ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT

Bs Lê Hùng

Mục tiêu

• Chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt

• Những nội dung chính trong điều trị tắc ruột

• Chỉ định và nội dung của điều trị bảo tồn và điều trị phẫu thuật

NHẮC LẠI BỆNH HỌC

Tần suất

• Mọi lứa tuổi. Mỗi lứa tuổi có một số bệnh lý gây tắc ruột thường gặp

• Xảy ra ở ruột non nhiều hơn ở ruột già

• Tần suất ở nam và nữ ngang nhau

Nguyên nhân

• Từ bên ngoài thành ruột: dây dính, thoát vị nghẹt, xoắn ruột, các khối chèn ép từ bên ngoài…

• Trong thành ruột: u lành hay ác, máu tụ, viêm xơ hoá thành ruột, viêm túi thừa đại tràng…

• Trong lòng ruột: phân su, búi giun, bã thức ăn, phân cứng, bã thức ăn, sỏi mật…

Chẩn đoán xác định

Tắc ruột non

• Đau bụng, quặn từng cơn• Nôn ói• Bí trung và đại tiện• Chướng bụng, dấu quai ruột nổi, dấu rắn

bò• X-quang: nhiều quai ruột chướng hơi và có

mức nước hơi, không có hơi ruột già• Siêu âm: ruột dãn, tăng nhu động. Dấu

hiệu “máy giặt”.

Tắc ruột cao

• Nôn ói nhiều

• Bụng chướng thượng vị, xẹp hạ vị. Không dấu quai ruột nổi , không dấu rắn bò

• X-quang ruột non: dạ dày, khung tá tràng dãn to, thuốc không thoát được xuống hồi tràng

Bán tắc ruột non

• Đau bụng quặn nhưng vẫn còn trung tiện được

• Tiêu chảy

• Dấu Koenig

• X-quang ruột non: ruột non dãn, thời gian tiêu thoát thuốc chậm, sang thương thành ruột

Tắc đại tràng

• Táo bón và chướng bụng

• Tắc hay bán tắc: BN còn đi tiêu được hay không

• Chẩn đoán xác định: x-quang đại tràng, nội soi đại tràng, CT bụng

Thắt nghẹt ruột

• Trên nền đau quặn, bụng đau liên tục

• Nôn ói nhiều• Bụng không chướng nhiều.• Ấn bụng có vùng đau khu trú• X-quang và siêu âm bụng: ít có giá

trị• Chẩn đoán xác định: CT là phương

tiện chẩn đoán được chọn lựa

Tắc ruột quai kín

• U đại tràng phải, van hồi manh tràng đóng kín

• Triệu chứng trung gian giữa tắc ruột đơn thuần và thắt nghẹt ruột

• Đau bụng nhiều là triệu chứng nổi bật

Các dấu hiệu thường bị bỏ qua khi thăm khám lâm sàng BN tắc ruột

• Tuổi tác, giới tính

• Tiền căn phẫu thuật (PT bụng, PT dạ dày)

• Thói quen ăn uống, sức nhai

• Khoang miệng (HC Peut-Jegher)

• Các lổ thoát vị

• Thăm trực tràng

• Dấu Howship-Romberg

Chẩn đoán phân biệt tắc ruột đơn thuần

• Liệt ruột

• Hội chứng giả tắc đại tràng cấp (HC Ovilgie)

• HC giả tắc ruột non cấp (?)

Chẩn đoán phân biệt bán tắc ruột

• Viêm dạ dày-ruột cấp

• Viêm ruột

• Tụ dịch/áp-xe tồn lưu sau mổ

• Viêm ruột thừa thể tắc ruột

Chẩn đoán phân biệt thắt nghẹt ruột

• Viêm phúc mạc

• Viêm tuỵ cấp

• Tắc mạch mạc treo ruột

ĐIỀU TRỊ

Thái độ điều trị

• Đầy đủ phương tiện theo dõi

• Xét nghiệm: công thức máu toàn phần, cầm máu-đông máu, xét nghiệm chức năng gan thận, ion đồ…

• ECG, siêu âm tim

• X-quang ngực thẳng

• Điều trị ban đầu: – Đặt một đường truyền, dung dịch

bắt đầu là Lactate-Ringer

– Thông dạ dày: khi BN có nôn ói

– KHÔNG: dùng thuốc giảm co thắt và giảm đau

– Kháng sinh: không làm thay đổi tiên lượng

• BN có chỉ định điều trị bảo tồn:– Theo dõi sát

– Thăm khám nhiều lần

– Chụp X-quang nhiều lần

– Mạnh dạn chỉ định phẫu thuật nếu kết quả không như mong đợi

• BN có chỉ định phẫu thuật:– Cho phép hồi sức một vài giờ

trước mổ

– Điều kiện tối ưu: huyết động học ổn định, chức năng tim phổi được “tối ưu hoá”, Hct tối thiểu 25-30%

– Nếu có chỉ định truyền máu: bắt đầu truyền trước mổ và có thể tiếp tục trong lúc mổ

• BN có chỉ định mổ khẩn cấp:– Được xem là một cấp cứu về mạch máu

(sau 6 giờ, tổn thương thiếu máu sẽ hoại tử không hồi phục)

Chỉ định điều trị bảo tồn

• Bán tắc ruột non do dính

• Tắc ruột non hoàn toàn do dính + BN đến sớm

• Tắc ruột hậu phẫu

• Tắc ruột do K di căn khoang phúc mạc (carcinomatosis)

• Khác: bán tắc ruột do viêm ruột (lao, crohn, chiếu xạ…)

Không điều trị bảo tồn nếu chưa loại trừ thắt nghẹt ruột!

Chỉ định phẫu thuật

• Điều trị nội khoa thất bại

• Tắc ruột non hoàn toàn do dính, BN đến muộn (bụng chướng nhiều, nôn ra dịch “phân”)

• Tắc ruột do u ruột

• Một số trường hợp xoắn đại tràng

Chỉ định phẫu thuật khẩn cấp

• Thắt nghẹt ruột

• Tắc ruột quai kín

Nội dung điều trị bảo tồn

• Nghỉ ngơi tại giường

• Nhịn ăn uống hoàn toàn

• Bồi hoàn nước và điện giải qua đường tĩnh mạch

• Đặt thông dạ dày và hút cách quãng: nếu BN có nôn ói hay bụng chướng nhiều

Điều trị bảo tồn có hiệu quả:

• Bớt đau (cơn đau giảm về tần suất và cường độ)

• Bụng xẹp hơn

• Có trung tiện

• BN đói bụng

• X-quang: ruột bớt chướng, hơi xuất hiện bên dưới chỗ tắc

Điều trị bảo tồn thất bại:

• Triệu chứng không cải thiện sau 48 giờ đối với bán tắc ruột non do dính. Thời gian này ngắn hơn nếu tắc ruột non hoàn toàn do dính và dài hơn nếu bán tắc ruột do viêm ruột

Phẫu thuật bất kỳ thời điểm nào trong quá trình điều trị bảo tồn nếu xuất hiện triệu chứng nghi ngờ thắt nghẹt ruột!

ĐIềU TRị PHẫU THUậT

Chuẩn bị trước mổ

• Kháng sinh phòng ngừa

• Thông dạ dày

• Thông tiểu

• Gây mê toàn thân với nội khí quản và dãn cơ tốt

Nguyên tắc phẫu thuật:

• Đường giữa

• Khi vào xoang bụng, ghi nhận màu sắc dịch (vàng trong, hồng, đỏ bầm) và mùi (hôi thối)

• Tìm manh tràng: xác định tắc ruột non hay ruột già

• Tìm vị trí tắc: giới hạn giữa đoạn ruột phình và đoạn ruột xẹp

Xử trí tổn thương:

• Tắc ruột do dính: gỡ dính– Không gỡ hết tất cả các dây dính

– Khâu che các chỗ mất thanh mạc

– Cắt nối ruột: ruột mất thanh mạc diện rộng

– Nếu dính chặt và phức tạp: nối tắt

• U ruột: – Cắt đoạn ruột, nối kỳ đầu hay đưa ra ngoài– Không cắt ruột, nối tắt hay đưa ruột ra ngoài

làm HMNT

• Tắc ruột do bã thức ăn:– Bã mềm: bóp đẩy bã xuống đại tràng– Bã cứng: đẩy dồn bã lên đoạn ruột

trên, mở ruột lấy bã

• Tắc ruột do sỏi mật: đẩy dồn sỏi lên đoạn ruột trên, mở ruột lấy sỏi

• Xoắn ruột:– Ruột còn sống: tháo xoắn– Ruột hoại tử thật sự: không tháo xoắn

cắt đoạn ruột, nối kỳ đầu hay đưa ra ngoài làm HMNT

– Nghi ngờ khả năng sống của đoạn ruột hoại tử quá dài:

• Để yên ruột, mở bụng kỳ hai (second look) sau 24 giờ

• Cắt ruột giới hạn, mở bụng kỳ hai sau 72 giờ

Chăm sóc hậu phẫu

• Tiếp tục hút thông dạ dày và bồi hoàn nước và điện giải.

• Tiếp tục dùng kháng sinh 3-5 ngày nếu cuộc phẫu thuật có mở ruột hay cắt nối ruột (5-7 ngày nếu có hoại tử ruột).

• Cho bệnh nhân vận động sớm.

• Không dùng các loại thuốc có tác dụng phụ gây liệt ruột (thuốc giảm đau nhóm morphine, thuốc chống trầm cảm ba vòng, verapamil, phenothiazin…)

• Khi có trung tiện, rút thông dạ dày, bắt đầu cho bệnh nhân ăn uống với chế độ thích hợp.

• Các biến chứng có thể xảy ra sau mổ:– Tắc ruột hậu phẫu– Áp-xe tồn lưu– Xì dò miệng nối– Các biến chứng của hậu môn nhân

tạo…

Điều kiện để điều trị tắc ruột bằng phẫu thuật nội soi

• Do dây dính

• BN đến sớm, bụng không chướng nhiều

• Dây dính không nhiều (sau cắt ruột thừa, các phẫu thuật sản phụ khoa)

Nguyên tắc điều trị

Chỉ định phẫu thuật cấp cứu

• Thắt nghẹt hay chưa loại trừ thắt nghẹt

• Tắc ruột do dính, điều trị bảo tồn thất bại

• Tắc ruột không do dính, hoàn toàn

Chỉ định điều trị bảo tồn

• Tắc hay bán tắc ruột, đơn thuần và do dính

Nội dung điều trị bảo tồn

Chuẩn bị phẫu thuật

Nguyên tắc điều trị phẫu thuật

HẾT