July, 2006 John Norcini

اورژانـس پیشگـیری از بـارداری

July, 2006 John Norcini

روش اورژانس پیشگیری از بارداری : توضیح روش روش اورژانس پیشگیری از بارداری (Emergency Contraception روشی است که پس )

از تماس جنسی بدون استفاده از روشهای مطمئن پیشگیری از بارداری و یا هر موردی که

احتمال بارداری ناخواسته پس از تماس جنسی را داشته باشد ، استفاده می شود . این روش توسط

کارکنان بهداشتی آموزش دیده تجویز می گردد . به علت شکست باالتر این روش و مداوم نبودن

مصرف آن در مقایسه با سایر روشها از این روش نباید به عنوان یک روش دایمی پیشگیری از

بارداری استفاده نمود .

July, 2006 John Norcini

مکانیسم عمل : 1اختالل در اندومتر -2پیشگیری از تخمک گذاری -3 تاخیر در تخمک گذاری -4 اختالل در حرکات لوله ها -5اختالل در لقاح -6اختالل در نفوذ اسپرم -

اثر بخشی

با قرصهای 99اثر بخشی این روش %% با قرصهای 97لوونورجسترول و

ترکیبی بوده و با فاصله زمانی تماس جنسی تا آغاز استفاده از روش ارتباط قابل توجهی دارد. هرقدر فاصله زمانی

تماس جنسی تا آغازاستفاده از روش کوتاه تر باشد ، اثر بخشی آن بیشتر

خواهد بود .

July, 2006 John Norcini

July, 2006 John Norcini

: عارضه ها و چگونگی برخورد با آنها1میزان تهوع و :- تهوع و استفراغ حین مصرف

% و 20% و 50استفراغ پس از قرصهای ترکیبی % است. بهتر 6% و 20پس از لوونورجسترول

EC ساعت پس از مصرف هر دوز 4-6است قبل و یک داروی ضد تهوع مانند دیمن هیدرینات یا دیفن

-50هیدرامین استفاده شود. قرص دیمن هیدرینات بار در روز یا قرص )شربت( 3-4 میلی گرم 25

قاشق غذا 2-4 میلی گرم ) 25-50دیفن هیدرامین خوری کوچک ( که مصرف دوز اول آن نیم ساعت

و دوزهای بعدی ) در ECقبل از خوردن قرص ساعته پس از آن 6صورت نیاز ( با فاصله های

است ، در کاهش شدت تهوع و استفراغ موثر است .

2 -ممکن است که قاعدگی بعدی چند روز :اختالل قاعدگی زودتر یا دیرتر آغاز شود . تغییر در مدت و مقدار

خونریزی .فرد باید در مورد بی خطر بودن این مسئله آگاهی داشته باشد .

3 -سردرد و سرگیجه

July, 2006 John Norcini

: موارد منع مصرف قرصهای ترکیبی )حاملگی)به دلیل بی اثر بودن نه خطر برای جنین * موارد منع مصرف استروژن ، میگرن کالسیک ، ترومبوز *

( DVTوریدهای عمقی ) قرص لوونورجسترولپورفیری حاد فعال* )حاملگی)به دلیل بی اثر بودن نه خطر برای جنین *بیماری فعال و شدید کبد در حال حاضرخونریریهای غیر طبیعی و تشخیص داده نشده دستگاه تناسلی

: نکته مهم این روش نباید مورد استفاده دائم قرار گیرد و الزم است که کاربرد آن به

موارد خاص مانند موارد زیر محدود گردد : استفاده نکردن از کنتراسپتیوهاتجاوز :شرایط استفاده نادرست از کنتراسپتیوها همراه با تماس جنسی شامل پارگی کاندوم، خارج شدن کاندوم *خروج آی یو دی در زمانی غیر از خونریزی قاعدگی * تماس جنسی بدون استفاده از روش مطمئن پیشگیری از بارداری * استفاده نادرست از روش طبیعی * استفاده نادرست از روش طبیعی یا منقطع با شک به تماس جنسی که می تواند منجر

به بارداری شود. 3 ساعت)مینی پیل(، بیش از 3 ماهه(، بیش از 3 هفنه)آمپول 2تاخیر بیش از

روز)آمپولهای ترکیبی( نوبت پیاپی 3فراموشی مصرف قرص ترکیبی برای

July, 2006 John Norcini

July, 2006 John Norcini

زمان شروع و چگونگی استفاده ازEC : ساعت از زمان نزدیکی مشکوک 120اگر بیش از

نگذشته باشد مصرف اولین دوز این روش باید حداکثر در فاصله (

ساعت از تماس جنسی مشکوک صورت 120زمانی گیرد ( ، داوطلب می تواند با کاربرد یکی از روشهای

زیر از حاملگی ناخواسته جلوگیری نماید : 1 قرص -HD ، 2 12 عدد در اولین فرصت و دو عدد

ساعت بعد 2 قرص -LD ، 4 12 عدد در اولین فرصت و چهار عدد

ساعت بعد 3 ، قرص سفید در اولین فرصت 4- قرص تری فازیک

ساعت بعد ) قرص های 12و چهار عدد قرص سفید مرحله سوم (

4 قرص یکجا در اولین 2- قرص لوونورجسترول فرصت

July, 2006 John Norcini

: تذکرهای حین مصرف1 بهتراست که قرص ها با شکم خالی خورده -

نشود . 2 در صورت استفراغ تا دو ساعت پس از -

استفاده از روش ، خوردن مجدد قرصها ضروری است

3 حداکثر دفعات مجاز استفاده از این روش -در هر سیکل قاعدگی یک بار است آموزش

کاربرد صحیح این روش ضروری بوده و باید تاکید شود که این روش می بایست در

حداقل دفعات ممکن است در طول دوران باروری استفاده گردد . مجاز بودن مصرف

یکبار از این روش در هر دوره قاعدگی دلیل بر تائید مصرف آن در هر دوره قاعدگی به عنوان روش پیشگیری از بارداری نیست .

و تaوئین فaنی مصaرف صaورت در بخشaی اثaر یابaد.)مصaرف می کaاهش قaرص 4ریفaامپین

همزمان(

July, 2006 John Norcini

July, 2006 John Norcini

دالیل اختصاصی مراجعه به مرکز ارائهخدمت :

تغییردر زمان قاعدگی در این روش ممکن اگرچه *کم است و معموال قاعدگی چند روز زودتر یا دیرتر رخ می دهد. در صورت قاعده نشدن فرد حداکثر تا

یک هفته پس از زمان معمول قاعدگی، برای بررسی و معرفی برای انجام تست بارداری

g ( HCG – B) ترجیحا

: با توجه تراتوژن حاملگی هم زمان با روش نبودن این روش برای جنین ، در صورت وقوع

حاملگی ، نیازی به ختم آن نخواهد بود .

July, 2006 John Norcini

فصـل چهـارم •

ماهه 3آمپولهای تزریقی •

Depo Medroxy Progestrone Acetate

توضیح روش :••DMPA یک روش تزریقی پیشگیری از بارداری است آمپول ،

DMPA حاوی ماده موثره دپومدروکسی پروژسترون استات بوده و سه ماه از بارداری پیشگیری می نماید .

ارائه خدمت این روش توسط کارکنان بهداشتی دور دیده ، •صورت می گیرد .

مکانیسم عمل : •- جلوگیری از تخمک گذاری 1•- دشوار نمودن رسیدن اسپرم به رحم از طریق افزایش 2•

غلظت ترشحات دهان رحم - تاثیر بر مخاط داخلی رحم ) اندومتر(3•

اثر بخشی : •% است 99/7اثر بخشی این روش در سال استفاده بیش از •مزیت ها : •* اثر بخشی باال •* آسانی استفاده •g طوالنی مدت ) هر • ماه 3* فاصله های استفاده نسبتا

یکبار ( * مناسب برای افراد که با استفاده مداوم و هر روز از یک •

روش مشکل دارند ) افراد فراموشکار ، کوچ نشین ، عقب ماندگی ذهنی و ...( •* کاهش ابتال به سرطان های اندومتر و تخمدان ، بیماریهای •

( کم خونی ، فیبروم رحم ، اندومتریوز ، PIDالتهابی لگن ) ( کاندیدیازیس واژن ، سندرم EPحاملگی خارج از رحم )

( درد زمان قاعدگی و متیل اشمرز PMSقبل از قاعدگی ) * افزایش ندادن عوارض استروژنی بدلیل نداشتن استروژن •

* مناسب برای افراد مبتال به دیابت و بیماری تیروئید • سالگی( 16* قابل استفاده در هر دوره سنی)از سن •* قابل استفاده در دوران شیردهی •* افزایش شیر مادر •* تداخل نداشتن با تماس جنسی •* عدم نیاز به قطع مصرف قبل از اعمال بزرگ جراحی •* مناسب برای بیماران تشنجی ) اگر با مصرف داروهایی مانند •

کاربامازپین و فنی تویین همزمان نباشد (قابل استفاده در آنمی سیکل سل•عیب ها : •* تاخیر در بازگشت باروری •* لزوم تزریق در فاصله های زمانی سه ماهه •* عدم پیشگیری از بیماریهای مقاربتی از جمله ایدز •* احتمال افزایش وزن •* اختالالت خونریزی قاعدگی) آمنوره، لکه بینی و خونریزی نامرتب( •

عوارض شایع و چگونگی برخورد با آنها : •- اختالالت قاعدگی ) از آمنوره تا خونریزی 1•

g در ماه های اول نامرتب ( : خونریزی نامرتب رحمی معموال ماه اول از بین رفته و یا 2-3مصرف دیده شده و در عرض

کاهش می یابد ) شایان ذکر است که رفع این عارضه گاه ماه خواهد بود ( . در صورتی که 6-12نیازمند زمانی معادل

خونریزی نامرتب رحمی برای فرد مزاحمت ایجاد کند ، باید او را برای بررسی بیشتر به متخصص زنان معرفی نمود .

باشد ، کپسول مفنامیک DMPAاگر دلیل خونریزی تزریق • میلی گرمی ( روزی سه بار و در هر بار دو 250اسید )

روز تجویز می گردد . 5عدد ، تا در صورت بهبود نیافتن و یا وقوع خونریزی به هر دلیل دیگر ) •

( ارجاع به متخصص زنان ضرورت دارد . DMPAبجز تزریق اگر آمنوره از ابتدای تزریق آمپول ایجاد شود ، نیاز به درمان •

g باید به فرد اطمینان خاطر داده شود . نداشته و صرفابررسی احتمال بارداری به شرط این که فرد پس از تزریق آمپول ، خونریزی قاعدگی منظم داشته و بعدا دچار آمنوره

شده باشد ، الزم است .

افزایش وزن بیشتر به دلیل آثار هورمون - افزایش وزن :2•پروژسترون و اثر آنابولیک هورمون، افزایش اشتها و مصرف

کیلوگرم در سال اول 2بیشتر مواد غذایی است . معموال تا است. این افزابش وزن با احتباس مایعات همراه نیست. این

مشکل با رعایت رژیم غذایی و ورزش قابل رفع است . با رعایت توصیه های حساس شدن پستانها :- 3•

بهداشتی)پستان بند های محکم، مسکن معمولی، کمپرس سرد یا گرم ( بر طرف می گردد. درغیر این صورت ارجاع به ماما و در صورت نیاز ارجاع به متخصص زنان ضروری است .

عوارض غیر شایع و چگونگی برخورد با آنها : •این عارضه ها ممکن است هرگز مشاهده نشده و یا خیلی به •

ندرت مشاهده شود . اگر این عارضه ها مشاهده شود ، عبارت DMPAارجاع ضروری است . عارضه های غیر شایع

هستند از : ارجاع به - تغییر خلق ) بی خوابی و افسردگی ( :1•

متخصص زنان ارجاع به متخصص زنان - سردرد و گیجی :2• ارجاع به متخصص زنان - نفخ شکم :3•

ارجاع به روانپزشک - کاهش میل جنسی :4• ارجاع به متخصص زنان - تاخیر در برگشت باروری :5• ارجاع به متخصص - شک به وجود سرطان پستان :6•

زنان - حساسیت: بسیار نادر است. بالفاصله پس از تزریق 7•

مرکز را ترک نکنند. خارش در محل تزریق. اقدام مناسبموارد منع مصرف مطلق : •* بارداری •* سرطان پستان •* خونریزی واژینال بدون علت مشخص •* اختالالت شدید انعقادی •* سابقه تومور ) آدنوم ( کبدی ناشی از مصرف هورمونهای •

استرویید جنسی * ترومبوآمبولی فعلی •* سابقه سکته مغزی •* فشارخون کنترل نشده •

موارد منع مصرف نسبی :•* بیماری کبدی •* سابقه و بیماری فعلی قلبی عروقی شدید•* تمایل به برگشت سریع باروری •* مشکالت مرتبط با تزریق ) ترس و...( •* افسردگی شدید •* فشارخون کنترل شده •* سابقه مول •(30 باالی BMI* چاقی)•* دیابت با ضایعه عروقی و یا ابتالی به دیابت به مدت بیست •

سال یا بیشتر از ان سال16* سن کمتر از •وجود عوامل متعدد ابتالی به بیماریهای قلبی عروقی)سیگار، •

سال(45دیابت، فشارخون باال، سن باالی

:DMPAزمان شروع استفاده از • اولین تزریق ) شروع استفاده از - در زمان قاعدگی :1•

روش ( در یکی از پنج روز اول قاعدگی انجام و تا یک هفته نیز از یک روش کمکی مانند کاندوم استفاده می شود .

- مادران غیر شیرده : 2• هفته پس 3 تا DMPA اولین تزریق پس از زایمان :(1•

از زایمان امکان پذیر بوده و نیازی به برگشت قاعدگی نیست .

را به DMPA اگر متقاضی خدمت ، پس از سقط :(2•عنوان روش پیشگیری از بارداری انتخاب کند ، استفاده از

روز بعد از سقط سه ماهه اول یا دوم امکان پذیر 5آن تا روز ( 5 پس از این فاصله زمانی ) DMPAاست . تزریق

از HCG – Bمنوط به دریافت پاسخ منفی تست بارداری آزمایشگاه و رعایت سایر شرایط خواهد بود .

- مادران شیرده : 3• نشدن و تغذیه انحصاری ه درصورت قاعد(1•

بعنوان DMPAشیرخوار با شیر مادر و انتخاب 6 باید DMPAروش پیشگیری از بارداری ، مصرف

هفته پس از زایمان آغاز گردد . در صورت قاعده شدن ، تزریق باید در یکی از (2•

پنج روز اول قاعدگی انجام شده و تا یک هفته نیز از یک روش کمکی ، مانند کاندوم استفاده شود .

به دنبال قطع یک روش : اگر فرد در پنج روز ( 3•اول دوران قاعدگی مراجعه کند ، می توان

را تزریق و یک هفته نیز از کاندوم DMPAبالفاصله استفاده کرد ، در غیر این صورت تا فرا رسیدن

( کاندوم DMPAدوره قاعدگی بعدی ) برای تزریق در اختیار فرد قرار داده خواهد شد .

: DMPAچگونگی استفاده از • DMPA میلی گرمی 150- یک آمپول 1•

ماه یکبار تزریق می گردد . اگر 3هر هفته 2متقاضی در محدوده فاصله زمانی

هفته دیرتر از موعد مقرر 2زودتر و یا مراجعه نماید ، می توان ضمن تاکید بر

DMPAلزوم رعایت زمان تعیین شده ، را تزریق کرد .

- قبل از تزریق و برای بوجود آوردن سوسپانسیون 2•یکنواخت ، باید ویال یا آمپول را به شدت تکان داد .

عضالنی ) باالی عضله بازو یا باسن DMPA- تزریق 3•( و عمیق ) با استفاده از سرسوزن بلند ( است .

محل تزریق نباید ماساژ داده شود . آزمایش ها و معاینه های الزم : •- اندازه گیری و ثبت وزن در هر مراجعه 1•- اندازه گیری و ثبت فشار خون ) فشارخون کنترل 2•

شده از موارد منع مصرف نسبی است . در پیگیری ها فشار خون ساالنه اندازه گیری و به تغییر

فشارخون دقت شود . ( - انجام پاپ اسمیر ) براساس دستورالعمل کشوری 3•

)

پایه از LDL- اندازه گیری لیپوپروفایل ) یکبار ( ، اگر 4• میلی گرم در دسی لیتر بیشتر بوده و دو فاکتور خطر 200

FAMILIAL HYPERعروقی و یا اختالالت نادر لیپیدی مانند CHOLESTROLEMIA وجود داشته باشد ، آغاز استفاده از

روش توصیه نمی شود اگر انجام آزمایش و معاینه های فوق در اولین توجه :•

مراجعه ممکن نباشد، می توان اولین نوبت آمپول را تزریق کرد . باید به خاطر داشت که انجام بررسی های یاد شده

در فاصله زمانی سه ماه پس از تزریق اول ضرورت دارد . - کنترل ساالنه لیپید: در صورت مصرف طوالنی 5•

می شود.(HDL, LDLمدت)چون باعث تغییراتی در باعث اختالل در کنترل قند نمی شود.DMPAمصرف •

بنaدهای • اول 5و 4و 3انجaام ویaزیت در ماه3اجباری نیست اما حداکثر تا

در ویaزیت اول معاینaه توسaط پزشaک بهaتر • ماه اول3است انجام شود وگرنه تا

هشدارها و چگونگی برخورد با •آنها :

بروزهر یک از عالئم زیر نشان دهنده ضرورت •مراجعه فوری به بیمارستان است:

- خونریزی شدید یا طوالنی ) در هنگام 1•قاعدگی یا جز آن (

- سردرد شدید همراه با تاری دید 2•- زردی چشم و پوست 3•- تاخیرقاعدگی)درفردی که حین استفاده از 4•

DMPA ) قاعدگی مرتب داشته است - افزایش فشارخون ) در حدی که نیازمند 5•

و باالتر ( 160/100درمان باشد یعنی

موارد قابل توجه در پیگیریها و مراجعه های •بعدی :

هفته برای تزریق 2* در صورت تاخیر بیش از •بعدی و وجود قاعدگی ماهیانه در طول استفا ده از

این روش ، بررسی احتمال بارداری و تذکر به استفاده از یک روش دیگر ) مانند کاندوم ( تا

قاعدگی بعدی ضروری است . در صورت وجود 2آمنوره به دلیل تزریق آمپول و تاخیر بیش از

هفته ، تزریق بعدی پس از دریافت پاسخ منفی آزمایش بررسی بارداری ، انجام خواهد شد .

* در موارد قطع قاعدگی ) آمنوره ( در استفاده •کنندگان از روش ، اطمینان دادن به فرد در ارتباط

با عادی و بی خطر بودن این مسئله ) قطع آمنوره ( ضروری است . هیچ –خونریزی ماهانه به دلیل آمنوره وجود DMPAدلیلی برای قطع

ندارد. همچنین فرد باید مطمئن شود که قطع قاعدگی دلیل وجود بارداری یا از بین رفتن توان

باروری نخواهد بود . * در صورت بروز لکه بینی یا خونریزی بین دوره •

های قاعدگی ، باید گیرنده خدمت از عادی ، شایع بی خطر بودن این عارضه اطمینان خاطر یابد . و

اگر خونریزی ادامه یابد ، گیرنده خدمت باید به مراکز مربوطه ارجاع شود .

* خونریزی قاعدگی شدید یا طوالنی ) مقدار خونریزی •یا مدت آن دو برابر معمول باشد ( نادر ، اما مهم بوده

و نیازمند ارجاع به پزشک است . برای پیشگیری از آنمی خوردن روزانه یک قرص آهن و غذاهای حاوی

آهن توصیه می شود.* سابقه سردرد شدید ) میگرن ( ، مانع استفاده از •

DMPA نیست . اگر مصرف DMPA با شروع و یا تشدید سردرد ، تاری دید ، از بین رفتن موقت بینائی ،

) فالشینگ ( ، دیدن خطوط برق زدن در چشمزیگزاگی و یا اختالل در تکلم و حرکت همراه گردد ،

استفاده از یک روش غیر هورمونی توصیه می شود . غاز درمان مناسب ، ارجاع این فرد آهمچنین برای

ضرورت خواهد داشت .

* اگر مشکلی وجود نداشته باشد و فرد مایل به ادامه استفاده از •DMPA باشد ، ضمن ارائه خدمت مطابق دستورالعمل ، به فرد

تذکر داده می شود که پس از سه ماه ، برای تزریق نوبت بعدی روز انجام پذیر است ( مراجعه نماید . 90+_14) تزریق در فاصله

در صورت تداوم استفاده باعث کاهش تراکم معدنی استخوان می •-3 پس از این BMD سال قبل از یائسگی قطع شود 2-3شود. اگر

سال مشابه افرادی خواهد بود که از این روش استفاده نکرده 2اند.

* در هر مراجعه برای تزریق بعدی باید رضایت از روش ، شکایت •ها ، هشدارها و عارضه ها مورد سوال و بررسی قرار گیرد .

پیش از زایمان اول :DMPAاستفاده از •- باعث تاخیر در بازگشت باروری شود . 1• سال ، با توجه به احتمال اثر منفی 16- مصرف آن در افراد زیر 2•

بر رشد استخوانی توصیه نمی شود . :DMPAحاملگی همزمان با استفاده از • بارداری اتفاق بیافتد ، احتمال DMPAاگر همزمان با استفاده از •

افزایش مرگ و میر نوزادی و نئوناتال به علت کاهش وزن هنگام های همزمان با ي ( وجود دارد . بنابراین در باردارIUGRتولد )

استفاده از این روش ، نیاز به دقت بیشتر در مراقبت ها و ) در صورت لزوم ( ارجاع به متخصص زنان است .

برگشت باروری پس از قطع روش : • DMPA- ممکن است بازگشت باروری در کاربر 1•

پس از قطع استفاده از روش با تاخیر مواجه گردد . ماه پس از آخرین 8-9این تاخیر بطور معمول حدود

تزریق بطول می انجامد . ناباروری دایمی ایجاد نمی کند . DMPA- تزریق 2•- اگر فرد نخواهد باردار شود و نیز مایل به ادامه 3•

نباشد ، علیرغم تاخیری که در DMPAاستفاده از پس از پایان DMPAبازگشت باروری با استفاده از

ماهه وجود دارد ، باید از یک روش دیگر 3مدت پیشگیری از بارداری استفاده نماید .