за КЖ от въп-росника със затрудненията при изпълнение на ежед-невните задължения и притесненията за осигуряване на доходи са съответно - r= 0.809, р=0.000 и r= 0.562, р=0.000). Някои автори съобщават, че КЖ при болни от СН не зависи от възрастта и пола [12]. На-шите резултати не показват връзка на възрастта и пола със сумарната оценка за КЖ, но възрастта е фак-

лесна задух при отоци никтурия уморяемост физ. усилия r p r p r p r pзатруднение при 0,524 0,000* 0,419 0,000* 0,242 0,003* 0,034 0,677ходенезатруднение при 0,577 0,000* 0,516 0,000* 0,378 0,000* -0,005 0,952изпълнение на ежед-невните задължениятрудности в осъ- 0,229 0,004* 0,434 0,004* 0,597 0,000* 0,099 0,224ществяване на контактинарушения в съня 0,615 0,000* 0,510 0,000* 0,337 0,000* 0,455 0,000*притеснения за оси- 0,402 0,000* 0,245 0,002* 0,100 0,221 0,027 0,736гуряване на необхо-дими средствапритеснения 0,438 0,000* 0,347 0,000* 0,189 0,019* 0,231 0,004*подтиснатост 0,220 0,006* 0,203 0,012* 0,456 0,000* 0,297 0,000*и депресияпо-малка възможност 0,145 0,073 0,468 0,000* 0,527 0,000* 0,397 0,000*за контрол върху животастранични действия 0,239 0,003* 0,291 0,000* 0,215 0,008* 0,403 0,000*на приеманите медикаментинови проблеми 0,156 0,054 0,336 0,000* 0,245 0,002* 0,036 0,655свързани с лечениетожелание да се спре 0,249 0,002* 0,387 0,000* 0,553 0,000* 0,293 0,000*лечениетоограничение на 0,317 0,000* 0,322 0,000* 0,628 0,000* 0,277 0,001*предпочитани хранижелание за лечение 0,320 0,000* 0,451 0,000* 0,152 0,062 -0,028 0,733в болницапроблеми 0,365 0,000* -0,138 0,090 0,020 0,804 -0,150 0,064в сексуалния животпромяна в навиците 0,178 0,028* 0,342 0,000* 0,483 0,000* 0,324 0,000*

Табл.2 *p<0,05

Корелационни зависимости между основни прояви на СН и признаци/характеристики на физическото и психоемоционалното състояние, социални аспекти на КЖ

2, 2001 (59-63)



62



63

тор, влияещ върху субективната оценка за КЖ (за по-казателите възраст и пол не се установява значима връзка със сумарната оценка за КЖ от въпросника, при силна корелационна зависимост само на възраст-та с личната оценка за свързания със здравословното състояние КЖ - r= -0.533, р=0.000). Единствено за АСЕ инхибиторите от прилаганите медикаменти (още нитрати, диуретици, дигиталисови препарати) за лечение на СН при проучваните от нас болни се установява значима корелационна зависимост (кон-тролирана по ФК СН, възраст и пол) с личната оценка за свързания със здравословното състояние КЖ (r=0.2706, р=0.007) и подобреното здравословно състояние в сравнение с предходните 12 месеца (r=0.4328, р=0.000), което е в съответствие със съ-общавани в литературата данни [7]. Същевременно приложението на нитрати (r=0.4329, р=0.000) и ди-уретици (r=0.2340, р=0.020) показва най-добър, не-посредствен след започване на лечението, ефект за подобрено здравословно състояние (по личната оцен-ка на включените в проучването болни). От прила-ганите за СН медикаменти единствено приложени-ето на диуретиците се свързва значимо със стра-нични действия на прилаганата терапия (r=0.3219, р=0.001).

ЗАКЛЮЧЕНИЕОсновните фактори повлияващи КЖ са намалена-

та възможност за физическа активност, нараства-щите ограничения в способността за изпълнение на ежедневните задължения и социални контакти, про-мяната в навиците, а също и свързани с провеждано-то лечение. Данните за КЖ, съпоставени с начина на лечение, предоставят полезна информация за опреде-ляне на необходимия комплексен, съобразен с индиви-дуалните особености и проблеми лечебен подход, це-лящ не само подобряване на ФК СН, но и подоб-ряване на КЖ. По-високото КЖ корелира добре с по-ниското ниво на ограничения във физическата ак-тивност, на степента и тежестта на симптомите, с по-доброто психоемоционално състояние. Оценка-та на КЖ е валиден и приемлив индикатор заедно с оценката на лечебния ефект, за сравнителна прецен-ка на медецинските интервенции и за избор на перс-пективния и полезен терапевтичен подход. Резулта-тите от проучването показват нуждата от оценка на интервенциите, насочени към основните прояви на СН и влошеното физическо състояние с оглед раз-работване и избор на подходящи стратегии, включи-телно мултидисциплинарни, за подобряване КЖ при болни със СН.

КНИГОПИС1. Беленков, Ю.Н.: Определение качества жизни у

больных с хронической сердечной недостаточнос-тью, Кардиология, 1993, 2, 85-88.

2. Bennett SJ; Baker SL; Huster GA: Quality of life in women with heart failure. Health Care Women Int; 1998, 19, 217-29.

3. Doba N., H. Tomiyama, T. Nakayama: Drugs, heart failure and quality of life: what are we achieving? what should we be trying to achieve? Drugs Aging 1999, 14, 153-63.

4. Califf, R.: Severe heart failure: balancing length and quality of life. Harv Heart lett, 1999, 9, 1-2.

5. Cooper, Ch.J., R.A. El-Shiekh, D.J. Cohen, et al: Effect Of Transradial Access on Quality of Life and Cost of Cardiac Catheterization: A Randomized Comparison; Am Heart J, 1999, 138, 430-436.

6. Cowley AJ, Skene AM.: Treatment of severe heart failure: quantity or quality of life?: a trial of enoximone. Enoximone Investigators. Br Heart J 1994, 72, 226-230

7. Feenstra J, J. Lubsen, D.E. Grobbe, et al.: Heart failure treatments: issues of safety versus issues of quality of life. Drug Saf , 1999, 20, 1-7

8. Leidy N.K., Rentz A.M., Zyczynski T.M.: Evaluating health-related quality-of-life outcomes in patients with congestive heart failure: a review of recent randomised controlled trials. Pharmacoeconomics, 1999,15, 19-46.

9. MacKeigan, L., D. Pathak: Overview of health-related quality of life measures. Am J Hosp Pharm, 1992, 9, 2236-2245.

10. Packer, M.: Will it Be a Choice Between Quality or Quantity of Life for Patients With Heart Failure? Drug & Ther Perspect, 2000, 1, 14-16.

11. Pitt B., R. Segal, F.A. Martinez, et al: Randomized trial of losartan versus captopril in patients over 65 with heart failure (Evaluation of Losartan in the Elderly Study, ELITE). Lancet, 1997, 349, 747-752.

12. Rector, T., S. Kubo, J. Kohn: Patient self-assessment of their congestive heart failure. Part 2: reliability and validity of new heart failure questionnaire. Heart Failure, 1987, 10, 198-209.

13. Sanders, C., M.Egger, J.Donovan et al: reporting on quality of life in randomised controlled trials: bibliographic study. BMJ, 1998, 317, 1191-1194.

14. Spertus, J.: Measuring quality of life and functional status, AHA/ACC 2nd scientific forum on quality of care and outcomes research in cardiovascular disease and stroke, Washington, DC, 9-11.04.2000.

15. Wenger, N.: Quality of life: Can it and should it be assessed in patients with heart failure? Cardiology, 1989, 76, 391-398.

2, 2001 (59-63)

Review Обзор


64

Обзор Review


65

ДЕФИБРИЛАЦИЯ НА СЪРЦЕТО С БИФАЗНИ ИМПУЛСИ

Ив. Даскалов, ктн - Централна лаборатория по биомедицинско инженерство - БАН

HEART DEFIBRILLATION BY BIPHASIC IMPULSES

Ivan Daskalov, PhD - Bulgarian Academy of Sciences, Sofia

ВЪВЕДЕНИЕПървият опит за дефибрилация (на експеримен-

тално животно) е съобщен от Prevost и Batelli (1899), които са използвали синусоидален импулс (фиг. 1.а). По-късно (Alferness и Ideker, 1990; Troup, 1990) се из-ползват апарати с прилагане на няколко вълни от променлив електричен ток (фиг. 1.б). Поради тога-вашната технология, апаратите са били обемисти и тежки и с потенциален риск от подаване на из-лишно продължителна серия вълни поради работа-та с механични прекъсвачи. По-късно, този риск бива избегнат чрез използването на кондензатор, зареден с електрична енергия, който се разрежда в гръдния кош на пациента. Така не е възможно пода-ването на повече енергия от предварително заре-дената. Този принцип на дефибрилация се утвърж-дава с времето, като се прилага и до днес в ме-дицинската практика. По-нататъшни изследвания обаче показват, че твърде стръмният начален учас-тък на импулса (фиг. 1.в) може да има нежелани пос-ледствия, като например следшокови ритъмни на-

рушения, блокове, увреда на част от миокарда (Van Vleet и Tacker). Работите на известните изследо-ватели в тази област Lown и сътр. (1962), Peleska (1966) и Edmark и сътр. (1966) въвеждат заобления импулс (фиг. 1.г) - т.нар. “критично-затихваща си-нусоида” (critically damped sine wave), или “постоян-нотоков импулс” (DC pulse). Този импулс се е прила-гал в продължение на много години - и до наши дни, като формата му се смята за класическа. Опитът с него е довел до прецизиране на необходимата за ус-пешна дефибрилация електрическа енергия, дости-гаща максимално до 360 J.

Стремежът за постигане на положителен ефект с по-ниска енергия, при което би се намалил потен-циалният риск от увреждане на миокарда, довежда до изследване на други видове електрични импулси за дефибрилация (Alferness и Ideker, 1990; Greene и сътр., 1995). Стимул за такива изследвания е и не-обходимостта от намаляване на размерите и тег-лото на автоматичните външни дефибрилатори (Bossaert и сътр., 1988; Kloeck и сътр., 1997; Nichol и сътр., 1998), както и свърхминиатюризирането на имплантируемите апарати. Съвременните пости-жения на електротехниката и електрониката поз-воляват получаването на разнообразни форми на електричните импулси. Показаните на фигура 1. д и ж правоъгълни и “отрязани” експоненциални форми са подлагани на щателни изследвания, но не са по-казали съществени предимства пред класическите. Това подбужда изследователите да се връщат и към някои от по-старите импулсни форми. Интересен е примерът с дефибрилатора на Гурвич и Макары-чев (1967). Те използват технически похват, при който от предварително заредения кондензатор

a бв

г д е

2, 2001 (64-72)

фиг. 1

Review Обзор


64

Обзор Review


65

се получава импулс, подобен на посочения на фигура 1.а, но втората (отрицателна) вълна е с по-ниска амплитуда - приблизително наполовина от първа-та. Това е една бифазна вълна - т.е. състои се от две фази, в случая с различен поляритет. Апаратът има големи размери и тегло, като максималната му енергия е била само 190 J, поради което е смятан за неособено сполучлив. С голямо закъснение се разби-ра, че този вид импулс е по-ефикасен, тъй като с максималнитe 190 J се постига същият ефект, както с класическия, но последният изисква 360 J (Greene и съавт., 1995).

Този пример, както и интензивните изследва-ния, свързани с имплантируемите дефибрилатори, където малките размери и тегло са от съществе-на важност, водят до задълбочени проучвания на ефекта на бифазните импулси с различна полярност - те позволяват получаването на търсения ефект с много по-ниски енергии. Освен технически, от това следва и друг положителен резултат - значи-телно намалява рискът от пост-шок усложнения на сърдечната дейност и/или увреди на миокарда (Tacker, 1994).

След установяване предимствата на бифазни-те импулси, поставя се въпросът за точната им форма. Какво трябва да бъде съотношението меж-ду амплитудите, и енергиите на двете фази, про-дължителността им, трябва ли и каква да бъде па-узата между тях, възможни ли са различни форми на бифазни импулси. Тази поредица от въпроси намира в известна степен отговори в редица изследвания (Jones и сътр., 1987; Swerdlow и съавт., 1966; Walcott

и сътр., 1995; Yamanoushi и съавт., 1996; Yamanoushi и съавт., 1998). Някои от тях съобщават проти-воречиви резултати. Например, редица изследва-ния, разгледани от Geddes и Havel (2000) доказват че втора фаза симетрична на първата не води до по-добър резултат. Обратното се твърди в по-нови изследвания (Jones и сътр., 1987; Yamanoushi и съавт., 1996). Подобни противоречия се отнасят и до паузата между импулсите (Cooper и съавт., 1993).

Основната хипотеза за по-високата ефектив-ност на бифазните импулси е във факта, че втора-та фаза съкращава времето за връщане на транс-мембранния потенциал на миокардната клетка към изходното си състояние. Приема се, че монофазни-те импулси създават условие за рефибрилация пора-ди продължителната “опашка” на потенциала. Този ефект води до прилагането на по-мощни импулси, които обаче водят до още по-голяма продължи-телност на възстановяване на потенциала - обра-зува се порочен кръг, водещ до ниска ефективност (Ideker и съавт., 1991).

МЕТОД ЗА МОДЕЛИРАНЕ НА ИМПУЛСИ ЗА ДЕФИБРИЛАЦЯ

Използваме електрическата еквивалентна схе-ма на миокардната клетка, предложена от Cleland (1996), като я модифицираме така, че да разделим влиянието на импеданса на клетката върху тран-сторакалното съпротивление (Кrasteva и съавт., 2000). Този подход позволява лесно и удобно срав-нение на различни видове импулсни форми. Използ-

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 200

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1

Time (ms)

VsVm

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20-0.2

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

Time (ms)

Vs

Vm

2, 2001 (64-72)

фиг. 2 фиг. 3

Review Обзор


66

Обзор Review


67

ваме нормализиране на величините, като максимал-ните амплитуди на Vm и Vs са приети за единица. Това е приложено във всички изследвани форми, за да могат да се получат адекватни сравнения. Вре-меконстантата на клетъчната мембрана τm е при-ета със стойност 4 ms. По литературни данни, тази стойност е в граници от 2 до 5 ms (Kroll, 1994).

Ефикасността на импулсите преценяваме по хода на на трансмембранния потенциал Vm във вре-мето. Приемаме, че един дефибрилационен импулс е оптимален по ефикасност, ако се изпълняват след-ните критерии, формулирани при използване част от идеите на Ideker и съавт. (1991), както следва: - да повиши трансмембранния потенциал Vm до

прага на деполяризация с минимално възможно напрежение Vs (или ток, предизвикан от Vs), за време сравнимо с възбудния процес в клетката;

- да възстанови трансмембранното напрежение Vm до изходното му ниво за време по-кратко от рефрактерния период на клетката. Използвайки тези критерии, изследвахме различ-

ни видове дефибрилационни импулси.Резултати от моделиранетоНа фиг.2 е показан ходът на трансмембранния

потенциал Vm във времето, предизвикан от класи-ческия монофазен импус - критично затихваща си-нусоида (Vs). Както може да се види, спадането на Vm на 10% от върховата си стойност става на 14-тата ms от началото и на около 11,5 ms след максимума.

При подкритично-затихваща синусоида (фиг. 3), Vm спада на 10% след около 10 ms от началото и след 5 ms от максимума. При това, необходимото върхово напрежение Vs е с около 40% по-ниско от това на класическия импулс.

Очевидно по-ефикасната форма от фиг. 3 е тех-нически неудобна за реализиране. Тя е подобна на тази от дефибрилатора на Гурвич и Макарычев (1967), при който е необходимо да се използват на големи по размер и тегло индуктивни бобини. Пора-ди това, проверихме възможностите за получаване на оптимални форми на импулси от вида на отряза-ните експоненти, при които посочените труднос-ти са избегнати.

Няколко вида бифазни импулси с различно отно-шение на максималните амплитуди на първа и вто-ра фаза са показани на фиг. 4. Те са времетраене на първата и втора фази 4 ms и междуимпулсна пауза 0,3 ms. Vs1 е вид импулс, използван в имплантируе-

мите дефибрилатори. При него началната амплиту-да на втората фаза е равна на крайната на първа-та фаза. Това е направено, за да се използва напълно акумулираната енергия в един кондензатор - оста-тъкът в края на първата фаза се подава като втора фаза с обратна полярност. Полученият трансмем-бранен потенциал Vm1 затихва сравнително бавно - към 10-тата ms, на 8 ms след максимума.

Началната амплитуда на втората фаза на им-пулса Vs2 е равна на 1/3 от тази на първата фаза. Трансмембранният потенциал Vm2 затихва по-благоприятно, съответно на 8 и 5,5 ms.

При симетрични първа и втора фаза (импулс Vs3) се получава хиперполяризация, при което Vm3 се връща към 10% от максимума си едва към 18-тата ms.

Електрическият капацитет на мембраната има свойството да задържа електрически заряди, т.е. да интегрира приложени към него стимулационни, респ. дефибрилационни напрежения. Вземайки пред-вид това свойство, преценихме, че е възможно да се постигне деполяризация с краткотрайни импул-си, ако те са организирани в серия с добре подбрани междуимпулсни интервали (Cansell и Daskalov, 1999). При това, необходимата енергия се очаква да бъде по-ниска.

Проверката на това предположение чрез моде-лиране е направено като импулсите от двете фази са модулирани с висока честота (в случая 5000 Hz), като съотношението импулс/пауза е 1:1. Резулта-

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20-1.5

-1

-0.5

0

0.5

1

1.5

Time (ms)

Vs1

Vm2

Vm1

Vm3

Vs2

Vs3

2, 2001 (64-72)

фиг. 4

Review Обзор


66

Обзор Review


67

тът е показан на фиг. 5а (импулсът е означен с ВВM). Вижда се, че тази хипотеза се потвърждава: тран-смембранното напрежение Vm достига своя макси-мум при по-високо напрежение Vs, но отдаваната енергия при най-често срещаните пациентни съп-ротивления (70-80 Ω) е с около 20% по-ниска.

На същата фигура е показан ходът на средния ток и средната енергия - Imean и Emean при паци-ентно съпротивление 50 Ω. Вижда се, че в начало-то на първата фаза нарастването на тези вели-чини е стръмно. Възможно е това да е свързано с пост-импулсни смущения на сърдечната дейност, макар че самите амплитуди не са особено високи.

Предположихме, че при подходяща модулация на ширината на елементарните импулси (Cansell и Daskalov, 2000), e възможно да се постигне по-плавно

нарастване на средния (за всеки елементарен пери-од) ток, при което се очаква по-щадящо въздейст-вие върху миокарда (т.е. минимално или никакво не-гативно пост-шок влияние). Това е показано на фиг. 5б (импулрсът е означен с ВВWM). Личи плавното на-растване на средния ток и енергия. Ходът на тран-смембранния потенциал в самото начало на дефиб-рилационния импулс е с обратна кривина в сравне-ние с този от фиг. 5а, т.е. нарастването му е пос-тепенно. Следователно, търсеният щадящ ефект може да се постигне.

ЕКСПЕРИМЕНТАЛНИ И КЛИНИЧНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

Повишената ефикасност на разгледаните бифаз-ни дефибрилационни импулси (а- балансирани в съ-

Относителни стойности на енергия, ток, напрежение и съпротивление при три вида дефибрилационни импулси

Вид Импулс N Е±SD V±SD I±SD R [W] P[%] (бр.случ.)Трифазен симетричен - ТS 50 1±0.28 1± 0.12 1± 0.15 68.5 58 % Бифазен симетричен - BS 19 1.25±0.4 1.11± 0.16 1.18± 0.25 72.8 63% Бифазен балансиран - BB 17 0.8± 0.17 1.11± 0.11 1.14± 0.16 67 82%

Таблица 1. Легенда: доставени енергия Еd, напрежение Vp и ток Ip (в относителни единици);R - пациентно съпротивление; Р %- процент случаи без пост-шок промени в ЕКГ.

Относителни стойности на енергия, ток, напрежение и съпротивление при четири вида импулси.

Вид импулс N1 E ± SD V ± SD I ± SD R [Ω] P[%] (бр.случаи) DS 12 1.66±0.77 1.38±0.31 1.37±0.28 62 36.4% BB 26 1±0.15 1±0.08 1±0.09 65,5 50% BM 12 1.38±0.65 1.22±0.26 1.33±0.31 60,5 60 % ВWM 15 1.26±0.36 1.15±0.16 1.2±0.21 64,5 80%

Таблица 2. Легенда: DS - монофазен импулс damped sinusoid; BB - балансиран бифазен импулс; BM - модулиран импулс; ВWМ - импулс с модулирани по ширина елементарни импулси.

Сравнителни изследвания на три вида дефибрилационни импулси

Затихваща Бифазни импулси Балансирани бифазни Балансирани бифазни синусоида DS общо - BО импулси BВ модулирани BМ N Mean±SD N Mean±SD ЕDS/EВО N Mean±SD ЕDS/EВВ N Mean±SD ЕDS/EВМ EDS [J] EBО [J] EBE [J] EBHF [J]

Всички 72 205.1±84.8 37 *80.9±43 2.54 16 *97.2±46.2 2.11 21 *68.4±36.8 3пациенти

Пациенти 23 166.5±85.2 22 *61.6±39.2 2.7 7 *72.6±46.2 2.29 15 *56.5±36 2.95с трептене

Пациенти с 49 223.3±79.1 15 *109.1±32 2.05 9 *116.3±38.2 1.92 6 *98.3±16.8 2.27фибрилация

Таблица 3.

2, 2001 (64-72)

Review Обзор


68

Обзор Review


69

отношение 3:1 на началните напрежения на двете фази, б- с модулация 1:1 и в- с модулация при вари-раща ширина на елементарните импулси), бе про-верена върху експериментални животни и в пос-ледствие - при клинично проучване в Интензивно-то кардиологично отделение на Националния цен-тър по сърдечно-съдови заболявания и рехабилита-ция (Кrasteva и сътр., 2001).

Резултатите от едно първоначално експеримен-

тално изследване (1998 г.) ,при електрически индуци-рана камерна фибрилация върху 19 кучета със сред-но тегло 18 ±5 kg (400 епизода фибрилация/дефиб-рилация), са показани на табл. 1. Изследвани бяха 8 вида импулси без модулация, от които са показани трите най-добри: - трифазен симетричен, при който първите две

фази са с еднакви амплитуди, а третата е полу-чена като остатък от втората - ТS;

a

б

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

-0.1

0.1

0.2

0.3

0.4

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9t[ms]

0

-0.1

0.1

0.2

0.3

0.4

0

Id

Imean

Emean

ImeanEmean

Vm

Emean/EDS

Emean/EDS

BBM

Id/Idmax

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

-0.1

0.1

0.2

0.3

0.4

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9t[ms]

0

-0.1

0.1

0.2

0.3

0.4

0

Id

Imean

Emean

ImeanEmean

Vm

BBWM

I d/Idmax

2, 2001 (64-72)

фиг. 5

Review Обзор


68

Обзор Review


69

- бифазен симетричен с еднакви по амплитуда първа и втора фази - BS;

- бифазен балансиран, с амплитуда на втората фаза 1/3 от първата - BB.Както се вижда от таблицата, балансираните

бифазни импулси имат най-ниска енергия за успех, и същевременно при тях пост-шоковите промени в ЕКГ са само 18%. Това потвърждава най-високата им ефикасност. Трифазните импулси също имат добри показатели, но от моделирането (фиг. 4) лесно може да се заключи, че третата фаза е необходима само при наличие на втора фаза с голяма амплитуда. При добре подбрана втора фаза, с други думи при добре балансиран импулс, трета фаза е излишна.

Едно второ експериментално изследване (2000 г.) бе посветено на сравнението между импулси с раз-лични видове модулация. То бе извършено върху 15 кучета с тегло 16±3 kg и 335 епизода на фибрила-ция/дефибрилация. Сравнението обхващаше 7 вида импулси. На табл. 2 са показани резултатите, полу-чени с най-добрите импулси: DS - монофазен импулс damped sinusoid (фиг 2); BB - балансиран бифазен им-пулс (фиг. 4 - Vs2); BM - модулиран импулс (фиг. 5а); ВWМ - импулс с модулирани по ширина елементар-ни импулси (фиг. 5б).

Импулсът ВВ е взет за основа на сравнението, тъй като неговата ефективна енергия е най-ниска. Класическият импулс изисква значително по-висока енергия (средно с 66%) и има най-нисък процент слу-чаи без ЕКГ промени след шок. Модулираните с ви-сока честота импулси имат по-висока ефективна енергия (с 26% и 38%). Това би могло да се обясни със значително по-голямата дебелина на животинс-ката кожа, която оказва по-силно заглаждащо дейс-твие на краткотрайните елементарни импулси и с това редуцира амплитудата им. Към този ефект се прибавя и допълнителното интегриращо дейст-вие на клетъчната мембрана. В замяна на това мо-дулираните импулси са много по-щадящи (80% без ЕКГ промени при ВВWМ).

Клиничните проучвания обхващат сравнение на класическите импулси DS с балансираните немоду-лирани ВВ и модулираните от вида ВM. Те са извър-шени в Интензивното кардиологично отделение на НЦССЗР, с разрешение на етичната комисия. Паци-ентите са дали информирано съгласие, спазени са всички задължителни изисквания и процедури. Из-следванията обхващат планова кардиоверсия при предсърдно трептене и мъждене. Резултатите са дадени на Таблица 3. Бифазните импулси от двата

вида имат при различнвите случаи от 2 до 3 пъти по-ниска ефективна енергия.

РЕЗЕРВ ПО ЕФИКАСНОСТ ПРИ ДЕФИБРИЛАЦИЯИзвестно е понятието “резерв по енергия” на

един дефибрилатор - разликата между максимална-та енергия, която може да бъде използвана, и сред-ната енергия за успешна дефибрилация. Този резерв зависи силно от вида на дефибрилационния импулс. Класическите монофазни импулси тип затихваща синусоида, както и монофазните отрязани експо-ненциални импулси (фиг. 1.г, е) имат малък резерв по енергия. При тях максималната стойност е ограни-чена до 360 J поради опасност от миокардна увреда (Van Vleet и Tacker, 1994), а успешната дефибрилация изисква относително високи стойности, например над 200 J.

Възможностите на даден вид дефибрилационен импулс, респективно на апарата, който го прилага, могат да бъдат по-подходящо оценени чрез един индекс, който наричаме “резерв по ефикасност“ (Krasteva и сътр., 2001). Той представлява отноше-нието на енергията на прилаган на пациента импулс (който трябва да бъде под границата на потен-циалния риск за увреда на миокарда, например око-ло 200 J) към енергията на дефибрилационния праг (най-ниската стойност, с която е възможна успеш-на дефибрилация с дадения вид импулс).

Едно приблизително сравнение на резерва по ефикасност на монофазните импулси и на предла-ганите балансирани бифазни импулси дава по-ясна представа за техните свойства. Ако приемем, че прагът на дефибрилация при монофазните импулси е около 150 J, а максималната енергия, при която с относително висока сигурност не би имало мио-кардна увреда е 200 J, резервът е 1.33. За балансира-ните бифазни импулси прагът е 60 J, а максимална-та енергия е 180 J - резервът по ефикасност е равен на 3 (фиг. 6).

Както се вижда от този пример, съществено качество на дефибрилационния импулс е да има ни-сък праг и ниска стойност на максималната енер-гия, разположена колкото е възможно под предпола-гаемата безопасна стойност.

Наличието на голям резерв по ефикасност поз-волява сравнително лесно да се преодоляват някои познати проблеми при дефибрилацията. Например, необходимостта от по-висока енергия при продъл-жителна фибрилация (последната води до изразена исхемия), особено при пациенти с голямо тегло и

2, 2001 (64-72)

Review Обзор


70

Обзор Review


71

обем и с висока стойност на трансторакалното съпротивление.

ДЕФИБРИЛАТОР Крайният резултат от няколкогодишната съв-

местна работа на колектив от Централната ла-боратория по биомедицинско инженерство - БАН и екип на компанията Bruker-Medical-Schiller е създава-нето на модерен автоматичен външен дефибрила-тор тип FRED (First Responder External Defibrillator), използващ бифазни модулирани импулси. Апаратът има европейската марка за качество “CE-Mark” и е разрешен за използване у нас. Той има два основни режима на работа. Единият е предназначен за из-ползване от неспециалисти, с автоматичен анализ на електрокардиограмата и ясни кратки инструк-ции за последователността на необходимите дейс-твия. Тези инструкции се изписват на екрана на апарата и се изговарят с ясен глас (те са предва-рително записани в компютъра на апарата). Анали-зът на електрокардиограмата завършва с инструк-ция за прилагане или не на електричния импулс. Апа-ратът автоматично зарежда необходимата енер-гия и я увеличава, когато се налага второ или тре-то прилагане на дефибрилация. Приети са следни-те три стъпала: 90-130-180 J, или в друг вариант, 130-130-180 J.

Вторият режим е за работа от специалисти, със свободен избор на енергия и на решение за пода-ване на импулс. Възможно е задаване на стойности от 1 J (при дефибрилация на отворен гръден кош) до 180 J.

Теглото на апарата с батерията е 3.5 kg, а раз-мерите му са 26x20x8.5 cm. Снабден е със самоза-лепващи се електроди. Всички данни при дефибри-лация, както и електрокардиограмата, се записват в електронна памет тип “карта”, която впоследс-твие може да се прочете с персонален компютър. Капацитетът на картата позволява запис на до 500 процедури и съответен брой електрокардиограми, всяка с продължителност до 1 час. Вариант на апа-рата позволява и запис на уловените в радиус от 3 m около него гласове, при което ЕКГ записите са с редуцирана продължителност - до 30 min.

ДИСКУСИЯВажно постижение на бифазните дефибрилатори

е работата с енергии под границата от 200 J. Тази граница при монофазните импулси най-вероятно е с повишен риск от увреда на миокарда, особено ако

се отнася до болно исхемично сърце. Би могло дори да се предположи, че използваните в близкото ми-нало монофазни импулси с енергии до 360 J са били по-скоро опасни, отколкото полезни. Фигура 6 по-казва нагледно, с приблизителни стойности на енер-гиите, възможните отношения между ефикасност и риск от увреди при двата вида импулси. Данните за това сравнение са от нашите експериментални и клинични изследвания. Тук би могло да се възрази, че все пак горната граница от 360 J на монофазните импулси е съобразена с възможни негативни ефекти, които биха се появили при по-високи стойности на енергията. Отговорът е, че много често настъпва-нето на фибрилация се дължи на вече заболяло сърце, при което времетраенето на фибрилацията допъл-нително го уврежда. В такива случаи е разумно да се приеме една по-ниска граница на безопасност, нап-ример 200 J, както е направено в разглеждания при-мер. Следователно, възможно е един монофазен шок с висока енергия да се окаже за дадено сърце под прага на ефективност, но над прага на потенциална вредност. Голямото предимство на бифазните им-пулси идва от факта, че зоните на ефикасност и на риск са силно раздалечени.

Прилагането на няколко последователни шока с висока енергия за време под 30 s (препоръката на АНА е до 3 импулса за 1 min) може да доведе до аку-мулиране на вредно действие. Освен това, показано е, че няколко шока с по-ниска енергия са по-вредни, отколкото един със сумата от тях, при условие, че не се превишават максимално допустимите гра-ници (Van Vleet и Tacker, 1994). Следователно, при енергии от 200 J и повече, в никакъв случай не тряб-ва да се превишава препоръката на АНА. Тук отно-во проличава предимството на големия резерв по ефикасност на бифазните импулси. Няколко бифаз-ни шока с енергии например от 100 J, могат да бъдат прилагани в по-кратки интервали без да се стигне до особен риск.

Необходимо е обаче специално да се отбележи, че не всички видове бифазни импулси са еднакво ефикас-ни. Недобре оразмереният бифазен импулс би могъл да не бъде особено ефикасен и дори по-несполучлив от монофазния. Например, в някои имплантируеми апарати втората фаза се получава с обръщане на поляритета в края на първата фаза (работа с един кондензатор). Това се прави, за да се използва ця-лата енергия в кондензатора. За съжаление, с това се редуцира търсеното компенсиращо действие на втората фаза, както бе показано в нашите модел-

2, 2001 (64-72)

Review Обзор


70

Обзор Review


71

ни и експериментални изследвания (Krasteva и сътр., 2000; Krasteva и сътр., 2001). Друг пример е компен-сирането на по-високо трансторакално съпротив-ление с удължаване на времетраенето на фазите (Cummins и сътр., 1998). Така наистина се постига въвеждането на зададена енергия, но продължител-ността на импулсите над времето за достигане прага на деполяризация няма положителен ефект и води само до излишно увеличение на енергията. По-добро решение е автоматичното регулиране на продължителността на импулсите с цел опти-мизиране на хода на трансмембранния потенциал (Krasteva и сътр., 2000b). Друг пример е прилагането на симетрични бифазни импулси (Jones и сътр., 1987; Yamanoushi и сътр., 1996), при които втората фаза ненужно хиперполяризира остатъчния трансмемб-ранен потенциал (Krasteva и сътр., 2000).

Необходимо е да коментираме и един малък тер-минологичен въпрос. Понятието “бифазен импулс” означава, че той има две фази, т.е. може да се със-тои от два еднакви импулса, например с еднакъв поляритет, подадени последователно. В разглежда-ния аспект, във всички случаи, става дума за две фази, от които втората е с обратна полярност, тъй като това подразбиране е получило популяр-ност. Може би по-правилен термин би бил “двупо-лярен” или “двупосочен” импулс, но общоприетото название, макар и не съвсем прецизно, е “бифазен”.

ЗАКЛЮЧЕНИЕДосегашните изследвания и резултати с добре

оразмерени бифазни дефибрилационни импулси пот-върждават високата им ефективност. Очаква се, че те биха подобрили не само самата процедура за възстановяване на сърдечния ритъм, но и преживя-емостта на пострадалите. Както е известно, до-сега не е установено, че и в това отношение би-фазните импулси имат предимство спрямо класи-ческите. Все пак, с последните са спасени огромен брой човешки живота. От друга страна, повечето сравнителни изследвания са правени в контроли-рани експериментални или клинични изследвания. В сравнение с тях оценката на ефикасността на де-фибрилация в реални извънболнични условия е върху твърде ограничен брой случаи и при твърде различ-ни условия, които не могат да бъдат контролира-ни или предвидими. Следователно, едно истинско сравнение може да се постигне само при съпоставя-не на огромен брой случаи. Въпросът е дали можем да си позволим продължаващото прилагане на моно-

фазните импулси при немалкото убедителни данни за техни недостатъци. Очевидно, прагматичното решение изисква въвеждане на съвременни щадящи дефибрилационни импулси, но съпроводено с прециз-но наблюдение и текуща оценка на резултатите.

Както бе посочено, търсенето на оптимални па-раметри на бифазните импулси далеч не е приключе-но. Дори нашите изследвания, в рамките на около 3 години, претърпяха значително развитие в три ета-па - от непрекъснати оптимално балансирани импул-си, към накъсването им с елементарни равномерни, а след това и със специфично модулирани по ширина елементарни импулси. В този смисъл, има голяма ве-роятност от по-нататъшно развитие в тази насо-ка. Очакват се и по-успешни процедури, включващи многоелектродни системи за дефибрилация с много-фазни импулси, използване на специални видове тран-сторакални електроди, подобряване на трансезофа-геалната кардиоверсия и дефибрилация и др.

КНИГОПИС1. Гурвич Н. Л. и В. А. Макарычев. Дефибриляция

сердца бифазными электрическими импульсами. Кардиология, 1967, 7, 109-112.

2. Alferness C. et R. E. Ideker. The influence of shock waveforms on defibrillation efficacy. IEEE Eng. in Med. and Biol. 1990, 9, 25-27.

3. Bossaert L. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation. Amsterdam, Elsevier Science, 1998.

4. Bossaert L., A. Handley, A. Mardsen et al. European Resuscitation Council guidelines for the use of automates external defibrillators by EMS providers and first responders: a statement from the Early Defibrillation Task Force, with contributions from the Working Groups on Basic and Advances Life Support, and approved by the Executive Committee. Resuscitation, 1988, 37, 91-94.

5. Cansell A., I. Daskalov. Impulsions ou série d’impu-lsions de défibrillation et dispositif pour les générer. Brevet No 2 788 699, 1999.

6. Cansell A., I. Daskalov. Train d’impulsions élementaires de défibrillation modulées pour consti-tuer aprés moyennage cycle par cycle d’une grandeur électrique de forme prédéterminée déterminante pour la défibrillation. Brevet No 0005924, 2000.

7. Cleland B. G. A conceptual basis for defibrillation waveforms. PACE 1996, 19, 1186-1195.

8. Cooper R. A. S., S. T. Wallenius, W. M. Smith et al. The effect of phase separation on biphasic waveform defibrillation. PACE 1993, 16, 471-482.

2, 2001 (64-72)

Review Обзор


72

Обзор Review


73

9. Cummins R.O., M. F. Hazinsky, R. E. Kerber et al. Low-energy biphasic waveform defibrillation: Evidence-based review applied to emergency cardiovascular care guidelines. Circulation, 1998, 97, 1654-1667.

10. Edmark K., Thomas G. I. And Jones T. W. DC pulse defibrillator. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1966, 51, 326-333.

11. Geddes L. A. et W. Havel. Evolution of the optimum bidirectional (±biphasic) wave for defibrillation. Biomed. Instrum. & Technol. 2000, 34, 39-54.

12. Greene H. L., J. P. DiMarco, P. J. Kudenchuk et al. Comparison of monophasic and biphasic defibrillationg pulse waveforms for transthoracic cardioversion. Am. J. Cardiol. 1995, 75, 1135-1139.

13. Ideker R. E., A. S. L. Tang, D. Frazier et al. Ventricual defibrillation: basic concepts. In: Cardiac Pacing and Electrophysiology, eds. El Sherif N. et P. Samet. Orlando, Saunders, 1991, 713-726.

14. Jones J. L., R. E. Jones et G. Balasky. Improved cardiac cell excitation with symmetrical biphasic defibrillation waveforms. Am. J. Physiol. 1987, 253, H1418-H1424.

15. Kloeck W., R. O. Cummins, D. Chamberlain et al. Early defibrillation: an advisory statement from the Advanced Life Support Group of the International Liaison Committee on Resuscitation. Circulation, 1997, 95, 2183-2184.

16. Krasteva V, A. Cansell et I. Daskalov. Modelling transthoracic defibrillation waveforms. J. Med. Eng. & Technol. 2000, 24, 63-67.

17. Krasteva V., I. Iliev, A, Cansell et I. Daskalov. Automatic adjustment of biphasic pulse duration in transthoracic defibrillation. J. Med. Eng. & Technol. , 2000, 24 210-214.

18. Krasteva V., E. Trendafilova, A. Cansell et al. Assessment of balanced biphasic defibrillation waveforms in transthoracic atrial cardioversion. J. Med. Eng. & Technol., 2001, 25, (in press).

19. Krasteva V., A. Cansell et I. Daskalov. Transthoracic defibrillation with chopping-modulated biphasic waveforms. J. Med. Eng. & Technol., 2001 25, (submitted).

20. Kroll M. W. A minimal model of the single capacitor biphasic defibrillation waveform. PACE, 1994, 17, 1782-1792.

21. Lown B., Neumann J., Amarasingham R. et al. Comparison of alternating current and direct current electroshock across the closed chest. Am. J. Cardiol. 1962, 10, 223-233.

22. Nichol G., A. P. Hallstrom, Kerber R. et al. American Heart Association report on the Second Public Access Defibrillation Conference April 17-19 1997. Circulation, 1998, 97, 1309-1314.

23. Peleska B. Optimal parameters of electrical impulses by condenser discharges. Circ. Res. 1966, 18, 10-

24. Prevost J. L. et F. Batelli. Sur quelques effets des décharges électriques sur le coeur des mammiféres. C. R. des Séances de l’Acad. des Sci. 1899, 129, 1267.

25. Swerdlow C. D., W. Fan et J. E. Brewer. Charge burping theory correctly predicts optimal ratios of phase duration for biphasic defibrillation waveforms. Circulation, 1996, 94, 2278-2284.

26. Tacker W. A. (Ed.). Defibrillation of the heart (ICDs, AEDs and Manual). St Louis, Mosby-Year Book, 1994, 366 p.

27. Troup P. Early developments of defibrillation devicesfor defibrillation. IEEE Eng. in Med. and Biol. 1990, 9, 19-24.

28. Van Vleet J. F. and Tacker W. A. Cardiac damage from transchest and ICD defibrillator shocks. In: Tacker W. A. (Ed.). Defibrillation of the heart (ICDs, AEDs and Manual). St Louis, Mosby-Year Book, 1994, 259-298.

29. Walcott G. P., R. G. Walker, A. W. Gates et al. Choosing the optimal monophasic and biphasic waveforms for ventricular defibrilaton. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1995, 6, 737-750.

30. Yamanoushi Y., K. A. Mowrey, G. R. Nazdam et al. Large change in voltage at phase reversal improves biphasic defibrillation thresholds. Parallel-series mode switching. Circulation 1996, 94, 1768-1773.

31. Yamanoushi Y., J. E. Brewer, K. A. Mowrey et al. Optimal small capacitor biphasic waveform for external defibrillation. Circulation, 1998, 98, 2487-2499.

2, 2001 (64-72)

Review Обзор


72

Обзор Review


73

СЪРДЕЧЕН ЗАДУХ - МЕХАНИЗМИ, ДИАГНОСТИКА, ПОВЕДЕНИЕ

Ф.Николов*, С.Костянев**, Б.Маринов**, Ю. Николова#, Д.Илучев**Клиника по Кардиология*, Катедра Патофизиологиа**, Катедра по Физиология#,

Висш медицински институт, Пловдив

РЕЗЮМЕСърдечният задух (СЗ) е неприятно и по-трудно дишане, породено от нарушена пулмонална хемодинамика (конгестия, исхе-

мия) и/или функционално недостатъчен системен кръвоток. Такава патогенетична ситуация възниква при надхвърлени помпени сърдечни възможности - най-често над определено физическо усилие. Когато сърдечната помпа не е в състояние своевременно да прехвърли циркулиращата кръв от венозната в артериалната система и без физическо усилие се наблюдава и задух и при покой. Патогенезата на СЗ се определя от: налагащата се потребност от по-голямо дихателно усилие, последица на циркула-торно затруднена белодробна механика и/или на влошена газообмяна. Диагностиката на СЗ изисква инструментално изследване на сърдечната функция при покой и физическо натоварване. За целта могат да се използват различни методи. Най-добрата ком-бинация е съчетаването на неинвазивно функционално изследване на дишането и кръвообращението с дозирано и съобразено със стила на живот на съвременния човек физическо натоварване - ходене по равно, по наклон(тредмил), тичане (тредмил), въртене (велоергометър) и др. Най-точният метод за целта е кардиопулмоналната работна проба. Лечението на СЗ изисква три неща - лечение на СН, поддържане на физическата кондиция на пациента и подобряване и оптимизиране на дихателното усилие.

Ключови думи: задух, сърдечна помпа, метаболизъм

Сърдечният задух (СЗ) е трудно и неприятно дишане, породено първично от централно непъл-ноценна циркулация в малкото кръвообращение (конгестия, исхемия, стаза) и/или функционално недостатъчен кръвоток в системната циркула-ция. Такава патогенетична констелация възниква при всички случаи на първично лимитирана или цир-кулаторно надхвърлена сърдечна функция. Формира се състояние с двоен ефект:

• Неадекватни за метаболизма (голямо кръвообра-щение) и белодробната газообмяна (малко кръ-вообращение) тъканна и пулмонална перфузия - Forward effect.

• Несвоевременно прехвърляне на циркулиращата кръв от венозната в артериална системи с вто-рични пулмонална и централно венозна хипер-тензия и промени в хемодинамиката - Backward effect.

И двата ефекта стимулират дишането и мо-гат да доведат до диспнея. Тя се разглежда не само като проява на неспособност да се обезпечи опти-мална за усилието газообмяна, но и като адаптивен, но нерезултатен и “отчаян” опит на дишането да подпомогне циркулацията и кислородната достав-ка.

ПАТОГЕНЕТИЧНИ ОСОБЕНОСТИ НА КАРДИОГЕННИЯ ЗАДУХ

В патогенезата на сърдечния задух в различно време и при различни обстоятелства могат да учас-тват различни диспнеични стимули - Фиг. 1 [1-5]. Етиологията и патогенетичната форма на сърдеч-ната недостатъчност, функционалният й стадий, развитието и ефективността на компенсациите, начинът на живот на личността и естеството и продължителността на усилието, довеждат до раз-лично подреждане, наслагване и взаимодействие на стимулите. Това определя многокомпонентността на кардиогенния задух.

В последните десетина години се изясниха в зна-чителна степен някои от основните патогенетич-ни механизми на сърдечния задух. Те се базират на следните факти:• По-голяма вентилация на mL продуциран СО2,

респ. на watt натоварване при пациентите с хро-нична сърдечна недостатъчност (ХСН) спрямо здравите лица. Вентилаторният еквивалент за въглеродния диоксид - VE/VCO2 е сигнификантно по-висок [6-8].

• По-често и повърхностно дишане в хода на уси-лието при всяко ниво на вентилация [8]. Тахипне-ята и релативната спрямо усилието “хипопнея”

2, 2001 (73-80)

Review Обзор


74

Обзор Review


75

(недостатъчно дълбоко дишане) сигнификантно корелират със стойността на вклиненото пул-мокапилярно налягане, респ. крайното диастол-но налягане на лявата камера [9].

• Сигнификантно по-голяма дихателна работа при сърдечно болните спрямо здравите при нато-варване [10]. Често тя се придружава и с нама-лена сила на инспираторните мускули [11].

• По-усилен периферен хеморефлекс (по-изразена и по-продължителна хипервентилация на хипокси-чен стимул) [12].

• Отпадане на наблюдаваното при натоварване у здрави лица апико-базално и транспулмонално общо подобряване на отношението вентилаци-я/перфузия в белите дробове [13,14].

• Невъзможност за достигане на адекватна на уси-лието пулмонална кислородна дифузия [15]. Пони-жава се дифузията на единица алвеоларен обем и на единица пулмонален кръвоток.

• Формиране при натоварване при част от болни-те в напреднала възраст на “функционална сис-толна стеноза” на изхода на кръвотока от лява-та камера [16].Основно патогенетично звено за развитието

на кардиогенния задух е възникващото при усилие функционално несъответствие (дисхармония) меж-

ду двете кислородообезпечаващи системи - дишане и кръвообращение. Главен патофизиологичен компо-нент е изоставането на кръвотока и опитът на вентилацията да “навакса” газообменните потреб-ности. Физическото усилие при лимитирана сър-дечна функция формира състояние, при което об-щата вентилация се повишава по-бързо, “изпревар-ващо и прекомерно” спрямо усилието. Сърдечният дебит нараства по-бавно, закъсняващо и недоста-тъчно. Колкото по-голямо е изоставането на пер-фузията, толкова по-ограничен е физическия капа-цитет и по-лесно настъпва умора и по-мощно е ди-хателното стимулиране [3,17].

По-изразената вентилация и недостатъчната циркулация повишават общото отношение венти-лация/перфузия. Относителната белодробна “хипо-перфузия” в хода на натоварванетo се съчетава и с релативно алвеоларно “хиповентилиране”. То е пос-ледица главно на J-рецепторно медиирана тахипнея. Учестеното дишане при даден дихателен обем по-вишава относително вентилирането на дихател-ните пътища за сметка на алвеолите - Фиг. 2. На-раства физиологичното мъртво пространство и се снижава процентът на постъпилия в организма сп-рямо внесения в алвеолите О2. Повишава се венти-латорния еквивалент за кислорода - VE/VO2. Колко-то той е по-голям, толкова е по-висок рискът от рано възникващ и по-изразен задух.

За работещите мускули в условията на лимити-рана сърдечна функция бързо се изчерпват възмож-ностите на циркулацията за адекватна перфузия и кислородно снабдяване [18]. Енергопродукцията за-почва да се допълва анаеробно. Бързо се акумулира кислороден дълг с лактатемия и ацидоза [19]. Този дълг се отчита като интеграл (количество х вре-ме), първоначално от мускулните метаболорецеп-тори (ергорецептори). Той участва в генезата на мускулната умора и е важен метаболитен и рес-пираторен стимул [20,21]. По-късно кислородният дълг ангажира периферните и централни хеморе-цептори. Възниква мощна хеморефлекторна стиму-лация на дишането. Нарушава се линейното по-качване на вентилацията по отношение на СО2 продукцията. По-стръмното нарастване на вен-тилацията се стабилизира от изразената симпа-тико-адренална стимулация в условията на снижен функционален сърдечен резерв. Хипернорадренали-немията и вазопресинемията противодействат на хеморецепторното десенситизиране и повиша-ват устойчивостта на рефлекторното дихателно

Торакални

• движение• дразнене• натиск

Бронхогенни

• съпротивление• въздушен поток• състав на въздуха

Белодробни

• еластичност• ателектаза• оток• инфилтрат

Кръвно-газови

• хипоксия• хиперкапния• ацидемия

Конгестивни

• хиперволемия• централен застой• хипертензия

Исхемични

• хипотензия• оклузия

Фиг. 1. Видове диспнеични стимули

ДИХАТЕЛНИ

ЦИРКУЛАТОРНИ

Субективноусетено

по-трудно и неудо-

волственодихателно

усилие

Церебрални

ПСИХОГЕННИ

МЕТАБОЛИТНИ

Хиперметаболизъм Хипоксидоза

Промени в:честота,дълбочина,

ритъм,движение

на гръднатаклетка

2, 2001 (73-80)

Review Обзор


74

Обзор Review


75

стимулиране [22,23]. Многофакторното дихателно стимулиране задвижва положителна обратна връз-ка на самоусилване на дишането. Снижава се вен-тилаторният резерв, достига се до прага на диха-телното усещане и възниква задух [1, 17].

Важни за задуха при пациентите с хронична сър-дечна недостатъчност са и намерените по-висока дихателна работа при всяко ниво на вентилация и повишената чувствителност на респираторния пейсмейкър при пациенти с изразена хиперкатехо-ламинемия [23,24].

Увеличената дихателна работа при ХСН пови-шава с около 20% кислородната консумация при усилие [10]. Повишената кислородна консумация е указание за по-голям енергоразход на дихателната мускулатура при дадено ниво на вентилиране. Ин-тимният механизъм на този факт е неясен. Има данни, че той не е свързан със сигнификантна обструкция на дихателните пътища и повишена

бронхиална реактивност към метахолин [25]. Kато възможни механизми се дискутират промени в микроциркулаторния капацитет и молекулярната структура на респираторните мускули [19], последица на устойчиво снижената оксигенация в тях [26]. По-високата цена на дишането при камерна дисфункция довежда лесно до дихателна умора. Това има значение за възникването на кардиогенния задух.

Повишената перцепция на дишането се приема от някои автори [24] като съществен механизъм в генезата на сърдечния задух. Основание за това е нерядкото “разминаване” между големината на вен-тилацията и субективно отчетения задух по вре-ме на натоварването - леко повишена вентилация с изразен задух или високостепенна хипервентила-ция с лек задух (виж по-долу). Работещите мускули при натоварване “открадват” кръв и О2 от дру-гите органи (вкл. и от мозъка). Адаптивно нараст-ва глюкозното оползотворяване във всички органи [27]. В мозъка то потенцира вегетативните пер-цепции, включително и тази на дишането. Диха-телният праг се снижава и болният усеща своето дишане при по-малко вентилаторно усилие.

Диспнеята при обременяване у пациентите с ХСН не е зависима съществено от фракцията на из-тласкване и крайните диастолни размери на каме-рите преди натоварване. Тя не корелира убедител-но и с изходните и пикови метаболитни и спироер-гометрични показатели - максимална О2 консумация (VO2max), минутна вентилация (VE), дихателна чес-тота (BF), вентилаторните еквиваленти на О2 и СО2 (VE/VO2 и VE/VCO2) и отношението на достиг-натата към максимална минутна вентилация (VE peak/VE max) [24]. Този факт е изключително важен, защото посочва относителната самостоятелност на отделните патофизиологични дихателни прояви в условията на сърдечна недостатъчност. Те зави-сят и се регулират както от общи и взаимозависи-ми, така и от специфични собствени и независими фактори и механизми. Това налага комплексното им изследване и интерпретиране при пациенти с ХСН [24].

Колкото по-тежко и по-остро настъпва сър-дечната недостатъчност, по-намален е камерният комплайанс, по-забавена е релаксацията и/или по-затруднено и удължено е диастолното пълнене, по-високостепенни са нарушенията в митралната и/или в аортната клапа (стенози и инсуфициенции) и по-изявени са компенсаторната хиперволемия

Физически стрес

ХСН

Функционалнолимитиран МСО

Неадекватнамускулна перфузия

"Ранна" анаеробиозаVO2/енергоразход↓

Акумулиран O2 дълг• работещи мускули• кръв

Начален физически капацитет• работа (Watts)↓•продължителност (minutes)↓•VO2 max↓

Ограничена физическа активност

Респираторнимускули (намалена

сила - умора)

ДЕКОНДИЦИОНИРАНЕМускулен оксидативен капацитет↓

Мускулна умораЗадух

Лактат↑ pH↓

Ерго-, хемо-рецептори

Функционални"конгестия

и/или исхемия"

PCWP↑; J-рецептори

Бели дробове Работещи мускули

VA/Q↑общо

DL,CO↓

BF↑ VD/VT↑

WB↑

VE/VO2↑

ПерцепцияПерцепция

Периферни мускули(хипоконтрактилност)

Фиг. 2. Патогенетична верига на задуха и умората при хро-нична сърдечна недостатъчност (ХСН). PCWP - пулмокапи-лярно вклинено налягане; BF - дихателна честота; VD/VT - мъртво пространство/дихателен обем DL,CO - дифузионен капацитет; VA/Q - отношение вентилация/перфузия; WB - дихателна работа; VE/VO2 - вентилаторен еквивалент за ки-слорода; VO2 max - максимална кислородна консумация

2, 2001 (73-80)

Review Обзор


76

Обзор Review


77

и/или централния венозен приток, респ. преднато-варването, толкова по-зависим е сърдечният задух от ефекта “назад” - повишеното налягане на лево-камерно пълнене. Еквивалентно нарастват лявоп-редсърдното и пулмокапилярно налягане. Свръхна-пълването на белодробните капиляри с изразена хипертензия, усилени трансудация и лимфоток и акумулиране на течност в белите дробове драз-нят юкстакапилярните J-рецептори. Резултатът е учестено и повърхностно дишане, ларинго- и брон-хоконстрикция. Активираният J-рефлекс, съвмест-но с намаления пулмонален комплайанс, повишената резистентност на малките бронхиоли, ограничена-та перфузия и затруднената дифузия, влошават О2 газообмяна.

Възниква патофизиологична констелация, която затруднява и разстройва дишането. Появяват се несъответствия между потребна и реална венти-лация, вентилация и газообменен резултат, необхо-димо и реализирано дихателно усилие и др. Всички те са мощни диспнеични стимули, които не само пораждат, но и определят характера на острия кардиогенен задух [1,24].

В повечето случаи на диспнея от сърдечен про-изход основната причина е повишеното пулмонално капилярно налягане, следствие на покачването на теледиастолното налягане на лявата камера (ТДН-ЛК). Може определено да се каже, че пропорционалн-но на покачването му се увеличава и чувството на задух. От значение е и скоростта на покачване на венозната пулмонална хипертензия. Независимо, че тя е основен патогенетичин фактор за появата на задуха, може да се наблюдава и диспнея със сърдечен произход без данни за конгестия и повишено пулмо-капилярно налягане. Генезата на този задух се свър-зва със следните механизми:• Фиксиран нисък сърдечен дебит или деснокамер-

на сърдечна недостатъчност → недостатъчен пулмонален кръвоток → генерализирана пулмока-пилярна хипоперфузия → адаптивна констрик-ция на бронхиолите (обратен рефлекс на Ойлер) → повишено съпротивление → повишена диха-телна работа → диспнея.

• Остро изпразване на пулмонални капиляри (исхе-мия, оклузия), обемно пулмоинтерстициално “сб-ръчкване” (в началото) с или без колатерално (бронхиално) стазично препълване (по-късно) → алвеоло-интерстициална деформация → J-рецепторна активация → полипнея → диспнея.

• Хиперсензитивни ерго- и/или хеморефлексни сис

теми → локална мускулна хипоксидоза или нару-шена кръвно-газова хомеостаза (хипоксия, хипок-семия, ацидоза) → полипнея → диспнея.Многофакторната патогенеза и стадийната па-

тофизиология на сърдечния задух изискват щател-но изследване на функциите на сърдечно-съдовата и дихателна системи при покой и натоварване.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЗАДУХА ОТ СЪРДЕЧНО-СЪДОВО ЕСТЕСТВО.

Диагностиката на задуха изисква анали-тико-синтетичен подход. Той представлява алго-ритъм от последователни диагностични стъпки за преценка както на диспнеята, така и на функции-те на дихателната и сърдечно-съдова системи [2]. Необходимо е да се отхвърлят другите заболя-вания причиняващи задух, най-често срещани от които са: белодробни, периферно-съдови и ске-летно-мускулни заболявания, анемия, затлъстяване, неоплазии и др.

При наличие на водещо сърдечно заболяване е нужно да се извършат:• Качествена и количествена оценка на симптома

задух.• Инструментално изследване на сърдечната фун-

кция;• Пациента да се подложи на натоварване, съоб-

разено с функционалния статус и стила на жи-вот за преценка на връзката между оплаквания-та, промяната в обективните данни и наличния физическия капацитет. Диспнеята, като един от най-важните симпто-

ми на сърдечната недостатъчност (СН), се опреде-ля в четири степени - функционални класове (ФК) по NYHA (New York Heart Association) [28, 29]:I ФК - задух при физически усилия над обичайни-

те;II ФК - задух при обичайни физически усилия;III ФК - задух при физически усилия по-ниски от оби-

чайните;IV ФК - задух в покой.

Използвайки друга скала за клинична оценка на за-духа при застойна СН същият се дава в пет степе-ни [E. Braunwald - 30]:• задух при физически усилия;• задух, който се явява при легнало положение и

отзвучава при изправяне /ортопнея/;• пристъпен задух /кардиална астма/;• постоянен задух;• белодробен оток.

2, 2001 (73-80)

Review Обзор


76

Обзор Review


77

Тези степени и клинични варианти на задуха ко-релират с теледиастолното налягане на лява каме-ра (ТДНЛК), респ. пулмокапилярното налягане (PС). При надхвърляне на стойностите на РС над 25 mmHg по принцип се развива белодробен оток.

В по-широк план за оценка на диспнеята и дру-гите симптоми, свързани със СН, могат да се използват различни скали и въпросници. Един от най-разпространените е Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MQ).Това е популярен в кли-ничната практика въпросник за самооценка на те-рапевтичните резултати и качеството на живот при болни със сърдечно-съдови заболявания и сърдеч-на недостатъчност. Въпросите са общо 21. Отго-ворите им се оценяват степенувано с точки - от 0 (не влияе) до 5 (много силно). Отчита се общият брой точки. По-високите стойности отговарят на по-тежко клинично състояние. Попълването на този въпросник става самостоятелно след инст-рукция от лекаря в отсъствие на близки на пациен-та [29].

По-точна и обективна оценка на диспнеята се прави с тестовете с натоварване - тредмил или велоергометър. По степента на усилието, което провокира диспнеята се съди индирекно и за сърдеч-ната функция. Правят се опити за корелация между ватовете натоварване предизвикали задуха и функ-ционалния клас СН по NYHA - примерно диспнея по-явила се под 50W натоварване означава III ФК СН.

При така наречената кардиопулмонална работ-на проба (КПРП) успоредно с натоварването се из-мерват и кислородната консумация (VO2), продук-цията на СО2 (VCO2), минутната вентилация (VE) и техни производни показатели. По време на КПРП има възможност да се определят максималната кис-лородна консумация (VO2max) и така наречения анае-робен праг. Чрез VO2max се обективизира физическия капацитет на пациента, а степента на диспнеята се оценява посредством скалата на Borg. По този начин се търси корелация между съществуващото сърдечно заболяване (левокамерна дисфункция), те-жестта на диспнеята и максималното натоварва-не. Когато VO2max e под 10 ml/kg/min това говори за тежка СН и лоша прогноза. КПРП дава възможност да се обективизира диспнеата, да се определи про-изхода й (белодробен или сърдечен), да се проследи развитието, степента и прогнозата на СН, както и ефективността на терапевтичните мероприя-тия [30].

Предвид високата себестойност и трудоем-

кост на КПРП и необходимостта от скъпа апара-тура, като нейна алтернатива се използват опрос-тени тестове с ходене (2, 6, 12 минутни тес-тове). Шестминутният тест с ходене (6 MWD) е най-често използваният. Той е лесно изпълним, възп-роизводим и отразява оптимално физическите въз-можности на лицето, поради което е един разумен компромис на КПРП. Възможността чрез теста да се прогнозира максималната кислородна консумация прави изследването ценно за определяне степента и прогнозата на СН [31-33].

Описанието на дихателното усещане при бол-ните със сърдечен задух е твърде разнолико. Една част от пациентите наблягат на повишените “ра-бота и/или усилие при дишане”, друга на “затруд-неното и/или незавършено движение на гръдната клетка” при акта на дишане, а трета акцентуира на “недостатъчното и/или неефективно дихател-но усилие” за нуждите на газообмяната. Този широк спектър на вербална оценка отразява, от една ст-рана сложното взаимодействие на диспнеичните стимули при ХСН, а от друга личностовите особе-ности и емоционалния статус на всеки пациент.

Наред със субективната оценката на задуха, въз-можността за обективизирането на диспнеята налага и изследване на систолната и диастолната функция на сърцето. Най-важните показатели, ко-ито определят систолната (помпена) функция на сърцето са фракцията на изтласкване (ФИ), фрак-цията на скъсяване (ФС) и сърдечния индекс (СИ).

Тези показатели се измерват с три основни ме-тода - ехокардиография, контрастна вентрикулог-рафия и радиоизотопна ангиокардиография.

Диастолната функция на сърцето може да се из-следва инвазивно, но в практиката най-често се из-ползва Doppler ехокардиография. Показателите, ко-ито се измерват са: времето на изоволуметрична релаксация и данните от митралния кръвоток, от-разяващи диастолното пълнене. Те са: скорост, вре-ме, интеграл на ранната диастола /Е/; скорост, вре-ме, интеграл на късната диастола (А); отношение между скорост и интеграл на ранната към късна ди-астола (Е към А). Клиничното значение на диастол-ната дисфункция може да се резюмира по следния начин:o В 20 % може да съществува самостоятелно при

запазена систолна функция.o Може да бъде причина за задух (и други прояви на

СН), въпреки че помпената функция е запазена.o Лечението на диастолна дисфункция се различа-

2, 2001 (73-80)

Review Обзор


78

Обзор Review


79

ва от това на систолната .Диагнозата на изолираната диастолна СН се базира

на три условия:o Клинични белези на застой - задух, ортопнея, хри-

пове в белодробните основи.o Нормална лявокамерна систолна функция.o Нарушена ЛК релаксация и/или нарушено ЛК пъл-

нене и/или нарушена ЛК разтегливост.В последните години все повече проучвания до-

казват, че близо 50% от болните с ХСН имат на-рушения в дишането по време на сън - синдром на централна или обструктивна сънна апнея. Това на-лага при пациентите с недоизяснен кардиогенен за-дух да се извърши и полисомнографско изследване.

При всеки болен със задух от сърдечно естес-тво, задачата на лекаря е да проникне и разгадае специфичното взаимодействие между изразеност-та на този признак, сърдечната функция в покой, натоварване и сън и дихателното усилие.

Лечението на задуха от сърдечен произход е свързано главно с коригиране на венозната пулмо-нална хипертензия, която е следствие на систолна и/или диастолна дисфункция. Необходимо е провеж-дането на комплекс от мероприятия, който вк-лючва:• Диета• Подходящ режим с планиране на рехабилитаци-

онни и фитнес мероприятия за поддържане на добра кондиция у пациента;

• Провеждане на активни дихателни тренировки за постигане на добър газообменен резултат с възможно минимално вентилаторно усилие.

• Медикаментозно лечение на СН• Етиологично лечение (премахване на причината

за СН, ако е възможно)По отношение на задуха от диетична гледна

точка, коригирането на приема на NaCl е задължи-телно. Ограниченията са в зависимост от функци-оналния клас СН - I ФК 7-10 гр. дневно, IV ФК 1-2 гр. дневно.

Физическата активност и рехабилитация са по-казани при всички класове СН. Нивото на натовар-ване е строго индивидуално и се определя най-добре чрез КПРП. То не трябва да надвишава анаеробния праг на пациента. Включването на пациентите в рехабилитационни програми, провеждане на допъл-нителни дихателни тренировки може да подобри функционалния клас СН, да намали чувството на за-дух без да влияе на помпените показатели на ЛК.

Успехът в медикаментозната терапия на СН

е свързан с въздействието върху две системи: Ренин-Ангиотензин-Алдостерон (РАА) и Симпа-тико-Адренална (СА). Настоящата терапия на зас-тойната СН включва: диуретици, АСЕ инхиби-тори, бета блокери, алдостеронови антагонисти (Spironolacton), дигиталис [34].

Диуретиците са основният медикамент за ле-чение на белодробната конгестия и свързания с нея задух. Тяхното благоприятно хемодинамично дейс-твие се дължи на намаляване на обема на циркули-ращата кръв, кръвонапълването и хипертензията в пулмоналните капиляри. Те редуцират и количест-вото на натрия в съдовата стена и по този начин се коригира повишената сензитивност на съдова-та стена към катехоламини. Известно е че венозно приложеният Furanthril понижава преднатоварване-то чрез директен венозен вазодилататорен ефект, което също спомага за облекчаване на задуха. Тряб-ва да се отбележи, че диуретиците могат да се из-ползват и като тест за отдиференциране на бе-лодробния от сърдечния задух. Въпреки че повли-яват диспнеята, диуретиците нямат отношение към дългосрочната прогноза при СН.

Ретроспективният анализ (мета анализ) на голям брой проучвания показа, че дигиталисовите препа-рати намаляват хоспитализациите и клиничните прояви на СН (в това число и задуха), въпреки че не подобряват преживяемостта на болните. Благоп-риятен ефект върху диспнеята глюкизидите могат да имат при тахиаритмии, където ефективно кон-тролират камерния отговор.

Проучването RALES доказа ползата от алдосте-роновите антагонисти, които осъществяват дис-тална блокада на РАА система [35]. След добавя-нето към обичайната терапия на III-IV ФК сърдеч-на недостатъчност на Spironolacton - 25 mg дневно, едногодишната смъртност се снижи с 30%.

АСЕ инхибиторите са доказали своята роля в на-маляване на смъртността и клиничните прояви при конгестивната сърдечна недостатъчност [36,37]. В ход са проучванията (Val-He FT), които изследват комбинираното приложение на АСЕ инхибитори и тип 1 рецепторни блокери на ангиотензин II (Valsartan). Чрез използването на АСЕ инхибитори, ан-тагонисти на алдостерона, ангиотензин тип 1 ре-цепторни блокери се осъществява пълна блокада на РАА система, което повлиява благоприятно смърт-ността при СН. Тяхното въздействие върху клинич-ните прояви на СН, както и на задуха е по- дискрет-но в сравнение с диуретиците и то е следствие на

2, 2001 (73-80)

Review Обзор


78

Обзор Review


79

благоприятното повлияване хемодинамиката.Не винаги има тясна корелация между благопри-

ятното повлияване на смъртността и отзвучава-нето на проявите на СН. Това е най-добре изразено при приложението на бета блокери. Дори симпто-мите да не се повлияят достатъчно през първите месеци, лечението трябва да продължи, за да се ре-ализират блогоприятня ефект върху прогнозата.

През последните години се публикуваха резулта-тите от проучванията MERIT-HF и CIBIS II, които показват благоприятния ефект и на Metoprolol и Bisoprolol при пациенти с II и III ФК СН. [38,39]. Данните публикувани от последното про-учване COPERNICUS показват, че бета блокадата с Carvedilol понижава смъртността и при пациенти с IV ФК СН.

На пръв поглед парадоксално, но бета блокери-те са в състояние до подобрят симптомите и да намалят хоспитализациите поради СН, даже и при най-рисковите пациенти с ФИ<15% (Carvedilol). Тяхният “изненадващ” ефект върху клиничните про-яви на СН в това число и на задуха са предизвика-телство за търсене на нови решения при лечение-то на СН и за най-физиологично и стабилно поддър-жане на сърдечната функция.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:Сърдечният задух е затруднено и неприятно ди-

шане, породено от нарушена централна хемодина-мика в малкия кръг и/или недостатъчен системен кръвоток. Спътник е на всяка сърдечна недоста-тъчност. Патогенезата му се определя от потреб-ността за по-голямо дихателно усилие в резултат на циркулаторно затруднена пулмонална механика и/или влошена газообмяна.

Диагностиката на сърдечния задух налага прециз-но инструментално изследване на сърдечната фун-кция и взаимодействието й с дишането и газооб-мяната при покой и при физическо натоварване.

Лечението на сърдечния задух включва: целенасо-чено лечение на СН, подобряване или поддържане на физическата кондиция и дихателна рехабилитация за оптимизиране на вентилаторното усилие.

КНИГОПИС1. Ripamonti,C., E.Bruera. Dyspnea: Pathophysiology

and Assessment. J. Pain Symptom Menage, 13, 1997, 220-232.

2. Илучев,Д. и сътр., 2001.Съвременна медицина кн. 1/2001

3. Mahler,D. Dyspnea. Lung Biology in Health and Disease, vol.111, Marcel Dekker, New York, 1998.

4. Kleber,F.X. Dyspnoe. Internist Berlin, 1996, 37, (3): 330 - 340.

5. Morgan, W.C., H.L.Hodge. Diagnostic Evaluation of Dyspnea. Amer. Fam Physicion, 57 (4), 1998. 711 - 716.

6. Clark,A. and A.Coats. The mechanisms underlying the increased ventilatory response to exercise in chronic stable heart failure. Europ. Heart J., 1992; 13: 1698 -1708.

7. Metra, M., L.D.Gas, G.Panina, O.Visiali. Exercise Hyperventilation Chronic congestive Heart Failure and its Relation to Functional Capacity and Hemodynamics., Amer. J. Cardiol., 1992; 70: 622 - 628.

8. Meyer, K., M.Schwaibold, S.Westbrook, R.Beneke, R.Hajric, L.Gornandt, M. Lehmann, H.Roskamm. Effects of schort-term exercise training and activity restriction on functional capacity in patients with severe chronic congestive heart failure. Amer. J. Cardiol., 1996; 78 (1): 1017 - 1022.

9. Official Statement of ATS. Dyspnea: Mechanisms and Management: A Consensus statement. Am. J. Respir. Care Med. 159, 1999, 321 - 340.

10. Kurotobi, T., H.Sato, H.Yokoyama, D.Li, Y.Koretsune, Y.Ohnishi, M.Karita, H. Takeda, T.Kuzuya, M.Hori. Respiratory oxygen cost for dead space challenge is characteristically increased during exercise in patients with chronic heart failure: does it further decrease exercise capacity? J. Cardiol. Fail., 1997; 3(3):181-188.

11. Ambrosino,N., C.Opasich, P.Crotti et al. Breathing pattern, ventilatory drive and respiratory muscle strength in patients with chronic heart failure. Eur. Respir. J. 1994; 7 (1): 17-22.

12. Chua, T.P., P.Ponikowski, K.Webb-Peploe, D. Harrington, S.D.Anker, M. Piepoli, A.J. Coats. Clinical characteristics; of chronic heart failure patients with an augmented peripheral chemoreflex. Eur. Heart J., 1997, 18, (3): 480 - 486.

13. Uren, N.G., W.Davies, E.Agnew et al. Reduction of mismatch of global; ventilation and perfusion on exercise is related to exercise capacity in chronic heart failure. Brit. Heart J., 1993 /c 70: 241 - 246.

14. Reindle,I., F.X.Kleber. Exertional hyperpnea in patients; chronic heart failure is a reversible cause of exercise intolerance. Basic Res. Cardiol., 1996; 91 Suppl. 1: 37 - 43.

15. Smith, A.A., P.J.Cowburn, M.E.Parker, M.Denvir, S.Puri,; K.r.Patel, J.G.F.Cleland. Impaired Pulmonary Diffusion; During Exercise in Patient with Chronic

2, 2001 (73-80)

Review Обзор


80

Heart Failure. Circulation, 1999; 100: 1406 - 1410.16. Henein, M.Y., C.O’Sullivan, G.C.Sutton, D.G.Gibson,

A.J.; Coats. Stress-induced left ventricular outflow tract obstruction: a potentional cause of dyspnea in the elderly. J.Amer.Coll.Cardiol., 1997; 30 (5): 1301-1307.

17. Mandak, J.S., T.R. McConnell. Pulmonary manifesta-tions of chronic heart failure. J. Cardiopulm. Rehabil., 1998; 18 (2): 89-93.

18. Sullivan,M.J., H.J.Green, F.R.Cobb. Skeletal Muscle biochemistry and hystology in ambulatory patients with long term heart failure. Circulation, 1990; 81:518-527.

19. Drexler,H., U.Reide, T.Munzel, H.Konig, E.Funke, H.Just. Alterations of skeletal muscle in chronic heart failure. Circulation, 1992; 85: 1751 - 1759.

20. Piepoli,M., A.L.Clark, A.j.S.Coats. Role of the skeletal muscle ergoreceptors in the ventilatory response to exercise . Eur.Heart J., 1994; 15 (Abstract supplement), 323

21. Clark,A.L., M.Piepoli and A.j.Coats. Skeletal Muscle and the control of ventilation on exercise: evidence for metabolic receptors. Eur.j.Clin.Invest., 1995; 25: 299-305.

22. Duplain,H., L.Vollenweider, A.Delabays, P.Niced, P.Bartsch, U.Scherrer. Augmented Sympathetic Acti-vation During Schort-term Hypoxia and high altitude exposure in subjects susceptible to high altitude pul-monary edema. Circulation. 1999; 99: 1713 - 1718.

23. Clark, A.L., S.Galloway, N.MacFarlane, E.Henderson. T. Aitchison, J.j.McMurray. Catecholamines contribute to exertional dyspnoe and to the ventilatory response to exercise in normal humans. Eur. Heart J. 1997; 18 (11): 1829 - 1833.

24. Russell,S.D., F.R.McNeer, M.B.Higginbotharm. Exer-tional dyspnea in heart failure: a symptom unrelated to pulmonary function at rest or during exercise. Duke University Clinical Cardiology Studies (DUCCS). Exercise Group. Amer. Heart J., 1998; 135 (3): 398 - 405.

25. Evans, S.A., W.J.Kinnear, L.Watson, M.Hawkins, J.Cowley, I.D.Johnson. Breathlessness and exercise capacity in heart failure: the role of bronchial obstruc-

tion and responsiveness. Intern. J. Cardiol. 1996; 57, (3): 233 - 240.

26. Matsui,S., N.Tamura. Objective assessment of subec-tive symptom in chronic heart failure. Rinsho-Byori, 1998; 46 (1): 33 - 42.

27. Behroaz,A., F.Ismail-Beigi. Stimulation of Glucose Transport by Hypoxia: Signals and Mechanisms. NIPS. 1999; 14; 105 - 110.‘

28. PhilipA. Poole-Wilson et al.. Heart Failuere, Churchil Livingstone 1997, p 297-311.

29. Wenger NK,Mattson ME:Assessment of quality of live in clinical trials of cardiovascular therapies. Am J Car-diol 1984,54.908-913.

30. Braunwald E. et al. Heart Disease IV Edition, 162-163.31. Cahalin L., M.Mathier, M.Semigran et al. The six-

minute walk test predicts peak oxygen uptake and survival in patients with advanced heart failure. Chest,1996,110,325-332.

32. Bitner V., D.Weiner, S.Yusuf et al. Prediction of mortality and morbidity with a 6-minute walk test in patients with left ventricular dysfunction. JAMA,1993,270,1702-1707.

33. Haass, M, C Zugck, W Kubler. The 6 minute walking test: a cost-effective alternative to spiro-ergometry in patients with chronic heart failure ? Z Kardiol., 2000; 89: 72-80.

34. Packer M, Cohn JN, eds. Consensus recommendation for the management of chronic heart failure. Amer J Cardiol. 1999;83 1A-38.

35. Weber KT. Aldosterone and spironolactone in heart failure. N Engl J Med. 1999;341: 753-755.

36. The Task Force of the European Society of Cardiol-ogy. Guidelines for the treatment of heart failure. EHJ 1997; 18: 736-53.

37. Dessi-Fulgheri P; Paci MV; Rappelli A The role of ACE inhibitors in heart failure. Lessons of CONSENSUS, SOLVD and V-HeFTII Ann Ital Med Int Oct 1994 9 Suppl p16S-18S ISSN: 0393-9394.

38. MERIT-HF Study Group. Lancet 1999; 353: 2001-7.39. CIBIS - A randomised trial of beta-blockade in heart

failure. Circulation 1994, 90: 1765-73.

2, 2001 (73-80)

ivo petrov - stentirane aortna dyga

Documents