心导管术及冠心病的介入诊断与治疗

浙江大学医学院附属第二医院 王建安

• In 1929, Werner Forssmann inserted a cannula into his own antecubital vein through which he passed a catheter for 65cm and then walked to the x-ray dept., where a photograph was taken of the catheter lying in his right atrium.

Swan-Ganz catheter肺动脉漂浮导管

• The pulmonary artery catheter is frequently referred to as a Swan-Ganz catheter, in honor of its inventors Jeremy Swan and William Ganz, from Cedars-Sinai Medical Center.

1970 年， Swan 及其同事将肺动脉漂浮导管(flow-directed pulmonary artery catheter ， PAC)用于临床，因而有可能在床旁进行右心导管检测

Swan-Ganz catheter原理

• ① 在距导管顶部约 30cm 处，有一腔开口，可做右心房压力监测

• ② 在距顶部 4cm 处的热敏电阻探头，可做心输出量的测定

• ③ 气囊距导管顶端约 l mm ，可用空气或二氧化碳气充胀

• ④ 导管顶端有一腔开口，可做肺动脉压力监测

Swan-Ganz catheter主要指标正常范围

• Right atrial pressure （ RAP) 右心房压： 0 ~ 8 mmHg • Pulmonary artery systolic pressure ：肺动脉收缩压： 15 ~

30 mmHg• Pulmonary artery mean pressure 肺动脉平均压 : 9 ~ 17 mmHg • Pulmonary artery diastolic pressure 肺动脉舒张压 : 0 ~ 8 mmHg • Pulmonary capillary wedge pressure （ PCWP)

肺毛细血管楔压： 6 ~ 12 mmHg

Swan-Ganz catheter主要指标正常范围

• Cardiac output 心输出量： 4~8 L/min

• Cardiac index 心脏指数 ： 2.4 ~ 4.2 L/min/m2

• Pulmonary Vascular Resistance (PVR)

肺循环血管阻力 , 150-250 dynes/sec/cm5

• Systemic Vascular Resistance (SVR)

体循环血管阻力 900-1400 dynes/sec/cm5

Swan-Ganz catheter临床适应证

可对以下患者进行血液动力学监测 • 心肌梗塞、心力衰竭、心血管手术；• 肺栓塞、呼吸功能衰竭；严重创伤，灼伤，各

种类型休克；嗜铬细胞瘤及其它内外科危重病人。

介入心脏病学

• 冠状动脉介入治疗 Percutaneous Coronary Intervention

(PCI)

经皮冠状动脉腔内血管成形术 Percutaneous Transluminal Coronary

Angioplasty (PTCA) 是目前冠心病介入治疗技术的基础

• 心脏介入治疗 ( 非冠状动脉 )

Coronary stents 冠脉支架

• Bare-metal stents

金属裸支架• Drug-eluting stent

(DES) 涂药支架 雷帕霉素涂药支架 紫杉醇涂药支架

4 0 0 20 30 50 100 150 300 500 900 15001800 3900

47008000

1180016100

30000

40000

50000

0

10000

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50000

60000

70000

84年 85年 86年 87年 88年 89年 90年 91年 92年 93年 94年 95年 96年 97年 98年 99年 00年 01年 02年 03年 04年

中国 PCI 发展历史

＞ 100 例 / 年 ＞ 1000 例 / 年 ＞ 10000 例 / 年

※ 　自 1990 年起每五年上一个台阶

PCI 发展历程1988 年前 PTCA 占主导地位创伤明显小于搭桥（ CABG)

但血管再发缺血率居高不下（ 30 ％～ 40 ％）

2002 年之前金属裸支架逐渐占据了统治地位再发缺血率降到 20 ％以下

“ 化妆效应”显现（短期内症状改善，但长期再狭窄率依然很高）

2002 年起药物涂层支架慢慢开始崭露头角与金属裸支架相比其优势已被公认

与搭桥相比 --?

PCI CABG

ARTS I: 背景The Arterial Revascularization Therapies Study (ARTS I) 是随机多中心临床试验 (n=1205 病人 ) , 有多个血管(MVD) 病变比较 :

- CABG 组- 裸金属支架组

关于两种治疗策略的临床结果 ,费用及临床效价比病人于 1997 年六月至 1998 年七月间入选

Serruys P., et al., ACC 2005 (Sunday March 6th); Oral Presentation.

ARTS I:12 个月结果

• 两组间在死亡 , 心梗方面没有明显差异

• 对比运用外科手术 , 在重复血运重建上有 17% 的差异

• 运用支架术在费用上有 US$2973 的差别

Serruys P., et al., ACC 2005 (Sunday March 6th); Oral Presentation.

ARTS I研究： 5 年的结果 (600 支架 ; 605CABG)死亡 / 心血管意外 / 心肌梗死 / CABG/ 重复血运重建术

Serruys, NL, 3601

无事件生存率(%

)

自随机化的时间 ( 天 )

旁路手术

支架成形术

支架 CABG

% %

死亡 8.0 7.6

心血管意外 3.8 3.5

心肌梗死 8.5 6.4

• PCI vs. CABG

– 仍需期待更长期的观察随访和更大样本的临床研究，以进一步提供药物支架与搭桥的循证医学证据

– CABG 技术也在不断进步 :• 用非体外循环方式进行冠脉搭桥术（ OP － CAB ），可以比传

统搭桥手术减少 70 ％的并发症发生率• 针对某些特殊类型病变（最常见的是前降支的单支病变）可采

用局部小切口搭桥术，甚至可以尝试在局麻下完成此类手术• 获取血管桥材料的方法也从直接开放式的获取逐步过渡到使用

内窥镜进行采取

未来发展趋势

心内科

DSA 技术＋支架

有创化

心外科

机器人辅助和内镜

微创化

相互交叉、融

合

介入心脏病学

• 冠状动脉介入治疗

• 心脏介入治疗 ( 非冠状动脉 )

房间隔缺损• 年龄：通常≥ 3 岁• 直径≥ 5mm, 伴右心容量负荷增

加，≤ 36mm 的继发孔型左向右分流 ASD

• 缺损边缘至冠状静脉窦、上、下腔静脉及肺静脉的距离≥ 5mm ；至房室瓣≥ 7mm

• 房间隔的直径 > 所选用封堵伞左房侧的直径

• 不合并必须外科手术的其他心脏畸形

• 外科术后残余分流。

室间隔缺损• 年龄通常≥ 3 岁• 有血流动力学意义的单纯 VSD• 膜周部 VSD 直径 >3mm ；肌

部 VSD 直径 >5mm• VSD 上缘距主动脉右冠瓣

≥ 2mm• 无主动脉右冠瓣脱垂及主动脉瓣关闭不全

• 外科术后残余分流

动脉导管未闭• Amplatzer 法

– 左向右分流不合并需外科手术的心脏畸形的 PDA

– PDA 最窄直径 2.0mm– 外科术后残余分流– 封堵前应常规行右心导管检查

卵圆孔未闭

• 缺血性脑卒中与卵圆孔未闭存在 明显相关 , <55 岁的卒中患者 40 ％为隐性卒中。

• 卵圆孔未闭封堵器与房缺封堵器材料相似，但其右房伞直径大于左房伞。

二尖瓣返流经皮介入治疗进展缘 - 缘修复 - “蝶形结” 修复

• 最初 27例患者的短期结果• 技术上成功 － 所有患者进行了

缘 - 缘对合• 术后二尖瓣返流 ≤ 2 ± 85 %

操作过程中未发生并发症

二尖瓣返流的经皮介入治疗

• 这是一种令人鼓舞并且很有前途的二尖瓣修复新技术，不过仍需要在与外科修复术进行对比的随机研究中予以评价

术前术前 术后术后

经皮主动脉瓣植入 – 最新的临床经验即刻效果• 20 例濒临死亡的患者 (78 ±10 岁 )• 14例患者技术操作成功• 瓣口面积明显改善 ( 从 0.5 增至 1.

7 cm2)

• 9例有明显的主动脉瓣返流

随访结果• 2 例围手术期死亡• 随访中 , 11 例死于与介入术无关的原因

• 3 例存活且无心力 衰竭症状 (8, 11 和 12 个月 )

随访结果• 2 例围手术期死亡• 随访中 , 11 例死于与介入术无关的原因

• 3 例存活且无心力 衰竭症状 (8, 11 和 12 个月 )

经皮主动脉瓣植入术后 1 年时的随访

•众多无法接 受传统外科治疗的患者带来了希望

•经顺行 /经中隔途径进行，过程非常复杂；逆行传送系统和更大的瓣膜 正在研制中

•欧洲 (REVIVE 试验 )和美国 (REVIVAL 试验 ) 将有助正确评估这种充满希望的心脏介入手术的前途