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精神衛生護理雜誌　3卷2期．中華民國97年12月

精神衛生護理雜誌The Journal of Psychiatric Mental Health Nursing第三卷　第二期中華民國九十七年十二月

Vol. 3 No. 2 Dec. 2008

出版機構：中華民國精神衛生護理學會發行人：蕭淑貞編輯委員會

主任委員：謝淑貞副主任委員：蘇淑芳委員：李鳳嬌、邱照華、符柳霞、傅綢妹、葉玉汝、楊秋月、劉杏元、謝佳容本期編輯：劉杏元、林婷馨

中華民國精神衛生護理學會理事長：蕭淑貞會　址：（104）台北市中山區中山北路三段25號9樓之4電　話：（02）2599-4259傳　真：（02）2599-4285E-mail ： [email protected]郵政劃撥帳戶：社團法人中華民國精神衛生護理學會

劃撥帳號：16327180零　　售：國內每本新台幣150元整

版權所有，非經許可，不得轉載或摘錄，否則依法究辦。承印者：惠文設計印刷有限公司電　話：（02）23315565 傳　真：（02）23317018


主編的話

中華民國精神衛生護理學會為提昇社區精神衛生護理人員的實務能力與服務品質，特

別發展社區精神衛生護理能力範疇及其必備要項行為操作標準模式。

本期主題為『建構社區精神衛生護理能力』，內容包括系列研究論文：「探討社區

精神衛生護理能力鑑定模式」、「建構社區精神衛生護理能力－建構自我」、「建構社區

精神衛生護理能力－自我管理」、「建構社區精神衛生護理能力－疾病管理」、「建構社

區精神衛生護理能力－就業照護」、「建構社區精神衛生護理能力－資源連結」及「探

討學校與醫院合作要素－以發展社區精神衛生護理能力為例」等七篇行動研究結果，以及

一篇「社區護理情境計畫書及個案報告-應用社區精神衛生護理能力於社區個案持續性照

護」。期望能增進讀者對社區精神衛生護理實務能力範疇與能力必備要項，有更具體之認

識與瞭解，並作為社區精神衛生護理人員培訓之參考。

中華民國精神衛生護理學會

編輯委員會　主任委員　謝淑貞

九十七年十二月三十一日


第三卷　　第二期　　　　中華民國九十七年十二月

目　　錄

主編的話

專　　題社區精神衛生護理能力

1 探討社區精神衛生護理能力鑑定模式戎瑾如 • 楊翠媛 • 劉玟宜洪翠妹 • 洪芬芳 • 蕭淑貞

10 建構社區精神衛生護理能力－建構自我李依玲 • 蕭淑貞 • 李淑紅楊麗敏 • 康云瑄

19 建構社區精神衛生護理能力—自我管理戎瑾如 • 邱淑鈴 • 魏秀靜林美娟

30 建構社區精神衛生護理能力—疾病管理楊翠媛 • 林美娟 • 李青霖陳翠如

36 建構社區精神衛生護理能力—就業照護洪芬芳 • 陳麗娜 • 呂孝蓓

42 建構社區精神衛生護理能力—資源連結洪翠妹 • 劉玟宜 • 呂孝蓓饒麗君

48 探討學校與醫院合作要素—以發展社區精神衛生護理能力為例蕭淑貞 • 李淑紅 • 楊翠媛李依玲 • 戎瑾如

57 社區護理情境計畫書及個案報告— 李淑紅 • 洪芬芳 • 蕭淑貞

應用社區精神衛生護理能力於社區個案持續性照護

投稿簡則


Vol. 3 No. 2 Dec. 2008

ContentsChief Editor’s Remarks Shu-Jen Hsieh

Special Articles 1 Exploring Essential Competences and Credentialing Model of Community Psychiatric Mental Health Nursing Jiin-Ru Rong • Tsui -Yuang Yang • Wen-I Laiu Tsui-Mei Hung • Fan-Fang Hung • Shu-Jen Shiau

10 The Construction of Essential Competence of Community Psychiatric Mental Health Nursing-Self Construction

I-Ling Li • Shu-Jen Shiau • Shu-Hong Li • Li-Min Yang Yun-Xuan Kang

19 The Construction of Essential Competence of Community Psychiatric Mental Health Nursing-Self-Management

Jiin-Ru Rong • Shu-Ling Chiu • Shiow-Jing Wei Mei-Chuan Lin

30 The Construction of Essential Competence of Community Psychiatric Mental Health Nursing-Illness Management

Tsui-Yuang Yang • Mei-Chuan Lin • Ching-Lin Li Tsuey-Ru Chen

36 The Construction of Essential Competence of Community Psychiatric Mental Health Nursing-Job Management

Fen-Fang Horng • Li-Na Chen • Hsiau-Pei Lu

42 The Construction of Essential Competence of Community Psychiatric Mental Health Nursing- Resource Linkage

Tsui-Mei Hung • Wen-I Liu • Hsiau-Pei Lu Li-Chun Rao

48 Exploring the Collaborative Elements Between School and Hospital: Developing the Psychiatric Community Mental Health Nursing Competence as Example

Shu-Jen Shiau • Shu-Hung Li • Tsui-Yuang Yang I-Ling Li • Jiin-Ru Rong

57 Community Nursing Context Plan and Case Report - The Application of the Essential Competence of Community Psychiatric Mental Health Nursing in Continuous Care

Shu-Hung Li • Fen-Fang Horng • Shu-Jen Shiau

Information for Authors


社區精神衛生護理能力鑑定模式　1

1國立台北護理學院副教授，中華民國精神衛生護理學會理事暨學

術委員會主任委員　2台北市立聯合醫院松德院區護理主任，中華

民國精神衛生護理學會常務理事　3國立台北護理學院護理系副教

授　4台北市立聯合醫院松德院區護理督導　5台北市立聯合醫院松

德院區護理督導　6國立台北護理學院教授，中華民國精神衛生護

理學會理事長，台灣護理學會精神衛生委員會主任委員

受文日期：97年11月1日接受刊載：97年12月31日

通訊作者地址：蕭淑貞 11219台北市北投區明德路365號

電　　話：（02）28227101—3109

探討社區精神衛生護理能力鑑定模式

戎瑾如1　楊翠媛2　劉玟宜3　洪翠妹4　洪芬芳5　蕭淑貞6

摘　要：本研究之目的為探討社區精神衛生護理實務能力鑑定模式的推展過程與成果。採行動研究法，由

中華民國精神衛生護理學會與學業界專家組成研

究核心小組，經過規劃期、建立期、實證期及共

識與執行期等過程中，一起討論實務驗證、省

思、再修正，歷經一年的過程，研究結果如下

︰(一)發展出社區精神衛生護理實務能力範疇與能力必備要項；(二)規劃出整合性之能力鑑定模式，以推動社區精神衛生照護之優良品質為標

竿。本結果可作為持續性發展社區精神衛生護理

的依據及參考。

關鍵詞：社區精神衛生護理、實務能力。

前　　言

健康照護專業領域界定其專業實務能力範疇與

能力要項並發展能力鑑定模式，規範其專業實務人員

通過能力鑑定，已成為健康照護專業服務品質管理

之必要策略（戎、鍾，2006；鍾，2000；蕭、戎、

黃、謝、陳、蘇，2006b）。近年來，在醫療成本

控制與精神醫療去機構化之理念與政策推動之下，

社區精神衛生照護為慢性精神病患健康照護之重點

（World Health Organization, WHO, 2001；蕭，2002；

蕭、謝、張、曾，2006a）；在此之際，精神衛生護

理學、業界攜手發展社區精神衛生護理實務能力鑑定

機制，實為呈現護理人員對病患、家屬、社區民眾之

精神衛生照護與服務的重要性。目前國內已推行「精

神衛生護理師」認證制度，以作為臨床精神衛生護理

專業實務能力培訓與能力鑑定制度，此認證制度列舉

出六大能力（治療性人際關係、精神衛生護理評估、

藥物治療、暴力處置、行為治療及支持性團體心理治

療）為臨床精神衛生護理人員之專業實務能力，此制

度獲臨床精神衛生護理人員及護理主管的支持與認同

（中華民國精神衛生護理學會，2006；戎、蕭、黃、

劉、謝、陳，2006；蕭等，2006b）。然而，針對社

區精神衛生照護情境中，專業照護人員應具備之實務

能力範疇、能力行為要項，尚未定論亦乏共識。這不

僅影響社區精神衛生護理能力培訓與實務工作之適當

性，亦影響社區精神病患之照護品質。鑒於此精神衛

生護理學業界人士共組核心小組，運用Lenburg及其

同僚（Lenburg & Mitchell, 1991）所提出之護理實務

能力評價原則及架構，探討社區精神衛生護理實務能

力範疇、行為要項，並發展規劃實務能力鑑定策略，

以提升社區護理人員對精神病患之照護服務，並拓展

精神衛生護理之服務品質與能見度。

文獻查證

一、社區慢性精神病患的照護需求自1960年代，去機構化運動與精神醫療的進步，

使精神疾病患者得以早日歸回社區生活。台灣地區

近年來慢性精神病患逐漸增加中，截至97年6月底

台灣慢性精神病患者達9萬8千人（內政部統計處，

2008），依據95年統計約有70%慢性精神病患為輕、

中度障礙者，且輕度障礙者有增加趨勢（內政部統計

處，2006）。在台灣地區新修正精神衛生法（衛生

署，2007）之政策影響下，精神病患得以落實回歸社

區生活。新修正精神衛生法之精神以保護病人權利

為核心、禁止歧視病人，照護的重心是結合精神醫

療與社區精神衛生照護（衛生署，2008a；衛生署，

2008b）。國內研究顯示，約有95%居住於社區中的

精神病患由其家屬協助進行治療、擔負照顧患者之日

常生活工作（宋，1999）。社區精神病患之追蹤研究

發現，有將近一半病患未定時返診接受精神治療，有


2 competence credentialing model of community psychiatric mental health nursing

五分之一病患於出院一年內因再度病發而住院，社區

之精神病患經常面臨日常生活管理、症狀干擾、藥物

處理與多重身心壓力等困擾（蔡、陳，1996）。

精神疾病多為長期慢性化之疾患，居住於社區

中之慢性精神病患持續需要緊急醫療、門診醫療、藥

物治療外，還需能因應社區情境發揮自我功能、履行

日常生活功能、能處理與控制其症狀干擾、能尋找

及使用社區資源、能進行就學或就業等活動（余、

鍾，2004；蕭、黃、林，2005；蕭、謝、張、曾，

2006a）。為能協助精神疾病個案回歸社區生活，專

業照護者除需能應用社區復健資源，也需能落實以個

案為中心的照護理念，協助個案因應疾病與提升日常

生活之能力，並需能持續發展社區精神衛生照護之策

略與模式。

二、社區精神衛生護理的核心價值及角色功能世界衛生組織強調心理健康是個人整體健康之

基礎，並倡導社區情境之精神心理衛生照護，主張以

「停止排斥、勇於關懷」的理念提供精神衛生照護

（WHO, 2001；WHO, 2004）。國內外之學者一同倡

導社會應停止對精神疾病與病患之偏見，學習尊重個

案的權利，並重視以個案為中心運用人本關懷與賦能

的理念推動社區精神衛生照護（Growe, 2003；余、

鍾，2004；蕭、黃、林，2005）。大多數精神疾病需

要社區長期照護，照護者應依個案的能力與需求提供

多元化的連續性照護服務。社區精神衛生護理服務，

除關注個案之精神疾病變化與執行藥物治療外，還需

尊重個案認為有價值的方式生活，鼓勵與引導個案運

用自發性的力量維持生活功能。

精神衛生護理強調以人為本，護理人員必須運用

與人類有關的科學理論和實證結果及善用自我，對個

案身心健康問題做出適當的診斷、處理、轉介、治療

與復健照護，以協助個案發揮健康功能與防治精神心

理疾病（American Nurses Association, 2000）。護理

人員不但要照顧精神病人的日常生活，協助執行各種

藥物及治療，同時也需關注病人的內在情緒、思考、

行為及人際關係等精神心理健康狀況。一般而言，社

區精神衛生護理服務涵蓋以醫院及社區為基礎之照護

服務模式，目前護理人員仍多以提供醫院為基礎之照

護，少數醫院雖設有社區精神衛生護理人員，但社區

精神衛生護理人力與能力仍顯不足（蕭、黃、林，

2005）。另一方面，有關照顧社區精神病患的實務知

識、人本關懷與賦能的護理策略，或是使用與連結社

區資源的護理角色與功能等議題之研究卻相當不足，

對提供銜接性與整體性之社區精神衛生照護模式亦未

充分規劃，以上常造成社區個案及其家人處於精神疾

病、生活壓力及照顧負荷中，影響個案及其家人之健

康功能，甚而再度落入疾病反覆發作與功能受限的困

境中（王、戎、陳、魏，林，2007；蕭、黃、林，

2005；蕭、謝、張、曾，2006a）。

三、照護實務能力之培育與能力鑑定

精神衛生護理的工作應涵蓋初級、次級、三級保

健預防的工作。無論是在醫院情境或社區情境服務的

護理人員均須展現評估、診斷、落實關懷與照護個案

症狀與健康問題的能力。然而，社區情境不同於醫院

情境，個案生活在沒有明顯限制的社區情境中，生活

管理較醫院情境有較大之彈性與自主性，社區精神衛

生護理工作亦須展現協助個案賦能之策略（蕭、黃、

林，2005；蕭、謝、張、曾，2006a）。更由於護理

是一項應用科學，有必要依據服務情境應展現的實

務能力與行為，以評量護理人員之專業能力（蕭等，

2006b）。醫療照護專業運用專業實務能力認證制

度，規範其專業實務人員取得能力認證，已成為服務

品質管理之驅勢與必要策略（戎、鍾，2006）。台灣

護理學業界也希望各護理專業領域，能推展護理實務

能力培育與認證制度，以確保護理人員之服務品質，

並使行之有年的護理專業能力進階制度的推展更符實

務的需求（蕭，2002）。

護理實務能力鑑定機制不同於傳統之紙筆測試，

而此實務能力鑑定機制與策略的研發與推動工作，對

護理學界與業界的專家而言，實是一大挑戰。護理實

務能力認證模式（Lenburg & Mitchell, 1991）強調以

能力為導向之評鑑認證哲理，主張被考核者應擔負主

動學習的責任，評價考核者則負責規範特別化的期望

結果，並關懷、尊重及確立被考核者的學習資源。被

考核者經由培育及學習準備，最後須於實務情境中接

受考評，以呈現被考核者的實務能力與成就表現。

在省思提升精神衛生護理品質與能見度之議

題時，精神衛生護理學業界透過行動研究與採用

Lenburg及Mitchell（1991）之實務能力評價模式，研

發精神衛生護理師的實務照護範疇與行為指標，並設

計實務能力鑑定與認證制度（蕭等，2006b）；此能

力鑑定考試已獲得精神衛生護理界人士之認同與肯定

（戎等，2006；戎、蕭、黃、邱、周、陳，2007；蕭

等，2006b）。



Lenburg及Mitchell（1991）所主張的護理實務能

力評價模式，首先是界定實務能力展現考試的範疇

與關鍵能力，進行如以下之程序：1.確定實務照護的

種類與範圍（areas of care/dimension of practice）；

2.釐清及確定展現實務能力的必要關鍵行為（critical element）；3.每一套關鍵行為均能用於評價受試者是

否具備可通過測試之行為特質（characteristics）。參

照此概念，社區精神衛生護理能力鑑定將採用多元方

式，以發展實務能力之鑑定制度。

研究方法與過程

一、研究方法近年來，台灣護理學會及中華民國精神衛生護理

學會之學業界人士，致力於社區精神衛生照護之研究

與發展已有初步成果（李、蕭、廖、李、劉，2008；

蕭，2002；蕭、李、康、鄭、張，2008；蕭、黃、

林，2005）。本研究運用行動研究法，由精神衛生護

理學會之學業界人員組成研究成員，參考以上研發成

果並結合服務於社區精神衛生照護之種子護理人員，

於實踐社區精神衛生護理之實務活動中進行研究，建

立社區精神衛生護理實務能力範疇與行為操作要項，

並研發社區精神衛生照護實務能力鑑定模式。

二、研究過程行動研究中研究者亦是行動者，經由對情境與實

務之自我反思、批判反省和其他行動者的對話討論，

發掘不同來源的資訊，相互檢核、補正與再修正資訊

可能存在之偏誤（夏，1993；夏譯，1999）。在行動

研究之過程中，資料蒐集、分析解釋，和根據解釋做

出行動選擇是一個反覆循環研究的歷程（Coghlan & Brnnick, 2001）。因此，本研究過程分四期進行，分

別為1.規劃期、2.建立期、3.實證期4.共識與執行期。

由中華民國精神衛生護理學會之學業界專家組成行動

研究核心小組（本文作者群），並邀請目前實際於社

區提供精神病患精神衛生照護之護理人員加入為本研

究之行動者，由行動者隨個案之就診或照護途徑，進

行社區照護工作並完成照護工作紀錄，檢視並分析工

作內涵。另於台灣地區北、中、南、東等地舉辦研討

會議，與護理人員（廣泛行動者）溝通對話，針對社

區精神衛生護理之實務能力範疇與行為操作要項進行

討論、省思和修訂，並為建立及推動社區精神衛生護

理能力鑑定模式，尋求共識。

研究結果

本研究成果主要有二：一、發展社區精神衛生護

理能力範疇與行為操作要項；二、建立及推動社區精

神衛生護理能力鑑定模式。分述如下：

一、發展社區精神衛生護理能力範疇與行為操作要項依據本研究過程所歷經之規劃期、建立期、實證

期與共識執行期敘述研究成果。本研究作者群組成核

心研究成員，參考社區精神衛生已有之研發成果，並

結合社區精神衛生照護種子護理人員，於社區場域實

踐精神衛生護理之實務活動記錄，進行資料收集與分

析，發展社區精神衛生護理實務能力範疇與行為操作

要項。

(一) 規劃期：

97年4月由中華民國精神衛生護理學會之學業界

專家組成行動研究核心小組（本文作者群），討論新

修正之精神衛生法對社區個案精神衛生照護需求之影

響，並檢視目前社區精神衛生照護狀況與相關實證

文獻，推動以個案為中心、運用關懷及賦能為推動社

區精神衛生照護之核心理念（李、蕭、廖、李、劉，

2008；蕭，2002；蕭、李、康、鄭、張，2008；蕭、

黃、林，2005），共同研發社區精神衛生護理能力及

能力鑑定機制。此時期透過系列研討活動，設定「建

構社區精神衛生護理人員應具備之實務能力，與培育

社區護理人員能力應用於實務」為本行動研究之目

標。約有100餘名關注社區精神衛生護理議題之護理

人員自由參加研討會議。會議中除交流發展社區精神

衛生護理能力之理念外，亦經與學業界人士之腦力激

盪與討論，建構發展社區精神衛生護理能力實證應用

之過程面與結構面，決定透過社區個案實證護理之經

驗，分析並發展社區護理實務能力範疇。

(二) 建立期：

本行動研究核心小組（本文作者群）結合11位精

神衛生護理人員為行動種子人員，研究者與行動種子

人員分別組成社區精神疾病個案照護工作小組，工作

小組宜涵蓋多元社區照護途徑，如由急慢性病房出院

回歸社區之個案照護、門診就醫追蹤之個案照護、社

區居家個案護理、日間留院個案照護、社區個案居家

關懷照護等途徑，分頭進行社區個案之照護工作。考

量目前提供社區精神衛生護理之工作場所及護理人員

仍相當多元化，此階段亦決定行動者於進行社區個案

照護時須完成之「社區護理情境計畫書」及「社區個



案報告」等資料記錄要項，以促成提供服務之護理人

員能省思自己服務之情境及服務個案之歷程。

此時期進行社區精神個案之照護與實證工作資料

收集。研究核心小組與種子人員攜手合作，由一位學

界或業界專家協同2位種子人員實際進行社區精神衛

生個案護理活動，共組成8個工作小組，分別依社區

個案不同之接觸與照護情境，擇一種社區情境進行護

理活動，其中涵蓋居家治療與訪視之個案、日間留院

個案、急慢性病房出院回歸社區之個案、持續於門診

治療之個案、以及由社區精神醫療持續追蹤之社區個

案等共11案例，以上實證護理經驗所服務的範圍包括

醫院和社區持續性的護理情境，護理人員在社區不同

的照護情境中執行實際護理活動。

(三) 實證期：

實證期則由行動種子人員隨個案之就診或照護

途徑，進行社區照護工作並完成照護工作紀錄。研究

核心小組與種子成員討論照護工作記錄資料後，初步

分析社區精神衛生護理之實務能力範疇與行為操作要

項。

本期活動中每個工作小組成員進行2個月的社區

個案照護活動，期間每個小組內之護理人員均須進行

社區個案之評估、護理問題處置與評價執行成果並完

成書面記錄與報告。同一小組之研究核心人員與種子

人員平均每週進行個案護理討論並再省思、規劃或修

正護理服務內容與活動。在97年4-6月的社區照護期

間，8個工作小組全體成員平均每月舉辦一次案例報

告、分享與討論研習，這些研習活動對外開放，共有

約70位社區精神衛生照護之護理人員自由報名參加。

研習重點即在不斷檢視社區精神衛生護理實務活動項

目，探討尚在形成中的社區精神衛生護理實務能力範

疇與行為。研習會成員建議應規劃社區精神衛生護理

實務能力之培育活動，以提昇護理人員之社區精神衛

生護理實務能力，方能落實以關懷個案為中心之照護

與服務品質。

在實證期第一次研習討論中，初步發展有17項社

區精神衛生護理之實務能力範疇，其中有關注病患需

求、落實人文關懷、賦能與協助個案探索自我、建立

個案自尊與自信、建構個案之自我歷程、評估個案身

心社會家庭等狀況、協助個案進行生活管理、自我管

理與疾病管理、建立與維持治療關係、協助個案之社

交技巧訓練、藥物自我管理、家庭與團體治療、安排

個案社區就業與就學、資源連結、處理個案家屬之認

知與期待等能力範疇。

(四) 共識與執行期：

工作小組累積前期研究成果，進一步形成社區精

神衛生護理實務能力範疇與行為操作要項之共識，與

推動能力鑑定之共識。

1. 確定社區精神衛生護理實務能力範疇

經研討社區個案之實際護理情境、考量個案經常

出現的照護需求、護理人員之能力進階準備與培育現

況，並參照精神衛生護理師之核心實務能力範疇後，

確定以建構社區精神衛生護理能力範疇為此次研發之

重點。因此，再度檢視上述17項能力內涵之重疊性與

專業能力進階程度，共同確定8項社區精神衛生護理

能力範疇。

社區精神衛生護理以個案為照護核心、落實人

本關懷與賦權之理念。8項社區基層精神衛生護理實

務能力範疇涵蓋的向度有：(1)治療性人際關係、(2)精神衛生護理評估、(3)藥物治療、(4)建構自我（賦

能）、(5)疾病與症狀管理、(6)個案自我管理、(7)資源連結、(8)工作與就業輔導等。其中前二項能力範疇

與精神衛生護理師之實務能力範疇相同；藥物治療能

力範疇之研定則是參考蕭氏等人（張、蕭、劉、蕭、

康，2008）所發展出護理人員於服藥結盟行為不足門

診精神分裂症病患的照護實務能力、本研究護理人員

之實務護理資料，並擷取精神衛生護理師藥物治療之

核心實務能力等資料後，確定社區精神衛生護理人員

之藥物治療能力。另五項社區精神衛生護理實務能力

範疇下的工作與行為操作要項則有以下的發展。

2. 確定各實務能力之工作與行為操作要項

由工作小組持續發展社區精神衛生護理實務能力

之工作項目與實務行為操作要項。依研究核心小組中

學業界專家之專長，確認各項能力研發之負責人，每

一負責人選擇一項能力範疇進行國內外的文獻查證，

並根據目前社區實務經驗與案例實證，歸納發展各護

理實務能力的工作內容與每一工作之實務行為操作要

項，透過全體成員平均每月舉辦一次之工作小組會議

報告、分享與討論以確定各實務能力之工作與行為操

作要項。

3. 召開會議邀請實務場域人士參與溝通對話形成

共識

針對前述1.2.所研發之社區精神衛生護理實務能

力的結果，於台灣地區北中南東分別召開會議，邀請

實務場域人士參與溝通對話。在北部（舉辦地點：台

北市立聯合醫院松德院區、耕莘醫院）、中部（舉

辦地點：中山醫學大學）、南部（舉辦地點：高雄



凱旋醫院）、東部（舉辦地點：行政院衛生署立玉里

醫院）等區域，連結台灣護理學會、中華民國精神衛

生護理學會與精神醫療網之組織與資源，共同舉辦研

習會進行報告、溝通與討論，每場約有200人左右，

聽取各方意見。上述研習會議中，參與者多為精神衛

生護理人員，及目前正於社區工作之護理人員，與會

者意見表達多為支持社區精神衛生照護能力範疇與行

為要項之定位，但亦提出社區護理人員之能力培訓需

求。之後，再由研究核心小組、種子成員討論省思並

精修其內容，以形成能力項目與行為操作必備要項之

共識。

4. 建立社區精神衛生護理人員能力培育之理念

國內專業能力進階制度與專業能力認證的發展，

與社區護理實務能力鑑定之策略尚付之闕如。另一方

面，新修正精神衛生法公佈後，精神醫療政策落實個

案回歸社區，而社區之個案與其家人對社區之照護亦有

迫切需求，為能提供個案需求之照護，社區精神衛生護

理人員能力培育與能力鑑定工作之推動已刻不容緩。

目前推動社區精神衛生護理工作之主要人力仍以

精神衛生護理人員為主，然而，多數精神衛生護理人

員以醫院為主要之工作情境，對於社區精神衛生工作

情境相當陌生，執行社區個案照護工作之經驗與能力

仍待充實。因此，需提供能力之培訓以協助精神衛生

護理人員透過做中學的方式，熟悉社區個案之需求與

關懷賦權為核心之社區精神衛生護理措施，並能依社

區個案之照護狀況規劃社區情境照護計畫。護理人員

可參與社區精神衛生護理能力培訓研習，以及社區個

案護理實證經驗中，探索在社區中執行精神衛生照護

之護理角色功能、角色目標、照護策略及實務能力，

以推展社區精神衛生護理能力之培訓工作。

二、建立與推動社區精神衛生護理能力鑑定之策略與模式

現今社會強調工作人員之能力鑑定即為服務品質

保證之必要條件，本研究認為結合能力培訓與能力鑑

定機制，為提升社區精神衛生護理品質之可行模式。

本研究已完成社區精神衛生護理人員能力鑑定之能力

範疇與行為操作必備要項，並精簡落實培訓內容及格

式。凡對社區精神衛生護理工作有興趣之護理人員，

不限其工作情境為社區或醫院，均可參與此能力鑑

定。本研究確定八項社區基層精神衛生護理實務能力

範疇（見表一）：(1)治療性人際關係、(2)精神衛生

護理評估、(3)藥物治療、(4)建構自我（賦能）、(5)

疾病管理、(6)自我管理、(7)資源連結、(8)就業及就

學輔導等。能力培訓工作將持續結合精神衛生之醫療

機構、護理學會、護理學校資源等分區舉辦社區精神

衛生護理能力培訓研習活動。

能力鑑定模式以做中學之精神進行規劃，社區

精神衛生護理人員之能力鑑定工作將依循精神衛生護

理師認證工作模式進行之。護理人員可經由護理學會

舉辦之社區基層精神衛生護理人員能力鑑定筆試，筆

試通過後須經由資深社區精神衛生護理人員（實務督

導人員）之指導下，進行社區精神衛生個案之照護實

務，完成社區精神衛生護理情境計畫書與社區個案護

理報告，經由精神衛生護理能力認證工作小組檢視成

果，審定其能力通過者，將獲頒社區精神衛生護理能

力鑑定證書。

社區精神衛生護理情境計畫書為提供護理人員

（提供服務之本人）進行社區精神衛生照護服務之規

劃藍圖，主要內涵包括以下四點：(1)護理人員在社區

照護之情境及其角色；(2)護理人員於社區持續性之

照護措施；(3)個案在社區精神衛生常見之照護需求；

(4)身為護理人員對社區精神衛生服務之理念。以上計

畫書主要為協助護理人員瞭解自己於社區中提供病患

精神衛生照護之角色、並能反思自我之理念與照護措

施之推動。社區個案護理報告主要為呈現社區個案的

照護重點。

護理人員執行社區精神衛生護理之能力鑑定依據

為「社區精神衛生護理能力鑑定辦法」，此辦法已於

97年12月29日中華民國精神衛生護理學會第6屆第9次

理監事聯席會議通過；並將於98年1月10日台灣護理

學會第28屆第13次理事會議暨第14次監事會議提案討

論。此類能力鑑定考試施行細則，將公告於雙邊學會

之網頁。

討論及結論

本研究以行動研究法進行，經研討、實務驗證、

溝通與意見交流、省思、修正，終於完成社區精神衛

生護理人員能力範疇、能力必備要項及行為操作項

目；並完成培訓及能力鑑定之辦法與實施策略。這對

落實社區精神衛生護理具關鍵性的意義。此過程重視

護理人員的護理實務，並符合國內外建構實務能力

（Lenburg & Mitchell, 1991；鍾，2000），經過實務

驗證考核相信其對社區精神衛生護理人員能力的提昇



表一　社區精神衛生護理能力鑑定項目及能力必備要項

能力項目必備要項

治療性人際關係一、能自我覺察二、能運用同理心三、保持正向態度

1. 中立的態度2. 一致性態度

四、能真誠對待與尊重病人五、能持續關懷及支持病人六、發展人際治療關係的過程七、促進並維持雙向溝通八、掌握有效溝通

精神衛生護理評估一、評估病患一般外觀二、適當評估病患的生理狀況（如睡眠、活動、自我照顧能力等）三、分辨病患的情緒及心情狀態四、分辨病患調適機轉的運用狀態五、評估病患的知覺及思考情況六、觀察病患的行為七、評估病患的JOMAC八、評估病患的支持系統九、評估病患的整體功能

藥物治療一、確定及處理藥物醫囑完整正確二、熟知五大類藥物之主要機轉及作用、副作用、護理注意事項三、瞭解藥物治療的護理過程四、與病患共同面對服藥結盟行為

建構自我一、協助個案探索自我二、促進個案肯定自我三、強化個案動能

自我管理一、評估個案自我管理狀況二、確立困難障礙及問題順序三、共同決定目標四、探索方法五、執行策略六、增強與評價自我管理策略

疾病管理一、評估疾病對個案日常生活之影響程度二、協助建立病識感三、促進適應能力

就業及就學輔導一、激發個案工作動機二、培養個案工作知能三、協助個案工作適應四、連結就業資訊

資源連結一、建立可用之資源相關資訊二、評估個案對資源之需求與認知三、增強個案使用資源之動機四、協助個案發展使用資源之知識與技能五、連結個案獲得所需資源並追蹤之

定有相當大之助益。

在社區精神衛生護理人員的定位方面，為配合我

國精神衛生法的變革，以落實社區精神衛生照護，需

要普遍的提升護理人員於社區精神衛生照護之能力與

人力。為鼓勵基層護理人員投入社區精神衛生照護工

作，凡領有護理師或護士證書、目前從事精神衛生護

理相關工作者且為學會會員者，均可參加社區精神衛

生照護能力鑑定筆試，並於實務督導人員之督導下，



通過社區實務工作之審核即可取得能力鑑定證明。但社

區護理能力除本研究之八項（表一）外，尚有許多待發

展的，如就業輔導、危機處置、家庭護理等等。

本研究所提出之國內社區精神衛生護理人員能

力鑑定需要通過筆試和情境照護案例審查。在我國腎

臟醫學會、急診加護護理學會和手術全期護理學會

對職場護理人員的考試及認證則是以筆試為主；美

國護理人員甄審中心（ANCC）對護理人員的甄審也

重視知識的紙筆考試。另一方面，Lenburg及Mitchell（1991）及鍾（2000）強調情境考試在臨床專業能力

鑑定模式的重要性，而本研究所發展的社區基層精神

衛生護理人員照護能力的鑑定非常重視護理人員實務

能力之審核，故本能力鑑定除了筆試外還須完成實際

照護案例經驗，但目前精神衛生護理人員之實務能力

主要是以在「醫院」職場服務的情境為主，本研究希

望精神衛生護理能結合醫院和社區資源所提供的醫療

照顧，使精神病患在社區有良好的生活品質，未來仍

需進一步探討社區進階精神衛生照護實務能力，並作

為精神衛生專科護理師發展的參考。

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1RN, PhD, Associate Professor, School of Nursing, National Taipei College of Nursing. Chief Representative in Committee of Academic Affairs, Psychiatric Mental Health Nurses Association, Republic of China; 2RN, MSN, Director, Department of Nursing, Taipei City Hospital, Songde Branch. Standing Director, Psychiatric Mental Health Nurses Association, Republic of China; 3RN, PhD, Associate Professor, School of Nursing, National Taipei College of Nursing; 4RN, MSN, Nursing Supervisor, Taipei City Hospital, Songde Branch; 5RN, MSN, Nursing Supervisor, Taipei City Hospital, Songde Branch; 6RN, PhD, Professor, School of Nursing, National Taipei College of Nursing. President of Psychiatric Mental Health Nurses Association, Republic of China. Chairperson, Community of Psychiatric Mental Health Nursing, Taiwan Nurses Association.Received: November 1, 2008 Accepted: December 31, 2008Address Correspondence to: Shu-Jen Shiau, No.365, Ming-Te Rd., Peitou, Taipei 11219, Taiwan, ROC.Tel: 886(2)28227101 ext. 3109; E-mail: [email protected]

Exploring Essential Competences and Credentialing Model of Community Psychiatric Mental Health Nursing

Jiin-Ru Rong1 • Tsui -Yuang Yang2 • Wen-I Laiu3 • Tsui-Mei Hung4 Fan-Fang Hung5 • Shu-Jen Shiau6

AbstrACt: The purposes of this study were to outline nursing competences and to develop credentialing model of the essential community psychiatric mental health nursing. The action study research method was used in the study, with a core group of research subjects recruited from the field of psychiatric mental health nursing education and clinical practice. The construct of the developmental model comprises five stages: prepara-tion stage, formation stage, exercise stage, communication stage, and operation stage. The developing process of discussion, clinical practice, reflection, and re-modification, produced the following results. 1. Constructing the essential competence framework of community psychiatric mental health nursing. 2. Constructing the essential competence credentialing model of the community psychiatric mental health nursing. These results might serve as a basis and a reference for sustained community psychiatric mental health nursing.

Key Words: essential competences, community psychiatric mental health nursing.


10 The Competence of “Self Construction”

1天主教財團法人耕莘醫院精神科護理師　2國立台北護理學院護理

學系教授　3台北市立聯合醫院松德院區護理長　4仁濟療養院新莊

分院護理室主任　5天主教財團法人耕莘醫院精神科病房護理長



電　　話：（02）2712649

社區精神衛生護理能力－建構自我

李依玲1　蕭淑貞2　李淑紅3　楊麗敏4　康云瑄5

摘　要：本研究目的為發展精神衛生護理人員於社區從事「協助病患建構自我」之能力範疇與操作性定

義。本研究採行動研究法，基於李等（2008）之研究有關「協助病患建構自我」結果進行社區實

證護理，由照護過程的實證來省思及確認「建構

自我」護理能力的範疇與操作性定義。研究對象

為實務工作者亦為研究者，有三位為三所醫院之

臨床護理人員（包含一位護理主任、一位護理

長及一位精神科資深護理人員），另一位為學校

的護理教師，資料分析採內容分析法，分析照護

個案中互動記錄內容所呈現之行為操作項目，並

依據分析之結果省思及確認實務能力之範疇與操

作性定義。研究結果顯示「建構自我」之能力範

疇包含三個主要項目，並對其發展行為操作性定

義，分述如下︰(一)協助個案探索自我。(二)促進個案肯定自我。(三)強化個案動能。此結果可做為進一步發展實務能力的培訓與認證制度之參

考，以提昇社區精神衛生護理的照護品質，並促

進本實務能力在臨床上的靈活運用。

關鍵詞：社區精神衛生護理、賦能、建構自我、實務能力。

前　　言

精神衛生護理實務能力的展現可以提升護理照

護的品質，並呈現精神衛生護理專業對病患、家屬、

社區民眾服務貢獻的重要性，增進護理人員在臨床專

業的程度與價值（蕭、戎、黃、謝、陳、蘇，2006；

Mangena & Chabeli, 2005）。社區精神衛生護理實務

能力的發展與落實對護理人員的專業發展確有其必要

性。在社區精神衛生實務能力中，護理人員的成長與

病患自我的建構是重要的基礎，當我們與其他較弱勢

的人或在未知的情況下工作時，我們將面臨再學習的

挑戰，也必須再一次檢視生命與死亡對我們自己的意

義（Watson, 2003）。在人與人互動的照護過程有時

會成為我們面對「人」的本質的機會，使我們更團結

及擁有愛的力量。可見護理人員的自我成長在護理照

護過程中是必要的。病患多數有低自尊、對自己的能

力有較低評價等問題，對自我的期待與未來有較多的

無望感，提升慢性精神病患的自尊也可以提升病患因

應行為的效能，使病患有較好的生活品質及增加症狀

控制的能力。

基於李等（2008）「探討門診精神衛生護理人員

於服藥結盟行為不足精神分裂病患之持續性照護護理

實務能力」中呈現以賦能為基礎，對於服藥結盟行為

不足精神分裂病患「協助病患建構自我」之實務能力

有三個建構項目：(1)協助個案探索自我：包含引導表

達感受與探索自我期待。(2)促進個案肯定自我：包含

接納自我的感受與肯定自我價值。(3)強化個案動能：

包含強化正向感受、強化改變經驗與發展資源系統。

本研究希望藉由社區護理實證運用、再檢視與修

正，發展社區精神衛生護理實務能力「協助病患建構

自我」之操作性定義，作為進一步發展實務能力培訓

與認證制度之參考，促進本實務能力在臨床實務上的

運用，提昇社區精神衛生護理的照護品質。

文獻查證

一、慢性精神病患的建構自我精神病患在急、慢性住院治療後，大多數病患

會返回社區生活，精神病患在社區生活中，除了與症

狀有關的照護需求（包含正性症狀、負性症狀、動作

緩慢、活動力不足、藥物副作用、神經性症狀、失智

症、器質性精神症狀、身體症狀或疾病等）及社區生

活能力有關的照護需求（個人衛生及外觀、家庭購

物、烹飪、家務、搭乘公共運輸系統、休閒活動、

教育、職業、溝通、金錢管理及家庭事務管理等）


「協助病患建構自我」實務能力　11

外，還包括心理治療或諮商、家庭訪視、家屬諮商等

心理社會層面的服務需求，尤其是具個別性的提升

病患自尊照護之需求（Kallert & Leisse, 2001；陳、

尹、蔡，1999；Kahng & Mowbray, 2005）。慢性精

神病患多數對自己的能力有較低的評價，對自我的期

待與未來有較多的無望感（李、蕭、楊、張、張、

康，2008）。個案遭遇挫折後，往往會出現自尊下降

與自我懷疑的現象（唐、唐、李譯，2003）。自我

價值感低落及自我貶抑是影響機構中慢性精神病患自

尊的兩個主要因素（Kahng & Mowbray, 2005）。使

病患感覺自尊下降的主要因素包含：(1)面對疾病的

挫折及人際互動困難；(2)無法在生病後重新定義自

己的狀況並使自己能夠朝自己的理想目標努力；(3)面對疾病可能再復發的問題等；(4)精神疾病症狀；

(5)精神疾病污名化；(6)疾病對社會角色功能的影響

等（Lester, 2000; Kahng & Mowbray, 2005）。個人也

必須接受自己的生活、發覺生活的意義，並相信自己

已經做的很好，才能有好的自我統整（林，2000）。

要能夠先建構自我，有好的自我統整，才能有好的自

我肯定（幸，2000）。研究結果顯示護理照護措施如

果能提升慢性精神病患的自尊也可以提升病患因應行

為的效能（Kahng & Mowbray, 2005）。協助病患強

化自我是相當重要的，除了提供相關的知能、發展自

我管理的策略外，也要協助病患增加自信心、提升自

我價值，進而協助病患提升自尊、減少無望感及增加

控制感等（李等，2008）。提升病患的自尊可以使病

患有較好的生活品質（Hiroko, Yoshio & Kazuo, 2005; Ruggeri, Nose, Bonetto, Cristofalo, Lasalvia, & Salvi, 2005）。由於病患對疾病往往存在無助感，自我管理

可以控制或至少影響他們所處的環境，對生活能夠有

部分的控制感，病患雖然尋求對疾病自我照顧的控制

與權利，但病患也認同專業人員持續性的支持，因

此，提供病患持續性的支持，重視個案的優點與長處

及促進疾病復原的個案管理照護模式可以提升病患的

自尊（Davidson, 2005; Finkelman, 2000; Hughes, 2004; Kahng & Mowbray, 2005; Knennedy & Roger, 2001）。

二、賦能的概念與運用「賦能（empowerment）」意指使病患了解他們

自己的狀況、發展所需的因應技巧，有自主行動與自

決的能力（Ekpe, 2001; Hewitt-Taylor, 2004）。賦能

的意義在於病患不在醫療專業人員的控制下也能有行

動的能力，他們可以自己做決定而非由專業人員幫忙

做決定（Hewitt-Taylor, 2004）。研究發現賦能的過程

有幾個特點︰(1)取代以疾病為基礎的教育，注重強

化或發展廣泛性的社交因應技巧；(2)以病患為中心，

且注重經驗的學習，獲得行動或參與決定的知識與能

力；(3)與病患維持持續性關係；(4)賦能的過程需基

於病患的個別狀況而有所差異，賦能的成果則不應由

專業治療成果來評值（Aujoulat, D’Hoore & Deccache, 2006）。賦能的特徵包含五大部分：(1)是傾聽、對

話、反思與行動的過程；(2)包含賦權者與被賦權者

相互的參與；(3)基於對話省思後提供所需資源；(4)能有自我決策的機會與能力；(5)其目標是使其有對

生活掌控感並影響更大組織或社區。照護者進行賦能

的先決條件則包括尊敬、信任、教育、支持、參與及

相互允諾（Ekpe, 2001）。李等（2008）的研究中也

發現，在對病識感缺乏、服藥結盟行為不足病患之照

護過程中，重複的提醒、叮嚀、教導護理人員認為病

患應該獲得的知識或技巧等效果遠不如預期，病患服

藥結盟行為並未因此有所提升、個案對疾病的接受度

也未因此而有所增加，省思後護理人員轉變為以病患

為中心，藉由照護護士與病患的參與，傾聽、探索病

患的感受與問題，提供所需的資源與知能，協助發展

病患面對疾病、藥物、生活問題所需的的個別因應技

巧，協助病患自我管理，此過程與賦能的理念不謀而

合，也使照護過程較符合病患的期待，使病患能夠獲

得照顧自己疾病與生活的控制感與權利。

三、社區精神衛生護理人員實務能力精神專科護理專業角色有六項角色功能要素，臨

床能力即為其中之一項（Stuart & Laraia, 2001）。中

華民國精神衛生護理學會近年來積極推動以醫院為基

礎之精神衛生護理師實務能力培訓與認證制度，強調

護理人員必須具備相關之理論基礎，有解決問題的能

力、具批判性思考、能熟悉各項專業之技能與知識、

能與他人合作參與研究等，方能勝任護理工作，並發

展出精神衛生護理師所應具備的六大實務能力之範疇

與操作性定義，包含治療性人際關係、精神衛生護理

評估、藥物治療、暴力/自殺處置、行為治療與支持

性團體治療等（蕭等，2006）。而實務能力必須要有

清楚的能力項目、行為操作標準，使參與者能夠清楚

的了解，培訓與展現考試則必須要能呈現代表性、採

樣性、可接受、公正性、客觀性及區辨力等（戎、

蕭、黃、邱、周、陳，2007）。

在社區心理健康照護系統中，護理人員實務能



力認證制度架構有十二個核心護理能力，其中包含以

人為中心照護計畫、與病患達成合作性關係、能說

明目前精神疾病議題及目前精神疾病生物觀點的相

關知識、運用最適宜的照護介入並有提供支持之照護

策略、發展具個別性的服務與支持、有效的運用社區

資源、說明相關法律議題及權利之相關知識、與社

區服務系統建立合作關係、符合專業與倫理並符合文

化差異之照護，及增加相關研究知識並運用於自我

照護工作的評值等（Coursey, Curtis, Marsh, Campbell, Hard ing, & Spanio l, 1998）。蕭等（2008）、洪

（2005）及黃（2005）於社區與醫院間聯盟以提供精

神病患持續性護理之研究中也指出，精神病患個案管

理師及公衛護士等社區精神衛生護理人員，都表示在

社區照護過程中遭遇專業能力不足之問題，希望能有

更多的專業知識培訓以提升護理照護之成效。可見社

區精神衛生護理實務能力的發展與認證，確實有其重

要性及必要性，而實務能力必須能夠呈現清楚的內

涵、能力項目及行為標準等。

研究目的

本研究的目的為發展護理人員於社區從事精神衛

生護理「建構自我」之實務能力範疇與操作性定義。

研究方法

本研究採行動研究法，行動研究法是實務工作

者研究的一種型態，意指經由研究者個人進入自己的

實務工作單位來完成研究，研究中包含規劃、行動、

觀察、省思、規劃的自我省思螺旋來逐步推進（吳、

何譯，2001），研究對象為實務工作者亦為研究者，

有三位為三所醫院之臨床護理人員（包含一位護理主

任、一位護理長及一位精神科資深護理人員），另有

一位為學校的護理教師。研究過程可分為下列幾個階

段：

第一階段規劃期「探討門診精神衛生護理人員於服藥結盟行為不

足精神分裂病患之持續性照護護理實務能力」的研究

結果中「協助病患建構自我」，其建構項目有「協助

個案探索自我」、「促進個案肯定自我」及「強化個

案動能」三項主要概念項目（李等，2008）。本階段

即規劃此研究結果作為社區實證行動學習的目標。

第二階段實證期在此階段護理人員在護理教師的指導下，在自己

單位社區護理實務中，由照護過程的實證來省思及確

認「建構自我」護理實務能力的範疇與操作性定義。

第三階段討論期此階段藉由焦點團體的討論，針對社區護理實證

所確認的結果，再予省思及修訂，並再運用於行動循

環的過程。

第四階段確認期經由舉辦研習會，藉由與會人員的共同參與及討

論，確認「建構自我」之護理實務能力範疇與操作性

定義。

本研究之資料分析採內容分析法，將研究過程之

討論會及護理人員之照護過程做記錄，並進行內容分

析。

研究結果

本研究經內容分析，並再藉由種子成員實務演

練及種子會議討論，參考實務與學術領域專家意見，

確定研究結果之內容包含社區精神衛生護理人員執行

「建構自我」實務能力之三個必備要項：一為「建

構自我」之目的，二為護理實務能力範疇與操作性定

義，三是案例分享，概述如下：

一、「建構自我」之目的促進個案了解自己，增加自信心，提高適應生活

的動力。

二、護理實務能力範疇與操作性定義

(一) 協助個案探索自我

1. 定義：指協助個案表達感受，並協助整理較模

糊不清的感受內容以確認其感受。

2. 行為操作：

(1) 表達關懷、讚賞與尊重，軟化個案的防

衛。

(2) 引導表達對自己的感受與自我評價。

(3) 傾聽、同理與接納個案感受與期望。

(4) 協助探索過去生活與疾病經驗。

(5) 協助個案探索目前所遭遇的困難。



(二) 促進個案肯定自我

1. 定義：指針對負面感受給予支持及鼓勵等，協

助接納自我的感受，並協助個案增加自我肯

定。

2. 行為操作：

(1) 協助個案接受自我正負面的感受。

(2) 強化個案自我的正向思考。

(3) 引導個案肯定自己的優點或長處。

(4) 傾聽個案對疾病所導致的挫折與苦難，並

予以適當的回應，強調對個案的重要性與

意義。

(5) 協助個案探討在過去經驗中所付出的行

動，並正面肯定自己的努力與成就。

(三) 強化個案動能

1. 定義：協助個案增加持續改變的動機，並尋找

可用的社會資源系統，以促進個案持續達成改

變的歷程。

2. 行為操作：

(1) 協助個案探索內在資源並發展個人因應策

略。

A. 協助個案探討改變現況對自己的好處與

影響，促使增加改變的動機。

B. 協助個案探索面對目前所遭遇困難的因

應策略。

C. 協助探索過去成功因應的經驗。

D. 協助個案運用因應策略，討論成效及修

正因應策略。

(2) 協助個案運用外在環境的資源。

A. 協助個案確認在生活中可提供支持的

人、事、物資源。

B. 協助個案能主動並持續運用可提供支持

的人、事、物資源。

三、案例分享此部份研究結果是三位三所醫院之臨床護理人

員（包含一位護理主任、一位護理長及一位精神科資

深護理人員），在其臨床實務工作中運用「協助病患

建構自我」之實務能力，同時在一位護理教授的指導

下，針對實務能力的每個操作性定義做運用並舉例，

分述如下：

(一) 案例一

1. 基本資料

蔡小姐，22歲，未婚，信仰佛教，目前就讀於

某私立技術學院二年級，無藥物及食物過敏史，無抽

菸、酗酒物質濫用情形。與父母同住。四歲始有癲癇

發作病史，規則門診就醫追蹤治療，於93年至今無癲

癇發作情形，目前持續癲癇用藥中，診斷為癲癇、精

神分裂症。

2. 主要問題

95年6月始出現情緒欠穩定，易怒，易與他人起

衝突，上課無法專心，功課跟不上進度，低自尊、孩

子氣、依賴心重，獨笑，自言自語，無故哭泣情形，

幻聽干擾嚴重，缺乏自我管理能力，藥物治療聯盟行

為不足。96年10月第二次門診後就拒絕回診，以居家

治療提供持續性照護。

3. 照護過程摘錄：（N代表護理人員，C代表個

案）

C：做了一個夢。看見一個臉孔，沒有身體或許就像別人說的鬼吧。感覺很害怕，現在

好多了。

N：有這樣的夢一定很害怕（傾聽、同理與接

納個案感受與期望）。你說現在好多了，

是什麼樣的感受呢？能不能說說看。（傾

聽、同理與接納個案感受與期望）

C：現在比較不害怕就像我夢到死去姑姑的問題一樣，我不敢告訴我阿公，不過我現在

已經得到答案了，所以不會害怕。

N：聽起來你可以自己去解決問題。你是如何做到的？（協助個案探討個案在過去經驗

中所付出的行動並正面肯定自己的努力與

成就）

C：從電視上學習到的。電視說如果夢到死去的人，表示他要去投胎轉世。可是我也夢

到小珍。小珍是我最好的朋友，可是她才

死沒多久，怎麼那麼快就投胎轉世呢？我

有去看她的遺體，失去了小珍，我都不想

去唸書了。

N：失去重要的朋友一定很難過。如果是我，我也會和你一樣。（協助個案接受自我正

負面的感受）。你是怎麼調適你的心情？

（協助探索過去生活與疾病經驗）

C：我把我對她的思念用電話傳短訊給她。你要不要看？

N：你真棒。這方法我們都沒有想到。（協助



個案探討個案在過去經驗中所付出的行動

並正面肯定自己的努力與成就）

(二) 案例二

1. 基本資料

蔡小姐，女，28歲，未婚。大學畢業。與家人同

住。診斷為精神分裂症。

2. 主要問題

個案服藥遵從性不好，從91年4月至93年12月共

住5次急性病房；後來個案急性症狀緩解，但對妄想

症狀仍深信不疑，於95年10月轉介至積極復健病房。

參加工作復健如環保清潔，工作期間常因症狀干擾而

草率結束，被雇主抱怨，後改至派報或病房工作，如

洗衣收送、工作助理尚可以勝任。由於個案希望回歸

社會，頻吵出院，家屬也不贊成個案去派報，個案沒

有一技之長，沒有未來的工作，因此討論下於97.11.6出院轉文山工作坊。


案）

(1) C：有進步啦，但心裡還是會覺得被害。 N：覺得害怕喔！（傾聽、同理與接納個

案感受與期望）

C：會啊，但我會假裝不知道，我不敢坐椅子，坐椅子有幻覺，在家裡都要站

著。

N：所以你都要站著，很辛苦。（協助探

索過去生活與疾病經驗）在有幻覺

的情形下，還可以走路上班，很了不

起。（表達關懷、讚賞與尊重，軟化

個案的防衛）

C：對啊，工作時我都站著，站著還蠻習慣的。

(2) C：特別是星期日，第二天要上班，擔心不會算帳。

N：很有壓力喔！（傾聽、同理與接納個

案感受與期望）

C：可能是，每次都這樣，不知道是真的假的。

N：你自己覺得呢？（協助個案探索目前

所遭遇的困難）

C：做久習慣，但偶而還是會有壓力，我想說不會有人幫我算帳，只有我自己

算，沒有人可以幫我算，我很難過，

其他人站在旁邊看，覺得很討厭。

N：自己很孤單喔！（傾聽、同理與接納

個案感受與期望）其實覺得你很認

真。（協助個案探討個案在過去經驗

中所付出的行動並正面肯定自己的努

力與成就）

C：沒有人要幫忙，我就告訴自己「自己算好帳不要靠別人」。

N：你很盡力喔！（傾聽、同理與接納個

案感受與期望）你有向那邊老師說

嗎？（協助個案探索面對目前所遭遇

困難因應策略）

C：每次都是我在算。 N：那也真不容易，你願不願意和老師討

論呢？（協助個案能主動並持續運用

可提供支持的人、事、物資源）

(三) 案例三

1. 基本資料

谷先生，男，57歲，未婚，獨居，診斷為精神

分裂症，沒有幻聽干擾，主要多為妄想症狀，個案服

藥結盟行為尚可，自二十多歲發病至今，工作斷斷續

續，維持數天到4～5個月不等，情緒偶有起伏，低自

尊，與人發生衝突時，常認為別人故意針對自己、不

尊重自己。

2. 主要問題

個案母去世前，與案母同住，由案母及兄姊提

供經濟支援，案母去世後，獨居並依靠殘障津貼及姊

姊偶爾經濟援助，但仍有經濟上的困難，個案面臨找

工作的需求（多為保全工作），但又與自我期待有落

差，雖個案近年已持續調整自我期待，逐漸趨近於現

實，但仍出現對生命的挫折感、沮喪、失望與憤怒。


案）

C：李護士，我找到工作了。（仍是保全人

員）

N：你覺得怎麼樣呢？（引導表達對自己的感

受與自我評價）

C：我還不知道，他是跟我說我明天先去看看，再看看要不要做。

N：這樣子喔！大姐怎麼說呢？（協助個案確

認在生活中可提供支持的人、事、物資

源）

C：我還沒告訴她，等成功了再跟她說，省得到時候又沒去會漏氣，會想說你這壞小子



又在吹牛，聽你咧黑白講。

N：我覺得其實你蠻認真努力的，（強化個案

的自我正向思考）都希望自己成功了才讓

家人知道，不希望家人誤會你沒有努力。

（引導表達對自己的感受與自我評價）

C：我都已經五十幾歲了，一般男人到了我這年紀都成家立業、準備退休了，我到現在

還一事無成，我大姐也七十幾歲了，經濟

狀況也沒有很好，總不能還要她來照顧我

這個弟弟，造成她的負擔。

N：嗯，這一路走來真的很苦，每個人都會對自己有一些期待，希望自己有成就，（傾

聽疾病對個案導致的挫折與苦難，並予以

適當的回應，強調對個案的重要性與意

義）可是有時候也很無奈，要接受這樣的

狀況也很不容易。（協助個案接受自我正

負面的感受）

C：我現在也沒什麼期待了，我媽媽也已經走了，以前我還沾她的光，我姊姊們送東西

給她吃，我也有得吃，我現在已經彈盡援

絕了，只求可以溫飽，過一天算一天。

N：真的很無奈。（傾聽、同理與接納個案感

受與期望）家人好像也不太能幫你的忙。

（協助個案確認在生活中可提供支持的

人、事、物資源）

C：沒辦法，大難臨頭各自飛，我二姊上次來我就用掃把把她趕出去，我媽媽會走也都

是因為她，就堅持把我媽帶走，對她的狀

況也不了解，我媽長期都在這裡看病，所

有的病歷資料都在這裡，就一定帶去那

裡，身體一下子壞了很多，沒辦法才又帶

回來給我照顧，要不是她，我媽現在還好

好的。

N：嗯，真得很令人生氣的，你真的很努力把媽媽照護的很好、很仔細，媽媽什麼時候

看病、什麼時候做檢查都記得很清楚，都

不會忘記。（引導個案肯定自己的優點或

長處）

C：別的我不敢講，我這兒子也很不成材，照顧我媽媽我是真的比我自己的事情還小

心，我從來都沒有忘記她什麼時候看病、

什麼時候要輸血。

討　　論

在目前國內的醫療體系制度下，社區精神病患

的持續性照顧和服務明顯的不足，照護品質不佳且專

業與非專業人員都缺乏培訓或能力認證等，都是社區

精神衛生護理人員的困境並影響社區病患的照護服務

品質（蕭、黃、林，2005）。精神衛生護理實務能力

的展現可以提升護理人員在臨床專業的可見度與價

值，呈現精神衛生護理專業的重要性，提升護理照護

的品質（Mangena & Chabeli, 2005；蕭等，2006）。

醫療照護專業都藉由專業能力甄審制度促進臨床實務

人員取得能力認證，以提升照護服務的品質，精神衛

生護理領域也不例外，由學、業界共同推動「精神衛

生護理師」甄審制度提升護理照護的實務能力，增加

護理專業的能見度，希望能為精神衛生護理實務人員

爭取執業空間與給付機會（戎、蕭、黃、劉、謝、

陳，2006）。在「精神衛生護理師」甄審與培訓制度

中，已發展出精神衛生護理師應具備之六大能力的培

訓與認證制度，六大能力包含治療性人際關係、精神

衛生護理評估、藥物治療護理、暴力處置、行為治療

與支持性團體心理治療等，但上述實務能力主要以

「醫院」職場情境為主，社區精神衛生護理情境與醫

院有極大的差異，因此不完全適用於社區精神衛生護

理，且社區精神衛生護理人員在社區照護過程中認為

自己精神科之專業能力不足，希望能有更多的專業知

識培訓以提升護理照護之成效，因此，在社區精神護

理照護中，發展實務能力的培訓與認證確實有其重要

性與必要性（蕭等，2006；蕭、李、康、鄭、張，

2008）。

在此次實務能力的發展過程中，除了重視產業

界專家、支援機構及臨床專家等對實務能力的討論與

發展外，也舉辦六個場次的臨床實務討論研習會，確

認八個主要社區精神衛生護理實務能力，但在研習會

眾多的討論中也發現，社區精神衛生護理實務能力的

培訓與認證制度目前仍持續討論中，有待進一步的發

展，才能促進實務能力在臨床實務上的運用，因此，

本研究持續針對協助病患建構自我之實務能力進行實

證及討論，確認臨床實務能力的操作性定義。

本研究基於李等（2008）「探討門診精神衛生

護理人員於服藥結盟行為不足精神分裂病患之持續性

照護護理實務能力」之研究結果，以行動研究法之實

證行動學習，經規劃、行動、觀察、省思、規劃的自

我省思螺旋來逐步推進，針對實務能力的範疇與操作



性定義進一步的澄清、檢視與再修正，與原研究結果

有以下四點主要差異：(一)概念具體化：本研究結果

將原本的建構項目與概念項目更具體化，將三個主要

的範疇發展出其特定的操作性定義，增加本能力在臨

床護理人員實務工作中的可運用性。(二)推廣性：原

研究之研究結果基於一位臨床護理實務人員在門診照

護過程中的照護經驗，本次研究過程中，運用於三位

不同場域臨床護理人員實務工作照護病患的過程，並

經過焦點團體種子成員的討論與再修訂，增加本研究

結果在臨床實務運用上的可推廣性。(三)關懷度：本

研究結果顯示比原研究更重視對病患的人本關懷，在

協助個案探索自我、促進個案肯定自我及強化個案動

能三個能力範疇中，都可顯現對個案身為「人」基本

的尊重與態度，表達對個案的關懷、肯定與讚賞及接

納病患在疾病過程的挫折與苦難等。陳等（2006）在

精神衛生護理實務能力培訓與認證發展過程中指出，

精神衛生護理學、業界專家及種子成員都認為治療性

人際關係是重要的核心項目，在實務能力的必備要項

中重視同理心的運用，具備同理心能夠使病患感覺到

被尊重、接納關懷，增加病患對護理人員的信任，更

能夠表達自己的感受，持續進行有效的溝通，因此，

本研究在實務能力的發展過程中，更強調同理心的運

用及治療性關係的重要性。(四)深度：本研究結果將

原結果較為粗略的基本概念更精確化，使其內容更為

深入，針對建構項目與概念項目的概略定義，藉由臨

床實務人員的實證護理應用、焦點團體的討論與修

訂，進一步探討概念的範疇、意涵與行為操作。戎等

（2006）在精神衛生護理師臨床實務能力培訓與認證

發展中，各項實務能力均研訂有必備能力要項，以達

到實務能力評價需界定實務能力之範疇與關鍵能力的

概念，包含確定實務照護的種類和範圍、釐清及確定

展現實務能力的必要關鍵行為等，可見本研究雖基於

李等（2008）及參考康等（2006）之研究結果，但更

進一步將實務能力的範疇與內涵概念更具體化、增加

推廣性、提升關懷度與增加內容的深度等，確實可以

促進本實務能力的靈活應用性。希望經概念具體化、

增加推廣性、提升關懷度與增加內容深度的研究結

果，能增加實務能力範疇與操作性定義在臨床實務上

的可用性，更符合社區精神衛生護理人員的需求，增

加社區精神衛生護理的可見度與價值，提升護理照護

的品質。

結　　論

本研究結果發現「建構自我」之能力範疇包含三

個主要項目，並對其發展行為操作性定義，三個主要

項目包含：(一)協助個案探索自我。(二)促進個案肯

定自我。(三)強化個案動能。經由臨床實證，希望做

為未來社區精神衛生護理人員基礎的培訓內容，增進

社區精神衛生護理人員之實務能力，有助於未來實務

能力在臨床實務上的靈活運用，提升護理照護品質，

也希望能藉此進一步發展能力甄審或認證制度，建立

社區精神衛生護理之專業角色定位。

致　　謝

感謝國科會提供的經費補助與支持

（96-2516-S-227-006），使本研究得以進行並完成，

也感謝研究過程中參與焦點團體的種子成員所提供的

寶貴意見，使本研究結果經實證過程與討論得到進一

步修正，更感謝中華民國精神衛生護理學會的幫忙協

助。

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1RN, MSN, Department of Psychiatric, Cardinal Tien Hospital; 2RN, PhD, Professor, Department of Nursing, National Taipei College of Nursing; 3RN, BSN, Head Nurse, Department of Psychiatric, Taipei City Hospital, Songde Branch; 4RN, BSN, Director, Department of Nursing, Department of Psychiatric, Jen-Chi Psychiatric Hospital; 5RN, BSN, Head Nurse, Department of Psychiatric, Cardinal Tien Hospital.Received: October 1, 2008 Accepted: December 1, 2008Address Correspondence to: Shu-Jen Shiau, No. 365, Ming Te Rd., Peitou, Taipei 112, Taiwan, ROC.Tel: 886(2)27126497; E-mail: [email protected]

the Construction of Essential Competence of Community Psychiatric Mental Health Nursing-

self Construction

I-Ling Li1 • Shu-Jen Shiau2 • Shu-Hong Li3 • Li-Min Yang4 • Yun-Xuan Kang5

AbstrACt: The purpose of this study was to develop the scope and operational definitions of “self construction” essential competence of community psychiatric mental health nursing. Method: The action research method was applied in this study. Based on Lee’s research, “Exploring the Clinical Competency of Psychiatric Nurse in Continuous Nursing Care of Outpatient Department”, the self-construction was confirmed by clinical care process, focus groups, and expert discussions. Subjects were both clinical participants and researchers: three clinical nurses from three hospitals (including one nursing director, one head nurse, and one advance clinical nurse) and one nursing faculty. Content analysis was used to analyze the process recording. Results: The scope and operational definitions of “self construction” essential competence were identified as the following three main items: (1) Assisting patients to explore themselves. (2) Assisting patients to accept their own emotions and to value themselves highly. (3) Supports in patients’ motivation enforcement. Conclusion: The results of this study could serve as a basis guideline for developing model of training and accreditation of essential competence for community mental health nursing. The results might enhance the quality of care for community health caring and promote the ability of practical application of clinical practice.

Key Words: community psychiatric mental health nursing, empowerment, self construction, essential competence.


社區精神衛生護理—自我管理　19

1國立台北護理學院副教授，中華民國精神衛生護理學會理事暨學

術委員會主任委員　2國立台北護理學院護理研究所研究生　3國立

台北護理學院護理系講師　4國立台北護理學院護理研究所研究生


通訊作者地址：魏秀靜台北市北投區明德路365號

電　　話：（02）28227101—3150

建構社區精神衛生護理能力－自我管理

戎瑾如1　邱淑鈴2　魏秀靜3　林美娟4

摘　要：本研究的目的為發展護理人員於社區協助精神病患建立自我管理之實務能力範疇與行為操作定

義。本研究採行動研究法，以自我管理之理論與

協助復健期精神病患提升自我管理之研究結果，

進行社區個案照護，以照護實證資料進行內容分

析，發展出護理人員「協助病患自我管理」的

實務能力範疇與行為操作定義。研究結果支持

「協助病患自我管理」之能力範疇含：(一)評估個案自我管理狀況；(二)確定困難障礙及問題順序；(三)共同決定目標；(四)探索方法；(五)執行策略；(六)增強與評價自我管理策略等六項目。本研究發展結果可提升精神病患自我管理技能之

護理策略，並可做為鑑定護理人員實務能力之參

考。

關鍵詞：社區精神衛生護理、自我管理、實務能力。

前　　言

新修正之精神衛生法（衛生署，2007）以保護病

人權力為核心，強調結合精神醫療與社區精神衛生照

護資源與措施，協助精神病患回歸社區。然而，精神

疾病多為長期慢性化之疾患，精神病患回到社區後不

僅需要緊急醫療、門診醫療、藥物治療外，還需能因

應社區情境發揮自我管理的功能、履行日常生活、處

理與控制疾病症狀之干擾、尋找及使用社區資源、進

行就學或就業等活動（余、鍾，2004；蕭、黃、林，

2005；蕭、謝、張、曾，2006）。生活於社區中的精

神病患亦如常人般會面對疾病與生活之挑戰與壓力，

壓力理論之研究證實當個體面臨壓力時，會運用內在

或外在的資源來協助自己渡過壓力的挑戰與衝擊（ Lazarus & Folkman, 1984）。精神病患仍有追求自我

正向改變的能力，若期待精神病患能在社區中生活與

發揮功能，就應增強病患自我管理的技能，以因應疾

病與社區生活的變化與壓力（Juan, 2001；吳、吳，

2004）。護理人員以個案為中心的照護理念，需協助

病患建立自我管理技能以適應社區生活。因此，本研

究運用行動研究法，以自我管理之理論與協助復健期

精神病患提升自我管理之研究結果，進行社區個案照

護處置。藉以上方法，發展護理人員協助社區精神病

患建立自我管理技能之護理策略與護理實務能力，並

做為發展社區精神衛生護理實務能力的培育與鑑定之

參考。

文獻查證

一、精神病患自我管理之需求慢性病患應履行健康自我管理概念已為全球風

氣，實證研究顯示協助慢性病患執行健康自我管理活

動，能改善病患的疾病控制與健康功能，亦能減輕醫

療支出（吳、許、蔡、黃，1997；Coleman & Newton, 2005；Jordan & Osborne, 2007）。國內外研究顯示

自我管理處置有助於慢性病患、老年人及精神病患

調適健康問題，增強處理問題的動機與技能而能因

應慢性疾病與健康問題（Braden, 1990; Rosenbaum & Ben-Ari, 1990; Zauszniewski, 1995; Zauszniewski, 1996; Rong, 2000; Zauszniewski & Chung, 2001）。研究也

證實以管理情緒、解決問題為導向之處置，能增進精

神病患選擇運用自我管理的方法與策略，調適健康相

關的壓力，而能提昇整體健康功能及生命滿意度，更

可以減少再發病的機率並降低健康照護的成本（廖，

2008）。

慢性病自我管理是指病患有能力處理與其慢性

疾病相關的健康事務，包括症狀處理、藥物及疾病

治療、慢性病所衍生的生心社會問題處理、生活管

理等（Coleman & Newton, 2005; Jordan & Osborne, 2007）。精神疾病亦為慢性疾病，在疾病急性發作


20 community psychiatric mental health nursing-self-management

期，病患的健康功能會受到正性症狀的嚴重干擾；當

病情穩定至復健期時，仍會因負性症狀而影響整體

健康功能（Tausing & Subedi, 1999；李，2000；黃，

1996）。精神病患之負性症狀如：人際關係退縮、生

活懶散、注意力不集中、思考與語言表達能力退化

等，以上的病情與症狀變化均影響其運用既有技能因

應日常生活情境與壓力，甚而影響其回歸原有的家庭

與社區（李，2000；宋，1998；劉，1999）。

精神病患在慢性長期病程中疾病因子、精神藥

物治療與伴隨而來之身體健康問題，均會影響病患之

認知、思考、注意力與解決問題之能力；另一方面，

病患在長期病程中亦因疾病而累積許多負向經驗，這

些都會影響病患因應社區生活之變化與壓力（Onyett, 1992; Stuart, 2005）。社區的精神病患因非處於醫療

機構，無法隨時獲得精神醫療專業照護人員的協助，

更需要自我管理與照顧的能力以因應社區生活中會持

續面臨之疾病、治療、健康問題與日常生活之諸多變

化。社區精神病患之專業照顧人員須協助病患有自我

管理的方法以增加其健康與生活功能。

然而，台灣地區，將自我管理處置運用於精神科

病患之疾病、症狀、生活、壓力及情緒自我管理的策

略與研究並未多見。護理人員協助精神病患自我管理

之實務能力亦須發展與培育。

二、自我管理之概念與運用本研究運用自我管理理論（se l f -management

model）及相關研究之實證文獻，探討提昇復健期精

神病患之自我管理。Kanfer（1970）之自我管理理

論（self-management model），主張自我管理（self-management）涵蓋有自我調節（self-regulation）及自

我控制（self-control）等兩種認知與行為技能。個人

的自我管理行為是遵循一系列認知反應的程序，包

括：自我覺察（self-monitor stage）、自我評價（self-evaluation stage）及自我增強（self-reinforcement s tage）等循序之步驟。自我覺察是指個人會觀察注

意自己特定的某些行為，對此有其自己的內心想法，

若個體的自我覺察能力有缺陷或不足時，則無法對自

己做出正確的觀察，也不能對自己的狀況做客觀的省

思，產生調適的困難。當個體處於自我評價期時，會

將自己的行為表現與外在其他人做比較，藉此過程來

評斷自己的言行是否適當，而自我評價是依據正確的

自我覺察而來的，若在自我覺察時不適當或是不夠充

分，都會模糊自我評價的過程，這樣的評價過程會引

導個體不適當的行為產生。在自我增強期時，即是假

定個體能夠對自己的行為給予獎賞或是懲罰，來增減

該行為的發生頻率，因此，當我們控制自己行為時，

可用自我增強的程序來作為外在增強的補充，而自我

增強也是鞏固個人適當因應行為的一種手段（Kanfer, 1970）。

自我管理是一種經驗累積而來的技能，在經驗

累積的過程中，發展因應的技能，並能處理情境壓力

狀況，而這些慢慢累積的技能亦能成為該個體內在的

資源（Zauszniewski, 1995; Rong, 2000）。自我管理

技能的養成，是需要透過日常生活中的情境模擬與學

習，病患能透過認知及實務技能的演練將可豐富個人

的因應能力，對精神病患而言更是需要自實際情況中

進行學習演練，透過親身經歷的過程來加強體驗，以

累積有效的自我管理因應技能。運用自我管理的方法

處理問題，增強病患的能力以期於在未來能面對生活

中的情境壓力與困難，進而提昇其健康功能與生活

品質（Hinds, 1990; Marwaha & Johnson, 2004；宋，

1998）。

綜合上述，自我管理是包含自我覺察、自我評價

及自我增強等過程。個人察覺自己的需要與所面臨的

困難後，產生改變的動機，設立個人欲改變的目標，

選擇與建立新的策略以因應困難，在經驗以上步驟的

過程中發揮自我的功能，及逐步累積自己處理事情的

能力，在過程中持續累積的成功經驗，會逐步成為個

人因應壓力的資源（Kanfer, 1970; Rosenbaum & Ben-Ari, 1990）。協助病患能從自我察覺的過程中發現問

題，並運用正向的自我對話、問題解決技能、延緩立

即性的需求與衝動等技能，尋求及執行具體的因應措

施。病患若能適當的運用這些技能，即能漸進性的發

展出自我管理的技能，當個體在未來遇到類似相同的

情境及壓力時，即可自然展現出來。

以精神病患為對象之研究證實，凡病患生活

壓力越大者其精神症狀越嚴重，自我效能也越差

（余、鍾，2004）。另一方面，研究亦證實擁有較

高自我覺察、自我控制與自我管理行為者，有較高

的壓力處理能力，其等面對壓力時也能有較高的防

禦能力（Rosenbaum & Ben-Ari, 1990; Bandura, 1982; Zauszniewski, 1995; Rong, 2000）。擁有自我管理行

為能力之個體，當其面對壓力與挫折時，能更具有

處理問題的能力與彈性（Kadner, 1989; Zauszniewski, 1995）。精神病患在歷經疾病的病程後，面臨正、

負性症狀的影響而產生功能的退化，導致在日常生



活中面臨種種的壓力與困難，因此，協助復健期精神

病患運用自我管理之認知行為技能，建立有效的壓力

調適與自我管理策略，對復健期精神病患學習處理

情境壓力是相當重要的課題。復健期精神病患仍然

具有自我管理及壓力調適之潛能（Rosenbaum & Ben-Ari, 1990），研究也證實精神病患持續參加自我管理

的處置後，能轉換為病患自我調適之內在資源，自

我管理的認知行為技能與信念，並有助於精神障礙

患者的健康問題調適與處理（Intrieri & Rapp, 1994; Zauszniewski, 1995, 2001）。

自我管理技能的養成需要運用生活壓力情境，透

過認知及行為技能之演練才能豐富個人之因應能力。

對復健期精神病患而言，更需要運用真實生活情境的

親身體驗，進行自我管理之意見交流、技能演練與討

論，方能累積自我管理的經驗。照護社區精神病患之

護理人員需要協助其於實際生活情境中，建立自我管

理之技能以調適內外在的壓力，增進其社區生活功能

與健康功能（Marwaha & Johnson, 2004；林，2004；

曹，2002；張，2003）。精神病患自我管理主要是協

助病患覺察自己在社區生活中所面臨的需要與困難，

產生維持生活與健康功能的動機，為自己設立改變

的目標，能學習新的因應策略，能應用解決問題的策

略，減少生活與健康之問題並在這個過程中逐步累積

自己處理事務的經驗與能力，反覆循環的執行以上歷

程與活動，以建立自我管理之策略，提昇功能。在協

助病患之過程中亦可同步協助病患之主要照顧者（或

家屬）共同參與，了解協助病患自我管理之目的與方

法，持續協助病患演練建立自我管理之方法與行為。

研究方法

本研究採行動研究法，行動研究中研究者亦是行

動者，經由對情境與實務之自我反思、批判反省和其

他行動者的對話討論，發掘不同來源的資訊，相互檢

核、補正與再修正資訊可能存在之偏誤（夏，1993；

1999）。在行動研究過程中，資料蒐集、分析解釋，

和根據解釋做出行動選擇，是一個反覆循環研究的歷

程（Coghlan & Brnnick, 2001）。本研究由精神衛生

護理學業界人士（本研究作者）組成研究成員，參考

自我管理理論與相關實證研究成果，並自照護社區精

神病患之實務活動中收集資料，以內容分析法進行資

料分析，建立初步研究成果；此外，與社區精神衛生

護理能力研習活動之護理人員，針對「社區精神衛生

護理能力—自我管理」之能力範疇與能力必備要項進

行重要性與可行性對話，以確定專業團隊對此能力的

意見與認同狀況。研究者經以上研究歷程，省思、分

析後，確立自我管理護理能力之範疇、能力必備要項

與行為操作定義。

本研究的主要研究對象即為提供實務照護工作之

護理人員（亦為研究者），有二位為醫院之臨床護理

人員，另有二位為學校的護理教師。另有參與研討會

議約200位護理人員對自我管理能力項目提供意見，

研究過程可分為下列幾個階段：

第一階段規劃期參考以自我管理之理論與協助復健期精神病患提

升自我管理之研究結果，進行社區精神病患之照護處

置之參考，同時連絡社區個案進行照護活動，擬定以

詳實記述護理人員與個案之互動實錄為資料分析之文

本，據此分析協助個案自我管理之照護活動內容。

第二階段實證期此階段護理人員在護理教師的指導下，記錄與分

析社區護理實務過程的資料，討論及省思「協助病患

自我管理」護理能力的範疇、行為要項與行為操作性

定義。

第三階段討論期此階段藉由行動研究循環的過程，透過本研究主

要研究對象（作者群）之焦點團體討論後，確立「協

助病患自我管理」護理能力之初步結果。

第四階段確認期經由以上階段，並於社區精神衛生護理能力研習

會中報告，研究者與參加研習會之護理人員交流意見

與討論。本研究主要研究對象據以上資料確立「協助

病患自我管理」之能力範疇、能力必備要項與行為操

作性定義。

研究結果

本研究結果確立社區精神衛生護理能力-協助病

患「自我管理」之六個能力範疇與必備的能力要項。

結果含三方面，分述如下：一、協助病患自我管理之

目的；二、護理實務能力範疇與操作性定義；三、實

際案例說明協助病患自我管理之策略。



一、協助病患自我管理之目的(一) 增強病患生活與健康問題自我管理之能力。

(二) 協助病患建立生活與健康問題自我管理之策略與

自信。

(三) 增強家屬有關協助病患建立自我管理的相關技

能。

二、協助病患自我管理實務能力必備要項(一) 必要能力指標—評估個案自我管理狀況

1. 定義：評估個案因疾病而有的生活與健康問題

或困擾，及其自我管理的認知與行為技能。

2. 行為操作：

(1) 評估病患之疾病干擾與日常生活安排狀

況，包含處理症狀干擾、執行治療狀況、

日常生活功能與作息安排、金錢運用、與

社區互動狀況等。

(2) 引導病患陳述因慢性疾病而遇到之困擾與

健康問題。

(3) 評估病患對處理生活與健康問題之動機、

認知與思考功能。

(4) 評估病患可獲得之社會支持網絡與社會支

持功能狀況。

3. 注意事項：

(1) 護理人員覺察自己對協助病患自我管理之

信念與護理能力。

(2) 以病患自覺之困擾為協助病患自我管理之

核心。

(二) 必要能力指標—確立困難與障礙及問題順序

1. 定義：確立病患在症狀控制、生活與健康問題

的困難與障礙。協助病患從生活情境中找出最

想要解決的困難，並決定改變問題的順序。

2. 行為操作：

(1) 以病患為中心，協助其表達自己因疾病而

產生之生活與健康問題。

(2) 引導病患提出（或列出）其切身想要改變

的問題。

(3) 協助病患說出自己想要改變之困難。

(4) 協助病患表達處理以上問題之動機。

(5) 反覆上述步驟，協助病患將待著手處理之

問題排序。

3. 注意事項：

(1) 從病人切身關心的議題討論，有助其敞開

心胸增加表達，並能讓病患了解其自身的

需求。

(2) 護理人員能自省對協助病患控制疾病與執

行治療之焦慮感。

(三) 必要能力指標—共同決定自我管理之目標。

1. 定義：依病患欲優先處理的問題，協助其列出

有把握達成的改變與目標。

2. 行為操作：

(1) 針對一個問題，與病患共同討論其最想做

到的改變目標。

(2) 引導病患討論邁向目標的可能方案。

3. 注意事項：

(1) 引導病患認識面對改變可能會出現之反

應。

(2) 與病患共同討論改變目標與方案的合理

性。

(四) 能力必備要項—探索方法

1. 定義：與病人共同討論可能解決其生活或健康

問題之方法，並引導病患自這些方法中選擇最

適合自己執行的方法。

2. 行為操作：

(1) 協助病患探索、腦力激盪共同協商討論各

種可能解決問題的方法、策略與資源。

(2) 與病患討論解決問題的具體方法與策略，

並由病患選擇一個最適合執行的方法。

(3) 協助病患表達對於執行(2)之方法有幾成信

心。

(4) 協助病患寫出一週內具體可執行之行動

表，明定：A.寫出自己準備要做的事；

B.列出做多少、何時做、一週做多少次；

C.有幾成信心可以做到，注入執行改變的

信心。

3. 注意事項：

(1) 照護者能同理病患的感受及執行改變行動

的困難，可舉1～10成之範圍讓病人表達其

對執行改變方案有幾成的信心，如信心低

則須再討論可行之方案。

(2) 重視病患的長處，尊重並賦予病患具有抉

擇的主權。

(3) 協同病患、家屬或對其熟識之親友共同運

用腦力激盪，找出各種解決問題的方法、

策略與資源。

(五) 能力必備要項—執行策略

1. 定義：由病患執行自己擬訂的行動策略，或請



親友伴同執行，將每日執行的結果做出簡單的

記錄。

2. 行為操作：

(1) 監督病患依照自己所訂之行動計畫去執行

每次的活動。

(2) 請病患之家人或親友共同加入以協助執行

每次之行動。

(3) 協助病患連結社區生活資源與設施，以豐

富其日常生活。

(4) 設計簡易執行之行動記錄表，讓病患進行

執行活動記錄。

(5) 運用電話或面訪了解病患每一週執行的狀

況與困擾。

(6) 了解其每一次採取行動或未能採取行動的

感受與想法。

3. 注意事項：

(1) 行動計畫須具體且是病患認為可執行的活

動。

(2) 能理解病患不一定可以確實執行每一次之

行動，同理個案執行自我管理行動計畫的

情緒反應。

(六) 能力必備要項—增強與評價自我管理策略

1. 定義：在處理問題之歷程中，與病患共同評價

其執行自我管理的行動，增強其正向經驗以累

積自我管理的能力，持續處理其日常生活與健

康問題。

2. 行為操作：

(1) 引導病患回顧過去行動之努力，並討論其

成功或失敗的經驗。

(2) 從過去經驗中引導病患說出改變的困難與

動機。

(3) 協助個案新建立或練習既有的自我管理方

法、策略、資源。

(4) 評價個案自我管理之結果。

(5) 循環進行日常生活與健康問題之自我管理

計畫，持續演練自我管理的方法。

(6) 評值病患自我管理行動之穩定性，並調整

照顧者與個案聯絡之週期。

3. 注意事項：

(1) 護理人員須自省，勿聚焦於診斷疾病、控

制症狀或遵從治療等為協助病患自我管理

之目標。

(2) 相信精神病患在協助下仍具有學習、成長

與改變的潛能與機會。

(3) 重視病患處理其日常生活與健康問題之經

驗累積，不論其能否有成功的處理經驗，

均可引導病患自其經驗中選擇下一次的目

標，協助病患重新規劃與選擇其可行的方

法。

(4) 重視病患自我管理的過程經驗，尤其是引

發病患改變之動機、自我主導與做決定之

經驗、嘗試錯誤的行動經驗、檢視成功的

行動經驗，以增強其執行改變的信心。

(5) 尊重病患之自我選擇與決策，運用支持的

方式協助病患及家屬發展自我管理的策

略。

三、自我管理實務能力之案例探討以下運用本研究中社區精神衛生護理實務照護

案例，說明自我管理實務能力之行為展現。本研究護

理人員提供社區精神病患之照護活動，有三次為面對

面之社區訪視（兩次在案家，一次在社區某開放空

間），另有三次為護理人員與病患進行電話訪談，追

蹤瞭解病患之活動實況。護理人員在二位護理老師的

指導下，針對自我管理實務能力及行為操作定義，呈

現與個案互動內容及所提供的護理措施，詳述如下：

案例：

1. 基本資料：楊女士，52歲，高中畢業，離婚17年，有兩位女兒，離婚後獨居。95年出現多次

到法務部干擾行為、有誇大妄想，認為自己受

乾隆皇帝附身、自己和司法人員能透過靈魂交

流來辦案，並首次接受精神科急診就醫，但拿

滴劑返家後即未返診。曾因幻聽干擾，聽到：

『拿東西是理所當然的』，而在百貨公司偷竊

被告，經精神鑑定後，裁定不起訴，診斷為

schizophrenia, paranoid type。2. 主要問題：97年4月出現自言自語情況變多，

會潛入已賣掉的房子，干擾鄰居、法務部，陳

情要求國家賠償等行為頻繁，由警方帶入急診

住院治療。因考量其曾經無規律服藥及就醫，

故於5月由急性病房出院時即轉介精神科居家

治療。個案返回社區後，女兒們為方便照顧搬

至與其同住，因女兒們平日在外上班，僅提醒

個案需服藥但少主動深入了解個案生活與服藥

狀況，個案仍每日到法務部找尋法務人員想平

反自己的冤屈。



3. 主要需求：能控制自己的妄想症狀與干擾行

為，不讓女兒困窘，以維持能與女兒共同生活

的狀況。

摘錄護理人員（N）與個案（C）之互動狀況，

以逐項說明自我管理實務能力之行為展現（刮弧內為

說明）。

(一) 評估個案自我管理狀況：

N：妳出院後到現在剛好一週了，回到社區之後，妳都怎麼安排每天的活動？（評估病患之日常生活

安排狀況）

C：女兒為了我新租一個地方，我每天送他們上班之後，也沒其他事情可以做，但我要申請國賠阿，

也因為這樣我才可以自由進出最高法院；你也知

道的，我不能不去法務部。（評估病患對處理生

活與健康問題之動機、認知與思考功能）

N：看來你還在為申請國賠和討回公道而進出法院，可是聽起來妳好像會刻意避開女兒去做，但是又

不能不去，你想過這樣做會帶給你什麼困擾嗎？

（以病患為中心，協助其表達自己因疾病而產生

之生活與健康問題）

C：我也想要過自己平靜的日子，國家如果不要來惹我，我是可以和他們相安無事，互相不招惹對

方，可是如果她們不放過我，我也沒辦法。（以

病患為中心，協助其表達自己因疾病而產生之生

活與健康問題）

N：如果妳因為一時想起而情緒上氣不過，又反覆出現找鄰居理論，或去法院要求國賠，妳有想過這

樣會造成你什麼結果嗎？（引導病患陳述因慢性

疾病而遇到之困擾與健康問題）

C：嗯，其實我去都不敢讓女兒知道，趕在他們下班前回到家，我如果一直要去，女兒知道了，會不

高興，好不容易現在女兒為了照顧我，特地租一

個地方和我一起生活。（評估病患可獲得之社會

支持網絡與社會支持功能狀況）

(二) 確立困難障礙及問題順序：

N：你一方面老是想跑到最高法院去申訴理論，又怕女兒會不高興，這種情形讓你困擾的是什麼？

（以病患為中心，協助其表達自己因疾病而產生

之生活與健康問題）

C：是…我也說不上來，我怕去法院會上新聞，讓我的臉在電視上被看到，大家就會知道我是誰的媽

媽，怕女兒丟臉，一氣之下離開我。我要過平靜

的生活，不要讓女兒失望。（以病患為中心，協

助其表達自己因疾病而產生之生活與健康問題） N：如果妳一直去法院找人理論，又像和上次一樣，被警衛帶到急診室，可是妳最想和女兒重新開始

新生活，那你要怎麼做？（引導病患提出其切身

想要改變的問題）

C：那我就不要再去法院，不要讓這件事發生。N：你有多大的信心可以做到不去法院找人理論？（協助病患表達處理以上問題之動機）

C：百分之一百可以做到；我這個人說話算話，說不去就不去。

N：百分之百阿？妳這麼有把握！如果要百分之百做到不去法院，避免因為去法院這個行為帶來的後

果，你要怎麼做才能克制自己的衝動，不去法

院？（協助病患說出自己想要改變之困難）

C：嗯…（停頓）…我如果沒那麼生氣，就比較不會去。

N：所以要先做到處理情緒對不對？平常你會做一些什麼事情來紓解情緒？（協助病患將待著手處理

之問題排序）

C：嗯…要找一點事情做，我每天陪女兒走路去上班以後，就在外面走，然後就會想去法院。（反覆

以上步驟，引導病患提出其問題）

(三) 共同決定目標

N：你住這裡有沒有社區活動中心？在社區中走動，可以去運動，也可以用這個機會，和社區的人多

接觸。多想一想女兒，能幫助你盡量不去法院

嗎？（針對一個問題，與病患共同討論其最想做

到的改變目標）

C：好像有，我沒去注意。N：另一件事，回家這段時間妳有規律服藥嗎？對妳的幫助是？（針對一個問題，與病患共同討論改

變目標）

C：我覺得是情緒穩定劑，讓我心情比較平靜，腦袋比較清楚。但是，有時候也會忘記吃。我想我如

果比較好了，是不是可以少吃一點藥？如果沒吃

藥又怕女兒發現。（引導病患表達切身的問題）

N：目前，服藥這件事在女兒的幫助下可以規律的做到嗎？（與病患共同討論目標及可能方案）

C：嗯…我試試看，大概做得到。(四) 探索方法

N：所以到目前為止，我們要做到三件事，妳自己說說看，第一是？（共同討論其最想到的目標）

C：先不去法院嗎？



N：對，當有情緒想到要去申訴時，怎麼做？（協助

病患探索、共同協商討論各種可能解決問題的方

法、策略與資源）

C：去社區活動中心走走？N：妳都可以試看看！還可以做的是？（協助病患探

索、共同協商討論各種可能解決問題的方法、策

略與資源）

C：學習主動吃藥，然後記錄。 N：這週內你盡量不去法院、用散步、按時吃藥控制情緒，尤其當一有情緒的時候可以寫在本子上抒

發一下，生活作息也可以記錄。（鼓勵病患考量

最適合自己的方法，並選擇一個最適合自己執行

的方法）

C：（病患一邊聽一邊點頭回應）。

N：用這些方法幫助自己，你能做到嗎？妳有幾成的把握可以做到？（協助病患寫出可執行之行動有

幾成信心可以做到）

C：我說不會去就不會去。(五) 執行策略

N：你要用什麼方法幫助自己，去做到這些事？才不會一時衝動又忘記了？（監測病患依照自己所訂

之行動計畫去執行每次的活動）

C：我會一直跟自己說話，就是和自己對話；其實一直以來，我很少和其他人說話，我自己和自己說

話，我每天要跟自己說一些正面鼓勵自己的話，

比如說：「我不要去法院，去找他們可能會有記

者來？那鬧上新聞不好？會害女兒的同事知道他

媽媽又上新聞、害他找不到結婚對象」。（由病

患執行自己擬定的行動策略）

N：很好，也可以有一些鼓勵自己的話，像是對自己說『你好棒，又過了平靜的一天，和女兒又幸福

的過了一天』，或者我們跟女兒討論，讓她每天

回家後看一下你的本子，一起幫忙你？（請病患

之家人或親友共同加入以協助執行每次之行動）

(六) 增強與評價自我管理策略

N：咦，我覺得這次來看你是有一些不一樣了？（引

導病患回顧過去行動之努力，並討論其成功或失

敗的經驗）

C：沒有啦，我很平靜啊，只是寫本子，那好麻煩，我以前沒做過，有時候麻煩，有時候是懶惰就沒

記。（評價個案自我管理之結果）

N：是阿，萬事起頭難；一開始真的很辛苦，讓我看一看你記的小本子好嗎？（病患斷斷續續寫一些

情緒感覺的句子）

C：吃藥我都記在日曆上，讓女兒可以看到。N：你做這些非常好，這些都是為了幫忙自己抒發情緒，最大的目標就是不要上法院，能和女兒繼續

你們的新生活。（引導病患回顧過去行動之努

力，並討論其成功或失敗的經驗）

C：其實，我想…，我不要吃藥應該也可以了。N：你不要吃藥？吃藥這件事是不是有遇到什麼困難？或有什麼不舒服之類的？（評價病患自我管

理之穩定性）

C：我覺得身體虛虛的…N：虛虛的是全身沒力氣嗎？還有沒有什麼不舒服？（反覆以上步驟，引導病患提出其問題）

C：是…我也說不上來，有時候頭就是有點緊緊的，住院時檢查的報告有沒有問題？我其實原本很健

康。

【註】病患藥物治療為Rispe r ido l 6mg/qd, & Risperidol Consta（37.5mg）IM Q2W

N：有沒有量量血壓？我現在幫你量血壓。你平常可以去附近診所或藥房量一下血壓，如果血壓低的

時候，活動要注意不要改變姿勢太快，像太快站

起來或蹲下去。今天的血壓還好，醫師開的藥還

是不能停。（協助病患處理疾病或藥物對身體之

影響的問題，並協助其建立新的方法處理問題）

N：妳想要追求怎樣的生活，是要靠自己管理自己的；我們這幾次討論了幾個方法，比如說妳不再

去法院，把生氣的感覺記在本子，主動找女兒完

成吃藥，吃完藥後在月曆上畫吃完的記號…；做

了這些，妳覺得和之前有沒有不一樣的地方？

（協助病患循環進行日常生活與建健康問題之自

我管理計畫，持續演練自我管理的方法）

C：一方面你和醫生都苦口婆心勸，一方面我有自己的想法；以前我小女兒說因為我，她可能找不到

好對象，我心裡很難過，我希望女兒有個好婆

家。以前我跑法院，也會提心吊膽，怕女兒發

現，要趕在女兒下班前回家；現在我就這樣處理

（按照前述方法），按時回門診。現在我的日子

是平靜的，也沒有帶給女兒那麼沈重的負擔，她

比較沒有不好看的臉色。

N：先前還聽你都談一些忿忿不平的事，現在有這些改變，你能做到這些真的不簡單。你也感受到能

過自己期望的生活，是很棒的經驗。和女兒的感

情會讓你有困擾嗎？…（評價並增強病患自我管



理的成功經驗，並循環了解評估病患生活與健康

問題）

討　　論

社區精神病患多會受疾病慢性化之影響，持續

面對疾病變化、生活與健康功能，或症狀反覆發作之

問題與困擾，而需長期接受精神治療與照護。然而，

社區中持續性精神衛生醫療與照護之資源、服務與人

力有明顯不足的現象，尤其，在社區精神衛生照護品

質與護理人員精神衛生照護能力息息相關（蕭、黃、

林，2005；洪，2005；黃，2005）。目前，社區護理

人員提供精神衛生護理實務能力項目雖已建構完成，

但仍缺乏能力培訓或能力鑑定，以確定於社區情境中

精神衛生護理服務能符合病患之需求。

本研究實務能力的發展過程中，邀請護理學界

專家與臨床專家等，對提升個案自我管理實務能力進

行討論與發展外，也在研究過程中舉辦六場臨床實務

討論研習會，確認自我管理實務能力之六個主要的能

力範疇與行為操作定義。但在研習討論中，有護理人

員對精神病患自我管理之範圍；病患是否具有自我管

理之能力；在社區實務照護接觸時間短促，如何協助

個案進行自我管理等仍存有質疑。以上的問題，顯示

護理人員對協助提升病患自我管理能力不具信心，一

方面對病患具有管理自我之能力存疑；另一方面，對

護理人員之能力亦缺乏信心。這些疑問，顯示護理人

員需要反思體察社區精神衛生照護情境不同於醫院情

境之處，社區病患有安排生活之主權，又因病患不似

在醫院中有醫護人員之時時陪伴，故亟需發揮自我管

理與照顧之能力與策略。因此，社區中更需要考量

以病患為中心之照護，護理人員與個案應形成伙伴

關係，賦予及協助病患提升自我管理之能力（Onyett, 1992），協助病患處理自己因慢性疾病與治療所導致

之症狀、生理、心理、社會與日常生活改變等問題

（Colemn & Newton, 2005）。有關護理能力方面，社

區精神衛生護理人員認為自己於社區精神衛生照護之

能力不足，希望能有更多的專業知識與技能培訓以提

升社區照護之成效（蕭、黃、林，2005），因此，社

區精神護理實務能力的培訓與鑑定確實有其重要性與

必要性。

本研究基於慢性病患自我管理理論與相關實證研

究成果，並自照護社區精神病患之實務活動中收集資

料，以行動研究法，經規劃、實證行動、討論省思、

形成共識的反覆循環研究歷程，對提升病患自我管理

之護理實務能力範疇與操作性定義進行澄清、檢視與

再修正的步驟。提升病患自我管理能力部分是著重於

以病患為中心，賦權病患有選擇解決其疾病、症狀、

健康生活之問題或困難之主導性，協助病患透過自我

覺察、自我評價及自我增強等循序之步驟，聚焦於病

患關注之困難，與病患共同腦力激盪可行之方法，由

執行經驗中重覆反思，逐步累積解決問題與調適困難

之經驗與策略。經由實務護理的案例中，研究者與病

患營建夥伴關係，與病患共同探索面對自己的疾病與

生活改變的成長經驗，從其中研究者與提供實務照護

之護理人員亦感受到病患之潛能與改變之機會。

本研究結果將原本的實務能力項目與行為操作

具體化，發展出六個主要的能力範疇及其特定的行為

操作性定義，以增加護理人員運用於社區護理實務工

作中的可行性。研究結果中僅舉出一個案例說明實證

狀況，社區精神衛生護理師護理能力的培訓與認證制

度目前仍持續進行討論中，有待進一步的發展，促進

本實務能力在臨床實務上的運用，以符合臨床精神衛

生護理人員的照護需求，因此，未來仍需要增加推廣

運用於社區情境中其他精神病患，以持續驗證或修正

本研究所發展之護理人員提升病患自我管理之護理能

力，同時可精粹本護理能力之內涵，增加實務能力範

疇與操作性定義及在社區精神衛生實務上的可用性，

與符合社區精神衛生照護的需求，增加社區精神衛生

護理的可見度與價值，提升護理照護的品質。

結　　論

本研究結果發現「協助病患自我管理」之護理

能力範疇包含六個主要項目，並對其發展行為操作性

定義，六個主要項目包含：(一)評估個案自我管理狀

況；(二)確定困難障礙及問題程序；(三)共同決定目

標；(四)探索方法；(五)執行策略；(六)增強與評價自

我管理策略等。本結果係由理論與臨床實證所發展，

未來可成為社區精神衛生護理人員之培訓內容，期能

增進社區精神衛生護理人員之實務能力，有助於提升

社區精神衛生之照護品質，並期能藉此建立社區精神

衛生護理實務能力鑑定制度，建立社區精神衛生護理

之專業定位。



致　　謝

感謝本研究之個案及研究過程中參與案例研討之

護理人員所提供的寶貴意見，使本研究結果經實證過

程與討論能逐步修正，更感謝中華民國精神衛生護理

學會學業界專家的幫忙協助與促成。

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1RN, PhD, Associate Professor, School of Nursing, National Taipei College of Nursing. Chief Representative in Committee of Academic Affairs, Psychiatric Mental Health Nurses Association, Republic of China; 2RN, Graduate Student, School of Nursing, National Taipei College of Nursing; 3RN, PhD, Instructor, School of Nursing, National Taipei College of Nursing; 4RN, Graduate Student, School of Nursing, National Taipei College of Nursing.Received: November 1, 2008 Accepted: December 1, 2008Address Correspondence to: Shiow-Jing Wei, No. 365, Mingde Rd., Peitou District, Taipei City, 112, Taiwan, ROC.Tel: 886(2)28227101 ext. 3150; E-mail: [email protected]


self-Management

Jiin-Ru Rong1 • Shu-Ling Chiu2 • Shiow-Jing Wei3 • Mei-Chuan Lin4

AbstrACt: The purpose of this study was to develop the scope and performance of nursing essential competence for promoting self-management skills of patients with psychosis. Method: The action research method was applied in this study. Based on the theories of self-management and studies of self-management programs on the outpatients with psychosis in the rehabilitation stage, the competences of promoting patients self-management skills were confirmed by nursing process, focus groups, and expert discussions. Subjects were both clinical participants and researchers including two clinical nurses providing directly community care and two nursing faculty. Content analysis was used to analyze the process recording. Results: The scope and performance of “promoting patient’s self-management skills” clinical competency were identified as the following six main items: 1. Assessing the patient’s ability to monitor one’s condition inherent in living with a chronic diseases. 2. Recognizing and identifying problems that patient experiences. 3. Pacing, planning and prioritizing the goal of self-management and changes in patient’s daily life. 4. Making an action plan. 5. Practicing the self-management strategies. 6. Evaluating and increasing patient’s confidence in the ability of making life-improving changes. Conclusion: The results of this study could serve as a basis guideline for nurses to promote the patients’ self-management skills, and to develop a model of training and accreditation of essential competency for psychiatric community mental health nursing.

Key Words: community psychiatric mental health nursing, self-management, essential competence.


30 The Essential Nursing Competency of Illness management

1台北市立聯合醫院松德院區護理主任　2台北市立聯合醫院松德院

區護理師　3台北市立聯合醫院松德院區護士


通訊作者地址：林美娟 110台北市松德路309號社區護理

電　　話：（02）27263141—1139

建構社區精神衛生護理能力－疾病管理

楊翠媛1　林美娟2　李青霖3　陳翠如3

摘　要：本研究目的為建構社區精神衛生護理人員的個案疾病管理能力之範疇與內容，以提昇護理實務能

力。本研究採行動研究法，由資深護理人員臨床

照護的實證來省思及確認「疾病管理」護理能力

的範疇與操作性定義。研究對象為實務工作者亦

為研究者，為某精神專科醫院之四位臨床護理人

員（包含一位護理主任及三位資深護理人員），

資料分析採內容分析法，分析照護個案中互動記

錄內容所呈現之行為操作項目，並依據分析之結

果省思及確認實務能力之範疇與操作性定義。研

究結果顯示「疾病管理」之護理能力範疇包含三

個主要項目，並對其發展行為操作性定義，「疾

病管理」之能力範疇為︰(一)評估疾病對個案日常生活的影響程度。(二)協助建立病識感。(三)促進適應能力。此結果可做為進一步發展實務能

力的培訓與認證制度之參考，以提昇社區精神衛

生護理的照護品質，並促進本護理能力在臨床實

務上的運用。

關鍵詞：社區精神衛生護理、疾病管理、基礎護理能力。

前　　言

1953年社區心理衛生運動開始展開，使得一般

民眾了解到社區心理衛生的重要性，開始注意精神病

人的治療方式需要改變。英國醫師Maxwell於1953年

推展治療性社區，提倡精神病人應主動積極參與自我

照顧，當病人能看到自己的行為對別人的影響，及病

人能增加更多對自己的醫療活動及疾病控制項目時，

獨立能力及於社區中生活能力也會隨著增加（鍾，

2006），精神病人在醫院接受適當治療出院後，常因

不規則服藥或家屬對疾病認知不足等，使治療中斷或

疾病復發，個案也常因精神疾病導致其社會功能多

方面及慢性的障礙，干擾社區或有自傷傷人的情況

（陳，2006），因此社區精神衛生護理人員協助個案

疾病管理，將有助於精神病患社區生活品質之提昇。

然為解決此等精神病患出院後中斷治療或疾病

復發的問題，衛生署於95年開始，補助各縣市以個案

管理方式執行精神病患社區關懷照顧計劃，李、蕭、

廖、李、劉（2008）執行社區精神病患關懷照顧計劃

之結果報告，指出社區精神病患的需求以醫療需求為

最高，據此擬定社區關懷照顧服務內容，乃以透過精

神症狀評估，達到穩定症狀與防止疾病復發為首。可

見當病患出院返回社區，持續穩定疾病仍是最被需

要，也是社區精神衛生護理人員最重要的能力之一。

本研究希望藉由社區護理實證運用、再檢視與修正，

發展社區精神衛生護理人員於「疾病管理」之護理能

力操作性定義，作為進一步發展實務能力培訓與認證

制度之參考，促進本實務能力在臨床實務上的運用，

提昇社區精神衛生護理的照護品質。

文獻查證

依據內政部2008年資料顯示，97年9月全省領有

身心障礙手冊者共有1,037,424人，其中精神障礙者有

100,045人，佔9.64%，是十類身心障礙人口中的第五

類（內政部，2008）。近年來因精神醫療發展迅速，

各醫療院所配合政府節省醫療資源及去機構化政策，

因此精神病患回歸社區生活是未來精神醫療發展的重

點。邱、蕭（1998）以台北模式社區醫療追蹤服務網

之精神分裂病個案為對象，以疾病特徵量表評估其精

神症狀，分數越高表示症狀越嚴重，研究結果顯示：

症狀得分最高為22分，最低0分，平均值8.12分，

56.6%的患者具有輕、中度的妄想，50%的患者有負

性症狀。另有研究顯示正、負性症狀是影響社區個案

自我照顧的重要預測變相，並影響個案在社區的生活

品質（Provencher & Mueser, 1997）。

然而，精神病患在社區生活卻經常要面臨多

重的適應壓力，主因為病患本身先天的易脆弱性


疾病管理護理能力　31

（vulnerability），導致壓力耐受度較低，造成病患重

返社區後，若缺乏合適的追蹤照護，常會進入「旋轉

門」反覆出入院的漩渦中（林、熊，2005；Appleby, Desai, Lunchins, Gibbons, & Hedeker, 1993；Beebe, 2002; Ghaemi, Ziegler, Peachey, & Goodwin, 1998）。

新加坡針對精神分裂病復發的個案研究，發現約半

數病患因未遵從藥物治療而再住院（Melissa, Jason, Sheryl, Mary, & Stephen, 2007）；學者指出精神病患

家屬面對照護時，需求以疾病診斷和藥物治療為主，

及如何處理病患之症狀與行為（Harris, Lovell, & Day, 2007）。因此，協助社區精神分裂症病患面對慢性疾

病的漫長病程、症狀起伏、長期服藥、生活壓力與社

會適應等，並提供合宜的心理社會治療，已成為精神

醫療照護情境中，藥物治療之外的重要方向（林、

熊，2005）。

精神疾病病程是漫長且無法預知及掌控的，推

動精神病患在社區生活中有良好的生活品質及支持並

協助病人於社區中生活，必須持續有「社區照顧與支

持」的服務（劉，2007）。研究證實提供「主動式社

區治療」對減少住院、改善症狀、增進服藥順從性及

提高生活品質（包括娛樂、工作、居住、日常活動

等）均是有效的，故促使病患有好的自我照顧及疾病

管理（劉，2007），是目前社區精神衛生護理人員重

要職責之一。


本研究採用行動研究法，行動研究法是實務工

作者研究的一種型態，經由研究者個人進入自己的實

務工作單位來完成研究，研究中包含規劃、行動、觀

察、省思、規劃的自我省思螺旋來逐步推進（吳、何

譯，2001）。研究對象為實務工作者亦為研究者，為

某精神專科醫院之四位臨床護理人員（包含一位護理

主任及三位資深護理人員）。資料分析採內容分析

法，將研究過程之討論會及護理人員之照護過程做記

錄，由記錄內容進行分析呈現之行為操作項目，並依

據分析之結果省思及確認實務能力之範疇與操作性定

義。


第一階段規劃期由四位研究者根據文獻查證及個案報告萃取疾病

管理實務能力的初步內涵，包括評估個案疾病對日常

生活功能的影響程度、協助個案建立病識感、促進個

案疾病的適應能力。本階段即規劃此三項目作為社區

實證行動學習的目標。

第二階段實證期此階段為三位護理人員在護理主任的指導下，進

行文獻查證及撰寫自己單位之社區護理情境計劃書，

由照護過程的實例與文獻實證來省思及確認疾病管理

實務能力的範疇與操作性定義。



環的實務過程。

第四階段確認期經由舉辦研討會，藉由與會人員的共同參與及討

論，確認「疾病管理」之護理實務能力重點內容，內

容包括：目的、能力必備要項、定義、操作行為與注

意事項。

研究結果

本研究經行動方案不斷修訂，確認社區精神衛生

護理實務能力必須涵蓋：必要能力指標、定義、行為

操作以及注意事項，依據上述內容建構完成「疾病管

理」專業能力指標與重點如下：

一、「疾病管理」護理實務能力之目的藉由評估精神疾病對個案日常生活的影響及個案

的病識感，發展個案疾病管理策略，維持個案社區生

活品質並減少住院次數。

二、「疾病管理」實務能力範疇與操作性定義(一) 評估疾病對個案日常生活的影響程度

1. 定義：有能力評估個案的精神疾病於社區中對

自己與他人生活的影響程度。

2. 行為操作：

(1) 具備評估個案對自我疾病的認知能力，包

括：自我疾病的診斷、精神正性及負性症

狀的了解程度。

(2) 具備評估個案精神症狀干擾自己生活功能

及對他人的影響程度的能力（如缺乏日

常生活照顧能力、自傷、攻擊及破壞等行

為）。



(3) 具備評估個案精神疾病未來發展的預後能

力，降低疾病所造成的傷害，維持於社區

中獨立生活的功能，減少對他人及社區的

不良影響。

3. 注意事項：

需具備治療性人際關係及精神衛生護理評估實務

能力。

4. 實證案例：

案例：評估個案對自我疾病的認知能力（正性精神症

狀）

護士：『你近況如何？』

個案：『我覺得工作坊有病友要害我，很緊張』

護士：『這些被害緊張的感覺很真實，是怎麼發生的？』

個案：『就生病嘛，發病了才會這樣嘛』

護士：『你怎麼知道是生病了？』

個案：『就跟好的時候不一樣呀』

(二) 協助建立病識感

1. 定義：有能力建立社區生活中的個案對自我疾

病的認知及其感受、增進了解精神症狀的歸

因、及對藥物治療的認知及治療之遵從度。

2. 行為操作：

(1) 有能力評估個案對疾病的認知，鼓勵表達

疾病的感受，適時同理及提供支持。

(2) 有能力帶領個案回顧精神症狀惡化所出現

的症狀或行為與未生病時做比較，加以說

明解釋，增強其對疾病的覺知。

(3) 有能力和個案討論及了解個案的病識感分

類，其屬性是為：部分病識感、理性病識

感、或為真正的病識感。

(4) 依照個案的病識感分類提供所需求的照護

活動，並增強改變及接受治療的動機。

(5) 有能力聯結個案疾病與治療之相關性，教

導個案監測用藥與症狀變化的方法：如睡

眠情形、情緒狀態、日常生活照顧功能

……等。

(6) 協助個案達成藥物治療管理歷程：協助認

識藥物、提供藥物資訊、監測藥物作用及

副作用、對藥物及治療的期待、促進規則

接受治療。

3. 注意事項：

(1) 隨時評估個案疾病認知建立情況，適時給

予同理、支持及鼓勵；病識感建立過程

中，需防範個案對未來產生無望感，甚至

出現自殺的危機。

(2) 須具備精神衛生護理師藥物治療護理能

力。

4. 實證案例：

(1) 案例一：鼓勵個案表達疾病（症狀）的感

受

護士：『還會有聲音吵你嗎？聲音和你說話時你覺得如何？』

個案：『有啊！是以前補習班的那一位男生，他一直要我跟他做一些事，有時我覺得很煩會和

他吵架。』

(2) 案例二：協助個案達成藥物治療管理歷程

（了解個案不願服藥的原因）

護士：『你願意告訴我不願意服藥的原因嗎？』

個案：『吃這個藥會讓我手抖，人也會變得笨笨的，我不想讓別人看到我覺得我怪怪的，我

現在已經穩定了可以不需要再吃藥了。』

(三) 促進適應能力

1. 定義：有能力促進社區生活中的個案疾病的因

應能力。

2. 行為操作：

(1) 具備評估個案在社區中精神症狀處理及因

應方法的能力，以了解個案的潛能。

(2) 引導精神症狀處理的方法；如：幻聽的因

應方法、情緒控制、學習專注力、學習忽

略干擾的症狀、停止或去除不好的想法、

主動找人談話等。

(3) 協助病人確認自我處理疾病及症狀的干擾

方法，鼓勵執行及持續監測處理狀況。

(4) 強調個案的優點、能力及過去成就，以協

助發展自信，增進因應能力。

(5) 根據個案症狀因應的需求提供相關的精神

科治療模式及可運用的資源。

(6) 提供適當的支持系統

(7) 鼓勵角色認同，增強疾病的自我控制力

(8) 與病人一同評值疾病因應結果

3. 注意事項：

能同理、支持個案的感受及執行的困難。

4. 實證案例：

(1) 案例一：評估個案在社區中精神症狀處理

的方法

護士：『感覺整天被監視迫害，你一定整天都很緊



張害怕，你都如何面對這些害怕呢？』

個案：『離開現場、忍耐、不要與人接觸，帽子遮住，不要讓對方看到，或用物品如傘。』

(2) 案例二：引導精神症狀處理的方法

護士：『聲音吵你很嚴重時一定很不舒服，做什麼事可以不要這麼吵？』

個案：『做什麼事……嗯！不知道。』

護士：『你是否試過找人講話、看電視、聽音樂的方式轉移聲音的干擾嗎。』

討論及結論

蕭等（2006）發展出「精神衛生護理師」應具備

之六大實務能力，包含治療性人際關係、精神衛生護

理評估、藥物治療護理、暴力處置、行為治療與支持

性團體心理治療等，其實務能力主要運用於精神病患

住院情境，社區精神衛生護理情境與住院護理情境不

同，又綜觀目前社區精神衛生護理人員之專業培訓差

異甚大，照護品質不一，李等（2008）執行社區精神

病患關懷照顧計劃之結果報告，提出社區關懷員若要

成為能夠直接提供整體性精神醫療相關措施之個案管

理員角色，則需進一步培訓其精神衛生社區照顧能力

或由較多精神衛生照顧經驗之資深護理人員擔任。可

見發展社區精神衛生護理實務能力之培訓內容與認證

制度，確有其必要性。則個案不只在住院中能獲得優

質照護，出院返回社區後也能獲得持續性良好照護，

提升其社區生活品質。

本研究為建構社區精神衛生護理人員實務能力培

訓之指標，建構過程中即由資深臨床護理人員組成種

子團隊，重複以臨床實務為基礎不斷的驗證、修正、

訂定，研究結果確認個案疾病管理為社區個案照護實

務中必備能力之一，本護理能力範疇包括(1)評估疾

病對個案日常生活的影響程度(2)協助建立病識感(3)促進適應能力。其中建立病識感與促進適應能力2項

能力與李等（2008）之社區關懷服務內涵不謀而合，

而評估疾病對個案日常生活的影響程度則因每位個案

社區生活個別差異甚大，其疾病對日常生活影響的意

義亦不同，更不像護理人員於病患住院情境所觀察到

的，必須進入個案社區生活情境評估，方能符合病患

的需求。

林、熊（2005）研究護理人員以社會技能訓練社

區精神病患藥物管理、症狀與疾病的因應與管理，對

於精神症狀及日常生活功能有明顯的改善。本研究更

發展出精神衛生社區護理人員疾病管理能力之操作性

定義，與具體必備要項，基本上護理人員應具備此基

礎能力方得以運用訓練個案。本研究希望經由實證護

理應用、討論與修訂，促進本能力於實務工作之可運

用性，更符合社區精神衛生護理人員的需求，增加社

區精神衛生護理的可見度與價值，也提升社區護理照

護品質。

致　　謝

本研究特別感謝台北市立聯合醫院松德院區社區

護理科林怡利護理長的支持；更感謝種子團隊成員對

建構個案疾病管理實務能力的討論與建議，致使本核

心能力必備要項內容更臻至完整。

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1RN, MSN, Nursing Director, Department of Nursing, Songde Branch, Taipei City Hospital; 2RN, Department of Nursing, Songde Branch, Taipei City Hospital; 3RN, Department of Nursing, Songde Branch, Taipei City Hospital.Received: December 20, 2008 Accepted: December 31, 2008Address Correspondence to: Mei-Chuan Lin, No. 309, Songde Road, Xinyi Distric, Taipei City 110, Taiwan, ROC.Tel: 886(2)27263141 ext. 1139; E-mail: [email protected]


Illness Management

Tsui-Yuang Yang1 • Mei-Chuan Lin2 • Ching-Lin Li3 • Tsuey-Ru Chen4

AbstrACt: The purpose of this study was to develop the scope and operational definition of “illness management” essential competence of community psychiatric mental health nursing. Method: The action research method was applied in this study. The illness management was confirmed by clinical care processes and expert discussions. Subjects were both clinical participants and researchers including four clinical nurses (include one nursing director and three senior clinical nurses). Content analysis was used to analyze the process recording. Results: The scope and operational definitions of “illness management” clinical competency were identified as the following three main items: (1) Assessing illness effective level in daily living. (2) Assisting the client to establish insight. (3) Promoting adaptation capability. Conclusion: The results of this study could serve as a basis guideline for developing model of training and accreditation of essential competency for community psychiatric mental health nursing caring. The results might enhance the quality of care for community health caring and promote the ability of application in clinical practice.

Key Words: community psychiatric mental health nursing, illness management, essential nursing competency.


36 Essential Competence of Job Management

1臺北市立聯合醫院松德院區督導長　2臺北市立聯合醫院松德院區

護理師　3臺北市立聯合醫院松德院區護理師


通訊作者地址：洪芬芳臺北市松德路309號

電　　話：（02）27263141—3304

建構社區精神衛生護理能力—就業照護

洪芬芳1　陳麗娜2　呂孝蓓3

摘　要：本研究目的為發展建構社區精神衛生護理人員在「精神病患就業照護能力」的培訓內容，作為規

劃社區精神衛生護理人員培訓與認證之參考，以

提昇精神衛生護理人員在社區照護精神病患之服

務品質。本研究採行動研究法，研究對象為實務

工作者亦為研究者，為某精神專科醫院之三位臨

床護理人員（包含一位督導、兩位護理師），資

料分析採內容分析法，分析照護個案中互動記錄

內容所呈現之行為操作項目，並依據分析之結果

省思及確認實務能力之範疇與操作性定義。研究

結果顯示「精神病患就業照護」能力範疇與行為

要項包含評估就業需求、激發工作動機、培養工

作知能、增進工作調適、連結就業資訊等項目。

此結果能做為日後訂定甄審辦法之依據，並強化

精神衛生護理人員在就業照護之實務能力。

關鍵詞：實務能力、就業照護。

前　　言

依據內政部統計97年9月底領有身心障礙手冊之

慢性精神病患者計95,719人，占身心障礙者總人數之

9.47%，青壯年病患人數約70-80%。身心障礙者就業

人口中，以精神障礙者最少，只占其中5.9%（內政

部，2008）。對於慢性精神病患而言，由於長年處於

生病、復健的過程，多數病人雖然屬於工作年齡人

口，但生病後功能退化，加上社會大眾對精神病的標

籤化，使得精神病患回歸就業市場更加困難，這也顯

示精神疾病對介於工作年齡之個案有潛在影響。衛生

署推動社區精神復健服務方案，目的在使病患回歸社

區後能穩定與成功地生活及就業於社區，許多病患都

需要經過訓練及支持系統的幫助，以獲得工作並維持

其就業；有效的安置精神病患就業，能增加社會生產

力、社會認同，減少再住院與降低社會成本（楊，

2005）。

當前已開發國家致力推行精神病患照護社區化，

社區精神照護是需要多元性人力系統之共同參與，整

合性社區精神照護提供個案就醫、就養、就業（學）

需求。護理人員參與社區精神照護扮演重要之角色，

幫助精神病患就業是回歸社會的第一步，透過就業照

護之過程協助個案就業，進而提升個案社會參與及價

值感，滿足其感覺生活有意義的需求。民國97年中華

民國精神衛生護理學會經由核心小組討論形成共識，

辦理一系列「精神衛生社區護理實務能力」教育訓

練，藉以建構精神衛生社區護理實務能力。就業照護

是社區精神衛生護理人員協助精神病患的必備能力之

一，本研究希望藉由臨床個案實例，反覆討論、驗

證、修正，確認就業照護實務能力必備要項。

文獻查證

工作是一個人社會生活的基礎，可以滿足個人的

基本需求與社會心理需求。一般而言，工作扮演經濟

提供的重要角色，獲得報酬就是工作最基本的目的，

缺乏金錢可能連最基本的存活都有問題。工作是一個

人自尊及人生意義的重要來源，提供一種個人社會參

與的感覺，從工作中尋求社會定位與自我認同，個人

獲得有能力或控制感，提高自信與成就感，維持自尊

以及人際關係。此外，我們的社會已高度地被工作所

架構，一個沒有工作的人可能會喪失生活規律、生活

架構、及時間感，擁有工作讓人覺得自己是一健康完

整的個體，並提升生活品質（林、邱、張、柯、張，

2007；呂、蔡，2005）。

就業是多數精神病患的期待，個案也嘗試自行

就業，但大多未能維持穩定的工作，影響精神病患就

業重建之因素包括：(1)症狀干擾；(2)缺乏病識感與

現實感；(3)工作能力與技巧不佳；(4)社會大眾接納

度有限；(5)缺乏就業動機及興趣；(6)家庭的支持度

不足；(7)人際互動關係不良；(8)注意力無法集中、


就業照護能力　37

持續力差；(9)無法有效安排時間及休閒生活；(10)表現出不適當之言行等（呂、蔡，2005）。有研究指出

精神病患求職困難有家人不支持、身體形象改變、缺

乏自信，而未能安定就業的原因，主要是人際關係困

難、職業功能退化、無法達到工作要求、污名化、

缺乏現實感、動機不足、身體精神狀況不好等(林、

邱、張、柯、張，2007；楊，2005）。預測精神障礙

者重返工作的因子分別為醫療、心理社會、環境支持

及功能等面向，醫療面向包括診斷、精神症狀、藥物

影響與共病因子；心理社會面向包括個案的社交技巧

/社交接觸、對健康的信念、自我接受度與興趣；環

境支持面向包括個案獲得工作/工作協助的程度、是

否接受支持性就業服務、環境一致性、社會歧見與是

否接受補助；功能面向包括個案工作態度、工作表現

與認知功能（范、張、潘，2007）。

林等人（2007）研究發現，精神障礙者就業直

接相關的需求：希望能藉由職業訓練培養其工作能

力，了解工作性向，廣知職訓或求職訊息，學習如何

求職，與選擇適合的工作，在職場上能情緒穩定與功

能表現良好。就業間接相關的需求：增進對精神疾病

的認識，學習如何與醫生溝通以調整藥物，使得精神

症狀穩定。期盼自己不要成為別人的負擔，獲得支持

性環境（家人、雇主、同事），希望有心理諮商的服

務，建立自信，提升挫折容忍度，學習抒發情緒的方

法。滕（2005）指出精神障礙者在職場上有醫療復

建、就業適應、生活支持之需求；掌握個案就業需

求，增強職業技能，落實多元就業，職業輔導評量，

提供適性就業，建構支持網絡，推動就業轉銜，個案

管理制度與整合相關資源，才能使其獲得整體與持續

性的服務。適當的工作能力訓練，就業輔導與安置，

完整的支持性職業復建模式，對於精神病患的成功就

業是極為重要的（張、施、陳、劉、溫、施、楊、

楊，2003）。


本研究採行動研究法，行動研究法是實務工作者

研究的一種型態，經由研究者個人進入自己的實務工

作單位來完成研究，研究中包含規劃、行動、觀察、

省思、規劃的自我省思螺旋來逐步推進（吳、何譯，

2001）。研究對象為實務工作者亦為研究者，為某精

神專科醫院之三位臨床護理人員（包含一位督導、兩

位護理師），資料分析採內容分析法，分析照護個案

中互動記錄內容所呈現之行為操作項目，並依據分析

之結果省思及確認實務能力之範疇與操作性定義。


第一階段規劃期由三位研究者根據文獻查證及個案報告粹取就業

照護實務能力的初步內涵，包括評估就業需求、激發

工作動機、培養工作知能、增進工作調適、連結就業

資訊。本階段即規劃此四項目作為社區實證行動學習

的目標。

第二階段實證期在此階段為二位護理人員在護理督導的指導下，

撰寫自己單位之社區護理情境計劃書，由照護過程的

角色定位及實例，並參考文獻來省思及確認就業照護

實務能力的範疇與操作性定義。



環的實務過程。

第四階段確認期經由舉辦研習會，藉由與會人員的共同參與及討

論，確認「就業照護」之護理實務能力重點內容，內

容包括：目的、能力必備要項、定義、行為操作與注

意事項。

研究結果

本研究經過行動研究法與臨床實證案例探討，

確認研究結果包括精神病患就業照護實務目的、與實

務能力必備要項，五項精神病患就業照護實務能力要

項中將陳述其定義、及護理人員應展現之行為操作內

涵。以上結果將分別敘述如下：

一、精神病患就業照護之目的藉由協助個案就業過程，促使個案覺察自己所面

臨的工作需求與問題，為自己設立就業的目標，能學

習新的工作知能、因應策略與取得就業資訊；在過程

中累積工作的能力與經驗，並提昇個案之就業機會。

二、精神病患就業照護能力必備要項(一) 能評估個案就業需求



1. 定義：

指能經由評估了解個案對就業之需求，以確立

個案就業照護之目標與方向。 2. 行為操作：

(1) 能評估個案精神症狀與就醫穩定度。

(2) 能評估個案的認知功能、工作態度與技

能。

(3) 能了解個案的工作興趣、職業性向。

(4) 能評估個案家庭支持度、與社會資源網

絡。

(二) 能激發個案工作動機

1. 定義：

指能經由了解個案需求、欲望、期待及先前的

經驗等激勵其工作的意願。

2. 行為操作：

(1) 能引導個案表達對自我的期待

(2) 能肯定個案對於工作的意願。

(3) 能肯定個案願意面對工作的問題。

(4) 能引導個案對工作正向期待（金錢、人

際、成就感）。

(5) 能與個案討論就業和無業對自己生活的意

義。

(三) 培養個案工作知能

1. 定義：指能協助個案養成工作場所需要的知識

與技能。

2. 行為操作：

(1) 能了解個案過去工作經驗。

(2) 能評估個案工作能力及期待之對應性。

(3) 能瞭解/參觀工作環境。

(4) 能與個案討論職場須具備的能力（禮儀、

儀容衛生、準時、體能…）。

(5) 能鼓勵個案與人分享工作經驗。

(6) 能參與規劃工作復健訓練（人際互動、金

錢使用、專業技能）。 (四) 增進個案工作調適

1. 定義：

指能協助個案調整其既有的工作行為，以因應

工作所需的改變與達到工作的滿足。 2. 行為操作：

(1) 能引導個案表達對工作之看法與感受。

(2) 能給予個案情緒支持、分享與回饋。

(3) 能鼓勵個案表達工作所遭遇問題並適時修

正。

(4) 能與個案討論工作壓力及情緒處理之方法（語言宣洩、休閒、運動…）。

(5) 能鼓勵並監測個案維持工作之方法（規則

服藥、病情穩定、規律生活、有效解決問

題）。

(6) 能引導家庭成員對個案之情緒支持。

(7) 能與個案討論尋求幫助的資源與方法。

(五) 連結就業資訊

1. 定義：

指能協助個案學習以各種管道獲得職訓與就業

相關的資訊。

2. 行為操作：

(1) 能收集相關復健機構、職業訓練和就業服

務資源。

(2) 能主動提供個案求職與就業相關訊息。

(3) 能教導個案取得資訊的方法（刊物、電

視、報章、網路）。

實證案例

陳先生，47歲，未婚，國中肆業，慢性精神分裂

症合併物質濫用，20幾年前曾從事木工、鐵工、檳榔

零售等工作（皆不過半年），曾犯罪吸毒四次入獄，

多數時間無業。於某醫院康復之家居住1年多，表示

仍殘存幻聽，但對日常生活影響不大。在鼓勵下願意

接受工作訓練，安排醫院內擔任清潔工作3個月，做

清潔工作時未擰乾拖把、拖地較馬虎，對工作人員的

指正態度不佳、未能及時修正“顧客”的要求等；工作

品質不佳而即將被辭退，而個案認為是對方太挑剔，

表示要放棄此工作，但又期待薪水可支付自己的香煙

錢、伙食費，以獲得家人認同，希望未來能到院外做

清潔或餐廳洗碗相關工作，或可自行至社區里長處登

記求職。綜合以上資料，個案缺乏清潔技能、人際互

動、顧客應對、資源運用等能力，工作持續、及彈性

度不足，工作挫折而產生工作動機搖擺，無法自行尋

求資源解決問題的方法，不知其他就業輔導訓練與求

職資訊。就該案例情境分述護理措施如下：

一、評估個案就業需求(一) 每週定時評估個案幻聽出現之頻率，了解是否影

響其日常生活或工作，並不定時查檢服藥正確

性。

(二) 了解個案過去工作史，做過何種工作？工作狀況



如何？個案過去工作經驗所需擁有之知識技能。

(三) 了解個案對自己清潔工作之興趣與看法，探詢個

案是否喜歡其他性質工作，職業性向為何？

(四) 評估個案主要照顧者對個案工作之看法，家屬與

社區有那些就業資源。

二、激發個案工作動機(一) 透過和以往工作經驗比較，肯定個案現今的進

展，再與個案討論工作上的問題。

(二) 引導個案表達期待自己還是可以繼續此工作，言

語肯定個案繼續工作的意願。

(三) 肯定願意面對工作的問題，討論若持續工作需面

對的問題，例如人際互動及職業任務角色。

(四) 引導對工作正向期待（金錢、人際、成就感），

以獲得金錢與自我認同等價值。例如有薪水可支

付香煙錢、伙食費，有獨立感、未來有可能至院

外工作等。

(五) 討論工作與無業對自己生活的意義，若無工作在

面對家人時，自己可能需面對家人責難的眼光。

三、培養個案工作知能(一) 了解個案過去工作經驗所需要具備哪些能力，個

案基本工作行為、工作態度、工作技能等。

(二) 了解個案期待工作內容，是否可接受院內庇護性

就業與清潔工作訓練。

(三) 與清潔外包領班協調，帶領個案至工作場所了解

工作環境及內容。

(四) 與個案討論目前清潔工作須具備的能力（禮儀、

儀容衛生、準時、體能、技能），例如必須穿著

工作服等工作規範、清潔工具維護、職場安全。

(五) 鼓勵參加病房工作適應團體，與其他工作病友分

享工作經驗。

四、增進個案工作調適(一) 評估工作能力及期待之對應性，討論自己與他人

（病房工作人員、領班）對其工作表現上的落

差。

(二) 鼓勵表達工作所遭遇問題並適時修正，與個案討

論工作時會遇到的問題，例如如何處理病房因病

人症狀不穩弄髒環境而一再清理的問題。

(三) 給予情緒支持工作時需一再調整自己的辛苦及難

處。

(四) 鼓勵於參加工作適應團體提出分享及討論，利用

團體同儕力量激發個案積極面對工作。

(五) 討論工作壓力及情緒處理之方法：與病友泡茶聊

天、一起散步運動、與護士討論等。

(六) 與個案討論維持工作之方法，包括需病情穩定、

規律生活、直接面對問題，未來才有可能出院找

工作。 (七) 討論尋求幫助的資源與方法，1.請清潔領班教

導工作細節及注意事項；2.參加「工作適應團

體」，聽取他人工作的經驗與解決問題之方法。

五、連結就業資訊(一) 收集相關復健機構、職業訓練和就業服務資源：

例如病房內有就業輔導員、社區有里長處或就業

服務中心、勞委會職業訓練局委託辦理身心障礙

者養成暨進修職業訓練。

(二) 主動提供資訊就業相關訊息：院內有工作助理、

清潔工，院外有派報工作…等。

(三) 教導個案取得資訊的方法（刊物、電視、報章、

網路）：行政院勞委會職訓局、全國就業E網、

人力銀行、Career就業情報雜誌、台北市政府勞

工局就業服務中心就業快訊等。

討論與結論

本研究為建構社區精神衛生護理人員於社區護

理能力培訓指標，「精神病患就業照護」是照顧精神

病患之必備能力，以「必備能力要項」、「定義」、

「行為操作」為建構重點，本項核心能力要項包含評

估就業需求、激發工作動機、培養工作知能、增進工

作調適、連結就業資訊。期望發展本項能力能符合臨

床實務之需求，提供精神衛生護理人員社區護理之培

訓內容。

從各國精神醫療的發展觀之，社區精神醫療已成

為慢性精神病患的主流照護模式，提昇精神疾病患者

在社區中的生活品質，建構優質的醫院與社區照顧服

務，以落實整合性連續性的照護是刻不容緩的工作。

然而，精神疾病的社會烙印、病患的身心功能退化、

家屬支持不足等，病人因此留滯醫院或出院後無法維

持在社區生活，增加家屬的照顧負擔及社區困擾，顯

示精神疾病的康復受到個人、家庭與社會因素的影

響，也造成推展社區照護的困難。據吳（2006）研究

指出，精神病患長期照護前三大需求，為「工作與自

我價值」、「日常生活相關協助」、「庇護工作與住

所安置」。因此，精神病患復健的最終目標就是重



回職場並適應社會生活，而就業支持方案能提高精神

病患就業成效（Macias., Rodican., Hargreaves., Jones., Barreira., & Wang., 2006），精神衛生護理人員如果具

備就業照護能力，協同其他專業人員與整合資源幫助

個案，更能發揮精神衛生社區照護的精神，達到支持

並協助個案成功地於社區生活的目標。

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1RN, MSN, nursing supervisor, Department of Nursing, Songde Branch, Taipei City Hospital; 2RN, Department of Nursing, Songde Branch, Taipei City Hospital; 3RN, BSN, Department of Nursing, Songde Branch, Taipei City Hospital.Received: October 1, 2008 Accepted: December 1, 2008Address Correspondence to: Fen-Fang Horng, No. 309, Songde Rd, Xinyi District, Taipei City 110, Taiwan, ROC.Tel: 886(2)27263141 ext. 3304; E-mail: [email protected]

the Construction of Essential Competence of Community Psychiatric Mental Health Nursing- Job Management

Fen-Fang Horng1 • Li-Na Chen2 • Hsiau-Pei Lu3

AbstrACt: The purpose of this study was to establish essential competence of psychiatric mental health nurses in job Management with psychiatric disorders, and hence to promote the quality of care for patients in community. The research was conducted using action method and case reports,. Subjects were both clinical participants and researchers including-three clinical nurses (include one nursing supervisor and two clinical nurses). Content analysis was used to analyze the process recording. The results showed that major competence indicators and protocols of job management had been identified, needs assessments, motive stimulations, skills cultivations, adjustment promotions, and resources linking. These findings could serve as a basis on which the accreditation committee might evaluate essential competence of psychiatric mental health nurses, and further enhance the skills of nurses in job management for psychiatric patients.

Key Words: essential competence, job management.


42 Essential Competence of Resource Linkage

1臺北市立聯合醫院松德院區護理督導長　2國立台北護理學院護理

系副教授　3臺北市立聯合醫院松德院區護理長　4臺北市立聯合醫

院松德院區護士


通訊作者地址：劉玟宜 11219臺北市北投區明德路365號

（國立台北護理學院S322研究室）

電　　話：（02）28227101—3164

建構社區精神衛生護理能力—資源連結

洪翠妹1　劉玟宜2　呂孝蓓3　饒麗君4

摘　要：本研究目的主要是發展社區精神衛生護理能力之資源連結實務能力範疇與操作性定義。採行動研

究法，由照護過程的實證來省思及確認「資源連

結」護理實務能力的範疇與操作性定義，研究對

象為實務工作者亦為研究者，為某精神專科醫院

之三位臨床護理人員（包含一位督導、一位護理

長及一位護理師）及一位護理教師；資料分析採

內容分析法，分析照護個案之互動記錄內容所呈

現之行為操作項目，並依據分析之結果省思及確

認實務能力之範疇與操作性定義。研究結果顯示

「資源連結」之能力範疇包含五個主要項目，並

發展其行為操作性定義。五項能力範疇為：(一)建立可用資源之相關資訊。(二)評估個案對資源之需求與認知。(三)增強個案使用資源的動機。(四)協助個案發展使用資源之知識與技能。(五)連結個案獲得所需資源並追蹤之。此結果可做為

進一步發展護理能力的培訓與認證制度之參考，

以提昇社區精神衛生護理品質，並促進此護理能

力在臨床實務上的運用。

關鍵詞：資源連結、社區精神衛生護理、實務能力。

前　　言

精神病患約有三分之二會發展成慢性精神病，

受症狀影響會有日常生活功能障礙、無法維持良好人

際關係、缺乏應對資源、學習能力差等影響社會適應

的功能障礙（劉，2003）。除藥物治療外，還需多元

資源持續協助其復健及維持治療。結合社區資源主要

是幫助精神病患創造一個積極的復健環境，降低因疾

病所導致的退化或殘障程度，發揮其能力，回到社區

工作，並適應社區生活（邱，2004；楊，2004）。為

協助個案即時獲得所需之就醫、就養、就業等社區資

源，精神衛生護理人員應有能力勝任資源連結的角色

功能。

因應新修精神衛生法強化精神病患之社區照護，

精神衛生護理學會積極發展社區照護的實務內涵及所

需能力，以行動研究過程，藉由精神衛生護理學術與

實務護理人員共同合作、反思及討論，並運用焦點團

體及研討會方式取得共識後修訂而成。目的為發展社

區精神衛生護理能力之資源連結實務能力範疇與操作

性定義。期能培訓並提昇精神衛生護理人員資源連結

實務能力，發揮精神衛生護理人員於社區照護的獨特

角色功能。

文獻查證

自1960年去機構化運動後，各國均積極發展社

區精神相關復健照護服務。強調精神病患除醫療外，

還需配合復健治療（工作能力、人際關係、獨立生

活、壓力因應、疾病管理等）。相關復健資源牽涉衛

政、社政、勞政及民間非政府組織資源之運用，需建

立連結社區網絡，藉由賦能的理念來增加個案之自我

效能，由一位受協助者成為自助者、助人者更進一步

成為倡導者，能為自己與弱勢團體爭取權益（楊，

2004）。

世界衛生組織之報告指出：八成精神分裂症患

者經過積極復健，可以回到社區工作與生活（滕，

2004），並建議精神科復健治療服務方式應包括：

1.復健機構：包括綜合醫院的門診、日間留院、精神

專科醫院等；2.居家治療；3.社區復健機構（社區復

健中心、康復之家、庇護性工廠等），依靠社會資源

之人力、財力、物力及技術，為精神病患提供就近服

務，需要社區、個案及其家屬共同參與，以醫療、

教育、社會、職業復健為目標，並建立起轉介模式

（楊，2004）。

精神病患社區復健服務可能在人力、物力、財

力、資源使用上會發生阻礙，而影響精神病患回歸社


資源連結實務能力　43

區的進度與疾病穩定度，故結合社區資源發展精神障

礙者服務是很重要的課題（黃、曾、王，1999；滕，

2004）。以下就資源連結相關之重要概念作描述：

一、社區資源社區資源是指社區中可供利用來協助社區居民

保持其獨立生活的能力。社區資源依類型可分為人力

型（志工組織）、財力型（慈善基金會）、物力型

（如急難救助或是物資提供者）；依服務對象之使用

又區分為內在資源（個案或案家本身具備之先天或後

天優勢條件）、外在資源（機構、縣市政府、親友、

鄰居、志工）；若依提供者性質可區分為以下兩類

（Ballew & Mink, 1997；黃、陳、童，2004）：

(一) 正式資源

指有經費來源或收費的機構或專業人士，透過

政策、法令提供服務，通常依規定明列個案符合申請

的條件，以及服務的內容種類。例如：低收入之生活

補助需提證明及需視戶籍所在地。正式社區資源又分

政府與民間。前者如：正式立案的照顧機構或組織所

提供的服務；民間資源多由募款捐助也可能收費，有

正式的政策或程序。正式資源有些是直接提供給個案

或提供給照顧者，提供內涵有醫療照顧、食物、住宿

等；也有一些是間接服務，如：送醫安排或安排訓練

等服務（黃、陳、童，2004）。

(二) 非正式資源

由個人網絡、義工、鄰居、互助及社區網絡等五

種社區資源，提供實質、感情或資訊的協助。沒有明

文的申請條件，服務涵蓋較廣，因限制少比正式資源

更彈性滿足個案個別需求（黃、陳、童，2004）。

二、精神病患所需之社區資源世界衛生組織提出精神病人的四個需求面項包

括：醫療、復健、家屬及社區的整合式照顧需求；此

外，依新修精神衛生法第八條所述，相關行政機構需

共同提供病人就醫、就養、就業、就學、心理治療、

心理諮商及其他社區照顧服務（劉，2007）。另依吳

（2006）所提精神病患長期照顧前三大需求為：工作

及自我價值、日常生活相關協助及庇護性工作與住所

安排。

綜合以上描述，病人有持續醫療、提昇自我價

值、日常生活協助、家屬支持及整合性照顧服務等社

區照顧需求，需協助連結此五大需求的相關社區資

源，以具體支持個案有完整之社區生活。

三、資源連結的方法正式資源連結的實務步驟包括以下四項（Ballew

& Mink, 1997；黃、陳、童，2004）：

(一) 確認個案需求

需求導向是個案照顧的重要原則，對個案需求的

瞭解與澄清為發展資源連結的重要依據。

(二) 選擇適當資源

在選擇或連結資源前，必須先進行資源評估與分

類，分析資源的屬性；將資源分類並建立資源手冊、

定期更新。有效的資源必須是可獲得的、可信賴的、

舒服的及均衡的（滕，2004）。

(三) 促進個案參與連結

連結並非僅是個案獲得資源，而是強調與個案

一起獲得資源。協助個案發展自主及相關連結能力，

協助方式為（Ballew & Mink, 1997；黃、陳、童，

2004）：

1. 準備個案：提供機構或資源相關訊息、可接觸

之連絡者、條例與程序等，減緩個案焦慮或給

予適當心理支持。

2. 適當陪伴個案造訪：適當運用造訪或會議型式

發展正式或非正式關係，也是教導個案發展自

主能力的好機會。

3. 與個案一起檢視經驗：個案單獨連結完成的經

驗需檢視並給予正向的回饋，或討論失敗原

因，鼓勵分析優缺點，協助一同發展問題解決

策略。

(四) 進行連結

資源連結的目標除了滿足需求外，同時也要激

發個案的能力。為讓資源連結工作有實質的作用，有

效資源連結的相關策略或方法包括（Ballew & Mink, 1997）：

1. 了解資源的要求及程序。

2. 與資源維持固定的連繫。

3. 詮釋案主的問題及優點。

4. 清楚資源的期待。

5. 和常用資源建立關係。

6. 與常用資源發展同意書或契約。

研究方法

本研究採行動研究法，為實務工作者研究的一

種型態，經由研究者個人進入自己的實務工作單位來



完成研究。研究中包含規劃、行動、觀察、省思、規

劃的自我省思螺旋來逐步推進（吳、何譯，2001）。

研究對象為實務工作者亦為研究者，為一位護理教師

及某精神專科醫院之三位臨床護理人員（包含一位督

導、一位護理長及一位護理師），資料分析採內容分

析法，分析照護個案中互動記錄內容所呈現之行為操

作項目，並依據分析之結果省思及確認「資源連結」

實務能力之範疇與操作性定義。


第一階段規劃期由四位研究者根據文獻查證及個案報告萃取資源

連結實務能力的初步內涵，包括資源系統之了解、個

案需求與評估及運用資源解決個案需求三項主要概念

項目。本階段即規劃此三項目作為社區實證行動學習

的目標。

第二階段實證期此階段為兩位護理人員在護理教師及護理督導

的指導下，進行文獻查證及撰寫自己單位之社區護理

情境計劃書及照護個案之互動記錄，以內容分析法呈

現行為操作項目及內容，由照護過程的實例與文獻實

證來省思及確認資源連結實務能力的範疇與操作性定

義。

第三階段討論期此階段藉由研究小組焦點團體的討論，針對社區

護理實證所確認的結果，予以省思及修訂，並再運用

於行動循環的實務過程。

第四階段確認期經由舉辦研討會，藉由與會人員的共同參與及討

論，確認「資源連結」之護理實務能力重點內容，內

容包括：目的、能力必備要項、定義與行為操作。

研究結果

本研究結果分為兩部份，其一為資源連結實務

能力範疇與操作性定義，另一部份是社區個案實例分

享，概述如下：

一、資源連結實務能力範疇與操作性定義(一) 「資源連結」護理實務能力之目的

協助個案了解自己所需的資源，增強個案使用資

源動機、知識與技巧，使個案能有效的取得及運用資

源，進而發揮潛能、解決問題、滿足需求及增進社區

適應力。

(二) 「資源連結」實務能力範疇與操作性定義

1. 建立可用資源之相關資訊

(1) 定義：護理人員能發掘及彙集個案可用的

資源，了解其性質類別、取得的要求或程

序，並建立相關檔案。可與資源單位建立

關係、保持溝通通暢、維持合作關係，適

時提供資訊給需要的服務對象。

(2) 行為操作：

A. 熟知各項資源的類別、申請條件、程序

與時效。

B. 維持與資源固定的連繫及合作。

2. 評估個案對資源之需求與認知

(1) 定義：評估個案需要的資源及其對社區資

源之認知。

(2) 行為操作：

A. 評估個案擁有的資源、需求滿足程度、

未被發現的資源及欠缺的資源。

B. 評估與澄清個案對資源需求的認知。

3. 增強個案使用資源的動機

(1) 定義：藉由溝通技巧說明評估結果及介紹

可用資源，增進個案了解並願意使用資

源，協助解決其問題。

(2) 行為操作：

A. 說明個案所需之資源特性。

B. 鼓勵個案表達對使用資源的看法。

C. 強化資源對個案目前問題的助益。

4. 協助個案發展使用資源之知識與技能

(1) 定義：教導個案學會使用資源的知識與技

巧。

(2) 行為操作：

A. 協助個案瞭解資源之特性、可連絡者、

要求與程序等相關訊息。

B. 適當陪伴個案造訪。

C. 與個案一起檢視資源運用經驗。

D. 持續評估個案使用資源的能力。

5. 連結個案獲得所需資源並追蹤之

(1) 定義：協助個案獲得所需資源，並能主動

追蹤個案需求滿足程度。

(2) 行為操作：

A. 選擇符合個案需求之適當資源。



B. 運用相關策略進行資源連結。

C. 確認個案所獲得的資源是可信賴的；舒

服的；均衡的。

D. 持續評估個案對資源之需求變化。

二、社區個案實例陳先生47歲，未婚，國中肆業。十四、五歲開

始，因吸食強力膠受數次處分（包括送入勒戒所）；

之後曾因「不良少年」，接受感化教育二年（十八至

二十歲），復被送至台東泰原管訓三年八月。此外，

其曾因逃兵判處有期徒刑一年，又因妨害自由、竊

盜、搶奪、妨害公務、損毀判四次管訓。曾從事X光

檢驗員、木工、鐵工、檳榔零售等工作，但持續皆不

過半年且多數時間無業。表示有男女聲音干擾很吵，

對自己於社區偷竊、砸車、暴露下體等行為可承認，

但輕描淡寫表示是沒錢、沒事幹、無聊，吸膠後所造

成的。個案於社區中造成干擾，導致社區將個案視為

危險人物，不敢靠近。以前曾經於精神科治療過，但

目前沒錢未再接受治療。家屬不願意出面，對個案採

放任態度，經里長通報，文山區衛生所社工告知個案

有長期社區干擾問題，照護之精神衛生護理人員與醫

師、里長及管區警員至個案家中共同訪視。

(一) 建立可用資源之相關資訊

認識個案居住地之里長及該社區特性、醫療補助

相關資訊、就業服務資訊、醫療服務機構、健康服務

中心社工人員與服務內容。

(二) 評估個案對資源之需求與認知

持續就醫需求：個案主訴有幻聽，行為長期干擾

社區居民，未持續接受治療，家屬期待以居家治療方

式介入。

提昇生活意義需求：個案缺乏活力，不參加活

動，整日在家無所事事，平時與家人間相處不融洽。

整合性服務之需求：個案因經濟問題無持續接

受治療；不會利用社區資源、社區休閒設施及福利機

構。

(三) 增強個案使用資源的動機

轉介個案接受工作訓練，擔任清潔工作3個月，

出院後仍返院工作2個月，之後辭職至餐廳洗碗工

作，再由里長安排至社區掃公園。因無法持續工作，

安排參加「工作團體」，聽取他人成功的工作的經

驗。另鼓勵個案參與社區希望會館的活動並陪同前

往。

(四) 協助個案發展使用資源之知識與技能

教導個案認識里長、就業服務站、健康服務中

心、與工作同事溝通技巧。

(五) 連結個案獲得所需資源並追蹤之

協助個案申請醫療補助，與里長連繫協助辦理健

保卡及低收入證明並安排擔任社區晚間巡守隊員。個

案入監時將其就醫資料轉給監所醫護人員以繼續維持

藥物治療。

討論與結論

精神病患回歸社區生活所面臨的問題，比在住院

中需要更多的跨領域合作及使用各種社會資源（黃、

曾、王，1999；滕，2004）。在此案例中，個案面對

家屬與社區居民的拒絕、沒有工作、無收入及其他經

濟支援、長期不斷犯案入監、疾病控制不佳、對自己

沒信心等問題。處理過程運用現有醫療資源及重新建

立資源系統，與個案建立關係後個案允諾進入醫療系

統接受治療與工作訓練。個案的改變也影響到家人與

社區居民對個案的觀感，在互動的回饋環中，發現個

案上述的問題開始朝向正向的變化。這與世界衛生組

織所提的精神病人的四個需求面項：醫療、復健、家

屬及社區的整合式照顧需求相吻合（滕，2004）。

護理人員需培訓具備資源連結護理能力，才能提

昇社區精神衛生護理照護品質。本研究結果描述資源

連結護理能力之目的、能力必備五要項之定義與行為

操作。可做為社區精神衛生護理人員執業時參考與規

劃社區精神衛生護理實務能力認證之依據。

致　　謝

本研究特別感謝台北市立聯合醫院松德院區護

理科楊翠媛主任的支持及林怡利護理長的協助，陳翠

如、李青霖、林美娟、陳麗娜提供個案實例；亦感謝

研究過程中參與焦點團體及研討會成員所提供的寶貴

意見，歷經實證與討論過程修正；更感謝中華民國精

神衛生護理學會的協助，使資源連結能力之必備要項

內容更臻完整。

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1RN, MSN, Nursing Supervisor, Nursing Department, Taipei City Hospital Songde Branch; 2RN, PhD, Associate Professor, School of Nursing, National Taipei College of Nursing; 3RN, BSN, Head Nurse, Nursing Department, Taipei City Hospital, Songde Branch; 4RN, Nursing Department, Taipei City Hospital, Songde Branch.Received: October 1, 2008 Accepted: December 1, 2008Address Correspondence to: Wen-I Liu, No.365, Ming Te Rd., Peitou, Taipei 11219, Taiwan, ROC.Tel: 886(2)28227101 ext. 3164; E-mail: [email protected]

the Construction of Essential Competence of Community Psychiatric Mental Health Nursing - resource Linkage

Tsui-Mei Hung1 • Wen-I Liu2 • Hsiau-Pei Lu3 • Li-Chun Rao4

AbstrACt: The purpose of this study was to develop the scope and operational definition of “resource linkage” clinical competence for community mental health nursing. Method: The action research method was applied in this study. The “resource linkage” was confirmed by clinical care process, focus groups and expert discussions. Subjects were both clinical participants and researchers- three clinical nurses (one nursing supervisor, one head nurse, and one registered nurse) and one nursing teacher. Content analysis was used to analyze the nursing process recording. Results: The scope and operational definitions of “Resource linkage” clinical competence were identified as the following five main items: 1. Developing related information for usable resources. 2. Assessing the client’s needs and cognition of resources. 3. Enhancing the client’s motive to use resources. 4. Increasing the client’s ability to use resources. 5. Coordinating and maintaining the client to obtain resources. Conclusion: The results of this study could serve as a basis guideline for developing model of training and accreditation of clinical competency for community psychiatric mental health nursing caring. The results might enhance the quality of care for community health caring and promote the ability of the practical application of clinical practice.

Key Words: resource linkage, community psychiatric mental health nursing, essential competence.


48 The Collaborative Elements between School and Hospital

1國立台北護理學院護理系教授　2台北市立聯合醫院松德院區精神

科復健病房護理長　3台北市立聯合醫院護理部精神護理組主任　4

天主教財團法人耕莘醫院精神科護理師　5國立台北護理學院副教

授，中華民國精神衛生護理學會理事暨學術委員會主任委員


通訊作者地址：戎瑾如 11219台北市北投區明德路365號

電　　話：（02）28227101—3187

探討學校與醫院合作要素— 以發展社區精神衛生護理能力為例

蕭淑貞1　李淑紅2　楊翠媛3　李依玲4　戎瑾如5

摘　要：本文目的為探討建構學校、醫院之教學合作的要素，以發展社區精神衛生護理實務能力為例。研

究方法以行動研究法，進行討論、規劃、行動、

評值等循環的研究過程。研究對象有護理學院教

師、精神專科醫院護理主管、護理人員及護理碩

士班學生。研究過程分二階段進行，第一階段為

建立期，建立教學合作要素，完成精神衛生護

理實習課程；第二階段為擴展期，依實證個案

護理、三次焦點團體及公開研習會方式達成產學

合作的成果。對進行過程予以記錄並以內容分析

法作分析。結果呈現「學校與醫院合作之4M要素」包含：1. Mission：願景及目標的共識、熱忱投入；2. Manpower：人力資源、經費資源；3. Method：溝通尊重的態度、教學方法的共識、執行合作策略的共識及契約訂定；4. Merit：含蓋學會專業能力貢獻、成果發表、個人及機構成果

效益等。可作為促進護理專業發展合作機制及提

升教育與臨床實務良好效益之參考；而其中所發

展的「社區精神衛生護理實務能力範疇」可提供

學會在社區精神衛生護理能力甄審認證之參考依

據。

關鍵詞：合作要素、護理能力。

前　　言

疾病和健康問題型態隨著時代變遷而不斷改變，

影響個案對醫療照護需求的改變，及未來健保政策針

對精神病人「論人計酬」制度的推動與「精神醫療」

垂直整合，促使各醫療機構將個案留住社區的意圖，

「精神衛生社區護理」的需求勢必活絡。精神衛生護

理社區化，對目前從事精神衛生社區護理人員之角色

與功能帶來衝擊與改變，同時面臨照護能力的嚴苛挑

戰，未能符合社區病患照護的需求，而影響社區病患

照護服務品質（蕭、黃、林，2005）。因此，護理照

護的方式和專業教育訓練，必須因應變化而做適度調

整，培育精神衛生社區護理專業實務能力護理專才，

以提升護理照護品質，並呈現精神衛生護理專業對社

區病患、家屬及民眾服務貢獻的重要性，顯現護理人

員在臨床專業的程度與價值。

護理實務能力養成必須要有效的結合教育與研究

（Evans & Lang, 2004）。Watson及Foster（2003）在

其參與式護理照護模式（The Attending Nurse Caring Model）提及理論、實證和實務上照護的結合可提升

護理專業的實務能力。文獻也指出，學生必須透過

具體經驗及整合概念的方法，才能深化為專業能力

（Yorks & Sharoff, 2001）。

大專院校與業界合作建立學生實習制度，可基於

資源互補、利益共享原則，結盟成三贏的合作夥伴關

係。學校可增加實務教學資源和學生就業機會；業界

減少職前訓練成本，縮短新進人員養成的時間與成本

投入（陳，2007）。近年來護理的專業趨向於教育、

臨床實務與研究結合發展，使護理實務能力能維持與

提升照護服務的品質。因此，建構「產學一體、學用

合一」合作模式，可以促進雙方學術、實習、人員交

流等，落實教學相長，教訓用結合，充實學生實作

經驗，確保優質的教學品質並培育出優秀的護理專業

人才及臨床實務能力，有助於臨床護理服務品質之提

升。本研究之主要目的為探討建構學校、醫院之教學合

作的機制要素並以發展社區精神衛生護理實務能力。

文獻查證

學術與臨床實務合作教學模式是一種產學合作，


學校與醫院合作要素　49

以夥伴關係形式，整合產學資源，使得產學各取所需

資源並共創未來前景。本研究乃根據研究目的分別就

夥伴關係、建教與產學合作及社區護理實務能力三方

面作文獻探討。

一、夥伴關係夥伴關係依據Baron-Epel（2003）的定義是指以

組織或團體為單位，為達到單一組織無法完成的目

標，結合彼此的人力、各種資源、互相尋求合作的過

程（王、胡，2004）。夥伴關係的建立強調的是「彼

此同意」，「共享利益」；是「互助」、「互榮」的

平行關係。在護理專業中的夥伴關係大致可以指專業

內、專業間或專業外的團體合作，為達到互助、互

惠、互利、運用互動、互補完成共同的目標。夥伴關

係的內容包含：(1)夥伴關係是互助、互動和互補；化

統治、暴力與權威為互信、平等。(2)夥伴關係的理念

與目標必需相同：利用溝通與建立共識來促進相互助

合作。(3)夥伴關係的推展須有法源依據；更有利於夥

伴關係的推展（周等，2004；張、黃、巫，2005）。

影響夥伴關係建立之因素：(1)合作的夥伴：是否最重

要的關係團體均有加入；(2)是否建立互信互諒互重；

(3)是否發展共同明確任務目標與願景；(4)是否資源

互補、利益共享、互惠（周、蔣、曾、卓、林、施，

2004）。Naidoo和Wills（2000）認為有助於建立夥伴

關係的因素：(1)共同的目標與願景；(2)挑選有特定

技能的成員；(3)具有所負責角色的知識；(4)有所表

現時可獲得支持；(5)成員向心力強，合作關係穩定；

(6)有效率領導。

綜合上述可以了解影響夥伴關係建立因素很多。

本研究即藉由提升精神衛生護理人員的臨床實力，探

討建構產學合作機制要素。

二、產學合作與建教合作依據大專校院產學合作實施辦法所稱產學合作，

指學校為促進各類產業發展，與政府機關、事業機

關、民間團體、學術研究機構等合作辦理下列事項

之一者：(1)各類研究發展及其應用事項；(2)各類教

育、培訓、研習、研討、實習或訓練等相關合作事

項；(3)其他有關學校智慧財產權益之運用事項（教育

部，2008）。學者對產學合作定義為學校為求學術理

論實用發展，業界為求技術提升的一種合作方式。利

用學校現有設備和充沛的師資、研究人才，讓學術基

礎研究與企業的應用研究結合，發揮更大經濟效力，

最大目的是讓學術理論與界業單位需求能密切配合，

提昇服務品質及研究發展水準，最終達成科技資源整

合之理想（林，1994；杜，1996）。學校與企業合作

內容包括：(1)專家意見、知識技術的傳遞(2)資源互

補(3)課程發展(4)生涯規劃(5)職業道德(6)教育訓練(7)經驗分享(8)職場介紹(9)社區服務(10)研討會（Ruth, 1996）。產學合作將可帶來下列好處：(1)加強學校與

產業雙向交流，促進產學合作關係；(2)導引產業正確

的經營理念，技術生根共創新局；(3)提升學校研究發

展水準，促進產業升級與發展；(4)建立管道，拉近產

學距離，邁向區域科技整合的理想（林，1997）。

專家學者對於建教合作有廣義及狹義定義。廣

義建教合作定義是指教育與訓練制度配合，加強經濟

發展的全面協調措施。學校與業界雙方的相互配合與

支援，包括業界運用學校資源以促進其發展，學校利

用業界之資源推廣教學或研究活動，以及兩方彼此互

動與交流。至於建教合作狹義定義是指一種結構化的

教育策略，學生透過專業領域或生涯目標有關的實際

工作經驗，結合課堂研究與實務學習。學生、學校與

業界三者間為夥伴關係且具有明確的責任制度。學校

利用業界資源推展教學活動，學生接受學校職業教育

並到業界接受工作崗位訓練，將學校所學應用實務

中。建教合作基本特徵是將學校作為整合課堂學習和

實務工作經驗的教育策略，具有教學人員與建教合作

人員或行政人員間建設性的學術關係。因此，林海清

(1991)認為產學合作主要是源自於建教合作，其將產

學合作定義為學校與企業合作從事研究發展。

綜合上述，建教合作與產學合作可建構「產學一

體、學用合一」，落實教學相長，教訓用結合，充實

學生實作經驗，確保優質的教學品質並培育出優秀的

護理專業人才及臨床實務能力；有助於臨床護理服務

品質之提升及護理專業發展。

三、社區護理實務能力推動的重要性1997年衛生署宣示「加強積極治療與復健，減少

消極收容與養護」為政策導向，精神醫療模式轉向去

機構化，以社區為導向之時代來臨，病患回歸社區已

成為精神醫療之趨勢及最終目標。慢性精神病患因長

期與社會隔離造成回歸社會時，若無人協助其安排日

常生活、就醫、就業等問題，經常會造成病患生活鬆

散、疾病復發及無法復歸社會等問題；陷入生活適應

障礙及家屬照顧上的困境。如此一來，將形成病患的

重複發病住院、功能再次退化、個人或家庭成為封閉

系統的惡性循環（宋，2000）。因此提供完整性、持



續性社區照護是非常重要的。持續性護理意指住院病

患及其出院後的「下一步」有所聯結，在病患住院與

出院後回歸社區生活間的適應過程能提供持續性以個

案為基礎的照護，直到他們可以適應接下來的社區生

活（Glazer, 1993）。不但可以增加疾病的穩定度也可

以改善病患社區生活的適應，以降低再住院的宿命，

使精神病患及主要照顧者在社區中能有良好的生活品

質，並減少社會的負擔。然而目前國內精神病人出院

後之社區照顧體系之連結仍不夠完善，各醫院出院

後之照護除門診外，多以醫院現有人力延伸提供居家

治療；現行的居家治療之型態雖能提供病人達到就醫

之可近性，但並未就個案的整體需求做考量，提供多

元整合性服務（劉，2003）。又從事精神衛生社區護

理人員在護理專業能力未獲得適當而有系統的培訓，

導致所提供的服務未能符合社區病患照護的需求，而

影響社區病患照護服務品質（蕭、黃、林，2005）。

精神專科護理專業角色有六項角色功能要素，臨床能

力即為角色功能要素的其中之一（戎、蕭、黃、劉、

蘇，2006；Stuart & Laraia, 2001）。專業實務能力可

以顯現護理人員在臨床專業的程度與價值（Mangena & Chabeli, 2005）。持續性照護精神衛生護理人員的

實務能力的發展則可以呈現護理人員在持續性照護的

角色功能，顯現護理人員的專業態度與價值，並提升

護理照護的品質。故當務之急乃需發展充實本國精神

衛生社區護理人員專業實務能力，並結合醫院與社區

的照護資源，以協助精神病患在社區的生活適應及

提升護理照護的品質（蕭、戎、黃、謝、陳、蘇，

2006）。為提供優良護理品質，藉由社區精神衛生護

理人員培訓及認證制度的建立與落實，有助於提供完

整性、系統性社區精神衛生相關知識與技能之臨床實

務能力持續性在職教育。


一、研究方法採行動研究法，為研究和行動結合的一種方

法，依目的進行研究。研究成員直接參與進行，過

程中不斷自我省思的特性（Altrichter, Posch, & Somekh, 1993），使研究具有教育性及自我發展性。在過程中研

究者持續不斷運用規劃、行動、觀察、省思的循環與螺

旋的行動研究法過程進行，反省檢討後又重新規劃修訂

（吳、何譯，2001）。依質性方法作內容分析。

二、研究過程研究過程分為二階段進行：

(一) 第一階段為建立期

1. 研究對象：

教授1名，A學校碩士生3名，臨床指導老師1名；B學校碩士生2名，某綜合醫院精神組護理主任1名，社區護理長1名及社區護理人員1名。

2. 研究過程：

採行動研究法進行，建立學校與臨床實務合作機

制，完成精神衛生護理實習課程。兩所學校實習課程

設計如表一。

(二) 第二階段為擴展期

1. 研究對象：

有3位教師、4位護理主管及12位護理人員，共19位。本研究的5位研究者亦為研究參與者，有二位護

理教師，三位臨床護理人員（包含一位護理主任、一

位護理長及一位資深護理人員），其餘參與者為實務

工作者並實際參與研究過程，有14位為四所醫院之臨

床護理人員（含一位護理主任、兩位護理督導、一位

護理長及十位資深護理人員）。所有行動研究者及行

動參與者的資料請見表二。

2. 參與研究過程可分為下列三期：

(1) 規劃期：

即規劃以第一階段建立期的結果，作為實

證行動學習的目標。

(2) 實證期：

護理人員在護理教師或主管的指導下，在

自己單位社區護理實務中，由統合學理及

照護過程的實證來省思及確認護理實務的

能力範疇。

(3) 形成期：

藉由三次焦點團體的討論，針對社區護理

實證的結果，再予省思及修訂，並再運用

於行動循環的過程。完成社區個案照護的案

例分析，及建構社區護理實務能力的範疇。

研究結果

依探討建構學校、醫院之教學合作的要素研究目

的，以內容分析法分析第一階段建立期及第二階段擴

展期研究過程的記錄，結果呈現「教育與臨床實務之

合作」4M要素如下：



表二　研究對象基本資料

項目年齡性別學歷職稱年資

類

別

30歲以下

31

～

40歲

41

～

50歲

50歲以上

女男

專

科

大

學

碩

士

博

士

研究生

臨床護士

護理主管

教

師

10年以下

11

～

20年

21

～

30年

30年以上

人數 1 5 9 4 17 2 8 3 4 4 2 8 5 4 4 8 5 2

表一　兩校實習課程設計

課程設計項目

A學校 B學校

書面訓練契約

1.進階精神科護理學實習計畫契約，內含規劃理念、實習目標、實習範圍、實習時間及地點、導師角色、學生角色、臨床教師（實習）、學生學習評量表。

1 .精神衛生照護實習計畫契約，內含學分數、實習時數(臨床時數及討論時數)、實習起迄日期、實習地點及實習學生姓名及人數、輔導教師、實習課程摘要、實習目標、實習方式。2.個人實習學習契約：實習目標內容之訂定由學生與實習輔導教師共同擬訂。內含實習目標、工作項目、擬獲得的學習經驗及相關資源、評值準則與方式。

實習課程摘要

旨在1.培養學生重視對生命意義的信念及價值觀的省思，並應用於護理專業領域之發展2.以增進進階護理職業能力為教育導向，培養具優質臨床護理實務能力及研究能力之專業護理人員3.以問題為基礎的教學理念，擬定自我導向目標與評值，促進學生主動學習，批判性思考，人際互助合作及靈性成長。

在提供學生精神衛生專科護理師的執業經驗。主要學習經驗包括管理與轉介個案、訂定、維持與評值護理標準、協調聯繫與照會等。學生藉著整合自己已有的精神衛生經驗，增強資源應用能力、危機處理能力、和醫療團隊溝通協調等能力，以達成本課程的目標。

實習

目標

1.融滲3C：照顧病患(Caring）、關懷之心（Concern）及悲憫之心（Compassion）於持續性護理。2.學習臨床護理實務能力：行為治療、支持性團體治療、暴力處置、精神衛生護理評估、人際關係治療及藥物治療等知識及應用，培養具卓越、務實及拓展護理專業護理人才。3.完成病房生活討論會能力。4.完成以社區精神衛生護理為導向出院準備服務、門診及社區護理過程5.瞭解社區精神醫療服務的現況，並學習整合社區精神衛生資源的網絡。6.學習運用進階專科護理能力相關知識，並應用於持續性精神衛生護理。

1.運用精神衛生護理及相關理論分析個案及其家庭健康需求2.發展危機處置計劃(以個案及/或其家庭為單位)3.規劃、提供與評價以家庭為單位之繼續性照護。4.規劃、執行團體治療活動並評價成效。5 .以管理性照護模式分析個案回歸社區所需照護之滿足程度。6.評估實習單位未來實施精神衛生專科護理師之角色與功能應有的準備。

實習內容

1. 應用出院準備服務模式。2. 完成病房生活討論會—團體治療的能力3. 學習門診的護理治療功能。4. 透過家庭訪視及電話訪談，追蹤社區精神病患的護理問

題，並提供護理服務。

服務對象包括以個人、家庭、及團體為單位，在臨床中選擇可達成實習目標之活動與經驗。同時於實習情境中參與既有之團體治療活動，並能練習帶領團體、並參與社區居家護理。

實習進行方式

1. 學生每週2天持續7週在社區各相關單位包含精神科、門診、社區照護追蹤、社區復健中心等臨床照護病患的實務學習。以了解目前社區對精神分裂症病患提供持續性照護的現況及精神衛生護理人員之角色與功能。

2. 書寫實習日誌、評值及心得報告、個案報告等。由研究者領導下，定期進行臨床實習討論。並邀請臨床護理人員參與個案報告討論。

1. 學生每週2天，持續9週在社區各相關單位包含精神科、門診、社區照護追蹤、社區復健中心等臨床照護病患的實務學習。以了解目前社區對精神分裂症病患提供持續性照護的現況及精神衛生護理人員之角色與功能。

2. 在學生學習過程中書寫實習日誌、評值及心得報告、個案報告等。由研究者領導下，定期進行臨床實習討論。並邀請臨床護理人員參與個案報告討論。

實習時數

臨床時數：120小時討論時數：30小時

臨床時數：144小時討論時數：18小時



一、 Mission：認同與使命感(一) 願景與目標的共識：

基於醫院被賦予對社區病患精神照護的使命任

務，期望增強社區護理人員護理的品質及學校期望

藉由建教合作模式，增加學生在社區臨床實務能力的

學習與成長，雙方對未來「培訓社區精神衛生護理專

才」及「提升照護服務的品質」願景及目標達成共同

合作的共識。

(二) 熱忱投入：

學校老師與醫院（護理部）雙方對教學合作願景

與目標的取得共識，並高度認同教學合作方案對未來

護理專業發展有重大的意義與貢獻。雙方熱忱投入、

互相協調配合、推動執行。

二、 Manpower：人或物之能量，有助於本研究的推動(一) 人力資源：

在第一階段建立期學校提供師資、實習教導；醫

院提供實習場地、設備及臨床護理人員指導，提供學

生學習。第二階段擴展期參與人員有二位護理教師，

三位臨床護理人員（包含一位護理主任、一位護理長

及一位資深護理人員），研究參與者亦為實務工作者

並實際參與研究過程，有14位臨床護理人員（含一位

護理主任、兩位護理督導、一位護理長及十位資深護

理人員）分別來自4個醫院之社區護理、日間留院、

復健病房及社區關懷照顧計畫等不同單位。由於他們

對社區護理實務能力建構理念的認同及對提升社區護

理專業的使命感，並獲得醫院、學校全力支持；促進

全力投入參與社區實證護理研究。

(二) 經費資源：

學校與醫院護理部在合作過程中，經費籌措分擔

分別由筆者籌自於國科會及學會研究經費及醫院護理

部提供現有設施、教研經費資助等，有助於雙方合作

順暢圓滿。

三、 Method：為達到目標所採取的策略(一) 溝通尊重的態度：

在合作過程中要不斷與合作單位及學生保持密切

聯繫，定期開會溝通討論、協商、修正、異中求同，

透過互信互諒，取得彼此相依相存體認、消除疑慮與

阻抗，以獲得支持，凝聚成員向心力，穩定合作關

係。

(二) 教學方法的共識：

如在第一階段建立期由於各個學校教學理念、教

學模式及教學目標、內容不同，而醫院對產學建教合

作所規劃符合臨床實務學習主題，也期望作為臨床護

理人員在職教育，提昇專業照護能力。因此，醫院與

學校對教學方式討論而達成共識。由資深臨床護理人

員從旁指導學生臨床實務實習，老師邀請護臨床護理

人員參與課室學習及學生實習個案照護報告討論。

(三) 執行合作策略的共識：

如在第二階段擴展期學術與實務結合，由學校

老師精神衛生社區護理實務的主管組合的「陪伴指導

員」輔導護理人員精神衛生社區護理實務，統合學理

及照護過程的實證省思及確認護理實務能力範疇。

(四) 契約訂定：

根據教育部大專校院產學合作實施辦法及醫院

教研實施辦法，訂定書面實習契約與學生個別實習計

劃，以規定業界、學生及學校在實習現場從事教育時

的責任與義務，是三者參與建教合作方案的合作主要

依據。

四、 Merit：合作成果效益、價值或貢獻(一) 學會專業能力貢獻：

本研究所形成「社區精神衛生護理實務能力」，

可作為未來發展社區精神衛生護理臨床實務之能力培

訓及甄審制度參考之基礎。

(二) 成果發表：

本研究相關成果發表，將依參與研究者投入程度

及主要貢獻度，作適當的、公平的、公開的分配，共

享，互惠其成果效益。

(三) 機構效益：

1. 學校：有助於學校課程革新、臨床教學能力與

學術研究提升，增進學校教學品質及學生在精

神衛生社區護理專業護理能力養成與專才培

訓。

2. 醫院：增進社區護理人員照護能力及改善社區

護理品質，有助於提升醫院服務效果。

(四) 個人效益：

1. 學生：學生從醫院實習當中學習技術與知識融

合於臨床實務中，提昇護理知能，培養完整、

有效及個別化的護理能力並深刻體認社區精神

衛生護理人員角色與功能及專業學習需求，促

進其成長與學習。

2. 老師：增加學校老師臨床實務教學經驗，提升

其學術研究與臨床教學能力。

3. 臨床護理人員﹕增進護理人員吸取理論知識、

提升社區護理實務應用能力。



4. 病患：提升護理專業服務品質，病患獲得整體

性持續性全人照護。

討論與結論

邁向全人照護需求的時代，護理專業面臨嚴苛挑

戰，學界與業界都必須調整相互的夥伴關係，唯有結

合教育、臨床實務與研究發展，方能提升護理實務能

力及照護的品質。以下分別就本研究過程結果所呈現

的「學校與臨床實務之合作機制4M要素」及「合作

方案的認證與評鑑制度」兩向度作討論：

一、學校與臨床實務之合作機制4M要素無論產學合作或建教合作都是以夥伴關係形式，

整合產學資源，使得產學各取所需資源並共創未來前

景（黃、宋，2007）。然而產學合作由於彼此追求之

目標和利益皆有所差異，難免遇到困難和問題。所

以，有學者提出要建立成功夥伴關係，首要挑選合適

的對象，進行初步溝通與彼此建立互信互諒、雙方並

維持持續參與的共識；其次發展服務性目標、雙方積

極投入，持續管理與維持關係，最後評值合作模式，

修正方式及成效考量而決定繼續或終止合作關係（周

等，2004）。由此得知，良好合作要素之一即必須具

有一位專業訓練且高度熱忱的溝通協調者，在產學合

作過程中肩負規劃、連繫、公共關係、行政管理及教

學等多重任務推動、協調、連繫並建立雙方互信互諒

合作的共識（蕭，1994）。在推動合作過程中，秉持

所領受的任務及應負的責任（Mission），扮演雙方

媒合角色，與合作單位主管、老師及學生保持密切聯

繫，定期開會溝通，取得雙方在願景目標共識。期間

雙方各自提供可運用資源（Manpower）包括學校方

面提供師資、學術教導，醫院提供實習場地、設備及

臨床護理人員及經費籌措等以推動本研究的進行。研

究過程冗長，難免遇到許多的困境。例如，面臨參與

研究成員不確定感、焦慮、認知不同及需求不一等問

題。運用一些策略（Method）：溝通尊重的態度、

不斷加強組內溝通，協商、討論、省思、評值、修

正，異中求同，透過互信互諒，取得彼此相依相存體

認、消除疑慮與阻抗、建立教學方法及執行合作策略

的共識、契約訂定等以獲得支持，產生互利互惠，落

實教學相長，教訓用結合，並共同完成「精神衛生社

區護理臨床實務範籌」。又學者指出無論建教合作或

產學合作都可為學生、學校、企業及社會四方帶來效

益（康，1987；王、陳，1997）。本研究結果效益

（Merit）亦如學者主張：

(一) 學生方面：本研究結果呈現學生從醫院實習當中

學習技術與知識融合於臨床實務中，提昇護理知

能，培養完整、有效及個別化的護理能力。應證

學者發現：將在校所學的理論知識應用於實際工

作環境，學習新的技術及操作機具設備，並發展

學生的人際關係。

(二) 學校方面：本研究結果有助於學校對精神衛生護

理實習課程完成及專才培訓，並增加學校老師臨

床實務經驗，提升其學術研究與臨床教學能力。

這吻合多位學者提出的建教合作資源共享，學校

節省大量經費於機具設備的購置，並解決學校所

無法提供的實習場地及機會。藉由建教合作，學

生及實習指導老師可將最新技術帶回課堂，有助

於學校課程革新。 (三) 業界方面：如同學者指出建教合作可培養優秀專

才，減少員工流動率，對業界的穩定發展有很大

助益。由於學生實習刺激，激發員工士氣及生產

力，其對社區獻心力可獲得社區肯定。本研究結

果也發現提供業界之護理人員在職教育機會，提

升其社區護理實務應用能力發揮，進而提升社

區護理的品質及醫院服務形象。

(四) 社會方面：本研究結果可提供社區精神病患獲得

到良好的持續性、全人照護。而對學會專業能力

貢獻：「社區精神衛生護理實務能力範疇」可作

為未來發展社區精神衛生護理臨床實務之能力培

訓及甄審制度參考之基礎。呼應學者提到經由產

學合作，有效開發人力資源與提高人力素質的主

張。

二、合作方案的認證與評鑑制度美國及加拿大對於各大學校院的建教合作方案，

為了確保建立學生的學習成果，其美國建教合作認

證委員會（ACCE, 2008）與加拿大建教合作協會

（CAFCE, 2005），發展一套建教合作方案重要認證

標準，著重建立與維護方案的準則和程序，有效審查

美國及加拿大各大學校院的建教合作方案並作監控及

評鑑學生學習成果。然而台灣對於教育與臨床實務合

作機制仍在開創發展中，對合作方案並未訂定有效認

證標準機制及缺乏學生學習成果評量工具，無法客觀

有效監控與評值，作為提升及改進教育與臨床合作方

案的依據。不過，本次產學合作成功的夥伴關係經



驗，拋磚引玉，提供其他組織機構未來教育與臨床合

作要素及提升教育與臨床實務良好效益之參考。

致　　謝

本研究獲得國科會研究計劃的支持（國科會補助

編號：96-2516-S-227-006-），懷著感恩的心。感謝

國立護理學院劉玟宜、魏秀靜兩位老師、松德院區洪

芬芳、洪翠妹兩位督導、八里療養院李錦彪護理長、

仁濟醫院楊麗敏主任等核心成員的指導；並真誠感激

種子團隊成員、輔大及國北護兩校學生等的協助，也

謝謝松德院區護理科鼎力相助、中華民國精神衛生護

理學會的支持以及所有給予關心及提供寶貴意見的同

道們。

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1RN, PhD, Professor, Department of Nursing, National Taipei College of Nursing; 2RN, BSN, Head Nurse, Taipei City Hospital, Songde Branch; 3RN, MSN, Chief, Psychiatric Nursing Section, Nursing Department, Taipei City Hospital; 4RN, MSN, Department of Psychiatric, Cardinal Tien Hospital; 5PhD, Associate Professor, School of Nursing, National Taipei College of Nursing. Chief Representative in Committee of Academic Affairs, Psychiatric Mental Health Nurses Association, Republic of China.Received: October 1, 2008 Accepted: December 1, 2008Address Correspondence to: Jiin-Ru Rong, No. 365, Ming-Te Rd., Peitou, Taipei 11219, Taiwan, ROC.Tel: 886(2)28227101 ext. 3187; E-mail: [email protected]

Exploring the Collaborative Elements between schooland Hospital: Developing the Psychiatric Community

Mental Health Nursing Competence as Example

Shu-Jen Shiau1 • Shu-Hung Li2 • Tsui-Yuang Yang3 • I-Ling Li4 • Jiin-Ru Rong5

AbstrACt: The purpose of this paper was to explore the collaborative education mechanism between nursing colleges and psychiatric hospitals. In order to develop the clinical competency of psychiatric mental health nurses, action research was applied to conduct the cycle process of discussion, planning, action, and evaluation. Subjects included faculty from a National College of Nursing, clinical experts of the psychiatric hospital, and master students in nursing. Two stages were carried in the study: (1) Establishment stage: the establishment of collaborative education mechanism between nursing college and psychiatric hospital and the establishment of completing the mental health nursing master program. (2) Extension stage: the extension of collaborative educational effectiveness base on clinical case evidences, 3 times focus groups, and workshops. The process records were collected to be analyzed by content analysis. The results demonstrates “4M” elements: (1) Mission: visions, objectives, mutual recognitions, and positive investments (2) Manpower: human resources, funds resources. (3) Method: communications, respects, teaching method’s mutual recognitions, strategies, and contracts. (4) Merit: outcome credits, professional contributions, publications, individuals, and the organization benefits and so on. The findings could develop clinical competences of community psychiatric mental health nursing to provide the accreditation of community psychiatric mental health nurse.

Key Words: collaborative elements, nursing competence.


社區精神衛生護理能力之應用　57

1台北市立聯合醫院松德院區精神科復健病房護理長　2台北市立聯

合醫院松德院區護理督導　3國立台北護理學院教授，中華民國精

神衛生護理學會理事長，台灣護理學會精神衛生護理委員會委員



電　　話：（02）28227101—3109

社區護理情境計畫書及個案報告—

應用社區精神衛生護理能力於社區個案持續性照護

李淑紅1　洪芬芳2　蕭淑貞3

摘　要：本文目的為省思護理人員社區照護情境及角色功能，並呈現對社區個案持續性照護時，「社區精

神衛生護理能力」實際應用的情形。護理過程從

96年11月至97年8月為期9個月，分別以電訪、面談、家訪追蹤照護一位重覆住院精神分裂症病

患。了解個案照護需求，包括自我價值與自信心

之提升、持續接受藥物治療、疾病管理、連結社

區資源建構支持系統等。根據台灣護理學會與中

華民國精神衛生護理學會所發展的社區精神衛

生護理實務能力指標，運用其中「治療性人際關

係」、「建構自我」、「藥物管理」、「疾病管

理」與「資源連結」等護理能力於病患的照護。

結果顯示個案出院後病情穩定，生活作息規律，

持續參與社區復健，也突破以往快速疾病復發再

住院的困境。

關鍵詞：社區護理情境計畫書、社區精神衛生護理個案報告。

前　　言

自1960年代，精神醫療因為社會環境的改變、

精神醫學的進步及去機構化的倡導，使精神疾病患者

得以早日回歸社區生活。在社區化照顧的趨勢潮流

下，社區精神病患照顧須結合醫療院所與社區資源，

提供完整性、持續性社區照顧，以降低精神病患進入

旋轉門（revolving door）的宿命，使精神病患及主要

照顧者在社區中能有良好的生活品質，並減少社會的

負擔。有鑑於社區精神衛生護理對照護社區病患之重

要性，台灣護理學會、中華民國精神衛生護理學會與

學界、業界護理專家，積極研究發展社區精神衛生護

理實務能力範疇，以做為從事精神衛生社區護理人員

充實專業能力與其臨床實務能力鑑定指摽，進而提升

社區照護服務的品質。筆者乃根據社區精神衛生護理

實務能力指標，對一位重覆住院慢性精神分裂症病患

提供社區追蹤持續性照護。目的在省思護理人員社區

照護情境及角色功能，並呈現對社區個案持續性照護

時，「社區精神衛生護理實務能力」實際應用的情

形。

文獻查證

慢性精神病患在急性期過後，疾病慢性化，多呈

現個人衛生及自我照顧能力不佳、人際關係疏離及注

意力差、缺乏工作動機、低自尊、缺乏因應資源及日

常生活照顧能力缺損等特徵，而導致社會功能適應不

良，阻礙融入及參與社區的機會，進而阻礙其獨力自

主能力的培養和自我決定能力的學習（戴，2002）。

由於病患擁有上述多項特徵，Krauss（1980）主張社

區精神衛生護士應提供精神病患持續廣泛的護理，包

括：1.教導藥物自我管理2.社區生活技能3.增進家屬

的支持與認同4.社會心理支持5.健康促進等。可以增

進病患自我照顧技巧及改善醫療遵從性，也可增進家

屬對病患照護調適並降低住院機率及縮短住院時間

（Dixon, 1999）。

依據新修訂之精神衛生法強化精神病人之社區照

顧，促進與家庭、社區關係之連結（行政院衛生署，

2008），「精神科社區照護」需求倍增。但目前國內

對精神病患出院回歸社區後續照顧，由於社區精神衛

生護理人力與能力不足，影響社區病患接受持續性照

護的服務品質。因此，必需加強培訓社區精神衛生護

理人員，提昇專業照護能力，方能滿足社區病患的照

護的需求（蕭、黃、林，2005）。

針對社區精神病患照護需求，中華民國精神衛

生護理學會與台灣護理學會共同推動以個案為照護核


58 Applications of community psychiatric mental health nursing essential competence

心、落實人本關懷與賦權之理念，發展八項社區精神

衛生護理實務能力，範疇涵蓋向度有：1.治療性人際

關係、2.精神衛生護理評估、3.藥物治療、4.建構自

我(賦能)、5.疾病與症狀管理、6.個案自我管理、7.資源連結、8.工作與就業輔導等，作為社區精神衛生

護理的依據及參考指引（戎、楊、劉、洪、洪、蕭，

2008）。綜合上述，慢性精神病患回歸社區面臨疾病就

醫、生活適應、自我照顧等問題，為社區持續性照護重

點，也是社區精神衛生護理實務能力的發展方向。

社區護理情境計畫書與個案報告

社區精神衛生護理情境計畫書，可協助護理人員

省思自己於社區提供精神衛生照護之角色。本研究者

根據1.護理人員在社區照護之情境及角色；2.護理人

員於社區持續性照護措施；3.個案在社區精神衛生常

見之照護需求；4.身為護理人員對社區精神衛生服務

之理念（戎等，2009；劉，2008），經由實務照護病

患，反覆省思釐清自己於社區護理情境中提供病患精

神衛生照護之角色定位（表一）。

以下藉由護理個案報告呈現社區精神衛生照護的

重點。

一、個案基本資料

蔡小姐，女，28歲，未婚。大學畢業。與家人

同住。診斷為精神分裂症。服藥結盟行為不足，從

91.04至93.12共住5次急性病房；95.07至96.11陸續住

積極復健病房2次。

二、過去病史個案病前人格內向、乖巧。國小學業成績佳，

曾得縣長獎；國中維持全校30名左右。16歲發病，當

時症狀有幻聽、迫害妄想、失眠，尋求民俗療法無效

後，至某醫院門診規則就醫。雖然有殘存症狀，但仍

考上高中。期間多次停用藥物，症狀即變得活躍。22歲時因認為鄰居要害她，去警察局報案及干擾鄰居而

住院治療。經過多種藥物治療，症狀持續但不響影生

活，並考上大學。害怕人群，比較退縮，大學念7年

畢業，無業在家。

經過住院治療個案急性症狀緩解，但妄想固著，

於95.10轉銜至積極復健病房。參加工作復健如環保

清潔，雇主抱怨個案工作期間常因症狀干擾而草率結

束，後改為院外派報或病房洗衣收送、工作助理，尚

能勝任上述工作。但個案希望回歸家庭而頻吵出院；

家屬也不贊成個案做派報工作，表示沒有一技之長，

未來找不到工作，因此經討論後於96.11轉社區復建工

作坊。個案殘餘症狀有幻聽、被害、被跟蹤、監視及

關係等妄想，會影響其人際關係、工作及生活，目前

可自行門診治療。

三、家庭評估資料(一) 家庭樹：如圖一

圖一　個案家庭樹

表一　社區護理情境計畫書

u護理人員在社區照護情境及角色：本人現任精神專科醫院復健病房護理長，以護理人員角色追蹤出院病患，提供持續性照護。u護理人員於社區持續性照護措施：病患出院一週內以「電話關懷」方式追蹤個案社區適應及照護。每個月個案返診時，於門診面談諮商。必要時，徵求同意做家訪。u個案在社區精神衛生照護需求：

1. 治療性人際關係需求2. 建構自我需求，提升個案自我價值與自信3. 持續接受藥物治療需求4. 疾病管理需求5. 資源連結需求

u護理人員對社區精神衛生服務之理念：社區照護因不同於住院24小時提供結構性照護，其照護方式不再只是提供衛教，而是要運用賦能理念協助建構個案的自我，提

昇自尊自信，激發其動能。增進個案自我管理及因應的能力，才能有助於個案於社區生活適應及減少疾病復發再住院，降低醫療資源浪費。



(二) 家庭病史：家庭其他成員身心都正常，但個案的

舅舅疑似精神分裂症病人。

(三) 家庭環境：個案住公寓住宅。父親為鄰長，但個

案生病時干擾鄰居，家屬覺丟臉，故互動不多。

住家鄰近有私人日間留院、工作坊。住家交通便

利，生活機能好，社區資源很多，如：公園、圖

書館、銀行、商店、活動中心…等。

(四) 家庭結構與互動關係：為核心家庭，父親較強

勢，家務都是父親決策，母親配合執行。兄弟姐

妹關係疏離，個案與父親關係有些緊張，對父親

存有迫害妄想。案父雖關心個案，卻以較權威、

生氣及責備方式表達，並對個案有不切實際的期

待與要求。個案期望自己能自給自足，像一般人

如常的生活工作。案父不放心個案，對其參與工作

訓練及交友頗多意見及干涉，並會隨時電話追蹤，

為此兩人常發生衝突﹔個案與母親則互動親密，對

其意見較能接受，所以案母常扮演居中調解角色。

(五) 個案及家屬對治療態度：個案父母未能接受個案

生病的事實，對個案不能痊癒很焦慮，致對西醫

存著許多疑慮，認為西醫治標不治本，副作用對

身體有害。過去會自行給予減藥或停藥及不斷尋

求民俗療法，而影響個案持續性治療，反覆發病

住院。個案有部份病識感，但會受父母影響自行

減藥。家屬雖然對醫療不信任，但面臨個案出院

時，非常不安、生氣，認為出院代表宣布個案之

治療到極限，即將被醫療所遺棄。

四、運用精神衛生護理五大層面評估(一) 身體層面：個案一般外觀、意識狀態、睡眠、活

動、營養與自我照顧等項目呈現正常。

(二) 心理層面：情緒易受妄想或幻聽影響而有起伏，

多半會採忍耐或在家發脾氣。

(三) 智能層面：殘餘症狀持續有幻聽、迫害妄想、關

係妄想、被監視等。行為異常：夏天穿長袖外

套，不敢坐椅子或公車。有部份病識感，但受父

母影響，擔心藥物副作用影響身體健康及外觀，

而不想服藥治療。

(四) 社會層面：自卑，覺得不如人，不能像一般人一

樣工作賺錢。殘餘症狀會影響其生活、人際關係

及工作品質。家屬對個案採包容、忍耐。

(五) 靈性層面：對自己人生多數時間在生病、住院感

到無奈。

五、病患需求及其說明綜合上述評估，確立個案所需照護有：

(一) 治療性人際關係需求：由於家屬面對個案出院的無

助感及對醫療信任不足的矛盾情緒。所以，首要與其

建立、修補治療性人際關係，方能提供續性照護。

(二) 建構自我需求，提升個案自我價值與自信：個案

一年來住院是在一個庇護性環境下積極復健，出

院必須學習自我照顧及適應獨立生活。因而需要協

助個案建構自我，提升其自我價值與自信，才能激

發個案的動機，勇於嚐試、行動與潛能發揮。

(三) 持續接受藥物治療需求：從過去個案出院後服藥

不遵從而重覆發病住院之病史，及家屬對治療存

疑的態度，研判極有可能再發生中斷藥物治療，

故增強個案對持續治療的遵從性極為重要。

(四) 疾病管理需求：個案由於殘餘症狀非常活躍，在

生活、工作、人際造成個人及家屬很大困擾，個

案有學習疾病管理與症狀共存的必要性。

(五) 資源連結需求：個案回家如無生活目標則易生活

鬆散，基於個案對自己未來的期待，及家屬擔心

個案出院回家後脫離醫療照護，故協助個案尋求

及應用社區資源，有助於提升個案生活品質。

六、護理過程根據上述需求，筆者運用社區精神衛生護理實務

能力指標，提供個案的照護如下：

(一) 建立治療性人際關係：

護理目標實務能力的應用—護理措施護理評值

個案及家屬能開放的表達想法與感受

1. 持續關懷及支持病患與家屬：出院回家第一週前往家訪，第二週前往工作坊訪視，之後每月

以電訪或返診時間與個案及家屬會談，半年後再安排一次家訪，讓家屬及個案感受被關心與照顧，減少家屬及個案有被醫療照護遺棄之疑慮。

2. 傾聽同理家屬情緒，表達了解與支持：傾聽家屬對照顧個案所付出的心血，並同理家屬為人父母對孩子人生受疾病影響的難過與不捨。

3. 促進並維持雙向有效溝通：在每次互動過程中，積極傾聽、鼓勵個案及家屬表達對疾病、

藥物等相關議題的感受、想法，並持續性與其討論及溝通。

97.06～97.08定期訪視時傳達真誠關心態度，並提供其宣洩憤怒情緒，逐漸溶化家屬的敵意。在家訪之後，每次電訪或門診面談時，家屬及個案對筆者說話態度友善露出笑容，並可開放的表達感受及看法，熱烈參與藥物治療及症狀調適等問題討論。



(二) 協助個案建構自我，提升其自我價值與自信：護理目標實務能力的應用—護理措施護理評值

1. 個案能自我肯定提高自我價值

2. 個案能發展因應策略的動能

1. 協助個案探索自我：(1) 表達關懷、讚賞與尊重，軟化個案的防衛：每次互動時，避

免連環式問句，使用開放式引導鼓勵個案表達感受，並避免批評、多給予讚賞與尊重，以減少個案有被質問感受而有所防衛。例如：回應個案「願意說出自己漏服藥，很不容易」。

(2) 引導表達對自己的看法、感受與自我評價：在與個案會談討論時，引導個案表達對自我評價。例如個案說：「不能像一般正常人上下班賺錢，還要依賴家人，很沒用。」

(3) 每次在與個案談論疾病對她的影響時，傾聽與同理個案感受與期望，並給予適當的反映：例如：「要做到忍住不與人發生衝突，很不簡單呢！這些恐懼不被了解一定很難過、委屈。」

2. 促進個案肯定自我：(1) 協助探索及體會個案過去的挫折與苦難。並對個案在疾病過

程中面對疾病的努力予以正面肯定。例如當個案探索過去為了因應症狀干擾時，所採取的方法—離開現場、忍耐、不要與人接觸、用物品遮臉、不讓對方看到時，給予同理：「真為難你，可以想出這些方法因應」或「看到你長時間受到干擾，很努力不斷在與這些害怕感覺奮鬥，避免失控。非常了不起」。

(2) 協助個案接受自我正負面感受並強化其正向思考：當個案對自己無法像兄弟姐妹上班賺錢，感到沮喪、不如人時，同理其心情並引導個案看到目前參與工作訓練，賺取零用錢，不用向父母伸手要錢，已經比已往有進展。

3. 強化個案動能：(1) 協助個案探索內在資源並發展個人因應策略：在與個案會談

時協助個案探索改變現況所遭遇的困難，過去成功因應的經驗及發展因應策略。例如引導個案探索在對抗被監視、迫害感覺時，如何因應？並在個案表達其想出來的應變措施時，引導個案評價因應的成效，看到努力及成功經驗，給予自我肯定，並鼓勵個案持續發展因應策略。

(2) 協助個案運用外在環境的資源：除引導發展個案的潛能外，協助找出生活中可以提供支持及資源的人、事、物的方法。確認個案能與之連結有持續性的互動並鼓勵個案能主動尋求協助。例如筆者說：「當你碰到困難時，怎麼辦？會主動找人商量嗎？」

97.06~97.08個案能看到自己目前所作努力與進步，並感到滿意，對症狀不斷努力發展對策因應：例如坐公車人太多時，會感到害怕，就半途下車。必要時也會尋求工作坊老師協助。

(三) 協助個案持續接受藥物治療：


1. 家屬能接受個案必須藥物治療

2. 個案可自我管理藥物

1.評估服藥規則性及自我管理藥物的能力：(1)瞭解個案出院在家服藥的情形及對藥物的想法：在與個案討

論藥物時，請個案描述現在服用藥名、顆數及一天服用次數時間；並請其拿出藥袋核對是否有剩藥及正確性。（個案藥物主要為clozapine(100mg)1# qd 2.5# hs /day）

(2) 評估個案目前用藥對其病情影響及副作用情形：引導個案及家屬描述用藥的反應、對其症狀影響程度及想法感受。針對其描述及副作用的抱怨：口水多、變胖、動作僵硬遲鈍及腎臟不好，筆者給予作身體評估如檢查個案動作靈活度。

(3) 討論與澄清對藥物疑慮：當個案及家屬對藥物有疑慮時，予以情緒支持與了解，共同與個案、家屬檢視、討論與澄清，以減少個案服藥的阻力。在互動時，對案母所提出的副作用，立即作身體評估、討論與澄清。例如筆者請案母描述其如何發現個案腎臟不好？再請個案說明頻尿情形（如廁時，看到鄰居在後陽台，有被監視感，而不敢如廁。所以會進出廁所多次，以確定鄰居不在），並告知定期抽血報告顯示沒有問題。

96.11～97.071. 出院這段時間家屬消極的給個案自行保管

藥物及服用，偶而提醒個案服藥，不再自行給予減藥。

2. 家屬可接受建議必要時回門診與醫師討論藥物問題。並於97.07返診時與醫師討論作藥物調整。

3. 96.11～97.07個案規則每月回診一次拿藥自行服用。大致可規則服藥，偶因早上趕著至工作坊而漏服。早餐藥，會請工作坊老師協助提醒。



2. 加強自我服藥的動能：(1) 加強連結藥物與疾病關係：引導個案及家屬比較過去自行減藥後與現在服藥時個案病情

的差異，以強化藥物對穩定個案病情的重要性。引導個案及家屬去思考「不吃藥而症狀惡化及住院」與「吃藥而症狀穩定及出院在家」的不同歷程。

(2) 與個案討論規則服藥之困難部份，肯定其自我服藥行為。例如護士說：「生病要吃藥是一件很不容易的事，你做的很好，你都能按時服藥，真的很不簡單。說說你對服藥的感覺？」。

(四) 協助個案建立疾病管理：


個案能與症狀共存，而不影響其生活、工作及人際關係

1. 評估疾病對個案日常生活功能影響程度：同理個案的感受並鼓勵陪同個案探索症狀干擾嚴重度。例如：

「被監視確實很不自在。面對害怕感覺是件很不容易的事，這種感覺對你的生活有什麼影響？」。

2. 建立個案病識感：(1) 在與個案討論疾病時，評估個案的病識感，如：「被監視、迫害感覺常分不清是真實或是幻想。是否可以分享你對這些現象的感覺？」邀請個案討論疾病及引導個案建立病識感。

(2) 增進家屬照顧的知能：A. 評估家屬照護個案的接受度、困難及因應方法。例如：

「照顧的很辛苦。面對發病或發脾氣時，當下你感受到什麼？」。

B. 同理家屬照顧個案想法及感受：以支持性、少批評方式協助家屬表達照顧病患的情緒，促進家屬接納自我感受並肯定家屬用心。如：「真不簡單，你們經歷許多痛苦，尋找許多方法幫助她；用心照顧她」。

C. 鼓勵家屬表達對治療的看法並提供相關疾病護理指導：提供家屬有關疾病病程及治療、症狀照護及藥物等知識，協助家屬對個案照顧知能提昇。

3. 促進個案疾病的因應能力：在與個案討論疾病時，引導個案發展症狀處理方法，並鼓勵執

行及持續監測處理成效。例如：「整天處在緊張害怕，很辛苦呢！你是怎麼熬過來的？」，「很好呢！你能想出這些方法因應」。

97.06~97.07個案對於困擾他的妄想會採取無傷害性應對，如：不破壞物品或與人衝突。也滿意自己應對方式，如夏天穿長外套或走路不坐車。家屬也漸能接受個案一些異常行為，並發展出避免與個案衝突的措施，如：看到個案臉臭臭的，暫不去靠近個案，等事後再去關心。

(五) 協助個案與資源連結及應用：


個案及家屬能使用社區資源

1. 了解個案可用之社區資源：實地探查環境並上網查閱有關其住家環境週圍可用資源，個案

住所鄰近有私人精神復健機構如：日間留院、工作坊。社區交通、文化…可運用的資源很多，如：公園、圖書館、銀行、商店、活動中心、社會福利及申請條件…等。

2. 評估個案對社區資源之需求與認知與個案及家屬討論對個案出院回家生活的計劃、期望；並評估個案的自我管理功能及能力，以確立個案需要那些社區資源及使用資源的能力。

3. 增強個案使用社區資源的動機：針對所需，提供其社區可運用資源，讓家屬及個案認識及了解

其對個案的助益性，以增強使用社區資源的動機。

1. 96.11家屬同意個案參與社區復健治療，個案每天參與工作坊活動，生活規律。

2. 個案表示對工作坊人員有關係及迫害妄想，但可自行調適，必要時會請工作人員協助。

3. 家屬能與工作坊老師連繫，了解病患參與活動情形。

4. 個案獨立生活功能佳，可自行使用其他社區資源，如公園散步慢跑、提款機領錢、商店購物等。

5. 97.7自行辦理殘障津貼及手冊。



4. 協助個案發展、連結、使用所獲得資源知識及技能並追蹤之： (1) 96.10安排家屬及個案前往工作坊參觀及與工作坊人員討論

復健目標。(2) 96.11.06轉介個案至工作坊參加活動。鼓勵家屬及個案主動

多與工作坊老師及門診醫師連繫尋求協助。(3) 教導及協助個案自行申請辦理殘障津貼及手冊。

討論與結論

根據研究顯示社區之精神病患經常面臨日常生

活管理、症狀干擾、藥物處理與多重身心理壓力等困

擾，出院若未做好生活規劃，也未適當使用社區資

源，個案難免生活懶散或疾病復發。筆者提供社區持

續性個案照護過程中，彙整出病患與家屬的需求，發

現與李錦彪等人（2008）社區關懷照顧服務內涵-接受藥物治療、感覺生活有意義、獲得家人支持、整合

性服務的需求內容相似。並驗證文獻指出持續性照護

個案與家屬之需求，有助於病患家庭生活、社區生活

等的適應（蕭、李、康、鄭、張，2008）。

筆者於此次照護個案過程中，深刻體驗社區精

神衛生護理人員在社區照護慢性精神病患，扮演醫院

與社區的橋樑、協助個案及家屬面對疾病與生活適應

等重要角色。本次社區照護過程經歷有別於過去住院

所提供結構性照護情境，其照護方式不僅『提供、施

予』疾病照顧及衛教，並運用『賦能』理念協助建構

個案自我，提昇自尊自信心，激發其動能，以增進個

案自我管理及因應能力。與李（2008）研究指出“以病患為中心，運用『賦能』理念，經由照護護士陪同

及病患的參與，同理、關懷、傾聽病患的感受與問

題，提供所需的資源與知能，激勵病患發展面對疾

病、藥物、生活問題所需的個別因應技巧，及發展自

我管理能力，促進病患獲得照顧自己疾病與生活的控

制感與權利”不謀而合。由於筆者過去社區護理經驗不多，剛開始不知

從何做起，擔心沒有能力作好社區照護工作。乃以中

華民國精神衛生護理學會發展「社區精神衛生護理8項實務能力操作定義與行為、案例」作為社區個案照

護指引與參考（戎、邱、魏、林，2008；李、蕭、

李、楊、康，2008；洪、劉、呂、饒，2008；楊、

林、李、陳，2008；洪、陳、呂，2008）。有助於筆

者於社區照護時，迅速有效評估個案需求及問題，提

供適切性、個別性、整體性照護。本案家屬原對醫療

有很多疑慮，經過許多時間傾聽、同理其情緒，建立

「治療性人際關係」，並提供「建構自我」、「藥物

管理」、「疾病管理」與「資源連結」等護理能力於

病患的照護。結果呈現個案出院9個月間病情穩定，

生活作息規律，持續參與社區復健，並獲得家屬接受

與支持，也突破以往快速復發的困境，降低再住院的

機率。雖然本次社區照護經驗沒有運用到其他兩項能

力—個案自我管理、工作與就業輔導，但是在筆者目

前照護的個案中，為數不少的個案有生活自我管理能

力缺失及就業調適問題，需要護理人員關照。

綜合「社區精神衛生護理能力」實際應用經驗，

社區精神衛生護理各項實務能力均研訂有必備要項及

展現實務能力的必要關鍵行為操作等，其臨床實務可

用性高，有助於提升社區護理人員照護技巧與能力。

符合社區精神衛生護理人員的需求，可提供社區精神

衛生護理人員專業能力學習發展方向。又，學會及醫

療機構若能有計劃推展「社區精神衛生護理能力」的

培訓，將有助於社區精神衛生護理人員專業實務能力

成長，進而提昇社區護理服務品質。

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1RN, BSN, Head Nurse, Taipei City Hospital, Songde Branch; 2RN, M.S.N, nursing supervisor, Department of Nursing, Songde Branch, Taipei City Hospital; 3RN, PhD, Professor, National Taipei College of Nursing. President of Psychiatric Mental Health Nurse Association, Republic Of China. Chairperson, Committee of Psychiatric Mental Health Nursing, Taiwan Nurses Association.Received: October 1, 2008 Accepted: December 01, 2008Address Correspondence to: Shu-Jen Shiau, No.365, Ming-Te Rd., Peitou, Taipei 11219, Taiwan, ROC.Tel: 886(2)28227101 ext. 3109; E-mail: [email protected]

Community Nursing Context Plan and Case report - the Application of the Essential Competence of Community Psychiatric Mental Health Nursing in

Continuous Care

Shu-Hung Li1 • Fen-Fang Horng2 • Shu-Jen Shiau3

AbstrACt: The purpose of this paper was to reflect nursing situations and role functions in community, and demonstrate the application of the essential competence of community psychiatric mental health nursing in continuous care. The nursing care process was from November 2007 to August 2008. During the period of 9 months, the nurse provided cares by telephone, outpatient clinical services, or home visits to continuous following a patient with schizophrenia who had repeated hospitalizations. The nurse identified the patient’s needs: promoting self-esteem and self-confident, pharmacological treatments, illness management, community resources and support systems etc. Based on development of Nurses Association, Republic of China, the nurse applied the essential competence including “self construction ”, “medication management”, “illness management”, and “resources links”. The caring outcomes demonstrate the symptom stability, living regularity, attending rehabilitation program, family support, and decrease of re-hospitalization.

Key Words: community nursing context plan, case report of community psychiatric mental health nursing essential competence.


「精神衛生護理雜誌」投稿簡則

一、凡有關精神衛生護理之論述、研究原著、綜論、個案研究、護理專案、實務與技術研發、個案報告及護理新知等，未曾登載且不預備投寄其他刊物者，皆歡迎。

二、研究論文若涉及檢體採集與使用等情事，應遵守行政院衛生署公告之「研究用人體檢體採集與使用注意事項」。三、凡投稿經編輯委員會同意登載於本刊之著作，其著作財產權溯及投稿時移轉予中華民國精神衛生護理學會所

有；除商得本會同意外，不得轉載於其他雜誌。惟著者仍保有集結出版、教學及個人網站等無償使用之權利。四、綜論：此類文章為重要研究議題或概念的文獻回顧與評論，並具相當比重之獨創見解。五、護理專案：主題需具參考價值，內文應含前言、問題分析、獨特護理或行政問題之闡述與解決辦法、結果評

值，需為近四年內之著作。六、個案報告：主題需具參考價值，內文應含前言、文獻查證、獨特護理經驗之闡述、結論與討論。請用近四年

內直接護理經驗之著作（請註明收案護理起訖時間的年月日），經台灣護理學會審查通過者得加權考量。七、惠稿請採A4紙張並以電腦打字（字型大小14），一頁600字格式（30字×20行），行間距離採隔行（double

space）繕打，上下邊界2公分，左右邊界3.17公分，並請自內文編頁碼，護理專案及個案報告約一萬字以內，研究論文約兩萬字以內，排版印刷後超出部分作者須自費。

八、來稿請先至本會網站（http://www.psynurse.org.tw）之「期刊資訊」作「線上投稿」登錄資料，再掛號郵寄稿件，醫護論述文、個案報告一式一份，排版印刷後每篇約10頁(本會特約文稿不在此限)；護理專案一式二份，排版印刷後每篇約10頁；個案研究、研究論文及綜論一式二份，排版印刷後每篇約 20頁；以上稿件之篇幅皆包括圖、表、照片及參考文獻，並隨文附寄電子光碟片一份。

九、來稿之文章，除正文外不包括附件，應包括：(1)標題頁：中英文題目、中英文簡題（running title）、作者中英文資料：包括姓名、最高畢業學歷、目前服務機關職稱、負責通訊作者（correspondence為該文章之主要指導者或研究設計者）姓名、通訊地址、電話（機構/住家/手機）、傳真及電子信箱；(2)摘要頁（含題目）：中文摘要 300～400字，英文摘要200字左右，中英文摘要需一致，並各附中英文3～5個關鍵詞。

十、研究論文及個案研究報告稿件，除了含上述之標題頁及摘要頁外，應依序包括下列四項：(一) 正文－包含前言（含目的與文獻查證）、方法、結果、討論。並請注意：(1)內文若有英文，除專有名詞外，開頭一律小寫；(2)若有英文之專有名詞或縮寫時，第一次提及時於括弧內加註英文全名及中文譯名；(3)文內之標號區分，請依一、(一)、1、(1)…方式書寫。

(二) 圖（figure）及表（table）—原稿請將圖、表繪製清楚，並置於文章之正確位置，以作為排版之依據。表格資料完備，不必在正文重覆提及，且所有數字均須核對無誤。

(三) 誌謝頁（另起一頁）－致謝對象應以確實有貢獻之個人和機構為限，非屬必要盡量從免。(四) 參考文獻―為使文章更契合現況及掌握新資訊，文內引用文獻時，請儘量引用近五年之文獻，至少需有近二年之文獻各一至二篇。

十一、如引用或翻譯他人圖（figure）、表（table）時，務必附版權所有者同意函。十二、圖、表、文獻引用書寫，請按 APA（American Psychological Association）第五版格式，每篇文章之參考

文獻以15篇左右為宜，研究稿以30篇左右為宜，且以文內引用者為限。「參考文獻」之書寫請參閱網頁提供之範例。

十三、惠稿請寄「104台北市中山區中山北路三段25號9樓之4‧中華民國精神衛生護理學會編輯委員會收」，信封外請註明「精神護理雜誌稿件」及線上投稿登錄序號，惠稿未經採用概不退還。

十四、來稿之文章，需附投稿聲明書一份(詳細格式請自行下載，必需填妥文章題目及所有作者依序列名，親筆簽名後郵寄本會)。

十五、惠稿進入「本刊稿件」匿名審查流程，以修兩次為原則，作者修稿以二個月為限，逾期未知會本刊則視同放棄。

十六、惠稿一經採用，請作者同意自付英文摘要審查專家費用約600元。十七、邀請第三位專家複審，需自付審查費用1000元。十八、稿件審查通過後，作者需檢視並提供最後通過之稿件版本光碟一份，以便進行排版印刷。十九、需本會出具「刊登證明」者，請於審查通過後向本會申請（下載申請書）。二十、校稿部份，一校由作者負責於3日內寄回本會，並不得更改原文。二十一、惠稿一經刊登，隨即送抽印本，若需PDF電子檔者請向學會詢問。二十二、歡迎隨時惠賜稿件。


APA第五版『參考文獻』書寫範例『參考文獻』書寫注意事項：本文和參考書目表必須一致，包含下列要素：期刊【作者（出版年代）．篇名．期刊名〔卷（期），頁數〕】書籍【作者（出版年代）．章名．編著者，書名（頁數）．出版地：出版社】在各要素之後加上句號。中文文獻應置於外文文獻之前。中文文獻應依作者姓氏筆劃順序排列，外文文獻則依作者姓氏字母順序排列。期刊名、卷數及書名以斜體字呈現。1. 列舉文獻出自期刊時：作者姓名（姓在前）．（西元出版年份）．篇名．期刊名，卷（期），起訖頁數。石芬芬、周照芳（2002）．藥癮戒治病房護理人員的工作壓力與因應行為之探討．中山醫學雜誌，13（2），197-208。

Beckstead, J. W. (2002). Confirmatory factor analysis of the Maslach Burnout Inventory Florida nurse. International Journal of Nursing Studies, 39(8), 785-795.

2. 列舉文獻出自ㄧ本書時：作者姓名（西元出版年份）．書名（版次）．出版地：出版社。蕭淑貞（2000）．精神科護理概論—基本概念及臨床應用．台北：華杏。 American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: Author.3. 列舉文獻出自一本書中的一章時：作者姓名（西元出版年份）．標題．編者姓名，書名（起訖頁數）．出版地：出版社。張秀如（2003）．發展障礙病人的護理．於蕭淑貞總校閱，精神科護理概論：基本概念及臨床應用（六版，

417-446頁）．台北：華杏。Lengacher, C. A. (2003). The women's role strain inventory. In O. L. Strickland & C. Dilorio (Eds.), Measurement of

nursing outcomes (2nd ed., pp. 109-127). New York: Springer.4. 列舉文獻為未出版的口頭發表、海報發表或專題論文（symposium）發表之文章時：作者（西元年，月）．題目．於某單位主辦或主持人，研習會名稱．城市、國家：主辦地點。江逸萱、蕭淑貞（2005，12月）．團體治療對精神分裂症患者藥物治療的知識、態度及結盟行為之成果探討．輔仁大學醫學院第三屆學術研究成果壁報展．台北：輔仁大學。

Yang, C. Y. (2004, Mar). A qualitative analysis on auditory hallucination management strategies’ group for schizophre-nia. In D. Arthur (Chair), Symposium of 7th East Asian Forum of Nursing Scholars (EAFONS), Hong Kong, China: Hong Kong Polytechnic University.

5. 引用未發表的博碩士論文時：作者姓名（西元年份）．論文名稱．未發表的博（碩）士論文，城市：學校系所。」陳雪萍（1997）．精神急性病房將出院病患對其疾病與藥物認知的探討．未發表的碩士論文．台北：國立台灣大學護理學研究所。

Almeida, D. M. (1990). Fathers’ participation in family work: Consequences for fathers’ stress and father-child relations. Unpublished masters’s thesis, University of Victoris, Victoria, British Columbia, Canada.

※ 若該學校名稱已包含州名，則不必寫出州名。6. 引用網路資料時：作者姓名（西元年，月日）．題目名稱．取得日期取自網址。行政院衛生署（無日期）．2003全民健康保險統計動向．2006年8月取自19http://www.doh.gov.tw/statistic/data/全民健康保險統計動向/2003.htm

World Health Organization (n.d.). Solving mental health problems. In The world health report 2001 - mental health: New understanding, new hope. Retrieved November 9, 2005 from http://www.who.int/whr/2001/en/whr01_ch3_en.pdf

※ 括弧內日期為文章登錄於網站上日期，如無日期可查，中文文獻則在括弧內註明為（無日期），英文文獻註明為（n.d.）。

7. 引用翻譯書（非原版書）時：原著作者（翻譯出版年）．翻譯名稱（譯者）．出版地：出版商。（原著出版年）。

American Psychiatric Association（2002）．DSM-IV精神疾病診斷準則手冊（孔繁鐘、孔繁錦編譯）．台北：合記。（原著出版於1999）

※ 於內文引用之寫法為「（原著作者，原著出版年／翻譯出版年）」，如（American Psychiatric Association, 1999/2002）


中華民國精神衛生護理學會申請投稿雜誌聲明書

一、本人（等）擬以新完成著作投稿於貴會雜誌：

文章題目：

稿件類別： □1.論述 □2.研究原著

□3.綜論 □4.護理專案

□5.實務與技術研發 □6.個案報告

□7.護理新知

二、本篇未曾發表於其他雜誌，且同意在貴雜誌接受審查及刊登後，不投刊其他雜誌。如經貴會編輯委員會同

意可登載於本刊之著作，著者同意本文之著作財產權並溯及投稿時移轉予中華民國精神衛生護理護理學

會；除商得中華民國精神衛生護理學會同意外，不得轉載於其它雜誌。惟著者仍保有集結出版、教學及個

人網站等無償使用之權利。

三、本篇投稿文章已參閱並遵守貴雜誌投稿簡則之規定撰述，謹慎查對無誤後投寄，如違背願受貴會編輯委員

會裁決處理。

四、本篇列名之著作者皆為實際參與研究及撰述者，並能擔負修改、校對與審查者討論之工作；投稿前所有簽

名著作者均仔細過目並同意投稿文章之內容及結論。當投稿文章經審查定稿，不得更改作者，如更改須重

新書寫投稿雜誌聲明書，並經所有作者同意。

特此聲明所有著作者簽名：

第一作者：

第二作者：

第三作者：

第四作者：

負責通訊作者簽名：

姓　　　　名：

通　訊　處：

傳　　　　真：

電子郵件信箱：

電話（住家／單位／行動電話）：

日　　　　期：　　　年　　　月　　　日

附註： □ 是　□ 否　曾通過台灣護理學會N3個案報告

□ 是　□ 否　曾通過台灣護理學會N4護理行政專案審查

若是請附台灣護理學會審查通過之證明。

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