eprints.arums.ac.ir¬اویدنیا.docx · web viewلرز پس از عمل از مشکلات...

دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی استاناردبیل

دانشکده پزشکیپایان نامه پژوهشی برای دریافت درجه دکترای حرفه ای در رشته پزشکی

عنوان: بررسی اثربخشی دوز پایین کتامین و

در پیشگیری از لرز بیماران در پروپوفولعمل سزارین به روش بی حسی نخاعی

اساتید راهنما: احمد قاضیدکتر

دکتر خاطره عیسی زاده فراستاد مشاور:

دکتر مسعود انتظاری اصلنگارش:

فائزه جاویدنیا98پاییز

شماره پایان نامه0755

IRCT: IRCT20180930041181N1کد ثبت

ب

تقدیم به پدر بزرگوار و مادر مهربانم آن دو فرشته ای که از خواسته هایشان گذشتند، سختی ها را به جان خریدند و خود را سپر بالی مشکالت و نامالیماتکردند تا من به جایگاهی که اکنون در آن ایستاده ام برسم.

و تقدیم به برادران عزیزم که همراه همیشگی ، پشتوانهزندگی و مایه دلگرمی من هستند.

تقدیم به استادان بزرگوارمجناب آقای دکتر احمد قاضی

وسرکار خانم دکتر خاطره عیسی زاده فر

که همواره مرا از علم و کمال خویش بهره مند ساختند و هیچ واژه ای بیانگر لطف و محبت بی دریغشان نخواهد

بودو با سپاس فراوان از

جناب آقای دکتر مسعود انتظاری که بدون راهنمایی های ایشان تامین این پایان نامه بسیار

مشکل می نمود.

در پروپوفولبررسی اثربخشی دوز پایین کتامین و پیشگیری از لرز بیماران در عمل سزارین به روش

بی حسی نخاعی

چکیده لرز پس از عمل از مشکالت شایع بعد از بیهوشQQی بQQوده وسابقه و هدف :

سبب عوارض زیادی مانند افزایش مصرف اکسیژن، افزایش تولیQQد دی اکسQQید کربن، افزایش فشار داخل جمجمه ای و افزایش درد محل جQQراحی می شQQود.

ج

در مطالعQQه حاضQQر تQQاثیر دوز پQQایین کتQQامین و پروپوفQQول در پیشQQگیری از لQQرز بیماران در عمل سزارین به روش بی حسی نخاعی مورد بررسی قرار گرفتQQه

است. بیمQQار147 در این مطالعه تصادفی شده سQQه سQQو کQQور، مواد و روش ها :

Iو IIکاندید سزارین الکتیو به روش بی حسQQی نخQQاعی کQQه دارای ASAو در نفQQری49 سال بوده، وارد مطالعه شده و به سQQه گQQروه 15-45محدوده سنی

mgتقسیم شدند. بعد از به دنیا آمدن نوزاد، بQQه یQQک گQQروه کتQQامین، گQQروه10 cc پروپوفول و در گروه آخر mg 10دیگر نرمال سالین تزریق گردیQQد. حین2

عمل و نیم ساعت بعد از عمل در ریکاوری درجه لرز و تهوع استفراغ بیمارانبررسی و در پرسشنامه های مربوطه ثبت گردید.

بین سه گروه از نظر سن، وزن، سن حاملگی، سQQابقه قبلی عمQQلیافته ها: (. در بQQروز لQQرز حینp>05/0 تفاوت معناداری وجQQود نداشQQت )ASAجراحی و

و(p=004/0عمQQل تفQQاوت معنQQاداری بین گQQروه پالسQQبو و گQQروه کتQQامین) = ( وجود داشت. نیم ساعت بعQQد از عمQQل در ریکQQاوری نQQیز032/0pپروپوفول)

=( و041/0pبQQروز لQQرز اختالف معنQQاداری بین گQQروه پالسQQبو و گQQروه کتQQامین) ( داشQQت. در بQQروز تهQQوع اسQQتفراغ حین عمQQل اختالفp<0001/0پروپوفQQول)

( وجود نداشته ولی نیم ساعت بعد از عمQQلp=318/0معناداری بین گروه ها ) در ریکاوری از نظر بروز تهوع استفراغ اختالف معناداری بین گQQروه پالسQQبو بQQا

( وجود داشت.p=006/0گروه کتامین و پروپوفول ) نتیجه گیری : مطالعه حاضر نشان داد که هر دو داروی کتامین و پروپوفول در پیشگیری از لرز و تهوع اسQQتفراغ پس از عمQQل جQQراحی موثرنQQد در نتیجQQه می توان در موارد ممنQQوعیت مصQQرف داروهQQای دیگQQر، از کتQQامین و پروپوفQQول در

پیشگیری از لرز پس از بیهوشی و جهت کنترل تهوع استفراغ استفاده کرد. لرز بعد از عمل، کتامین، پروپوفول، سزارین، بی حسیکلمات کلیدی :

اسپاینال

فهرست مطالب عنوانصفحه

1.............................................................طرح تحقیق فصل اول:2.................................................................................. مقدمه1-13............................................................................ بیان مساله2-17............................................................ تعریف واژه های کلیدی3-18......................................................................... اهداف تحقیق4-1

8........................................................................ هدف کلی1-4-18............................................................. اهداف اختصاصی2-4-19................................................................. اهداف کاربردی3-4-1

د

12........................................................فصل دوم: پیشینه تحقیق13........................................................................ مبانی نظری1-2

13........................................................................ بیهوشی1-1-214............................................................. تاریخچه بیهوشی2-1-216................................................... تعریف و اهداف بیهوشی3-1-217................................................................ تکنیک بیهوشی4-1-218........................................................... بی حسی اسپاینال5-1-2

20.................................................................................... لرز2-221.................................................................... تهوع و استفراغ3-222................................................................................ کتامین4-2

23................................................................. فارماکوکینتیک1-4-223............................................................... فارماکودینامیک2-4-224............................................................. کاربردهای بالینی3-4-224....................................................... مقدار و نحوه مصرف4-4-224............................................................ موارد منع مصرف5-4-225................................... مصرف در دوران بارداری و شیردهی6-4-225................................................................ عوارض جانبی7-4-2

26............................................................................ پروپوفول5-227................................................................. فارماکوکینتیک1-5-228............................................................... فارماکودینامیک2-5-228............................................................. کاربردهای بالینی3-5-229....................................................... مقدار و نحوه مصرف4-5-230............................................................ موارد منع مصرف5-5-230............................................ مصرف در بارداری و شیردهی6-5-230................................................................ عوارض جانبی7-5-2

30................................................................... مطالعات مشابه6-230............................................. مطالعات انجام شده در جهان1-6-232............................................. مطالعات انجام شده در ایران2-6-2

34..............................................شیوه اجرای تحقیق فصل سوم:35......................................................................... نوع مطالعه1-335............................................................... زمان انجام مطالعه2-335...................................................................... محیط پژوهش3-335............................................. جامعه مورد مطالعه و حجم نمونه4-336......................................................... روش گردآوری اطالعات5-339............................... روش تجزیه و تحلیل داده ها و بررسی آماری6-339............................................................ معیار ورود به مطالعه7-3

ه

39........................................................... معیار خروج از مطالعه8-339.................................................................. مالحظات اخالقی9-3

40............................................................... محدودیت مطالعه10-340.................................................................... جدول متغیرها11-3

41..................................................................نتایج فصل چهارم:42................................... مشخصات دموگرافیک نمونه های پژوهش1-4

42....................................................... میانگین سنی بیماران1-1-442.................................................................. میانگین وزن2-1-4ASA......................................................................43 توزیع 3-1-443....................................................... میانگین سن حاملگی4-1-444............................. توزیع سابقه قبلی عمل جراحی در بیماران5-1-4

45.................................................................................... لرز2-449.................................................................... تهوع و استفراغ3-4

55................................................بحث و نتیجه گیری فصل پنجم:56.................................................................................. بحث1-563.......................................................................... نتیجه گیری2-564............................................................................ محدودیت3-565........................................................................... پیشنهادات4-5

66........................................................................................منابع71......................................................................................ضمایم

75..........................................................................چکیده انگلیسی

فهرست جدول ها عنوانصفحه

38..........................................................( درجه بندی لرز3-1جدول )38...........................................( درجه بندی تهوع و استفراغ3-2جدول )40......................................................( متغیرهای پژوهش3-3جدول )42................................( میانگین سنی بیماران مورد مطالعه4-1جدول )43................................( میانگین وزنی بیماران مورد مطالعه4-2جدول )43..................................... بیماران مورد مطالعهASA( توزیع 4-3جدول )

و

44.......................( میانگین سن حاملگی بیماران مورد مطالعه4-4جدول )44..........( توزیع سابقه قبلی عمل جراحی بیماران مورد مطالعه4-5جدول )45........................( فراوانی لرز در گروه های درمانی مختلف4-6جدول )47..........................( فراوانی شدت لرز در گروه های درمانی4-7جدول )50........................( فراوانی وجود یا عدم وجود تهوع استفراغ4-8جدول )52...( فراوانی شدت تهوع استفراغ در گروه های درمانی مختلف4-9جدول )

فهرست شکل ها عنوانصفحه

22................................................( ساختار شیمیایی کتامین1-2شکل )26............................................( ساختار شیمیایی پروپوفول2-2شکل )46...........................( نمودار وجود یا عدم وجود لرز حین عمل4-1شکل ) ( نمودار وجود یا عدم وجود لرز نیم ساعت بعد از عمل در4-2شکل )

47....................................................................................ریکاوری48.....................................( نمودار درجه بندی لرز حین عمل4-3شکل )..( نمودار درجه بندی لرز نیم ساعت بعد از عمل در ریکاوری4-4شکل ) . .4950..............( نمودار وجود یا عدم وجود تهوع استفراغ حین عمل4-5شکل ) ( نمودار وجود یا عدم وجود تهوع استفراغ نیم ساعت بعد از عمل4-6شکل )

51................................................................................در ریکاوری52...................... در حین عملN & V( نمودار توزیع درجه بندی 4-7شکل ) نیم ساعت بعد از عمل درN & V( نمودار توزیع درجه بندی 4-8شکل )

53....................................................................................ریکاوری

ز

فهرست عالیم اختصاری:ASA : American Society of Anesthesiologists

SPSS : Statistical Package for the Social Sciences

KG : Kilogram

Mg : Miligram

ML : Mililitr

MIN : Minute

PH : Potential Hydrogen

IRCT : Iranian registry of clinical trial

ICP : Intra cranial pressure

ANOVA : Analysis of variance

CBF : Cerebral blood flow

CMRO2 : Cerebral Metabolic Rate of O2

ADH : Antidiuretic hormone

ح

فصل اولطرح تحقیق

بررسی اثربخشی دوز پایین کتامین و پروپوفول در پیشگیری از لرز بیماران در عمل2سزارین به روش بی حسی نخاعی

مقدمه1-1 دمQQای مرکQQزی بQQدن یکی از مهم تQQرین و پایQQدارترین متغیرهQQا در حفQQظ فیزیولوژی بدن انسان می باشد و هرگونه اختالل در آن ازجمله هیپوترمی حین اعمال جراحی منجر بQQه مشQQکالتی چQQون لQQرز بعQQد از عمQQل جQQراحی، اختالالت انعقQQادی، اختالل در تعQQادل نیQQتروژن بQQدن و تغیQQیرات اثQQرات دارویی بQQر بQQدن

(.1می شود)

لرز بعد از عمل می تواند ناشQQی از مکانیسQQم های تنظیم درجQQه حQQرارت بQQه درجQQه سQQانتی گQQراد در درجQQه5/0 – 5/1دنبال هیپوترمی مرکQQزی و کQQاهش

حرارت مرکزی به دنبال بیهوشی یا در اثQQر آزاد شQQدن سQQایتوکاین ها بQQه دنبQQال (.بی حسQQی اسQQپاینال سیسQQتم تنظیم دمQQای بQQدن را بQQا مهQQار2جQQراحی باشQQد)

انقبQQاض عQQروقی تونیQQک کQQه نقش مهمی در تنظیم درجQQه حQQرارت بQQدن دارد،(.3مختل می کند)

لQرز پس از عمQQل جQراحی سQQبب عQوارض زیQQادی ماننQQد افQQزایش مصQQرف اکسیژن، افQQزایش تولیQQد دی اکسQQید کQQربن، بQQاال رفتن ضQQربان قلب و درنتیجQQه تشQQدید بیمQQاری ایسQQکمیک قلب، همچQQنین افQQزایش فشQQار داخQQل جمجمه ای، افزایش فشار داخل چشمی، افزایش درد محل جQQراحی و نQQیز احسQQاس عQQدم راحتی در بیمار می شود. اکثر داروهای بیهوشی باعث گشQادی عQروق محیطی می گردنQQد و در حین بیهوشQQی پاسQQخ های تنظیم دمQQای مرکQQزی مثQQل آسQQتانه ی

(.4انقباضی عروقی مهار می شود)

امروزه راه حل های مختلف دارویی و غیر دارویی جهت پیشگیری هیپوترمی و لرز ابداع و مورداستفاده قرارگرفته است که گQQرم نگه داشQQتن بیمQQار قبQQل و حین عمل و جلوگیری از سرد شدن اتاق عمل یکی از مهم ترین روش های غیر

(. داروهای مختلفی نQیز بQرای پیشQگیری و درمQان لQرز پس از4دارویی است) ، کتانسQرین، آلفنتاتیQل، سQQوفنتانیل،پتQQدينعمل پیشنهادشده است کQه شQQامل

(.2ترامادول، فیزوستیگمین هستند)


با اتوجه به اهمیت کنQQترل لQرز پس از عمQQل، در این مطالعQQه مQQا سQQعی در بررسی مقایسه ای اثر پیشگیرانه کتQQامین و پروپوفQQول بQQر مQQیزان لQQرز پس از عمل سزارین به روش بی حسی نخاعی داریم تا در صورت امکان و بQQا توجQQه

به عوارض اپیوئیدها یک جایگزین مناسب برای آنها داشته باشیم.

بیان مساله2-1 لرز یQQک فاسیکوالسQQیون قابل مشQQاهده یQQا ترمQQور چهQQره، فQQک، سQQر، تنQQه و

(.لرز پس از عمل جQQراحی3 ثانیه طول می کشد)15اندام ها است که بیش از درگذشته و حال شایع بوده و با توجه به استفاده از داروهQQای مختلQQف و حفQQظ

بQQا توجQQه بQQه.شرایط دمایی مطلوب اتاق عمQQل شQQیوع آن رو بQQه کQQاهش است اینکQQه لQQرز هماننQQد سQQایر عQQوارض بیهوشQQی و بی حسQQی بQQاعث عQQدم رضQQایت بیمQاران، افQزایش موربیQدیتی بیشQتر حین و پس از عمQل و افQزایش مصQرف

درصد می شود، بایستی با اقدامات مناسب قبQQل و حین عمQQل600اکسیژن تا (.5میزان شیوع آن را کاهش دهیم)

%بوده و بر اساس سن و جنس بیمQQاران،5 – 60شیوع لرز پس از عمل (.شQQیوع لQرز6تکنیک های بیهوشی و مدت زمان عمQل جQراحی متفQاوت اسQت)

(.3%گزارش شده است)36 – 85پس از بی حسی نخاعی

تهوع و استفراغ نیز به طور شایع در بیمQQاران تحت سQQزارین بQQا بی حسQQی نخاعی زمانی که از هیچ داروی ضد تهوع پروفیالکسQQی اسQQتفاده نشQQده باشQQد،

(.7اتفاق می افتد که بQQاعث ایجQQاد احسQQاس ناخوشQQایند در مQQریض می شQQود) تهوع واستفراغ حین عمل نیز برای بیمار، متخصص زنان و زایمان و متخصQQص بیهوشی اضطراب زا است و می تواند خطر اسیب احشQQایی حین جQQراحی بQQه

(.8دلیل حرکات شکمی کنترل نشده غیر عمدی را افزایش دهد)





دمQQای مرکQQزی بQQدن یکی از مهم تQQرین و پایQQدارترین متغیرهQQا در حفQQظ فیزیولوژی بدن انسان می باشد و هرگونه اختالل در آن ازجمله هیپوترمی حین اعمال جراحی منجر بQQه مشQQکالتی چQQون لQQرز بعQQد از عمQQل جQQراحی، اختالالت انعقQQادی، اختالل در تعQQادل نیQQتروژن بQQدن و تغیQQیرات اثQQرات دارویی بQQر بQQدن

(.1می شود)

نوع وابسته به سیستم تنظیم حرارتی و غیر2علل لرز پس از بیهوشی به وابسته به سیستم تنظیم حرارتی بدن تقسیم می شود.

نوع وابسته به سیستم تنظیم حرارت بدن بQه دلیQQل از دسQت دادن گرمQQای بQدن بیمQQار در اتQاق عمQل از طريQQق تابشQی،همQرفت،تماسQی، تعريQQق و دادن

مايعات سرد به بیمار اتفاق می افتد.

نوع غیر وابسQته بQQه سیسQتم تنظیم حQرارت بQQدن بQه دلیQل تQأثیر داروهQای(.2بیهوشی یا درد پس از عمل ايجاد می شود)



با توجه به مسائل یاد شده،ضرورت درمان و پیشگیری از لرز پس از عمل بدیهی است.استفاده از داروها همچنQQان شQQناخته شQQده تQQرین شQQیوه درمQQان و

(.9پیشگیری لرز پس از عمل است)

امروزه راه حل های مختلف دارویی و غیر دارویی جهت پیشگیری هیپوترمی و لرز ابداع و مورداستفاده قرارگرفته است که گQQرم نگه داشQQتن بیمQQار قبQQل و


حین عمل و جلوگیری از سرد شدن اتاق عمل یکی از مهم ترین روش های غیر(.4دارویی است)

داروهای مختلفی برای پیشگیری و درمQQان لQQرز پس از عمQQل پیشنهادشQQده ، کتانسQQQرین، آلفنتاتیQQQل، سQQQوفنتانیل، ترامQQQادول،پتQQQديناسQQQت کQQQه شQQQامل

فیزوسQQتیگمین هسQQتند کQQه از بین این هاپتQQدين مQQؤثرترین درمQQان اسQQت.گرچQQه مکانیسم عمل پتدين به طور کامل شناخته نشQQده اسQQت ولی احتماالًبه صQQورت مستقیم روی مرکز تنظیم دمای بQQدن و یQQا از راه رسQQپتورهای اپیوئیQQدی عمQQل می کنQQد.این احتمQQال وجQQود دارد کQQه آنتاگونیسQQت هQQای گیرنQQده ان-متیQQل دی- آسپارتات سیستم تنظیم دما را در سطوح مختلف تعدیل کنند.کتQQامین کQQه یQQک آنتاگونیست رقابتی ان_متیل دی_آسپارتات است به عنوان یQQک مهارکننQQده لQQرز

(.2پس از عمل گزارش شده است)

كتامين ازجمله داروهاي بيهوشي می باشد كQQه از طريQQق بلQQوك گیرنQQده های ( می تواند به صورت( N Methyl D Aspartate- NMDAان- متيل- دي- آسپارات

مركزي و تأثير روي مركز تنظيم درجه حرارت مانع از بروز لQQرز بعQQد از عمQQل شود.در سال های اخير توجQQه زيQQادي بQQه اثQQرات كتQQامين بQQا دوز پQQایین تر از حQQد بی هوشی جهت درمان دردهاي مزمن و مقQQاوم، نوروپQQاتي هQQا، افسQQردگی های مقQQاوم، كنQQترل درد بعQQد از عمQQل و كنQQترل و پیشQQگیری از لQQرز بعQQد از عمQQل

(. 10معطوف شده است)

کتامین همچQQنین دارای خاصQQیت بی همتQQا بعنQQوان سQQمپاتومیمتیک مرکQQزی، واگولیتیک و بی دردی هست.فرض بر این است که کتامین بQQه واسQQطه ی این تQQاثیرات می توانQQد شQQیوع هیپوتانسQQیون القQQا شQQده بQQه واسQQطه ی بی حسQQی

(.11اسپاینال و تهوع و استفراغ ناشی از آن را کاهش دهد)

پروپوفول یکی از داروهای بی هQQوش کننQQده عمQQومی بQQه شQQمار می رود کQQه عالوه براثربی هوش کنندگی سریع و عوارض جانبی کمتر، برگشت از بیهوشی سریع تری را نسبت به سایر داروهای بیهوشی داخل وریدی دارد. این دارو یQQک مشتق فنلی است که دارای خصوصیات بی هوش کننQQدگی،آرام بخشQQی قQQوی و

توسQQط شQQرکت1986بی دردی ضQQعیف بQQوده و بQQرای اولین بQQار در سQQال


داروسازی استورات ساخته شد و تحت نام های تجارتی دیپریوان، کیموفQQول و(.13و12 بیس فنل به بازار عرضه گردید)6 و 2

پروپوفول همچنین به دلیل داشتن خواص ضد تهوع و استفراغ مستقیم در(.7کاهش شیوع تهوع استفراغ بعد عمل مفید می باشد)

نشان می دهQQد کQQه1994داده های به دست آمده در یک مطالعه در سال استفاده از پروپوفول به عنوان عامل القایی باعث کQQاهش مQQیزان لQQرز پس از

(.14عمل می شود)

مطالعQQات مختلQQف نشQQان داده اسQQت کQQه اسQQتفاده از کتQQامین بQQه عنQQوان (.3 و 2پروفیالکسی با کاهش شیوع لرز پس از عمل همراه بوده است)

همچنین در مطالعات مختلف ثQQابت شQQده اسQQت کQQه اسQQتفاده از کتQQامین و پروپوفول در کنترل تهوع استفراغ در عمل سزارین به روش بی حسی نخاعی

(.15 و 7موثر بوده است)

با توجه به اهمیت کنترل لرز پس از عمQQل و نQQیز لQQزوم اسQQتفاده از دارویی که بر مدت اقامت در اتQQاق ریکQQاوری و وضQQعیت قلQQبی تنفسQQی بیمQQاران تQQأثیر نQQامطلوب نگQQذارد، انجQQام تحقیقQQات بیشQQتر در این زمینQQه ضQQروری اسQQت و ازآنجاکه تاکنون بین اثربخشی کتامین و پروپوفول در پیشگیری از لQQرز پس از عمل جراحی مقایسه ای صورت نگرفته بود بر آن شدیم تا تأثیر این دو دارو بر لQQQرز پس از عمQQQل سQQQزارین در بیمQQQارانی کQQQه تحت بی حسQQQی اسQQQپاینال

قرارگرفته اند را مقایسه نمائیم.

تعریف واژه های کلیدی3-1 لرز بعد از عمل : حرکات غیرارادی و ریتمیک عضالنی در یک یا چنQQد گQQروه از عضالت که فاسیکوالسQQیون قابل مشQاهده چهQره، فQک، سQQر، تنQه و انQدام ها

هرتز داشته باشد)8 تا 4 ثانیه طول بکشد و فرکانس 15است که بیش تر از 16.)

تعریف کاربردی لرز : ما در این مطالعQQه لQQرز بعQQد از عمQQل جQQراحی را بQQه ( ثبت می کQنیم کQه لQرز درجQه صQفر یعQنی لQQرز4 تQQا 0صورت درجQه بنQدی )


شامل لرزش یک گروه2 شامل سیخ شدن موها، لرز درجه 1ندارد.لرز درجه شQQامل4 لرزش چنQQد گQQروه از عضQQالت و لQQرز درجQQه 3از عضالت، لرز درجه لرزش کل بدن است.

کتامین : کتامین از مشQQتقات فن سQQیکلیدین می باشQQد و از نظQر اینکQQه بی دردی قابل مالحظه ای ایجاد می کند، متفاوت از اکثر هوشبرهای داخل وریدی دیگر است.کتامین تQQا حQQدودی محلQQول در آب بQQوده و حاللین بQQاالیی در چQQربی دارد. مکانیسم عمل کتامین پیچیده است اما اثQQر اصQQلی آن احتمQQاال از طریQQق

(.17( صورت می گیرد)NMDA-متیل-دی-آسپارت )Nمهار رسپتور

پروپوفQQول : پروپوفQQول رایج تQQرین داروی بیهوشQQی اسQQت کQQه جهت القQQای بیهوشی و طی نگهداری بیهوشی استفاده می گردد.این دارو یک آلکیQQل فنQQول با خصوصیت خواب آوری می باشد که از نظر شQQیمیایی بQQا سQQایر هوشQQبرهای داخل وریQدی متفQاوت اسQQت.مکانیسQم فرضQی عملکQرد پروپوفQول از طریQق

Aافزایش دادن جریان کلری از کمپلکس رسپتور گاما-آمینوبوتیریک اسید نوع

)GABA A)(17 اعمال می شود.)

ASA Iبیماران سالم بدون بیماری ارگانیک بیوشیمیایی یا بیماری روانی :

ASA IIارخونQQا فشQQم یQQد آسQQبیماران با بیماری سیستمیک متوسط مانن : خوب کنترل شده که اثر مشخصی روی زندگی روزمره نگذاشته و بعید اسQQت

(.18روی جراحی یا بیهوشی تاثیر بگذارد)

اهداف تحقیق4-1 هدف کلی1-4-1

در پیشگیری از لرز پروپوفولمقایسه اثربخشی دوز پایین کتامین وبیماران در عمل سزارین به روش بی حسی نخاعی

اهداف اختصاصی2-4-1

در پیشگیری از لرز حین عمل سزارین باتعیین تاثیر کتامین با دوز پایین .1بی حسی نخاعی


در پیشگیری از لرز حین عملتعیین تاثیر پروپوفول با دوز پایین .2سزارین با بی حسی نخاعی

مقایسه اثربخشی دوز پایین کتامین و پروپوفول در پیشگیری از لرز.3بیماران در حین عمل سزارین به روش بی حسی نخاعی

تعیین تاثیر کتامین با دوز پایین در پیشگیری از لرز پس ازعمل سزارین.4با بی حسی نخاعی

تعیین تاثیر پروپوفول با دوز پایین در پیشگیری از لرز پس ازعمل.5سزارین با بی حسی نخاعی

مقایسه اثربخشی دوز پایین کتامین و پروپوفول در پیشگیری از لرز.6بیماران پس از عمل سزارین به روش بی حسی نخاعی

تعیین تاثیر کتامین با دوز پایین در پیشگیری از تهوع و استفراغ حین.7عمل سزارین با بی حسی نخاعی

تعیین تاثیر پروپوفول با دوز پایین در پیشگیری از تهQQوع و اسQQتفراغ حین.8عمل سزارین با بی حسی نخاعی

مقایسه اثربخشی دوز پایین کتامین و پروپوفول در پیشگیری از تهQQوع و.9استفراغ بیماران پس از عمل سزارین به روش بی حسی نخاعی

تعیین تاثیر کتامین با دوز پایین در پیشQQگیری از تهQوع و اسQQتفراغ پس از.10عمل سزارین با بی حسی نخاعی

تعیین تاثیر پروپوفول با دوز پایین در پیشگیری از تهQQوع و اسQQتفراغ پس.11از عمل سزارین با بی حسی نخاعی

مقایسه اثربخشی دوز پایین کتامین و پروپوفول در پیشگیری از تهQQوع و.12استفراغ بیماران پس از عمل سزارین به روش بی حسی نخاعی

اهداف کاربردی3-4-1

در صورت مشاهده کاهش لرز توسط داروهای فوق، می تQQوان در بیمQQاران از این داروها اسQQتفاده بیشQQتری کQQرده و از عQQوارض مصQQرف داروهQQای مخQQدر

کاست.

فرضیات تحقیق 5-1


میزان کاهش لرز در دریافت کنندگان کتامین در حین عمQQل سQQزارین بQQا.1بی حسی اسپاینال نسبت به دریافت کنندگان نرمال سالین متفاوت می باشد.

میزان کاهش لرز در دریافت کنندگان پروپوفول در حین عمQQل سQQزارین.2 با بی حسی اسپاینال نسبت بQQه دریQQافت کننQQدگان نرمQQال سQQالین متفQQاوت می

باشد.

میزان کاهش لرز در دریافت کنندگان کتامین حین عمل سQQزارین بQQا بی.3حسی اسپاینال نسبت به دریافت کنندگان پروپوفول متفاوت می باشد.

میزان کاهش لرز در دریافت کنندگان کتامین پس از عمQQل سQQزارین بQQا.4بی حسی اسپاینال نسبت به دریافت کنندگان نرمال سالین متفاوت می باشد.

میزان کاهش لرز در دریافت کنندگان پروپوفول پس از عمQQل سQQزارین.5 با بی حسی اسپاینال نسبت بQQه دریQQافت کننQQدگان نرمQQال سQQالین متفQQاوت می

باشد.

میزان کاهش لرز در دریافت کنندگان کتQQامین پس از عمQQل سQQزارین بQQا.6بی حسی اسپاینال نسبت به دریافت کنندگان پروپوفول متفاوت می باشد.

میزان کاهش تهوع و استفراغ در دریافت کنندگان کتامین در حین عمQQل.7 سQQزارین بQQا بی حسQQی اسQQپاینال نسQQبت بQQه دریQQافت کننQQدگان نرمQQال سQQالین

متفاوت می باشد.

میزان کاهش تهQوع و اسQQتفراغ در دریQQافت کننQQدگان پروپوفQول در حین.8 عمل سزارین با بی حسی اسپاینال نسبت به دریافت کننQQدگان نرمQQال سQQالین


میزان کاهش تهوع و استفراغ در دریافت کنندگان کتامین در حین عمQQل.9 سزارین با بی حسی اسپاینال نسبت به دریQQافت کننQQدگان پروپوفQQول متفQQاوت

می باشد.

میزان کاهش تهوع و استفراغ در دریافت کنندگان کتامین پس از عمQQل.10 سQQزارین بQQا بی حسQQی اسQQپاینال نسQQبت بQQه دریQQافت کننQQدگان نرمQQال سQQالین



میزان کاهش تهQوع و اسQQتفراغ در دریQQافت کننQQدگان پروپوفQول پس از.11 عمل سزارین با بی حسی اسپاینال نسبت به دریافت کننQQدگان نرمQQال سQQالین


میزان کاهش تهوع و استفراغ در دریافت کنندگان کتQQامین پس از عمQQل.12 سزارین با بی حسی اسپاینال نسبت به دریQQافت کننQQدگان پروپوفQQول متفQQاوت

می باشد.

فصل دومپیشینه تحقیق

مبانی نظری1-2 بیهوشی1-1-2

بیهوشQQی حQQالت القQQا شQQده ای اسQQت کQQه در آن فQQرد بQQه صQQورت ارادی و غیرارادی کنترلی بر قسمتی از جسQQم یQQا تمQQام جسQQم و محیQQط فQQیزیکی خQQود نQQدارد و بQQه طQQور مQQوقت می توانQQد مQQوجب بی دردی، فلج موضQQعی و حQQتی فراموشی شود.این روند موجب تضQQعیف یQQا سQQرکوب برگشQQت پQQذیر دسQQتگاه عصبی مرکزی شده که باعث از بین رفتن احساس و واکنش بQQه محQQرک هQای


بQQیرونی می شQQود.فراموشQQی و از بین بQQردن هوشQQیاری دو جنبQQه مهم حQQالتبیهوشی هستند.

بیهوشی در پزشکی در اعمال جراحی و دندانپزشکی به کار می رود که بهصورت موقت یک یا چند عامل زیر را فراهم می کند:

بی دردی )شامل کاهش یا جلوگیری از احساس درد(-فلج عضالنی-فراموشی )فراموشی حافظه (-از بین بردن هوشیاری-

بیهوشی به سه شکل زیر امکان پذیر است:

بیهوشی عمومی : فرایندی است که در آن فعالیت دستگاه عصبی مرکزیبه صورت کامل متوقف شده و در نتیجه بیمار بیهوش می شود.

آرام بخشQQی : نQQوعی از بیهوشQQی اسQQت کQQه در آن فQQرد بQQه صQQورت کامQQل بیهوش نیست.در این روش انتقال تکانه های عصبی بین قشر مغQQز و دسQQتگاه تکانه ای متوقف می شود که سبب حالت آرام بخشی می شود و حافظه بلنQQد

مدت را مختل می کند.

بی حسی منطقه ای : که در آن انتقال تکانه های عصبی از طریق سیستم عصبی بین بافت هدف و طناب نخاعی متوقف می شود که باعث از بین رفتن

حس در بافت هدف می شود و بیمار کامال هوشیار است.

جهت آغاز روند درمان و شروع بیهوشی، متخصQQص بیهوشQQی تعQQداد دارو و میزان داروی بیهوشی و نوع بیهوشی را کQه بسQQته بQه نQوع جQراحی و شQرایط

بیمار متفاوت است انتخاب می کند.

بیمار دقایقی پس از اتمام فرایند بیهوشی به هوش می آید و پس از آن به ریکاوری منتقل شده و پس از چند دقیقه تا چنQQد سQQاعت حواسQQش را بQQاز می یابد. گاه بیمQQار دچQQار اختالل ادراک بلنQQد مQQدت پس از عمQQل می شQQود و روان آشفتگی او ممکن اسQQت هفتQQه هQا یQQا مQاه هQا بQQه طQQول انجامQد.این حQالت در سالمندان و بیمارانی کQQه تحت عمQQل جQQراحی قلب قQQرار می گیرنQQد شQQایع تQQر

است.


خطرات بیهوشی شامل خطQQرات جQQدی و تهدیدکننQQده حیQQات ماننQQد مQQرگ، سکته قلبی و آمبولی ریه و خطراتی با ریسک کمتر از جمله تهQQوع و اسQQتفراغ بعد از عمل و اقامت طوالنی مدت در بیمارستان است.احتمQQال وقQQوع این هQQا به عواملی چون شرایط بیمار،پیچیدگی عمل جراحی و نQQوع بیهوشQQی بسQQتگی

(.19دارد)

تاریخچه بیهوشی2-1-2

اولین استفاده از بیهوشی احتماال مربوط به دوره ماقبل تQQاریخ و آن هم بQQا استفاده از داروهای گیQQاهی بQQوده اسQQت.قQQدیمی تQQرین داروی آرامبخش الکQQل

(.20بوده که هزاران سال پیش در بین النهرین استفاده می شده است)

سال قبQQل از میالد در بین النهQQرین اقQQدام بQQه کشQQت3400قوم سومر در (.21خشخاش برای به دست آوردن تریاک کردند)

(.همچنین23و22مصریان باستان وسیله های خاصی برای جراحی داشتند) مسکن و داروهای آرام بخش نQQیز اسQQتفاده می کردنQQد کQQه احتمQQاال از عصQQاره

(.24میوه ماندراکه تهیه می شده است)

در سراسر اروپا، آسیا و آمریکا گونه های مختلف سوالنوم به دلیل داشQQتن در13ترکیبات آلکالوئید قوی جهت بیهوشی استفاده می شده است.در قQQرن

TheodoricایتالیQQا شخصQQی بQQه نQQام Borgognoniتفاده ازQQا اسQQی را بQQبیهوش ترکیبات ساده از مخدرهای طوالنی اثر و ترکیباتی از آلکالوئیدهای قQQوی ایجQQاد

ادامه داشت.19کرد. این روش تا قرن

استفاده از داروهای بی حسی موضعی در تمدن اینکاها مرسوم بوده است به صورتی که عابدان آن ها زمانی که برای جراحی جمجمQQه آمQQاده می شQQدند برگ های کوکا را در دهان می جویدند به این صورت آب دهان آن هQQا خاصQQیت

(.25بی حس کنندگی داشت و زخم را بی حس می کرد)

کوکائین به عنوان اولین داروی بی حسی موضعی شQQناخته می شQQود.اولین توسط کارل کQQولر و سQQپس بQQه پیشQQنهاد زیگمونQQد1859بار کوکائین در سال

(.26 برای جراحی چشم استفاده شد)1884فروید در سال


و توسQQط8معروف ترین داروی بیهوشی اتر است که اختراع آن بQQه قQQرن (.28و27دانشمند ایرانی جابرابن حیان باز می گردد)

دانشQQمند انگلیسQQی جQQوزف پریسQQتلی گQQاز دی نیQQتروژن1772در سQQال مونوکسید را کشف کرد که در ابتدا مردم فکر می کردند این گاز همانند سایر گازهای اکسید نیتروژن سمی بوده و سبب مرگ می شود به هر حال در سQQال

شQQیمی دان و مخQQترع همفQQری دیQQوی تصQQمیم گQQرفت این گQQاز را روی1799 خودش امتحان کرده تا خواص آن را کشف کند.او در کمال حیرت متوجQه شQد پس از استفاده از این گاز دچار خنده می شود به همین دلیQQل او نQQام مسQQتعار

(.29گاز خنده را بر روی دی نیتروژن مونوکسید قرار داد)

تعریف و اهداف بیهوشی3-1-2

میالدی توسQQط1846( اولین بQQار در سQQال AnesthesiaاصQQطالح بیهوشQQی ) ( بر مبنای منشا یونانی آن، یعنی بدونOliver endell Holmesالیور وندل هلمز )

Williamحس به ویلیام مورتون ) ortonهQQپیشنهاد شد.البته با توجه به این ک ) برخی حواس اولیه حتی در بیهوشQQی عمیQQق هم بQQاقی می ماننQQد، مناسQQب تQQر است که بیهوشی را یک وضعیت بی حرکتی بدون درک فرض کنیم.بQQه عبQQارت ساده تر بیهوشی از دست دادن حس درد یا آگاهی در یک عمل جراحی است. بیهوشی دارای اقسام موضعی، منطقه ای یQا عمQومی اسQQت و بسQته بQه نQوع

(.31 و 30عمل و شرایط سالمت فرد ممکن است تفاوت داشته باشد)

مفاهیم بیهوشی و فراموشی با مفهوم خودآگQQاهی گQQره خQQورده اسQQت. بQQه همین صورت، فQQرد می توانQQد در طQQول بیهوشQQی، رویQQا )حQQالتی از خودآگQQاهی ذهنی ( ببیند و بدون وجود هیچ نشانه ای از فرایند بیهوشی و اتفاقات رخ داده

درصQQد از22هنگام عمل، آگاهی داشته باشد. بQQرآورد شQQده اسQQت کQQه حQQدود نفQQر،1000 نمونQQه از 2 یQQا 1افراد، طی بیهوشی عمومی خQQواب می بیننQQد و

دچار آگاهی از بیهوشی می شوند.

هدف عمده دارد که شامل موارد ذیل است :3بیهوشی در اتاق عمل

ناهشیاری ) از دست دادن هوشیاری و حافظه به صورت موقت (-


بی دردی ) از دست دادن حس درد(- شلی عضالنی-

بین انواع بیهوشی و نحوه اثر آن تفاوت هایی وجود دارد.بی حسی منطقQQه ای، اثرات بی دردی را ایجاد می کند، در صورتی که بیهوشی با بنزودیازپین ها اثرات آرام بخشی ایجاد می کند. بیهوشی عمQQومی می توانQQد تمQQام اثQQرات بی دردی و آرام بخشی و فراموشی را ایجاد کند و در نهایت هدف آن رسQQیدن بQQه شرایطی است که روند جراحی بیمQار بQه بهQترین شQکل و بQQا کمQترین ریسQQک انجام شود. رسیدن به این هQQدف بQQا اسQQتفاده از عملکQQرد متفQQاوت امQQا بQQه هم

(.31پیوسته داروها بر روی سیستم عصبی بیمار انجام می شود)

تکنیک بیهوشی4-1-2

بیهوشی به تنهایی یک راه انتخابی ویQQژه بQQرای درمQQان نیسQQت، یعQQنی رونQQد درمانی محسوب نمی شود، بلکه این روش اجازه می دهQQد رونQQدهای درمQQانی دیگر مانند تشخیص، درمان بیماری های مزمن یا دردناک و بغرنج، بدون اینکQQه بیمار رنج ببرد، انجام شود.بهترین بیهوشی فرایندی است کQQه کمQQترین ریسQQک

(.31را برای بیمار داشته باشد و بهترین نتایج درمانی را فراهم کند)

اولین مرحلQQه در بیهوشQQی مشQQخص کQQردن ریسQQک بیهوشQQی قبQQل از عمQQل جراحی با گرفتن شرح حQQال، آزمQQایش هQQای پزشQQکی و معاینQQات فQQیزیکی می باشQQد.بررسQQی شQQرایط فQQیزیکی شQQخص قبQQل از عمQQل بQQاعث کQQاهش ریسQQک بیهوشی می شود. ارزیابی و آماده سازی نادرسQQت بیمQQار قبQQل از عمQQل، علت

(.31% از خطاهای بیهوشی می باشد)11اصلی

یک قسمت از ارزیابی ریسک بیهوشی بیمار بر اساس میزان سالمتی بیمار است.انجمن متخصصین بیهوشی آمریکا بر همین اساس یQQک مقیQQاس ارزیQQابی شش رده ای را تهیه کرده است، که به آن سیستم طبقه بندی فیزیکی انجمن

گفته می شود.این(ASA physical status classification systemبیهوشی آمریکا ) مقیاس از طریق سنجش میزان سالمتی عمومی بیمار، میزان ریسک بیهوشی

(.18را برای بیمار تعیین می کند)

-ASA 1سالم :


-ASA 2بیماری سیستمیک مالیم : -ASA 3بیماری سیستمیک شدید: -ASA 4بیماری سیستمیک شدید با خطر تهدید حیات : -ASA 5بیمار در حال مرگ که نیاز شدید به عمل جراحی دارد : -ASA 6)مرگ مغزی )بیهوشی جهت اهدای عضو : -E)اورژانس )این رده می تواند در کنار سایر رده ها قرار بگیرد :

گذشته از ارزیابی کلی سالمتی بیمار، نQQوع عمQQل جQQراحی بیمQQار نQQیز بQQرای بیهوشی در نظر گرفته می شود.به عنوان مثال برای بیهوشی جهت تولد نوزاد از طریق سزارین، هم سالمتی مادر و هم سQQالمتی نQQوزاد در نظQQر گرفتQQه می شود.انتخاب روش جراحی و تکنیQQک بیهوشQQی بQQاعث کQQاهش مQQیزان عQQوارض،

کاهش زمان ریکاوری و کاهش استرس بیمار می شود.

بی حسی اسپاینال5-1-2

بی حسی هQQای اسQQپاینال و اپیQQدورال و کQQودال روی هم رفتQQه تحت عنQQوان نامیده می شوند. تفاوت های قابل توجهی از نظر(neuraxialبلوک نورآگزیال )

تکنیکی، فیزیولوژیک و فارماکولوژیQQک بین این روش هQQا وجQQود دارد ولی همQQه منجQQQر بQQQه بQQQه بلQQQوک یکی یQQQا ترکیQQQبی از سQQQمپاتیک حسQQQی و حرکQQQتی می شوند.بیهوشی اسQQپاینال نیQQاز بQQه مقQQدار مختصQQری دارو بQQرای ایجQQاد بی دردی

حسی سریع، عمیق و قابل تکرار اما محدود دارد.

بلوک نورآگزیال به طور وسQQیعی در جQQراحی، زنQQان، اداره درد حQQاد بعQQد از عمل و درمان درد مزمن استفاده می شود.بی حسی اسپاینال یQQا اپیQQدورال بQQا یک تزریق نیز معموال برای جراحی قسQQمت تحتQQانی شQQکم، ارگQQان هQQای لگQQنی )مثال پروسQQتات( و انQQدام هQQای تحتQQانی و بQQرای زایمQQان سQQزارین اسQQتفاده می

(.30شوند)

خطرات و عوارض بیهوشی 6-1-2

خطرات و عوارض در ارتباط با بیهوشی به دو دسQQته موربیQQدیتی ) بیمQQاری ها و یا اختالالت در ارتباط با بیهوشی( و مورتالیتی )مQQرگ ناشQQی از بیهوشQQی( تقسیم بندی می شود. تالش و جست و جو کردن برای مشخص کردن این کQه


چگونه بیهوشی می تواند منجر به موربیدیتی و مورتالیتی شQQود بسQQیار سQQخت است زیرا سالمتی بیمار قبل از جQQراحی و مQQیزان پیچیQQدگی عمQQل جQQراحی در

مشخص کردن میزان خطرات و ریسک بیهوشی موثر هستند.

میالدی اسQQترس فیزیولوژیQQک )درد19قبل از ابداع بیهوشی در اوایل قرن و استرس جراحی ( ناشی از جراحی باعث ایجاد و بروز بسیاری از عQوارض و مرگ و میرهای ناشی از شوک شد. در نتیجه هر چه عمQQل جQQراحی سQQریع تQQر انجام می شد میزان عوارض هم کاهش پیQQدا می کQQرد. ابQQداع بیهوشQQی بQQاعث کاسته شدن از پیچیدگی ها و عوارض جراحی و افزایش امیQQد بQQه زنQQدگی پس از جراحی شد و در کل باعث کاهش استرس فیزیولوژیک برای بیمار شQQد امQQا خود فراینQQد بیهوشQQی مQQوجب افQQزوده شQQدن تعQQداد ریسQQک هQQای موربیQQدیتی و مورتالیتی شد. دو سال بعد از معرفی اتر بQQه عنQQوان داروی بیهوشQQی در نیمQQه سده نوزدهم، اولین مورد فوت که به صورت مسQQتقیم در ارتبQQاط بQQا بیهوشQQی

(.32بود گزارش شد)

پاسخ بدن به استرس و آسیب جQQراحی شQQامل ترشQQح کورتQQیزول، کQQاتکول و گلوکاگون است.بعضی از پاسخ های متابولیQQک و پاسQQخ هQQایADHآمین ها،

بQQدن بQQه جQQراحی بQQاعث عQQدم تعQQادل عملکردهQQای فQQیزیولوژی مهم می شQQود. همزمان، اثر تQQاخیری داروهQQای بیهوشQQی و شQQل کننQQده هQQای عضQQالنی توانQQایی طبیعی بدن به تثبیت مجدد تعادل فیزیولوژی و حفQQظ سQQالمت را تضQQعیف می

(.33کند که در نتیجه منجر به بروز عوارض پس از بیهوشی می شود)

لرز2-2 یکی از شایع ترین عوارض موثر بر وضعیت همودینامیک بیمار در بیهوشی

(.34با تجویز هوشبر های استنشQQاقی و وریQQدی، لQQرز پس از عمQQل می باشQQد) لرز پس از عمل جراحی درگذشته و حال شایع بوده و با توجQه بQه اسQتفاده از داروهای مختلف و حفظ شرایط دمQQایی مطلQQوب اتQQاق عمQQل شQQیوع آن رو بQQه

با توجه به اینکه لرز هماننQQد سQQایر عQوارض بیهوشQQی و بی حسQی.کاهش است باعث عدم رضایت بیماران، افزایش موربیQQدیتی بیشQQتر حین و پس از عمQQل و


درصد می شود، بایستی با اقQQدامات مناسQQب600افزایش مصرف اکسیژن تا (.5قبل و حین عمل میزان شیوع آن را کاهش دهیم)

%بوده و بر اساس سن و جنس بیمQQاران،5 – 60شیوع لرز پس از عمل (.شQQیوع لQرز6تکنیک های بیهوشی و مدت زمان عمQل جQراحی متفQاوت اسQت)

(.3%گزارش شده است)36 – 85پس از بی حسی نخاعی






در بدن یک آستانه برای ایجاد لرز وجود دارد و به طQQور طQQبیعی بQا انقبQاض عروق سطحی از کاهش زیاد دمای مرکزی بدن و لQQرز ناشQQی از آن جلوگQQیری می گردد.در هنگام استفاده از هوشQQبرهای استنشQQاقی و وریQQدی، آسQQتانه لQQرز کاهش می یابد و باعث ایجاد لرز در دماهQQای بQQاالتر می گQQردد کQQه این اثQQر بQQه عنوان یQQک عارضQQه نQQامطلوب ناشQQی از از این داروهQQای بیهوشQQی مQQدنظر می

(.35باشد)


تهوع و استفراغ3-2 تهوع تجربه ذهنی و ناخوشایندی است کQQه بQQه صQQورت تمایQQل بQQه اسQQتفراغ کردن به طور مبهم بQQه اپی گاسQQتر و شQQکم ارجQQاع و اسQQتفراغ نQQیز بQQه بQQیرون

(.36ریختن محتویات پرزور معده از دهان گفته می شود)

امروزه تهوع و استفراغ یکی از شایع ترین عوارض بعد از عمل می باشQQد. فاکتورهای خطرویژه برای تهوع و استفراغ بعد از عمQQل شQQامل جنس مQQونث، سابقه بیماری حرکت یا تهوع استفراغ بعد از عمل و اسQQتفاده از مخQQدرها می باشد که بروز تهوع استفراغ بعد از عمQQل بQQا تعQQداد فاکتورهQQای حاضQQر مرتبQQط بوده و اثربخشی درمان پروفیالکتیک، وابسته به خطر پیش از عمل برای بیمار می باشد و اداره مقرون به صرفه تهوع استفراغ بعد از عمل باید یQQا مالحظQQه

(.37ریسک زمینه ای بیمار انجام پذیرد)

تهوع استفراغ بعد عمل یک استرس برای بیمار، جراح و متخصص بیهوشی است و باعث ایجQQاد احسQQاس پریشQQانی و آشQQفتگی در بیمQQار، احسQQاس تنفQQر، افزایش اضطراب و عدم کارایی وی می شود و در صQQورت ادامQQه آن سQQبب افت فشارخون و کاهش ضQQربان قلب، خسQQتگی، دردشQQکم، تحریQQک پQQذیری و اختالل خواب و تQQرس، آسQQیب بQQه دسQQتگاه گQQوارش فوقQQانی، خQQونریزی داخQQل

( و39 و 38چشم، افزایش فشQار داخQQل مغQز، زخم و تQرک خQQوردن پوسQQت ) دقیقQQه می47-60همچنین باعث تاخیر در ترخیص از اتاق ریکاوری به مQQیزان

( و نیازمند اقدامات مراقبتی و درمانی اضQافه تQری اسQت کQه هزینQQه40شود)(.42 و 41بیمار و سیستم درمانی را افزایش می دهد)

کتامین4-2

( ساختار شیمیایی کتامین1-2شکل )


( می باشQQد کQQه در سQQالPhencyclidineکتامین از مشتقات فن سیکلیدین ) مورد استفاده بالینی قرار گرفته است.این دارو از نظر اینکQQه بی دردی1970

قابل مالحظه ای ایجاد می کند، متفاوت از اکثر هوشبرهای داخل وریدی دیگQQر می باشد. وضعیت کاتالپتیکی کQه مشخصQQه کتQامین بQوده و پس از تجQویز دوز القاکننده آن مشQQاهده می شQQود، تحت عنQQوان بیهوشQQی انفکQQاکی شQQناخته می شQQود.در این حQQالت بیمQQار هوشQQیار بQQاقی می مانQQد ولی کاتQQاتونی، بی دردی و فراموشی شدیدی را تجربه می کند.در واقQQع در این حQQالت چشQQمان بیمQQار در

حالت باز باقی مانده و با نیستاگموس آهسته ای همراه است.

کتامین تا حدودی محلول در آب بوده و حاللیت بQQاالیی در چQQربی دارد. بعQQد از معQQرفی اولیQQه، بQQرای مQQدتی کتQQامین یQQک داروی بیهوشQQی ایمن بQQود.هرچنQQد معروفیت استفاده از کتامین به علت اثQQرات جQQانبی روان شQQناختی نQQامطلوبی که ایجاد می کرد، با محدودیت مواجه بوده است، اما خصوصQQیات منحصQQر بQQه فرد این دارو، اثر بی دردی قدرتمند و حداقل تضعیف تنفسی بQQاعث شQQده کQQه

در شرایط خاص به عنوان یک گزینه ارزشمند در نظر گرفته شود.

امروزه کتامین را به عنوان یک داروی کمکی در دوزهQQایی کمQQتر از دوز بی دردی به طور رایجی مورد استفاده قرار می دهند تQQا مقQQاومت بQQه مخQQدرها را

(44 و 43محدود نموده و یا حتی برعکس نماید)

فارماکوکینتیک1-4-2

حاللیت باالی کتامین در چQQربی، شQQروع اثQQر سQQریع آن را تضQQمین می کنQQد. -NمتابولیسQQم کتQQامین بQQه طQQور عمQQده در کبQQد انجQQام می گQQیرد و شQQامل

می باشد. نورکتامین P-450دمتیالسیون آن توسط سیستم آنزیمی سیتوکروم اصلی ترین متابولیت فعال کتامین، قQدرت کمQتری داشQQته ) یQک سQQوم تQQا یQک پنجم قدرت کتامین ( که در نهایت هیدروکسیله شده و توسط کونژوگاسیون با متابولیت های غیرفعال محلول در آب بQQه داخQQل ادرار دفQQع می شQQود. کتQQامینتنها هوشبر داخل وریدی است که اتصال کمی با پروتئین هQQا برقQQرار می کنQQد)

43.)


فارماکودینامیک2-4-2

مکانیسم عمل کتامین پیچیده اسQQت، امQQا اثQQر اصQQلی آن احتمQQاال از طریQQق ( صQQورت می گQQیرد. اگQQرNMDA آسQQپارت )– دی –- متیQQل NمهQQار رسQQپتور

کتامین به تنهQایی جهت القQای بیهوشQQی، تجQQویز گQQردد فراموشQQی ایجQQاد شQQده نسبت به زمانی که بنزودیازپین ها تجویز می شوند، کامQQل نمی باشQQد.رفلکس ها اغلب دست نخورده باقی می مانند، اما تصور نمی شود که بیماران بتواننQQد راه هوایی خود را محافظت نمایند.چشم ها باز می ماننQQد، مردمQQک هQQا تQQا حQQد متوسطی گشاد می شوند و نیستاگموس وجود خواهد داشQQت.اشQQک ریQQزش و

ترشح بزاق مرتبا افزایش می یابد.

برخالف سایر هوشبرهای داخل وریدی، کتامین عروق خونی مغQQز را گشQQاد را افQQزایش می دهQQد.بنQQابراین، کتQQامینCMRO2 و CBFمی کند و بدین ترتیب

ICPمعموال در بیماران مبتال به بیماری های داخل جمجمQQه ای، بQQه خصQQوص بQQا

باال استفاده نمی شود.

کتامین می تواند فشارخون سیستمیک، ضربان قلب و برون ده قلبی را به میزان قابل مالحظه ای، اما به طور موقت افزایش دهد.این اثرات بQQا تحریQQک

(.43سیستم عصبی سمپاتیک مرکزی به انجام می رسند)

کاربردهای بالینی3-4-2

بروز واکنش های ناخوشایند خروج از بیهوشی که پس از تجویز کتامین رخ می دهد، استفاده از آن را در دوران حول و حوش عمل محدود ساخته اسQQت. بQQا این حQQال خصوصQQیات منحصQQر بQQه فQQرد کتQQامین شQQامل بی دردی برجسQQته، تحریک سیستم عصبی سمپاتیک، برونکودیالتاسیون و حداقل تضعیف تنفسی، این دارو را بQQه یکی از گزینQQه هQQای مهم جهت بیهوشQQی داخQQل وریQQدی و در بسیاری موارد به عنوان یک داروی همراه مطلوب مبدل کرده است.عالوه بQQر این، کتامین را می توان بQQه روش هQQای متعQQددی تجQQویز نمQQود )داخQQل وریQQدی، داخل عضالنی، خQQوراکی، رکتQQال و اپیQQدورال( کQQه همین موضQQوع بQQاعث شQQده است تQQا کتQQامین گزینQQه مفیQQدی بQQرای پیش درمQQانی در بیمQQارانی کQQه اختالالت

(.43روانی دارند و کودکانی که همکاری نمی کنند،محسوب گردد)


مقدار و نحوه مصرف4-4-2

به عنوان القا و نگهداری بیهوشی-1

کتامین و یاmg/kg 2-1القای بیهوشی را می توان با تزریق داخل وریدی از آن ایجاد نمود.mg/kg 4-6تزریق داخل عضالنی

به عنوان کاهنده درد:-2

به صورت وریQQدی( ممکنmg/kg8/0-2/0( دوزهای بولوس اندک کتامین است حین بی حسی منطقه ای، هنگامی که به بی دردی بیشQتری نیQاز اسQت،

(.43مفید واقع شود)

موارد منع مصرف5-4-2

سابقه قبلی حساسیت به کتامین-1 در موارد وجQQود آسQQیب چشQQمی، افQQزایش فشQQار مQQایع مغQQزی-نخQQاعی،-2

افزایش فشار داخل چشQQمی، اختالالت روانی اسQQکیزوفرنی یQQا تیروئیQQد سQQمی(.43باید با احتیاط مصرف گردد)

مصرف در دوران بارداری و شیردهی6-4-2

می باشQQدCاین دارو از نظر مصرف در دوران بارداری جز داروهای گروه و مصQQرف آن بایQQد بQQا بررسQQی مضQQرات و فوایQQد آن صQQورت بگQQیرد.در مQQورد

مصرف آن در دوران شیردهی تاکنون گزارشی به ثبت نرسیده است.

عوارض جانبی7-4-2

از جمله عوارض آن واکنش های خروج از بیهوشی شQQامل دیQQدن رویاهQQای واضح رنگی، توهمات، احساس خارج شدن از بدن و احساسات بینایی، المسه و شنوایی نادرست و افزایش یافته می باشد. ترکیب کتامین با یک بنزودیازپین جهت محQQدود نمQQودن واکنش هQQای خQQروج از بیهوشQQی ناخوشQQایند و افQQزایش فراموشی ممکن است به کار گرفتQQه شQQود.همچQQنین از عQQوارض دیگQQر آن می

،تولیQQد فعQQالیت هQQای میوکلونیQQک، افQQزایش فشQQارخونICPتQQوان بQQه افQQزایش سیستمیک، افزایش ضربان قلب، هیپوونتیالسQQیون گQQذرا و در مQQوارد معQQدودی

(.43دوره کوتاهی از آپنه اشاره نمود)


پروپوفول5-2

( ساختار شیمیایی پروپوفول2-2شکل )

دی ایزوپروپیQQل فنQQول ( یQQک آلکیQQل فنQQول بQQا خصوصQQیت6 و 2پروپوفول ) خواب آوری می باشد که از نظر شیمیایی با سایر گروه های هوشبرهای داخل وریدی متفاوت است.این دارو رایج ترین داروی بیهوشی است که جهت القای بیهوشی تجویز می گردد و عالوه بQQر این طی نگQQه داری بیهوشQQی و جهت آرام بخشی بیمار در اتQQاق عمQQل و بخش مQQراقبت هQQای ویQQژه هم انتخQQابی رایج بQQه شQQمار می آیQQد.همچQQنین اسQQتفاده از پروپوفQQول جهت آرام بخشQQی آگاهانQQه و بیهوشی عمومی کوتاه مدت در خارج از اتاق عمل مانند مطالعات رادیولوژیک

مداخله ای و در اتاق اورژانس رو به افزایش می باشد.

این دارو در محلول های آبی قابل حل نمی باشد و به همین جهت به شکل % لسQQیتین1.2% گلیسQرول و 2.25% روغن سQQویا، 10یک امولسیون حQQاوی

) جز اصلی قطعه فسفاتید زرده تخم مرغ( فرموله شده است. از آنجایی کQQه پروپوفول در دسترس دارای فرمول خاصی است که به باکتری ها اجازه رشد در خود را می دهد، بنابراین رعایت تکنیQQک اسQQتریل مناسQQب، اهمیت ویQQژه ای

12دارد. محلQQول هQQای پروپوفQQول بایQQد در حQQداقل زمQQان ممکن و یQQا حQQداقل ساعت پس از بازکردن ویال مصرف شوند.محلول پروپوفول ظاهری سQQفید و

اسQQت و7 محلQول در حQدود PHشQیری رنQگ دارد و کمی چسQبنده می باشQد.

CH)CH3)2

OH

CH)CH3)2


( می باشQQد.واکنش هQQایmg/kg 10 درصQQد )1غلظت پروپوفQQول در آن هQQا حساسیتی به پروپوفول نادر است و هیچ شواهدی بQQه نفQQع واکنش متقQQاطع بQQا

به تخم مرغ، سQQویا یQQاEآن در بیمارانی که آلرژی تایید شده با ایمونوگلوبولین (44 و 43بادام زمینی دارند وجود ندارد)

فارماکوکینتیک1-5-2

پروپوفول به سرعت در کبد متابولیزه می شود و متابولیت های محلول در آبی تولید می کند که به نظر می رسد غیرفعال بوده و از طریق کلیه هQQا دفQQع می شوند.کلیرانس پالسمایی این دارو باال بوده، به طوری که از جریQQان خQQون کبدی پیشی می گیرد.این موضوع، اهمیت متابولیسم خارج کبدی را کQQه وجQQود آن در طی مرحله فاقد کبدی پیوند کبد به اثبات رسیده است، نشان می دهQQد. احتماال ریه ها نقشی اساسی در این متابولیسQQم خQQارج کبQQدی ایفQQا می کننQQد و

درصQQد دوز یکجQQای پروپوفQQول ازبQQدن30ممکن است مسQQئول حQQذف بیش از باشند.انتقال پروپوفول از پالسما و متعاقب آن، خاتمه اثQQر دارو پس از تجQQویز یک دوز واحد، همانند سایر داروهای داخل وریدی عمدتا ناشی از توزیQQع مجQQدد دارو از بافت های پرخون ) مانند مغز ( به بافت هایی است کQQه خQQون رسQQانی اندکی دارند) مانند عضالت اسQQکلتی(. بعQد از تجQQویز یQQک دوز پروپوفQQول جهت

دقیقه به هوش می آید، همQQان طQQور کQQه10 تا 8القای بیهوشی، بیمار پس از از دوره زمQانی کQاهش غلظت پالسQمایی پس از یQک دوز واحQد یکجQا مشQهود

است.

( متابولیسم سریع پروپوفول1دو ویژگی فارماکوکینتیک پروپوفول شامل : ( توزیQQع مجQQدد2که سبب کلیرانس پالسQQمایی مQQوثر آن می شQQود، بQQه همQQراه

آهسته آن از کمپارتمان هQQایی بQQا خQQون رسQQانی ضQQعیف بQQه سQQمت کمپارتمQQان مرکزی، سبب شده است که پروپوفول دارویی مناسب جهت انفوزیون مداوم

(.43داخل وریدی به حساب بیاید)

فارماکودینامیک2-5-2


مکانیسم فرضی عملکرد پروپوفول از طریق افزایش دادن جریان کلری از اعمال می شود.( A ) GABAAکمپلکس رسپتور گابا-آمینوبوتیریک اسید نوع

پروپوفول در سیستم عصبی مرکزی عمQQدتا بQQه عنQQوان یQQک داروی هوشQQبر عمQQل کQQرده و هیچ گونQQه خصوصQQیت ضQQد دردی نQQدارد.این دارو، جریQQان خQQون

را کQQاهش داده و(CMRO2( ( و میزان متابولیسQQم اکسQQیژن مغQQزی CBFمغزی) و فشار داخل چشQQمی می(ICPبدین ترتیب سبب کاهش فشار داخل جمجمه )

گردد.

پروپوفول بیشتر از هر داروی دیگر القاکننده بیهوشی، فشQQارخون شQQریانی را بQQه شQQدت کQQاهش می دهQQد.پروپوفQQول سQQبب وازادیالتاسQQیون بQQارزی می گردد.وازادیالتاسیون هم در گردش خون وریدی و هم در گردش خون شQQریانی

رخ می دهد و به کاهش پیش بار و پس بار منجر می گردد.

پروپوفول سرکوب کننده سیستم تنفسی است و اغلب پس از تجویز جهت القQQای بیهوشQQی، سQQبب آپنQQه می گQQردد.انفوزیQQون پروپوفQQول جهت نگهQQداری بیهوشی تهویه دقیقه ای را از طریQQق کQاهش دادن حجم جQاری و تعQداد تنفس کاهش می دهد که البته اثر آن بر حجم جاری بارزتر می باشد. پاسخ تهویه ای

(.43به هیپوکسی و هایپرکاپنی نیز توسط این دارو کم می شود)

کاربردهای بالینی3-5-2

درد ناشی از تزریق پروپوفول شایع بوده و مQQوجب نارضQQایتی و آزار بیمQQار می شQQود.مQQوثرترین و مناسQQب تQQرین روش کQQاهش درد ناشQQی از تزریQQق پروپوفول استفاده از وریدهای بزرگ مثل ورید آنتی کوبیتQQال می باشQQد. سQQایر روش های کمک کننده شامل استفاده از دوز کم مخدر بQQه عنQQوان پیش دارو و

میلی گQQرم( بQQدون فشQQار40-100یQQا اسQQتفاده از مقQQادیر بیشQQتر لیQQدوکائین ) آوردن بر پروگزیمال ورید و یا تزریق مخلوط پروپوفول و لیدوکائین می باشد.

پروپوفول رایج ترین داروی مQQورد اسQQتفاده جهت القQQای بیهوشQQی عمQQومی است.همچنین جهت ایجاد آرامبخشی در بیماران تحت تهویه مکQQانیکی بسQQتری در واحد مQQراقبت هQای ویQژه و بQQرای ایجQQاد آرامبخشQQی در طی پروسQQیجرهای خارج یا داخل اتاق عمل، یک داروی انتخابی رایج بQQه شQQمار می رود. از تجQQویز


دوز یکجا و یا انفوزیون پروپوفول به میزانی کمتر از دوز بیهوش کننQQده را می(.43توان جهت درمان تهوع و استفراغ بعد از عمل مورد استفاده قرار داد)

مقدار و نحوه مصرف4-5-2

به عنوان القا و نگهداری بیهوشی عمومی(1

mg/kgالقا و نگهداری بیهوشی را می توان بQا تزریQQق داخQل وریQدی 5/2-1

-mg/kg 5/3پروپوفول ایجاد نمود. کودکان به تزریق دوز بیشتری از این دارو )

به صورت وریQQدی( نیQQاز دارنQQد.غلظت پالسQQمایی درمQQانی پروپوفQQول جهت5/2μg/mlنگهداری بیهوشی، در حالت طبیعی در محQQدوده اسQQت کQQه معمQQوال8-3

μg/kg/minاین غلظت بQQا انفوزیQQون مQQداوم بQQا سQQرعت حاصQQل می200-100 شود)در صورتی که به همراه اکسیدنیترو و مخدرها تجویز شده باشد(.

به عنوان آرامبخشی(2

می باشد که برایμg/ml 2-1غلظت پالسمایی مورد نیاز جهت آرامبخشی، μg/kg/min 75-25رسیدن به چنین غلظتی، باید انفوزیون مداوم با سرعت

انجام شود.

به عنوان اثر ضد تهوع(3

به صورت داخل وریدی وmg 20-10تجویز دوز یکجای پروپوفول به میزان μg/kg/minیا انفوزیون آن به میزان جهت درمان تهوع اسQQتفراغ بعQQد از20-10

(.43عمل مورد استفاده قرار می گیرد)

موارد منع مصرف5-5-2

سابقه حساسیت به پروپوفول(1 مصرف این دارو در اختالالت قلبی عروقی، اختالالت متابولیسم چQQربی،(2

افزایش فشار داخل جمجمه ای و اختالالت عروق مغزی باید با احتیاط فراوان(.43صورت بگیرد)

مصرف در بارداری و شیردهی6-5-2

در بQQارداری محسQQوب می شQQود و در شQQیرBپروپوفول جز داروهای گروه مادر ترشح می شود.


عوارض جانبی7-5-2

آپنه، برادی کاردی و کQQاهش فشQQارخون و درد در ناحیQQه تزریQQق در صQQورت(.43تزریق وریدی از عوارض جانبی شایع پروپوفول هستند)

مطالعات مشابه6-2 مطالعات انجام شده در جهان1-6-2

و همکQQاران بQQا هQQدف اسQQتفاده از کتQQامین koseمطالعQQه ای توسQQط پروفیالکسی در پیشگیری از لرز در بیماران تحت عمل سQQزارین بQQا بی حسQQی

نفره از بیمارانی که تحت بی40اسپاینال انجام شد.در این مطالعه سه گروه حسی نخاعی سزارین شده بودند وارد مطالعه شدند.گروه اول کتامین بQQا دوز

میلی گQQرم بQQر5/0 میلی گQQرم بQQر کیلQQوگرم، گQQروه دوم کتQQامین بQQا دوز 25/0 کیلوگرم و گروه سوم نرمQQال سQQالین دریQQافت کردنQQد. در این مطالعQQه مQQیزان بروز لرز در گروه اول و دوم که کتامین دریافت کرده بودنQQد نسQQبت بQQه گQQروه دریافت کننده نرمال سالین به طور چشمگیری کمQQتر بQQود.این مطالعQQه نشQQان

میلی5/0 میلی گرم بر کیلQQوگرم بQQه انQQدازه 25/0داد که کتامین پروفیالکسی گرم بر کیلQQوگرم در پیشQQگیری از لQQرز در عمQQل سQQزارین بQQه روش بی حسQQی

(3نخاعی موثر است.)

و همکاران در ارتبQQاط بQQا تQQاثیر پروپوفQQول بQQر cheong مطالعه ای توسط 30روی لرز پس از بیهوشی انجام شد. در این مطالعQQه بیمQQاران بQQه دو گQQروه

نفره پروپوفول و گروه کنترل دریافت کننده تیوپنتین تقسیم شدند.نتایج نشQQان داد که شیوع لرز در بیمارانی که پروپوفول دریافت کرده بودند نسبت به گروه

(6کنترل به صورت چشمگیری کمتر بود.)

و همکاران با هدف استفاده از کتQQامین بQQه عنQQوان dalمطالعه ای توسط پروفیالکسQQی در پیشQQگیری از لQQرز پس از عمQQل انجQQام شQQد.در این مطالعQQه

میلی20 نفQQره دریQQافت کننQQده نرمQQال سQQالین،پتQQدین 30بیماران به سه گروه دقیقQQه قبQQل شQQروع عمQل20 میلی گQQرم تقسQQیم شQQدند و 5/0گرم و کتQQامین

داروی موردنظر را دریافت کردند.نتایج نشان داد که تعداد بیماران دچQQار لQQرز


دقیقه بعد از عمل به طور20 و10بالفاصله بعد از رسیدن به اتاق ریکاوری و چشمگیری در گروه کتامین و پتدین کمتر از نرمQQال سQQالین بQQود.در نهQQایت این مطالعه نشان داد که استفاده از کتامین با دوز پایین به عنوان پروفیالکسی در

(2پیشگیری از لرز بعد عمل مفید است.)

و همکQQاران بQQا هQQدف بررسQQی مقایسQQه ای تQQاثیر singhمطالعه ای توسط پروپوفQQول و تیوپنQQتین در شQQیوع لQQرز پس از عمQQل انجQQام شQQد.در این مطالعQQه

نفره دریافت کننده پرووفول و دریافت کننده تیوپنQQتین50بیماران به دو گروه دقیقه بعد از ورود به اتاق ریکاوری از15تقسیم شدند. همه بیماران به مدت

بیمQQار11 بیمار در گروه تیوپنتین و 25نظر لرز بررسی شدند. در این مطالعه در گروه پروپوفول بعد از عمQQل دچQQار لQQرز شQQدند.در نتیجQQه مشQQاهده شQQد کQQهاستفاده از پروپوفول در مقایسه با تیوپنتین با شیوع لرز کمتری همراه است.)

14)

و همکاران با هدف بررسی مقایسه ای numazakiدر مطالعه ای که توسط اثربخشی دوز ساب هیپنوتیک پروپوفول و داروهای ضQQدتهوع سQQنتی در کQQاهش عالیم تهوع استفراغ در عمل سزارین انجام شQQد مشQQاهده شQQد کQQه اثربخشQQی

میلی گQرم و1.25ضدتهوع پروپوفQQول در دوز سQاب هیپنوتیQQک بQا دروپریQQدول میلی گQQرم در بیمQQاران تحت عمQQل سQQزارین قابQQل مقایسQQه10متوکلوپرامید

اسQQت.در این مطالعQQه همچQQنین مشQQخص شQQد کQQه پروپوفQQول در دوز سQQاب(7هیپنوتیک در پیشگیری از تهوع شدید موثر است.)

مطالعات انجام شده در ایران2-6-2

در مطالعه ای که توسQQط رحمانیQQان و همکQQاران بQQا هQQدف تQQاثیر دوز پQQایین کتامین وریدی در مQQیزان درد و عQQوارض بیهوشQQی پس از سQQزارین انجQQام شQQد مشاهده شد که میزان بروز تهوع و استفراغ پس از جراحی در گروه دریQQافت

درصQQد می باشQQد در نتیجQQه35 درصQQد و در گQQروه کنQQترل 8/18کننده کتQQامین کتامین توانست میزان تهوع و استفراغ پس از جراحی سزارین را در بیماران

(15تحت بی حسی نخاعی به صورت معنی داری کاهش دهد.)


مطالعQQه ای توسQQط پQQازوکی و همکQQاران بQQا هQQدف بررسQQی مقایسQQه ای اثربخشی دوزهای متفاوت کتامین و پتدین در کاهش لرز پس از عمل سزارین

به بQQاال2الکتیو انجام گرفت.در این مطالعه بیماران بر اساس وجود لرز درجه میلی گرم بر کیلوگرم و کتQQامین3/0به سه گروه دریافت کننده کتامین با دوز

میلی گQQرم بQQر کیلQQوگرم3/0 میلی گرم بر کیلوگرم و پتدین بQQا دوز 5/0با دوز دقیقه از نظر شدت لQQرز بررسQQی10 و 5تقسیم شدند.بیماران بعد از گذشت

شدند.این مطالعه نشان داد که میزان و شQQدت لQQرز پنج دقیقQQه بعQQد از تزریQQق میلی5/0داروها در گروه پتدین کمتر از دو گروه کتامین بود و کتQQامین بQQا دوز

میلی گرم بر کیلوگرم قQQدرت بیشQQتری3/0گرم بر کیلوگرم در مقایسه با دوز در کنترل لرز داشت.ده دقیقه پس از تجویز دارو نQQیز مQQیزان و شQQدت لQQرز در

میلی گرم بر کیلوگرم کاهش بیشتری نسبت به گروه5/0گروه کتامین با دوز میلی گرم بر کیلوگرم داشت. در گروه پتدین نیز کاهش در3/0کتامین با دوز

میلی گQرم بQر کیلQQوگرم5/0میزان و شدت لرز در مقایسQه بQا گQQروه کتQQامین بیشتر بود که نشان دهنده بهتر بودن پتدین در مقایسه بQQا کتQQامین می باشQQد.)

45)

در مطالعه ای که توسط هیرمن پور و همکاران با هQQدف بررسQQی مقایسQQه ای اثر دگزامتازون، اندانسترون و کتامین وریQQدی در پیشQQگیری از لQQرز پس از عمل جراحی سQQزارین تحت بیهوشQQی عمQQومی انجQQام گQQرفت. در این مطالعQQه

یQQک و دو کاندیQQدASA بیمار بQQا کالس 160دوسو کور تصادفی شده شاهد دار سزارین الکتیو وارد مطالعه شده و به چهار گروه دریافت کننQQده اندانسQQترون، دگزامتازون، کتامین و دارونما تقسیم شدند.بیماران به روش تصQQادفی در یکی

دقیقQه قبQل از اتمQام عمQل جQراحی بQه تQرتیب20 گQروه قQرار گرفتQه و 4از و دارونماmg/kg 5/0،کتامین mg/kg 4، اندانسترون mg/kg 8دگزامتازون با دوز

به صورت وریدی دریافت نمودند.لرز این بیماران در بQQدو ورود بQQه ریکQQاوری و مورد ارزیابی قرار گرفته که میزان درجQQات10/20/30/40/50/60/70دقایق

ریکQQاوری ( بین گQQروه هQQا10/20/70 دوره ) بQQدو ورود و دقQQایق 4لرز تنها در تفاوت معناداری داشت و میزان درجات لرز در دوره های زمانی ذکر شQQده در گروه شاهد بیشتر از سایر گروه ها بود اما بین میزان درجات لQرز گQروه هQQای


دگزامتازون، اندانسترون و کتامین تفQQاوت معنQQاداری وجQQود نداشQQت.نتQQایج این مطالعه نشQQان داد کQQه تجQQویز داروهQQای ذکQQر شQQده در پیشQQگیری از لQQرز تQQاثیر

(46یکسانی دارد.)

فصل سوم شیوه اجرای

تحقیق

نوع مطالعه1-3 (، سه سوکور تصادفی شده کنترل دارclinical trialکارآزمایی بالینی )


زمان انجام مطالعه2-31398-1397

محیط پژوهش3-3بیمارستان علوی اردبیل

جامعه مورد مطالعه و حجم نمونه4-3 جامعه مورد مطالعه شامل تمامی زنان باردار که به دلیل اندیکاسیون های انجQQام سQQزارین، کاندیQQد این روش جQQراحی در بیمارسQQتان علQQوی شهرسQQتان

بیمار مونث کاندیQQد سQQزارین147اردبیل شده اند، می باشد.برای انجام طرح الکتیو با بی حسی اسپاینال در اتاق عمل در نظر گرفته شده و بQQه سQQه گQQروه شامل گروه کتامین، گروه پروپوفQQول، و گQQروه پالسQQبو تقسQQیم شQQده انQQد و بQQا

( موجQQود در منQQابع، حجم7استفاده از فرمول حجم نمونQQه بQQر اسQQاس مقالQQه ) بوده و باتوجه به احتمال خروج بعضQQی44نمونه محاسبه شده برای هر گروه

از افراد از هر گروه مورد مطالعه ما حجم نمونه مورد بررسی در هر گروه را بیمار تحت بررسی قرار گرفتند.147 نفر در نظر گرفتیم و در مجموع 49

p= p 1+ p22n=

2(z 1 – α /2+ z1 – β) ² p(1−p)(p 1 – p 2)²

n=2(1/96+0 /83) ² ×0 /13 × 0/870/2× 0/2

=44

روش گردآوری اطالعات5-3 پQQژوهش حاضQQر از نQQوع کارآزمQQایی بQQالینی سQQه سQQوکور بQQوده و بQQر روی

در بیمارسQQتان علQQوی شQQهر اردبیQQل بQQا بی1397-1398بیمارانی که در سQQال


حسی اسپاینال تحت عمل سزارین به صورت الکتیو قرار گرفتند، انجQQام شQQد.وارد مطالعه شدند. ASA II و ASA I بیمار کالس 147در این مطالعه

برای ورود بیماران به این مطالعه از روش نمونه گیری آسان استفاده شQQد گQQروه کتQQامین، پروپوفQQول و پالسQQبو مQQورد3و بیماران به صورت تصQQادفی در

بررسی قرار گرفتنQQد. تخصQQیص تصQQادفی در این مطالعQQه تصQQادفی سQQازی بQQه 49 پQQاکت شQQامل 147روش پاکت های بسته بQQود کQQه بQQرای تصQQادفی سQQازی

تهیه شده و برای تزریق دارو C پاکت نوع 49و B پاکت نوع A، 49پاکت نوع پاکت موجود انتخاب شده و بر اسQQاس نQQوع کQQد147به بیمار یک پاکت از بین Aپاکت انتخاب شده )نوع ، B یاCبیماران تزریق ( داروی مدنظر هر کد به

گردید. آماده سازی دارو توسط تکنسین بیهوشQQی کQQه در این مطالعQQه نقشQQی نداشت صورت گرفت. این سه دارو توسط رزیQQدنت بیهوشQQی کQQه از محتQQوای سرنگ ها بی خبر بود به بیماران تزریق گردیQQد. بالفاصQQله پس از خQQروج جQQنین داروی موردنظر برحسب گروه بندی بیماران توسط رزیدنت بیهوشی به صورت

میلی گQQرم کتQQامین و بQQه گQQروه10وریQQدی تزریQQق گردیQQد. بQQه گQQروه کتQQامین سی سQQی نرمQQال سQQالین2 میلی گرم پروپوفول و گQQروه پالسQQبو 10پروپوفول

گQQروه مسQQاوی و3تزریق شد.جهت پنهان سازی حجم محلول تزریقی در هQQر سی سی بود. 2برابر

در این مطالعه شQQرایط ورود بQQه مطالعQQه شQQامل اخQQذ رضQQایت نامQQه جهت سال می باشد.15-45ورود به مطالعه و سن افراد بین

شرایط خروج از مطالعه نQQیز سQQابقه حساسQQيت بQه کتQامین یQQا پروپوفQQول، جفت سرراهی، پره اکالمپسی، سندرم رینQQود، هيپوتيروئيQQدي و هیپرتیروئیQQدی،

<و36> یQQا 38بیماریهای قلQQبی عQQروقی، مشQQکالت روانی، دمQQای بQQدن اولیQQه بيمQQاراني كQQه حين جQQراحي خQQونريزي قQQابل مالحظه ای داشQQتند و بیمQQارانی کQQه

بی حسی اسپاینال نگرفته و به بیهوشی تبدیل شدند، می باشد.

قبل از ورود بیماران به اتاق عمل، روش مطالعه به آنها توضیح داده شQQده و پس از اخذ رضایت نامه کتبی بیمQQاران وارد مطالعQQه شQQدند. در این مطالعQQه

%و بQQدون هیچ داروی افQQزودنی دیگQQر تحت5/0تمQQام بیمQQاران بQQا مارکQQائين


بی حسی نخاعی قرار گرفتنQQد. بی حسQQی اسQQپاینال در پوزیشQQن نشسQQته بQQرای حینشد. انجام G 25 با سوزن اسپاینال L4-L5 یا L3-L4همه بیماران در فضای

جراحی بیماران تحت مانیتورینگ قلبی و تحت اکسیژن با ماسک قرار گرفتنQQد. حین عمQل عالئم همودینامیQک بیمQاران شQQامل فشQارخون، ضQربان قلب، ریت

10تنفسی و میزان اشباع اکسیژن خون شریانی توسط تکنسQQین بیهوشQQی از دقیقQQه یQQک بQQار تQQا انتهQQای عمQQل10دقیقه قبل ازتزریق داروهای بیهوشی هQQر

از روی اطالعات مانیتور چارت گردید. جراحی

سQQاعت پس5/0نمونه های مQQورد مطالعQQه کQQه دچQQار لQQرز در حین عمQQل و ازعمل در اتاق ریکQQاوری شQدند توسQQط اینQQترن آموزش دیQQده براسQQاس جQدول

( درجه بندی شدند.همچQQنین تهQQوع و اسQQتفراغ در بیمQQاران14درجه بندی لرز ) ساعت پس از عمل در ریکاوری توسط اینترن پرسیده شQQده و بQQر5/0حین و

( مورد درجه بنQQدی قQQرار گQQرفت.13اساس جدول درجه بندی تهوع استفراغ ) ( مورد درجه بندی قرار گرفته و14 )3-1 بوده و طبق جدول 4-0نمره لرز از

( می باشد..13 )2 بوده و طبق جدول 4-1نمره تهوع استفراغ نیز از

میلی گQرم25 بQQا تزریQق 4 و 3در این مطالعQه بیمQQاران دچQQار لQرز درجQه میلی10بQQا تزریQQق آهسQQته 4 و 3پتدین و بیماران دچار تهوع استفراغ درجه

تحت درمQQان قQQرار گرفتQQه و نتQQایجگرم متوکلوپرامید به صورت داخQQل وریQQدی حاصل ثبت گردید.همچین بیماران دچار هیپوتانسیون با تزریق داروهای افدرین

یا آتروپین تحت درمان قرار گرفتند.( درجه بندی لرز3-1جدول )

درجهعالئم بالینی0بدون لرز

Piloerectionانقباض عروق محیطی، سیانوز محیطی بدون علت ، خاص دیگر، اما بدون انقباض عضالنی قابل مشاهده

1

2انقباض قابل مشاهده محدود به یک دسته از عضالت3انقباض قابل مشاهده در بیش از یک گروه از عضالت

4فعالیت عضالنی واضح در کل بدن

( درجه بندی تهوع و استفراغ3-2جدول )درجهعالیم بالینی


1بدون تهوع2فقط تهوع دارد

3تهوع دارد.استفراغ کمتر از دوبار4تهوع دارد.استفراغ بیشتر از دو بار

روش تجزیه و تحلیل داده ها و بررسی آماری6-3 شده و با اسQQتفادهSPSSv23اطالعات موجود درپرسشنامه ها وارد برنامه ی

داده های حاصل مورد آنالیز قرار گرفتند . Anovaو Chi Squareاز آزمون هایشدند. معنی دار در نظر گرفته 05/0تمامی آزمون ها در سطح

معیار ورود به مطالعه7-3ASAتمامی بیماران واجQQد شQQرایط فQQیزیکی I , IIراحیQQل جQQد عمQQکاندی

سال که به بیمارستان علوی شهر اردبیل15-45سزارین الکتیو در بازه سنی مراجعه کرده بودند.

معیار خروج از مطالعه8-3 شQQرایط خQQروج از مطالعQQه شQQامل سQQابقه حساسQQيت بQQه کتQQامین یQQا پروپوفQQول،جفت سQQرراهی،پQQره اکالمپسQQی،سQQندرم رینQQود، هيپوتيروئيQQدي و

>38هیپرتیروئیدی،بیماریهای قلبی عروقی، مشکالت روانی، دمای بدن اولیQQه <وبيماراني كه حين جراحي خونريزي قابل مالحظه ای داشتند و بیمQQارانی36یا

که بی حسی اسپاینال نگرفته و به بیهوشی تبدیل شدند، می باشد.

مالحظات اخالقی9-3 فرم رضایت نامه کتبی آماده شده طبق نظQQر کمیتQQه اخالقی تاییQQد شQQده و

قبل از عمل از همه بیماران رضایت نامه کتبی اخذ گردید.

کلیه اطالعات مربوط به پرونده شخصی بیماران به صQQورت محرمانQQه نQQزد پزشک و مجری طرح باقی مانده و در مطالعه اسمی از بیماران ذکر نشد.این

مطالعه هیچ بار مالی برای بیماران نداشت.


می باشد و کدIR.ARUMS.REC.1396.203کد اخالق برای این مطالعه می باشد.IRCT20180930041181N1 به صورت IRCTثبت در

محدودیت مطالعه10-3 عدم امکان بررسی شمار بیش تری از بیماران به دلیل محدودیت در زمان

و بودجه در اختیار داده شده از طرف دانشگاه.

جدول متغیرها11-3( متغیرهای پژوهش3-3جدول )

ناممتغير

کیفیکمی

مقیاسواحدتعريف کاربردي

تهس

یوپ

تهس

سگ

یسم

ا

سال های پس از**سننسبتیسالعمر

نسبتیکیلوگرم**وزن

ASA**

سنجش میزان سالمتی عمومی بیمار جهت تعیین

میزان ریسکبیهوشی

کالسIII / II / I

VI / V / IVرتبه ای

**لرز

در این مطالعه لرز ملحین و پس از ع

با معاینه مورد بررسی قرار

گیردمی

لرز درجه بر0/1/2/3/4

اساس جدول درجه(11بندی لرز)

رتبه ای

تهوع واستفرا

غ**

تهوع حین و پس از عمل با سوال از

بیماران مورد بررسی قرار می

گیرد

بر1/2/3/4درجه اساس جدول درجه

بندی تهوع(13استفراغ)

رتبه ای

گروه گروه کتامین،**درمانی

پروپوفول، پالسبو : کتامینAگروه : پروپوفولBگروه

: پالسبوCگروه اسمی

فصل چهارمنتایج

مشخصات دموگرافیک نمونه های پژوهش1-4 در مطالعQQه حاضQQر، جهت بررسQQی مقایسQQه ای اثQQر دوز پQQایین کتQQامین و پروپوفول در پیشگیری از لرز بیمQQاران در عمQQل سQQزارین بQQه روش بی حسQQی

، سن حQQاملگی وASAنخاعی، اطالعات دموگرافیک بیماران شامل سن، وزن، سابقه قبلی عمل جراحی به ثبت رسید که به شرح زیر است :

میانگین سنی بیماران1-1-4


96/29 ، پروپوفول 647/6 ± 76/27میانگین سنی در سه گروه کتامین نشQQان داد کQQه سQQهAnova بود، آزمون 865/5 ± 63/27 و پالسبو 045/6 ±

=( کQQه116/0pگروه از لحاظ میانگین سنی بQQا هم اختالف معنQQاداری نداشQQتند) آورده شده است.4-1اطالعات در جدول

( میانگین سنی بیماران مورد مطالعه به تفکیک گروه4-1جدول )p-valueتعدادانحراف معیارمیانگینگروه76/27647/649کتامین

116/0 96/29045/649پروپوفول63/27865/549پالسبو

میانگین وزن2-1-4

کیلوگرم و میانگین954/9 ± 69/75میانگین وزن بیماران در گروه کتامین کیلQQوگرم و در گQQروه پالسQQبو640/11 ± 24/77وزنی در گQQروه پروپوفQQول

نشان داد که سه گروه از نظرAnova کیلوگرم بود.آزمون 264/9 ± 65/74=QQ 460/0میانگین وزنی اختالف آماری معنQQاداری نداشQQتند) Pات درQQاطالع .)

آورده شده است.4-2جدول

( میانگین وزنی بیماران مورد مطالعه به تفکیک کتامین، پروپول4-2جدول )و پالسبو

p-valueتعدادانحراف معیارمیانگینگروه69/75954/949کتامین

460/0 24/77640/1149پروپوفول65/74264/949پالسبو

ASA توزیع 3-1-4

2/78 نفQQر) 115 بیمQار مQورد مطالعQه در این تحقیQQق 147 از ASAتوزیQع ) Q%ASAI 32 و ( 8/21 نفر Q) Q% ASAII بودند.توزیعASAدر گروه کتامین ، در گروه پروپوفولQ% ASAII (Q 4/18 نفر ) 9و Q% ASAI (6/81 نفر ) 40 و در گروه پالسبوQ% ASAII (Q 5/26 نفر ) 13 و Q% ASAI (Q 5/73 نفر )36(Q 6/79 نفر ) 39 Q% ASAI 10 و ( 4/20 نفر Q) Q% ASAIIرQبودند و از نظ


=QQ 595/0 سه گروه اختالف معنQQاداری بQQا یکQQدیگر نداشQQتند.)ASAتوزیع p ) آورده شده است.4-3اطالعات در جدول

بیماران مورد مطالعه به تفکیک کتامین، پروپوفول وASA( توزیع 4-3جدول )پالسبو

p-valueتعدادASA IASA IIگروه49(%4/18 )9(%6/81 )40کتامین

595/0 49(%5/26)13(%5/73)36پروپوفول49(%4/20)10(%6/79)39پالسبو

میانگین سن حاملگی4-1-4

5 هفتQQه و 2 ±روز 1 و 38میانگین سن حاملگی بیماران در گQQروه کتQQامین هفتQQه و1 ± روز 6 هفته و 37روز و میانگین سن حاملگی در گروه پروپوفول

نشQQانAnova روز بود.آزمQQون 2هفته و 2 ± هفته 38 روز و در گروه پالسبو 4 (. اطالعات درQ= p 784/0داد که سه گروه اختالف آماری معناداری نداشتند)

آورده شده است.4-4جدول ( میانگین سن حاملگی بیماران مورد مطالعه به تفکیک کتامین،4-4جدول )

پروپوفول، پالسبوp-valueتعدادانحراف معیارمیانگینگروه 1هفته و 38کتامین

روز49 روز5هفته و 2

784/0 6هفته و 37پروپوفولروز

49 روز4 هفته و 1

49 روز2 هفته و 2 هفته38پالسبو

توزیع سابقه قبلی عمل جراحی در بیماران5-1-4

بیمار مورد مطالعه در این تحقیQQق147توزیع سابقه قبلی عمل جراحی از 5/43 نفQQر ) 64 % ( با سابقه قبلی عمل جراحی و 5/56 نفر )83به صورت

نفQQر)27% ( بدون سابقه قبلی عمل جراحی بود. این توزیع در گروه کتQQامین % ( بQQا سQQابقه منفی، در9/44 نفQQر ) 22% ( بQQا سQQابقه قبلی مثبت و 1/55

%8/38 نفر )19 % ( با سابقه قبلی مثبت و 2/61 نفر ) 30گروه پروپوفول % ( بQا سQابقه قبلی1/53 نفQQر ) 26( با سابقه قبلی منفی ودر گروه پالسQQبو

% ( با سابقه قبلی عمQQل جQQراحی منفی9/46 نفر ) 23عمل جراحی مثبت و


بودند که از نظر توزیع سابقه عمل جراحی قبلی سه گروه اختالف معناداری با=QQ 698/0یکدیگر نداشتند.) p دولQل در جQQده4-5( اطالعات حاصQآورده ش

است. ( توزیع سابقه قبلی عمل جراحی بیماران مورد مطالعه به4-5جدول )

تفکیک کتامین، پروپوفول و پالسبو سابقه قبلیگروه

مثبت سابقه قبلی

منفیp-valueتعداد

49(%9/44)22(%1/55 )27کتامین698/0 49(%8/38)19(%2/61)30پروپوفول

49(%9/46)23(%1/53)26پالسبو

لرز2-4 وضعیت لرز بیماران در گروه های درمانی در حین عمل و نیم ساعت بعQQد

آورده شده است.4-6از عمل در ریکاوری ارزیابی شد.اطالعات در جدول ( فراوانی لرز در گروه های درمانی مختلف در مقاطع زمانی4-6جدول )

مختلف

نیم ساعت بعد از عمل در ریکاوریحین عمللرزپالسبوپروپوفولکتامینپالسبوپروپوفولکتامین

عدم وجودلرز

41(7/83%)

38(6/77%)

27(1/55%)

40(6/81%)

33(3/67%)

22(9/44%)

)8وجود لرز3/16%)

11(4/22%)

22(9/44%)

9(4/18%)

16(7/32%)

27(1/55%)

p004/0001/0 %(، در گQQروه3/16 نفQQر )8بQQروز لQQرز حین عمQQل در گQQروه کتQQامین در

%(9/44 نفQQQر)22%( و در گQQQروه پالسQQQبو در 4/22 نفQQQر )11پروپوفQQQول در مشاهده گردید کQQه بیشQQترین مQQیزان بQQروز لQQرز حین عمQQل در گQQروه پالسQQبو و

آورده شQQده4-6کمترین آن در گروه کتامین بود که اطالعQQات نQQیز در جQQدول است.

= p-value 004/0بر اساس تفاوت وضعیت لرز حین عمل بین گQQروه هQQا معنادار می باشد که در نتیجه ما مقایسه دو به دو گروه ها را انجQQام دادیم کQQه

تفQQاوت معنQQاداریp-value=610/0در مقایسه بین گروه کتامین با پروپوفQQول


=p-value 004/0وجQود نداشQته و در مقایسQه گQروه کتQامین بQا پالسQبو و در = تفQQاوت معنQQاداری وجQQودp-value 032/0مقایسه گروه پروپوفول با پالسبو

آورده شده است.4-1دارد.اطالعات در نمودار

عدم وجود لرز وجود لرز0

5

01

51

02

52

03

53

04

54

کتامینپQروپQوفولیپQالسبو

وانرا

mف

( نمودار وجود یا عدم وجود لرز حین عمل4-1شکل )

نفQQر )9بروز لرز نیم ساعت بعد از عمل در ریکاوری در گQروه کتQامین در 27%( و در گQQروه پالسQQبو در 7/32 نفر )16%(، در گروه پروپوفول در 4/18 %( مشاهده گردید که بیشترین میزان بروز لQQرزدر این بQQازه زمQQانی1/55نفر)

در گروه پالسبو با و کمترین آن در گروه کتامین بود که اطالعات نیز در جدول آورده شده است.6-4

تفاوت وضعیت لرز نیم ساعت بعد از عمل در = p-value 001/0بر اساس ریکاوری بین گروه ها معنادار می باشد که در نتیجه ما مقایسه دو به دو گQروه

p-value 167/0ها را انجام دادیم که در مقایسه بین گروه کتامین با پروپوفول

= تفQQاوت معنQQاداری وجQQود نداشQQته و در مقایسQQه گQQروه کتQQامین بQQا پالسQQبو0001/0>p-value بوQQ041/0 و در مقایسه گروه پروپوفول با پالس p-value =

آورده شده است.4-2تفاوت معناداری وجود دارد.اطالعات در نمودار


عدم وجود لرز وجود لرز0

5

01

51

02

52

03

53

04

54


وانرا

mف

( نمودار وجود یا عدم وجود لرز نیم ساعت بعد از عمل در4-2شکل )ریکاوری

فراوانی شدت لرز در گروه های درمانی در حین عمQQل و نیم سQQاعت بعQQد از عمل در ریکاوری بر اساس گریدینگ شدت لQQرز ارزیQQابی شQQد.اطالعQQات در

آورده شده است.4-7جدول شدت لرز در گروه های درمانی در مقاطع زمانی فراوانی(4-7جدول )

مختلفشدتلرز

نیم ساعت بعد از عمل در ریکاوریحین عملپالسبوپروپوفولکتامینپالسبوپروپوفولکتامین

)41صفر7/83%

)

38(6/77%)

27(1/55%)

40(6/81%)

33(3/67%)

22(9/44%)

12(1/4%)

5(2/10%)

6(2/12%)

0(0%)9(4/18%)7(3/14%)

24(2/8%)

3(1/6%)7(3/14%)

7(3/14%)

4(2/8%)10(4/20%)

32(1/4%)

1(2%)5(2/10%)

2(1/4%)

0(0%)6(2/12%)

40(0%)2(1/4%)4(2/8%)

0(0%)3(1/6%)4(2/8%)

p077/0001/0 ،1در گروه های مورد مطالعه ما حین عمل بیشترین میزان لرز های گریQQد

2 Q،3 در گروه4 و 1 در گروه پالسبو بوده و کمترین میزان لرز های گرید 4 و


در گQQروه پروپوفQQول بQQوده اسQQت کQQه3 و 2کتامین و کمترین میزان لرز گریQQد آورده شده است.4-7اطالعات کامل تر در جدول

تفاوت لرز در حین عمل از نظر گریدینگ بین =p-value 077/0بر اساس آورده شده است.4-3گروه ها معنادار نبوده است. اطالعات در نمودار

بQدونQ لرز 1لرز درجه 2لرز درجه 3لرز درجه 4لرز درجه 0

5

01

51

02

52

03

53

04

54


وانرا

mف

( نمودار درجه بندی لرز حین عمل4-3شکل )

در مطالعه ما نیم ساعت بعد از عمل در ریکاوری بیشترین میزان بروز در گروه پروپوفول بوده1 در گروه پالسبو و لرز گرید 4 و 3، 2لرز های گرید

در گروه3و 2 در گروه کتامین و گرید 4 و 1و کمترین میزان بروز لرز گرید آورده شده است.4-7پروپوفول بود که اطالعات کامل تر نیز در جدول

لرز نیم ساعت بعد از عمل در ریکاوری در =p-value 001/0بر اساس بین گروه های مختلف تفاوت معناداری داشته است. در نتیجه ما مقایسه دو

به دو گروه ها را انجام دادیم که در مقایسه بین گروه کتامین با گروه و در مقایسه بین گروه کتامین با گروه پالسبو = p-value 004/0پروپوفول

001/0 p-value 025/0=و در مقایسه بین گروه پروپوفول با پالسبو p-value

= که این نشان دهنده تفاوت معنادار لرز در مقایسه دو به دو بین همه گروه 4-4ها نیم ساعت بعد از عمل در اتاق ریکاوری بود که اطالعات در نمودار

آورده شده است.


بQدونQ لرز 1لرز درجه 2لرز درجه 3لرز درجه 4لرز درجه 0

5

01

51

02

52

03

53

04

54


وانرا

mف

( نمودار درجه بندی لرز نیم ساعت بعد از عمل در ریکاوری4-4شکل )

میلی25 بQQه بQQاال تحت درمQQان بQا 3در این مطالعه بیماران دچار لرز درجه 1 نفر بیمQQار مQQورد مطالعQQه 49گرم پتدین قرار گرفتند که در گروه کتامین از

%( تحت درمQQان بQQا1/4 نفQQر )2%( تحت درمان با پتQQدین حین عمQQل و 2نفر ) %( تحت درمان با2 نفر) 1پتدین بعد از عمل قرار گرفتند.در گروه پروپوفول

% ( تحت درمQQان بQQا پتQQدین بعQQد از عمQQل و در1/6 نفQQر )5پتدین حین عمل و 4/20 نفQQر ) 10%( تحت درمان بQQا پتQQدین حین عمQQل و 2 نفر )1گروه پالسبو

-Q= p 075/0% ( تحت درمان با پتدین بعد از عمل قرار گرفتند و با توجه به

valueت.الزمQQود نداشQQدین وجQQتفاوت معناداری بین گروه ها از نظر دریافت پت به ذکر است که بیماران فقط در یک نوبت، حین عمل و یQQا بعQQد از عمQQل تحت

درمان با پتدین قرار گرفتند.

تهوع و استفراغ3-4 فراوانی وجود یا عدم وجود تهوع اسQQتفراغ در گQQروه هQQای درمQQانی در حین عمل و نیم ساعت بعد از عمل در ریکاوری ارزیQQابی شQQد.اطالعQات در جQدول

آورده شده است.8-4

( فراوانی وجود یا عدم وجود تهوع استفراغ در گروه های4-8جدول )درمانی مختلف در بازه های زمانی مختلف


تهوعاستفراغ


)42عدم وجود7/85%)

36(5/73%)

38(6/77%)

49(100%)

49(100%)

41(7/83%)

)7وجود3/14%)

13(5/26%)

11(4/22%)

0(0%)0(0%)8(3/16%)

p318/00001/0>p

%(، در3/14 نفQQر ) 7بروز تهوع استفراغ حین عمQQل در گQQروه کتQQامین در 4/22 نفQQر ) 11%( و در گQQروه پالسQQبو در 5/26 نفQQر )13گروه پروپوفول در

%( مشاهده شد که بیشترین میزان بروز تهQوع اسQQتفراغ حین عمQQل در گQQروه 4-8پروپوفول و کمترین آن در گروه کتامین بود.اطالعات کامل تQQر در جQQدول


تفاوت وجود یا عدم وجود تهوع استفراغ حین =p-value 318/0بر اساس آورده شQQده4-5عمل بین گQQروه هQQا معنQQادار نمی باشQQد.اطالعQQات در نمQQودار

است.

عدم وجود تQهوع اQستفQراQغ وجود تQهوع اQستفراQغ0

5

01

51

02

52

03

53

04

54


وانرا

mف

( نمودار وجود یا عدم وجود تهوع استفراغ حین عمل4-5شکل )

نفQQر )8بQQروز تهQQوع اسQQتفراغ نیم سQQاعت بعQQد از عمQQل در ریکQQاوری در %( از افراد گروه پالسبو مشQQاهده شQQده و در هیچکQQدام از افQQراد گQQروه3/16

آورده شQQده4-8های کتامین و پروپوفول مشاهده نگردید.اطالعات در جQQدول است.


تفاوت وجود یا عدم وجود تهوع استفراغ نیم p-value<0001/0بر اساس ساعت بعد از عمل در ریکاوری بین گروه ها معنادار می باشد که در نتیجه مQQا مقایسه دو به دو گروه ها را انجام دادیم که در مقایسه گروه کتامین با پالسبو

= p-value 006/0و گروه پروپوفول با پالسبو بوده و تفQQاوت معنQQاداری بین گروه ها از نظر وجود یQQا عQQدم وجQQود تهQQوع اسQQتفراغ وجQQود دارد.اطالعQQات در

آورده شده است.4-6نمودار

عدم وجود تQهوع اQستفQراQغ وجود تQهوع اQستفراQغ0

01

02

03

04

05

06


وانرا

mف

( نمودار وجود یا عدم وجود تهوع استفراغ نیم ساعت بعد از عمل4-6شکل )در ریکاوری

فراوانی تهوع استفراغ در گروه های درمانی در حین عمل و نیم ساعت بررسی شده و باN & V SCOREبعد از عمل در ریکاوری بر اساس معیار

آورده شده است.4-9 ارزیابی گردید.اطالعات در جدول chi2 testتست

( فراوانی شدت تهوع استفراغ در گروه های درمانی مختلف در4-9جدول )بازه های زمانی مختلف

شدت تهوع

استفراغ


142(7/85%)

36(5/73%)

38(6/77%)

49(100%)

49(100%)

41(7/83%)

24(2/8%)

9(4/18%)

6(2/12%)

0(0%)0(0%)7(3/14%)

31(2%)4(2/8%)5(0(0%)0(0%)1(2%)


2/10%)42(

1/4%)0(0%)0(0%)0(0%)0(0%)0(0%)

p169/0002/0

در گروه2 از نظر تهوع استفراغ حین عمل بیشترین میزان گرید در گروه کتامین بوده است و4 در گروه پالسبو و گرید 3پروپوفول، گرید

در گروه پروپوفول و4 در گروه کتامین و گرید 3و2کمترین میزان گرید آورده شده است.4-9پالسبو بوده است که اطالعات کامل تر نیز در جدول

از نظر گریدینگ تهوع استفراغ حین عمل p-value = 169/0بر اساس آورده4-7بین گروه ها تفاوت معناداری وجود نداشت.اطالعات در نمودار

شده است.

بQدونQ تQهوع اQستفراQغ

QدونQهوع بQتاQستفراQغ

تQهوع بQا اQستفراQغ کمتر اQز دو بQار

تQهوع بQا اQستفراQغ بQیشتر اQز دو بQار

0

5

01

51

02

52

03

53

04

54


ونرا

mف

در گروه های مختلف دارویی درN & V( نمودار توزیع درجه بندی 4-7شکل )حین عمل

از نظر تهوع استفراغ نیم ساعت بعد از عمل در ریکاوری بیشترین مQQیزان در گQQروه کتQQامین و3و 2 در گروه پالسبو و کمQQترین مQQیزان گریQQد 3 و 2گرید

از نظQQر فQQراوانی تفQاوتی بین4پروپوفول وجود داشته و تهوع اسQQتفراغ گریQQد 4-9گروه های مورد مطالعه نداشته است که اطالعات کامل تر نیز در جQQدول



= از نظQQر تهQQوع اسQQتفراغ نیم سQQاعت بعQQد ازp-value 002/0با توجه به عمل در ریکاوری تفQQاوت معنQQاداری بین گQQروه هQQا وجQQود داشQQت، بنQQابراین بQQر اساس مقایسه دو به دو گروه ها بین دو گروه کتامین و پالسQQبو و پروپوفQول و

تفاوت معناداری وجود داشت.اطالعات در نمودارQ= p-value 013/0پالسبو با آورده شده است.8-4

بQدونQ تQهوع اQستفراQغ

QدونQهوع بQتاQستفراQغ

تQهوع بQا اQستفراQغ کمتر اQز دو بQار

تQهوع بQا اQستفراQغ بQیشتر اQز دو بQار

0

01

02

03

04

05

06


وانرا

mف

در گروه های مختلف دارویی نیمN & V( نمودار توزیع درجه بندی 4-8شکل )ساعت بعد از عمل در ریکاوری

به بQQاال تحت درمQQان بQQا3در این مطالعه بیماران دچار تهوع استفراغ درجه نفر بیمار مQQورد مطالعQQه در گQQروه49 میلی گرم پالزیل قرار گرفتند که از 10

%( و در گروه پالسبو2/8 نفر )4 % (، در گروه پروپوفول 1/6 نفر)3کتامین %( تحت درمان با پالزیل حین عمل قرار گرفتند که با توجه بQQه2/10 نفر ) 5

762/0 Q=p-valueاز نظر دریافت پالزیل تفاوت معناداری بین گروه ها وجود نداشت.

همچنین در این مطالعه بیماران دچار هیپوتانسیون و برادی کاردی ناشی از 49تزریق داروها تحت درمان با داروهای افدرین یا آتروپین قرار گرفتند که از

%9/44 نفر ) 22بیمار مورد مطالعه در هر کدام از گروه ها در گروه کتامین 3/63 نفQQر ) 31 % ( و در گروه پالسQQبو 9/46 ) نفر23(، در گروه پروپوفول

=QQ 137/0% ( تحت درمان با داروهای مذکور قرار گرفتند که با توجه بQQه p-


value ودQا وجQروه هQاداری بین گQاوت معنQوق تفQای فQافت داروهQر دریQاز نظ نداشت.

83/8 ± 14/7میانگین دوز دریافتی آتروپین یQQا افQQدرین در گQQروه کتQQامین میلی گQQرم و در گQQروه پالسQQبو97/7 ± 42/6میلی گرم، در گروه پروپوفQQول

میلی گرم بود که بین گروه های مختلف از نظQQر دوز دریQQافتی28/9 ± 59/9 تفاوت معناداری وجود نداشت.p-value = 173/0داروهای فوق با توجه به

فصل پنجمبحث و نتیجه گیری

بحث1-5 حفQQظ دمQQای بQQدن، در یQQک طیQQف بسQQیار باریQQک در شQQرایط فیزیولوژیQQکمتفاوت، نیازمند یک سیستم تنظیمی پیچیده در سطح بافت و سلول هاسQQت.)

( اگرچه، لرز یکی از نتایج هیپوترمی حول و حوش عمQQل جQQراحی اسQQت و48 به ندرت شدیدترین عارضQQه آن محسQQوب می شQQود، امQQا اغلب مواجهQQه بQQا آن وجود دارد که کنترل و درمان آن پس از عمل جراحی بخش مهمی از مراقبت

(16های پس از جراحی به شمار می آید.)


لرز پس از عمل یک عارضه شایع بعد از عمل جراحی و بیهوشی محسوب می شود که این لرز سبب عQQوارض زیQQادی ماننQQد افQQزایش مصQQرف اکسQQیژن، افزایش تولید دی اکسید کربن، باال رفتن ضربان قلب و درنتیجه تشدید بیمQQاری ایسکمیک قلب، همچنین افزایش فشار داخل جمجمه ای، افزایش فشار داخQQل چشQQمی، افQQزایش درد محQQل جQQراحی و نQQیز احسQQاس عQQدم راحQQتی در بیمQQار می شود.امروزه از پتدین و مخQQدر هQQا بQQرای پیشQQگیری از لQQرز بعQQد از جQQراحی

(.مشQکل اصQلی اسQQتفاده از پتQدین، تQQاثیر آن بQر سیسQQتم4استفاده می شود) عصبی مرکزی و دپرسیون تنفسی و تشQدید تهQوع اسQQتفراغ می باشQد کQQه بQQه خصوص در بیمارانی که تحت عمل جراحی و بیهوشی قQQرار گرفتQQه انQQد و قبال نیز داروهایی با اثر سQQداتیو و مخQQدر دریQQافت نمQQوده انQQد ممکن اسQQت تشQQدید

(پس با توجه به شیوع باالی لرز بعد از عمل و مشکالت آن به عنوان45شود.) عارضه بعد از عمل و اولویت پیشگیری نسبت به درمان یک عارضه و همچنین کم عارضه بودن کتامین و پروپوفول نسبت به پتدین مQQا بQQر آن شQQدیم کQQه در

این زمینه مطالعه و تحقیقی انجام دهیم.

و سQQایر اطالعQQاتASAدر مطالعه ما میانگین سنی، میQQانگین وزن، توزیQQع <(p 05/0دموگرافیک در تمام گروه ها تفاوت معناداری نداشت.)

در مطالعه ما فراوانی لرز در سه گروه دریافت کننده کتامین، پروپوفول و پالسبو حین عمل و نیم ساعت بعد از عمل در ریکاوری ارزیابی گردید. از نظر بروز لرز حین عمل و نیم ساعت بعQQد از عمQQل در ریکQQاوری تفQQاوت معنQQاداری بین گQQروه هQQا وجQQود داشQQته کQQه در هQQر دو بQQازه زمQQانی دو داروی کتQQامین و پروپوفول نسبت به پالسبو تQQاثیر بیشQQتری در کنQQترل مQQیزان لQQرز بعQQد از عمQQل

داشتند.

از نظر گریدینگ شدت لرز حین عمل اختالف بین گQQروه هQQا معنQQادار نبQQوده است.نیم ساعت بعد از عمل در ریکQاوری گریQدینگ شQدت لQرز بین گQروه هQا اختالف معناداری داشQQته و گQQروه کتQQامین نسQQبت بQQه پروپوفQQول و گQQروه هQQای کتامین و پروپوفول نیز نسبت به پالسبو کنترل بیشتری در مQQیزان لQQرز بعQQد از

عمل داشتند.


پتدین که به صورت روتین در درمان لQQرز بعQQد از عمQQل اسQQتفاده می شQQود اگرچه دارای مکانیسم ناشناخته در درمان لرز می باشد ولی احتماال از طریق تاثیر مستقیم بر روی مرکQQز تنظیم حQQرارت بQQدن و یQQا از طریQQق گیرنQQده هQQای اپیوئیدی باعث کاهش لرز می گQردد. کتQامین نQیز از جملQه داروهQای بیهوشQی(است که مکانیسم اثر آن طریQQق بلQQوک گیرنQQده هQQای ان-متیQQل-دی-آسQQپارت

NMDA)اثیر رویQQزی و تQQورت مرکQQه صQQاال بQامین هم احتمQQه کتQQاست در نتیج مرکز تنظیم حرارت مانع از بQQروز لQQرز بعQQد از عمQQل می شQQود.پروپوفQQول نQQیز دارای مکانیسم ناشناخته در درمان لرز می باشد ولی احتمQQاال از طریQQق تQQاثیر

بر مرکز تنظیم حرارت بدن تاثیر می گذارد.

در مطالعه ما در حین عمل نسبت به ریکاوری از نظر گریندینگ شدت لرز ختالف معناداری بین گروه ها وجود نداشت کQQه می تQQوان در نظQQر داشQQت کQQه چون تزریق داروهای مذکور به دلبQQل سQQالمت جQQنین بعQQد از خQQروج جQQنین و در اواخر عمل جQQراحی صQQورت گرفتQQه فرصQQت انQدکی جهت اثرگQذاری داروهQای

مذکور حین عمل وجود داشته است.

همچنین در مطالعه ما با وجود تزریق داروهای کتامین و پروپوفQQول بعضQQی میلی گرم پتدین درمQQان شQQدند25از بیماران همچنان لرز را تجربه کردند و با

که شاید علت این مساله به دلیل متفQQاوت بQQودن محQQل اثQQر داروهQای فQQوق بQQاپتدین باشد.

لرز بعد از عمل به بعضی از فاکتورها نظیر درد، کاهش فعالیت سQQمپاتیک، ساپرسQQیون آدرنQQال، آزاد شQQدن مQQدیلتورهای تب زا در طی جQQراحی، تجQQویز هوشبرهای تبخیری، محرومیت مخدرها، مقدار اتالف حرارت حین عمل، طولمدت جراحی و لرز در پاسخ به هیپوترمی نیز می توانQد ارتبQاط داشQQته باشQد)

(، که در مطالعه ما موارد ذکر شده در نظر گرفته نشده بود.50

توصیه می شود یک مطالعه برای بررسی اثر دوزهای متفاوتی از داروهQQای کتامین و پروپوفول انجام گیرد تا دوز مطلوب تری از داروهای فوق برا کنQQترل لرز به دست آید چQQرا کQQه تغیQQیرات انQQدک در مقQQدار داروهQQای فQQوق می توانQQد اثرات و عوارض متفاوت در افراد مختلQQف داشQQته باشQQد و داروهQQای فQQوق می


توانند یک آلترناتیو در بیماران با برادی کاردی، هیپوتانسیون، دپرسیون تنفسی،تهوع استفراغ و واکنش های آلرژیک نسبت به پتدین باشند.

مطالعه ای که توسQQط پQQازوکی و همکQQاران بQQا هQQدف بررسQQی مقایسQQه ای اثربخشی دوزهای متفاوت کتامین و پتدین در کاهش لرز پس از عمل سزارین

یک و دو انجام گQQرفت ، یافتQQه هQQای اینASA بیمار کالس 189الکتیو بر روی مطالعه نشان داد در گروه پتدین کاهش در میزان و شدت لرز در مقایسQQه بQQا گروه کتامین بیشتر بود که نشان دهنده بهتر بودن پتدین در مقایسه با کتQQامین می باشد هرچند که در گروه کتامین نیز کاهش محسوسی در میزان لQQرز بعQQد

(45از عمل وجود داشت)

و همکQQاران بQQا هQQدف اسQQتفاده از کتQQامینkoseدر مطالعQQه ای توسQQط پروفیالکسی در پیشگیری از لرز در بیماران تحت عمل سQQزارین بQQا بی حسQQی اسپاینال مشخص شد کQQه مQQیزان بQQروز لQQرز در گQQروه اول و دوم کQQه کتQQامین دریافت کرده بودنQد نسQبت بQه گQروه دریQافت کننQده نرمQال سQQالین بQه طQور

25/0چشمگیری کمQQتر بQQود.این مطالعQQه نشQQان داد کQQه کتQQامین پروفیالکسQQی میلی گQQرم بQQر کیلQQوگرم در پیشQQگیری از5/0میلی گرم بر کیلوگرم به انQQدازه

(3لرز در عمل سزارین به روش بی حسی نخاعی موثر است.)

و همکQQQاران در رابطQQQه بQQQا اسQQQتفاده از کتQQQامین بQQQه عنQQQوانdalمطالعه پروفیالکسQی در پیشQQگیری از لQرز پس از عمQل نشQQان داد کQه تعQداد بیمQQاران

دقیقQQه بعQQد از20 و10دچار لرز بالفاصله بعد از رسQQیدن بQQه اتQQاق ریکQQاوری و عمل به طور چشمگیری در گروه کتامین و پتدین کمتر از نرمال سالین بود.در نهایت این مطالعه نشQQان داد کQQه اسQQتفاده از کتQQامین بQQا دوز پQQایین بQQه عنQQوان پروفیالکسی در پیشگیری از لرز بعد عمل مفید است که بQQا نتQQایج مطالعQQه مQQا

(2همخوانی دارد)

و همکاران در رابطه با بررسی مقایسه ای اثر پروپوفولsinghدر مطالعه و تیوپنتون بر روی لرز پس از عمل جراحی، نتایج این مطالعه منطبق بر نتQایج مطالعه حاضر نشان داد که پروپوفول به طور موثر باعث کQQاهش لQQرز پس از

(14عمل می شود.)


و همکاران در رابطه با تاثیر پروپوفول بر روی cheongمطالعه ای توسط لQQرز پس از بیهوشQQی، یافتQQه هQQابی این مطالعQQه نشQQان داد کQQه شQQیوع لQQرز در بیمارانی که پروپوفول دریافت کرده بودند نسبت به گQQروه کنQQترل بQQه صQQورت

(6چشمگیری کمتر بود که این یافته همسو با نتایج مطالعه ما می باشد.)

در مطالعه ماهوری و همکاران در رابطه با تاثیر کتQQامین داخQQل وریQQدی بQQا دوز پایین در پیشگیری از لرز بعد از عمل فتق اینگوئینQQال نشQQان داد کQQه بQQروز

دقیقه بعQQد از عمQQل در20 و 10لرز در بیماران در بدو ورود به اتاق ریکاوری، دو گروه یکسان بود، اما شدت لرز به طور معنی داری در گروه مورد مقایسه با گروه شاهد کم بود و در کل، چنین نتیجه گیری شQQد کQQه کتQQامین بQQه صQQورت

(55پروفیالکتیک با دوز پایین می تواند شدت لرز بعد از عمل را کاهش دهد.)

در مطالعات مشابه دیگر از داروهای دیگری برای کاهش لرز بعQQد از عمQQل استفاده شده است کQQه اکQQثریت آن هQQا بQQاعث ایجQQاد مشQQکالت مختلفی بQQرای

بیماران می شوند.

کلونیدین با وجود کاهش در میزان بروز لرز بعد از عمل می توانQQد بQQا افت(51فشارخون و خواب آلودگی بارزی همراه باشد.)

پتدین اگرچه با مقادیری که در پیشگیری یا درمان لرزبعد از عمل اسQQتفاده می شود به ندرت اثرات قلبی عروقی بارزی دارد ولی پتدین و سایر داروهQQای مخدر به صورت بالقوه دارای خطر ایجاد اختالل تنفسی در بیماران هستند بQQه

(52خصوص اگر در حین عمل جراحی تزریق شوند.)

فیزوستیگمین به عنوان یک داروی آنتی کولین استراز بQQا اینکQQه تQQاثیر قابQQل تQQوجهی در کQQاهش لQQرز بعQQد از عمQQل دارد ولی ضQQربان قلب و فشQQارخون را افزایش داده و مخصوصQQا در بیمQQاران بQQا نارسQQایی عQQروق کرونQQری می توانQQد خطرناک باشد، همچنین این دارو تهوع اسQQتفراغ بعQQد از عمQQل را نQQیز افQQزایش

(53می دهد.)

ترامادول به عنوان یک داروی ضد درد با وجود مهار لQQرز بعQQد از عمQQل می(54تواند باعث کاهش تعریق، انقباض عروقی و آستانه لرز گردد.)


در مطالعه ما میزان تهوع استفراغ حین عمل و نیم ساعت بعد از عمل در ریکاوری مورد ارزیابی قرار گرفته و ثبت گردید. از نظر بQQروز تهQQوع اسQQتفراغ حین عمل اختالف معناداری بین گروه ها وجود نداشته اسQQت ولی نیم سQQاعت بعد از عمQQل در ریکQQاوری از نظQQر بQQروز تهQQوع اسQQتفراغ تفQQاوت بین گQQروه هQQا معنادار بوده است که یافته ها نشان می دهد که دو داروی کتامین و پروپوفول

نقش موثری در کنترل تهوع استفراغ بعد از عمل داشته اند.

از نظQQر گریQQدینگ شQQدت تهQQوع اسQQتفراغ حین عمQQل اختالف بین گQQروه هQQا معنادار نبوده است.نیم ساعت بعد از عمل در ریکاوری گریدینگ شQQدت تهQQوع استفراغ بین گروه ها معنادار بوده و این نشان می دهد که داروهای کتامین و

پروپوفول در کنترل تهوع استفراغ بعد از عمل موثرتر از پالسبو بوده اند.

با توجه به یافته های باال در مطالعه ما در حین عمل نسبت به ریکQQاوری از نظر گریندینگ تهوع استفراغ اختالف معناداری بین گQQروه هQQا وجQQود نQQدارد کQQه همانند لرز می تQQوان تصQQور کQQرد کQQه چQQون تزریQQق داروهQQای مQQذکور بQQه دلبQQل سالمت جQنین بعQد از خQQروج جQنین و در اواخQر عمQQل جQراحی صQQورت گرفتQQه

فرصت اندکی جهت اثرگذاری داروهای مذکور حین عمل وجود داشته است.

مکانیسم عمل کتامین در کنترل تهQQوع اسQQتفراغ احتمQQاال بQQه دلیQQل خاصQQیت واگولیتیک و سمپاتومیمیتیک مرکزی بودن آن می باشد که باعث کQQاهش تهQQوع استفراغ بعد از عمل شQQده اسQQت.مکانیسQQم عمQQل پروپوفQQول در کنQQترل تهQQوع استفراغ بعد از عمل نیز احتماال از طریق تاثیر مسQQتقیم سQQرکوب کننQQدگی آن بر روی ناحیه کمورسپتور تریگر و یا تQQاثیر آن روی هسQQته واگ و سQQایر مراکQQز

دخیل در تهوع استفراغ بعد از عمل باشد.

در مطالعه ای که توسط رحمانیان و همکاران در رابطه با تQQاثیر دوز پQQایین کتامین وریدی در مQQیزان درد و عQQوارض بیهوشQQی پس از سQQزارین انجQQام شQQد مشاهده شد که میزان بروز تهوع و استفراغ پس از جراحی در گروه دریQQافت کننده کتامین کمتر از گروه کنترل می باشد در نتیجه کتQQامین توانسQQت مQQیزان تهوع و استفراغ پس از جراحی سزارین را در بیماران تحت بی حسی نخاعی

(15به صورت معنی داری کاهش دهد.)


در مطالع خضری و همکاران با هدف بررسی مقایسه اثQQر متوکلوپرامیQQد و دوز کم پروپوفول در پیشگیری از تهوع استفراغ پس از عمQQل سQQزارین نشQQان داد که پروپوفول در پیشگیری از تهوع استفراغ نسبت به متوکلوپرامید موثرتر

(56است.)

و همکQQاران در رابطQQه بQQا بررسQQی numazakiدر مطالعQQه ای کQQه توسQQط مقایسه ای اثربخشی دوز ساب هیپنوتیک پروپوفول و داروهای ضدتهوع سQQنتی در کQQاهش عالیم تهQQوع اسQQتفراغ در عمQQل سQQزارین نشQQان داد کQQه اثربخشQQی

میلی گQرم و1.25ضدتهوع پروپوفQQول در دوز سQاب هیپنوتیQQک بQا دروپریQQدول میلی گQQرم در بیمQQاران تحت عمQQل سQQزارین قابQQل مقایسQQه10متوکلوپرامید

اسQQت.در این مطالعQQه همچQQنین مشQQخص شQQد کQQه پروپوفQQول در دوز سQQاب هیپنوتیک در پیشگیری از تهوع شدید موثر است که نتایج این مطالعه همسو با

(7نتایج مطالعه ما می باشد.)

و همکاران در رابطه با پیشگیری از تهQQوع Lingleدر مطالعه ای که توسط استفراغ بعد از عمل با دوز ساب هیپنوتیک پروپوفول انجQQام گQQرفت نشQQان داد که پروپوفول به طور موثری در کاهش تهوع اسQQتفراغ پس از عمQQل مQQوثر می

(47باشد که این نتایج همسو با نتایج مطالعه ما می باشد.)


نتیجه گیری2-5 در این مطالعه با توجه به یافته های به دست آمده بر روی بیماران کاندیQQد سزارین الکتیو با بی حسی نخاعی می توان نتیجه گرفت که داروهQQای کتQQامین و پروپوفول نقش موثری در کاهش لQQرز و بQQروز تهQQوع اسQQتفراغ پس از عمQQل جراحی دارند که با توجQQه بQQه عQQوارض داروهQQای مخQQدر این داروهQQا می تواننQQد

جایگزین مناسبی برای آن ها باشند.

محدودیت3-5 این مطالعه نیز مانند اکثر مطالعات محدودیت هایی داشته است کQQه از آن جمله می توان به مدت پیگیری بیماران اشاره نمود.همچنین یکی از محدودیت های مطالعه ما عدم بررسی مدت زمان عمQQل جQQراحی و بیهوشQQی بQQر مQQیزان بروز لرز بیماران بود.از محدودیت های دیگر مطالعه مQQا عQQدم همکQQاری سQQایر متخصصین بیهوشی و زنان و زایمان و پرسنل اتاق عمل در جمQQع آوری نمونQQه

های مورد مطالعه بود.


پیشنهادات4-5 پیشQQنهاد می شQQود کQQه در آینQQده مطالعQQاتی بQQا حجم نمونQQه بیشQQتر و مQQدت پیگیری بیشتر و اشکال مختلQQف دارویی بQQر مQQدیریت لQQرز بعQQد از عمQQل انجQQام گردد و همچنین در خصوص بررسQQی اثQQر نQQوع عمQQل جQQراحی بQQر روی لQQرز بQQه صورت همزمان در یک مطالعه به بررسی اثQQر انQQواع مختلQQف اعمQQال جQQراحی پرداخته و اثر مدت زمان بیهوشQQی بیمQQاران نQQیز در مQQیزان بQQروز لQQرز بررسQQی

گردد.


منابع1. Kurz A. Physiology of thermoregulation. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2008;

22)4):627-44.

2. Dal D, Kose A, Honca M, Akinci SB, Basgul E, Aypar U. Efficasy of prophylactic

Ketamine in preventing postoperative shivering.British Journal of Anaesthesia

2005;95)2):189-92.

3. Kose EA, Honca M, Dal D, Akinci SB, Aypar U. Prophylactic Ketamine to prevent

shivering in parturients undergoing cesarean delivery during spinal anesthesia.

Journal of Clinical Anesthesia 2013;25)4):275-280.

4. Alfonsi P. Postanaestheticshivering. Epidemiology, pathophysiology and approaches

to prevention and management. Minerva Anestesiol 2003may;69)5):438-42.

5. Miller RD. Anesthesia, 7th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone 2015; 1582- 83.

6. Cheong KF,Low TC. Propofol and postanaesthetic shivering. Anaesthesia

1995;50)6):550-552

7. Numazaki M, Fujii Y. Reduction of emetic symptoms during cesarean delivery with

antiemetics:propofol at subhypnotic dose versus traditional antiemetics. Journal of

Clinical Anesthesia 2003;15:423-427.

8. Ngan Kee WD, Khaw KS, Ng FF. Comparison of phenylephrine infusion regimens

for maintaining maternal blood pressure during spinal anaesthesia for caesarean

section. Br J Anaesth. 2004;92)4):469–74.

9. Miller RD. Anesthesia, 7th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone 2015; 1367-1390.

10. Bahattaeharya PK, Bhatlacharya L, Jain RK, Agarwal RC. Post anaesthesia

shivering.


11. Kaur S, Saroa R, Aggarwal S. Effect of intraoperative infusion of low-dose ketamine

on management of postoperative analgesia. Journal of Natural Science, Biology, and

Medicine. 2015;6)2):378-382.

12. Sebel P, Lowdon J. Propofol: A new intravenous anesthetic. Anesthesiology 1989;

71: 260-277.

13. Watt EE, Betts BA, Kotey FO, Humbert DJ, Griffith TN, Kelly EW and etal.

Menthol shares general anesthetic activity and sites of action on the GABA receptor

with the intravenous agent,propofol. European Journal of Pharmacology 2008; 590:

120–126.

14. Singh P, Harwood R, Cartwright DP, Crossley AW. A comparison of thiopentone

and propofol with respect to the incidence of postoperative shivering.Anaesthesia

1994;49)11):996-998

15. Rahmanian M, Leysi M, Hemmati AA, Mirmohammadkhani M. The Effect of Low-

Dose Intravenous Ketamine on Postoperative Pain Following Cesarean Section with

Spinal Anesthesia: A Randomized Clinical Trial. Oman Medical Journal.

2015;30)1):11-16.

16. Folgliani J, Guillen JC, Vanuxem D, Gallet de Santerre JF, Dubouloz C, Goundard

A. Shivering during recovery after cardiac surgery under extracorporeal circulation:

inconveniences and methods of prevention. Ann Anesthesiology 1976 Feb ; 17:

1422-31.

. ترجمه ی حسنی و محسنی. ویرایش هفتم،2018میلر، ر. اصول بیهوشی میلر .17؛ انتشارات اندیشه رفیع.1393

18. Fitz-Henry, J. The ASA classification and peri-operative risk. The Royal college of

surgeons of England )Annals). 2011; 6)3): 185-187.

19. Mcgovern PE, Fleming SJ, Katz SH. The origins and ancient history of wine: food

and nutrition in history and anthropology. Routledge; 2003; 11)1): 96-124.

20. Evans TC. The opium question, with special reference to Persia. Transactions of the

Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene. 1928; 21)4): 339-40.

21. Booth, M. Opium: A History. Schuster, Ltd & Simon, New York 2013 Sep.

22. Nunn JF. Ancient Egyptian medicine. University of Oklahoma Press; 2002.

23. Pahor AL. Ear, nose and throat in ancient Egypt. The Journal of Laryngology and

Otology 1992;106)9):773-9.

24. Sullivan R. The identity and work of the ancient Egyptian surgeon. Journal of the

Royal Society of medicine. 1996;1; 89)8): 467-73.


25. Ruetsch T A, Boni T, Borgeat A. From cocaine to ropivacaine: the history of local

anesthetic drugs. Currents topics in medicinal chemistry. 2011; 1)3): 175-82.

26. Koller, K. Uber die verwendung des kokains zur anasthesierung am auge ) On the

use of cocaine for anesthesia on the eye). Wiener Medizinische Wochenschrift )in

German). 1884; 34: 1276-1309.

27. Judith A. T, Douglas R. B, and Rod K. C, Clinical Anesthesia 4th edition: Chapter 1.

The History of Anesthesiology. 2011; Lippincott Williams & Wilkins Publishers

28. Paul G. B, Bruce F. C, Robert K. S, Michael K. C, Christine S. M, Clinical

Anesthesia sixth edition, 2011; Lippincott Williams & Wilkins.

29. Miniature Portrait of Horace Wells. National Museum of American history,

Smithsonian Institution. Retrieved 2008 Des-06-30.

. ترجمQه ی سQعادت نیQاکی و ابطحی. ویQQرایش2011میلر، ر. اصQول بیهوشQی میلQر .30؛ انتشارات اندیشه رفیع.1393سوم،

31. Praveen K, Miller's Anesthesia, Volumes 1 and 2, 7th Edition. 2010, Vol.112, 260-

261.

32. Howat DD. Amputations at the London Hospital, 1852-1857. Journal of the Royal

Society of Medicine. 2001; 94)12) :657-668.

33. Dorre N. The Post Anesthesia Care Unit, In: Miller's Anesthesia. Miller R D. 7th

Edition. Philadelphia; Churchill Livingstone, 2010.

34. Kranke P, Eberhart LH, Roewe N, Tramer MR. Single dose parenteral

pharmacological interventions for the prevention of postoperative shivering: A

quantitative systematic review of randomized controlled trials. Anesth Analg. 2004;

99: 718-27.

35. Hanagata K, Matsukawa T, Sessler DI, Miyaji T, Funayama T, Koshimizu M. et al.

isoflurane and sevoflurane produce a dose-dependent reduction in the shivering

threshold in rabbits. Anesth Analg. 1995; 81)3): 581-4.

36. Apfel CC, Korttila K, Vedder I, Jokela R, Pocock SJ, Trenkler S. A factorial trial of

six interventions for the prevention of postoperative nausea and vomiting. New

England journal of medicine. 2004 Jun 10; 350)24): 2441-51.

37. Kovac AL. prevention and treatment of postoperative nausea and vomiting. Drugs.

2000; 59)2): 21343.

38. Gan TJ. Risk factors for postoperative nausea and vomiting. Anesthsia & Analgesia.

2006; 102)6): 1884-98.


39. Quinla JD, Hill Da. Nausea and vomiting of pregnancy. American family physician.

2003; 68)1): 121-8.

40. Berggren RB. Current concepts on reducing postoperative nausea and vomiting.

Journal of Sameday Surgery 2003; 1)1): 1-4.

41. Eberhart Lh, Morin AM, Wulf H, Geldner G. Patients preferences for immediate

postoperative recovery. Br J Anaesth 2002; 89)5): 760-1.

42. Gan TJ, Meyer T, Apfel CC, Chung F, Davis PJ, Eubanks S, et al. Consensus

guidelines for managing postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg. 2003;

97)1): 62-71.

. ترجمQه ی سQعادت نیQاکی و ابطحی. ویQQرایش2011میلر، ر. اصQول بیهوشQی میلQر .43؛ انتشارات اندیشه رفیع.1393ششم،

.2015تQQرور آ ج ، کاتزونQQگ ب ج، مسQQترز س ب. فارمQQاکولوژی کاتزونQQگ- تQQرور .44؛ انتشارات اندیشه رفیع.1396ترجمه ی غیرتیان و متقی نژاد. ویرایش پنجم،

45. Pazoki Sh, Norouzi A, Shadman AH. Comparison effect of different doses of

Ketamine with Pethedine in reducing postoperative shivering after cesarean

section.Journal of Arak University of Medical Sciences;summer 2009;12)2):9-16

46. Hirmanpour A, Talakoub R, Mohammad-Salehi N, Taghian M. A Comparative

Study on the Effect of Intravenous Dexamethasone,Ondansetron, and Ketamine in

preventing Postoperative Shivering in Cesarean Section under General

Anesthesia.Journal of Isfahan Medical School;May 2017;35)423):310-317.

47. Lingle, C. Prevention of Postoperative Nausea and Vomiting with Subhypnotic Dose

of Propofol.Nursing Capstones. 2019; 6:191-211.

48. Morris RH, Wilkey BR. the effects of ambient temperature on patient temperature

during surgery not involving body cavities. Anesthesiology, 1970; 32)2): 102-7.

49. Akhavanakbari Gh, Ghazi A, Feizi I. The efficiency and side effects of morphine and

diclofenac suppositories versus intramuscular pethedine in controlling post-operative

pain after appendectomy and inguinal hernia repair. journal of Anesthesiology and

Pain; 2017; 8)1):44-53.

50. Gecaj-Gashi A, Hashimi M, Sada F, Salihu S, Terziqi H. Prpphylactic Ketamine

reduces incidence of postanesthetic shivering. Niger J Med 2010;19)3):267-70.

51. Joris J, Banache M, Bonnet F, Sessler DI, Lamy M. Clonidine and Ketanserin both

are effective treatment for post anesthetic shivering. Anesthesiology,

1993;79)3):532-9.


52. Alfonsi P, Sessler DI, Manoir B, Levron JC, Moing JP, Chauvin M. The effects of

meperidine and sufentanil on the shivering threshold in postoperative patients.

Anesthesiology, 1998; 89)1): 43-8.

53. Witte J, Sessler DI. Perioperative shivering: physiology and pharmacology.

Anesthesiology 2002; 96)2):467-84.

54. Mohta M, Kumari N, Tyagi A, Sethi AK, Agarwal D, Singh M. Tramadol for

prevention of postanesthetic shivering: a randomized double blind comparison with

pethedine. Anesthesia, 2009; 64)2): 141-6.

55. Mahoori A, Valizade Hasanloei M, Hasani E, Sadighi F. The effect of intravenous

low dose ketamine for prevention of shivering after ingouinal herniorrhaphy. The

Journal of Urmia University of Medical Sciences, 2013; 24)10):779-84.

56. Khezri M, Reshad F, Javadi A. Comparison of Metoclopramide of nausea &

vomiting after cesarean section. Journal of Birjand University of Medical Sciences,

2009; 16)3):5-8.

ضمایم

بسمه تعالی


چک لیست طرح بررسی اثربخشی دوز پایین کتامین و پروپوفول در پیشگیری از لرزبیماران در عمل سزارین به روش بی حسی نخاعی

مشخصات بیمار : نام و نام خانوادگی: شماره پرونده: سن:

وزن: سن حاملگی: تاریخ جراحی :

ASA I بیماران سالم : □ ASA II بیماران با بیماری سیستمیک متوسط : □

ذکر نوع جراحی و بیهوشی قبلی :□دارد □سابقه جراحی : ندارد □ Cگروه □ B گروه□ Aگروه مطالعه : گروه

□معیارهای خروج از مطالعه را پیدا نکرد □ خیر□ بلیخون ریزی بیش از حد□ پیدا کرد

□ خیر□ بلینیاز به سداتیوبیشتر□ خیر□ بلیبه بیهوشی عمومی

□ خیر □ دیسترس تنفسی بلی□ خیر□(بلی high spinal سطح اسپاینال باال )

درجه بندی لرز بدون لرز :0 درجه □:حین عمل

،انقباض عروق محیطی،سیانوز محیطی بدونpiloerection :1درجه □علت خاص دیگر،

اما بدون انقباض عضالنی قابل مشاهده انقباض قابل مشاهده محدود به یک دسته از عضالت :2درجه □ انقباض قابل مشاهده در بیش از یک گروه از عضالت :3درجه □ فعالیت عضالنی واضح در کل بدن :4درجه □

بدون لرز :0درجه □ ساعت پس از عمل در ریکاوری :5/0:1درجmmmه □ piloerectionروقQQQاض عQQQQانقب ، محیطی،سیانوز محیطی بدون علت خاص

دیگر، امQQا بQQدون انقبQQاضعضالنی قابل مشاهده

انقباض قابل مشاهده محدود به یک دسته :2درجه □از عضالت

انقباض قابل مشاهده در بیش از یک گروه :3درجه □از عضالت

فعالیت عضالنی واضح در کل بدن :4درجه □

□ میلی گرم پتدین قرار گرفته است 25بیمار دچار لرز تحت درمان با حین عمل ) (

بعد ازعمل ) (

□ نگرفته است درجه بندی تهوع و استفراغ

بدون تهوع :1درجه □ :حین عمل فقط تهوع دارد :2درجه □


تهوع دارد، استفراغ کمتر از دو :3درجه □بار

تهوع دارد، استفراغ بیشتر از دو :4درجه □بار

بدون تهوع :1درجه □ ساعت پس از عمل در ریکاوری :5/0 فقط تهوع دارد :2درجه □ تهوع دارد، استفراغ کمتر از دو :3درجه □

بار تهوع دارد، استفراغ بیشتر از دو :4درجه □

بار میلی گرم متوکلوپرامید قرار10بیمار دچار تهوع استفراغ تحت درمان با

حین عمل ) ( □گرفته است

بعد از عمل) (□ نگرفته است

□ بله دریافت افدرین یا آتروپین در بیمار به دلیل هیپوتانسیون:□ خیر

در صورت دریافت داروهای فوق مقدار داروی مصرف شده: ......... بیماران دچار سابقه حساسیت به کتامین یا پروپوفول، پره اکالمپسی و اکالمپسی، جفت

سرراهی، هیپوتیروئیدی و هیپرتیروئیدی، سندرم رینود، بیماری های قلبی عروقی، مشکالت.روانی و هیپوترمی یا هیپرترمی در این مطالعه وارد نخواهند شد


The Effectiveness of low dose Ketamine and Propofol in prevention of Shivering in patients during Cesarean section

under Spinal Anesthesia

AbstractBackground and Objective: Postoperative shivering is one of the common complications after anesthesia and it is usually followed by many problems such as increase in Oxygen consumption, production of Carbon-dioxide, intra optical pressure and the pain of surgical site. The present study was designed to evaluate the effectiveness of low dose Ketamine and Propofol in prevention of Shivering in patients during Cesarean section under Spinal Anesthesia.Methods: In this randomized triple blind study, 147 patients who were candidate for elective cesarean section under spinal anesthesia, with ASA class I or II and aged 15-45 years, were randomly divided into three groups. After withdrawal of embryo, in one group 10 mg of Ketamin, in other one 10 mg of Propofol and in last group 2 cc Normal-salin was injected. During surgery and half an hour after operation in recovery room, the degree of shivering and nausea and vomiting in patients was evaluated and recorded in questionnaires.Results: There were no significant differences among three mentioned groups regarding of age, weight, gestational age, past surgical history and ASA )p<0.05). There was a significant difference between placebo group with Ketamine )p=0.004) and Propofol )0.032) group in during surgery shivering. Half an hour after surgery in recovery room, there was also a significant difference between placebo group with Ketamine )p=0.041)and Propofol)p>0.0001) group in shivering. In incidence of nausea-vomiting, there was no significant difference between groups during of surgery)p=0.318), but half an hour after surgery in recovery room there was a significant difference between placebo group with Ketamine and Propofol group)p=0.006).Conclusion: The present study showed that both of Ketamine and Propofol are effective in prevention of postoperative shivering and nausea-vomiting, as a result, these drugs can be used for control of shivering and nausea- vomiting in prohibition of other drugs.Key Word: Postoperative Shivering, Ketamine, Propofol, Cesarean Section, Spinal Anesthesia

Ardabil University of Medical SciencesFaculty of medicine

Thesis submitted degree of M.D

Title:

The Effectiveness of low dose Ketamine and Propofol in prevention of Shivering in

patients during Cesarean section under Spinal Anesthesia

Supervisor:Dr. A. Ghazi

Dr. Kh. Isazadeh Far

Advisor:Dr. M. Entezari Asl

Written by:F. Javidnia

October 2019

Thesis No:0755

IRCT: IRCT20180930041181N1

eprints.arums.ac.ir¬اویدنیا.docx · web viewلرز پس از عمل از مشکلات...

Documents