การจดการรปแบบการบรหารความเสยงในการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ ในหอผปวยหนกอายรกรรม โรงพยาบาลระดบตตยภม ในจงหวดสพรรณบร

เสาวนย ชบบญผอง

วทยานพนธนเปนสวนหนงของการศกษาหลกสตรพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการจดการการพยาบาล

บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยครสเตยน พ.ศ. 2555

ลขสทธของมหาวทยาลยครสเตยน

วทยานพนธ เรอง

การจดการรปแบบการบรหารความเสยงในการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ ในหอผปวยหนกอายรกรรม โรงพยาบาลระดบตตยภม ในจงหวดสพรรณบร ไดรบการพจารณาอนมตใหนบเปนสวนหนงของการศกษาตามหลกสตร

พยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการจดการการพยาบาล วนท 1 เมษายน พ.ศ. 2555

.......................................................................

นางสาวเสาวนย ชบบญผอง ผวจย ....................................................................... อาจารยพนเอกหญง ดร.นงพมล นมตอานนท พย.บ., วท.ม. (พยาบาลศาสตร) ส.ด. (การพยาบาลสาธารณสข) ประธานกรรมการสอบวทยานพนธ ....................................................................... รองศาสตราจารยเพญจนท ส. โมไนยพงศ ค.บ. (การศกษาการพยาบาล) ค.ม. (บรหารการพยาบาล) กรรมการสอบวทยานพนธ ...................................................................... ผชวยศาสตราจารย ดร.เสาวลกษณ จรธรรมคณ วท.บ. (พยาบาลและผดงครรภ) วท.ม. (พยาบาลศาสตร) Ph.D. (Nursing Adiministration) กรรมการสอบวทยานพนธ ………………………………………… ……………………………………………. ผชวยศาสตราจารย ดร.ศากล ชางไม รองศาสตราจารยสมพนธ หญชระนนทน วท.บ. (พยาบาลและผดงครรภ) วท.บ. (พยาบาล) เกยรตนยม, M.S. วท.ม. (พยาบาลศาสตร), Ph.D. (Health Science) ประธานกรรมการบรหารหลกสตร คณบดบณฑตวทยาลย พยาบาลศาสตรมหาบณฑต

วทยานพนธ

เรอง การจดการรปแบบการบรหารความเสยงในการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ ในหอผปวยหนกอายรกรรม โรงพยาบาลระดบตตยภม ในจงหวดสพรรณบร

....................................................................... นางสาวเสาวนย ชบบญผอง

ผวจย ....................................................................... รองศาสตราจารยเพญจนท ส. โมไนยพงศ ค.บ. (การศกษาการพยาบาล) ค.ม. (บรหารการพยาบาล) กรรมการสอบวทยานพนธ

...................................................................... ผชวยศาสตราจารย ดร.กรรณการ สวรรณโคต วท.บ. (พยาบาล), M.S. คด. (อดมศกษา) กรรมการทปรกษาวทยานพนธ ………………………………………… ……………………………………………. ผชวยศาสตราจารย ดร.ศากล ชางไม รองศาสตราจารยสมพนธ หญชระนนทน วท.บ. (พยาบาลและผดงครรภ) วท.บ. (พยาบาล) เกยรตนยม, M.S. วท.ม. (พยาบาลศาสตร), Ph.D. (Health Science) ประธานกรรมการบรหารหลกสตร คณบดบณฑตวทยาลย พยาบาลศาสตรมหาบณฑต

กตตกรรมประกาศ

วทยานพนธนสาเรจลลวงไดดวยดเนองดวยผวจยไดรบความกรณาและความชวยเหลอจาก รองศาสตราจารย สมพนธ หญชระนนทน ประธานกรรมการสอบวทยานพนธผ ชวยศาสตราจารย ดร. ศากล ชางไม รองศาสตราจารย เพญจนท ส. โมไนยพงศ ผชวยศาสตราจารย ดร. กรรณการ สวรรณโคตร อาจารยผควบคมวทยานพนธ และ ผชวยศาสตราจารย ดร. เสาวลกษณ จรธรรมคณ กรรมการผทรงคณวฒ ทกรณาใหขอเสนอแนะและความคดเหนตางๆ ทเปนประโยชน รวมทงชวยแกไขในขอบกพรอง ผวจยรสกซาบซงในความกรณาของอาจารยทกทานเปนอยางยง และขอกราบขอบพระคณไว ณ โอกาสน ขอกราบขอบพระคณ อาจารยนายแพทยสรศกด ถรพทรพนธ แพทยเฉพาะทางระบบทางเดนหายใจ โรงพยาบาลเจาพระยายมราช อาจารยแพทยหญงอรญญา กลยาณพจนพร ผจดการความเสยงประจาโรงพยาบาลเจาพระยายมราช อาจารย สมร จงสมจตร พยาบาลควบคมโรคตดเชอประจาโรงพยาบาลเจาพระยายมราช อาจารยณาตยา ขนนทอง พยาบาลเฉพาะทางดานการพยาบาลขนสงประจาโรงพยาบาลเจาพระยายมราช ผทรงคณวฒทใหความกรณาในการตรวจสอบความตรงเชงเนอหาในการวจยใจครงน ขอกราบขอบพระคณผ อ านวยการโรงพยาบาล และหวหนากลมการพยาบาลโรงพยาบาลเจาพระยายมราช จงหวดสพรรณบร ทอนญาตใหทาการเกบขอมล ขอขอบคณเจาหนาทหองผปวยหนกอายรกรรม โรงพยาบาลเจาพระยายมราช จงหวดสพรรณบร ทอานวยความสะดวกในการเกบขอมล และการวจยครงนสาเรจลลวงไดดวยความรวมมออยางดยง เหนอสงอนใด ผวจยขอกราบขอบพระคณ บดามารดาและบคคลในครอบครวอนเปนทรก หวหนางาน และผรวมงานทกทานทมสวนรวมชวยเหลอสนบสนนและใหกาลงใจผวจยตลอดระยะเวลาทผานมา คณประโยชนทเกดจากงานวจยครงนขอมอบแดบพการ คณาจารย ผปวยในหอผปวยหนกอายรกรรมทกทาน

543020 : สาขาวชา : การจดการพยาบาล; พย.ม. (การจดการการพยาบาล) คาสาคญ : รปแบบการบรหารความเสยง / การตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ

เสาวนย ชบบญผอง : การจดการรปแบบการบรหารความเสยงในการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจในหอผปวยหนกอายรกรรม โรงพยาบาลระดบตตยภม ในจงหวดสพรรณบร (Risk Management Pattern in Ventilator-Associated Infection of Patients in the Medical Intensive Care Unit at the Tertiary Level Hospital in Suphanburi Province) คณะกรรมการทปรกษาวทยานพนธ รองศาสตราจารยเพญจนท ส.โมไนยพงศ, ค.ม, ผชวยศาสตราจารย ดร.กรรณการ สวรรณโคต, คด. ; 112 หนา การวจยครงนมวตถประสงคเพอ วเคราะหสาเหตของการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ และเพอศกษาการจดการรปแบบการบรหารความเสยงในการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ แลวทาการตรวจสอบผลของการนารปแบบการบรหารความเสยงในการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจจากการนาไปปฏบตใชประเมนผลกอนและหลงการนารปแบบการบรหารความเสยงในการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ กลมตวอยางคอ พยาบาลวชาชพในหอผปวยหนกอายรกรรม โรงพยาบาลระดบตตยภม ในจงหวดสพรรณบร จานวน 14 คน เครองมอทใช คอแบบบนทกรายงานอบตการณความเสยงการเกดการตดเชอปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ เกบขอมลโดยการทาสนทนากลม ระดมความคด จดประเดนปญหา โดยไดรบการตรวจสอบความตรงเชงเนอหาจากผทรงคณวฒ จานวน 3 ทาน มการวเคราะหขอมลแบบเชงคณภาพโดยการวเคราะหเนอหาจากการทาสนทนากลมของพยาบาล ผลการวจยพบสาเหตของการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ รปแบบการบรหารความเสยงจากการใชเครองชวยหายใจทนาไปปฏบตใชในผปวยแลวประเมนผล ผลทไดคอเมอนาแนวทางปฏบตการพยาบาลในการปองกนการตดเชอปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจพบวา มการเกดการตดเชอปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจลดลง

534020 : MAJOR: Nursing Management; M.N.S. (Nursing Management) KEYWORDS : RISK MANAGEMENT PATTERN/ VENTILATOR ASSOCIATED INFECTION Saowanee Chubboonpong : Risk Management Pattern in Ventilator-Associated Infection of Patients in the Medical Intensive Care Unit at the Tertiary Level Hospital in Suphanburi Province. Thesis Advisors: Assoc.Prof. Penchan S. Monaiyapong, M.S; Asst. Prof. Dr. Khannika Suwonnakote. Ph.D., 112 pages.

The purposes of this study were to explore risk management pattern of ventilator associated infection, to analyze causes of ventilator associated infection, and to investigate incidence of ventilator associated infection in patients before and after using risk management pattern.

The sample consisted of fourte staff nurses in the Intensive Care Unit at the Tertiary Level Hospital in Suphanburi Province. Data were collected using focused - group discussion, observation and field notes. The instrument used was incidence of ventilator associated infection report. The proposed guideline was submitted to three experts for evaluation, and was improved according to the recommendations. The quality data were analyzed by content analysis method, using sorting and grouping data, analytic comparison for agreement and disagreement, which led to patterns for establishing a nursing standard.

The research findings in this study found that there were causes of incidence related to patient and nurse care; while the risk management pattern of ventilator associated infection to the patients and to evaluate . The incidence of ventilator was infected after the implementation of risk management pattern which were lower than before.

สารบญ

หนา กตตกรรมประกาศ………………………………………………………………………… ค บทคดยอภาษาไทย………………………………………………………………………… ง บทคดยอภาษาองกฤษ…………………………………………………………………….. จ สารบญ…………………………………………………………………………………….. ฉ สารบญตาราง……………………………………………………………………………… ซ สารบญแผนภม…………………………………………………………………………….. ฌ บทท 1 บทนา ความเปนมาและความสาคญของปญหา............................................................... 1 คาถามการวจย...................................................................................................... 4 วตถประสงคของการวจย..................................................................................... 4 ขอบเขตการวจย................................................................................................... 4 นยามตวแปร........................................................................................................ 5 ประโยชนทคาดวาจะไดรบ.................................................................................. 6 บทท 2 วรรณกรรมและงานวจยทเกยวของ

แนวคดการจดการทางการพยาบาล..................................................................... แนวคดเกยวกบรปแบบ........................................................................................

7

10 แนวคดเกยวกบการบรหารความเสยง..................................................................

แนวคดการบรหารความปลอดภยของผปวย....................................................... 17

22 การตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ................................................................ 46 บทท 3 วธดาเนนการวจย ลกษณะของสถานททใชในการเกบขอมล........................................................... 59 ลกษณะประชากรและกลมตวอยาง...................................................................... 59 การพทกษสทธผเขารวมการวจย.......................................................................... 60 การเกบรวบรวมขอมล......................................................................................... 60 การวเคราะหขอมล.............................................................................................. 64

สารบญ (ตอ)

หนา บทท 4 ผลการวจย……………………………………………………………………… 66 บทท 5 อภปรายผล……………………………………………………………………….. 74 บทท 6 สรปผลการวจยและขอเสนอแนะ สรปผลการวจย………………………………………………………………….. 78 ขอเสนอแนะ……………………………………………………………………. 79 บรรณานกรม…………………………………………………………………………………. 81 ภาคผนวก ก. รายนามผทรงคณวฒ……………………………………………………………. 89 ข. ขนตอนในการทากระบวนการกลม…………………………………………….. 91 ค. แนวปฏบตการพยาบาลเพอปองกนการเกดปอดตดเชอจากการใช เครองชวยหายใจ……………………………………………………………… 96 ง. แบบเฝาระวงเกณฑการวนจฉยการตดเชอในระบบทางเดนหายใจ (VAP)…… 111 ประวตผวจย………………………………………………………………………………….. 112

สารบญตาราง

ตารางท หนา 1 การประเมนระดบของโอกาสเกดความเสยง (Probability)…………………………... 38 2 การประเมนระดบความรนแรงของความเสยง (Severity)………………………….… 38

3 การประเมนระดบความรนแรงทนยมใชคอการนาการจด ระดบความคลาดเคลอน ทางยา ของThe National Coordinating Council for Medicaltion Error Reporting and Prevention (NCC MERF) .................................................................................. 39

4 การวเคราะหความสาคญของความเสยง โดยใช Risk Matrix…………………….… 40 5 การจดระดบความรนแรง…………………………………………………….…….. 41 6 แสดงขนตอนการสนทนากลมตามแนวคดการบรหารความเสยงของ (Wilson and Tingle ) ……………………………………………………………… 65

สารบญภาพประกอบ

แผนภมท หนา 1 โครงสรางการจดองคกรเพอการบรหารจดการความปลอดภยในโรงพยาบาล............ 33 2 การบรหารจดการความเสยง......................................................................................... 34 3 การวเคราะหและจดลาดบความสาคญของความเสยง................................................... 37 4 การวนจฉยปอดอกเสบจากการตดเชอในโรงพยาบาล.................................................. 51 5 การแสดงขนตอนการสนทนากลมตามแนวคดการบรหารความเสยง........................... 65

บทท 1

บทนา ความเปนมาและความสาคญของปญหา จากสภาวะการเปลยนแปลงทางดานสงคม เศรษฐกจ การเมอง และเทคโนโลย สงผลใหเกดการปฏรประบบการดแลสขภาพ (Health Care Reform) ของแตละประเทศ เพอใหประชาชนมโอกาสเขาถงบรการสาธารณสขไดรบการปองกน และควบคมโรค อยางเทาเทยม และเปนธรรม (วพธ พลเจรญ, 2549: 1-82) จงมการสรางกรอบกตกา และกลไกใหมๆ เขามาดแลการประกอบวชาชพดานสาธารณสขเพมขน เชน กลไกการตรวจสอบรบรองคณภาพมาตรฐานบรการ กลไกการรองทกขและชดเชยความเสยหายทเกดขนจากงานบรการ ประกอบกบสถานการณปจจบนระบบสารสนเทศและเทคโนโลยมความเจรญกาวหนา สงผลใหประชาชนมชองทางการรบรขอมลขาวสารเกยวกบสขภาพทภาครฐกาหนดมากขน ตางมความคาดหวงสงทจะไดรบบรการอยางมคณภาพ ไดมาตรฐานเทาเทยมกนตามสทธทประกาศไวในรฐธรรมนญ ฉบบประชาชนป 2540 ความปลอดภยของผปวยจงเปนองคประกอบสาคญทใชวดมาตรฐานเชงผลลพธอยางหนง สามารถสะทอนถงคณภาพงานบรการพยาบาลได (สานกการพยาบาล กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข, 2547: 1-2) คณภาพงานบรการม 2 ลกษณะ คอ 1) คณภาพทตองม เปนระดบขนตาทตองทาใหเกดขนหากไมมคณภาพในสวนนจะทาใหเกดความไมพงพอใจ จาเปนตองนามาตรฐานวชาชพมาตอบสนองความคาดหวง 2) คณภาพทประทบใจ เปนคณภาพเหนอความคาดหวงหากจดใหมคณภาพในสวนนได จะทาใหผรบบรการเกดความชนชม ประทบใจ ดงนนการจดบรการพยาบาลเพอความปลอดภยจงเปนคณภาพขนตาททมสขภาพตองจดใหเกดขนโดยประสานการดแลระหวางการจดการทางคลนกทเหมาะสม การบรหารความเสยงทดพอและการพฒนาคณภาพอยางตอเนอง (เพญจนท แสนประสาน และคณะ, 2553: 4)

2

การบรหารความเสยง จงเปนกจกรรมทผบรหารการพยาบาลจาเปนตองใหความสาคญและนามาเปนเครองมอชวยใหเกดความปลอดภยแกผใชบรการ การจดการทางคลนกทเหมาะสมประกอบดวย การคนหาความเสยง การวเคราะหความเสยง การจดการกบความเสยง การประเมนผลการจดการความเสยง จะชวยสงเสรมใหเกดการพฒนาคณภาพอยางตอเนอง สงเสรมใหผปวยไดรบความปลอดภยเพมมากขน ดงนนการจดการในคลนกจงมหลกการสาคญคอ การนาแนวทางปฏบตตามมาตรฐานวชาชพมาดาเนนการ เพอการพฒนามาตรฐานใหทนสมยสอดคลองกบผปวยโดยยดผปวยเปนศนยกลาง ปองกนการเกดความเสยงหรอเหตการณไมพงประสงคทงทางดานรางกาย และจตวญญาณ

การตดเชอปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ (Ventilator associated pneumonia: VAP) เปนการตดเชอในโรงพยาบาลทพบบอยเปนอนดบสองรองจากการตดเชอในระบบทางเดนปสสาวะโดยพบรอยละ 18 ของการตดเชอในโรงพยาบาลทงหมด (Centers for Disease Control Prevention : CDC, 1997: 3) ตามรายงานการเฝาระวงการตดเชอในโรงพยาบาลในสหรฐอเมรกาพบอบตการณปอดอกเสบตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ 14.7 ครงตอ 1000 วนใชเครองชวยหายใจ โดยพบสงสดในหออภบาลผปวยอบตเหต ซงมอตราการใชเครองชวยหายใจ ในประเทศไทยพบอบตการณการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในหอผปวยอภบาลอายรศาสตร โรงพยาบาลศรราช 17.0–18.8 ครงตอ 1000 วนใชเครองชวยหายใจ (เทพนมต จแจง, 2545: 2) สงผลกระทบทงในดานคาใชจาย (High cost) และดานความปลอดภยของผปวย โดยอาจเปนสาเหตของการตดเชอแบคทเรยในกระแสเลอด ภาวการณหายใจลมเหลวสงผลทาใหมอตราการเสยชวตสงถงรอยละ 30 (Kollef, 1997: 665) โรงพยาบาลเจาพระยายมราชเปนโรงพยาบาลตตยภม ใหบรการรกษาพยาบาลผมปญหาสขภาพยงยากซบซอนโดยเฉพาะผปวยทมภาวะหายใจลมเหลวจาเปนตองใชเครองชวยหายใจเฉลย2,752 รายตอป จงพบอบตการณการเกดปอดอกเสบตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ ป 2552 เทากบ 4.43 ครงตอ 1000 วนทใชเครองชวยหายใจ และป พ.ศ. 2553 เทากบ 3.6 ครงตอ 1000 วนทใชเครองชวยหายใจ ตามลาดบ ซงป พ.ศ. 2553 สญเสยคาใชจายสาหรบยาปฏชวนะประมาณ 975,500 บาท ดงนนผบรหารของโรงพยาบาล จงแตงตงคณะกรรมการบรหารความเสยงและคณะกรรมการการตดเชอขนมาเพอทบทวนหาวธการลดอบตการณ ลดคาใชจาย และลดอตราการเสยชวตจากการเกดปอดอกเสบตดเชอ ทงทางการศกษาทางดานระบาดวทยา การศกษาทางดานการวนจฉย ดานการรกษาและการปองกน จดทามาตรฐานการพยาบาลผปวยทใสทอชวยหายใจ ในสวนของเรองแนวทางการปองกนการเกดปอดอกเสบตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ ซงแนวทางปฏบตเพอปองกนและควบคมโรคตดเชอในโรงพยาบาล เรมใชครงแรกป พ.ศ. 2552 โดยแนวการ

3

ปฏบต อางองแบบการปฏบตของ WHAPO to VAP Prevention ของสานกพฒนาระบบบรการสขภาพ คอ W: Wean การถอดอปกรณและเครองชวยหายใจใหไดเรวทสดตามขอบงชทางคลนกและ weaning protocol ของโรงพยาบาล เนองจาก blofilm ระหวางอปกรณกบเยอบจะเปนแหลงขยายตวของเชอจลชพ H: Hand hygiene เนนเรองการลางมอเปนสาคญกอนและหลงใหการพยาบาลทกครง A: Aspiration ปองกนการสาลกจากการใสเครองชวยหายใจ และปองกนการสาลกเนองจากการใหอาหารทางสายยาง P: Prevent Contamination การปองกนการปนเปอนตางๆ เชน อปกรณเครองมอ การใหการพยาบาล O: Oral Care ลด colonization dental plaque โดยการแปรงฟนวนละ 2 ครง สงเกตความชมชนของเยอบโดยใช Moisturizer ทก 2 - 4 ชวโมง (สานกพฒนาระบบบรการสขภาพ, 2548: 120-122) จากลกษณะงานของหอผปวยหนกอายรกรรมทใหบรการดแลผปวยวกฤตจาเปนตองใชเครองชวยหายใจมากกวา 1 ใน 3 ของผปวยวกฤตทงหมด ไดนามาตรฐานการพยาบาลผปวยใสเครองชวยหายใจไปใชในหนวยงานและตดตามประเมนผล พบอตราการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในหนวยงาน 7.16 ครงตอ 1000 วนใชเครองชวยหายใจ ในป พ.ศ. 2552 และ 5.17 ครงตอ 1000 วนใชเครองชวยหายใจ ใน พ.ศ. 2553 ทาใหผปวยตองทกขทรมานเพมขนจากโรคเดม ตองเสยคาใชจายในการรกษาพยาบาลมากขน อยโรงพยาบาลนานขน บางรายอาจเกดความพการหรอเสยชวต นอกจากนยงทาใหเจาหนาทมภาระในการใหบรการเพมขนขณะทมความจากดในดานของจานวนบคลากร เสยงตอการถกฟองรอง เสยชอเสยงของโรงพยาบาลซงจาก การวเคราะหถงสาเหต (Root Cause Analysis) พบวาพยาบาลยงปฏบตตามแนวทางการปองกนการตดเชอปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจไมถกตองในบางเรอง เชน ในเรองการลางมอ การจดทาผปวยขณะใหอาหารทางสายยาง การนาอบตการณการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจมาทบทวนตามแนวคดการบรหารความเสยงพรอมนาบทเรยนทไดมาจดกระบวนการทางคลนกใหเหมาะสมเออตอการปฏบต จะทาใหบคลากรพยาบาลปฏบตตามมาตรฐานทกาหนดไดมากขน จากปญหาดงกลาวขางตน ผวจยในฐานะทเปนสวนหนงของคณะกรรมการบรหารความเสยงของโรงพยาบาลเจาพระยายมราช เปนผบรหารจดการความปลอดภยของผปวยในโรงพยาบาล มหนาทในการสรางความปลอดภยในระบบบรการสขภาพ มการจดการลดอตราความผดพลาด ภาวะไมพงประสงค และสรางปจจยขดขวางเพอปองกนไมใหเกดความผดพลาด (สานกบรหารการสาธารณสข, 2553: 5)ไดตระหนกถงความสาคญและความจาเปนในการพฒนาคณภาพการพยาบาลดานความปลอดภยใหดยงขน จงประสานความรวมมอกบพยาบาลวชาชพและทมสหสาขาวชาชพทเกยวของเพอจดการรปแบบการบรหารความเสยงในการปองกนการเกดการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ ดวยการทาสนทนากลม ระดมความคด ประยกตใชความรความเขาใจ ดาน

4

กระบวนการบรหารความเสยง รวมกนวเคราะหปญหา หาจดเดนและจดดอยเพอหาโอกาสพฒนาแลวนาไปจดทาเปนแนวทางการจดการความเสยง เพอปองกนการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ นาไปทดลองใช พรอมทงศกษาผลของการใชรปแบบการบรหารความเสยงในการปองกนการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจทพฒนาขนจนไดรปแบบการบรหารความเสยงในการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจทเหมาะสม อนเปนการเพมความปลอดภย ใหแกผปวยและลดเหตการณไมพงประสงค ซงเปนเปาหมายของการพฒนา การดแลและเปนสงทบงบอกถงคณภาพการดแลเชงผลลพธองคประกอบหนง ทงยงชวยใหเกดประโยชนสาหรบการสรางภาพพจนทดแกผใชบรการ ใหมความศรทธา และเชอมนเมอเขามารบบรการทโรงพยาบาลในขณะเดยวกนพยาบาลผใหบรการกจะเกดความมนใจมความพงพอใจในการปฏบตหนาทซงจะชวยทาใหเกดประสทธภาพและประสทธผลในการบรการรกษาพยาบาลเพมขนอนเปนหวใจสาคญในทกมตของงานพยาบาล คาถามของการวจย 1. รปแบบการบรหารความเสยงในการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจทเหมาะสมของหอผปวยหนกอายรกรรม โรงพยาบาลระดบตตยภม เปนอยางไร 2. ผลของการใชรปแบบการบรหารความเสยงในการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจเปนอยางไร วตถประสงคการวจย 1. เพอศกษาการจดการรปแบบการบรหารความเสยงในการปองกนการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจในหอผปวยหนกอายรกรรม โรงพยาบาลระดบตตยภม 2. เพอศกษาผลของการใชรปแบบการบรหารความเสยงในการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ ขอบเขตการวจย การศกษาครงนเปนการศกษาเพอจดรปแบบการบรหารความเสยงในการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ โดยใชวธการวจยเชงปฏบตการแบบมสวนรวม ทาการศกษาเฉพาะพยาบาลท

5

ปฏบตงานในหอผปวยหนกอายรกรรม โรงพยาบาลระดบตตยภม ในจงหวดสพรรณบร จานวน 14 คน โดยทาการศกษาระหวางเดอน กนยายน ถง ธนวาคม พ.ศ. 2554 นยามตวแปร 1. การบรหารความเสยงเพอปองกนปอดตดเชอ จากการใชเครองชวยหายใจ หมายถง การรายงานตนของพยาบาลวชาชพเกยวกบการปฏบตตามกระบวนการบรหารความเสยงเพอปองกนอบตการณการปอดตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ ซงประกอบดวย 4 ขนตอน ไดแก

1.1 การคนหาความเสยง หมายถง การรายงานตนของพยาบาลวชาชพเกยวกบการทบทวนการดแลผปวยภาวะหายใจลมเหลวตองใชเครองชวยหายใจ เพอคนหาอบตการณปอดตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ ในหอผปวยหนกอายรกรรม

1.2 การวเคราะหความเสยง หมายถงการรายงานตนของพยาบาลวชาชพเกยวกบการเขารวมวเคราะหหาสาเหตสงเสรมททาใหเกดปอดตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจมากขนในหอผปวยหนกอายรกรรม นามาพฒนากาหนดเปนแนวทางการปองกนปอดตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ อยางเปนระบบทชดเจน

1.3 การจดการความเสยง หมายถง การรายงานตนของพยาบาลวชาชพเกยวกบการปฏบตตามแนวทางการปองกนปอดตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ ทพฒนาขนใชในหองผปวย หนกอายรกรรม

1.4 การประเมนผลการจดการความเสยง หมายถงการรายงานตนของตนเองของพยาบาลวชาชพ เกยงกบการดาเนนการตดตามวดประเมนประสทธภาพของแนวทางปองกนปอดตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ ทพฒนาขนใชในหอผปวยหนกอายรกรรม 2. การตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ หมายถง การตดเชอปอดอกเสบทเกดขนในผปวยทใสทอชวยหายใจหรอเจาะคอรวมกบใชเครองชวยหายใจ โดยเกดหลงจากผปวยไดรบเครองชวยหายใจ นานกวา 48 ชวโมง หรอหลงจากถอดเครองชวยหายใจ 72 ชวโมง โดยทผปวยไมมการตดเชอปอดอกเสบมากอนในผปวยทมภาวะปอดอกเสบอยแลว การวนจฉย ปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ผปวยตองมอาการและอาการแสดงและมผลภาพถายรงสทรวงอกทเลวกวาเดมรวมกบแยกเชอตวใหม 3. การจดการรปแบบการบรหารความเสยงในการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจหมายถง แนวทางการปองกนการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจทพฒนาขนจากการทากระบวนการกลม โดยใชแนวคดของการบรหารความเสยง ซงประกอบดวย การคนหาสาเหตของ

6

การเกดปอดตดเชอนามาวเคราะหพรอมรวมกนจดทาแนวทางการปองกน การวางแผน การตดตามและประเมนผลการปฏบตตามแนวทางทกาหนดเพอใหเกดการพฒนาอยางย งยน ประโยชนทคาดวาจะไดรบ

1. นารปแบบไปใชเพมประสทธภาพการบรหารความเสยงทสงผลกบคณภาพงาน บรการพยาบาลในหอผปวยหนกอายรกรรม โรงพยาบาลระดบตตยภม

2. เปนแนวทางการพฒนาคณภาพในการดแลผปวยทใชเครองชวยหายใจ

บทท 2

วรรณกรรมและงานวจยทเกยวของ ผวจยไดทบทวนเอกสารและงานวจยทเกยวของนามาสรปสาระสาคญตามลาดบดงน 1. แนวคดการจดการทางการพยาบาล 2. แนวคดการบรหารความเสยง 3. แนวคดการบรหารความปลอดภยของผปวย 4. การตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ แนวคดการจดการทางการพยาบาล การจดการทางการพยาบาล เปนลกษณะการจดระบบการดแลผปวยเพอสนองความตองการเปนสาคญ โดยทพยาบาลแตละคนมหนาทประสานกจกรรมการดแลผปวย ลกษณะเดนของระบบการพยาบาลในแบบนคอมการกาหนดเวลาทจะใหผปวยเกดการเปลยนแปลงในทางทดขน (Time frame) ผรบผดชอบระบบใหการดแลเปนผจดการทางการพยาบาล (Case manager) ครอบครวจะมสวนรบผดชอบในการกาหนดเปาหมาย และประเมนผลดวยกน ผจดการจะสวมบทบาทผแทนผปวย ผ แกปญหา ผต ดสนใจ และอนๆ ทจะพทกษสทธความปลอดภย และผลประโยชนทผปวยพงไดรบ ในการเนนการดแลใหมมาตรฐานคณภาพ ใหการนเทศการดแลทประสานงาน และประเมนผลงาน สวนพยาบาลทไดรบมอบหมายใหการดแลผปวย จะรบผดชอบดแลตงแตรบผปวยจนกระทงจาหนายกลบบาน พยาบาลจะประสานการดแลผปวยกลมหนงโดยประเมนผปวย วางแผน และปฏบตการพยาบาล ตลอดจนตดตามผลการดแล การจดใหมการดแลผปวยในลกษณะน จะไมไดทากบผปวยทกราย จะเลอกกระทากบผปวยในรายทมปญหาซบซอน และตองการการดแลโดยตรงเปนพเศษ โดย Case manager จะตดสนใจเลอกผปวยรวมกบทมพยาบาล และใหการดแลรวมกน (ฟารดา อบราฮม, 2545: 7-18)

การจดการทางการพยาบาลไดนากลไกการจดการดแลผปวย (Case manager) ซงเปนระบบทเกดขนจากนโยบายการลดตนทนคาใชจายในระบบสขภาพ โดยการพยายามจากดระยะเวลาทผปวยเขารบการรกษาในโรงพยาบาล ตามลกษณะการจดกลมโรคและคาใชจายในแตละกลมโรค (Diagnosis Related Groups-DRGs ) และการกาหนดปรมาณของการดแลทผปวยตองไดรบระหวางอยในโรงพยาบาลโดยเนนใหการดแลทมคณภาพ โดยทวไปการจดการดแลผปวยจะเปนระบบทใหการดแลผปวยไปตลอดระยะเวลาของการเจบปวยในเรองนนๆ ไมวาผปวยจะเขารบการรกษาในหนวยงานใดลกษณะเฉพาะอกอยางหนงคอ การจดการดแลผปวยจะใชรวมกบระบบการจดการดแล (Managed care) โดยมผจดการดแล (Case manager) เปนผประสานการดแลทมาจากสหสาขาวชาชพ การจดการเปนรายผปวยจะเกยวของกบ Critical/Clinical pathway การวเคราะหความแปรปรวน การรายงานระหวางเวร การปรกษา (Case consultation) การพบปะหารอกนระหวางทมผดแลสขภาพ และการประกนคณภาพ ทงน กบ Critical/Clinical pathway จะเปนตวกาหนดผลลพธทตองการจากการใหการดแล (รชน ศจจนทรรตน, 2545: 12) ในการจดระบบการดแลผปวย และควรเลอกใชในหนวยงานนน ตองคานงถงวา จะสอดคลองกบปรชญา และเปาหมายของแผนหรอไม คาใชจายเปนอยางไร ผปวย และครอบครวพอใจหรอไม พยาบาลไดปฏบตเตมบทบาท และพอใจหรอไม ระบบเออตอการนากระบวนการพยาบาลมาใชหรอไม พยาบาลทกคนสามารถสอภาษากนไดดเพยงใด เทาททาอยยงขาดการมองใหเปนระบบระเบยบวาวธใดจงจะเหมาะสม จะทากนตามความเคยชน และใชแบบเกามากกวาเปลยนแปลงไปสระบบทดขน เนองจากขาดนโยบายทชดเจนใหเกดมผลบงคบจะขาดการวจยเพอนาผลมาใชตดสนการวจย ขาดการตดตามผลความกาวหนาเมอรเรมสงใหม ๆ ขนในองคกร จงมกถอยกลบไปสรอยเกา การจดระบบการดแลจงยงไมมทศทางทชดเจน ตองการสนบสนนชวยเหลอ และนเทศใหการวางระบบการดแลบรรลเปาหมาย เอออานวยในดานทรพยากร ใหความรความเขาใจใหถกตองตรงกน และกระตนใหเหนความสาคญ และยอมรบ นอกจากนยงตองมองเหนความทาทายในหลายประการ เชน

1. ตองรกษาเอกสทธ อสรภาพ และมการตดสนใจจากกลม 2. มปฏสมพนธในกลม และสมพนธภาพในทางสงคมด 3. มสงแปลก และใหมไปจากเดมหรอไม และแตกตางจากตกอน ๆ หรอไม 4. พยาบาลรบขอเสนอแนะไดหรอไม รวมทงการประเมนผลตนเอง และการใหผอน

ประเมนการตดตอสอสารเปลยนแปลงหรอไม

การจดระบบการดแลผปวย ในการจดระบบการดแลผปวย ตองคานงถงผลกระทบตอผปวยเปนสาคญ วาระบบใดทจะเสรมใหพยาบาลไดใชเวลากบผปวยไดมากทสด และผปวยไมถกทอดทง เปนทยอมรบในวงการพยาบาลเกยวกบหนทางสคณภาพการพยาบาลกคอ การจดระบบใหผปวยไดรบการดแลแบบองครวม คอมองผปวยทงในสวนกายภาพ จตใจ อารมณ สงคม และสภาพแวดลอมทงหมด ความเชอในองครวมทาใหมการนาทฤษฏการพยาบาลมาใชเปนกรอบแนวคด เพอการดแลบคคลใหครบองครวม และนากระบวนการพยาบาลมาใชในการมองปญหาวางแผนแกปญหา ปฏบต และประเมนผลการพยาบาลในความเปนองครวม แนวคดทเกดตามมาคอทาอยางไร แผนการพยาบาลในองครวมไดรบการปฏบตอยางตอเนอง จงเกดความคดเกยวกบความตอเนองของการดแล ซงอาจมองได 2 ลกษณะ คอ มองทแผนการพยาบาล ใหใชแผนการพยาบาลผปวยแตละคนเปนตวกาหนดแนวทางปฏบต และใหมการปฏบตตอเนองกนทกเวรพยาบาลในเวรเชา เวรบาย เวรดก มหนาทรบผดชอบวางแผนการพยาบาลและปรบปรงใหทนสมยใหมความเปนปจจบนทสด และมการสงเวรโดยใชแผนการพยาบาลผปวยสงตอใหมการดแลตอไปตามสภาพการณของผปวย แผนการพยาบาลจงคลายแผนทสาหรบใหพยาบาลไดใชกาหนดทศทางการปฏบตเพอการดแลผปวยแตละคน มการพฒนาแผนการพยาบาลใหเปนแผนการพยาบาลมาตรฐานทใชพยาบาล พรอมการมองปญหาเพมเตมจากสถานการณจรงของผปวย พยาบาลรวมกนทางานเปนทม และมการจดทมรบผดชอบผปวยอยางตอเนองตลอด 24 ชวโมง ความตอเนองการดแลอาจมองทระบบการจดคนใหดแล โดยพยาบาลคนหนงจะรบผดชอบผปวยอยางตอเนองตลอด 24 ชวโมง และตลอดเวลาต งแตรบผปวยจนจาหนายผปวยกลบบาน ระบบการจดการดแลดงกลาวมงใหเกดประโยชนแกผปวยเปนสาคญ โดยพยาบาลทวางแผนการพยาบาลผปวยรจกผปวยอยางด ใหความใกลชดใหรสกอบอน ซงลกษณะการดแลดงกลาวกใหความพอใจ และประเมนคณภาพการพยาบาลไดชดเจนทงในคณภาพเชงกระบวนการ และคณภาพเชงผลลพธ ทงพยาบาล และผปวยมความรสกในความเปนเจาของ ทาใหการปฏบต และการทาตามอยางมความถกตอง และเปนไปไดอยางมาก ระบบการดแลดงกลาวเกดเปนการพยาบาลระบบเจาของไข (Primary nursing) ซงใหความสาเรจในดานคณภาพสง โดยเฉพาะคณภาพในดานปฏสมพนธระหวางพยาบาล ผปวย และครอบครว ในประเทศไทย การจดการดแลผปวย (Case management) ยงไมมรปแบบทชดเจนสาหรบในตางประเทศโดยเฉพาะสหรฐอเมรกา ไดมการสรางรปแบบการจดการการดแลผปวยหลายรปแบบ แตละรปแบบมจดเนนแตกตางกน โดยเฉพาะเรองเกณฑทเปนเกณฑรวมคอ 1) แหลงจายเงน (ใครจาย) 2) สถานททางาน (ชมชนเปนฐาน) 3) วชาชพเปนผจดการ (พยาบาลหรอคน

อน) 4) ระยะเวลาในการปวย รปแบบอาจมเกณฑเดยวหรอหลายเกณฑรวมกน โดยรปแบบการจดการดแลผปวยสามารถจดกลมได 3 ชนด ดงน (อรพรรณ โตสงห, 2545: 51-60) 1. รปแบบโรงพยาบาลและชมชนเปนฐาน เปนรปแบบการบรการจาหนายผปวยเรมใน โรงพยาบาล และตอเนองภายหลงการจาหนายจนกระทงผปวยไมตองการทาการตอไป

2. รปแบบโรงพยาบาลเปนฐาน เปนรปแบบการดแลผปวยขณะผปวยอยในโรงพยาบาล แตภายหลงออกจากโรงพยาบาลจะใหบรการชวยสนๆ หรอจากดการใหบรการลง

3. รปแบบชมชนเปนฐาน เปนรปแบบการใหบรการเรมเมอผปวยจาหนายออกจาก โรงพยาบาล ผปวยไดรบการดแลในชมชนอยางด และใหอยในชมชนนานทสด ลดการกลบเขาโรงพยาบาลซา การนาระบบจดการดานผปวยมาใชในการบรหารการปฏบตการพยาบาล มเปาหมายหลกใหผปวยสามารถรบการรกษาพยาบาลทมคณภาพอยางตอเนอง ใหหายเรวทสด และกลบบานไดเรวพรอมความสามารถดแลตนเองตอทบานอยางปลอดภย ทสาคญคอ เสยคาใชจายเพอการรกษาพยาบาลอยางสมเหตสมผล ทงนยอมหมายถงพยาบาลไดใหการดแลอยางใกลชด วางแผนการพยาบาลตามลกษณะการวนจฉยการพยาบาลทประเมนได มการสอน และวางแผนฟนฟสภาพแตเนนๆ พรอมวางแผนจาหนายผปวยรวมกบครอบครว สงเสรมใหครอบครวและชมชนเปนระบบสนบสนนใหผปวยดารงชวตตอไปไดดวยด (อรพรรณ โตสงห, 2545: 60-67) รปแบบของการจดการทางพยาบาลในโรงพยาบาล รปแบบของการจดการทางการพยาบาลในโรงพยาบาล ทประสบความสาเรจและมก นยมใชอางอง หรอนาไปใชในการดาเนนงาน ไดแก รปแบบดงตอไปน (Cohen & Cesla, 2001: 51-71) รปแบบท 1 การจดการพยาบาลทเนนระบบพยาบาลเจาของผปวย (Primary Nurse Case Management Model) รปแบบนมจดเนนของรปแบบคอ เปนการดาเนนงานทเปน unit-based มงเปาหมายหรอผลลพธ มกาหนดระยะเวลาของการดาเนนการไวเปนกรอบชดเจน และมการบรหารทรพยากรอยางเหมาะสม เนนกลมผปวยทมการเจบปวยเฉพาะกลมโรค (case type) เชน โรคหวใจ โรคมะเรงเมดโลหตขาว กลมผปวยเดก โรคกระเพาะและระบบทางเดนอาหาร โรคหลอดเลอดสมอง กลมผปวยเดก โรคกระเพาะและระบบทางเดนอาหาร โรคหลอดเลอดสมอง กลมผาตดกะโหลกศรษะ และกลมโรคทางนรเวช ผจดการทางการพยาบาลเปรยบเสมอนพยาบาลเจาของผปวยโดยใหการพยาบาลผปวยโดยตรงขณะทผปวยรกษาตวในโรงพยาบาล ในขณะเดยวกน ผจ ดการตองทาหนาทประสานงานเพอใหผปวยไดรบการดแลรกษาอยางเหมาะสมตามชวงระยะเวลาทกาหนดไวตามแผน กระบวนการดาเนนงานแบงเปนขนตอนทชดเจน และกากบใหมการ

กาเนนการตามแผนทกาหนดไว ซงประกกอบดวย การกาหนดระยะเวลารกษาตวในโรงพยาบาลและคารกษาตาม DRG การรายงานตามวถทางการดแล (critical path ) ซงประกอบดวยแนวทางการรกษาพยาบาล การวเคราะหความแปรปรวน และการประเมนกจกรรมการรกษาพยาบาลทผปวยไดรบอยางตอเนอง มการประสานการดแลระหวางกลมททางานรวมกน โดยการใชวธการปรกษา และนดประชมการวางแผนจาหนายผปวยเรมตงแตกอนผปวยรบเขารกษาตวในโรงพยาบาล และปรบปรงแผนใหเหมาะสมกบปญหาและความตองการของผปวยในทกระยะ พยาบาลทไดรบการแตงตงเปนผจดการตองเปนพยาบาลวชาชพทมประสบการณการทางานดานการดแลผปวยอยางนอย 1 ป และตองเคยมประสบการณในการบรหารจดการ รวมกบการมคณลกษณะของผนา ในปจจบนการดาเนนการในรปแบบนไดผสมผสานเขาในกจกรรมพฒนาคณภาพอยางตอเนอง continuous quality improvement (CQI) มการพฒนาแผนการดแลเปนแนวทางการปฏบตทมมาตรฐาน บทบาทของผจดการทางการพยาบาลตามรปแบบ Primary Nurse Case Management เปนรปแบบทมความสอดคลองกบบทบาทของผปฏบตการพยาบาลขนสง กลาวคอ เปนผใหการดแลโดยตรง (direct care) เปนผประสานความรวมมอ และทางานดานการดแลสขภาพรวมกบบคลากรอน (collaborate) และเปนผนาการเปลยนแปลง (change agent) รปแบบท 2 การจดการทางการพยาบาลทเนนการปฏบตตามระดบขน (Leveled Practice Model) แนวคดหลกของรปแบบการจดการทเนนการปฏบตตามระดบขน คอ การจดการหรอประสานความรวมมอ เพอตอบสนองความตองการของผใชบรการ จดเนนของรปแบบนคอ ผจดการทางการพยาบาล ทาหนาทเฉพาะเรองการจดการ และการประสานงานเทานน แตไมทาเรองการดแลหรอใหการกบผปวยโดยตรง พยาบาลทงในระดบวชาชพ และระดบตากวาวชาชพ ไดรบมอบหมายหนาทในการพยาบาลอยางเหมาะสม กบความสามารถในการปฏบตงานของพยาบาลวชาชพและบคลากรชวยเหลอทไมใชระดบวชาชพ ผจดการทางการพยาบาลเปนพเลยง สอน และถายทอดเทคโนโลยการดแล การบาบดทางการพยาบาลแกพยาบาลทอยในทม รวมกบการประสานความรวมมอกบบคลากรอนๆ และควบคมคณภาพของการรกษาพยาบาล ประเมนผลลพธทางการพยาบาล จดการเรองการควบคมคาใชจายในการรกษา ตลอดจนการพฒนาคณภาพการพยาบาล รปแบบท 3 การจดการทางการพยาบาลทเนนระบบเจาของผปวย (Primary Case Management Model) จดเนนของการจดการทางการพยาบาลตามรปแบบนคอ ผจดการทางการพยาบาลมหนาทรบผดชอบประสานงานกบบคลากรสขภาพ และบคลากรอนๆ ทมสวนเกยวของในกระบวนการรกษาพยาบาลผปวย สรางหรอพฒนากระบวนการใหการดและผปวย ตลอดจนรบผดชอบในการพฒนาวธการประเมนคณภาพการรกษาพยาบาล และรบผดชอบในกระบวนการควบคม และพฒนาคณภาพการรกษาพยาบาลอยางตอเนอง สวนพยาบาลประจาการซงประกอบดวย

พยาบาลวชาชพและบคลากรทไมใชวชาชพ มหนาทในการใหการพยาบาลผปวย โดยการปฏบตตามแนวทางการรกษาพยาบาล ซงประกอบดวย ขอกาหนดมาตรฐาน (standard protocol) แนวทางการปฏบต (practice guideline) วถการดแล (clinical pathway) หรอแผนปฏบตการดแลของทมสหสาขา (CareMAP) ทสรางไวเปนมาตรฐานรวมทงมกลไกการตรวจสอบคณภาพการรกษาพยาบาล อาท การตรวจวนจฉยดวยเครองมอทใชเทคโนโลย หรอการใชบรการตรวจทางหองปฏบตการ การบรการจากหนวยงานตางๆ เชน กายภาพบาบด อาชวะบาบด และประเมนผลลพธของการใชรปแบบการจดการทางการพยาบาล Primary case management model ของ Hermann Hospital ประกอบดวยการประเมนยอนหลงจากแฟมบนทกการรกษาพยาบาล เพอคานวณความคมทนของคาใชจายการรกษา รวมกบการประเมนคณภาพของการดแลนอกจากนนยงมการประเมนความพงพอใจของพยาบาลในการปฏบตงานดวย รปแบบท 4 การจดการทางการพยาบาลตามรปแบบบรณาการของ Saint Vincents Hospital and Medical Center Integrated Case Management Modal) แนวคดหลกของรปแบบนคอ การลดความกระจดกระจายของหนาทของผจดการทางการพยาบาล จดเนนของรปแบบนคอ

1. ผจดการทางการพยาบาลปฏบตหนาท 3 หนาท ไดแก 1) เปนผประสานความรวมมอ และชวยเออประโยชนตางๆ ในกระบวนการรกษาพยาบาล โดยใชโปรโตคอลมาตรฐาน (Proyocl) แนวทางปฏบต (Practice) วถการดแล (Clinical) หรอแผนปฏบตการดแลของทมสหสาขา (CareMAP) ทสรางไวเปนมาตรฐานเปนแนวทางกากบดแลใหเปนไปตามลาดบขน โดยมการประสานงานกบทมสหสาขา และทางานรวมกบทมสหสาขา เพอคณภาพการดแลทจดเดนของรปแบบคอการตรวจสอบ เพอวเคราะหความแปรปรวนอยางสมาเสมอตอเนอง ตงแตแรกรบผปวยไวในการดแล จนกระทงจาหนายผ ปวยจากการดแล ซงว ธการนเปนวธการทชวยควบคมกระบวนการรกษาพยาบาลใหมประสทธภาพไดดยงขน เพราะปญหาทเกดจากความแปรปรวนตางๆไมวาจะเปนปญหาในเรองของความลาชาหรอไมพรอมของบคลากร จากความไมพรอมของวสดอปกรณหรอจากการตดตอสอสารทไมมประสทธภาพ จะไดรบการประเมน และแกไขอยางตอเนอง 2) เปนผจดการเกยวกบการใชแหลงประโยชนดานคาใชจาย และแหลงประโยชนดานการดแล (Utilization Review) 3) เปนผวางแผนจาหนายผปวย (Discharge Planning) รปแบบเดมของ Saint Vincents Hospital and Medical Center, New York การวางแผนจาหนายผปวยเปนภารกจของนกสงคมสงเคราะห ซงพบวามความซ าซอนกบหนาทของพยาบาลซงรบผดชอบในการดแลปญหาสขภาพของผปวยโดยตรงดงนนในรปแบบใหม จาไดกาหนดใหผจดการทางการพยาบาลรบผดชอบวางแผนจาหนายผปวยโดยกาหนดรปแบบการวางแผนการจาหนาย ตงแตแรกรบในโรงพยาบาล ประสานงานดานการสงตอ โดยเชอมโยงใหเกดความตอเนองของบรการ ระหวางแผนกบรการ

ผปวยนอกหรอแผนกฉกเฉน แผนกดแลผปวยในและแผนกตดตามเยยมหลงการจาหนายออกจากโรงพยาบาล หรอประสานงานเพอการสงตอการรกษายงหนวยงานทเหมาะสม สาหรบหนาทของนกสงคมสงเคราะหนนคอ เปนสวนหนงของทม และทางานรวมกนกบทมเพอการดแลทมคณภาพ

2. ผจดการทางการพยาบาล รบผดชอบดแลผปวยตาม uniy-based กลาวคอ ดแลผปวย ตามหนวยทไดรบมอบหมาย เมอมการใชรปแบบ Integrated Case Management Model ทSaint Vincents Hospital and Medical Center เปนเวลา 1 ป ไดมการศกษาผลลพธการจดการพยาบาล พบวามประสทธผลคอ ชวยลดระยะเวลาการรกษาตวในโรงพยาบาลได 1.1 วน ลดการปฏเสธการจายคารกษา ของบรษทประกนในกรณผปวยแผนกอายรศาสตร-ศลยศาสตรได รอยละ 30 และผปวยแผนกจตเวชไดรอยละ 80 และลดความไมพงพอใจของผปวยในเรองการสอสารเกยวของขอมลการดแล หรอการวางแผนจาหนายไดรอยละ 20

รปแบบท 5 การจดการการพยาบาลตามรปแบบของ Tuscon Medical Center (Tuscon Medical Center Management Model) ไดมการใชรปแบบการจดการทางการพยาบาลทมจดเนนของ TMC Model อยทการจดการทรพยากรทใชในการดแลใหสอดคลองกบประเภทผปวย หรอสทธดานคารกษาตาม DRG ตอมาใหมการปรบปรง TMC Model ครงใหญอกครง เพอลดการทางานทซ าซอนกนระหวางพยาบาลททาหนาทเปนผจดการดานการดแลผปวย กบพยาบาลททาหนาทในแผนก Utilization management โดยไดรวมผจดการการดแลในดานตางๆ มาเปนทมเดยวกน เรยกวา ทมการจดการการดแล (Care Management Team หรอ CMT) โดยในทมประกอบดวย ผจดการทางการพยาบาล (Nurse Case Manager หรอ NCM) ผจดการดานทรพยากร (Utilization Case Manager หรอ UCM) และผจดการดานสงคมสงเคราะห (Social Work Case Manager หรอ SWCM) ความโดดเดนของรปแบบจงอยทการใชความเชยวชาญในงานของผจดการแตละฝาย เพอใหเกดประโยชนสงสดในการทางานรวมกนเปนทม และลดความซาซอนของการจดการดแล การจดการพยาบาลทง 5 รปแบบ ทนาเสนอขางตน มจดเนนทคอนขางแตกตางกน แตม สวนทคลายคลงกนในเรองของการประสานความรวมมอเพอใหเกดคณภาพการดแลทด การนารปแบบใดไปใชน นขนอยกบลกษณะ และวตถประสงคขององคกรพยาบาลทจะตดสนใจบนพนฐานของ 1) ปรชญา และวสยทศนขององคกรพยาบาล 2) ความมเอกสทธในการตดสนใจ และการวางแผนการดแลผปวย 3) ศกยภาพของพยาบาลในองคกรการพยาบาล ทงศกยภาพในเชงการบรหารจดการ ศกยภาพดานความเปนผเชยวชาญทางคลนก และศกยภาพในเชงผนา

ลกษณะการจดการทางการพยาบาล บทบาททผจดการทางการพยาบาล ตองรบผดชอบจะเหนกระบวนการทางาน ซงใชกระบวนการพยาบาลเปนแกนในการดแลผปวย และใชระบบประสานงานกบผเกยวของทงหมด

เพอเปนแหลงทรพยากรใหแกผปวยตามความจาเปน พอจะเหนลกษณะการจดการทางการพยาบาลไดวา เปนกระบวนการประเมนผปวย วางแผนการพยาบาล ประสานการบรการสขภาพ และบนทกรายงานอยางมระบบ เพอใหผปวยไดรบบรการตามความตองการอยางครอบคลม และพอใจ ลกษณะการนาการวนจฉยการพยาบาลมาใชกบผปวยมองเหนการเปลยนแปลงในทางพฒนาดงน

1. ผปวยเปนศนยกลางของระบบการดแลสขภาพ แทนทมงทสถานบรการสขภาพหรอแพทยผเปนเจาของไข ผปวยจะตองเปนแกนกลาง เพราะตองดาเนนชวตตอไปภายหลงการเจบปวย และรบการรกษาพยาบาลใหมคณภาพสงสด ทกคนจงตองทาความเขาใจกบสถานการณของผปวย ผปวยจะตองไดรบขอมลขาวสาร เปาหมาย และผลลพธการดแลทระบบการบรการสขภาพไดจดใหแกผปวย

2. ผปวย และพยาบาลมคานยมรวมกน มเปาหมายการดแลทตรงกน จงตองมการถายทอด ขอมลขาวสารถงกน พยาบาล และผปวยตองชวยกนกาหนดความตองการ และผลลพธทเกดกบผปวย ซงพยาบาลตองตระหนก และใชเปนเปาหมายการพยาบาลโดยตรง

3. พยาบาลตองเปนแกนกลางของระบบบรการสขภาพ เปนผมสวนรวมในการดแลทสาคญ พยาบาลไมควรใหความรสกไรอานาจ ขาดการควบคมตนเอง หรอราคาญความอดอาดในระบบราชการเขามาคกคามความรสกของผปวย ซงถอเปนผรวมทมสขภาพผหนง พยาบาลสามารถนาคานยมในทางวชาชพมาแลกเปลยนในทมสขภาพดวยความมนใจ และเผยแพรใหเดนออกไป

4. พยาบาลตองแสดงใหเหนวา การพยาบาลทใหนนคมคา ทงในดานผใชบรการพยาบาล ในระดบผบรหารแหลงบรการสขภาพ และระดบผปวย ตลอดจนแหลงเงนทนทเกยวของทงหมดใหเหนคณคาของพยาบาลตอสงคมในระบบบรการสขภาพ

5. มองเหนความสมพนธระหวางการวนจฉยการพยาบาลกบผลลพธของการดแลพยาบาลตระหนกไดการวนจฉยการพยาบาลวามความสาคญทชวยใหผปวยไดรบการแกปญหาตามเหต หรอปองกนการเกดปญหาเพมเตมโดยปองกนผลทจะเกดตามมา จากการใหการวนจฉยการพยาบาล และการวางแผนการดแลผปวยทาใหพยาบาลไดพฒนาทกษะการแกปญหาอยางรเหตรผล ใชความคดรเรมสรางสรรค ผปวยจะเหนผลงานการพยาบาล และความเดนของการดแลทเขาไดรบจากพยาบาล การวจยเชงปฏบตการนจะเปนกระบวนการทลงมอทาเปนวงจรอยางตอเนอง ดงนนหากตองการใหผนา สมาชกในชมชนหรอคนในองคการ มการปรบเปลยนพฤตกรรมอยางถาวร ควรใหบคคลเหลานนเขามามสวนรวมในการคนหา ในการคด และในการปฏบต จงจะเกดการพฒนาทยงยนจงไดเกดแนวคดการวจยเชงปฏบตการแบบมสวนรวม (Participatory Action Research: PAR) ซงเปนวธการของการพฒนาทเหมาะสมกบสภาพพนท คณลกษณะของคน ชมชน ขนบธรรมเนยม

ประเพณของชมชน เพอการแกไขปญหา การพฒนา และสงเสรมใหชมชนหรอองคการเกดความเขมแขง และทสาคญการสงเสรมใหผนาหรอผบรหาร สมาชกในองคการหรอชมชนเกดกระบวนการเรยนร ทาใหเกดการพฒนาขดความสามารถในการวเคราะห และการจดการปญหาของกลมใหประสบความสาเรจไดอยางยงยน หลกการดงกลาวจงมนกวจยและนกวชาการใหความหมายของการวจยเชงปฏบตการแบบมสวนรวม คอ กระบวนการทผคนจานวนหนงในองคการ หรอชมชน เขามารวมศกษาปญหาโดยกระทารวมกนกบนกวจย ผานกระบวนการวจยตงแตตนจนกระทงเสรจสนการเสนอผลและการอภปรายผลการวจย โดยใหผคนทอยกบปญหาคนหาปญหาทตนเองมอยรวมกบนกวชาการ จงเปนกระบวนการทคนในองคการหรอชมชนมใชผถกกระทา แตเปนผกระทาการทมสวนรวมอยางกระตอรอรนและมอานาจรวมในการวจย การวจยเชงปฏบตการเปนการวจยทมสวนรวมระหวางนกวจย และผรวมดาเนนการวจยหรอผทอยในพนทของการดาเนนการวจย โดยเรมจากการวเคราะหปญหา การวางแผนการปฏบตงานเพอแกปญหาตามแผน การประเมนหรอสะทอนการปฏบตตามแผนจากความหมายดงกลาวจงสรปไดวา การวจยเชงปฏบตการแบบมสวนรวม(Participatory Action Research: PAR) เปนกระบวนการวจยทเปดโอกาสใหผวจย และผทอยในพนท ในองคการหรอในชมชน ไดมสวนรวมในการคด วเคราะหปญหารวมกน เพอนาไปสการวางแผน การปฏบตงานและการสะทอนการปฏบตงานตามแผน จนกวาจะคนพบการแกปญหาหรอการพฒนาทยงยนไดในทสดดงนน กระบวนการวจยเชงปฏบตการแบบมสวนรวม จงเปนกระบวนการทผวจยควรใหความสาคญและศกษาอยางชดเจน วงจรการวจยเชงปฏบตการแบบมสวนรวมซงในแตละขนตอนของการวจยเชงปฏบตการแบบมสวนรวม มรายละเอยดดงตอไปน 1. การวางแผน เกดจากความรวมมอของกลม หรอสมาชกในกลม รวมกนกาหนดแนวทางการปฏบตงานทมลกษณะยดหยน ทตองคานงถงความเสยงของการเปลยนแปลงจากสงคม นโยบาย และขอจากดตาง ๆ โดยใหสมาชกมสวนรวมในการเปนผกาหนดกจกรรมรวมอภปรายและปรบปรงแผนงานตาง ๆ 2. การปฏบตทผวจยและผรวมวจยตองชวยกนปฏบตตามแผนทกาหนดไวเปนพนฐานเพอใหเกดผลตามทแผนกาหนดไว และหากไมเปนไปตามแผนทตงไว จะไดมการปรบเปลยนในครง ตอไป 3. การสงเกต เปนวธการทสาคญทจะทาใหทราบวาผลการปฏบตในขน ตอนใดไมเปนไปตามแผนทกาหนด ซงการสงเกตควรกระทาตลอดเวลาทมการปฏบตงาน อยาอคต และเขาขางตนเองหรอผหนงผใด ควรจดบนทกขอมลทเกดขนเปนประจา

4. การสะทอนการปฏบต ทผวจยและผรวมวจยควรตองนาขอมลจากการสงเกตไดทเกดจากการปฏบตงานมารวมกนอภปรายสงทเกดขน เพอนาไปสการปรบปรงแผนตอไปการเปลยนแปลงของพฤตกรรมหรอการกระทาใดทตองการใหเกดกบสมาชกทกคนจงตองปฏบตตามวงจรอยางเปนพลวตรอยางตอเนอง จงจะนาไปสการพฒนาตนเอง องคการหรอชมชน และนาไปสการสรางองคความรใหมทสามารถใชกบองคการหรอชมชนทอยในสถานการณ หรอบรบทเดยวกน เพอใหเกดการพฒนาตอไป

เทคนคในการเกบรวบรวมขอมล ในดานการเกบรวบรวมขอมลไดนาเทคนคตางๆมารวมใชในการเกบรวบรวมขอมลไดหลายประเภท เชน การสนทนากลม การสมภาษณแบบเจาะลก เปนตน ซงมรายละเอยดดงตอไปน

การสนทนากลม (Focus group discussion) เปนวธการหนงในการเกบรวบรวมขอมลเชงคณภาพในลกษณะการพดคยแลกเปลยนความคดเหนอยางอสระ และกวางขวางในกลมคนทรวมวงการสนทนา ซงจะเปนผถกเลอกโดยนกวจยและจะตองเปนผทมความรในเนอหาสาระของเรองทจะทาการสนทนาอยางดพอ กลมหนง ๆ ไมควรมคนรวมวงสนทนาเกน 10 คน เปนอยางมาก การสนทนากลมจะทาใหไดความรความเขาใจเกยวกบความคดจตใจ และพฤตกรรมของมนษยในบรบททางสงคม วฒนธรรมทเขาอยเกยวกบประเดนปญหาทเราสนใจศกษา ในการเกบขอมลวธนผวจยตองสรางแนวทางการสนทนาโดยใชตวแปรทจะศกษาเปนแนวทาง โดยจาแนกเปนหวขอ จดลาดบ และผกเปนเรองราว นาการสนทนาใหเปนขนตอน เปนลาดบความคด การเลอกผเขารวมสนทนาจะพยายามใหไดผทมภมหลง ความสนใจ ความรในเรองทเราจะสนทนาใกลเคยงกน มความยนยอมพรอมใจและตองตดตอนดหมายเวลาสถานททจะสนทนาอยางเขาใจดตอกน สถานทควรมบรรยากาศทเหมาะสมแกการสนทนา คอ เงยบสงบ ไมรอน อากาศถายเทด นงสบาย ไมมกลน หรอเสยงรบกวน เปนท ๆ สะดวกแกการนดหมาย และไปมาของผรวมสนทนา นกวจยทจะรวมในวงสนทนาจะประกอบดวย ผนาและกากบการสนทนา ผจดบนทกทจะทาหนาทยอการสนทนาของกลม และมผชวยทวไปทจะทาหนาทเปนฝายจดการอานวยความสะดวกแกกลมสนทนา จดการเกยวกบงานดานเทคนค เชน การอดเสยง ถายรป การควบคมบคคลหรอสงรบกวนจากภายนอก เปนตน

ผวจยตองจดอปกรณทจะชวยในการสนทนากลมใหพรอม เชน กระดาษ ดนสอ สาหรบจดบนทก อปกรณบนทกเสยง เอกสารสงพมพ รปภาพตาง ๆ ตลอดจนอปกรณเสรมการสนทนา เชน เครองดม เครองขบเคยว ทจะชวยใหบรรยากาศการสนทนาผอนคลายเปนกนเองและสงของสมนาคณผเขารวมสนทนา เพอตอบแทนการสละเวลามาเขารวมสนทนา ซงอาจเปนสงของเลกนอยในอตราทไมแพง

การดาเนนการสนทนา จะเรมขน เมอสมาชกกลมมาครบ ผทาการสนทนาจะสรางบรรยากาศดวยการตอนรบ แนะนาตวเองและคณะ ชแจงวตถประสงคของการสนทนาวธการสนทนา ขออนญาตใชเครองบนทกเสยงขออนญาตจดบนทก รวมทงถามคาถามอนเครองเพอนาเขาสการสนทนา แลวจงนาเขาสคาถามตามทเตรยมไวในแนวคาถาม ขณะทผทาการสนทนาและรวมสนทนากาลงสนทนานน เจาหนาทจดบนทกกจะทาการบนทกยอการสนทนาและบนทกเสยงการสนทนาตลอดการสนทนา จนสนสดลงแลวผนาสนทนาอาจซกถามความรสกของผรวมวงสนทนาเกยวกบเรองทสนทนา วธการ และบรรยากาศ ตลอดจนขอคดเหนและขอเสนอแนะอน ๆ ซงขอมลเหลานจะใชประกอบการเขยนรายงานสรปของผวจยดวย

การสนทนากลมน จะไดขอมลทมความแมนตรงและเชอถอไดแคไหนขนอยกบทกษะ และความสามารถของผนาการสนทนา รวมทงบคลกภาพของผนาการสนทนาความสามารถในการสอสาร เชน มความคลองในการพด และฟงภาษาทองถน ความสามารถทจะกระตนใหคนไมพดใหแสดงความคดเหนออกมา และสามารถคมคนทพดมากใหพดนอยลงนอกจากนลกษณะความเปนเอกพนธของกลมทสนทนา การเลอกผรวมสนทนาทมความเขาใจความร รวมทงประสบการณและความสนใจในเรองทสนทนา กมผลตอความแมนตรงและความเชอถอไดของขอมลดวย

สาหรบการวจยเรองการจดการรปแบบการบรหารความเสยงในการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจในหอผปวยหนกอายรกรรม ครงน ไดนาระเบยบการวจยแบบมสวนรวม(ParticipatoryAction Research: PAR) มาใช โดยผวจยไดนาเทคนคการจดสนทนากลมเปนหลกในการดาเนนการ เนองจากจดเดนของการทาวจยโดยใชการสนทนากลม คอ คาตอบทไดจะเกดจากการพดคยและการแสดงความคดเหนของผทมความรและความเชยวชาญในเรองทตองการศกษาอยางแทจรง ทาใหไดขอมลในเชงลกจากผทมความสนใจ มความรความเชยวชาญในเรองทจะศกษาโดยตรง แนวคดเกยวกบการบรหารความเสยง ความเสยง หมายถงโอกาสของการเกดผลลพธทไมตองการประกอบดวยความไมพงพอใจ การไดรบขอมลขาวสาร การรกษาทผดพลาด เชน การผาตดผด ความทกขทรมาน ความพการ หรอความตายอยางไมคาดคด วลสนและทงเกล (Wilson and Tingle, 1999: 15) ความเสยงคอ โอกาสทจะประสบกบการบาดเจบหรอความเสยหาย เหตราย อนตราย การสญเสย รวมทงโอกาสทจะเผชญกบความไมแนนอน หรอการเปดเผยตางๆ ซงเปนสทธสวนบคคล (กฤษดา แสวงด, 2542: 34) ความเสยงจะเกดสงทไมตองการในดานลบ เปนความผดพลาดทสงผลให เกด

ความเสยหาย ทงดานรางกาย จตใจ อารมณ และสงคม (ภวพร ไพศาลวชรากจ, 2542: 12) ความเสยงคอการประสบกบความสญเสยหรอสงทไมพงประสงค ไดแก การถกทารายทงทางรางกาย และจตใจ หรอการบาดเจบ เหตรายภยอนตราย การคกคามกอใหเกดความรสกไมมนคง ความไมแนนอนและถกเปดเผยท งทางกายภาพ ความลบ รวมท งการแปลความทผดพลาด (อนวฒน ศภชตกล, 2543: 2) ความเสยงหมายถง เหตการณความเสยหาย หรอโอกาสทจะกอใหเกดความเสยหาย หรอสงไมพงประสงคทเกดขนในองคกร และสงผลกระทบใหเกดความเสยหายทงดานรางกาย จตใจ อารมณ สงคม ชอเสยง ตลอดจนทรพยสนตาง ๆ ประเภทของความเสยง ความเสยงในโรงพยาบาล สามารถจาแนกประเภทตามผลกระทบทจะเกดขน (กฤษดา แสวงด, 2542: 34-35) 1. ความเสยงดานรางกาย (Physical risk) เปนความเสยงทจะกอใหเกดอนตรายตอรางกาย ไดแก การลนหกลม การพลดตกจากเตยงหรอจากทสง การตดเชอในโรงพยาบาล การตดอวยวะผด การระบตวผปวยผดคน การใหบรการรกษาพยาบาลผดคน การใหยาผด การชอกช า หรอบาดเจบจากการรกษาพยาบาล การทารายรางกาย การทอดทงผปวยทชวยตนเองไมไดไวตามลาพง การละเลยผปวยทมคาสง “Do not resuscitate” การเผาระวงสงเกตอาการทไมเพยงพอ การรกษาลาชาจากการประเมนปญหาไมถกตอง หรอการประเมนปญหาลาชา 2. ความเสยงดานจตอารมณ (Emotional risk) เปนความเสยงทจะกอใหเกดผลกระทบกระเทอนดานจตใจ อารมณ ไดแก การละเลยความเปนบคคล การละเลยความรสกของผปวย/ครอบครว การทาใหเสยหนา อบอาย การละเมนสทธความเปนสวนตว เชน การไมยนยอมรบการรกษา การไมดแลความเปนสวนตว การใหขอมลทไมเพยงพอแกการตดสนใจ 3. ความเสยงดานสงคม (Social risk) เปนความเสยงทจะกอใหเกดความเสยหายทางสงคม ไดแก การเปดเผยผปวยเกนความจาเปน การไมรกษาความลบ การปฏบตตอผปวยทไมสามารถชาระคารกษาพยาบาล การรกษาพยาบาลทเกนความจาเปนซงอาจกอใหเกดผลกระทบทางเศรษฐกจของผปวยและครอบครว การเกบรกษาทรพยสนหรอของมคา รวมทงการละเมดสทธผปวย 4. ความเสยงดานจตวญญาณ (Spiritual risk) เปนความเสยงทจะกอใหเกดความขดแยงตอความเชอสวนบคคล ซงอาจคาบเกยวกบความเสยงดานจตใจ อารมณไดแก การละเลยความรสกของผปวย/ครอบครว โดยเฉพาะผปวยวาระสดทาย ผปวยไมรสกตว ผปวยวกฤตฉกเฉน หรอผปวย/ครอบครวทประสบความสญเสยอวยวะหรอชวต การใหขอมลทไมเพยงพอ ไมคงเสนคงวา

ซงกอใหเกดความรสกไมมนคงไมแนใจ ตดสนใจไมได หรอการกระทาใดๆ ซงเปนการทาลายความเชอความศรทธาของผปวย/ครอบครว อนวฒน ศภชตกล (2543: 6) กลาววา ความเสยง คอ ความสญเสย หรอผลลพธไมพงประสงคทเกดจากงานบรการในโรงพยาบาล ม 7 ประเภท 1. ความสญเสยทเกดกบผปวย และผใชบรการของโรงพยาบาล 2. การเสอมเสยชอเสยง ซงจะทาใหโรงพยาบาลไมไดรบความไววางใจ และขาดการสนบสนนจากชมชน 3. การสญเสยรายได ซงจะมผลใหเกดความชะงกงนในการลงทนพฒนา และการดาเนนการ ไมวารายไดนนจะเปนจากรฐบาลหรอจากผปวยโดยตรง 4. การสญเสยหรอความเสยหายตอทรพยสน ซงหมายถงคาใชจายทเพมขนทรพยสนทมความเสยง ในทนครอบคลมทรพยสนของโรงพยาบาล หรอของบคคลทสามซงทาธรกจในโรงพยาบาล 5. การบาดเจบหรออนตรายตอเจาหนาทของโรงพยาบาล ซงเปนแรงงานมฝมอทตองลงทนสงการบาดเจบจนไมสามารถปฏบตงานไดหมายถง ตนทนทเพมขนเพอการทดแทน 6. การทาลายสงแวดลอม ซงอาจจะสงผลกระทบโดยตรงตอสขภาพของประชาชนและสงมชวตอนๆ ในบรเวณนน รวมทงตองมคาใชจายในการแกปญหา 7. ภาระในการชดใชคาเสยหาย ทอาจจะมมลคาเลกนอยหรอมหาศาล กระบวนการบรหารความเสยง (Risk management process) เปนรปแบบของการบรหารจดการ เพอใหงานบรการมคณภาพ มงเนนความปลอดภยและความพงพอใจของผรบบรการเปนสาคญ ประกอบดวย 4 กระบวนการ (Wilson and Tingle 1999: 58) 1. การคนหาความเสยง (Risk identification) การคนหาความเสยงเปนกระบวนการทองคกรดานสขภาพมความตระหนกถงความสญเสยทอาจเกดขนในสถานบรการสขภาพจนกลายเปนความเสยหายทเกดขนกบองคกร การคนหาและการประเมนความเสยงเปนกระบวนการตอเนอง ซงหวงผลใหเกดการเพมการปองกน การควบคม และยบย งความเสยง คณะกรรมการบรหารความเสยงสามารถใชขอมลจากหลายแหลงเพอการคนหาความเสยงทอาจเกดขนไดรายงานอบตการณเปนหลกฐานสาคญในระบบการบรหารความเสยง การจดการอบตการณทมประสทธภาพนนขนอยกบการคนหาอบตการณความผดพลาดและเหตการณเกอบเกดความผดพลาด (Near misses) ไดตงแตกอนเกดเหตการณเหลานน พรอมทงรบดาเนนการแกไขผลกระทบทจะเกดขนจากอบตการณดงกลาวโดยเรวและเปนไปในเชงบวกหรอสรางสรรค

2. การวเคราะหความเสยง (Risk analysis) การวเคราะหความเสยงเปนกระบวนการตดสนความรนแรงของความสญเสยและจาแนกความเสยงหรอ โอกาสของการเกดความสญเสยขน ซงสมพนธกบการคนหาความเสยงและโอกาสของการเกดความเสยง การกาหนดระบบการรบเรองรองทกข และการเรยกรองคาเสยหายจะสาเรจไดกตอเมอจดใหมการสารวจการรองทกขและการเรยกรองสทธ ซงระบบทกาหนดจะทาใหสามารถลดคาใชจาย ความเครยดของผปฏบตงานและความรสกไมเปนมตรของผใชบรการ ปจจยเหลานจะกอใหเกดความรนแรงความเสยงและเปนแนวทางใหองคกรดานสขภาพเลอกกลยทธทเหมาะสมในการบรหารจดการความเสยงดงกลาวได 3. การจดการกบความเสยง (Risk treatment) การจดการความเสยง หมายถงกระบวนการเลอกใชวธการตางๆ ในการจดการความเสยงทจะเกดขนในองคการ ซงกลยทธจะประกอบดวย การควบคมความเสยง การยอมรบความเสยง การหลกเลยงความเสยง การลดความเสยงใหนอยลง และการผองถายความเสยง ในการคนหากลยทธการจดการความเสยงแตละอยางองคกรสขภาพสามารถใชหลาย ๆ กลยทธรวมกนซงจะดทสดในการแกปญหาความเสยงทเกดขน 3.1 การควบคมความเสยง (Risk control) จากการรบรเราไมสามารถจดการหรอกาจดความเสยงไดทงหมดดงนนการควบคมความเสยงจงเปนกระบวนการปองกน และลดโอกาสทจะเกดเหตการณความสญเสย หรอผลลพธไมพงประสงคอนเกดจากงานบรการรกษาพยาบาล การควบคมเพอปองกนหรอลดความเสยงจะประสบความสาเรจอยางตอเนองไดนนตองตดตามผลการปฏบตการ การลดหรอควบคมความเสยงเบองตนจะตองตดตามประเมนผลกจกรรม (Wilson and Tingle 1999 : 55) ดงน 3.1.1 การพฒนากระบวนการประเมนความเสยงอยางสมบรณครอบคลม (Comprehensive) 3.1.2 การพฒนาโปรแกรมการศกษาและอบรมในการจดการความเสยงในงานบรการรกษาพยาบาล 3.1.3 การใชประโยชนจากนโยบาย วธการ แผนปฏบตการ (Protocol) ขนตอนการดาเนนการ (Pathway) และแนวทางการดแล (Clinical Guideline) สงเหลานจะตองมการทบทวนและปรบปรงอยางสมาเสมอ ใหเปนปจจบนพรอมประกาศใชอยางเปนทางการจะเปนชองทางชวยใหผปฏบตกาหนดผลลพธทตองการซงมความเชอถอและเชอมนได เอกสารหรอนโยบายเกา ๆ จะถกเกบไวสวนกลางเพราะอาจจาเปนตองใชสาหรบการปองกนแกไขผลกระทบจากการปฏบตทดอยประสทธภาพในอดต 3.1.4 การวางแผนรบภยพบตและเหตการณทไมคาดฝน (Contingency) ซงมความสาคญในการลดอบตการณภายในทรนแรงได

3.2 การยอมรบความเสยง (Risk acceptance) เปนกลยทธอยางหนงสาหรบการจดการคนหาความเสยงทยอมรบไดซงรวมถงการประเมนความสญเสยทอาจเกดขนจากความเสยง และจดทาแผนใหครอบคลมการชดเชยความเสยหายทตามมา การยอมรบความเสยงสามารถนามาใชไดอยางเหมาะสมทสดสาหรบกรณความเสยงทไมสามารถลด ยาย หรอหลกเลยงได และเมอความเสยงน นมโอกาสกอใหเกดความสญเสยอยางมากมาย และผลทตามมาอาจเกนความสามารถขององคกรสขภาพทจะจายคาชดใชความเสยหายไดเอง 3.3 การหลกเลยงความเสยง (Risk avoidance) การหลกเลยงความเสยงเปนทางเลอกอยางหนงในกลยทธการจดการความเสยงทมความรนแรงจนยากแกการแกไข โดยไมสามารถลดหรอการถายโอนความเสยงได จงอาจมดาเนนการหลกเลยงความเสยง โดยไมทากจกรรมทอาจนามาซงความสญเสย เชน การสงตอผปวยไปโรงพยาบาลทมศกยภาพสงกวา 3.4 การลดความเสยง (Risk reduction or minimization) การลดความเสยงมความเกยวพนกบกลยทธการลดความสญเสยหลาย ๆ วธการโดยมเปาหมายเพอจากดผลทเกดจากความเสยงโดยไมมการยอมรบหรอหลกเลยงความเสยง การลดความเสยงถอเปนหวใจสาคญของโปรแกรมการบรหารจดการความเสยงสาหรบองคกรดานสขภาพและมความสาคญสาหรบกจกรรมตาง ๆ เชน การใหความรแกผปฏบต การปรบปรงนโยบายและหาวธการใหม ๆ โดยมจดมงหมายเพอควบคมอบตการณทไมพงประสงค และไมอาจหลกเลยงไดทงหมด 3.5 การผองถายความเสยง (Risk transfer) เทคนคการผองถายความเสยงเปนการเปลยนผานความเสยหายไปยงหนวยงานอน ซงเปนพนธะคสญญากนหรอองคกรสขภาพอนทจดเตรยมไวแลวเชน CNST, WRP การจะมกองทนสะสมเงนไดตองมความเชยวชาญในการใชแหลงประโยชนทมทาใหเกดความคลองตวมากขน โดยไมตองพยายามหาแหลงชวยเหลออนและจายเบยประกนภยนอยลงดวย การจดการความเสยง ทเกดจากการปฏบตทดอยคณภาพ อาจจาเปนตองมการสาธตวธการลดความเสยง ซงจะชวยลดการจายเบยประกนและความเสยหายทเกดขน องคกรสขภาพควรรวบรวมกลยทธในการจดการความเสยง สาหรบการคนหาความเสยงเพอจะไดจดการกบสถานการณทเกดขนไดดทสด การวางแผนปองกนภยพบตและสงทไมคาดฝนเปนสงสาคญทชวยลดผลกระทบทเกดขนจากอบตการณภายใน และโอกาสทจะเกดการสญเสยของบรการพยาบาล 4. การประเมนผลการจดการความเสยง (Risk management evaluation) ขนตอนสดทายของกระบวนการบรหารความเสยง คอการประเมนผลการจดการความเสยงดวยการวดและประเมนประสทธผลของวธการการคนหา วเคราะหและจดการกบความเสยงประเมนผลการบรหารความเสยงเกยวของกบคณะกรรมการบรหารความเสยง ผบรหารองคกรทดแลสขภาพ คณะแพทย

และบคลากรทางดานสขภาพทงหมด รวมทงผปวย/ ผเสยหายกบทนายความ แบบสหสาขาวชาชพ รวมกนประเมนประสทธภาพของการบรหารความเสยง ทาใหแนใจวากจกรรมบรหารความเสยงตางๆ ไดถกวดหรอประเมนอยางแมนยาจากผลของการจดการความเสยง การบรหารความเสยงทมประสทธภาพจะตองดาเนนการภายใตบรรยากาศของความซอสตย และโปรงใส ควบคม/ปองกนความผดพลาด เหตการณทไมตองการหรอไมคาดฝนจะตองถกคนพบโดยเรวพรอมทงรบจดการดวยวธทนมนวล และมประสทธภาพการรายงานอบตการณโดยปราศจากบทลงโทษหรอขอตาหนถอเปนการแกไขปญหา และเปนวธการทควรนามาใชเพอสนบสนน/ เอออานวยใหกระบวนการประเมนการบรหารความเสยงเปนไปไดดวยด ดงนนศนยพฒนาคณภาพจงจาเปนทจะตองรายงานกจกรรมการบรหารความเสยง รวมทงผลการประเมนการจดการความเสยงประจาปแกผเกยวของรบทราบ เพอนามารวมกนทบทวนวางแผนกลยทธอยางตอเนอง นโยบายบรหารความเสยง จะถกจดทาขนอยางเหมาะสมหรอปรบเปลยนใหเหมาะสมตามสถานการณโดยใชขอมลทไดจากกระบวนการประเมนผลการจดการความเสยง แนวคดการบรหารความปลอดภยของผปวย ภาวะไมพงประสงคทเกดขนสวนใหญเปนเรองทปองกนได การสรางความปลอดภยในระบบรการสขภาพ จงเปนกระบวนการจดการทมงลดอตราความผดพลาด และสรางปจจยขดขวางเพอปองกนไมใหเกดความผดพลาด ดงนน เราจงควรทาความเขาใจเกยวกบประเภทของความผดพลาดทพบบอย และปจจยอปสรรคตอการปฏบตงานทปลอดภยในกระบวนการรกษาพยาบาล ซงเปนขอมลทจาเปนตองใชในการวเคราะหสถานการณ การออกแบบระบบเพอเฝาระวง ขจดปจจยเสยงตอการเกดความผดพลาด และการลดผลกระทบตอผปวย ตอไป ประเภทของความผดพลาด

ผลการศกษาทผานมา พบวา ประเภทของความผดพลาดทพบบอยในกระบวนการ รกษาพยาบาลสามารถจาแนกไดเปน 7 ประเภทใหญ ๆ คอ

1. ความผดพลาดทางยา/สารนา/ผลตภณฑเลอด พบเปนอนดบสงสดของความผดพลาดทเกดขนทงหมดทางคลนก โดยพบในทกกระบวนการดาเนนงาน ตงแตขนการสง การรบคาสง การเตรยม/การผสมใหถกวธ ถกประเภท และขนาดการแจกจาย และการเฝาตดตามผปวยทไดรบยา โดยเรยงลาดบประเภทของความผดพลาดทสงผลใหเกดอนตรายตอผปวยตามทพบจากมากไปนอยไดดงน

2. ความผดพลาดจากสภาพแวดลอมทไมปลอดภย (Unsafe Environment)

2.1 การตดเชอในโรงพยาบาล (Nosocomial infection) เชน การละเลยลางมอหรอลางไมถกตอง ขาดการปองกน/ดแลผวทหนงฉกขาด หรอผานการเจาะเลอด การไมฆาเชอขอตอสามทาง (Tree – way stopcock) ดวยสารระงบเชอ (antiseptic) กอนใหยาทางหลอดเลอด การปนเปอนในการทาหตถการ เจาะเลอดหรอดดนาคดหลง 2.2 ความลมเหลวในการชบง และชวยเหลอผปวยทอยในภาวะอนตราย เชน การไมตงคาสญญาณเตอน (Alert alarm) ทเหมาะสม หรอปดสญญาณเตอนไมทราบสาเหตของเสยงเตอน โดยเฉพาะเมอใช Pulse oximeter และเครองชวยหายใจ 2.3 สภาพแวดลอมทกระตนประสาทสมผสเกน เชนการดแลผปวยในสภาพแวดลอมทมแสงสวาง เสยง และอณหภมสงแวดลอมภายในหอผปวยไมเหมาะสมกบภาวะสขภาพ และการพกผอนของผปวย

3. ความผดพลาดทางเทคนค (Technique Error) 3.1 ความผดพลาดในการระบตวผปวย (Patient identification) 3.2 ความผดพลาดในการผาตดผดตาแหนง ผดคน ผดประเภท 3.3 ความผดพลาดในวธทาหตถการ เชน การดดเสมหะททาใหเกดการบาดเจบ และ/หรอการทาใหเกด Hypoxia การประกอบ/ตดตงวงจรอปกรณทางการแพทยไมถกตอง การดแลหลอดสอดคาทอลม (Endo tracheal tube) และการบบ Ambu bag โดยใชแรงดนบวกมากเกนทาใหโพรงเยอหมปอดมอากาศ การตดแถบกาวเพอยด skin probe และ pulse oximeter probe แนน/ไมเปลยนตาแหนง ทาใหผวหนงถกทาลายเกดแผลกดทบ 3.4 ความผดพลาดในการใชอปกรณการแพทยไมเหมาะสมกบสภาพผปวย

4. ความผดพลาดจากการเฝาระวงไมเพยงพอ (Lack of attentiveness) การขาดการประเมน ตดตามสภาพผปวย เพอใหสามารถตรวจพบความผดปกต หรออนตรายจากอบตเหตไดโดยเรว ตงแตระยะแรก เชน การพลดตก ลนลน (Falls) ของผปวยขณะอยในการดแล การรวของยา/สารน าผลตภณฑเลอดออกนอกหลอดเลอดอยางรนแรง การหลดของ Tree – way stopcock ททาใหผปวยเสยเลอดจากการพบลาชา การขาดการเฝาตดตามระดบน าขณะเตมน าเขาในอบความชนของแกส (Humidifier) ของเครองชวยหายใจ มผลทาใหน าทนเขาวงจรทอเครองชวยหายใจ (Ventilator circuit) และเขาสปอดของผปวย

5. ความผดพลาดจากการไมปฏบตตามมาตรฐานของการดแล (Fail to follow standard protocol)

6. ความผดพลาดในการบนทกขอมล (Documentation error) การขาดการบนทกท ครบถวน ตามเวลา โดยการบนทกกอนทาจรง หรอไมบนทกหลงการปฏบต หรอเมอเกดเหตการณ สงผลทาใหผปวยไดรบการบาบดรกษามากเกน/หรอขาดไป ตลอดจนการไมบนทกอาการแสดงททรดลง ความเจบปวด อาการกระสบกระสาย หรอการมภาวะแทรกซอนทเกยวของกบความเจบปวย หรอการบาบดรกษาของผปวย

7. ความผดพลาดจากการไมทาหนาทเปนผแทนผปวย (Patient advocacy) การขาดการกระทาบทบาทของแพทย/พยาบาล ในดานการพทกษสทธผปวยถอเปนประเดนจรยธรรมวชาชพทเกดขนเมอบคลากรในทมสขภาพใหบรการแกผปวย โดยการคาดเดาไมทวนสอบ หรอไมสอบถามบคลากรทเกยวของ เพอยนยนความถกตองเมอมขอสงสยเกยวกบการใหบรการ เชน การใหยา หรอทาหตถการใหผปวย การคาดเดาคาสงทเขยน หรอพดจาไมชดเจน หรอไมตรวจสอบขอมลทสงสยในความถกตองตามหลกวชาการ ตลอดจนการทาใหสญญาณเตอนของเครองมอนเตอรหยดทางาน เปนตน

ปจจยอปสรรคตอการปฏบตงานทปลอดภย ปจจยทกอใหเกดความผดพลาด และเปนอปสรรคตอการปฏบตงานไดอยางปลอดภยเกยวของกบปจจยสาเหตใหญ ๆ 2 ดาน ดงน

1. ปจจยภายในบคคล (Endogenous factor or Human factor) 1.1 ปจจยดานบคลากรสขภาพ บคลากรสขภาพ คอมนษยทมโอกาสผดพลาดในการทางานได (to err is human)

ความผดพลาดพบบอยในสถานการณทบคลากรมภาวะตอไปน คอ มขอจากดดานความร ขาดประสบการณในงานททา ความเครยด ความงวง ความเพลย และออนลาขณะปฏบตหนาทตลอดจนการไมตระหนกในบทบาทของการเปนผแทนผปวย

1.2 ปจจยดานผปวย ผปวยกลมเสยงตอการเกดความผดพลาด ไดแก ผปวยในระยะวกฤต ผปวยทมความเจบปวยรนแรง และทารกปวยทเกดกอนกาหนด

2. ปจจยภายนอกบคคล (Exogenous factors) 2.1 ปจจยดานระบบปฏบตการการดแล (System operating care) 2.1.1 การปฏบตงานในททมอตรากาลงของแพทย, พยาบาล ไมเพยงพอตอภาระ

งาน การดแลผปวย 2.1.2 รปแบบการจดบรการพยาบาลทปฏบตตามหนาท (Functional nursing care

delivery) และทปฏบตเปนทม (Team nursing care delivery) ซงลดความสามารถของพยาบาลในการเขาใจการเปลยนแปลง การตดตาม และการใหการดแลผปวยเฉพาะรายไดอยางสมบรณ และตอเนองสงผลใหเพมความเสยงตอผปวยในการไดบรการทซ าซอน ลาชาหรอไมไดรบบรการ และไดรบการรกษาผดคน

2.1.3 รปแบบการจดบรการพยาบาลแบบใชบคลากรทางการแพทยทมทกษะตาง กน (Staff skill mix) เชน พยาบาลเทคนครวมกบผชวยคนไข และการหมนเวยนพยาบาลใหมเขา ปฏบตงานในหอผปวย (Staff floating system)

2.1.4 การไมมระบบทปรกษา (Supervision) ในงานทยาก และตองการคาปรกษา 2.1.5 กระบวนการปฏบตงานหนงอยางทหยบจบโดยคนหลายคน (Handoff procedure) เชน การบรหารยาฉด ซงดาเนนการโดยมผรบคาสง ผเตรยม และผใหยาเปนพยาบาลคนละคนกน การประกอบตดตงทอวงจรเครองชวยหายใจทใชพยาบาล และหรอบคลากรทางสขภาพหลายคนรวมกนทาเปนตน 2.1.6 ลกษณะงานและการมอบหมายงานไมเหมาะสมกบความพรอมของบคคล (ระดบความร หรอประสบการณในงาน) เชน มอบหมายงานทซบซอนใหแพทย / พยาบาลจบใหม หรอผทมอายงานนานแตเพงมาชวยงานนนแทนชวคราว 2.1.7 ระบบปฏบตงานทเพมความเสยงอน ๆ เชน ระบบจดเรยง และจดเกบการดยาททาใหตรวจสอบความถกตองไดยาก และการจดเกบยาอนตรายในบรเวณใกลกบยาทวไป ตลอดจนการเกบยาหลายประเภท และจานวนมากไวในหอผปวย

ปจจยดานอปกรณการแพทย 1. การใชอปกรณทางการแพทยทซบซอนในการใชงาน ไมไดมาตรฐาน ชารด หรอไม

เหมาะสมกบสภาพของผ ปวย ตลอดจนการขาดแคลนอปกรณทจาเปนในการปฏบตการรกษาพยาบาลทปลอดภย

ปจจยดานสภาพแวดลอมและสถานการณ 1. สถานการณททาใหบคลากรถกเบยงเบนความสนใจไปจากงานทกาลงปฏบตเพอไป

ปฏบตงานอน เชน การปฏบตงานหลายอยางในเวลาเดยวกน ซงพบมากในเวลารบ–สงเวร และ ขณะกาลงปฏบตงานครง ๆ กลาง ๆ แตถกขอใหชวยงานอน

2. มการเพมขนของภาระงานในการดแลผปวยกะทนหน โดยไมมบคลากรเสรม (Patient acuity) ทาใหเกดภาระงานมากเกนกาลง ไมมเวลาทจะปฏบตงานไดอยางรอบครอบ และไมสามารถตอบสนองความตองการของผปวยไดทนทวงท พบไดบอยในกรณทมการรบผปวยใหม และผปวยอนในหอผปวยมอาการทรดลงทนททนใด

3. สถานการณทมความเหมอนและ/หรอคลายคลง ไดแก การปฏบตงานกบผปวยฝาแฝด ผปวยมชอ นามสกลเหมอน หรอคลายกน มการเปลยนตาแหนงเตยง/หองผปวยภายหลงคาสงการรกษา ใชวสดอปกรณทางการแพทยทมลกษณะบรรจภณฑเหมอนกน แตตางคณสมบตหรอเพอวตถประสงคตางกน ไดแก การใชเครองใหสารละลาย (Infusion pump) เครองเดยวกนเพอใหยาทางหลอดเลอด หรอผลตภณฑเลอดในอตราไหลเรว สลบการใหสารน าทใหในอตราไหลชา เพมความเสยงตอการลมปรบเปลยนอตราการไหล และการใชยาทมชอ และบรรจภณฑคลายกนในหอผปวย

4. สถานการณทแตกตางจากสงทปฏบตเปนกจวตรในหอผปวย ไดแก การสงยา/สารนา/ ผลตภณฑเลอดทเปนคาสงชวคราว เชน คาสงวนเดยว และคาสงชวคราว เชน คาสงวนเดยว และคาสงทใหไมตรงตามเวลาทปฏบตเปนกจวตร เชน เมอรบผปวยใหม เปลยนคาสงยาระหวางวน หรอใชยาฉกเฉน

5. สถานการณททาใหยากตอการสงเกต และการจดจอในการปฏบตงาน เชน สภาพ แวดลอมทมแสงสวาง ไมเพยงพอตอการสงเกตความผดปกตของผปวย อณหภมในหอผปวยทสงเกนหรอตาเกน และระดบเสยงในหอผปวยดงมาก

ปจจยดานการสอสารระหวางบคคล 1. การสอสารระหวางแพทยกบพยาบาลทงในลกษณะของการสอสารดวยวจนะภาษา

(Verbal communication) เชน คาสงการรกษาทางโทรศพท และการสอสารดวยอวจนะภาษา (Non - Verbal communication) ทพบบอย คอ การเขยนดวยลายมอไมชดเจน อานยาก การใชคายอในคาสงทไมเปนสากล ตลอดจนคาสงทไมมการสงตอระหวางบคลากรในทม และการทหวหนาทมพยาบาลรบคาสงการเปลยนแปลง แตไมไดถายทอดใหกบผปฏบตความผดพลาดหรอความไมปลอดภยทเกดขนกบผปวยในแตละครง มกมสาเหตมากกวา 1 ปจจยทเสรมกน ซงเพมความเสยงตอการเกดความผดพลาด และทาใหเกดผลเสยตอผปวยรนแรงขน ระบบการจดการความปลอดภยจงใชแนวคดพนฐานทวา “สาเหตของอบตการณความผดพลาดของผปวย ไมไดเกดจากบคลากรทเกยวของกบอบตการณเทานน แตยงเชอมโยงกบระบบทบคลากรมปฏสมพนธขณะปฏบตงาน” ดงนนเพอลด และปองกนการเกดความผดพลาดบคลากรทกระดบในองคกรจงตองตระหนก ถงความสาคญของการคนหาการจาแนก และการจดการความเสยงตอความไมปลอดภยในระบบบรการ การบรหารความปลอดภยของผปวย องคกรความปลอดภยของผปวยแหงราชอาณาจกร (National Patient Safety Agency : NPSA) ไดเสนอขนตอนการปฏบตทวทสาคญสาหรบการดาเนนการเพอการบรหารความปลอดภยของผปวย 7 ขนตอน ดงน ขนตอนท 1 สรางวฒนธรรมความปลอดภยในองคกร

ขนตอนท 2 มผนาและผสนบสนนบคลากรในการสรางสภาพแวดลอมทปลอดภย ขนตอนท 3 บรณาการกจกรรมการบรหารความเสยง ขนตอนท 4 สนบสนนการรายงานอบตการณ ขนตอนท 5 สอสาร และใหผปวยและชมชนมสวนรวมในระบบความปลอดภย ขนตอนท 6 แลกเปลยนการเรยนรจากบทเรยนความปลอดภย ขนตอนท 7 นาแนวทางการแกไขปญหาไปใชในการปองกนการเกดอนตรายตอผปวย ขนตอนท 1 สรางวฒนธรรมความปลอดภยในองคกร วฒนธรรมความปลอดภย หมายถง การทบคลากรภายในองคกรมการตระหนก และการเฝาระวงอยางตอเนอง เกยวกบสงตาง ๆ ทมแนวโนมวาอาจจะเกดความผดพลาด โดยทงบคลากร และองคกรสามารถระบความผดพลาดเรยนรจากสงทเกดขน และจดการกระทาเพอแกไขใหเกดสงทถกตอง ขนตอนในการสรางวฒนธรรมความปลอดภย ม 7 ประการ 1. สงเสรมวฒนธรรมความปลอดภยทเปดเผย และเปนธรรมในการสอสารขอมลเกยวกบอบตการณ โดย 1.1 จดทาชองทางททาใหบคลากรทเกยวของกบอบตการณ มอสระในการพด เปดเผยตอสงทเกดขนกบเพอนรวมงาน และผบงคบบญชา 1.2 สรางบรรยากาศการรายงาน โดยไมตอบสนองดวยการตาหนอยางรนแรง หรอมงเนนการลงโทษทณฑ แตใชวธการรบฟงอยางเปนกลยาณมตร รวมกนศกษาปญหาและแกไขปองกนการเกดซา 1.3 ใชรปแบบการดาเนนการทเปนธรรมกบบคลากรเมอมอบตการณเกดขน ทงนหากพบวาเปนอบตการณของการละเมด ผเกยวของยงคงตองรบผดชอบตอการกระทาทเกดขน 1.4 ดาเนนการใหแนใจวาองคกรไดเรยนรบทเรยนทเกดขน 2. แสดงใหเหนวาความปลอดภยของผปวยมความสาคญในลาดบตน ๆ และผลกดนใหเกดประสทธภาพในการทางานเปนทม โดยผบรหารองคกรมบทบาทสาคญในการสรางความเขาใจกบบคลากร และเสรมสรางการสอสารสองทางภายในทมสขภาพเกยวกบสถานการณความปลอดภยของผปวยในองคกรการจดการความผดพลาด และอบตการณประโยชนของการรายงานอบตการณ ตลอดจนการจดทาสภาพแวดลอมททาใหเกดการทางานทปลอดภย 3. สนบสนนใหผปวยรวมรบผดชอบในกระบวนการดแลทปลอดภย 4. ผสานกระบวนการจดการความเสยง และประเมนองคกรในเรองความเสยงตอความ ผดพลาด และอบตการณทวทงองคกรอยางสมาเสมอ โดยประเมนใหครอบคลมทงการดแลดาน

คลนก หตถการ กระบวนการ และสภาพแวดลอมในการทางาน 5. รายงานอบตการณความปลอดภยผปวย และชบงแนวโนมของความเสยงตลอดจนใหความสนใจกบการรายงานอบตการณ และการตดสนใจทใชในการทาใหเกดความปลอดภย 6. ใหผปวย และครอบครวรวมรบรในอบตการณทเกดขนกบตน โดยอธบายการตอบสนองขององคกรตอเหตการณทเกด และการนาบทเรยนทไดรบไปใชในการปองกนการเกดซา 7. ใหการรบรองผลการสบสวนอบตการณ เพอนามาใชเปนแนวทางในการเรยนร และพฒนาระบบ 8. เสรมสรางระบบความปลอดภยของผปวย ทหลกเลยงการใชวธทตองพงพาความจา และการปฏบตงานทตองขนกบความรอบคอบของบคคลเปนหลก

ขนตอนท 2 มผนา และผสนบสนนบคลากรในการสรางสภาพแวดลอมทปลอดภย ปจจยสาคญในขนนคอ การมผบรหารระดบสงขององคกร และผนาในทกหนวยงาน/แผนกทมวสยทศน และนโยบายทชดเจนเกยวกบความปลอดภยของผปวยสามารถแสดงใหเหนแนวทางการนานโยบายไปใชเพอความเปนเลศในการจดบรการ ตลอดจนมการสอสาร และใหขอมลยอนกลบทสรางความตระหนกในสถานะความปลอดภยในการจดบรการขององคกรใหแกบคลากร พรอมทงสนบสนนการสรางทมสหสาขาททางานรวมกนไดอยางมประสทธภาพ เพอเพมความปลอดภยของสภาพแวดลอมในการจดบรการสขภาพ ขนตอนท 3 บรณาการกจกรรมการบรหารความเสยง ความเสยงเปนโอกาสของการเกดความเสยหายหรอสงทไมพงประสงคทเกดขนในองคกร โดยความเสยงจะแทรกซมอยในทกขณะของการปฏบตงาน การบรณาการความเสยงเขากบการสรางความปลอดภย คอ การนาบทเรยนทไดรบในแตละความเสยงทเกดขนไปใชในการจดการความเสยงอน ๆ อยางรวดเรว ทวท งองคกรอยางสมาเสมอและตอเนอง ขอมลทไดรบจากกระบวนการบรหารความเสยง จงเปนองคประกอบสาคญในการออกแบบโครงการทตองการปรบปรง และการจดการความปลอดภยใหม ๆ ทมประสทธภาพเพมขน และทนสมยตามหลก ธรรมาภบาล กระบวนการบรหารความเสยงดงจะไดกลาวในบทตอไป ขนตอนท 4 สนบสนนการรายงานอบตการณ การรายงานสงผดพลาดทเกดขน เปนขอมลพนฐานทจาเปนสาหรบการสรางระบบบรการทางสขภาพทปลอดภยสาหรบผปวย โดยมกจกรรมสาคญ 3 ประการ คอ

1. สนบสนนบคลากรทกคนในการรายงานปญหาเกยวกบความปลอดภยของผปวย 2. ตดตาม เทยบเคยงสถตการเกดอบตการณ และวธการจดการกบอบตการณขององคกร

กบองคกรอน (Benchmark)

3. ตงเปาหมายในการลดความรนแรงของผลกระทบจากอบตการณ และวางแผนปฏบต การเพอปองกนการเกดซาในทกการตายทเกยวของกบอบตการณของความไมปลอดภย

อปสรรคของการรายงานอบตการณของบคลากรคอ การทผรายงานรสกลมเหลวในการ ปฏบตหนาท กลวถกกลาวโทษ กลววาการรายงานจะไมเปนความลบ กลวถกลงโทษทางกฎหมาย มองไมเหนประโยชนของการรายงาน ขาดแหลงสนบสนนการรายงานททาใหรสกมนคง ปลอดภย ไมไดรบความสะดวกในการรายงาน ตลอดจนมความรสกวา “ไมใชหนาทของฉนทตองรายงาน” หากพบอบตการณทตนไมไดกระทา ดงนนการสนบสนนการรายงานอบตการณจงตองจดทาระบบทเขาถงและรายงานไดงาย ใชเวลานอย มแบบฟอรมรายงานทใชไดกบทกอบตการณ ครอบคลมขอมลจาเปนสาหรบการเรยนรจากเหตการณทเกดขน มระบบการรกษาความลบ และการปดบงชอของผรายงาน ตลอดจนเกบรวบรวมขอมลจากผเกยวของกบอบตการณตามแนวคดของการมองโลกในแงด

ขนตอนท 5 สอสาร และใหผปวยและชมชนมสวนรวมในระบบความปลอดภย ผปวย และผใหบรการทเกยวของกบอบตการณตองรบรเมอมอนตรายเกดขน โดยองคกรทางสขภาพ ควรปฏบตดงน 1. กาหนด และเผยแพรนโยบาย และจดอบรมแนวปฏบตในการสอสารปญหา และอบตการณความไมปลอดภยกบผปวย และญาต 2. คณะกรรมการบรการขององคกรใหการสนบสนนการสอสาร และการใหผปวย และชมชนเขามามสวนรวมในระบบความปลอดภยของการจดบรการทางสขภาพ โดยองคกรความปลอดภยแหงราชอาณาจกร ไดเสนอแนวทาง “SPEAK UP” ในการใหความร และสทธของประชาชนและชมชนเกยวกบความปลอดภยของบรการสขภาพทไดรบ 3.ใหผปวย และ/หรอผปกครองเปนหนสวนในระบบความปลอดภย โดยใหมสวนรวมในกระบวนการรกษาพยาบาลทตนเอง/หรอเดกปวยไดรบ เนองจากเปนบคคลทรดเกยวกบเรองของตน และสามารถชบงความเสยงกอนทจะเกดหรอตงแตเรมตน เชน การตรวจสอบการใชยาถกคน โดยใหผปวยบอกชอ ตรวจสอบประเภท และขนาดยาทจะไดรบ เฝาระวงและแจงเตอน หากมอาการผดปกตเกดขนเปนตน 4.ใหผปวย และญาตมสวนรวมตามความเหมาะสม ในกระบวนการสบสวนเพอคนหาสาเหตของปญหา กาหนดกจกรรมทจาเปนเพอขจดปญหา และลดความเสยงทจะเกดกบผปวยในอนาคต เพอชวยใหผปวย และญาตเกดความเขาใจในสถานการณ และตระหนกถงความใสใจ และความจรงใจในการแกไขขององคกร ตลอดจนการพฒนาระบบความปลอดภยในการจดบรการ

ขนตอนท 6 แลกเปลยนการเรยนรจากบทเรยนความปลอดภย เมอมอบตการณเกดขน สงสาคญไมไดอยทการคนหาคนผด แตเปนการคนหา และเรยนรวาอบตการณเกดขนอยางไร และอะไรคอสาเหต องคกรสขภาพจงตองสงเสรมการเรยนรเกยวกบวธการจดการความปลอดภยของผปวย โดยตองรวาอะไรคอสงทตองรายงาน ขอมลอะไรทจาเปนและควรใชเมอใด วธวเคราะห และการตอบสนองขอมลทไดรบ การวเคราะหหาสาเหตรากหญา (Root cause analysis : RCA) คอเทคนคของระบบการตรวจสอบ เพอคนหาและทาความเขาใจในตนเหต และบรบทของสภาพแวดลอมททาใหเกดอบตการณความไมปลอดภยในการรกษาพยาบาล โดยยอนกลบไปสบสวนหาตนเหตของอบตการณทเกดขน ซงชวยใหเกดความเขาใจสาเหตทแทจรงของอบตการณ องคกรสามารถเรยนรจากสงทเกดขน และนามาใชเพอวางมาตรการปองกน และลดโอกาสเกดซา ขนตอนของ RCA ประกอบดวย 7 ขนตอน ดงน 1. การคนหา และการชบงอบตการณเนนทระดบความรนแรง และโอกาสการเรยนรจากเหตการณทเกดขน 2. การรวบรวมขอมลจากบนทกสขภาพของผปวย ผลการวนจฉย ผลการตรวจตาง ๆ อปกรณ และสถานการณแวดลอมในหอผปวยทเกยวของ บนทกทางการพยาบาล และทางการแพทย นโยบายขององคกร และมาตรการทกาหนดใหบคลากรปฏบต แบบรายงานอบตการณ รายชอบคลากรทเกยวของ และผเขยนรายงาน 3. การทาแผนของเหตการณ (Map) ทาโดยทม RCA และบคลากรในทมสขภาพทเกยวของกบอบตการณรวมกนพจารณา นาขอมลทรวบรวมไดมาผกโยงเขาดวยกนตามลาดบเวลากอน – หลง ของการเกดเหตการณทนาจะเปน คนหาขอมลและประเดนสาคญของปญหาในกระบวนการดแลทยงขาดหายไป โดยอาจใชตารางชวยสรปความเชอมโยงเหตการณ 4. การวเคราะหขอมล เปนการนาขอมลทรวบรวม และจดลาดบเหตการณของการเกดอบตการณแลวมาวเคราะหบทเรยนทไดรบ โดยพจารณาสถานการณแวดลอมกอน และขณะเกดเหตการณทบคคลเผชญอย การวเคราะหอาจใชแผนภมกางปลา และเทคนคการตงคาถาม “ทาไม 5 ครง” (Five Whys) โดยหลงจากเกบรวบรวมขอมล สรางแผนของเหตการณ และชบงปญหาไดแลว ใหถามบคลากรวา “ทาไมปญหาแตละปญหาจงเกดขน จนพบตนเหตของปญหา’ วธนชวยใหบคลากรคดถงบคคลทเกยวของหรอสงททาใหเกดอบตการณ ทนอกเหนอจากสงทสรปไดในเบองตนทงนจานวนครงของการถามขนกบความซบซอนของเหตการณ 5. การวเคราะหปราการปองกนอนตรายตอความปลอดภยของผปวย (Barrier analysis) ท ไมมประสทธภาพ และลมเหลวในการทาหนาทขดขวางหรอปองกนไมใหเกดเหตการณในครงนน

วเคราะหโดยชบงปราการปองกนในประเดนตอไปน 5.1 ปราการใดทมอย 5.2 ทาไมปราการปองกนจงลมเหลวในการทาหนาท 5.3 ควรใชปราการใดเพอปองกนไมใหเกดอบตการณนนขนอก 6. การพฒนา และใชแนวทางการปองกนอนตรายตอผปวย 7. การสรปรายงาน RCA ตองสรปใหเรวทสดหลงการสบสวน โดยปฏบตดงน 7.1 เขยนใหอานเขาใจงาย เรมจากภาพรวมของผลการสบสวน อธบายลาดบ และลกษณะของการสบสวน ขอคนพบ และคาแนะนา 7.2 เขยนหวขอ และเนอหารายงานตามขนตอนของ RCA ระบวาเปนเอกสารฉบบรางหรอฉบบสมบรณ ชอเรองของเอกสาร เลขหนา วน – เดอน – ปทจดทา อกษรชอยอของผสรป และใชเอกสารทสรปรายงานเพอการเรยนรไมใชเพอการกลาวโทษ 7.3 หามระบชอ – สกลของผเกยวของในเหตการณ ในการเขยนขอมลทไดจากการสมภาษณ แตใหใชรหสแทน เชน “พยาบาล ก” หรอ “แพทย ข” 7.4 คาแนะนาเพอการเปลยนแปลง ผลลพธทคาดวาจะไดรบจากการดาเนนการ และระยะเวลาทจะดาเนนการเสรจสน ตลอดจนรายการเอกสารทเกยวของกบการดาเนนการตดตามผลการแกไขอยางสมาเสมอ อยางนอยทกไตรมาส การดาเนนการตามขนตอนของ RCA จงเปนวงจรของการเรยนรอบตการณทมประโยชนในการนาไปใชพฒนาระบบความปลอดภยขององคกรตอไป ขนตอนท 7 นาแนวทางการแกไขปญหาไปใชในการปองกนการเกดอนตรายตอผปวย ขนตอนน เปนการถายโอนบทเรยนทไดรบจากอบตการณ ไปสการเปลยนแปลงระยะยาวในการปฏบตงานบรการทปลอดภยเพมมากขน จนกลายเปนวฒนธรรมขององคกร และเปนสงทบคลากรในองคกรปฏบตเปนกจวตรขณะทางาน โดยมหลกการบรการทสาคญ คอ

1. ออกแบบระบบทชวยใหบคลากรทางสขภาพทาสงทถกไดงาย 2. ออกแบบโดยนาปราการปองกนทางกายภาพมาใชในระบบ มากกวาการใชปราการ

ปองกนแบบอน ๆ ซงเปนวธทตองพ งการปรบเปลยนพฤตกรรม และขนกบการกระทาของผปฏบตงาน

3. ตรวจสอบใหแนใจวาวธทจะนามาใชจดทาแผนการเปลยนแปลง ไดผานการพสจน ประสทธภาพในการปองกน และการทาใหเกดความยงยนของการเปลยนแปลงในระยะยาวไดจรง แนวทางการบรหารจดการความปลอดภยของผปวยในโรงพยาบาล เนองจากประสทธภาพของการบรหารจดการความปลอดภยของผปวย แปรผกผนกบการ

บรหารความเสยง กลาวคอหากสามารถลดปจจยเสยงตอความผดพลาดลง ความปลอดภยของผปวยจะเพมมากขน เพราะ ความเสยงเปนการชบงเปาหมาย ใหบคลากรทางการแพทยผใหบรการมองหาโอกาสทจะเกดปญหาตาง ๆ ใหมากขน และเหนลาดบความสาคญในการพฒนาทตรงประเดน ทาใหเราปรบจากการตงรบแกไขเหตการณมาสการสารวจ แกไข และวางมาตรการปองกนเชงรก อยางเปนระบบ และเชอมโยง ดงนนแนวทางการบรหารจดการความปลอดภยของผปวยในโรงพยาบาลฉบบน จงไดจากการนาองคความรเรองการบรหารความเสยง ประกอบกบประสบการณการบรหารความเสยงทดของโรงพยาบาลตาง ๆ มานาเสนอเพอใหโรงพยาบาลนาไปปรบประยกตใช ซงประกอบดวยรายละเอยด 2 สวน ไดแก การบรหารองคกรความปลอดภยในโรงพยาบาล และการบรหารความเสยงในโรงพยาบาล ดงน การบรหารองคกรความปลอดภยในโรงพยาบาล 1. การวางแผน (Planning) เปนกระบวนการเตรยมการ สาหรบการกระทากจกรรมในอนาคต โดยมงไปสการบรรลเปาหมายทกาหนดไวดวยวธทดทสด เปนการกาหนดทศทางองคกร ซงจะตองมาจากผบรหารหรอคณะกรรมการบรหารโรงพยาบาล และประกาศใหทราบทวกนทงองคกร ประกอบดวยวสยทศน พนธะกจ เปาประสงค นโยบาย เปนตน 2. กรอบการจดโครงสรางองคกรและบทบาทหนาท เพอการบรหารจดการความปลอดภยในโรงพยาบาล

แผนภมท 1 โครงสรางการจดองคกรเพอการบรหารจดการความปลอดภยในโรงพยาบาล

ผอานวยการโรงพยาบาล

สานกงานเลขานการ คณะกรรมการ

บรหาร ความเสยงในโรงพยาบาล

คณะกรรมการบรหารความเสยงในโรงพยาบาล ผจดการความเสยง : ผอานวยการ/รองผอานวยการ/ ผไดรบมอบหมาย เลขานการ : ผไดรบมอบหมาย

MSO,.NSO

ระบบทเกยวของ ผจดการความเสยง: ประธาน คณะกรรมการ เลขานการ: ผไดรบมอบหมาย

ศนยรบเรอง รองเรยน

แผนก/กลมงาน ผจดการความเสยง:หวหนากลมงาน เลขานการ: ผไดรบมอบหมาย

หนวยงาน ผจดการความเสยง:หวหนากลมงาน เลขานการ: ผไดรบมอบหมาย

บคลากรในโรงพยาบาล ผจดการความเสยงในขอบเขตงาน

รบผดชอบ

หมายเหต MSO = Medical Staff Organization (องคกรแพทย) NSO = Nurse Staff Organization (องคกรพยาบาล)

แผนภมท 2 การบรหารจดการและรายงานความเสยง

ความเสยง

ผประสบเหต ผบงคบบญชาเบองตนแกไขทนท

ความเสยงรนแรง (ระดบ G-H-I) ความเสยงไมรนแรง

1.เหตการณทอาจมการฟองรองแกบคลากรหรอโรงพยาบาล 2. อาจมองคกร/บคลากรภายนอกมาเกยวของ เชน สอมวลชน, NGO เปนตน 3. เหตการณทอาจเกยวของกบชอเสยง/ความเสยหายของบคลากรหรอโรงพยาบาล 4. เหตการณอคคภย อทกภย วนาศภย

หวหนาหนวยงานรวมกบเจาหนาทภายในหนวยงานหรอรวมกบผตรวจการ

พยาบาลหรอทมครอมสายงานพจารณาดาเนนการแกไข

ภายในฝาย

เขยน Incident Report สงภายใน 24 ชม.ตามสาย การบงคบบญชา

ผอานวยการ/ ผไดรบมอบหมาย

ผจดการความเสยง

คณะกรรมการบรหาร ความเสยง

เวรตรวจการ/ผไดรบมอบหมาย (นอกเวลาราชการ)

รายงานทนททางวาจา

ผบงคบบญชา (ในเวลาราชการ)

การบรหารจดการความเสยงในโรงพยาบาล ประกอบดวย 4 ขนตอน ไดแก การคนหาความเสยง การวเคราะหความเสยงและจดลาดบความสาคญของความเสยง การจดการความเสยง และการตดตามประเมนผล

1. การคนหาความเสยง เปนการบรหารความเสยง เพอปองกนความสญเสย ทาใหสามารถลดความถและความรนแรงของความเสยหายทจะเกดขน เราอาจคนหาความเสยงไดจากการศกษาจากอดต และการศกษาจากสภาพปจจบน กลยทธในการคนหาความเสยง 1. การคนหาความเสยงระดบหนวยงาน 1.1 หนวยงานทาการคนหา รวบรวมความเสยง ๆ ทมโอกาสเกดขนภายในหนวยงานโดยการ 1.1.1 ทบทวนกระบวนการหลกของงานหาจดทอาจเกดความเสยง 1.1.2 สารวจสงแวดลอมในหนวยงาน 1.1.3 ทบทวนจากบนทกเหตการณ/อบตการณ/ขอรองเรยน 1.1.4 ทบทวนเวชทะเบยน 1.1.5 คนหาขอมลจากขาวสาร สอตาง ๆ 1.1.6 ระดมสมองจากประสบการณของบคลากรในหนวยงาน 1.1.7 การตรวจสอบและการสอบเทยบตามมาตรฐานทกาหนด 1.1.8 การตรวจการณและการนเทศ 1.2 การทาบญชรายการความเสยงของหนวยงาน 1.2.1 แยกหมวดหม ตามความเหมาะสม 1.2.2 จดลาดบความสาคญ โดยคานงถงระดบความรนแรงของผลกระทบความถของการเกด 1.3 ทบทวนแนวทางการจดการความเสยง ทสาคญระดบตน ๆ โดยการระดมสมอง 1.3.1 ทบทวนแนวทางจดการเชงระบบ 1.3.2 วเคราะหสาเหตและปจจยทเกยวของ (Root Cause Analysis) 1.3.3 เฝาระวงและตดตามการดาเนนงานโดยดจากรายงานอบตการณ และเครองชวดทการเกบขอมล 1.3.4 ทบทวนคมอ และมาตรการทจดทาไวเปนระยะๆ ตามความเหมาะสมและเมอเกดความเสยงทมระดบผลกระทบรนแรง

2. การคนหาความเสยงในระบบตางๆ ทเกยวของ เชน ความเสยงทางคลนก สงแวดลอม /โครงสราง และอาชวอนามย เครองมอ/วสดอปกรณการแพทย เวชระเบยนและการสอสาร ยา/สารนาและเลอดขอรองเรยน การปองกนและควบคมการตดเชอ เปนตน 2.1 คนหาและรวบรวมความเสยง 2.1.1 จากระบบรายงานทมอย 2.1.2 จากขอมลขาวสารและสอตาง ๆ 2.1.3 จากการระดมสมอง ประสบการณของคณะกรรมการ / ทมงาน 2.2 ทาบญชรายการความเสยง 2.2.1 แยกหมวดหมตามความเหมาะสม 2.2.2 จดลาดบความสาคญ โดยคานงถงระดบความรนแรงของผลกระทบความถ ของการเกด 2.3 ทบทวนแนวทาง/มาตรการในการจดการความเสยงทสาคญระดบตน ๆ และถอปฏบต 3. การคนหาความเสยงระดบโรงพยาบาล 3.1 คนหาและรวบรวมความเสยงตาง ๆ ทมโอกาสเกดขนทงหมดในโรงพยาบาล โดย 3.1.1 ขอมลจากการรายงานของหนวยงาน/ระบบงานตางๆ ทเกยวของ (ขอมลจาก ตวชวด เชน อตราการตาย ภาวะแทรกซอน เปนตน) 3.1.2 สารวจ/สมภาษณหนวยงาน 3.1.3 คนหาขอมลจากขาวสาร สอตางๆ 3.1.4 การเรยกรองคาเสยหาย 3.2 ทาบญชความเสยงของโรงพยาบาล 3.2.1 แยกหมวดหมตามความเหมาะสม 3.2.2 จดลาดบความสาคญ โดยคานงถงระดบความรนแรงของผลกระทบความถของการเกด 3.3 ทบทวนแนวทาง/มาตรการการจดการความเสยงทสาคญ 3.3.1 วางแนวทางจดการเชงระบบ 3.3.2 วเคราะหสาเหตและปจจยทเกยวของ (Root Cause Analysis)

ผงการคนหาความเสยงในโรงพยาบาล

แผนภมท 3 การวเคราะหและจดลาดบความสาคญของความเสยง

กาหนดมาตรการ คณะกรรมการ

บรหารความเสยง

ทาบญชรายการ ความเสยงโรงพยาบาล

คนหา/รวบรวม

ทบทวนแนวทาง/มาตรการปองกน

รายงานอบตการณ

ทาบญชความเสยง

คนหา/รวบรวม ความเสยง

หนวยงาน

ทบทวนแนวทาง/มาตรการปองกน

รายงานอบตการณ

ทาบญชความเสยง

คนหา/รวบรวม ความเสยง

ระบบทเกยวของ

- การเรยกรองคาเสยหาย - แหลงขอมลภายนอก - การสารวจโรงพยาบาล

แหลงอน ๆ

ตารางท 1 การประเมนระดบของโอกาสเกดความเสยง (Probability)

ความถ โอกาสทจะเกดอบตการณ ชวยระยะเวลาการเกดอบตการณ บอย 1/100 เกดในรอบ 1 ป เปนครงคราว 1/1,000 เกดในรอบ 1 – 2 ป นอย 1/10,000 เกดในรอบ 2 – 5 ป นอยมาก 1/100,000 เกดในรอบ 5 – 30 ป

ความนาจะเปน (Probabiltiy) หมายถง จานวนครงของการเกดอบตการณความเสยง ตอ จานวนครงทปฏบตจรงทงหมดในเรองนน ๆ

ชวงระยะเวลาการเกดอบตการณ (May happen) หมายถง จานวนครงของการเกด อบตการณความเสยงภายในระยะเวลานน ๆ ตารางท 2 การประเมนระดบความรนแรงของความเสยง (Severity)

ระดบความรนแรง ความหมาย รนแรง (Catastrophic event) เหตการณทกอใหเกดการเสยชวต หรอพการ สาคญ (Major event) เหตการณทกอใหเกดการบาดเจบรนแรง เชน การผาตดผด

คน/ผดขาง การขโมยทารก การจาหนายทารกผด ตองมการผาตดแกไข ผปวยตองอยโรงพยาบาลนานขน

กลาง (Moderate event) เหตการณทกอใหเกดการบาดเจบปานกลาง (ใชระยะเวลาการรกษาไมเกน 1 ป) หรอนอนโรงพยาบาลนานขนหรอเขา ICU 8–15 วน)

เลกนอย (Minor event) เหตการณทกอใหเกดการบาดเจบเลกนอย (ใชระยะเวลารกษาไมเกน 1 เดอน) หรอนอนรพ.นานขน หรอเขา ICU 1 – 7 วน

ตารางท 3 การประเมนระดบความรนแรงทนยมใชคอการนาการจดระดบความคลาดเคลอนทางยา ของ The National Coordinating Council for Medicaltion Error Reporting and Prevention (NCC MERF) มาประยกตใช ดงน

ระดบ ความหมาย A : เหตการณซงมโอกาสทกอใหเกดความคลาดเคลอน ไมผดพลาด (No Error) B : เกดความคลาดเคลอนขน แตยงไมถงผปวย ผดพลาดแตไมเกดอนตราย

(Error, No Harm) C : เกดความคลาดเคลอนกบผปวย แตไมทาใหผปวยเกดอนตราย

D : เกดความคลาดเคลอนกบผปวย สงผลใหมการเฝาระวง เพอใหมนใจวาไมเกดอนตรายตอผปวย

E : มผลทาใหผปวยตองไดรบการรกษาเพมมากขนจากเหตการณนน

ผดพลาด ทาใหเกดอนตราย (Error, Harm)

F : ม ผ ลทา ใ ห ผ ป ว ย ตอ งนอนพก ร กษ า ตว ใ นโรงพยาบาลมากขน

G : มผลทาใหผปวยเกดความพการ ถาวร H : มผลทาใหผปวยตองปฏบตการกชวต ผดพลาดทาใหเกดอนตราย

ถงชวต (Error, Death) I : มผลทาใหผปวยเสยชวต

ตารางท 4 การวเคราะหความสาคญของความเสยง โดยใช Risk Matrix เปนการนาตารางในขอ 1 และขอ 2 มาวเคราะหความสาคญ ดงน

ความรนแรง ความถ

Minor/ No Error

A

Moderate/ Error, No Harm

B

Major/ Error, Harm

C

Catastrophic/ Error, Death

D บอย (4) Low Risk

(4A) Moderate Risk

(4B) High Risk

(4C) High Risk

(4D) เปนครงคราว (3) Low Risk

(3A) Moderate Risk

(3B) High Risk

(3C) High Risk

(3D) นอย (2) Low Risk

(2A) Low Risk

(2B) Moderate Risk

(2C) High Risk

(2D) นอยมาก (1) Low Risk

(1A) Low Risk

(1B) Moderate Risk

(1C) High Risk

(1D)

4. ประเมนระดบความเสยง เมอนาปญหาความเสยงทเกดขนไปเขาตาราง Risk Matrix จะสามารถประเมนไดวาความเสยงนนอยในระดบใด และควรจะมการจดการกบปญหานนอยางไร ตวอยางดงตาราง

ตารางท 5 การจดระดบความรนแรง

ระดบความรนแรง ระดบความเสยง การจดการแกปญหา A : เหตการณซงมโอกาสทกอใหเกดความคลาดเคลอน

ตา

ใหจดทาคมอปฏบตงาน

B : เกดความคลาดเคลอนขน แตยงไมถงผปวย C : เกดความคลาดเคลอนกบผปวยแตไมทาใหผปวยเกดอนตราย D : เกดความคลาดเคลอนกบผปวยสงผลใหมการเฝาระวง เพอใหมนใจวาไมเกดอนตรายตอผปวย

ปานกลาง

ใชความคดสรางสรรคหรอแกปญหาเฉพาะหนาหรอในกรณทปญหานนมผลกระทบอาจจะนามาวเคราะห RCA E : มผลทาใหผปวยตองไดรบการรกษา

เพมมากขนจากเหตการณนน F : มผลทาใหผปวยตองนอนพกรกษาตวในโรงพยาบาลมากขน G : มผลทาใหผปวยเกดความพการถาวร

สง

ใหทาการวเคราะหปจจยเชงระบบทกปญหา

H : มผลทาใหผปวยตองปฏบตการกชวต

I : มผลทาใหผปวยเสยชวต

หมายเหต การจดระดบความรนแรง และผลกระทบมความแตกตางกนในแตละโรงพยาบาล โรงพยาบาลสวนใหญจะจดระดบความรนแรง และผลกระทบดงกลาวขางตน ในระยะแรกของการดาเนนงานโรงพยาบาล ควรจดระดบความรนแรงและผลกระทบใหเหมาะสม งายตอความเขาใจและการนาไปปฏบตของแตละโรงพยาบาล ประเภทของความเสยงทตองรายงาน 1. ความเสยงทวไป ไดแก ความเสยงทางสงแวดลอม ทรพยสนสญหาย เจาหนาทไดรบบาดเจบจากการทางาน เปนตน

2. ความเสยงทางคลนก หมายถง เหตการณไมพงประสงคอนเนองมาจากการรกษาพยาบาลผปวยไมถกตอง หรอไมมประสทธภาพ เปนเหตทาใหผปวยเกดอนตรายไดแก 2.1 Communication หมายถง การสอสารระหวางทมผใหการรกษาพยาบาลการใหขอมลแกผปวย 2.2 Operation หมายถง การทาผาตด หรอหตถการ

2.3 Medication หมายถง การใหยาผปวย 2.4 Blood หมายถง การใหเลอด หรอสวนประกอบของเลอด 2.5 Solution หมายถง การใหสารละลายทางเสนเลอด 2.6 Fall หมายถง ผปวยพลดตกหกลม 2.7 Alarm System หมายถง การตดตงสญญาณของเครองมอในการดแลผปวย 2.8 CPR หมายถง การกชวตลมเหลวเนองจากอปกรณ/ยา ขาดประสทธภาพ หรอไมพรอมใช 2.9 Ethics หมายถง การละเมดสทธของผปวย การบงชผปวยไมถกตอง

3. ความเสยงทางคลนกเฉพาะโรค หมายถง เหตการณไมพงประสงค ซงเกดจากการ รกษาพยาบาลเฉพาะในโรค หรอหตถการนน ๆ เชน Hypoglycemia จากการให Insulin ในผปวย DM, CNS infection จากการผาตดสมอง, Pneumothorax จากการแทง Central line เปนตน

การจดการกบความเสยง คอ การควบคมความสญเสย กลยทธสาคญในการควบคม ความสญเสย ไดแก

1. กอนเกดเหต 1.1 การหลกเลยงความเสยง (Risk avoidance) เชน การรกษาผานกลองทดแทน

การผาตด เปนตน 1.2 การผองถายความเสยง (Risk transfer) เชน การจางเหมาใหบรษทมาดแล

รกษาเครองมอทซบซอน 1.3 การปองกนความเสยง (Risk prevention) มหลายรปแบบ ไดแก 1.3.1 การปกปอง (Protection) เชน เสอตะกว, กลองใสของมคม ฯลฯ เปนตน

1.3.2 การมระบบบารงรกษาเชงปองกน และมาตรฐานเกยวกบ เครองมอ เชน การตรวจสอบ, การทดสอบระบบสารอง ฯลฯ เปนตน

1.3.3 การมระเบยบปฏบตในการทางาน เชน การใหยา, การตรวจสอบอปกรณ และยาในรถฉกเฉน, การรบเงน ฯลฯ เปนตน

1.3.4 การใหความรแกเจาหนาท เพอใหทกคนตระหนกวาสามารถ

จากดขอบเขต หรอปองกนความเสยงไดดวยวธใด ทาใหทกคนมสวนเปนเจาของกระบวนการปองกนความเสยง

1.4 การแบงแยกความเสยง (Risk segregation) ไดแก การแบงแยก หรอจดให มระบบสารอง สาหรบทรพยากรทใชในการทางาน เชน การมระบบไฟฟาสารอง เปนตน

ระบบเฝาระวงความเสยง 1. ทกหนวยงานมการรายงานความเสยงทพบในโรงพยาบาลสวนใหญ ไดแก 1.1 แบบบนทกอบตการณ ใชในการบนทกเหตการณตามหวขอ และรายละเอยดท

กาหนด ซงจะถกสงไปรวบรวมไวทเลขาฯ ทมบรหารความเสยงของโรงพยาบาล อาจสงทนท หรอรวบรวมสงทกสนเดอน

1.2 แบบบนทกอบตการณ/แบบรายงานผลการจดการความเสยง จะมประจาหนวย งาน สาหรบใหเจาหนาทเขยนรายงานอบตการณ และวธการแกไข

1.3 แบบสรปรายงานอบตการณประจาเดอน สงใหเลขาฯ ทมบรหารความเสยงของ โรงพยาบาลเดอนละ 1 – 2 ครง

2. มชองทางใหเจาหนาททกคนรายงานความเสยงทดควรมความหลากหลายสะดวกเปน ความลบ และมการสอสารยอนกลบ เชน สงในตรบความคดเหน สงผานทางระบบสารสนเทศของโรงพยาบาล เปนตน

3. มการจดทาฐานขอมลความเสยง และระบบสารสนเทศ (สอสารทวทงองคกร) มการ พฒนาโปรแกรมเพอการบนทกและประมวลผลขอมล และนาเสนอใหผเกยวของทราบ

4. มการวเคราะห ประมวลผลความเสยง แสดงแนวโนม ความสญเสย วเคราะห อบตการณ เพอใหทราบสถานการณ และประเมนความเสยงในอนาคต

หมายเหต การตอบสนองตอปญหาเปนสงสาคญทสดทจะทาใหการรายงานประสบ ผลสาเรจ

หลงเกดเหต 1. การจดการตามระดบความรนแรงของเหตการณ/อบตการณ เมอเกดอบตการณ/ความเสยงผประสบเหตตองประเมนการจดการปญหาในขนตน

และดาเนนการแกไขเบองตนกอน จากนนใหดาเนนการตามระดบความรนแรงของเหตการณ/อบตการณ ดงน

1.1 เหตการณรนแรงนอย 1.1.1 หวหนาหนวยงานดาเนนการแกไข พรอมหาแนวทาง/มาตรการปองกน

เขยนใบรายงานสงเลขาคณะกรรมการความเสยงในโรงพยาบาลเดอนละครง

1.1.2 หวหนาหนวยงานดแลรบผดชอบทบทวนวธปฏบตงาน 1.1.3 กรณเปนผพบเหนเหตการณใหตรวจสอบวาเปนประเดนทตองรายงานหวหนาหนวยงานนนหรอไม ถาไมใชใหเขยนแบบรายงานถง Risk Management Committee (RMC) โดยผานตแสดงความคดเหน 1.2 เหตการณรนแรงปานกลาง

1.2.1 หวหนาหนวยงานรายงานหวหนากลมงาน / PCT เพอรวมแกปญหา (ไมควร เกน 3 วน) และเขยนใบรายงานสงเลขาฯ คณะกรรมการบรหารความเสยง ภายในระยะเวลาทกาหนด (ไมควรเกน 7 วน) และดาเนนการหา Root Cause Analysis (RCA) สงคณะกรรมการบรหารความเสยงตามระยะเวลาทกาหนด (ไมควรเกน 14 วน)

1.2.2 หวหนาหนวยงาน/กลมงานผรบผดชอบทบทวนคมอปฏบต และประกน คณภาพ 1.3 เหตการณรนแรงมาก

1.3.1 หวหนาหนวยงานรายงานถงหวหนากลมงาน/PCT ทนท อาจขอความชวย เหลอจากทมสานสมพนธ/ไกลเกลยรวมเจรจาตอรอง/แกไขสถานการณเบองตน และรายงานดวยวาจาทนท ตอผอานวยการ/หรอผรกษาการแทน พรอมเขยนใบรายงานสง RMC (ไมควรเกน 24 ชวโมง หรอหากเกดเหตการณในวนหยดควรสงวนแรกของวนทาการ) และดาเนนการหา RCA สงเลขาฯ RMC ตามระยะเวลาทกาหนด (ไมควรเกน 14 วน) 1.3.2 หวหนาหนวยงาน/กลมงาน/ทมนา/ทม RM กาหนดแผนจดการโดยเรงดวน และทา RCA กาหนดมาตรการปองกนการเกดซ าโดยเรว (ไมควรเกน 14 วนภายหลงเกดเหตการณ) ผบรหารระดบสงตดตามอยางใกลชด 1.3.3 รายงานดวนตอผอานวยการ/ผจดการความเสยงใหทราบทนททางวาจา หรอชองทางอน โดยเรวทสด เพอใหมการควบคมสถานการณ และดาเนนการแกไขโดยเรงดวน

2. การลดความสญเสยหลงจากเกดเหตการณ (Loss reduction) ไดแก การ ดแลแกปญหาโดยฉบพลนดวยความเอาใจใส ใหขอมลอยางตรงไปตรงมา ภายใตคาแนะนา การสอสาร และความเขาใจทดตอกน เพอชวยปองกนปญหาการฟองรอง โดยแตงตงคณะกรรมการเพอทาหนาทดแล แกไขปญหาโดยฉบพลนภายใน 24 ชวโมง หลงรบทราบปญหาดวยความเอาใจใส และใหขอมลอยางตรงไปตรงมา โดยมการประคบประคองสภาพจตใจ, ขวญ–กาลงใจ ทงของผ รองเรยน และผ ถกรองเรยน พรอมท งรายงานผลการแกไขปญหาแกผ บรหารสงสด และคณะกรรมการบรหารโรงพยาบาล และตดตามประเมนผลภายหลงการไกลเกลยอยางตอเนอง 3. การจดการขอรองเรยน

3.1 ผรบขอรองเรยน แกไขเหตการณเฉพาะหนาตามแนวทางทวางไว หรอ ตามประสบการณ สามญสานก

3.1.1 ทาความเขาใจวา คารองเรยนนนเกยวของกบเรองอะไร 3.1.2 คนหาใหพบวา ผรองเรยนตองการอะไร 3.1.3 รบรความรสกของ ผรองเรยน 3.1.4 ตอบสนองตอทกประเดนทผรองเรยนแสดงออก 3.1.5 ใหผรองเรยนไดรบทราบความกาวหนาตลอดเวลา 3.1.6 แสดงความเสยใจ หรอขอโทษ ตามความเหมาะสม

3.2 รายงานผบงคบบญชาตามลาดบขนในกรณแกไขปญหาตามลาพงไมได 3.3 ดาเนนการแกไข/จดการขอรองเรยนนนแลว มระบบการสอสารใหผ

รองเรยนทราบ โดยจดหมายราชการ (กรณผรองเรยนระบชอ ทอย) บอรดประชาสมพนธ การสอสารกบผนาชมชนผานผอานวยการ/ผแทนโรงพยาบาล แนวทางปองกน และปฏบต

1. ปรกษาผเชยวชาญดานการจดการความเสยงทนททพบเหตนาสงสยในการเกด “กรณ”

2. ประสานผทเกยวของกบ “กรณ” ทเกดขนทกฝาย เพอเตรยมปองกนแกไข 3. หลกเลยงการโตเถยงกบผรบบรการ เมอเกดกรณขดแยง หรอไมพงพอใจจากผปวย

และญาต “ฟง” และ “สนใจ” ชวยเหลอ 4. สงเสรมการมสวนรวมของทกคนในการบรการ โดยใหผปวย และญาตมความเขาใจ

ในแนวทางการดแลรกษาอยางชดเจน ถกตอง 5. เฝาระวงการกลบมารบการรกษาซาในโรคเดม ซงอาจเกดจากการจาหนายไมดพอ 6. เฝาระวงกลมเสยงตางๆ ในการดแลรกษา เชน ทารกแรกเกด ผปวยทมความเสยงอนๆ 7. จดทาแนวทางการบรหารจดการเวชระเบยน

การประเมนผล การประเมนผลในทน หมายถง การนาเหตการณ และความสญเสยทเกดขนมาตรวจสอบความเหมาะสมของวธการทใชปองกนความเสยง ซงจะเชอมโยงกลบไปทเครองชวด และระบบประกนคณภาพ กจกรรมทประเมน ไดแก 1. การตดตามประเมนผลตามตวชวด 2. การทบทวนความถ และความรนแรงของความเสยงทเกดขน

ภายหลงการประเมนผล ควรมการสอสาร การตอบสนองของคณะกรรมการบรหารโรงพยาบาลใหผเกยวของทราบวา คณะกรรมการโรงพยาบาลไดรบทราบ ไดพจารณา และใหความสาคญตอผลการดาเนนการเพอความปลอดภยของผปวย ญาต เจาหนาท และทรพยสนของโรงพยาบาล การตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ ความหมายของปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ (Ventilator associated pneumonia: VAP) หมายถง ปอดอกเสบทเกดการตดเชอภายหลงการใชเครองชวยหายใจชนดทตองใสทอชวยหายใจ (Invasive mechanical ventilator) จงไมไดหมายความรวมไปถงปอดอกเสบในชมชน หรอในโรงพยาบาลทมอาการขนรนแรงจนตองใชเครองชวยหายใจ, ปอดอกเสบในผทใชเครองชวยหายใจชนดทไมตองใสทอชวยหายใจ (Non–invasive mechanical ventilator) และไมรวมถงผปวยทใชเครองชวยหายใจทบาน (Home ventilator) นอกจากนแพทยผเชยวชาญยงไมนบรวมถงผทเกดปอดอกเสบภายใน 48 ชวโมงหลงใชเครองชวยหายใจ เพราะอาจเกดการตดเชอมากอนการใชเครองชวยหายใจ แตอยในระยะฟกตวของเชอแลวเกดอาการหลงการใชเครองชวยหายใจแตในรายงานโดยทวไปมกใชคาจากดความทรวมปอดอกเสบทงหมดทเกดขนหลงการใชเครองชวยหายใจ และถอเปนสวนหนงของภาวะปอดอกเสบตดเชอทเกดขนภายในโรงพยาบาล (Hospital acquired pneumonia: HAP) ในทางเวชปฏบตแลวอาจจดแบงภาวะปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจออกไดเปน 2 ระยะ (ธรกร ธรกตตกล, 2543: 250–289)

1. ภาวะปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในระยะแรก หมายถง ภาวะปอดอกเสบ จากการใชเครองชวยหายใจทเกดขนภายในระยะเวลานอยกวา 5 วน ภายหลงการใสทอชวยหายใจ จากการศกษาพบวา มกเปนภาวะแทรกซอนทเกดขนจากการสาลกสงคดหลงในหลอดลมคอหลงชองปากขณะทาการใสทอชวยหายเชอกอโรคมกจะเปนเชอทยงมความไวตอยาปฏชวนะ

2. ภาวะปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจระยะหลง หมายถง ภาวะปอดอกเสบ จากการใชเครองชวยหายใจ ทเกดขนภายหลงจากการใสทอชวยหายใจมากกวา 5 วน เชอกอโรคมกดอตอยาปฏชวนะพนฐาน ปจจยทเกยวของกบการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ปจจยเสยงการเกดปอดอกเสบตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ ทงภายในรางกายของผปวย (Intrinsic factors) และปจจยภายนอก (Extrinsic factors) ทมสวนเกอหนนใหเกดปอดอกเสบ

จากการใชเครองชวยหายใจ เชนเดยวกบพยาธกาเนดทวไปแลว การใสทอชวยหายใจ และเครองชวยหายใจตลอดจนอปกรณ และหตถการบางอยางทเกยวกบการใชเครองชวยหายใจมบทบาทสาคญ การเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ จงถอไดวาปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจเปนการตดเชอทสมพนธกบอปกรณทางการแพทย (Medical device associated infection) เชนเดยวกนกบการตดเชอจากการใสสายสวนหลอดเลอดดาสวนกลาง (Center line associated bloodstream infection) และจากการใสสายสวนปสสาวะ (Urinary catheter associated urinary tract infection) สามารถแบงปจจยเสยงของการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจมจาก 2 ปจจย ไดแก 1) ปจจยเสยงทสงเสรมการสาลกสงตดเชอโรคเขาสปอด และ 2) ปจจยเสยงจากการใชอปกรณทางการแพทย (ธรกร ธรกตตกล, 2543: 250–289) 1. ปจจยเสยงทสงเสรมการสาลกสงตดเชอโรคเขาสปอด 1.1 การเกดแหลงสะสมของเชอจลชพทบรเวณหลอดคอหลงชองจมก หลอดคอกบชองปากดานในของทอชวยหายใจ และทางเดนหายใจสวนลางเกด และสมพนธกบการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในเวลาตอมา ดงนนปจจยทสงเสรมการสรางแหลงรวมของเชอจลชพจงถอเปนปจจยเสยงของการเกดปอดอกเสบจาการใชเครองชวยหายใจ จงแบงปจจยเสยงเปน 2 กลมดงน 1.1.1 ปจจยเสยงดานผปวย จากการศกษาสวนใหญ พบอบตการณของปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในผปวยอายมากกวา 60 ป (ศรลกษณ อภวาณชย, วาธน คชมาตย และบรรจง วรรณยง, 2543: 33–34) แตปจจยดานอายอาจไมใชปจจยเสยงโดยตรง อาจเปนผลจากมการเพมขนของโรคพนฐานทางอายรกรรมตาง ๆ และโอกาสการเจบปวยทตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาลซงโรคและปจจยพนฐาน ไดแก ภาวะหมดสต ความดนโลหตตา เลอดเปนกรด ตดสราเรอรง เบาหวาน เมดเลอดขาวสงและตากวาปกต โรคปอดเรอรง ภาวะคมกนบกพรอง โรคระบบหวใจและหลอดเลอด และภาวะอลบมนตา (นอยกวา 2.2 กรม/เดซลตร) และภาวะทโภชนาการ นอกจากนน ผทสบบหรจะมความเสยงสงในการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ภายหลงจากตองใสทอ และเครองชวยหายใจ โดยพบความเสยงดงกลาวขนตามปรมาณการสบบหร 1.1.2 ปจจยเสยงจากการใหการรกษา การไดรบยาปฏชวนะอยกอน โดยเฉพาะยาในกลม Cephalosporins และยาปฏชวนะชนดครอบคลมเชอกวาง ซงเหลานเปนปจจยเสยงตอการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ โดยเพมการสรางแหลงรวม และอบตการณของปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจจากเชอกรมลบในทางเดนอาหาร (อนชา อภสารธนรกษ, 2548: 81)

การใสทอชวยหายใจ จะพบการตดเชออยภายในทอชวยหายใจลกษณะเรยงตวเปนชนเชอจากชนไอโอฟม (Biofilm) สามารถหลดออก และปลวเขาสทางเดนหายใจสวนลางในเวลาตอจากการใสทอชวยหายใจ และเครองชวยหายใจโดยเพมมากขนตามจานวนวนทนบตงแตวนทสองของการใสทอชวยหายใจ และเครองชวยหายใจ เปนตน พยาธสรรวทยาการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ผปวยทใสเครองชวยหายใจ และใชเครองชวยหายใจอาจเกดปอดอกเสบไดจากการสาลก ทาใหเชอจลชพภายในชองปาก หรอลาคอผานหลอดลมเขาสปอด การหายใจเอาละอองทมเชอจลชพเขาไปในปอด การแพรกระจายของเชอจลชพจากกระเพาะอาหาร การแพรกระจายของเชอจลชพตามกระแสเลอด หรอระบบนาเหลอง และการแพรกระจายของเชอจลชพจากบรเวณใกลเคยง การเกดปอดอกเสบแบงออกไดเปน 4 ระยะ (วญญ มตรานนธ, 2540: 79–124)

1. ระยะคงเลอด (Congestion) เกดภายใน 24 ชวโมง หลงการตดเชอแบคทเรย ลกษณะของกลบปอดทตดเชอจะมสแดงนม และมน าหนกเพมขน ลกษณะทางจลพยาธวทยาพบการคงของเลอดขนาดตาง ๆ มสารน าเขาไปในถงลม และพบเมดเลอดขาวชนดนโตรฟล (Neutrophil) จานวนเลกนอย

2. ระยะปอดแขงสแดง (Red hepatization) เกดขนภายในวนท 2–3 ของโรค ระยะนจะมปรมาณของเมดเลอดขาวนวโตรฟลเพมมากขนในถงลม หลอดเลอดฝอยของปอดทผนงถงลมจะขยายตวออกมาก พบเมดเลอดแดงหลดออกมาจากหลอดเลอด ทาใหเนอเยอปอดแขงสแดง พบเชอแบคทเรยจานวนมากอยในเมดเลอดขาวชนดนวโตรฟลทอยในถงลม

3. ระยะปอดแขงสเทา (Gray hepatization) เปนระยะทตอเนองจากระยะปอดแขงสแดง พบในวนท 4 – 5 ของโรค มปรมาณของไฟบรน (fibrin) เพมขนรวมดวย มการสลายตวของเมดเลอดขาว และแดงทเกดจากการอกเสบมากขน หลอดเลอดฝอยของปอดทผนงของถงลมมขนาดเลกลง พบหนองขงอยในชองปอด ปอดจะแขงสเทาปนนาตาลฟนผวคอนขางแหง

4. ระยะฟนตว (Resolution) ระยะนจะเกดในระยะ 8–10 วนของโรค โดยเฉพาะในผปวยทไมไดรบการรกษา เมอรางกายมภมตานทานโรคเกดขน เมดเลอดขาวสามารถทาลายแบคทเรยทอยในถงลมไดหมด และเรมสลายตว ขณะเดยวกนจะมเอนไซมออกมากละลายไฟบรนสาหรบสารเหลวชนดเอกซเตท (Exudate) สวนใหญจะถกกาจดออกจากบรเวณทมการอกเสบโดยเซลเมดเลอดขาวชนดโมโนนวเคลยร (Mononuclear) ซงไดแก โมโนซยท (Monocyte) และลมโฟซยท (Lymphocyte) สวนทเหลอจะหลดออกมาเปนเสมหะขณะไอ ระยะนการอกเสบทเยอหมปอดจะหายไปหรอมพงผดเกดขนแทน

เกณฑการวนจฉยปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ การวนจฉยปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ตองใชขอมลประกอบหลาย

ประการ ทงจากลกษณะทางคลนก ภาพถายรงสทรวงอก ผลการตรวจทางหองปฏบตการ ไดแก การเพาะเชอจากเสมหะ เลอด หรอสารน าในโพรงเยอหมปอด โดยทวไปการตรวจเสมหะไมคอยมประโยชนในการวนจฉย แตอาจชวยบงบอกถงเชอทกอใหเกดโรค และการเลอกใชยาตานจลชพทเหมาะสม สาหรบการวนจฉยปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจตามเกณฑการวนจฉยของศนยควบคม และปองกนโรค ประเทศสหรฐอเมรกา (Centers for Disease Control and Prevention: CDC) มดงน (Beck & Gastmeier, 2003: 331-335) ดแผนภมท 4

1. การถายภาพรงสทรวงอก ตงแต 2 ครงขนไป พบเงารอยโรคทเกดขนใหม หรอลก ลามกวาเดม และไมหายไปอยางรวดเรว อาจเหนเปนรอยเงาฝาทบ (Infiltration) เปนลกษณะเนอปอดทรวมตวกนจนแขง (Consolidation) เหนเปนโพรง (Cavitation) ผปวยทไมมโรคปอดหรอโรคหวใจมากอน การถายภาพรงสตงแต 1 ครงขนไป พบความผดปกตอยางใดอยางหนงตอไปน พบรอยเงาฝาทบทเกดขนใหม และไมหายไปอยางรวดเรว พบลกษณะเนอปอดทรวมตวกนจนแขง หรอพบลกษณะเปนโพรง

2. ผปวยมอาการ และอาการแสดงอยางนอย 1 ขอตอไปน 2.1 มไขสงกวา 38 องศาเซลเซยส โดยไมมสาเหตอน 2.2 พบเมดเลอดขาวในเลอดสงกวา 12,000 ตอมลลลตร หรอพบเมดเลอดขาวใน

เลอดตากวา 4,000 ตอมลลลตร 2.3 มการเปลยนแปลงของสตสมปชญญะในผปวยทมอายมากกวา หรอเทากบ 70 ป

โดยไมพบสาเหตอน 3. ผปวยมอาการ และอาการแสดงอยางนอย 2 ขอตอไปน

3.1 เรมมเสมหะเปนหนอง หรอเสมหะมลกษณะเปลยนไป หรอเสมหะมมากขน หรอตองดดเสมหะบอยขน

3.2 เรมมอาการไอ หรอไอรนแรง หรอมภาวะหายใจลาบาก หรอหายใจเรว 3.3 การตรวจทางทรวงอก พบเสยงกรอบแกรบ (Rale) หรอเคาะทบหรอเสยง

หายใจจากหลอดลม (Bronchial breath sound) 3.4 การแลกเปลยนแกสเลวลง ไดแก ระดบออกซเจนลดลง (Oxygen desaturation)

มความตองการออกซเจนมากขน (Increased oxygen requirements) มความตองการแลกเปลยนอากาศมากขน (Increased ventilation demand)

สานกพฒนาระบบบรการสขภาพ ไดใหขอแนะนาทวไปในการวนจฉย และรายงานปอดอกเสบในโรงพยาบาล (สานกพฒนาระบบบรการสขภาพ, 2548: 24) ดงน 1. การวนจฉยปอดอกเสบ โดยแพทยเพยงอยางเดยวไมใชเปนเกณฑในการตดสนวา ผปวยเกดปอดอกเสบจากการตดเชอในโรงพยาบาล 2. แมวาจะมเกณฑการวนจฉยปอดอกเสบทเฉพาะสาหรบทารก และเดกแตการวนจฉยปอดอกเสบในผปวยเดกอาจใชเกณฑการวนจฉยปอดอกเสบทวไป หรอเกณฑเฉพาะสาหรบทารก และเดกได 3. ปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ (ไดแก การเกดปอดอกเสบในผปวยทใชเครองชวยหายใจ หรอไดรบการควบคมการหายใจอยางตอเนองทางการเจาะคอ หรอการใสทอชวยหายใจ ภายใน 48 ชวโมง กอนมอาการของการตดเชอ) ควรแยกการรายงานจากการรายงานปอดอกเสบจากสาเหตอน 4. ในการประเมนผปวยวาเกดปอดอกเสบหรอไม จาเปนตองแยกระหวางปอดอกเสบจากการเจบปวยอน เชน กลามเนอหวใจตาย (Myocardial infarction) เสนเลอดทหวใจอดตน (Pulmonary embolism) ภาวะหายใจลมเหลว (Respiratior distress syndrome) ภาวะปอดแฟบ (Atelectasis) มะเรง (Malignancy) โรคปอดอดกนเรอรง (Chronic obstructive pulmonary disease)

แผนภม 4 การวนจฉยปอดอกเสบจากการตดเชอในโรงพยาบาล (Beck & Gastmeier, 2003)

ผปวยมความผดปกตของปอดอยกอนแลว มผลการถายภาพรงสทรวงอกตงแต 2 ครงขนไป พบความผดปกตอยางใดอยางหนงตอไปน ( ) พบ Infiltration เกดขนใหม หรอลกลาม กวาเดม และไมหายไปอยางรวดเรว ( ) Consolidation ทเกดขนใหม ( ) Cavitation ( ) พบ Pneumatoceles ในเดกอาย < 1 ป

ผปวยมความผดปกตของปอดอยมากอน มผลการถายภาพรงสทรวงอกตงแต 1 ครงขนไป พบความผดปกตอยางใดอยางหนงตอไปน ( ) พบ Infiltration เกดขนใหม และไมหายไป อยางรวดเรว ( ) Consolidation ทเกดขนใหม ( ) Cavitation ( ) พบ Pneumatoceles ในเดกอาย < 1 ป

ผปวยมอาการและอาการแสดงอยางนอย 1 อยางตอไปน ( ) ไข (อณหภม > 38OC) โดยไมมสาเหต ( ) มภาวะ Leucopenia (wbc < 4,000/mm3) หรอ Leukocytosis (wbc < 12,000/mm3) ( ) มการเปลยนแปลงของสตสมปชญญะในผปวยทมอาย > 70 ป โดยไมพบสาเหตอน

ผปวยมอาการ และอาการแสดงอยางนอย 2 อยางตอไปน ( ) เรมมเสมหะเปนหนองหรอลกษณะเสมหะเปลยนไป หรอเสมหะมมากขน หรอตองดด เสมหะบอยขน ( ) เรมมอาการไอ หรอไอรนแรง หรอมภาวะหายใจลาบาก หรอหายใจเรว ( ) พบ Rale หรอ Bronchial breath sound ( ) Worsening gas exchange (oxygen desaturation, increased oxygen requirements, increased Ventilation demand)

Clinically defined pneumonia

51

ภาวะกดการหายใจจากไฮยาลนเกาะอยตามผวของถงลม (Hyaline membrane discase) โรคปอดเรอรง (Bronchopulmonary dysplasia) เปนตน รวมทงควรระวงในการประเมนผปวยทใสทอชวยหายใจ โดยแยกระหวางการพบเชอททอชวยหายใจ (Tracheal colonization) การตดเชอททางเดนหายใจสวนบน (Upper respiratiory tract invedtion) ไดแก หลอดคอ และหลอดลมปอดอกเสบ (Trecheobronchitis) และการเกดปอดอกเสบแบบ early oriset พงระลกเสมอวา อาจยากทจะวนจฉยการเกดปอดอกเสบในโรงพยาบาลในผปวยเหลาน อาจมลกษณะอาการ และอาการแสดงคลายกบปอดอกเสบการวนจฉยปอดอกเสบในผปวยสงอาย ทารก และผปวยทมภาวะภมคมกนบกพรอง จงกาหนดเกณฑไวโดยเฉพาะ 5. การเกดปอดอกเสบในโรงพยาบาล อาจแบงออกไดตามระยะเวลาทเกดอาการไดแก การเกดปอดอกเสบในระยะเรมแรก (Early onset pneumonia) ซงจะมอาการของปอดอกเสบเกดขนภายใน 4 วนแรกทผปวยเขารบการรกษาในโรงพยาบาล และมกเกดจากเชอ Moraxella catarrhalis, H. influenzae และ S. pneumoniae สวนการเกดปอดอกเสบในระยะหลง (Late onset pneumonia) จะมอาการของปอดอกเสบหลง 4 วนทผปวยเขารบการรกษาในโรงพยาบาลเชอกอโรคทพบไดบอยเปน Gram negative bacilli หรอ S. aureus รวมทง Methicillin – resistant S. aureus (MRSA) เชอไวรสไดแก Inluenza A และ B หรอ Respiratory Syncytial Virus อาจทาใหเกดไดทงปอดอกเสบในระยะเ รมแรก และปอดอกเสบในระยะหลง ในขณะทเชอยสต เ ชอรา ล เจยนเนลลา และ pneumocystis carinii มกทาใหเกดปอดอกเสบในระยะหลง 6. ปอดอกเสบทเกดจากการสาลก เชน ขณะใสทอชวยหายใจในหองผาตด หรอหองฉกเฉนถอวา เปนการตดเชอในโรงพยาบาล หากมลกษณะเขาไดกบเกณฑการวนจฉย และผปวยไมมอาการชดเจน หรอไมไดอยในระยะฟกตวขณะเขารบการรกษาในโรงพยาบาล 7. ผปวยทอยในภาวะวกฤตตองอยในโรงพยาบาลนาน อาจเกดปอดอกเสบไดหลายครง เมอจะระบวาผปวยรายใดเกดปอดอกเสบหลายครง (Multiple episodes) ควรมหลกฐานทแสดงวาอาการของปอดอกเสบครงกอนดขนแลว การตรวจพบเชอเพมขน หรอพบเชอตวใหมไดบงชวาผปวยเกดปอดอกเสบครงใหม ตองมการตรวจรางกาย พบอาการ และอาการแสดงของผปวยรวมกบผลการถายภาพรงสทรวงอก หรอการวนจฉยอน ๆ 8. ผลการตรวจแบคทเรยดวยวธยอมสแกรม (Gram stain) ใหผลเปนบวก และผลการตรวจดวยกลองจลทรรศน โดยใชน ายาโพแทสเซยม ไฮดรอกไซด (Potassium hydroxide (KOH) สาหรบเสนใยโปรเทรน (Elastin fibers) และ/หรอสายรา (Fungal hypha) จากการเกบตวอยางเสมหะดวยวธเหมาะสม เปนเครองมอสาคญทจะบงชเชอทเปนสาเหตของการเกดปอดอกเสบ อยางไรกตามตวอยางเสมหะทเกบไดมกเกดจากการปนเปอนเชอจากบรเวณทางเดนหายใจ จะตอง

ระมดระวงในการแปลผลโดยเฉพาะอยางยงเชอ Candida ซงมกพบบอยจากการยอมส แตมกไมพบเปนสาเหตของการเกดปอดอกเสบในโรงพยาบาล นอกจากนนผลการเพาะเชอจากเสมหะไมมประโยชนสาหรบการวนจฉยปอดอกเสบแตชวยในการบอกชนดของเชอทเปนสาเหต และตรวจหาความไวของเชอตอยาตานจลชพ และการถายภาพรงสทรวงอกเปนระยะ จะชวยในการวนจฉยการเกดปอดอกเสบไดดกวาการถายภาพรงสทรวงอกเพยงครงเดยว ภาวะแทรกซอนจากการใชเครองชวยหายใจ ภาวะแทรกซอนทอาจเกดกบผปวยทใชเครองชวยหายใจไดตงแตภาวะแทรกซอนทมความรนแรงนอย จนถงรนแรงมาก และอาจทาใหถงแกชวตได (วราภรณ สตยวงศ และมกดา สวรรณโฆษต, 2541: 311–313) 1. ความดนโลหตตา โดยผปวยทใชเครองชวยหายใจในแรงดนบวก มผลเฉลยในชวง ทรวงอก (Mean intrathoracic pressure) สงขน ทาใหเกดการไหลกลบของเลอดดาสหวใจนอยลง พบไดในผปวยทมภาวะขาดน า ( Dehydration ) หรอมปรมาตรเลอดในรางกายตา สามารถแกไขไดโดยการใหแรงดนบวกทเหมาะสมกบผปวย และใหสารนาทดแทนในหลอดเลอด 2. ภาวะน าเกน สามารถเกดไดจากผลปรมาณเลอดทไหลเวยนในรางกายนอยลงทาใหเลอดไปเลยงไต และหวใจหองบนขวานอยลง เปนผลใหมการหลงแอนตไดยเรตดฮอรโมน (Antidiuretic hormone) และอลโดลเตอโรน (Aldosterone) ทาใหรางกายเกบน าไวมากขน หรออาจเกดจากการสญเสยน าในทางเดนหายใจ ผปวยทมทอทางเดนหายใจ และเครองชวยหายใจลดลง (ปกตรางกายจะเสยน าจากปอดวนละ 300 – 500 มลลลตร แตจะไดรบความชนจากกระบอกทาความชนเพมขนอกประมาณวนละ 500 มลลลตร (Halloway, 1988: 20 –205) หากผปวยมภาวะนจะพบวา มอาการบวม ปวดศรษะ อาเจยนพง มองภาพไมชดเจน หลอดเลอดดาทคอโปงพอง ชพจรเรว ความดนโลหตสงขน คลนไสอาเจยน หายใจลาบาก กระสบกระสาย กลามเนอกระตก เปนตะครว หรอออนแรง 3. อนตรายเนองจากแรงดนของอากาศ (Barotrauma) มกเกดในผปวยทตองใชแรงดนสงสดในขณะหายใจเขา โดยเฉพาะเกน 40 มลลลตรปรอทขนไป ทาใหถงลมปอดแตก เกดภาวะลมในชองเยอหมปอด Pneumomediastinum ควรแกไขดวยการคงปรมาตรการหายใจตอนาทไวเทาเดม และเพมอตราการหายใจใหมากขน นอกจากนนอาจเปลยนโหมดการหายใจเพอลดแรงดนสงสดของการหายใจเขา 4. ภาวะไมสมดลของกรด และดางในรางกาย คอ เกดภาวะกรดจากการหายใจ (Respiratory acidosis) เนองจากการตงเครองการหายใจทมปรมาตรอากาศหายใจไมเพยงพอ หรอตงการหายใจชาเกนไปทาใหการระบายอากาศลดลง ผปวยจะมอาการเหงอออก มอสน ความรสกตว

ลดลง จอตาบวม เหงอออก และอกภาวะหนงคอ ภาวะตางจากการหายใจ (Respiratory alkalosis) เกดจากการตงเครองชวยหายใจเรวเกนไป หรอมปรมาตรอากาศหายใจมากเกนไป ทาใหมการระบายอากาศด เ กนไปทาใหคารบอนไดออกไซด ถกขบออกมามาก และมคาความดนคารบอนไดออกไซดในเลอดแดงตากวาปกต ผปวยจะมชพจรเรว ไมสมาเสมอ และความรสกตวลดลง 5. ปญหาทเกดตามหลงจากใสทอหลอดลมคอ และการเจาะคอ 5.1 เกดภาวะเลอดพรองออกซเจน ซงเกดไดจากหลายสาเหต ไดแก 5.1.1 มการอดกนทางเดนหายใจหรอในทอ เชน ผปวยกดทอหลอดลมคอ มเสมหะอดตนในทอหลอดลมคอ 5.1.2 มลมรวออกจากขอตอในตาแหนงตาง ๆ 5.1.3 ทอหลอดลมเลอนเขาไปในปอดขางใดขางหนง 5.1.4 เกดรตดตอระหวางหลอดลม และหลอดอาหารเนองจากเนอเยอตาย เพราะการใสลมในกระเปาะของทอหลอดลมคอมากเกนไป 5.1.5 ภาวะลมในชองเยอหมปอด ( Pneumothorax ) ซงมกพบในรายทไดรบการตงเครองใหมปรมาตรอากาศหายใจมากกวา 15 มลลลตร ตอนาหนกตว 1 กโลกรม 5.1.6 ภาวะทองอด เนองจากมลมรวลงในทางเดนอาหาร 5.1.7 ภาวะปอดแฟบ เกดจากการไดรบปรมาตรอากาศหายใจจากเครองหายใจในปรมาตรเดมนาน ๆ ทาใหเสมหะอดตน 5.1.8 เกดพษของออกซเจน กรณทผปวยไดรบออกซเจนทเขมขนมากกวารอยละ 50 จะมพษจากออกซเจนเกดขนตอระบบทางเดนหายใจ การขาดสารอาหาร เปนปญหาทพบไดบอยในผปวยกลมน เนองจากทอหลอดลมคอ หรอทอเจาะคอทาใหรปแบบการรบประทานอาหารผดไปจากปกต และผปวยมกอยในภาวะทมการเผาผลาญอาหารเพมขนเนองจากการมการตดเชอ มการทางานของการหายใจเพมขนหรอเกดภาวะทองอดโดยเฉพาะในผปวยทมทอเจาะคอ 5.2 การตดเชอในระบบทางเดนหายใจเปนปญหาทพบไดบอยมาก และพบไดถง รอยละ 12– 63 ในผปวยทใสทอหลอดลมคอ หรอเจาะคอ 5.3 มการทาลายเนอเยอบรเวณปาก จมก ทอหลอดลมอาจมการเลอนไปมาทาใหเกดแผลจากการเสยดส ทงยงเกดการตายของเยอบหลอดลม

6. ภาวะเลอดออกในระบบทางเดนอาหาร โดยพบวารอยละ 28 ของผปวยทใชเครอง

ชวยหายใจมโอกาสเกดเลอดออกในทางเดนอาหาร เนองจากมการหลงกรดในกระเพาะอาหารมากผดปกตภาวะแทรกซอนอนอาจจะเกดจากการใชเครองชวยหายใจ มหลายสาเหตซงสงผลเสยใหกบผปวยทงนน ดงนนพยาบาลเปนหนงในทมสขภาพจาเปนตองรแนวทางแกปญหาทางการพยาบาล เพอใหผปวยไดปลอดภยจากภาวะปอดอกเสบได การพยาบาลผปวยทใชเครองชวยหายใจ การพยาบาลผปวยทใชเครองชวยหายใจตองอาศยการสงเกต ความเชยวชาญเฉพาะทาง และการระมดระวงมากกวาในผปวยธรรมดารทไมไดใชเครองชวยหายใจ เพราะผปวยจะมภาวะแทรกซอนมาก และหนงในการเกดภาวะแทรกซอนนนคอการตดเชอทางเดนหายใจ ดงนนหลกการสาคญของการปองกนคอ การยบย งหรอแกไขปจจยเสยงตาง ๆ ตอการเกด VAP ในปจจบน แนวทางปองกนทเปนทยอมรบจดทาโดย Hospital Infection Control Practice Advisory Committee : HICPAC และไดประยกต และประกาศใหใชโดย Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ประเทศสหรฐอเมรกาประกอบดวย 1. ขอปฏบตทวไป 1.1 การฝกอบรมเจาหนาทบคลากรทเ กยวของกบผ ปวยทรบการใสทอ และเครองชวยหายใจใหทราบถงการควบคม และปองกนการตดเชอ เชน เนนการทางานความสะอาดอปกรณทเกยวของ การลางมอ เปนตน 1.2 การศกษาระบาดวทยาของปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในสถาบนของตน เพอทราบถงขอมลทสาคญ ไดแก อบตการณ และความชกเชอกอโรค รปแบบการดอยาของเชอแตละตวเปนตน เพอการระวง และปองกนการตดเชอทอนจะเกด 2. การสงเสรมภมคมกน มการแนะนาใหการฉดวคซนตอเชอนวโมเนย (S. pneumoniae) แกผทมอายมากกวา 65 ป ผปวยโรคปอด และหวใจเรอรง เบาหวาน ตบแขง ตดสรา ผปวยทไดรบการตดมาม หรอมามไมทางาน และผทอยในภาวะภมคมกนตา พบวา ขอแนะนาดงกลาวสามารถลดการเจบปวยทตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาลอนนามา ซงการลดอบตการณของปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ

3. การปองกนการสาลก 3.1 การจดทาผปวยใหอยในลกษณะทเหมาะสมคอกงนง คอยกศรษะสงประมาณ 30 – 40 องศา ชวยลดโอกาสเกดการสาลกได และปองกนทอชวยหายใจหลด รวมถงการจดทากอน และหลงการใหอาหารทางสายยาง ลดการจดทาระบายเสมหะ สามารถชวยลดการสาลก และลดอบตการณของปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจได

3.2 การใหโภชนาการทเพยงพอเปนสงจาเปนตอผปวยหนก ความกงวลเกยวกบการสาลกภายหลงจากการใหอาหารทางสายยางทาใหแพทยสวนใหญชะลอการเรมตนใหอาหารซงเปนผลเสยตอผปวย แมวาขอสรปจากการศกษาตาง ๆ ยงไมชดเจน แตหากเปรยบเทยบผลดทไดรบกบความเสยงแลว แพทยควรเรมใหอาหารทางสายยางในทนทททาไดโดยพยายามใหเกดการไหลยอนของอาหารใหนอยทสด ไดแก จดทาใหอยในทากงนง หลกเลยงการเกดอาหารตกคาง ซงทาโดยตดตามปรบปรมาณ และชวงเวลาการใหอยางเหมาะสม หลกเลยงยาทลดการเคลอนตวของทางเดนอาหาร 3.3 การใหยาเพอปองกนการเกดโรคแผลในกระเพาะอาหารอกเสบจากความเครยด (Stress ulcer) การเลอกใหยาเพอปองกนภาวะแผลในกระเพาะอาหารอกเสบจากความเครยด ยงเปนทถกเถยงถงประสทธภาพ และยงไมมหลกฐานเชงประจกษทยนยนแนนอนวามผลการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจทชดเจน อกทงมการศกษาทพบอบตการณของภาวะเลอดในทางเดนอาหารสวนตนทสงกวา ดงนนการพจารณาเลอกยากลมใดจงควรพจารณาปจจยดวย ผชวยอนไดแก การใสสายยางใหอาหารรวมดวยการเกดปฏกรยาระหวางยา 3.4 การใชเครองดดเสมหะ (Continue subglottic suction) ผปวยใสทอชวยหายใจจะสญเสยความสามารถในการกลนทาใหเกดการสะสมของน าลาย และสารคดหลงอยเหนอกระเปาะของทอชวยหายใจ และมโอกาสสดสาลกเขาสทางเดนหายในสวนลาง จงมผพฒนาทอชวยหายใจชนดมรเปดพเศษอยเหนอระดบของกระเปาะ เพอเปนชองทางดดของเหลวทสะสมออกไป และมการศกษาทพบวาชวยลดอบตการณของปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ลดกวารอยละ 43 โดยเฉพาะในชวงสปดาหแรก อยางไรกตามอปกรณดงกลาวยงมราคาสง และยงไมไดรบความแพรหลาย การปองกนการสดสาลกดวยวธอน ซงไดรบการพสจนถงผลด จงจาเปนมากกวา คอการหมนควรตรวจสอบความดนในกระเปาะใหอยในระดบ 20 เซนตเมตรน า พบวา มผลการสาลก และลดอบตการณของปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ โดยเฉพาะปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจระยะแรก 3.5 หลกเลยงการใสทอชวยหายใจผานรจมก เมอจาเปนตองใสทอชวยหายใจไมควรใสทอชวยหายใจผานรจมกหรอหากใสไมควรใสนานกวา 48 ชวโมง เพราะจะมผลเสยโดยกอนใหเกดการอกเสบตดเชอของโพรงไซนส ซงอาจสาลกเชอลงสทางเดนหายใจสวนลางได อนเปนสาเหตของปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ 4. หลกการเลอกใหยาปฏชวนะ

แมวาการใหยาปฏชวนะจะเปนบทบาทของแพทยผรกษา แตพยาบาลควรทาความ

เขาใจหลกในการเลอกใชยาปฏชวนะไวท งนเพอเปนแนวทางในการดแลผ ปวยไมใหเกดภาวะแทรกซอนจากอาการขางเคยงของยา โดยมหลกสาคญในการเลอกใช ดงน 4.1 ใชยาปฏชวนะเมอมขอบงช หรอเหตผลสนบสนนเพยงพอ 4.2 สมควรมการสบเปลยนหมนเวยนในการใชยาปฏชวนะเขากลมโดยเฉพาะใน หอผปวยหนก ซงมผตดเชอเขารบการรกษาบอย การใชยาปฏชวนะเพยงกลมเดยวซ า ๆ ในผตดเชอในหอผปวยหนกเปนเวลานาน ๆ เปนเหตของเชอดอยาในเวลาตอมา หากมการสลบปรบเปลยนหมนเวยนการใชยาปฏชวนะเปนระยะ ๆ จะชวยลดโอกาสเชอดอยาลง 4.3 เลอกใชยาปฏชวนะทมฤทธกวาง หรอใชหลายชนดรวมกนเฉพาะในกรณทสงสยภาวะตดเชอจากเชอกอโรครนแรง และมโอกาสดอยาสง เชน Pseudomonas aeruginosa และ Acinetobacter baumannii หรอกรณสงสยวามการตดเชอ จากเชอกอโรคหลายชนดในระยะแรกเทาน หากทราบเชอกอโรคทแทจรง ควรพจารณาปรบลดหรอใหเหลอยาเทาทจาเปนตองใช และเลอกยามฤทธแคบ 4.4 หลกเลยงการใชยาปฏชวนะในลกษณะปองกน เมอพบวาใหยาปฏชวนะเพอหวงผลการปองกนในลกษณะตาง เชน ละอองสดพนตลอดจนใหในลกษณะฉดทางหลอดเลอดดา ไมมประสทธภาพเพยงพอในการปองกนการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในทางตรงขามกลบเพมอบตการณของการตดเชอทดอยาปฏชวนะในภายหลง มการศกษาในระยะหลงททาในผปวยเฉพาะกลม คอมภาวะหมดสต และมความจาเปนตองใสทอชวยหายใจ ซงการใหยาปฏชวนะทางหลอดเลอดดาในลกษณะปองกนอาจชวยลดอบตการณของปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในผปวยเหลาน ซงยงไมชดเจนจงตองตดตามการศกษาในสวนนตอไป 5. การใชยาเพอการจากดเชอในทางเดนหายใจสวนตน และทางเดนอาหาร (Selective digestive tract decontamination, SDD) เนองจากการตดเชอในบรเวณปาก ลาคอ และในกระเพาะอาหารเกยวของกบพยาธกาเนดของปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ แตเนองดวยความกงวลเกยวกบการเพมขนของเชอดอยาหากใชยาปฏชวนะในลกษณะปองกนทางกระแสโลหต (Systemic) จงไดมแนวคดทจะใชยาฆาเชอรวมกบยาปฏชวนะรวมกบยาปฏชวนะชนดไมดดซมเมอใหทางเดนอาหาร 6. เครองชวยหายใจ และวงจรทเกยวของ 6.1 ระยะเวลาการเปลยนวงจรเครองชวยหายใจ (Ventilator circuit) เพอทาความ สะอาด ปจจบนมการศกษามากมายสนบสนนแนะนาใหเปลยนวงจรเครองชวยหายใจทเวลามากกวา 48 ชวโมง เนองจากไมพบวาการเปลยนวงจรเครองชวยหายใจทระยะเวลา 7 วน 14 วน และ 30 วน เพมอบตการณของปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจแตจะใหเปลยนเมอจาเปนเทานน

6.2 เครองกาเนดความชน ปจจบนการศกษาสวนใหญไมพบความแตกตางอยางมนยสาคญในการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจของเครองกาเนดความชน ชนดตาง ๆ และเชอวาชนดของเครองกาเนดความชนไมมบทบาทเกยวของในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ 7. การขนยายผปวยออกจากหอผปวยหนก แมวาจะมการศกษาทพบวาผปวยถกยายออกจากหอผปวยหนกเปนครงคราว อาจเพมความเสยงตอการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจจากการเกดสาลกขณะ 3.81 เทา อยางไรกตาม ควรไดรบการพจารณาเปรยบเทยบผลด และผลเสยเมอตองยายเพราะในบางครงกมความจาเปน เชน การเคลอนยายผปวยไปรบการตรวจพเศษหรอเขาหองผาตด เปนตน

สาหรบการวจยเรอง การจดการรปแบบการบรหารความเสยงในการปองกนการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจครงนไดนาระเบยบวจยเชงปฏบตการแบบมสวนรวม (Participatory Action Research) มาใช โดยผวจยไดใชเทคนคการจดสนทนากลมเปนหลกในการดาเนนการ เนองจากจดเดนของการทาวจยโดยใชการสนทนากลม คอ คาตอบทไดจะเกดจากการพดคยและการแสดงความคดเหนของผทมความร และความเชยวชาญในเรองทตองการศกษาอยางแทจรง ทาใหไดขอมลในเชงลกจากผทมความสนใจ มความรความเชยวชาญในเรองทจะศกษาโดยตรง จากแนวคดตลอดจนกระบวนการดาเนนการดงกลาว ผวจยพจารณาแลวเหนวามความสอดคลองและมความเหมาะสมกบการวจยครงน เนองจากการวจยครงนเปนการศกษาทเรมจากวงจรเลกๆ สการเปลยนแปลงในการจดการรปแบบการบรหารความเสยงในการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ โดยตองอาศยการมสวนรวมของพยาบาลหองผปวยหนกอายรกรรม ซงเปนผทเขาใจสถานการณปญหาของการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจนนอยางถองแท มการเรยนรอยางเปนระบบและทดลองปฏบตในสถานการณตามธรรมชาต ตงแตการรวมกนวเคราะหวางแผน (Planning) การปฏบต (Action) การสงเกต (Observing) การสะทอนการปฏบต (Reflection) และการปรบปรง (Re-planning) จนไดรปแบบการบรหารความเสยงในการปองกนการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ ซงจะสงผลใหผปวยปลอดภยจากการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ

59

บทท 3

วธดาเนนการวจย การวจยครงนเปนการวจยเชงปฏบตการแบบมสวนรวม (Participatory Action Research) เพอจดการรปแบบการบรหารความเสยงในการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจของผปวย ในหอผปวยหนกอายรกรรม โรงพยาบาลระดบตตยภม ในจงหวดสพรรณบร ซงผวจยไดดาเนนการวจย ดงน ลกษณะของสถานททใชในการเกบขอมล ผวจยไดทาการศกษาวจยทหองผปวยหนกอายรกรรม ลกษณะงานบรการสวนใหญตองดแลผปวยวกฤตทมภาวะหายใจลมเหลวตองใชเครองชวย พยาบาลวชาชพมความพรอมและยนดเขารวม กระบวนการกลมพรอมปฏบตตามแนวทางทรวมกนกาหนด ลกษณะของหองผปวยหนกอายกรรมมขนาดของพนท สะดวก ในการศกษา ลกษณะเปนหองผปวยชนดปด (closed unit) มจานวนเตยงทงหมด 8 เตยง และมหองแยกสาหรบผปวยตดเชอทางเดนหายใจ 2 หอง หองละ 1 เตยง สาหรบแนวทางปฏบตในการรบผปวยจะรบผปวยอายรกรรม ตงแตอาย 15 ปขนไป โดยมผปวยเฉลยประมาณ 45 คนตอเดอน ประชากร ประชากรในการศกษาครงน เปนพยาบาลวชาชพประจาการในหองผปวยหนกอายร กรรม โรงพยาบาลระดบตตยภม ในจงหวดสพรรณบร ททาหนาทในการดแลผปวยทใสทอชวยหายใจและใชเครองชวยหายใจในชวงททาการศกษาจานวน 14 คน

59

การพทกษสทธของผใหขอมล ผวจยชแจงกลมตวอยางถงสทธในการตอบรบหรอปฏเสธการเขารวมการวจยในครงน โดยผวจยของใหกลมผใหขอมลลงนามยนยอมเขารวมการวจยในเอกสารแสดงความยนยอมเขารวมการวจย และขออนญาต ในการสมภาษณ การใชเครองบนทกเสยงและการจดบนทกประเดนสาคญ ระหวางการเกบขอมล ผใหขอมลมสทธทจะยตเมอใดกได เนองดวยผวจยเปนคณะกรรมการความเสยงของโรงพยาบาล ยนยนวา ขอมลทกอยางถอวาเปนความลบ และนามาใชในการศกษาครงนเทานน การนาเสนอจะนาเสนอขอมลในภาพรวมเทานน การเกบรวบรวมขอมล การเกบรวบรวมขอมล แบงเปน 3 ระยะ ไดแก ขนตอนท 1 ระยะเตรยมการ การจดการรปแบบการบรหารความเสยงในการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ ขนตอนท 2 ระยะการดาเนนการ การจดการรปแบบการบรหารความเสยงในการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ ขนตอนท 3 ระยะประเมนผลรปแบบการบรหารความเสยงในการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ ขนตอนการดาเนนงาน ขนตอนท 1 ระยะเตรยมการการจดการรปแบบการบรหารความเสยงในการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ (ระหวางเดอนสงหาคม–กนยายน พ.ศ. 2554) 1.1 ผวจยศกษาตารา และทบทวนวรรณกรรมเกยวกบการบรหารความเสยงและการตดเชอปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ 1.2 ผวจยศกษาสภาพสาเหตปญหาของการเกดการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ จากแบบบนทกรายงานอบตการณความเสยงของหองผปวยหนกอายรกรรม ยอนหลง 2 ป ตงแต พ.ศ. 2552 - 2553 เพอเปนขอมลพนฐาน แลวนาขอมลทไดจากการศกษามาวเคราะหสภาพสาเหตปญหาทเกดขน เพอเตรยมการจดสนทนากลม

60

1.3 ตดตอพบหวหนาหองผปวยและพยาบาลวชาชพ ผปฏบตงานของหองผปวยหนก อายรกรรม เพอรวมระดมสมอง รวมกนวเคราะหสภาพปญหาในปจจบน และรวมกนกาหนดแนวทางการดาเนนงานรวมทงการขอความยนยอมของพยาบาลปฏบตในการเขารวมโครงการวจย และพฒนารปแบบการบรหารความเสยงในการปองการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ   1.4 วางแผนการดาเนนรวมกนระหวางผรวมวจยและผวจยเพอ กาหนดตารางการดาเนนงาน รวมถงการกาหนดวนท และสถานทนดหมายครงตอไปในการเขารวมการสนทนากลม ซงผวจยจดใหมการสนทนากลม 3 ครง และสรปผล ดงน  1.4.1 สนทนากลมครงท 1 เพอวเคราะหปญหาและ ประเมนระดบความรนแรง ของการเกดอบตการณการเกดการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ ในวนท 7 ตลาคม 2554

1.4.2 สนทนากลมครงท 2 เพอรวมกนวเคราะหปญหา อปสรรค และสาเหตของ การเกดการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ และนาไปจดการการบรหารความเสยงทเกดขน ในวนท 21 ตลาคม 2554 ขนตอนท 2 ขนตอนการดาเนนการจดการรปแบบการบรหารความเสยงและเกณฑการประเมนผลในการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ ดงน 2.1 การจดการรปแบบการบรหารความเสยงในการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ สาหรบขนตอนนเปนการดาเนนการสนทนากลมครงท 3

สนทนากลมครงท 3 เปนการสนทนากลมเพอ รวมกนวเคราะห จดทารปแบบการ บรหารความเสยงในการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจทไดพฒนาขนจากการทาสนทนากลมในครงท 1 และ ครงท 2 เพอนาไปใชและประเมนผลการทางาน ในวนท 5 พฤศจกายน 2554 2.2 ขนประเมนผลนารปแบบการบรหารความเสยงในการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ เบองตนไปทดลองใช พยาบาลผเขารวมทกคนไดนารปแบบการบรหารความเสยงในการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ ซงประกอบดวยแนวทางปฏบตในการปองกนการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ ไปทดลองใชปฏบตในหองผปวยหนกอายรกรรม เปนเวลา 2 สปดาห (ระหวางวนท 23 ตลาคม–6 พฤศจกายน พ.ศ. 2554) โดยผวจยไดเขารวมสงเกตการณและคอยเปนทปรกษาตลอดเวลาหากเกดปญหาหรอขอขดแยงใดๆ ในชวงระหวางทดลองใชรปแบบการบรหารความเสยงในการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจนจะมการปรบปรง และพฒนาอยางตอเนองตลอดเวลา โดยในแตละเวรมการประชมกลมยอยในการนาปญหาทเกดขนมาวเคราะห หาแนวทางการแกไขและปรบปรงพฒนา เพอใหรปแบบการบรหารความเสยงในการปองกนการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ มความสมบรณยงขน หลงจากนนผวจยจะเปนผตดตามรวบรวมขอมลทบนทกใน

61

แตละเวร พรอมทงนดวน เวลา สถานท ประเมนตดตามผลในการสนทนากลมครงท 4 เพอนามาสรปปญหา สะทอนใหกลมไดรบทราบในภาพรวมทงหมด ขนตอนท 3 ขนตอนการประเมนผลรปแบบการบรหารความเสยงในการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ การสนทนากลมครงท 4 เปนการสนทนากลมเพอตดตามประเมนผลการนารปแบบการบรหารความเสยงในการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจเบองตนไปทดลองใช เปนเวลา           2 สปดาห โดยผวจยนดสนทนากลมครงท 5 ในวนท 10 พฤศจกายน 2554 เวลา นาปญหามาปรบปรงรปแบบการบรหารความเสยงในการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ โดยผวจยและพยาบาลรวมทบทวน ปรบปรงแกไข และหาขอสรปจนไดแนวทางปฏบตทมความครอบคลมและเหมาะสมในการปองกนการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ พรอมทงจดทาเปนรปแบบการบรหารความเสยงในการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ หลงจากนนมการนารปแบบการบรหารความเสยงในการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจทปรบปรงแกไขใหมไปปฏบตจรงอกครง เปนเวลา 1 เดอน ตงแตวนท1ธนวาคม – 31 ธนวาคม พ.ศ. 2554 และตดตามประเมนผล ผวจยทาการประเมนผลการนารปแบบการบรหารความเสยงในการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจไปใช ภายหลงจากการประชมกลมสรปรปแบบการบรหารความเสยงในการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ โดยเกบรวบรวมขอมลดงน เกบรวบรวมขอมลจานวนอบตการณการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจของผปวย ในหองผปวยหนกอายรกรรม โรงพยาบาลระดบตตยภม โดยใชแบบประเมนการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจทไดปรบปรงโดยผวจยและพยาบาลหองผปวยหนกอายรกรรม แลวนามาวเคราะหเปรยบเทยบจานวนอบตการณการเกดการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจของผปวย ในหองผปวยหนกอายรกรรม โรงพยาบาลระดบตตยภม กอนการใชรปแบบบรหารความเสยงในการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ (ระหวางเดอน ตลาคม–พฤศจกายน พ.ศ. 2554) กบหลงการใชรปแบบบรหารความเสยงในการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจแลว (ระหวางเดอนธนวาคม–มกราคม พ.ศ. 2554) การจดสนทนากลมแตละครงประกอบดวย 1. พธกร (Moderator) จะตองเปนผทมความรในเรองของกระบวนการกลม แตอาจจะ ไมเชยวชาญในเรองทศกษากได พธกรจะเปนผถามคาถาม เปนผนา คอยกระตนใหผรวมทาสนทนา

62

กลมไดมการแสดงความคดเหน และกากบกระบวนการกลม โดยการทาสนทนากลมในการวจยครงนผวจยทาหนาทเปนพธกรทง 4 ครง 2. ผจดบนทกการสนทนา เปนผจดบนทกทกคาพด ตลอดจนอากปกรยาทาทางของ สมาชกผเขารวมสนทนากลม 3. ผทคอยอานวยความสะดวกใหแกผเขารวมสนทนากลม เชน บรการน าดม ขนมเตรยมอปกรณในการรวบรวมขอมลในการสนทนากลม คอ เทปบนทกเสยง สมดบนทกดนสอ ปากกา และยางลบ

การดาเนนการสนทนากลม ผวจยดาเนนการสนทนากลมเพอหาขอเสนอแนะ และรวมกนวเคราะห เพอใชเปนแนวทางในการพฒนารปแบบการบรหารความเสยงตอการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจดงน 1. ผวจยทาหนาทเปนพธกร (Moderator) แนะนาชอ นามสกล ของตนเอง ผจดบนทก และผบรการทวไป 2. ผวจยอธบายวตถประสงคของการวจย วตถประสงคของการทาสนทนากลม   3. ผวจยขออนญาตผรวมสนทนากลมเพอทาการบนทกเทปการสนทนาและมผจดบนทกคาสนทนาดวย 4. ผวจยแนะนาชอ นามสกล ตาแหนง และสถานททางานของผเขารวมสนทนากลมทกทานเพอใหเกดความคนเคยในการสนทนา 5. หลงจากนนผวจย เรมตงประเดนการสนทนากลมดวยคาถามปลายเปดโดยใชกรอบคาถามจากรางรปแบบการบรหารความเสยงทผวจยพฒนาขน และตรวจสอบรางรปแบบโดยอาจารยทปรกษาวทยานพนธ ในแตละคาถามจะทงชวงใหมการถกประเดนและโตแยง แลกเปลยนความคดเหนซงกนและกนในกลม ผวจยควบคมกระบวนการกลมไมใหหยดนง และไมซกใครคนใดคนหนงจนมากเกนไป และไมถามคาถามกบคนใดคนหนงยกเวนแตตองการคาตอบตอเนองจงจะซกรายละเอยดเชงเหตผลออกมาใหได 6. เมอการทาสนทนากลมครบตามเวลาทกาหนด และไดขอมลครบถวนแลวตามทกาหนดไว ผวจยกลาวขอบคณผเขารวมสนทนากลมทกทานทไดเสยสละเวลาอนมคามารวมสนทนากลม 7. ผวจยมอบของทระลกใหแกผเขารวมสนทนากลม

63

การวเคราะหขอมล 1. การวเคราะหขอมลเชงคณภาพ จากการจดสนทนากลม เพอหาสาเหตของการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ และหาแนวทางในการบรหารจดการความเสยงในการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ ดวยการวเคราะหเชงเนอหา 2. เปรยบเทยบอบตการณการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจของผปวยกอนและหลงการใชรปแบบการบรหารความเสยงในการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจแบบมสวนรวมโดยการวเคราะหขอมลหาคาสดสวนการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ การวเคราะหอตราการเกดปอดอกเสบตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจในผปวยหลงใชแนวรปแบบการบรหารความเสยงในการปองกนการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ โดยการคานวณสตรดงน อตราการเกดปอดตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ = จานวนครงของการตดเชอ

จานวนวนรวมทใชเครองชวยหายใจ

x 1000

64

67

แผนภมท 6 แสดงขนตอนการสนทนากลมตามแนวคดการบรหารความเสยงของ (Wilson and Tingle)

การคนหาความเสยง Risk identification - ระยะเตรยมการจดการ รปแบบการบรหารความเสยง ในการตดเชอปอดอกเสบจาก การใชเครองชวยหายใจ - ผรวมวจยเขารวมสนทนา กลมครงท 1 เพอรวมกน คนหาความเสยงในการตด เชอปอดอกเสบจากการใช เครองชวยหายใจ (Risk identification)

การวเคราะหความเสยง Risk analysis - ผวจยศกษาตารา และ ทบทวน วรรณกรรม เกยวกบ สาเหตของการเกด การตดเชอปอดอกเสบจาก การใชเครองชวยหายใจ - ผรวมวจยเขารวมสนทนา กลมครงท 2 เพอรวมกน วเคราะหถงสาเหตของการ เกดการตดเชอปอดอกเสบ จากการใชเครองชวยหายใจ (Risk analysis)

การจดการความเสยง Risk treatment

- ระยะการจดการรปแบบการบรหาร ความเสยงในการ ตดเชอจากการใช เครองชวยหายใจ - ผรวมวจยเขารวมสนทนากลมครง ท 3 รวมกนวเคราะหและจดทา รปแบบการบรหารความเสยงใน การตดเชอจากการใชเครองชวย หายใจ (Risk treatment)

การประเมนการจดการความเสยง Risk management evaluation - นารปแบบการบรหารความเสยงใน การตดเชอจากการใชเครองชวย หายใจไปทดลองใช - ผรวมวจยเขารวมสนทนากลมครงท 4 รวมกนตดตามประเมนผลการนารปแบบ การบรหารความเสยงในการตดเชอ จากการใชเครองชวยหายใจไปทดลอง ใช (Risk management evaluation)

- เกบรวบรวมขอมลจานวนอบตการณ การเกดการตดเชอปอดอกเสบจาก การใชเครองชวยหายใจ กอนและ หลงการนารปแบบการบรหารความ เสยงในการตดเชอจากการใชเครองชวย หายใจไปทดลองใช

65

66

บทท 4

ผลการวจย การศกษาการวจยเรองการจดการรปแบบการบรหารความเสยงในการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจในหอผปวยหนกอายกรรมโรงพยาบาลระดบตตยภม ในบทนเปนการนาเสนอผลการวเคราะหขอมลตามวตถประสงคของการศกษาวจยคอ 1) การจดการรปแบบการบรหารความเสยงในการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ ดวยการสนทนากลมพยาบาลวชาชพของหองผปวยหนกอายรกรรมในชวง ระหวางเดอน ธนวาคม-มกราคม พ.ศ. 2555 2) ผลของการใชรปแบบการบรหารความเสยงในการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจไปทดลองใชกบผปวยทมระบบหายใจลมเหลว ทเขารบการรกษาในหอผปวยหนกอายรกรรม โรงพยาบาลระดบตตยภม ดวยการใสทอชวยหายใจและเครองชวยหายใจ เปรยบเทยบจานวนอบตการณการเกดการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ ผวจยไดดาเนนการใชเทคนคการสนทนากลม เพอรวมกนอภปรายวเคราะห สาเหต ปญหาของความเสยงในการเกดการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจโดยใชเทคนค การวจยเชงปฏบตการแบบมสวนรวม (Participatory Action Research )โดยใชแนวคดการบรหารความเสยงของ เพอจดการรปแบบการบรหารความเสยงในการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ ซงผลการวจยไดนาเสนอเปน 3 สวน มรายละเอยดดงน สวนท 1 ขอมลสวนบคคลของกลมประชากร

สวนท 2 ผลการศกษาการจดการรปแบบการบรหารความเสยงในการปองกนการตดเชอ จากการ ใชเครองชวยหายใจ จากการทากระบวนการกลม

สวนท 3 ผลจากการเปรยบเทยบอบตการณของการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจระหวางกอนและหลงการนารปแบบการบรหารความเสยงตอการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจไปใช

67

สวนท 1 ขอมลสวนบคคลของกลมประชากร ผรวมวจยเปนพยาบาลวชาชพ ทปฏบตงานในหองผปวยหนกอายรกรรม โรงพยาบาลระดบตตยภม จานวนทงหมด 14 คน เปนพยาบาลวชาชพชานาญการ 12 คน พยาบาลวชาชพปฏบตการ 2 คน ผานการอบรมการพยาบาลผปวยวกฤตจานวน 8 คน อายสวนใหญอยระหวาง 30-40 ป อายมากทสด คอ 52 ป อายนอยสดคอ 24 ป คณวฒสวนใหญจบปรญญาตร จบปรญญาโท 2 คน ประสบการณการทางานในหอผปวยหนก เปนเวลา 6-10 ป ทกคนเคยผานการอบรมการบรหารความเสยง และผานการอบรมการปองกนการตดเชอในโรงพยาบาล ครบ 100 เปอรเซนต สวนท 2 ผลการศกษาการจดการรปแบบการบรหารความเสยงในการปองกนการตดเชอจากการ ใชเครองชวยหายใจ จากการทากระบวนการกลม สภาพบรรยากาศของการสนทนากลม

มการสนทนากลมรวมทงหมด 4 ครง บรรยากาศของการสนทนากลมครงแรกผวจยเปนผดาเนนการอภปรายเรมตนดวยการแนะนาตนเอง และชแจงวตถประสงคของการสนทนากลม เมอเรมตนการสนทนาสมาชกกลมมสหนายมแยม แตมแววตากงวลเลกนอย ผวจยไดสรางบรรยากาศใหรสกเปนกนเอง หลงจากนนสมาชกกลมสาวนใหญ เรมผอนคลายไมกงวล ทาตวสบาย ๆ แตยงมสมาชกบางคนทมอาการเกรง ๆ ไมคอยกลาเสนอความคดเหน บางคนกลาเสนอขอคดเหนเตมทและคอนขางนาสมาชกคนอน ผวจยไดแกปญหาดวยการถามเจาะจงไปทสมาชกทไมคอยเสนอความคดเหนโดยปลอยใหเสนอตามธรรมชาต ทาใหสมาชกทไมกลาเสนอความคดเหน ผอนคลาย มความมนใจในความคดเหนทนาเสนอมากขน และมแนวคดสรางสรรคมากขน และจงทาใหบรรยากาศของการสนทนากลมครงท 2,3,4 สมาชกเรมเปนกนเองและกลาแสดงความคดเหนมากขน บรรยากาศจงดสนกสงผลใหไดขอมลในการวจยจากการสนทนากลมแบบมสวนรวมและไดผลจากการวจยจากการสนทนากลม โดยใชแนวคดตามกระบวนการบรหารความเสยง (Wilson and Tingle 1999: 58) คอ 1. การคนหาความเสยง Risk identification 1.1 การใสทอชวยหายใจนาน ผปวยไมสามารถหยาเครองชวยหายใจได การใสทอชวยหายใจนานยงสงผลใหมความเสยงในการตดเชอมากขน “ผปวยใสทอชวยหายใจนานไมสามารถหยาเครองชวยหายใจได ยงเพมความเสยงในการตดเชอมากขน”

68

1.2 บคลากรทางการแพทยเปนตวนาพาเชอโรคสผปวย “ มการแพรกระจายเชอจากตวเจาหนาทหรอบคลากรทเกยวของกบผปวย ซงเปนผนาพาเชอโรคไปสผปวย” “ใช ไมวาจะเปนหมอหรอเจาหนาทหองเอกเรย ทเคยสงเกตเหนเวลามาด คนไขไมคอยจะลางมอกนเลยเวลาทเปลยนเตยง” “นกศกษาทมาฝกงานกสาคญ แตเวลาทเราจดใหนองดคนไขแตละรายก พยายามไมใหนองไดดคนไขทตดเชอนะ และกเนนใหนองดคนไขของตวเอง เปนสาคญ ถาตองไปชวยเพอนกใหลางมอกอนและหลงพยาบาลทกครง” 1.3 การรายงานใบอบตการณ การรายงานอบตการณเปนหลกฐานสาคญในระบบการบรหารความเสยง เพอการคนหาความเสยงการจดการอบตการณทมประสทธภาพนนขนอยกบการคนหาอบตการณความผดพลาด พรอมท งรบดาเนนการแกไขผลกระทบทจะเกดขนจากอบตการณดงกลาวโดยเรว “การเขยนใบ อนสเดนรพอด มความสาคญ” (อนสเดนรพอด = Incident Report หมายถง ใบรายงานอบตการณความเสยง) “จากการรายงานในใบรายงานความเสยงของหนวยงาน เกยวกบความเสยงจากการรกษา ” “นาขอมลจากการรายงานความเสยงของงาน อาเอม ประจาเดอนนามาทบทวน หาแนวทางการแกปญหา” (อาเอม = Risk Manangment หมายถง ผจดการ ความเสยง)

2. การวเคราะหความเสยง Risk analysis 2.1 ผปวยไมสามารถหยาเครองชวยหายใจได จากพยาบาลยงมความรในเรอง การหยาเครองชวยหายใจและการใชเครองชวยหายใจยงไมเพยงพอ “หนคดวาในบางเรองเรายงรนอยไป” “ในการคานวณบางครงกงงเพราะเราใชเครองชวยหายใจหลายชนดเวลา เขาไปคานวณจะแตกตางกน เราควรจะมความรในเรองของการใชเครองชวย หายใจ การหยาเครองชวยหายใจ เปนอยางด ซงหนคดวาในบางเรองเรายง รนอยไป” “ใช หนกอยากรใหมากกวาน” 2.2 การลางมอ พยาบาลทกคนมความรและเขาใจการลางมอทถกวธแตไมสามารถปฏบตตามไดซงการลางมอเปนวธการลดอตราการตดเชอจากตวบคลากรสผปวยไดดทสด

69

“ การลางมอของเจาหนาท ลางไมถกตอง” “ เรารกนทกคนวาวธการลางมอทถกตองเปนอยางไร แตบางครงก ไมสามารถปฏบตตามไดทกขนตอน” “ บางครงขนเวรมาก ๆ หรอควบเวร เชาบาย ตองลางมอบอยมาก ทาใหมอแหงและแสบ ” “ ใช มอเราแพนายา ลางแลวมอแดงทงมอ” “เวลาลางมาก ๆกคนเพราะแสบ แตกพยายามทจะลางแตอาจจะไมครบทกขนตอน” “ บางครงตองรบ” 2.3 การสาลกเอาเชอโรคเขาสปอด ผปวยนอนศรษะราบไมไดองศา 35 องศา ในขณะใหการพยาบาลเชน การใหอาหาร การดดเสมหะจะสงผลทาใหผปวยมการสาลกนาเชอโรคเขาสปอดทาใหเกดการตดเชอ “ ผปวยสาลกเอาเชอโรคเขาสปอด จากผปวยไมไดนอนหวสง 35 องศา ในขณะใหอาหารหรอในขณะดดเสมหะ” “เทาทพสงเกตนองตกเรากสามารถจดทาผปวยหวสงไดทกคน ยกเวนในกรณ ทผปวยดนมากถาจดทาหวสงจะทาใหตวผปวยไหลลงแลวผปวยจะดงทอชวย หายใจซงจะทาใหผปวยเสยงตอการเสยชวตมากกวา” 2.4 มการปองกนการปนเปอนของเชอโรค ทอยในอปกรณเครองมอทางการแพทย การใหการพยาบาลการปองกนการปนเปอนของเชอโรคเปนการปองกนความเสยงทจะทาใหผปวยเสยงตอการตดเชอ “ เรองของอปกรณเครองใชกมสวน ถามสารปนเปอนปะปนอยจะเปนแหลง ของเชอโรคนาพาสผปวยได ” “ แตเครองมอทางการแพทย อปกรณตาง ๆทใชกบผปวยแตละราย ของตกเรามความเพยงพอกบผปวยอยแลว ซงไมมการใชปะปนกนและเรอง ของความสะอาดคดวาตกเรามความสะอาดเพยงพอ” 2.5 การดแลความสะอาดของชองปาก เพอลด colonization dental plaque โดยการแปรงฟนวนละ 2 ครง และการทาความสะอาดชองปากดวย moisturizer ทก 2-4 ชวโมง

3. การจดการความเสยง Risk treatment 3.1 มการบรรยายใหความรเรองการใชเครองชวยหายใจ การหยาเครองชวยหายใจ การปองกนการเกด VAP “ ใช หนกอยากรใหมากกวาน ยงถาไดหมอสรศกด มาสอนเรองของการ แวบ ,

70

การใชเครองชวยหายใจ , การหยาเครองชวยหายใจ ยงด” (แวบ = VAP คอ Ventilator Associated Infection หมายถง การตดเชอปอดอกเสบจากการใช เครองชวยหายใจ) “ หนอยากมาฟงใหพจดเวรใหไดมาฟงกนทกคนนะคะ” 3.2 มการนาแนวทางปฏบตการพยาบาลเพอปองกนการเกดปอดอกเสบตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจโดยการอางองตามหลก WHAPO เดม ปรบเปลยนโดยมการผสมผสานเอาแนวทางการหยาเครองชวยหายใจของนายแพทยสรศกด มาปรบใชใหเหมาะสมกบหนวยงาน “ กนาแนวทางปฏบตการหยาเครองชวยหายใจของนพ.สรศกด ใชแทนแนวทางเดม ซงกมลกษณะคลายของเดมแต เปลยนเลกนอย ตามแนวทาง ของ นพ.สรศกด ทไดเรยนเฉพาะทางระบบทางเดนหายใจ ” “แตแนวทางปฏบตของ วาโป ในเรองของการหยาเครองชวยหายใจ จะตองมาปรบใชของนพ.สรศกด ซงหลกการรายละเอยดใหญคลายกน มปรบเปลยนเลกนอยใหเหมาะสมกบบรบทของหนวยงาน” (วาโป = WHAPO คอ ตวอกษรนาหนาของการปองกนการตดเชอปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ WHAPO to VAP Prevention 5 คอW : Wean การถอดอปกรณและเครองชวยหายใจใหไดเรวทสดตามขอบงชทางคลนกและ weaning protocol ของโรงพยาบาล เนองจาก blofilm ระหวางอปกรณกบเยอบจะเปนแหลงขยายตวของเชอจลชพ H: Hand hygiene เนนเรองการลางมอเปนสาคญกอนและหลงใหการพยาบาลทกครง A: Aspiration ปองกนการสาลกจากการใสเครองชวยหายใจ และปองกนการสาลกเนองจากการใหอาหารทางสายยาง P: Prevent Contamination การปองกนการปนเปอนตางๆ เชน อปกรณเครองมอ การใหการพยาบาล O: Oral Care ลด colonization dental plaque โดยการแปรงฟนวนละ 2 ครง สงเกตความชมชนของเยอบโดยใช Moisturizer ทก 2 - 4 ชวโมง) “ใช งนเรากเพมเตมในเรองของการหยาเครองชวยหายใจของนพ.สรศกด ลงไป โดยยงยดหลกของ วาโปดไหม” (วาโป = WHAPO คอ ตวอกษรนาหนาของการปองกนการตดเชอปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ WHAPO to VAP Prevention 5 คอ W : Wean การถอดอปกรณและเครองชวยหายใจใหไดเรวทสดตามขอบงชทางคลนกและ weaning protocol ของโรงพยาบาล เนองจาก blofilm ระหวางอปกรณกบเยอบจะเปนแหลงขยายตวของเชอจลชพ H: Hand hygiene เนนเรองการลางมอเปนสาคญกอนและหลงใหการพยาบาลทกครง A: Aspiration ปองกนการสาลกจากการใสเครองชวยหายใจ และปองกนการสาลกเนองจากการใหอาหารทางสายยาง P: Prevent Contamination การปองกนการปนเปอนตางๆ เชน อปกรณเครองมอ

71

การใหการพยาบาล O: Oral Care ลด colonization dental plaque โดยการแปรงฟนวนละ 2 ครง สงเกตความชมชนของเยอบโดยใช Moisturizer ทก 2-4 ชวโมง) 3.3 มการจดทาโครงการ Miss Hand hygiene เพอสรางความตระหนกในเรองของการลางมอของเจาหนาทสรางทศนคตเนนใหองคกรมการบรหารงานแบบ Organic Structure การสรางองคกรแบบยดหยน สรางความตระหนกใหกบเจาหนาทในหนายงานเนนในเรองของการปองกนการแพรกระจายเชอเปนสาคญ คอเรองของการลางมอ เพราะการลางมอเปนการปองกนการตดเชอทดทสด “อยากใหทกคนตระหนกในเรองของการลางมอใหมากเพราะ การลางมอเปนการปองกนการแพรกระจายเชอทดทสด” “ แลวเราจะทาอยางไรใหทกคนมความตระหนกในเรองของการลางมอละ ” “ เรามาจดทาโครงการสกอยางเพอเปนแรงบนดาลใจใหกบเจาหนาทดไหม ” “ ทาเปนโครงการมสแฮนไฮยน ดไหม” (มสแฮนไฮยน = Miss Hand hygiene หมายถง นางสาวมอสะอาด) 3.4 การตดตามประเมนการตดเชอในระบบทางเดนหายใจ (ความเสยงเชงรก) “ในฐานะทพเปนระดบผบรหารของตกเราควรจะมการตดตามผปวยเกด แวบ ไดอกไหม” (แวบ = VAP คอ Ventilator Associated Infection หมายถง การตดเชอปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ) “ ดคะ จะไดเปนการตดตามผปวยราย เคส เพอนาขอมลของผปวยทมอาการ เปลยนแปลงตามเกณฑวนจฉยของการเกด แวบ รายงานแพทย เพอเปนแนวทาง ใหแพทยทาการรกษาตอไป ” (เคส = case หมายถง ราย,กรณ , แวบ = VAP คอ Ventilator Associated Infection หมายถง การตดเชอปอดอกเสบจากการใช เครองชวยหายใจ) “ใชเพราะแพทยจะไดสงเกบ แลบ ประเมนเพอเปนขอมลในการวนจฉย ของ แวบ ไดเรวขน” (แลบ = lab หมายถง ผลตรวจทางหองปฏบตการ, แวบ = VAP คอ Ventilator Associated Infection หมายถง การตดเชอปอดอกเสบจาก การใชเครองชวยหายใจ) 4. การประเมนการจดการความเสยง Risk management evaluation 4.1 ประเมนผลการบรรยายใหความรเรองการใชเครองชวยหายใจ การหยาเครองชวยหายใจ การปองกนการเกด VAP 4.1.1 เจาหนาทมองคความรเพมมากขน

72

“ด พออ.สรศกด มาสอนทาใหเขาเรองของการใชเครองชวยหายใจมากขน” “ ใช เราไดรวาทาไมในการหยาเครองชวยหายใจตอง วด คอมพายแอน, รซสแตน, นบ, อาวอา” (คอมพายแอน, รซสแตน, นบ, อาวอา = Compliance, Resistance, NIP, RVR หมายถง Compliance คอ ความยดหยน, Resistance คอ แรงตาน, NIP คอ การหาความแขงแรงของกลามเนอชวยหายใจ, RVR คอ การดสดสวนของการหายใจตอความแขงแรงของกลามเนอชวยหายใจ) “ ใช ทาใหเรารในเรองของแวบ มากขนดวย ” (แวบ =VAP คอ Ventilator Associated Infection หมายถงการตดเชอปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ) 4.2 ประเมนการจดทาโครงการ Miss Hand hygiene พยาบาลใหความรวมมอเขารวมโครงการทกใหความสาคญกบการลางมอมากขน “ เจาหนาทมความกระตอรอรนในเรองของการลางมอมากขน เพราะทกคนอยากไดรางวล” “ ครงหนาขอรางวลใหมากกวานไดไหมคะ ” “ ครงนเราไมไดรางวลครงหนาเราตองไดแน ๆ ” 4.3 ประเมนการนาแนวทางปฏบตการพยาบาลเพอปองกนการเกดการปอดอกเสบตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ “ ใชทาใหเรามแนวทางปฏบตการพยาบาลในเรองของการหยาเครองชวยหายใจ ทชดเจนและเขากบงานของเรา” “ ด คะ บางครงเรารบผปวยแลวผปวยมความพรอมในการหยาเครองชวยหายใจ แลวแตแพทยเจาของไขไมไดสงใหเรมหยาเครองชวยหายใจ เรากมแนวทาง ปฏบตและขอมลเพอใหแพทยไดพจารณาในการหยาเครองชวยหายใจไดอยา รวดเรวขน ” ผลการวจยเชงปรมาณ สวนท 3 ผลจากการเปรยบเทยบอบตการณของการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจระหวาง กอนและหลงการนารปแบบการบรหารความเสยงตอการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจไปใช สตรคานวณดงน

อตราการเกดปอดตดเชอจากการใช เครองชวยหายใจ =

จานวนครงของการตดเชอ x 1000

จานวนวนรวมทใชเครองชวยหายใจ

73

จานวนครงของการตดเชอ หมายถง จานวนครงทพบการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองเครองชวยหายใจ จานวนรวมทใชเครองชวยหายใจ หมายถง จานวนวนรวมของการใชเครองชวยหายใจในผปวยทกราย จากการเกบขอมลเปรยบเทยบกอนในวนท 1 พ.ย – 30 พ.ย 2554 นาแนวทางปฏบตปองกนการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจไปปฏบต มการเกดปอกอกเสบตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ = 1 ราย จานวนการใชเครองชวยหายใจทงหมดในวนท 1 พ.ย – 30 พ.ย 2554 = 115 วน

อตราการเกดปอดอกเสบตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ = 1× 1000 115 = 8.69 ตอ 1,000วนใชเครองชวยหายใจ

จากการเกบขอมลเปรยบเทยบหลงนาแนวทางปฏบตปองกนการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจไปปฏบต ในวนท 1 ธ.ค – 31 ธ.ค. 2554 ไมพบอบตการณการเกดปอดตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ = 0 ราย

จานวนการใชเครองชวยหายใจทงหมดในวนท 1 – 31 ธนวาคม 2554 = 118 วน อตราการเกดปอดอกเสบตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ = 0 × 1000 118 = 0 ตอพนวนใชเครองชวยหายใจ สรปผล หลงจากไดนาแนวทางการปฏบตการพยาบาลเพอปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจไปปฏบต ในผปวยจานวน 35 รายมจานวนของการใชเครองชวยหายใจรวม 118 วน ไมพบอตราการเกดปอดอกเสบตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจในผปวยทใชเครองชวยหายใจ รวมกบบคลาการมความตระหนกในการลางมอเปนสาคญ ซงเปนสาเหตหลกในการตดเชอปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ

  74

บทท 5

อภปรายผลการวจย

การศกษาวจยครงนเปนการวจยเชงปฏบตการแบบมสวนรวม (Participatory Action Research) เพอจดการรปแบบการบรหารความเสยงในการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ โดยการมสวนรวมของพยาบาลในหอผปวยหนกอายรกรรม โดยใหผปฏบตมสวนรวมในการวเคราะหหาสาเหต ความเสยงทอาจเกดขน ในกระบวนการทางาน หาแนวทางปองกน แกไขและรวมกนกาหนดรปแบบการบรหารความเสยงในการปองกนการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ และนารปแบบทไดไปปฏบต รวมทงประเมนผล วเคราะหเปรยบเทยบ อตราการเกดอบตการณการเกดการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ กอนและหลงใชรปแบบการบรหารความเสยงในการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ ในผปวยทมระบบหายใจลมเหลว ทเขารบการรกษาในหอผปวยหนก อายรกรรม โรงพยาบาลเจาพระยายมราช ดวยการใสทอชวยหายใจและเครองชวยหายใจ ในระหวางเดอนธนวาคม พ.ศ. 2554- เดอน มกราคม พ.ศ. 2555 ทาการเกบรวบรวมขอมลเปนเวลา 3 เดอน ผลจากรวมกนสนทนากลมของพยาบาลวชาชพในหอผปวยหนกอายกรรม ทงหมด 14 คน เพอรวมกนวเคราะหสาเหต ปจจยสภาพปญหาของการเกดการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจตามแนวคดของกระบวนการบรหารความเสยงทง 4 ขนตอนของ Willson and Tingle รวมกบแนวคดการบรหารแบบมสวนรวมมาใชเพอใหพยาบาลวชาชพผปฏบตงานทกคนเขามามสวนรวมกนในการบรหารจดการความเสยงต งแตการวเคราะหคนหาสาเหตปญหาตาง ๆ กาหนดแนวทางบรหารจดการ และตดตามประเมนผล โดยใชเทคนคการสนทนากลม (focus group) ใหทกคนมสวนรวมซงสอดคลองกบรปแบบการวจยของ วมลพร ไสยวรรณ (2545: 84-86) ททาการศกษาเกยวกบการพฒนารปแบบการบรหารความเสยงแบบมสวนรวมดวยการใหเจาหนาทมสวนรวมในการพฒนารปแบบ โดยทาการสนทนากลม และใชกระบวนการบรหารความเสยง 4 ขนตอน ไดแก การวเคราะหคนหาความเสยง การประเมนความเสยง การจดการความเสยง และการประเมนผลการจดการความเสยง

  

75

ผลจากการสนทนากลมครงนผวจยเปนผจดประเดนทสาคญใหสมาชกกลมเปนผรวมอภปราย ตงแตอภปรายปญหาสาเหต และรวมกนกาหนดแนวปฏบตการพยาบาลเพอปองกนการเกดปอดอกเสบตดเชอจากเครองชวยหายใจ จนกระทงการกาหนดเปนรปแบบการบรหารความเสยงในการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ พบวาระหวางการอภปรายสมาชกกลมไดรวมกนสะทอนความรสกนกคดของตนเองตอกระบวนการกลม รวมทงการโตแยงในประเดนทจนเองไมเหนดวยไปพรอม ๆ กน ผลจากการจดสนทนากลมในการวจยครงน ผลจากการคนหาสาเหตปจจยทสงเสรมทาใหเกดการตดเชอปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ คอ จากการใสทอชวยหายใจในผปวยแลวไมสามารถทจะหยาเครองชวยหายใจไดโดยเรว ซงจากการศกษาการใสทอชวยหายใจจะเปนเหตสงเสรมใหผปวยเสยงตดการตดเชอปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจและยงระยะเวลาของการใสทอชวยใจยงนานความเสยงทจะเกดการตดเชอยงเพมมากขน ซงจากการสนทนากลมเพอรวมกนวเคราะหถงสาเหตของการไมสามารถหยาเครองชวยหายใจไดเกดจาก ตวผปวยเองดวยโรคทเปนอย กบอกปจจยทสาคญคอ ตวของเจาหนาททดแล ยงมความรไมเพยงพอ การใหความรแกบคลากร เพอใหมนใจวาบคลากรมความสามารถในการปฏบตงานตามหนาทรบผดชอบ และใหบคลากรมสวนรวมในการปองกนปอดอกเสบ โดยใชเครองมอและเทคนคในการพฒนาการปฏบตงาน การใหความรแกบคลากรมวตถประสงคเพอใหบคลากรตระหนกถงความสาคญของการเกดปอดอกเสบจากการตดเชอในโรงพยาบาล ผลกระทบทมตอผปวย ความเสยงของผปวยตอการเกดปอดอกเสบ สาเหตททาใหเกดปอดอกเสบและวธปองกน เพอใหบคลากรเกดความระมดระวง การใหความร ควรกระทาอยางตอเนองและมการตดตามประเมนผลการปฏบตในการดแลผปวยทใชเครองชวยหายใจของบคลากรอยางใกลชดความรทบคลากรควรไดรบ (อะเคอ อณหะเลขกะ, 2547: 63-64) จงไดจดใหมการบรรยายใหความรแกเจาหนาทโดยนายแพทยสรศกด ในเรองของการใชเครองชวยหายใจ การหยาเครองชวยหายใจ การตดเชอปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ซงผลทไดคอเจาหนาทมความรเพมมากขนมความมนใจในการใหการพยาบาลกบผปวยมากขน จากการคนหาสาเหตของการตดเชอปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจอกสาเหตทสาคญคอ ตวของเจาหนาทในการนาเชอโรคเขาสผปวย เจาหนาทยงไมใหความสาคญและตระหนกในเรองของการลางมอ จากการรวมกนวเคราะหถงสาเหตเกดจากหลายปจจย เชน แพน ายาลางมอ รบเพอจะไปดผปวยทานอน ลางไดแตไมครบทกขนตอน จงไดรวมกนหาขอตกลงกนโดยการรวมกนจดทาโครงการMiss Hand hygiene เพอสรางความตระหนกในเรองของการลางมอโดยมการแจกรางวลใหแกเจาหนาททสามารถใหความสาคญในเรองของการลางมอไดทกขนตอนในการใหการพยาบาลกบผปวย ผลทไดเจาหนาททกคนใหความรวมมอด ในการทจะตระหนกถงปญหา ตองแกปญหา กาหนดเปาหมายและวธปฏบตนนผเกยวของหรอผมสวนไดสวนเสยตองเขามามสวนรวม

  

76

ตลอดกระบวนการวจยเพอใหเกดการเรยนรรวมกน พฒนาไปดวยกน และนาไปสการเปลยนแปลงทยงยน จดทาแนวปฏบตการพยาบาลเพอปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ โดยแนวปฏบตการดงกลาวไดอางองแบบการปฏบตของ WHAPO to VAP Prevention (สานกพฒนาระบบบรการสขภาพ, 2548: 120-122) โดยมหลกการปฏบตอย 5 ขอคอ 1) การหยาเครองชวยหายใจ 2) การลางมอ 3) การปองกนการสาลก 4) การปองกนการปนเปอน 5) การดแลความสะอาดชองปาก โดยมการนาแนวทางการปฏบตการหยาเครองชวยของ นายแพทยสรศกด มาปรบใชใหมใหเขากบการปฏบตการพยาบาลในปจจบน ซงแนวทางเดมการหยาเครองชวยหายใจเดมทใชอยกมลกษณะคลายกนแตมการปรบเปลยนใหมเลกนอยใหเหมาะสมกบหลกการปฏบตมากขน (แนวทางปฏบตการพยาบาลเพอปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ อยภาคผนวก) เมอไดมการจดทาแนวปฏบตการพยาบาลเพอปองกนปอดอกเสบตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ ทาใหมแนวทางปฏบตไปในทางเดยวกน และไดมการนาแนวปฏบตการพยาบาลเพอปองกนปอดอกเสบตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ ไปทดลองในผปวยจานวน 35 ราย มจานวนวนของการใชเครองชวยหายใจรวม 118 วน ไมพบอตราการเกดปอดอกเสบตดเชอจากเครองชวยหายใจในผปวยทใชเครองชวยหายใจ ทงนอธบายไดวา แนวปฏบตการพยาบาลเพอปองกนการเกดปอดตดเชอจากเครองชวยหายใจ ในผปวยทใชเครองชวยหายใจ ในหอผปวยหนก โรงพยาบาลเจาพระยายมราช จงหวดสพรรณบร ทไดรวมกนจดทาขน เมอนามาปฏบตใชสามารถลดอตราการเกดปอดอกเสบตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ ในผปวยทใชเครองชวยหายใจ ในหอผปวยหนก โรงพยาบาลเจาพระยายมราช จงหวดสพรรณบรได การมสวนรวมวเคราะห กาหนดแนวทางการพยาบาล จงเกดกระบวนการเรยนรรวมกนไดดวยตวเอง สามารถตดสนใจบรหารจดการความเสยงไดสอดคลองตรงกบปญหาทเกดขนจรงกบผปวยไดอยางมประสทธภาพ ซงเปนชองทางหนงในการสรางเจตคตเชงบวก ซงสอดคลองกบการวจยของ กนยารตน มาวไล (2551: 96) ปจจยทมอทธพลตอพฤตกรรมการบรหารความเสยงของหวหนาหอผปวย โรงพยาบาลศนย สงกดกระทรวงสาธารณสข วาเจตคตตอการบรหารความเสยงและทกษะการตดตอสอสารมความสมพนธทางบวกในระดบสงกบพฤตกรรมการบรหารความเสยงอยางมนยสาคญทางสถต และสอดคลองกบการวจยของ สตภรณ ณะชอย (2547) ทศกษาเกยวกบการพฒนารปแบบโดยใหบทบาทพยาบาลในการมสวนรวม พบวา เกดการแกไขทตรงกบปญหาซงรปแบบทเกดขน ทาใหเกดรปธรรมในการดแลผปวยอยางตอเนอง สามารถนาไปสการจดการทมประสทธภาพยงขน

  

77

จากผลการวจยขางตนสนบสนนไดวา รปแบบการบรหารความเสยงในการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ ทพยาบาลมสวนรวมในการดาเนนงานทกขนตอนทาใหเกดความรสกเปนเจาของผลงาน ไดรบอสระสามารถตดสนใจควบคมงานไดดวยตนเอง และเมอผปวยปลอดภยจากการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ งานททกคนมสวนรวมประสบผลสาเรจ พยาบาลจะเกดความภมใจและเกดคณคาในผลงานทสรางขน ทาใหเกดความพงพอใจตอรปแบบการบรหารความเสยงในการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ และสงผลถงการบรการพยาบาลทมคณภาพทดตอไป  

บทท 6

สรปผลการวจยและขอเสนอแนะ

สรปผลการวจย การวจยครงนมวตถประสงคเพอศกษารปแบบการบรหารความเสยงในการตดเชอจากการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ ในหอผปวยหนก ศกษาจากผปวยจานวน 35 ซงเปนผปวยทมระบบหายใจลมเหลว ทเขารบการรกษาในหอผปวยหนกอายรกรรม โรงพยาบาลระดบตตยภม ดวยการใสทอชวยหายใจและเครองชวยหายใจ ในระหวางเดอนธนวาคม พ.ศ. 2554- เดอน มกราคม พ.ศ. 2555 ทาการเกบรวบรวมขอมลเปนเวลา 3 เดอน โดยใชวธการทาสนทนากลมเกบรวมรวมขอมลกบพยาบาลวชาชพททาหนาทในการดแลผปวย กลมน 14 คน รวบรวมขอมลทไดจากการบนทกเสยงขณะทากระบวนการกลม และนามาวเคราะหเชงเนอหา (content analysis) โดยให ผปฏบตมสวนรวมในการวเคราะหหาสาเหต ความเสยงทอาจเกดขน ในกระบวนการทางาน หาแนวทางปองกน แกไขและรวมกนกาหนดรปแบบการบรหารความเสยงในการปองกนการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ และนารปแบบทไดไปปฏบต รวมทงประเมนผล วเคราะหเปรยบเทยบ อตราการเกดอบตการณการเกดการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ กอนและหลงใชรปแบบการบรหารความเสยงในการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ ไดผลการวจยดงน คานวณอตราการเกดอบตการณการเกดปอดอกเสบตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ

อตราการเกดปอดตดเชอ =

จากการใชเครองชวยหายใจ

จานวนครงของการตดเชอ x  1000

จานวนวนรวมทใชเครองชวยหายใจ 

  79

จานวนครงของการตดเชอ หมายถง จานวนครงทพบการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองเครองชวยหายใจ 

จานวนรวมทใชเครองชวยหายใจ หมายถง จานวนวนรวมของการใชเครองชวยหายใจใน ผปวยทกราย 

สรปผล หลงจากการใชแนวปฏบตการพยาบาลเพอปองกนการเกดปอดอกเสบตดเชอจาก เครองชวยหายใจ ในผปวยจานวน 35 ราย มจานวนการใชเครองชวยหายใจทงหมดรวม 118 วน ไมพบอตราการเกดปอดอกเสบตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจในผปวยทใชเครองชวยหายใจ ขอเสนอแนะ   1. ดานการบรหารจดการ

1.1 ควรสนบสนนใหมการนารปแบบการบรหารความเสยงในการตดเชอจากการใช เครองชวยหายใจไปใช ในการปองกนและแกไขกบผปวยทใชเครองชวยหายใจ โดยการทาเปนคมอการบรหารความเสยงในการปองกนการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ และมการใหความรและทาความเขาใจเกยวกบการใชคมอ รวมถงมการตดตามผลและนามาปรบปรงทก 1-2 ป เพอใหเกดประโยชนตอผปวย และวชาชพพยาบาลตอไป

1.2 ผบรหารของโรงพยาบาลควรใหมการนาแนวทางปฏบตการพยาบาลเพอปองกน การเกดปอดอกเสบตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจไปใชกบผปวยทใชเครองชวยหายใจในแผนกตางๆในโรงพยาบาล ไมเฉพาะแตแผนกหอผปวยหนก 2. ดานปฏบตการพยาบาล

2.1 ควรจดทาโครงการตดตามประเมนผล การใชรปแบบการบรหารความเสยงในการ ตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ อยางตอเนอง เพอเปนการเฝาระวงความเสยง และสามารถวางแผนใหการพยาบาลไดอยางเหมาะสม

2.2 จดใหมชมชนแหงการเรยนร (Community of best practice) เพอแลกเปลยนเรยนร ในการสรางและใชแนวปฏบตการพยาบาลและเพอพฒนาการปฏบตการพยาบาลใหมประสทธภาพยงขน

2.3 เปนแนวทางใหบคลากรทมสขภาพนาแนวทางการพยาบาลเพอปองกนปอด อกเสบตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ มาใชดแลผปวยทใชเครองชวยหายใจเพอลดอตราการเกดปอดอกเสบตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจอยางมประสทธภาพ

  80

ขอเสนอแนะในการทาวจยครงตอไป 1. ควรทาการวจยพฒนาระบบบรหารความเสยงในประเดนอน ๆ และใหครอบคลมกบผปวยประเภทตาง ๆ ซงจะทาใหมความรความเขาใจถงผลกระทบตาง ๆ ทอาจจะเกดขนกบผปวย สามารถนามาปรบปรงรปแบบการบรหารความเสยงใหมประสทธภาพ และเกดความปลอดภยกบผปวยตอไป 2. ควรทาการวจยถงปจจยตางๆ ทมผลสงเสรมตอการเขามามสวนรวมในการดแลรกษา พยาบาลของผปวย ญาต และเจาหนาท ซงทาใหสามารถกาหนดแนวทางในการปฏบตการพยาบาลใหกบผปวย เพอใหเกดความยงยนของการพฒนาคณภาพการบรการ 3. การทาวจยโดยใชเทคนคของการสนทนากลมใหไดขอมลเชงลกอยางครบถวนในเวลาทจากด ผวจยควรมทกษะและประสบการณในการจดสนทนากลมเปนอยางด

  81

บรรณานกรม ภาษาไทย  กรรณการ สวรรณโคต. (2549). การกาหนดหวขอวทยานพนธการทบทวนวรรณกรรมและ กรอบแนวคดการวจยทางการพยาบาล. ใน ประมวลสาระชดวชาวทยานพนธ 1 หนวยท 3. มหาวทยาลยสโขทยธรรมาธราช สาขาวชาพยาบาลศาสตร: 3-11. กฤษดา แสวงด. (2542). การบรหารความเสยง: มตหนงในการประกนคณภาพการพยาบาล. วารสาร กองการพยาบาล 26,3: 34-35. กนยารตน มาวไล. (2551). ปจจยทมอทธพลตอพฤตกรรมการบรหารความเสยงของหวหนา หอผปวย โรงพยาบาลศนย สงกดกระทรวงสาธารณสข. วทยานพนธปรญญาพยาบาล ศาสตรมหาบณฑต วชาการบรหารการพยาบาล มหาวทยาลยสโขทยธรรมาธราช. เทพนมต จแดง. (2545). ปอดอกเสบในผปวยทเขารบการรกษาโรงพยาบาลศรราช. จลสารชมรม ควบคมโรคตดเชอในโรงพยาบาลแหงประเทศไทย, 12(1), 2-13. ธรกร ธรกตตกล. (2543). ปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ใน ชายชาญ โพธรตน (บรรณาธการ), ปอดอกเสบ 2000. พมพครงท 2 ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม: 250-289. พจมาลย สงวนศกด. (2550). การพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลเพอปองกนการเกดปอดอกเสบตด เชอจากเครองชวยหายใจ ในผปวยทใชเครองชวยหายใจในหอผปวยหนกโรงพยาบาล พหลพลพยหเสนา จงหวดกาญจนบร. วทยานพนธปรญญามหาบณฑต สาขาวชาการ พยาบาลผใหญขนสง บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยครสเตยน. เพญจนทร แสนประสานและคณะ. (2553). การจดการพยาบาลเพอความปลอดภย. พมพครงท 4. สขมวทการพมพ จากด. กรงเทพฯ ฟารดา อบราฮม. (2545) การจดการทางการพยาบาล:กลยทธสการปฏบต. กรงเทพฯ: พมพท หางหนสวนสามญนตบคคล: สานกพมพนยมวทยา. ฟองคา ตรกสกลชย. (2549). การปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษ: หลกการและวธการ ปฏบต. กรงเทพฯ: หางหนสวนจากด พร-วน. ภวพร ไพศาลวชรกจ. (2542). การเปรยบเทยบการบรหารความเสยงของหวหนาหอผปวย โรงพยาบาลศนยทเขารวมและไมเขารวมโครงการพฒนาและรบรองคณภาพ

  82

โรงพยาบาล. วทยานพนธปรญญาศกษาศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการบรหารการ พยาบาล คณะพยาบาลศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย. รชน ศจจนทรรตน. (2545) การจดการทางการพยาบาล: กลยทธสการปฏบต. กรงเทพฯ: พมพทหาง หนสวนสามญนตบคคล: สานกพมพนยมวทยา. วราภรณ สตยวงศ และมกดา สวรรณโฆษต. (2541). การพยาบาลผใหญและผสงอาย เลม 4 พมพครงท 2. โครงการสวสดการวชาการ สถาบนบรมราชชนก กระทรวงสาธารณสข. วนเพญ พชตพรชย และอษาวดอศดรวเศษ. (2545). การจดการทางการพยาบาล:กลยทธสการ ปฏบต. สานกพมพนยมวทยา. วมลพร ไสยวรรณ. (2545). การพฒนารปแบบการบรหารความเสยงแบบมสวนรวมในหนวยงาน อบตเหตและฉกเฉนโรงพยาบาลรฐกรงเทพมหานคร. วทยานพนธปรญญาพยาบาล ศาสตรมหาบณฑตสาขาวชาการบรหารการพยาบาล คณะพยาบาลศาสตร จฬาลงกรณ มหาวทยาลย. วพธ พลเจรญ. (2549). ววฒนาการระบบสขภาพ. ในประมวลชดวชาระบบสขภาพและการจดการ หนวยท 1. มหาวทยาลยสโขทยธรรมาธราช สาขาวชาการพยาบาล: 1-82. วญญ มตรานนท. (2540). Respiratory System. ใน วญญ มตรานนทร (บรรณาธการ). พยาธวทยา กายวภาค. พมพครงท 2. กรงเทพฯ: โอ เอส พรนตงเฮาส : 79–124. วณา จระแพทย .(2549). การบรหารความปลอดภยในระบบบรการพยาบาล. ในประมวลสาระชด วชาการพฒนาศกยภาพระบบบรการพยาบาล หนวยท 11 นนทบร มหาวทยาลยสโขทย ธรรมาธราช สาขาพยาบาลศาสตร: 1-92. ศากล ชางไม. (2549). การประเมนแนวปฏบตเพอใชในการวจยและการประเมนผล. วารสาร มหาวทยาลยครสเตยน. 12 (1), 15-23. ศรรตน เชาวรตน และผองพรรณ อรณแสง. (2535). การพยาบาลผปวยทใชเครองชวยหายใจ.

อบลราชธาน : โรงพมพผดงสาร. ศรลกษณ อภวาณชย วาธน คชมาตย และบรรจง วรรณยง. (2543). การเฝาระวงโรคปอดบวม จากการใชเครองชวยหายใจในผปวยอายรกรรมในโรงพยาบาลรามาธบด. จลสารชมรม ควบคมโรคตดเชอในโรงพยาบาลแหงประเทศไทย, 10 (3), 33 – 34. สมหวง ดานชยวจตร. (2550). คมอการปองกนการควบคมโรคตดเชอในโรงพยาบาล, กรงเทพฯ: เรอนแกวการพมพ. สดารตน สรประภาพล. (2538). ปจจยทสมพนธกบระยะเวลาเรมเกดการตดเชอในโรงพยาบาลของ

ระบบทางเดนหายใจสวนลางในผปวยทใสทอชวยหายใจ โรงพยาบาลสมทรสงคราม

  83

และโรงพยาบาลสมทรสาคร. วทยานพนธปรญญามหาบณฑต (สาธารณสขศาสตร) สาขาวชาเอกโรคตดเชอ บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยมหดล.

สตภรณ ณะชอย. (2547). การพฒนารปแบบการประเมนความปวดในผปวยผาตดทคาทอชวย หายใจ. วทยานพนธ พยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาลผใหญ มหาวทยาลยสงขลานครนทร. สวพร จนทรเจษฎา. (2547). ผลของการจดการรปแบบการใหขอมลแกสมาชกในครอบครวผปวย โรคหลอดเลอดสมองตอความวตกของครอบครวและความพงพอใจในการจดการ รปแบบของพยาบาลของผปวยวตกฤต. วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาลผใหญ จฬาลงกรณมหาวทยาลย สานกการพยาบาล กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข. (2547). การบรหารการพยาบาลแนวใหม. โรงพมพองคการรบสงสนคาและพสดภณฑ: 1-2. สานกบรหารทางสาธารณสข. (2553). แนวทางการบรหารจดการความปลอดภยของผปวยใน โรงพยาบาล. บรษท ชงเธยร มารเกตตง จากด: 5. สานกพฒนาระบบบรการสขภาพ กรมสนบสนนบรการสขภาพ กระทรวงสาธารณสข. (2548). แนวทางการเฝาระวงการตดเชอในโรงพยาบาล. กรงเทพฯ: โรงพมพชมนมสหกรณ การเกษตรแหงประเทศไทย: 120-122. อนชา อภสารธนรกษ. (2548). โรคปอดอกเสบทเกดขนในโรงพยาบาล (Hospital – acquired Pneumonia). ในพรรณทพย ฉายากล และคณะ, ตาราโรคตดเชอ เลม 2. กรงเทพฯ: โฮลสตกพบลชชง: 8. อนวฒน ศภชตกล. (2543). ระบบการบรหารความเสยงในโรงพยาบาลนนทบร สถาบนพฒนาและ รบรองคณภาพโรงพยาบาล. __________ . (2551). เลอนไหล เสยบลก เจาะลก สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล. อรพรรณ โตสงห. (2545) การจดการทางการพยาบาล: กลยทธสการปฏบต. กรงเทพฯ: พมพท หาง

หนสวนสามญนตบคคล:สานกพมพนยมวทยา: 51-67. อะเคอ อณหเลขกะ. (2547). พฒนาคณภาพการพยาบาลเรอง ลดการเกดปอดอกเสบ (Pneumonia) ในผปวยทใชเครองชวยหายใจ. วชรสารการพยาบาล, 6 (1) : 63–64. ภาษาองกฤษ AGREE Collaboration. (2001). Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE)

  84

Instrument. Retrieved February 17, 2006, from www.agreecollaboration.org. Augustyn, B. (2007). Ventilator – associated pneumonia risk and Prevention. Critical Care Nurse, 27 (4): 31 – 40. Beck, H.D., & Gastmeier, P. (2003). Clinical or epidermiologic diagnosis of nosocomial pneumonia: Is there any difference?. Infection Control and Hospital Epidermiology, 31(6): 331-335. Bowman, A., Greiner, J.E., Doerschug, K.C., Little, S.R., Bombei, C.L., and Comried, M.C. (2005). Implementation of an Evidence – based feeding protocol and aspiration risk reduction Algorithm. Critical Care Nurse, 28 (4): 324–333. Brown.B.L. (1979). Risk Management for hospitals a practical approach. Gaithersburg: An Aspen-publication. Byers, J. E. & Sole, M.L. (2002). Analysis of factors related to the development of ventilator associated pneumonia: use of existing databases. American Journal of Critical Care

Medicine, 9 (5) : 344–349. Cohen, E.L. & Cesla. (2001) T.G. Within-the-walls case management an acute care-based nursing case Management model. In Cohen, E.L. & Cesta, T.G. Nursing case management: from Essentials to Advanced Practice Applications, St. Louis: Mosby: 51-71. Craig, J.V., and Smyth,R.L. (2002). The evidence-based practice manual for nursea. London: RDC Grop cimited. Craig, C.J.,and Davis,N. (2005). Improving oral care in patients receiving mechanical ventilation. American Journal of Critical Care, 14(5). Cason, C.L., Tyner,T., S., and Broome, L. (2007). Nurses’Implementation of guidelines for Ventilator-associated pneumonia from the centers for disease control and prevention. American Journal of Critical Care, 16(1). Centers for Disease Control and Prerention: CDC. (1997). Guidelines for Prevention of nasocomial

Pneumonia. MMWR, 46 (RR–1), 3–25. _________. (2003). Guidelines for Prevention health–Care associated pneumonia. Retrieved

June. 2, 2005, from http : // www.cdc.gov.

Chulay, M. (2005). VAP prevention the latest guidelines. CE contact Hou, 68 (3): 52–56. Retrieved February,17, 2006, from htt://web.ebscohost.com.

  85

Halloway, F. (1988). The effect of surgical nurse visiting the patient during the preoperative phase. Enfermeria Clinical, 7(6): 204-205. Hilinski, A.M.,& Stark, M.L. (2006 ). Memory aide to reduce the incidence of Ventilator- Associated Pneumonia. Critical Care Nursing Clinics of North America. 26 (5): 79-80. Hsieh, H.Y.,& Tuite,K. (2006 ).Prevention of Ventilator Associated Pneumonia what nurse Can do. Dimensions of Critical Care Nursing, 25(5): 205-208. Keeves, J.P. (1988). Education Research and Methadology and Measurement. An International Handbook. Oxford. Pergamon. Kollef, M.H. (1997). Prevention of ventilator-associated pneumonia.In Rello,J.&Valles. J(Ed). Critical Care Infectious Disease Textbook: 707-715. Mclean, S.E.,Jensen, L.A., Schroeder, D.G., Gibey, R.T., and Skjodt, N.M. (2006). Improving Adherence to a mechanical ventilation weaning protocol for critically ill adults: Outcomes after an implementation program. Amercan Journal of Crtical Care, 15(3) Nance, D.G.& Fairly. (1993). T.M. in Risk Management and Safety in Integrated Quality Management. The key to Improving Nursing care quality. St Louise: Mosby. Niederman, M.S. (2001). Cost effectiveness in treating ventilator-associated pneumonia. Journal of Critical Care Medicine, 5 (5): 243-244. Pruitt, B., and Jacobse, M. (2006). Best-Practice interventions:How canyou prevent ventilator- Associated. Nursing, 36(2). Schleder, B.J. (2003) .Taking charge of ventilator-associated pneumonia. Nursing Management. 34(8): 27-34. Shinn, J.A., and Editor, S. (2004). Decreasing the Risk of Ventilator-Associated Pneumonia: The Impact of Nursing Care. Progress in Cardiovascular Nursing. Stetler, C.B.et.Al. (1998). Utilization-Focused Integrative Review inf an Nursing Service.    Applied Nursing Research, 11(4). Titler,et.al. (2001). The Iowa model of evidence-based practice to promote quality care. Critical Care Nursing Clinics of North America, 13(2). Wilson. J & Tingle, J. ( 1999 ). Clinical Risk Modification: A Route to Clinical Governance.

Oxford: Butterworth–Heinemann.

ภาคผนวก

87

88

ท มคต.26 / 2349 /2554 วนท 8 กนยายน พ.ศ. 2554 เรอง ขอความอนเคราะหในการเกบขอมลการทาวจย

เรยน ผอานวยการโรงพยาบาลเจาพระยายมราช

ดวย บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยครสเตยน ไดรบอนมตใหจดการเรยนการสอนในหลกสตรพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการจดการการพยาบาล ซงในหลกสตรดงกลาวไดกาหนดใหนกศกษาทาวทยานพนธ เพอเปนสวนหนงของการศกษา ซง นางสาวเสาวนย ชบบญผอง นกศกษาหลกสตรพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการจดการการพยาบาล กาลงอยระหวางการทาวทยานพนธ เรอง “การพฒนารปแบบการบรหารความเสยงตอการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจในหอผปวยหนก อายรกรรม โรงพยาบาลเจาพระยายมราช” โดยม รองศาสตราจารยเพญจนท ส. โมไนยพงศ” เปนอาจารยทปรกษา ในการนบณฑตวทยาลยจงใครขอความอนเคราะหจากทานอนญาตใหนกศกษาเกบขอมลแบบสอบถามในสวนทเกยวกบวทยานพนธ

จงเรยนมาเพอโปรดพจารณาอนญาตดวย จกขอบคณอยางสง

ขอแสดงความนบถอ

(ผชวยศาสตราจารย ดร. ศากล ชางไม) คณบดบณฑตวทยาลย

ปฏบตการแทน อธการบดมหาวทยาลยครสเตยน สานกบรหารบณฑตวทยาลย (นางสาวพรประภา พมตะโก) โทรศพท 0-3422-9480 – 7 ตอ 1401-1403 โทรสาร 0-3422-9499

89

ภาคผนวก ก รายนามผทรงคณวฒ

90

รายนามผทรงคณวฒ

ในการศกษาการจดการรปแบบการบรหารความเสยงในการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ ในหอผปวยหนก โรงพยาบาลเจาพระยายมราช จงหวดสพรรณบร ในครงนไดมการตรวจสอบคณภาพของเครองมอทใชในการเกบขอมล โดยผทรงคณวฒซงมรายนามดงตอไปน

1. นายแพทยสรศกด ถรพทรพนธ ตาแหนง แพทยเฉพาะทางระบบทางเดนหายใจ โรงพยาบาลเจาพระยายมราช 2. แพทยหญงอรญญา กลยาณพจนพร ตาแหนง ผจดการความเสยง

โรงพยาบาลเจาพระยายมราช 3. คณสมร จงสมจตร ตาแหนง พยาบาลวชาชพชานาญการพยาบาล

ควบคมโรคตดเชอ โรงพยาบาลเจาพระยายมราช

4. คณณาตยา ขนนทอง ตาแหนง พยาบาลวชาชพชานาญการเฉพาะ ทางดานการพยาบาลขนสง โรงพยาบาลเจาพระยายมราช

5. คณสทธน มณอนทร ตาแหนง พยาบาลวชาชพชานาญการหวหนา หอผปวยหนกอายรกรรม โรงพยาบาลเจาพระยายมราช

91

ภาคผนวก ข

ขนตอนในการทาสนทนากลม

92

แนวคาถามสนทนากลม (ตามแนวคดกระบวนการบรหารความเสยง)

1. ทานรไดอยางไรวามการเกดการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจในหนวยงานของ

ทาน 2. ทานวเคราะหสาเหตของการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจในหนวยงานของ

ทานไดหรอไมอยางไร 3. แนวทางการปฏบตการปองกนการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ ในหนวยงาน

ของทานเปนอยางไร มปญหาและอปสรรคหรอไมอยางไร 4. ทานประเมนผลของการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจไดอยางไร

93

การสนทนากลม รายละเอยดขนตอนการสนทนากลม มดงน

1. คณะผวจย (ผดาเนนการสนทนา ผจดบนทก) นากลมสนทนา ณ.สถานททจดการ

สนทนากลม 2. ผวจยเปนผดาเนนการสนทนา แนะนาคณะผวจย และบอกจดมงหมายการสนทนา

พรอมทงสรางบรรยากาศแหงความเปนกนเอง และขอความยนยอมจากผรวมสนทนาโดยการให

ผเขารวมโครงการใหความยนยอมในการทาวจย และขอบนทกเสยงในขณะทาการสนทนากลม

พรอมทงชแจงใหทราบถงจดมงหมายในการทาวจย การบนทกเสยง และการจดบนทก

3. เรมการสนทนาโดยยดแนวทางการสนทนาทมอยเปนหลก แตดความเหมาะสม

สามารถยดหยนไดตามสถานการณของกลม แตตองครอบคลมเนอหาทตองการ โดยผดาเนนการ

สนทนาตองประมาณระยะเวลาทใชในแตละประเดน แตตองไมทาใหผเขารวมกลมมความรสกวา

ถกตดบท เมอแนใจวาเนอหาครบถวนตามทตองการแลว จบการสนทนาดวยการเปดโอกาสให

ผเขารวมสนทนาซกถามขอของใจอกครง

ในการสนทนากลมครงตอไปกดาเนนตามขนตอนดงกลาว ทงหมดรวม 4 ครงสาหรบ

การจดแผนผงการนงของผเขารวมสนทนาตองมชอกากบเพอสะดวกในการจดบนทกแบบสน ๆ ซง

สามารถจดแผนผงการนงสนทนากลมไดดงน

94

(ผดาเนนการสนทนากลม)

N (ผจดบนทก)

บทบาทหนาททเกยวของกบการจดสนทนากลม มดงน 1. ผดาเนนการสนทนา (Moderator) โดยผวจยมหนาทคอ - ตอนรบผเขารวมสนทนา และแนะนาผเขารวมสนทนาใหรจกกน - อธบายใหผเขารวมสนทนาทกคนไดรบทราบถงวตถประสงคในการเชญมารวมสนทนา - ขอความยนยอมจากผเขารวมสนทนาในการยนยอมใหทาการวจย การบนทกเสยงขณะสนทนาลงในเครองบนทกเทป และขอจดบนทก -ใหผเขารวมสนทนามความเปนอสระในการแสดงความคดเหนอยางเปนเสร และเปนธรรมชาตมากทสด ผดาเนนการสนทนาไมแสดงความคดเหนของตนเอง - สงเกตผรวมสนทนา และพยายามใหทกคนในกลมไดรวมแสดงความคดเหนรวมทงแกปญหาคนทมอทธพลมากในกลม 2. ผจดบนทก (Notetaker) - จดทนงสาหรบผเขารวมสนทนา พรอมท งเขยนชอกากบเพอสะดวกในการจดบนทก

8 M 1 7 2 เทป 6 3 5 4

95

- จดบนทกการสนทนากลมโดยไมไดรวมสนทนาดวย เพราะจะทาใหเสยบรรยากาศ ของการสนทนากลม - ควบคมเครองบนทกเสยง เปลยนเทปขณะทกาลงดาเนนการสนทนา อานวยความสะดวกแกผดาเนนการสนทนา

96

ภาคผนวก ค แนวปฏบตการพยาบาลเพอปองกนการเกดปอดตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ

97

แนวทางการปฏบตการพยาบาลเพอปองกนปอดอกเสบตดเชอ จากการใชเครองชวยหายใจ

ผปวยทไดรบการรกษาโดยใชเครองชวยหายใจ เปนผปวยทเสยงตอการเกดการตดเชอปอดอกเสบไดงาย ดงนนพยาบาลททาหนาทในการดแลผปวยจาเปนจะตองมความรเกยวกบปจจยตางๆทกอใหเกดการตดเชอ วธปฏบตการพยาบาลเพอปองกนการเกดปอดอกเสบตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจดวยเทคนคทถกตองเพอลดความเสยงในการตดเชอ ซงการปฏบตการพยาบาลเพอปองกนการเกดปอดอกเสบตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจไดอางองแบบการปฏบตของ WHAPO to VAP Prevention (สานกพฒนาระบบบรการสขภาพ) และปรบปรงพฒนาใหสอดคลองกบแนวทางปฏบตการปองกนและควบคมโรคตดเชอในโรงพยาบาลเจาพระยายมราชตงแตป 2552 วตถประสงคของแนวปฏบตการพยาบาล แนวทางปฏบตการพยาบาลเพอปองกนการเกดปอดอกเสบตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ ในหองผปวยหนก มวตถประสงคดงน 1. ใชเปนแนวทางการพยาบาลสาหรบลดอตราการตดเชอปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในหองผปวยหนกอายรกรรม 2. ใชเพอปองกนภาวะแทรกซอนจากการใชเครองชวยหายใจในหองผปวยหนก อายรกรรม ผลลพธทคาดวาจะเกดขนจากการใชแนวทางปฏบตทางการพยาบาล

1. เกดการพฒนาคณภาพการพยาบาลตอการดแลผปวยทใชเครองชวยหายใจ 2. พยาบาลมแนวทางปฏบตการพยาบาลเพอปองกนการเกดปอดอกเสบตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจในผปวยใชเครองชวยหายใจทมคณภาพ

98

แนวทางปฏบตการพยาบาล

Wean การหยาเครองชวยหายใจ

ถอดอปกรณและเครองชวยหายใจใหเรวทสดตามขอบงชทางคลนกและ weaning protocol ของโรงพยาบาล เนองจาก blofilm ระหวางอปกรณกบเยอบจะเปนแหลงขยายตวของเชอจลชพ

99

ขนตอนการหยาเครองชวยหายใจ ( weaning protocol ) Weaning Protocol โรงพยาบาลระดบตตยภม ในจงหวดสพรรณบร

ไมม

ม

ใช

ใช

ใช

สาเหตผปวยตองใส ET tube + Respirator ดขนแลว

ใชเครองตอและพจารณาแกไขสาเหต

ประเมนการแลกเปลยนกาซและ Hemodynamic ดขนแลว - 02 Sat > 90% โดยใช FiO2 < 0.4 - PaO2 > 60 - PaO2/FiO2> 200 -PEEP < 5 cmH2o -BP > 90/60 mmHg.โดยใช DA<5

1.ตรวจ Weaning Index ขณะใชเครอง2. ขณะหายใจดวย T – piece Minute Vent. 10 – 15 L/min RR < 30/min Compliance > 50 NIP > -20 Resistance < 12 Vt 4-6 cc./kg. (>300 cc.) NIP > -20 RVR < 105

ไมผาน

เลอก Mode ตอไปน 1. T – piece 6 – 10 LPM, 2 hr. หรอ 2.CPAP 3 – 5 cmHo2 + PS 5-8 cmH2o หรอ ลด PS หรอ SIMV 3.PEEP 3-5 cmH2o+SIMV 5-8 cmH2o 2-4 mmHg. 3 ครง/วน

มขอบงใชในการหยด Wean RR เพมจากเดม + 10 / min. SBP “ ” + 30 / min. HR “ ” + 10 / min. O2 Sat < 90%

อาจจะใช Dexa 0.4-0.5 mg./kg.ทก 6 hr.ใหตดตอ 48 hr.

ใชเครองตอและพจารณาหาสาเหต เชน Upper airway Obstruction

เตรยมถอดทอชวยหายใจโดย – ผปวยรสกตวด – ไอไดดขณะ Suction

Cuff Leak Test

หลงถอดทอเกด Laryngeal Edema

พจารณาให 1.Dexa 0.4–0.5 mg./kg. ทก 6 hr. 2.2.25% Epinephrine พน NB 3.ใช NIV แทน

พจารณาสาเหต Drive - ยา Sedative -โรค CNS Damage - Metabolic encep - Severe met. Alkalosis Load Metabolic - CO2 - met. Acidosis Mechanic – Compliance– Ascitis, pleural effusion - Resistance *Secretion *Bronchospasm Strength - Malnutrition -E’Lyte Imbalance

100

1. ขนตอนการ Wean ดวย PS หรอ SIMV

- PS ใชรวมกบ CAPA 3 – 5

- เรมตนดวยระดบ PS ทเหมาะสม

ระดบ PS – 80 (~16 – 20)

ได Vt 5-10 cc/Kg. (~300-600 cc.) และ RR < 25 / min.

*ไมใช Accessary เชน Stemoclidomastoid หรอ Selelene m. ปรบลง PS 2 – 4 cmH20 วนละ 2 – 3 ครง โดย RR < 30 / min. + Vt > 5 cc/Kg. (~300 cc.) เมอระดบ PS 5 – 8 cmH20 กรณใส ET tube หรอ PS 2 – 3 cmH20 กรณใส Tracheostomy tube + ผปวยไมเหนอยเปนเวลา 2 ชวโมง พรอมเอาทอออกได

2. การ Wean ดวย T – piece

- เรม T – piece ตอนเชา

- งดยา Sedative

- NPO ในรายทคดจะ Off Tube ในวนนน

- ใหอยในทานง

- Suction ขณะผปวยหายใจเองเปนระยะ ๆ ~15 – 30 min.

- วด BP, RR, HR ในระหวาง T – piece ทก 15 – 30 min.

- ด EKG, O2 Sat อยางตอเนอง

ไมผานเกณฑ ผานเกณฑ > 30 – 120 min.

- ใหอย T – piece และ On MV ทนท -ไมมขอบงชของการหยด Wean

- หาสาเหตทไมผาน

- ลองใหมในวนรงขน ใหพจารณาเอาทอชวยหายใจออก

101

ขนตอน Extubate

- NPO อยางนอย 4 ชวโมง เมอ Cuff Leak test possitive และ RVR < 105 - ควร Extubate ตอนเชา - ถาม Bronchospasm พนยาทก 15 min. จนหาย Wheeze - Suction ในหลอดลม + ชองปากใหหมด - เตรยม O2 Face mask + Corugate tube ใหพรอม - Extubate ทานง, ขณะหายใจเขา

หลง Extubate

-ให O2 ทมความชนสง เพอไมใหเสมหะเหนยว + Keep O 2Sat > 90% - ผปวยควรบวนปากดวยนาอน หรอนายาบวนปาก หลง Extubate ทก 15 min. x 4 ครง - ตอง Observe จากการ V/S, O2 ทก 1 hr. จน Stable - ตองตรวจรางกาย เนน Stridor, Crepitation - NPO ตออก 4 – 6 ชวโมง, นอนศรษะสง 45 องศา - ควร Observe ใกลชด 24 – 48 ชวโมง

102

Hand hygiene

การลางมอ

การลางมอกอนและหลงการใหการพยาบาลผปวยเปนวธการควบคมและปองกนการตดเชอ ทมประสทธภาพสามารถปฏบตไดงายและสนเปลองคาใชจายนอยทสดเพราะมอของบคลากร ผซงสมผสผปวยจะเปนพาหะทสาคญ ในการเกดการตดเชอจากคนหนงไปสอกคนหนง สาหรบวธการลางมอ ในการดแลผปวยทใชเครองชวยหายใจ ในการทากจกรรมทวไปเชน การทาความสะอาดชองปาก การเชดตวผปวยเปนตน จะใชวธการลางมอแบบ normal hand washing เปนวธการลางมอดวยสบและใชเวลาในการฟอกมออยางนอย 10 วนาท แตในกรณททากจกรรมทมโอกาสเกดการสมผสสงคดหลงจากรางกายผปวยหรออปกรณเครองมอเครองใชทางการแพทยทปนเปอนเชอเชนการดดเสมหะ การใสทอทางเดนหายใจ การดแลผปวยทเกดปอดอกเสบจากการตดเชอในโรงพยาบาล จะใชวธการลางมอแบบ hygienic hand washing เปนการลางมอดวยน ายาทาลายเชอโดยใชเวลาในการฟอกมออยางนอย 30 วนาท

1. ลางมอดวยสบและนาหรอ alcohol based handrubs (ถาไมมการปนเปอนทเหนชด) ใน กรณตอไปน

กอนและหลงสมผนผปวยทใสทอชวยหายใจหรอเจาะคอ กอนและหลงสมผสกบอปกรณเครองชวยหายใจซงกาลงใชกบผปวย ไม

วาจะสวมถงมอหรอไมกตาม หลงจากสมผสกบเยอบ สารคดหลงจากทางเดนหายใจ หรอวตถทปนเปอนสาร

คดหลง ไมวาจะใสถงมอหรอไมกตาม 2. เปลยนถงมอหรอลางมอ ในกรณตอไปน

ระหวางการสมผสผปวยคนละราย หลงจากจบตองสารคดหลงหรอวตถทปนเปอนสารคดหลงจากผปวยรายหนง

และกอนทจะไปสมผสผปวยรายอน วตถหรอสงแวดลอม ระหวางการสมผสกบตาแหนงของรางกายทปนเปอน และทางเดนหายใจหรอ

อปกรณชวยหายใจในผปวยรายเดยวกน

103

ขนตอนการลางมอทมประสทธภาพ 1. เปดนาราดมอทงสองขางถงขอมอ ฟอกสบใหทว หนฝามอเขาหากน ฟอกถ 3-5 ครง 2. ฝามอขางหนงถหลงมออกขางหนงและกางนวมอเพอถซอกนวมอ 3. หนฝามอขางหนงเขาหากน และถระหวางซอกนวมอ 4. ทามอลกษณะจบลอคกน ใชฝามอถหลงมอ และใชนวมอถนวมอ 5. มอขางหนงจบมอหมนไปมา 6. ขยมปลายนวมอขางหนงวนไปมาบนฝามออกขางหนง 7. ถรอบขอมอ ทกขนตอนในขอ 2-7 ทา 5 ครง สลบกนทงสองขาง 8. ใชเวลาในการฟอกมออยางนอย 10 วนาท ในกรณลางมอแบบ normal handwashing หรอใชเวลาฟอกมออยางนอย 30 วนาทกรณลางมอแบบ hygienic hand washing 9. ลางสบดวยนายาทไหลผานตลอดโดยลางมอจากปลายนวมอไปขอมอพรอมทงขดถใหทว 10. ชปลายมอขนเพอลางกนน าไหลยอนจากบรเวณสกปรกมาบรเวณสะอาดเสรจแลวซบมอใหแหงโดยใช ผาทสะอาดและแหงชนดใช 1 ครงตอ 1 ผน ซบจากปลายนวมอมายงขอมนอกจากนในการลางมอควรถอดแหวน เครองประดบนาฬกาขอมอออกกอนลางมอ เพอใหสามารถลางมอไดอยางทวถง ทกซอกทกมม ควรระมดระวงมใหเสอผาสมผสกบอางมอและในกรณทเรงดวนไมสามารถลางมอได ใหใชน ายาทาลายเชอทไมจาเปน ตองลางออกดวยน าถมอใหทวจนมอแหง โดยจะใชในกรณจาเปนและเมอมอไมเปอนฝ นและสงคดหลงจากรางกายผปวยเทานน

104

Aspiration Precautions

การปองกนการสาลก การดดเสมหะ

ดดเสมหะเมอมขอบงช ดงตอไปน

1. ประเมนเสยงลมหายใจกอนการดดเสมหะ 2. เมอไดยนเสยงแสดงวามเสมหะ 3. เมอผปวยรองขอ 4. กอนใหอาหารทางสายยางใหอาหาร

ปจจบนผปวยในหอผปวยหนกอายรกรรมสวนมากใช closed suction ทกรายยกเวนบางโรคหรอมแนวโนมวาจะสามารถหยาเครองชวยหายใจไดจะพจารณางดการใช closed suction ขนตอนการดดเสมหะ Closed suction 1. ลางมอกอนดดเสมหะทกครง 2. อธบายใหผปวยเขาใจถงเหตผลและวธการดดเสมหะเพอความรวมมอ ถาเปนการดดเสมหะครงแรกและผปวยรสกตว ครงตอไปเพยงแตบอกใหผปวยทราบวาจะดดเสมหะ 3. จดทาผปวยใหนอนหงายหนหนาไปดานตรงขามกบหลอดลมหรอปอดขางทจะดด หรอนอนหงายศรษะสง 20-30 องศา ถาไมมขอจากด 4. เปดเครองดดเสมหะ และปรบความดนเปน 120-140 มม.ปรอทในผใหญ 90-120 มม.ปรอท ในเดกโต 5. สอดสายยางดดเสมหะเขาในทอหลอดลมคออยางนมนวล ลงไปลกจนตดหรอผปวยมปฏกรยาจะไอใหเหน โดยยงไมดดเสมหะ ถอยสายยางขน 1-2 เซนตเมตรในผใหญ หรอนอยกวานถาเปนเดก เพอปองกนการเกด atelectasis แลวจงเรมดดเสมหะ ดดเสมหะแตละครงไมเกน 15 วนาทในผใหญและ 10 วนาทในเดก 6. กอนและหลงดดเสมหะควรปรบออกซเจน 100 เปอรเซนต ทกครง 7. เมอเสรจสนการดดเสมหะ ดดลางสายยางดวย NSS จนหมดคราบเสมหะทกครง

105

ขนตอนการดดเสมหะ 1. ลางมอกอนดดเสมหะทกครง (ทงผดดเสมหะและผชวย) 2. อธบายใหผปวยเขาใจถงเหตผลและวธการดดเสมหะเพอความรวมมอ ถาเปนการดดเสมหะครงแรกและผปวยรสกตว ครงตอไปเพยงแตบอกใหผปวยทราบวาจะดดเสมหะ 3. จดทาผปวยใหนอนหงายหนหนาไปดานตรงขามกบหลอดลมหรอปอดขางทจะดด หรอนอนหงายศรษะสง 20-30 องศา ถาไมมขอจากด 4. ปลดสายเครองชวยหายใจออกจากทอหลอดลมคอ เชดบรเวณปลายทอหลอดลมคอและหวตอจากเครองดดเสมหะดวย 70% alcohol 5. กระตนใหผปวยหายใจลก ๆ 3-4 ครง พรอมกบใหออกซเจน หรอชวยใหผปวยหายใจลก ๆ ดวยถงบบลมเขาปอดตามจงหวะหายใจของผปวยเอง พรอมกบออกซเจน5-10 ลตร/นาท 6. ใชมอขางทถนดสวมถงมอปราศจากเชอเพอจบสายยางดดเสมหะตอกบหวตอสายดดเสมหะ ซงเปนรปตววายหรอเปน finger tip ถาสวมถงมอปราศจากเชอแลว 7. เปดเครองดดเสมหะ และปรบความดนเปน 120-140 มม.ปรอทในผใหญ 90-120 มม.ปรอท ในเดกโต 8. สอดสายยางดดเสมหะเขาในทอหลอดลมคออยางนมนวล ลงไปลกจนตดหรอผปวยมปฏกรยาจะไอใหเหน โดยยงไมดดเสมหะ ถอยสายยางขน 1-2 เซนตเมตรในผใหญ หรอนอยกวานถาเปนเดก เพอปองกนการเกด atelectasis แลวจงเรมดดเสมหะโดยใชนวหวแมมอปดปลายทอรป ตววาย คอย ๆ ดงและหมนสายยางออก ดดเสมหะแตละครงไมเกน 15 วนาทในผใหญและ 10 วนาทในเดก ดงสายยางออกหรอหยดดดเสมหะทนท ถาผปวยมอาการเขยว หายใจลาบาก แสดงสหนาซงบงถงการมปญหาทางการหายใจ เชน หนานวควขมวดหรอม O2 sat ตากวา 85% หวใจเตนผดจงหวะหรอชอคระหวางการดดเสมหะ ใหผชวยชวยการหายใจโดยบบถงลมเขาปอด พรอมกบออกซเจน 5-10 ลตรตอนาท หรอใสเครองชวยหายใจระหวางการดดเสมหะแตละครง พก 1-3 นาทกอนดดครงตอไป โดยใหม O2 sat มากกวา 90%ไมควรดดเสมหะเกน 2-3 ครง บนทกขอมลนไว และรายงานใหผดแลคนอนรบทราบในกรณทผปวยเขยวงายจากการดดเสมหะทกครง พรอมทงรายงานแพทยทราบ 9. หลงการดดเสมหะแตละครง กระตนใหผปวยหายใจลกๆ 3-4 ครงพรอมกบใหออกซเจน หรอชวยใหผปวยหายใจลก ๆ ดวยถงบบลมเขาปอดพรอมกบออกซเจน5-10 ลตร/นาท นาน 1 นาท เพอชวยขยายเนอปอดทอาจเกด micro-atelectasis ในระหวางการดดเสมหะ

106

10. เมอเสรจสนการดดเสมหะ ดดลางสายยางดวยนาสะอาดจนหมดคราบเสมหะ และปลดสายยางลงในถงมฝาปด 11. ใชสายดดเสมหะอกสายหนงสาหรบดดในปาก 12. เกบอปกรณเขาท หมหวตอของ Ambu bag ไวดวย sterile gauze วาง Ambu bag ไวในททสะอาด หรอแขวนไว สวนสายตอจากขวดรองรบเสมหะ หมปลายดวยพลาสตกใหมดชดและแขวนไวเชนกน 13. ใชหฟงฟงเสยงลมผานปอดทงสองขางเพอประเมนผลการดดเสมหะ 14. ตรวจวดชพจร อตราการหายใจ และคา O2 sat สงเกตระดบความรสกความรอน-เยน ของผวกาย ตลอดจนอาการเหงอออกหลงการดดเสมหะ ขอควรระวง

• อปกรณทใชในการดดเสมหะของผปวยแตละราย ตองแยกออกจากกนไมใชปะปน กน เพอปองกนการแพรกระจายเชอ

• การนาเครองดดเสมหะทไดใชกบผปวยคนหนงไปใชกบผปวยอกคนหนงจะตอง เปลยนสายยางทงหมดไปจนถงขวดรองรบเสมหะ เพราะในการดดเสมหะจะเกดแรงดนลม ซงจะทาใหเกดฝอยละอองเลก ๆ (nebulized particle) กระจายนาเชอโรคเขาสทางเดนหายใจของผปวยได

• การดดเสมหะ ตองกระทา 2 คน คอ ผดดเสมหะ 1 คนและผชวย 1 คน

• สายเครองชวยหายใจเมอปลดออกจากผปวยตองแขวนไว หรอหอหมปลายสาย ดวย sterile gauze ไมใหปนเปอนจากการสมผสสงใด

• การใหออกซเจนดวย Ambu bag ควรใช dry oxygen (ไมผานนา)จะชวยลดโอกาส ตดเชอจากการใชขวดทาความชน และชวยลดความสนเปลอง ทงนไมเกดผลเสยตอผปวย เพราะเปนการใหออกซเจนเพยงชวงระยะเวลาสน ๆ เทานน

• ใชเครองปองกนอน ๆ เชน สวม mask และแวนตา ในกรณทมโอกาสจะถกเสมหะ หรอเลอดกระเดนจากผปวย

• หามปดทอรปตววาย ขณะสอดสายดดเสมหะ เพอปองกนการดดอากาศออกจาก ปอดมากเกนไป ซงจะทาใหเกด atelectasis ได

• ขณะดดเสมหะ ใหหนหนาผปวยตะแคงไปดานตรงขามกบปอดขางทตองการดด เสมหะ จะชวยใหดดเสมหะงายขน

• สงเกตสผว รมฝปาก เลบมอ เลบเทา ลกษณะการหายใจ ขณะดดเสมหะและหลง ดดเสมหะ วามการเปลยนแปลงไปจากกอนดดเสมหะหรอไม เชน มสเขยวคลาขน หรอหายใจหอบ

107

• สงเกตลกษณะ ส กลนของเสมหะทกครงทดดเสมหะ รายงานแพทยเมอพบความ ผดปกต พรอมกบสงเสมหะเพาะเชอ

• สายยางทใชดดเสมหะและนาไปลางในขวดนาสะอาดแลว หามนากลบมาใชอก

• ถอดถงมอเปลยนทกครงเมอเสรจสนการดดเสมหะผปวยแตละรายโดยทงลงในถง มฝาปด แลวลางมอหลงถอดถงมอ

** ยงไมมขอสรปชดเจนในเรองการเลอกใช multiuse closed-system suction catheter หรอ single-use open-system suction catheter, การใช sterile หรอ clean gloves

การใหอาหารทางสายยาง 1. ประเมนเสมหะในปอดกอนใหอาหารทกครงและดแลดดเสมหะใหทางเดนหายใจโลงกอนใหอาหารเพอปองกนการสาลก 2. ลางมอใหสะอาดโดยลางมอดวยนาและนายาทาลายเชอถามอปนเปอนหรอถามอไมสกปรกมากใช alcohol handrub กอนใหอาหารทางสายยาง 3. จดทาผปวยอยในทานง หรอหมนหวเตยงทามมประมาณ 30-45 องศาเพอปองกนการสาลกเอาสารคดหลงเขาสปอด ถาไมมขอหามตรวจสอบดตาแหนงปลายสายของgastric tube วาอยในตาแหนงหรอไมโดยใชกระบอกสาหรบใหอาหารดดดสารเหลวทเหลอคางในกระเพาะอาหารหรอใชเครองฟง (stethoscope) เพอฟงเสยงอากาศทดนเขาไปในกระเพาะอาหาร 4. ปลอยใหอาหารไหลสกระเพาะอาหารอยางชาๆหรอตามอตราทกาหนด ในการใหอาหารโดยการหยด ไมควรใหอาหารเรวกวา 30-60 นาท (ในกรณทไมมขอหาม) 5.ในขณะทใหอาหารผปวยและมอาการไอสามารถดดเสมหะผปวยไดทนทโดยไมตองมการหกพบสายใหอาหาร 6. กรณผปวยมอาการสาลกและมอาหารออกมาจากทอทางเดนหายใจและ/หรอทางปาก จมก หยดใหอาหาร จดทาใหผปวยตะแคงหนาไปดานใดดานหนง ดดอาหารในทอชวยหายใจและในชองปากออกใหหมด 7. หลงใหอาหาร ดแลจดทาใหผปวยนอนศรษะสงตอไปอกอยางนอย 1 ชวโมง 8. หลกเลยงการดดเสมหะหลงใหอาหาร 1-2 ชวโมง

108

การจดทา 1. จดใหผปวยอยในทานง หรอหมนหวเตยงทามมประมาณ 30-45 องศาเพอปองกนการสาลกเอาสารคดหลงเขาสปอด ถาไมมขอหาม 2. พลกตะแคงตวทก 2 ชวโมงเพอปองกนการคงคางของเสมหะในหลอดลมสวนปลาย ถาไมมขอหาม

Prevent Contamination

การปองกนการปนเปอน

การดแลอปกรณเครองชวยหายใจ อปกรณเครองชวยหายใจประกอบดวย สายตอเขาเครองชวยหายใจ เครองทาความชน เครองทาละอองฝอย และอปกรณทใชในการดดเสมหะ การดแลอปกรณเครองชวยหายใจ มวธการปฏบตดงน 1. ลางมอกอนและหลงสมผสกบเครองชวยหายใจ รวมกบการสวมถงมอสะอาด 2. เปลยนสายตอเขาเครองชวยหายใจ เมอมการปนเปอน (closed suction เปลยนทก 7 วน) 3. ใสนาปราศจากเชอในเครองทาความชน เมอมการใชเครองชวยหายใจเทานนไมเตมนาปราศจากเชอไวลวงหนาเปนเวลานาน เปลยนนาปราศจากเชออยางนอยทก 24 ชวโมง การเปด ขวดนาปราศจากเชอเพอใชเตมในเครองทาความชนตองใชเทคนคสะอาด เมอใชน าปราศจากเชอ ไมหมดปดฝาใหเรยบรอยและเกบไวในทสะอาด สวนทเหลอครบ 24 ชวโมงแลวควรทง 4. ดแลไมใหมการคงคางของนาในสายตอเขาเครองชวยหายใจ โดยการปลดสายตอเขา เครองชวยหายใจออกแลวเทน าทง ไมเทน าทคงคางอยลงไปในเครองทาความชน เพราะจะเปนการนาเชอจลชพเขาไปสะสมและแบงตวเจรญเตบโตอยในเครองทาความชนได 5. เครองทาละอองฝอยทจาเปนตองใชเมอมการบาบดดวยยา เชน การใหยาขยายหลอดลมจะตองเปลยนทกครงระหวางผปวยแตละราย แตถาใชในรายเดยวกนควรเปลยนทก 24

109

ชวโมง พยาบาลตองเชดบรเวณหวตอของเครองทาละอองฝอยดวยสาลชบแอลกอฮอล70 – 75 เปอรเซนตกอนและหลงการใชงานทกครง และระหวางรอการใชงานครงตอไปตองเกบรกษาใหอยในสภาพทสะอาดปราศจากเชอใหมากทสด ควรเกบไวในถงทปราศจากเชอหรอใชผากอสปราศจากเชอหมบรเวณหวตอไว 6. การดดเสมหะใหทาเทาทจาเปน ใชวธปฏบตเพอปองกนการปนเปอนทเหมาะสมและเปนไปในทศทางเดยวกนทงโรงพยาบาล แยกอปกรณ ทใชดดเสมหะและนาลายในชองปากกบทดดใน endotrachial tube ออกจากกน ใช saline ตอเมอเสมหะเหนยวขนเทานน

Oral Care

การดแลความสะอาดภายในชองปาก

1. ลางมอดวยนาสะอาดและนายาทาลายเชอ 2. จดเตรยมอปกรณสาหรบทาความสะอาดปากและฟนของผปวย พรอมทงเครองดดเสมหะกรณผปวยใส ET-tube เพอดดนาลายหรอเสมหะภายในปากหรอผปวยมปญหาในการกลน

• ยาสฟนและแปรงสฟนขนาดเลก

• นายา 0.12% Chlohexidine antiseptic solution และภาชนะใสนายา

• Syringe 10 ซซ

• สายดดนาลาย

• เครองดดเสมหะของผปวยแตละราย 3. จดทาผปวยใหนอนศรษะสง หรอ ตะแคงหนา หรอ semi-fowler (ถาไมมขอจากด) 4. การทาความสะอาดปากและฟนของผปวย (กรณผปวยรสกตว) แปรงฟนประมาณ 1-2 นาท (โดยใชแปรงสฟนขนาดเลกและนม) ออกแรงแปรงเบา ๆ ควบคไปกบกาดดนาลายอยาง นมนวลขณะแปรงฟนหรอหมนไปรอบปากแปรงบรเวณดานบนของลนถาสามารถทาไดใชน ายา 0.12% Chlohexidine antiseptic solution ฉดลางทาความสะอาดภายในปากผปวย โดยใชครงละ นอย ๆ ประมาณ 10 ซซ ใหผปวยบวนนายาเอง หรอใชหลอดดดนาลายชวยดนายา 5. การทาความสะอาดปากและฟน (กรณผปวยไมรสกตว/ไมใหความรวมมอหรอไมสามารถแปรงฟนได)

110

• ใส Oropharyngeal airway ใหกบผปวย

• แปรงฟนประมาณ 1-2 นาท (โดยใชแปรงสฟนขนาดเลก ขนออนนม) หรอใช กอสชบนายา 0.12% Chlohexidine antiseptic solution ทาความสะอาดภายในชองปาก ฟนและลนของผปวยกรณไมสามารถแปรงฟนได

• ใช Syringe 10 cc. ฉดนายา 0.12% Chlohexidine antiseptic solutionฉดลางทา ความสะอาดภายในชองปากครงละนอย ๆ ซา ๆ ระวงการสาลก ใชหลอดดดนาลายสอดไวตลอดการแปรงฟน เพอดดนายา 6. Suction clear airway ทาง ET-tube หรอ TT-tube ทกครงหลงการแปรงฟนหรอ mouth care 7. เปลยนพลาสเตอรและตาแหนงของ ET-tube ทกวนหลง morning care กรณผปวยใส oral airway เปลยนอยางนอยทก 24 ชวโมง 8. ทาลปหรอกลเซอรน ถาปากแหง 9. ประเมนสภาพชองปากหลงการทาความสะอาด 10. บนทกใน nurse’s note

เกณฑการวนจฉยการตดเชอในระบบทางเดนหายใจ (VAP) รายละเอยดเกณฑการวนจฉย/วนท 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

ชอ/สกล............ Ventilator

อาย................... Secretion

Dx…….…….. อณหภม

HN..……….. CXR

รบจาก.............. Sputum

วนท.................. Lab

เตยงท................ Wean T- Piece/ Ventilator

Off ET – tube

รายละเอยดเกณฑการวนจฉย/วนท 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

ชอ/สกล............ Ventilator

อาย.................. Secretion

Dx………….. อณหภม

HN..……….. CXR

รบจาก............. Sputum

วนท................. Lab

เตยงท............... Wean T- Piece/ Ventilator

Off ET – tube

111

ประวตผวจย ชอ นางสาวเสาวนย ชบบญผอง วน เดอน ป เกด วนท 10 ธนวาคม 2518 สถานทเกด จงหวดสพรรณบร ประวตการศกษา ประกาศนยบตรพยาบาลศาสตรระดบตน

วทยาลยพยาบาลบรมราชชนนชยนาท พ.ศ. 2540 พยาบาลศาสตรบณฑต วทยาลยพยาบาลบรมราชชนน นพรตวชระ พ.ศ. 2548 พยาบาลศาสตรมหาบณฑต (สาขาการจดการ) มหาวทยาลยครสเตยน พ.ศ.2555

ตาแหนงและสถานททางานปจจบน พยาบาลเทคนค งานหอผปวยวกฤตอายรกรรมโรงพยาบาลเจาพระยายมราช พ.ศ. 2540-2548 พยาบาลวชาชพ งานหอผปวยวกฤตอายรกรรมโรงพยาบาลเจาพระยายมราช พ.ศ. 2548- ปจจบน

112