جزوه آموزش مبانی حاکمیت بالینیجهت آزمون

کلیه پرسنل بیمارستانی ) کادر درمان ، اداری و مالی ( و ستادی

برگرفته از کتاب آشنایی با مبانی حاکمیت بالینی / دکتر حیدرپور و همکارانکتاب دریچه ای به حاکمیت بالینی و تعالی خدمات بالینی / دکتر خلیقی نژاد و

همکارانکتاب حاکمیت خدمات بالینی ) مبانی و روش های بهبود کیفیت خدمات بهداشتی

درمانی در بیمارستان ها و درمانگاه ها ( / دکتر رشیدیان کتاب بیمارستان های دوستدار ایمنی بیمار / دکتر رواقی و همکارانhttp://cgmadani.blogfa.com/post-4.aspx

مقدمه حاکمیت خدمات بالینی " چارچوبی اس::ت ک::ه در آن س::ازمان ه::ای ارائ::ه کنن::ده خدمات در قبال بهبود دائمی کیفیت پاسخگو بوده و ب::ا ایج::اد محیطی ک::ه در آن تعالی خدمات بالینی شکوفا می شود ، به صیانت از استانداردهای عالی خ::دمت

1

می پردازد" . در کشورهای مختلف ت::ا ب::ه ام::روز روش ه::ا و ابزاره::ای متن::وعی جهت ارتقاء کیفیت مراقبت های سالمت به ک:ار گرفت::ه ش:ده ان:د . از می::ان این روش ه::ا ، ح::اکمیت خ::دمات ب::الینی ب::رای نخس::تین ب::ار در سیس::تم س::المت انگلستان بعنوان استراتژی ارائه شده از سوی دولت و به منظ::ور ارتق:اء کیفیت

مطرح ش::د . اص::طالح ح:اکمیت ب::الینی ریش::ه در1998مراقبت بالینی در سال تجربیات جهان تجاری و شکست برخی موسس::ات مش::هور و از بین رفتن قاب::ل توج:::ه دارایی س:::رمایه گ:::ذاران آن ه:::ا دارد . ک:::اربرد این اص:::طالح در م:::ورد

بر می گردد. گفته شده است که1660بیمارستان ها قدیمی تر بوده و به سال قب::ل از میالد مس::یح ن::یز دی::د ک::ه حرف::ه400می توان در زمان بقراط در سال

پزشکی ، برخی از اشکال حاکمیت خدمات بالینی را اجرا کرده است . بن::ابراین حاکمیت خدمات بالینی تا حد زیادی نامی جدید ب::رای مفه::ومی آشناس::ت . می توان آن را به صورت تغییر فرهنگ کل سازمان تصور کرد ، طوری که ابزارهایی برای توسعه قابلیت سازمانی در ارائه مراقبت های س::المتی پای::دار ، پاس::خگو ، بیمار مدار و با تضمین کیفیت فراهم می سازد . در کشور ما ن::یز این مفه::وم از

به دس::تور مق::ام مح::ترم1388 شناخته شد و نهایتاً در آبانماه سال 1385سال وزارت کش::ور بعن::وان چ::ارچوب م::ورد قب::ول ب::رای ارتق::اء کیفیت در وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی انتخ::اب ش::د و طی بخش::نامه ای ب::ه رؤس::ای

دانشگاه های کشور ابالغ شد .

فصل اول : حاکمیت بالینی چیست ؟ حاکميت باليني به طور رسمي چنين تعريف شده است:

چارچوبي که سازمانهاي ارائه دهنده خدمات سالمت را موظف به رعايت اصول تعالي خدمات باليني نموده و از اين طريق آنها را در مقابل حفظ و ارتقاي

کيفيت خدماتي که ارائه مي دهند پاسخگو مي گرداند.

تمام نظام در نظر گرفت کهتغيير فرهنگِي حاکميت باليني را مي توان به مثابه سازمان را براي ارائه خدمات سالمت مستمر، پاسخگو، بيمار محور و با کيفيت

تضمين شده، توانمند مي سازد.

2

حاکميت باليني فرصتي است براي تحت اختيار در آوردن و ارزش گذاري مهارت ها و استعدادهاي کارکنان و در حقيقت مجالي براي درک ضرور ت به حرکت در

آوردن دانش از کتابخانه ها به ديگر نقاط است. هاي باليني و نيزدر تعريف حاكميت خدمات باليني ديدگاهي ادغام يافته از مراقبت

گ::يرد. چ::نين ادغ::امي ب::هغير باليني مطرح اس::ت ك::ه كيفي::تي ج::امع را در ب::ر مي يكپارچگي سازماني، هماهنگي، همك::اري و ارتباط::ات مي:ان واح:دها در س:ازمان

ش::ود. ح::اكميت خ::دمات ب::الينيهاي با كيفيت ب::اال مرتب::ط ميانجامد و با مراقبتمي هايي است كه مراقبت از بيمار را در يك استراتژي واحد تلفي::قادغام تمام فعاليت

كند. اين استراتژي شامل ارتقاء كيفيت اطالعات، بهبود همكاري، بهبود روحيهمي هاي عملكردي و پياده سازيثباتيكار تيمي و مشاركت، كاهش دامنه تغييرات و بي

كوشد عملكرد تم::اميحاكميت خدمات باليني مي . طبابت مبتني بر شواهد است هاي مراقبت سالمت را به سوي بهترين استانداردهاي قاب::ل قب::ول س::وقسازمان

ه::اي ارائ::ه ش::ده ب::هه::اي موج::ود در كيفيت م::راقبتدهد به اين اميد كه ن::اهمگوني بيماران را كاهش دهد. حاكميت خدمات باليني نيازمند اس::تقرار ف::رهنگي اس::ت كه متخصصان حوزه سالمت را ترغيب كند تا بطور مستمر از خود بپرسند كه آيا

توانن::د عملك::رد خ::ود را بهب::ودعملك::ردي مناس::ب دارن::د و ن::يز اينك::ه چگون::ه مي . بخشند

هیچ نسخه ساده ای برای ح::اکمیت خ::دمات ب::الینی وج::ود ن::دارد . م::راقبت ب::ا کیفیت خوب ، به ارتقای بیمار ، کارکنان و سازمان وابس::ته اس::ت . تالش ب::رای بهبود مراقبت تنها با تکیه بر ارتقای یک جنبه و غفلت از بقیه جنب::ه ه::ا ب::ه نتیج::ه ای نمی رس::د . ح::اکمیت خ::دمات ب::الینی مس::ئولیت ق::انونی ب::رای اطمین::ان از کیفیت مراقبت س::المت را ب::ر دوش م::دیران عام::ل )رؤس::ای( بیمارس::تان ه::ا و شبکه های ارائه کننده مراقبت اولیه می گذارد . در گذشته مدیران فق::ط ب::ا این که چطور بودجه خود را مدیریت می کنند ، قضاوت می شدند . حاکمیت خدمات

ام::روزه . بالینی تأکید را بر روی موض::وع اص::لی می گ::ذارد : م::رافبت از بیم::ار مدیر عامل مسئولیت نهایی برای تضمین کیفیت در سازمان را ب::ر عه::ده دارد و اگر کارها به غلط انجام شوند ممکن است فرد پاسخگو در دادگاه ، مدیر باشد ;

انگیزه ای قوی برای اقدام پیشگیرانه در جهت کیفیت .

هدف از استقرار حاکمیت بالینی چیست ؟ هدف حاكميت باليني تعيين استانداردهاي روش::ن و ك:اربردي، نظ::ارت ب::ر نح::وه

هاي ارائه دهنده خدمات ب::اليني و انتش::ار نت::ايج حاص::ل از انج::امعملكرد سازمان اي است. حاكميت باليني ه:ر اق:دامي ك:ه ب:راي ح:داكثر نم:ودنهاي دورهارزيابي

ه::ايي اس::ت ك::هرساند و در ارتباط با يافتن روشكيفيت الزم باشد را به انجام مي از آن طريق بتوان اثربخشي باليني را توسعه داده و فرهنگي مناسب به منظ::ور

هدف اص::لي ح::اكميت خ::دمات ب::اليني ارتق::اء مس::تمر. حمايت از آن ايجاد كرد ه:اينمايد ك:ه در ق::الب آن س::ازمانكيفيت خدمات است و چارچوبي را فراهم مي

توانند ب::ه س::مت رش::د، توس::عه و تض::مين كيفيتارائه دهنده خدمات سالمت مي ه::ايخدمات باليني براي بيماران حركت كنند. اين چارچوب در ارتب::اط ب::ا ح::وزه

: كليدي كه در ذيل به آن اشاره شده مطرح است

3

ه::ای س::المت، ب::ا اس::تفاده از ب::االتریناطمینان از اینکه موضوع کیفیت م::راقبت استانداردهای مراقبتي ممکن در قلب این خدمات جای دارد.

کمک به جلوگیری از بروز اشتباه در مسیر ارائه خدماتاستفاده بهینه از منابع محدود افزایش اعتماد عمومی به خدمات بیمارستانیری::زیهای سازمانهای مراقبت سالمت ک::ه توس::ط دولت برنام::هتحقق مسئولیت

شده استه::اي مرتب::ط ب::ا ارتق::اءاي جامع در خصوص اجرايي نم::ودن فع::اليتتدوين برنامه

كيفيته::ايي ب::راي تم::امي متخصص::ان س::المت جهت شناس::اييت::دوين دس::تورالعمل

عملكردهاي ضعيف و اصالح آنهاي بالينيانجام مميزيمديريت خطرات بالينيهاي بالينيآوري و انتشار اطالعات مرتبط با اثربخشي فعاليتجمعانجام بررسي هاي عملكردي از جمله موضوعات مرتبط با كيفيتايآموزش و توسعه مستمر حرفهمديريت شكايات و يادگيري از نقاط منفي آنهااستفاده از اطالعات باليني بدست آمده از بيماران

مزایای کلیدی حاکمیت بالینی چیست ؟ه::ايايجاد محيطي باز و مش::اركتي ك::ه در آن آم::وزش، تحقي::ق و انج::ام فع::اليت

شودموثر و مفيد ارج نهاده مياي و مديرانايجاد تعهد به كيفيت از سوي متخصصان حرفهاعمال رهبري قوي از راس سازمان استفاده مناسب از اطالعات براي برنامه ريزي و پايش ارايه خدمات بالينياهميت يافتن موضوعات مرتبط با كيفيت و لزوم توجه و تاكيد بر آن ها( ايجاد فرهنگ ارزش نهادن بر كار و فعاليت در قالب كار تيميteam working)

- ها و اعض::اي تيم حاكميت خدمات باليني نيازمند فرهنگي است كه در آن سازمانهاي باليني:

كنندموضوعات كيفيتي را بعنوان هسته و پايه اي كليدي در كار خود قلمداد ميبا يكديگر مشاركت مي كنند تا عملكرد را ارتقا بخشندمايل و قادرند تا مشكالتشان را حل و فصل نمايندنهندتوسعه فردي و آموزش را ارج ميبراي كار خود ارزش قايل هستند

4

اهميت تجارب باليني بدست آمده از بيم:اران را تش:خيص داده و ب::ه دنب::ال اين هستند كه بازخورد بيماران را بدست آورند

كنندهاي باليني را بررسي ميچگونگي ارتقاي كيفيت مراقبتآورندبطور فعال استانداردهاي مراقبت را به اجرا در مي

به عبارت دیگر حاکمیت خدمات بالینی بکارگیری س::از وکاره::ای ح::اکمیتی ب::رای اي صحيح، در مكاني مناسب ب::رايانجام کار درست، در زمان مناسب، به شيوه

بيماران واجد ش::رايط در راس::تاي كس::ب ح::داكثر نت::ايج .باليني موردنظر است

محورهای کلیدی حاکمیت بالینی کدامند ؟ 1 مشارکت بیمار و جامعه (1

2آموزش و مهارت آموزی (2

3مدیریت خطر و ایمنی بیمار (3

4استفاده از اطالعات(4

5اثربخشی بالینی(5

6ممیزی بالینی (6

7 مدیریت کارکنان(7

اصول حاکمیت خدمات بالینی نظام سالمت با تعداد زیادی قانون نا نوشته که حفظ وضع موجود را تشویق می کنند ، اداره می شود . ایده های جدید درباره تغییرات سازمانی ) مانند اصالحات در نظام سالمت ( یا ارتقای کیفیت ) مانند ممیزی بالینی( اغلب با گوش ناش::نوا مواجه شده اند . با این حال ، تعداد کمی از کارکنان س::المت ب::ا موض::وع اص::لی حاکمیت خدمات بالینی که همان ارتقای کیفیت م::راقبت س::المت ب::رای بیم::اران است ، مخالفند . این چیزی است که همه ما می خواهیم و چیزی است که هم::ه ما می دانیم ک::ه هم در عملک::رد ب::الینی خودم::ان و هم در عملک::رد همکارانم::ان قابل ارتقاء است . به جای تمرکز ب::ر اینک::ه چگون::ه ای::ده ه::ای در پس ح::اکمیت خدمات بالینی را نادیده بگیریم ، باید از فرصت ایجاد شده برای کاهش تغی::یرات غیر قابل پذیرش در عملکرد بالینی ، ارتقای کیفیت و هم جهت کردن مس::یرهای نا متجانس ارتقای کیفیت ) آموزش ممیزی ، م::دیریت خط::ر ، عملک::رد ب::ر پای::ه شواهد ، راهنماها (، استقبال کنیم و نتایج این ها را برای برنام::ه ری::زی خ::دمات آینده استفاده کنیم . اکثریت وسیعی از پزش::کان خالص::انه کوش::ش می کنن::د ت::ا

1 PPI : patient and public involvement2. Education & Training3. Risk management & patient safety

2

3

4

5 Use of Information5. Clinical Effectiveness

6 . clinical audit7 . staff & staff management

5

خدماتی با کیفیت باال ارائه دهند ، و بسیاری از کارکنان سالمت سال هاست که " حاکمیت خدمات بالینی " را به کار می برند، هر چند بیشتر به صورت تکه پاره ، اتفاقی و درون نگر . حاکمیت خدمات بالینی بیشتر یک پیشرفت تکاملی اس::ت تا تغییر انقالبی . چالش حاکمیت بالینی آنست که کارکنان بالینی درب:اره تض:مین کیفیت ، بازتر و نظام مندتر شوند و انرژی سازمان برای حمایت از کارکن::ان ب::ه

کار گرفته شود . قاعده اصلی را برای تغییر در خدمات س::المت و10موسسه پزشکی در آمریکا

ارتقای کیفت بیماران پیشنهاد داده است . مراقبت بر پایه رابطه مداوم درمانی : بیماران بای::د در ه::ر زم::انی ک::ه ب::ه.1

مراقبت احتیاج دارند و به اشکال مختلف ، آن را دریافت کنن::د; ن::ه فق::ط در ویزیت های رودررو . این قاعده اشاره بر این دارد ک::ه نظ::ام م::راقبت

ساعت در هر روز ، ه::ر روز( و24سالمت باید در هر زمان پاسخگو باشد) این که دسترسی به مراقبت باید از طری::ق این::ترنت ، تلفن ی::ا ه::ر وس::یله

دیگری عالوه بر مالقات های رودررو فراهم باشد. سازگاری با نیازها و ارزش ه::ای بیم::ار: نظ::ام م::راقبت بای::د ب::ه گون::ه ای.2

طراحی شود که رایج ترین انواع نیازها را در بر گ::یرد، ولی این ق::ابلیت راهم داشته باشد که به گزینه ها و اولویت های تک تک بیماران بپردازد.

بیمار بعنوان عامل کنترل : باید اطالعات الزم و فرص::ت کن::ترل و انتخ::اب.3 تصمیم هایی که ب:ر آن ه:ا ت:أثیر می گ:ذارد ، ب:ه بیم:ار داده ش:ود . نظ:ام سالمت باید توانایی تط::بیق تف::اوت ه::ای اول::ویت ه::ای بیم::اران را داش::ته

باشد و آن ها را به مشارکت در تصمیم گیری تشویق کند. دانش مشترک و جریان آزاد اطالعات : بیماران بای::د دسترس::ی بی قی::د و.4

بندی به اطالع::ات پزش::کی خ::ود و دانش ب::الینی داش::ته باش::ند . کارکن::ان بالینی و بیماران باید به نحوی مؤثر با هم ارتباط داشته باشند و اطالع::ات

خود را به اشتراک بگذارند . تصمیم گیری بر پایه شواهد : بیماران باید م::راقبت را ب::ر اس::اس به::ترین.5

دانش معتبر روز دریافت کنند . نوع مراقبت نباید به گونه ای غ::یر منطقی از یکی از کارکنان بالینی به دیگری و ی::ا از ی::ک نقط::ه ب::ه نقط::ه ای دیگ::ر

فرق کند . ایمنی بعنوان وی:ژگی نظ:ام س::المت : بیم:اران بای:د از ص:دمات ناش:ی از.6

نظام مراقبت ، ایمن باشند . کاهش خطر و اطمین::ان از ایم::نی ، نیازمن::دتوجه به سیستم های جلوگیری از بروز و کاهش خطاهاست .

نیاز به شفافیت : نظام مراقبت سالمت باید اطالعاتی در دسترس بیمار و.7 خانواده او قرار دهد ک::ه انتخ::اب آگاهان::ه پوش::ش بیم::ه ای ، بیمارس::تان ، درمانگ::اه و ی::ک روش درم::انی را امک::ان پ::ذیر س::ازد . این بای::د ش::امل اطالعات عملکرد از لحاظ ایمنی ، عملکرد بر پایه شواهد و رضایت بیمار

باشد. پیش بینی نیازها : نظام سالمت باید بیش::تر ، توان::ایی پیش بی::نی نیازه::ای.8

بیمار را داشته باشد نه فقط واکنش به رویدادها کاهش مداوم اتالف : نظام سالمت نباید منابع یا وقت بیمار را هدر دهد ..9

6

همکاری بین کارکنان بالینی : کارکنان بالینی و موسسه ه::ا بای::د در تب::ادل.10 مناسب اطالع::ات بیم::ار و هم::اهنگی م::راقبت ، همک::اری و ارتب::اط فع::ال

داشته باشند . برای آنکه حاکمیت خدمات بالینی بتوان::د اج::رای این قواع::د را عملی س::ازد ،

تعدادی اصول زمینه ای باید بکار گرفته شود : حاکمیت بالینی باید مسیر اصلی باشدکارگروهی و رهبری مؤثر وجود داشته باشد همکاری و مشارکت از پیش شرط های الزم استپایش منظم پیشرفت انجام شود منابع در دسترس باید به بهترین نحو استفاده شوند

چگونه می توان مسیر پیاده سازی برنام:ه ح:اکمیت ب:الینی در بیمارس::تان ه:ا راهموار نمود ؟

با برنامه ریزی دقیق و بلند مدتاستقرار و تقویت فرهنگ پذیرش تغییر و تفکرتقویت مشارکت و کار تیمیتعیین و تعریف نقش هر عضو از س::ازمان در ارتب::اط ب::ا برنام::ه ح::اکمیت

بالینیترویج فرهنگ یادگیری از حوادث و شکایاتترویج فرهنگ عدم تنبیه و سرزنش در مواقع بروز خطاهای بالینیاعتماد قلبی به اثربخش بودن این برنامه در راستای دستیابی به اهداف

چرا حاکمیت خدمات بالینی الزم است ؟ حاکمیت خدمات بالینی به خاطر بی ص::بری فزاین::ده دولت و م::ردم از نارس::ایی های مکرر و استانداردهای همواره ضعیف مراقبت در نظام سالمت الزم است . باید سازوکاری برای مسئولیت پذیری عمومی جهت ارائه خدمات سالمت وج::ود داشته باشد ، حداقل به خاطر مقادیر هنگفت پول های عمومی که در این بخش مصرف می شود . از آنجا که وظیف::ه و مس::ئولیت پ::ذیری عم::ومی وج::ود دارد ، نیاز به ایجاد بعد مدیریتی برای شناسایی و حل مشکالت آش::کار می ش::ود . این بدان معناست که رویکردهای حاکمیت بالینی باید در هر بخش بالینی ی::ا پزش::کی خانواده بعنوان جنبه ای از مسئولیت های عمومی آنان جای گ::یرد . همچ::نین ب::ه علت وجود شواهد گسترده مستند از گون::اگونی در نح::وه م::راقبت و ب::ه منظ::ور خودداری از مراقبت های ن::ا مناس::ب ، ح::اکمیت خ::دمات ب::الینی ض::رورت دارد. همچنین دسته وسیعی از شواهد وجود دارد که نشان می دهد بیماری های ایج::اد شده به علت طبابت مهم هستند . به یاد داشته باشیم ه::ر منبعی ک::ه ب::رای ی::ک کار اس::تفاده می ش::ود ، ب:رای دیگ::ر کاره::ا در دس:ترس نخواه:د ب::ود . بن::ابراین چنانچه منابع به طور غیر مؤثر یا ناکارآ به کار روند ، سایر بیماران فرصت س::ود بردن از آن را از دست می دهن::د . در نتیج::ه انگ::یزه ه::ای اجتم::اعی و اقتص::ادی برای حاکمیت خدمات ب::الینی وج::ود دارد ت::ا تض::مین کن::د می ت::وان م::زیت ه::ای بالقوه برای بیماران را به حداکثر رساند و از خطره::ای غ::یر ض::روری خ::ودداری

کرد .

تضمین کیفیت در مراقبت سالمت

7

مقاالت قابل توجهی به موضوع دشواری تعریف کیفیت در مراقبت های س::المت پرداخت::ه ان::د . در زی::ر ب::ه ب::رخی از م::دل ه::ای ارتق::اء کیفیت م::راقبت س::المت

پرداخته می شود : بر موارد زیر پایه گذاری شده است مدل دونابدیان :

ساختار : جنبه های فیزیکی مراقبت سالمت مثل وسایل و منابع فرآیند : آن چه که ب::ر روی بیم::ار اتف::اق می افت::د مث::ل معاین::ات ب::الینی و

نسخه های تجویز شده پیامدها : تغییر در وضعیت سالمت که مرب::وط ب::ه م::راقبت ه::ای س::المتی

باشد . مکسول مدلی بر مبنای شش بعد کیفی م::راقبت س::المت پیش::نهاد ک::رده

است آیا خدمت ب:رای جمعیت ه:دف ، قاب:ل دس:ترس اس::ت ؟ ایندسترسی :

شامل هم دسترسی فیزیکی و هم زمانی اس::ت ک::ه ب::رای رس::یدن ب::ه آن ص::رف می ش::ود . ) معم::والً دسترس::ی ت::وان جمعیت ه::دف در پ::رداخت

هزینه خدمت را نیز شامل می شود ( آیا خ::دمات ی::ا فرآین::دها چیزه::ایی هس::تند ک::ه جمعیت ومتناسب با نیاز :

افراد به آن نیاز دارد؟ آیا این خدمت به مزیت ها یا پیامدهای م::ورد نظ::ر ی::ا دلخ::واهاثربخشی :

برای هر بیمار یا گروه بیماران دست می یابد ؟ آیا خدمات به طور منصفانه بین بیم::اران و گ::روه ه::ای مش::تریعدالت :

توزیع می گردد ؟ آیا شرایطی که در آن خدمات ارائه می گ::ردد ، روالمقبولیت اجتماعی :

ها برای حریم شخص::ی ، س::طح ارتب::اط ب::ا بیم::اران ، خ::انواده و م::راقبتکنندگان و غیره رضایت بخش است ؟

آیا منابع بدون اتالف استفاده می شوند ؟ کارآیی : برخی افراد بعد دیگری نیز به آن می افزایند ، بع::د ایم::نی . این جنب::ه این س::وال را مط::رح می س::ازد ک::ه آی::ا خ::دمات ) ایمن هس::تند ( و کارکن::ان سالمت و کارمندان ارائه کننده خدمت ، همه گام ها را برای کاهش اثرات نا خواسته درمان بر می دارند یا نه . دیگر ابع::اد را می ت::وان اف::زود . این گونه استدالل شده است که احترام ، انتخاب و فراهمی اطالعات باید در

هر تعریفی موجود باشد .

8مدیریت جامع کیفیت مربوط به فرآیند مدیریت9 همچنین بهبود مستمر کیفیت –مدیریت جامع کیفیت

می باشد که در آن ایجاد فعالیت های بهبود مداوم سازماندهی شده ، و هر ف::رد ب:هTQMدر تالش یکپارچه به سوی ارتقاء عملکرد در ه:ر س:طح ب:ر می گ:ردد .

واق::ع ی::ک فلس::فه م::دیریتی و راه::برد تج::اری اس::ت ک::ه ریش::ه ه::ایی در ک::ار TQM دارد . چهار نظریه بنیادی 10استراتژیک های آمریکایی و ژاپنی مانند دمینگ

عبارتند از :

8 . TQM: total quality management9 . CQI; continuous quality improvement10 . Edward demming

8

موفقیت سازمانی بستگی دارد به این که ه::ر بخش احتیاج::ات اف::رادی را ک::ه ب::ه آن ه::ا خ::دمت ارائ::ه می کن::د ) مش::تریان ( را ب::رآورده س::ازد ; و

بسیاری از این مشتریان ، مشتریان درونی سازمان می باشند .کیفیت ، نتیجه فرآیندهای تولید است که در آن نظام های س::ببی ، پیچی::ده

اما قابل فهم می باشند .بیشتر انسان های درگ::یر در ک::ار ب::ه ط::ور ذاتی ب::رای تالش زی::اد و انج::ام

درست کار انگیزه دارند و روش های آماری ساده ب::ه هم::راه جم::ع آوری و تحلی::ل دقی::ق داده ه::ا در

خصوص فرآیندهای کاری ، بینش قدرتمندی درباره ح::ل مش::کالت موج::وددر آن فرآیندهای کاری فراهم می کند .

بیشتر بر روی فرآیندهای کاری است تا خ:ود ک:ارگران . ه:دفTQMکانون توجه این است که برای ارتق:اء کیفیت ، تغی:یرات ب::ه ط::ور یکن::واخت و ب::رای همیش::ه

معرفی شوند . در بر گیرنده موارد زیر است :TQMاجرای

تأکید بر فرآیندهای کار) شناسایی و سنجش دقیق نیازهای مشتری ) درونی ، بیرونی تحلیل تغییراتتیم هایی که در عملکرده::ای مختل::ف نقش دارن::د ، م::ورد نی::از هس:تند ت::ا

مشکالت کیفیت را شناسایی و حل و فصل نمایند . مدیریت با واقعیتیادگیری و ارتقای مداوماستفاده از ابزارهای م::دیریت فرآین::د ب::رای اف::زایش اثربخش::ی تیم مث::ل

نمودارهای جریان کار ، طوفان مغزی ، نمودارهای علت و معلول و الگ::وبرداری

مهندسی مجدد فرآیند کار مهندسی مجدد فرآیند کار تکنیکی مورد استفاده برای تغی::یر س::ازمان ب::وده و در

برجسته ش::د . مف::اهیم اص::لی م::ورد تأکی::د رویک::رد مهندس::ی1990اوایل دهه مجدد فرآیند شامل :

سازمان ها باید حول فرآیندهای کلیدی سازماندهی شوند ت::ا عملکرده::ای تخصصی

متخصصان محدود فک::ر ، بای::د ب::ا کارمن::دان دارای مه::ارت ه::ای چندگان::ه تعویض ش::وند ، ک::ه در اغلب تیم ه::ای خ::ود م::دیریتی ب::ه ک::ار گرفت::ه می

شوند . برخالف تکنیک های افزایش تدریجی مانندTQMمهندسی مج::دد فرآین::د ،

شامل تغییر کلی از روش های کنونی و بازنگری اساسی است .مسیر بازنگری اساسی مورد نیاز بی تردید از م::دیریت ارش::د گرفت::ه می

شود .

تجسسی و تنبیهی ، شکلدر نهایت باید متذکر شد که حاکمیت بالینی یک فرآیند جدیدی از مدیریت بیمارستان ، یک سیستم جدید حالل هم::ه مش::کالت و لیس::تی از قوانین و مقررات برای پیروی افراد از آن ها نیست . بای::د توج::ه داش::ت ک::ه

9

بلکه کارکنان ب::الینی همیش::ه نگ::رانعناصر حاکمیت بالینی مفاهیم جدید نیستند ارایه بهترین استانداردها برای بیماران خود بوده و هس::تند و بس::یاری از مراک::ز نحوه درمان خود و نتایج درم::انی را ب::ه ط::ور فع::ال م::ورد ب::ازبینی ق::رار داده و

. توانمندی های حرفه ای خود را ارتقاء میدهند

فصل دوم : مدیریت خطر و ایمنی بیمار مراقبت هاي سالمت به طور غير قابل اجتنابي با افزايش بروز خطر براي ايمني بيمار همراه است. بيماران حق دارند كه انتظار داشته باشند، م::راقبت از آن ه::ا مطابق ب::ا به::ترين ش::رايط و اس::تاندارد ه::ا و براس::اس آخ::رين ش::واهد علمي و

احتمال بروز خطر به معناي امكان بروز يك حادثه ناخوش::ايند و ي::ا.باليني باشد ( است و قسمتي از زندگي طبيعي ما به ش::مار مي رود. م::اlossاز دست دادن )

هميشه در معرض دامنه وسيعي از م::وارد خط::ر زا هس::تيم و قس::مت زي::ادي از وقتمان را در تالش براي اجتناب از تص::ادف ، ج::راحت و ي::ا ح::وادث ناخوش::ايند بسر مي بريم. پيش بيني حوادث و خطرات و كاهش احتمال بروز آن ها در واقع همان مديريت خطر است. با توجه به رويكرد سيستميك و عنايت به اين موضوع كه انسان امكان انجام خط::ا دارد )جايزالخط::ا اس::ت(، نح::وه ط::راحي سيس::تم، شرايط آن و نحوه پاسخ دهي سيس::تم ب::ه ن::واقص و شكس::ت ه::ا، تع::يين كنن::ده نتيجه نهايي يك خطا بر روي سالمت بيمار اس::ت. الزم ب::ه ذك::ر اس::ت ك::ه خط::ا لزوما منجر به آسيب و صدمه نمي شود. ارزيابي حوادث نه به عنوان پي::داكردن مقصر و اعمال تنبيه و سرزنش است بلكه امك::ان ي::ادگيري، تش::خيص و درم::ان

يك مشكل عمده را در طراحي و كاركرد سيستم سالمت نشان مي دهد.

چرا خطا ها اتفاق مي افتند؟ به طور مرسوم، خطاها به صورت يك حادثه منفرد )خطاي فعال( دي::ده ش::ده و در سطح ارتباط مستقيم بين بيمار و ارايه دهنده خدمت رخ داده و بعد از وق::وع آن آن::اليز مي ش::وند. در ح::الي ك::ه در رويك::رد جدي::د براس::اس م::دلهايي ك::ه در سيستم هاي نيروي هوايي و نيروگاه هاي اتمي وجود دارد استفاده مي ش::ود. در اين رويكرد وجود چندين اليه دفاعي براي به ح::داقل رس::اندن و ي::ا پيش::گيري از بروز خطا طراحي مي شود نه آن كه فقط يك عامل به تنهايي ب:ه عن::وان عام:ل

Multipleبروز خطا تلقي شود. اين مفه::وم، وج::ود سيس::تم دف::اعي متع::دد و ي::ا Defense،را مطرح مي كند ك::ه ب::ه منظ::ور جلوگ::يري ي::ا ك::اهش ب::روز خط::ا ه::ا

( معروف است.Swiss Cheese Model طراحي شده است وبه مدل پنير سوييسي( هر اليه از اين مدل مانند يك اليه محافظ و دفاعي تلقي مي شود. اين مدل اليه هاي دفاعي سيستم را به اليه هاي پنير تشبيه مي كند كه ه::ر ك::دام از اين الي::ه ها سوراخهايي دارند كه نشان دهنده نقص در ايمني هستند. حض::ور ي::ك س::وراخ در يك اليه ممكن است باعث حادثه ناگواري نشود چون اليه هاي ديگر به عن:وان محافظ عمل مي كنند. ولي اگر سوراخ هاي هر اليه در امت::داد هم ق::رار گيرن::د، خطا به وقوع مي پيوندد كه نشان از نب::ود الي::ه ه::اي دف::اعي ب::راي پيش::گيري از بروز خطا بوده اس::ت. در اين مفه:وم از دي::دگاه وج:ود عوام:ل كمكي متع:دد در

.بروز خطا حمايت مي شودخطا ها به صور مختلف تقسيم بندي مي شوند :

خطاها بر طبق نظرJames Reason (1990): دو نوعند 10

زماني كه اقدامات و فعاليت هاي انجام شده بر طبق انتظار و ب::ه ش::كلي-1صحيح و مناسب صورت نگرفته باشد.

زماني ك::ه اق::دام ي::ا عم::ل انج::ام ش::ده از ابت::دا، پاي::ه و اس::اس ص::حيح و-2مناسبي نداشته باشد.

بنابراين دو تعريف اصلي در ارتباط با خطاها مطرح است يكي در مرحل::هاجراو ديگري در مرحله برنامه ريزي

(:Planning Error )خطاهاي مرحله برنامه ريزي اين خطاها در حين تصميم گيري و فع::اليت ه::اي مرتب::ط ب::ا ح::ل مس::ئله رخ مي دهد. خطاهاي اين مرحله زماني خود را نمايان مي سازند ك::ه پيام::دهاي دلخ::واه براي بيماران محقق نشود. اين دسته از خطاه::ا بعلت كمب::ود دانش و اطالع::ات پزش::كان در خص::وص وض::عيت بيم::ار، روش::هاي درم::ان و تج::ويز دارو هس::تند. استراتژي كاهش خطاهاي مرحله برنامه ريزي، انجام پژوهش، تحقيق، مطالع::ه

هاي پزشكي مبتني بر شواهد است كه در اين مسير، ت::دوين برنام::هو انجام رويه هاي مراقبتي اثربخش به منظور كاهش خطر و بهبود پيامدهاي باليني بيم::اران از جمله روش هايي است كه توصيه مي شود. خطاهاي مرحله برنامه ريزي ممكن است به بيماران آسيب بزند يا آنها را متحمل آسيب و خطر نكند اما آنچه ب::ديهي است اثرات و پيامدهاي نامطلوبي است كه بدنبال خواهند داشت. براي مثال ب::ه

سبب كاهشMIاثبات رسيده است كه تجويز زود هنگام آسپرين بمنظور درمان مرگ و مير مي شود و اگر براي بيماراني ك::ه ش::رايط دري::افت اين ن::وع دارو را دارند تجويز مناسب صورت نگيرد خطاي مرحله برنامه ريزي منظور خواهد شد. همچنين تجويز آنتي بيوتيك براي بيماراني كه آلرژي دارند يك خطاي پزش::كي در

آي::د. ديگ::ر مث::ال ه::ايي ك::ه در آن برنام::ه ري::زيمرحله برنامه ري::زي بحس::اب مي ش:ود ش::امل:مراقبت هاي درماني سبب ارتقاء ايمني خ:دمات ب::راي بيم::اران مي

پروفيالكسي مناسب آن::تي بيوتي::ك و اس::تفاده م::وثر از پروفيالكس::ي ب::ه منظ::ور پيشگيري از ترومبوآمبولي است. همچنين تخليه مداوم ترشحات حل::ق و حنج::ره بمنظور پيشگيري از پنوموني وابسته به ون::تيالتور از جمل::ه اين اق::دامات اس::ت. اقدامات پزشكي ك:ه مبت:ني ب:ر تحقي:ق، پ:ژوهش و ش:واهد ب:اليني باش:د س:بب

كاهش خطاها و افزايش ايمني بيمار مي شود.( : Execution Errorخطاهاي مرحله اجرا )

نوع دوم خطاها، به صورت غير عمد حين انجام فعاليت هاي باليني رخ مي دهند. زماني كه اين نوع از خطاها اتفاق مي افتد، خود را در ارتباط ميان بيمار و ارائه

( ي::ا )lapseدهد. خطاهاي اجرايي ممكن اس::ت ب::ه علت )كننده مراقبت نشان ميslip .رخ مي دهد )Slipاين خطا وقتي رخ مي دهد كه در طي انجام روتين وظايف وقفه اي ايج::اد :

مي شود. مثال وقتي هنگام آم:اده ك:ردن دارو ب:راي تزري:ق، ب:ه علت وقف:ه و ي:احواس پرتي، دوز اشتباه در سرنگ كشيده شود.

Lapseوقتي اتفاق مي افتد كه از يك گايد الين پيروي نمي شود. به طور مث::ال : وقتي يك فرد مراقب سالمت با يك وضعيت پيچيده باليني مواجه شده و از گاي::د الين به علت آن كه براي مشكل پيش رو به راحتي قابل استفاده نيس::ت، پ::يروي

روزان::ه رخLapse و Slip اتف::اق مي افت::د.Lapesنمي كند. در نتيجه خط::ا از ن::وع Slipمي دهن::د و معم::وال مش::كالت زي::ادي را ب::اعث نمي ش::وند. خطاه::اي ن::وع

11

ده::د و% خطاهايي است كه در ح::وزه م::راقبت ه::اي س::المت رخ مي90مسئول علت آن شرايط و موقعيتي است كه ارائ::ه كنن::ده خ::دمات درم::اني در آن ق::رار

توانن::د نت:ايجه:اي س:المت مي( در حوزه م:راقبتlapse و Slipدارد. اين نوع خطاها ) مهم يا بي اهميتي براي بيماران بدنبال داشته باشند. براي مثال قرار دادن نقطه اعشار در جاي نامناسب ممكن اس::ت ب::اعث ده براب::ر ش::دن دوز دارو ش::ود. ي::ا كشيدن يك مايع در سرنگ كه براي استفاده خ::وراكي آم::اده ش::ده اس::ت ممكن

است به صورت وريدي مصرف شود. دهن::د از جمل::ه: ح::واس پ::رتي،خطاهاي اجرايي در نتيجه عوام::ل متع::ددي رخ مي

وقفه در عملكرد هاي روتين، قطع ارتب::اط، اس::ترس و فراموش::ي. اين عوام::لنيز داليلي دارند مانند:

عدم حمايت كافي قوانين، سياست ها و روي::ه ه::ا ب::راي ك::اهش خطاه::اي.1 پزشكي، براي مثال عدم وجود خط مشي براي چك كردن مجدد محاس::به

دوز داروهاي پرخطر. كمبود دانش و آگاهي درباره جوانب خاصي از مراقبت هاي پزشكي ناشي.2

از وضعيت يا موقعيتي ناآشنا و نامأنوس كه ارائه كنندگان خدمات سالمت ب::ا آن روب::رو مي ش::وند .كمب::ود اطالع::ات س::بب رخ::داد خط::ا در ح::وزه مراقبت سالمت مي شود. ب::راي مث::ال زم::اني ك::ه پرس::تاري مش::غول ب::ه فعاليت در واحدي جديد با فعاليت هاي غير تكراري و نا آش::نا ك::ه آم::وزش كافي براي آن نديده اس::ت، مي ش::ود، متع::اقب آن ب::ا مش::كالت متع::ددي

شود. اين دليل از جمله داليلي است كه سبب باال ب::ردن احتم::المواجه مي رخداد خط::ا حين ارائ::ه خ::دمت مي ش::ود. عالوه ب::ر آن، نداش::تن دانش و آگاهي پرسنل در ارتباط با چگونگي كاربرد تجه::يزات و ابزاره::اي درم::اني

نيز سبب حدوث خطا در بالين بيمار مي شود. زماني است كه ارائه كننده خدمات سالمت، مهارت موردنياز براي اعم::ال.3

يك مداخله مشخص درماني را به علت نداش::تن تحص::يالت و تجرب::ه در آن زمينه خاص، نداشته باشد و نتيجت::اً خط::ايي ك:ه رخ مي ده::د، س::بب انج::ام

نادرست عملكرد مي شود.

(:latent(/ خطاي مخفي )Activeخطاي فعال ) توان ذكر كرد تقسيم بندي انواع خطاها ب::هطبقه بندي ديگري كه براي خطاها مي

دو گروه فع:ال و مخفي اس::ت. اف:راد از خطاه::اي فع:ال آگ:اهي بيش::تري دارن::د-آين::د و نت:ايج ف:وري روي بيم:اران ميزيراكه اين دسته خطاها بيشتر به چش:م مي

گذارند. خطاهاي مخفي در نتيجه يكس::ري فاكتوره::اي س::ازماني مانن::د س::اختار، پيوندن::د. اينمحيط، تجهيزات، فرايندها، فرهن::گ، مق::ررات و م::ديريت بوق::وع مي

دسته از خطاها كه اغلب ريشه در فرهن::گ س::ازماني دارن::د ممكن اس::ت س::الها اي از ش::رايط اج::ازه بدهن::د ت::ا خط::ا خ::ود رامخفي بمانند، تا زماني كه مجموعه

آشكارا كند. مثال هايي از خطاه::اي مخفي در ارائ::ه دارو را مي ت::وان ب::ه ش::رحذيل بيان داشت:

عملكرد بي ثبات و متغير داروخانه ها در انبار داري دارو ه::ايي ك::ه اس::امي.1مشابه يا اشكال مشابه دارند.

هايي براي برچسب زدن دارو ها با نام هاي ژنريك و تجارتي.نبود سياست.2

12

عدم وجود خط مشي براي محاسبه دوزاژ دارو براي داروه::اي پرخط::ر ي::ا.3بيماران آسيب پذير.

استفاده پاره وقت از پرسنل آموزش نديده. .4 ليست خطاهاي فوق الذكر زماني كه تمامي جوانب مربوط به ايمني بيمار لحاظ شود حتي از اين هم گسترده تر خواه:د ب:ود. گفت:ني اس::ت خطاه:اي مخفي مي توانند تحت شرايط مقتض:ي ب:ه خطاه:اي فع:ال تب:ديل ش:وند. ب:ه عب::ارت ديگ::ر خطاهاي مخفي با عنوان اتفاقاتي شناخته مي ش::وند ك::ه منتظ::ر وق::وع هس::تند، درحاليكه خطاهاي فعال نقطه توجهي براي شروع تحليل ريشه اي ب::وده و اغلببا تجزيه و تحليل عوامل موثر در وقوع خطا ب::ه روش تحلي::ل ريش::ه اي وق::ايع )

Root Cause Analysisشوند( ، مجموعه اي از عوامل بروز خطا شناسايي مي.

(:Unintentional( / سهوي )Intentionalخطاهاي عمدي ) طبقه بندي ديگري كه در ارتباط با خطاها مطرح است، خطاهاي برنامه ري::زي و

تواند عمدي ي::ا س::هوي در حيط:ه برنام:ه ري::زي واجرايي است كه خطا در آن مي اجرا باشد. خطاهاي عمدي اغلب ناش::ي از روحي:ه و عوام:ل انگيزش::ي كاركن:ان

هاي مديريتي / رهبري يا فرهنگ س::ازماني در ارتب::اط اس::ت.است كه با سيستم تخلفات ممكن است در نتيجه بار كاري زياد و مدت زمان محدود براي انجام كار بوده و سبب نقض قوانين، مقررات و رويه هاي اج::رايي مي ش::ود. نقض ق::انون امكان دارد بعلت قانون شكني ، انجام اقدامات غير ايمن و عم::دي، اس::تفاده از الكل و مواد مخدر، بكارگيري پرسنل غير آموزش ديده يا حوادثي باشد كه س::وء استفاده از بيماران را سبب شود. اين گونه خطاه::ا ، بج::اي اس::تفاده معم::ول از

تحليل ريشه اي وقايع( براي بررسي و تحليل خطا، از طريق مديريتRCAروش ( و مسئوالن قانوني مجاز ، اداره و كنترل مي شوند. تم::امي خطاه::ا ب::ه ص::دمه /

شوند. خطاهايي كه به صدمه، آسيب يا جراحت منجر مي ش::وندآسيب منجر نمي گاهي اوقات از آنها با عنوان وقايع ناخواسته قابل پيشگيري ياد مي شود. وق::ايع ناخواسته آسيبي است كه در نتيج::ه مداخل::ه پزش::كي رخ مي ده::د و وابس::ته ب::ه وضعيت بيمار در زمان بستري نيست. در حوزه مراقبت هاي باليني، آسيب ه::اي

گ::يرد. از% از بيم:اران بيمارس::تان را در ب::ر مي4 ت::ا 3قاب::ل پيش:گيري در ح:دود جمله اين آسيب ها، تجويز دارو به بيم:اراني اس::ت ك:ه نس::بت ب:ه دارو آل:رژي و حساسيت دارند. آسيب ديگر زماني است كه پيش از انجام عمل ج::راحي، آن::تي بيوتيك پروفيالكسي به فرد مربوط::ه تزري::ق نش::ود. ه::ر دوي اين م::وارد را ج::زو

تواند شامل تجويزآورند. آسيب غير قابل پيشگيري ميخطاهاي پزشكي بشمار مي يك داروي جديد به بيماري باشد كه آن دارو را قبل از اين دري::افت نك::رده اس::ت

ولي بعد از مصرف آن دارو بدن وي واكنش نشان مي دهد.مديريت خطر و مراحل آن :

وجود خطر يك جزو اجتناب ناپذير از زندگي است و بط::ور كام::ل نميت::وان آن را حذف كرد ولي ميتوان آن::را ب::ه ح::داقل رس::اند . هم::ه جنب::ه ه::اي م::راقبت ه::اي

سالمتي نیز همراه با خطر است . ، بررس::ي ی::ا واكنشيreactiveدرگذشته مديريت خطر در محیط باليني ب::ا نگ::اه

مي شد يعني اين كه پس از بروز واقعه به تحليل علل و عوامل آن پرداخت::ه مي ش::يوهشد تا از تكرار مجدد آن جلوگيري به عمل مي آم::د ولي اكن::ون تأكي::د ب::ر

13

بوده كه در اين ش::يوه احتم::ال خط::ر پذيرفت::ه ش::ده وب::ه proactive پيشگيرانه يا طور مناسب قبل از وقوع خطر، مديريت مي شود.

اصطالحات رایج در بحث مدیریت خطر

هر وضعیت واقعی یا بالقوه ک::ه می توان::د ب::اعث ص::دمه ، بیم::اری ی::ا - مخاطرهمرگ افراد ،آسیب یاتخریب یا از دست دادن تجهیزات ودارایی سازمان شود

احتمال مخاطره یا عواقب بد ، احتمال قرار گرفتن در معرض آسیب - ریسک نتیجه قابل انتظار از لحاظ درجه ص::دمه ، آس::یب ب::ه ام::وال ، و ی::ا دیگ::ر– شدت

موارد مضری که می تواند اتفاق بیفتد احتمال رخ دادن یک رویداد -احتمال

حادثه ای است که موجب مرگ یا آسیب ج:دی ب:ه بیم:ار : 11اتفاق منجر به آسیب شده یا کارکرد سازمان را مختل نموده باشد .

: رویداد ناگوار دور از انتظاری که منجر به مرگ یا جراحت 12رویداد فاجعه آمیزجدی جسمی یا روانی می گردد.

مواردی هستند که به دلیل تشخیص و تصحیح فعل خطا ) به : 13نزدیک بود که ... صورت برنام::ه ری::زی ش::ده ی::ا ب::دون برنام::ه ( از ب::روز پیاه::دهای ناخواس::ته آن

جلوگیری شده باشد . حوادثي ك:ه اتف:اق مي افت:د ولي نتيج:ه هيچ آس:يبي جهت : 14حوادث بدون عارضه

تاپايان پروسه دارد . بيمار ندارد ولي حالت بالقوه درايجاد آسيب را عدم موفقیت اقدامات برنامه ریزی شده برای دستیابی به اهداف م::ورد: 15خطا

انتظار ناشی از عدم پیشرفت اقدامات مطابق برنامه و یا نقص در خود برنامه قصور خدمت یا ارتکاب عمل اش::تباه در برن:امه ریزی ی:ا اج:را : 16خطای پزشکی

که به طور بالفعل یا بالقوه باعث یک نتیجه ناخواسته می شود ایمنی بیم:ار عب:ارت اس:ت از ره:ایی از جراح:ات تص:ادفی ک:ه در اث:ر : 17ایمنی

مراقبت های پزشکی و در نتیجه خطاهای پزشکی ایجاد می شود انج::ام فع::الیت ه::ای ب::الینی و اداری ب::رای : مNNدیریت ریسNNک در حNNوزه سNNالمت

شناسایی ، ارزیابی ، و ک::اهش خط::ر آس::یب ب::ه بیم::اران ، کارکن::ان ، و مالق::اتکنندگان و خطر از دست دادن خود سازمان

چهار روش مدیریت ریسک : اجتناب از خطربه حداقل رساندن و یا کاهش اثرات منفی خطرانتقال خطرپذیرش برخی یا تمامی عواقب ناشی از خطر

11 . Adverse event12 . sentinel event13 . Near miss14 . No Harm Event15 . error16 . Medical error17 . Safety

14

مراحل مدیریت ریسک اين فرايند شامل سلسله مرات::بي اس::ت ك::ه مي توانن::د ب::ا يك::ديگر هم پوش::اني

داشته باشند و معموال يكپارچگي بين همه مراحل وجود داردمرحله اول ايجاد زمينه مناسب

براي مديريت خطر بايستي مشخص شود كه چگونه اين خطرات مديريت شوند.

برای مدیریت خطر باید مسايل اقتصادي، سياسي و قانوني در نظر گرفته شود. معموال ذينفعان متفاوتي با نيازهاي متفاوتي وجود دارند. پس ضروري اس::ت ك::ه

به نيازهاي اين افراد به طور مناسب پاسخ داده شود. ریسک شناسایی مرحله دوم

متدهای زیادی جهت شناسایی ریسک وجود دارد و این مت::د ه::ا بص::ورت ترکی::بی وجود دارد. در اين مرحله در واقع پس از بررسي سير فراين::دها و فع::اليت ه::اي الزم و نقش افراد در انج::ام آن ه::ا و ب::ا توج::ه ب::ه ش::رح وظ::ايف ش::غلي اف::راد، مبادرت به شناسايي خطراتي مي نماييم كه در هنگام اجراي اين وظ::ايف ممكن است رخ دهد و آن ها را ليست كرده و به احتمال و شدت وقوع خط::رات توج::ه مي نماييم. منطقی است که بالفاصله بعد از شناسایی ریسک آنرا بطور مناسب مدیریت کنیم . رويكرد معمول براي درنظر گرفتن ح::وادث ناخواس::ته، توج::ه ب::ه حوادث بعد از وقوع است. به طور مثال خطر عوارض استفاده از داروها، بعد از وقوع آن ها، توسط پرسنل درم::اني و ی::ا براس::اس اظه::ارات بيم::اران و ج::بران خسارت آنها بیان می شود. حوادثي كه با خسارت مالي بيش::تري هم::راه اس::ت، فراواني كمتري نسبت به حوادثي دارند كه توسط پرسنل و بيم::اران اظه::ار مي شوند. بنابراين اگر فراواني يا شدت خطا را به تنهايي در نظ::ر بگ::يريم، احتم::ال

تخمين كمتر يا بيشتر از حد، خواهيم شد.مرحله سوم آناليز خطر

پس از شناسايي خطر، به منظور تعيين فعاليتي براي كاهش آن، آن::اليز ص::ورت گيرد. ايده ال اين است خطراز بين برود ولي معم::وال اين ه::دف قاب::ل دس::تيابي نیست و تالشها بايد در جهت كاهش آنها صورت گيرد. احتمال و ش::دت خط::ر را بايد در نظرگرفت. خطرات باليني نادر ولي جدي مثل ديسكرازي خ::وني ك::ه ب::ه دنبال برخي داروها رخ ميدهد را بايد در كنار خطرات شايع ولي كمتر جدي مانند واكنش آلرژ يك پوستي، در نظر گرفت. به طور مث::ال ممكن اس::ت امك::ان پ::ذير نباشد، فردي را ك::ه احتم::ال ديس::كرازي خ::وني ب::ه دنب::ال مص::رف دارو دارد، را شناس::ایی ك::رد. پس باي::د احتم::ال ب::روز آن را پ::ذيرفت. گرچ::ه تع::داد زي::ادي از حوادث خفيف ممكن است به عنوان خطرهاي عمده وغ::ير قاب::ل قب::ول در نظ::ر گرفته شوند. در نتيجه گفته مي شود كه از مص::رف اين دارو باي::د اجتن::اب ش::ود

مگر اينكه استفاده از آنها اجباري باشد.فاكتورهايي را كه باید در آناليز خطر در نظر داشت عبارتند از:

احتمال رخداد حادثه)هزينه حادثه در صورت وقوع )چه مادی وچه غير مادیدردسترس بودن روشها براي كاهش احتمال رخداد يك حادثه)هزينه راه حل هاي موجود كاهش خطر )مادی وغيره

15

مرحله چهارم برخود با خطر دامنه اي از انتخابها براي مقابله با خطرات باليني قابل دسترس است. تص::ميم گيري بايد براساس هزينه مالي مقابله با خطر و هزينه ب::القوه ج::بران آن خط::ر، استوار باشد. هزينه جلوگيري از يك حادث::ه ش::ديد ولي ن::ادر ممكن اس::ت بس::يار

بيشتر از هزاران حادثه خفيف باشد.مرحله پنجم ارزيابي مديريت خطر

در اين مرحله اثربخشي رويكردهايي كه براي شناسايي، آناليز و م::ديريت خط::ر در اين مرحل::هنقش مميزي بالينيبه كاررفته است، مرور وارزشيابي مي شود.

ضروري است چون استانداردهاي مديريت درمان، تع::يين و پ::ايش مي ش::وند ت::ا درجه تطابق با اين اس:تانداردها مش:خص ش:ود. پس از تع:يين مش:كل، مهم این

lowاست که يك محيط با حداقل سرزنش" blameايجاد شود ت::ا اف::راد بتوانن::د " صادقانه عقيده خود را بيان كنند و پيشنهاداتي را براي چگونگي كاهش خط::ر در

آينده ارائه دهند. رویکرد مدیریت ریسک

)آموختن از چیزهایی که اشتباه انجام شده است )واکنشیجلوگیری از خطرات بالقوه که در خ::دماتی ک::ه مراک::ز درم::انی ارائ::ه می

کنند تاثیر می گذارد )بالدرنگ( ) رویکرد واکنشی (18تحلیل علل ریشه ای خطاهای پزشکی

تحلیل علل ریشه ای خطاهای پزشکی فرآیندی است که طی آن عوام::ل اص::لی که منجر به وقوع یک رخ::داد هش::دار دهن::ده ی::ا حادث::ه ای ن::اگوار )اعم از م::رگ، واکنش دارویی و ...( ش::ده ان::د، شناس::ایی می ش::وند. در این تحلی::ل ب::ه ج::ای پرداختن به عملکرد افراد، در درجه اول بر سیس::تم ه::ا و فرآین::دهای موج::ود در آنها تأکید می شود. بدین صورت که از برخی علل خاص در فرآیندهای بالینی ک:ه منجر به ایجاد خطا شده اند به سوی علل مشترک در فرآیندهای س::ازمانی پیش رفته، اصالحات بالقوه در این فرآیندها و سیستم ها را که می توان برای ک::اهش

احتمال چنین خطاهایی در آینده اعمال نمود، شناسایی می کند. : علتی است که اگر برطرف شود مسأله شناسایی شده یا به19علت ریشه ای

طور کامل حذف می شود یا اینکه میزان وقوع آن تا حد چش::مگیری ک:اهش مییابد ) هم در داخل بخش ها و هم در سطح کل سازمان (

: فاکتورهایی که در وقوع یک رویداد یا حادثه دخیلند اما حذف20عوامل تأثیرگذار آن ها ممکن است منجر به جلوگیری از وقوع حادثه یا رویداد مورد نظر نش::ود ، هر چند که حذف آن ها به طور کلی باعث افزایش ایمنی ارائه خدمات می شود

. تکنیکی است که به ما اجازه می دهد تا RCA تحلیل علل ریشه ای خطا

18. RCA : Root Cause Analysis19 . causal factor20 .. immediate-proximate causes

16

علل اصلی یا اولیه خطاهای پزشکی را پیدا کنیم •با حذف و اصالح آنها، •احتمال وقوع مجدد خطا را کاهش دهیم. •

با کمک این تکینک می توان عواملی را ک::ه بیم::ار را در مع::رض خط::ر ق::رار می دهند، شناسایی کرد. این عوام::ل را می ت::وان در س::ه گ::روه عوام::ل س::ازمانی،

عوامل تکنیکی و عوامل انسانی طبقه بندی کرد. RCA پرسشی اس::ت و ب::ه ی::ادگیری و–فرآیند بهبود ایمنی و کیفیت ، تجسسی

رشد سازمان کمک می کند .

فرآیند تحلیل علل ریشه ای شروع فرآیند ) - تشکیل تیم ، - تعریف رویداد (.1جمع آوری و نگاشت اطالعات .2شناسایی مسائل.3تحلیل اطالعات.4ارائه راه حل ها.5

FMEA 21( آنالیز حاالت خطای بالقوه و اثرات آن / رویکرد پیشگیرانه )

در صنایع هوا و فضای آمریکا جهت ساخت سفینه1960برای اولین بار در دهه و1970 در ناسای آمریکا مشاهده ش::ده اس::ت و پس از آن در ده::ه 11آپولوی . برای موسسات اتمی بکار رفت1980

FMEAرویکردی گام به گام برای شناسایی حاالت بالقوه خ::رابی و شکس::ت در فرآیند طراحی و تولید یک کاال یا ارائه یک خدمت ) با هدف پیشگیری از وق::وع

خرابی ها و حاالت شکست ( است . برای کمی کردن اثرات بالقوه ب::روز خطاهاس::ت ک::ه امک::انروش ساختار یافته

اولویت بندی اقداماتی را برای کاهش یا حذف این حاالت شکست ب::ه وج:ود میآورد

برای رویارویی با مشکالت ، چالش ها ، خطاها و شکست هاروشی سیستماتیکبه منظور یافتن راه هایی برای بهبود این موارد می باشد .

FMEA پایه و اساس چه خطایی ممکن است رخ دهد ؟ احتمال وقوع این خطا و آثار و پیامدهای

آن کدامست ؟ احتمال شناسایی و کشف این خطا پیش از وقوع چقدراست ؟

21 . Failure Mode and Effects Analysis

17

FMEAهدف بکارگیری شناس::ایی و ک::اهش تع::داد نق::اط ت::وأم ب::ا ریس::ک در فرآین::دهای م::راقبت ه::ای بهداشتی درمانی که می تواند اثرات سوء بر بیم::اران و ارائ::ه دهن::دگان خ::دمات

داشته باشد بعالوه افزایش اثربخشی ، کارایی و کاهش هزینه ها .

FMEAمراحل انجام تشکیل تیم.1مشخص نمودن فرآیند / سیستم تحت مطالعه.2مشخص نمودن گام های فرآیند / اجزاء تشکیل دهنده سیستم .3فهرست کردن حاالت بالقوه خطاها برای هریک از آن ها .4تعیین اثرات بالقوه بروز هر یک از این حاالت خطاها .5تعیین عوامل بروز هر یک از خطاها .6فهرست کردن کنترل های جاری به منظور شناسایی حاالت بالقوه .7محاسبه اولویت ها ) میزان اهمیت هر ریسک (.8اجرا و پیاده سازی اقدامات پیشگیرانه و اصالحی .9

برخورد با خطاهاي انساني: برخورد با خطاهاي انس::اني را از دو دي::دگاه مي ت::وان م::ورد بررس::ي ق::رار داد:

.سيستميکو روش روش فردي در اين ديدگاه توجه بر روي اشخاص به ط::ور ج::د اگان::ه جلب مي: روش فرد ي

ش::ود و خطاه::اي موج::ود ،ناش::ي از پروس::ه ه::اي اش::تباه ذه::ني اف::راد مانن::دً::ا راه فراموشي، بي دقتي، كم توجهي، بي انگيزگي و ... تلقي مي گ::ردد . طبيعت حل پيشنهاد شده نيز مقابله با رفتارهاي فردي است . طرفداران اين دي::دگاه ب::ا خطاها به مانند مشكالت رفتاري برخورد مي كنند. با اين ف::رض ك:ه اتفاق:ات ب::د

براي انسانهاي بد مي افتد. تفكر غالب در اين دي::دگاه اين اس::ت ك::ه انس::انها جايزالخط::اروش سيستميک :

هستند، حتي اگر در به::ترين س::ازمان ه::ا مش::غول ب::ه فع::اليت باش::ند . و ريش::ه خطاها را نه در انسانها بلكه در سيستم و محيط كار افراد جستجو مي كن::د . در نتيجه راه مقابله با خطاها را نه در تنبيه و تعويض انسانها ک::ه در تغي::ير و اص::الح شرايط کاري آنها و تهيه و تعبيه سيستم هاي دفاعي مي دان::د، ت::ا ب::دين ص::ورت

جلوي خطاها را بگيرد و يا اثرات آنها را به حداقل برساند. هم اكنون روش فردي ديدگاه غالب در پزشكي مي باش::د: ارزيابي روش فرد ي

چون متهم كردن افراد بسيار راحت تر از متهم كردن سازمان ها است ، اما اين روش كاستي ها و معايب بسيار دارد . يكي از مهم::ترين مع::ايب روش ف::ردي از

همانگون::ه ك::ه مي دانيم م::ديريت خط::ا تنه:ا در بردن فرهنگ اعتماد اس::ت، ميان صورت وجود يک سيستم گزارش دهي، موثر واقع خواه::د ش::د . ب::دون گ::زارش دقيق حوادث ناگوار، حوادث بدون عارضه و م::وارد نزدي::ك ب::ه خط::ا راهي ب::راي شناسايي خطاها و ايجاد موانعي براي بروز مجدد آنها وجود نخواهد داشت و تنها در صورتي اين محيط گزارش دهي ايجاد مي شود كه اعتماد در بين افراد وج::ود

18

داشته باشد، كه با اتخاذ روش فردي چنين محيطي هيچگ::اه ايج::اد نخواه::د ش::د. نقطه ضعف ديگر اين روش اين است كه با فردي دانستن اشتباهات، سيستم ها مبرا از هرگونه اشتباهي تصور مي شوند و نتيجه اي جز تك::رار ش::دن اش::تباهات

تحت شرايط محيطي مشابه بدنبال نخواهند داشت.

گام های کاهش خطا در یک بخش بالینی

یک مسئول خطر در بخش تعیین کنید که مسئول نظارت بر گزارشدهی و.1مدیریت وقایع ناخواسته و موارد نزدیک به خطا باشد .

آگاهی درباره اهمیت درس گرفتن از خطاها و وج::ود نظ::ام ه::ای گ::زارش.2خطاها در بخش را افزایش دهید.

ب::رای بررس::ی خط::رات احتم::الی دور هم نشس::ته و مطمئن ش::وید ک::ه.3 کارکنان می دانند چگونه وقایع نا خواسته بیمار ) وقایع ناخواسته و م::وارد

نزدیک به خطا ( را گزارش دهند . ب::ر تهی::ه لیس::تی از وق::ایع ش::روع کنن::ده ای ک::ه بای::د قس::متی از نظ::ام.4

گزارشدهی را تشکیل دهند توافق کنید و مطمئن شوید ک::ه هم::ه کارکن::اناز وقایعی که باید گزارش شوند آگاهی دارند .

گزارش دهی دقی::ق و ج:امع را تق::ویت کنی::د . پیگ::یری م::داوم ب::ه اج:رای.5وسیع تر این برنامه کمک می کند .

همه وقایع گزارش ش::ده را در بان::ک داده ه::ای م::دیریت خط::ر ب::ا ح:داقل.6 جزئیات داده ها درباره واقعه ، این که چگون::ه اتف::اق افت::اده ، چ::را اتف::اق افتاده ، چه اثری داشته و چگونه می توان ان را به ح::داقل رس::اند ، جم::ع

آوری کنید . وقایع را بر اساس ش:دت و احتم:ال وق:وع مج:دد رتب:ه بن:دی کنی:د . هم:ه.7

وقایع جدی باید فوراً به رهبر تعیین ش::ده و در ص::ورت ل::زوم ب::ه س::ازمان های ب::یرونی ، مثالً وزارت بهداش::ت ، م::دیریت س::المت و ایم::نی گ::زارش

دهید . خالصه گزارش ها را به صورت ماهانه تحلیل و بازنگری کنید . وقایع را ب::ر.8

اساس شدت آن ها بررسی کنید . نتایج را در جلسات ماهانه حاکمیت خدمات ب::الینی بخش بررس::ی کنی::د ت::ا.9

درس های الزم را گرفته و منتشر کنید . برایجاد تغییراتی در جهت کاهش وقایع نا خواسته شایع و بالقوه خطرن::اک.10

توافق کنید . .راهبردهای پیشرفت را اجرا و پایش کنید .11

باید به موان::ع گ:زارش دهی دقی:ق و ج:امع ، مانن::د کاغ::ذ ب:ازی ، کمب::ود وقت ی::ا نگرانی در مورد نحوه استفاده از گزارش ها توجه شده و اقدام الزم انجام شود . آموزش ، بازخورد حمایتی و غیر توبیخی و عملکرد آشنا برای بهب::ود م::راقبت ، جنب::ه ه::ای مهمی ب::رای اطمین::ان از گزارش::دهی منظم وق::ایع توس::ط کارکن::ان

هستند . بیمارستان های دوستدار ایمنی

خدمات غیر ایمن در عرصه سالمت ی::ک معض::ل جه::انی گس::ترده ب::ه ش::مار می آید . در واکنش به افزایش سطح آگاهی و دغدغه های موجود نسبت به وض::عیت

19

فعلی ایمنی بیم::ار در سیس::تم ه::ای س::المت ، دف::تر مدیتران::ه ش::رقی س::ازمان جهانی بهداشت برنامه جدیدی را در خصوص ایمنی بیمار آغاز نموده و مجموع::ه ای مدون از استانداردها را برای ارزیابی ایمنی بیم::ار در بیمارس::تان ه::ا و الق::اء

تدریجی فرهنگ ایمنی تدوین و ارائه نموده است .

اسNNNتانداردهاگروه های الزامی

اسNNNتانداردهای اساسی

اسNNNتانداردهایپیشرفته

مجمNNNNNNNNNNNNNNNNNNوع استانداردها در هNNر

گروه

A ( زیر6 . حاکمیت و رهبری 920736گروه (

Bجلب مشارکت و تعامل با . 2161028 زیر گروه (7بیمار و جامعه )

Cخدمات بالینی ایمن و . زیر6مبتنی بر شواهد )

گروه (729844

D ( زیر گروه2 . محیط ایمن )219021

E ( زیر3 . آموزش مداوم 06511گروه (

209030140مجموع

س::طح تقس::یم می ش::وند4بیمارستان های حائز عنوان دوستدار ایمنی بیمار به باالترین رتبه قابل دستیابی می باشد . 4که سطح % اس::::تانداردهای ال::::زامی و ه::::ر م::::یزان از100 : دس::::تیابی به1س::::طح

:: 2اس:تانداردهای اساس:ی و پیش:رفته س:طح % اس::تانداردهای ال:زامی و100 % از استانداردهای اساسی و هر میزان از استانداردهای پیشرفته 89% تا 60

::: 3س::طح % از اس::تانداردهای90% اس::تانداردهای ال::زامی و ح::داقل 100 اساسی و هر میزان از استانداردهای پیشرفته

::: 4 س::طح % از اس::تانداردهای90% اس::تانداردهای ال::زامی و ح::داقل 100 % از استانداردهای پیشرفته 80اساسی و حداقل

طبق شرایط کشوری و استانی ، تأکید این برنامه بر دستیابی بیمارس:تان ه:ا ب::ه . بیمارستان های دوستدار ایمنی بیمار می باشد1سطح

A . زیر گروه می باشد6حاکمیت و رهبری دارای : - مدیریت ارشد بیمارستان به ایمنی بیمار ملتزم می باشد - بیمارستان ب::رای ایمنی بیمار دارای برنامه می باشد - بیمارستان از داده های جمع آوری ش::ده به منظور بهبود ایمنی ارائه خدمات استفاده می نماید - بیمارستان به منظور

20

ارائه خدمات دارای وسایل و تجهیزات ضروری با کارکرد مناس::ب می باش::د - بیمارستان به منظور ت::أمین ایم::نی بیش::تربرای بیم::اران در تم::امی ش::یفت ه::ای ک::اری دارای کارکن::ان ف::نی واج::د ص::الحیت و ب::ا مه::ارت ه::ای الزم اس::ت - بیمارستان دارای خط مشی ها ، راهمناها و روش هاسی استاندارد اجرایی برای

تمامی بخش ها ، واحدها و نیز خدمات پشتیبانی خود است . B . روه7استانداردهای جلب مشارکت و تعامل با بیمار و جامعه دارایNNر گNNزی

: می باشد - ایمنی بیمار در منشور حقوق بیمار و خانواده لحاظ شده است - بیمارس::تان با ارتقاء سطح آگ::اهی بیم::اران و مراق::بین آن::ان در زمین::ه س::المت ، ب::ه ایش::ان قدرت و امکان مشارکت در اتخاذ تصمیم در مورد نحوه درمان خ::ود را می ده::د - بیمارستان شناسایی ص::حیح ه::ویت بیم::اران و اح::راز آن را در تم::امی مراح::ل درمان تضمین می نماید - بیمارستان در فع::الیت ه::ای مختل::ف ایم::نی بیم::ار ، جامعه و عموم مردم را مش::ارکت می ده::د - بیمارس::تان وق::ایع تهدی::د کنن::ده ایمنی را که برای بیمار رخ داده است با وی و مراقبین او مطرح می نمای::د - بیمارستان بیمار ان را نسبت به ابراز انتقاد و بیان دیدگاه هایش::ان تش::ویق می

کند - بیمارستان دارای فضای " مورد پسند بیمار " است

C . زیر گروه می باشد6استانداردهای خدمات بالینی و مبتنی بر شواهد دارای :

بیمارستان دارای سیستم بالینی اثربخش::ی می باش::د ک::ه ایم::نی بیم::ار را تضمین می کند - بیمارس::تان دارای سیس::تمی ب::ه منظ::ور ک::اهش خط::ر ابتالء به عف::ونت ه::ای مکتس::به از خ::دمات س::المت اس::ت - بیمارس::تان ایم::نی خ::ون و ف::رآورده ه::ای خ::ونی را تض::مین می نمای::د - بیمارس::تان تجویز ایمن محلول ها و داروهای تزریقی و واکسیناس::یون را تض::مین می نماید - سیس::تم دارویی بیمارس::تان ایمن می باش::د - سیس::تم م::دارک

پزشکی بیمارستان کامل است D . زیر گروه می باشد2استانداردهای محیط ایمن دارای :

بیمارستان دارای محی::ط ف::یزیکی امن و ایمن ب::رای بیم::اران ، کارکن::ان و مالقات کنندگان می باشد - بیمارستان دارای سیستم ایمن مدیریت دف::ع

پسماندها می باشد

E . زیر گروه می باشد3استانداردهای آموزش مداوم دارای :بیمارستان برنامه مشخص و ویژه ای ب::رای ارتق::اء حرف::ه ای کارکن::ان در

زمین::ه ایم::نی بیم::ار دارد - بیمارس::تان ص::الحیت کلی::ه کارکن::ان خ::ود را بررسی و احراز می کند - پژوهش های مرتبط با ایم::نی بیم::ار ب::ه ط::ور

مستمر در بیمارستان انجام می گیرد

21

: توصیه شده استWHO قدمی که در رابطه با ایمنی بیمار توسط سازمان 922-شستن دست ها در بین هر دو بیمار 1

23- شناسایی بیماران2

- کنترل غلظت محلول های الکترولیتی قبل از تزریق آن ها3 - جدا کردن دارو های با نام های مشابه و با صدای مشابه در قفسه4

24دارویی

- دقت انتقال اطالعات نسخ دارویی بیمار در هنگام انتقال بیمار بین بخش525ها یا بین بیمارستان ها

- تزریق ایمن و استفاده از وسایل یک بار مصرف تزریق6 - تعیین موضع صحیح عمل و کنترل آن قبل از اجرای هر عمل و7

پروسیجری- اطمینان از اتصال صحیح کاتاتر ها، لوله ها و سوند ها در محل درست8- اطمینان از انتقال اطالعات صحیح در زمان انتقال بیمار 9

شاخص های ایمنی بیمار عوارض بيهوشي

زخم بستر

شکست در نجات بیمار

جسم خارجي بجا مانده در بدن بيمار به هنگام عمل جراحي

پنوموتوراكس در اثر بي احتياطي گروه درماني

عفونت انتخابي به دليل مراقبت درماني

شكستگي لگن بعد از عمل جراحي

هماتوم يا خونريزي بعد از عمل جراحي

اختالالت فيزيولوژيك و متابوليك بعد از عمل جراحي

نارسايي تنفسي بعد از عمل

آمبولي ريوي يا ترومبوز عميق وريدي

عفونت خون بعد از عمل جراحي

جدا شدن زخم بعد از عمل جراحي در بيماران جراحي شكمي و لگني

22 . Hand Hygin23 . patient identification24 . sound alike and look alike

25 . hand over

22

واكنش ناشی از انتقال خون

آسیب حین تولد به نوزاد

سزارین– ترومای زایمان –ترومای زایمان طبیعی

سقوط از تخت

فصل سوم : تعامل با بیمار و جامعه »بيماران در طي سفرشان در سيستم سالمت حق دارند كه با احترام و

صداقت با آن ها رفتار شده و در هر جا كه امكان داشته باشد، بتوانند در تصميمگيري در مورد درمانشان، شريك شوند.«

از آنجا که اتخاذ هر گونه خط مشی و تصمیم گیری مرتبط به خ::دمات بهداش::تی درمانی، در نهایت ب::ر ج::ان و زن::دگی بیم::اران م::ؤثر اس::ت، بن::ابر این مش::ارکت بیم::اران وجامع::ه در ام::ور س::المت و ت::دوین خ::ط مش::ی ه::ای کالن س::المت در کشورهای توسعه یافته از زمره حقوق شهروندی بوده و جنبه اخالقی و وجدانی يافته و مظهر عدالت و پاسخگويي در بسياري از نظ::ام ه::اي بهداش::ت و درم::ان بشمار می آید . برنامه ريزي و ارائه مراقبت ها وخدمات درم::اني بيم::ار- مح::ور مبتنی بر نظرات ، نیازه::ا و ترجیح::ات بيم::اران ، مراقب::ان آن::ان و جامع::ه، نكت::ه كليدي سيستم هاي سالمت در کشورهای توسعه یافته و عنصر الزامي در بهبود و ارتقاء نظام درمانی و جلب اعتماد عم::ومي اس::ت. اين خ::ود م::وجب تناس::ب بیشتر و هزینه اثربخش ب::ودن خ::دمات ارائ::ه ش::ده و در نه::ایت بهب::ود پیام::دهای س::المت ، کیفیت زن::دگی و رض::ایتمندی بیم::اران مي ش::ود. ل::ذا، پ::ذیرفتن بیم::ار بعنوان شریک سیستمهای درمانی و تعمیم فرهنگ استقبال و انعطاف نسبت ب::ه نظرات و انتقادهای بیماران در سطح بیمارستانها اهرم رشد بیمارستانهای تعالی جو بوده و در سطح ملی در تدوين و تنظيم خط مشي ه::ا ، ط::رح ه:ا و خ:دمات

وسیاستگذاریهای کالن سالمت مؤثر است . Kelson مشاركت بيمار و جامعه را در سطوح فردي و جمعي تبيين مي نمايد. از

ديدگاه وی مشاركت فردي اشاره به مشاركت فرد در اتخ::اذ تص::ميمات درم::اني در خص::وص ج::وانب س::المتي خ::ود دارد و مش::اركت جمعي ب::ه مش::اركت فع::ال گروهي افراد يا يك فرد بعنوان نماينده گروه در تعيين خط مش::ي ه::ا ، سياس::ت

در سالهاي اخير ارتقاء PPIها و برنامه ريزي هاي نظام سالمت گفته مي شود. يا درگير نمودن بيماران و عم::وم م::ردم ابع::اد Engagementيافته ودر قالب واژة

وس::يع ت::ري را در ب:ر گرفت::ه اس::ت . ب:ا توج:ه ب:ه اينك::ه مش::اركت اف::راد ام:ري داوطلبانه است كه تا زماني ك::ه متض::من من::افع ف::ردي و ي::ا جمعي آن::ان نش::ود، محقق نخواهد شد ، لذا تبيين شفاف خط مشي ها و سياست ه::ا و درك متقاب::ل مردم و جامعه از برنامه ها و طرح هاي نظام سالمت ، از اصول درگ::ير نم::ودن و جلب مشاركت فعال مردم محسوب مي شود كه منجر ب::ه مش::اركت ط::والني

. مدت طرفين خواهد شدارتباط مناسب

ارتب::اط مناس::ب در قلب عملک::رد ب::الینی خ::وب ق::رار دارد . این ارتب::اط ش::امل ارتباط بین کارکنان پزشکی و بیم::اران اس::ت ، ام::ا همچ::نین ش::امل ارتب::اط بین کارکنان پزشکی در تیم های ب:الینی و ارتب:اط خ:ارج بیمارس::تانی مثالًب::ا کارکن:ان شبکه مراقبت اولیه ، سرویس های اجتماعی و سایر بخش ها می شود . ارتباط

23

نامناسب دلیل بیشترین شکایات و دعاوی حقوقی است . ب::ازخورد گرفت::ه ش::ده از بیماران به خوبی نشان می دهد که نح::وه ارتب::اط کلی::د اص::لی درک آن ه::ا از کیفیت مراقبتی است که دریافت می کنند . مطالعات تحقیقاتی نشان می دهن::د که بیماران به ندرت احساس می کنند که کارکن::ان س::المت ب::ه آن ه::ا اطالع::ات

کافی داده اند . نشان داده شده است که ارتباط مناسب : پیروی بیمار از درمان را بیشتر می کند اثربخشی درمان و نتایج را بهبود می بخشد رضایت بیمار را افزایش می دهد تصمیم گیری آگاهانه بیمار را افزایش می دهد احترام و یکدلی بین کارکنان سالمت و بیمار را بهبود می بخشد

با اف::زایش توج::ه ب::ه مش::تری م::داری و احس::اس مس::ئولیت ه::ر ف::رد در م::وردسالمت خود ، تقاضای افراد برای ارتباط مناسب و مؤثر بیشتر می شود .

موانع کمبود وقت مانع اصلی برای همه کارکنان پزشکی است . اما با در نظ::ر گ::رفتن مزیت های ارتباط مناسب ، مسأله کمبود زمان نباید دستاویز ق::رار داده ش::ود . برای ارتباط زمان های دیگر هم در نظر گرفته شوند و یا امکان صحبت با دیگ::ر افراد تیم بررسی شود . دسترسی هم مانع دیگری است . کارکنان پزشکی بای::د تضمین کنند که در مواقع الزم در دسترس بیماران و همراهان آن ها هستند . در دسترس بودن باید به طور واضح گفته ش::ود . تف:اوت زب::ان و معل::ولیت ن::یز می تواند موانع دیگری باشند . تالش برای کاهش این موانع ، ب::رای مث::ال دسترس::ی مناسب و استفاده از مترجم حیاتی است . شاید شایع ترین مانع ، تص::ور ب::ر این

است که فرد دیگری به بیمار می گوید یا پاسخ سواالتش را می دهد . رضایت

رضایت آگاهانه از همه بیماران باید ب::ه عن::وان بخش::ی از رون::د رایج م::راقبت ب::ا کیفیت خوب گرفته شود . یک تعهد ق::انونی و اخالقی ب::رای پزش::کان وج::ود دارد که اخذ رضایت قبل از هر معاینه فیزیکی ، درمان جراحی یا غ::یر ج::راحی اتف::اق افتاده باشد . کوتاهی در گرفتن رضایت نامه آگاهانه می تواند موجب شکایت ی::ا دعوی قضایی شود ، ارتب::اط ب::ا بیم::اران را آس::یب رس::اند و ب::ه پ::یروی بیم::ار از درمان مناسب لطمه بزند . قابل توجه است ک::ه در م::ورد ج::راحی ه::ای زیب::ایی غیر تهدید کننده حیات بیش از جراحی های تهدید کننده حیات که پیامدهای ج::دی بالینی دارند ، شکایت مطرح است . در گذش::ته رض::ایت ب::ه ش::کل امض::ای ی::ک فرم یا عالمت زدن یک گزینه بود . در واقع رضایت فرآیند بحث و ارائه اطالعات است که منج::ر ب::ه فهم بیم::ار از خط::رات و مزای::ای درم::ان ی::ا معاین::ه و کس::ب م::وافقت وی می ش::ود . ب::رای آن ک::ه رض::ایت معت::بر باش::د ، بای::د آگاهان::ه و داوطلبانه به وسیله فردی ) یا والدین بچه ( که ص::الحیت رض::ایت دادن را دارد ،

گرفته شود . برای بچه ها ، رضایت باید به وسیله فردی با مس::ئولیت سرپرس::تی داده ش::ود .

سال مشارکت والدین الزم است . ف::رد ب::الینی ک::ه بررس::ی16برای افراد زیر تشخیص::ی ی::ا درم::انی را انج::ام می ده::د ، مس::ئول گ::رفتن رض::ایت معت::بر از

بیماراست . موقع گرفتن رضایت به همان اندازه ای که باید نیازه::ا و خواس::ته ه::ای بیم::ار را بدانیم ، مهم است ک::ه مش::خص ک::نیم چ::ه چیزه::ایی را بیم::ار می دان::د . در ه::ر ارتباط خوبی ، گوش دادن به بیم::ار مه:ارت بس::یار مهمی اس::ت ک:ه الزم اس::ت

24

قبل از دادن اطالعات به بیمار به کار گرفته شود . اطالعات داده شده ب::ه بیم::ارباید شامل موارد زیر باشد :

هدف از درمان یا بررسیتوضیح در مورد تشخیص بیماری انواع درمان های موجود شامل انتخاب عدم درمان مزایا و شانس موفقیت برای هر نوع درمان خطرات و عوارض هر نوع درمان یادآوری این که بیمار می تواند عقیده خود را در هر زمان تغییر دهد پاسخ های صادقانه به پرسش های بیمار

شکایات و داد خواهی ارتباط نامناسب و ضعف در مستندسازی شایع ت::رین علت ب::ه ت::رتیب دو مقول::ه شکایت و دادخ::واهی اس::ت . این دو مقوال::ه بعن::وان نش::انه ه::ای ف::رعی کیفیت نامناسب مراقبت به شمار می روند . به ج::ای مخفی ک::اری ی::ا انک::ار ش::کایات ، باید هر ش::کایت را بعن::وان فرص::ت ارزش::مندی ب::رای ی::افتن راهی ب::رای ارتق::اء کیفیت مراقبت از بیماران و نیز کاهش احتم::ال ن::اراحتی بیم::اران در آین::ده ق::در

شناخت . وقتی بیماران شکایت می کنند سه دلیل اصلی دارند : می خواهند نظر آن ها دانسته و صدای آن ها شنیده شود .1یک توضیح صادقانه و عذرخواهی صمیمانه می خواهند .2می خواهند مطمئن شوند که دیگر این اتفاق برای دیگران نمی افتد .3

سازو کار شکایت کردن باید به راحتی در دسترس ، ساده و س::ریع باش::د . اگ::ر بخواهیم که شکایت بیمار در محل حل شود باید ب::ه ج::دیت و بی طرفان::ه ب::ه آن

رسیدگی شود . از نظر پزشکان دو قانون طالیی برای رسیدگی ب::ه ش::کایات وج::ود دارد : اولی آن است که توضیح صادقانه داده شده و عذر خواهی سریع انجام شود . اگر این مراحل ساده اجرا شوند ، اکثر شکایات به مراحل بع::دی نمی رس::ند . دومی ب::ه این نکته ب:ر می گ:ردد ک:ه بای:د ق:در ش::کایت را دانس:ت . بن:ابراین بای:د ب:ه ه:ر

شکایت در بخش یا درمانگاه گوش داد و از آن یاد گرفت .

فصل چهارم : ممیزی بالینی و تحت عن::وان مم:يزی۱۹۸۹ مميزي باليني براي اولين بار در س::ال همفهوم اولي

۱۹۹۰پزشکی به نظام ملي س::المت انگلس::تان مع::رفي ش::د و بع::د ه::ا در س::ال براي اينکه بتواند فعاليتهاي پرستاران و ساير مراقبتهاي درم::اني را ن::يز پوش::ش دهد، به مميزي باليني تغيير نام يافت. با اين وجود، پيشينه ي مم::يزي ب::اليني ب::ه سال ها قبل از آن و فعاليت افرادي همچون ارنست کدمن و حتي قبل از آن ب::ه فلورانس نايتينگل باز مي گردد. کدمن که به عنوان اولين مميز پزشکي ش::ناخته

نتايج جراحي تعدادي از بيماران را ب:ا توج:ه ب:ه ش:رح۱۹۱۲شده است، در سال حال و بيماري آنها مورد بررسي ق:رار داد و از اين طري:ق ب:ا پي ب:ردن ب:ه خط:ا هاي صورت گرفته توسط جراحان، به کاهش مرگ و مير بيماران کم::ک ش::اياني

.نمود مم::یزی ب::الینی : ی::ک روش خ::وب ب::ازنگری عملک::رد ب::الینی در مقایس::ه ب::ا استانداردهای توافق شده است و هدف آن شناس::ایی حیط::ه ه::ایی ب::رای بهب::ود

25

کیفیت مراقبت است . ممیزی بالینی ب::ه ص::ورت " تحلی::ل نقادان::ه و نظ::ام من::د کیفیت مراقبت بالینی ، شامل فرآیندهای تشخیص و درم:ان و نح::وه اس:تفاده از منابع و پیامدهای به دست آمده و کیفیت ایمنی بیمار " تعریف ش::ده اس::ت . ب::ه بیان ساده تر ، ممیزی بالینی نگاه کردن به آنچه شما و یا همکارانتان انج::ام می دهید ، درس گرفتن از آن و ایجاد تغییر در عملکرد بالینی است . اگر آنچه که در عملکرد بالینی خود انجام می دهید را ارزیابی نکنیم ، هیچ وقت متوجه اشتباهات خود نمی شویم . اگر می خواهیم که این بررسی دقیق و ب::اورکردنی باش::د بای::د

ساختارمند و نظام مند صورت گیرد.

آيا هر مميزي اي، مميزي باليني است؟ : واژه هاي ديگ::ري تنها مميزي باليني نيست که پيشوند مميزي را به همراه دارد

چون مميزي مالي، مميزي داخلي، مميزي سازماني و يا انواع ديگري از مم::يزينيز وجود دارد، که نبايد با مميزي باليني اشتباه شوند .

همه انواع مميزي ها در چند حيطه با هم داراي اشتراک هستند. براي مثال: همه آنها بررسي و ارزشيابي نموده و به ارائ::ه گ::زارش در م::ورد فراين::دها-:

ونتايج مي پردازند همه آنها در راستاي اطمينان از اينکه کارها به بهترين نحو انج::ام مي ش::وند،-::

صورت مي پذيرندهمه آنها نيازمند زمان، تالش و برنامه ريزي دقيق هستند-

همه آنها از طريق مقايسه وضعيت فعلي با وضعيت استاندارد عمل مي کنند- يک تفاوت مهم ميان مم::يزي ب::اليني و س::اير ان::واع مم:يزي اين اس::ت ک:ه ارائ:ه دهندگان خدمات سالمت مميزي باليني را از آن خود مي دانند . در ح::الت اي::ده آل آنها خودشان فرايند مميزي را انجام مي دهند، خودشان در م::ورد يافت::ه ه::اي آن بحث مي کنند و به نتيجه مي رسند، خودشان تغييرات را اعمال کرده و منجر به ارتق::ا کيفيت مي ش::وند و.... در حاليک::ه در س::اير ان::واع مم::يزي، شخص::ي از

بيرون مي آيد و سازمان را مميزي مي کند.: گام اصلی است6ممیزی بالینی شامل

موضوع خود را انتخاب کنید.1استانداردها را تعیین کنید.2داده های عملکرد گذشته و حال را جمع آوری کنید .3این داده ها را تحلیل کرده و به همکاران خود ارائه دهید.4حیطه های عملکرد ضعیف را شناسایی کرده و تغییراتی ایجاد کنید .5 6بعد از اعمال تغییرات ، عملکرد را ممیزی مج::دد کنی::د . ب::ه این فرآین::د .6

مرحله ای چرخه ی ممیزی بالینی گفته می شود .مراحل انجام مميزي باليني:

تشکيل تيم مميزي بالينيچه کساني بايد در فرايند مميزي باليني درگير شوند؟

تيم مميزي باليني يک تيم چند بخشي است و همه ي اعضاي تيم باليني را شامل مي شود. اين امر منجر به شناسايي و اعمال راحت تر تغييرات الزم جهت بهبود

26

کيفيت باليني مي شود، زيرا حمايت وتعهد همه اف::راد و همک::اران جهت پيش::بردتغييرات الزامي است.

انتخاب موضوع:چه موضوعي بايد مورد مميزي باليني قرار گيرد؟

موضوعات زيادي براي مميزي باليني مناسب و مرتب::ط ب::ه نظ::ر مي رس::ند، ب::ه همين دليل تالش هاي زي:ادي جهت دس::ته بن::دي اين موض:وع ه:ا ص:ورت گرفت:ه است تا آن ها را در چند حيط::ه ي مش::خص ق::رار دهن::د، ي::ک چ::ارچوب مناس::ب

ارائه شد که حيطه هاي آن به ترتيب۱۹۶۶تقسيم بندي توسط دونابدين در سال زير مي باشد:

: چگونگي دسترسي به منابع و سازمان دهي منابع و کارکنانساختار. ۱ : هر آنچه که منابع صرف انجام آن مي شود فرايند. ۲ اثر نهايي فعاليت هاي انجام شده بر سالمتي و کيفيت زن::دگي دري::افت: نتايج .۳

کنندگان خدمات، وبه طور کلي تغييراتي که در اثر فعاليت هاي سيستم س::المتدر وضعيت افراد ايجاد شده است.

به علت محدوديت منابع مربوط به سالمت ب::راي انتخ::اب موض::وع باي::د اول::ويت بندي انجام داده و موضوعات داراي بيشترين اولويت را انتخاب کنيم. معيار هاي

زير به اولويت بندي موضوعات مورد نظر کمک مي کنند:اهميت باليني موضوع مورد نظراهميت آن براي استفاده کنندگان از خدمات نظام سالمت، مانند بيمارانفراواني وقوع وخطرات ناشي از آنعالقه ي پزشکان و ارائه دهندگان خدمات به آن حيطهپيچيدگي و مشکل بودن مديريت آنهزينه تحميلي به سيستمدر دسترس بودن استاندارد هاي حرفه اي و ملي براي آنامکان اعمال تغيير در حيطه مرتبط با آن

تعيين اهداف و استاندارد هاي مميزي پس از تعيين عنوان يک پروژه ي مميزي و قبل از شروع فرايند مميزي بايد س::ه

چيز مشخص و به توافق رسانده شود:هدف کلي

هدف کلي را مي ت::وان ب::ه ص::ورت س::والي ک::ه ق::رار اس::ت ب::ا انج::ام پ::روژه ي مميزي به آن پاسخ داده شود بيان نم::ود، ب::راي مث::ال: "آي::ا در درم::ان زخم پ::اي ديابتي، مطابق با بهترين درمان موجود عمل شده است؟" يا مي ت::وان آن را ب::ه

: صورت جمله اي که نتايج مورد انتظار را توصيف مي کند نوش::ت، ب::راي مث::ال"ارتقاي خدماتي که به بيماران مبتال به زخم پاي ديابتي ارائه مي شود."

اهداف جزئي يا عيني ه::دف کلي چ::ارچوب وس::يعي ب::راي پ::روژه ي مم::يزي ترس::يم مي کن::د و ب::راي مشخص کردن مراحل انجام پروژه الزم است که به اجزاي عيني ت::ري شکس::ته

شود. به مجموعه اين اجزا اهداف عيني پروژه اطالق مي شود.استاندارد

27

استانداردها جمالتي ساختارمند هستند که بي::ان می دارن::د بيم::اران چگون::ه باي::د از آنج:ا ک:ه در پ:روژه ي. درمان شوند وخدمات سالمت چگونه بايد ارائ:ه گ:ردد

مميزي براي محک زدن خدمات نظام سالمت نياز به دانس::تن خ:دمت مناس:ب و جنبه هاي مختلف آن داريم، استاندارد ب::ا بي::ان چگ::ونگي ان::دازه گ::يري اين جنب::ه هاي درمان به عنوان يک ج::ز بني::ادي مم::يزي ب::اليني مط::رح گردي::ده اس::ت. اين ارتباط تنگاتنگ تاحدي است که استاندارد و مميزي تفکي::ک ناپ::ذير ب::وده و انج::ام مميزي بدون وجود اس::تاندارد بي معن::ا و غ::ير ممکن مي باش::د. در واق::ع اهميت

ب:دون آنک:ه بداني::د وض:عيت موج:ود ک:ه )کمي دارد که چيزي را بسنجيد )مميزي حاص::ل س::نجش ش::ما ب::وده اس::ت، خ::وب اس::ت ي::ا ب::د و ب::ا وض::عيت مطل::وب ) استاندارد ( چقدر فاصله دارد و همين طور اس::تانداردي ک::ه س::نجش و ان::دازه گيري مطابق با آن صورت نپذيرد، بي مفه::وم اس::ت. اس::تانداردها باي::د هم::واره مبتني بر "به روز ترين" و "در دسترس ترين" شواهد موجود باشند، زي::را ارزش استانداردها به شواهدي است که بر آن استوارند. همچنين بايد قب::ل از اس::تفاده از استانداردها توافق در سطوح مختل::ف محلي و ناحي::ه اي در م::ورد آنه::ا ايج::اد

شده باشد و گرنه در بهبود کيفيت خدمات باليني نقشي نخواهند داشت. استاندارد مبتني بر شواهد، بايد حائز چه خصوصيات ديگري باش::د ت::ا در مم::يزي

باليني قابل استفاده شود؟ زباني علمي، دقيق وگويا داشته باشد- قابل سنجش و مقايسه باشد تا بتوان تطابق وضعيت موجود را با آن، م::ورد-::

بررسي قرار دادقابل اجرا باشد -

مرتبط با اهداف پروژه مميزي باشد- از نظر تئوري صحيح و قابل قبول باشد-

در استاندارد، هدف و استثناء تعريف مي شود. در واقع استاندارد ب::ا تعري::ف ايندو شاخص و به خصوص تعريف هدف است که دقيقا مشخص مي شود.

يعني اينکه استاندارد مورد نظر در چن::د درص::د از جمعيت م::ورد بررس::ي: هدف بايد وجود داشته باشد، يا يک خ::دمت مش::خص ب::ه چن::د درص::د از اف::راد جمعيت مورد نظر بايد ارائ::ه گ::ردد. به::تر اس::ت هم::واره ه::دف واقعي و دس::ت ي::افتني

% رس::انده١٠٠تعريف شود، البته با تصميم بر اينکه در مم::يزي ه::اي بع::دي ب::ه درص::د از بيم::اران مبتال ب::ه۹۰" فش::ارخون : ش::ود. مثأل در عب::ارت اس::تاندارد

درص::د۹۰پرفشاري خون بايد حداقل يکبار در سال ان::دازه گ:يري ش:ود"، ه:دف تعريف شده است. بديهي است که قاعدتا بايد فشارخون تمام بيم::اران مبتال ب::ه پرفشاري خون حداقل يکبار در سال اندازه گيري شود ولي با توج::ه ب::ه ش::رايط موجود اين امر امکان پذير نيس::ت. توج::ه داش::ته باش::يد ک::ه ه::دف، ترس::يم گ::ر وضعيتي است که از وضعيت موجود بهتر ب::وده وح::داقل م::يزا ن مطل::وب ارتق::ا کيفيت در پروژه مميزي را نشان مي دهد. مسلما دستاورد نه::ايي باي::د براب::ر ي::ا بيشتر از هدف تعيين شده باشد , و در عين ح::ال مجري::ان پ::روژه ه::اي مم::يزي

درص::د۱۰۰بايد در نظر داشته باشند که طي مميزي هاي بعدي بايد هدف را ب::ه برسانند. به عنوان نمونه در مثال فوق، در مم::يزي ه::اي مج::دد و طي م::داخالت مختلف، شرايط بايد به گونه اي ف:راهم ش::ود ک:ه غ::ير از م:واردي ک::ه در دس::ته

تال ب::ه پرفش::اري خ::ون همگي تحتن مباس::تثنائات ق::رار دارن::د، س::اير بيم::ارا بررسي ساليانه اندازه گيري فشارخون قرار گيرند.

28

مواردي هستند که مطابقت با اس::تاندارد ندارن::د ، ولي ب::ه علت وج::ود :استثناء داليل علمي و منطقي، نقص نظام نيز محسوب نمي شوند. ممکن اس::ت دالي::ل قابل قبولي وجود داشته باشد که براي يک بيمار دقيقا مطابق عبارت اس::تاندارد

است. براي مثال اگر يک بيم::ار مط::ابقانتخاب بيمار عمل نشود. يک دليل شايع هفت::ه پس از ارج::اع وي::زيت نش::ود"، چ::ون ب::راي گذران::دن٤اس::تاندارد طي "

تعطيالت به مسافرت رفته است! کوتاهي و اشتباه سيس::تم قلم::داد نمي ش::ود. البته بايد دقت شود که يک استثنا نوعي کوتاهي در ارائه خدمت نباشد ک::ه تغي::ير قياف::ه داده و موج::ه جل::وه داده ش::ده باش::د. اس::تثنائات باي::د هنگ::ام ت::دوين

گفت::ه می ش::وداس::تانداردهاي مم::يزي تعري::ف، و ب::ه تواف::ق رس::انده ش::وند. استانداردي که قابليت حصول به آن در شرايط موجود براي شما وجود ن::دارد را

اصال وضع نکنيد.انتخاب نمونه

اگر چه همانند طرحهاي پژوهشي، اي::ده ال آن اس::ت ک::ه هم::ه ي جمعيت م::ورد نظر را بررسي کرده و مورد مميزي قرار دهيد ولي در عمل غ::ير ممکن ب::وده و

اغلب انتخاب يک نمونه مناسب و با تعداد کافي کفايت مي کند.برنامه ريزي و جمع آوري اطالعات

از آن جا ک::ه ه::دف از جم::ع آوري اطالع::ات ف::راهم ک::ردن اطالع::ات الزم جهت مقايسه با استاندارد است، تنها بايد اطالعات مرتبط را جمع آوري نم::ود. ب::ديهي است که جمع آوري اطالعات بيشتر، عالوه بر تحميل هزينه اضافه، مغاير اص::ول

اخالقي نيز هست.تحليل داده ها

نتايج حاصل از جمع آوري اطالعات را با استاندارد مقايسه کني::د. تع::يين کني::د ت::ا چه ميزان مطابق استانداردها عمل شده است؟ داليل عدم تطابق ب::ا اس::تاندارد

ها چه بوده است؟ارائه نتايج

نتايج را براي همکاران خود ارائه دهيد وسعي کنيد در مواردي ک::ه احس::اس ني::ازبه اعمال تغيير نموديد، به توافق برسيد:

آيا الزم است نحوه ي طبابت يا ... تغيير کند؟- آيا الزم است استانداردها به روز شوند؟- آيا کارکنان نياز به آموزش بيشتر يا مجدد دارند؟-

نگارش گزارش در نهايت بايد به صورت کامال رسمي، يافته هاي خود را نوشته و جزئيات را ذکر

کنيد تا در آينده جهت انجام مميزي مجدد قابل استفاده باشد.اعمال تغييرات الزم و تکرار مميزي

در ص::ورت ل::زوم ب::ه اعم::ال تغي::يرات در فراين::د م::ورد مم::يزي، ب::ا کم::ک تم::ام همکاران وارد عمل شويد و سعي نماييد که به استاندارد رسيده، يا به آن نزديک شويد.سپس در يک فرصت مناسب مميزي را تک::رار کني::د ت::ا از اعم::ال مناس::ب

تغييرات و ارتقا کيفيت خدمت مورد نظر اطمينان حاصل نماييد.انتشار

از آنجا که فرايند مميزي انجام شده بس::يار ارزش::مند اس::ت، باي::د آن را منتش::ر کنيد تا ديگران از آن اس::تفاده کنن::د، البت::ه آن چ::ه ب::راي س::ايرين قاب::ل اس::تفاده

29

است نتايج شما نيست، بلکه روش مورد استفاده و درس هايي است ک::ه در اينراه گرفته ايد.

به خاطر داشته باشيد که فرايند مميزي معموال بر روي يک جمعيت کوچک انجام .مي شود و نتايج آن قابل تعميم به جمعيتهاي ديگر نيست

مثال ممیزی : تجویز اکسیزن در بخش های ریه : درمان با اکسیزن در بیمارستان رایج بوده و اگر به صورت ناکافی تجویز شود ممکنموضوع

است کشنده باشد. ا : بررسی مطالعات پزشکی ، استانداردهایی را برای انتقال مؤثر و ایمن اکسیژن نشاناستانداردهمی دهد .

: جزئیات تجویز اکسیزن به صورت آینده نگر از پرونده بیماران در بخش ریهجمع آوری داده هاطی یک دوره دو ماهه جمع آوری شد .

% بیماران اکسیژن تجویز نشده و یا به صورت ناکافی82 بیمار شناسایی شدند . در 86 : حلیلتتجویز شده بود .

: بحث در مورد نتایج حاکی از نا آگاهی پزشکان کم تجربه درباره تجویز کافی وبازنگری و بازخورد ایمن اکسیژن بود . یک نمودار تجویز اکسیژن برای راهنمایی در نوع وسیله ، غلظت و سرعت

جریان انتقال اکسیزن تهیه شد . بیمار در92 : پس از معرفی نمودار تجویز اکسیزن ، ممیزی مجدد انجام شد . ممیزی مجدد

. % بیماران انجام نشده یا ناکافی بود 22ممیزی دوم شناسایی شدند . تجویز اکسیزن تنها در به یاد داشته باشید که ممیزی وق::تی به::ترین اث::ر را ب::ر بهب::ود م::راقبت دارد ک::ه بازخورد دقیق و منظمی از عملکرد فردی پزشکان در مقایسه با همکاران آن ها در اختیارشان قرار دهد. اگر چه در آینده پرونده الکترونیک بیمار ، امک::ان چ::نین بازخوردی را با فشار دادن یک دکمه فراهم می کند ، امروز ه چ::نین مم::یزی ای نیازمند دنبال کردن وقت گیر پرونده های پزشکی ، استخراج داده ها و تحلیل آن

ب::ازخوردها می باشد . پس شناسایی تعداد کمی موضوعات مهم برای مم::یزی و منظم و دقیق در عوض انجام یک دوجین ممیزی کوچک اتفاقی که اثر مح::دودی دارد می ارزد

.

فصل پنجم : اثر بخشی بالینی یکی از دالیل اصلی فقر علمی ، تصور داشتن ثروتی از دانایی است . هدف علم ، باز کردن در به دانایی بیکران نیست ، بلکه کاستن از خطاهای نامحدود

است

برتلوت برشت

تعريف اثر بخشی بالینی، "استفاده از بهترین دانش به دست آمده از پژوهش ، تجربه بالینی و ترجیحات بیمار برای رسیدن به نتایج مطلوب در روند م:راقبت از

این فرآیند را اطالع رسانی ، تغییر و پ::ايش تش::كيل ميبیماران است. چارچوب دهد. اثربخشی ب::الینی و مم::یزی ب::الینی از اج::زاء اساس::ی ح::اكميت ب::الینی ب::ه منظ::ور بهب::ود و تض::مین کیفیت هس::تند. ه::دف اثربخش::ی ب::الینی ك::ه در ق::الب عملکرد بالینی مبتنی بر شواهد ايجاد مي ش::ود، بهب::ود در ارائ::ه خ::دمات اس::ت. اثربخشی ب::الینی در م::ورد انج::ام ک::ار درس::ت، در زم::ان مناس::ب، ب::رای بيم::ار

دامن::ه اياثربخشی بالینی.مناسب بوده و با بهبود کیفیت و عملکرد ارتباط داردازفعاليتهاي ارتقا كيفيت است و شامل:

30

شواهد، راهنماهاي باليني و استانداردهايي براي تع::يين و اج::راي بهترين عملكرد

ابزار ارتقاي كيفيت )مثل مميزي باليني، ارزش::يابي( ب::ه منظ::ور بازنگري و ارتقاي درمان ها و خدمات

سيستم اطالعاتي براي ارزيابي عملكرد جاري و تدارك شواهدي براي ارتقاء

ارزيابي شواهد از نظر هزينه- اثربخشيارتقا و استفاده از سيس::تمها و س::اختارهايي ك::ه ي::ادگيري درون

س::::::::::::::::ازماني را توس::::::::::::::::عه مي بخش::::::::::::::::د.

اثر بخش:ی ب:الینی حاص:ل ک:اربرد به:ترین دانش برگرفت:ه از پ:ژوهش روزآم:د و تجربه، برای انجام فرآیند صحیح بالینی و دستیابی به نتایج بالینی مطل::وب ب::رای

. همچنین اثربخشی بالینی حک::ایت از مطل::وبیت نت::ایج ک::اربرد ی::ک26بیمار استدارو یا روش تشخیصی درمانی در تولید بهترین نتایج بالینی در بیمار می کند.

1992در سال EBM( Evidence Based Medicineاصطالح طبابت مبتني بر شواهد ) و همكارانش از دانشگاه مك مستر كانادا مطرح شد و آوازه G. Guyattتوسط

آن بطور فزاينده اي به دانشكده هاي پزش::كي در سرتاس:ر جه:ان رس::يده اس::ت. ب::ه مع::رفي پزش::كي مبت::ني برش::واهد1992بطوريكه به مقاله اي ك::ه در س::ال

بار رف::رنس داده شده اس::ت. پزش::كي مبت::ني13000،:: 2004پرداخت، تا سال برشواهد ادغام بهترين شواهد از پژوهش هاي باليني ، تجربیات ب:اليني و ش::رايط و ترجيحات بيماران است. مقصود از بهترين شواهد پژوهش::ي، ش::واهدي اس::ت كه از پژوهشهاي باليني با حداقل خطا بر روي بيماران بدست مي آيد و كارآمدي و بي خطري رژيم هاي درماني، پيشگيري و ارزش تستهاي تشخيص::ي ي::ا ... را در تغيير مورتاليتي، موربي::ديتي ي::ا كيفيت زن::دگي بيم::ار در ب::ر مي گ::يرد. در حقيقت پزشكي مبتني بر شواهد مي آموزد كه چگونه استفاده كنندگان خوبي از اطالعات باشيم. علت نياز به يادگيري مهارتهاي پزشكي مبت::ني ب::ر ش::واهد اين اس::ت ك::ه اوال اطالعات پزشكي حجم خيلي زياد دارند و به س::رعت در ح::ال اف::زايش ان::د. دوما پزش::كان زم::ان كمي را مي توانن::د ب::ه مطالع::ه اختص::اص دهن::د. در حاليك::ه تجديد اطالعات به سرعت صورت مي گيرد، هم چنین پزشكان نمي توانن::د هم::ان روشهاي تشخيصي و درماني زمان فارغ التحصيلي خود را ادام::ه دهن::د. چ::ه بس::ا درمان انتخابي براي يك بيماري با مطالعات جديدتر ثابت مي ش::ود ك::ه بي اث::ر ي::ا

95حتي مضر بوده است. مطالعات نش::ان داده ان::د ك::ه ب::راي دري::افت ح::دود % ژورنال مطالعه نماييم كه مسلماً به انج::ام رس::اندن آن20اطالعات بايد هفتگي

غير ممكن است. ضمن اينكه مطالعات نشان مي دهد دوره هاي ب::ازآموزي رايج، كارآيي كافي ندارند ، پس نيازمند آموختن روشهايي براي آموزش مداوم در تمام عمر هستيم. اطالعات پزشكي از درجه اعتبار متفاوتي برخوردارند ولي پزشكان امكان كافي براي نقد اطالعات و ج::دا ك::ردن اطالع::ات معت::بر از غ::ير معت::بر را ندارند. بعالوه مطالعات نشان مي دهد پزشكان ديد روشني نسبت به اصطالحات مورد استفاده در مقاالت ندارند، در حاليك::ه دانس::تن اين اطالع::ات مس::تقيما در عملكرد باليني آنان تاثير مي گذارد. حتي در مورد جديدترين کتاب ه:ا ن:يز چن:دين سال بين ورود نتايج تحقيق::ات و گنجان::دن آن در كت::اب وج::ود دارد. نتيج::ه اينك::ه26Promoting Clinical Effectiveness, DOH 1996

31

قسمت قابل توجهي از کتاب هاي ما بخص::وص در زمين::ه درم::ان عقب ت::ر نت::ايج تحقيقات هستند. پزشكي مبتني بر شواهد ابزارهايي ارائه مي دهد كه مي تواند با

نشان مي دهد كه چطور مي توان در ح::داقلEBMمسائل ذكر شده مقابله نمايد، زمان، اطالعات ارزشمند باليني را يافت، نق::د نم::ود و چط::ور مي ت::وان آن را در شرايط منحصر به فرد هر بيم::ار بك::ار ب::رد. ب::ا اين روش م::داخالت تشخيص::ي و درماني معموال زماني بكار مي روند كه كارايي آنه::ا ك::امال ث::ابت ش::ده باش::د و از

مداخالت مضر يا بي اثر جلوگيري مي شود. پزشکی مبتنی بر شواهد مراحل زير را در برخورد با يک مسئله طي مي کند:

طراحي يک سوال قابل پاسخگويي . 1. جستجوي اطالعات 2. ارزيابي نقادانه اطالعات بدست آمده و سنتز آن ها3. به کار گيري اطالعات 4. ارزيابي نهايي 5

EBMادعا مي کند که مي تواند خطاهاي باورهاي ما را پيدا کن:د و نتيج::ه آخ:رين تالشهاي معرفت بش::ري يع::ني به::ترين و به روز ت::رين ش::واهد را در حيط::ه ه::اي پزشکي در اختيار ما قرار دهد. زمانی كه سه جزء بهترين دانش موجود، مه::ارت باليني پزشك و ارزش ها و ترجيحات بيمار ب::ه یك::دیگر بپیوندن::د، پزش::ك و بیم::ار پيون::دي را ایج::اد می نماین::د ك::ه نت::ایج ب::الینی و كیفیت زن::دگی بيم::ار را بهب::ودمی بخش::::::::ند. اين س::::::::ه ج::::::::ز ب::::::::ه ش::::::::رح زي::::::::ر هس::::::::تند:

)شاهد(، هم::ان تحقیق::ات ب::الینی رایج اس::ت ك::ه جهت بهترین دانش موجود-:: 1 تعیین درستی و دقت تست های تشخیصی، اندازه گیری میزان تاثیر و مفید ب::ودن رژیم های درمانی، و مانند آن صورت می پذیرد. شواهد جدید حاص::ل از تحقیق::ات بالینی، نه تنها تست های تشخیصی و درمان های قبلی را بررسي بلکه در صورت

لزوم با شواهد جدیدی كه دقیق تر و مطمئن تر هستند، جایگزین می سازند. : همان تخصص و قدرت تشخیص سریع عالئم بیماری،مهارت بالینی پزشك-: 2

خطرات و فوائد مداخالت ممكن، ارزش های فردی و انتظ::ارات بیم::ار از پزش::كبوده و با تكیه بر تجربیات بالینی او است.

: همان ترجیحات، نگرانی ها و توقعات خاص هر بیمار است ارزش های بیمار-: 3 كه از نظر بالینی اهمیت داشته و بایستی در هنگام اخذ تصمیمات بالینی ب::ه آنه::ا

توجه نمود. مهم ترین دالیل نیاز به طبابت مبتنی بر شواهد عبارتند از:

نیاز روزمره به اطالعات قابل اطمینان ناكافی بودن منابع رایج و سنتی كه تاریخ گذشته هستند به روز كردن اطالعات پزشكان

ش::واهد ب::الینی را مي ت::وان از ط::رق مختلفي ب::ه دس::ت آورد. اين روش ه::ا ب::هترتیب قوت و قابلیت اعتماد از باال به پایین عبارتند از :

راهنمای طبابت بالینی مرور نظام مند شواهد -گزارش ارزیابی فن آوری سالمت کارآزماییهای بالینی تصادفی کارآزماییهای بالینی غیر تصادفی

32

مطالعات نیمه تجربیمطالعات موردی- مطالعات همبستگی- مطالعات غیر تجربی

(: توصيه هاي ساختار مندي كه ب::ه پزش::ك و بيم::ارGuidelines) راهنماهای باليني در تصميم گيري مناسب براي مواجهه با يك شرايط باليني خاص كمك مي كنند. در صورتيكه صحيح، علمي ومتناسب با جامعه هدف تدوين شوند، منجر به ارتق::اً كيفيت وحتي كميت خدمات سالمت مي شوند. تدوين راهنماهاي ب::اليني معم::وال

(adaptation( ويا بومي سازي )originalدر دو قالب نگارش راهنماهاي باليني اصيل) راهنماهاي باليني صورت مي گيرد. اكثر راهنماهاي ب::اليني موج::ود ك::ه در نتيج::ه جستجوهاي معمول به دست مي آيند، در دس::ته راهنم::اي ب::اليني اص::يل هس::تند ولي اعتقاد بر اين است كه در كشورهاي در حال توسعه مانند كش::ور م::ا ب::ومي سازي راهنماهاي بالينی در كوتاه مدت و ميان م::دت مي توان::د راه ك::ار مناس::بي باشد تا اين كه مهارت ه::اي الزم و ك::افي جهت تولي::د راهنماه::اي ب::اليني اص::يل ايجاد شود. چ:ون در ت:دوين ي:ك راهنم:اي ب:اليني اص:يل عالوه ب:ر احاط:ه علمي كامل به موضوع م:ورد نظ:ر و در واق:ع ص:احب نظ:ر ب:ودن در آن حيط:ه ، الزم است كه تدوين كنندگان به دانش وعلوم متدولوژيك وسيع ومتنوعي مجهز باشند و از آن مهم::تر ت::دوين ي::ك راهنم::اي ب::اليني اص::يل نيازمن::د پش::توانه اي غ::ني از مطالعات اپيدميولوژيك، كار آزماييهاي باليني، مطالعات م::روري و متاآناليزه::ايي است كه الزم است از قب::ل انج::ام ش::ده باش::د. بن::ابراين در ح::ال حاض::ر ب::ومي

سازي راهنماهاي باليني مي تواند كارساز باشد. مفهوم بومي سازي راهنماي باليني از اين تفكر سرچش:مه گرفت::ه اس:ت ك:ه در اكثريت حيطه هاي مورد نظر، راهنماي باليني مختلف ومتنوعي در نقاط مختلف دنيا تدوين شده است و كافي است كه از اين مي::ان، راهنم::اي ب::اليني معت::بر ب::ا بيشترين شباهت ممكن با شرايط تدوين راهنماي باليني م::ورد نظ::ر، جس::تجو و انتخاب شده و سپس متناسب با همان شرايط بازنويس::ي و ب::ه اص::طالح ب::ومي سازي شود. در اين زمينه بهتر است كه حداكثرتع::داد ممكن از راهنم::اي ب::اليني مناسب مورد استفاده قرار گيرد تا نكته اي حذف نشود. هم چنين مج::دداً تأكي::د مي شود كه نزديكي و شباهت راهنماي باليني انتخاب شده با شرايطي كه قرار است ب::راي آن ب::ومي س::ازي ش::ود بس::يار ح::ائز اهميت اس::ت. اين ش::باهت ب::ه خصوص در زمينه كاربران راهنماي باليني )ارائ::ه دهن::دگان خ::دمات س::المت ك::ه قرار اس::ت از راهنم::اي ب::اليني اس::تفاده كنن::د مثالً پزش::كان عم::ومي ش::اغل در اورژانس ها(، جامعه هدف راهنماي باليني )افراديك::ه راهنم::اي ب::اليني ب::ا ه::دف ارتقا سالمت انها نگ::ارش ش::ده اس::ت( از نظ::ر جغرافي::ايي، اقتص::ادي و... باي::د

مورد توجه ويژه قرار گيرد. نكته بسيار مهم ديگري كه در تدوين راهنماي باليني و به خص::وص ب:ومي س::ازي آنها از اهميت بسياري برخوردار است، بحث به اجم::اع رس::اني اس::ت. مطل::وب است كه در مورد تك تك توصيه هاي يك راهنم::اي ب::اليني مي::ان ص::احبنظران آن حيطه، اجماع واتفاق نظر وجود داشته باشد و اين امر در بومي سازي راهنم::اي باليني و به ويژه درش:رايطي ك:ه ش:واهد ك:افي ب:راي ي:ك توص:يه وج:ود ن:دارد، اهميت دوچندان مي يابد. درتدوين تك تك توصيه هاي يك راهنماي باليني ب::اليني بايد به هزينه ها توجه نمود وسعي در كاهش هزينه ها )ب::دون وارد آوردن آس::يب

33

ب::ه كيفيت خ::دمات ارائ::ه ش::ده( داش::ت. در واق::ع يكي از دالي::ل ب::ومي س::ازيراهنماي باليني، تطابق توصيه هاي آنها با شرايط اقتصادي جامعه هدف است.

پس از تدوين راهنم:اي ب:اليني گ:ام ض::روري بع:دي اج:رايي نم:ودن آنه:ا اس::ت. انتشار يك راهنماي باليني به عنوان گام اول اجرايي نمودن آن نكته اي است كه نبايد از نظر دور نگهداش::ته ش::ود. مرحل::ه پس از اج::رايي نم::ودن ي::ك راهنم::اي باليني، بررسي آن از نظر ميزان تناسب واثر بخشي خواهد بود. مم::يزي ب::اليني از ابزارهاي ارتقا كيفيت خدمات سالمت است ك::ه مي توان::د ب::ه عن::وان اب::زاريً ب::راي اين منظ::ور ن::يز م::ورد اس::تفاده ق::رار گ::يرد. ت::دوين اس::تانداردها معم::وال براس::اس راهنم::اي ب::اليني علمي و م::ورد تواف::ق ص::ورت مي گ::يرد و درواق::ع راهنماي باليني نقش بسيار مهمي در چرخه هاي مميزي باليني دارند. از س::وي ديگر در حين انجام فرايند تدوين استانداردها وانج::ام مم::يزي براس::اس آنه::ا، ت::ا حدود زيادي مي توان تناسب واثربخش:ي ي:ك راهنم::اي ب::اليني را ن:يز بررس::ي و

ارزيابي نمود.

برای کمک به تصمیم گیریهای ب::الینی مبت::نی ب::ر ش::واهد اق::دامات زی::ر را انج::ام دهید:متخصص::ین ب::الینی واعض::ای ه::یئت علمی وپرس::تاران راباطب::ابت مبت::نی

برشواهد و استفاده ازراهنمای طبابت بالینی آشناکنید فرهنگ مطالع::ه و مراجع::ه ب::ه مت::ون معت::بر را ت::رویج و تش::ویق کنی::د ت::ا

جاییکه بجای نقطه ضعف ، نشانه عالمانه و مسئوالنه برخ::ورد ک::ردن تیمبالینی با بیمار به حساب آید.

امکان دسترس::ی آنالین ب::ه بانکه::ای اطالع::اتی معت::بر ش::واهد پزش::کی و پیراپزشکی را در محل برگزاری گزارش صبحگاهی، ژورنال کالب ، مح::ل اقامت موقت پزشکان و پیراپزشکان، و در صورت امکان بصورت پرتابل

بر بالین بیمار برقرار کنید.بیم::اری ی::ا پروس::یجر10از گروههای بالینی و آموزش::ی بخواهی::د ح::داقل

–ش::ایع بخش خ::ود را شناس::ایی و معت::برترین ش::واهد مرتب::ط ب::ا آنه::ا را متن مرجع با درجه اعتبار باال- را از می::ان راهنماه::ای ب::الینی ی::ا5حداقل

مرور نظام مند شواهد قابل دسترس از من::ابع آنالین کتابخان::ه، اس::تخراجنمایند.

در بخش::ها مش::وقهایراهنماهای ب::الینی پزش::کان و بیم::ارانبرای کاربرد آموزشی، مالی/بودجه ای تعیین کنید

از گروههای بالینی و آموزشی بخواهید معیار و ش:اخص اثربخش:ی ب:الینی در این ده بیماری/پروسیجر را تعیین نمایند.

کمیته علمی خبرگان دانشگاهی "تایید راهنماهای طبابت ب::الینی" را ب::رای به اشتراک گذاری نت::ایج این فع::الیت در س::طح بیمارس::تانهای دانش::گاه و

اعتبار بخشی علمی تجربی به آن تشکیل دهید.

34

فلوچارته::ا و الگوریتمه::ای ب::الینی برگرفت::ه از من::ابع معت::بر و ی::ا راهنم::ای بومی شده فوق را بصورت فلش کارت در بخشها و کلینیکها قرار دهید تا

در بهنگام مورد استفاده کادر بالینی قرار گیرند.دوز و شیوه مصرف داروه::ای رایج بخش و تع::ریفی از اختص::ارات م::ورد

استفاده کلینیکی و پاراکلینیکی را بصورت ک::ارت در محلی در دس::ترس ودید پزشکان قرار دهید.

فصل ششم : مدیریت کارکنان و آموزش آموزش تنها نشان می دهد که چیزی امکان پNNذیر اسNNت . یNNادگیری انجNNام آن را

برای شما امکان پذیر می سازدپائولوکوئیلو

حاکمیت بالینی نیازمند آن است که توس::ط ف::رهنگی ک::ه ب::راي ي::ادگيري م::داوم ارزش قايل شده و آن را كليد موفقيت در مس::ير ارتق::اي كيفيت مي دان::د، پاي::ه ريزي شود . سازمانی می تواند ادعا کند ک::ه توان::ايي اج::راي ح::اکمیت ب::الینی را دارد ک::ه یکی از اج::زای مهم )م::ديريت خط::ر( این چه::ارچوب را تحت کن::ترل داشته باشد ولی برای مدیریت خطر نیازمن::د کارکن::انی مج::رب و دارای دانش و

مهارت کافی است. آم::وزش، مه::ارت آم::وزی و توس::عه دانش پرس::نلی ی::ک فراین::د ادغ::ام یافت::ه در حاکمیت بالینی است. این امر نه فقط به پرسنل برای ارتق::ای مه::ارت هایش::ان کمک می کند بلکه باعث کمک و حمایت از آن ها برای انجام کار به ش::يوه ه::اي

مختلف می شود. هدف كليه برنامه هاي آموزشي كاركنان شامل موارد زير است:

ایجاد فرصت رشد و توسعه عادالنه مهارت و دانش كليه كاركنان سازمان-1در زمينه شغلي و كاري خود

فراهم كردن برنامه هاي مختلف آموزشي داخل و يا خارج سازماني -2 برگزاري برنامه هاي آموزشي مورد نياز با توجه به نيازسنجي ه::اي انج::ام-3

شدهCPDتوس::عه مس::تمر دانش و مه::ارت ه::ای ش::غلی ي::ا )continuing professional

development)الزمه هر سازمانی است که می خواهد حاکمیت ب::الینی را ب::ه اج::را در آورد. توس::عه مس::تمر دانش و مه::ارت ه::ای ش::غلی عب::ارت اس::ت از فراین::د یادگیری مداوم برای تمام افراد و تیم های حرفه ای، که بتوانند توانایی های خود در مواجه::ه ب::ا نی::از ه::ای بیم::اران، گس::ترش داده و ب::ه ارائ::ه خ::دمات س::المت

. بپردازند

35

آن اس::ت ک::ه مختص کارکن::ان CPDاساس »توسعه دانش و مهارت شغلی« یا بالینی مانند پزشکان نیست.

شواهد متعددي، اهمیت نیاز سنجی را قبل از طرح ریزی و اج::رای برنام::ه ه::ای آموزشی ، نشان می دهد. ، برای آموزش افراد، تدریس صرف دستورالعمل ها کافی نیست بلکه فعالیت هایی که آنان را تشویق به مشارکت، بحث و کارعملی

کند، موثرتر است. ( زم::انی اس::ت ک::ه ی::ادگیری CPDتوسعه مستمر دانش و مهارت های ش::غلی )

دارای خصوصیات زیر باشد:دانش پذیر، آشنایی قبلی با مطلب داشته باشد.-براساس نیاز سنجی انجام شده از فرد ، برنامه ریزی شود.-(problem-centeredبر محور مشکالت او، بنا شود. )-مشارکت فعال فرد را در طي آموزش در برداشته باشد.-از منابع خود دانش پذیر استفاده کرده و براساس تجربیات او ارائه شود.-شامل بازخورد های به موقع و مرتبط باشد.-وقتی ارائه شود که فرد نیاز به دانستن آن را حس و تجربه کرده باشد.-با خودارزیابی همراه باشد. -

( برنام::هCPDیکی از ابزار های توس::عه مس::تمر دانش و مه::ارت ه::ای ش::غلی ) . استPDP (personnel development plan)توسعه فردی یا

یک برنامه زمان بندی ش::ده مکت::وب ب::رای ب::رآورده ش::دنبرنامه توسعه فردی رشد و توسعه آنهاس::ت. در این برنام::ه س::عی نیازهای حرفه ای افراد در جهت

راس::تای اه::داف می گردد تا کارکنان با توجه به توانائیه::ا و قابلیته::ای خ::ود، در سازمان و شغل خویش توس::عه یابن::د و بین نیازه::ای توس::عه ف::ردی و وظ::ایف

ارتباطی پویا برقرار کنند. برنامه ریزی توسعه ف::ردی ب::ه عن::وان شغلی خویش و مه::ارت کارکن::ان ازطری::ق یک »ابزار کاربردی« باعث رش::د و ارتق::ای دانش

مشارکت فعال سرپرستان و مدیران می شود که مهم::ترین وی::ژگی آن تعام::ل سویه کارکنان و سرپرستان )مدیران( است دو

فرایند برنامه ریزی توسعه فردی برنامه ریزی توسعه فردی از یک تعامل دو جانبه بین کارکنان و سرپرستان

برای توسعه فردی خود مسئول هستند و بعد شکل می گیرد.هر یک از کارکنان کنند.در منابع از طراحی آن درباره محتوای آن با سرپرست خود توافق می

مختلف مراحلی برای برنامه ریزی توسعه فردی در نظر گرفته شده است.ولی فرایند استانداردی برای آن وجود ندارد.یکی از جامع ترین مراحل

وزارت انرژی ارایه شده مراحل ششگانه برنامه ریزی توسعه فردی از نظرایاالت متحده است که عبارتند از:

:مرحله اول شناسایی اولویتهای عملکرد رس::یدن ب:ه اولویتهای عملکرد ، وظایف و برنامه هایی هس:تند ک:ه بای:د ب:رای

برنامه های عملی تکمیل گردند.اولویته::ای عملک::رد عوام::ل م::وفقیت را تع::یین

36

س::هم هری::ک از کارکن::ان در اه::داف س::ازمان هس::تند. می کنند و معیاری برای اولویتهای عملکرد اهداف شغلی و فعالیتهای مورد انتظار از کارکن::ان هس::تند و باید نشات گرفت::ه از برنام::ه ه:ای اس::تراتژیک س::ازمان ، برنام::ه ه:ای عملی و

ب::رای اطمین::ان از واقعی ب::ودن اولویته::ای عملک::رد،نیازه::ای عملی::اتی روزان::ه باش::ند. ماه آین::ده12سرپرستان و کارکنان باید سه اولویت عملکرد مورد انتظار برای

. شناس::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::ایی کنندرا :مرحله دوم ارزیابی نیازهای مهارتی و تعیین اهداف توسعه ای

از زمانی که اولویتهای عملکرد تعیین می شوند، ارزیابی نیازهای مهارتی آغ::از می شود. ارزیابی نیازهای مهارتی، فرایند شناسایی آن دس::ته از شایس::تگیهای کارکنان است، که باید به منظور دستیابی به اولویتهای عملکرد دارا باش::ند.این شایس::تگیها ش::امل دانش، مه::ارت و توان::ایی اس::ت.در این مرحل::ه، ش::غل، استانداردهای انجام شغل، شرح شغلی و ارزیابی عملکرد مورد توجه قرار می گیرد.منظور از دانش، اشراف کامل بر ی::ک موض::وع اس::ت.منظ::ور از مه::ارت شایستگیهای فیزیکی برای انجام کار است و منظور از توانایی ، پتانس::یل ه::ای استفاده از دانش و مهارت در مواقع لزوم است. اهداف توس::عه ای فعالیته::ا و بیاناتی هستند که شایستگیهای م::ورد توج::ه در برنام::ه ری::زی توس::عه ف::ردی راط:::::::::::::::::::::::::::رح ری:::::::::::::::::::::::::::زی می کن:::::::::::::::::::::::::::د. یک هدف توسعه ، بیانی از یک پیامد مطل::وب ی::ا انج::ام و اج::رای آن اس::ت ک:ه مشخص ، قابل مشاهده و واقعی است. ب::ر اس::اس اطالع::اتی ک::ه کارکن::ان از شناخت از خود و مرحله اول جمع آوری کرده ان::د، اه::داف توس::عه ای خ::ود را طی یک سال آینده مشخص می کنند.در آم::اده ک::ردن اه::داف توس::عه ای بای::د

توجه شود که اهداف، قابل دسترسی باشد.اهداف توسعه ای با طرح سواالت زیر مشخص می شود:

آنچه که من می خواهم انجام دهم و شایستگهایی که می خواهم در طول سهسال آینده به دست آورم، چیست؟

چه عاملی ممکن است مانع از انجام به موقع کارهایم شود؟چگونه می توانم بر این موانع غلبه کنم؟

:مرحله سوم بررسی گزینه های توسعه و انتخاب فعالیتها فعالیتهای توسعه ای می تواند شامل موارد زیر باشد:

: آموزشهایی که در محیط کار برگزار می شودآموزش ضمن خدمت : یادگیری ساختاریافته که در محیط کالسی اتفاق می افتدآموزش کالسی

: در این نوع آموزش، کارکنان کار یک فرد متخصص را مشاهده می کنندروشو آن مهارتها را را به وسیله بازخورد و ارزیابی فرا می گیرند

: آموزشهایی هستند که با استفاده از رایانه هایآموزشهای مبتنی بر رایانه شخصی انجام می گیرد.این آموزشها نقش کلیدی در کم کردن شکاف مهارتی و

بهبود عملکرد کاری ایفا می کند و اجازه استفاده اثربخش از زمان را به کارکنان می دهد.این آموزشها می تواند از طریق سی دی های آموزشی یا وب

37

سایت صورت بگیرد . : در این روش زمان یادگیری توسط خود یادگیرندهدوره های خود یادگیری

تعیین می شود.این روش زمانی مناسب است که مواد آموزشی در دسترس و نیازها و پیش زمینه های افراد متفاوت باشد.همچنین این نوع آموزش زمانی مفید است که نتوان همه افراد نیازمند به آموزش را در یکجا و در یک زمان

مشخص، جمع کرد تکالیف چرخشی: در این نوع آموزش. فرد به طور موقت به کار ویژه مشغول می شود و بدین صورت فرصتی برای یادگیری و توسعه مهارت خاص مورد نیاز

برای فرد ایجاد می شود : جلسات پرسش و پاسخ با افراد متخصص در یکجلسات بحث با متخصصان

موضوع با هدف یادگیری وظایف مشخصسه معیار می تواند در انتخاب بهترین فعالیت تعیین کننده باشد:

آیا فعالیت مورد نظر به برآورده شدن اهداف توسعه کمک می کند؟هزینه های مستقیم و غیر مستقیم هر فعالیت چیست؟

آیا فعالیت توسعه ای به آسانی در دسترس است؟ :مرحله چهارم بحث با سرپرستان پیرامون اهداف توسعه

نقش سرپرستان و مدیران در فرایند تدوین برنامه ریزی توسعه فردی به عنوان یک »مربی و هدایت کننده« است. سرپرستان و مدیران امکانات و تسهیالت الزم را برای افزایش دانش و مهارت و توسعه جنبه های مختلف

کارکنان جهت دستیابی به اهداف توسعه فراهم می کنند. بعد از مشخص کردن اهداف توسعه توسط کارکنان،هر یک از آنها برای بحث با سرپرست خود

پیرامون برنامه توسعه فردی خود آماده می شوند.بحث بین کارکنان و سرپرست باید شفاف و دوستانه باشد.این جلسه زمانی صورت می گیرد که

کارکنان، اولویتهای عملکرد خود را مشخص کرده و ارزیابی از نیاز های مهارتی به عمل آورده باشند و اهداف و فعالیتهای توسعه را انتخاب کرده باشند.در این

جلسه فعالیتهای توسعه مورد حمایت سرپرستی مشخص می شود وهمچنین فعالیتهایی که به دلیل مح:::::::دودیتهای بودجه و زمان قابل اجرا نیستند،

شنلسایی می شود.این اطالعات در توسعه یک برنامه عملی و امکان پذیر مثمرثمر خواهد بود .

نقش سرپرستان قبل از بحث با کارکنان خود پیرامون برنامه توسعه فردیشامل موارد زیر است :

سرپرستان ابتدا باید به مرحله اول و دوم بازگردند.آنها باید کار و استانداردهای انجام کار، شرح شغلی، ارزیابی عملکرد،دانش مهارت و توانایی الزم برای

انجام یک عملکرد خوب را در نظر بگیرند.آنها باید نیازهای س:::ازمان در چند سال آینده را با توجه به برنامه های استراتژیک، تغییر در تکنولوژی، نیازهای

کارمند یابی را در نظر بگیرند.همچنین آنها باید بعد از نیاز سنجی، پتانسیلهای برآورده شدن نیازها را شناسایی کنند و فعالیتهای توسعه ای مورد نیاز برای

38

برآورده شدن نیازها را شناسایی کنند. :مرحله پنجم اجرای عمل

بعد از توافق بین کارکنان و سرپرستان شالوده یک برنامه توسعه فردی ایجاد می شود و هر یک از کارکنان آماده عمل کردن و تکمیل فعالیتهای توافق شده

هستند.مرحله ششم نظارت بر پیشرفت فرایند :

نظارت بر پیشرفت فرآیند یک فرایند مستمر رشد و توسعه می باشد.اثر بخش دوره ای مورد ارزیابی قرار بودن یک برنامه توسعه فردی باید به صورت

ماهه مورد ارزیابی قرار6بگیرد.برنامه توسعه فردی حداقل باید به صورت گیرد .

اصول یادگیری چند اصل و قائده عمومی وجود دارند که به طور وسیعی به عنوان محرک و

ارتقاء دهنده یادگیری مورد پذیرش قرار گرفته اند و عبارتند از : . اگرهدایت جریان تعلیم و آموزش در راستای تأمین نیازهای یادگیرنده-

یادگیرنده در فرآیند یادگیری مشارکت داشته باشد ، آسان تر یاد می گیرد ، احتمال بیشتری دارد که به یادگیری عالقمند شود و احتمال بیشتری در موفقیت

او وجود دارد . . این موضوع مشخص می کند که یادگیریمسئولیت یادگیری باید تقسم شود-

می تواند با اشتباه کردن صورت گیرد . . اگر یادگیرنده از طریق مداخله فکری و عقالنی ،یادگیری با اکتشاف-

کشمکش با موضوع و جمع بندی نتایج بدست آمده برای خود ، بتواند اصل و قاعده ای را که باید فراگیرد کشف کند ، احتمال بیشتری برای فهم موضوع ،

حفظ و به یادسپاری وجود دارد . . گفته می شود که یادگیرندگان ممکن است از راهیادگیری از همکاران-

آموزش و تعلیم به یکدیگر بیشتر بیاموزند تا از طریق مدل سنتی مافوق به زیر دست . در این صورت ، تأثیر قدرت می تواند حذف شود و برقراری ارتباط نیز

اغلب بهتر انجام می گیرد . . هر یادگیری نیاز به تقویت دارد . مهارت هایی که تمرینتکرار و تقویت-

نشوند ضعیف می شوند . یادگیرندگان به فرصت هایی جهت تکرار فرآیند یادگیری ، تمرین مهارت جدید و یا استفاده از دانش جدید نیاز دارند . البته این

فرصت ممکن است در انجام اقدام بالینی ایجاد شود . . ایجاد فضای مناسب برای یادگیری ، نیازمند امر مهمایجاد محیط یادگیری-

توازن است . یک جو خودمانی بین آموزش دهنده و آموزش گیرنده ممکن است احساس راحتی بدهد اما در این محیط ، ممکن است یادگیری صورت نگیرد .

برعکس ، تهدید و نگرانی و تنش زیاد نیز می تواند مانع فرآیند یادگیری شود .

تغییرات وچالش هائی که در محیط صنعتی امروز درحال رخ دادن اس:ت، بی:انگر این واقعیت است که موفقیت ی::ا شکس::ت س::ازمانها در عرص::ه رق::ابت جه::انی، مت:::اثر از نقش کارکن:::انی میباش:::د ک:::ه از دانش ،مه:::ارت و توانمن:::دی ب:::االیی برخوردارند. بی شک چنین کارکنانی مهمترین م::زیت رق::ابتی س::ازمانها ش::مرده

می شوند .39

برنامه ریزی توسعه فردی کارکنان به عنوان تکنیکی در توانمن::د س::ازی کارکن::ان باعث رشد وارتقای کارکنان در راستای اهداف سازمان می گردد. توانمند سازی کارکنان مستلزم توسعه همه اف::رد در س::ازمان می باش::د. در گذش::ته توج::ه ب::ه توسعه، محدود به مدیران و سرپرستان بود. در چنین سازمانهایی مدیران موفق از سطح سرپرستی به مدیر اجرایی ارتقاء پیدا می کردند. ارزیابی از مدیران در یک دوره سه ، شش و یا ساالنه صورت می گ::رفت. در این گون::ه س::ازمانها ی::ک

سیاست توسعه مدیریت دنبال می شد و نقش مدیران ارتقاء عملکرد بود. در توانمند سازی توجه به توسعه و رش::د، ب::ه هم::ه کارکن::ان ودرهم::ه ابع::اد می باشد. ارزیابی توسعه قسمت مهمی از برنامه توس::عه ه::ر ف::رد در س::ازمان می باشد. هدف ارزیابی توسعه شبیه ارزیابی مدیران با تمرکز بر نیازهای توسعه ای فرد می باشد. اطالع::ات ایج::اد ش::ده از ارزیابیه::ای توس::عه اس::اس ی::ک برنام::ه توسعه فردی راشکل می دهد که سازمانها برای موفقیت درمأموریتشان نیازمند

این تکنیک می باشند. برنامه ری::زی توس::عه ف::ردی در ق::الب ی::ک فراِین::د م::داوم وپوی::ا در جهت تع::الی

 کارکنان حرکت می نماید.

مدیریت کارکنان چیست؟ مدیریت کارکنان شامل به کار گ::یری و انتخ::اب کارکن::ان، ارزی::ابی و نظ::ارت ب::ر

آنان، توسعه مهارت های فردی و شغلی و تامین رفاه ايشان است.با توجه به تعریف باال، مدیریت کارکنان شامل موارد زیر است:

جای گذاری هر فرد در جایگاه خودش-1 توسعه و پیشرفت محیط کار به طوری که کارکنان براساس تغییراتی ک::ه-2

درطول زمان در تقاضاهای بیماران برای دریافت خدمات ایجاد می ش::ود،آماده شوند .

اطمینان از رضایت شغلی کارکنان -3 ( ) درمدیریت منابع انسانی، با بهبودBest Practiceبا منطبق كردن بهترین عملكرد

مستمر رضایت شغلی کارکنان و توسعه مهارت های ف::ردی و ش::غلی آن::ان، مي ت::وان ب::اعث اف::زایش کیفیت ارائ::ه خ::دمات ب::ه بیم::اران ش::د . اين ام::ر اهميت

مديريت كاركنان در اجراي حاكميت خدمات باليني را نشان مي دهد.

استفاده از اطالعات »اطالعات زير بناي هر سيستم داراي استاندارد و كيفيت است« ،1998با معرفي حاكميت باليني جهت اجرا به نظام سالمت انگليس در سال

كيفيت ، بعن::وان مح::ور اص::الحات قلم::داد ش::د. ه::دف اص::لي ح::اكميت ب::اليني، يكپارچه نمودن كليه فعاليتهاي مؤثر بر مراقبت بيمار در ي::ك اس::ترتژي واح::د و يگانه بوده كه مشتمل بر ارتقاء كيفيت اطالعات ، بهبود همكاري ، كار گروهي و يكسان سازي نحوه ارائه خ::دمات س::المت و طب::ابت مبت::ني ب::ر ش::واهد اس::ت .

40

ب::دیهی اس::ت ک::ه ه::ر س::ازمانی ب::ه منظ::ور نش::ان دادن بهب::ود کیفیت، نیازمن::د اطالعات مناسب است . اطالعات خوب برای برنامه ری::زی ، اج::را ، م::دیریت و

.ارزیابی خدمات ضروری است زماني كه اطالعات از ص:حت ك:افي برخ:وردار نب:وده و ن:يز تالش:ي ب:راي بهب:ود اطالعات انجام نمي شود ، استفاده و بكارگيري آنها نيز با مشكل مواجه ش::ده و نارسايي عمده اي در سيستم ايجاد مي نمايد كه همانا عدم تمايل كادر باليني به

جمع آوري اطالعات است .Greighton & Nichollos (2001)در خصوص كار با اطالعات ب::اليني م::وارد ذي::ل را

متذكر مي شوند : كل كادر باليني را در اتخاذ تصميم مرتبط به نوع داده اي ك::ه ق::رار اس::ت

جمع آوري شود، مشاركت دهيد .از آگاهي مناس::ب ك::ادر ب::اليني در ارتب::اط ب::ا دالي::ل جم::ع آوري اطالع::ات

مطمئن شويد . كادر باليني را در خصوص فوايد اطالعات جمع آوري شده در جهت ارتق::اء

خدماتشان آگاه نماييد .اطالعات را در فواصل زم::اني ط::والني جم::ع آوري نمايي::د ت::ا تغي::ير آن در

طي زمان )روند( مشخص شود ..در تفسير تفاوتها و درك روند مهارت الزم را كسب نماييد

لذا بديهي است كه به منظ::ور راه ان::دازي و اس::تقرار مطل::وب برنام::ه ح::اكميت باليني نیز ، نياز مند اطالعات ب:ه روز ، ص:حيح و ب::ا كيفيت مناس::ب جهت ايج::اد زير ساخت ها و امكان پايش مستمر وضعيت بر اساس اس::تانداردها و ارزي::ابي

و الگو گيري از بهترين خدمات هستيم. . بخش كليدي حاكميت باليني استفاده از اطالعات باليني است كه شامل مراح::ل جمع آوري ، ذخيره ، تجزيه و تحليل و استفاده از آن است . به زعم ما، داده ه::ا

(dataبيشتر به مفهوم اعداد و ارقامي اس::ت ك::ه مس::تقيماً مرتب::ط ب::ه خ::دمات ) ( ، داده هايي هستند كه تفسير شده و درinformationباليني مي شود و اطالعات )

هنگامي كه از كيفيت ارائه خدمات بحث مي شود حائز اهميت و سودمند هستند . لذا برای موفقیت در برنامه حاکمیت بالینی بیش از ه::ر زم::ان دیگ::ری نیازمن::د آنیم که اطالعات ک:امالً ص:حیح ب:وده و ب:ادقت و اطمین:ان تولی:د و تفس:یر ش::ده

.باشند منظ::ور از داده ه::اي ب::ا كيفيت داده ها بر اثربخشي اطالعات تأثیر گذار اس::ت.

كيفيت باال ، داده هايي است كه كامل ، ص:حيح ، مرتب::ط ، قاب:ل دس:ترس و ب:ه بهبود در نحوه جمع آوری اطالعات ، مدیریت و استفاده از اطالعات روز باشد .

در ارتقاء کیفیت ارائه خدمات ب::الینی ب::ه بیم::اران و پ::ایش مس::تمر و ارزش::یابیخدمات، مؤثر است .

41

نظام اطالعات باليني که متخصصان نظام بهداشت و درمان در سطح کالن و ی::ا در یک بیمارستان به آن نياز مبرم داشته و آنان را ق::ادر ب::ه م::ديريت و ب::ازنگري كيفيت خ::دمات ارائ::ه ش::ده مي نماي::د، بعن::وان نظ::امي محس::وب می ش::ود ك::ه محتوي كليه اطالعات مديريتي ، دموگرافيك و فردي مرتبط به كاركنان س::المت براي ارائه خدمات مبتني برشواهد ب:ه بيم:اران در ه::ر زم::ان و ه:ر كج::ا اس::ت . نظام یکپارچه اطالعاتی که مبین نیازه::ای اطالع::اتی بیم::اران و کارکن::ان ب::الینی است، برای برنامه ریزی ، اجرا ، مدیریت و ارزی::ابی خ::دمات س::المت ض::روری است . نظام اطالعاتی خوب و مطلوب، به کارکنان جهت شناسایی من::ابعی ک::ه به آن نیازمندند و فرآیند ه::ای م::ؤثر و تع::یین پیام::دها و نت::ایج، کم::ک می نمای::د . نظام اطالعاتی خوب همچنین به متخصص::ان س::المت در تع::یین اطالع::ات ب::رای پ::ژوهش ه::ا ، مم::یزی ، اثربخش::ی ب::الینی و ت::دوين راهنماه::ای ب::الینی کم::ک

می نماید .چرخه طراحی مدیریت اطالعات حاکمیت بالینی

آنچه الزم است در مورد شاخص های بالینی بدانید

شاخص های بالینی و عملک::ردی نقط::ه ش::روعی ب::رای بحث ه::ای آزاد در م::ورد کیفیت خدمات محلی می باشند . این شاخص ها را باید با احتیاط تفسیر نمود و نباید برای قضاوت از آن ها استفاده کرد ، بلکه بای::د ب::رای درس آم::وختن م::ورد استفاده قرار گیرند . اگر به آن ها به عنوان مقیاس هایی برای سرزنش و متهم

کردن نگاه شود ، به سرعت بی اعتبار شده و رد می شوند . چند موضوع در تفسیر و استفاده از شاخص ها باید مورد توجه قرار گیرد .

42

نامرد هزوح تاميمصت هب نآ دروخزاب و جياتن ليلحت و يدنب عمج شور نييعتينيلاب تيمكاح ياهروحم يهدشرازگ ،يريگشرازگ هويش نييعتطبترم ياه هداد يفيك شجنس هويش نييعتشوردركلمع و يراذگتسايس يريگ هزادنا شور و اه هجنس نييعتینیلاب تیمکاح یاهروحم یریگ هزادنا لباق مالقا نییعت رازبا راظتنا دروم جیاتن و اه تیلاعف تخانشینیلاب تیمکاح یاه یژتارتسا و فادها ییاسانشفدهارزش ها

عيين روش پايش كيفيت و اعتبار داده هاتپيش بيني مكانيزمهاي تامين محرمانگي و اعتماد بيمار

بهبود مراقبت : دلیل عم::ده انتش::ار ش::اخص ه::ای ب::الینی جلب توج::ه ب::ه سمت عملکردهای ضعیف می باش::د ت::ا عل::ل ب::دتر ب::ودن این ش::اخص ه::ا نس::بت ب::ه بیمارس::تان ه::ای دیگ::ر بررس::ی ش::ود و س::پس م::داخالت الزم

صورت گیرد . کیفیت داده ها : یکی از اولین انتقادها به انتشار شاخص های ب::الینی این

بود که داده هایی که این ش::اخص ه::ا ب::رآن اس::توار بودن::د دقی::ق نبودن::د . افراد کمی ممکن است مخالف با این انتقاد باشند و تجربه اولیه تأکید می کند که بی دقتی وسیعی در کد گذاری و طبقه بندی اطالعات بیمارس::تانی

که پایه و اساس شاخص ها بودند وجود داشته است . تفاوت تصادفی : در تفسیر شاخص ها باید به روندها در طول زمان توجه

داشت نه به نتایج یک سال خاص . بسیاری از پیامدهایی که در شاخص ها گزارش می شوند ، رویدادهای نسبتاً نادری مثل مرگ ناشی از شکستگی لگن هستند . این موضوع به آن مع:نی اس::ت ک:ه تغی::یر ک:وچکی در تع:داد مرگ در یک سال می تواند منجر به تغییرات بزرگ در جایگ::اه بیمارس::تان در مقایس::ه ه::ای ج::دول رده بن::دی ش::ود . این تف::اوت ه::ای تص::ادفی ، بسیاری از تفاوت ه::ا بین بیمارس::تان ه::ا در ه::ر س::ال معین را ب::اعث می

شود و باید این را در بررسی شاخص ها به خاطر داشت . آمیزه بیمار : مقایسه بین بیمارس::تان ه::ا بای::د منص::فانه باش::د . ب::ه ط::ور

مثال می توان انتظار داشت که میزان مرگ در بیمارستانی که به جمعیت سالمندتر یا فقیرتر خدمت ارائه می دهد ، بیشتر از بیمارستانی است ک::ه به افراد ج::وان ت::ر و ثروتمن::دتر ارائ::ه خ::دمت می کن::د . این تف::اوت ه::ای موجود بین بیمارستان ها را می توان با بک::ارگیری روش ه:ای زی:ر اص:الح

کرد :استانداردسازی شاخص های بالینی بر حسب سن و جنس.1طبقه بندی بیمارستان ها به گروه های قابل مقایسه .2 تعدادی از سیستم های امتیازدهی طراحی شده اند که اصالح بر.3

اساس آمیزه بیم::ار در پیام::دهای ج::راحی را ممکن می کنن::د از 27قبیل : ارزشیابی وضعیت س::المت م::زمن و ف::یزیولوژی ح::اد

و شمارش امتیاز وخامت جراحی و فیزیولوژیکی برای مرگ و28ناخوشی

حساسیت پیامدها : شاخص های بالینی سنجه ه::ای کیفیت م::راقبت می باشند . اما آن ها تعداد محدودی از عرصه های بالینی را پوشش می دهند ، سوگیری ویژه ای به تخصص های جراحی دارند و برای اکثریت تخص::ص های بالینی مناسب نیستند . الزم است هر تخصص بالینی به جای آنکه ب::ه ش:اخص ه:ایی ک:ه ب:ه س:ادگی قاب:ل ان:دازه گ:یری هس:تند بس:نده کنن:د ، شاخص های پیامد بالینی را که بیانگر دقیق کیفیت خدمت هستند ط::راحی کند . هر چند این کار مشکل است اما پایه و اساسی ب::رای فهم م::راقبت

خوب از بیماران فراهم می کند .

چگونگی استفاده از شاخص های بالینی

27 . acute physiology and chronic health evaluation) APACHE(28 . Physiology and operative severity score for en umeration of mortality and morbidity ) POSSUM)

43

برای استفاده سازنده از اطالعات شاخص ها ، اقداماتی ب::ه ش::رح زی::ر الزم میباشد :

هر بخش که برای آن شاخص مناسبی تعریف شده است بای::د ی::ک نف::ر را به عنوان مسئول شاخص های بالینی مشخص کند .

مدیر بالینی بیمارستان ) یا یک پزشک ارشد دیگ::ر ( و م::دیر خ::دمات داده ها باید به طوری نزدیک ب::ا اف::راد مس::ئول ش::اخص ه::ای ب::الینی در جهت

بازنگری شاخص های بالینی بیمارستان کار کنند . ممیزی کیفیت داده ها باید انجام شود تا م::واردی ک::ه م::یزان ه::ا از آن ه::ا

استخراج می شوند ) صورت کسر ( را بررسی کرده و خطاهای احتم::الی کدگذاری را کنترل کند . مخرج کسر میزان ها ن::یز بای::د ب::رای اطمین::ان از

دقت آن بررسی شود .)هر بخش باید میزان های مربوط به خود را الف ( برای ه::ر تخص::ص ، ب

در طول زمان ، پ( در مقایسه با بیمارستان های مش::ابه بررس::ی کن::د وسپس در مورد دالیل اختالف در یک جلسه به بحث آزاد بپردازید .

جایی که شاخص ها حکایت از عملکرد پایین تر از متوسط دارند ، باید یک ممیزی کامل پرونده تمامی بیمارانی که ش::اخص مزب::ور را دارن::د ، انج::ام گیرد . این ممیزی بای::د دقت ک::د گ::ذاری اطالع::ات و جزئی::ات م::راقبت از

بیمار ران را برای هر مورد تعیین کند . بخش مرب::وط بای::د نت::ایج این مم::یزی را در جلس::ه ح::اکمیت ب::الینی خ::ود

بررسی کرده و در مورد دالیل نارسایی ها در کیفیت مراقبت بحث کند . پیوس::تن ب::ه س::ایر بیمارس::تان ه::ا جهت مقایس::ه عملک::رد در ی::ک گ::روه

الگوبرداری را مدنظر داشته باشید .زمانی را به گزارشگران محلی سالمت اختصاص دهید و اطمینان یابید آن

ها از محدودیت های این ش::اخص ه::ا و چگ::ونگی اق::دامات بیمارس::تان درپاسخ به شاخص ها آگاه هستند .

پیام های برنامه حاکمیت بالینی

حاکمیت بالینی تبدیل تهدیدها به فرصت هاستپاسخگویی به مردم قلب برنامه حاکمیت بالینی استمحصول ارتقاء کیفیت خدمات ، بهبود مراقبت است

نتیجه برنامه حاکمیت بالینی ارائه خدمت ایمن تر، باکیفیت تر و بارضایتمندیبیشتراست

حاکمیت بالینی یک سیستم جادویی که همه مشکالت را حل کند نمیباشد

هدف حاکمیت بالینی این است که محیطی را فراهم سازد که کارکنان بخش مسئله فکر کنند که چگونه بهتر میسالمت به شکل منظم و مستمر به این

توانند کارکنند نظریات بیماران درحیطه کیفیت خدمات ، آینه ای صاف ازنقاط ضعف وقوت

عملکرد ماست

44

نظام حاکمیت بالینی یک برنامه دراز مدت است و به اجرا درآمدن آن هم بهزمان زیادی احتیاج دارد

شکایت : یک راه ساده برای پیدا کردن مسألهبی ربط و با ربط حرف مشتری گوهر است

انتظار بیمار از پزشک داشتن دقت و مهارت است رخداد خطا را بپذیرند و به اگر سازمانها و محیط های شغلی ، اجتناب ناپذیری

پی ببرند ، تالشهای سیستماتیک مدیریت خطا در آوری اطالعات جمع  اهمیتداد را کاهش خواهد حتم میزان و شدت حوادث ناگوار به طور ارتقای امنیت، در

مهر ورزي ،هم دردي و ارزيابي بدون پيش داوري ستوت فقرات انسجام دردرمان است

اولین و مهمترین اقدام صحیح در هر بیمارستان آسیب نرساندن به بیمار استحاکمیت بالینی یک تالش گروهی است

تدبیر و برنامه ریزی قبل از کار باعث مصونیت از لغزش و خطا می شودایمنی بیمار : حق بیمار و مسئولیت ما

کارکنان را به تحلیلی ریشه ای علل تشویق کنید تا یاد بگیرند که چرا و چگونهحوادث رخ می دهند

چنانچه پزشک مهارت و دقت متعارف و معمول را در رشته خود به خدمتمداوای بیمار موفق نشود گرفته باشد ، مرهون اجر و پاداش است حتی اگر در

درس های ایمنی بیمار را بیاموزیم و به دیگران هم یاد دهیم

موفق باشید

45