gangguan mood

BAB I

PENDAHULUAN

Gangguan mood adalah suatu kelompok kondisi klinis yang ditandai oleh

hilangnya perasaan kendali dan pengalaman subjektif adanya penderitaan berat.

Dua gangguan mood utama adalah gangguan depresif berat dan gangguan bipolar

I. Gangguan depresif berat adalah suatu gangguan yang sering, dengan prevalensi

seumur hidup adalah kira-kira 15%, kemungkinan setinggi 25% pada wanita.

Gangguan bipolar I adalah gangguan yang lebih jarang daripada gangguan depresi

berat, dengan prevalensi seumur hidup adalah 2%. Terdapat prevalensi gangguan

depresif berat yang dua kali lebih besar pada wanita dibandingkan laki-laki.

Alasan adanya perbedaan didalilkan sebgai melibatkan perbedaan hormonal, efek

kelahiran, perbedaan stressor psikososial bagi wanita dan laki-laki, dan model

perilaku tentang keputusasaan yang dipelajari. Berbeda dengan gangguan depresif

berat, gangguan bipolar I mempunyai prevalensi yang sama bagi laki-laki dan

wanita.(1)

Pada umumnya, onset gangguan bipolar I lebih awal daripada onset

gangguan depresif berat. Usia onset untuk gangguan bipolar I seawalnya pada usia

5 atau 6 tahun sampai usia 50 tahun atau lebih, dengan rata-rata usia adalah 30

tahun. Rata-rata usia onset untuk gangguan depresif berat adalah kira-kira 40

tahun; 50% dari semua pasien mempunyai onset antara usia 20 dan 50 tahun.

Selain itu, baik gangguan depresif berat maupun gangguan bipolar I sering teradi

pada orang yang tidak memiliki hubungan interpersonal yang erat atau yang

bercerai atau berpisah. (1)

1

BAB II

GANGGUAN MOOD

2.1 Definisi Mood dan Gangguan Mood

Mood adalah suatu emosi yang meresap dan dipertahankan, yang

dialami secara subjektif dan dilaporkan oleh pasien dan terlihat oleh orang

lain. Mood mungkin normal, meninggi, atau terdepresi. Orang normal

mengalami berbagai macam mood dan memiliki ekspresi afektif yang sama

luasnya; mereka merasa mengendalikan, kurang lebih, mood dan afeknya.(1)

Gangguan mood adalah suatu kelompok kondisi klinis yang ditandai

oleh hilangnya perasaan kendali dan pengalaman subjektif adanya

penderitaan berat. Pasien dengan mood yang meninggi (elevated), yaitu

mania menunjukkan sikap meluap-luap, gagasan yang meloncat-loncat

(flight of ideas), penurunan kebutuhan tidur, peninggian harga diri, dan

gagasan kebesaran. Pasien dengan mood terdepresi, yaitu-depresi merasakan

hilangnya energi dan minat, perasaan bersalah, kesulitan berkonsentrasi,

hilangnya nafsu makan, dan pikiran tentang kematian atau bunuh diri.

Tanda dan gejala lain dari gangguan mood adalah perubahan tingkat

aktivitas, kemampuan kognitif, pembicaraan, dan fungsi vegetatiF (seperti

tidur, nafsu makan, aktivitas seksual, dan irama biologis lainnya).

Perubahan tersebut hampir selalu menyebabkan gangguan fungsi

interpersonal, sosial, dan pekerjaan.(1)

2.2 Sejarah

Penemuan tentang apa yang sekarang dinamakan gangguan mood

dapat ditemukan pada banyak dokumen zaman dahulu. Salah satu

dokumentasi yang penting adalah apa yang disampaikan oleh Emil kraepelin

di tahun 1899, dengan didasarkan pada pengetahuan dari dokter psikiatrik

Jerman dan Perancis sebelumnya, menggambarkan suatu psikosis manik-

depresif yang memiliki sebagian besar kriteria yang digunakan oleh dokter

2

psikiatrik sekarang ini untuk menegakkan diagnosis gangguan bipolar I.

Tidak adanya perjalanan penyakit yang memburuk dan menimbulkan

demensia pada psikosis manik-depresif adalah membedakannya dari

demensia prekoks (yaitu, skizofrenia). Kraepelin juga menggambarkan

suatu depresi yang dimulai setelah menopause pada wanita dan selama masa

dewasa akhir pada laki-laki yang akhirnya dikenal sebagai melankolia

involusional dan sejak itu dipandang sebagai suatu bentuk gangguan mood

dengan onset lanjut.(1)

2.3 Etiologi

Dasar umum untuk gangguan depresif berat tidak diketahui. Banyak

usaha untuk mengenali suatu penyebab biologis atau psikososial untuk

gangguan mood telah dihalangi heterogenitas populasi pasien yang

ditentukan oleh sistem diagnostik yang didasarkan secara klinis yang ada,

termasuk DSM-IV. Faktor penyebab dapat secara buatan dibagi menjadi

faktor biologis, faktor genetika, dan faktor psikososial.

2.3.1 Faktor Biologis

Sejumlah besar penelitian telah melaporkan berbagai kelainan di

dalam metabolit amin biogenik-seperti 5-hydroxyindoleacetic acid (5-

HIAA), homovanillic acid (HVA), dan 3-methoxy-4-

hydroxyphenylglycol (MHPG)- di dalam darah, urine, dan cairan

serebrospinalis pada pasien dengan gangguan mood. Data yang

dilaporkan paling konsisten dengan hipotesis bahwa gangguan mood

adalah berhubungan dengan disregulasi heterogen pada amin

biogenik.(1)

2.3.2 Faktor Genetika

Data genetik dengan kuat menyatakan bahwa suatu faktor

penting di dalam perkembangan gangguan mood adalah genetika.

Tetapi, pola penurunan genetika adalah jelas melalui mekanisme yang

kompleks; bukan saja tidak mungkin menyingkirkan efek psikososial,

tetapi faktor non genetik memungkinkan memainkan peranan kausatif

3

dalam perkembangan gangguan mood sekurangnya pada beberapa

orang.

2.3.3 Faktor Psikososial

Satu pengamatan klinis lama yang telah direplikasi adalah

bahwa peristiwa kehidupan yang menyebabkan stress lebih sering

mendahului episode pertama gangguan mood daripada episode

selanjutnya. Satu teori yang diajukan untuk menjelaskan pengamatan

tersebut adalah bahwa stres yang menyertai episode pertama

menyebabkan perubahan biologi otak yang bertahan lama. Perubahan

bertahan lama tersebut dapat menyebabkan perubahan keadaan

fungsional berbagai neurotransmiter dan sistem pemberi signal

intraneuronal. Hasil akhirnya dari perubahan tersebut adalah

menyebabkan seseorang berada pada resiko yang lebih tinggi untuk

menderita episode gangguan mood selanjutnya, bahkan tanpa adanya

stresor eksternal.(1)

Tidak ada sifat atau tipe kepribadian tunggal yang secara unik

mempredisposisikan seseorang kepada depresi. Semua manusia

apapun pola kepribadiannya, dapat dan memang menjadi depresi

dalam keadaan yang tepat; tetapi, tipe kepribadian tertentu -dependen-

oral, obsesif-kompulsif, histeris- mungkin berada dalam resiko yang

lebih besar untuk mengalami depresi daripada tipe kepribadian

antisosial, paranoid, dan lainnya yang menggunakan proyeksi dan

mekanisme pertahanan mengeksternalisasikan lainnya.(1)

2.4 Klasifikasi

2.4.1 Klasifikasi menurut Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders IV (DSM-IV)

Pada DSM-IV, gangguan mood diklasifikasikan sebagai berikut (2):

4

Tabel 2.1 Klasifikasi gangguan mood menurut DSM-IV

Gangguan depresif

296.xx

.2x

.3x

300.4

311

Gangguan depresi berat

Episode tunggal

Rekuren

Gangguan distimik

Gangguan depresif yang tak tergolongkan (YTT)

Gangguan bipolar

296.xx

.0x

.40

.4x

.6x

.5x

.7

296.89

301.13

296.80

293.83

296.90

Gangguan bipolar I

Episode manik tunggal

Episode terakhir hipomanik

Episode terakhir manik

Episode terakhir campuran

Episode terakhir terdepresi

Episode terakhir tidak ditentukan

Gangguan bipolar II

Gangguan siklotimik

Gangguan bipolar yang tak tergolongkan (YTT)

Gangguan mood karena kondisi medis umum

Gangguan mood akibat zat

Gangguan mood yang tak tergolongkan (YTT)

2.4.2 Klasifikasi menurut Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan

Jiwa di Indonesia

Tabel 2.2 Klasifikasi menurut PPDGJ III5

F30 Episode manik

F30.0

F30.1

F30.2

Hipomania

Mania tanpa gejala psikotik

Mania dengan gejala psikotik

5

F30.8

F30.9

Episode manik lainnya

Episode manik yang tak tergolongkan (YTT)

F31 Gangguan afektif bipolar

F31.0

F31.1

F31.2

F31.3

.30

.31

F31.4

F31.5

F31.6

F31.7

F31.8

F31.9

Gangguan afektif bipolar, episode kini hipomanik

Gangguan afektif bipolar, episode kini manik

tanpa gejala psikotik

Gangguan afektif bipolar, episode kini manik

dengan gejala psikotik

Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif

ringan atau sedang

Tanpa gejala somatik

Dengan gejala somatik


berat tanpa gejala psikotik


berat dengan gejala psikotik

Gangguan afektif bipolar, episode kini campuran

Gangguan afektif bipolar, kini dalam remisi

Gangguan afektif bipolar lainnya

Gangguan afektif bipolar yang tak tergolongkan

(YTT)

F32 Episode depresif

F32.0

.00

.01

F32.1

.10

.11

F32.2

F32.3

Episode depresif ringan



Episode depresif sedang



Episode depresif berat tanpa gejala psikotik

Episode depresif berat dengan gejala psikotik

6

F32.8

F32.9

Episode depresif lainnya

Episode depresif yang tak tergolongkan (YTT)

F33 Gangguan depresif berulang

F33.0

.00

.01

F33.1

.10

.11

F33.2

F33.3

F33.4

F33.8

F33.9

Gangguan depresif berulang, episode kini ringan



Gangguan depresif berulang, episode kini sedang



Gangguan depresif berulang, episode kini berat

tanpa gejala psikotik

Gangguan depresif berulang, episode kini berat

dengan gejala psikotik

Gangguan depresif berulang, kini dalam remisi

Gangguan depresif berulang lainnya

Gangguan depresif berulang yang tak

tergolongkan (YTT)

F34 Gangguan suasana perasaan (mood[afektif]) menetap

F34.0

F34.1

F34.8

F34.9

Siklotimia

Distimia

Gangguan suasana perasaan (mood[afektif])

menetap lainnya


menetap yang tak tergolongkan (YTT)

F38 Gangguan suasana perasaan (mood[afektif]) lainnya

F38.0

.00

F38.1


tunggal lainnya

Episode afektif campuran


berulang lainnya

7

.10

F38.8

Gangguan depresif singkat berulang


lainnya YTT

F39 Gangguan suasana perasaan (mood [afektif]) yang tak

tergolongkan (YTT)

2.5 Gambaran Klinis

2.5.1 Episode Depresi Mayor

Suatu mood depresi dan hilangnya minat atau kesenangan

merupakan gejala utama dari depresi. Pasien mungkin mengatakan

mereka merasa murung, putus asa, dalam kesedihan, atau tidak

berguna. Bagi pasien mood terdepresi seringkali memiliki kualitas

yang terpisah yang membedakannya dengan emosi normal kesedihan

atau duka cita. Pasien seringkali menggambarkan gejala depresi

sebagai suatu rasa nyeri emosional yang menderita sekali. Pasien

terdepresi kadang-kadang mengeluh tidak dapat menangis, suatu

gejala yang menghilang saat mereka membaik.(1)

Kira-kira duapertiga dari semua pasien terdepresi merenungkan

bunuh diri, dan 10 sampai 15 persennya melakukan bunuh diri. Tetapi

pasien terdepresi kadang-kadang tampak tidak menyadari depresinya

dan tidak mengeluh suatu gangguan mood, walaupun mereka

menunjukkan penarikan diri dari keluarga, teman, dan aktivitas yang

sebelumnya menarik diri mereka. Hampir semua pasien terdepresi (97

persen) mengeluh adanya penurunan energi yang menyebabkan

kesulitan dalam menyelesaikan tugas, sekolah dan pekerjaan, dan

penurunan motivasi untuk mengambil proyek baru. Kira-kira 80

persen pasien mengeluh sulit tidur, khususnya terbangun pada dini

hari (yaitu, insomnia terminal) dan sering terbangun pada malam hari,

selama mana mereka mungkin merenungkan masalahnya.(1)

Banyak pasien mengalami penurunan nafsu makan dan

penurunan berat badan. Tetapi beberapa pasien mengalami 8

peningkatan nafsu makan, penambahan berat badan, dan tidur yang

bertambah. Pasien tersebut diklasifikasikan di dalam DSM-IV sebagai

memiliki ciri atipikal dan juga dikenal sebagai memiliki disforia

histeroid. Pada kenyataannya, kecemasan merupakan gejala yang

sering pada depresi, yang mengenai sebanyak 90 persen pasien

depresi. Gejala vegetatif lainnya adalah menstruasi yang tidak normal

dan penutunan minat dan kinerja di dalam aktivitas seksual.(1)

Kecemasan (termasuk serangan panik), penyalahgunaan alkohol,

dan keluhan somatik (seperti konstipasi dan nyeri kepala) seringkali

mempersulit pengobatan depresi. Kira-kira 50 persen dari semua

pasien menggambarkan suatu variasi diurnal dari gejalanya, dengan

suatu peningkatan keparahan di pagi hari dan gejala meringan di

malam hari. Gejala kognitif adalah laporan subjektif yang berupa

ketidakmampuan berkonsentrasi (84 persen pasien di dalam satu

penelitian) dan gangguan dalam berpikir (67 persen pasien pada

penelitian yang lain).(1)

Pada anak-anak dan remaja dapat diperkirakan adanya depresi

yang ditunjukkan dengan sikap fobia sekolah dan menggendong pada

orang tua yang berlebihan. Begitu pula dengan prestasi akademik yang

memburuk, penyalahgunanaan zat, perilaku antisosial, promiskuitas

seksual, membolos, dan melarikan diri juga mungkin merupakan

gejala depresi pada remaja.(1)

Depresi sering terjadi pada orang lanjut usia. Hal ini mungkin

berhubungan dengan status sosioekonomi rendah, kematian pasangan,

penyakit fisik yang menyertai, dan isolasi sosial. (1)

2.5.2 Episode Manik

Suatu mood yang meningkat, meluap-luap, atau lekas marah

merupakan tanda episode manik. Walaupun orang yang tidak terlibat

mungkin tidak mengetahui sifat mood pasien yang tidak biasanya,

mereka yang mengetahui pasien mengenalinya sebagai abnormal.

Selain itu mood mungkin mudah tersinggung, khususnya jika rencana

9

pasien yang sangat ambisius terancam. Sering kali, seorang pasien

menunjukkan suatu perubahan mood yang utama dari euforia awal

pada perjalanan penyakit menjadi lekas marah di kemudian hari. Suatu

kecendrungan menanggalkan pakaian di tempat ramai, berpakaian dan

mengenakan perhiasan dengan warna-warna yang terang dan dengan

kombinasi yang tidak sesuai, dan tidak memperhatikan perincian-

perincian yang kecil (seperti lupa meletakkan gagang telepon pada

tempatnya) juga merupakan gejala gangguan. Sifat impulsif dari

banyak tindakan pasien disertai dengan suatu pendirian keyakinan dan

tujuan. Pasien sering kali terokupasi oleh gagasan agama, politik,

finansial, seksual, atau penyiksaan yang dapat berkembang menjadi

sistem waham yang kompleks. Kadang-kadang pasien manik menjadi

teregresi dan bermain dengan urine dan fesesnya.(1)

Mania pada remaja sering kali salah didiagnosis sebagai

gangguan kepribadian antisosial atau skizofrenia. Gejala mania pada

remaja mungkin berupa psikosis, penyalahgunaan alkohol atau zat

lain, usaha bunuh diri, masalah akademik, pemikiran filosofis, gejala

gangguan obsesif-kompulsif, keluhan somatik multipel, mudah

tersinggung yang nyata yang menyebabkan perkelahian,dan perilaku

antisosial lainnya. (1)

2.5.3 Episode Campuran

Episode campuran ditandai dengan adanya suatu periode waktu

(paling sedikit 1 minggu) yang sesuai dengan kriteria episode manik

dan episode depresi, yang tejadi hampir setiap hari (kriteria A).

gangguan yang terjadi dapat menyebabkan gangguan bermakna pada

fungsi sosial, pekerjaan, bahkan kadang perlu dirawat untuk mencegah

supaya penderita tidak membahayakan dirinya maupun orang lain.

Pada episode ini dapat jua ditemui adanya gambaran psikotik (kriteria

B). gejala yang timbul tidak diakibatkan oleh efek langsung dari

penggunaan zat atau akibat suatu kondisi medis umum (kriteria C).(1)

10

Episode campuran ini lebih sering ditemui pada usia muda dan

usia di atas 60 tahun dengan gangguan bipolar dan lebih sering

terdapat pada pria daripada wanita.(1)

2.5.4 Episode Hipomanik

Episode hipomanik didefinisikan sebagai adanya periode yang

terpisah dari mood yang abnormal dan secara menetap meningkat,

meluap dan lekas marah yang berlangsung selama minimal 4 hari

(kriteria A). Episode mood yang abnormal ini disertai oleh sedikitnya

3 gejala tambahan, yaitu harga diri yang meninggi atau kebesaran

(bukan waham), penurunan kebutuhan tidur, tekanan pada

pembicaraan, flight of ideas, distraktibilitas, peningkatan aktivitas,

keterlibatan berlebiahan pada aktivitas yang berlebihan (kriteria B).

episode dihubungkan dengan suatu perubahan yang jelas pada fungsi

yang tidak karakteristik dari orang tersebut jika tidak ada gejala

(kriteria C). gangguan mood dan perubahan fungsi dapat diamati oleh

orang lain (kriteria D). episode tidak cukup parah untuk

menyebabkan gangguan yang nyata pada fungsi sosial dan pekerjaan,

atau membutuhkan perawatan di rumah sakit dan tidak memiliki ciri

psikotik.(1)

2.6 Pemeriksaaan Status Mental

2.6.1.Episode Depresif

Deskripsi umum

Retardasi psikomotor menyeluruh merupakan gejala yang paling

umum, walaupun agitasi psikomotor juga sering ditemukan,

khususnya pada pasien lanjut usia. Menggenggamkan tangan dan

menarik-narik rambut merupakan gejala agitasi yang paling umum.

Secara klasik, seorang pasien depresi memiliki postur yang

membungkuk, tidak terdapat pergerakan spontan, dan pandangan mata

yang putus asa dan memalingkan pandangan. Pada pemeriksaan fisik,

pasien terdepresi menunjukkan gejala retardasi psikomotor yang jelas

11

yang mungkin tampak serupa dengan pasien skizofrenia katatonik.

Kenyataan tersebut dikenali di dalam DSM-IV dengan

dimasukkannya gejala pemberi sifat (qualifier)”dengan ciri katatonik”

untuk beberapa gangguan mood(1).

Mood, afek, dan perasaan

Depresi merupakan gejala penentu, walaupun kira-kira setengah

pasien menyangkal perasaan depresif dan tidak tampak terdepresi

secara khusus. Pasien tersebut sering kali dibawa keluarganya atau

teman kerjanya karena penarikan sosial dan penurunan aktivitas yang

menyeluruh(1).

Bicara

Banyak pasien terdepresi menunjukkan suatu kecepatan dan

volume bicara yang menurun, berespon terhadap pertanyaan dengan

kata tunggal, dan menunjukkan respon yang melambat terhadap

pertanyaan. Secara sederhana mungkin pemeriksa harus menunggu

dua atau tiga menit untuk mendapatkan suatu respon terhadap suatu

pertanyaan(1).

Gangguan persepsi

Pasien terdepresi dengan waham atau halusinasi dikatakan

menderita episode depresi dengan ciri psikotik. Beberapa klinisi juga

mengatakan istilah “depresi psikotik” untuk pasien terdepresi yang

jelas teregresi –membisu, tidak mandi, berpakaian kotor- bahkan tanpa

adanya waham atau halusinasi. Pasien tersebut kemungkinan lebih

baik digambarkan sebagai memiliki ciri katatonik. Waham dan

halusinasi yang sesuai dengan mood terdepresi dikatakan sesuai mood

(mood congruent). Waham sesuai mood pada seorang pasien

terdepresi adalah waham bersalah, memalukan, tidak berguna,

kemiskinan, kegagalan, kejar, dan penyakit somatik terminal (sebagai

contoh, kanker dan otak yang “membusuk”). Isi waham atau

halusinasi tidak sesuai mood (mood incongruent) adalah tidak sesuai

dengan mood terdepresi. Waham tidak sesuai pada pasien terdepresi

12

adalah tema kebesaran berupa tenaga, pengetahuan, dan harga diri

yang melambung. Halusinasi juga terjadi pada episode depresif berat

dengan ciri psikotik tetapi relatif jarang(1).

Pikiran

Pasien terdepresi biasanya memiliki pandangan negatif tentang

dunia dan dirinya sendiri. Isi pikiran mereka sering kali melibatkan

perenungan tentang kehilangan, bersalah, bunuh diri, dan kematian.

Kira-kira 10 persen dari semua pasien depresi memiliki gejala jelas

gangguan berpikir, biasanya penghambatan pikiran (thought blocking)

dan kemiskinan isi pikiran yang melanda. (1)

Pasien yang paling terdepresi berorientasi terhadap orang,

tempat, dan waktu, walaupun beberapa pasien mungkin tidak memiliki

cukup energi atau minat untuk menjawab pertanyaan tentang hal

tersebut selama suatu wawancara. Kira-kira 50 sampai 70 persen dari

semua pasien terdepresi memiliki suatu gangguan kognitif yang sering

kali dinamakan pseudodemensia depresif. Pasien tersebut sering kali

mengeluh gangguan konsentrasi dan mudah lupa. (1)

Pasien terdepresi dengan ciri psikotik kadang-kadang berpikiran

membunuh orang lain yang terlibat di dalam sistem wahamnya.

Tetapi, pasien terdepresi yang paling parah sering kali tidak memiliki

motivasi atau energi untuk bertindak di dalam cara yang impulsif atau

menyerang. Pasien dengan gangguan depresif berada pada resiko yang

meninggi untuk melakukan bunuh diri saat mereka mulai membaik

dan mendapatkan kembali energi yang diperlukan untuk

merencanakan dan melakukan suatu bunuh diri (bunuh diri

paradoksikal; paradoxical suicide). Biasanya tidak bijaksana secara

klinis untuk memberikan sejumlah besar peresepan antidepresan pada

pasien terdepresi, khususnya obat trisiklik, pada saat dipulangkan dari

rumah sakit(1).

Pertimbangan dan tilikan

13

Tilikan pasien terdepresi terhadap gangguannya sering kali

berlebihan; mereka terlalu menekankan gejalanya, gangguannya dan

masalah hidupnya. Adalah sukar untuk meyakinkan pasien tersebut

bahwa perbaikan adalah dimungkinkan. Kekeliruan yang sering

adalah mempercayai tanpa ditawar-tawar lagi seorang pasien

terdepresi yang menyatakan bahwa percobaan medikasi antidepresan

yang sebelumnya tidak berhasil. Dokter psikiatrik tidak boleh

memandang kekeliruan informasi pasien sebagai yang disengaja,

karena pemberian informasi yang memberikan harapan tidak

dimungkinkan bagi seseorang yang berada dalam keadaan pikiran

terdepresi(1).

2.6.2.Episode manik

Deskripsi umum

Pasien manik sangat bergairah, banyak bicara, kadang-kadang

menggelikan, dan sering hiperaktif. Suatu waktu mereka jelas psikotik

dan terdisorganisasi, memerlukan pengikatan fisik dan penyuntikan

intramuskular obat sedatif(1).

Mood, afek, dan perasaan

Pasien manik biasanya euforik tetapi juga dapat lekas marah,

khususnya jika mania telah ditemukan selama beberapa saat. Mereka

juga memiliki toleransi frustrasi yang rendah, yang dapat

menyebabkan perasaan kemarahan dan permusuhan. Pasien manik

mungkin secara emosi adalah labil, beralih dari tertawa menjadi lekas

marah menjadi depresi di dalam beberapa menit atau jam(1).

Bicara

Pasien manik tidak dapat disela saat mereka bicara, mereka

sering kali rewel dan pengganggu bagi orang-orang sekitarnya. Saat

mania menjadi lebih kuat, pembicaraan menjadi lebih lantang, lebih

cepat, dan sulit untuk dimengerti. Saat keadaan teraktivasi meningkat,

pembicaraan menjadi penuh gurauan, kelucuan, sajak, permainan

kata-kata, dan hal-hal yang tidak relevan. Saat tingkat aktivitas lebih

14

meningkat lagi, asosiasi menjadi longgar. Kemampuan untuk

berkonsentrasi menghilang, menyebabkan gagasan yang meloncat-

loncat (flight of ideas), kata yang campur aduk (word salad), dan

neologisme. Pada kegembiraan manik akut, pembicaraan mungkin

sama sekali inkoheren dan tidak dapat dibedakan dengan pembicaraan

orang skizofrenik. (1)

Gangguan persepsi

Waham ditemukan pada 75 persen dari semua pasien manik.

Waham manik sesuai mood sering kali melibatkan kesehatan,

kemampuan, dan kekuatan yang luar biasa. Waham dan halusinasi

yang aneh tidak sesuai mood juga ditemukan pada mania(1).

Pikiran

Isi pikiran pasien manik termasuk tema kepercayaan diri dan

kebesaran diri. Pasien manik sering kali mudah dialihkan

perhatiannya. Fungsi kognitif keadaan manik ditandai oleh aliran

gagasan yang tidak terkendali dan dipercepat. Secara kasar, orientasi

dan daya ingat adalah intak, walaupun beberapa pasien manik

mungkin sangat euforik sehingga mereka menjawab secara tidak tepat.

Gejala disebut “mania delirium” (delirious mania) oleh Emil

Kraepelin(1).

Kira-kira 75 persen dari semua pasien manik adalah senang

menyerang atau mnegancam. Pasien manik memang berusaha

melakukan bunuh diri atau pembunuhan, tetapi insidensi perilaku

tersebut tidak diketahui. Pasien yang mengancam terutama orang

penting lebih sering menderita gangguan bipolar I daripada

skizofrenia(1).

Pertimbangan dan tilikan

Gangguan pertimbangan merupakan tanda dari pasien manik.

Mereka mungkin melanggar peraturan dengan kartu kredit, aktivitas

seksual, dan finansial, kadang-kadang melibatkan keluarganya di

15

dalam kejatuhan finansial. Pasien manik juga memiliki sedikit tilikan

terhadap gangguan yang dideritanya. (1)

Pasien manik terkenal tidak dapat dipercaya dalam

informasinya. Kebohongan dan penipuan sering ditemukan pada

mania, sering kali menyebabkan klinisi yang tidak berpengalaman

menghadapi pasien manik dengan keremehan yang tidak sesuai(1).

2.7 Gangguan Depresif Mayor

Secara klinis ditandai dengan satu atau lebih episode depresif mayor

tanpa episode manik, episode campuran, atau episode hipomanik.(1,2,3)

Apabila episode manik, hipomanik, atau campuran timbul pada gangguan

depresif mayor, diagnosis berubah menjadi gangguan bipolar. Jika gejala

manik atau hipomanik muncul sebagai akibat langsung dari penggunaan

antidepresan, atau akibat penggunaan obat lannya, diagnosis gangguan

depresif mayor tetap sesuai dengan ganguan mood akibat penggunaan zat

sebagai diagnosis tambahan, dengan gejala manik. Begitupula apabila gejala

manik atau hipomanik muncul akibat suatu kondisi medis umum, diagnosis

gangaun depresif mayor tetap ditegakkan dengan menambahkan diagnosis

gangguan mood akibat kondisi medis umum sebagai tambahan.(2)

2.7.1 Epidemiologi

Gangguan depresif berat adalah suatu gangguan yang sering, dengan

prevalensi seumur hidup adalah kira-kira 15 persen, kemungkinan setinggi

25 persen pada wanita. Insidensi gangguan depresif berat juga lebih tinggi

daripada biasanya pada pasien perawatan primer, yang mendekati 10 persen,

dan pada pasien medis rawat inap, yang mendekati 15 persen. Terdapat

prevalensi gangguan depresif berat yang dua kali lebih besar pada wanita

dibandingkan laki-laki. Alasan adanya perbedaan telah didalilkan sebagai

melibatkan perbedaan hormon, efek kelahiran, perbedaan stressor

psikososial bagi wanita dan bagi laki-laki, dan model perilaku tentang

keputusasaan yang dipelajari. Rata-rata usia onset untuk gangguan depresif

berat adalah kira-kira 40 tahun; 50 persen dari semua pasien mempunyai

16

onset antara usia 20 dan 50 tahun. Gangguan depresif berat juga mungkin

memiliki onset selama masa anak-anak atau pada usia lanjut, walaupun hal

tesebut jarang terjadi.(1) Pada umumnya, gangguan depresif berat terjadi

paling sering pada orang yang tidak memiliki hubungan interpersonal yang

erat atau yang bercerai atau berpisah. (1,3)

2.7.2 Diagnosis

Karena perasaan sedih dan patah semangat merupakan respon normal

pada manusia, maka sangat penting untuk mampu membedakannya dengan

keadaan yang patologis. Sindrom depresi akan diikuti oleh gejala vegetatif

seperti, penurunan nafsu makan atau insomnia, sehingga menyebabkan

penurunan berat badan, meskipun pada beberapa orang keadaan depresi

akan dilawan dengan makan lebih banyak, atau mereka makan lebih banyak

karena dipaksa oleh orang tua ataupun pasangan sehingga penurunan berat

badan menjadi minimal.(3)

Tabel 2.3 Kriteria Diagnostik untuk Episode Depresif Mayor

Kriteria Diagnostik untuk Episode Depresif Mayor

A. Lima (atau lebih) gejala berikut ditemukan selama periode 2 minggu yang

sama dan menunjukkan suatu perubahan dari fungsi sebelumnya; paling

kurang satu gejala dari salah satu mood terdepresi atau dua kehilangan

minat atau kesenangan.

Catatan: jangan masukkan gejala yang jelas disebabkan oleh kondisi

umum, atau waham atau halusinasi yang tidak sesuai mood.

1. Mood terdepresi hampir sepanjang hari, hampir setiap hari, seperti

yang ditunjukkan baik oleh laporan subyektif (misalnya, perasaan

sedih atau kososng) maupun pengamatan yang dilakukan oleh orang

lain (misalnya, tampak sedih).

Catatan: pada anak-anak dan remaja, dapat berupa mood yang iritabel.

2. Kehilangan minat atau kesenangan yang nyata pada semua atau hampir

semua, aktivitas hampir sepanjang hari, hampir setiap hari (seperti

yang ditunjukkan baik oleh laporan subyektif maupun pengamatan

17

yang dilakukan oleh orang lain).

3. Penurunan berat badan yang bermakna jika tidak melakukan diet atau

penambahan berat badan (misalnya, perubahan berat badan lebih dari

5 persen sebulan), atau penurunan atau peningkatan nafsu makan

hampir setiap hari.

Catatan: pada anak-anak, pertimbangkan kegagalan untuk mencapai

peningkatan berat badan yang diharapkan.

4. Insomnia atau hipersomnia hampir setiap hari.

5. Agitasi atau retardasi psikomotor hampir setiap hari 9dapat diamati

oleh orang lain, bukan hanya perasaan subyektif tentang adanya

kegelisahan atau mnenjadi lamban).

6. Kelelahan atau kehilangan tenaga hampir setiap hari

7. Perasaan tidak berharga atau perasaan bersalah yang berlebihan atau

tidak sesuai (yang dapat berupa waham) hampir setiap hari (bukan

hanya menyalahkan diri sendiri atau bersalah karena sakit)

8. Penurunan kemampuan untuk berpikir atau berkonsentrasi atau keragu-

raguan, hampir setiap hari (baik oleh laporan subyektif maupun yang

diamati orang lain)

9. Pikiran tentang kematian berulang (tidak hanya ketakutan akan

kematian), ide bunuh diri berulang tanpa suatu rencana yang spesifik,

atau percobaan bunuh diri atau rencana khusus untuk melakukan

bunuh diri.

B. Gejala tidak memenuhi kriteria Episode Campuran

C. Gejala menyebabkan penderitaan secara klinis yang bermakna atau

gangguan pada fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi bidang penting

lainnya.

D. Gejala bukan karena efek fisiologis langsung dari zat (misalnya

penyalahgunaan zat, pengobatan) atau suatu kondisi medis umum

(misalnya hipotiroidisme).

E. Gejala tidak lebih baik dijelaskan Berduka, yaitu setelah kehilangan

seorang yang dicintai, gejala menetap lebih lama dari 2 bulan atau ditandai

18

oleh gangguan fungsional yang nyata, preokupasi morbid dengan perasaan

tidak berharga, ide bunuh diri, gejala psikotik, atau retardasi psikomotor.

DSM-IV juga menyebutkan mengenai kriteria diagnostik untuk

episode pertama gangguan depresif berat. Perbedaan antara pasien yang

menderita episode tunggal gangguan depresif berat dan pasien yang

memiliki dua atau lebih episode gangguan depresif berat adalah ditekankan

karena ketidakpastian perjalanan penyakit yang hanya menderita satu

episode. (1,2)

Tabel 2.4 Kriteria Diagnostik Gangguan Depresif Mayor, Episode

Tunggal

Kriteria Diagnostik Gangguan Depresif Mayor, Episode Tunggal

A. Adanya episode depresif Mayor tunggal

B. Episode depresif Mayor tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan

skizoaektif, dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, gangguan

skizofreniform, gangguan delusional atau gangguan psikotik YTT.

C. Tidak pernah terdapat episode manik, episode campuran, atau episode

hipomanik. Catatan: penyingkiran ini tidak berlaku jika semua episode

mirip manik, mirip campuran, atau mirip hipomanik adalah diakibatkan

oleh zat atau terapi dan karena efek fisiologis langsung dari kondisi medis

umum.

Sebutkan (untuk episode sekarang atau paling akhir):

- Penentu keparahan/psikotik/remisi

- Kronik

- Dengan ciri katatonik

- Dengan ciri melankolik

- Dengan ciri atipikal

- Dengan onset pascapersalinan

Pasien yang mengalami sekurang-kurangnya episode kedua depresi

diklasifikasikan di dalam DSM-IV sebagai menderita gangguan depresif 19

berat, rekuren. Masalah utama di dalam mendiagnosis episode rekuren

gangguan depresif berat adalah memutuskan kriteria apa yang digunakan

untuk menandakan resolusi masing-masing periode. Dua variabel adalah

derajat resolusi gejala dan lamanya resolusi.

Tabel 2.5 Gangguan depresif mayor, rekuren

Gangguan depresif mayor, rekuren

A. Terdapat dua atau lebih episode depresif mayor

Catatan: dipertimbangkan sebagai episode yang terpisah, harus terdapat

suatu interval paling kurang 2 bulan berturut-turut dimana kriteria episode

depresif mayor tidak terpenuhi.

B. Episode depresi mayor tidak lebih baik dijelaskan oleh ganguan

skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan Skizofrenia, Gangguan

Skizofreniform, Gangguan Waham, ata Gangguan Psikotik yang Tak

Ditentukan

C. Tidak pernah terdapat episode manik episode campuran, atau episode

manik

Catatan: penyingkiran ini tidak digunakan jika episode mirip manik, mirip

camputan,atau mirip hipomanik yang diinduksi zat atau pengobatan atau

karena efek fisiologis langsung dari suatu kondisi medis umum.

Jika saat ini memenuhi kriteria suatu episode depresi mayor, sebutkan

status dan/atau gambaran klinis saat ini: Ringan, sedang, berat tanpa ciri

psikotik/berat dengan ciri psikotik, kronik, dengan ciri katatonik, dengan

ciri melankolik, dengan ciri atipikal, dengan onset post partum

Jika saat ini tidak memenuhi kriteria suatu episode depresi mayor,

sebutkan status klinis saat ini dari gangguan depresi mayor atau ciri pada

episode paling akhir: dalam remisi parsial, dalam remisi penuh, kronik,

dengan ciri katatonik, dengan ciri melankolik, dengan ciri atipikal, dengan

onset post partum

DSM-IV mendefinisikan tiga ciri gejala tambahan yang dapat

digunakan untuk menggambarkan pasien dengan berbagai gangguan mood. 20

Dua ciri gejala “cross-sectional” (ciri melankolik dan ciri atipikal) adalah

terbatas pada deskripsi episode depresif. Ciri gejala “cross-sectional” ketiga

(ciri katatonik) dapat diterapkan untuk mendeskripsikan episode depresif

maupun manik(1,2,3).

Tabel 2.6 Kriteria Diagnostik untuk Penentu ciri Melankolik

Kriteria Diagnostik untuk Penentu ciri Melankolik

Sebutkan jika: dengan ciri melankolik (dapat digunakan untuk episode depresif

berat yang terjadi dalam gangguan depresif berat , gangguan bipolar I atau

gangguan bipolar II hanya jika ini merupakan tipe episode manik yang paling

akhir)

A. Salah satu berikut ini, terjadi selama periode yang paling parah dari

episode sekarang

(1) Hilangnya kesenangan dalam semua, atau hampir semua aktivitas

(2) Hilangnya reaktivitas terhadap stimuli yang biasanya menyenangkan

(tidak merasa jauh lebih baik, walaupun sementara, jika terjadi sesuatu

yang baik)

B. Tiga (atau lebih) berikut:

(1) Kualitas mood terdepresi yang jelas (yaitu, mood terdepresi dirasakan

sebagai jelas berbeda dari jenis perasaan yang dialami setelah kematian

seseorang yang dicintai)

(2) Depresi secara teratur memburuk di pagi hari

(3) Terbangun dini hari (sekurangnya 2 jam sebelum waktu terbangun

yang biasanya)

(4) Retardasi atau agitasi psikomotor yang jelas

(5) Anoreksia atau penurunan berat badan yang bermakna

(6) Rasa bersalah yang berlebihan atau tidak sesuai

Tabel 2.7 Kriteria untuk penentu Ciri Atipikal21

Kriteria untuk penentu Ciri Atipikal

Sebutkan jika: dengan ciri atipikal (dapat digunakan jika ciri tersebut menonjol

selama 2 minggu terakhir dari episode depresif berat dalam gangguan depresif

berat atau dalam gangguan bipolar I atau dalam gangguan bipolar II jika episode

depresif berat adalah tipe episode mood yang paling akhir, atau jika ciri tersebut

menonjol selama 2 tahun terakhir gangguan distimik)

A. Reaktivitas mood (yaitu, mood menjadi terang sebagai respon kejadian

positif yang sesungguhnya atau kemungkinan terjadi )

B. Dua (atau lebih) ciri berikut, ditemukan pada sebagian besar waktu,

selama sekurangnya 2 minggu:

(1) Penambahan berat badan yang bermakna atau peningkatan nafsu

makan

(2) Hipersomnia

(3) Paralisis timah (Leaden paralysis) (yaitu, perasaan berat seperti timah

pada lengan atau tungkai)

(4) Pola kepekaan penolakan interpersonal yang berlangsung lama (tidak

terbatas pada episode gangguan mood) yang menyebabkan gangguan

sosial atau pekerjaan yang bermakna.

C. Kriteria tidak memenuhi ciri melankolik atau dengan ciri katatonik selama

episode yang sama.

Tabel 2.8 Kriteria untuk Penentu ciri Katatonik

Kriteria untuk Penentu ciri Katatonik

Sebutkan jika: dengan ciri katatonik (dapat digunakan untuk epidode depresif

berat sekarang atau paling akhir, episode manik, atau episode campuran dalam

gangguan depresif berat, gangguan bipolar I atau gangguan bipolar II)

Gambaran klinis didominasi oleh sekurangnya dua dari berikut:

(1) Imobilitas motorik seperti yang ditunjukkan oleh katalepsi (termasuk

fleksibilitas lilin) atau stupor

(2) Aktivitas motorik yang berlebihan (yang tampaknya tidak bertujuan dan

22

tidak dipengaruhi oleh stimuli eksternal)

(3) Negativisme yang ekstrim (suatu resistensi yang tampaknya tanpa

motivasi terhadap semua instruksi atau mempertahankan suatu postur yang

kaku yang menentang semua usaha untuk digerakkan) atau mutisme

(4) Gerakan volunter yang aneh seperti yang ditunjukkan oleh posturing

(secara volunter mengambil postur yang tidak sesuai atau aneh), gerakan

stereotipik, mennerisme yang menonjol, atau seringai yang menonjol

(5) Ekolalia atau ekopraksia

2.7.3 Diagnosis Banding

a. Gangguan Medis

Jika suatu kondisi medis nonpsikiatrik menyebabkan suatu

gangguan mood, diagnosis DSM-IV adalah gangguan mood karena

kondisi medis umum. Jika suatu zat menyebabkan gangguan mood,

diagnosis DSM-IV adalah gangguan mood akibat zat.(1,2)

Sebagian besar penyebab organik gangguan depresif dapat

dideteksi dengan riwayat medis yang lengkap, pemeriksaan fisik

dan neurologis yang lengkap, dan tes darah dan urine rutin. Pada

gangguan mood akibat penggunaan zat, aturan penting yang

beralasan adalah bahwa tiap obat yang digunakan pasien depresi

harus dianggap sebagai faktor potensial di dalam hipertensi, sedatif,

hipnotik, antipsikotik, antiepileptik, obat antiparkinson, analgesik,

antibakteri, dan antineoplastik semuanya sering disertai gejala

depresif(1).

b. Kondisi Neurologis

Masalah neurologis yang paling umum bermanifestasi

sebagai gejala depresif adalah penyakit parkinson, penyakit yang

menimbulkan demensia (termasuk demensia tipe Alzheimer),

epilepsi, penyakit serebrovaskuler, dan tumor.gejala depresif sering

kali berespon terhadap obat antidepresan dan terapi

elektrokonvulsif (ECT)(1.3).23

c. Pseudodemensia

Klinisi biasanya dapat membedakan pseudodemensia

gangguan depresif berat dari demensia suatu penyakit, serta

demensia tipe Alzheimer, atas dasar klinis. Gejala kognitif pada

gangguan depresif berat memiliki onset yang tiba-tiba, dan gejala

lain dari gangguan depresif berat, seperti menyalahkan diri sendiri,

sering ditemukan. Pasien terdepresi dengan gangguan kognitif

sering kali mencoba menjawab pertanyaan (“saya tidak tahu”),

sedangkan pasien demensia sering kali berkonfabulasi. Pada pasien

terdepresi, daya ingat belum lama adalah lebih terganggu daripada

daya ingat jauh. Dan pasien terdepresi sering kali dapat dilatih dan

didorong selama wawancara untuk mengingat, suatu kemampuan

yang tidak dimiliki oleh pasien demensia(1.3).

Gangguan mental yang tertulis dalam tabel di bawah ini

adalah yang utama harus dipertimbangkan di dalam diagnosis

banding.

Tabel 2.9 Gangguan Mental yang Sering Memiliki ciri depresif

Gangguan Mental yang Sering Memiliki ciri depresif

Gangguan penyesuaian dengan mood terdepresi

Gangguan penggunaan alkohol

Gangguan kecemasan:

Gangguan kecemasan umum

Gangguan kecemasan-depresif campuran

Gangguan panik

Gangguan stres pascatraumatis

Gangguan obesesif-kompulsif

Gangguan makan:

Anoreksia nervosa

Bulimia nervosa

Gangguan mood

24

Gangguan bipolar I

Gangguan bipolar II

Gangguan siklotimik

Gangguan distimik

Gangguan depresif berat

Gangguan depresif ringan

Gangguan karena kondisi medis umum

Gangguan depresif singkat rekuren

Gangguan mood akibat zat

Skizofrenia

Gangguan skizofreniform

Gangguan somatoform (terutama gangguan somatisasi)

2.7.4 Prognosis

Gangguan depresif berat bukan merupakan gangguan yang ringan.

Keadaan ini cenderung merupakan gangguan kronis, dan pasien cenderung

mengalami relaps. Pasien yang dirawat di rumah sakit untuk episode

pertama gangguan depresif berat memiliki kemungkinan 50 persen untuk

pulih di dalam tahun pertama. Persentasi pasien yang sembuh setelah

perawatan di rumah sakit menurun dengan berjalannya waktu, dan pada

waktu lima tahun pasca perawatan di rumah sakit, 10 sampai 15 persen

pasien tidak pulih. Banyak pasien yang tidak sembuh tetap menderita

gangguan distimik. Rekurensi episode depresif berat juga sering. Kira-kira

25 persen pasien mengalami suatu rekurensi dalam enam bulan pertama

setelah pulang dari rumah sakit, kira-kira 30 sampai 50 persen dalam dua

tahun pertama, dan kira-kira 50 sampai 75 persen dalam lima tahun.

Insidensi relaps adalah jauh lebih rendah daripada angka tersebut pada

pasien yang meneruskan terapi psikofarmakologis profilaksis dan pada

pasien yang hanya mengalami satu atau dua episode depresif. Pada

umumnya, saat pasien mengalami lebih banyak episode depresif, waktu

25

antara episode memendek, dan keparahan masing-masing episode

meningkat(1,4).

Episode ringan, tidak adanya gejala psikotik, dan tinggal di rumah

sakit dalam waktu yang singkat adalah indikator prognostik baik. Indikator

psikososial perjalanan penyakit yang baik adalah riwayat persahabatan yang

erat selama remaja, fungsi keluarga yang stabil, dan fungsi sosial yang

biasanya kokoh selama lima tahun sebelum penyakit. Tanda prognostik baik

tambahan adalah tidak adanya gangguan psikiatrik komorbid, tidak adanya

gangguan kepribadian, tidak lebih dari satu kali perawatan di rumah sakit

sebelumnya untuk gangguan depresif berat, dan usia onset yang lanjut.

Kemungkinana prognosis buruk meningkat oleh adanya penyerta gangguan

distimik, penyalahgunaan alkohol dan zat lain, gejala gangguan kecemasan,

dan riwayat lebih dari satu episode depresif sebelumnya. Laki-laki lebih

mungkin mengalami perjalanan penyakit yang secara kronis mengganggu

dibandingkan wanita(1,2,3,4).

Episode depresif yang tidak diobati berlangsung 6 sampai 13 bulan;

sebagian besar episode yang diobati berlangsung kira-kira 3 bulan.

Menghentikan antidepresan sebelum 3 bulan hampir selalu menyebabkan

kembalinya gejala. Saat perjalanan penyakit berkembang, pasien cenderung

menderita episode depresif yang lebih sering dan berlangsung lama(1,3).

Kira-kira 5 sampai 10 persen pasien dengan diagnosis awal gangguan

depresif berat menderita suatu episode manik 6 sampai 10 tahun setelah

episode depresif awal. Usia rata-rata untuk pergantian tersebut adalah 32

tahun, dan keadaan ini sering terjadi setelah dua sampai empat episode

depresif(1,3).

2.7.5 Terapi

a. Perawatan di rumah Sakit

26

Indikasi jelas untuk perawatan di rumah sakit adalah perlunya

prosedur diagnostik, resiko bunuh diri atau membunuh, dan

penurunan jelas kemampuan pasien dalam mendapatkan makanan

atau tempat berlindung. Riwayat gejala yang berkembang dengan

cepat dan hancurnya sistem pendukung pasien juga merupakan

indikasi untuk perawatan di rumah sakit(1,3).

Depresi ringan atau hipomanik dapat secara aman diobati di

tempat praktik jika dokter memeriksa pasien secara sering. Tanda

klinis gangguan pertimbangan, penurunan berat badan, atau

insomnia harus minimal. Sistem pendukung pasien harus kuat,

tidak terlibat terlalu banyak maupun tidak menjauhi pasien. Pasien

dengan gangguan mood sering kali tidak bisa ke rumah sakit secara

sukarela, sedangkan pasien depresif berat sering kali tidak mampu

mengambil keputusan karena pikiran mereka yang melambat,

pandangan kata yang negatif, dan putus asa. Pasien manik sering

kali tidak memiliki sama sekali tilikan secara lengkap tentang

gangguan mereka sehingga perawatan di rumah sakit tampaknya

sangat menggelikan bagi mereka(1,3).

b. Terapi psikososial

Secara spesifik, beberapa data menyatakan bahwa

farmakoterapi maupun psikoterapi saja tidak efektif, sekurangnya

pada pasien dengan episode depresif berat yang ringan, dan bahwa

penggunaan teratur terapi kombinasi menambah biaya terapi dan

memaparkan pasien dengan efek samping yang tidak diperlukan.

Tiga jenis terapi psikososial jangka pendek –terapi kognitif, terapi

interpersonal, dan terapi perilaku- telah diteliti tentang manfaatnya

di dalam pengobatan gangguan depresif berat. Terapi kognitif

bertujuan menghilangkan episode depresif dan mencegah

rekurennya dengan membantu pasien mengidentifikasi dan uji

kognitif negatif; mengembangkan cara berpikir alternatif, flekibel,

27

dan positif; melatih kembali respon kognitif dan perilaku yang

baru(1,3).

Terapi interpersonal adalah efektif di dalam pengobatan

gangguan depresif berat dan mungkin, tidak mengejutkan, secara

spesifik membantu menjawab masalah interpersonal. Pada terapi

perilaku, dengan memusatkan pada perilaku maladaptif di dalam

terapi, pasien belajar untuk berfungsi di dunia dengan cara tertentu

dimana mereka mendapatkan dorongan positif. Sementara itu,

terapi keluarga dapat dilakukan dengan indikasi jika gangguan

membahayakan perkawinan atau fungsi keluarga pasien atau jika

gangguan mood adalah dikembangkan atau dipertahankan oleh

situasi keluarga(1,3).

c. Farmakoterapi

Pengobatan yang efektif dan spesifik (sebagai contoh, obat

trisiklik) telah tersedia untuk pengobatan gangguan depresif berat

selama 40 tahun.penggunaan farmakoterapi spesifik kira-kira

menggandakan kemungkinan bahwa seorang pasien yang terdepresi

akan pulih dalam satu bulan. Beberapa masalah ada di dalam

pengobatan gangguan depresif berat; beberapa pasien tidak

berespon terhadap pengobatan pertama; semua antidepresan yang

tersedia sekarang ini memerlukan waktu tiga sampai empat minggu

untuk menunjukkan efek terapeutik yang bermakna, walaupun

mungkin dapat mulai menunjukkan efeknya lebih awal; dan,

sampai belum lama ini, semua antidepresan yang tersedia adalah

toksik pada overdosis dan memiliki efek merugikan(1,3).

Tetapi sekarang, diperkenalkannya bupropion dan serotonin-

specific reuptake inhibitors (SSRIs) –sebagai contoh, fluoxetine,

paroxetine (paxil), dan setraline (Zoloft)- memberikan klinisi obat

yang jauh lebih baik ditoleransi daripada obat yang sebelumnya

tetapi sama efektifnya(1,3).

28

Indikasi utama untuk antidepresan adalah episode depresif

berat. Gejala pertama yang membaik adalah pola tidur dan makan

yang terganggu, walaupun mungkin hal tersebut mungkin kurang

benar jika SSRIs digunakan dibandingkan digunakan obat trisiklik.

Agitasi, kecemasan, episode depresif, dan keputusasaan adalah

gejala selanjutnya yang membaik. Gejala sasaran lainnya adalah

energi yang rendah, konsentrasi yang buruk, ketidakberdayaan, dan

penurunan libido. Terapi elektrokonvulsif (ECT) biasanya

digunakan jika (1) pasien tidak responsif terhadap farmakoterapi,

(2) pasien tidak dapat menoleransi farmakoterapi, atau (3) situasi

klinis adalah sangat parah sehingga diperlukan perbaikan cepat

yang terlihat pada ECT(1,3).

2.8 Gangguan Distimik

Gangguan distimik adalah suatu gangguan kronis yang ditandai oleh

adanya mood yang terdepresi (atau mudah marah pada anak-anak dan

remaja) yang berlangsung hampir sepanjang hari dan ditemukan pada

sebagian besar hari. Istilah “distimia” yang berarti humor yang buruk

diperkenalkan pada tahun 1980 dan diganti menjadi “gangguan distimik” di

dalam DSM-IV.(1,2)

2.8.1 Epidemiologi

Gangguan distimik merupakan gangguan yang sering ditemukan di

antara populasi umum, yang mengenai 3 sampai 5 persen dari semua orang

yang mengenai antara setengah dan sepertiga dari semua pasien klinik.

Gangguan distimik adalah lebih sering pada wanita yang berusia kurang dari

64 tahun dibandingkan laki-laki setiap usia. Gangguan distimik juga lebih

sering ditemukan di antara orang yang tidak menikah dan orang muda dan

pada orang dengan penghasilan yang rendah(1,3).

29

2.8.2 Etiologi

Tema utama tentang penyebab gangguan distimik adalah apakah

gangguan ini berhubungan dengan diagnosis psikiatrik lain, termasuk

gangguan depresif berat dan gangguan kepribadian ambang(1,3).

a. Faktor Biologis

Satu hipotesis yang diambil dari data ialah bahwa dasar

biologis untuk gejala gangguan distimik, dan gangguan depresif

berat adalah serupa; tetapi, dasar biologis untuk patofisiologi dasar

untuk kedua gangguan adalah berbeda.

b. Faktor Psikososial

Teori psikodinamika tentang perkembangan gangguan

distimik menyatakan bahwa gangguan disebabkan oleh kesalahan

perkembangan kepribadian dan ego, yang memuncak dalam

kesulitan dalam beradaptasi pada masa remaja dan dewasa muda.

Teori kognitif tentang depresi juga berlaku pada gangguan

distimik; teori ini menyatakan bahwa ketidaksesuaian antara situasi

nyata dan situasi yang dikhayalkan menyebabkan menurunnya

harga diri dan rasa putus asa.

2.8.3 Diagnosis

Kriteria diagnostik memerlukan adanya mood yang terdepresi pada

sebagian besar waktu untuk sekurangnya dua tahun (atau satu tahun untuk

anak-anak dan remaja). Untuk memenuhi kriteria diagnostik, pasien tidak

boleh memiliki gejala yang lebih baik dilaporkan sebagai gangguan depresif

berat. Pasien tidak boleh memiliki episode manik atau hipomanik. DSM-IV

memungkinkan klinisi untuk menentukan apakah onset adalah awal

(sebelum usia 21 tahun) atau akhir ( usia 21 tahun dan lebih) (1,3).

Tabel 2.10 Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Distimik

Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Distimik

A. Mood terdepresi untuk sebagian besar hari, lebih banyak hari

dibandingkan tidak, seperti yang ditunjukkan keterangan subjektif atau

pengalaman orang lain, sekurangnya 2 tahun. Catatan: pada anak-anak dan 30

remaja, mood dapat mudah tersinggung dan lama harus sekurangnya 1

tahun.

B. Adanya saat terdepresi dua (atau lebih) berikut:

(1) Nafsu makan yang buruk atau berlebihan

(2) Insomnia atau hipersomnia

(3) Energi lemah atau lelah

(4) Harga diri yang rendah

(5) Konsentrasi buruk atau sulit mengambil keputusan

(6) Perasaan putus asa

C. Selama periode 2 tahun (1 tahun untuk anak-anak atau remaja) gangguan,

orang tidak pernah tanpa gejala dalam kriteria A dan B selama lebih dari 2

bulan suatu waktu.

D. Tidak pernah ada episode depresif berat selama 2 tahun pertama gangguan

(1 tahun untuk anak-anak dan remaja), yaitu gangguan tidak lebih baik

diterangkan oleh gangguan depresif berat kronis, atau gangguan depresif

berat, dalam remisi parsial.

Catatan: mungkin terdapat episode depresif berat sebelumnya asalkan

terdapat remisi lengkap (tidak ada tanda atau gejala bermakna selama 2

bulan) sebelum perkembangan distimik. Di samping itu setelah 2 tahun

awal dari gangguan distimik mungkin terdapat episode gangguan depresif

berat yang menumpang pada kasus tersebut, kedua diagnosis dapat

diberikan jika memnuhi kriteria untuk episode depresif berat.

E. Tidak pernah terdapat episode manik, episode campuran, atau episode

hipomanik, dan tidak pernah memenuhi kriteria untuk gangguan

siklotimik.

F. Gangguan tidak terjadi semata-mata selama perjalanan gangguan psikotik

kronis, seperti skizofrenia atau gangguan delusional.

G. Gejala tidak merupakan efek fisiologis langsung dari suatu zat atau suatu

kondisi medis umum.

H. Gejala menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau

31

gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lainnya.

Gangguan distimik merupakan suatu gangguan kronis yang ditandai

bukan saja oleh episode penyakit, tetapi, malahan oleh adanya gejala secara

menetap. Gejalanya serupa dengan gejala gangguan depresif berat, dan

adanya mood terdepresi-ditandai oleh adanya perasaan muram, murung,

kesedihan, atau berkurangnya dan tidak ada minat pada aktivitas pasien

biasanya- adalah pusat dari gangguan. Keparahan gejala depresif dalam

gangguan distimik biasanya lebih kecil daripada gangguan depresif berat,

tetapi tidak adanya episode yang terpisah adalah hal yang paling

mengarahkan pada diagnosis gangguan distimik(1,3).

Pasien dengan gangguan distimik kadang-kadang dapat sarkastik,

nihilistik, memikirkan hal yang sedih, membutuhkan, dan mengeluh.

Mereka dapat juga tegang dan kaku dan menolak intervensi terapeutik,

kendatipun mereka datang secara teratur pada perjanjian. Menurut

definisinya, pasien gangguan distimik tidak memiliki adanya gejala

psikotik(1,3).

Gejala penyerta adalah perubahan nafsu makan dan pola tidur, harga

diri yang rendah, hilangnya energi, retardasi psikomotor, penurunan

dorongan seksual, dan preokupasi obsesif dengan masalah kesehatan.

Pesimisme, keputusasaan, dan ketidakberdayaan dapat menyebabkan pasien

gangguan distimik terlihat sebagai masokistik. Tetapi, jika pesimisme

diarahkan keluar, pasien dapat bersikap kasar terhadap dunia dan mengeluh

bahwa mereka telah diperlakukan buruk oleh sanak saudaranya, anak-anak,

orang tua, teman sejawat, dan oleh sistem.Gangguan di dalam fungsi sosial

kadang-kadang merupakan alasan mengapa pasien dengan gangguan

distimik mencari pengobatan. Pasien dengan gangguan distimik

kemungkinan menggunakan alkohol, stimulan atau marijuana, pemilihan

kemungkinan tergantung terutama pada konteks sosial pasien(1,3).

2.8.4 Diagnosis Banding32

Pada dasarnya serupa dengan gangguan depresif berat. Dua gangguan

khususnya penting untuk dipertimbangkan di dalam diagnosis banding

gangguan distimik –gangguan depresif ringan dan gangguan depresif

singkat rekuren(1,3).

Gangguan depresif ringan ditandai oleh episode gejala depresif yang

kurang parah dibandingkan gejala pada gangguan depresif berat.

Perbedaannya terletak pada sifat episodik, yaitu pada pasien dengan

gangguan depresif ringan memiliki mood yang eutimik, sedangkan pasien

gangguan distimik tidak memiliki periode eutimik(1,3).

Gangguan depresif singkat rekuren berbeda dengan pasien gangguan

distimik pada dua hal; pertama, mereka memiliki gangguan episodik, dan,

kedua, keparahan gejalanya adalah lebih besar(1,3).

2.8.5 Perjalanan Penyakit dan Prognosis

Data yang tersedia menyatakan bahwa hanya 10 sampai 15 persen

pasien gangguan distimik yang berada dalam remisi satu tahun setelah

diagnosis awal. Kira-kira 25 persen dari semua pasien gangguan distimik

tidak pernah mencapai pemulihan yang lengkap.

2.8.6 Terapi

Kombinasi farmakoterapi dan terapi kognitif maupun perilaku

mungkin merupakan pengobatan yang paling efektif untuk gangguan. Data

menyatakan bahwa inhibitor monoamin oksidase (MAOIs) mungkin lebih

bermanfaat dibanding obat trisiklik. Relatif baru diperkenalkannya inhibitor

ambilan kembali spesifik serotonin (SSRIs) yang ditoleransi dengan baik

telah menyebabkan obat sering digunakan oleh pasien dengan gangguan

distimik; laporan pendahuluan menyatakan bahwa SSRI mungkin

merupakan obat terpilih untuk gangguan. Demikian juga laporan awal

menyatakan bahwa bupropion mungkin merupakan pengobatan yang efektif

untuk pasien dengan gangguan distimik. Simpatomimetik, seperti

amfetamin, juga telah digunakan pada pasien tertentu. Perawatan di rumah

sakit biasanya tidak diindikasikan untuk gangguan distimik. Tetapi, adanya

gejala yang parah, inkapasitas sosial atau profesional yang nyata,

33

membutuhkan prosedur diagnostik yang luas, dan gagasan bunuh diri

semuanya merupakan indikasi untuk perawatan di rumah sakit(1,3).

2.9 Gangguan Bipolar I

2.9.1 Epidemiologi

Gangguan bipolar I merupakan gangguan yang lebih jarang dari

gangguan depresif berat, dengan prevalensi seumur hidup adalah 2 persen,

sama dengan angka untuk skizofrenia.(1) Berbeda dengan gangguan depresif

berat, gangguan bipolar I mempunyai prevalensi yang sama bagi laki-laki

dan wanita.(1)

Pada umumnya, onset gangguan bipolar I adalah lebih awal daripada

onset gangguan depresif berat. Usia onset untuk gangguan bipolar I

terentang dari masa anak-anak (paling awal usia 5 atau 6 tahun) sampai 50

tahun atau bahkan lebih lanjut pada kasus yang jarang, dengan rata-rata usia

30 tahun.

Gangguan bipolar I lebih sering pada orang yang bercerai dan hidup

sendirian daripada orang yang menikah. Insidensi gangguan bipolar I yang

lebih tinggi dari biasanya memang ditemukan pada sosioekonomi tinggi,

kemungkinan karena adanya praktik diagnostik yang mengalami bias.

Gangguan ini lebih sering pada orang yang tidak lulus dari perguruan tinggi

daripada lulusan perguruan tinggi, kemungkinan mencerminkan usia onset

yang relatif awal untuk gangguan tersebut(1,3).

2.9.2 Diagnosis

DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder IV)

telah membuat definisi kriteria Gangguan Bipolar I, yaitu gejala klinis yang

ditandai dengan satu atau lebih episode manik atau episode campuran.

Sering individu juga telah ada riwayat satu atau lebih episode depresi

mayor(1,3).

Tabel 2.11 Kriteria Diagnostik untuk Episode Manik

34

Kriteria Diagnostik untuk Episode Manik

A. Suatu periode yang nyata dari mood yang meningkat, meluap-luap, atau

iritabel yang secra abnormal dan menetap, paling kurang 1 minggu (atau

durasi kapan saja jika membutuhkan perawatan di rumah sakit).

B. Selama periode gangguan mood, tiga (atau lebih) gejala berikut menetap

(empat jika mood hanya iritabel) dan terjadi dalam derajat yang bermakna:

1. Harga diri yang melambung atau kebesaran

2. Penurunan kebutuhan tidur (misalnya, merasa telah beristirahat

setelah tidur hanya 3 jam)

3. Berbicara lebih banyak dari yang biasanya atau tekanan untuk terus

berbicara

4. Loncat gagasan atau pengalaman subyektif bahwa pikirannya

berpacu

5. Distraktibilitas yaitu, prhatian sangat mudah dialihkan pada

stimulus eksternal yang tidak penting atau tidak relevan)

6. Peningkatan aktivitas yang diarahkan oleh tujuan (baik secara

sosial, pada pekerjaan atau sekolah, atau secara seksual atau agitasi

psikomotor

7. Keterlibatan berlebihan pada aktivitas menyenangkan yang

kemungkinan besar mempunyai akibat yang menyakitkan

(misalnya, berbelanja yang tidak terkendali, melakukan hubungan

seksual yang tidak bijaksana, atau investasi bisnis yang bodoh)

C. Gejala tidak memenuhi kriteria episode campuran

D. Gangguan mood cukup parah untuk menyebabkan gangguan yang nyata

pada fungsi pekerjaan atau pada aktivitas sosial atau hubungan dengan

orang lain seoerti yang biasanya, atau membutuhkan perawatan rumah

sakit untuk mncegah bahaya bagi diri sendiri maupun orang lain, atau

terdapat ciri psikotik.

E. Gejala bukan efek fisiologis langsung dari zat atau suatu kondisi medis

umum.

35

DSM IV telah membuat klasifikasi dan kriteria diagnosis untuk

masing-masing klasifikasi.

Tabel 2.12 Kriteria Diagnosis Gangguan Bipolar I, Episode Manik Tunggal

Kriteria Diagnosis Gangguan Bipolar I, Episode Manik Tunggal

A. Terdapat hanya satu Episode Manik dan tidak ada Episode Depresi

Mayor sebelumnya.

Catatan : Rekurensi didefinisikan sebagai suatu perubahan polaritas

dari depresi atau suatu interval paling kurang 2 bulan tanpa gejala

manik.

B. Episode Manik tidak lebih baik dijelaskan oleh Gangguan Skizoafektif

dan tidak bertumpang tindih dengan Skizofrenia, Gangguan

Skizofrenifrom, Gangguan Waham, atau Gangguan Psikotik yang

tidak ditentukan.

Tabel 2.13 Kriteria Diagnosis Gangguan Bipolar I, Episode Paling Akhir

Manik

Kriteria Diagnosis Gangguan Bipolar I, Episode Paling Akhir Manik

A. Saat ini (atau paling akhir) dalam Episode Manik

B. Terdapat paling kurang satu Episode Depresi Mayor, Episode Manik, atau

Episode Campuran sebelumnya.

C. Episode Mood pada kriteria A dan B tidak lebih baik dijelaskan oleh

Gangguan Skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan Skizofrenia,

Gangguan Skizofreniform, Gangguan Waham, atau Gangguan Psikotik

Yang Tidak Ditentukan.


Campuran

36

Kriteria Diagnosis Gangguan Bipolar I, Episode Paling Akhir

Campuran

A. Saat ini (atau paling akhir) dalam Episode Campuran.

B. Terdapat paling kurang satu Episode Manik, atau Episode Campuran

sebelumnya.

C. Episode Mood pada Kriteria A dan B tidak lebih baik dijelaskan oleh

Gangguan Skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan Skizofrenia,

Gangguan Skizofreniform, Gangguan Waham, atau Gangguan Psikotik

Yang Tidak Ditentukan.

Tabel 2.15 Kriteria Diagnosis Gangguan Bipolar I, Episode Paling

Akhir Depresi


Depresi

A. Saat ini (atau paling akhir) dalam Episode Depresi Mayor.


sebelumnya.

C. Episode Mood pada Kriteria A dan B tidak lebih baik dijelaskan oleh

Gangguan Skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan

Skizofrenia, Gangguan Skizofreniform, Gangguan Waham, atau

Gangguan Psikotik Yang Tidak Ditentukan.


Tidak Ditentukan


Tidak Ditentukan

A. Kecuali durasi, saat ini (atau paling akhir) memenuhi kriteria untuk

suatu Episode Manik, Hipomanik, Campuran, atau episode Depresi

tunggal.


37

sebelumnya.

C. Gejala mood menyebabkan penderitaan secara klinis yang bermakna

atau gangguan pada fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi bidang

penting lainnya.

D. Gejala Mood pada Kriteria A dan B tidak lebih baik dijelaskan oleh

Gangguan Skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan

Skizofrenia, Gangguan Skizofreniform, Gangguan Waham, atau

Gangguan Psikotik Yang Tidak Ditentukan.

E. Gejala mood pada Kriteria A dan B bukan karena efek fisiologis

langsung dari zat (misalnya, penyalahgunaan zat, pengobatan, atau

terapi lainnya) atau suatu kondisi medis umum (misalnya,

hipertiroidisme).

2.9.3 Perjalanan Penyakit

Gangguan bipolar I paling sering dimulai dengan depresi (75% pada

wanita, 67% pada laki-laki) dan gangguan yang rekuren. Sebagian besar

pasien menjalani episode depresif maupun manik walaupun 10-20 persen

hanya mengalami episode manik. Episode manik biasanya memiliki onset

yang cepat (beberapa jam atau beberapa hari), tetapi dapat berkembang

lebih dari satu minggu. Beberapa pasien gangguan bipolar I mengalami

episode yang berulang dengan cepat. Episode manik biasanya mulai dengan

tiba-tiba dan berlangsung antara 2 minggu sampai 4-5 bulan, episode

depresi cenderung berlangsung lebih lama (rata-rata sekitar 6 bulan)

meskipun jarang melebihi 1 tahun kecuali pada orang usia lanjut.

Gangguan bipolar I dapat mengenai anak yang sangat muda maupun

lanjut usia, insidensi gangguan bipolar pada anak dan remaja adalah kira-

kira satu persen dan onset awalnya pada usia delapan tahun. Gangguan

bipolar I dengan onset awal tersebut disertai prognosis buruk.

2.9.4 Terapi38

Terapi pada gangguan bipolar ini adalah secara farmakoterapi dan

psikoterapi

a. Farmakoterapi

Medikasi yang diberikan sesuai dengan keadaan episode

bipolar (manik atau depresi). Maka itu, beberapa obat diindikasikan

untuk episode akut manik, terutama antipsikotik, valproat, dan

benzodiazepine(contoh: lorazepam, clonazepam). Pilihan dari obat

tersebut tergantung dari gejala yang ada seperti gejala psikosis,

agitasi, agresif, dan gangguan tidur. Antipsikotik atipikal

digunakan untuk pengobatan mania akut dan untuk menstabilkan

mood. Antidepresi spektrum luas dan ECT (Elecro Convulsive

Therapy) digunakan untuk episode depresi akut (contoh: depresi

mayor).

1. Mood Stabilizing Medications (Medikasi Penstabil Mood)

biasanya merupakan terapi lini pertama. Umumnya, pasien

dengan gangguan bipolar melanjutkan terapi ini selama

beberapa tahun.

(1) Lithium sangat efektif mengontrol gejala mania dan

mencegah rekuren episode mania dan depresi.

(2) Asam valproat atau divalproex (Depakote®), juga sama

efektifnya dengan lithium.

Asam valproat dan antikonvulsan lainnya dapat meningkatkan

risiko pikiran bunuh diri. Pasien yang mengkonsumsi obat

antikonvulsan harus diawasi dan mereka tidak diperbolehkan

mengganti dosis tanpa konsultasi dengan dokternya.

2. Atipikal antipsikotik kadang-kadang diberikan juga.

(1)Olanzapine, jika diberikan bersama dengan antidepresan

dapat meringankan gejala mania yang parah atau psikosis.

Namun beberapa studi menyebutkan bahwa medikasi

olanzapine dapat meningkatkan berat badan dan

meningkatkan risiko diabetes dan penyakit jantung.

39

(2)Aripiprazole

(3)Quetiapine (Seroquel®)

(4)Risperidone (Risperdal®)

3. Antidepresan juga kadang-kadang diberikan untuk mengatasi

gejala depresi pada gangguan bipolar. Baru-baru ini, studi yang

didanai oleh NIMH menunjukkan bahwa penambahan

antidepresan dengan mood stabilizer tidak lebih efektif

dibandingkan dengan hanya memberikan antidepresan.

b. Psikoterapi

Penatalaksanaan pasien dengan gangguan bipolar termasuk

edukasi pasien saat awal dan terus menerus. Edukasi tidak hanya

ditujukan kepada pasien, tetapi juga keluarga mereka. Tidak hanya

untuk mengatasi saat gejala muncul, tetapi juga untuk

meningkatkan kualitas hidup mereka.

1. Terapi kognitif (Cognitive Behavioral Therapy)

Untuk menghilangkan episode depresif dan mencegah

rekurennya dengan membantu pasien mengidentifikasi dan uji

kognitif negatif, mengembangkan cara berfikir alternatif,

fleksibel dan positif, juga melatih kembali respon kognitif dan

pikiran yang baru.

2. Terapi interpersonal

Memusatkan pada satu atau dua masalah interpersonal

pasien yang sedang dialaminya sekarang.

3. Terapi perilaku

Dengan memusatkan pada perilaku mal adaptif di dalam

terapi, pasien belajar untuk berfungsi di dunia dengan cara

tertentu dimana mereka mendapat dorongan positif dari

lingkungan.

4. Terapi berorientasi psikoanalitik

40

Pendekatan psikoanalitik didasarkan pada depresi dan

mania. Tujuannya adalah untuk mendapatkan perubahan pada

struktur atau karakter kepribadian pasien, bukan untuk

hilangkan gejala.

5. Terapi keluarga

Diindikasikan jika gangguan membahayakan perkawinan

atau fungsi keluarga pasien.

c. Terapi Lain

1. ECT (Electro Convulsive Therapy) dapat meringankan

gangguan bipolar yang parah, yang tidak dapat diatasi dengan

terapi lainnya. ECT sangat efektif untuk depresi yang parah,

manik, atau episode campuran, tetapi bukan terapi lini pertama.

2. Medikasi Tidur. Pasien dengan gangguan bipolar biasanya tidur

lebih baik setelah mendapat terapi gangguan bipolar. Tetapi jika

masalah tidur ini tetap ada, dokter dapat meresepkan sedatif atau

obat tidur lainnya.

2.10 Gangguan Bipolar II

Ciri khas yang penting pada gangguan bipolar II secara klinis adalah

ditandai dengan munculnya satu atau lebih episode depresif berat (kriteria

A), yang disertai dengan paling sedikit satu episode hipomanik (kriteria B).

adanya episode manik atau episode campuran menyingkirkan diagnosis

gangguan bipolar II (kriteria C). selain itu gejala mood pada kriteria A dan

B tidak lebih baik untuk dimasukkan ke dalam gangguan skizoafektif, dan

tidak tumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform,gangguan

delusional, atau gangguan psikotik YTT (kriteria D). gejala menyebabkan

gangguan yang nyata pda fungsi sosial, pekerjaan, dan bidang penting

lainnya (kriteria E).(2)

Klinisi telah melaporkan bahwa beberapa pasien gejala utama

tampaknya adalah episode depresif, tetapi perjalanan gangguan diselingi

oleh episode gejala manik ringan (yaitu, episode hipomanik). Gangguan

41

tersebut telah dinamakan gangguan bipolar II (oleh peneliti yang

berpendapat bahwa gangguan berada di dalam spektrum gangguan bipolar)

dan gangguan depresif berat dengan episode hipomanik (oleh peneliti yang

berpendapat bahwa gangguan berada di dalam spektrum gangguan depresif).

Epidemiologi gangguan bipolar II adalah tidak diketahui secara tepat

pada saat ini karena relatif baru dikenalinya gangguan ini. Kriteria

diagnostik untuk gangguan bipolar II menyebutkan keparahan, frekuensi,

dan durasi tertentu untuk gejala hipomanik. Kriteria diagnostik untuk

episode hipomanik dituliskan secara terpisah dari kriteria untuk gangguan

bipolar II.

Gambaran klinis gangguan bipolar II adalah gangguan depresif berat

dikombinasikan dengan gambaran episode hipomanik. Diagnosis

bandingnya termasuk gangguan bipolar I, gangguan depresif berat, dan

gangguan kepribadian ambang.

Pengobatan gangguan bipolar II harus dilakukan secara berhati-hati,

karena pengobatan episode depresif dengan antidepresan sering kali dapat

mencetuskan suatu episode manik.

2.11 Gangguan Siklotimik

Dalam DSM-IV, gangguan siklotimik dibedakan dari gangguan

bipolar II, yang ditandai oleh adanya episode depresif berat dan episode

hipomanik. Seperti gangguan distimik, kategorisasi gangguan siklotimik

dengan gangguan mood menyatakan adanya hubungan, kemungkinan

biologis, dengan gangguan bipolar I(1,3).

2.11.1 Epidemiologi

Pasien dengan gangguan siklotimik mungkin berjumlah 3 sampai 10

persen dari semua pasien psikiatrik rawat jalan. Diperkirakan 10 persen dari

rawat jalan dan 20 persen dari rawat inap gangguan kepribadian ambang

memiliki diagnosis gangguan siklotimik secara bersama-sama. Rasio wanita

terhadap laki-laki dalam gangguan siklotimik adalah kira-kira 3 berbanding

42

2, dan 50 sampai 75 persen dari semua pasien memiliki onset antara usia 15

dan 25 tahun.

2.11.2 Etiologi

Etiologi gangguan siklotimik diperkirakan sama dengan gangguan

distimik, yaitu faktor biologis dan faktor psikososial.

2.11.3 Diagnosis

Kriteria diagnostik gangguan siklotimik menurut DSM-IV

mengharuskan pasien tidak pernah memiliki kriteria untuk suatu episode

depresif berat dan tidak memenuhi kriteria untuk episode manik selama 2

tahun pertama gangguan. Kriteria juga mengharuskan adanya gejala yang

lebih atau kurang konstan selama dua tahun (atau satu tahun untuk anak-

anak dan remaja).

Tabel 2.17 Kriteria diagnostik untuk Gangguan Siklotimik

Kriteria diagnostik untuk Gangguan Siklotimik

A. Selama sekurangnya 2 tahun, adanya banyak episode dengan gejala

hipomanik dan banyak periode dengan gejala depresif yang tidak

memenuhi kriteria untuk episode depresif berat.

B. Selama periode 2 tahun di atas, orang tidak pernah tanpa gejala dalam

kriteria A selama lebih dari 2 bulan.

C. Tidak ada episode depresif berat, episode manik, atau episode campuran

yang ditemukan selama 2 tahun pertama gangguan.

Catatan: setelah 2 tahun pertama dari gangguan siklotimik, mungkin

terdapat episode manik atau campuran yang menumpang atau episode

depresif berat.

D. Gejala dalam kriteria A tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan

skizoafektif dan tidak menumpang pada skizofrenia, gangguan

skizofreniform, gangguan delusional, atau gangguan psikotik yang tidak

ditentukan.

E. Gejala bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat atau suatu

kondisi medis umum.

43

F. Gejala menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau

gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lainnya.

2.11.4 Gambaran Klinis

Gejala gangguan siklotimik adalah identik dengan gejala yang

ditemukan pada pada gangguan bipolar I, kecuali biasanya kurang parah.

Tetepi, kadang-kadang gejala mungkin sama dalam keparahannya tetapi

dengan durasi yang lebih singkat daripada yang terlihat pada gangguan

bipolar I. kira-kira setengah dari semua pasien gangguan siklotimik

mengalami depresi sebagai gejala utamanya(1,2,3).

Penyalahgunaan alkohol dan penyalahgunaan zat lain sering

ditemukan pada pasien gangguan siklotimik, yang menggunakan zat untuk

mengobati dirinya sendiri (dengan alkohol, benzodiazepin, dan marijuana)

atau untuk mencapai stimulasi yang lebih tinggi saat mereka dalam keadaan

manik(1,3).

2.11.5 Diagnosis Banding

Jika suatu diagnosis gangguan siklotimik dipertimbangkan, semua

penyebab medis dan berhubungan zat yang mungkin untuk depresi dan

mania harus dipertimbangkan. Gangguan kepribadian ambang, antisosial,

histrionik, dan narsistik juga harus dipertimbangkan di dalam diagnosis

banding.

2.11.6 Perjalanan Penyakit dan Prognosis

Kira-kira sepertiga dari semua pasien gangguan siklotimik

berkembang memiliki gangguan depresif berat, paling sering gangguan

bipolar II(1,3).

Karena sifat gangguan siklotimik yang jangka panjang, pasien

seringkali memerlukan terapi seumur hidup. Terapi keluarga dan kelompok

dapat berupa suportif, edukasional,dan terapeutik untuk pasien dan mereka

yang terlibat di dalam kehidupan pasien(1,3).

44

2.12 Gangguan Mood Lain

Dua diagnosis gangguan mood yang perlu dipertimbangkan di dalam

diagnosis banding tiap pasien dengan gejala gangguan mood adalah

gangguan mood karena kondisi medis umum dan gangguan mood akibat zat.

Mungkin sulit untuk menentukan apakah gejala gangguan mood pada

seseorang pasien dengan kondisi umum adalah (1) sekunder terhadap efek

kondisi medis umum pada otak (diklasifikasikan sebagai gangguan mood

keran kondisi medis umum), (2) sekunder terhadap efek obat pada otak yang

digunakan untuk mengobati kondisi medis umum (diklasifikasikan sebagai

gangguan mood akibat zat), (3) mencerminkan gangguan penyesuaian yang

disebabkan oleh kondisi medis umum (diklasifikasikan sebagai gangguan

penyesuian), atau (4) mencerminkan suatu gangguan mood primer (sebagai

contoh, gangguang depresif berat) (1,3).

2.12.1 Gangguan Mood Akibat Kondisi Medis Umum

Epidemiologi gangguan mood karena kondisi medis umum adalah

tidak diketahui. Tetapi, gangguan kemungkinan sering ditemukan dan

seringkali tidak terdiagnosis. Berbagai gangguan somatik telah dilibatkan

sebagai penyebab gejala gangguan mood, termasuk gangguan endokrin,

khususnya sindrom Cushing, dan gangguan neurologis, seperti tumor otak,

ensefalitis, dan epilepsi(1,3).

Untuk membuat diagnosis, dokter harus menemukan kondisi medis

umum yang mendahului onset gejala gangguan mood. Diagnosis banding

harus termasuk gangguan mood akibat zat, gangguan mood primer, dan

gangguan penyesuaian(1,3).

Penatalaksanaan gangguan termasuk menentukan penyebab dan

mengobati gangguan dasar. Terapi psikofarmakologis mungkin

diindikasikan dan harus mengikuti pedoman yang berlaku untuk pengobatan

depresi atau mania, dengan mengingat kondisi fisik yang menyertai.

Psikoterapi mungkin berguna sebagai pelengkap terapi lain(1,3).

2.12.2 Gangguan Mood Akibat Penggunaan Zat

45

Pada umumnya, klinisi harus mempertimbangkan tiga kemungkinan:

pertama, pasien mungkin menggunakan obat untuk mengobati masalah

medis non psikiatrik. Kedua, pasien mungkin secara tidak sengaja dan

kemungkinan tidak diketahui terpapar dengan zat kimia neurotoksik. Ketiga,

pasien mungkin menggunakan zat untuk tujuan rekreasional atau mungkin

mengalami ketergantungan dengan zat tertentu.

Epidemiologi gangguan mood akibat zat tidak diketahui. Tetapi,

prevalensi kemungkinan adalah tinggi. Medikasi, khususnya anti hipertensi,

kemungkinan merupakan penyebab yang paling sering dari gangguan mood

akibat zat, walaupun berbagai macam obat dapat menyebabkan depresi dan

mania. Obat seperti reserpin dan methyldopa, keduanya adalah obat anti

hipertensi, dapat mencetuskan gangguan depresif, kemungkinan dengan

menurunkan serotonin, seprti yang terjadi pada lebih dari 10 persen dari

semua orang yang menggunakan obat(1,3).

Kriteria diagnostik DSM-IV untuk gangguan mood akibat zat

memungkinkan penentuan (1) zat yang terlibat, (2) apakah onset selama

intoksikasi atau selama putus zat, dan (3) sifat gejala(1,2).

Ciri manik dan depresif akibat zat dapat identik dengan ciri gangguan

bipolar 1 dan gangguan depresif berat. Tetapi gangguan mood akibat zat

dapat menimbulkan gejala yang berat atau ringan dan suatu fluktuasi pada

tingkat kesadaran pasien. Prognosis gangguan mood akibat zat pada

umumnya segera setelah zat dihilangkan dari tubuh, mood kembali normal.

Pengobatan utama untuk gangguan mood akibat zat adalah identifikasi zat

yang terlibat sebagai penyebab. Biasanya menghentikan asupan zat adalah

cukup untuk menghilangkan gejala gangguan mood. Jika gejala tetap ada,

pengobatan dengan obat psikiatrik yang sesuai mungkin diperlukan.

2.12.3 Gangguan Mood Yang Tidak Ditentukan

Jika pasien menunjukkan gejala depresif atau manik atau keduanya

sebagai ciri utama dari gangguannya dan tidak memenuhi kriteria diagnostik

untuk tiap gangguan mood lain atau gangguan mental DSM-IV lain,

termasuk gejala depresif yang tidak ditentukan (NOS) dan gangguan bipolar

46

NOS, diagnosis yang paling tepat adalah gangguan mood yang tidak

ditentukan(1,3).

47

DAFTAR PUSTAKA

1. Kaplan H.I, Sadock B.J, Greb J.A. “ Sinopsis Psikiatri. Ilmu Pengetahuan

Perilaku Psikiatri Klinis, Bina rupa Aksara, Jakarta. 2010.

2. American Pschiatric Associaton, 1994, Diagnostic And Statistical Manual Of

Mental Disordes. 4th edition. Washington D.C.

3. Kaplan H.I, Sadock B.J., 2005, “ Comprehensive Textbook of Psychiatry,

Eight edition”. USA.

4. Stahl, S M. 2008, “Stahl’s Essential Psychopharmacology, third edition”, New

York: Cambridge University Press.

5. Depkes RI, 1993, Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di

Indonesia III, Jakarta: Depkes RI.

48

gangguan mood

Documents