Fizjoterapia 2007,15, 1, 23-31ISSN 1230-8323

Stan neurologiczny niemowl^t-blizniqt z zaburzeniamiosrodkowej koordynacji nerwowej usprawnianych metodqVojtyNeurological st?te of infants-twins with central coordination disorder rehabilitated by means of Vojta's therapy

Magdalena Pyzio, Dorota Wojtowicz, Anna SkrzekWydziat Fizjoterapii AWF we WroclawiuFacully of Physiotherapy, University School of Physical Education in Wroclaw

Streszczenie:

Abstract;

Celem pracy byta ocena r6znic wewnqtrzparowych, dotycz^cych stopnia zaburzert neurologicznych u niemowlqtblizni^t, przed rozpocz^ciem terapii metodqVojtyi pojejzakortczeniu. Ocenie poddano 6 par blizniqtz zaburzeniamiosrodkowej kocrdynacji nerwowej, kt6re podczas rozpocz^cia terapii miaty od 1 do 6 miesi^cy. Z szesciu par blizni^tcztery urodzity si? w okreSlonym terminie, dwie przedwczeSnie - jedna w 34. druga w 36. tygodniu ci^zy. Niemow-i§ta badane byty czterokrotnie: przed rozpocz^ciem terapii, w trakcie terapii, w odst?pach czasowych wynos2^cychok. 4-6 tygodni oraz po jej zakortczeniu. Badanie niemowl^t obejmowalo jakoiciowji i iloSciow^ ocen? motorykispontanicznej, wg norm opracowanych przez V, Vojt?, ocen? reakcji posturalnych wg Vojty, a takze ocen^ odruchownerwowych w odniesieniu do norm opracowanych przez Czochartskq oraz przez Sadowsk^. Niemowl^ta poddanezostaty 6-miesi?cznej rehabilitacji metod^ Vojty. Zaobserwowano r6inice wewn%trzparowe na poziomie zaburzerineurologicznych przed terapiq. Podczas trwania terapii rdinice mi^dzy blizni^tami zmniejszaty si?. Po jej zakort-czeniu wi^kszoSci badanych bliini^t z wi?kszymi deficytami neuroiogicznymi ,doganiata" rodzertstwo prezentuj^celepszy Stan neurokinezjologiczny, co jednak nie wyeliminowato rbinic zaburzeri mi?dzy nimi. Analiza uzyskanychwynikow badari dowodzi odr?bnosci zaburzeri kaidego niemowl?cia z ci^^y blizniaczej, Oznacza to indywidualnepodej^ciezarbwnowzakresiediagnozowania.jaki usprawnianiaka^degodzieckazosobna. Zatem niemowl^ta z parblizniaczych powinny byt traktowane jako osotjne przypadki terapeutyczne, ktbrych programy usprawniania powinnyby6 indywidualnie konstruowane oraz nadzorowane w procesie terapeutycznym.

Stowa kluczowe: ci^^a mnoga, bliini^ta. metoda Vojty, zaburzenia oirodkowej koordynacji nerwowej-

Multiple pregnancy means increased risk of compiications for both mother and her children. The constantly increas-ing number of multiple pregnancies signalises the need for analysis of therapy of twins as children from the groupof increased risk of congenital defects. This paper presents the issue of therapy of twin-infants with the centralcoordination disorders (CCD). The aim of this study was an evaluation of differences in the degree of neurologi-cal disorders between the twins before and after the therapy by means of Vojta's method. The evaluation covered6 pairs of twins with the central coordination disorders, who were 1 -6 months during the therapy. Four out of six pairsof twins were delivered as planned, two pairs were born prematurily - one in 34'" week and the other in 36'" weekof pregnancy. The infants were examined four times; before, during, 4-6 weeks intervals and after the therapy. Theexaminations included qualitative and quantitative evaluation of spontaneous motor activity according to standardsestablished by V, Vojta, evaluation of postural responses according to Vojta and also evaluation of nervous reflexes/responses designed by Czochariska and Sadowska. The infants were subjected to a 6 month-long rehabilitationby means of Vojta's method. The authors observed differences in neurological disorders inside the pairs of infantsbefore the therapy. During the therapy the differences between the infants were decreasing. After completion ofthe therapy, majority ot infants with stronger neurological disorders were "catching up" with their siblings whoseneufokinesiological condition was better, yet still there were differences between them. The analysis of findingsshowed that the disorders had individual character. This means that each case has to be diagnosed individually.

Key words: multiple pregnancy, twins, Vojta's method, central coordination disorders.

Wprowadzenie

Ci^za mnoga stanowi zwi^kszone ryzyko wyst^ienia po-wiktah zarowno w odniesieniu do nnatki, jak i do dziecka.Po pierwsze, stanowi wyzwanie dIa matki, ktorej organizmobciqzony jest koniecznosciq vi/i^kszych zmian adaptacyj-nych i zwi?kszonym ryzykiem powiktafi przedporodowych.Rosnie takze ryzyko povi/ikfari w odniesieniu do dziecka zewzgl^du na wzrost ryzyka zamierania ptodow. zvi/i^kszoneprawdopodobiehstwo wyst^ienia przedwczesnego poro-du. a takze cz^sciej wyst^puj^ce nieprawidtovi/e potozenia

Introduction

Multiple pregnancy carries an increased risk of complica-tions for both mother and her children. It means twice asmuch burden for the mother's body, which has to adapt it-self to that situation, and increased risk of antenatal compli-cations, such as prenatal fetal death, increased probabilityof premature delivery and improper position of the foetusesor necessity to perform cesarean section [1-4].

The extent of complications can vary between thesiblings. The differences can be very significant, especially 23

Magdalena Pyzio, Dorota W6jtowicz, Anna SkrzekStan neurologiczny niemowi^t-blizni^t z zaburzeniami o&rodkowej l<oordynacji nerwowej usprawnianych metodq Vojty Fizjoterapia 2007,15.1

ptodow oraz ez?stsze wyst?powanie porodow zabiego-wych [1-4].

Powiktania mog^ miec rozne nasilenie w odniesieniu doniemowl^t z tej samej pary blizniaczej, Szczegolnie wyraznerozniee mozna zaobserwowac na przyktadzie blizni^t jedno-jajowyeh. S^ one zazwyczaj mniejsze, ez?seiej wyst?pujaiu nieh wady rozwojowe oraz ez?sdej obumieraj^ w lonie matkiw porownaniu do blizni^t dwujajowyeh. Niekorzystne warunkiwewn^trzmaeiezne. uposledzenie odzywiania, ez?sto ueiski zap?tlenie p?powin^ mog^ wptyn^c na pogorszenie roko-wania. Na uwag? zastuguje fakt. ze badania wykazaty obee-nosc potsiezeh t?tniczo-zylnych (anastamoz naczyniowych)b?d^cych przyezyn^ ptodowo-ptodowego przetoczenia krwi.Nieprawidtowosei w kr^zeniu tozyskowym mog^ powodowacuszkodzenie lub uposledzenie odzywiania, a w konsekwencjizaburzenie rozwoju jednego ptodu, co rzutuje na pozniejszerozniee stanu neurologicznego niemowl^t-blizni^t [5].

Wielu badaczy stwierdzito zmiany hemodynamiki kr^eniap?powinowego w d^zy blizniaezej. Giies i in. zaobserwowaliu 33 ptodow z ogolnej liezby 65 ci^z blizniaczych. ze wyst?po-waniu hipotrofii u jednego z blizniq t̂ towarzysz^ nieprawidb-wosd w p?powinovt/ym przeptywie krwi, eo moze prowadziddo wewn^trzmadeznego zahamowania wzrostu [6],

W konsekweneji niemowl?ta z ei^z blizniaezych cechujewyzsza umieralnosc, zaehorowalnosc na ehoroby uktaduoddeehowego, krsizeniowego oraz nerwowego, a takzenizsza masa urodzeniowa. eo powoduje dtuzszy ezas ho-spitalizaeji, a takze roznego stopnia opoznienia w rozwojupsyehoruehowym [1, 7, 8].

Cz?stot!iwosc wyst?powania ei^z mnogieh opisuje re-guta Hellina, ktora okresia, ze ei^ze blizniacze wyst?pujqraz na 85 porodow, ei^ze trojaeze raz na 85^ porodow,a dcize czworaczne raz na 85^ przy ezym reguta ta niedotyczy eiciz. ktore powstaty w rezultade farmakologicz-nego wzniecenia jajeczkowania [9]. Uwaza si?, ze cz?-stotliwosc wyst?powania ci^z mnogieh wzrosta i b?dziesystematyeznie wzrastac, czego przyezyny upatruje si?mi?dzy innymi w powszechnym stosowaniu technik wspo-maganego rozrodu [3, 4. 7].

Ci^e mnogle stanowiq niezvi/ykle istotny problem z punk-tu widzenia wspolezesnej medyeyny. Bllzni?ta, jako grupapaejentow o podwyzszonym ryzyku wyst^ienia zaburzehpsyehoruehowyeh, powinny bye wezesnie diagnozowanei w przypadku wyst^ienia nieprawidtowosei poddane jaknajwezesniejszej interweneji terapeutycznej. W zaieznosd odstanu funkcjonalnego. Indywidualnie do potrzeb niemowl?da,powinien bye dobrany odpowiedni rodzaj terapii, np.: stymu-lacja neurofizjologiczna wg Vojty, metoda NDT Bobath, Wro-ctawski Model Usprawniania. metoda utozeniowa, stymulacjasensoryezna, regulaeyjna terapia ustno-twarzowa wg CastilloMoralesa, masaz klasyezny, masaz Shantala [8-10].

in uniovular twins. They are smaller, suffer from eongenitaldefects and die inside the womb more often than the biovu-lar twins. Unfavourable eonditions inside the womb, worsenutrition, frequent eompression and looping by umbiliealcord can worsen the prognosis. It should be mentionedthat studies have shown presenee of the arteriovenousconnections (vascular anastamoses) that cause foetus-foetus blood transfusion. Anomalies of the plaeentaleireulation ean impair nutrition and. in eonsequenee, causedisturbanees of development of one of the foetuses, whiehhas a refleetion in the future differences of the neurologicalcondition of the twin-infants [5].

Many researchers observed changes of heamodynam-ics of the umbilical cord circulation during twin pregnancyGlies et al., in 33 of 65 twin pregnancy eases, observed thathypotrophy of one foetus is accompanied by disturbaneesof umbilical cord circulation, whieh ean lead to intrauterineinhibition of growth [6].

As a eonsequenee. infants from twin pregnancies arecharacterised by higher death rate, incidence of the respi-ratory, circulatory and nervous system diseases, they alsoweigh less, which increases hospitalisation period, and suf-fer from various psyehomotor disabilities [1, 7, 8].

Frequency of multiple pregnancies can be determinedusing Hellin's rule, whieh say that one in 85 conceptionsis a twin pregnancy, one in 85^ eoneeptions is a triplet andone in 85^ eoneeptions Is a quadruplet, yet this rule doesnot apply to pregnaneies that have been artificially induced[9], It is believed that the frequency of multiple pregnancieshas risen and will be systematically rising and the mostlikely reason for that is popularisation of techniques of arti-ficial conception [3, 4, 7].

Multiple pregnancies are a very serious issue for mod-ern medicine. Twins, as a group of patients with increasedrisk of psychomotor disorders, should be subjeeted to earlydiagnosis and, in ease of any disorders, to therapeuticintervention. Depending on the functional condition of theinfant, an individual therapeutic program should be devel-oped for eaeh ehiid including the selection of appropriatetherapeutic method, such as: Vojta's neurophysiologicalstimulation, NDT method by Bobath, Wroelaw's Reha-bilitation Model, sensory stimulation, regulating oral-faelalmethod by Castillo Morales, Shantal's massage [8-10].

Cel i zatozenia pracy

Celem pracy byta oeena rb^nie wewn^trzparowyeh, doty-cz^cych stopnia zaburzeri neurologicznych u niemowl^t--biizniqt, przed rozpocz?ciem terapii metody Vojty i po jejzakoiiezeniu.

Aims

The aim of this study was an evaluation of differenees inthe degree of neurological disorders between the twins be-fore and after the therapy by means of Vojta s method.

24

Material i metody badari

Badaniami obj?to szesc par blizni^t z Centrum Diagno-styczno-Rehabilitacyjnego Osrodka Fundaeji Promyk Stoh-ea we Wroetawiu oraz z Samodzielnej Praeowni Rehabili-taeji Rozwojowej w Katedrze Pediatrii Akademii Medyeznejwe Wroctawiu. U badanych niemowl^t zdiagnozowanezostaty zaburzenia osrodkowej koordynacji nerwowej.Blizni?ta podczas rozpocz?cia terapii miaty od 1 do 6 mie-si?cy. 2 szesdu par blizni^t (A1/A2. B1/B2, C1/C2, D1/D2,E1/E2. F1/F2) cztery pary (A1/A2, C1/C2, E1/E2/ F1/F2)

Material and methods

The examinations eovered six pairs of twins from theCenter for Diagnosties and Rehabilitation of the "PromykStorica" Foundation in Wroclaw and from the IndependentLaboratory for Developmental Rehabilitation at the Chairof Pediatrics of the Medieal University in Wroclaw. Eaehof the infants suffered from the central coordination dis-orders. At the beginning of the therapy, the infants werefrom 1 to 6 months old. Out of 6 pairs of twins (A1/A2,B1/B2, C1/C2. D1/D2. E1/E2, F1/F2), 4 pairs (A1/A2, C1/

Physiotheraphy 2007,15, 1Magdalena Pyzio, Dorota W6jtowicz, Anna Skrzek

Neurological state of infants-twins with central coordination disorder rehabilitated by means of Vojta's therapy

urodzity si? w okreslonym terminie. dwie przedwczesnie- jedna (D1/D2) w 36.. a druga (B1/B2) w 34. tygodniuciqzy, Trzy pary blizni^t byty ptci zehskiej (A1/A2. B1/B2,E1/E2), jedna m?skiej (D1/D2), a dwie pary stanowity par?mieszan^(C1/C2, F1/F2).

Niemowl?ta badane byty ezterokrotnie: przed rozpoez?-dem terapii, w trakeie terapii w odst?paeh ezasowyeh v/y-nosz^eyeh ok. 4-6 tygodni oraz po jej zakohczeniu. Badaniaprzeprowadzone byty przez neurologa. pediatr? oraz fizjo-terapeut?. Wyniki badah odnotowane zostaty w ksiqzeczcezdrowia, a takze w karcie badah paejenta.

Badanie niemowl^t obejmowato jakosciow^ i ilosciow^ocen? motoryki spontanicznej wg norm opraeowanychprzez V. Vojt?, oeen? reakeji posturalnych wg Vojty. a takzeoeen? odruehow nenwowych w odniesieniu do norm opra-eowanyeh przez Czoehahsk^ i Sadowsky.

Oeena motoryki spontanieznej zostata opisana w kazdymz eztereeh badah, w dwoeh pozyejaeh: w lezeniu na pleeaehi lezeniu na brzuehu. Obliezono proeentowe op62nieniewzorcbw poprzez zestawienie wieku kalendarzowego z wie-kiem, jaki przedstawiat wzorzec motoryczny, Na podstawiewynikow tej oceny zostat obliezony, wg metody wtasnej, pro-eent normy rozwojowej spetniony przez kazde z blizni^t. Diakazdej pary blizni^t dokonano zestawlenia proeentow normrozwojowyeh w tabelaeh. a takze na wykresach.

Oeena neurologiczna obejmowata takze analiz? reakejiposturalnych wg Vojty. JakoSc prezentowanyeh odpowie-dzi ruehowyeh w spos6b eharakterystyczny zmienia si?w pierwszym roku zyeia. wi?e stuzy do oceny poziomurozwoju automatycznego sterowania potozeniem data,a tym samym stopnia dojrzatosci osrodkowego uktadunerwowego. Wyniki eztereeh przeprowadzonyeh badahprzedstawione zostaty w tabelaeh, Na podstawie danychsporz^dzono wykresy obrazujqee stosunek ilosei reakejiprawidtowyeh do nieprawidtowyeh w kolejnyeh badaniach.

Ocena odruehow nenwowyeh obejmowata analiz? eza-su wyst?powania i wygaszania nast?puj^eyeh odruehow:ehwytny stop, chwytny rqk, Galanta, skrzyzowany wyprost-ny. wyprostny nadtonowy, ehod automatyezny, podporukohezyn dotnyeh, wyprostny nadgarstka, wyprostny z pi?ty,ssania, szukania ssania, Bapkina, RAF. ROF. Oeen?wybra-nyeh odruehow nerwowych przeprowadzono w kontekseiefizjologicznego ezasu wyst?powania i wygaszania danegoodruetnu. Oeena zawarta byta w punktaeji przyznawanejza kazdy odrueh. Odrueh wyst?puj^cy prawidtowo podwzgl?dem czasu jak i nat?zenia oeeniany byt na 0 punktow,wszelkie odehylenia byty natomiast punktowane wedtug za-sad przedstawionych w tab. 1.

02, E1/E2/ F1/F2) were delivered as scheduled, two pairswere premature - one (D1/D2) was delivered in 36'" andthe other (B1/B2) in the 34"" weeks of pregnancy. Threepairs of infants were female (A1/A2. B1/B2, E1/E2). onewas male (D1/D2) and the two remaining were mixed(C1/C2. F1/F2).

The infants were examined four times: before, duringthe therapy in 4-6 weeks intervals and after the therapy.The examinations were performed by a neurologist, a pe-diatrist and a physiotherapist. The results were reeoded inpatient's health book and medieal file.

Examinations included the quantitative and qualitativeevaluation of spontaneous motor aetivity according tostandards established by V. Vojta, evaluation of posturalresponses according to Vojta and also evaluation of ner-vous reflexes/reaetion according to standards establishedby Czoehahska and Sadowska.

The evaluation of the spontaneous motor activity wasmade in two positions in each of the examinations: lying onthe baek and lying on the belly. A percent of delay of mo-tor patterns was calculated by comparing of the calendarage of the infants with the age that was associated withthe motor pattern. Basing on the results of this evaluation.a percent of the developmental standard was determinedfor each of the twins. Those values are presented in tablesand figures.

Neurological evaluation also Included the analysis ofpostural responses according to Vojta. The quality of pre-sented motor responses changes in a characteristic wayin the first year of life, hence it becomes a reference forthe evaluation of development of automatic eontrol overthe body and maturity of the eentral nervous system. Theresults of 4 examinations performed during the study arepresented in Tables. The gathered data was used to makegraphs showing the ratio of proper and improper responsesin sueeessive examinations.

The evaluation of the nervous reflexes included analy-sis of the initiation and extinguishing times of the followingreflexes: grasping reflex of feet, grasping reflex of hands,Gatant's reflex, erossed extensory, superpubie extensory,automatic gait, lower limbs' support, extensory of the wrist,extensory of the heel, suetion, Bapkin's reflex, RAF, ROF.The evaluation of the selected nervous reflexes was per-formed in the context of physiological time of initiation andextinguishing of a given reflex. Eaeh reflex was markedseparately. A proper reflex was given a mark 0, but anydeviations were marked in accordance to the principlespresented in Table 1.

Tabela 1 Ocena jako^ciowa i iloSciowa odruch6w - zasady punktaejiTable 1. Qualitative and quantitative evaluation of reflexes - scoring rules

Jakosciowa ocena odruchiw(pod wzgl^dem czasu wyst?powania i nat^zenia odpowledzi)

Qualitative evaluation of reflexes (duration and intensity of response)

Zablokowany odruch, nie wyst^puje w ezasie fizjologicznej obecnoSciReflex blocked, no physiological presence

N" odrueh bardzo ostabiony wyst^pujq^cy w granicach jego fizjologicznej obecnoSciA/- very weak reflex, occurs witfiin tfie limits of physiological presenceN odrueh slaby wyst^pujqcy w granicach jego fizjoiogicznej obecnoSei

W weak reflex, occurs within the limits of physiological presenceN odnjch wyst^puj^cy prawidlowo zar6wno pod wzgl^dem ezasu, jak i nat?ienia odpowiedzi

N correct reflex, occurs within the limits of physiological presenceN' odruch iywy pod koniec fizjologieznego okresu jego wyst^powania

N' vivid reflex, at the end of period of physiological presenceN" odruch bardzo zywy pod koniec okresu jego fizjologicznego wyst?powania

N'' very vivid reflex, at the end of period of pfiysiological presencePrzetrwaty odruch wyst?puj^ey poza granicami fizjologicznej obeenosci

Permanent reflex, beyond the limits of physiological presence

lloiciowa oeena odruchu - w punktachQuantitative evaluation of reflex - scoring

3 pkt3 pts2 pkt2 pts

1 pkt1 ptsOpktOpts1 pkt1pts2 pkt2 pts3 pkt3 pts

Magdalena Pyzio, Dorota W6jtowicz, Anna SkrzekStan neurotogiczny niemowl^^t-blizr)i^t z zaburzeniami oirodkowej koordynacji nerwowej usprawnianych metody Vojty Rzjoterapia 2007,15, 1

Punktacja oparta byla na zasadzie: im wi^ksza liczbapunktow, tym gorszy stan reflektoryczny niemowl^cia, immniejsza - tym iepszy stan reflektoryczny pacjenta. Wynikiprzeprowadzonych badah umozlJwily ocen^ efektbw terapiiwg Vojty. a takze umozliwHy porownania wewn^trzparoweblizni^t.

Metodq terapeutycznq wykorzystanq^ przy usprawnia-niu niemowlqt byJa neurokinezjologiczna metoda odru-chowej lokomocji wg Vojty. Usprawnianie niemowl^t wgVojty opiera si? na neurostymulacji osrodkowego uktadunerwowego, dzi^ki ktorej dochodzi do torowania i odblo-kowania wzorcow posturainych i motorycznych, ktorychmatryca istnieje juz w mozgu. System torowania akty-wowany jest poprzez stymulacj? proprloceptywnq^ strefwyzwalania na ciele dziecka znajdujqcego si? w okre-slonej pozycji zwanej pozycj^ aktywujcic^. Uzyskanaodpowiedz odruchowa pojawia si? w roznyeh cz?sciachciaia jednoczesnie, a poszczegolne elementy tej odpo-wiedzi odpowiadajq wzorcom naturalnej, spontanicznejmotoryki zdrowego dziecka. Wielokrctne wywolywanieprawidlowych wzorcdw odruchowych u dzieci z zabu-rzonym funkcjonowaniem osrodkowego ukbdu nerwo-wego prowadzi do wytworzenia nowych pof^czeh w siecineuronow kory mozgowej [13-16]. Jest to mozliwe dzi?kiduzej piastycznosci mbdego mozgowia. ktora umozliwiatakze przejmowanie funkcji sterowania czynnosciamiruchowymi przez analogiczne do uszkodzonych osrodkikory mozgowej [11,18].

Marking was based on the following rule: the higher thenumber of points the worse the reflexes of the infant andvice versa. The results of examinations enabled evaluationof effects of the therapy by means of Vojta s method andcomparison of infant within their pairs.

Rehabilitation of infants according to Vojta Is basedon neurostimulation of the central nervous system, whichresults in facilitation and unlocking of the postural and lo-comotor patterns, which already exist inside the brain. Thesystem of facilitation is activated by proprioceptive stimula-tion of the releasing zones on the body of the child that isplaced in a certain position, which is called the activatingposition. The achieved reflectory response appears in vari-ous parts of the body simultaneously and the elements ofthat response correspond with the natural, spontaneousmotor activity of a healthy child. Multiple induction of cor-rect reflex patterns in children with dysfunctions of the cen-tral nervous system leads to formation of new connectionsin the network of neurons of the brain cortex [13-16]. It ispossible due to large flexibility of a young prosencephalon,which enables taking over of the control functions over themotor activities by analogous centers of the brain cortex[11,18].

26

Omowienie wynikow badah

Wyniki badah przedstawiono dia kaidej pary blizniqt. Obej-mowaty one zestawienie wynikow oceny motoryki sponta-nicznej, reakcji posturainych oraz odruchow nerwovt^ch.Przyktadowe zestawienie wynikow dia wybranej pary bliz-ni^t zobrazowane graficznie przedstawiaj^ rye. 1-7.

Wyniki wszystkich par blizni^t zestawione zostafyw tab. 2-5. Procentowe zestawienie normy rozwojowej(tab. 2), uzyskanej przez wszystkie pary blizni^t w ko-lejnych badaniach, obrazuje, jak zmieniat si? wzorzecilosciowy w kolejnych miesiqcach terapii. Podczaspierwszego badania - 3, drugiego badania - 2, trzecie-go badania - 7 blizniqt nie wykazuje odchyteri od normyrozwojowej w lezeniu na brzuchu i na plecach. Podczasczwartego badania, czyli po terapii trwaj^cej od 4,5 do6 miesi^cy, wszystkie badane blizni?ta uzyskuj^ 100%normy rozwojowej w lezeniu na brzuchu i na plecachw zakresie ilosciowej oceny motoryki spontanicznej.Jednoczesnie mozna zauwazyc, ze istniej^ce na po-czqtku wyrazne roznice wewnqtrzparowe w osi^ganiunorm rozwojowych stopniowo zmniejszaj^ si?, do ba-dania czwartego, w ktorym blizniak slabszy wyjsciowodorownuje blizniakowi prezentujq^camu lepszy stan neu-rologiczny.

Zestawienie w tab. 3 ito§ci reakcji posturainych prawi-dtowych i nieprawidtowych oraz stopnia ZOKN (zaburzehosrodkowej koordynacji nerwowej) obrazuje jak zmieniaisi? wzorzec jakosciowy w kolejnych miesi^cach terapii.V\^raznie widac tendencj? do poprawy liczby reakcji po-sturainych prawidtowych, a tym samym do zmniejszeniastopnia ZOKN. Tendencje te odniesc mozna zarbwno dowszystkich par blizni^t, jak i dc kazdej por6wnuj^c blizni?tami?dzy sobqw danej parze.

Procentowe zestawienie stopnia ZOKN (tab. 4) wyraz-nie pokazuje tendencje do poprawy stanu neurologicznegoblizni^t w kolejnych badaniach. W pierwszym badaniu po-towa z nich prezentowata srednio ci?zki, a polowa ci?zkistopieh ZOKN. W drugim badaniu procent srednio ci?zkie-go stopnia ZOKN zmalat do 8,3%, co przyczynito si? dopowi?kszenia liczby niemowlqt ze srednim stopniem ZOKN(75%). W tym badaniu 16,6% badanych uzyskato lekki sto-

Results

The results of examinations were presented for each pairof twins. They included a comparison of the results of thespontaneous motor activity, postural and reflexory respon-ses evaluation (Tables 1-7).

The results of all pairs of twins are presented in Tables2-5. A comparison of the percent of developmental stan-dard (Tab. 2) achieved by all of the pairs of twins in succes-sive examinations shows how the quantitative characteris-tics changed in successive months of therapy. During thefirst - 3, second - 2 and the third examination - 7 twins didnot show any deviations from the developmental standardin both positions. During the fourth examination, whichmeans after therapy lasting from 4.5 to 6 months, all ofthe examined twins achieved 100% of the developmentalstandard in both positions in the evaluation of spontaneousmotor activity. Simultaneously, it is visible that the distinctdifferences within pairs, observed before commencementof the therapy, are decreasing until the fourth examination,in which the twin that had worse results at the beginningwould catch up with the twin that better initial neurologicalcondition.

Table 3 presents the quantity of correct and incorrectpostural responses and the degree of the central coordina-tion disorders and shows how the qualitative characteris-tics were changing in the successive months of therapy.Increasing the quantity of correct postural responses andtherefore a reduction of the central coordination disor-ders are clearly visible. This trend is apparent in all of thepopulation and in every given pair of twins. The percentcomparisons of the degree of the central coordinationdisorders (Tab. 4) show clearly a trend for improvement ofthe neurological state of the infants in successive examina-tions. In the first examination, halfofthe infants presenteda moderately strong and the other half a serious level cf thecentral coordination disorders. In the second examinationthe percent of the moderately strong level of the central co-ordination disorders decreased to 8.3%, which contributedto the increase of the number of infants with serious level ofthe central coordination disorders (75%). In this examination,16.6% of infants had achieved mild level of the central coordi-

Physiolheraphy 2007.15,1Magdalena Pyzio, Dorota Wdjtowicz, Anna Skrzek

Neurological state of infants-twins with central coordination disorder rehabilitated by means of Vojta's therapy

"5 0

E ^>.);0 Cu S

u '<&

0 C

8

7

5 •

4

210

1 2

bliiniak 01twin 01

/

3 4

—•— norma \ norm^ value

wzofzec molofyczny w le-- • — ieniu na bfzucnu / rnotof

paflEm, lying on aCxKinien

wzarzBC motE3fyczny w le-Jeniu fw plecach / mdorpaflem, lying on the tiact;

.2 G

scio

wy

stan

dai

zee

itota

tive

wzo

rqu

ant

7

54

210

* ^ ./

1

/

2

blizniak D2fw/n 02

^ /

3 4

— » - norma / noma/ I'a/ue

wzorzec motoyuny w le-- c - t e n i u na bfzucfiu / mofor

paflem, j ^ on airabman

wiorzec molofyczny w le-ieniuna plecach/moftypatfem, fprq on t te 6scA

numer badania / test number

Ryc, 1, Wzorzec iio&ciowy motoryki spontanicznej biizniaka DIw iezeniu na brzuchu i na plecach zobrazowany krzywq rozwojuna tie normy rozwojowejFig. 1. Quantitative characteristics of the spontaneaus motor acti-vity of the D1 twin in lying on the back and belly

numer badania / (esl number

Ryc, 2. Wzorzec iloSciowy motoryki spontanicznej bliiniaka D2w leteniu na brzuchu i na plecach zobrazowany krzyw^ rozwojuna tie normy rozwojowejFig. 2. Quantitative characteristics of the spontaneaus motor acti-vity of the D2 twin in lying on the back and belly

S'120

bli:tmai(lmD2

numer badania / test number numer badania / test number

Ryc. 3. Procentowe wartoSci normy rozwojowej uzyskanej napodstawie oceny motoryki spontanicznej blizni^t DI i D2 w iezeniuna brzuchuFig. 3. Percent values of the developmental standanj achieved onthe basis of evaluation of the spontaneaus motor actvity of the D1and D2 twins in lying on belly

Ryc. 4. Procentowe wartoSci normy rozwojowej uzyskanej napodstawie oceny motoryki spontanicznej biizni^t DI i D2 w ieieniuna piecachFig. 4. Percent values of the developmental standard achieved onthe basis of evaiuation of the spontaneaus motor actvity of the DIand D2 tv/ins in lying on back

lo

blizniak DIMnDI

^^^^ \

1 2 3 4

numer badania / test number

reakcje meprawidloweabnormal responses

o-g 52e 4Z'o 3o £• o— a *= •

\

blizniak D2twinD2

1 2 3 4

feakcje prawidtowe

rsakcje nieprawidloweabnormal responses

Ryc, 5, Przedstawienie llo&ci reakcjl prawidtowych do nieprawidto-wych biiiniaka DI w koiejnych badaniaciiFig. 5. Ratio of correct and incorrect responses ofD1 twin in suc-cessive examinations

Ryc. 6, Przedstawienie Ilofici reakcji prawidtowych do nieprawidto-wychi biizniaka D2 w koiejnych badaniaehFig. 6. Ratio of correct and incorrect responses of D2 twin in suc-cessive examinations

IS 14

Eo 10

Si

N *

ifin a

\

\

* 1 •

\

\ _ _

blizniak D1-twin 01bli2niak D2

-twin 02

2 3

numer badanfa / test number

Ryc, 7. Przedstawienie punktacji iiczbowej za ocen? odruchoww koiejnycii badaniaeh biizni^t D1 i D2Fig. 7. Scoring for evaluation of reflexes in successive examina-tions ofD1 and D2 twins

Magdalena Pyzio, Dorota W6jtowicz, Anna SkrzekStan neurologiczny niemowl^t-biitniqt z zaburzeniami o&rodkowej koordynacji nerwowej usprawnianych metody Vojty Fizjoterapia 2007,15,1

Tabela 2. Proeentowe zestawienie uzyskanej normy rozwojowej, w leientu na brzuehu i na plecach, przez wszystkie pary blizni^t w kolejnyehbadaniachTable 2. Comparison of percent values of the norm in tying on belly and back of all of the pairs of twins in successive examinations

Parybliinl^tPairs

of twins

Al

A2

B1

B2

Cl

C2

D1

D2

E1

E2

Fl

F2

1 badanieExamination 1

brzuchbelly

50%N

100%N

100%N

100%N

66%N

100%N

0%N

0%N

0%

0%

32%

65%

plecyback

50% N

90%N

100%N

200% N

66%N

116%N

0%N

0%N

0%

66%

114%

85%

11 badanieExamination 2

brzuchbeily

150%N

150%N

66%N

66% N

75%N

87%N

57%N

71 %N

66%

66%

60%

50%

pleeyback

100%N

100%N

100%N

100%N

75%N

87%N

85%N

85%N

100%

100%

90%

100%

III badanieExamination 3

brzuehbelly

100%N

100%N

100%N

120%N

80%N

100%N

81 %N

81%N

100%

100%

92%

74%

plecyback

116%N

116%N

100%N

120%N

75%N

100%N

109%N

109%N

100%

100%

92%

100%

IV badanieExamination 4

brzuehbelly

100%N

100%N

100%N

100%N

100%N

100%N

100%N

100%N

100%

100%

100%

100%

plecyback

100%N

100%N

100%N

100%N

100%N

100%N

100%N

100%N

100%

100%

100%

100%

Tabela 3. lloseiowe zestawienie prawidtowyeh i nieprawidtowyeh reakeji posturalnyeh oraz stopnia ZOKN {zaburzeh oSrodkowej koordynacjinerwowej) w kolejnyeh badaniaeh dia wszystkich par blizniqtTable 3. Quantitative comparison of con-ect and incorrect postural responses and the degree of CCD in successive examinations for all pairsof twins

Parybli:£ni£itPairs

of twins

A l

A2

B1

B2

C l

C2

D1

D2

El

E2

F l

F2

1 badanieExamination 1

+

3

2

0

2

2

1

2

1

0.5

2

1

3

-

4

5

7

5

5

6

5

6

6,5

5

6

4

ZOKNCCD

Srednimild

srednimild

Srednio-ci^zkimoderate

Srednimild

Srednimild

§rednio-ci$zkimoderate

§rednio-ci?tkimoderate

Srednio-ei?tkimoderate

srednio-ei?zkimoderate

srednimild

Srednio-ei^zkimoderate

Srednimild

II badanieExamination 2

+

3

3,5

3

3

4

2.75

3

1

2

3.5

2,5

4,5

-

4

3,5

4

4

3

4,25

4

6

5

3,5

4,5

2,5

ZOKNCCD

Srednimild

Srednimild

Srednimild

Srednimild

lekkislight

Srednimild

Srednimild

srednio-ci^zkimoderate

Srednimild

Srednimild

SrednJmild

lekkislight

III badanieExamination 3

+

5

4,5

4,75

5

6

5,5

3

3

2,5

4.5

5

5.5

-

2

2.5

2,25

2

1

1.5

4

4

4,5

2,5

2

1,5

ZOKNCCD

lekkislight

lekkislight

lekkislight

lekkislight

lekkislight

lekkislight

Srednimild

Srednimild

Srednimild

lekkislight

lekkislight

lekkislight

IV badanieExamination 4

+

6

5,5

5.75

6.5

7

6

6

3

3

3,5

5,5

6

-

1

1,5

1,25

0,5

0

1

2

4

4

1,5

1,5

1

ZOKNCCD

lekkislight

lekkislight

lekkislight

lekkislight

zdrowehealthy

lekkislight

lekkislight

Srednimild

Srednimild

lekkislight

lekkislight

lekkislight

+ reakcje posturalne prawidtowe; correct postural responses2 8 " reakeje posturalne nieprawldtowe; incorrect postural responses

Physiotheraphy 2007.15. 1Magdalena Pyzio, Dorota W6ttowicz, Anna Skrzek

Neurological state of infants-twins with central coordination disorder rehabilitated by means of Vojta's therapy

Tabeia 4. Procentowe zestawienie stopnia ZOKN w koiejnych badaniaeh dia wszystkich par biiinisjtTable 4. Percent comparison of the CCD degree in successive examinations for ail pairs of twins

^•"^...^^^^ Nr badania^""•-v^o of examination

ZOKN ^ ^ \ ^CCD ^ - ^ ^ ^

Srednio-ci?tkifVloderate

SredniMild

LekkiSlight

Dziecko zdroweHealthy child

1 badanieExamination 1

50%

50%

0%

0%

II badanieExamination 2

8,3%

75%

16,6%

0%

III badanieExamination 3

0%

25%

75%

0%

IV badanieExamination 4

0%

16.6%

75%

8,3%

Tabeia 5- Zestawienie punktacji za odruchy nerwowe wszystkich par blizniqt w koiejnych badaniaehTable 5. Comparison of scoring for nervous reflexes for all pairs of twins in successive examinations

Pary biizniqtPairs of twins

AlA2

BlB2ClC2DI

D2

1 badanieExamination 1

164

692

12011

Ii badanieExamination 2

3215200

12

lii badanieExamination 3

03000000

IV badanieExamination 4

00000000

pieri ZOKN. Wtrzecim badaniu 75% badanych niemowl^tuzyskato lekki, a zaiedwie 16.6% Sredni stopieri ZOKN.W czwartym badaniu. czyli po terapii trwaj^cej okoto 4,5do 6 miesi^cy, jedno dziecko nie wymagato kontynuowaniaterapii, dwoje dzieci prezentowalo sredni stopieh ZOKN,natomiast pozostate niemowl^ta uzyskaly iekki stopiehZOKN (75%). Niemowl^ta wymagaty kontynuacji terapiidia utrwaienia jej efektow.

Na podstawie punktacji zamieszczonej w tab. 5 wi-dac wyrazn^ tendencj^ wyrownawczEi w zakresie ocenyodruchow nerwowych prymitywnych- Swiadczy o tymmaiejqca liczba punktow w koiejnych badaniaeh. Pe^na normalizacja wszystkich obserwowanych niemowl^twystqpita po stosowanej terapii, trwaj^cej od 4.5 do 6miesi^cy.

nation disorders. In the third examination, 75% of theinfants had mild and only 16.6% moderate level of the cen-tral coordination disorders. In the fourth examination, whichmeans after the therapy iasting 4.5 to 6 months, one childdid not require further continuation of rehabilitation, twoinfants showed moderate centra! coordination disordersand the remaining children showed mild central coordinationdisorders (75%). Those infants required continuation of thetherapy in order to make its effects more permanent.

Basing on the scoring rules presented in Table 5 onecan see a clear compensatory trend in terms of the primalnervous reflexes, which is visible in gradually decreasingscores after successive examinations. Complete normali-sation of all of the examined infants was observed after thetherapy lasting 4.5-6 month.

Dyskusja

Blizni^ta naiez^ do grupy ryzyka wyst^ienia zaburzerirozwoju psychoruchowego, Ze wzgl^du na rosnqc^ liczb?ci^z mnogich niezwykle istotne wydaje si^ zwrocenie uwagina obj^cie szczegoinq opiek^ niemowlqt z tych ci^z. Dzi^kiznacz^cemu rozwojowi wczesne] diagnostyki mozliwe jestszybkie wykrywanie wad uktadu nerwowego, Konsekwencj^tego jest mozliwosc wczesnego rozpocz^cia terapii, ktoragwarantuje maksymalne wykorzystanie piastycznosci ukta-du nerwowego, a tym samym jak najlepsze efekty uspraw-niania. Niezwykle istotne jest prawidtowe dobranie terapiiindywidualnie do potrzeb paejenta [12, 18].

W pracach badawczych poswi^conych leczeniu za-burzeri n euro log icznych wyst^puj^cych wsrod niemowl^tmozemy znalezc doniesienia o stosowaniu metod neu-rofizjoiogicznych, wsrod nich metody Vojty. Autorzy prze-prowadzali badania naukowe maj^ce na celu okresleniewptywu neurokinezjologicznej diagnostyki i terapii wg Vojty

Discussion

Twins belong to a group of increased risk of complicationsof the psychomotor development. Due to the increasingnumber of multiple pregnancies, it is tremendously impor-tant to secure special care for infants from those pregnan-cies. Thanks to the major advances of modern diagnostics,early detection of the nervous system' defects is possible.It enables an early beginning of the therapy that guaran-tees taking maximum advantage of the adaptability of thenervous system and thus the best rehabilitation effects. Itis crucial that the therapy is individually suited to the needsof each patient [12, 18].

In the review of the studies on the treatment of neu-rological disorders in the infants, one can find reports onusing neurophysioiogical methods and Vojta's methodamong them. The authors conducted research that aimedat defining the effect of the neurokinesiological diagnos-tics and therapy according to Vojta on the central coordi-

Magdalena Pyzio, Dorota W6jtowicz, Anna SkrzekStan neurologiczny niemowi^t-bliinint z zabuneniami oirodkowej koordynacjt ner/jowej usprawnianych metody Vojty Fizjoterapia 2007,15.1

na zaburzenia osrodkowej koordynacji nerwowej. Wynikiprezentowanych badah wykazuj^ skutecznosc diagnostykii terapii metodq Vojty w leczeniu zaburzeri neurologicznychniemowlE t̂, co potwierdzify rowniez analizowane badaniawtasne[15,19-21].

Sadowska i in. [15] przeprowadzili badania 478 dzieciz zaburzeniami rozwoju psychomotorycznego. Badanizostali podzieleni na 6 grup wediug stopnia ZOKN. Najci^z-szy poziom zaburzeh prezentowaty: grupa pi^ta - MPDz I,ktora obejmowata dzieci z cechami mozgowego porazeniadzieci^cego przed ukohczeniem pienwszego roku zycia orazgrupa szosta - MPDz II, ktbra obejmowala dzieci z cechamimbzgowego porazenia dzieci^cego powyzej 1 roku zycia.Diagnostyka i terapia niemowl^t przeprowadzona zostalana metodzie Vojty. Badania przeprowadzone po 6-12 mie-siqcach terapii wykazaly, ze 261 leczonych dzieci uzyskatopeinq normalizacj? rozwoju, natomiast u 85 dzieci z ZOKNi 100 dzieci z grup MPDz I i MPDz II konieezne okazab si^kontynuowanie terapii. Po 2 lataeh przeprowadzono kolejnebadania, ktore pokazaty. ze 45 dzieci z grupy ZOKN i MPDz Iuzyskato normalizaej^ rozwoju, natomiast mozgowe pora-zenie dzied^ce ostatecznie utrwalib si? u 40 (13,6%) dzieciz gnjpy ZOKN, 35 (72%) dzieei z grupy MPDz I i u 65 dzieeiz grupy MPDz II (100%). Na podstawie badah stwierdzono,ze diagnostyka wg Vojty preeyzyjnie okresia stan dojrza-tosci osrodkowego ukJadu nerwowego, metoda Vojty jestskuteczna w leczeniu dzieci z ZOKN. przy ezym zwroeonouwag? na konieeznos6 jak najwczesniejszego postawleniadiagnozy i rozpoez^eia terapii.

Dejiewska-Starykow i in. [20] prowadzili badania32 wczesniakow, 13 dzieci urodzonyeh z dystrofii we-wnqtrzmacicznej oraz jednego dzieeka urodzonego po37. tygodniu eiqzy. W odniesieniu do niemowlqt, u kt6-ryeh wyst^ity zaburzenia neurologiezne zdiagnozowanewg sehematu Vojty, zastosowana zostata terapia wg Vojty,Sredni ezas terapii stosowanej wsrod badanych wyno-sit 13.5 miesi^ea. Po tym okresie normalizacja rozwojupsyehoruchowego uzyskato 70% badanyeh, staby efektodnotowano u 13% badanych, a poprawa z konieeznosei^daiszej terapii wyst^ita u 17% badanych. Wykorzysta-no do badari diagnostyk? autorzy uznali za obiektywnywskaznik rozwoju psyehoruehowego dzieci z grupy ryzyka,podkreslaj^c jednoczesnie istotnos6 wezesnej diagnosty-ki i interwencji wsrod niemowl^t z zaburzeniami rozwojupsyehoruchowego. Rowniez pozytywnie zostaty oeenioneefekty terapii wg Vojty.

Analiza wynikow badah niniejszej pracy. mimo ie zo-staJa dokonana wsrod dwunastu niemowl^t-blizni^t. po-twierdzita skuteeznosc terapii metodq Vojty, W dost^pnympis mien nictwie brak doniesieh dotyez^eyeh zastosowaniametody Vojty wsrod niemowlqt-blizni^t z zaburzeniamiosrodkowej koordynacji nerwowej, a takze anaiizy porow-nawczej roznic wewnqtrzparowych w odniesieniu do sto-sowanej terapii. Badanq w niniejszej pracy grup? nalezypotraktowac jako niemowi^ta z grupy o podwyzszonymstopniu ryzyka wystqpienia nieprawidtowosci w rozwoju,ze wzgl?du na ei^z? mnogq .̂ Wyniki badari wtasnyehpotwlerdzaj^ stusznosc doboru metody Vojty do uspraw-niania niemowl^t-blizni^t, wykazujqejednoezesnie wysokqskuteeznosc tej metody.

nation disorders. The results of that researeh show theeffectiveness of diagnostics and therapy by means ofVojta's method in treatment of neurological disorders inthe infants [15, 19-21].

Sadowska et al. [15] conducted a study on a group of478 children with psychomotor development disorders.The children were divided into six groups aeeording to thelevel of central eoordination disorders. Children with themost severe disorders were in group 5 - ICP 1 - ehildrenwith the infantile cerebral palsy below one year of age, andin group six - ICP 2 - children with the infantile eerebralpalsy over a year of age. The diagnostics and therapy ofthose children were based on Vojta's method. The exami-nations made after 6-12 months of therapy showed that261 aehieved eomplete developmental normalisation. Thetherapy had to be eontinued in 85 children with central co-ordination disorders (CCD) and 100 from groups ICP 1 & 2.After two years, another researeh was made and it showed45 children from CCD and ICP 1 group aehieved develop-mental normalisation. Ultimately ICP became permanent in40 (13.6%) from CCD group, 35 children (72%) from ICP 1group and 65 ehildren (100%) from ICP 2 group. Basingon those findings the authors eonduded that diagnosticsaccording to Vojta preeisely defines the maturity of the cen-tral nervous system. Moreover, they concluded that Vojta'smethod is effeetive in the treatment of ehildren with CCD,yet it is erueial to diagnose and start the therapy as soonas possible.

Dejiewska-Starykow et al. [20] eonducted examinationson 32 premature infants. 13 children born from intrauter-ine dystrophy and one infant born after the 37'" week ofpregnancy. Infants with neurological disorders diagnosedby means of Vojta's method were treated in accordancewith Vojta's method. The mean therapy duration was 13.5months. After that time, 70% of the subjects aehieved thepsyehomotor development normalisation, slight effect wasobserved in 13% and improvement with necessity for fur-ther therapy in 17% of subjeets. The diagnostics used inthat study was recognised as an objective indicator of thepsychomotor development of ehidren from the risk group.The authors underline the importance of early diagnosticsand intervention among the infants with psyehomotor de-velopment disorders. The effects of therapy by means ofVojta's method were also positively evaluated.

The analysis of findings of the study eondueted by theauthors of this article confirmed the effeetiveness of ther-apy by means of Vojta's method, despite the small size ofthe researeh population. The available references lacks re-ports eoneerning the applieation of Vojta's method amongthe twin-infants with CCD and the eomparative analysis ofdifferenees within pairs in relation to the applied therapy.The group studied in this research should be pereeived asa group of increased risk of developmental disorders due tomultiple pregnancy. Therapeutic results confirm high effee-tiveness of Vojta's method in rehabilitation of twin-infantswith CCD.

30

Wnioski

1. Zaburzenia neurologiezne blizni^t wykazaty rozny sto-pieri nasilenia, swiadcz^ey o istnieniu rbznie wewn^trz-parowyeh.

2. Reakeje blizni^t na przeprowadzan^ terapi? sq indywi-dualnie zroznieowane.

3. Dia kazdego z blizni^t nalezy tworzyb odr?bne progra-my usprawniania, uzaleznione od ich stanu neurologiez-nego.

Conclusions

1. Neurological disorders of twins showed various degreeof intensity that Indicated the existenee of differenceswithin the examined pairs.

2. Responses of the twin-infants to the therapy are diffe-rent.

3. Rehabilitation sehemes should be ereated on an indivi-dual basis.

Physiotheraphy 2007, 15. 1Magdalena Pyzio, Dorota W6jtowicz, Anna Skrzek

Neurological state of infants-twins with central coordination disorder rehabilitated by means of Vojta s therapy

PismiennictwoReferences

[1] Chlebna-Sokbl D. i in. Evaluation of health conditionofneonates bom in tddz and area in 1993-2002 fromtriplet and higher multiple pregnancies. Gemellologi-eal Review, 2005. 6, 97-101.

[2] Klasa-Mazurkiewiez D. i in. Preterm delivery in twinpregnancy - clinical analysis. Gemellologieal Review,2000, 1,57-61.

[3] Parandowska-Grygier A, i in. Psychomotor develop-ment of children from multiple pregnancies. Gemel-lologieal Review, 2002, 3. 137-142.

[4] Ogihska Z. i in. Prematurity and intrautehne growthretardation in multiple gestations neonates. Gemel-lologieal Review. 2001, 2, 125-133.

[5] tozihska D, i in, Neonatologia. Wydawnietwo Lekar-skie PZWL, Warszawa 1993.

[6] Stomko Z. Medyeyna perinatalna. Wydawnietwo Le-karskie PZWL. Warszawa 1994.

[7] MartkaG. i in. Multiple pregnancies after natural pro-creation and after ART tecfinique perinatal outcomes.Gemellologieal Review, 2005, 6, 60-68.

[8] Sanaezek Z. i in. Twin pregnancy in own material.Gemellotogieal Review. 2005, 6, 65-67.

[9] Psehyrembel W, i in. Pofoinictwo praktyczne i ope-racje pofoznicze. Wydawnietwo Lekarskie PZWL,Warszawa 1997.

[10] Zajkiewiez K. i in. Ocena rozwoju psychoruchowegodzieci w pierwszym roku tycia urodzonyeh z niskqpunktacjq w skali Apgar. Fizjoterapia Polska, 2005.5,417-422

[11] Sadowska L. Podstawy neurofizjotogiczne rozwojupsychoruchowego dzieci. Medyeyna Manualna,2002.6,8-10.

[12] AlyM. Vojta Therapie mit anschliefSendem Pikler - As-pekt? - Eine Enviderung. Krankengymnastik. 1996,4.

[13] Sadowska L. Praca zbiorowa Wczesna diagnostykai rehabilitacja dzieeka z zaburzeniami osrodkowegoukladu nerwowego [wyktad, Wroetaw 18.06.1994].

[14] Banaszek G. Rozwoj niemowl^t i jego zaburzeniaa rehabilitacja metod^^ Vojty. a-Mediea Press, Biel-sko-Biata 2002.

[15] Sadowska L. Neurokinezjotogiczna diagnostyka i tera-pia dzieci z zaburzeniami rozwoju psychoruchowego.Wydawnietwo AWF, Wroetaw 2001.

[16] Sehweitzer E. Der Untersohied zwischen der Voj-ta - Therapie und anderen krankengymnastischenTherapiemethoden. Internationalen Kongress furEntwieklungsneurologie. Munehen 1997.

[17] Vojta V., Annegret P. Metoda Vojty ~ gry mi^&niowew odruchowej lokomocji i w ontogenezie ruchu. Ofi-eyna Wydawnicza ATUT, Warszawa 2006.

[18] Kutakowska Z. Wczesne uszkodzenia dojrzewajqce-go mdzgu. Wydawnietwo FOLIUM, Lublin 2003.

[19] Kraeh D. i in. Psychotherapie auf neuropsycholo-gischer Grundlage nach Bobath und Vojta beiKindem mit cerebrate BewegungsstGrungen. Stel-lungnahme der Gesellschaft fur Neuropediatrie undder Deutsehen Gesellsehaft fur Sozialpadiatrie undJugendmedizin.

[20] Dejiewska-Starykow A. i in. Ocena rozwoju motory-cznego niemowlqt wedfug Vojty z uwzgl^dnieniemczynnikdw ryzyka w materiale o&rodka rehabilitacjldzieci z mdzgowym porateniem dzieci^cym. Fizjote-rapia Polska. 2002, 2, 216-227.

[21] Rutkowska i in, Zaburzenia postawy data u dzieciusprawnianych z powodu zaburzeh oirodkowej koor-dynacji nerwowej. Post?py Rehabilitaeji, 2003, 17,39-45.

Adres do korespondencji:Address for correspondence:

Magdalena PyzioWydziat Fizjoterapii AWFul. Rzezbiarska 451-629 Wroetaw

Wptyn?lo/Subm/»ed: IX 2006ZatwierdzonoMccepted: III 2007

31