Keadaan Darurat Dalam Praktek Kedokteran Gigi

Keadaan Darurat Dalam Praktek Kedokteran Gigi

AbstrakKeadaan darurat medis untungnya merupakan kejadian yang langka dalam praktek kedoktean gigi, meskipun begitu bila situasi emergensi ditemui penundaan tindakan akan dapat menghindari dari resiko. Resiko kematian atau keparahan penyakit dapat dikurangi dengan memastikan penyediaan peralatan medis dasar dan obat-obatan serta memiliki kemampuan dalam tindakan basic life support. Artikel ini menyediakan overview dari pengobatan dasar kegawatdaruratan dan peralatan yang harus disediakan dalam praktek kedokteran gigi, dan membahas respon spesifik dari kejadian medis yang dapat terjadi ketika sedang melakukan tindakan dental.

PendahuluanEmergensi medik dapat terjadi di praktek kedokteran gigi. Dokter gigi mempunyai tanggung jawab untuk mengenalinya dan memutuskan bagaimana prosedur manajemen emergensi utamanya untuk mengurangi resiko kematian dan keparahan penyakit ketika kejadian ini datang. Artikel ini menyediakan overview dari pengobatan dasar kegawatdaruratan dan peralatan yang harus disediakan dalam praktek kedokteran gigi, dan membahas respon spesifik dari kejadian medis yang dapat terjadi ketika sedang melakukan tindakan dental.

InsidensiUntungnya, insidensi dari kejadian gawat darurat yang terjadi dalam praktek sehari-hari bisa dibilang jarang namun apabila terjadi dapat mengancam jiwa. Kejadian yang biasa terjadi biasanya syncope, hipoglikemi, angina, kejang, tersedak, asma, dan anafilaksis. Diluar syncope, kejadian medis merugikan yang dilaporkan terjadi 0,7 kasus per dokter gigi per tahun atau rata-rata sekali dalam 3 atau 4 tahun. Juga dilaporkan bahwa kegawatdaruratan medis yang terjadi dalam praktek rumah sakit gigi lebih sering namun dengan proporsi yang sama dengan praktek mandiri. Prevalensi Emergensi Medis yang Dilaporkan Dokter Gigi Dalam Waktu 12 Bulan

EmergensiKasus per Dokter Gigi per TahunRata-Rata Angka Tahun Sebelum Kejadian Terjadi

Vasovagal syncope1,90,5

Angina0,175,7

Epilepsi0,137,2

Hipoglikemia0,175,6

Asma0,0615,1

Tersedak0,0911,2

Anafilaksis0,01375,2

Myocardial Infarction0,006151

Cardiac arrest0,003302

Kolaps tidak terspesifikasi0,02637,6

Penilaian Resiko MedisMengenali pasien dengan resiko dan berikut dengan manajemen yang tepat merupakan hal yang terpenting dalam mengurangi kemungkinan terjadinya kejadian yang merugikan. Mengetahui kemungkinan seorang pasien memiliki resiko terkena kegawatdaruratan selama perawatan dental merupakan poin kunci utama.Pemeriksaan medical dan drug history secara teliti merupakan hal wajib dan harus dilakukan ketika anamnesis. Pertanyaan-pertanyaan mengenai kesehatan sebaiknya dikonfirmasikan lagi jawabannya secara verbal. Identifikasi pasien dengan resiko dapat memungkinkan kita melakukan modifikasi dalam rencana perawatan dan menyoroti pasien mana yang perawatannya dilakukan di waktu tertentu atau ke spesialis. Medical dan drug record sebaiknya dilakukan pembaruan setiap tahun, kemudian perubahan yang terjadi selama perawatan dilakukan penilaian dan pencatatan kembali dalam setiap kunjungan. Hal ini penting sama seperti kita memperlakukan populasi berusia lanjut yang mempunyai penyakit-penyakit dan menjalani terapi komplex serta dapat berubah-ubah.

Obat Emergensi Dalam Praktek Kedokteran GigiUntuk memanajemen kejadian gawat darurat yang dapat terjadi, obat-obat berikut harus tersedia :1. Oxygen2. Oral Glucose : solution/tablet/gel/powder3. Glucagon : injeksi 1 mg IM4. Salbutamol : aerosol inhaler(100 microgram/actuation)5. Adrenalin : injeksi IM (1:1.000, 1 mg/ml)6. Glyceryl trinitrate : (GTN) sublingual spray (400 microgram/dosis)7. Aspirin : dispersible (300 miligram)8. Midazolam : 5 mg/ml atau 10 mg/ml(buccal atau intranasal)

Dimanapun berada, obat pada solution harus diisi sebelumnya pada syringe. Rute intravena untuk administrasi obat pada keadaan emergensi hanya dilakukan bila praktisi kedokteran gigi memiliiki pengalaman yang cukup dalam pemberian akses IV, sebagaimana banyak waktu mungkin dapat hilang dalam mencari jalur yang tepat. Rute intramuscular, inhalasi, sublingual, buccal, dan intranasal merupakan rute tercepat administrasi dalam keadaan emergensi. Semua obat emergensi harus disimpan di tempat penyimpanan yang telah didesain, seperti sudah dilabel dengan tepat, mudah dalam pengaksesan, tidak kadaluarsa, dan dilakukan cek mingguan.Kontainer oksigen harus portabel dan memiliki kapasitas yang cukup untuk memungkinkan laju alir 10 l/min. Sebuah silinder berukuran D penuh berisi 340 l oksigen harus memungkinkan laju alir 10 l/min selama 30 menit. Ini seharusnya cukup untuk memberikan oksigen kepada pasien sampai datangnya bantuan emergensi lebih lanjut. 2 silinder sebaiknya disediakan apabila terjadi kerusakan salah satu dan pertimbangan unit yang lebih tinggi lagi apabila praktek di daerah pedalaman.

Peralatan Resusitasi dan Emergensi MedisAkses ke obat dan peralatan resusitasi haruslah cepat dan semua staf anggota harus familiar dengan lokasinya serta penggunaan yang benar. Peralatan minimal yang direkomendasikan adalah :1. Silinder Oksigen Portabel : (Ukuran D) dengan pressure reduction valve dan flowmeter2. Oxygen facemask: dengan tubing3. Orapharyngeal airways4. Pocket mask: dengan oxygen port5. Self-inflating bag dan mask apparatus dengan oxygen reservoir dan tubing (ukuran 1 l), dimana semua staf harus sudah terlatih.6. Berbagai macam ukuran face mask dewasa dan anak-anak untuk diberi bersama self inflating bag.7. Portable suction dengan catheter suction dan tubing yang tepat, contoh : Yankauer sucker8. Jarum dan syringe steril sekali pakai9. Alat spacer untuk inhaled bronchodilator10. Alat pengukur gula darah otomatis

Automated External DefibrilatorMyocardial Infection (MI) biasanya hasil dari trombosis di arteri koroner, dan lebih dari 50% pasien yang meninggal sebagai hasil dari MI mengalami kejadian serupa di jam pertama. Kematian biasanya merupakan hasil dari ventricular fibrillation dan di sebagian besar kasus didahului ventricular tachycardia.Automated External Defibrilator (AED) mengurangi resiko kematian karena cardiac arrest yang disebabkan ventricular fibrillation dan pulseless ventricular tachycardia dengan cara melewatkan arus listrik menyeberangi myocardium. Ini menghasilkan depolarisasi otot jantung dan pelanjutan konduksi normal. Penelitian pada survivor sudden cardiac arrest menunjukan bahwa defibrilasi dalam 1 menit menaikan tingkat kelangsungan hidup yang lebih dari 90%. CPR (resusitasi kardiopulmoner) tanpa defibrilasi tidak akan mengkonversi ventricular fibrillation dan angka bertahan hidup sudden cardiac arrest berkurang 10% setiap penundaan tiap menit dari penerimaan defibrilasi. Cara penggunaan AED memungkinkan semua staf dental untuk melakukan defibrilasi secara aman dengan sedikit latihan, sebagaiman teknologi AED tidak membutuhkan operator untuk pengenalan ritme ECG.Ini merupakan harapan dari masyarakat bahwa AED harus tersedia di setiap lingkungan pelayanan kesehatan dan kedokteran gigi tidak terkecuali. Unit AED tersedia di supplier pelayanan kesehatan.

Algoritma Defibrilator

Langkah Utama pada Kegawatdaruratan- Selalu ingat untuk tetap tenang- Pastikan pasien, staf, dan anda aman. Seperti contoh, pastikan tidak ada instrumen tajam pada area yang dapat menyakiti.- Perhatikan pasien apakah dia terlihat kurang baik?- Jika pasien sadar tanyakan apakah anda tidak apa-apa? jika tidak sadar atau tak ada respon jawaban goncang hati-hati dan ulangi pertanyaannya.- Jika pasien merespon secara nomal, anda dapat beranggapan bahwa dia memiliki jalan nafas yang lancar, nafas normal, dan perfusi serebral tercukupi.- Jika jawaban dalam kalimat pendek atau terdapat stridor, maka terdapat problem jalan nafas.

Airway/Jalan Nafas:Periksa Kejelasan Jalan NafasSuara seperti gemericik mengindikasikan gangguan cairan atau benda asing semi solid.Parsial Obstruksi : stridor ketika inspirasi mengindikasikan obstruksi laring atau diatasnya, wheeze ketika ekspirasi mengindikasikan obstruksi jalan nafas bagian bawah.Obstruksi komplit : tidak ada suara nafas, dada diam.

Breathing/Pernafasan:Periksa Adanya Kesulitan PernafasanBerkeringat, sianosis sentral (lidah, membran mukosa), penggunaan otot aksesori untuk respirasi (otot leher), dan pernafasan abdominal.Dengarkan suara nafas dengan menempatkan telinga dekat dengan mulut.Hitung penafasan normal : normal dewasa 12-20x/menit, anak-anak 20-30x/menit.Periksa kedalaman dan kesimetrisan inspirasi dengan mengamati pengembangan dada.

Circulation/SirkulasiPeriksa nadi karotis dan nadi radialisLihat warna tangan dan jari : apakah biru, pink, atau belangPeriksa temperatur anggota tubuh dengan merasakan tangan pasien : dingin atau hangatPeriksa waktu refil kapiler : aplikasikan tekanan blanching selama 5 detik pada ujung jari. Waktu refil normal 110, pernafasan >45x/menitMengancam jiwa : dada bisu pada auskultasi, cyanosis, berkeringat, flush, bradikardi/hipotensi

Tetap tenang, dudukkan pasien dan longgarkan pakaian

Berikan aliran tinggi oksigen

Inhaler dosis termeter salbutamol dengan volumatic spacer-satu isap dan lakukan 6x nafas. Ulangi setiap menit sampai 5 menit atau sampai gejala hilang.

Jika tak ada perkembangan setelah 5 menit, panggil bantuan dan ulangi salbutamol. Pertimbangkan pemberian 100mg hidokortison IM atau IV dan monitor ABC sampai bantuan datang

SesakBenda asing mungkin dapat menyebabkan gangguan jalan nafas ringan sampai berat. Gangguan jalan nafas berat dapat mengarah ke ketidaksadaran dan cardiac arrest dalam beberapa menit.

Gangguan ringan: Pasien dapat menjawab pertanyaan, bicara, batuk, dan bernafas.Gangguan berat: Ketidakmampuan menjawab pertanyaan, dyspnoea, wheeze, batuk diam, cyanosis, dan ketidaksadaran.

Algoritma Manajemen Sesak/Gangguan Benda Asing

AnafilaksisAnafilaksis merupakan kondisi imunologis umum dari serangan tiba-tiba, yang berkembang setelah terpapar substansi asing. Mengakibatkan pelepasan mediator inflammatory (histamin, prostaglandin, thromboxane, platelet-derived growth factor dan leukotriene) dan menghasilkan manifestasi klinis.Perawatan awal dengan adrenalin intramuscular merupakan pilihan perawatan untuk pasien yang memiliki reaksi anafilaksis.

Algoritma Manajemen Anafilaksis

HiperventilasiHiperventilasi merupakan bernafas lebih dalam dan lebih cepat dari normal. Pernafasan dewasa normal 11-18 per menit namun kecemasan dapat menghasilkan hiperventilasi. CO2 terbuang dan menghasilkan pengurangan di arteri pCO2. Hasil dari jatuhnya konsentrasi CO2 mengakibatkan vasokonstriksi cerebral dan respirasi alkalosis.

Algoritma Manajemen Hiperventilasi

Krisis AdrenalCortex adrenal memproduksi tiga hormon steroid, termasuk glucocorticoid (cortisol), mineralocorticoid dan androgen. Cortisol merupakan glucocorticoid terpenting manusia, ini sangat penting untuk kehidupan, dan mengatur dukungan banyak fungsi metabolik, kardiovaskuler, imunologis, dan hemostatis yang penting pada tubuh. Eksaserbasi akut dari ketidakcukupan cortisol kronis menghasilkan krisis adrenal dan ditimbulkan dengan stres bedah atau sepsis. Ketidakcukupan adrenal utama merupakan hal yang langka dan dapat dikarenakan penghancuran glandula adrenal. Ini secara umum merupakan hal yang idiopatik tetapi dapat terjadi bersama dengan beberapa tipe infeksi seperti tuberkolosis. Ketidakcukupan adrenal kedua merupakan fenomena yang relatif umum. Hal ini mungkin dapat terjadi sebagai akibat dari penyakit hipotalamik-pituitari, atau secara umum sebagai akibat dari penekanan axis hipotalamik-pituitari oleh terapi steroid exogen. Produksi cortisol meningkat sebagai respon dari stres, meskipun begitu, jika cortex adrenal tidak mampu mensintesis kuantitas adrenal yang cukup, yang dibutuhkan untuk kebutuhan yang meningkat, dapat terjadi krisis dan emergensi medis yang mengancam jiwa dapat berlanjut. Sejak 1950an, telah menjadi hal yang umum untuk meresepkan suplemen steroid pre-operative untuk mengkover stres pada pasien yang memiliki ketidakcukupan adrenal. Meskipun begitu, bukti yang tersedia tidak lagi mendukung rekomendasi rutin untuk suplemen steroid untuk semua prosedur dental. Penelitian cortisol saliva telah menunjukan bahwa prosedur dental non-operasi tidak menstimulasi produksi cotisol pada level yang sebanding dengan bedah mulut, dan saat ini diakui bahwa perawatan dental rutin non-bedah menghasilkan resiko sepele untuk pengembangan kearah krisis adrenal dan perlindungan steroid tidak lagi dibutuhkan.Situasi kurang jelas untuk pasien yang membutuhkan perawatan bedah dental dan akan bijak bila pasien ini terlindungi sampai bukti berikutnya tersedia. Secara umum, pengurangan resiko dapat dicapai pada pasien dengan resiko dengan menjadwalkan mereka untuk pertemuan lebih pagi (ketika level cortisol endogen lebih tinggi), kemudian dengan memastikan mereka telah memakai dosis steroid biasanya sebelum prosedur dimulai, dan dengan menyediakan analgesik yang cukup dan medikasi kontrol kecemasan bila dibutuhkan.

Algoritma Manajemen untuk Krisis Adrenal Akut

Pelatihan StafStaf harus menjalani pelatihan untuk manajemen kegawatdaruratan pada level dasar sebagai tanggung jawab klinik. Skil yang didapat harus selalu diperbaharui dan pelatihan dapat dilakukan pada praktek umum atau pada pusat pelatihan khusus. Semua staf baru harus menjalani pelatihan resusitasi.Sebuah survey diantara para dokter gigi di Britania Raya dilaporkan bahwa 1 dari 5 dari mereka dianggap tidak sangat baik atau tidak sepenuhnya siap untuk menangani kegawatdaruratan medis apabila muncul dalam praktek mereka, dan 96% mengungkapkan butuh pelatihan lebih lanjut. Kebutuhan latihan lebih lanjut juga diungkapkan para dokter gigi di Australia, dimana hanya setengahnya yang menganggap diri mereka mampu. Penanganan situasi emergensi medis oleh karena itu sebaiknya menjadi subjek inti pada program pengembangan profesional lanjutan.Audit KlinisUntuk memastikan respon klinis terhadap situasi emergensi termaksimalkan, disarankan untuk melakukan audit regular dalam praktek. Obat medis emergensi dan peralatan harus dicek setiap minggu. Waktu respon dari staf selama masa latihan harus diperkirakan. Setiap kejadian emergensi yang terjadi membutuhkan pencatatan dan pemeriksaan. Setiap terjadi kekurangan, harus diambil langkah tindakan untuk pengembangan lebih lanjut.