format pengkajian camar 1 post partum

Komperhensif II

Lampiran 3 : Format Pengkajian Post Partum

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES PAYUNG NEGERI PEKANBARU FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN POST PARTUM

Nama Mahasiswa : Tanggal Pengkajian :

Nim : Ruangan :

A. Data Demografi

I. Identitas Pasien 2. Identitas Suami

Nama Pasien (Inisial ) : Nama Suami :

Umur : Umur :

Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :

Agama : Agama :

Pendidikan : Pendidikan :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Status perkawinan :

Alamat :

Diagnosa Medis :

No. RM :

Tanggal Masuk RS :

Penanggung Jawab Pasien :

B. Status Kesehatan

1. Alasan kunjungan kerumah sakit :

MODUL KOMPREHENSIF IIPROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES PAYUNG NEGERI PEKANBARU TA. 2015-2016

Komperhensif II

2. Keluhan utama saat ini :

a. Timbulnya keluhan : ( ) bertahap ( ) Menandak

b. Faktor yang memperberat :

c. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi :

3. Riwayat penyakit terdahulu :

a. Penyakit yang pernah diderita :

b. Pernah dirawat : ( ) Ya ( ) Tidak

c. Pengobatan yang didapat :

4. Riwayat penyakit keluarga :

a. Penyakit yang diderita oleh keluarga :

( ) Penyakit Diabetes Melitus

( ) Penyakit Jantung

( ) Penyakit Hipertensi

( ) Penyakit lain, Sebutkan :


Komperhensif II

b. Genogram

5. Riwayat perkawinan

a. Umur perkawinan :

b. Lama perkawinan :

c. Dengan suami sekarang :

6. Riwayat lingkungan ( kebersihan, adanya bahaya, polusi) :

C. Riwayat Keperawatan

1. Riwayat Obstertri

a. Riwayat menstruasi

1) Umur menarce :

2) Siklus : ( ) Teratur ( ) Tidak Teratur

3) Banyaknya : Lamanya :

4) Keluhan saat haid :

2. Riwayat KB

a. Melaksanakan program KB : ( ) Ya ( ) Tidak

b. Bila ya, kontrasepsi apa yang digunakan :

c. Sejak kapan menggunakan kontrasepsi :


Komperhensif II

d. Masalah yang terjadi :

3. Riwayat kehamilan

No Tahun Tipe

persalinan

Penolong Jenis

kelamin

BB/PB Keadaan

bayi

Masalah

kehamilan

a. Pengalaman menyusui

Apakah sebelumnya ibu menyusui bayi:

Berapa lama :

b. Masalah/keluhan selama kehamilan (trismeter I, II, III, upaya yang

dilakukan untuk mengatasi masalah/keluhan) :

4. Riwayat kehamilan saat ini :

a. Pemeriksaan ANC (berapa kali, kemana melakukan pemeriksaan) :

b. Mengikuti senam hamil : ( ) Ya ( ) Tidak

c. Adakah kebiasaan ibu yang merugikan kehmilan

( ) Merokok

( ) Minum alkohol

( ) Penggunaan obat-obatan yang di jual bebas

( ) Obat-obatan terlarang


Komperhensif II

d. Keluhan yang muncul saat kehamilan

( ) Mual

( ) Muntah

( ) Pusing

( ) lainnya, Sebutkan :

5. Riwayat persalinan dan kehamilan saat ini

a. Lama persalinan :

b. Posisi fetus :

c. Tipe persalinan

( ) Spontan

( ) Bantuan, Sebutkan :

d. Penggunaan analgesik dan anastesi :

e. Masalah selama persalinan :

D. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum :

2. Kesadaran :

3. BB : Kg TB : Cm

4. TTV

Tekanan darah :

Nadi :

Suhu :

Pernapasan :

5. Kepala dan Leher :

Bentuk kepala :

Kulit kepala :

Keadaan rambut :


Komperhensif II

Mata

a) Kelengkapan dan kesimetrisan :

b) Kelopak mata :

c) Gerakan mata :

d) Palpebra :

e) Konjungtiva dan sklera :

f) Ketajaman Pengelihatan :

g) Penggunaan alat bantu pengelihatan :

Hidung

a) Bentuk dan kebersihan :

b) Tulang hidung dan posisi septum nasal :

c) Reaksi alergi :

d) Ketajaman penciuman :

e) Cuping hidung :

Masalah keperawatan :

Mulut

a) Keadaan bibir, lidah dan gusi :

b) Kesulitan menelan :

c) Keadaan gusi dan gigi :


Komperhensif II

Telinga

a) Kesimetrisan telinga :

b) Kebersihan :

c) Ketajaman pendengaran :

d) Penggunaan alat bantu dengar :

e) Bentuk dan ukuran telinga :

Leher

a) Pembesaran kelenjar tiroid/ limfe :

b) Pergreakan leher :


6. Pemeriksaan intigumen

a. Kebersihan dan adanya lesi :

b. Warna :

c. Turgor :

d. Kelembaban :

e. Kelainan pada kulit :

7. Thorak dan aksila

a. Kardiovaskuler

Kecepatan denyut apical :

Irama :

Kelainan bunyi jantung :

Sakit dada :

Karakteristik :


Komperhensif II

b. Paru-paru :

Jalan nafas :

Pernapasan :

Suara nafas :

Menggunakan otot bantu pernapasan : ( ) Ya ( ) Tidak

c. Payudara

Papila mammae : ( ) Menonjol ( ) Datar ( ) Kedalam

Pengeluaran ASI : ( ) Sudah ( ) belum

Pembesaran mammae : ( ) Ya ( ) Tidak

Areola mammae :


8. Abdomen

Involusi uterus :

Posisi uterus :

Pigmentasi :

Linea :

Strie :

Luka bekas oprasi :

Diatasis rektus abdominalis :

Bising usus :

Konraksi uterus : ( ) Ya ( ) Tidak


9. Perineum dan genatalia

a. Vagina

- Integritas kulit :

- Edema :

- Memar :

- Hematoma :

b. Perineum

- ( ) Utuh ( ) Episiotomi ( ) Ruptur

- Jenis episiotomi : ( ) Medialis ( ) Lateralis ( ) Mediolateralis


Komperhensif II

- Kebersihan :

- Varises :

- Keputihan :

- Kosistensi :

- Bau :

Hemoroid :

Derajat :

Lokasi :

Berapa lama :

Nyeri) :


10. Ketrimitas

a. Eksrimitas atas

1) Udema : ( ) Ya ( ) Tidak Lokasi :

2) Varises : ( ) Ya ( ) Tidak Lokasi :

3) Kekuatan otot :

b. Ekstrimitas bawah

1) Udema : ( ) Ya ( ) Tidak Lokasi :

2) Varises : ( ) Ya ( ) Tidak Lokasi :

3) Kekuatan otot :

4) Kesulitan dalam pergerakan :

5) Refleks patela :

6) Kontraktur pada persendian ekstrimitas :


E. Kebutuhan Dasar Khusus

1. Nutrisi dan cairan

a) Pola makan : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur

b) Frekuensi : kali/ hari


Komperhensif II

c) Alergi makanan :

d) Jenis : Jumlah :

e) Nafsu makan : ( ) Baik ( ) Tidak baik

f) Asupan cairan :

g) Keluhan berkaitan dengan nutrisi :


2. Eliminasi

a) BAK

Frekuensi : x/hari Jumlah :

Warna :

Keluhan saat BAK :

b) BAB

Frekuensi : x/hari

Warna : Bau :

Kosistensi :

Keluhan saat BAB :


c) Personal Hygine

Mandi :

Oral hygine :

Cuci rambut :


d) Istrirahat dan kenyamanan

1) Pola tidur

Lama Tidur :

Frekuensi :

Kebiasaan Tidur :

Pola tidur saat ini :

Lama tidur :


Komperhensif II

Kebiasaan tidur saat ini :

Keluhan :

2) Keluhan ketidaknyamanan

Lokasi :

Sifat :

Intensitas :


e) Pola aktivitas dan latihan

1) Tingkat mobilisasi :

2) Kegiatan dalam pekerjaan :

3) Waktu berkerja :

4) Olahraga

Jenis :

Frekuensi :

5) Kegiatan waktu luang :

6) Keluhan dalam beraktivitas :


f) Persepsi terhadap masa nifas

1) Persepsi ibu pada masa nifas :

2) Hal yang difikarkan saat ini :


Komperhensif II

3) Apakah masa nifas ini mempengaruhi kehidupan sehari-hari :

4) Bila ya, bagaimana :

5) Harapan yang ibu ingiinkan setelah menjalani perawatan :

6) Orang yang terpenting bagi ibu :

7) Sikap anggota keluarga saat ini :

8) Pertahanan koping :

9) Sistem nilai dan kepercayaan khusus yang terkait dengan masalah

keperawatan :


F. Data Penunjang

a. Laboratorium :


Komperhensif II

b. USG dan Rontgen :

c. Obat yang digunakan saat ini:

d. Data tambahan :

Pekanbaru, 2016

Mahasiswa

( )


format pengkajian camar 1 post partum

Documents