ميزان مرگ اطفال زير يكسال: نام شاخص-1 روز که به29 ماه و 11 احتمال مرگ از بدو تولد تا سن :تعريف شاخص-2

تولد زنده بیان می شود1000صورت میزان در هر : تعداد مرگ كودكان زير ي--ك س--ال در ی--ک س--النحوه محاسبه شاخص-3

معین کل مواليد زنده در همان سال

گواهی فوت و ف--رم ه--ايداده هاي حاصل از :منابع استخراج صورت کسر-4خطي

گواهي والدت داده هاي حاصل از:منابع استخراج مخرج کسر-5 جنس، سطوح اقتصادی، تحصیالت مادر،: متغيرهاي تفكيك كننده نابرابري-6

و استان( حاشيه شهر یا اسکان غیر رسمی و روستا/شهر)سن مادر، ناحيه س--ازمان ثبت اح--وال:(پاس22خگو)سازمان مت22ولی اص22لی تولی22د ش22اخص-7

کش--ور- وزارت بهداش--ت، درم--ان و آم--وزش پزش--كي )دف--تر س--المت جمعیت،خانواده و مدارس و مركز مديريت شبكه(

سالیانه:دوره زمانی تولید و به روز رسانی-8 -1 ف-رم نمونه فرم تكميل اطالعات)فرمهاي آماري ب-راي جم-ع آوري داده ه-ا(:-9

ع د

1

ميزان مرگ نوزادان: نام شاخص-1 روزگی عمر، که28 احتمال مرگ نوزاد از زمان تولد تا دقیقاً :تعريف شاخص-2

تولد زنده بیان می شود 1000بر حسب روز در ي--ك س--ال 28: تعداد مرگ ن--وزادان زي--ر نحوه محاسبه شاخص-3

معین مواليد زنده همان سال

، فرم ه--ايتگواهی فو داده هاي حاصل از :منابع استخراج صورت کسر-4خطي

گواهي والدت حاصل از يداده هامنابع استخراج مخرج کسر: -5 جنس، سطوح اقتصادی، تحصیالت مادر،: متغيرهاي تفكيك كننده نابرابري-6

و استان( حاشيه شهر یا اسکان غیر رسمی و روستا/شهر)سن مادر، ناحيه س--ازمان ثبت اح--وال :(پاس22خگو)سازمان مت22ولی اص22لی تولی22د ش22اخص-7

کش--ور- وزارت بهداش--ت، درم--ان و آم--وزش پزش--كي )دف--تر س--المت جمعیت،خانواده و مدارس و مركز مديريت شبكه(

ساليانه:دوره زمانی تولید و به روز رسانی-8 - ع1ف--رم نمونه فرم تكميل اطالعات)فرمهاي آماري براي جمع آوري داده ها(: -9

- ع د2د، فرم

2

سال5ميزان مرگ كودكان زير : نام شاخص-1 احتمال مرگ کودک زنده متولد شده در فاصله تولد تا سن:تعريف شاخص-2

تولد زنده بیان می شود1000 روز که بر حسب 29 ماه و 59 س--ال در ی--ک س--ال 5تعداد مرگ كودك--ان زي--ر نحوه محاسبه شاخص: -3

معین مواليد زنده در همان سال

فرم ه--ايوگواهی فوت داده هاي حاصل از :منابع استخراج صورت کسر-4خطي

گواهي والدت داده هاي حاصل از منابع استخراج مخرج کسر: -5 جنس، سطوح اقتصادی، تحصیالت: متغيرهاي تفكيك كننده نابرابري-6

مادر، سن مادر، ناحيه )شهر/حاشيه شهر یا اسکان غیر رسمی و روستا( واستان

س--ازمان ثبت اح--وال :(پاس22خگو)سازمان متولی اص22لی تولی22د ش22اخص-7 کش--ور- وزارت بهداش--ت، درم--ان و آم--وزش پزش--كي )دف--تر س--المت جمعیت،

خانواده و مدارس و مركز مديريت شبكه( ساليانهي:دوره زمانی تولید و به روز رسان-8 - ع1فرم نمونه فرم تكميل اطالعات)فرمهاي آماري براي جمع آوري داده ها(: -9

د

3

میزان مرگ ناشي از بيماري هاي عروق کرونر: نام شاخص-1 ا مرگ ناشی از بیماری های عروق کرونر در طی یک سال:تعريف شاخص-2

نفر جمعیت100.000در ص:نحوه محاسبه شاخ-3

شامل* تعداد موارد مرگ ناشی از بیماری های عروق کرونر قلب100000 ICD-10 (I20-125)كدهاي

جمعیت وسط سال گواهی فوت و فرم ه--اي داده هاي حاصل از :منابع استخراج صورت کسر-4

خطيسرشماري داده هاي حاصل از منابع استخراج مخرج کسر: -5 سن، جنس ناحيه )شهر/ حاشيه شهر یا: متغيرهاي تفكيك كننده نابرابري-6

اسکان غیر رسمی و روستا(، شهرستان، سطوح اقتصادی، شغل و تحصيالت س--ازمان ثبت اح--وال:(پاس22خگو)سازمان متولی اص22لی تولی22د ش22اخص-7

مرکز مدیریت بیماری های غیر واگیر و مركز مديريت)وزارت بهداشت - کشورشبكه(

ساليانهي:دوره زمانی تولید و به روز رسان-8 - ع1: فرم نمونه فرم تكميل اطالعات)فرمهاي آماري براي جمع آوري داده ها(-9

د

اميد زندگي در بدو تولد: ام شاخصن-1 تعداد سال هایی که یک کودک تازه به دنیا آمده زندگی:تعريف شاخص-2

خواهد کرد در صورتی که الگوهای شایع میزان های مرگ اختصاصی سن درزمان تولد در تمام طول زندگی کودک به همان صورت باقی مانده باشند

تکمیل جدول عمر با اطالعات جمعیت و مرگ و میرص: نحوه محاسبه شاخ-3 گواهی فوت و ف--رم ه--ايداده هاي حاصل از :منابع استخراج صورت کسر-4

مربوطهسرشماريداده هاي حاصل از منابع استخراج مخرج کسر:-5 جنس، سطوح اقتصادی، تحصيالت،: متغيرهاي تفكيك كننده نابرابري-6

ناحيه )شهر/حاشيه شهر یا اسکان غیر رسمی و روستا( و شهرستان -مرک--ز آم--ار ای--ران: (پاس22خگو)س22ازمان مت22ولی اص22لی تولی22د ش22اخص-7

سازمان ثبت احوال کشور- وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی

4

ساليانهدوره زمانی تولید و به روز رساني: -8 - ع1فرم نمونه فرم تكميل اطالعات)فرمهاي آماري براي جمع آوري داده ها(: -9

د

5

گ ربر

س

جمهوري اسالمي ايران وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي

سازمان ثبت احوال كشور شماره سريال : روز7گواهي فوت متوفي باالي

لطفا قبل از تكميل فرم مندرجات ظهر آن را مطالعه نماييد نيستداراي شناسنامه: است-1

فيمتو

ي وم

عمت

صاشح

م

14 تا 12 سال بوده و مادرش در قيد حيات مي باشد رديف هاي 5 روز و زير 7توجه در صورتي كه متوفي باالي تكميل گردد.

- سن مادر .................... سال13- نام و نام خانوادگي مادر ............................................ 12 دانشگاهي دبيرستان راهنمايي ابتدايي/نهصت - وضعيت سواد : بي سواد14

اظهار نشدهعلوم حوزوي

خ اري

تي

وف مت

ي شان

ن

توجه : عالئم بیماری و یا حاالت نشانگان فوت همانند ایست قلبی، ایست تنفسی و .... نباید نوشتهشوند

6

ICD-10كد

- ع د1فرم

تفو

ت عل

...........................

...........................

...........................

...........................

...........................

...........................

...........................

...........................

................................................

...........................

...........................

...........................

...................................................

درصا

واز

ج

7

مهر و امضاي پزشك مهر موسسه

مهر و امضاي پزشك

- ع د(1گواهي فوت )فرم دستورالعمل اين گواهي از دو قسمت گواهي فوت و مجوز دفن تش-كيل ش-ده اس-ت. ه-ر دو قس-مت آن

بايد توسط پزشك مهر و امضاء شود و مجوز دفن بايد توسط مراجع قانوني صادر گردد. در موارد زير مجوز دفن توسط پزشكي قانوني صادر مي گردد:

قتل-1خودكشي-2( اعم از درگيري فيزيكي و يا لفظي) مرگ به دنبال هر گونه منازعه -3مرگ ناشي از صدمات هر نوع سالح سرد و يا گرم-4 به هر شكل و با هر فاصله زماني از حادثه) مرگ به دنبال حوادث رانندگي و تصادف -5

(كه مرگ رخ دهد...(شيميايي، دارويي ، گاز گرفتگي و ) مرگ به دنبال مسموميت -6مرگ به دنبال سوء مصرف موارد-7 زلزل--ه، س--يل، س--رمازدگي، گرم--ازدگي، ص--اعقه) مرگ به دنبال حوادص غير مترقبه -8

...(زدگي و ...(حوادث شغلي، مواد آالينده محيط كار و ) مرگ ناشي از كار -9...مرگ در زندان، بازداشتگاه، پرورشگاه، اردوگاه، پادگان، آسايشگاه، مهمانسرا و -10مرگ در معابر و مجامع عمومي و پارك ها-11 مرگ ناشي از اق--دامات تشخيص--ي و درم--اني، م--رگ حين يامتع--اقب زايم--ان ياس--قط-12

(جنين )مرگ مادريانوزادمرگ حين يا متعاقب ورزش-13مرگ هاي ناگهاني، غير منتظره و غير قابل توجيه-14هر مرگي كه احتمال شكايت از كسي مطرح باشد-15هر نوع مرگ مشكوك و مرگ با علت ناشناخته-16هر نوع مرگ افراد ناشناس و مجهول الهويه -17مرگ اتباع بيگانه-18..هر مرگي كه احتمال جنحه يا جنايت در ان برود-19اين گواهي بايد با خط خوانا و بص-ورتي نوش-ته ش-ود ك-ه روي ه-ر س-ه نس-خه قاب-ل

.خواندن باشدعلت مرگ به فارسي نوشته شده و از بكار بردن كلمات بصورت مخف-ف و انگليس-ي

جداً پرهيز شود

8

نحوه تكميل گواهي فوت حاملگي به بعد( و22اين گواهي براي كليه متوفيان به غير از موارد مرده زايي ) از هفته

روز عمر كرده اند تكميل مي گردد.7نوزادن مرده به دنيا آمده و متولديني كه كمتر از مشخصات عمومي متوفي:

سال باشد و مادر در قيد حيات باشد در 5 روز و زير 7براي موارد كه متوفي باالي -1 اطالعات مربوط به مادر در14 الي 12قسمت مشخصات متوفي در رديف هاي

. كادر مربوطه كامل گردد.در صورت دو يا چند قلو بودن نوزاد متوفي، مرتبه قل در قسمت نام آورده شود-2.هر دو شماره ملي و شماره شناسنامه متوفي بايد قيد گردد-3 در بخش شماره ملي سرپرست خانوار ، شماره ملي هر كسي كه به عنوان-4

.سرپرست خانوار شناخته مي شود بايد ثبت شود وضعيت سواد متوفي بر اساس موارد موجود مشخص گردد و چنانچه متوفي نوزاد-5

. روز است ، در كادر مربوطه وضعيت سواد مادر بايد مشخص گردد 7باالي تاريخ تولد و تاريخ فوت بايد بر اساس روز ، ماه و سال به عدد و به حروف نوشته-6

شود . در قسمت تلفن ثابت ، شماره تماس ثابتي از خانواده متوفي و در صورت نبود تلفن-7

.ثابت شماره تماسي جهت پيگيري هاي بعدي قيد گردد در قسمت مكان فوت با توجه به موارد موجود يك مورد انتخاب و در صورتيكه مكان-8

.فوت در بين موارد وجود ندارد در قسمت ساير مشخص گردد چنانچه متوفي زن بوده و در سن باروري مي باشد بايد يكي از گزينه هاي موجود در-9

.مشخص گردد 21بخش نشاني متوفي:

نشاني محل سكونت دائمي متوفي محلي است كه متوفي در زمان فوت در آنجا زندگي مي كرده مشروط بر اينكه اقامتگاه ديگر نداشته باشد، اقامتگاه خانوارهايي كه بيش از يك

اقامتگاه دارند، محلي است كه بيشترين مدت سال را در آن به سر مي برند.علت فوت:

اين بخش شامل دو قسمت مي باشد در قسمت اول به ترتيب سلسله علل بيماري و يا وضعيتي كه منجر به فوت ) بند الف( شده است ذكر مي گردد و هر بند از بند قبلي منتج شده و بيماري اوليه اي كه سبب بروز سلسله وقايع منجر به فوت شده است در آخر اين

مربوط به هريك از بيماري ها در كادر مربوطه پس ازICD-10علل ذكر مي شود و كد تكميل فرم توسط كدگذاران نوشته شود و نيز فاصله زمان تقريبي هر وضعيت تا مرگ

مشخص شود. اند اما منتج به علل اشاره هايي كه در وقوع مرگ موثر بوده در قسمت دوم ساير وضعيت

- و فاصله تقريبي هر وضعيت تا مرگ بايد10ICDاند به همراه كد شده در قسمت اول نشدهمشخص گردد.

الزم به ذكر است كه عاليم بيماري و يا حاالت و نشگان فوت همانند ايست قلب، ايست تنفسي، ضعف و غيره نبايد منظور گردد. در واحد هاي پزشكي قانوني در صورتيكه علت

فوت تا هنگام صدور اين گواهي مشخص نشده باشد، علت فوت تحت بررسي عالمت زدهشود و پس از تعيين اعالم مي گردد.

مشخصات صادر كننده گواهي فوت: الزم است نام و نام خانوادگي پزشك صادر كننده گواهي دقيقاً ثبت و مهر زده شود. در صورتي كه واحد صادر كننده گواهي موسسه درماني اعم از بيمارستان، زايشگاه، مركز

9

بهداتشي درماني و يا واحدهاي پزشكي قانوني باشد بايد ضمن تكميل بند اول، توسطپزشك ، نام واحد صادر كننده گواهي نوشته و مهر آن در قسمت مربوطه زده شود.

مشخصات صادر كننده جواز دفن: در اين قسمت هم مشخصات صادر كننده مجوز دفن ) نام و نام خانوادگي و شماره نظام

پزشكي( ثبت شده و مهر و امضا شود.

10

گربر

س

جمهوري اسالمي ايرانوزارت بهداشت ، درمان و آوزش پزشكي

ساعت )يك هفته( بعد از تولد168گواهي فوت متوفي براي موارد مرده زايي و يا نوزادان فوت شده طي مشخصات نوزاد

تاريخ بهسالماهساعت در تاريخ روز دقيقهاين نوزاد زنده متولد شده در -1حروف .................................................................................

تاريخ بهسالماه در تاريخ روز ساعت دقيقهو فوت شده در -2حروف .................................................................................

تاريخ بهسالماه در تاريخ روز ساعت دقيقهاين نوزاد مرده به دنيا آمده در -3حروف .................................................................................

مشخص نمي در حين زايمان فوت شدهقبل از زايمان فوت شده -4باشد

گرم ...............وزن تولد -5 قابل تشخيص نمي باشد پسر دختر: جنس -6تعداد قل ها : ................-7 بهورز ماما / ماما روستا پزشك عمومي ماما متخصص زنان و زايمان: عامل زايمان -8

ماما محلي (....................... مشخص نماييد ) ساير

منزل واحد تسهيالت زايماني بيمارستان يا زايشگاه: مكان زايمان-9(...................مشخص كنيد)ساير در مسير انتقال

اطالعات مادر نوزاد: شماره ملي - 13غير ايراني : ايرانيمليت- 12............... نام خانوادگي - 11:......... نام-10

ماه روز: - تاريخ تولد 16- محل صدور:....................15- شماره شناسنامه :........................14سال 17 )يا اگر نميدانيد سن )سال - علوم دانشگاهي دبيرستان راهنمايي ابتدايي/ نهضت - سطح سواد : بي سواد18

اظهار نشدهحوزوي ساير موقت - نوع ازدواج :دائم 19 .......... سقط جنين........ مرده زايي.......- تعداد بارداري هاي قبلي: تولد زنده20 - تاريخ 22 سقط جنين مرده زايي - نتيجه آخرين بارداري قبل از اين تولد: تولد زنده21

سالماهروز- شماره ملي سرپرست خانوار 23

- آدرس مح------ل س------كونت دائمي سرپرس------ت: كش------ور.............ا24 س--------------------تان .................شهرس--------------------تان....................بخش..................ش--------------------هر/

روستا ...........خيابان.............كوچه..............پالك........... - ش-----ماره26- ك-----د پس-----تي: 25

تلفن:............................................................

- يا اگر نميدانيد، تخمين طول بارداري28 سالماه روز- اولين روز از آخرين دوره قاعدگي 27 )هفته ها را كامل نماييد(.....................

ساير موارد)مشخص كنيد(................................... سزارين- نوع زايمان: طبيعي 29 مرگعلت

: بيماري يا شرايط اصلي منجر به فوت30نوزاد/جنين....................................................................................................

11

- ع د2فرم

ICD-10 كد

: ساير بيماريها يا شرايط موثر بر فوت31نوزاد/جنين......................................................................................................

: بيماري يا شرايط اصلي مادري منجر به فوت32نوزاد/جنين........................................................................................

: ساير بيماريها يا شرايط مادري موثر بر فوت33نوزاد/جنين ..................................................................................

: ساير شرايط مرتبط :...........................................................................................34

فنز د

جوا

12

مهر و امضاي پزشك /ماما

دستورالعمل تكميل گواهي فوت متوفي براي موارد مرده زايي و يا نوزادان- ع د(2فرم ساعت )يك هفته( بعد از تولد )168فوت شده طي

( ازEarly Neonatal Deathاين گواهي براي موارد مرده زايي و يا مرگ زود هنگام نوزادي ) روز اول زندگي نوزاد تكميل مي گردد ب:7لحظه تولد تا

مشخصات نوزاد: و ف--وت ن--وزاد باي--د كام--ل ثبت( تولد زنده يا م--رده زايي) ساعت تولد:ساعت فوت-

در اين جا دو خانه سمت چپ برای ساعت و دو خانه سمت راست برای دقيق--ه.گردد از ظهر تا نيمه. ثبت می شود 00:00 نيمه شب به صورت .در نظر گرفته شده است

ثبت... و 15،-- 14،-- 13يع--نی ( ي--ا س--اعت نظ--امی)شب نيز به صورت ساعت کامل 09تا 01به صورت 9تا 1در مورد ثبت ساعت ها ودقيقه ها، عددهای يک رقمی .گردد

:35دقيقه پس از بامداد، 35مثالً . نوشته می شود دقيق--ه 40و 6و ساعت 00 از ذكر عباراتي چون.ثبت می شود 22 :00بعد از ظهر، 10وساعت 06 :- 40صبح،

AM. و PM.ونظاير آن پرهيز گردد . در اين بخش تاريخ فوت نوزادی که زنده متولد شده و در ات--اق زايم--ان:تاريخ فوت-

س--ال نوش--ته/ ماه/ تاريخ به صورت روز. گردد اتاق عمل فوت نموده است، ثبت می/ "-- 91"برای سال جاری دو خانه س--مت چپ . شود می ه--ا و در م--ورد ثبت ماه. است

05/03/91مثالً . شود نوشته می 09تا 01به صورت 9تا 1روزها، عددهای يک رقمی .پرهيز گردد... ها مثالً خرداد، شهريور، بهمن و از ذكر نام ماه.18/06/91يا

ات--اق عم--ل،/ براي توزين جنين مرده يا نوزاد فوت شده در اتاق زايم--ان :وزن تولد- توان بطور مستقيم او را توزين نم--ود ي--ا مت--وفي هم--راه ب--ا پوش--ش پالس--تيكي ي--ا مي

پس از ت-وزين. پوشش متق-الي ت-وزين ش-ود و وزن پوش-ش از وزن كلي كس-ر گ-ردد.-- 1755مثالً . گ--ردد جنين يا نوزاد مرده، وزن وی به گرم در محل خ--اص ثبت می در

.به سمت چپ عدد وزن ضروری است 0گرم، افزودن 1000های کمتر از مورد وزن شود نيز بايد توزين اتاق عمل زنده خارج مي/ نوزادي كه از اتاق زايمان 0730مثالً

..شده، وزن به گرم ثبت شده باشد با توجه به جنسيت گزينه دختر، پسر و در صورت( يا جنين مرده)در نوزاد : جنسيت-

باشد جنين، گزينه قابل تشخيص نمي/ ابهام تناسلي و مشخص نبودن جنسيت نوزاد.شود عالمت زده مي

منظ-ور از تع--داد. ثبت گ--ردد...( ،و1،2)ه-ا ب-ه ص--ورت ع-دد تعداد قل: ها تعداد قل- ها، تعداد محصول بارداري بدون توجه به زنده زايي يا مرده زايي ي--ك ي--ا چن--د ق--ل قل

براي نمونه اگر بارداري مادري منجر به تولد يك جنين مرده ويك نوزاد زنده.مي باشد از آنجا که برای هر نوزاد يک ف--رم جداگان--ه تکمي--ل.گردد ثبت مي 2شده است، عدد

باشد که ب--رای وی اين ف--رم در شود، بنابراين رتبه قل، رتبه تولد همان نوزادی می می ک--ه بخش عم--ده–واض--ح اس--ت ک--ه در زايم--ان ه--ای ي--ک قل--ويی . حال تکمي--ل است

.خواهد بود 1ورتبه قل نيز 1دهد تعداد قل ها عدد های کشور را تشکيل می زايمان شخصي كه زايمان با حضور وي صورت گرفته است از مي--ان گزين--ه:عامل زايمان-

.ها انتخاب مي گردد مكاني ك-ه زايم-ان در آنج-ا ص-ورت گرفت-ه اس-ت از مي-ان گزين-ه ه-ا:مكان زايمان-

.انتخاب مي گردد

اطالعات مادر نوزاد: تاريخ تولد يا سن مادر بر اس--اس گفت--ه م--ادر ي--ا من--درجات: سن مادر/ تاريخ تولد-

در صورت اختالف گفته مادر ومندرجات پرونده بس--تري. گردد پرونده بستري ثبت می.وي، مالك اظهارات مادر مي باشد

: شماره ملي هر كسي كه به عنوان سرپرس--تشماره ملي سرپرست خانوار -.خانوار شناخته مي شود بايد ثبت شود

13

24 براي زناني كه اولين زايمان خود را انجام داده ان--د ردي--ف :بارداري هاي قبلي-.تكميل نمي گردد 25و

ط--ول.از اولين روز آخ--رين قاع--دگي ط--بيعي محاس--به مي گ--ردد: ط22ول ب22ارداري- براي مث-ال، تم-امي وق-ايعي.بارداري به صورت روز كامل يا هفته كامل بيان مي شود

پس از ش--روع آخ--رين دوره قاع-دگي ط--بيعي رخ مي 286ت--ا 280كه طي روزهاي .بارداري واقع شده است 40دهد،در هفته

در زمان زايمان چنانچه سر نوزاد ب--ه ح--الت ط--بيعي ق--رار داش--ته: وضعيت زايمان- است گزينه بله و چنانچه در اين حالت قرار ندارد خ--ير را عالمت بزين--د و ح--الت س--ر

.نوزاد را مشخص نماييد زايم--ان واژين--ال ب--ا گزين--ه ط--بيعي و چنانچ--ه در صورت زايمان واژينال:نوع زايمان-

بوده است در ساير م--واردزايمان واژينال بی دردو يا استفاده از وکيوم / فورسپس، .گزينه سزارين انتخاي شود، کدر صورت انجام سزارين، مشخص گردد

علت مرگ: علت بيماري و يا 31اين بخش شامل سه قسمت مي باشد در قسمت اول در رديف -

س--اير 2شرايط اصلي كه منجر به فوت نوزاد يا ج--نين ش--ده اس--ت ثبت و در رديف.بيماريها و يا شرايطي كه منجر به فوت نوزاد يا جنين شده است بايد ثبت گردد

علت بيماري و يا شرايط اصلي م--ادري م--وثر ب--ر ف--وت 33در قسمت دوم در رديف - ساير بيماريها و يا شرايط مادري كه منجر ب--ه ف-وت 34نوزاد يا جنين ثبت و در رديف

.نوزاد يا جنين شده است بايد ثبت گردد ساير شرايط مرتبط با ف--وت ن--وزاد ي--ا ج--نين قي--د مي 33در قسمت سوم در رديف -

. مربوطه نوشته شودICDگردد و براي كليه موارد فوق كد

چرخش كار)فلوچارت(نمودار نحوه اعالم موارد فوت و تعامل دورن و برون بخشي

اعالم وقوع 14

بيمارستان و خانهزايشگاه

مطب ها

اعالم براساس مرگ گواهي فوت و

بيمارستان پرونده

كالبدشكافي شفاهي مرگ

15

پزشكي قانوني رابطينشهرستان

بهداشت مركز بهداشتي درماني

روستايي گورستانشهرستان

معاونت بهداشت

انتشار ساالنه گزارشوضعيت مرگ و مير

اي ارسال فهرست رايانه شدگان هر سه ماه فوت

يكبار

ارسال مشخصات فوت واقع شده در استان ديگر به

محل سكونت متوفا

سازمان ثبت احوالمركز بهداشت دانشگاه استان

فهرست كاغذيشدگان هرماه فوت

ارسال مشخصات فوت واقع شده در شهرستان ديگر به محل

سكونت

سازمان ثبت احوال مركز بهداشت شهرستانشهرستان

مركز بهداشتي درماني شهري ومطب ها

(MMRنسبت مرگ میر مادران از عوارض بارداری و زایمان ) :نام شاخص-1 روز پس از ختم بارداری،42مرگ هنگام حاملگی تا : تعريف شاخص-2

صرف نظر از مدت و محل حاملگی به هر علتی مرتبط با بارداری، تشدید شده در بارداری، یا به علت مراقبت های ارائه شده طی آن، اما نه به علت

تولد زنده100.000حادثه یا تصادف در طی یک سال معین به ازای تع--داد م--رگ م--ادران ب--ه علت نحوه محاسبه ش22اخص: -3

عوارض حاملگي و زايمان در يك سال تعداد كل تولدهاي زنده

در همان سال فرم نظام ثبت مراقبت م--رگ - گواهی فوت :منابع استخراج صورت کسر-4

جدول و فرم های مجموعه نظام کشوری مراقبت مرگ مادری، گواهی-مادرفوت، نظام ثبت مرگ، زیج حیاتی در روستا

گواهي تولد داده هاي حاصل از منابع استخراج مخرج کسر:-5 سطوح اقتصادي، ناحيه )شهر/حاشيه: متغيرهاي تفكيك كننده نابرابري-6

شهر یا اسکان غیر رسمی و روستا( و استان، سن مادر )متوفی(، تحصیالتمادر)متوفی(

- س--ازمان ثبت اح--وال:(پاس22خگو)سازمان متولی اصلی تولید ش22اخص-7 و مرك--ز م--ديريت دف--تر س--المت جمعیت، خ--انواده و م--دارس)وزارت بهداشت

شبكه ساليانهي: دوره زمانی تولید و به روز رسان-8 - ع3فرم نمونه فرم تكميل اطالعات)فرمهاي آماري براي جمع آوري داده ها(: -9

- ع د 4فرم ، د

16

فرم خالصه اطالعات )اين فرم طي پرسشگري بررسی مرگ مادر بر اساس نظام کشوری مراقبت مرگ مادری وبتدريج تكميل مي شود(

....................شماره پرسشنامه:منبع اخذ خبر: شهرستان: ................

دانش------گاه عل------وم پزش------کی و خ------دمات بهداش------تیدرمانی:................................

نام و نام خانوادگي متوفي: کد ملی متوفی کد ملی سرپرست خانوار: حوزوي دانشگاهي دبيرستان راهنمايي ابتدايي/نهضتتحصیالت متوفی: بيسواد

سن درهنگام فوت: ........ فاصله دو بارداري اخير: ........ تعداد بارداري: ......... تعداد زايمان: ......... ....... تعداد سقط: ....... تعداد مرده زايي:

تعداد فرزند زنده : دختر......... پسر.......... تاريخ اولين روز آخرين قاعدگي: تاريخ احتمالي زايمان :خواسته بودن بارداري:

علت فوت : محل فوت : تاريخ و ساعت فوت :نام ونسبت همراه بیمار:

حاشیه شهر: روستای سیاری: روستای قمر: روستای اصلی: آدرس محل سكونت: شهر:

ازابتدا تا انتها ( مسير حركت و ارجاع )ساعت تاريخمقصدوضعيت مادرساعتتاريخ

حركتمبداءوضعيت مادر

پس از زایمان زایمانزمان فوت مادر: بارداری محل زایمان: عامل زایمان: نوع زایمان: ساعت زایمان:

مرده زنده ناسالم وضعیت نوزاد: زنده سالم راهنمای کدگذاری کارکنان

كدكادر تعدادفني

سمتكدكادر فنيتعدادسمتكدكادر فنيتعدادسمت

NپرستارMماماOBمتخصص زنانDرانندهTتكنسينAمتخصص بيهوشي

FDپزشك قانونيBبهورزPپزشك عموميLTكارشناس

سوپر وايزرSماماروستاRMآزمايشگاهسايرمتخصص داخلي

17

- ع د3فرم

جدول اطالعات استخراج شده از پرسشنامه مرگ دانشگاه/ دانشكده علوم پزشکی و خدمات بهداشتی

سانيمه دومنيمه اول درمانی: ..................................................................ل

فردي

ريشه

ر شه

ه شی

حا

لياص

ي ستا

رو

مري ق

ستارو

ريسيا

ي ستا

رو

بارداري

زايمان

پس از

زايمانان

يم زا

حلم

انيم

زامل

عا

انيم

زاوع

ن

ينزار

ست

ور ص

در

آنت

عل

1 

                       

2 

                       

3 

                       

4 

                       

5 

                       

6 

                       

7 

                       

8 

                       

9 

                       

10 

                       

12-

تعل

ت

فو

13-

تاريخ

تفو

14-

تاريخ

گزار

15-

تاريخ

گزار

16-

تاريخ

انجا

17- 18- 19-

20-

تناق

21- 22-

ارائه 23

- 24-

فرد

سئم

25- 26- 27-

ارسا

28- 29- 30- 31- الح

مت

ظا

18

- ع د4فرم

انست

هر ش

بهش

انست

ه اش ب

ريشگ

رسم پ

يمء ت

ضااع

ن ود

ل بكام

ري

شگرس

پ

يتهكم

ل كي

شخ ت

اريت

ضاءاع

ن ود

ل بكام

يته

كمرم

ت فجا

در من

درض

6 با ساير فرمها

ييسا

شنان

كاام

ب تنا

اجل

قابل

وامع

حيصال

ي ا ها

هادشن

پي

ه(خل

مدا(

لهاخ

مدل

سئو م

طحس

جرال ا

و

جراه ا

ورا د

ن يزما

درار

عتبن ا

اميل ت

مح

يازت ن

ورص

بهاند

ورسخ

ل پاي د ه

احو و

ح طو

س

طرتب

مله

اخمد

ي جرا

خ ااري

ت

دره

خلمدا

ي جرا

ا

ررمق

ن زما

جرام ا

عد

جرام ا

عدت

عل

  

                   

  

                   

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

امضاءتاريخ تكميل فرم:نام و نام خانوادگي تكميل كننده فرم:

19

- ع د3دستورالعمل تکمیل فرم ف--رم اس--ت ک--ه ب--ا12پرسشنامه بررسی مرگ مادر در نظام مراقبت مرگ م--ادری ش--امل

ک-ه1ش-ود. ف--رم ش-ماره های مختلف آن تکمیل می توجه به سیر بیماری تا فوت مادر بخش باش--د بت--دريج در طی پرسش--گري بررس--ی م--رگ م--ادر خالصه اطالعات فرد فوت شده می

بای--د ه-ای بررس--ی م--رگ م--ادر اس--ت ک--ه می گ--ردد و تنه--ا ف--رمی از مجموع--ه فرم کامل میمتغیرهای تفکیک کننده نابرابری در آن اعمال شود.

: در این بخش پس از درج ن--ام دانش--گاه و شهرس--تان مح--ل س--کونت مت--وفی،بخش اول شماره پرسشنامه و منبع اخذ خبر، اطالع-ات عم-ومي مت--وفي ب-ه ش-رح زی--ر ب-ا اس-تفاده از

شود. پرونده خانوار، اسناد پزشكي و يا اظهارات اطرافيان متوفي تكميل مي - نام و نام خانوادگی متوفی با توجه به شناسنامه يا پرونده بيمارستانی يا ه--ر م--درک معت--بر

ديگر - کد ملی متوفی و کد ملی سرپرست خانوار

های ذکر شده در فرم( - میزان تحصیالت متوفی )طبق گزینه- سن متوفی به هنگام فوت با توجه به شناسنامه يا هر مدرک معتبر ديگر

- سابقه باروری شامل فاصله دو بارداري اخير، تعداد بارداري، زايمان، سقط، م--رده زايي و تعداد فرزند زنده )به تفکیک دختر و پسر(، تاريخ اولين روز آخرين قاعدگي، ت--اريخ احتم--الي

زايمان و وضعیت خواسته بودن بارداري )با ذکر بلی یا خیر( - علت فوت شامل بيماري، صدمه يا عارضه اي ك--ه طي دوران ب--ارداري، زايم--ان ی--ا پس از

خاتمه بارداری بطور مستقيم يا غير مستقيم باعث مرگ مادر شده است. - محل فوت بصورت بیمارستان، منزل، مطب و یا هر محل دیگری

( سال و ماه )روز، کامل طور به فوت - تاريخ و ساعت- نام و نام خانوادگی و نسبت همراه متوفی

- آدرس محل سکونت متوفی با ذک--ر منطق--ه س--کونت ب--ه تفکي--ک ش--هر / روس--تای اص--لی /روستای قمر/ سیاری و حاشیه شهر

تکمیل تمام م--وارد ذک--ر ش--ده در این بخش از جمل--ه ک--د ملی مت--وفی و سرپرس--ت خ--انوار،میزان تحصیالت متوفی )مطابق تعریف ارائه شده( و تعیین منطقه سکونت الزامی است.

این قسمت شامل مسير حركت و ارجاع و وضعيت متوفي حین ارجاع از منزل:بخش دوم تا آخرين مقصد ارجاع با ذک--ر س-اعت و ت--اریخ اس-ت ک--ه می بای--د ب--ه ت-رتيب نوش-ته ش-ود.

)مطابق نمونه ارائه شده در کتاب نظام کشوری مراقبت مرگ مادری(

: این قس--مت مقط--ع ف--وت مت--وفی را بص--ورت ب--ارداری، زايم--ان و ی--ا پس ازبخش سومزایمان مشخص می کند.

- بارداري: مرگ مادر در طول بارداري )از زمان تشخيص حاملگي ت--ا زم--ان ش--روع درده--ايواقعي زايمان(

- زايمان: مرگ مادر طي زايمان ) از زمان شروع دردهاي واقعي تا پس از خروج جفت ( - پس از زايمان: م-رگ م--ادر در ط--ول دوران پس از زايم--ان )پس از خ--روج جفت ت-ا ش--ش

هفته پس از زايمان( در صورتي كه مادر حین زایمان یا پس از آن ف--وت ک-رده بای--د مح-ل، عام-ل، ن--وع و س-اعت زایمان در مقابل هر کدام نوشته شود. همچنین وضعيت نوزاد يا نوزادان برحسب گزینه های

زیر عالمت گذاری گردد: - نوزاد زنده: نوزادي كه موقع تولد يا بعد از تولد خود بخ--ود نفس مي كش--د ي--ا ض--ربان قلب

داشته و يا حركات خود بخود عضالت را از خود نشان دهد. هفته در رحم بوده، هيچكدام از عالئم حياتي را نداش--ته22- نوزاد مرده: نوزادي كه بيش از

باشد يعني نفس نكشد، ضربان قلب و حركات عضالت ارادي را نداشته باشد.- نوزاد سالم:

هفته كامل بارداري ( نباشد؛37پره ترم )كمتر از LBW گرم( نباشد؛2500 )زير

20

در معاين--ه ف--يزيكي، اعض--اء و ان--دام ه--اي وي ناهنج--اري و مش--كل فونكس--يونلي )عملكردي( نداشته باشد؛

.در معاينه عصبي، رفلكس هاي نوزادي، طبيعي باشد - نوزاد ناسالم: نوزادي كه فاقد يكي از مشخصات نوزاد سالم باش--د، ناس--الم محس--وب مي

شود.

مربوط به تکمیل راهنماي كد گذاري كاركنان ف--ني اس--ت. در این بخش ب--ه بخش چهارم: منظور محرمانه نگاه داشتن اطالعات در فرم های مختلف پرسش--نامه بررس--ی م--رگ م--ادر بايد از نوشتن اسامي كاركناني كه به نحوي در ارائه مراقبت و درمان متوفي دخالت داش--ته ان--د خ--ودداري نم--وده و از ك--دهاي ق--راردادي )ك--د ك--ادر ف--ني( در حين مص--احبه و تكمي--ل پرسشنامه استفاده شود. در صورتي كه در ستون تعداد بيش از يك نفر ثبت شده باشد، بايد

ب--ه ت--رتيب مص--احبه ش--ونده ه--ا ش--ماره گ--ذاري ش--ود. مانند5 و 3كدهاي مربوطه در ف--رم M3 ,M2 ,M1 ....و

21

دستورالعمل تكميل جدول اطالعات استخراج شده از پرسشنامه مرگ(- ع د4فرم مادر)

این جدول دو بار در س--ال بص--ورت ج--داول ش--ش ماه--ه اول و دوم از دانش--گاه ه--ای عل--وم پزشکی به اداره سالمت مادران ارسال و در آن اطالعات هر مورد مرگ مادر در ی--ک ردی--ف ثبت می ش--ود. در ه--ر ردی--ف ابت--دا بای--د ن--ام و ن--ام خ--انوادگی مت--وفی، ک--د ملی مت--وفی و سرپرست خانوار و میزان تحصیالت متوفی درج شده و سایر ستون ها به ترتیب زیر تکمی--ل

گردد.: نام شهرستان محل سكونت نوشته شود.1 ستون : منطقه سكونت در ستون هاي مربوطه عالمت گذاري شود.2ستون : سن مادر در زمان فوت، تعداد بارداري، فاصله بارداري آخر)منج--ر ب--ه6 و 5،-- 4،-- 3ستون

فوت( با بارداري قبل از آن و خواسته يا ناخواس--ته ب--ودن ب--ارداري در اين س--تون ه--ا نوش--تهشود.

: ابتال مادر به هر بيماري زمينه اي قبل يا حين ب--ارداري )قل--بي، دي--ابت، آس--م، آنمي7ستون و...( و ي--ا ابتال ب--ه ع--وارض ناش--ي از ب--ارداري )خ--ونريزي، عف--ونت، فش--ارخون ب--اال و...( در

معرض خطر محسوب مي شوند. ب--ار تحت8: م--ادر در ط--ول ب--ارداري در ص--ورت ط--بيعي ب--ودن هم--ه ش--رايط باي--د 8ستون

مراقبت قرار گيرد. اين تعداد با توجه به زمان شروع مراقبت و زمان فوت متفاوت اس-ت. )مطابق مجموعه مراقبت های ادغام یافته سالمت مادران(

: مقطع فوت در ستون هاي مربوطه عالمت گذاري شود.9ستون : منظور از محل فوت، منزل، بين راه ، مطب، تس--هيالت زايم--اني، بيمارس--تان ي--ا10ستون

زايشگاه است. : اگر مادر حين يا بعد از زايم--ان ف--وت ك--رده اس--ت، مح--ل زايم--ان، عام--ل و ن--وع11ستون

زايمان و در صورت سزارین علت آن نیز نوشته شود. : در صورتي كه فوت در بيمارستان، تسهيالت زايماني و مطب اتفاق افتاده باش--د،12ستون

علت فوت به استناد پرونده بيمار و یا نتیجه اتوپسی در غير اين صورت ب--ا نظ--ر كارشناس--ينوشته شود. اگر علي رغم بررسي ها علت مشخص نشد، ”واژه نامعلوم“ ثبت گردد.

: تاريخ هر مورد به صورت روز، ماه و سال در ستون مربوطه18و16،- 15،- 14،- 13ستون نوشته شود.

با توجه به شرح زير عالمت مثبت يا منفي در جدول گذاشته29 تا 19 و 17نكته: از ستون شود.

: در مورد كامل بودن اعضاي تيم پرسشگري و كميته كاهش مرگ و م--ير ب--ا19 و 17ستون ( عالمت گذاري شود. 11و 7توجه به شرح گردش كار بررسي مرگ مادر )مورد

: ممكن است در اطالعات فرم هاي مصاحبه با اطرافيان و كاركن--ان ف--ني تن--اقص20ستون وجود داشته باشد. مواردي چون وضعيت بيمار ب--دو ورود، زم--ان پ--ذيرش، درخواس--ت اف--راد

فني از خانواده بيمار، زمان فوت و.... : بررسي و پرسشگري بايد به گونه اي انجام شود كه اعضاي كميته ق--ادر ب--ه پي--دا21ستون

را تكمي--ل8كردن مشكالت و نقايص موجود در روند بيماري باشند و بتوانند به راح--تي ف--رم نمايند. : در پاي--ان جلس--ات كميت--ه ب--ا توج--ه ب--ه مش--كالت و عوام--ل م-ؤثر در م-رگ م-ادر22س--تون

پيشنهادات اصالحي بايد توسط اعضاي كميته ارائه شده باشد. : در پایان جلسات کمیته با توجه ب--ه مش--کالت و عوام--ل م--وثر در م--رگ26 و 23،24ستون

مادر سطح مسئول مداخله، فرد یا افراد مسئول اجرا و محل ت--امین اعتب--ار توس--ط اعض--ایکمیته مشخص شده است.

: تاریخ اجرای هر مورد مداخل--ه ب--ه ص--ورت روز، م--اه و س--ال در س--تون مربوط--ه25ستون نوشته شده است.

: پيشنهادات اصالحي به صورت پسخوراند در اختيار سطوح مربوطه ق--رار گرفت--ه27ستون است.

22

ماهه گزارش به علت ع--دم اج--راي6: ممكن است اين ستون ها در فاصله 31 تا 28ستون مداخله تكمي--ل نش-ود ولي الزم اس-ت در قس-مت توض--يحات ب-ه ص--ورت گ-زارش پيش-رفت

نوشته شود. در پایان نام و نام خانوادگی تکمیل کننده فرم و تاریخ تکمیل درج و امضا شود.

گردش كار تکمیل فرم ها و جداول بررسي مرگ مادراعالم وقوع مرگ-1

فوت مادر در روستا توسط بهورز، پزشك مركز بهداشتي درماني روستا يا اهالي روستا و از مرك--زطريق فرم گزارش مرگ م--ادر ي--ا تلفن ب--ه نزدی--ک ت--رین واح--د بهداش--تی درم--انی ی--ا

اطالع داده مي شود. بهداشت شهرستان ف--وت م--ادر در ش--هر توس--ط بيمارس--تان، مطب خصوص--ي، س--ازمان ه--اي مختل--ف، مرك--ز بهداشتي درماني شهري، پايگاه بهداشتي و افراد غير رسمي از طريق فرم گزارش مرگ ي--ا

اطالع دادهمرك--ز بهداش--ت شهرس--تانتلف--ني ب--ه نزدی--ک ت--رین واح--د بهداش--تی درم--انی ی--ا مي ش--ود. )چنانچ--ه م--رگ در بيمارس--تان رخ داده باش--د، م--ترون ي--ا س--وپروايزور بيمارس--تان موظف به تکميل گزارش فوري مرگ و ارسال آن به دفتر مدير شبکه شهرستان یا مع--اونت

باشد.( مدیر شبکه پس از دریافت گ--زارش م--رگ م--ادر آن را ب--ه واح--د درمان دانشگاه مينمايد. مربوطه در ستاد دانشگاه ارسال می

به منظ--ور اطالع ف--وری از م--وارد م--رگ م--ادر و دری--افت س--ریع آن از دانش--گاه ه--ای عل--وم پزش--کی، ف--رم الکترونی--ک گ--زارش ف--وري در اداره س--المت م--ادران ط--راحی و در پورت--ال معاونت بهداشت/ دفتر سالمت جمعیت، خانواده و مدارس/ سربرگ اداره س--المت م--ادران

روز پس از42قرار داده شده است. ب-ه محض اعالم م-رگ م-ادر در ب-ارداری، زایم-ان و ی-ا زایمان به به ستاد دانشگاه، این مورد با تکمیل فرم مذکور توسط کارشناس سالمت مادران

در بخش بهداشت و یا درمان به اداره سالمت مادران گزارش می شود. در7تا1ه22ای ه22ای م22رگ توس22ط تیم پرسش22گری و تکمی22ل فرم داده آوری جمع-2

مادر پرسشنامه بررسی مرگ با توجه به اينكه فوت در خانه، بيمارستان، تسهيالت زايماني و يا مطب اتفاق افتاده اس--ت، تيم پرسشگري بايد طي دو هفته با حکم رياست دانشگاه به محل اع--زام ش--ود. این تیم ب--ه منزل متوفي و هر يك از واحدهاي بهداشتي درماني كه مرگ درآنجا اتفاق افتاده ی--ا مت--وفی در آنجا مراقبت شده و یا پرونده دارد مانند بيمارستان، تسهيالت زايماني يا مطب مراجعه ك--رده، پرسش--نامه را تكمي--ل می کن--د و آن را جهت بررس--ي ب--ه مس--ئول برگ--زاری کمیت--ه

)اعض22ا و ش22رایط انتخ22اب تیم ه22ایبررس--ی م--رگ و م--یر م--ادران تحوي--ل می ده--د. پرسشگری در کتاب نظام کشوری مراقبت مرگ مادری ذکر شده است.(

مطالعه و تحلیل اطالعات جمع آوری شده در کمیت2ه بررس2ی م22رگ و م22یر-3مادران

در هر دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی کمیته ای تحت عنوان کمیته دانشگاهی بررسی مرگ مادر تحت نظر ریاست آن دانشگاه وج--ود دارد. این کمیت--ه پس از مطالعه پرسش--نامه ه--ا و انج--ام بررس--ی ه-ای الزم عوام--ل قاب--ل پيش--گيري را شناس--ايي، سپس نوع مداخل--ه، س--طح مداخل--ه كنن--ده و ..... را طب--ق اطالع--ات من--درج در ف--رم ه--ای

) اعضا و ش22رایط انتخ22اب و ش22رح پرسش--نامه مش--خص می کن--د. 12 ت--ا 8ش--ماره وظیفه کمیته دانشگاهی بررسی مرگ مادر در کتاب نظ22ام کش22وری م22راقبت

مرگ مادری ذکر شده است.(ارسال اطالعات به اداره سالمت مادران-4

پس از بررسی وضعیت مرگ مادر و پرسشنامه ها توسط اعض--اء کمیت--ه دانش--گاهی، در نتایج حاصله در جدول اطالعات استخراج شده از پرسشنامه مرگ م--ادر وارد می ش--ود.

11، 10، 9 ، 8 ، 7، 1پايان نيمه اول و دوم سال، باید این جدول و فرم هاي شماره چنانچ--ه طي ه--ر نيم--ه، م--ورد م--رگ پرسشنامه به اداره سالمت مادران ارسال شود. 12و

مادر اتفاق نيافتاده باشد، ارسال گزارش صفر الزامي است.

23

تکمیل جدول جمع بندي گ22زارش م22رگ م22ادر و محاس22به ش22اخص كش22وري-5MMR )در ستاد مرکزی )اداره سالمت مادران

بروز اقدام به خودكشي کامل و ناکامل: نام شاخص-1 میزان بروز اقدام به خودکشی بر حسب کامل و ناکامل در:تعريف شاخص-2

طی یک سال در یک صد هزار نفر جمعیت تعداد م--وارد جدی--د اق--دام ب--ه خودکش--ی ب--ر حس--ب ص:نحوه محاسبه شاخ-3

کامل و ناکاملجمعیت وسط سال

گ--واهی ف--وت و ف--رم ه--اي داده ه--ا حاص--ل از منابع استخراج صورت کس--ر:-4، مراكز بهداشتي درماني ، پزشكي قانونيكواهي فوت مربوطه

داده حاصل از سرشماري منابع استخراج مخرج کسر:-5

ناحيه )شهر/ حاشيه شهر یا اسکان غیر: متغيرهاي تفكيك كننده نابرابري-6 رسمی و روستا( و شهرستان، سطوح اقتصادی، سن، جنس و سطح

تحصيالت وزارت بهداشت)ام--ور بهداش--ت(:پاسخگو)سازمان متولی اصلی تولید شاخص-7

س--ازمان بهزیس--تی- روان معاونت بهداشتی( سازمان پزش--کی ق--انونی کش--ورکشور

ي: ساليانهدوره زمانی تولید و به روز رسان-8 - ع1 فرمنمونه فرم تكميل اطالعات)فرمهاي آماري براي جمع آوري داده ها(:-9

- د ع11، فرم د

24

:تعاريف، مفاهيم، اختصارات بر اساس قانون، موارد مرگ ناشی از خودکشی باید به پزش--کی ق--انونی انتق--ال یابن--د ب--رای

چنانچه مواردی به مراکز درم--انی. این موارد در پزشکی قانونی گواهی فوت داده می شود و یا ن--یروی انتظ--امی مراجع--ه نماین--د، جهت بررس--ی علت م--رگ و ص--دور گ--واهی ف--وت ب--ه

(. در پزشکی قانونی، برای موارد ارج--اع 1شكل شماره ) پزشکی قانونی ارجاع می گردند شده پرونده تشکیل می گردد، بعد از اثبات خودکشی این مورد در پرونده فرد ثبت می شود ولی در گواهی فوت صادره به طور معمول عبارت خودکش--ی ذک--ر نمی ش--ود و علت م--رگ

در ح--ال. عن--وان ش--ود... ممکن است صرفاٌ با عباراتی نظیر سوختگی یا سقوط از ارتف-اع و حاض--ر در پزش--کی ق--انونی آم--ار م--وارد خودکش--ی منج--ر ب--ه م--رگ ب--ه تفکی--ک س--ن، روش

ولی به دالیل. خودکشی، جنس و وقوع خودکشی در ماه های مختلف سال موجود می باشد محرمانه این آمار صرفاٌ در اختیار سازمان پزشكي قانوني و قوه قض--ائیه ق--رار داش--ته و ب--ه

.جایی گزارش داده نمی شود

25

وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي دفتر سالمت رواني، اجتماعي و اعتياد

برنامه ادغام سالمت روان فرم ثبت موارد جديد اقدام به خودكشي

.......................................نام دانشگاه: ....................................نام شهرستان:

: ................................................نام ماه: نوع مركز ارائه دهنده خدمات روانپزشكي

خانه بهداشت مركز بهداشتي درماني بيمارستان اورژانساجتماعي زندان

:نام مركزنام و نام خانوادگي بيمار:

خانوار: كد ملي سرپرستكد ملي بيمار:

:تاريخ تولد مذكر مؤنث جنس:

كارمند كشاورز، دامدار خانه داربيكار شغل: ساير دانشجو دانش آموز شغل آزادكارگر

نامشخص

بيوه مطلقه متاهل مجرد وضعيت تاهل: نامشخصساير

دانشگاهي دبيرستان راهنمايي ابتدايي/ نهضت بي سوادتحصيالت: اظهار نشدهعلوم حوزوي

روستا شهرمنطقه سكونت: دارد نداردسابقه بيماري رواني :

در صورت مثبت بودن نوع بيماري ذكر شود...................... دارد نداردسابقه بيماري جسمي :

در صورت مثبت بودن نوع بيماري ذكر شود...................... دارد نداردسابقه اقدام به خودكشي :

در صورت مثبت بودن دفعات ذكر شود......................

مسموميت با سم مسموميت با داروروش خودكشي : خودسوزي سالح سرد سالح گرم مسموميت با مواد مخدر

ساير غرق شدن پرتاب از بلندي دار زدن تلفن تماس بيمار :

نام و نام خانوادگي تكميل كننده فرم:

26

- ع د11فرم

به قدام جديد موارد ثبت فرمخودكشي

شيوع تولد نوزادان با وزن كم هنگام تولد: نام شاخص-1 2500 درصد نوزادانی که هنگام تولد وزن آنها کمتر از :تعريف شاخص-2

گرم می باشد گ--رم در2500تعداد نوزادان با وزن تولد كمتر از نحوه محاسبه شاخص: -3

یک سال معین تعداد كل مواليد زنده در همان سال

گواهي والدت :منابع استخراج صورت کسر-4 دف--تر جمعيت و– اطالع--ات ثبت اح--وال من22ابع اس22تخراج مخ22رج کس22ر:-5

سالمت معاونت بهداشت سطوح اقتصادی، تحصیالت مادر،: متغيرهاي تفكيك كننده نابرابري-6

ناحيه )شهر/ حاشيه شهر یا اسکان غیر رسمی و روستا( و شهرستان وزارت بهداشت )اداره:(پاسخگو)سازمان متولی اصلی تولید شاخص-7

نوزادان و دفتر مدیریت بیمارستانی و تعالی خدمات بالینی معاونت درمان( سال5هر دوره زمانی تولید و به روز رساني: -8 ف--رم نمونه فرم تكميل اطالعات)فرمهاي آماري براي جم--ع آوري داده ه--ا(:-9

- ع د25

27

سال 35سال و باالي 18ميزان باروري اختصاصي سنی زير : نام شاخص-1 35 سال و باالی 18 میزان باروری در زنان همسر دار زیر :تعريف شاخص-2

سال:نحوه محاسبه شاخص-3

سال10-17تعدااد موالید زنده در گروه سنی جمعيت زنان آن گروه سني در وسط سال

سال49 تا 36تعداد موالید زنده در گروه سنی جمعيت زنان آن گروه سني در وسط سال

گ--واهی والدت س--ازمان ثبت اح--وال ب--افرم - :منابع استخراج صورت کسر-4همکاری و هماهنگی وزارت بهداشت

مركز آمار ايران :منابع استخراج مخرج کسر-5 تحصیالت مادر)فرد(، ناحيه )شهر/: متغيرهاي تفكيك كننده نابرابري-6

حاشيه شهر یا اسکان غیر رسمی و روستا(، شهرستان و سطوح اقتصادي -مرك--ز آم--ار اي--ران: (پاس22خگو)س22ازمان مت22ولی اص22لی تولی22د ش22اخص-7

س--ازمان ثبت - وزارت بهداش--ت )دف--تر س--المت جمعیت، خ--انواده و م--دارس(احوال کشور

سال5 هر :دوره زمانی تولید و به روز رسانی-8 -25فرم نمونه فرم تكميل اطالعات)فرمهاي آماري براي جمع آوري داده ها(:-9

ع د

28

وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي جمهوري اسالمي ايران

سازمان ثبت احوال كشور

گواهي والدت مشخصات صادر كننده

ماما پزشك : سمت- 3:.........................................نام خانوادگي- 2:...............................اينجانب ناممتصدي گواهي والدت

- محل خدمت : .........................................................به4نشاني:.......................................................................................................................................

تاريخ و محل والدت نوزاد

: روز ..........ماه........... سال ............. تاريخ به حروف- در تاريخ : 5 :..................................................................... ساعت : ............... دقيقه :..............

در مسير منزل .................. واحد تسهيالت زايماني.................... بيمارستان يا زايشگاه ................... در ساير )مشخص كنيد(...................انتقال.......................

- واق------ع در اس------تان :........................شهرس------تان:.................................بخش:.......................... ش------هر/6روستا..................

مشخصات نوزاد - وزن9- مرتبه حاملگي:............... 8 دختر- جنس: پسر 7

هنگام تولد:..............گرم مشخصات پدر نوزاد

- شماره13 غير ايراني ايراني - مليت: 12- نام خانوادگي ..................................11- نام:.......................10ملي :

:- تاريخ تولد 16- محل صدور:........................ 15- شماره شناسنامه :.............................14روز................ماه..................سال...................

دانشگاهي علوم حوزويدبيرستان راهنمايي ابتدايي/ نهضت بي سواد - سطح سواد : 17 اظهار نشده

مشخصات مادر نوزاد - شماره ملي : 21- مليت...................... 20- نام خانوادگي ..................................19- نام:....................... 18 :- تاريخ تولد 24- محل صدور:........................ 23- شماره شناسنامه :.............................22

روز................ماه..................سال................... دانشگاهي علوم حوزويدبيرستان راهنمايي ابتدايي/ نهضت بي سواد - سطح سواد : 25

اظهار نشدهساير موقت دائم - نوع ازدواج :26

29

د - ع 25فرم

- در صورتي كه فرد ديگري غير پدر يا مادر سرپرست خانوار نوزاد مي باشد شماره ملي فرد:27

- آدرس محل سكونت دائمي سرپرست: كشور ..................... ا28ستان .......................شهرستان ..................................بخش .............................

..شهر/روستا ............................... خيابان .................................كوچه ............................پالك ...............كدپستي

تلفن ثابت: .....................................................

قانون ثبت احوال و با علم و اطالع از مقررات كيفري حاصل از اعالم خالف واقع) موضوع بن--د ال--ف و19را با توجه به ماده قانون تخلفات، جرائم و مجازات هاي مربوط به اسناد سجلي و شناسنامه( گواهي مي نمايم.3 و ماده 2ج ماده

تاريخ .......................مهر و امضاء.......................

30

ع د (:– 25دستورالعمل نحوه تكميل گواهي والدت ) فرم اين گواهي دارای پنج بخش و بیست و نه سوال است که براي هر نوزاد زنده به دني-ا آم-ده

تكميل مي گردد:مشخصات صادر کننده گواهی والدت.1تاریخ و محل والدت نوزاد.2مشخصات نوزاد.3مشخصات پدر نوزاد.4مشخصات مادر نوزاد.5

مشخصات صادر کننده گواهی والدت :در بند یک نام صادر کننده گواهی والدت قید می شود.1در بند دو نام خانوادگی صادر کننده گواهی والدت قید می شود..2 بر حسب سمت فرد صادر کننده گ--واهی والدت، مش--تمل ب--ر پزش--ک، مام--ا وبند سه .3

. متصدی صدور گواهی والدت یکی از موارد موجود عالمت زده می شود در بند چهار محل خدمت و نشانی دقیق صادر کننده گواهی والدت قید می شود..4

تاریخ و محل والدت نوزاد نوزاد بايد بر اساس روز ، ماه و سال به عدد و به ح--روف تولددر این بند تاریخ دقیق .5

برای سال جاری دونوشته شود همچنين ساعت و دقیقه تولد نيز بايد مشخص گردد.) تا1های يک رقمی روز ها، عدد در مورد ثبت ماه ها و .است "- 85"خانه سمت چپ

18/06/85 یا 05/03/85مثالً .نوشته می شود 09تا 01به صورت 9 00:00نيمه ش--ب ب--ه ص--ورت .. برای مثال: گردد کامل ثبت میبطور نيزتولد ساعت ...و 15، 14، 13از ظهر تا نيمه شب نيز به صورت ساعت کامل يعنی ، شود ثبت می

به صورت 9تا 1ها، عددهای يک رقمی دقيقه ها و در مورد ثبت ساعت. گردد میثبت بامداد، 35مثالً .نوشته می شود 09تا 01 از 40و 6ساعت و 35:00دقيقه پس

.ثبت می شود 22 :00بعد از ظهر، 10ساعت و 06 : 40دقيقه صبح، تول--د، ب--ر حس--ب مح--ل تول--د ن--وزاد مش--تمل ب--ر بیمارس--تان ی--ا محلکادر مربوط ب--ه

زایشگاه، واح--د تس-هیالت زایم-انی، م-نزل، بین راه و ی-ا س-ایرعالمت زده می ش-ود.بایستی قید شود. چنانچه گزینه سایر انتخاب شود نام آن محل می

در بند شش استان، شهرستان ، بخش و شهر و روستای محل تولد نوزاد قید می.6شود.

مشخصات نوزاد در ن--وزاددر این بند بر حسب جنس--یت ن--وزاد، ک--ادر مرب--وط عالمت زده می ش--ود . .7

و در صورت ابهام تناسلي و مشخص نبودن جنسيت 2؛ در مورد پسر، کد 1دختر، کد .ثبت مي شود 3نوزاد، کد

در بند هشت رتبه تولد نوزاد مشتمل بر کودکان زنده و یا مرده بدنیا آمده مادر به.8استثنای سقط جنین قید می شود.

در این بندوزن هنگام تولد نوزاد به گرم در محل خاص بطور دقیق ثبت می گردد..9 به سمت چپ 0گرم، افزودن 1000 در مورد وزن های کمتر از گرم. 3470مثالً

. گرم0985مثالً . عدد وزن ضروری است

مشخصات پدر نوزاد. پدر نوزاد قید می شودنام در این قسمت .10. در این قسمت نام خانوادگی پدر نوزاد قید می شود.11

31

این بند بر حسب ملیت پدر نوزاد تکمیل می شود. .12.می بایستی بطور دقیق ثبت شودپدر نوزاد در این بند شماره ملي .13.ثبت می شودپدر نوزاد در این بند نیز شماره شناسنامه .14در بند شانزده محل صدور شناسنامه پدر نوزاد قید می شود..15 شناس--نامه بط--وربر اساس گفته م--ادر ي--ا من--درجات در این بند تاریخ تولد پدر نوزاد .16

کامل قید می شود. وضعيت سواد پدر نوزاد ب--ر اس--اس م--وارد موج--ود در ک--ادر مربوط--ه عالمت زده می.17

. شود

مشخصات مادر نوزاد. نوزاد قید می شودنام مادردر این قسمت .18. نوزاد قید می شودمادر در این قسمت نام خانوادگی .19این بند بر حسب ملیت مادر نوزاد تکمیل می شود. .20.می بایستی بطور دقیق ثبت شودمادر نوزاد در این بند شماره ملي .21.ثبت می شودمادر نوزاد در این بند نیز شماره شناسنامه .22در بند شانزده محل صدور شناسنامه مادر نوزاد قید می شود..23 ثبتبه روز، ماه و سال بر اساس گفته مادر يا مندرجات پرونده بستري، سن مادر .24

در صورت اختالف گفته م--ادر ومن--درجات پرون--ده بس--تري وي، مالك اظه--ارات.می گردد.مادر مي باشد

وضعيت سواد مادر نوزاد بر اس-اس م-وارد موج-ود در ک-ادر مربوط-ه عالمت زده می.25. شود

در صورتی که فردی غیر از پدر و یا مادر سرپرست خانوار شناخته مي شود، ش--ماره.26 ملي او به عنوان سرپرست خانوار در بخش شماره ملي سرپرست خ--انوار باي--د ثبت

.شود نش--اني مح--لدر بند بیست و ن--ه مح--ل س--کونت دائمی وال--دین ن--وزاد قی--د می ش--ود. .27

در آنجا زن--دگي مي ك--ردهخانوار )خصوصا مادر و نوزاد( محلي است كه ،سكونت دائمي نداش--ته باش--د، اقامتگ--اه خانواره--ايي ك--ه بيش از ي--كی مشروط بر اينكه اقامتگ--اه ديگر

. در برندیاقامتگ--اه دارن--د، محلي اس--ت ك--ه بيش--ترين م--دت س--ال را در آن ب--ه س--ر م صورتیکه پدر سر پرست نمی باشد آدر س کسی ک-ه سرپرس-ت خ--انوار )م-ادر و ن-وزاد(

شود. در قسمت تلفن ثابت، شماره تم--اس ث--ابتي از خ--انواده و شناخته می شود قید میدر صورت نبود تلفن ثابت شماره تماسي جهت پيگيري هاي بعدي قيد گردد..

:چرخش كار)فلوچارت(تكميل فرم گواهی والدتاعالم وقوع تولد نوزاد زنده:

32 آیا مامور

ثبت احوال در

بیمارستان

صدور فرم گواهی تولد در بیمارستان، زایشگاه ومراکز بهداشتی درمانی و

ارائه آن به خانواده

بروز ديابت :نام شاخص-1 نفر100.000 میزان بروز دیابت در طی یک سال در : تعريف شاخص-2

جمعیت بر حسب سن، جنس، منطقه جغرافیایی تعداد موارد جدید دیابت گزارش نحوه محاسبه شاخص: -3

شده در طول سال جمعیت وسط همان سال

ف--رم گ--زارش پاي--ان دوره غرب--الگري، ف--رم :منابع استخراج ص2ورت کسر-4ویزیت پایه، فرم پی گیری بیماری در پرونده خانوار

سرش--ماري در روس--تا-داده ه--اي حاص--ل از منابع استخراج مخرج کسر:-5زيج حياتي

: سن، جنس، سطوح اقتصادی،متغيرهاي تفكيك كننده نابرابري-6و شهرستان( حاشيه شهر یا اسکان غیر رسمی و روستا/شهر)تحصيالت، ناحيه

مرک--ز)وزارت بهداشت :(پاسخگو)سازمان متولی اصلی تولید شاخص-7(مرکز مدیریت شبکه- مدیریت بیماری های غیر واگیر

ساليانهي: دوره زمانی تولید و به روز رسان-8 - ع5فرم نمونه فرم تكميل اطالعات)فرمهاي آماري براي جمع آوري داده ها(: -9

د33

گواهی تولد توسط سایر مراجع اشاره

شده در قانون خیربله

مراجعه به اداره ثبت احوال شهرستان و صدور

شناسنامه

صدور شناسنامه توسط مامور ثبت احوال مستقر در

سال و18برآورد شاخص باروری اختصاصی زیر سال با همکاری دفتر سالمت خانواده و35باالی

جمعیت و مرکز توسعه شبکه و ارتقای سالمت

ثبت اطالعات تولد در پایگاه اطالعت جمعیتی آنالین ثبت

احوال کشور

اعالم جمعيت زنان در سن به تفکیکباروری) تک سال(

شهرستان و متغیرهای تفکیک کننده عدالت ) تحصیالت ، وضعیت

اقتصادی و شهر و روستا( به وزارت

انتشار و ارائه اطالعات فرم گواهی تولد به تفکیک سن و تحصبالت

ومنطقه سکونت مادر برای شهرستان و استان های کشور به وزارت

بهداشت درمان و آموزش پزشکی

تدوین گزارش شاخص عدالت و اعالم آن به

هیئت دولت

34

:فرم شماره :مراقبت بيماران ديابتي دانشگاه 13شهرستان: سال:

روستائي شهري خانه بهداشت: پايگاه: مركز بهداشتي درماني: مطب: درمانگاه :

- كد ملي3- كد ملي: 2نام و نام خانوادگي: -1-تحصيالت: 4سرپرست خانوار:

- افزايش چربي هاي خون: دارد8 سانتيمتر - قد: 7- تاريخ تشخيص بيماري: / / 6- تاريخ تولد: / / 5 ندارد o

- نوع وo 12 خير o-مصرف دخانيات: بله o 11 ندارد o- فشارخون باال: داردo 10 ندارد - سابقة خانوادگي ديابت: دارد 9 تعداد دخانيات مصرفي )روزانه(: .............

13- تاريخ

مراقبت

مراقبت-14كننده

بهورز،كاردان،پرستار=

1

2پزشك=

-16-خدمات ارائه شده15 عوارض جديد ياپيشرف

ت عوارض

قبلي

-دستورات پزشك و17 نتايج معاينه و ساير

آزمايش ها و داروهايتجويز شده

-ارجاع18به......بعل

ت....

- پس19 خوراند

از ........نتيجه ......

- دليل20 قطع

مراقبت يا عدم مراجعةبيمار

فشارخ ون

برحسب

mm/Hg

وزن بر

حسب

Kg

نماي ة

تودهبدني

BMI

وضعيت قند خون

قندناشتا

mg/dl

قند غير

ناشتا

mg/dl

مقدار )%(

HbA1c

35

- ع د5فرم

36

»مراقبت بيماران ديابتی «

اين فرم در پرونده خانوار بيماران نگهداری می شود . نحوه تکميل فرم به شرح ذي--لاست :

پس از تكميل مشخصات اوليه مثل ن--ام دانش--گاه و شهرس--تان و ....... نح--وه تکمي--لسئوال های باالی فرم بدين شرح ميباشد:

ابتدا نام و نام خ--انوادگی بيم--ار را در مقاب--ل قس--مت » ن--ام ون--ام خ--انوادگی «.1بنويسيد

رقمي بيمار را بدون عالمت و فاصله ثبت نمائيد.10كد ملي .2كد ملي سرپرست خانوار را بدون عالمت و فاصله ثبت نمائيد..3 تحصيالت بيمار در اين محل ثبت ميگردد.)طبق طبقه بندي اعالم شده س--ازمان.4

آمار(تاريخ تولد را بر حسب روز/ ماه / سال ثبت کنيد ..5 تاريخ تشخيص بيماری را بر حسب روز / م--اه / س--ال ثبت نمائي--د . در ص--ورتی.6

که روز تشخيص معلوم نباشد روزی ک--ه پاس--خ آزم--ايش قن--د ناش--تای دوم اخ--ذ شده است را وارد نماييد. در صورتيکه زمان ابتال به بيماری نا معلوم است تنه--ا

سال ابتال به بيماری را قيد نمائيد و بجاي ماه و روز عدد يك را ثبت كنيد . قد بيمار بر حسب س--انتيمتر در اين قس--مت ثبت می ش--ود . ب--ديهی اس--ت ق--د.7

بيمار تنها يک بار اندازه گ--يری و ثبت مي ش--ود ام--ا ب--رای ه--ر ب--رگ جدي--د ف--رممراقبت ، دوباره بايد اندازه گيری قد انجام شود.

در صورتيکه بيمار سابقه ابتال به ديسليپيدمی ) افزايش چربی های خون ( دارد.8 مقابل مربع )دارد( تيک بزنيد و در صورت عدم سابقه چربی خون باال در مربع )

ندارد( عالمت بگذاريد. اگر سابقه خانوادگی ديابت مثبت باشد در مربع »دارد « و اگ--ر س--ابقه نداش--ته.9

باشد در مرب--ع » ن--دارد« عالمت بزني--د . منظ--ور از س--ابقه خ--انوادگی ، ابتال ب--ه ديابت در يکی از بستگان درجه اول همچون پدر، م--ادر، خ--واهر ي--ا ب--رادر اس--ت

ابتال ديابت در بستگان درجه دو و سه سابقه خانوادگی محسوب نمی شود . ابتال به فشار خون در اين قسمت ثبت می ش--ود . منظ--ور از فش--ار خ--ون ب--اال،.10

ابتال به بيماری فشار خون است که تاکنون ادامه دارد .اگر کسی در گذشته ي--ک يا چند نوبت و يا مدتی فشار خون داشته اس--ت و اكن--ون ب--دون مص--رف داروي كاهنده فشارخون ميزان فش--ارخون ط--بيعي دارد بعن--وان مبتال ب--ه فش--ار خ--ون

محسوب نمي شود .37

مصرف دخانيات در اين قسمت ثبت می شود بديهی اس--ت منظ--ور اعتي--اد ب--ه.11 دخانيات است - يعنی مصرف مداوم آن. مص-رف س--يگار ، چپ--ق ، پيپ، قلي--ان و... در صورتيکه پيوسته مورداستفاده قرار گ--يرد ب--ه عن--وان مص--رف تلقی مي

گردد. ن--وع دخاني--ات و تع--داد دفع--ات م--ورد اس--تفاده در ط--ول ي--ک ش--بانه روز در اين.12

قسمت ثبت می شود .

نحوه تکميل جدول :

تاريخ مراقبت را بر حسب روز ، ماه و سال ثبت نمائيد ..13 عنوان مراقبت کننده را قيد کنيد . مراقبت کننده بهورز يا پزشک اس--ت . طب--ق.14

دستورالعمل برنامه كشوري ديابت، بيماران هر ماه توسط به--ورز م--راقبت می م--اه بيم--ار را وي--زيت می کنن--د. البت--ه در ص--ورت3ش--وند و پزش--کان ن--يز ه--ر

صالحديد پزشک ممکن است تعداد دفعات مراقبت توسط پزش--ک بيش--تر ش--ود روز يا هر ماه بيم-ار توس-ط پزش--ک معاين--ه و م--راقبت ش--ود( ک-ه15) مثالً هر

همگی بايد در اين فرم ثبت شوند. س--تون اس--ت ک-ه ب--ه ت--رتيب زي--ر می6قسمت » خدمات ارائه شده « ش--امل .15

باشد : - فشار خون بر حس--ب ميليم--تر جي--وه : فش--ار خ--ون را ان--دازه گ--يری کني--د و ثبت

128نمائيد . مقدار فشار خون را دقيقاً ثبت نمائيد مثالً 12 و از نوشتن 85

خ--وداری8نمائيد .

- وزن بر حسب کيلوگرم : وزن بيم-ار را ان-دازه گ-يری ک-رده و ب-ا دقت ي-ک رقم85.5اعشار ثبت نمائيد . مثالً

: با توجه ب--ه ان--دازه گ--يری وزن و داش--تن مق--دار ق--د بيم--ارBMI- نمايه توده بدنی BMI را از روی فرمول وزن ب--ر حس--ب کيل--وگرم ي--ا توس--ط نوم--وگرامBMIثبت

) قد بر حسب متر (2نمائيد .

وضعيت قند خون :

38

قند ناشتا بر حسب ميلي گرم در دسی ليتر در اين س--تون مق--دار قن--د ناش--تا را-ثبت نمائيد .

س--اعته2قند غير ناشتا: در صورتيکه بيمار ناشتا نباشد و يا نتيجه آزم-ايش قن-د -در اين ستون قيد می شود

مقدار هموگلوبين گليکوزيله بر حسب درصد در اين ستون قيد می شود .-نکته :

ثبت مق--دار قن--د ناش--تا ي--ا غ--ير ناش--تا و ي--ا هموگل--وبين گليکوزيل--ه بي--انگر وض--عيت متابوليک و ميزان موفقيت بيمار در كنترل قن--د اس--ت . هموگل--وبين گليکوزيل--ه ك--ه

6 ت--ا 3 نوبت )در فواص--ل 4 تا 2آزمايش ايده آل براي مراقبت ديابت است ساالنه ماهه(اندازه گيری می شود . اين آزمايش در حال حاضر در شهرها انجام می شود و در نقاط روستايي کشور در دسترس نيست بيم--اران را ت--رغيب نمائيدک--ه ب--رای

اندازه گيری هموگلوبين گليکوزيله به آزمايشگاه شهرستان مراجعه کنند.

نکته مهم :ً در ص--ورتيکه نتيج--ه آزم--ايش هموگل--وبين گليکوزيل--ه بيم--ار را ثبت می کني--د حتم--ا

( را در باالي ستون بنويسيد .Normal rangeمحدوده نتايج طبيعی )

در ستون » عوارض جديد يا پيشرفت عوارض قبلي بيماري ديابت « نام عارضه.16 بيماری همچون رتينوپاتی ، نفروپاتی ، نوروپاتی ، پ--ای دي--ابتی ، کم--او... توس--ط پزشک ثبت می شود. در صورتيکه بيمار فاقد عارضه باشد عالمت منفی در ه--ر

نوبت مراقبت در اين ستون ثبت می شود . ستون » دستورات پزشك و نتايج معاينه و ساير آزم-ايش ه-ا و داروه-اي تج--ويز.17

شده « توسط پزشک تکميل می شود و همانطور که از عنوان س--تون مالحظ--ه می شود دس--تورات جدي--د ، نت--ايج حاص--ل از معاين--ه ومق--دار س--اير پارامتره--ای آزمايشگاهی از قبيل چربی خون در اين ستون قيد می ش--ود . همچ--نين رئ--وس

مطالب آموزشی نيز در اين ستون قيد می گردد. در ستون » ارجاع به......بعلت....« در صورتيکه بيمار به سطوح ب--االتر ) واح--د.18

ديابت ( ارجاع شود نام واحد مربوطه و علت ارجاع را ثبت نمائيد. در ستون » پس خوراند از ........ نتيجه ......« با مراجعه مجدد بيم--ار و ع--ودت.19

برگه ارجاع پس خوراند مراك--ز ب--االتر و دس--تورات ارائ--ه ش--ده را در اين س--تونثبت نمائيد.

39

در صورت قطع مراقبت به هر دليل ، در اين ستون علت ترک م--راقبت را ذک--ر.20 نمائيد مهاجرت ، عدم مراجعه بيمار، م--رگ و ... ب--رخی از عل--ل ت--رک م--راقبت

هستند.

نکته :

برای تکميل فرم تجميعي مورد اس--تفاده ق--رار می گ--يرد . در4اطالعات فرم شماره برنامه ديابت نيز از اطالع--ات5تکميل اين فرم دقت نمائيد.همچنين براي تكميل فرم

استفاده ميشود.4فرم

40

مراقبت بيماران ديابتي 4 : فرم تجميعي استخراج شده از فرم 4.1فرم رديف

تاريخ تولدنام و نام خانوادگي بيمار بيمار

روز/ماه/سال

تحصيالكد ملي سرپرست خانواركد ملي بيمار ت

بيمار

خانه بهداشت/

پايگاهبهداشتي

مركز بهداشتيدرماني

شهرستان

دانشگاه

دانشگاه: شهرستان:

41

بروز سل : نام شاخص-1 نفر100.000 تعداد موارد جدید سل گزارش شده در هر :تعريف شاخص-2

جمعیت تعداد موارد جدی--د س--ل گ--زارش ش--ده در ط--ول ص:نحوه محاسبه شاخ-3

سال جمعیت وسط سال کشور در همان سال

فرم بيماريابي موارد مشکوک 1فرم شماره :منابع استخراج صورت کسر-4 فرم گ--زارش7 - فرم بررسي اپيدميولوژيک بيماري سل- فرم شماره به سل

بيماران ثبت شده )مبارزه با سل( - فرم بررسي انفرادي بيماري سل- فرم پیگیری بیماری در پرونده خانوار

سرشماري :منابع استخراج مخرج کسر-5 :متغيرهاي تفكيك كننده ن22ابرابري: متغيرهاي تفكيك كننده نابرابري-6

حاش--يه ش--هر ی--ا اس--کان/شهر)جنس، تحصيالت، شغل، سطوح اقتصادی، ناحيه و شهرستان( غیر رسمی و روستا

وزارت بهداش--ت )مرک--ز:(پاسخگو)سازمان متولی اصلی تولید شاخص-7مدیریت بیماری های واگیر(

ساليانهدوره زمانی تولید و به روز رساني: -8-6ف-رم نمونه فرم تكميل اطالعات)فرمهاي آماري براي جمع آوري داده ه-ا(: -9

ع د

42

-ع د6دستورالعمل تكميل فرم شود. مشخصات و نشاني كامل بيمار به دقت نوشته مي-1 شود تا اگر بيمار تغيير مكان داده نام و نشاني يكي از نزديكان بيمار به دقت ثبت مي-2

و مراتب را به مركز درمان كننده اطالع نداد با مراجعه به اين شخص بتوان نشانيجديد بيمار را پيدا و ثبت نمود.

شمال سل شهرستان از پزشك هماهنگ كنند سل شهرستان استعالم و بر روي كارت-3 گردد شود. )هر بيمار مبتال به سل كه در دفتر سل شهرستان ثبت مي درمان ثبت مي

شود. شود كه شماره سل شهرستان او ناميده مي به وسيله يك شماره مشخص مي دهد كه بيمار مزبور چندمين بيماري است كه از روز اول سال اين شماره نشان مي

در آن شهرستان تشخيص داده شده و در دفتر سل شهرستان ثبت شده است( 43

- ع د6فرم مشخصات فردي بيمار:

نام ونام خانوادگي: -------------------------------------- نام پدر: --------------------- نام مادر: ----------------- -------------- قد )سانتيمتر( : سن: ----------------- وزن )كيلوگرم(: زن جنس: مرد

---------------كد ملي ثبت شود: -------------------------- ايراني مليت:

الف( مليت ذكر شود: -------------------- غير ايرانيب( شماره گذرنامه يا كارت اقامت ثبت شود: ---------------------

كد ملي سرپرست خانوار.................................................................. ذكرسايرخارج كشور كوچ نشينحاشيه شهر روستا محل زندگي: شهر شود:.-------------

همسر مرده مطلقه متاهل وضعيت تاهل: مجرددانشگاهيمتوسط و ديپلم راهنماييابتداييميزان تحصيالت: بيسواد

بازنشستهكارمندآزادكارگرآموز دانشخانه دارشغل فعلي: بيكارساير: ------------------

مدت سال - --------------------3مدت سال - ------------------1هاي قبلي: شغلمدت سال - --------------------4مدت سال - ------------------2

مساحت منزل: -------- مترمربع ميزان تقريبي درآمداستيجارينوع مالكيت منزل: شخصيخانوار درماه: ------- تومان

)ذكر نوع بيمه: -------------------------------------(داردنوع بيمه درماني تحت پوشش: ندارد

طول مدت مصرف)سال(

متوسط تعداد پاكت سيگار يا سر قليان

مصرفي در روز

طول مدت ترك)سال(

ندارد سيگار دارد

داشته ولي ترككرده

ندارد قليان دارد

داشته ولي ترككرده

نام سرپرست خانوار: ------------------------------------- شماره پرونده خانوار: ----------------------- تعدادافراد خانوار:-----

نشاني كامل بيمار: --------------------------------------------------------------------------------------------------

تلفن تماس ثابت بيمار: ----------------------------------------- تلفن همراه بيمار:--------------------------------------

ها و داروهاي مركز درمان كننده، كه همان مركزي است كه بيمار از آن مركز مراقبت-4 كند. نيز از مواردي است كه بايد بر روي كارت درمان ضد سل خود را دريافت مي

ثبت شود. نوع بيماري )كه نشان دهنده عضو مبتال و محل جايگزيني بيماري در بدن فرد است(-5

و همچنين نوع بيمار )شامل جديد، عود، درمان بعد از غيبت، وارده و ساير موارد( متغيرهاي بسيار مهمي هستند كه بايد به دقت تعيين و در كارت درمان ثبت شوند.

تعاريف اين موارد )نوع بيماري و نوع بيمار( كه به دليل دارا بودن نقش تعيين كننده اي است به تفصيل در متن اين العاده در انتخاب رژيم درماني بيمار حائز اهميت فوق

كتاب راهنما آمده است. ناميم. در اين اي؛ مرحله ابتدايي درمان را با اين عبارت مي مرحله درمان حمله-6

درماني )موارد جديد ريوي اسمير مثبت، موارد اسمير منفي و1مرحله براي گروه درماني )موارد درمان مجدد شامل موارد عود و2 دارو و براي گروه 4خارج ريوي (

شود. دارو تجويز مي5شكست درمان( ، دوماه است ولي اگر بيماران جديد مبتال به سل1اي در مورد گروه مرحله حمله

ريوي اسمير خلط مثبت در پايان ماه دوم درمان آزمايش خلطشان هنوز هم مثبتاي را تا پايان ماه سوم نيز بايد ادامه داد. باشد. درمان مرحله حمله

، سه ماه است ولي اگر در پايان ماه سوم هنوز هم2اي در مورد گروه مرحله حمله اي را بايد تا پايان ماه چهارم نيز ادامه داد خلط بيمار مثبت باشد درمان مرحله حمله

)بدون استرپتومايسين(. بندي بيماران از نظر نوع درمان؛ كليه مبتاليان به سل )اعم از ريوي و خارج دسته-7

شوند. بندي مي دسته2 و 1ريوي( در دو گروه درماني

44

-ع د6 چرخش كار)فلوچارت(تكميل فرم

تحليل اطالعات موجود وضعيت بررسي برآورد

موجود و روند آن درسطح شهرستان

تحليل اطالعات موجود وضعيت بررسي برآورد

در موجود و روند آن سطح شهرستان

جمع آوري اطالعاتبرآورد وضعيت موجود

تغيير روند وضعيت گزارش دهي ها تعيين اولويت

ريزي و سياستگزاري برنامهتأمين منابع مالي و انساني تجزيه و تحليل در سطوح سه گانه

تأمين دارو، لوازم و تجهيزات )شهرستان، دانشكده/ دانشگاه، ستاد مركزي( آموزش مردم، كاركنان، كارشناسان و

مديرانگزارش به مديران سطح ملي و جهاني

45

مركز بهداشتي درمانيشهري

مركز بهداشتيدرماني روستايي

خانه بهداشت پايگاه بهداشتي

بسته اطالعاتي جمعيت

تغذيه، تنظيم و بهداشتخانواده ها بيماري

بهداشت محيط اي بهداشت حرفهدهان و دندان

بهداشت مدارس و......

مركز بهداشتشهرستان

معاونت بهداشتي دانشگاه/ دانشكده

ها مركز مديريت بيماري

بروز حوادث ترافیکی)داخل شهر ، خارج شهر( : نام شاخص-1 میزان بروز حوادث ترافیکی به تفکیک منجر به فوت و:تعريف شاخص-2

نفر جمعیت 100.000بستری شدن در بیمارستان در نحوه محاسبه شاخص:-3

تعداد مصدومین ناشی از حوادث ترافیکی به تفکیک منجر به ف--وت و بس--تریشدن در بیمارستان

کل جمعیت کشور در همان سالفرم گزارش روزانه حوادث :منابع استخراج صورت کسر-4 روس--تا زیج حی--اتی و سرش--ماری- ش--هر من22ابع اس22تخراج مخ22رج کس22ر:-5

يسرشمار جنس، سن ، سطوح اقتصادی،:متغيرهاي تفكيك كننده نابرابري-6

تحصيالت، ناحيه )شهر/حاشيه شهر یا اسکان غیر رسمی و روستا( و شهرستان وزارت بهداش--ت )مرک--ز:(پاسخگو)سازمان متولی اصلی تولید شاخص-7

مدیریت حوادث و فوریت های پزشکی(سازمان پزشکی قانونی کشور

ساليانه:دوره زمانی تولید و به روز رسانی-8 - ع7فرم نمونه فرم تكميل اطالعات)فرمهاي آماري براي جمع آوري داده ها(: -9

د

46

47

- ع د7فرم

فرم ثبت مصدومين حوادث )مراكز بهداشتيدرماني- بيمارستان(

مشخصات مركز ثبت اطالعات:

48

در اين قسمت، نام دانشگاه، نام بيمارستان/مركز بهداشتي درماني،استان و شهرستان درج گردد.نام دانشگاه: ---------------

نام بيمارستان: ------------- استان:-------------- شهرستان:-------------- نام مرکز بهداشتی درمانی: ------------ استان:-------------- شهرستان:--------------

مشخصات دموگرافيك مصدوم

مشخصات دموگرافيك مصدوم: در اين قسمت، كد ملي، نام و نام خانوادگي ، جنسيت، تاريخ تولد، تلفن ثابت، كد شهرستان،

تلفن همراه، تلفن جهت تماس ضروري، محل اقامت و شغل فرد مصدوم درج گردد.

□ مونث □نام و نام خانوادگي: ---------------------- كد ملي: ------------------ جنس: مذكر تاريخ تولد: --/ --/ ---- كد ملي سرپرست خانوار : ----------------□نامشخص

تلفن ثابت: ----------- كد شهرستان: ---------- تلفن همراه:--------- تلفن جهت تماس ضروري:------------- محل اقامت : استان------------ شهرستان --------- شهر/منطقه

شهري/ روستا -----شغل:

□كارگر □كارمند □دانشجو □دانش آموز□سال 7سن زير □بازنشسته □سرباز □بيكار □آزاد□خانه دار

پرسنل نيروي□انتظامي

□ساير موارد□نامشخص

مشخصات حادثه

مشخصات حادثه:

در اين قسمت تاريخ رخداد حادثه، ساعت رخداد و مشخصات محل رخداد ) استان، شهرستان،شهر/ منطقه شهري/ روستا ( درج گردد.

ثبت فرماييد(17 بعداز ظهر را 5 ساعته استفاده گردد)بعنوان مثال 24در تكميل ايتم ساعت رخداد از فرمتتاريخ رخداد حادثه: --/ --/ ---- ساعت رخداد حادثه: --:--

استان------------ شهرستان --------- شهر/منطقه شهري/روستا----------

49

قصد و نيت

قصد و نيت: هاي موجود نقش، قصد يا نيت فرد مصدوم در رخداد حادثه تعييندر اين قسمت با توجه به آيتم

گردد. خود آزاري عمدي )خودكشي يا اقدام به □غيرعمدي)تصادفي(

□خودكشي( □ نامشخص □ديگرآزاري)خشونت بين فردي، حمله(

نحوه رسيدن مصدوم به بيمارستان یا مراکز بهداشتی درمانی

نحوه رسيدن مصدوم به بيمارستان یا مراکز بهداشتی درمانی: هاي موجود چگونگي رسيدن مصدوم به بيمارستان یا مراکز بهداشتیدر اين قسمت با توجه به آيتم

درمانی تعيين گردد. □ ساير آمبوالنس ها □ پليس هوايي115 اورژانس زميني115 اورژانس□شخصا يا خانواده

□ ساير□ هالل احمر□امداد هوايي، دريايي

مشخصات آسيب

مشخصات آسيب:هاي موجود ناحيه آسيب، ماهيت آسيب و شدت آسیب انتخاب گردد.در اين قسمت با توجه به آيتم

ناحيه آسيب: □ اندام تحتاني □ اندام فوقاني □لگن ، ابدومن،كمر□ توراكس □ صورت □ سر و گردن □چشم

□نامشخص ماهيت آسيب:

□ آسیب عروقی □ دررفتگي، كشيدگي، جابجايي □ شكستگي □ زخم باز□ زخم سطحی خفگي□ سوختگي □ آمپوتاسيون و نقص عضو □ له شدگي □آسیب احشا داخلی

□ نامشخص□ ساير□ جسم خارجي □شدت آسیب:

□فقدان ظاهري آسيب □ آسيب سطحي يا مختصر) نظير ضرب ديدگي، كبودي، بريدگي مختصر(□ متوسط، نيازمند درمان تخصصي)شكستگي يا زخم هاي نيازمند بخيه(

□ شديد، نيازمند مديريت طبي يا جراحي ويژه)خونريزي داخلي، پارگي ارگانها و يا آسيب شديد عروق خوني(

مكانيسم آسيب

نوع حادثه حمل و نقل:

□ دريايي □ هوايي □ ريلي□جاده اي

محل رخداد حادثه جاده اي:

راه روستايي□ جاده بين شهري□ كوچه و خيابان □ آزادراه□ ) بزرگراه سواره رو□)

□پياده رو

وضعيت فرد مصدوم:

□ راکب موتورسيكلت □ راكب دوچرخه□ راننده خودرو□عابر پياده 50

□ نامشخص □ ساير موارد □مسافران يا سرنشينان خودرو )جز راننده( يا ترك سوار موتور

وسيله نقليه فرد مصدوم:

□ وسيله نقليه كشاورزي□ خوروي سبك عمومي)تاكسي، ون و . . . (□خودروي سبك شخصي□ انديكاسيون ندارد □ نامشخص □ساير □ خودروي سنگين عمومي□ خودروي سنگين شخصي

طرف مقابل:

وسيله نقليه□ خوروي سبك عمومي)تاكسي، ون و . . . (□ خودروي سبك شخصي□عابر پياده □ نامشخص □ساير □ خودروي سنگين عمومي□ خودروي سنگين شخصي□كشاورزي

□انديكاسيون ندارد

تاثير روانگردان يا مشروبات الكلي:

نامشخص)عدم وجود اطالعات در اين خصوص(□شك به مصرف )دريافت گزارش، شواهد يا تست ( □

□ كاربرد ندارد □خير □بلي :استفاده از كمربند ايمني

□ كاربرد ندارد □خير □بلي استفاده از كاله ايمني:

□ كاربرد ندارد □ خير □بلي استفاده از صندلي مخصوص كودك:

( : ---------- ريال92هزينه خدمات ارائه شده به مصدوم )طبق ماده

وضعيت فردمصدوم هنگام ترخيص:هاي موجود وضعيت مصدوم هنگام ترخيص از بيمارستان تعيين گردد.در اين قسمت با توجه به آيتم

ترك بيمارستان با مسئوليت□ معلوليت □ ترخيص بدون دستور دارويي □ترخيص با دستور دارويي □ ارجاع □ فرار □شخصي

□فوت

مدت بستري

مدت بستري: ساعت بود24 ساعت بود قسمت ساعت و اگر بيشتر از 24در اين قسمت اگر مدت بستري زير

قسمت روز تكميل گردد. ساعت( .... روز24... ساعت )تنها در موارد بستري زير

شرح خالصه واقعه

شرح خالصه واقعه:

در اين قسمت شرح مختصري ازچگونگي رخداد حادثه از زبان فرد مصدوم ثبت گردد.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

نتيجه پيگيري يكماه بعد

51

وضعيت مصدوم هنگام ترخيص:

فوت در بدو ورود به بيمارس--تان□ ف--وت در اورژانس□ ف--وت درهاي ويژه□ بخش مراقبت

فوت در اتاق عمل□ فوت در ساير بخشها□

نتيجه پيگيري يكماه بعد:

هاي موجود وضعيت مصدوم پس از گذشت يكماه تعيين گردد.در اين قسمت با توجه به آيتم

□ فوت□ معلوليت □ بهبود نسبی □بهبود کامل

52

- ع د(7فرم دستورالعمل تكميل فرم ثبت مصدومين حوادث ترافيكي) مشخصات مركز ثبت اطالعات:

در اين قسمت، نام دانشگاه، نام شهرستان ،نام بيمارستان و نوع وابستگي ثبت مي شود .مشخصات دموگرافيك مصدوم:

در اين قسمت، نام، نام خانوادگي، نام پدر، تاريخ تولد، ش--ماره شناس--نامه، ك--د ملي، مح--ل تولد، بخش، جنسيت، تاريخ پذيرش، شماره پرونده بيمارستاني، جنسيت، شغل، تلفن، اتب--اع خارجي، آدرس، استان محل سكونت، شهرستان محل سكونت، شهرس--تان مح--ل س--كونت،

بخش محل سكونت نوع مصدوم :

، آمب--والنس115در اين قس--مت ن--وع ورود مص--دوم ب--ه بيمارس--تان را ك--ه توس--ط اورژانس ي م--اموريت خصوص--ي، مراجع--ه شخص--ي، انتق--الي از مراك--ز درم--اني ديگ--ر و تص--وير ب--رگه

اورژانس در صورت موج--ود نب--ودن آن، تائيدي--ه ن--يروي انتظ--امي ك--ه باي--د اس--كن آن ارس--الشود .

چگونگي حادثه :كه خود شامل چندين آيتم اطالعاتي مي باشد :

مك--ان وق--وع حادث--ه: خياب--ان و مع--ابر داخ--ل ش--هر، بزرگ--راه داخ--ل ش--هر، ج--اده بين-1باشد. شهري ،زرگراه خارج شهري، معابر روستائي، جاده روستائي و ساير مي

تاريخ و ساعت حادثه -2استان، شهرستان، بخش -3 س--وار، موت--ور س--وار، وض--عيت ف--رد در زم--ان وق--وع حادث--ه از لح--اظ ع--ابر، دوچرخه-4

سرنشين سواري و ساير وسايل نقيله سبك و سنگين نوع خودرو و يا وسيله نقليه كه فرد با آن تصادف كرده است -5موقعيت فرد آسيب ديده در نوع در زمان وقوع حادثه -6ICD10توصيف چگونگي حادثه بر اساس كدينگ -7

نوع آسيب :

در اين قسمت ناحيه صدمه ديده ،نوع آسيب در ناحيه مورد نظر ، تعيين دقيق ن--وع ص--دمه وها ثبت مي شود . المللي بيماري بندي بين موضع آسيب ديده براساس طبقه

قصد و نيت: هاي موجود نقش، قصد ي--ا نيت ف--رد مص-دوم در رخ-داد حادث-هدر اين قسمت با توجه به آيتم

تعيين گردد.نحوه بيمار هنگام ترخيص:هاي موجود وضعيت بيمار هنگان ترخيص ثبت مي شود .در اين قسمت با توجه به آيتم

مصدوم براي پي گيري درمان مراجعه نموده است .

53

فلوچارت نظام کشوری مراقبت بیمارستانی حوادث

54

دانشگاه علوم پزشكي و خدماتبهداشتي درماني سراسر كشور

تهیه گزارش تحلیلی ب

)ارائه بازخورد(

بيمارستانهاي درگيرمصدومين ترافيكي

معاونت درمان دانشگاه مربوطه

وزارت بهداشت/ معاونت92درمان/ واحد ماده

واحد پذيرش و در آمد

)در صورت92ورود داده ها به سايت دریافت فرم کاغذی از اورژانس

بیمارستانی /تجمیع داده ها/ نظارت برروند تکمیل داده ها(

معاونت درمان دانشگاهها )تجمیع و تحلیل داده ها/ پایشعملکرد/ تهیه گزارش استانی(

)

ها محدود بهفرآیند جمع آوری داده

بروز حوادث غیر ترافیکی: نام شاخص-1 میزان بروز حوادث غیر ترافیکی سقوط، سوختگی، نزاع:تعريف شاخص-2

خیابانی و سایر به تفکیک منجر به فوت و بستری شدن در بیمارستان در نفر جمعیت100.000

نحوه محاسبه شاخص:-3 تعداد مصدومین ناشی از حوادث غیر ترافیکی سقوط، سوختگی، نزاع خیابانی و سایر به

تفکیک منجر به فوت و بستری شدن در بیمارستان هر شهرستانکل جمعیت شهرستان در همان سال

مصدومين، نظام كشوري مراقبت حوادث :منابع استخراج صورت کسر-4 فوتي، آمار پزشكي قانوني

معاونت بهداشتي دانشگاه آم-ار را ب-ه تفكي--ك منابع استخراج مخرج کسر:-5كند:شهرستان و از منابع زير تهيه مي

روستا زیج حیاتی و سرشماری)شهر سرشماری )مركز آمار ايران و ثبت احوال

جنس، س--ن ، س--طوح اقتص--ادی،: متغيره22اي تفكي22ك كنن22ده ن22ابرابري-6تحصيالت، ناحيه )شهر/حاشيه شهر یا اسکان غیر رسمی و روستا( و شهرستان

وزارت بهداش--ت )مرک--ز:(پاسخگو)سازمان متولی اصلی تولید شاخص-7مدیریت حوادث و فوریت های پزشکی(

سازمان پزشکی قانونی کشور ساليانهي:دوره زمانی تولید و به روز رسان-8-8ف-رم نمونه فرم تكميل اطالعات)فرمهاي آماري براي جمع آوري داده ه-ا(: -9

ع د

55

مشخصات مركز ثبت اطالعات:در اين قسمت، نام دانشگاه، نام بيمارستان/مركز بهداشتي درماني،استان و شهرستان درج گردد.

نام دانشگاه: ---------------نام بيمارستان: ------------- استان:-------------- شهرستان:-------------- نام مرکز بهداشتی درمانی: ------------ استان:-------------- شهرستان:--------------

مشخصات دموگرافيك مصدوم

مشخصات دموگرافيك مصدوم: در اين قسمت، كد ملي، نام و نام خانوادگي ، جنسيت، تاريخ تولد، تلفن ثابت، كد شهرستان،

تلفن همراه، تلفن جهت تماس ضروري، محل اقامت و شغل فرد مصدوم درج گردد.

□ مونث □نام و نام خانوادگي: ---------------------- كد ملي: ------------------ جنس: مذكر تاريخ تولد: --/ --/ ---- كد ملي سرپرست خانوار : ----------------□نامشخص

تلفن ثابت: ----------- كد شهرستان: ---------- تلفن همراه:--------- تلفن جهت تماس ضروري:------------- محل اقامت : استان------------ شهرستان --------- شهر/منطقه

شهري/ روستا -----شغل:

□كارگر □كارمند □دانشجو □دانش آموز□سال 7سن زير □بازنشسته □سرباز □بيكار □آزاد□خانه دار

پرسنل نيروي□انتظامي

□ساير موارد□نامشخص

مشخصات حادثه

مشخصات حادثه:

در اين قسمت تاريخ رخداد حادثه، ساعت رخداد و مشخصات محل رخداد ) استان، شهرستان،شهر/ منطقه شهري/ روستا ( درج گردد.

ثبت فرماييد(17 بعداز ظهر را 5 ساعته استفاده گردد)بعنوان مثال 24در تكميل ايتم ساعت رخداد از فرمتتاريخ رخداد حادثه: --/ --/ ---- ساعت رخداد حادثه: --:--

استان------------ شهرستان --------- شهر/منطقه شهري/روستا----------محل رخداد حادثه

محل رخداد حادثه:

در اين قسمت نام محلي كه حادثه در آن رخ مي دهد انتخاب گردد.منزل، شامل فضاي مسكوني، حياط منزل و محوطه بيروني ساختمان□ )موسسات اقامتي)پرورشگاه، خوابگاه، آسايشگاه، اردوي نظامي، خانه سالمندان و زندان□،اماكن آموزشي، ساير سازمانها و مناطق اداري دولتي)محوطه مدرسه، دانشگاه، سينما، باشگاه

□بيمارستان، كتابخانه، مهد( اماكن ورزشي□ )معابر ترافيكي)كوچه، خيابان، بزرگراه، جاده، پياده رو□ )اماكن تجاري يا ارائه خدمت)فرودگاه، بانك، پمپ بنزين، هتل، رستوران، مركز خريد□ )منطقه صنعتي و ساختمان سازي)كارگاه، كارخانه، معدن□مزرعه□ساير مكانهاي مشخص)ساحل، اردوگاه توريستي، بيابان، درياچه،رودخانه، كوهستان، پاركها و شهر هاي بازي

□

فعاليت حين رخداد حادثه

56

- ع د8فرم

فعاليت حين رخداد حادثه:.هاي موجود نوع فعاليت حين رخداد حادثه انتخاب گردددر اين قسمت با توجه به آيتم

□ رفت و روب □ پخت و پز □ ورزش □ باالرفتن و پريدن □ راه رفتن و دويدن □ساخت و ساز

کار در مراکز صنعتی مثل کارخانه،□ بازي □ رانندگی□كار با وسايل الكترونيكي و كامپيوتري □کار با قیر، مواد سوختي

□ نامشخص □ ساير□ کار در مزرعه

قصد و نيت

قصد و نيت: هاي موجود نقش، قصد يا نيت فرد مصدوم در رخداد حادثه تعييندر اين قسمت با توجه به آيتم

گردد.□ خود آزاري عمدي )خودكشي يا اقدام به خودكشي( □غيرعمدي)تصادفي(

□ مداخالت قانوني □ديگرآزاري)خشونت بين فردي، حمله، تجاوز( □ اجراي آداب و رسوم□عمليات جنگي و آشوبهاي محلي

□ نامشخص □حوادث غير مترقبه طبيعي )زلزله، سيل، سقوط بهمن و ...(

نحوه رسيدن مصدوم به بيمارستان یا مراکز بهداشتی درمانی

نحوه رسيدن مصدوم به بيمارستان یا مراکز بهداشتی درمانی: هاي موجود چگونگي رسيدن مصدوم به بيمارستان یا مراکز بهداشتیدر اين قسمت با توجه به آيتم

درمانی تعيين گردد.

□ هالل احمر□ امداد هوايي، دريايي □ ساير آمبوالنس ها □ پليس □115 اورژانس □شخصا يا خانواده□ساير

57

مشخصات آسيب

مشخصات آسيب:هاي موجود ناحيه آسيب، ماهيت آسيب و شدت آسیب انتخاب گردد.در اين قسمت با توجه به آيتم

ناحيه آسيب: □ اندام تحتاني □ اندام فوقاني □لگن ، ابدومن،كمر□ توراكس □ صورت □ سر و گردن □چشم

□نامشخص ماهيت آسيب:

□ آسیب عروقی □ دررفتگي، كشيدگي، جابجايي □ شكستگي □ زخم باز□ زخم سطحی □ سوختگي □ آمپوتاسيون و نقص عضو □ له شدگي □آسیب احشا داخلی

□ نامشخص□ ساير□ جسم خارجي □ خفگي □مسموميت شدت آسیب:

□فقدان ظاهري آسيب □ آسيب سطحي يا مختصر) نظير ضرب ديدگي، كبودي، بريدگي مختصر(□ متوسط، نيازمند درمان تخصصي)شكستگي يا زخم هاي نيازمند بخيه(

□ شديد، نيازمند مديريت طبي يا جراحي ويژه)خونريزي داخلي، پارگي ارگانها و يا آسيب شديد عروق خوني(

مكانيسم آسيب

مكانيسم آسيب:

هاي موجود مكانيسم حادث--ه اي ك--ه ب--اعث آس--يب ف--رد گردي--ده اس--تدر اين قسمت با توجه به آيتم انتخاب، سپس زير مجموعه هر بخش را تكميل نماييد. در صورتي ك--ه مكانيس--م آس--يب نامش--خص بود آيتم نامشخص و در صورتي كه مكانيسم آسيب موردي به جز آيتم هاي موجود ب--ود گزين--ه س--اير

را انتخاب و مكانيسم آسيب را شرح دهيد. : اگر بيش از يك نوع حادثه رخ داده است، ب--ه آن حادث--ه اي اش--اره ميگ--ردد ك--ه منج--ر ب--هتوضيحات

آسيب بدني شدیدتري گرديده است.

سقوط□□ نامشخص □ ساير □ غيرهمتراز □همتراز

قرار گرفتن در معرض نيروهاي مكانيكي بيجان□ □قرار گرفتن در معرض ضربه ناشي از سقوط يك شي، انداخته شدن يا پرتاب شدن آن

□گير افتادن، له شدن، تحت فشار قرار گرفتن، ماندن درون يا ميان اجسام □ تماس با اجسام برنده)شيشه تيز، چاقو، شمشير يا خنجر(

□ تماس با ابزار دستي غير موتوري)غير ماشيني(□تماس با ابزار دستي موتوري يا لوازم برقي خانگي

□تماس با ماشين آالت كشاورزي □شليك سالح گرم

□انفجار مخازن تحت فشار )ظرف، كپسول يا تاير( □انفجار ساير مواد

□آتش بازي □ نامشخص □ساير

58

قرار گرفتن در معرض نيروهاي مكانيكي جاندار□

□ضربه خوردن،كوبيده شدن،لگد خوردن،پيچانده شدن □اصابت كردن به يا خوردن به چيزي

□له شدن، هل داده شدن يا رانده شدن به سمت جلو توسط جمعيت يا حين هجوم □برخورد با شاخ حيوانات

□ نامشخص □ساير

حيوان گزيدگي□

□ نامشخص □ حيوان وحشي □حيوان اهلي

گزش جانوران زهري و گياهان سمي□ □ عقرب گزيدگي:

□ نامشخص □ مقدار سرم مصرفي: )تعداد ویال آنتی ونوم( □ نامشخص □ خیر□: بلیشوك سرم)آنتی ونوم( □ نامشخص □ وریدی □ عضالنیراه تجويز سرم)آنتی ونوم(:

□ نامشخص □ خیر□ بلی سابقه مصرف سرم: □ نامشخص □ خیر□ بلی سابقه شوك سرم:

وضعيت مصدوم با تزريق سرم و فاصله زماني گزش تا تزريق: □ نامشخص □ مرگ □) ساعت پس از گزش( : بهبودی 6.- □ نامشخص □ مرگ □ ) ساعت پس از گزش(: بهبودی 12 -6

□ نامشخص □ مرگ □ ) ساعت پس از گزش(: بهبودی 12 بیش از

وضعيت مصدوم بدون تزريق سرم)آنتی ونوم(:□ مرگ □ بهبودی

□ مارگزيدگي:

□ نامشخص □مقدار سرم مصرفي )تعداد ویال آنتی ونوم( □ نامشخص □ خیر□شوك سرم)آنتی ونوم( بلی

□ نامشخص □ وریدی □راه تجويز سرم)آنتی ونوم(:عضالنی □ نامشخص □ خیر□سابقه مصرف سرم بلی □ نامشخص □ خیر□سابقه شوك سرم بلی

وضعيت مصدوم با تزريق سرم و فاصله زماني گزش تا تزريق: □ نامشخص □ مرگ □ ) ساعت پس از گزش( : بهبودی 6.-

□ نامشخص □ مرگ □ ) ساعت پس از گزش(: بهبودی 12 -6 □ نامشخص □ مرگ □ ) ساعت پس از گزش(: بهبودی 12بیش از

وضعيت مصدوم بدون تزريق سرم)آنتی ونوم(: □ نامشخص □ مرگ □ بهبودی

□ زنبورگزيدگي

□ رتيل گزيدگي

□ عنکبوت گزیدگی

□ مورچه آتشین 59

□ تماس با گياهان زهري دريايي

□ ساير

□ نامشخص

عوارض مراقبت پزشكي و جراحي□

□حوادث ناگوار براي بيمار در جريان درمان طبي يا جراحي□عوارض جانبي داروها، مواد دارويي و بيولوژيك در روند درمان طبي

□عوارض جانبي ناشي از استفاده از وسايل تشخيصي و درماني □ نامشخص □ساير قرار گرفتن در معرض دود، آتش و شعله□

□ ساير□ قرار گرفتن در معرض)مواجهه با ( شعله □قرار گرفتن در معرض)مواجهه با (دود □نامشخص

تماس با حرارت و مواد داغ □

□تماس با مايعات داغ، خوراك داغ، چربي يا روغن هاي داغ پخت و پز□ تماس با سطوح داغ□ تماس با بخار آب يا بخارات داغ□تماس با آب داغ لوله كشي

□ نامشخص □ ساير□سوختگي شيميايي

مسموميت و قرار گرفتن در معرض مواد سمي□ □مسموميت اتفاقي با و قرار گرفتن در معرض)مواجهه( با داروها

□مسموميت اتفاقي با و قرار گرفتن در معرض)مواجهه(الكل□مسموميت با منواكسيد كربن

□مسموميت اتفاقي با و قرار گرفتن در معرض)مواجهه( آفت كش ها)سموم دفع آفات( □مسموميت اتفاقي با و قرار گرفتن در معرض)مواجهه( مواد شيميايي

□مسموميت با مواد مخدر □ نامشخص □ساير غرق شدن و غوطه ورشدن تصادفي در آب□

غرق شدگي يا غوطه ورشدن در آب :

حين شنا□: □ دريا □در رودخانه، كانال، ساير آبهاي جاري □در بركه، درياچه □استخر

بدنبال افتادن□: □ دريا □در رودخانه، كانال، ساير آبهاي جاري □در بركه، درياچه □استخر

□ نامشخص □ساير

وضعيت فرد غرق يا غوطه ور شده:

□ مهمان□بومي

60

در محدوده طرح سالم سازي□

خارج از محدوده طرح سالم□سازي

در محدوده طرح سالم سازي□

خارج از محدوده طرح سالم□سازي

ساير حوادث تهديد كننده تنفس □□خفگي يا حلق آويز شدن يا ساير انواع انسداد راههاي هوايي

□تهديدتنفسي بدنبال ريزش آوار، فرو ريختن زمين يا ساير مواد □بلع غذا كه باعث انسداد مجراي تنفسي شود

□بلع ساير اجسام كه باعث انسداد مجراي تنفسي شود □محبوس يا محصور شدن در محيط كم اكسيژن

□ نامشخص □ساير

قرارگرفتن در معرض جريان الكتريكي، اشعه و تغييرات شديد □فشار و دماي هوا

□قرار گرفتن در معرض)مواجهه با( جريانهاي الكتريكي قرار گرفتن در معرض)مواجهه با( اشعه يونيزه،ماوراي بنفش و نور مرئي ساخته دست بشر وساير

□تششعات غيريونيزه□اي و راديواكتيوحوادث هسته

□قرار گرفتن در معرض)مواجهه با(منابع شديد گرمايي ساخته دست بشر□قرار گرفتن در معرض)مواجهه با(فشار باال يا پايين هوا و تغييرات فشار جوي

□ نامشخص □ساير

حوادث چهارشنبه سوري □ گردد. فروردين تكميل مي15 اسفند تا 1توضيحات: اين آيتم فقط از

نوع آسيب:

آسيب با مواد محترقه: □ سوختگي با آتش

نوع فعاليت حين حادثه:

حين عبور از محل وقوع حادثه □حين ساخت مواد محترقه□

□حين بازي با مواد محترقه

حين انجام وظيفه )براي پرسنل نيروي انتظامي ونيروهاي امدادي(

□ حين پريدن از روي آتش

□نامشخص □ساير موارد□حين تماشا كردن

با ذكر توضيح --------------------□ساير

نامشخص□

وضعيت فردمصدوم هنگام ترخيص:هاي موجود وضعيت مصدوم هنگام ترخيص از بيمارستان تعيين گردد.در اين قسمت با توجه به آيتم

ترك بيمارستان با مسئوليت□ معلوليت □ ترخيص بدون دستور دارويي □ترخيص با دستور دارويي □ ارجاع □ فرار □شخصي

□فوت

61

وضعيت مصدوم هنگام ترخيص:

قانوني )صنعتي( ترقه، آبشار، سيگارت □و . . .

ساز( اكليل، نارنجك،غيرقانوني )دست□بمب و . . .

فوت در بدو ورود به بيمارس--تان□ ف--وت در اورژانس□ ف--وت درهاي ويژه□ بخش مراقبت

فوت در اتاق عمل□ فوت در ساير بخشها□

مدت بستري

مدت بستري: ساعت بود24 ساعت بود قسمت ساعت و اگر بيشتر از 24در اين قسمت اگر مدت بستري زير

قسمت روز تكميل گردد.

ساعت( .... روز24... ساعت )تنها در موارد بستري زير

شرح خالصه واقعه

شرح خالصه واقعه:

در اين قسمت شرح مختصري ازچگونگي رخداد حادثه از زبان فرد مصدوم ثبت گردد.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

نتيجه پيگيري يكماه بعد

نتيجه پيگيري يكماه بعد:

هاي موجود وضعيت مصدوم پس از گذشت يكماه تعيين گردد.در اين قسمت با توجه به آيتم

□ فوت□ معلوليت □ بهبود نسبی □بهبود کامل

دستورالعمل تكميل فرم ثبت مصدومين حوادث)مراكز بهداشتي درماني- - ع د(8بيمارستان( )فرم

مشخصات مركز ثبت اطالعات: در اين قسمت، نام دانشگاه، نام بيمارستان/مركز بهداشتي درماني،استان و شهرستان درج

گردد.مشخصات دموگرافيك مصدوم:

در اين قسمت، كد ملي، نام و نام خانوادگي، جنسيت، تاريخ تولد، كد ملي سرپرست خانوار، تلفن ثابت، كد شهرستان، تلفن همراه، تلفن جهت تماس ضروري، محل اقامت و

شغل فرد مصدوم درج گردد. مشخصات حادثه:

در اين قسمت تاريخ رخداد حادثه، ساعت رخداد و مشخصات محل رخداد)استان،شهرستان، شهر/منطقه شهري/روستا(درج گردد.

62

بعداز ظهر را5 ساعته استفاده گردد)بعنوان مثال 24در تكميل ايتم ساعت رخداد از فرمت ثبت فرماييد(17

محل رخداد حادثه:در اين قسمت نام محلي كه حادثه در آن رخ مي دهد انتخاب گردد.

فعاليت حين رخداد حادثه:هاي موجود نوع فعاليت حين رخداد حادثه انتخاب گردد.در اين قسمت با توجه به آيتم

قصد و نيت: هاي موجود نقش، قصد يا نيت فرد مصدوم در رخداد حادثهدر اين قسمت با توجه به آيتم

تعيين گردد.نحوه رسيدن مصدوم به بيمارستان یا مراکز بهداشتی درمانی:

هاي موجود چگونگي رسيدن مصدوم به بيمارستاندر اين قسمت با توجه به آيتمگردد. تعيين درمانی یامراکزبهداشتی

مشخصات آسيب: هاي موجود ناحيه آسيب، ماهيت آسيب و شدت آسیب انتخابدر اين قسمت با توجه به آيتم

گردد.مكانيسم آسيب:

هاي موجود مكانيسم حادثه اي كه باعث آسيب فرد گرديدهدر اين قسمت با توجه به آيتم است انتخاب، سپس زير مجموعه هر بخش را تكميل نماييد. در صورتي كه مكانيسم آسيب

نامشخص بود آيتم نامشخص و در صورتي كه مكانيسم آسيب موردي به جز آيتم هايموجود بود گزينه ساير را انتخاب و مكانيسم آسيب را شرح دهيد.

توضيحات: اگر بيش از يك نوع حادثه رخ داده است، به آن حادثه اي اشاره ميگردد كه منجربه آسيب بدني شدیدتري گرديده است.

وضعيت فردمصدوم هنگام ترخيص: هاي موجود وضعيت مصدوم هنگام ترخيص از بيمارستان تعييندر اين قسمت با توجه به آيتم

گردد.فوت:

هاي موجود محل فوت مصدوم تعيين گردد.در اين قسمت با توجه به آيتممدت بستري:

24 ساعت بود قسمت ساعت و اگر بيشتر از 24در اين قسمت اگر مدت بستري زير ساعت بود قسمت روز تكميل گردد.

شرح خالصه واقعه:در اين قسمت شرح مختصري ازچگونگي رخداد حادثه از زبان فرد مصدوم ثبت گردد.

نتيجه پيگيري يكماه بعد: هاي موجود وضعيت مصدوم پس از گذشت يكماه تعييندر اين قسمت با توجه به آيتم

گردد.

فلوچارت نظام کشوری مراقبت بیمارستانی حوادث: روند موجود

روند آتی

63

ها محدود بهفرآیند جمع آوری دادهاورژانس بیمارستانی

ها از اورژانسفرآیند جمع آوری داده-بیمارستانی آغاز و به واحد ترخیص ختم می

گردد.بیمارستان

مرکز بهداشت شهرستان

ورود داده ها به نرم افزار)در صورت دریافت فرم کاغذی از اورژانس

بیمارستانی /تجمیع داده ها/ نظارت برروند تکمیل داده ها(

مرکز پیام)کارشناس هماهنگیاورژانس(شهرستان

های نرم افزاری / تجمیع داده ها/دریافت دادهنظارت بر روند تکمیل داده ها(

شبکه های بهداشتودرمان شهرستان

بروز تمام سرطان ها: نام شاخص-1 میزان گزارش جدید کلیه سرطان ها )یا ثبت شده جدید( در:تعريف شاخص-2

نفر جمعیت100.000طی یک سال در تعداد م--وارد جدي--د س--رطان ثبت ش--ده در ط--ول نحوه محاسبه شاخص:-3

سال جمعيت وسط سال

فرم های برنامه ثبت سرطان :منابع استخراج صورت کسر-4 روس--تا زیج حی--اتی و سرش--ماری- ش--هر من22ابع اس22تخراج مخ22رج کس22ر:-5

سرشماری سن، جنس، شغل، سطوح اقتصادی،: متغيرهاي تفكيك كننده نابرابري-6

ناحيه )شهر/ حاشيه شهر یا اسکان غیر رسمی و روستا( و شهرستان وزارت بهداشت )مرک--ز:(پاسخگو)سازمان متولی اصلی تولید شاخص-7

مدیریت بیماری های غیر واگیر(ساليانهدوره زمانی تولید و به روز رساني: -8 -9فرم نمونه فرم تكميل اطالعات)فرمهاي آماري براي جمع آوري داده ها(:-9

ع د

64

مرکز بهداشت شهرستان

ورود داده ها به نرم افزار)در صورت دریافت فرم کاغذی از اورژانس

بیمارستانی /تجمیع داده ها/ نظارت برروند تکمیل داده ها(

تهیه گزارش تحلیلی نظام کشوریمراقبت حوادث

)ارائه بازخورد(

65

وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي معاونت بهداشت

دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني ------------------------------------------نام مركز --------------------------------------

برنامه كشوري ثبت سرطان : فرم ثبت سرطان مبتني بر جمعيت 4فرم شماره

الف/ اطالعات هويتي بيمارشماره پرونده: ------------------1- نام پدر:-----------------4- نام خانوادگي:--------------------------- 3نام: ----------------------------------------2

- كشور7 13- تاريخ تولد: روز......../ماه............/سال......... 6- نامشخص 3- زن 2- مرد1- جنسيت: 5محل تولد: -----------

- شماره شناسنامه:10- شهرستان/ شهر محل تولد: -------------- 9- استان محل تولد: ---------------------------8--------

- 2- بلي1 بيمه شده: – 13 رقمي: -------------------- 10- كد پستي 12- كد ملي: -----------------------------------11خير - غير 2- ايراني1- مليت: 16- شماره بيمه: ---------------------------- 15- نوع بيمه: ---------------------------------- 14

- نامشخص 3ايراني - نامشخص 5- همسر مرده 4- مطلقه 3- متأهل 2- مجرد1- وضعيت تأهل: 18- شغل: ------------------------------------- 17

آدرس دائم: – 20- كد ملي سرپرست خانوار: ---------------------------------- 19

-3- شهرستان / شهر: -------------------------------------- 2- استان: ----------------------------------- 1روستا:-------------------------

- مدت سكونت: ماه7- پالك: -------- 6- كوچه: --------------------------- 5- خيابان: ----------------------------------------- 4------- سال -------

- تلفن بستگان: ------------------------------- كد ----------22 تلفن: ---------------------- كد: ------------------- – 21ب/ روش تشخيص: )ميكروسكپي(

- نامشخص 5- هماتولوژي 4- سيتولوژي 3- پاتولوژي اوليه 2- پاتولوژي - متاستاز1- روش تشخيص: 23 - شماره نمونه پاتولوژييا سيتولوژي:25 13- تاريخ تشخيص: روز ------/ ماه ------/ سال ------- 24

-------------------------------- نام آزمايشگاه: ------------------------------------------------------26 روش تشخيص : )غير ميكروسكپي( –ج - خير 2- بلي 1- سونوگرافي 28- خير 2- بلي 1- باليني 2729 -X Ray 1 بلي - 2خير - 30 – بلي 1 آندوسكپي - 2خير - - خير 2- بلي 32- CT Scan 1- خير 2- بلي 1- ماموگرافي 31 - خير 2- بلي 34- MRI 1- خير 2- بلي 1- تومورماركر 33 - خير 2- بلي 1- جواز دفن 3513- تاريخ تشخيص: روز -----------/ ماه -------------/ سال ------------- 36

د/ مشخصات تومور: - محل دقيق سرطان: -------------------------------------------------------------- تشخيص نهايي:37

--------------------------------------------------ICD-0: ----------------------------------C ------------------------------------ M- كد 38- پوست 8- تخمدان 7- مغز 6- ريه، پلور 5- كبد 4- استخوان 3- لنف نود دور دست 2- بدون متاستاز 1- محل متاستاز: 39 9ساير موارد - 10نامشخص -( تومور: Stage- مرحله )40 نام تكميل كننده فرم: --------------------------– 42 13- تاريخ تكميل فرم: روز --------/ماه -----------/ سال -------- 41

امضاء

- ع د(9فرم دستورالعمل تكميل فرم ثبت سرطان مبتني بر جمعيت) باشد كه بايد به صورت آوري آمار مي در قسمت باالي فرم منظور از نام مركز، منبع جمع

كامل و با ذكر نام شهرستان باشد مثالً مركز تصويربرداري سينا شهرستان گناباد، يا مركزبيمارستان سينا شهرستان شاهرود......

66

- ع د9فرم

باشد: اين فرم شامل چهار قسمت به شرح زير ميالف( اطالعات هويتي بيمار:

كارشناس ثبت سرطان مبتني بر جمعيت مسئول تكميل اطالعات: شماره پرونده: --------------------------------------------1

منظور، شماره كامل پرونده بيمارستاني و يا درمانگاهي بيمار است. نام: -------------------------------------2

نام بيمار، دقيقاً براساس شناسنامه، دفترچه بيمه يا كارت شناسايي معتبر نظيرگواهينامه رانندگي، تكميل گردد.

نام خانوادگي : --------------------------3 نام خانوادگي بيمار، دقيقاً براساس شناسنامه، دفترچه بيمه يا كارت شناسايي معتبر

نظير گواهينامه رانندگي، تكميل گردد. دقت شود كه پيشوند و يا پسوند نام خانوادگي، حتماً ذكر گردد.

نام پدر: -----------------------------------4 نام پدر بيمار، دقيقاً براساس شناسنامه، دفترچه بيمه يا كارت شناسايي معتبر نظير

گواهينامه رانندگي، تكميل گردد. - هرمافروديت 3- زن 2- مرد 1جنسيت: -5

جنسيت بيمار از روي فنوتيپ ظاهري، تكميل گردد. هرمافروديت يا دو جنسي، به ندرتشود كه نياز است با پزشك معالج، مشورت گردد. مشاهده مي

13تاريخ تولد: روز ------/ ماه ------/ سال ------6 براساس شناسنامه، دفترچه بيمه و يا كارت شناسايي معتبر نظير گواهينامه رانندگي،

تكميل گردد. كشور محل تولد: -------------------------7

براساس محل صدور شناسنامه است كه معموالً در دفترچه بيمه يا كارت شناساييمعتبر نظير گواهينامه رانندگي نيز ذكر شده است.

استان محل تولد: ----------------------8از بيمار و يا يكي از همراهانمطلع وي، پرسيده شود.

شهرستان/ شهر محل تولد: ----------------------------------9 براساس محل صدور شناسنامه است كه معموالًدر دفترچه بيمه يا كارت شناسايي معتبر

نظير گواهينامه رانندگي نيز ذكر شده است. شماره شناسنامه: -----------------------10

براساس محل صدور شناسنامه است كه معموالًدر دفترچه بيمه يا كارت شناسايي معتبرنظير گواهينامه رانندگي نيز ذكر شده است.

شماره ملي : ------------------------11از روي كارت ملي، تكميل گردد.

رقمي: -------------------10كد پستي -12از بيمار و يا يكي از همراهانمطلع وي، پرسيده شود.

خيرآيا بيمه شده است: بلي -13باشد و يا خير، پاسخ داده شود. براساس اينكه بيمار داراي دفترچه بيمه مي

نوع بيمه:----------------------14 ها )خدمات درماني، نيروهاي مسلح، تأمين اگر بيمار، تحت پوشش يكي از انواع بيمه

اجتماعي، دانا، ....( قرار دارد كه بايد از روي دفترچه بيمه بيمار، تكميل گردد. شماره بيمه: ---------------------------15

از روي دفترچه بيمه بيمار، تكميل گردد. - نامشخص 3- غير ايراني 2- ايراني 1مليت: -16

از بيمار يا يكي از همراهان مطلع وي، پرسيده شود. - نامشخص 5- همسر مرده 4- مطلقه 3- متاهل 2- مجرد1وضعيت تأهل: -17

67

شغل: شغلي است كه فرد در حال حاضر به آن اشتغال دارد. -18از بيمار يا يكي از همراهان مطلع وي، پرسيده شود.

شماره ملي سرپرست خانواده: ---------------------------- )از روي كارت ملي-19سرپرست خانواده تكميل گردد(.

آدرس دائم بيمار: -20 - روستا3- شهرستان / شهر ---------------- 2استان ------------------ -1

------------------ پالك : ----------6- كوچه : ---------------- 5خيابان: -----------------------------3مدت سكونت: ماه: -------------------- سال: ---------------------8

منظور از آدرس فعلي بيمار، آدرس محل سكونت خود بيمار است. هر هفت گزينه فوقبايد به صورت صحيح تكميل گردد و مدت سكونت در آدرس فوق بايد به دقت قيد گردد.

تلفن بيمار: ----------------------------- كد: -------------------21تلفن بيمار با كد شهرستان، قيد گردد.

تلفن بستگان بيمار: ------------------- كد: --------------- -22تلفن بستگان بيمار كه در منزل آنها اقامت دارد با كد شهرستان، قيد گردد.

ب( روش تشخيص )ميكروسكوپي(: در اين قسمت از فرم، روش تشخيص ميكروسكوپي يا تشخيص براساس نمونه

گردد: پاتولوژي بيمار، مشخص مي روش تشخيص: در صورتي كه تشخيص ميكروسكوپي باشد، ممكن است براساس-23

برداري از محل اوليه ضايعه و يا از محل متاستاز آن باشد. اين دو بيوپسي يا نمونه شود و قسمت مربوط به آن در حالت از برگه گزارش پاتولوژي بيمار، مشخص مي

هاي شود. در مواردي نيز تشخيص سرطان بيمار براساس نمونه فرم، تكميل مي باشد كه بايد در فرم مشخص شود. سيتولوژي )مايع پلور، آسيت، ادرار و ....( مي

اگر تشخيص براساس نمونه آسپيراسيون مغز استخوان و يا الم خون محيطي وي يا4 – 23باشد و نمونه بيوپسي مغز استخوان از بيمار تهيه نشده باشد، بايد قسمت

هماتولوژي، تكميل شود. 2اگر نمونه بيوپسي مغز استخوان تهيه شده باشد بايد قسمت مربوط به پاتولوژي )

(، تكميل گردد. 23 – 1يا

تاريخ تشخيص، -24شماره نمونه، -25 نام آزمايشگاه: بايد براساس گزارش پاتولوژيبيمار، تكميل گردد و از موارد الزمي-26

است كه بايد حتماً ذكر شود.

ج( روش تشخيص )غيرميكروسكوپي(: باشد كه هاي غيرپاتولوژي )ميكروسكوپي( مي در مواردي، روش تشخيص سرطان از روش

ها، دقيقاً در فرم مشخص شوند: بايد هركدام از اين روش باليني: هنگامي است كه سرطان، براساس عالئم باليني بيمار و معاينه و شرح حال-27

باليني وي توسط پزشك معالج، تشخيص داده شده باشد. ها، تشخيص داده شده باشد، بايد : سرطان، براساس هركدام از اين روش35تا -28

قسمت مربوط به آن در فرم تكميل شود. توضيح اينكه ممكن است در يك بيمار چند روش تشخيص مطرح باشد كه بايد همه-

آنها در فرم مشخص گردند و قسمت مربوطه، تكميل شود. در برخي موارد نيز عالوه هاي تشخيص غيرپاتولوژي نيز وجود دارد كه همگي آنها بر تشخيص پاتولوژي، روش

هاي مربوطه در فرم، تكميل شوند. بايد در قسمت

68

شود و بايد براساس گزارشي كه - تاريخ تشخيص به صورت روز، ماه و سال ذكر مي36 باشد، تكميل گردد و منظور اولين تاريخي است كه از روش تشخيص در دسترس مي

تشخيص سرطان داده شده است.

د( مشخصات تومور: هاي تشخيص غير مشخصات تومور بايد براساس گزارش پاتولوژييا گزارشيكه از روش

پاتولوژي در دسترس است، تكميل شود. - محل دقيق سرطان: منظور توپوگرافي يا محل دقيق آناتوميك تومور است. براي37

مثال پوست صورت، بافت نرم بازو و .... تشخيص نهايي: منظور تشخيص مورفولوژيك تومور است كه بايد به صورت كامل و

Malignant Lymphoma Large, B cellدقيق و براساس گزارش پاتولوژي، دكر شود مثالً typeدر صورتي كه تشخيص غيرپاتولوژي بوده و صرفاً بدخيمي ذكر شده باشد، همان را

تري نيز ذكر شده باشد، اين قسمت در قسمت مربوطه ذكر نموده و اگر تشخيص دقيق استخوان بازو با احتمال بيشترMRI يا CT scanاز فرم، تكميل گردد. مثالً براساس

استئوساركوما مشخص شده باشد، اين تشخيص ذكر شود. توضيح: در مواردي كه بيمار، هم تشخيص پاتولوژي و هم غير پاتولوژي دارد، تشخيص-

پاتولوژي ارجحيت دارد و اين قسمت فرم بايد براساس آن، تكميل شود. -ICD فرم، 36 : بايد براساس تشخيص نهايي و محل دقيق سرطان در بند ICD-0- كد 38

Oباشد و به دو صورت كد تومور ذكر شود كه براساس ويرايش سوم كتاب مي شود. ( ذكر ميM ( و مورفولوژي )Cتوپوگرافي )

- در مواردي كه تشخيص غيرپاتولوژي بوده و صرفاً بدخيمي ذكر شده باشد كدخواهد بود. M-8000/39مورفولوژي آن

شود و در - محل متاستاز: اين موارد نيز براساس گزارش پاتولوژي، تكميل مي39 صورت وجود متاستاز به هركدام از مناطق ذكر شده در اين رديف بايد قسمت مربوطه

تكميل شود. برداري از محل اصلي تومور از ساير مناطق - اگر در گزارش پاتولوژي، عالوه بر نمونه

برداري شده باشد و توموري مشاهده نشده باشد و در گزارش ذكر شده در باال نيز نمونهپاتولوژي نيزذكر شده باشد، بايد قسمت بدون متاستاز، تكميل شود.

- اگر از هيچ كدام از اين موارد در گزارش ذكري نشده است بايد قسمت نامشخص، هاي مشخص شده در فرم گزارش پاتولوژي، تكميل شود. اگر موارد ديگري بجز قسمت

داراي متاستاز باشند، قسمت »ساير موارد« تكميل شود. 40 -Stageها و اطالعات به دست آمده از يا مرحله تومور: اين قسمت عمدتاً در گزارش

مراكز راديوتراپي موجود است و اگر در پرونده بيمار در بخش راديوتراژي يا ساير بيماري ذكر شده باشد، قسمت مربوط به آن در فرم تكميل stageها، مرحله يا بخششود.

: تاريخ تكميل فرم، نام و امضاء 42 و 41 كارشناس ثبت سرطان مبتني بر جمعيت، الزم است نام كامل خود را ذكر كرده، تاريخ

تكميل فرم را مشخص نموده و امضاء نمايد.

69

الگوريتم ثبت سرطان مبتني بر جمعيت كميته دانشگاهي ثبت سرطان استان

بررسي راهكارهاي اجرايي برنامه طبق دستورالعمل كشوري

كارشناس مسئول ثبت سرطان و كارشناس مدارك پزشكي برنامه

و ثبت و ارسال به صورت آنالين از منابع غيرپاتولوژي به4تكميل فرم شماره معاونت بهداشتي استان

ICD-Oها از نظر وجود نواقص اطالعاتي و رفع آنها و كد گذاري بررسي تمامي دادهتمام موارد در معاونت بهداشتي

آوري شده با اطالعات به دست آمده از مراكز پاتولوژي هاي جمع مقايسه تمامي دادهافزار ثبت سرطان سال گذشته در نرم5و نيز اطالعات

موارد غير تكراريموارد تكراري داراي

گزارش پاتولوژي DCO غير تكراري

هاي پاتولوژي تحويل گزارشجديدو تحويل اطالعات موجود به كارشناس

به آن )جوازدفن مربوط سايراطالعات و ...( بهثبت سرطان مبتني بر پاتولوژي براي

سرطان براي كارشناس ثبت ورود بهافزار تكميل اطالعات موجود در نرم

افزار نرم

هاي بدون سابقه در ثبت سرطان به منظور يافتن سابقه بيمار و گزارش پيگيري جواز دفنپاتولوژي توسط فرد آموزش ديده

ورود كليه اطالعات موارد بدون گزارش پاتولوژي به نرم افزار توسط كارشناس مداركپزشكي برنامه

ادغام اطالعات غيرپاتولوژي در نرم افزار با اطالعات پاتولوژي توسط كارشناس ثبتسرطان

ها ارسال تمامي اطالعات به مركز مديريت بيماريها سال گذشته در مركز مديريت بيماري5مقايسه آمار ارسالي با موارد سرطاني

خوراند به معاونت بهداشتي بررسي نواقص اطالعات ارسالي و دادن پس

بروز حوادث مرتبط با كار به تفکیک کشنده و غیر کشنده: نام شاخص-1 میزان بروز آسیب های ناشی از کار در کارگاه های مشمول:تعريف شاخص-2

قانون کار، به تفکیک منجر به فوت و بستری شدن در بیمارستان در یک صد هزارنفر جمعیت کارگری کارخانجات فوق

ص:نحوه محاسبه شاخ-3 تعداد آسیب های جدید کشنده و غیرکشنده )به تفکیک نوع آسیب و قسمت آسیب دیده بدن(در محیط

70

های کاری مشمول قانون کارجمعیت کارگری واحدهای کارگری مشمول قانون کار

-ف--رم فع--الیت ماهان--ه خان--ه بهداش--ت ک--ارگری :منابع استخراج ص22ورت کسر-4بيماريهاي محيط کار 3/111

فرم فعالیت ماهانه خانه بهداشت کارگری منابع استخراج مخرج کسر:-5 سن، جنس، سابقه کار، سطوح اقتصادی،: متغيرهاي تفكيك كننده نابرابري-6

تحصيالت، ناحيه )شهر/ حاشيه شهر یا اسکان غیر رسمی و روستا(، شهرستان وسايز كمپاني)اندازه محل كار يا سطح محل كار(

وزارت کار و امور اجتم--اعی: (پاسخگو)سازمان متولی اصلی تولید شاخص-7-سازمان پزشکی ق--انونی کش--ور وزارت بهداشت )مرکز سالمت محیط و کار( - -

سازمان تامین اجتماعی ماهه(3 فصلی)دوره زمانی تولید و به روز رساني:-8 - ع21فرم نمونه فرم تكميل اطالعات)فرمهاي آماري براي جمع آوري داده ها(:-9

د

تعاريف و مفاهيم، اختصارات:حادثه اي كه در محل به دليل كار رخ داده ومنجر به اقدام براي درمان در مراجعتعريف:

بهداشتي درماني داراي مجوز ويا فوت شده است:منظور از مراجع بهداشتي درماني

خانه بهداشت كارگري،ايستگاه بهگر،مركز بهداشت كار،مركز بهداشتي درماني، مطب-مركزHSE خصوصي،بيمارستان

نفرشاغل كه داراي يكي از مراكز مراقبت هاي بهداشتي20:كارگاههاي باالي حوزه عمل .درماني در محل كار مي باشند

71

کار از ناشی حادثه گزارش فرمد( و باشد مي كار از ناشي حوادث گزارش ثبت مخصوص فرم، براي راين ديده حادثه شخص مراجعه محل اولين

گردد ) مي تكميل درماني و بهداشتي خدمات دانشگاه علوم پزشکی وخدمات بهداشتی دريافتتاريخ مراجعه: ساعت مراجعه: درمانی ...........مرکز بهداشت ..............

مرکز بهداشتیHSE خانه بهداشت كارگري ايستگاه بهگر مركز بهداشت كار - مركز:محل مراجعه درمانی شهری روستایی خانه بهداشت روستایی اورزانس بيمارستان دولتي بیمارستان /کلینیک

خصوصي مطب درمانگاه تامين اجتماعي درمانگاه ها پزشكي قانوني ساير ذكر نام.............................................

: حادثه وقوع محل نام كارگاه/واحد شغلي: نام كارفرما/مدير: تعداد كلمشخصات شاغلين: ......نفر نشاني كارگاه:

تحصيالت:بيسواد اول -پنجم ابتدايي سيكل ديپلم فوق ديپلم و باالترمتوسط ميزان درآمدماهیانه:)به

ريال(..................................سال(:

)بهسن:سال( .............

جنس: مرد زن

نام و نام خانوادگي:مشخصات فرد آسيب ديده: كدملي:كد ملي سرپرست خانوار:

آدرس محلسكونت: ............................................................

عنوان شغل فعليتاريخ شروع تاريخ پايانعنوان مشاغل قبليتاريخ شروع تاريخ پايان

ساعت وقوع:................... محل دقيق13تاريخ وقوع حادثه: / / مشخصات حادثه:حادثه:..........................................

چند نقطه از بدن صدمات عموميسيستم عصبي

سيستم گوارشسيستم تنفسي

دستگاه گردش خونمحل نامشخص

اندام تحتانيپا

انگشتان پاران زانو

مج پااندام تناسلي

ساير...

تنه قفسه سينه

ستون فقراتپشتشكملگن

ساير...

اندام فوقاني دست

انگشتان دستمچ دست

بازوشانهساعد

ساير ...

گردنگلو

مهره هاي گردن

عضو آسيب ديدهسر

جمجمهگوش

چشم دهان

صورت ساير...

علت آسيب: سقوط فرد از ارتفاع )نردبان ،ساختمان ،داربست ،ماشين آالت ، وسايل نقليه ،درخت و غيره (/سقوط به عمق )چاه،كانال،حفره و-1

غيره(-گير كردن فرد بين شيئ ثابت ومتحرك يا دو شيئ متحرك 3برخورد/پرتاب/ضربه اشيا با فرد -2

فشار بيش از حد بر فرد) اعمال نيروي بيش از حد بر كارگر مانند بلندكردن بارسنگين،هل دادن،كشيدن بار( -4 تماس با جريان الكتريكي )برق گرفتگي( - 6- تماس با دما يا اجسام خيلي سرد يا داغ 5 ذكر علت آسيب- ساير موارد 9- پرتوگيري حاد 8- مسموميت حاد شغلي 7

.................................................................……………………………………… شرح واقعه)به

اختصار(:.....................................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................

نتایج :مصدوم -1 کار به وبازگشت سرپایی اولیه های کمک وارجاع- 2ارائه اولیه خدمات محل ارائه

ارجاع ................................................وبیشتر -2 روز سه استعالجی وگواهی پزشکی خدمات جراحی- 4ارائه عمل بدون جراحی- 5بستری فوت- 6عمل

: فرم كننده تكميل خانوادگی نام و نام : : امضا سمت

Ref: Recording and notification of occupational accident and diseases International Labour Office geneva,1996

دستورالعمل تکمیل فرم گزارش حادثهالف :اطالعات کلی :

72

این فرم مخصوص ثبت حوادث ناشی از کار می باشد ودر اولین محل مراجعه شخص حادثه دیده برای دریافت خ--دمات-1سرپایی ، درمانی ، بستری وفوت تکمیل می گردد .

حادثه ناشی از کار ، حادثه ای است که در محل کار بدلیل کار رخ داده ومنجر ب--ه اق--دام درم--انی در مراج--ع م--ورد تایی--د-2وزارت بهداشت ، درمان وآموزش پزشکی یا فوت شده است .

تکمیل کننده فرم ، فردی است که در یکی از مراکز ارئه خدمات بهداشتی در کارگاهها یا واح--د ش--غلی)ایس--تگاه بهگ--ر ،-3 خانه بهداشت کارگری ، مرکز بهداشت کار ، درمانگاه کارخانه ، سایر مراک-ز مراقبته--ای بهداش-تی درم-انی در کارگاهه-ا وکارخانجات (اشتغال داشته و حداقل دوره آموزش--ی کمکه--ای اولی--ه را گذران--ده وی--ا در یکی از مراک--ز درم--انی )مرک--ز بهداشتی درمانی شهری /روستایی ، پایگاه بهداشتی /درمانگاه /اورزانس بیمارستان /بیمارستان /پزشکی قانونی /مطب

خصوصی وامثالهم(هنگام مراجعه مصدوم یا فوت شده ناشی از کار خدمات درمانی را ارئه می دهد .اطالعات ثبتی برمینای اظهارات مصدوم یا همراه وی می باشد .-4

ب: راهنمای تکمیل قسمتهای مختلف فرم:در قس--مت دانش--گاه عل--وم پزش--کی وخ--دمات بهداش--تی درم--انی، مرک--ز بهداش--ت ،ب--ه ت--رتیب ن--ام دانش--گاه ومرک--ز

بهداشت/شبکه بهداشت ودرمانی که مرکز ارائه خدمات درمانی به مصدوم تحت پوشش آن است ذکر می شود .مشخصات عمومی مراجعه شامل تاریخ مراجعه ، ساعت مراجعه ،ومح--ل مراجع--ه براس--اس ن--وع مرک--ز√ زده می ش--ود

وسپس نام مرکز مذکور در این قسمت درج می گردد . :براساس اظهارات مصدوم یا همراه وی موارد ذیل تکمیل می گرددمشخصات محل وقوع حادثه شامل نام کارگاه ، نام کارفرما، تعدادکل شاغلینی ک--ه در اس--تخدام واح--د ش--غلی مرب--وط

است درج می گردد. مشخصات مصدوم شامل نام ونام خانوادگی ، کد ملی ، کدملی سرپرست خانوار ،آدرس محل سکونت ، سن ب--ه س--ال

جنسیت ، میزان تحصیالت ومتوسط میزان درآمد ماهیانه به ریال وی درج می گردد .مشخصات شغلی مصدوم برحسب عن--وان ش--غلی ، ت--اریخ ش--روع بک--ار وت--اریخ پای--ان ک--ار ح--داقل در ی--ک ش--غلی فعلی

وچنانچه مشاغل قبلی داشته است درج می شود .: بر اساس یافته های فرد تکمیل کننده فرم ،مشخصات حادثه شامل موارد ذیل تکمیل می گرددتاریخ حادثه ، ساعت وقوع حادثه ومحل دقیق حادثه ذکر می شود - بر حسب عض-و حادث-ه دی-ده قس-مت س-ر/گ-ردن / ان-دام فوق-انی / تن-ه/ ان-دام تحت-انی / چن-د نقط-ه از ب-دن / ص-دمات-

زده می ش--ود .الزم ب--ه ذک--ر اس--ت ب--رای√عمومی /ویا اگر عضو آسیب دیده مشخص نیست قسمت محل نامشخص راهنمایی تمام اجزاء هر قسمت در زیر آن ن--ام ب--رده ش--ده اس--ت ک--ه براس--اس آن می ت--وان قس--مت آس--یب دی--ده را

انتخاب نمود .:براساس اظهارات مصدوم یا همراه وی موارد ذیل تکمیل می گردد

علت عنوان شده یعنی )سقوط، برخ-ورد ، ک-یر ک-ردن ، فش--ار ، تم--اس ب-ا اجس--ام داغ8علت آسیب براساس یکی از زده می شود .√،/سرد/برق ، مسمومیت حاد شغلی ، پرتوگیری حادودر مواردی که عنوان نشده قسمت سایر

به اختصار شرحی از نحوه وقوع حادثه در این قسمت ذکر می شودبه تفکیک ارائ--ه کمکه--ای اولی--ه ودرم--ان س--رپایی" نتایج "براساس اقدامات انجام شده در مرکز بهداشتی درمانی قسمت

وبدون نیاز به استراحت ، مصدوم به کار بازگردانده می شود / بستری برای مداوا بدون نی--از ب--ه ج--راحی / بس--تری ب--رای زده می شود . √عمل جراحی / در اثر جراحات وارده فوت شده است عالمت

. در انتها مشخصات تکمیل کننده فرم شامل نام ونا خانوادگی ، سمت ، وتاریخ وامضاء درج می گردد

نحوه گزارش دهي موارد حوادث ناشی از کار

ثبت اطالعات موجود در فرم های حوادث ناشی از کار- ارسال به مرکز بهداشت شهرستانذیربط

تحليل اطالعات موجود دراز کار فرم های حوادث ناشی

73

بیمارستان دولتی / خصوصی

/کلینیکهای /مراکزتخصصی / مطب ها

HSEمرکز بهداشت کار / یا بیمارستان های تحت

پوشش صنعت

مركز بهداشتشهرستان

ایستگاه بهگر/خانه مراکز بهداشتی درمانی/بهداشت کارگری

درمانگاه های تامین اجتماعی /مراکز درمانی

خصوصی

پزشکی قانونی

جمع بندی و– ارسال شده گزارش وضعيت موجود در

سطح شهرستان

تحليل اطالعات موجود دراز کار فرم های حوادث ناشی

و ارسال شده - جمع بندیدر گزارش وضعيت موجود

سطح استان

تحليل اطالعات موجود درناشی از کار فرم های حوادث

بندی و ارسال شده - جمعموجود در گزارش وضعيت

سطح کشور

نام دانشگاه:نام شهرستان:

نوع مركز ارائه دهنده اطالعات: مركز بهداشتي درماني روستايي خانه بهداشت

شهري پايگاه پزشك خانواده كلينيك تخصصي شهرستان

كلينيك روانپزشكي خصوصي بيمارستان دولتيعمومي ) داراي بخش روانپزشكي(

تخصصي روانپزشكي بيمارستان خصوص ي عمومي ) داراي بخش روانپزشكي(

تخصصي روانپزشكيزندان ساير مراكز

كد ملي سرپرست خانوار:

كد ملي بيمار:

نام و نام خانوادگي بيمار:: ....... سالسن

مذكرمؤنث جنس:تحصيالت:

ديپلمابتدايي زير ديپلم بي سواد تحصيالت دانشگاهي

منطقه سكونت: منطقه عشايرنشين حاشيه شهر روستا شهر

اختالالت اختالالت شديد رواني نوع اختالل روانپزشكي فعلي:خفيف رواني

آدرس محل سكونت:

74

مرکز سالمت محیط وکار

معاونت بهداشتي دانشگاه/دانشكده

فرم ثبت موارد جديد اختالالتروانپزشكي

تلفن تماس:

نام و نام خانوادگي تكميل كننده فرم:

وض22عيت بيم22اران شناس2ايي ش22ده جدي2د ثبت مي ش22ود و فقط در اين ف2رم وض22عيت.فقط اختالالت خفيف رواني و اختالالت شديد رواني مدنظر هس22تند

بيماران تكراري و تحت مراقبت در اين فرم ثبت نمي شود. اطالعات به صورت ماهيانه ثبت و ب22ه س22طح ب22االتر ارس22ال مي فرمدر اين ،

در من22اطق روس22تايي( توس22ط به22ورز ) از خانه بهداشت اطالعات ثبتگردد. قابل ذكر است ك22ه پس از بيماري22ابي توس22ط به22ورز، بيم22ار. صورت مي گيرد

مشكوك ب22ه اختالل رواني ب22ه پزش22ك عم22ومي مرك22ز بهداش22تي درم22اني و در ارج22اع مي ش2ود و پس از تأييدي2ه( روانپزشك)صورت نياز به پزشك متخصص

نهايي و تشخيص پزشك، اطالعات بيمار توس22ط به22ورز در ف22رم آم22ارثبت مي.شود

ب22ه مراك22ز بهداش22تي درم22اني( در روستا)اطالعات ثبت شده در خانه بهداشت روستايي ارسال و در آنج22ا پس از جم22ع بن22دي ب22ه مرك22ز بهداش22ت شهرس22تان

مع22اونت ) نس22پس اين اطالع22ات ب22ه مرك22ز بهداش22ت اس22تا. ارسال مي گ22ردد ارس22ال ش22ده و در آنج22ا پس از جم22ع بن22دي( بهداشتي دانشگاه علوم پزش22كي

اطالعات شهرستانها به صورت ف22رم كاغ22ذي و همچ22نين ثبت ن22رم اف22زاري در اداره) پورتال مع2اونت س22المت ب22ه دف22تر س22المت رواني ، اجتم22اعي و اعتي22اد

در نهايت در اين دف22تر اطالع22ات دانش22گاهها. ارسال مي گردد ( سالمت روان .جمع بندي و تجزيه تحليل مي شود و گزارش كشوري ساليانه تهيه مي گردد

اطالعات از سطح خانه بهداشت تا سطح معاونت بهداشتي دانشگاه به صورت مي گردد و از آنجا ب22ه دف22تر س22المت رواني، اجتم22اعي و فرم كاغذي ارسال

.اعتياد به صورت فرم كامپيوتري از طريق پورتال ارسال مي شوداطالعات آماري از ساير سازمان ها، به صورت ماهيانه ب22راي مراك22ز بهداش22ت

اين اطالعات، پس از جم22ع بن22دي ب22ه س22تاد. مي شود شهرستان ارسال.و در نهايت به ستاد وزارت بهداشت ارسال مي گردد دانشگاه

:در مراكز ارائه دهنده اطالعاتپايگاه هاي پزشك خانواده، مطب هاي خصوص22ي هس22تند ك22ه داراي ي22ك

پزشك و يك پرستار بوده و در ارتباط با پزشك خانواده مركز بهداش22تيدرماني شهري، با برنامه پزشك خانواده همكاري دارند.

كلينيك تخصصي شهرستان كه در ب22رخي من22اطق، كليني22ك وي2ژه نامي22ده مي شود، سطح دوم )سطح تخصصي( ارائه دهن22ده خ22دمات شناس22ايي، درمان و مراقبت بيماران روانپزشكي در نظ22ام برنام22ه پزش22ك خ22انواده

است كه يك روانپزشك در آن شاغل مي باشد.كليني222ك روانپزش222كي خصوص222ي مي توان222د هم كليني222ك و هم مطب

روانپزشكي را شامل شود.

75

دستورالعمل تكميل فرم ثبت موارد جديد اختالالت روانپزشكي

فرآيند ثبت و جمع آوري آمار اختالالت روانپزشكي ) برنامه كشوري سالمت روان در نظام مراقبت

هاي بهداشتي اوليه (

بر اس22اس ف22رم ثبت اختالالت روانپزش22كي اطالع22ات مرب22وط ب22ه بيم22اران رواني ب22ه صورت ماهيانه ثبت مي شود. ثبت اين اختالالت از خانه بهداشت ) توسط بهورز ( در مناطق روس22تايي ص22ورت مي گ22يرد. قاب22ل ذك2ر اس22ت ك22ه پس از بيماري22ابي توس22ط بهورز، بيمار مشكوك به اختالل رواني به پزشك عمومي مرك22ز بهداش22تي درم22اني و در صورت نياز به پزش22ك متخص22ص ) روانپزش22ك ( ارج22اع مي ش22ود و پس از تأييدي22ه

نهايي و تشخيص پزشك، اطالعات بيمار توسط بهورز در فرم آمارثبت مي شود.

اطالع22ات ثبت ش22ده در خان22ه بهداش22ت ) در روس22تا ( ب22ه مراك22ز بهداش22تي درم22اني روستايي ارسال و در آنجا پس از جمع بندي به مركز بهداشت شهرستان ارسال مي گردد. س22پس اين اطالع22ات ب22ه مرك22ز بهداش22ت اس22تان ) مع22اونت بهداش22تي دانش22گاه عل22وم پزش22كي ( ارس22ال ش22ده و در آنج22ا پس از جم22ع بن22دي اطالع22ات شهرستانها به صورت فرم كاغذي و همچ22نين ثبت ن22رم اف22زاري در پورت22ال مع22اونت سالمت به دفتر سالمت رواني ، اجتماعي و اعتياد ) اداره سالمت روان ( ارسال مي گردد . در نهايت در اين دفتر اطالعات دانشگاهها جمع بندي و تجزيه تحليل مي شود

و گزارش كشوري ساليانه تهيه مي گردد.

قابل ذكر است اطالعات از سطح خانه بهداشت تا سطح معاونت بهداشتي دانش22گاه به صورت فرم كاغذي ارسال مي گردد و از آنجا به دفتر سالمت رواني، اجتم22اعي و

اعتياد به صورت فرم كامپيوتري از طريق پورتال ارسال مي شود.

بهره مندي از خدمات درمان اعتياد: نام شاخص-1 تعداد معتاديني كه درمان اعتياد را در يك دوره معين گزارش:تعريف شاخص-2

.دهي شروع كرده اند بيماراني كه دريك دوره معين گزارش دهي درمان :نحوه محاسبه شاخص-3

را شروع كرده اند كل جمعيت معتادان )براساس اعالن رسمي ستاد مبارزه با مواد

مخدر(76

اطالع--ات ارس--الي از دانش--گاههاي عل--وم :من22ابع اس22تخراج ص22ورت کسر-4پزشكي، از طريق پورتال مي باشد

اعالن رسمي ستاد مبارزه با م--واد مخ--در مي منابع استخراج مخرج کسر: -5باشد.

نوع ماده، جنس، سن، سطوح: : متغيرهاي تفكيك كننده نابرابري-6 و( حاشيه شهر يا اسكان غير رسمي و روستا/ شهر)اقتصادي، تحصيالت، ناحيه

شهرستان دف--تر)وزارت بهداش--ت : (پاس22خگو)سازمان متولی اصلی تولید شاخص-7

(-سالمت رواني، اجتماعي و اعتياد، اداره پيشگيري و درمان سوء مصرف مواد مركز-سازمان زندان ها - ستاد مبارزه با مواد مخدر - سازمان بهزيستي كشور

آمار ايران: ستاد مبارزه با مواد مخدرسازمان همكار توليد شاخص

ساليانه ي: دوره زمانی تولید و به روز رسان-8 -14فرم نمونه فرم تكميل اطالعات)فرمهاي آماري براي جمع آوري داده ها(: -9

- ع د16 - ع د ، فرم 15ع د ، فرم

وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی دانشگاه / دانشکده علوم پزشکی و خدمات بهداشتی

درمانی...................شهرستان ............................-نوع مركز مجاز ارائه خدمات درمان سوء مصرف مواد:-

مركز يا بخش درمان بستري وابستگي به مواد مركز درمان سرپايي وابستگي به مواد مركز اقامتي خودياري گروه هايمركز مرکز اقامت میان مدت درمان وابستگي به مواد

مركز يا واحد درمان وابستگي به(TC 2 مركز اقامتي بلند مدت اجتماع درمان مدار)همتا مرك22ز ك22اهش آس22يب مركز مشاوره بيم22اري ه22اي رفت2اريمواد با داروهاي آگونيست

77

مرك22ز درم22ان س22وء مص22رف م22واد زن22دان هامرك22ز درم22ان اق22امتي اجب22اري معت22ادين مطبهاي روانپزشكي بيمارستان

نام مركز : ....................................- سال : ...................................-کدملی بیمار -

ملی سرپرست خانوار بیمار کد-

تولد: ............................ تاريخ- مونث جنسیت : مذکر - حاشیه شهر/اسکان غیر رسمی شهر محل سکونت: شهرستان-

روستا فاصله محل سکونت از مرکز: دقیقه-

توهم زا محرک ها نوع ماده مصرفی: اپيوئيدي -

تحصیالت - اظهار نشده دانشگاهی دبیرستان راهنمایی ابتدایی بيسواد

هردو غیر دارویی نوع درمان: دارویی-

بازگیری)سم زدایی( نوع درمان دارویی: نگهدارنده -

سایر کلونیدین بوپرونورفین اپیوم تینکچر نوع دارو: متادون -

خیر: بلیاولين مراجعه در یکسال اخير بوده است )مورد جديد(- خیر بلیطي يك هفته اخير حداقل يكبار مراجعه داشته است )پرونده فعال(: - شش ماه یا بیشتر تحت درمان نگهدارنده بوده است )ماندگاري در درمان نگهدارنده(:-

خيربلی

نام و نام خانوادگي تكميل كننده فرم:..........................................

راهنماي نحوه تكميل برگه اطالعات مربوط به شاخص هاي عدالت در سالمت

كليه مراكز مج--از ارائ-ه خ-دمات درم--ان س-وء مص-رف م-واد )تحت پوش-ش دانش-گاه عل-وم ها( موظفند فرم مربوط به شاخص عدالت در سالمت راپزشكي، سازمان بهزيستي و سازمان زندان

تكميل و در پايان دوره گزارش دهي به معاونت درمان دانشگاه علوم پزشكي ارسال نمايند.

در ابتداي فرم، مشخصات كلي شامل ن--ام دانش--گاه/ دانش--کده ، ن--ام شهرس--تان و ن--وع مرك--ز ارائ--ه دهنده خدمات، موضوع آيين نامه اجرايي مراكز درمان و كاهش آسيب اعتياد به مواد مخ--در و روانگ--ردان ه--ا

مجم--ع تش--خيص9/5/89 اصالحيه قانون اص--الح مب--ارزه ب--ا م--واد مخ--در مص--وب 15موضوع تبصره يك ماده مصلحت نظام شامل مركز درمان سرپايي وابستگي به مواد، مركز ي--ا بخش درم--ان بس--تري وابس--تگي ب--ه مواد، مركز مرکز اقامت میان مدت درمان وابستگي به مواد ، مركز اقامتي خودياري گروه هاي همتا، مركز

(، مركز يا واح--د درم--ان وابس--تگي ب--ه م--واد ب--ا داروه--اي آگونيس--ت،TCاقامتي بلند مدت اجتماع درمان مدار)78

مشخصات کلی

مركز مشاوره بيماري هاي رفتاري، مركز كاهش آسيب ثبت مي گردد. همچ-نين درص-ورت ارائ-ه خ-دمت ب-ه بيماران در مركز درمان اقامتي اجباري معتادين، مركز درمان سوء مصرف مواد زندان ه--ا و بيمارس--تان )در

موارد بستري( نام اين مراكز درج مي گردد.

بيمار: فرد مراجعه كننده جهت دریافت خدمات سوء مصرف مواد مي باشد.-كد ملي بيمار: در اين قسمت، شماره ملي فرد بيمار بايد ثبت شود.- در اين قس--مت، ش--ماره ملي ه--ر كس--ي ك--ه ب--ه عن--وان: ك--د ملي سرپرس--ت خ--انوار بيم--ار-

شود بايد ثبت شود.سرپرست خانوار شناخته ميجنسيت بيمار در قسمت مربوطه مشخص شود.-سال تولد بيمار در محل مربوطه درج شود.- محل سكونت فعلي بيمار بر اساس موارد ذكر شده)شامل شهرستان، ش--هر، حاش--يه ش--هر،-

اسكان غير رسمي و روستا( قيد شود. ماده ای است که بیمار برای درمان وابستگی به آن مراجعه ک--رده اس--تنوع ماده مصرفي: -

شامل: :ترياك، شيره، سوخته، هرويين، م--ورفين، ك--دئين، مت--ادون، كريس--تال مواد اپيوئيدي،

كراك با منشا هرويين:كوكايين، آمفتامين) شيشه(، آيس، كانابيس محرك ها:ال اس دي، اكستازي توهم زا

سن بيمار در قسمت مربوطه درج گردد.-

وضعيت سواد بيمار بر اساس موارد موجود مشخص گردد.-:نوع درمان شامل موارد زير است

(داروهای آگونیست، همچون6درمان نگهدارنده: به تجویز طوالنی مدت )ماه و بيشتر متادون و بوپره نورفین به منظور کاهش آسیب های ناشی از آن گفته می شود.

:)فرایندی است که در طول آن با تجویز دارو عالیم ناشی از ترکبازگيري )سم زدايي بازگیری با کلونیدین و بازگیری با بوپره شامل ماده یا مواد روانگردان کنترل می شود.

نورفین:نوع دارو

متادون: داروي آگونيست گيرنده هاي مواپيوم تينكچر: آگونيست طبيعي گيرنده هاي موبوپرونورفين: آگونيست نسبي گيرنده هاي مخدر :يك داروي ضد فشار خون غير اپيوئيدي براي كاهش عالئم ترك اپيوئي--دها ب--ا اث--ر ازكلونيدين

آدرنر يك2طريق تحريك گيرنده هاي آلفا-... ساير: داروهاي ضد التهاب غير استروئيدي و

: مواردي كه اولين مراجعه در يكساله اخير گزارش دهي ب-وده اس-ت، جهت مش--خص ش--دنمورد جديد موارد جديد درج شوند.

79

تعریف مفاد مندرج درفرم

:مواردي كه طي يك هفته اخير حداقل يكبار مراجعه به مركز درم--اني و ي--ا ك--اهش آس--يبپرونده فعال داشته اند، جهت مشخص شدن پرونده هاي فعال درج گردند.

:مواردي كه شش ماه يا بيشتر تحت درمان نگهدارنده ب--ا مت--ادون ب--ودهماندگاري در درمان نگهدارنده اند، جهت مشخص شدن ماندگاري در درمان نگهدارنده درج گردند.

فلوچارت ثبت و ارسال اطالعات خدمات سوء مصرف مواد مرتبط با شاخص هاي عدالت در سالمت

80

(...و يرابجا تماقا نامرد زكرم)زاجم زكارم رياسيتسيزهب نامزاس ششوپ تحت زكارميكشزپ مولع هاگشناد ششوپ تحت زكارماه نادنز نامزاس ششوپ تحت زكارميكشزپ مولع هاگشناد نامرد تنواعم

میزان دسترسی معلولین متوسط و شدید به خدمات توانبخشی بر حسب: نام شاخص-1در صد

عبارت است از تعداد معلولینی در یک دوره زمانی خاص ،از خدمات :تعريف شاخص-2توانبخشی استفاده نموده اند

نحوه محاسبه شاخص: -3 تعداد معلولین که از خدمات توانبخشی در یک سال استفاده میکنند

× ---------------------------------------------------------- 100 تعداد کل معلولینی که به خدمات توانبخشی نیاز دارند در همان سال

مرکز امار ،وزارت بهداشت واموزش :منابع استخراج صورت کسر-4پزشکی،سازمان بهزیستی،

85وزارت بهداشت ،سرشماری سال منابع استخراج مخرج کسر:-5 جنس،سن میزان تحصیالت،وضعیت: متغيرهاي تفكيك كننده نابرابري-6

اقتصادی،وضعیت شغلی،وضعیت تاهل،محل زندگی،وضعیت سکونت

سازمان بهزیستی :(پاسخگو)سازمان متولی اصلی تولید شاخص-7ساليانهدوره زمانی تولید و به روز رساني: -8 فرم - ع نمونه فرم تكميل اطالعات)فرمهاي آماري براي جمع آوري داده ها(:-9

د

بروز معلولیت به تفکیک متوسط وشدید: نام شاخص-1 بروز عبارت است از تعداد معلولینی در یک دوره زمانی خاص ،در :تعريف شاخص-2

یک کشور

81

نحوه محاسبه شاخص: -3فراوانی تعداد معلولین موجود در کشور

× ----------------------------------- 100 امار بیمارستانها،آمار پایگاههای هالل احمر

ک---ز ام---ار ،وزارت بهداش---ت وام---وزش مر:من22ابع اس22تخراج ص22ورت کسر-4پزشکی،سازمان بهزیستی،

وزارت بهداشت ،هالل احمر منابع استخراج مخرج کسر:-5 جنس،سن میزان تحصیالت،وضعیت: متغيرهاي تفكيك كننده نابرابري-6

اقتصادی،وضعیت شغلی،وضعیت تاهل،محل زندگی،وضعیت سکونت

سازمان بهزیستی :(پاسخگو)سازمان متولی اصلی تولید شاخص-7ساليانهدوره زمانی تولید و به روز رساني: -8 ف--رم نمونه فرم تكميل اطالعات)فرمهاي آماري براي جمع آوري داده ها(:-9

- ع د

82

83

تامدخ تفایرد تهج ناتسرهش یتسیزهب هب هئارا و تیلولعم هدنورپ ییاهن دییأت.5یشخبناوت تامدخ تفایرد تهج یضاقتم درف هعجارم .1شریذپ دنیآرف

84

درصد زنان سرپرست خانواری که از حمایت های اجتم22اعی طب2قنام شاخص : تعریف برخوردارند.

درصد زنان سرپرست خانواری که از حمایت های اجتم22اعی تعریف شاخص :سازمان بهزیستی کشور و کمیته امداد امام )ره( بهره مند می باشند.

تعریف زنان سرپرست خانوار : زنانی که به عللی از قبیل : متارکه، طالق یا فوت همسر و همچ22نین مفق2وداالثر ش22دن، مجه22ول االمک2ان ب22ودن، اعتی22اد، محکومیت به زندان، اعزام ب22ه س22ربازی، از کارافت22ادگی و مس22ئولیت ت22أمین معاش خانواده را بر عهده داش22ته باش22ند و طب22ق ش22رایط س22ازمان مربوط22ه

نیازمند محسوب شوند.

تعری22ف حم22ایت ه22ای اجتم22اعی : برخ22ورداری خ22دمت گیرن22دگان از خ22دمات توانمندس2ازانه و امکان2ات حم22ایت گرایان2ه در ابع22اد مختل22ف م2ادی و معن22وی ب22ه منظ2ور کم2ک ب2ه آن2ان در مواج2ه ب2ا مش2کالت و بحرانه2ا و ع2ادی س2ازی س2طح

زندگی.

نحوه محاسبه شاخص :

ره) امدادامام( کمیته و حمایتهایاجتماعیسازمانبهزیستیکشور پوششخدماتو تحت سرپرستخانوار دارندزنان مسکنسال90قرار پایینسرشماریعمومینفوسو سطوح حمایتهایاجتماعیکهدر نیازمندخدماتو سرپرستخانوار کلزنان ×100

بانک اطالع22ات س22ازمان بهزیس22تی کش22ور، ف22رممنابع استخراج صورت کسر : دستورالعمل جامع حمایت های اجتماعی و آمار دریافتی از کمیت22ه ام22داد ام22ام

)ره(

90سرشماری عمومی نفوس و مسکن سال منابع استخراج مخرج کسر :

سطوح اقتصادی، تحصیالت، بدسرپرست ی22امتغیرهای تفکیک کننده نابرابری : – حاش22یه ش22هر – شهر –بی سرپرستی، تک والدی، محل سکونت ) شهرستان

روستا و اسکان غیر رسمی (

سازمان بهزیستی کشورسازمان متولی اصلی تولید شاخص ) پاسخگو ( :

سالی یکباردوره زمانی تولید و به روز رسانی :

) پیوست می باشد (نمونه فرم تکمیل اطالعات :

) پیوس22ت می باش22د ( در ض22من دس22تورالعملدستورالعمل نحوه تکمیل فرم : جامع حمایت های اجتماعی و فرم مربوط22ه در ح22ال ب22ازنگری و ب22ه روز ش22دن

می باشد.

) پیوست می باشد (چرخه کار ) فلوچارت ( تکمیل فرم :

پیشنهادات جهت تهیه نرم افزار و سایر موارد مورد نیاز جهت احصای ش22اخص در راستای جمع آوری و تحلیل اطالعات توسط مرکز آمار ایران، تغییراتی در:

ارتباط با سطح بندی نمودن خانوارها صورت پذیرد .

دسترسی به خدمات عمومی سالمت: نام شاخص-1 درصد جمعیتی که طبق تعریف به خ--دمات عم--ومی س--المت:تعريف شاخص-2

دسترسی دارند

جمعیتی که به خدمات عمومی سالمت دسترسی :نحوه محاسبه شاخص-3دارند

جمعیت وسط سال

فرم های پزشک خانواده :منابع استخراج صورت کسر-4سرشماری داده ها ي حاصلمنابع استخراج مخرج کسر: -5

ناحيه )شهر/ حاشيه شهر یا اسکان غ--یر: متغيرهاي تفكيك كننده نابرابري-6رسمی و روستا( و شهرستان

وزارت بهداش--ت)مرک--ز:(پاس22خگو)سازمان متولی اصلی تولید شاخص-7مدیریت شبکه(

ساليانهي: دوره زمانی تولید و به روز رسان-8

85

13فرم نمونه فرم تكميل اطالعات )فرمهاي آماري براي جمع آوري داده ها(: -9- ع د

86

دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانیمرکز بهداشت استان

مرکز بهداشت شهرستانوضعیت بیمه ای جمعیت تحت پوشش در سال .............

نام شهرستان:................................شهر / روستا ................................. نوع جمعیت ) ساکن / غیرساکن( ............... نام روستا : ..................................پایگ--اه بهداش--تی ............................. ن--ام

مرکز بهداشتی درمانی ................................. خانه بهداشت : ..............................

ردی---ف

شمارهخانوار

ن--ام و ن--ام خ---انوادگي سرپرس--ت

خانوار

کد ملیسرپرس

تخانوار

فاقد هر گونه بیمهتعداد افراد بیمه شدهملیت اتباع

بیم---------هایرانی/غیرایرانیروستائیان

بیم--------ه خ----دمات

درمانی ت-----امیناجتماعی

نیرو هایمسلح

سایر

مرزنمردزنمردزنمردزنمردزنمردزند

87

- ع د13فرم

:د - ع 13فرم دستورالعمل نحوه تكميل منظ--ور از خ--دمات در بخش عم--ومی کلی--ه خ--دمات تعری--ف ش--ده در ق--الب برنام--ه پزش--ک خانواده و بیمه روستایی که ارائه دهنده خدمات سطح یک طبق دستورالعمل مربوطه دری--ک

واحدبهداشتی )اعم از خانه بهداشت یا مرکز بهداشتی درمانی( می باشد. یک واحد بهداش--تی درم--انی ک--ه بتوان--د در ابع--اد من--ابع انس--انی، تجه--یزات و فض--ای ف--یزیکی استاندارد الزم )از نظر تعداد نیروی انسانی در رده های مختلف پزشک، بهورز، کاردان، مام--ا )پرستار( و...( را طبق دستورالعمل گسترش ش--بکه ب--رای ی--ک واح--د بهداش--تی ک--ه خ--دمات

سطح یک را ارائه می دهد. مالی )افراد بیمه شده پایه سالمت( بر اساس بیمه یکپارچه سالمت طبق برنامه پنج توس--عه

م--اه یکب--ار در3بایستی اطالع از وضعیت بیم--ه ش--ده را ب--دانیم. وض--عیت بیم--ه ش--ده ه--ا را روستاها انجام می دهیم. اما در شهرها بایستی از منبع داده صندوق های بیمه از طری--ق بان--ک

های اطالعاتی استخراج کنیم.زمانی فرهنگی جغرافیایی فیزیکی

چالشهای بررسی س--اله مرک--ز5با توجه به اینکه توالی محاسبه شاخص سالیانه می باشد اما اگر سرشماری

آمار استفاده گردد بایستی سالیانه بر اساس ضریبی این مسأله تعدیل و تخمین گردد.وضعیت بیمه شده در شهرها بایستی مورد بررسی گردد.

در مناطق شهری با در نظر گرفتن نیروی انسانی و منابع اعتباری بایستی در شهرها به گونه ای عمل شود که تمامی ساکنین شهرها از خدمات ارائ--ه ش--ده برخ--وردار ش--وند ب--ه عب--ارت

دیگر به سوی ارائه خدمات فعال در مناطق شهری و دریافت اطالعات بیمه شده باشد. Catchment areaتعیین محدوده جمعیتی مناطق شهری از طریق

( به خدمات تخصصی سالمت Accessibilityشاخص دسترسی ) هزار نفر بایستی یک بیمارستان عمومی ب--ا50طبق ائین نامه برای شهرستانهای با جمعیت

تخصص )داخلی، جراجی، زنان زایمان، اطفال( وجود داشته باشد.4دسترسی بایستی یک تعریف مشخص صورت پذیرد. )رادیولوزیف پارکلینیک و...(

زمان انتظار بر حسب نوع خدمت من--اطق مختل--ف در ش--هرها ب--ویزه در کالن ش--هرها ع--دم توزی--ع متناس--ب تس--هیالت درم--انی

)بیمارستان( با توجه به تراکم جمعیتی وجود دارد. نف--ر50000س--اختار و تس--هیالت طب--ق اس--تاندارد ب--رای شهرس--تانها ح--د اق--ل جمعیت

بیمارستان ایجاد کنیم. اگر وجود ندارد یعنی دسترسی وجود ندارد. دسته خدمات سرپایی و بستری و اورژانس و توانبخشی سالمت تفکی--ک ش--ود. ک--ه ب--ه4به

عنوان زیرشاخص های آن باشد. آمار پزشکان طرف قرارداد بیمه و غیر طرف قرارداد بیمه در هر شهرستان مشخص باشد.

تعداد متخصصین هر شهرستان به تفکیک بایستی شاخص در تخصص های مختلف و نوع خدمت به تفصیل بیان شود ت--ا ش--اخص قاب--ل

محاسبه باشد. (درنظر گرفتن تسهیالت، نیروی انسانی و تجهیزات طبق شرایط)استقرار منابع .1. جمعیت بیمه شده و نوع بیمه مشخص گردد.2

بایستی به طور تفصیلی زیر مجموعه های آن مشخص شود.

88

- ع د13فرم چرخش كار)فلوچارت(تكميل

گردش كار چگونگي جمع آوري داده

89

تكميل فرم سرشماري در سطح روستا وشهر هاي تحت پوشش در مراكز ارائه خدمت

تكميل فرم سرشماري در سامانه اطالعات سالمت

ايرانيان در سطح شهرستان

دريافت اطالعات پايه مالي افراد بيمه شده از سازمان

مههاي بي

دريافت اطالعات تكميلي جمعيتي و اقتصادي از مركز

آمار

محاسبه شاخص دسترسي بهخدمات سالمت

90

ميزان دسترسي به خدمات سالمت برنامهپزشك خانواده

تعداد جمعيت تحت پوشش و داراي پرونده در خانه ياپايگاه بهداشتي و ثبت در فرم زيج حياتي

جمع آوري زيج واحد هاي تحت پوشش مركز بهداشتي درماني و

تشكيل زيج مركز

جمع آوري زيج واحد هاي تحت پوشش مركز بهداشت شهرستان و

ثبت در نرم افزار زيج حياتي

جمع آوري اطالعات زيج هاي حياتي مراكز بهداشت شهرستان تحت

پوشش بصورت انالين

جمع آوري اطالعات زيج هاي حياتي كلكشور و تشكيل زيج حياتي كشوري

محاسبه شاخص دسترسي به خدمات بهداشتيدرماني از داده هاي موجود در اينترنت

تعداد جمعيت تحت پوشش و داراي پرونده درسامانه سالمت الكترونيك ايرانيان

دسترسی به خدمات تخصصی سالمت : نام شاخص-1 درصد جمعیتی که بر اساس نظام سطح بندي خدمات :تعريف شاخص-2

درماني به خدمات تخصصی سالمت دسترسی دارند جمعیتی که به خدمات تخصصی سالمت دسترس--ی :نحوه محاسبه شاخص-3

دارند جمعیت وسط سال

آم--ار و اطالع--ات سيس--تم روتين خ--دمات :من22ابع اس22تخراج ص22ورت کسر-4تخصصي

سرشمارير: منابع استخراج مخرج کس-5

ناحيه )شهر/ حاشيه شهر یا اسکان غیر: متغيرهاي تفكيك كننده نابرابري-6رسمی( و شهرستان

وزارت بهداشت)دفتر:(پاسخگو)سازمان متولی اصلی تولید شاخصمدیریت بیمارستانی و تعالی خدمات بالینی(

ساليانهي: دوره زمانی تولید و به روز رسان-7 نظام آماري خدمات تخصصي سالمت: نحوه جمع آوري داده های شاخص-8

و مقايسه آن با ميزان استقرار سطح بندي خ--دمات تخصص--ي س--المت و توزي--عنيروي متخصص به دست مي آيد

اس--تخراجنمونه فرم تكميل اطالعات)فرمهاي آماري براي جم--ع آوري داده ه--ا(:-9آمار و اطالعات از سامانه آمار و اطالعات بيمارستاني كشور )آواب(

91

دستورالعمل و راهنماي سامانه/مديريت آمار و اطالعات بيمارستاني :نحوه ورود به سایت

جهت ورود به سامانه مديريت آمار و اطالعات بیمارستانی آدرس ذيل را در قسمت آدرسصفحه مرورگر اينترنت خود وارد نمائيد :

http://avab.behdasht.gov.irبعد از وارد شدن صفحه زير نمايش داده خواهد شد .

یا “Enterكد كاربر و كلمه عبور را در قسمت ورود به سيستم را تايپ كرده و بر روي كلمه ورود " كليك نمائيد

در

منوي اصلي به شما نمايش داده مي شود كه شامل :5صفحه اوليه ورود به سايت عمليات : (1

گزارشات :(2

92

توجه : دسترسي اين قسمت براي كاربران با سطوح دسترسي متفاوت ايجاد شده است .خدمات : (3

خروج: (4

توجه : جهت خروج كامل از سيستم لطفا" از اين گزينه استفاده نمائيد . )خروج از طريقصفحه مرورگر نشان دهنده خروج از سامانه نمي باشد (

:نحوه ورود اطالعاتاطالعات شناسنامه اي بيمارستان

آيتم "اطالعات شناسنامه اي بيمارستان"عملياتبرای ورود اطالعات شناسنامه ای درمنوي را انتخاب نمائيد .

مطابق شكل زير بيمارستان خود را انتخاب نمائيد : توجه : براي ورود اطالعات يك بيمارستان جديد بر روي آيتم ثبت بيمارستان كليك نمائيد . البته

این امکان فقط برای کاربران معاونت درمان دانشگاه وجود دارد. بنابراین ثبت بیمارستان جدیدباید توسط معاونت درمان صورت گیرد.

پس از انتخاب نام بيمارستان صفحه زير نمايش داده مي شود :

93

با انتخاب آيتم ليست صفحه اول نمايش داده مي شود . با انتخاب آيتم ثبت

بيمارستان جديد فرم زير نمايش داده مي شود :

94

توجه : الزم به ذكر است در تكميل اطالعات فرم فوق آيتم هاي ستاره دارالزامي مي باشد .

تعريف عبارات : رقمي اختصاصي بيمارستان مي باشد كه از اداره پست دريافت و10كد بيمارستان: كد پستي

بر روي قبوض برق، تلفن و... مشاهده مي گردد. در پر كردن اين قسمت دقت كافي را بنمائيد چون پس از ثبت اوليه بسادگي قابل تعويض و

اصالح نمي باشد. سازمان متبوع: سازمان يا نهادي كه بيمارستان به آن وابسته است. مثال: بانك ها، كميته

امداد، آموزش و پرورش و.... نوع فعاليت: بيمارستان هاي آموزشي بيمارستا نهايي هستند كه بر اساس ضوابط معاونت

آموزشي وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشكي واجد شرايط تربيت دانشجوهاي پزشكي و يا زير گروه هاي پزشكي در بخشهاي خود هستند. ساير بيمارستان هاي كشور بعنوان

بيمارستانهاي درماني محسوب مي شوند نام سازمان: معرف سازمان متبوع بيمارستان مي باشد. مثال: سازمان متبوع: بانك ها نام

سازمان: بانك ملي ايرانتاريخ: فرمت ثبت تاريخ در اين نرم افزار به صورت زير مي باشد:

روز-ماه-سال

بيمارستان درماني : محلي است كه فقط خدمات درماني به مراجعين سرپايي وبستري ارائهمي شود

بيمارستان درماني وآموزشي: محلي است كه عالوه بر خدمات درماني داراي كاركنان آموزشينيز جهت ارائه آموزش به دانشجويان نيز مي باشد.

بيمارستان درماني ،آموزشي وپژوهشي : دركنار خدمات آموزش ودرمان، پژوهش نيز درجهتتعالي خدمات سالمت نيز انجام مي گيرد.

بيمارستان عمومى : يك واحد بهداشتى و درمانى است و بايد حداقل داراى چهار بخش بسترى و بخشهاى آزمايشگاه، داروخانه،( اطفال– زنان و زايمان – جراحى عمومى –داخلى )

بيمارستان ميو تغذيه كه همگى اجزاى الينفك ( اورژانس)هاى پزشكى راديولوژى، و فوريتباشد.

بيمارستان تك تخصصى : يك واحد بهداشتى و درمانى است كه در يك رشته تخصصى يا فوق.تخصصى پزشكى فعاليت خواهد نمود

درجه ارزشيابي عنوان را جاي داده است .5درجه ارزشيابي بيمارستان واجد كمبو باكسي است كه در خود

- زير استاندارد و عالمت )- ( 3- درجه 2- درجه1درجه در صورتي كه بيمارستان سال اول بهره برداري خود را مي گذراند درجه ارزشيابي آن برابر با

درجه يك محسوب مي شود.

در صورتي كه بيمارستان توسط كميته ارزشيابي بيمارستان ها بصورت رسمي ارزشيابي شده باشد و مدت اعتبار آن سپري نشده باشد بر اساس درجه رسمي اعالم شده ، انتخاب صورت

گيرد. الزم به ذكر است كه موضوع مي بايست بصورت مكتوب مورد تائيد قرار گرفته و بهبيمارستان اعالم شده باشد.

در مورد بيمارستان هايي كه غير فعال و يا در دست تعمير و يا در دست ساخت باشد و يااعتبار ارزشيابي بيمارستان سپري شده باشد از عالمت) - ( استفاده نمائيد.

95

فروردين

1389

01

وضعيت فعاليت:دردست تعمير:

بيمارستان هاي غير فعال موقت كه به علت تعميرات اساسي موقتاً تعطيل شده و قرار استدر آينده پس از انجام تعميرات مجدداً فعال شوند . اين بيمارستان ها قبالً فعال بوده اند.

در دست ساخت: بيمارستان هايي كه هنوز به بهره برداري نرسيده اند ولي حداقل مرحله فونداسيون آنها به

اتمام رسيده است.غير فعال:

بيمارستان هايي كه قبالً فعال بوده و در حال حاضر به علل مختلفي تعطيل شده اند . علت تعطيلي اين بيمارستان انجام تعميرات نيز نمي باشد . مثالً تعطيل شدن آن بعلت فرسودگي-

جايگزين شدن بوسيله يك بيمارستان جديد و......فعال:

بيمارستان هايي كه در در زمان ورود اطالعات واجد امكانات پذيرش بيمار بستري مي باشند. فضاي فيزيكي: مساحت بخش هاي مختلف بيمارستان مي باشد كه به صورت خودكار با تكميل

اطالعات فضاي فيزيكي بخش هاي مختلف بيمارستان تكميل مي گردد.آدرس: آدرس پستي بيمارستان مي باشد.

منطقه، ميدان، خيابان، بيمارستان مثال: شهرك غرب ، ميدان صنعت ، خيابان فالمك جنوبي، خيابان سيماي ايران،وزارت بهداشت

درمان و آموزش پزشكي

تلفن: شماره تلفن ثابت-پيش شماره021-88363561مثال:

فاكس: شماره فاكس-پيش شماره021 -66709070مثال:

پست الكترونيكي: پست الكترونيكي مختص بيمارستان مي باشد.hasanh@iums.ac.ir:آدرس پست الکترونيک بيمارستان

سايت اينترنتي: سايت اينترنتي مختص بيمارستان مي باشد.www.bmsu.ac.ir/jamaranمثال: سايت اينترنتي بيمارستان قلب جماران

به این برنامه89با توجه به اینکه اطالعات وارد شده برای بیمارستان ها در نرم افزار ماده انتقال یافته است برای ورود اطالعات جدید نیاز به ثبت اطالعات قبلی وجود ندارد، در این

موارد برای به روز رسانی اطالعات الزم است اطالعات قبلی ویرایش شود.

96

براي ويرايش اطالعات يك بيمارستان ابتدا بيمارستان مورد نظر را انتخاب و بر روي دكمهويرايش كليك نمائيد :

در

قسمت جزئيات اطالعات بيمارستاني موارد زير نمايش داده مي شود :

جهت ورود و تكميل اطالعات هركدام از آيتم ها را انتخاب و فرم مربوطه را تكميل نمائيد .

97

جهت تكميل اطالعات مسئولين بيمارستان فرم زير را تكميل نمائيد :

تكميل جهتاطالعات آيتم هاي بعدي مانند زير عمل مي كنيم :

ارزشيابي عمومي: درجه ارزشيابي كل بيمارستان مي باشد، به عنوان نمونه باشد ولي درجه1ممكن است درجه ارزشيابي عمومي يك بيمارستان در جه

باشد.2ارزشيابي بخش اورژانس بيمارستان درجه توجه : جهت تكميل اطالعات مربوط به هر كدام از آيتم هاي بعدي بر روي

آيكون مورد نظر كليك كرده و فرم مربوطه را تكميل نمائيد .

98

نام شركت: نام شركتي كه واحد هاي پشتيباني به آن شركت واگذار گرديدهاست.

مبلغ قرارداد: كل مبلغ قرارداد در دوره واگذار شده به شركت مي باشد.

99

ج2هت ذخیره و ارسال تصاویر دیجیتال پزشکی با( PACS )س2ی2س2ت2م پ2ک2س.است( DICOM )فرمت دایکام

اطالعات شناسنامه اي بخش هاي بيمارستان در منوي عمليات آيتم اطالعات شناسنامه اي بخش هاي بيمارستان را انتخاب

نمائيد .

براي ثبت اطالعات مربوط به بخش هاي جديد بر روي دكمه ثبت كليك نمائيد :

صفحه اي به صورت زير نمايش داده مي شود .

توجه : الزم ب2ه ذك2ر اس2ت در تكمي2ل اطالع2ات ف2رم ف2وق آيتم ه2اي س2تاره دارالزامي مي باشد .

تعريف عبارات : نوع بخش: تخصص بخش درماني مورد نظر مي باشد.

100

در داخل كمبوباكسي كه در اين ناحيه قرارگرفته است پنج عنوان بصورت ذيل مشخص شدهاست:

بخشهاي بستري بيمارستانها بخشهاي ستاره داربخشهاي پاراكلينيكيبخشهاي درمانگاهيواحدهاي پشتيباني بيمارستان

عنوان بخش: نام بخش مورد نظر در بيمارستان مي باشد.CCU1 عنوان بخش: CCUمثال: نوع بخش:

: مساحت بخش با در نظر گرفتن فضاي فيزيكي مشترك با ساير بخشفضاي فيزيكيها)داروخانه، انبار مشترك و...(مورد نظر مي باشد كه به متر مربع ثبت مي گردد.

: جهت محاسبه دقيق فضاي فيزيكي بيمارستانفضاي فيزيكي مشترك با ساير بخش ها و....( نيزstationبايد فضاي فيزيكي مشترك بخش با ساير بخش ها ) مثال: داروخانه، انبار،

محاسبه گردد.درصد استفاده از فضاي فيزيكي: به صورت خودكار محاسبه مي گردد.

توضيحات: در اين قسمت توضيحات اختصاصي هر بخش به عنوان مثال عفونت شايع و ....در صورت لزوم ثبت گردد. اطالعات مربوط به بخش جديد را وارد كرده و دكمه ثبت اطالعات را

كليك نمائيد . توجه:

مالك وارد كردن اطالعات در اين قسمت ،انواع تخت هاي تخصصي موجود در بيمارستان استنه بخش تخصصي .

مثال: ممكن است بيمارستاني داراي بخش جراحي عمومي باشد اما در اين بخش تختهاي چشم قرار گرفته و متخصصين مربوطه در آن سرويس– ارتوپدي –تخصصي جراحي عمومي

هاي الزم را ارائه دهند. در اين حالت بايد براي تخصصها تعريف صورت گيرد نه بخش . بعبارت – چشم –ديگر براي اين بيمارستان بجاي يك بخش جراحي عمومي بخشهاي جراحي عمومي

ارتوپدي بصورت مجزا تعريف مي شود.در حالتي كه دو بخش زنان و مردان براي يك نوع بخش وجود دارد

مثال: جراحي عمومي مردان- جراحي عمومي زنان ،يك نوع بخش محسوب شده و بايد يك بار تعريف شوند. جمع تخت هاي فعال هر دو قسمت و جمع متراژ فضاي هر دو يك بار آنهم در

زمان تعريف بخش جراحي عمومي صورت مي گيرد - مي باشند نيز همانندCCU2- CCU3- CCU4- CCU1در بيمارستان هايي كه داراي بخشهايي مثل

تعريف و جمع كل تخت ها در آن وارد و متراژCCUبند ب عمل مي شود يعني يك بار بخش كلي اين بخش ها وارد مي شود

101

ت- در حالتي كه يك نوع تخت تخصصي در داخل يك بخش ديگر قرار گرفته است )همانند آن چيزي كه در بند الف ذكر شد( مثالً تخت تخصصي ارتوپدي داراي بخش جداگانه نباشد اما تختهاي آن در داخل بخش جراحي عمومي قرار گرفته باشد، در اين صورت متراژ فضاي

اختصاصي هر يك به نسبت تعداد تخت موجود در بخش تقسيم مي شود . مثالً اگر متراژ بخش تخت ارتوپدي10 تخت جراحي عمومي و 40 متر مربع و بخش داراي 1000مذكور برابر با

متر800 متر و متراژ بخش جراحي عمومي برابر با 200باشد ، متراژ بخش ارتوپدي برابر با مربع در نظر گرفته مي شود

ج- در حالتي كه تعداد تخت يك رشته تخصصي خاص كه در داخل بخش عمومي قرار گرفته جراحي– تخت كه در آن تعداد تختهاي ارولوژي 50مشخص نباشد ، مثالً بخش عمومي داراي

داخلي معلوم نيست )روي يك تخت ممكن است بيماران رشته هاي تخصصي گوناگون–بستري شوند(براي وارد كردن تعداد تخت به نسبت آمار كل مراجعين اقدام مي شود

نوع تخت تخصصي موجود در آن4 تخت كه تعداد تفكيكي 50مثالً بخش عمومي داراي ارولوژي- ارتوپدي- چشم( اگر آمار مراجعين به بخش–مشخص نيست )بخش جراحي عمومي

نفر و با تخت روز اشغالي شده مشخص براي هر يك بصورت ذيل باشد800برابر با

تخت روز اشغالتعداد بيمارنام بخششده

جراحيعمومي

300600

100200ارولوژي300450ارتوپدي

100150چشم8001400جمع

تعداد سهم تخت براي هر يك بسته به تخت روز اشغال شده محاسبه و وارد مي شود. در اينحالت جدول ذيل حاصل مي شود .

تخت روزنام بخش اشغالشده

سهم تخت عدد50از

جراحيعمومي

60022

2007ارولوژي45016ارتوپدي

1505چشم140050جمع

در تكميل اطالعات مربوط به بخشهاي ستاره دار به تعاريف ذيل توجه نمائيد: الف- تعداد تخت اتاق عمل: تعداد تخت موجود در اطاق عمل يا اطاق هاي عمل اصلي

بيمارستان )يعني اطاق عملهاي سرپايي يا اورژانس مد نظر نيست(كه در حال حاضر فعالبوده و بر روي آن بيمار مورد عمل جراحي قرار مي گيرد.

ب- تعداد تخت زايمان: منظور تعداد تخت فعالي است كه در اطاق زايمان ، زايمان طبيعيبر روي آن صورت مي گيرد.

102

ج - تعداد تخت اتاق عمل اورژانس: تعداد تختهاي موجود در اطاق عمل اورژانس )در صورتي كه در بيمارستان چنين تختهايي وجود داشته باشد( بيمارستان كه بر روي آن اعمال

جراحي اورژانس با حضور متخصصين مربوطه صورت مي گيرد )تختهاي موجود در بخش اورژانس كه اعمالي مثل پانسمان ، بخيه زدن و... توسط بهياران و يا پرستاران بر روي آنها

صورت مي گيرد بعنوان تخت اورژانس محسوب نمي شوند( د- تعداد تخت ليبر و پست پارتوم: تعداد تخت هاي فعالي كه در بخش هاي مربوطه وجود

دارد. ن- تعداد تخت هاي تحت نظر اورژانس: تعداد تخت هايي كه در بخش اورژانس در نظر

گرفته شده است تا بيماران را براي چند ساعت يا مدتي تحت نظر قرار دهند. در اين گونه موارد هنوز براي بيمار پرونده بستري تشكيل نشده است و بيمار براي چند ساعت يا چند

ساعت ( براي سرم تراپي ،درمان بوسيله اكسيژن يا اين قبيل6دقيقه محدود )كمتر از كارها تحت نظر قرار مي گيرد

ساعت بيماران را در24و- تخت هاي بخش اورژانس: اين تخت ها بطور معمول كمتر از خود جاي مي دهند هر چند در كشور موارد متعددي وجود دارد كه از اين تخت ها به اشتباه و يا به ناچار به عنوان بستري چند روزه نيز استفاده مي شود .در بعضي از بيمارستان ها نيز تختهاي تحت نظر بخش اورژانس با تختهاي بستري اورژانس ادغام شده اند. در اين

خصوص بايد اين نكته را مد نظر قرار داد كه همه اين تختها بعنوان تختهاي اورژانسمحسوب مي شوند

و- تخت هاي تاالسمي: تعداد تخت هايي كه براي ارائه سرويس هاي انتقال خون به بيمارانتاالسمي در نظر گرفته شده است

ه- تخت هاي دياليز: برابر با تعداد دستگاه دياليز فعال در بيمارستان است . دقت كنيد كه ممكن است بعضي از دستگاه هاي دياليز در بخشهاي مختلف پراكنده باشند كه بايد در آمار

مربوطه وارد شوند . ضمناً ممكن است در بخش دياليز دستگاه موجود باشد اما تخت نداشته باشد مثالً دستگاه هاي رزرو . در اين حالت مالك تعداد تخت همان تعداد دستگاه مي

باشد.متراژ بخش برابر با مساحت بخش اصلي دياليز است و دستگاههايي كه در بخشهاي قرار گرفته اند در قسمت محاسبه فضاي فيزيكي مورد نظر قرار نميICUديگري مثل

و فضاهاي ديگر مثل انبار بخش دياليز و.... بعنوان متراژ بخشROگيرند. دستگاههاي محسوب مي شود

اطالعات مربوط به بخشهاي پاراكلينيك: همانند بخشهاي ذكر شده در فوق است با اين تفاوت كه در اين قسمت تخت فعال وارد

نمي شود. ضمناً بعضي از اطالعات مربوط به بخشهاي تجهيزات پزشكي سرمايه اي نيز در اين قسمت مي بايست وارد شود . اطالعاتMRIسنگين مثل سي تي اسكن و

مربوط به تجهيزات پزشكي سرمايه اي بغير از اين بخش در منوي ديگري كه مخصوصتجهيزات پزشكي سرمايه اي است نيز بايد وارد شود

اطالعات مربوط به بخشهاي درمانگاهي: همانند اطالعات مربوط به به بخشهاي پاراكلينيكوارد مي شود.

103

براي اصالح اطالعات مربوط به بخش ها بخش مورد نظر را انتخاب و بر روي دكمه اصالحكليك نمائيد .

صفحه اي به شكل زير نمايش داده مي شود سپس اطالعات را ويرايش و بر روي دكمه اعمال

تغييرات كليك نمائيد.

جهت ورود اطالعات آمار فعاليت بخش ها بخش مورد نظر را انتخاب و آيتم آمار فعاليت راانتخاب نمائيد .

صفحه اي به شكل زير نمايش داده مي شود كه در آن اطالعات مربوط به آمار فعاليت بخشرا به تفكيك ماه و تعداد بيمار وارد و سپس دكمه اعمال تغييرات را انتخاب نمائيد .

تفكيك ماه و تعداد آمار فعاليت اتاق عمل به عمل(، بدون در نظر بيمار) بار مراجعه به اتاق

انجام شده و نوع اعمال گرفتن تعداد اعمال جراحيجراحي در هر بار عمل ثبت مي گردد.

104

105

تجهيزات پزشكيدر منوي عمليات آيتم تجهيزات پزشكي را انتخاب نمائيد .

براي ورود

اطالعات جديد تجهيزات پزشكي بر روي دكمه ثبت كليك نموده و فرم مربوطه را تكميل نمائيد .

الزم به ذكر است در تكمي22ل اطالع22ات توجه :فرم فوق آيتم هاي ستاره دار الزامي مي باشد .

106

تعريف عبارات:عنوان دستگاه : انواع مختلف تجهیزات پزشکی با کارایی های متفاوت است.

اسالیس 64مثال: سی تی اسکن نام بخش: واحد یا بخشی که دستگاه مورد نظر در آن ک--ارایی دارد. ب--دیهی اس--ت ی--ک دس--تگاه خاص ممکن است در چند بخش کارایی داشته بشد که در این صورت با شماره ام--وال دس--تگاه

بخش و جایگاه دستگاه مشخص می شود.

شماره اموال: شماره ای است که از اداره ام--وال دانش--گاه ب--ه ص--ورت برچس--ب ب--ر روی ه--ردستگاه نصب می شود. بدیهی است شماره اموال هر دستگاه به صورت اختصاصی می باشد.

کارخانه تولید کننده: کارخانه سازنده تجهیزات پزشکی می باشد و ش--امل کارخانج--ات داخلی وخارجی می باشد.

شرکت فروشنده: شرکت یا موسسه ای است ک--ه تجه--یزات م--ورد نظ--ر از آن خری--داری ش--دهاست.

ش--رکت س--رویس دهن--ده: ش--رکت ی--ا موسس--ه ای اس--ت ک--ه خ--دمات پس از ف--روش اعم ازپشتیبانی، خدمات تعمیر و نگهداشت تجهیزات را انجام می دهد.

تاریخ بهره ب--رداری: زم--انی اس--ت ک--ه تجه--یزات پزش--کی م--ورد نظ--ر ب--ا مج--وز رس--می وزارت بهداشت ش--روع ب--ه ک--ار ک--رده اس--ت. ب--دیهی اس--ت م-دت زمانیک--ه دس-تگاه ب--ه عل--تی) نب--ودن

متخصص، نداشتن مجوز و ....( بالاستفاده بوده است در زمان بهره برداری نمی گنجد. اسقاطی: دستگاهی است که از نظر کارایی قابل استفاده نبوده و تعمیر آن مق--رون ب--ه ص--رفه

نمی باشد. عملکرد مطلوب: تجهیزاتی است که در حال حاضر فعال بوده، نیاز به تعمیر ندارد و کلیه

option.های دستگاه فعال بوده و نتایج کارکرد دستگاه مطلوب می باشد عملکرد نامطلوب: تجهیزاتی است که در حال حاضر فعال بوده ولی نیاز به تعمیر یا سرویس

های آن غیر فعال بوده و یا کارکرد آن مطلوب نمی باشد.optionداشته ، برخی از بال استفاده: تجهیزات پزشکی است که به دالیلی) نداشتن مجوز بهره برداری یا سطح بندی،

نبودن متخصص مربوطه و...( به کار گرفته نمی شود.

107

تجهيزات پزشكي سرمايه ايدر منوي عمليات آيتم مربوط به تجهيزات پزشكي سرمايه اي را انتخاب نمائيد .

براي ورود اطالعات جديد تجهيزات پزشكي سرمايه اي بر روي دكمه ثبت كليك نموده و فرممربوطه را تكميل نمائيد .

مربوط به تجهيزات پزشكي سرمايه اي تجهيزات مورد براي اصالح اطالعاتنظر را انتخاب و بر روي دكمه اصالح كليك نمائيد .

108

جهت ورود اطالعات آمار فعاليت تجهيزات پزشكي سرمايه اي دستگاه مورد نظر را انتخاب وآيتم آمار فعاليت را انتخاب نمائيد .

صفحه اي به شكل زير

نمايش داده مي شود كه در آن اطالعات مربوط به آمار فعاليت دستگاه را به تفكيك ماه و تعداد بيمار وارد و سپس دكمه

اعمال تغييرات را انتخاب نمائيد .

اس222ت در تكمي222ل توجه : الزم به ذك22رستاره اطالعات فرم فوق هاي آيتم باشد . دار ال2222222زامي مي

109

پرسنل و پزشكاندر منوي عمليات آيتم مربوط به پرسنل و پزشكان را انتخاب نمائيد .

براي ورود اطالعات مربوط به پرسنل و پزشكان بخش يا واحد مربوطه را انتخاب و بر رويدكمه ثبت كليك نمائيد .

ف22رم توجه : الزم به ذكر است در تكميل اطالع22اتفوق آيتم هاي ستاره دار الزامي مي باشد .

تعريف عبارات:

كليه اطالعات شناسنامه اي فرم، منطبق با اطالعات پرسنلي موجود در احكام كارگزينيتكميل مي شود.

شماره كارت: شماره كارت شناسايي پرسنلي كاركنان مي باشد. رقمي مختص به هر فرد مي باشد كه در كارت ملي پرسنل درج گرديده10كد ملي: شماره

است.كد استخدامي: شماره مستخدم پرسنل مي باشد كه در حكم كارگزيني ثبت شده است.

شماره بيمه: شماره بيمه اختصاصي هر پرسنل مي باشد كه در دفترچه بيمه پرسنل تحتعنوان كد شناسايي بيمه درج گرديده است.

نام بخش: نام بخشي كه پرسنل در آن مشغول به كار مي باشد.. شماره نظام : شماره نظام پزشكي، فيزيوتراپي و .... مي باشد

وضعيت: وضعيت فعال : پرسنل در بيمارستان مشغول به كار مي باشد.

110

وضعيت غير فعال: پرسنل به هر دليلي خارج از بيمارستان بوده و اشتغال به كار ندارد.مثال: مأموريت آموزشي، مرخصي استعالجي طوالني مدت،مأموريت به سازمان ديگر و... در صورت اتمام كار پرسنل در بيمارستان ) بازنشستگي، پايان دوره طرح ، اخراج و....(

وضعيت غير فعال را انتخاب كرده، در قسمت توضيحات، موارد الزم را شرح دهيد. توجه:

دقت نماييد كه پس از ثبت اطالعاِت هر يك از پرسنل ، قابليت حذف بسادگي وجود ندارد. بنابراين سعي كنيد اطالعات فردي را كه شاغل در بيمارستان نيست بي جهت و

به منظور تمرين وارد ننمائيد. ، در صورت اشتباه وارد كردن مشخصات يكي از پرسنل مي توانيد پس از ثبت اوليه

مجدداً با استفاده از آيكون اصالح ،اطالعات ناصحيح را اصالح نمائيد ضريب– قراردادي – پيماني –اطالعات كليه پرسنل شاغل در بيمارستان اعم از رسمي

طرحي و... مي بايست در اين فرم قرار گيرد. –شركتي – هيئت علمي –كا پرسنل مامور از ساير واحدها كه در حال حاضر در بيمارستان شاغل هستند مي بايست

منظورگردد.پرسنلي كه واجد پست در بيمارستان بوده ولي در حال حاضر خارج از بيمارستان

بصورت مامور مي باشند بايد منظورگردد.اما در ذيل فرم بعنوان كاربر غير فعال تنظيم مي شود مشخصات اين پرسنل پس از پايان ماموريت و شروع به كار مجدد در سيستم

بعنوان كاربر فعال ثبت مي شود

منوي گزارشات شامل موارد زير مي باشد

توجه : جهت مشاهده گزارشات فوق با انتخاب هر يك از آيتم هاي مورد نظر اطالعات مورد نياز را تكميل و گزينه مشاهده گزارش را كليك نمائيد . جهت گزارش گيري جديد بر روي دكمه

گزارش جديد كليك نمائيد .

گزارش وضعيت منابع موجود

111

گزارش وضعيت تخت هاي محاسبه شده در اين گزارش عالوه بر آيتم هاي انتخابي مي توانيد ستون هاي گزارش را برحسب نياز انتخاب

نمائيد .

گزارش وضعيت تخت هاي محاسبه شده ستاره دار

گزارش آمار پرسنلي استاندارد

112

گزارش آمار تجهيزات پزشكي استاندارد

گزارش فضاي فيزيكي استاندارد

گزارش شاخص هاي تخت بستري

113

میزان پوشش بیمه پایه: نام شاخص-10 تعداد افراد بیمه شده اصلی و تبعی سازمان ها و صندوق :تعريف شاخص-11

)صندوق بیمه خدمات درمانی کشور، صندوق تامین اجتماعی، سازمان خدمات درمانیهای بیمه گر پایه به کل افراد جامعهنیروهای مسلح، کمیته امداد( تعداد افراد بیمه ش2ده اص2لی وتبعی تقس2یم ب2ر ک2ل اف2رادنحوه محاسبه شاخص:

جامعه

بان22ک اطالع22ات ایرانی22ان )مرک22ز آم22ار وزارت :منابع استخراج صورت کسر-12تعاون،کار و رفاه اجتماعی (

مرکز آمار ایرانمنابع استخراج مخرج کسر: -13 سن، جنس، ناحیه روس22تا/ش22هر/اس22تان،: متغيرهاي تفكيك كننده نابرابري-14

کد ملی سرپرست خانوار، کد ملی فرد بیمه شده ، نوع بیمه پایه وزارت تعاون، کار و رفاه :(پاسخگو)سازمان متولی اصلی تولید شاخص-15

اجتماعی/مرکز آمارو بازار کار وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی ساليانه:دوره زمانی تولید و به روز رسانی-16نمونه فرم تكميل اطالعات)فرمهاي آماري براي جمع آوري داده ها(: -17

114

115

فرم آمار بيمه شدگاننام استان:................... ماه:...................سال:........................

صندوق

شمار هفر مضمیمه

کاهش ماه جاریافزایش ماه جاری

خروجیابطالفاقد اعتبارورودیتمدید اعتبارثبت نام اولیهاصلی

تبعی1

تبعی2

تبعی3

جمع

اصلی

تبعی1

تبعی2

تبعی3

جمع

اصلی

تبعی1

تبعی2

تبعی3

جمع

اصلی

تبعی1

تبعی2

تبعی3

جمع

اصلی

تبعی1

تبعی2

تبعی3

جمع

اصلی

تبعی1

تبعی2

تبعی3

جمع

کارک ناندولت

1-1

000000000000000000000000000000

مؤسسا تمش مول2/9

1-1

000 0               000 0     

خوی شفرمایان

1-1

00  000  0     00  000  0     

اتباعبیگانه

1-1

0000000000     0000000000     

بیمهایرانیان

1-1

0000000000     0000000000     

روستاییان

1-1

000000000000000000000000000000

سای ر

اقشار

1-2

0000000000     0000000000     

000000000000000000000000000000جمع

116

تهیه کننده

کارشناس مسئول

درآمد

اداره رئیسو گری بیمه

درآمد

مدیر کل

تا پایان ماه جاريآمار صدور کارت و دفترچه

معرفینا مه

بیمارستانی

جمعاولیه

تمدید

تعویض

المثنی

دفاتر

بيناستاني

اصلی

تبعی1

تبعی2

تبعی3

جمع

اصلی

تبعی

ادا رهکل

نمایندگی ها

00000000000000

000 0         

00  0000000 00

00000000000000

00000000000000

00000000000000

00000000000000

00000000000000

رئیس اداره بیمه گری و درآمدکارشناس مسئول بيمه گريمدير كل

117

فلوچارت گردش اطالعات در بانک اطالعات ایرانیان

ضريب پوشش بيمه درمان مكملنام شاخص-1 نسبت تعداد بيمه شدگان درمان مكمل به جمعيت كشور بر :تعريف شاخص-2

حسب درصد118

صندوق بیمه خدمات درمانی )ستاد( پایگاه

اطالعات سازمان در بسترFTP

صندوق تامین اجتماعی )ستاد( پایگاه اطالعات سازمان در

FTPبستر

وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی )مرکز آمار

وزارتخانه(

برآورد و انتشار سالیانهضریب نفوذ بیمه پایه

شعب صندوق تامیناجتماعی در کلیه استان ها

ادارات کل استان ها طبق فرم های آماری ارسال

شده از سوی ستاد مر کزی

مسلح نيروهاي بيمه

امداد كميته بيمه

تقسيم تعداد بيمه شدگان درم22ان مكم22ل ب22ه جمعيت كش22ور نحوه محاسبه شاخص:ضربدر صد

شركتهاي بيمه داراي مج22وز فع22اليت از بيم22ه :منابع استخراج صورت کسر-3مركزي

مركز آمار ايران منابع استخراج مخرج کسر: -4 سن، جنس، ناحیه روس22تا/ش22هر/اس22تان، :متغيرهاي تفكيك كننده نابرابري-5

کد ملی سرپرست خانوار، کد ملی فرد بیمه شده بيم22ه مرك22زي جمه22وري :(پاس22خگو)سازمان متولی اصلی تولید شاخص-6

اسالمي ايران متولي تهيه صورت كسر مي باشد ساليانه:دوره زمانی تولید و به روز رسانی-7نمونه فرم تكميل اطالعات)فرمهاي آماري براي جمع آوري داده ها(: -8

119

فرم دريافت اطالعات بيمه شدگان درمان مكمل )گروهي و انفرادي()خواهشمند است قبل از تكميل فرم، دستورالعمل پشت برگه را مطالعه نمائيد(

نام شركت بيمه

نامبيمه گذار

مشخصات بيمه شده نامنام

محلتحصيالتسال تولدجنسيتكد ملّيخانوادگيسكونت

نشاني محلسكونت

120

دستورالعمل نحوه تكميل فرم

پركردن تمام اطالعات درخواستي ضروري است.- ي--ا ب--راي بيم--هاي22راندر ستون نام شركت بيمه، مثال براي بيمه ايران ذكر مي شود: -

.دانادانا، طرفدر ستون بيمه گذار نام مؤسس--ه، ش--ركت، س--ازمان ي--ا ش--خص مربوط--ه ك--ه -

است عنوان مي شود.قرارداد بيمه درمان گروهي رقم شماره، كامل درج شود حتي اگر ارقام اول ص--فر10در ستون كدملّي بايد تمام -

0052671038باشند، مثالً: كفايت مي كند.نامشخص و در موارد خاص زن، مرددر ستون جنسيت تنها ذكر --ً در ستون سال تولد، عدد مربوط--ه مخف--ف س--ازي نش--ده و كام--ل درج مي گ--ردد، مثال

1354 براساس طبقه بن--دي مرك--ز آم--ار اي--ران درجكلمات زيردر ستون تحصيالت يكي از -

شود:حوزويدبيرستانراهنماييابتدايي)نهضت(بيسواد

دانشگاهي درج شود:يكي از كلمات زيردر ستون محل سكونت -

اسكان غيررسميروستاشهرستانحاشيه شهرشهر در ستون نشاني محل سكونت، نام مواردي كه در ستون قبل مشخص شده عنوان-

)حاشيه شهر(، يا بطور مثال:شهرتهران - شهرك پرديسمي شود، مثال : روستاي سورك–شهرستان ساري

121

اُم عدالت در50فلوچارت تجميع اطالعات )در راستاي تهيه شاخص سالمت(

بله

خير

122

مكاتبه بيمه مركزي ج.ا.ايران باشركتهاي بيمه جهت ارائه اطالعات

ورود اطالعات در سامانه وزارت بهداشت از سوي

شركتهاي بيمه

اعالم صورت كسر شاخص از سوي بيمه مركزي به وزارت

بهداشت

آيا اطالعات ارسالي مشكل

دارد؟

محاسبه تعداد بيمه شدگان درمان كل

شركتهاي بيمه

اعالم بيمه مركزي به شركت بيمه مربوطهجهت بررسي و اصالح

مديران عامل محترم شركت هاي سهامي بيمه ايران/آسيا/البرز/دانا/معلم/پارسيان/كارآفرين/رازي

توسعه/سينا/ملت/دي/سامان/نوين/پاسارگاد/ميهن/حافظ/اميد/ايران معين)ملت ايران(/كوثر/ما

با سالم؛ قانون برنامه پنجم توسعه با موضوع »بيمه35بر اساس بند )ب( ماده

سالمت و راه اندازي سامانه پرونده الكترونيكي سالمت ايرانيان« و تصويب نامه هيأت محترم وزيران با موضوع25/10/1389 مورخ 241099/45897شماره

»شاخص هاي مربوط به عدالت در سالمت« )مستندات پيوست(، مقتضي است ترتيبي اتخاذ فرماييد نسبت به فراهم آوردن تمهيدات اجرايي الزم به نحو جدّي

اقدام شده و نقطه نظرات فني - عملياتي مربوطه را جهت ارائه مستمر شاخص ذيربط در سامانه كشوري سالمت از سوي بيمه مركزي ج.ا. ايران به

معاونت طرح و توسعه منعكس نمايند. الزم به ذكر است: بيمه مركزي ج.ا. ايران در نقش همكاري با وزارت رفاه )به عنوان متولّي-1

از شاخص هاي50سامانه مربوط( در خصوص شاخص مرتبط )رديف ( بايد1391عدالت در سالمت( حداكثر ظرف دو سال اول )تا پايان

برنامه خدمات بیمه سالمت را به صورت یكپارچه و مبتنی بر فناوریاطالعات در تعامل با سامانه مذكور ساماندهی نماید.

از تصويب نامه فوق االشاره، وزارت بهداشت، درمان و2طبق بند -2 آموزش پزشكي موظف شده است در مورد تعيين آن دسته از

شاخص هايي كه بر اساس آمارهاي ثبتي )سيستماتيك( قابل محاسبه هستند و شاخص هايي كه نياز به توليد آمار )از طريق آمارگيري،

نمونه گيري يا ساير روش هاي آماري( دارند اقدام و نتيجه را اعالم نمايد كه در اين خصوص پس از برگزاري جلساتي در وزارتخانه مذكور با حضور

نماينده بيمه مركزي ج.ا. ايران مطالب ذيل عنوان گرديده است: (: اوالً با توجه به تعريف آن50اصالح عنوان شاخص مرتبط )رديف -

)تعداد جمعيت تحت پوشش( و ثانياً با توجه به مصطلح بودن عنوان رايج ضريب نفوذ بيمه )با تعريف: نسبت حق بيمه توليدي به توليد

( نياز به اصالح عنوان داشت كه عبارتGDPناخالص داخلي كشور يا جايگزين: »ضريب پوشش بيمه درمان مكمل« پيشنهاد شده و با آن

موافقت گرديد. نحوه گردآوري و امكان سنجي احصاء اطالعات: اطالعات بيمه-

درمان مكمل از طريق ثبت در سيستم هاي معمول شركت هاي بيمه ( در حال انجام است. لذاRegister data system)نظام آمارهاي ثبتي:

123

IT تجميع نمي شود و واحدهاي (Survey)از روش آمارگيري و پيمايش و آمار در سطح صنعت بيمه درگير جمع بندي آن هستند اما با توجه

به ريز تفكيك هاي در نظر گرفته شده براي ارائه آمار تعداد بيمه شدگان درمان مكمل از سوي شركت هاي بيمه )برحسب: سن،

جنس، تحصيالت، ناحيه شهر، حاشيه شهر، اسكان غيررسمي و روستا، سطح شهرستان و سطوح اقتصادي( نياز به بررسي از

طرق ممكن )دريافت كد ملّي يا روش هاي ديگر لينك به اطالعات09/09/90ص-فردي و سطوح اقتصادي آنها( دارد.

سيدمحمد كريمي

نسبت خانوارهای تحت پوشش مراکز بهداشتی درمانی شهری :نام شاخص-1124

رونوشت:

جناب آقاي دكتر تاجگردون دبيركل محترم سنديكاي بيمه گران ايران براي اطالع و پيگيري الزم

دربرنامه داوطلبين سالمت به تعداد داوطلبين سالمت این مراکز که در سالماه داوطلب داشته اند 6بررسی شاخص ها حداقل

نس--بت خانواره--ای تحت پوش--ش مراک--ز بهداش--تی درم--انیتعريف شاخص: -2 شهری دربرنامه داوطلبان سالمت به تعداد داوطلبان سالمت این مراکز ک--ه در

ماه داوطلب داشته اند 6سال بررسی شاخص ها حداقل نحوه محاسبه شاخص:-3

تعداد خانوارهای تحت پوشش مراکز بهداشتی درمانی شهری دربرنامه ماه دارای داوطلب 6داوطلبيان سالمت که در سال بررسی شاخص ها حداقل

سالمت بوده اندتعداد داوطلبان سالمت

آم--ار برنام--ه داوطلب--ان3و2و1ف--رم ش--ماره :منابع استخراج صورت کسر-4سالمت

آم--ار برنام--ه داوطلب--ان3و2و1 ف--رم ش--مارهمنابع استخراج مخرج کس2ر: -5سالمت

–مركز بهداشتي درماني : متغيرهاي تفكيك كننده نابرابري-6شهرستان واستان

وزارتمعاونت بهداشت :(پاسخگو)سازمان متولی اصلی تولید شاخص-7بهداشت )مرکز مدیریت شبکه(

:ساليانهدوره زمانی تولید و به روز رسانی-8 -26فرم (: نمونه فرم تكميل اطالعات)فرمهاي آماري براي جمع آوري داده ها-9

د - ع 28 ، فرم د - ع 27، فرم دع

125

وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی1فرم شماره دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی .....آمار برنامه داوطلبان سالمت )جلب مشارکت مردمی (

مرکز بهداشتی درمانی / پایگاه بهداشتی /خانه بهداشت.................. ماه: سال:

تکمیل فرم : .................. نام نام خانوادگی مربي داوطلبان سالمت : ................... نام نامخانوادگی مسئول مرکز بهداشتی در مانی ...........................امضاء/ تاريخ

وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی 2 فرم شماره دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی .....آمار برنامه داوطلبان سالمت )جلب مشارکت مردمی (

126

د - ع 26فرم

د - ع 27فرم

12345678

جمعیت تحت پوشش مرکز /پایگاه/خانه

بهداشت

جمعیت تحت

پوشش داوطلبانسالمت

تعداد خانوار تحت

پوششمرکز/پایگا

ه/خانهبهداشت

تعداد خانوار تحت

پوشش داوطلبانسالمت

تعداد خانوارهایی که حداقل

ماه دارای6 داوطلب سالمتهستند

درصد خانوار فاقد

داوطلبسالمت

تعداد کل داوطلبان سالمت در پایانفصل

تعداد کل داوطلبان سالمت

ماه6كه يا

بيشترفعا ليت

داشته اندمردزن

جمع كل

مرکز بهداشت شهرستان)شهري/روستايي( :....................... فصل:سال:

123456789

نام مرکز بهداشتی درمانی /

پایگاه /خانه بهداشت

مجری برنامه برنامه

داوطلبانسالمت

جمعیت تحت پوشش مرکز

/پایگاه/خانهبهداشت

جمعیت تحت پوشش

داوطلبانسالمت

تعدادخانوار تحت پوششمرکز/پایگاه/

خانهبهداشت

تعدادخانوار تحت

پوشش برنامه

داوطلبانسالمت

تعداد خانوارهایی که حداقل

ماه دارای6 داوطلب سالمتهستند

درصدخانوارفاقدد

اوطلبسالمت

تعداد کل داوطلبان سالمت درپایان فصل

تعداد کل داوطلبان سالمت كه

ماه يا6بيشترفعالي ت داشته

اند

مردزن

جمع كل

تعدادكل مركز/ پايگاه/ خانه بهداشت تحت پوشش مركز بهداشت شهرستان :تعدادكل مركز/ پايگاه/ خانه بهداشت تحت پوشش مركز بهداشت كه مجري برنامه داوطلبان سالمت مي باشد:

تاریخ تکمیل فرم : .................. نام نام خانوادگی مسوول مشاركتمردمي : ....................... نام نام خانوادگی معاون بهداشتي: ...............................امضاء

127

وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی 3 فرم شماره دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی .....آمار برنامه داوطلبان سالمت )جلب مشارکت مردمی (

مرکز بهداشت استان/دانشگاه)شهري /روستايي( .....................فصل : سال:

123456789

نام مركز بهداشت

شهرستان

جمعیت تحت پوشش مركز

بهداشتشهرستان

جمعیت تحت

پوشش برنامه

داوطلبانسالمت

تعدادخانوا ر تحت پوشش مركز

بهداشتشهرستان

تعدادخانو ار تحت پوشش برنامه

داوطلبانسالمت

تعداد خانوارهایی که حداقل

ماه دارای6 داوطلب سالمتهستند

درصد خانوار فاقد

داوطلبسالمت

تعداد کل داوطلبان سالمت در پایانفصل

تعداد کل داوطلبان سالمت

ماه6كه يا

بيشترفعا ليت

داشته اندمردزن

تعدادكل مركز/ پايگاه/ خانه بهداشت تحت پوشش دانشگاه :تعدادكل مركز/ پايگاه/ خانه بهداشت تحت پوشش دانشگاه كه مجري برنامه داوطلبان سالمت مي باشد:

تاریخ تکمیل فرم : .................. نام نام خانوادگی مسوول جلب مشاركتمردمي : ....................... نام نام خانوادگی معاون بهداشتی دانشگاه:...............................امضاء

128

د - ع 28فرم

دستورالعمل تکمیل فرمهای آماری برنامه داوطلبان سالمت درمناطق شهري(د - ع 26 )فرم وروستايي

1فرم شماره به منظور کسب آمار مربوط به تعداد داوطلبان سالمت و بررس--ی عملک--رد آنه--ا در ارائ--ه ئ فعال خدمات بهداشتی درمانی در مناطق شهری و روستایی فرمي تهیه شده که اطالعات

به مرکز بهداشت شهرس--تان ارس--ال می1مورد نیاز را جمع آوری و ودر قالب فرم شماره شود.

فرم شماره يك این فرم در مرکز بهداشتی در مانی /پايگاه /خانه بهداشت مجری برنامه داوطلبان س--المت توسط مربي داوطلب--ان س--المت تکمی--ل می ش--ود الزم ب--ه ی--ادآوری اس--ت این ف--رم ب--رای

ش--ود ک--ه پس از اطمین--ان از ص--حت مناطق شهری وروستايي بصورت جداگان--ه تکمی--ل می یکبار تكميل وپس از مهر وامضاي مسوول مركز/پايگاه/خان--ه بهداش-ت6اطالعات مندرج هر

یک نسخه از آن به مرکز بهداشت شهرستان ارسال می گردد و نسخه دیگر بصورت بایگانیدر مرکز/پايگاه /خانه بهداشت باقی می ماند.

: در این ستون جمعیت تحت پوشش مرکز بهداشتی در م--انی بط--ور دقی--ق1ستون شماره نوشته می شود.

: در این ستون جمعیت تحت پوشش برنامه د اوطلبان س--المت نوش--ته می2ستون شماره شود .

: در این ستون تعداد خانوار تحت پوشش مرکز یا پایگاه غ--یر ض--میمه بط--ور3ستون شمارهدقیق نوشته می شود.

: در این ستون تعدادخانوار تحت پوشش برنامه داوطلب--ان س--المت نوش--ته4ستون شماره می شود.

: در این ستون تعداد خانوار های تحت پوشش داوطلبان سالمت که حداقل5ستون شماره ماه دارای داوطلب سالمت هستند نوشته می شود.6

: در این ستون درصدخانوار تحت پوشش مرکز مجری که فاقد داوطلب6ستون شماره سالمت می باشد نوشته می شود كه ازتقسيم تعداد خانوار تحت پوشش برنامه داوطلبان

. بدست مي آيد100بر تعداد خانوار تحت پوشش مركز / پايگاه /خانه بهداشت ضربدرعدد : : در این ستون تعداد داوطلبيني که در حال حاضر با مرکز بهداشتی در7ستون شماره

.مانی یا پایگاه غیر ضمیمه همکاری دارند به تفکیک مرد و زن نوشته می شوديا بيشترفعاليت داشته اند ماه 6 در این ستون تعداد داوطلبيني كه : 8ستون شماره

. نوشته می شود مي باشندخانواروداراي

129

دستورالعمل تکمیل فرم آماری برنام22ه داوطلب22ان س22المت در مرک22ز بهداش22ت(د - ع 27)فرم شهرستان :

2فرم شماره به منظور کسب آمار مربوط به تعداد داوطلبان س--المت وبررس--ی عملک--رد آنه--ا در ارائ--ه ئ فع--ال خ--دمات بهداش--تی درم--انی در من--اطق ش--هری وروس--تايي فرمه--ایي تهی--ه ش--ده ک--ه اطالعات مورد نیاز را از سطح مراکز بهداشتي درماني /پايگاه /خان-ه بهداش-ت جم-ع آوری و

به مرکز بهداشت استان ارسال می شود.2ودر فرم شماره

2فرم شماره این فرم در مرکز بهداشت شهرستان توسط مسوول برنامه داوطلبان سالمت در دونس--خه برای مناطق شهری و روس--تایی بص--ورت جداگان--ه تکمی--ل می ش--ود ک--ه پس از اطمین--ان از

ماه یکب--ار ی--ک نس--خه از آن ب--ه6صحت اطالعات مندرج وتاييد وامضاي معاون بهداشت هر مرکز بهداشت اس--تان ارس--ال می گ--ردد و نس--خه دیگ--ر بص--ورت بایگ--انی در مرکزبهداش--ت

شهرستان باقی می ماند. :در این س--تون ن--ام مراک--ز بهداش--تي درم--اني /پايگ--اه/خان--ه بهداش--ت تحت1ستون شماره

پوشش آن شهرستان كه مجري برنامه داوطلبان سالمت است نوشته می شود. بهداشتي درماني /پايگاه/خانه: در این ستون جمعیت تحت پوشش هرمركز 2ستون شماره

بطور دقیق نوشته می شود. بهداشت : در این ستون جمعیت تحت پوشش برنامه داوطلب--ان س--المت نوش--ته می3ستون شماره

شود . : در این ستون تعداد خانوار تحت پوشش مرکز یا پایگاه غیر ضمیمه يا خان--ه4ستون شماره

بهداشت بطور دقیق نوشته می شود. : در این ستون تعدادخانوار تحت پوشش برنامه داوطلبان س--المت نوش--ته5ستون شماره

می شود. : در این ستون تعداد خانوار های تحت پوشش برنامه داوطلبان سالمت که6ستون شماره

ماه دارایداوطلب سالمت هستند نوشته می شود..6حداقل : در این ستون درصدخانوار تحت پوشش مرکز/پايگاه/خانه بهداشت مجری7ستون شماره

برنامه که فاقد داوطلب سالمت می باشد نوشته می شود كه ازتقسيم تعداد خانوار تحت پوشش برنامه داوطلبان بر تعداد خانوار تحت پوشش مركز / پايگاه /خانه بهداشت

. بدست مي آيد100ضربدرعدد : : در این ستون تعدادداوطلبين سالمتي که در حال حاضر با مرکز بهداشتی8ستون شماره

در مانی/پایگاه غیر ضمیمه/خانه بهداشت همکاری دارند به تفکیک مرد و زن نوشته می.شود

يا بيشترفعاليت داشته اند ماه 6 در این ستون تعداد داوطلبيني كه : 9ستون شماره . نوشته می شود مي باشندخانواروداراي

دستورالعمل تکمیل فرم آماری برنامه داوطلبان سالمت استان /دانشگاه :

3فرم شماره به منظور کسب آمار مربوط به تعداد داوطلبان س--المت وبررس--ی عملک--رد آنه--ا در ارائ--ه ئ فع--ال خ--دمات بهداش--تی درم--انی در من--اطق ش--هری وروس--تایی فرمه--ای تهی--ه ش--ده ک--ه اطالعات مورد نیاز را از سطح مراک--ز بهداش--ت شهرس--تان مح--ل اج--رای برنام--ه داوطلب--ان

ب--ه مرك--ز م--ديريت ش--بكه وزارت بهداش--ت و3سالمت جمع آوری ودر قالب فرم ش--ماره درمان و آموزش پزشکی ارسال می شود.

3فرم شماره 130

این فرم در معاونت بهداشتي هردانشگاه توسط مسوول برنامه داوطلبان س--المت تکمی--ل می ش--ود الزم ب--ه ی--ادآوری اس--ت این ف--رم در دونس--خه ب--رای من--اطق ش--هری و روس--تایی بصورت جداگانه تکمیل می شود که پس از اطمینان از صحت اطالعات مندرج وتاييد مع--اون

ماه یکبار یک نسخه از آن به مرکز مديريت شبكه ارسال می گ--ردد و6محترم بهداشتي هرنسخه دیگر بصورت بایگانی در واحد مشاركت مردمي باقی می ماند.

:در این ستون نام مراکز بهداشت تابع هر دانشگاه نوشته می شود. 1ستون شماره : در این ستون جمعیت تحت پوش--ش مرک--ز بهداش--ت شهرس--تان درمراك--ز2ستون شماره

/پايگاه ها/خانه هاي بهداشت مجري برنامه داوطلبان سالمت بطور دقیق نوشته می شود. : در این س--تون جمعیت تحت پوش--ش برنام--ه داوطلب--ا ن س--المت)داراي3س--تون ش--ماره

داوطلب سالمت( نوشته می شود . : در این ستون تعداد خانوار تحت پوشش مرکز بهداشت شهرستان درمراكز4ستون شماره

مجري برنامه داوطلبان سالمت بطور دقیق نوشته می شود. : در این ستون تعدادخانوار تحت پوشش برنامه داوطلب--ان س--المت )داراي5ستون شماره

داوطلب سالمت( نوشته می شود. : در این ستون تعداد خانوار های تحت پوشش برنامه داوطلبان سالمت که6ستون شماره

ماه دارای داوطلب سالمت هستند نوشته می شود.6حداقل : در این ستون تعداد خانوار تحت پوشش هرمركز بهداشت شهرستان که7ستون شماره

فاقد داوطلب سالمت می باشد نوشته می شود : : در این ستون تعدادداوطلبين سالمتي که در حال حاضر با مرکز بهداشتی8ستون شماره

در مانی یا پایگاه غیر ضمیمه /خانه بهداشت همکاری دارند به تفکیک مرد و زن نوشته می/.شود

يا بيشترفعاليت داشته اند ماه 6 در این ستون تعداد داوطلبيني كه : 9ستون شماره . نوشته می شود مي باشندخانواروداراي

131

ماه6فلوچارت استخراج شاخص ملی نسبت خانوارهايي كه حداقل داراي داوطلب سالمت بوده اند

132

جمع آوري فرم هاي شماره دو از هرمركز بهداشتشهرستان

جمع آوري فرم هاي شماره سه از هرمركز بهداشتاستان /دانشگاه

جمع بندي فرم ها درواحد مشاركت مردمي معاونت بهداشتي وزارت بهداشت درمان وآموزش پزشكي )مركز مديريت

شبكه (

مركز مديريت شبكه(0تاييد معاون اجرايي وفني رئيس مركز مديريت شبكه

ارائه گزارش به رييس مركز مديريت شبكه

ارائه گزارش وبازخوراند به دانشگاه ها ومقامات مسوول

درصد بيكارينام شاخص

نسبت جمعيت بيكار به جمعيت فعال)شاغل و بيكار(تعريف

تعاريف ،مفاه يم و

اختصارات

كار :آن دسته از فعاليت هاي اقتصادي)فكري و يا بدني(كه به منظور كسب درامد)نقدي و يا غير نقدي(صورت پذيرد و هدف آن توليد كاال يا

ارائه خدمت باشد. ساله و بيش تركه در هفته تقويمي10جمعيت فعال اقتصادي:تمام افراد

قبل از هفته آمارگيري )هفته مرجع(طبق تعريف كار،در توليد كاال و خدمات مشاركت داشته)شاغل(و يااز قابليت مشاركت برخوردار بوده

اند)بيكار(. در هفته مرجع فاقدالف( ساله و بيش تركه:10بيكار:تمام افراد

درهفتهب(كارباشند)داراي اشتغال مزد بگيري يا خوداشتغالي نباشند(، مرجع و يا هفته بعد از آن آماده براي كار باشند)براي اشتغال مزد بگيري

در هفته مرجع و سه هفته قبل ازآنج(يا خوداشتغالي آماده باشند( و جوياي كار باشند)اقدامات مشخصي را به منظور جستجوي اشتغال مزد

بگيري و يا خوداشتغالي به عمل آورده باشند(. افرادي كه به دليل آغاز به كار در آينده و يا انتظار بازگشت به شغل قبلي

جوياي كار نبوده،ولي فاقد كار و آماده براي كار بوده اند نيز بيكارمحسوب مي شوند.

100*(جمعيت فعال/جمعيت بيكار)نحوه محاسبه

سرشماري عمومي نفوس ومسكنمنابع استخراجطرح آمارگيري نيروي كار

سازمانمتولي

مركز آمارايران

مدير كل دفتر آمارهاي جمعيت،نيروي كار و سرشماريمسئوليت

دوره زمانيتوليد

سال يكبار5سرشماري:طرح نيروي كار:فصلي

ضميمهنمونه فرم

دستورالعمل نحوه تكميل

فرم

ضميمه

روز گذشته«7- »وضعيت انجام كار در 23ستون برای تعيين وضع فعاليت افراد الزم است ابتدا به تعريف کار توجه نماييد.

های اقتصادی )فکری يا بدنی( است که به منظور آن دسته از فعاليتکار، کسب درآمد )نقدی يا غيرنقدی( انجام شود و هدف آن توليد کاال يا ارائه

خدمت باشد.

کنند، به طور عمده به دو گروه خود اشتغال )افرادی کهافرادی که کار می بگير )افرادی که در ازاي کار خود برای خود، کار می کنند( و مزد و حقوق

شوند. گيرند( تقسيم میمزد و حقوق می:در اين زمينه دقت كنيد، فعاليت افراد زير كار محسوب مي شود

افرادی که در حال انجام خدمت وظيفه هستند.افرادي كه خدمت در بسيج ش--غل آن--ان محس--وب مي ش--ود و از اين ب--ابت م--زد وحق--وق

.دريافت مي كنندافرادي كه به منظور كسب درآمد يا سود، در محل سكونت،کارهاي خ--دماتي ي--ا تولي--دي

نظير قالي بافي، خي--اطي، آرايش--گري، ت--ايپ، ت--دريس خصوص--ي، تعم--ير وس--ايل ب--رقي ،.انجام مي دهند... نگهداري از كودك يا فرد سالخورده و

،اف--رادي ك--ه ب--راي تولي--د كااله--اي ب--ادوام ب--ه فعاليت ه--ايي نظ--ير قالي ب--افي، گليم ب--افي .براي مصرف خود يا خانوار خود مشغول هستند... حصيربافي، خياطي و

افرادي كه در حال ساختن، بازسازي يا تعمير اساسي منزل خود هستند.،افرادی که به عنوان کارآموز، کاری در ارتباط با فعاليت محل کارآموزی انجام می دهن--د

يعنی به طور مستقيم در توليد کاال يا خدمت سهيم هس--تند، اعم از آن ك--ه م--زد و حق--وق.دريافت كنند يا مزد و حقوق دريافت نكنند

هاي كشاورزي مانند زراعت، باغداري، دامداري، ماهيگيري زنان يا مرداني كه در فعاليت .مشغول به كار هستند... و

روز گذشته كار كرده7، در 1كد

روز گذشته مطابق با تعريف كار و مصاديق آن كه در فوق گفت--ه ش--د7براي افرادي كه در عالمت × درج كنيد.1حداقل يك ساعت كاركرده اند، در مربع

توجه داشته باشيد: روز گذشته كار كرده، ه--ر چن--د 7براي فردي كه مطابق با تعريف كار و مصاديق آن در

.درج كنيد× عالمت 1در شغل معمول خود كار نكرده باشد، در مربع ساله و باالتر خانوار تحقيق كامل نماييد و به دليل خانه دار بودن 10در مورد تمام افراد

ي--ا در ح--ال تحص--يل ب--ودن ب--رخي اف--راد خ--انوار از تحقي--ق در م--ورد وض--ع فع--اليت آن--ان

133

خودداري نكنيد چه بسا ممكن است مط--ابق ب--ا تعري--ف ك--ار و مص--اديق آن در هفت روز.گذشته كار كرده باشند

، بدون دريافت مزد در كسب و كار ساير اعضاي خانوار كار كرده 2كد

افرادی هستند که بدون دريافت مزد، ب--رای يکی از اعض--ای خ--انوار خ--ود ک--ه ب--ا وی نس--بت اين افراد به کنند، به اين افراد كاركن فاميلي بدون مزد مي گويند. خويشاوندی دارند کار می

ي22ا در... ط22ور معم22ول زن22ان و نوجوان22اني هس22تند ك22ه در كاره22اي كش22اورزي، دام22داري و بدون دري22افت م22زد ب22ه س22اير اعض22اي خ22انوار... فعاليت هايي نظير قالي بافي، گليم بافي و

.كمك مي نمايند

س--اله و ب--االتر خ--انوار ب--ه خص--وص در من--اطق روس--تايي10بنابر اين در مورد تم--ام اف--راد تحقيق كامل نماييد و به دليل خانه دار بودن يا در حال تحصيل بودن از پرسش در مورد وضع فعاليت آنان خودداري نكنيد زي--را در من--اطق روس--تايي معم--والً زن--ان و فرزن--دان خ--انوار در فعاليت هاي كشاورزي و ... به ساير اعضاي خانوار كمك مي كنند كه در صورت انجام حداقل

عالمت × درج كنيد.2 روز گذشته بايد برای آنان در مربع 7يك ساعت كار در

روز گذشته به ط22ور م22وقت س22ركار نرفت22ه7، داراي شغل است ولي در 3كد است

براي افرادي ك-ه داراي ش-غلي هس-تند ولي در هفت روز گذش-ته ب-ه داليلي مث-ل مرخص-ي، مسافرت، فصلي بودن كار، نوبتي بودن كار يا ... كار نكرده ولي مطمئن هستند دوب--اره ب--ه

عالمت × درج كنيد. اين گونه افراد كه به اصطالح به آن ه--ا3آن شغل برمي گردند در مربع مي گويند: غايب موقت از كار

در صورتي كه مزد و حقوق بگير هستند، بايد پيوند رسمي شغلي داشته باشند، يعني باي--د از بازگشت به كار خود نزد همان كارفرما اطمين--ان داش--ته باش--ند، معم--والً اين اف--راد در طول مدت غيبت از كار، تمام يا قس--متي از حق--وق خ--ود را دري--افت مي كنن--د و همچ--نين

طول مدت غيبت از كار آنان، با توجه به شرايط و قوانين، مجاز است. در صورتي كه اين گونه افراد، خود اشتغال هستند، بايد كس-ب و ك-ار آن-ان ت--داوم داش-ته

باشد و مجدداً فعاليت خود را از سرگيرند.در مورد افراد غايب موقت از كار، به مصاديق زير توجه نماييد:

افرادي كه در فعاليت هاي كش--اورزي ب--راي خ--ود ك--ار مي كنن--د و ب--ه دلي--ل فص--لي ب--ودن .روز گذشته كار نكرده اند 7كارشان در

روز گذشته سركار خود نرفته اند 7افرادي كه به دليل نوبتي بودن كارشان در. روز گذشته سركار 7در ... افرادي كه به دليل مرخصي، تعطيالت، بيماري، مسافرت و

.خود نرفته اند،افرادي كه به داليلي نظير تغييرات موقت سازماني يا خ--رابي دس--تگاه ها و ماش--ين آالت

.نداشتن مشتري يا سفارش كار به طور موقت سر كار نرفته اندافرادي كه از كار خود معلق شده اند، ولي پيوند رسمي شغلي دارند .

دقت كنيد، افرادي كه به طور معمول به عنوان ك--اركن ف--اميلي ب--دون م--زد ك--ار مي كنن--د در عالمت × ب-رای2صورتي كه در هفت روز گذشته حداقل يك ساعت كار كرده ان-د، در مرب-ع

آن ها درج كنيد ولي در صورتي كه در هفت روزگذشته كار نكرده اند، غايب م--وقت از ك--ار ب--ه134

عالمت × درج4 عالمت × بگذاري--د، ب--راي آن ه--ا در مرب--ع 3شمار نمي آيند و نبايد در مرب--ع كنيد.

روز گذشته كار نكرده7، در 4كد

روز گذشته، كار نكرده، كاركن فاميلي بدون مزد و غايب موقت از كار7براي افرادي كه در عالمت × درج4نبوده اند، به عبارت ديگر هيچ يك از حالت هاي فوق را نداش--ته اند، در مرب--ع

نماييد. در اين زمينه توجه نماييد، فعاليت هاي ذيل كار محسوب نمي شوند:

های بدون مزد در خانه برای اعضای خانوار شامل وظايف پخت و پ--ز، خ--انه داری،فعاليت .شودکه اغلب توسط زنان انجام می... پرستاری از فرزندان و

خدمات اجتماعی و داوطلبانه ي بدون مزد مانند كار ي--ا خ--دمت داوطلبان--ه در مؤسس--ات .خيريه و بسيج

های محل سکونت خانوار نظير تعمير شيرآالت، تعويض شيشه يتعميرات جزئي ساختمان . همچنين تعمير لوازم منزل توسط اعضاي خانوار... پنجره و

ه--ای اقتص--ادی ب--دون مش--ارکت در م--ديريت ي--ا عملي--ات واقعیگذاری در فع--اليت سرمايه .هاگذاری در شرکت مربوط به اين فعاليت ها، نظير دارا بودن سهام يا سرمايه

روز گذشته به فعاليت هاي ف--وق مش--غول بوده ان--د، در اين س--تون در 7براي افرادي كه در . درج نماييد× عالمت 4مربع

روز30- »وضعيت جستجوي كار در 24ستونگذشته«

روز گذشته كار نكرده و يا ك--اركن ف--اميلي ب--دون م--زد و7براي افرادي كه در در مرب--ع23غايب موقت از كار نبوده اند، به عبارت ديگر، براي آنان در ستون

عالمت × درج كرده ايد، اين ستون را مطابق توضيحات ذيل تكميل نمايي--د و4براي ساير افراد سفيد بگذاريد.

، جوياي كار بوده1كد

روز گذشته براي جستجوي كار، اقدامات مشخصي را30براي افرادي كه در نظير ثبت نام يا پيگيري در مؤسسات كاريابي، پرس وجو از دوستان، تماس با

درج1كارفرمايان، مطالعه ي آگهي هاي استخدامي و ... انجام داده اند، كد كنيد.

براي افرادي كه جوياي كار نبوده ان--د، علت در جس--تجوي ك--ارجوياي كار نبوده به دليل: را درج نماييد:7 تا 2نبودن را بپرسيد و بر حسب عمده ترين دليل، يكي از كد هاي

براي افرادي كه در انتظار ش-روع كار جديد هستند، يعني براي، شروع كار در آينده 2 كد آنان كاري مهيا شده و ق-رار است به آن كار مشغول شوند و به اين دليل در جس--تجوي ك--ار

درج كنيد.2نبوده اند، كد 135

براي افرادي كه در انتظار بازگشت ب--ه ك--ار قبل---ي، منتظر بازگشت به كار قبلي 3 كد هستند، يعني قبالً داراي ك--ار ب--وده و ب--ه داليلي ك--ار خ---ود را از دس--ت داده و پيون--د رسم---ي

درج نماييد.3شغلي ندارند ول--ي در انتظار بازگشت به شغ-ل خود به سرمي برند، كد براي افرادي كه طبق برنامه ه--اي آم--وزش رس--مي كش--ور در ح--ال تحص--يل، تحصيل 4 كد

درج نماييد.4هستند يا در خارج از كشور مشغول به تحصيل هستند، كد درج5 براي افرادي ك--ه مش--غول انج--ام وظ--ايف خ--انه داري بوده ان--د، ك--د خانه داري ، 5 كد

نماييد. براي اف--رادي ك--ه داراي درام--د ب--دون ك--ار هس--تند، نظ--ير داشتن درامد بدون كار ، 6 د ك

درج6درآمد حاصل از بازنشستگي، امالك و مس--تغالت، س--ود س--هام و س--پرده ها و ... ، ك--د نماييد.

براي افرادي كه هيچ يك از وضعيت هاي فوق را نداشته اند، مانند اف--رادي ك--ه، ساير 7 کد درج كنيد.7براي شركت در كنكور آماده مي شوند، سالمندان و ... ، كد

- »وضعيت آمادگي براي كار«25ستون را درج كرده ايد، اين3 تا 1 يكي از كدهاي 24براي افرادي كه در ستون

ستون را بر اساس توضيحات ذيل تكميل نماييد: براي افرادي كه آماده به كار هستند يعني، آماده براي كار است 1 كد

روز آينده آمادگي7 روز گذشته و 7 روزه شامل 15طي يك دوره ي درج نماييد. به عبارت ديگر اگر طي هفت1شروع كار را داشته باشند كد

روز گذشته براي فرد كاري پيدا مي شد، تا هفت روز آينده آمادگي شروعبه كار را داشته باشد.

آماده به كار نيست به دليل:

براي افرادي كه مطابق توضيح فوق، آمادگي شروع كار را ندارند، علت آماده براي كار نبودن را بپرسيد و بر حسب عمده ترين دليل، يكي از

را براي آنان درج نماييد.5 تا 2كدهاي براي افرادي كه طبق برنامه هاي آموزش رسمي كشور در حال تحصيل تحصيل ، 2 كد

درج نماييد.2هستند يا در خارج از كشور مشغول به تحصيل هستند، كد درج3براي افرادي كه مشغول انجام وظايف خانه داري بوده اند،كد خانه داري ، 3 كد

نماييد. براي افرادي كه داراي درامد بدون كار هستند، نظير ، داشتن درامد بدون كار 4 كد

درج4درآمد حاصل از بازنشستگي، امالك و مستغالت، سود سهام و سپرده ها و ... ، كد نماييد.

136

براي افرادي كه هيچ يك از وضعيت هاي فوق را نداشته اند، مانند افرادي كه ساير ، 5 كد درج كنيد.5براي شركت در كنكور آماده مي شوند، سالمندان و ... ، كد

137

نرخ ماندگاري :نام شاخص :تعريف شاخص-10

ين شاخص بيانگر توانايي سيستم آموزشي در نگهداري دانش آموزان درا نظام آموزش و پرورش است و ميزان نگهداري دانش آموزان در پايه ها و

دوره ي تحصيلي را نشان مي دهد. هرقدر اين شاخص باالتر باشد بيانگر تعداد كمتر ترك تحصيل كنندگان از نظام آموزشي است و برنامه ريزان باتهيه

برنامه هاي مناسب براي افزايش اين نرخ، كارايي نظام آموزشي را بهبودمي بخشند.

:نحوه محاسبه شاخص-11

تا پايان همان سال- تعداد دانش تعداد ترك تحصيل كنندگان پايه اول آموز پايه اول ثبت نامي

100 تعداد ورودي هاي پايه

:منابع استخراج صورت کسر-12

احصاء اطالعات موردنظر از ؛ - تع------------داد دانش آم------------وزان ب------------ه تفكي------------ك پاي------------ه-

ترك تحصيل

جمع تاركان تحصيل در پايه ها )اول تا ششم ابتدايي(- جمع ارتقاء يافتگان در پايه ها-

ارتقاء جم22222222222222222ع تك22222222222222222رار كنن22222222222222222دگان پاي22222222222222222ه ها-

تكرار پايه

پس از رسم نموداري كه نمايشگر جريان كوهورت دوره آموزش--ي مشخص--ي است مي توان ن--رخ مان--دگاري را محاس--به نم--ود. ب--ه عب--ارتي ن--رخ مان--دگاري عبارت است از نسبت جمع دانش آموزاني كه در يك سال تحصيلي يا دوره ي

) تعداد اوليه دانش آم-وزان در كوه-ورت( ت--ا پاي--ان س--ال تحص--يلي ي-اتحصيليدوره ي مورد نظر به تحصيل خود ادامه داده اند.

:منابع استخراج مخرج کسر-13

داده ه اي آماري مدارس ابتدايي منطقه مورد نظرجنسيت :- متغيرهاي تفكيك كننده نابرابري6 مرك--ز–وزارت آموزش و پ--رورش :(پاس22خگو)- سازمان متولی اصلی تولید شاخص7

آمار و فناوري معموالً در يك دوره كامل سال تحصيلي :- دوره زمانی تولید و به روز رسانی8

اطالعات استخراج مي گردد. - نمونه فرم تكميل اطالعات)فرمهاي آماري براي جمع آوري داده ها(:9

138

:ندارد- دستورالعمل نحوه تكميل فرم10

مراحل : - چرخش كار)فلوچارت(تكميل فرم:11 س--اله تحص--یلی دانش آم--وزان دوره6جمع آوری اطالعات آماری مربوط ب--ه ی--ک دوره -

ابتدایی با توجه به اقالم )تعداد تارکین تحص--یل + تک--رار پای--ه + تع--داد ارتق--ا یافت--ه( درواحد آموزشی )به تفکیک پایه ، جنسیت (

جمع آوری اطالعات مدارس در منطق--ه : )پ--ردازش اطالع--ات ب--ا توج--ه ب--ه اقالم ف--وق-االشاره( از مدارس در سطح منطقه به تفکیک پایه ، جنسیت ، کل

جمع آوری آمار و اطالعات پردازش شده -محاسبه نرخ ماندگاری براساس فرمول :-مجموع دانش آموزانی که در پایه اول مشغول به تحصیل بوده اند -مجموع دانش آموزانی که در پایه دوم مشغول به تحصیل بوده اند -مجموع دانش آموزانی که در پایه سوم مشغول به تحصیل بوده اند - مجم---وع دانش آم---وزانی ک---ه در پای---ه چه---ارم مش---غول ب---ه تحص---یل ب---وده ان---د-

سال 6سالهای مورد نظر مجموع دانش آموزانی که در پایه پنجم مشغول به تحصیل بوده اند -مجموع دانش آموزانی که در پایه ششم مشغول به تحصیل بوده اند -جمع تارکان تحصیل در پایه اول -جمع تارکان تحصیل در پایه دوم -جمع تارکان تحصیل در پایه سوم - سال6جمع تارکان تحصیل در پایه چهارم سالهای مورد نظر -جمع تارکان تحصیل در پایه پنجم -جمع تارکان تحصیل در پایه ششم -

جمع تکرار کنندگان در پایه اول -جمع تکرار کنندگان در پایه دوم -جمع تکرار کنندگان در پایه سوم - سال6جمع تکرار کنندگان در پایه چهارم سالهای مورد نظر -جمع تکرار کنندگان در پایه پنجم-جمع تکرار کنندگان در پایه ششم -مجموع دانش آموزانی که در سالهای مورد نظر به تفکیک پایه ارتقا یافته اند . -تعداد دانش آموزان مردود مشغول به تحصیل به تفکیک پایه-

نرم افزار محاسبه :- پيشنهادات جهت تهيه نرم افزار وساير موارد مورد نياز جهت احصاي شاخص12شاخص مورد نياز است

139

سال تمام در آموزش پيش دبستاني5نرخ خالص ثبت نام كودكان :نام شاخص-1t سال تمام ثبت نام شده در سال تحصيلي 5تعداد نوآموزان :تعريف شاخص

100 = نرخ خالص ثبت نام سال تمام پيش دبستاني5كودكان

tسال تمام در سال 5 تعدادجمعيت كودكان

:نحوه محاسبه شاخص-2 سال تمام ثبت نام شده در کالسهای آمادگی در سال تحص--یلی م--ورد5تعداد نوآموزان -

س--ال تم--ام منطق--ه ی--ا اس--تان )ک--ه بای--د از5نظر بخش بر تعداد جمعیت ک--ل کودک--ان 100سازمان ثبت احوال دریافت گردد(

طب--ق مص--وبات ش--ورای ع--الی آم--وزش و پ--رورش کودک--انی می توانن--د در کالس--های- س--ال تم--ام5آمادگی)پیش دبستانی(ثبت نام کنند که در مه--ر م--اه ه--ر س--ال تحص--یلی

داشته باشند . این شاخص نشان خواهد داد چه تعداد از کودکان واج--د الش--رایط ب--رای ثبت نام در پیش دبستانی )کالسهای آمادگی( توانسته اند ثبت ن--ام کنن--د و ب--ا کم ک--ردن

می ت--وان درص--د کودک--انی ک--ه از پیش دبس--تانی بازمان--ده ان--د را100این ش--اخص از مشخص کرد.

:منابع استخراج صورت کسر-3 کالسهای آمادگی تشکیل شده در م--دارس ، بهزیس--تی ، مس--اجد ، کانونه--ای ف--رهنگی

تربیتی و ...

:منابع استخراج مخرج کسر-4سازمان ثبت احوال منطقه یا استان

:متغيرهاي تفكيك كننده نابرابري-5 شهر روستا –دختر پسر

:(پاسخگو)سازمان متولی اصلی تولید شاخص-6 مؤسس--ات ق--رآنی تش--کیل دهن--ده کالس--های آم--ادگی و–وزارت آم--وزش و پ--رورش

كشورسازمان بهزیستی

:دوره زمانی تولید و به روز رسانی-7هرساله از اول مهر ماه )شروع سال تحصیلی(

نمونه فرم تكميل اطالعات)فرمهاي آماري براي جمع آوري داده ها(:-8

:ندارددستورالعمل نحوه تكميل فرم-9

جمع آوري اطالعات1تكميل فرم شماره .چرخش كار)فلوچارت(تكميل فرم: ساله كالس هاي آمادگي مستقر در مراكز پيش دبستاني مستقل5نوآموزان

و يا ضميمه )مستقر در مدارس و يا كانون هاي فرهنگي تربيتي، ادارات وسازمان ها، مساجد و غيره......(

. جمع آوري اطالعات اسمي و تكميل فرم داده هاي آماري توسط اداره2آموزش و پرورش منطقه

سال تمام منطقه(5. اخذ داده هاي آماري از مركز ثبت احوال )كودكان 3 سال تمام5 محاسبه شاخص نرخ پوشش تحصيلي .4

ن--رم: جهت تهيه نرم افزار وساير موارد مورد نياز جهت احصاي ش--اخص پيشنهادات-1

140

افزار جمع آوري اطالعات اسمي كودكان در دس--تگاهها و س--ازمان ه--اي مختل--ف اراي--هدهنده خدمات

نرخ جذب خالص پايه اول ابتدايي در مناطق آموزش وپرورش :نام شاخص-1 طبق مصوبات شوراي عالي آموزش و پرورش كودكاني مي توانند:تعريف شاخص-2

سال تمام6در پايه اول ابتدايي ثبت نام كنند كه در اول مهرماه هر سال تحصيلي داشته باشند، اين شاخص نشان مي دهد كه چه تعداد ازكودكان واجد شرايط براي

ثبت نام در پايه اول ابتدايي توانسته اند ثبت نام كنند و با كم كردن اين شاخص از صدمي توان درصد كودكاني را كه از تحصيل محروم مانده اند، مشخص كرد.

:نحوه محاسبه شاخص-3 سال پايه اول 6 تعداد دانش آموزان

t در سال تحصيلي

t = نرخ جذب خالص در پايه اول ابتدايي در سال تحصيلي

t ساله در سال تحصيلي 6 تعداد جمعيت كودكان

:منابع استخراج صورت کسر-4 6 مدارس منطقه )فقط گروه س--ني ابتداييجمع آوري و آمار ثبت نام شدگان پايه اول

سال تما م( در سال موردنظر

:منابع استخراج مخرج کسر-5 سال تمام از ثبت احوال و يا مركز6دريافت اطالعات آماري و ثبت مواليد گروه سني

آمار جنسيت :متغيرهاي تفكيك كننده نابرابري-6 ) وزارت آم--وزش و پ--رورش ( :(پاس2خگو)سازمان متولی اصلی تولید ش2اخص-7

مركز آمار و فناوري

:دوره زمانی تولید و به روز رسانی-8 معموالً دوره ثبت نام مدارس از فصل بهار آغاز مي شود و ثبت اطالعات و آمار

ماه بعد از آغاز فصل و شروع كار مدارس تا پايان3صورت مي پذيرد و تا حدود آذرماه اطالعات نهايي مطابق با بستن دفاتر آمار دانش آموزي مدارس نهايي مي

گردد. از ح--وزه فن--اوري نمونه فرم تكميل اطالعات)فرمهاي آماري براي جمع آوري داده ها(:-9

با توجه به ثبت نام الكترونيكي دريافت شود

141

:ندارددستورالعمل نحوه تكميل فرم-10

چرخش كار)فلوچارت(تكميل فرم:-11 ستاد ثبت نام كشوري )تدوين و تنظيم و ارسال ضوابط و مقررات بر اساس-

مصوبات شوراي عالي آموزش و پرورش به ويژه فصل سوم آئين نامه اجراييمدارس در خصوص ثبت نام و ارائه رهنمودهاي الزم (

دفترارزيابي عملكرد با هماهنگي نمايندگان معاونت ها و دفاتر ارسال دستورالعمل ثبت نام به استان ها )استاني(-ارسال دستورالعمل به مناطق )منطقه( به انضمام ضوابط اجرايي -اعالم ضوابط ثبت نام از منطقه آموزشي به مدارس - آغاز و شروع ثبت نام در مدارس پس ازهماهنگي با پايگاه هاي سنجش كشور به-

صورت الكترونيكي بر اساس فرم هاي موجود در سايت پايان ثبت نام -بررسي و كنترل مدارك -رفع و تكميل مدارك ناقص ) ثبت نام دانش آموزان(-تهيه جدول خالصه اطالعات مدرسه اي - اطالعات آماري متولدين واجد شرايط ثبت نام در كالس اول ابتداييدريافت-

)منطقه موردنظر( دريافت آمار جمعيت گروه سني واجد شرايط از مركز ثبت احوال با هماهنگي-

مركز آمار ايران احصاء اعداد موردنياز و محاسبه شاخص-تهيه و ارايه گزارش-

: پيشنهادات جهت تهيه نرم افزار وساير موارد مورد نياز جهت احصاي شاخص-12

142

ماهگي6تغذيه انحصاري باشيرمادر تا : نام شاخص-1: تعريف شاخص-2

با شير مادر تغذيه شده اند )به عبارتي فقط ماه 6كه در طول ماهه اي 6نسبت شيرخواران از هيچ ماده غذايي ديگري حتي آب تغذيه نكرده اند. مصرف ويتامين ها و مواد معدني اشكالي

ندارد(

روزه اي كه در 180 تعداد كودكان : نحوه محاسبه شاخص-3 ماه گذشته فقط باشيرمادر تغذيه شده اند 6 طول

روزه 180جمعيت كل كودكان

م--اهگي ب--ه مراك--ز6 كودك--اني ك--ه ب--راي واكسيناس--يون منابع استخراج ص2ورت کس2ر:-4 م--اه6بهداشتي درماني و خانه هاي بهداشت در يك مقطع زماني مراجعه مي كنند و در ط--ول

گذشته تغذيه انحصاري با شير مادر داشته اند. م--اهگي ب--ه مراك--ز6 كل كودكاني كه براي واكسيناسيون :منابع استخراج مخرج کسر-5

بهداشتي درماني و خانه هاي بهداشت در يك مقطع زماني مراجعه مي كنند.

ناحيه )شهر/ حاشيه شهر یا اسکان غیر رسمی و :متغيرهاي تفكيك كننده نابرابري-6روستا( و شهرستان، سطوح اقتصادی، جنس كودك، سن كودك، تحصیالت مادر.

وزارت بهداش--ت)اداره س--المت :(پاس22خگو)سازمان متولی اص22لی تولی22د ش22اخص-7كودكان معاونت بهداشتی(

معاونتهاي بهداشتي دانشگاههاي علوم پزشكي كشورسازمان همکار تولید شاخص:

بار در سال)هفته آخر تیر و هفته آخر دی(2:دوره زمانی تولید و به روز رسانی -8بشرح پيوست (:فرمهاي آماري براي جمع آوري داده ها)نمونه فرم تكميل اطالعات-9

143

)از سطح خانه بهداشت/پايگاه ماهگي6فرم ثبت اطالعات بررسي تغذيه انحصاري باشيرمادر در كودكان مراجعه كننده براي واكسيناسيون بهداشتي و مركز بهداشتي درماني شهري(

پايگ222اهخان222ه بهداش222ت............................ / دانش222گاه عل222وم پزش222كي: ......................... شهرس222تان: ....................... مركز بهداشتي درماني: ........................... بهداشتي................................ /

نام تكميل كننده فرم: .................... کدملی سرپرستتاريخ مراجعهردیف

خانوار جنستاریخ تولد

كودك محل

سکونت سنمادر

)سال(

تحصیالتمادر

آيا كودك شيرمادر مي خورد؟

سؤال:آيا كودك هر چيزي غير از شير

مادر و دارو و مكمل )از قبيل آب، آب قند، آب ميوه،

چاي يا دم كرده، شير مصنوعي، شير تازه گاو، بز، ماست يا دوغ، غذاي جامد يا نيمه جامد، ساير

در طولمايعات(را ( خورده ماه گذشته 6

است؟

روز/ ماه/ سالروز/ ماه/ سالسمرسمر

1            

2            

3            

4            

5            

6            

7            

8            

9            

10            

144

دستورالعمل : م--اهگي مراجع--ه مي6 شيرخواراني هس--تند ك--ه ب--راي واكسيناس--يون شيرخواران مورد بررسي :

كنند. چنانچه كودك تحت پوشش مي باشد و پرون--ده دارد اين اطالع--ات در ح--ال حاض--ر در پرون--ده وي ثبت مي شود.با توجه به فرم ثبت كودك سالم در قسمت تغذيه شيرخوار ن--وع تغذي--ه ش--يرخوار س--ؤال

ثبت مي شود، سپس سؤال مي شود كه1 ماهگي كد6مي شود، چنانچه شيرمادر مي خورد در ستون ) اما الزم است در م22ورد اين س22ؤالآيا مايعات ديگر مي خورد؟ كه با بلي يا خير ثبت مي شود.

تفكي22ك بدقت در مورد مصرف هر نوع ماده غذايي ديگر بجز شيرمادر سوال شود و ب22ه پرسيده شود كه آيا آب، آب قند، آب مي2وه، چ22اي ي2ا دم ك2رده، شيرمص2نوعي، ش2يرتازه

م22اه 6 گاو، بز، ماست يا دوغ ، غذاي جام22د ي22ا نيم22ه جام22د، س22اير مايع22ات( را در ط22ول گذشته خورده است؟( اگر خير ثبت شود پس اين شيرخوار تغذيه انحص22اري باش22يرمادر

12 دارد. ) ضمنا در دفتر ممتد مراقبت كودك22ان، تغذي22ه انحص22اري باش22يرمادر ب22ا ك22د ش روزه مراجع222ه كنن222ده ب222راي 180 ± 7 ثبت مي ش222ود.( اطالع222ات كلي222ه ش222يرخواران

ماهگي اعم از تحت پوشش)داراي پرونده( و غير تحت پوشش در فرم 6 واكسيناسيون يعني اگر شيرخوار تحت پوش--ش نمي باش--د و پرون--ده ن--دارد و فق--ط ب--رايثبت پيوست وارد شود.

واكسيناسيون مراجعه كرده است اطالعات وي در فرم پيوست وارد شود.

م--اهگي6( ب--رای ک--ل م--راجعين جهت واكسيناس-يون بار در سال)هفته آخر تیر و هفت--ه آخ--ر دی2بررسي انجام و فرم پيوست تكميل گردد.

توجه :

روز زودتر و7 ماهگي مراجعه مي كنند گروه هدف هستند و اگر تا 6- كودكاني كه براي واكسيناسيون روز بع--د7 روز مراجعه كنند قابل قبول است و از مطالعه حذف نمي شوند. چنانچه ت--ا 180يا ديرتر از

روز ش--روع ك--رده7 ماهگي براي واكسيناس--يون مراجع--ه كنن--د و م--ادر تغذي--ه تكميلي را در همين 6از روز در م--ورد مص--رف ه--ر ن--وع180باشد ، الزم است سؤالي كه از مادر پرسيده مي شود براي پايان

ماه گذشته باشد..6ماده غذايي در طول

روز، اين كودكان از مطالعه حذف مي شوند. يعني الزم نيست در180± 7 - در صورت مراجعه غير از فرم پيوست ثبت شوند.

نحوه ثبت اطالعات در فرم ثبت پيوست :

در بخش باالي جدول نام دانشگاه، شهرستان ، نام و نام خانوادگي تكميل كننده فرم ثبت شود.- در مربع كنار خانه بهداشت، پايگاه بهداشتي و يا مركز بهداشتي درماني ش--هري تي--ك زده و ن--ام

آن را بنويسيد. براي هر كودك يك رديف تكميل مي شود .-ستون تاريخ مراجعه ، به سه ستون روز/ ماه/سال تقسيم شده كه بايد با عدد ثبت كنيد.-كد ملي سرپرست خانوار را در ستون مربوطه ثبت كنيد.- ستون روز/ماه/سال تقسيم شده كه بايد با عدد ثبت كنيد.3تاريخ تولد كودك به -(2 و دختر كد1كد مربوط به جنس كودك را در ستون مربوطه بنويسيد.) پسر كد - ب--راي3 ب--راي روس--تا و از ك--د 2 براي شهر، از كد 1در ستون مربوط به محل سكونت ، از كد -

حاشيه شهر استفاده كنيد.در ستون مربوطه سن مادر را بنويسيد. - براي ثبت تحصيالت م-ادر از ك-دهاي مرك--ز ملي آم--ار اي--ران )ك--ه توس--ط م-ديريت ش--بكه اعالم-

خواهد شد( استفاده كنيد. 2 و در صورت پاسخ خير كد 1در ستون آيا كودك شيرمادر مي خورد؟ در صورت پاسخ بلي كد -

اگر كودك شيرمادر مي خورد ستون بعدي را براي پي بردن ب22ه تغذي22هرا ثبت كنيد. را ثبت 2 انحصاري با شيرمادر تكميل كنيد و اگر كودك شيرمادر نمي خورد و كد

كرده ايد به پرسش ادامه ندهي22د. )ت22ا اين بخش از ج22دول ب22راي تع22يين اطالع22ات145

كودكاني كه با شيرمادر تغذيه نمي شوند، استفاده مي شود، ض22منا مخ22رج كس22ر روزه مراجعه 180 ± 7 براي تعيين شاخص تغذيه انحصاري باشيرمادر، كل كودكان

كننده براي واكسيناسيون )صرف نظر از نوع تغذيه( مي باشند. و در صورت خ--ير1در ستون بعدي) خوردن هر چيزي بجز شيرمادر و ......( در صورت بلي كد -

را ثبت كنيد. 2كد آي--ا ك--ودك") در نرم افزار، در واقع نتيجه ب-ه اين ت-رتيب اس-تخراج مي ش-ود: اگ--ر در س-تون -

ثبت شده باشد و در س-تون )هرچ-يزي بج--ز ش-يرمادر.....( ك--د خ--ير1 كد "شيرمادر مي خورد؟ ثبت شده باشد، تغذيه كودك بعنوان تغذيه انحصاري باشيرمادر محسوب مي شود( 2يعني

فرآيند ثبت و جمع آوري اطالعات :بر اساس فرم ثبت پيوست ، اطالعات مربوط به كودكان مورد بررسي ثبت مي شود. -1ثبت اطالعات مناطق روستايي در خانه بهداشت توسط بهورز صورت مي گيرد. -2 ثبت اطالعات مناطق شهري در مركز بهداشتي درماني يا پايگاه بهداشتي توسط كاركنان-3

بهداشتي صورت مي گيرد. فرم ثبت تكميل شده در خانه بهداشت پس از طول دوره بررسي به مركز بهداشتي درماني-4

روستايي ارسال مي شود. offفرم هاي تكميل شده خانه هاي بهداشت در مركز بهداشتي درماني روستايي، بصورت -5

line وارد نرم افزار مربوطه خواهد شد و بصورتCDبه مركز بهداشت شهرستان ارسال مي شود.

واردoff lineفرم تكميل شده در مركز بهداشتي درماني شهري و پايگاه بهداشتي بصورت -6 به مركز بهداشت شهرستان ارسال مي شود.CDنرم افزار مربوطه خواهد شد و بصورت

به مركز بهداشت استان off lineاطالعات در مركز بهداشت شهرستان جمع آوري و بصورت -7)معاونت بهداشتي دانشگاه علوم پزشكي( ارسال مي شود.

اطالعات شهرستان ها در مركز بهداشت استان )معاونت بهداشتي دانشگاه علوم پزشكي(-8در فرمي كه در پورتال معاونت بهداشت طراحي خواهد شد وارد مي شود. on lineبصورت

در نهايت در معاونت بهداشتي وزارت بهداشت، اطالعات دانشگاه ها جمع بندي و تجزيه و-9تحليل شده و گزارش كشوري ساليانه تهيه مي شود.

در متغیرهای تفکیک کننده نابرابری در صورت عدم حضور مادر، اطالعات مراقبت كننده ك--ودكتوضیحات: در نظر گرفته شود.

سال12 در جمعيت كودكان DMFTنام شاخص: ميانگين -1

146

تعريف شاخص: ميانگين تعداد دندان هاي پوسيده، كشيده شده و پر شده در-2 ساله )دانش آموزان پايه دوم راهنمايي(12كودكان

نحوه محاسبه شاخص:-3

منابع استخراج صورت كسر: بررسي وضعيت سالمت دهان و دندان كليه-4 ساله ايراني12كودكان

ساله اعالم شده از12منابع استخراج مخرج كسر: آمار كل دانش آموزان -5سوي آموزش و پرورش و يا مركز آمار ايران

سطوح تحصيالت مادر متغيرهاي تفكيك كننده نابرابري: جنس، سطوح اقتصادي،-6و يا سرپرست و ناحيه )شهر/روستا/حاشيه شهر(

سازمان متولي اصلي شاخص )پاسخگو(: وزارت بهداشت )مركز مديريت-7 اداره سالمت دهان و دندان( –بيماريهاي غيرواگير

دوره زماني توليد و به روزرساني: ساليانه-8

نمونه فرم تكميل اطالعات )فرم هاي آماري براي جمع اوري داده ها(: فرم-9- ع د12

147

DMFT ساله12 كودكان

ساله غربالگري شده از نظر سالمت12كل كودكان دهان و دندان

ساله ايراني12فرم بررسی وضعیت سالمت دهان و دندان کودکان

-کد استان 1 بخش دولتي-کد معاینه کننده2

-كد معاينه كننده بخش خصوصي3

:..................... -نام مدرسه4

- تاریخ معاینه5

-محل سکونت کودک : 6-حاشيه شهر(3= روستایی 2=شهری 1)

-آدرس منزل و تلفن7تما :...................................................................................................................س

................................................... -نام ونام خانوادگی كودك :8

..................................-كد ملي كودك: 9

-جنس کودک : 10= دختر(2= پسر 1)

-تاریخ تولد:11

-7- کشاورز 6- کارگر ماهر 5- کارگر ساده 4- کارمند 3-خانه دار 2- آزاد 1) -شغل پدر : 12- بیکار (8مدیر ،رییس ،پزشک،مهندس

-كد ملي سرپرست خانوار: 14شغل مادر : - 13

=دبیرستان4= راهنمایی 3= ابتدایی یا نهضت 2=بی سواد 1-تحصیالت مادر : ) 16- تحصیالت پدر : 15 (دانشگاهی تحصیالت =6= دیپلم 5

EDCBAABCDE

27

2625

24

23

22

21

11

12

13

14

15

16

17

37

3635

34

33

32

31

41

42

43

44

45

46

47

148

- ع د12فرم

دایمی

شیری

وضعیت

0Aسالم1Bپوسیده2Cپرشده با پوسیدگی3Dپرشده بدون پوسیدگی4E)فقدان دندان )به علت پوسیدگیفقدان دندان) به دلیلی غیر پوسیدگی(556F دندان سیالنت زده شده7Gدندان پایه بریج است یا روکش خاص دارددندان )تاج رویش نیافته (88TT)ضربه )شکستگیثبت نشده است.99

- وضعيت17دنداني

EDCBAABCDE

149

ساله12دستورالعمل اجرایی فرم بررسي وضعيت سالمت دهان و دندان كودكان - ع د(12ایراني)فرم

نیروی انسانی مورد نیاز:یک نفردندانپزشک معاینه كنندهیک نفر کاردان بهداشت دهان / بهداشتکار دهان و دندان به عنوان ثبت كننده

ابزار و مواد مورد نیاز: س--اله، در مدرس--ه توس--ط دندانپزش--کانی ک--ه قبال ک--الیبره ش--ده ان--د ،ب--ا12دانش آم--وزان

استفاده از چراغ دندانپزشكي يا نور چراغ قوه با استفاده از وسایل زیر معاینه می شوند :آینه یکبار مصرف دندانپزشکی .1پروب پریودنتال معاینه بر اساس استاندارد سازمان بهداشت جهانی.2پنس یکبار مصرف دندانپزشکی.3گاز استریل دندانپزشکی.4 دو ظ--رف فل-زي درب دار) ديش درب دار( )یکی ب--رای پ-روب ه-ای اس-تفاده ش-ده و.5

دیگری برای پروب های استریل(دستکش یک بار مصرف .6ماسک .7چراغ قوه .8خودکار.9فرم ثبت معاینه و فرم ثبت اطالعات مورد نیاز.10پاکت جهت جمع آوری فرم های روزانه.11نوار چسب يا منگنه براي بستن پاكت.12كاغذ سفيد براي نوشتن گزارش روزانه و ارسال بهمراه پرسشنامه ها.13

ای، خانوادگی، اقتصادي، اجتماعی و فرم ثبت اطالعات شامل دو بخش مشخصات زمینهباشد: همچنین بخش ثبت اطالعات می

بخش اول: مشخصات زمینه ای )+ متغيرهاي تفكيك نابرابري(: در این بخش کد استان، کد معاینه کننده، شماره خوشه، شماره فرد در خوشه مورد بررسی ق--رار می گ--یرد. همچ--نين ن--ام مدرس--ه ،ت--اریخ معاین--ه ،مح--ل س--کونت ک--ودک، ك--د ملي كودك ،آدرس منزل، تلفن تماس،ن--ام ون--ام خ--انوادگی، جنس--یت ک--ودک، ت--اريخ تول--د، ش--غل،

تحصیالت پدر، مادر و كد ملي سرپرست خانوار، مورد بررسی قرار می گیرد. : يكي از كدهاي ملي ثبت گردد كافي است. البته ترجيحاً ثبت كد ملي دانش آم--وز مي1نكته

باشد. : درصورتي كه معاينه در مركز بهداشتي درماني، پايگ--اه س--المت ده--ان ودن--دان و اي2نكته

مطب خصوصي انجام ميگيرد، كد ملي دانش آموز و ي--ا سرپرس--ت خ--انوار را از وال--دين وي بپرسيد. و اگر معاينات در مدرسه صورت پذيرفت، اين مورد از مس--ئول مدرس--ه پرس--يده و

ثبت شود. : انجام معاينات در مطب دندانپزشكي مورد تاييد نيز ميس--ر ب--وده و مراجع--ه ب--ه بخش3نكته

خصوصي كه داراي كد شناسايي ب--راي اج--راي اين برنام--ه از وزارت بهداش--ت داش--ته باش--دبالمانع مي باشد.

نحوه تكميل بخش اول :(به شرح زير مي باشد و هر استان كد مربوط به اس--تان خ--ود را1كدهاي استان )

در محل مربوطه وارد مي كند: ك-------داستان

استان ك---------داستان

استان ك--------داستان

استانكد استاناستان

شهرستان ه--اي9خراسان رضوي1آذربايجان شرقي25گلستان17تهران

26گيالن18فارس10خراسان شمالي2آدربايجان غربي150

27لرستان19قم11خراسان جنوبي3اردبيل28مازندران20قزوين12خوزستان4اصفهان

29مركزي21كردستان13زنجان5البرز30هرمزگان22كرمان 14سمنان6ايالم

سيس---------تان و7بوشهر31همدان23كرمانشاه15بلوچستان

چهارمح-------ال و كهكيلوي--------ه و16شهر تهران8بختياري

32يزد24بويراحمد

(ثبت مي ش--ود. ب--ا3( و بخش خصوص--ي)2كد معاين--ه كنن--ده در دو بخش دول--تي ) توجه به اينكه بخش خصوصي نيز مي تواند درگير اين برنامه شود، نياز اس--ت ك--د مربوطه بطور متمايز و جداگانه ثبت گردد تا اين بخش، جدا از بخش دولتي، قاب--ل

( ش-روع ش-ده و ك-د معاين-ه كنن-ده01بررسي باشد. كد معاينه كنن-ده دول-تي از )( آغاز مي گردد.100بخش خصوصي از )

سواالت اين قسمت، از خود دانش آموز و چنانچه نتواند پاسخگو باشد از مسئول مدرسه و يا والدينش پرسيده و تكميل مي گردد. دس--تور عم--ل تكمي--ل اين بخش

به شرح زير مي باشد: ( را در مح--ل5( را نوشته و سپس ت--اريخ معاين--ه )4 ابتدا فرد معاينه گر نام مدرسه ).1

مربوطه از راست به چپ به ت--رتيب روز و م--اه ثبتكند. مثال: مي

(را به لحاظ شهري، روس--تايي و حاش--يه ش--هر6سپس محل سكونت كنوني خانواده ).2 بودن، پرسيده و عدد مربوطه ب--ه ه-ر پاس-خ در مرب-ع جل--وی مح-ل س-کونت وارد می

شود. در مربع مربوطه وارد2مثال: اگر خانواده کودک ساکن منطقه روستایی باشد، عدد

شود. می( را نيز پرسيده و در محل مربوطه ثبت شود. 7آدرس منزل و تلفن تماس).3 ( وي پرسيده و در محل مربوط--ه9( و همچنين كدملي)8 نام و نام خانوادگي كودك ).4

شود. ثبت می ( عدد مربوطه به ه--ر جنس در مرب--ع جل--وی آن10 سپس با توجه به جنسيت كودك).5

در مربع وارد می شود .1وارد می شود. مثال اگر کودک پسر باشد، عدد ( از راس--ت ب--ه چپ ب--ترتيب م--اه و س--ال در مح-ل مربوط--ه ثبت11تاريخ تولد كودك).6

گردد. مثال: مي

هاي ذك-ر ( پرسيده مي ش-ود و ب--ا توج-ه ب-ه ش-غل13(و مادر)12سپس از شغل پدر ).7 شده كه به هرك--دام ك--دي داده ش--ده اس--ت، در مرب--ع جل--وي ش--غل م--ادر و پ--در، ك--د

گردد. مربوطه وارد مي ( ن--يز پرس--يده و از چپ ب--ه راس--ت در مح--ل14ش--ماره ك--د ملي سرپرس--ت خ--انوار).8

شود. موردنظر ثبت مي ( پرسيده مي شود و با توجه به تحصيالت ذك--ر ش--ده16(و مادر)15از تحصيالت پدر ).9

كه به ه--ر ك--دام ك--دي داده ش--ده اس--ت، در مرب--ع جل--وي تحص--يالت پ--در و م--ادر، ك--دمربوطه ثبت مي گردد.

بخش دوم : معاينه دهان ودندان151

سال

روز

ماه

ماه

سال

015019

0148

نحوه تكميل بخش دوم :-بررسی وضعیت دندانهای شیری و دایمی :17

بررسی وضعیت دندانهای ش--یری و دایمی در کودک--ان ب--دو ورود ب--ه دبس--تان ب--ا معاین--ات های از دس--ت رفت--ه و ه--ا و دن--دان ها و پرکردگی داخ--ل ده--انی و مش--خص نم--ودن پوس--یدگی

پذیرد. فرمه--ای این تحقی--ق های مربوطه صورت می همچنین نیازهای درمانی با پر کردن فرم هماهنگ با فرمهای استاندارد شده سازمان بهداشت جه--انی و منطب--ق ب--ا نی--از ه--ا و اه--داف

دفتر بهداشت دهان و دندان وزارت بهداشت، درمان وآموزش پزشکی تدوین شده است.o:وضعیت قرار گرفتن افراد در هنگام معاینه

در صورتي كه معاينه در مدرسه باشد، با توجه به وجود صندلی در مدرس--ه، ف--رد معاین--هشونده در حالت نشسته و معاینه کننده در حالت ایستاده یا نشسته میتواند قرار گیرد.

نور محل: براي انجام معاينه دهان و دندان، استفاده از نور چراغ يونيت دندانپزش--كي ي--ا ن--ور چ--راغ

قوه ضروري است. oضوابط تشخیص و کد گذاری دندانهای شیری و دندانهای دائمی)دندانهای دائمی داخل

پرانتز ها( :A/(0)تاج سالم-

در صورتیکه نشانه ای از پوس--یدگی کلی--نیکی در ت--اج دن--دان دی--ده نش--ود ت--اج س--الم ثبت میگردد.مراحل اولیه پوسیدگی قبل از ایجاد حفره در نظر گرفته نمیشوند. دندانها با نق--ایص

زیر سالم فرض میشوند:نقاط سفید رنگ یا گچی.نقاط تغییر رنگ یافته یا زبر که در زمان تماس با پروب نرم نمیباشندحفرات و شیارهای رنگی مین--ا ب--دون ن--رمی قاب--ل تش--خیص توس--ط پ--روب در ک--ف و

دیواره هامناطق تیره، براق،سخت و حفره های مینا که عالئم فلوروزیس متوس-ط ت-ا ش-دید را

نشان میدهند.ضایعاتی که با توجه به نحوه توزیع و تاریخچه یا معاینه ظاهری به نظر میرس--د ک--ه در

اثر سائیدگی بوجود آمده باشند.B/(1 )تاج پوسیده -

درصورتیکه یک حفره اشکار یا شیار، مینای بدون محافظ،کف یادیواره نرم ،در دندان روئیت شود پوسیده محسوب می گردد. دندانهای با پرکردگی موقت یا انهایی که س-یالنت زده ش--ده و سپس دچار پوسیدگی ش--ده ان--د در این ردی--ف ق--رار می گیرن--د. زم--انی ک--ه ت--اج دن--دان در صورت پوسیدگی کامال از بین رفته و تنها ریشه باقیمانده اس--ت تحت عن--وان پوس--یدگی ت--اج درجه بندی میشود .برای اطمینان از وجود پوسیدگی باید از پروب در سطوح اکلوزال، باکال

.در صورت وجود هر گونه شک و تردید، پوسیدگی نباید ثبت شودو لینگوال استفاده کرد.C/(2)تاج پرشده ، با پوسیدگی تاج -

در ص-ورتیکه دن-دان دارای ی-ک ی--ا چن-د پرک-ردگی دائم و ی-ا ی-ک ی-ا چن-د س-طح دارای پوس--یدگی باش--د، دن--دان پ--ر ش--ده ب--ا پوس--یدگی در نظ--ر گرفت--ه میش--ود.در این م--ورد بین پوسیدگی های اولیه)عدم وج--ود ارتب--اط ب--ا پرک--ردگی( و پوس--یدگی ثانوی--ه)وج--ود ارتب--اط ب--ا

شود . پرکردگی( تفاوتی وجود ندارد و در دو مورد یک کد ثبت میD/(3)تاج پر شده، بدون پوسیدگی -

اگر یک یا چند پرکردگی دائم در تاج موجود بوده و هیچ پوس--یدگی موج--ود نباش--د ت--اجS.Sشود. دندانی که بدلیل پوس--یدگی پرشده بدون پوسیدگی در نظر گرفته می crownش--ده

شود. باشد نیز در این رده ثبت می

E/(4) دندانهای کشیده شده به علت پوسیدگی-

152

دندانهای شیری و یا دائمی که ب--ه علت پوس--یدگی کش--یده ش--ده باش--ند.در این م--ورددندانهای شیری که به طور طبیعی افتاده باشند در نظر گرفته نمیشوند.

نکته: محل دندانهای شیری که افتاده است و هنوز دن-دان دائم زی-ر آن ب-یرون نیام-ده در ک-دگذاری در نظر گرفته نمیشود.

F/(6)فیشورسیالنت- دندانهایی که فیشورسیالنت در سطح اکلوزال آنها ق--رار داده ش--ده ی--ا دن--دانهایی ک--ه شیارهای اکلوزال آنها توسط فرز عریض شده و کامپوزیت در آنها قرار داده میشود .اگر یک

رود در مورد آنها بکار میB یا 1دندان دارای سیالنت پوسیده باشد باید کد - ثبت نشده 9

این کد برای هر دندان دائم رویش یافته که ب-ه ه-ر دلی--ل نتوان-د معاین-ه ش-ود مثال درهیپوپالزی شدید و یا بند های ارتودنسی .

153

چرخش كار)فلوچارت( تكميل فرم

154

هماهنگي كارشناس مسئول بهداشت دهان ودندان با واحدهاي مرتبط درون بخش و همچنين هماهنگي

برون بخش با " آموزش و پرورش"

از فرم هاي تكميل شده كپي تهيه شود و كپي ها در واحد ستادي نگهداري شود. فرم هاي اصلي به اداره سالمت دهان و دندان تحويل داده شود تا آناليز آماري

برايش صورت گيرد.

اجراي طرح از قبل از ثبت نام دانش آموزان در پايه دوم راهنمايي سال تحصيلي صورت مي گيرد. براي انجام معاينات عالوه بر دندانپزشكان و بهداشتكاران

دهان و دندان و كاردان هاي بهداشت دهان، از دندانپزشكان بخش خصوصي مورد نيز استفاده مي شود. كليه دانش آموزان معاينه دهان و دندان شده و

فرم برايشان تكميل مي گردد.

با همكاري و هماهنگي آموزش و پرورش، آماده سازي اذهان والدين درخصوص انجام معاينات

سال، از طريق رسانه12فرزنداشان در رده سني ها، پمفلت و بروشور و .... صورت مي گيرد.

تكثير و توزيع فرم هاي معاينه و دستورعمل نحوه تكميل آن به دندانپزشكان و بهداشتكاران دهان و دندان و كاردان هاي بهداشت دهان كاليبره شده و

مجري برنامه مذكور

سال مراجعه كننده به مراكز5شيوع كم وزني در كودكان زير : نام شاخص-1 بهداشتي درماني، خانه هاي بهداشت و پايگاه هاي بهداشتي

سال كه وزن براي سن آن ها كمتر از5درصد كودكان زير :تعريف شاخص-2 - انحراف معيار از ميانگين استاندارد مي باشد2

نحوه محاسبه شاخص:-3 z س--الي ك--ه وزن ب--راي س--ن آن ه--ا كم--تر از 5 تعداد كودكان زير

score2است - سال مراجعه كننده5تعداد كل كودكان زير

فرم طراحي شده–پرونده خانوار :منابع استخراج صورت کسر-4دفتر مراقبت ممتد كودكان منابع استخراج مخرج کسر:-5

ناحيه )شهر/ حاشيه شهر یا اسکان غیر: متغيرهاي تفكيك كننده نابرابري-6رسمی و روستا( ، سطوح اقتصادی، جنس كودك، تحصیالت مادر

وزارت بهداش--ت)اداره:(پاس22خگو)سازمان متولی اصلی تولید ش22اخص-7كودكان معاونت بهداشتی(

وزارت بهداش--ت)دف--تر بهب--ود تغذي--ه- مع--اونتس22ازمان همک22ار تولی22د ش22اخص:بهداشتی(

هفته اول تير ماه هر سال:دوره زمانی تولید و به روز رسانی-8 23ف--رم هاي آماري براي جمع آوري داده ها(: نمونه فرم تكميل اطالعات)فرم-9

- ع د

155

سال 5 فرم ثبت اطالعات كم وزني كودكان زير وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي

رديف

نام و نامخانوادگي

كد ملي سرپرست

خانوار

مليت:ايراني غير

ايراني

تاريختولد

جنس

وزنبگر ه

م

قد بهسانت

متر ي

سنمادر

تحصيالت مادر

منطقهسكونت

12345678910

نام دانشگاه ...... نام شهرستان...... ...نام مركز بهداشتي درماني .......

نام خانه بهداشت/ پايگاه: ....... ......تاريخ: ...............

156

د - ع 23فرم

د - ع 23فرم دستورالعمل نحوره تكميل فرم

كدها:- دختر .2- پسر، 1 كد جنس: -پيش دانشگاهي،5-متوسطه، 4- راهنمايي، 3- ابتدايي،2سواد، - بي1كد تحصيالت مادر:

-ساير )نظام قديم( 8-سوادآموزي بزرگساالن، 7-عالي، 6- حاشيه شهر )اسكان غير رسمي(. 3- روستا، 2- شهر، 1 كد منطقه سكونت:

سال : 5 دستورالعمل نحوه تكميل فرم ثبت كم وزني در كودكان زير ه-اي بهداش-ت/ پايگ-اه سال مراجعه كنن-ده ب-ه خانه5در اين فرم مشخصات كودكان زير -1

ه--ا زي--ر بهداشتي/ مراكز بهداشتي درماني شهري و روستايي ك--ه منح--ني پ--ايش رش--د آنشود. در طول هفته اول تير ماه هر سال ثبت مي باشد 3صدك

ماه به مركز بهداشت شهرستان ارسال شود. 1هاي تكميل شده ظرف الزم است فرم-2 اف-زار اين اطالع-ات در مرك-ز بهداش-ت شهرس-تان ت--ا آخ-ر م-رداد م-اه ه-ر س-ال در نرم-3

شود. طراحي شده وارد خواهد به منظور جمع آوري داده ها و محاسبه شاخص ها الزم است ص--ورت و مخ--رج كس--ر ب--ه-4

روش زير محاسبه شود: سال مراجعه كننده به مراكز در هفته اول تير م--اه ه--ر5: تعداد كودكان زير صورت كسر

بوده و مشخصات آن ها در فرم مربوط--ه ثبت3سال كه منحني پايش رشد آن ها زير صدك شده است.. سال مراجعه كننده به مراكز در هفته اول تير م--اه ك--ه از5تعداد كودكان زير : مخرج كسر

.طريق دفتر مراقبت ممتد كودكان استخراج مي شود

سال 5 آوري آمار كم وزني در كودكان زير فرآيند ثبت و جمع مي3 سال كه وزن ب--راي س--ن آن ه--ا زي--ر ص--دك 5اطالعات مربوط به كودكان زير -1

باشد در هفته اول تير ماه هر سال به صورت روزانه ثبت مي شود. ثبت اطالعات مناطق روستايي در خانه بهداش-ت توس-ط به-ورز و در من--اطق ش-هري-2

توسط كاركنان بهداشتي صورت مي گيرد. اطالعات ثبت شده در خان-ه بهداش-ت ب-ه مرك-ز بهداش-تي درم-اني روس-تايي ارس-ال-3

مي شود. اطالعات از مركز بهداشتي درماني روستايي ب--ه مرك--ز بهداش--ت شهرس--تان ارس--ال-4

مي شود. اطالعات ثبت شده در مركز بهداشتي درماني شهري و پايگاه هاي بهداشتي ب--ه مرك--ز-5

بهداشت شهرستان ارسال مي شود. اطالع--ات در مرك--ز بهداش--ت شهرس--تان در ن--رم اف--زاري ك--ه تهي--ه خواه--د ش--د وارد-6

مي شود. اطالعات وارد شده در ن--رم اف-زار از مرك-ز بهداش-ت شهرس-تان ب-ه مرك-ز بهداش-ت-7

استان )معاونت بهداشت دانشگاه( ارسال مي شود. جمع اطالعات شهرستان ها از مركز بهداشت استان )معاونت بهداش--ت دانش--گاه( ب--ه-8

پورتال معاونت سالمت ارسال مي شود. ، جمع بندي و تجزيه و تحلي--ل ش--ده وSDHدر نهايت اطالعات دانشگاه ها در دبيرخانه -9

گزارش كشوري ساليانه تهيه مي شود.

157

سرانه فضاي سبز شهري: نام شاخص-1

ميزان مساحت فضاي س--بز موج--ود نس--بت ب--ه ه--ر نف--ر :تعريف شاخص-2جمعيت شهري به متر مربع

: نحوه محاسبه شاخص-3فضايسبز شهريموجود=سرانه جمعيتشهريمساحتفضايسبز

اطالعات ارائه شده توس--ط ش--هرداريهاي :منابع استخراج صورت کسر-4كشور

مركز آمار كشورمنابع استخراج مخرج کسر: -5: شهريمتغيرهاي تفكيك كننده نابرابري-6 س--ازمان ش--هرداريها و :(پاسخگو)سازمان متولی اصلی تولید شاخص-7

دهياريهاي كشور ساليانه:دوره زمانی تولید و به روز رسانی-8نمونه فرم تكميل اطالعات)فرمهاي آماري براي جمع آوري داده ها(: -9

نمونه فرم تكميل اطالعات :

چك ليست جمع آوري اطالعات مربوط به

158

سرانه فضاي سبز شهري وسعت فضاياستان شهر

سبز سرانه فضايمساحت شهر جمعيت شهر

سبز

چرخش كار )فلوچارت تكميل فرم(

159

دسترسي به شبكه عمومي آب آشاميدني: نام شاخص-1 در مناطق روستایی : درصد خانوارهایی که به شبکه عمومی آب:تعريف شاخص-2

آشامیدنی در منزل یا خارج از منزل با حداکثر نیم ساعت پیاده روی دسترسی دارند160

يرادناتسا هب هدش ليمكت مرف لاسرا و اهيرادرهش طسوت تاعالطا يناسرزور هب و ليمكت ليمكت تهج ناتسا نآ عبات ياهيرادرهش هب طوبرم مرف لاسرا روشك ياهيرايهد و اهيرادرهش نامزاس طسوت اهيرادناتسا هب زبس ياضف هنارس صخاش هب طوبرم تاعالطا ليمكت مرف لاسرا

نسبتی از جمعیت کل قلمرو مورد نظر که تحت پوشش شرکت در مناطق شهری :های آب و فاضالب می باشند.

نحوه محاسبه شاخص: -3 در مناطق روستایی:

تعداد خانوارهای داراي دسترسي به شبكه آب آشاميدني لول--ه كش--ي ب--ا ح--داکثر نیمساعت پیاده روی

تعداد کل خانوار

در مناطق شهری: جمعيت تحت پوشش

× = درصد جمعيت تحت100 پوشش

كل جمعيت قلمرو

مناطق روستایی : پرونده خانوار- فرم جمع آوری :منابع استخراج صورت کسر-4 من--اطق ش-هری : از ف-رم گ-زارش/ اطالعات بهداشت محی-ط در من--اطق روس-تایی

اقالم پایه مناطق روستایی : پرونده خانوار- فرم جمع آوری :منابع استخراج مخرج کسر-5

من--اطق ش--هری : : از ف--رم گ--زارش/ اطالعات بهداشت محیط در مناطق روستاییاقالم پایه

ناحيه )شهر/ حاشيه شهر یا اسکان غیر: متغيرهاي تفكيك كننده نابرابري-6رسمی و روستا( و شهرستان

مرک--ز)وزارت بهداشت : :(پاس2خگو)س2ازمان مت2ولی اص2لی تولی2د ش2اخص-7وزارت نیرو- (سالمت محیط و کار

ساليانه:دوره زمانی تولید و به روز رسانی-8 نمونه فرم تكميل اطالعات)فرمهاي آماري براي جمع آوري داده ها(:-9

د - ع 20فرم ،د - ع 19فرم ،د - ع 18فرم د، - ع 17فرم

161

نمونه فرم تکمیل اطالعات :نمونه فرم جمع آوری اطالعات در مناطق روستایی به پیوست می باشد.

نمونه تکمیل فرم در مناطق شهری : .…گزارش اقالم پایه در پایان سال

شرکت های آب و فاضالب شهری

پایان سالواحدعنوانردیف….

1

جمعیت

 میلیون نفرکل

2تحت پوشش تاسیسات آب

 میلیون نفر

* درصد3

4تحت پوشش تاسیسات فاضالب

 میلیون نفر

 درصد5

6

تعداد شهرها

 تعدادکل

 تعدادتحت پوشش7

 تعداددارای انشعاب آب8

 تعداددارای انشعاب فاضالب9

10تعداد مشترکین

 میلیون فقرهآب

 میلیون فقرهفاضالب11

میلیون مترمکعبحداکثر ظرفیت تامین آب12 در سال

13

حجم تولید آب

میلیون مترمکعبسطحی در سال

میلیون مترمکعبزیرزمینی14 در سال

میلیون مترمکعبکل15 در سال

میلیون مترمکعبحجم فروش)مصرف( آب16 در سال

 درصدآب به حساب نیامده )پرت آب(17

18تعداد چاه

 حلقهکل

 حلقهدر مدار19

پایان سالواحدعنوان….

طول لوله گذاری آب20موجود

 کیلومترشبکه توزیع)اصلی، فرعی(

162

د - ع 16فرم

 کیلومترخطوط انتقال21

22

مخازن ذخیره آب

 تعدادکل

 تعداددر مدار23

 میلیون مترمکعب حجم در مدار24

25ایستگاه های پمپاژ

 ایستگاهتعداد

هزار مترمکعبظرفیت26 برساعت

27 تصفیه خانه آب درحال بهره برداری

 واحدتعداد

میلیون مترمکعبظرفیت اسمی28 در سال

میلیون مترمکعبظرفیت بهره برداری29 در سال

تصفیه خانه آب در30دست اجرا

 مدولتعداد

میلیون مترمکعبظرفیت اسمی31 در سال

طول لوله گذاری32فاضالب موجود

 کیلومترشبکه جمع آوری

 کیلومترخطوط انتقال33

34 تصفیه خانه فاضالبدر حال بهره برداری

 واحدتعداد

میلیون مترمکعبظرفیت اسمی35 در سال

میلیون مترمکعبدبی بهره برداری36 در سال

تصفیه خانه فاضالب37در دست اجرا

 مدولتعداد

میلیون مترمکعبظرفیت اسمی38 در سال

39آزمایشگاه آب

 تعدادساختمان

 تعدادنوع آزمایش 40

41آزمایشگاه فاضالب

 تعدادساختمان

 تعدادنوع آزمایش 42

163

پایان سالواحدعنوانردیف….

43تاسیسات کلرزنی

 دستگاهگازی

 دستگاهمایعی44

45

نیروی انسانی

 نفررسمی

 نفرقراردادی46

 نفرکارکنان طرحی47

پروژه های مطالعاتی48فعال

 تعداد آب

 تعدادفاضالب49

50 پروژه های اجرایی

 تعداد آب

 تعدادفاضالب51

164

:چرخش كار)فلوچارت(تكميل فرم در مناطق روستایی

165

خانه بهداشت

مركز بهداشتي درمانيروستايي

مركز بهداشت شهرستان

مركز بهداشت استان

مركز سالمت محيط وكار

فلوچارت نحوه جمع آوری داده های مربوط به شاخص درصد جمعیت تحتپوشش در مناطق شهری :

خير

بله

درصد موارد مطلوب نمونه هاي آب آشاميدني از نظر: نام شاخص-1باكتريوژيك

درصد نمونه های برداشت شده از آب آشامیدنی که از نظر:تعريف شاخص-2ویژگی های باکتریولوژیکی مطابق استاندارد ملی است .

تعداد نمونه با نتیج--ه :نحوه محاسبه شاخص-3 مطلوب

تعداد کل نمونه

فرم جمع آوری اطالعات بهداشت محیط :منابع استخراج صورت کسر-4166

ارسال جداول ورود اطالعات از 35طريق سيستم تحت وب براي

شركت زير مجموعه

تكميل جداول مذكوربه تفكيك شركت

ارسال جداول تكميل شده به شركت مادر تخصصي توسط

سيستم تحت وب

بررسي و كنترل صحت و سقم اطالعات اخذ شده از

جداول اطالعات

دريافتي بدون باشند مشكل مي

رفع نواقص و ايرادات با هاي هماهنگي شركت انتشار و چاپزيرمجموعه

اطالعات

فرم جمع آوری اطالعات بهداشت محیط منابع استخراج مخرج کسر: -5 ناحيه )شهر/ حاشيه شهر یا اسکان غ--یر: متغيرهاي تفكيك كننده نابرابري-6

رسمی و روستا( و شهرستان مرک--ز) وزارت بهداش--ت :(پاسخگو)سازمان متولی اصلی تولید شاخص-7

وزارت نیرو( سالمت محیط و کار ساليانه:دوره زمانی تولید و به روز رسانی-8 -18فرم نمونه فرم تكميل اطالعات)فرمهاي آماري براي جمع آوري داده ها(: -9

د - ع 20فرم ،د - ع 19فرم ،دع

درصد خانوارهايي كه در داخل خانوار داراي توالت بهداشتي، طبق: نام شاخص.1تعریف می باشند

درصد خانوارهایی که دارای توالت با حداقل ضوابط :تعريف شاخص.2دارای اتاقک شامل سقف، در و دیوار باشد..2.1اتاقک توالت دارای نور بوده و جریان هوا در آن برقرار باشد..2.2کاسه توالت صاف، بدون شکستگی و قابل شستشو باشد..2.3کف اتاقک به سمت کاسه توالت شیب داشته و قابل شستشو باشد..2.4 سانتیمتر از کف قابل شستشو باشد.15دیوار به ارتفاع حداقل .2.5 دارای چاه و یا مخزن دفع مدفوع بوده و یا به شبکه جمع آوری فاضالب وصل.2.6

باشد. در داخل مستراح و یا مجاورت آن آب جهت شستشو به مقدار الزم در دسترس.2.7

باشد. تعداد خانوارهايي ك--ه ت--والت بهداش--تي طب--ق تعری--ف :نحوه محاسبه شاخص.3

دارند تعداد كل خانوارها

پرونده خانوار- فرم جمع آوری اطالعات بهداشت :منابع استخراج صورت کسر.4167

محیط در مناطق روستایی پرونده خانوار- فرم جمع آوری اطالع--ات بهداش--تمنابع استخراج مخرج کسر:.5

محیط در مناطق روستایی

روستا: متغيرهاي تفكيك كننده نابرابري.6 مرک--ز) وزارت بهداش--ت :(پاس2خگو)س2ازمان مت2ولی اص2لی تولی2د ش2اخص.7

سازمان شهرداری ها و دهیاری های کشور( - سالمت محیط و کارساليانهي: دوره زمانی تولید و به روز رسان.8 ،د - ع 18فرم نمونه فرم تكميل اطالعات)فرمهاي آماري براي جمع آوري داده ها(: .9

د - ع 20فرم ،د - ع 19فرم

درصد خانوارهايي كه از سيستم دفع ص22حيح فاض22الب: نام شاخص-1برخوردارند( بهداشتی)

درص--دخانوارهایی ک--ه ب--رای دف--ع فاض--الب ت--والت از چ--اه ي--ا :تعريف شاخص-2مخزن دفع مدفوع يا به شبكه جمع آوري فاضالب استفاده می کنند.

تعداد خانوارهایی كه داراي سيستم دفع بهداش--تي :نحوه محاسبه شاخص-3فاضالب طبق تعريف هستند

تعداد كل خانوارها در/اطالع--ات سرش--ماری مرک--ز آم--ار ای--ران :منابع استخراج صورت کسر-4

محیط نیز قابل استخراجفرم جمع آوری اطالعات بهداشت مناطق روستایی از.است

فرم جمع آوری اطالعات/ اطالعات مركز آمار منابع استخراج مخرج کسر:-5بهداشت محیط

روستا: متغيرهاي تفكيك كننده نابرابري-6 مرک--ز) وزارت بهداش--ت :(پاسخگو)سازمان متولی اصلی تولید شاخص-7

وزارت نیرو( - سالمت محیط و کار پنج ساله) برای مناطق روستاییدوره زمانی تولید و به روز رساني: -8

ساالنه نیز می تواند انجام شود ( رم داردنمونه فرم تكميل اطالعات)فرمهاي آم--اري ب--راي جم--ع آوري داده ه--ا(:-9

168

د - ع 20فرم ،د - ع 19فرم ،د - ع 18

نمونه فرم تکمیل اطالعات از سطح خانه بهداشت : اصالحات انجام شده بااي وضعيت محل سكونت و كارگاه خانگي از نظر بهداشت محيط و حرفه

ذكر تاريخ تعداد مكان آجر و تيرآهن بلوكي چوبي - نوع ساختمان: خشتي 1

غيره با ذكر نام......................................................................هاي فاقد نوركافي هاي مسكوني : تعداد اتاق - اطاق2

تعداد كف اتاق غيربهداشتي تعداد ديوار غيربهداشتي

تعداد سقف غير بهداشتي غير بهداشتي - محوطه حياط منزل: بهداشتي 3 انواع ديگر با نام فضوالت حيواني گاز - نوع سوخت: نفت 4 ندارد دارد، انشعاب عمومي- شبكه لوله كشي آب: دارد ، انشعاب خصوصي 5 - منبع آب آشاميدني بركه چشمه قنات چاه داخل منزل چاه6

خارج از منزل ساير بهسازي شده

بهسازي شده

خيرفاصله رفت تا محل برداشت آب كمتر از ربع ساعت پياده روي بله

ندارد دارد، غير بهداشتي - حمام داخل منزل: دارد، بهداشتي 7 ندارد غير بهداشتي - آشپزخانه: بهداشتي 8 ندارد دارد، غير بهداشتي - مستراح: دارد، بهداشتي 9

غير بهداشتي - دفع فاضالب: بهداشتي 10 غير بهداشتي آوري و دفع زباله: بهداشتي - جمع11- نگهداري دام و طيور )داخل حياط محوطه سكونت(: 12

ندارد دارد، غير بهداشتي دارد، بهداشتي غير بهداشتي - جمع آوري و نگهداري فضوالت دام و طيور: بهداشتي 13 نوع آن با ذكر- كارگاه خانگي : دارد 14

نام............................................................... ندارد

هاي مستقل از اتاقهاي مسكوني - محل استقرار كارگاه خانگي: مشترك با اتاق15مسكوني

نامناسب- وضعيت ساختماني كارگاه: مناسب 16 نامناسبوضعيت ساختماني: مناسب

169

د - ع 18فرم

ندارد تهويه مناسب: دارد ندارد نوركافي: دارد ندارد رطوبت: دارد ندارد سر و صدا بيش از حد: دارد

نامناسبوضعيت دما: مناسب ندارد گرد و غبار بيش از حد: دارد ندارد گاز و بخار بيش از حد: دارد ندارد دود و مه بيش از حد: دارد ندارد پوست با مواد شيميايي تماس: دارد

ندارد هاي اوليه: دارد جعبه كمك ندارد وسايل حفاظت فردي: دارد

نيازي ندارد

- تعداد شاغلين: ................................................................... اعضاي15خانواده ....................................................... كارگر ..................................

خيرآيا نمك مصرفي خانوار در آزمايش بوسيله كيت يدسنج، داراي يد است؟ بلي

نمونه فرم های جمع آوری اطالعات بهداشت محیط از سطح مرکز بهداشتی درمانی تا سطح مرکز سالمت محیط و کار در مناطق شهری و روستایی

کشور:

وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي دانشگاه/دانشكده علوم پزشكي و خدمات بهداشتي

درماني .........................نام واحد: .......................................

بهداشت محيط مركز بهداشت مركز بهداشت شهرستان مركز بهداشتي درماني خانه بهداشت

سال: ......................استان جمعيت تحت پوشش:

دوره گزارشدهي:.............

مراكز تهيه، توزيع وفروش مواد غذايي

كارت معاينهاماكن عمومي پزشكي

هاي نتايج آزمايش باكتريولوژيكي آب

آشاميدني

هاي نتايج آزمايش شيميايي آب آشاميدني

واحدهاي بهداشتيدرماني

تعدا د

كل

داراي معياربهسازي

داراي معياربهداش

تي

تعدا د

كل

داراي معياربهسازي

داراي معياربهداش

تي

تعدادشاغلي

ن اماكن

و مراكز

كه بايد كارت معاينهپزشك

ي داشتهباشند

تعداد كاركنان مراكز و اماكني

كه داراي كارت معاينه

پزشكي معتبر

هستند

شعبهعمومي

منابع بهسازيعمومي

شبكهعمومي

منابع بهسازيعمومي

ك ل

مطلوب

ك ل

مطلوب

ك ل

مطلوب

ك ل

مطلوب

تعدا د

كل

باشراي

طمطلوب

تعدادكل

دسترسي به آبآشاميدني

برخوردار از توالت

آوري و دفع جمعبهداشتي

فضوالت دامي

170

د - ع 19فرم

بهداشتي شبكه كشي لوله

عمومي

منابع بهسازي

فاضالب

دارايزباله دام

باجم

آوري عبهداشت

ي خانوار روستا

(د - ع 19 فرم -ر ) روستایی ( )110دستورالعمل تکمیل فرم آمار کد تعاريف :

مراكز : منظور مراکز تهیه، تولید، توزیع، نگهداری و فروش موادغذایی مي باشند .اماكن : منظور اماكن عمومي مي باشند .

دوره گزارش دهی : - اطالعات اين فرم دردو برگ وهر سه ماه يكبار) با ذكر نام فصل دردوره گزارش دهي (1

در خانه هاي بهداشت تكميل گرديده و پس از كنترل در مراكز بهداشتي درماني وجمعبندي ، در قالب يك برگ فرم به مركز بهداشت شهرستان ارسال مي گردد.

- مركز بهداشت شهرستان هر شش ماه يك بار ) با ذكر كلمه اول ي--ا دوم ( آم--ار دري--افتي2 از مراك--ز بهداش--تي درم--اني را در ق--الب ي--ك ب--رگ ف--رم جم--ع بن--دي، تنظيم و ب--ه مع--اونت بهداشتي ارسال نموده و معاونت بهداشتي پس از كنترل وجمع بندي آن را به مركز س--المت

محيط وكارارسال مي نمايد . - در صورت ارائه خدمات بهداشت محيطي توسط تيم سياردر مناطقي كه توسعه شبكه3

كامل نيست اطالعات مربوطه در فرم جداگانه اي با ذكر عبارت سياري در قسمت نام واحد گزارش مي گردد .

- تعداد کل مراکز تهیه و توزیع و نگهداری و فروش مواد غذایی واماكن عمومي :1 منظور کلیه مراک-ز تهی-ه، تولی--د، توزی--ع، نگه-داری و ف--روش موادغ--ذایی و ام-اكن عم-ومي

قانون مواد خوردني ... ( است ک--ه در13) مشمول آئین نامه اجرايي قانون اصالحيه ماده منطقه تحت پوشش حداقل در دو سوم فصل سال فعال می باشد .

- مراکز تهیه ، تولید، توزیع، نگهداری و ف--روش موادغ--ذایی و ام--اکن عم--ومي دارای معی--ار2بهسازی :

به مراکز واماكني اطالق می شوند که نسبت به انجام فصل دوم آئین نام--ه اج--رايي ق--انون-41-40-36-35-34-32-31-30 قانون مواد خوردنی، .... به اس--تثنای م--واد 13اصالح ماده

عمل کرده باشند. 42-43-47-49-50-51-56-57-61-64-65 مراکز تهیه، تولید، توزیع، نگه--داری و ف--روش موادغ--ذایی و ام--اکن عم--ومي دارای معی--ار- 3

بهداشتی : به مراکز و اماکنی اطالق می شوندکه نسبت به رعايت مواد فص--ل اول ، دوم و قانون مواد خوردنی، .... عمل کرده باشند.13سوم آئین نامه اجرایی قانون اصالح ماده

- تعداد شاغلین اماکن و مراکز که باید کارت معاینه پزشکی داشته باشند :4 منظور کلیه افراد ش--اغل در ام-اکن و مراک-زی اس-ت ک--ه بص-ورت دائم، م-وقت، پ--اره وقت

مشغول کار بوده و مشمول اخذ کارت معاینه پزشکی می باشند.- تعداد کارکنان مراکز و اماکنی که دارای کارت معاینه پزشکی معتبر هستند: 5

171

منظور کلیه افراد شاغل در اماکن ومراکز مشمول اخ--ذ ک--ارت معاین--ه پزش--کی، ک--ه م--دت قانون م--واد خ--وردنی، .... ب--ه13اعتبار کارت آنها برابر آئین نامه اجرايي قانون اصالح ماده

اتمام نرسیده باشد. - نتايج آزمايش های باكتريولوژيكي وشيميايي شبكه عمومي توزي--ع آب آش--اميدني و من--ابع6

بهسازي عمومي : نتايج آزمايش های ب--اكتريولوژيكي وش--يميايي ش--بكه عم--ومي : منظ--ور نت--ايج آزم--ايش ه--ای باكتريولوژيكي و شيميايي شبكه هاي توزيع آب آشاميدني مورد استفاده عم--وم ) اعم ازتحت پوشش وغيرتحت پوشش آبفار( مي باشد.نتایج شیمیایی آب آشامیدنی شامل کل مواد جامد

محلول، فلورید، نیترات و نیتریت می باشد. - نتايج آزمايش های باكتريولوژيكي وشيميايي منابع بهسازي عمومي : منظور نتايج آزم--ايش

مي باش-د. نت-ایجم-ورد اس-تفاده عم-ومهای باكتريولوژي-ك وش-يميايي من-ابع بهس-ازي ش-ده شیمیایی آب آشامیدنی شامل کل مواد جامد محلول، فلورید، نیترات و نیتریت می باشد.

- کل: منظور تعداد کل آزمایش های باکتریولوژیک یا شیمیایی انجام شده می باشد. - نتیجه مطل-وب: منظ-ور نت-ايج آزمايش-ات ب-اكتريولوژيكي و ش-يميايي ک-ه ب-ا اس-تانداردهای کشوری آب آشامیدنی از نظ--ر باکتریولوژی--ک و ش--يميايي مط--ابقت داش--ته باش--د. )در نت--ایج

شیمیایی پایین تر از حداکثر مجاز به عنوان مطلوب محسوب می شود( 1011: معیار قضاوت در خص--وص کیفیت میک--روبی آب آش--امیدنی اس--تاندارد ملی 1تبصره

می باشد. 3: معی--ار قض--اوت در خص--وص کیفیت ش--یمیایی آب آش--امیدنی ج--دول ش--ماره 2تبص--ره

با عنوان: " حداکثر مجاز و مطلوب م--واد ش--یمیایی مع--دنی غیرس--ّمی1053استاندارد ملی موجود در آب آشامیدنی" می باشد.

تذکر: نمونه برداری برای آزمایش های شیمیایی هر شش م--اه یکب--ار اس--ت و در م--واردی ک--ه دوبار متوالی نتایج بدست آم-ده پ-ایین تر از ح--د اک-ثر مج-از اس-تاندارد باش-د، نمون-ه ب-رداری ساالنه انجام می شود. نمونه برداری در خصوص آزمایش های میکروبی بر اساس اس--تاندارد

می باشد.4208- واحدهاي بهداشتي درماني :7

تعداد کل مراکز بهداشتی درمانی: در حال حاضر فقط واحدهای بهداشتی درمانی وابسته به ش--بکه بهداش--ت و درم--ان منظ--ور می باش--د) بغ--یر از بیمارس--تانها ( مانن--د خان--ه بهداش--ت ،

روستایی، پایگاه بهداشت.–تسهیالت زایمانی ، مرکز بهداشتی درمانی شهری با شرایط مطلوب: به مراکز بهداشتی درمانی اطالق می گردد که از نظ--ر نظ--افت عم--ومی، سرویسهای بهداشتی، سیستم جمع آوری پسماند، حفاظت در مقابل حشرات )نص--ب ت--وری(

و آب و فاضالب و شرایط بهداشتی ساختمان مورد تایید باشد. تبصره : در صورتیکه ساختمان خانه بهداش--ت در مح--ل مرک--ز بهداش--تی درم--انی روس--تایی

باشد درآمار واحد بهداشتی درمانی، یک واحد محسوب میگردد. - دسترسي به آب آشاميدني : منظور تعداد خانواره--ایي ک--ه ب--ه آب آش--امیدنی از طری--ق8

شبکه لوله كشي عمومی یا منابع بهسازی به میزان حداقل بیست لی--تر ب--ه ازای ه--ر نف--ر در دقیقه پیاده روی) رفت و برگشت یا حداکثر در مح--دوده ی--ک کیلوم--تری از30روز با حداکثر

محل سکونت ( دسترسی دارند. - شبكه لوله كشي عمومي : منظور تع-داد خانواره--ایي ک--ه ب--ه ش--بکه آب آش--امیدنی از8-1

طریق لوله کشی بصورت انشعابات خصوصی در منازل و یا شیر برداشت عمومی متصل به شبكه لوله كشي دسترسی دارند.

منابع بهسازی : منظور تعداد خانوارهایي است که از چاه، چشمه، قنات و مخازن جمع- 8-2 آوری آب ب--اران ب--ا ش--رايط بهس--ازی منطب--ق ب--ا ض--وابط من--درج دركت--اب بهداش--ت محي--ط

) بهورزي( برخوردار مي باشند. - برخورداراز توالت بهداشتي :9

حداقل ضوابط مندرج دركتابمنطبق بامنظور تعداد خانوارهایي است که ازتوالت بهداشتي بهداشت محيط ) بهورزي ( برخوردارمي باشند .172

جمع آوري و دفع بهداشتي فاضالب : منظورتعدادخانوارهايي است كه فاضالب خانگي )-- 10 توالت ( خود را به صورت بهداشتي جمع آوري وبا استفاده از چاه ج--اذب اختصاص--ي وي--ا از

طريق شبكه عمومي پس از طي فرايند تصفيه دفع مي نمايند.

-جمع آوري و دفع بهداشتي زباله ) پسماندها( :11 زباله تولي--دي خ--ود را ب--ه ص--ورت اختصاص--ي وي--ا از طري--قمنظورتعدادخانوارهايي است كه

سيستم عمومي ، جمع آوري وبه روش بهداشتي دفع مي نمايند .-جمع آوري بهداشتي فضوالت حيواني :12

منظور تعداد خانوارهاي داراي دام است که نسبت به جمع آوری بهداشتی فض--والت حی--وانیبرابر ضوابط مندرج دركتاب بهداشت محيط ) بهورزي ( اقدام می نمایند.

173

وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي دانشگاه/دانشكده علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني .........................

نام واحد: ....................................... معاونت بهداشتي مركز بهداشت شهرستان مركز بهداشتي درماني پايگاه بهداشتي

...................... :سال جمعيت تحت پوشش:

دوره گزارشدهي:.............

مراكز تهيه، توزيع وفروش مواد غذايي

مراكز و اماكن بيناماكن عموميراهي

نتايجكارت معاينه پزشكي آزماي

هاي شباكتريولوژي

كي تعدادكل

داراي معياربهساز

ي

داراي معياربهداشت

ي

تعدادكل

داراي معياربهساز

ي

داراي معياربهداشت

ي

تعدادكل

داراي معياربهساز

ي

داراي معياربهداشت

ي

تعداد شاغلين اماكن و مراكز كه بايد كارت

معاينه پزشكي داشتهباشد

تعداد كاركنان مراكز و اماكني كه داراي كارت

معاينه پزشكي معتبرهستند

تعدا د

كل

تعدادمطلو

ب

نتايج هاي آزمايش

شيميايي

واحدهايها بهداشت محيط بيمارستان بهداشتيدرماني

مراكز پرتوپزشكي

تعدادكل

تعدادمطلوب

تعدادكل

تعدادمطلوبكل

با شرايطمطلوب

تعدادكل

مطلوبمديري ت

پسماند

مديري ت

فاضالب

آشپزخان ه و

غذاخوري

بخش

حفاظتي

بهداشتي

174

د - ع 20فرم

(د - ع 20فرم - ش )شهری( )110دستورالعمل نحوه تکمیل فرم آمار تعاريف :

مراكز : منظور مراکز تهیه، تولید، توزیع ، نگهداری و فروش موادغذایی مي باشند .اماكن : منظور اماكن عمومي مي باشند .

مراكز واماكن بين راهي : به مراكز واماكنی اطالق مي شود كه در مسيرجاده هاي بين شهري، روستايي وگردشگري قرار دارند و جزو اماكن ومراكز داخل وحومه شهر يا روستا

منظورنگرديده اند .

دوره گزارش دهی : - اطالعات اين فرم در دو برگ وهر سه ماه يكبار) با ذكر نام فصل دردوره گزارش دهي (1

در مراكز بهداشتي درماني تکمیل و در قالب يك برگ فرم به مركز بهداشت شهرستانارسال مي گردد.

- مركز بهداشت شهرستان هر شش ماه يك بار ) با ذكر كلمه اول ي--ا دوم ( آم--ار دري--افتي2 از مراك--ز بهداش--تي درم--اني را در ق--الب ي--ك ب--رگ ف--رم جم--ع بن--دي، تنظيم و ب--ه مع--اونت بهداشتي ارسال نموده و معاونت بهداشتي پس از كنترل وجمع بندي آن را به مركز س--المت

محيط وكار ارسال مي نمايد. - در صورت ارائه خدمات بهداشت محيطي توسط تيم سياردر مناطقي ك--ه توس--عه ش--بكه3

كامل نيست اطالعات مربوطه در فرم جداگانه اي با ذكر عبارت سياري در قسمت نام واحد گزارش مي گردد .

- تعداد کل مراکز تهیه و توزیع و نگهداری و فروش مواد غذایی واماكن عمومي و مراکز و1اماکن بین راهی :

منظور کلیه مراک-ز تهی-ه، تولی--د، توزی--ع، نگه-داری و ف--روش موادغ--ذایی و ام-اكن عم-ومي قانون مواد خوردني ... ( است ک--ه در13) مشمول آئین نامه اجرايي قانون اصالحيه ماده

منطقه تحت پوشش حداقل در دو سوم فصل سال فعال می باشد . - مراکز تهیه، تولی--د، توزی--ع، نگه--داری و ف--روش موادغ--ذایی و ام--اکن عم--ومي و مراک--ز و2

اماکن بین راهی دارای معیار بهسازی: به مراکز واماكني اطالق می شوند که نسبت به انجام فصل دوم آئین نام--ه اج--رايي ق--انون

-41-40-36-35-34-32-31-30 قانون مواد خوردنی، .... به اس--تثنای م--واد 13اصالح ماده عمل کرده باشند. 42-43-47-49-50-51-56-57-61-64-65

و مراک--ز ومراکز تهیه، تولید، توزی--ع، نگه--داری و ف--روش موادغ--ذایی و ام--اکن عم--ومي--- 3 دارای معیار بهداشتی: به مراکز و اماکنی اطالق می ش--وندکه نس--بت ب--هاماکن بین راهی

ق--انون م--واد13رعايت مواد فصل اول، دوم و سوم آئین نامه اج--رایی ق--انون اص--الح م--اده خوردنی، .... عمل کرده باشند.

- تعداد شاغلین اماکن و مراکز که باید کارت معاینه پزشکی داشته باشند :4 منظور کلیه افراد ش--اغل در ام-اکن و مراک-زی اس-ت ک--ه بص-ورت دائم، م-وقت، پ--اره وقت

مشغول کار بوده و مشمول اخذ کارت معاینه پزشکی می باشند.- تعداد کارکنان مراکز و اماکنی که دارای کارت معاینه پزشکی معتبر هستند: 5

منظور کلیه افراد شاغل در اماکن ومراکز مشمول اخ--ذ ک--ارت معاین--ه پزش--کی، ک--ه م--دت ق--انون م--واد خ--وردنی، .... ب--ه13اعتبار کارت آنها برابر آئین نامه اجرايي قانون اصالح ماده

اتمام نرسیده باشد.-نتايج آزمايش های باكتريولوژيكي وشيميايي شبكه توزيع آب آشاميدني:6

م--وردمنظ--ور نت--ايج آزمايش--ات باكتريولوژي--ك وش--يميايي ش--بکه ه--ای توزی--ع آب آش--امیدنی مي باش-د. نت-ایج ش-یمیایی آب آش-امیدنی ش-امل ک-ل م-واد جام-د محل-ول،اس-تفاده عم-وم

فلوراید، نیترات و نیتریت می باشد.- کل: منظور تعداد کل آزمایشات باکتریولوژیک یا شیمیایی انجام شده می باشد.

175

- نتیجه مطلوب: منظور نتايج آزمايش ه--ای ب--اكتريولوژيكي و ش--يميايي ک--ه ب--ا اس--تانداردهای کشوری آب آشامیدنی از نظر باکتریولوژیک ی--ا ش--يميايي مط--ابقت داش--ته باش--د. )در نت--ایج

شیمیایی پایین تر از حداکثر مجاز به عنوان مطلوب محسوب می شود( 1011: معیار قضاوت در خص--وص کیفیت میک--روبی آب آش--امیدنی اس--تاندارد ملی 1تبصره

می باشد. 3: معی--ار قض--اوت در خص--وص کیفیت ش--یمیایی آب آش--امیدنی ج--دول ش--ماره 2تبص--ره

با عنوان : " حداکثر مجاز و مطلوب مواد ش--یمیایی مع--دنی غیرس--ّمی1053استاندارد ملی موجود در آب آشامیدنی" می باشد.

تذکر: نمونه برداری برای آزمایش های شیمیایی هر ش--ش م--اه یکب--ار اس--ت و در مواردیک--ه دوبار متوالی نتایج بدست آم-ده پ-ایین ت--ر از ح-داکثر مج-از اس-تاندارد باش-د، نمون-ه ب-رداری ساالنه انجام می شود. نمونه برداری در خصوص آزمایش های میکروبی بر اساس استاندارد

می باشد.4208- بهداشت محیط بیمارستانها:7

تعداد كل :منظور کلیه بیمارستانهای ) دولتی، خصوص--ی، خیری--ه ( منطق-ه تحت پوش--ش ميباشد .

م--دیریت پس--ماند مطل--وب: تع--داد بیمارس--تانهایی اس--ت ک--ه تفکی--ک، جم--ع آوری،- نگه--داری، بی خطرس--ازی و دف--ع پس--ماند آن بادس--تورالعمل ه--ای وزارت بهداش--ت

مطابقت داشته باشد. مديريت فاضالب مطلوب: تعداد بیمارستان هایی اس--ت ک--ه جمع آوری، تص--فیه و دف--ع-

فاضالب آنها مطابق دستورالعمل های وزارت بهداشت انجام شود. آشپزخانه و غذاخوري مطلوب: تعداد بیمارستان هایی که دارای آشپزخانه و غذاخوری-

قانون مواد خوردنی،.... باشند.13منطبق با آئین نامه اجرایی قانون اصالح ماده )بخش استریلیزلس--یونCSSDبخش مطل--وب: تع--داد بیمارس--تان هایی ک--ه بخش ه--ای-

درص--د س--ایر بخش ه--ا از نظ--ر وض--عيت75مرکزی(، اتاق های عمل و رختشویخانه و بهداش--ت محيطي ب-ا دس--تورالعمل های وزارت بهداش-ت، درم-ان و آم--وزش پزش--کی

مطابقت داشته باشد. - واحدهاي بهداشتي درماني :تعداد کل مراکز بهداشتی درمانی: منظور واحدهای بهداشتی8

درم--انی نظ--یر خانه ه--ای بهداش--ت، مراک--ز بهداش--تی درم--انی، پایگاهه--ای بهداش--ت، مراک--ز تس--هیالت زایم--انی، مراک--ز درم--ان سوء مص--رف م--واد، آزمایش--گاه های تش--خیص ط--بی،

درمانگاهها، مراکز جراحی محدود به غیر از بیمارستانها )خصوصی، دولتی ( می باشند. تبصره : در صورتیکه ساختمان خانه بهداش--ت در مح--ل مرک--ز بهداش--تی درم--انی روس--تایی

باشد درآمار واحد بهداشتی درمانی، یک واحد محسوب می گردد. با شرایط مطلوب: به مراکز بهداشتی درمانی اطالق می گردد که از نظ--ر نظ--افت عم--ومی، سرویس های بهداشتی، سیستم جمع آوری پسماند، حفاظت در مقابل حشرات )نصب ت--وری(

و آب و فاضالب و شرایط بهداشتی ساختمان مورد تایید باشد.حداقل ضوابط بهداشت محیطی آزمایشگاه های تشخیص طبی :

ق-انون م-دیریت پس-ماندها » ض-وابط وروش ه-ای م-دیریت اج-رایی7ش-امل اج-رای م-اده پس--ماندهای پزش--کی وپس--ماندهای وابس--ته« ودس--تورالعمل ه--ای ابالغي از س--وي وزارت

، آب س--الم، دی--وار راهروه--اتعداد م--ورد نی--از ب--ا ش--رايط بهداش--تی بهبهداشت، وجود توالت سانتي م--تر از جنس مق--اوم و قاب--ل شس--ت وش--و، کاش--یکاری120وسالن انتظار تا ارتفاع

دیوارهای محل نمونه گیری خون و سالن ها آزمايش تا زيرسقف و روشوئی مجهز ب--ه ص--ابونمایع، داراي سيستم جمع آوري ودفع بهداشتي فاضالب

- مراکز پرتوپزشكي:9تعداد كل : منظور تعداد مراکز فعال کار با پرتوها درپزشكي می باشد.

مطل--وب حف--اظتی: تع--داد مراكزپرتوپزش--كي ك--ه ض--وابط حف--اظت در براب--ر پرت--و ) براب--ردستورالعمل وزارت بهداشت ( را رعايت كرده باشند .

176

مطلوب بهداشتي : تعداد مراكزپرتوپزشكي ك--ه ض--وابط بهداش--ت محيطي را رع--ايت ك--ردهباشند .

177

:چرخش كار)فلوچارت(تكميل فرم

- نام شاخص: در صد روزهاي سال كه طبق تعريف هواي پاك و سالم دارند . ) در1 هزار نفر جمعيت (300شهرهاي باالي

300 - تعريف شاخص : در صدي از روزهاي سال كه كيفيت هوا در شهرهاي باالي 2 هزار نفر سنجش شده و مقادير محاسبه شده در گزارش هاي روزانه طبق تعريف در

هزار نفر300محدوده هواي پاك و هواي سالم قرار دارند . ) در شهرهاي باالي 178

خانه بهداشت )در مناطقروستايي(

مركز بهداشتي درمانيروستايي/شهري

مركز بهداشت شهرستان

مركز بهداشت استان

مركز سالمت محيط وكار

جمعيت ( به كيفيتي از هواي سنجش شده اطالق مي شود كه ريسك( Good)هواي پاك ،-

از نظر عددي. سالمتي ناچيز و يا فاقد ريسك سالمتي براي جمعيت در معرض باشد براي هريك از آالينده هاي منوكسيد 50 در محدوده هواي پاك بين صفر و AQIمقدار

و اكسيدهاي ازت و ازون ميPM10 , PM2.5كربن ، دي اكسيد گوگرد ، ذرات معلق .باشد

به كيفيتي از هواي سنجش شده اطالق مي شود كه تعداد(Moderate)هواي سالم ، در اين شرايط افرادي كه. بسيار كمي از افراد با مالحظات بهداشتي خاص همراه باشند

نسبت به ذرات معلق ، دي اكسيد نيتروژن و ازون حساسيت ويژه اي دارند ممكن است در اين محدوده AQIاز نظر عددي مقدار. عالئم تنفسي ويژه اي در آن ها مشاهده شود

.مي باشد و در مجموع كيفيت هوا در اين شرايط قابل قبول است 100الي 51بين نحوه محاسبه شاخص: برحسب درصد – 3

هاي بهداشت و منابع استخراج صورت كسر : مراكز بهداشت شهرستان، شبكه– 4 ها، وزارت نفت، سازمان درمان، معاونت بهداشتي، ادارات كل محيط زيست استان

دهياري ها و شهرداري ها هاي بهداشت و منابع استخراج مخرج كسر : مراكز بهداشت شهرستان، شبكه– 5

ها، وزارت نفت، سازمان درمان، معاونت بهداشتي، ادارات كل محيط زيست استانها و شهرداري ها دهياري

متغيرهاي تفكيك كننده نابرابري : – 6 هزار نفر جمعيت كه شهروندان از كيفيت هواي استنشاقي 300شهرهاي باالي -

و هيچ( شهرهاي فاقد ايستگاه هاي سنجش آاليندگي هوا ) خود بي اطالع هستند.شاخصي براي آنها تعريف نمي شود

شهرهاي برخوردار از كيفيت هواي پاك و سالم و داراي كيفيت مطلوب هواي- استنشاقي براي شهروندان كه ريسك ابتال به بسياري از بيماريها و عوارض ناشي

.از آلودگي هوا در اين گروه حداقل ممكن مي باشد سازمان متولي اصلي توليد شاخص ) پاسخگو( : –7 سازمان حفاظت محيط زيست كه مالكيت و اطالعات ايستگاه هاي سنجش آلودگي-

هوا را در محدوده جغرافيائي شهر در اختيار دارد - سازمان دهياري و شهرداري ها كه مالكيت و اطالعات ايستگاه هاي سنجش آلودگي هوا

را در محدوده جغرافيائي شهردر اختيار دارد - وزارت نفت كه مالكيت و اطالعات ايستگاه هاي سنجش آلودگي هوا را در محدوده

جغرافيائي شهر در اختيار دارد - وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشكي كه تعيين كننده كيفيت هوا از نظر شاخص هاي اثر گذار بر سالمت و پيامدهاي ناشي از استنشاق هواي جمعيت در معرض مي

باشد. سه ماه يكبار به صورت فصلي از طريق نظام دوره زماني توليد و به روز رساني : –8

معمول و طبق فرم هاي پيوست و فايل هاي تخصصي در اختيار همكاران وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشكي

-22فرم نمونه فرم تكميل اطالعات ) فرم هاي آماري براي جمع آوري داده ها (: -9ع د

179

تعداد روزهاي دوره گزارش دهي ) سه ماهه ( كه شاخص كيفيت هوا براي باشد 100آالينده هاي مسئول مساوي و كمتر از

تعداد روزهائي كه در دوره گزارش دهي ) سه ماهه ( سنجش آالينده هاي هواانجام شده است

فرم گزارش دهی آمار شاخص کیفیت هوا .............دانشگاه / دانشکده علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی ..............................

13 سال ... چهارم سوم دوم دوره گزارش دهی : سه ماهه: اول تعداد ایستگاه های سنجش آالینده های مستقردر هریک از شهر ها با ذکر نام :

- شهر : تعداد ایستگاه :2- شهر : تعداد ایستگاه : 1- شهر : تعداد ایستگاه : 3

فردی خوب

( AQI = 0-50)

متوسط (AQI = 51-

100)

ناسالمبرای

گروه هایحساس

(AQI =101-

150)

ناسالم (AQI =

151-200)

بسیارناسالم

(AQI = 201-300)

خطرناک (AQI =

301- 500)

متو سطAQI

حداکثر

AQI

پرسنت ايل90

PM10

SO2

NO2

O3

CO

123456789

10 نام و نام خانوادگی مدیرگروهنام و نام خانوادگی کارشناس بهداشت محیط :

بهداشت محیط و حرفه ای :تاریخ و امضاء:تاریخ و امضاء:

180

د - ع 22فرم

دستورالعمل نحوه تکمیل فرم فرم گزارش دهی آمار شاخص کیفیت هوا(د - ع 22فرم )

( شاخصي جهت پيش بيني روزانه کيفيت هوا است.AQIبه طور کلي شاخص کيفيت هوا ) اين شاخص مردم را از کيفيت هوا )پاک بودن يا آلوده بودن آن( آگاه مي سازد و ميزان ارتباط آن با سطوح سالمت را ارايه مي کند. به عبارت ديگر ميزان تاثير هواي آلوده بر

سالمت انسان را نشان مي دهد و درک آن را توسط عموم مردم آسان مي سازد. شاخص ، کيفيت هوا را در شش دسته قرار مي دهد که هر دسته را به سطوحAQIکيفيت هوا

سازد. اين شش دسته بشرح زير است: مختلف سالمت انسان مربوط مي است. کيفيت هوا رضايتبخش است و آلودگي50 و 0 در اين حالت بين AQI ميزان 1 خوب:

هوا بي خطر يا کم خطر است. اين حالت را با رنگ سبز نشان مي دهند. است. کيفيت هوا قابل قبول است100 تا 51 در اين حالت بين AQI ميزان 2 متوسط:

اگرچه بعضي از آالينده ها ممکن است براي تعداد بسيار کمي از افراد با مالحظات بهداشتي خاص همراه باشد به عنوان مثال کساني که نسبت به ازن حساسيت ويژه اي دارند ممکن

است عالئم تنفسي از خود بروزدهند. اين حالت را با رنگ زرد نشان مي دهند. است. بعضي از150 و 101 در اين حالت بين AQI ميزان 3 ناسالم براي گروه هاي حساس:

افراد گروههاي حساس ممکن است اثرات بهداشتي خاصي را تجربه کنند. براي مثال مردمي که داراي بيماري ريه هستند نسبت به عموم مردم خطرات بيشتري را از مواجهه با ازن متحمل مي شوند اما مردمي که بيماري ريوي يا قلبي دارند خطر بيشتري را از مواجهه با ذرات معلق متحمل مي شوند. ولي وقتي آلودگي هوا در اين سطح قرار دارد عموم مردم

گيرند. اين حالت را با رنگ نارنجي نشان مي دهند. تحت تاثير قرار نمي و151 باال را زماني که مقدار آن بين AQI هر فردي ممکن است اثرات بهداشتي 4 ناسالم:

است، تجربه کند. اعضاي گروههاي حساس بيش از سايرين اثرات جدي را بر سالمت200خود تجربه مي کنند. اين حالت را با رنگ قرمز نشان مي دهند.

قرار دارد و هشداري براي سالمتي300 تا 201 بين AQI در اين حالت 5 خيلي ناسالم: بحساب مي آيد و بدين معني است که هر کسي ممکن است اثرات جدي تري را بر

سالمت خود تجربه کند اين حالت را به رنگ بنفش نشان مي دهند. باالتر است و اخطاري جدي براي سالمت انسان و300 در اين وضعيت از AQI 6 خطرناک:

اعالم وضع اضطراري است. در اين وضعيت احتماال تمام افراد جامعه تحت تاثير قرار ميگيرند. اين حالت را با رنگ ارغواني نشان مي دهند.

کيفيت هوا بوسيله تعيين غلظت آالينده هاي اصلي در ايستگاههاي سنجش اندازه گيري مي شود. اين ايستگاهها بسته به جمعيت شهر و وسعت آن ممکن است متعدد باشند. داده هاي

تبديل مي شوند.AQI به 1خام بدست آمده از سنجش آالينده ها با استفاده از رابطه را نشان ميAQI که نقاط شکست براي 2پارامترهاي مورد استفاده در رابطه از جدول

دهند، بدست مي آيد.

(1)که در اين رابطه :

Ip شاخص کيفيت هوا براي آالينده = PCp غلظت اندازه گيري شده آالينده = P

1. Good.22. Moderate.3 . Unhealthy for sensitive groups.4 . Unhealthy.5 . Very unhealthy.6 .Hazardous.

181

I p=I Hi−ILO

BPHi−BPLO(C P−BPLO)+ I LO

BPHi نقطه شکستي که بزرگتر يا مساوي = Cpاست BPLO نقطه شکستي که کوچکتر يا مساوي = CPباشد

IHi مقدار = AQI منطبق با BPHi

ILo مقدار = AQI منطبق با BPLo

براي هريك ايستگاه سنجشAQI براي يك شهر : پس از آنكه باالترين مقادير AQIمحاسبه تمامي ايستگاه هاي سنجش سطح شهر باAQIمحاسبه گرديد مي بايست باالترين مقادير

آنAQI در بين تمامي ايستگاه ها بعنوان مقدار AQIيكديگر مقايسه شده و باالترين مقدار شهر براي يك روز گزارش گردد. مجموع روزهاي گزارش شده در طي دوره سنجش با اين

شرايط در فرم گزارش دهي وارد شده و شاخص مورد نظر از آن استخراج مي گردد.

182

:فلوچارت ( تکمیل فرم چرخش کار (

سنجش در محدوده هاي ايستگاهجغرافيايي

هزار نفر جمعيت 300 شهرهاي باالي تملك هريك از ساكن تحت

هاي دستگاهاجرايي در استان

انتقال اطالعات از طريق مالكينبوسيله

مودم يا به صورت دستيهاي ايستگاه

هاي سنجش به دستگاهاجرايي استان و

روزانه

هاي كيفيت هوا تعيين شاخصو درصد

روزهاي هواي پاك و سالم درشهرهاي

هزار نفر جمعيت 300باالي

183

سنجش آالينده هاي در ايستگاهسنجش

اطالعات برحسب شاخص

كيفيت

اطالعات خام

مراكز بهداشت/ هاي شبكه

بهداشت

مركز سالمتمحيط و كار

مراكز بهداشت/ هاي شبكه

بهداشت

مركز سالمتمحيط و كار

مركز سالمتمحيط و كار

184

185