第十一章 情感性精神障碍患者的护理

一、概况

1、定义：情感性精神障碍（affective disorder)也称心境障碍（mood disorder)，以显著而持久的心境或情感改变为主要症状的一组疾病。临床上表现为情感高涨或低落，伴有相应的思维和行为改变，可伴有精神病性症状，如妄想、幻觉等，但属于继发与从属的。临床表现主要分为双相障碍和单项躁狂或抑郁。

2、分类

1.抑郁症(depression）

2.躁狂症（mania)

3.双相障碍（bipolar disorder)

4.环性心境障碍

5.恶劣心境

6.其它

二、流行病学特征

� 1982年我国12个地区的调查结果显示，心

境障碍终身患病率0.76 ‰ ，时点患病率

为0.37 ‰。1992年的终身患病率为0.83

‰ ，时点患病率为0.52%。。

� 2004年世界精神卫生调查委员会报道了14

个国家的心境障碍流行率。各国的年患病

率在0.8%—9.6%,其中美国最高，尼日利

亚最低。北京和上海分别为2.5%和1.7%。

�女性高于男性约为2-3:1

�年龄20～40岁（女早于男）

�双相低于单相

�起 病：躁狂-急、亚急，抑郁-缓慢

�病 程：躁狂3个月，抑郁6个月，发作性

�预 后：15～20%慢性。

三、病因学

（一）遗传因素

1、家系调查

�抑郁症家属抑郁症患病率１６.６％

�双相障碍家属患病率１４.２％

�为对照组３倍多

�分裂情感障碍亲属患病风险37%

2、双生子研究

�双相障碍主要由遗传决定

�心境恶劣主要源于环境和非遗传因素

�单相处于中间位置

3、寄养子研究

�双相障碍生物学亲属中情感障碍患病率为31%

�对照组患病率为2%

�被收养和未被收养的双相障碍先证者的亲属患病率类似(26%)

所以，遗传因素而不是寄养关系，影响ＢＰ的家庭患病率。

遗传研究小结：

� 在情感障碍家系中，发生疾病的机率远较一般人口高；血缘关系越近，发病机率越高。

� 双生子和寄养子研究显示,遗传因素与发病有密切关系

� 双相遗传倾向较单相型明显.

� 遗传传递方式不明

（二）生化因素

1、去甲肾上腺素（NE)

� 抗抑郁药会直接提高去甲肾上腺素水平。

� 去甲肾上腺素水平降低会使人产生抑郁的感觉。

2、5-羟色胺假说

5-羟色胺被用来调节其他神经递质系统，5-羟色胺活性降低会导致这些系统处于失调状态，因此当5-羟色胺水平降低时，会造成去甲肾上腺素水平降低。

3、多巴胺（DA)假说

DA在情感障碍发病中也有重要作用。有研究发现。降低DA水平的药物如利舍平或疾病如帕金森病可导致抑郁。而提高DA功能的药物如酪氨酸、 苯丙胺和丁胺苯丙酮(bupropion)可缓解抑郁症状。因此，最近有人提出抑郁症发病与DA相关联的学说。一种认为抑郁症病人存在中脑边缘系统DA功能失调。另一种认为抑郁症病人可能存在多巴胺D1受体功能低下。

（三）心理社会因素

1、Beck认知—行为模式：

抑郁症的三种认知：

� 负性的自我反省

� 对经历事件的负性解释

� 对未来的负面看法

2、生活事件

� Pagkel 发现患者经历不幸事件的次数是正常对照组的3倍

� 抑郁过程中的不良生活事件可使症状恶化

� 预防治疗阶段的恶性生活事件与增加疾病复燃的风险有关

� 缺乏社会支持直接与轻度抑郁发作有关

四、临床表现

（一）躁狂发作

1、情绪高涨

2、思维奔逸

3、活动增多

4、精神病性症状

5、躯体症状

备注：起病较急。

美国的DSM-IV提出，只要躁狂发作多发展为双相，或是病程中有轻度抑郁发作而未被发现。但临床上确是有少数患者终生仅为躁狂发作，所以ICD-10和CCMD-3仍保留单项躁狂发作的分型。

（二）抑郁症状

1、情感低落

2、思维迟缓

3、意志活动减退

4、精神病性症状

5、睡眠障碍

起病缓慢

（三）双相障碍

� 双相障碍：交替出现躁狂和抑郁发作 分型: Ⅰ型：有躁狂、抑郁发作，躁狂发作严重 Ⅱ型：抑郁发作严重，躁狂发作轻混合发作：指躁狂症状和抑郁症状在一次发作中 同时出现，通常在M和D的快速转相时 发生，较少见快速循环发作：过去12月中，至少有4次心境障 碍发作

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（四）环性心境障碍

� 心境高涨与低落反复交替出现，但程度较

轻，不符合躁狂或抑郁发作的诊断标准

� 持续性心境不稳定，这种心境波动与应激

无关，与患者的人格特征有关

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（五）恶劣心境障碍

� 以持久的心境低落为主的轻度抑郁

� 从不出现躁狂

� 伴焦虑、躯体不适和睡眠障碍、无精神运动性抑制、

无精神病性症状，生活不受严重影响

� 持续2年以上，期间缓解期不超过2个月

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五、病程与预后1、躁狂发作

�急性或亚急性起病，平均病程3个月

�好发季节为春末夏初

�最终50%完全恢复，每次发作缓解率为70%-80%

2、抑郁发作

�急性或亚急性起病，平均病程9个月

�好发季节为秋冬季

�一次发作者50%会复发、二次发作者70%会复发、

三次发作者100%会复发。

�总体预后较好，但有些较差

六、诊断1、躁狂发作的诊断

以情绪高涨或易激惹为主，症状至少持续1周，

并至少有下列3项（若仅为易激惹，至少需4项）：（1）言语显著增多；（2）联想加快；（3）注意力不易集中或不持久；（4）自我评价过高；（5）睡眠需要减少；（6）活动增多；（7）行为轻率；（8）性欲亢进

2、抑郁发作的诊断

以心境低落为主且至少持续2周，并至少有下列4项：

（1）兴趣或愉快感缺乏；

（2）精力不足；

（3）自我评价过低；

（4）活动减少；

（5）联想困难；

（6）自杀言行；

（7）睡眠障碍；

（8）食欲不振；

（9）性欲减退

3、鉴别诊断

� 精神分裂症：原发症状不同，心理活动协调与否，

病程规律（精神分裂症为进展性，间歇期有残留的

精神症状或人格缺损；而心境障碍为间歇性发作，

间歇期基本正常）

� 神 经 衰 弱：易兴奋易疲劳，情感症状及体验

� 反应性抑郁：与心因相一致，心因去除,病情恢复

� 躯体病所致抑郁、躁狂：抑郁、躁狂由躯体病引起

� 药物所致抑郁、躁狂：抑郁、躁狂由药物引起

七、治疗

1、躁狂发作的治疗

（1）以药物治疗为主，个别病例可用ECT。

� 碳酸锂是治疗躁狂发作的首选药物。

� 碳酸锂的治疗剂量与中毒剂量较接近，应对血锂浓度进行

监测。急性期治疗的血锂浓度应维持在0.8-1.2mmol/L之

间

（2）心理治疗

（3）电抽搐治疗（Electroconvulsive therapy,ECT)：

�急性重症躁狂发作

�对锂盐治疗无效

�可单独应用或合并药物治疗

2、抑郁症的治疗

（1）药物治疗

� 选药原则：SSRI类、三环、四环类可作为一线药物；

MAOI可作为二线药物；难治性抑郁症可用博万拉法新 ，

咪他扎平

� 治疗准则：足量，至少观察4周，治疗有效的抗抑郁药至

少应维持6～8月。

� 药物治疗失败时：

�合并使用锂盐、甲状腺素（T3或T4）

�换用另一种药物

（2）电抽搐治疗

� 严重自杀企图者、使用抗抑郁药无效者

� 可单独应用或合并药物治疗

（3）心理治疗

� 药物治疗合并心理治疗可提高疗效、促进康复、

预防复发

心理治疗

�婚姻、家庭治疗

�人际交往心理治疗

人际关系问题会加速抑郁症状的发展，持续时间延长。证据表明，人际关系疗法对重症抑郁有效。

�认知治疗 帮助认识纠正自身信念的错误

�行为治疗

3、双相障碍的治疗

（1）需长期治疗，以心境稳定剂为主，也可合用抗精神病药

常用的心境稳定剂

� 碳酸锂

� 抗癫痫药：卡马西平和丙戊酸盐，剂量为400～1200mg

� 抗精神病药：氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平、利培酮及奥氮平

等均能有效地控制躁狂发作，且疗效较好

（2）电抽搐治疗

4、预防复发

� 躁狂发作

锂盐预防性治疗

� 抑郁发作

第一次发作 维持治疗时间6-12月。

第二次发作 维持治疗时间 3-5 年。

第三次发作 维持治疗时间应是长期，甚至终

生服药

� 心理治疗和社会支持系统 

八、临床护理

见习时间：4.23（周一）下午2点

作业：我国酒精与烟草依赖的现状、原因及其对策分析（要最新的数据）