MỐI LIÊN HỆ SỨC KHỎE RĂNG MIỆNG và TOÀN THÂN

NGND,. GS. BS. Hoàng Tử Hùnghtuhung@yahoo.com

www.hoangtuhung.com

MỤC TIÊU

1- Nêu những mối liên hệ được quan tâmgiữa bệnh răng miệng với bệnh với sứckhỏe chung

2- Sơ lược về mối liên hệ giữa bệnh nhachu với: Bệnh đái tháo đườngViêm khớp dạng thấpBệnh tim mạch

4- Cơ chế của các mối liên hệ

SỰ KIỆNTrong khoảng 30 năm trở lại:- Nhiều tình huống lâm sàng đòi hỏi BS RHM

cần quan tâm đến sức khỏe toàn thân vànhững vấn đề cộng đồng

- Cảnh báo “…nhiều biểu hiện trong miệng cókhả năng ảnh hưởng đến bệnh toàn thân”…(báo cáo của Hội BS Phẫu thuật tổng quát, 2000)*

*U.S. Departmen of Health and Human Services, Oralhealth in America: A report of The surgeon general, 2000, www.surgeongeneral. gov

SỰ KIỆN

Nhiều phát hiện về các:– Mối liên kết/liên hệ (associations, links)

– Tương tác/tác động qua lại (interactions)

Giữa bệnh nha chu với các bệnh và tình trạng:– Tim mạch/mạch vành, đột quị, – Đái tháo đường,

– Viêm khớp dạng thấp– Thai phụ và thai nhi,

– Nhiễm trùng phổi…

NHỮNG XU HƯỚNG CỦA y khoa & nha khoa hiện đại

1. Y-Nha khoa dựa trên bằng chứng (y-nha khoathực chứng),

2. Y-Nha khoa xâm lấn tối thiểu va can thiệp tốithiểu,

3. Y-Nha khoa Phục hồi và Tái tạo hiện đại (baogồm Thẩm mỹ, cấy ghép…),

4. Yếu tô công nghê hiện đại trong Y Nha khoa, 5. Tiếp cận Sinh học trong Y-Nha khoa .

LỊCH SỬ

1891: Miller thuyết“nhiễm trùng ổ”:Vai trò của vi khuẩn hoặcsản phẩm của nó đối vớinhiều bệnh: phổi, dạ dày, apxe não …

LỊCH SỬNăm 1912, Billings chính thứchóa thuyết nhiễm trùng ổ*

*…”In 1912, Billings formalized the concept of focal infection….”JADA, Vol. 139 October 2008

LỊCH SỬ1919: Rosenow công bố một

loạt thực nghiệm chứngminh thuyết nhiễm trùngổ;

Nhấn mạnh sự phối hợp BS Y khoa – BS Nha khoa

Phản ứng thái quá: nhổ răng!!!ít chữa tủy, chữa nha chu

Từ sau 1920s đến những năm 60:

LỊCH SỬ

1930s: Xem xét lại:• Nhiều bằng chứng có nhiễm trùng toàn thân

nhưng không có ổ nhiễm trùng• Nhiều nhiễm trùng miệng và viêm nha chu

nhưng không có bệnh toàn thân.Từ 1980s trở lại đây: Nhận thức lại:

Copyright © 2010

SỨC KHỎE RĂNG MIỆNG –SỨC KHỎE TOÀN THÂN:

MỘT TRỤC CHUNG

Mối liên quan

13

THAI PHỤ VÀTHAI NHI

VIÊM KHỚPDẠNG THẤP

TIM MẠCH

BỆNH NHA CHU ~

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

BỆNH NHA CHU VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG:

Con đường qua lại hai chiều

bệnh ñáitháoñường

bệnhnha chu

VIÊM NHA CHU

� Bệnh phổ biến nhất

� mất răng thườngnhất

� Tại VN tỷ lệ rất cao

� Biến chứng thứ 6 của ĐTĐ

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

� Bệnh phổ biến toàncầu

� biến chứng trầmtrọng

� Tại VN tỷ lệ tăng cao

� Yếu tố nguy cơ củaVNC

Bệnh Đái tháo đường tăng nhanhTP HCM – 2008

Tỷ lệ bệnh viêm lợi & viêm nha chu

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

70.0

80.0Tỷ

lệ n

gườ

i có

CP

I nặ

ng n

hấ

t (%

)

18 tuổi 18-34 tuổi 35-44 tuổi 45+ tuổi

Độ tuổi

CPI=0: lành mạnh

CPI=1: chảy máu nướu

CPI=2: có cao răng

CPI=3: túi lợi nông, 4-5mm

CPI=4: túi lợi sâu > 6mm

Viện RHM QG, 2001

Trên 90% người mắc bệnh viêm nướu và gần 32% người mắc nha chuviêm*

Ảnh hưởng của ĐTĐ trên sức kho ẻ NC

� ĐTĐ là yếu tố nguy c ơ của VNC

� Tỉ lệ VNC ở BN ĐTĐ > 30%

� Nguy c ơ tiêu x ương ổ và mấtbám dính

x 3 ở BN ĐTĐ kiểm soát

x 11 ở BN ĐTĐ không ki ểm soát

↑ cytokines và hóa ch ất trung gian viêm

PGE2, IL-1, IL-6, TNF-α ….

↑ AGEs trong mô NC ảnh hưởng vi tu ần hoàn

↑ nguyên bào x ương ch ết nhi ều và sớm hơn

↑ hủy hoại mô liên k ết

↓ chức năng BC đa nhân trung tính

↓ tạo collagen,

Mô NC dễ nhiễm khuẩn hơn,

bị phá hủy nhanh hơn, khó lành thương hơn,

Bệnh nha chu là biến chứng thứ sáu của DTĐ

Ảnh hưởng của ĐTĐ trên NC

Nhiễm khuẩn mô NC � IL-6, TNF-α, CRP, Fibrinogen

↑ tăng đề kháng insulin

↓ kiểm soát đường huyết

Nha chu viêm � ↑ biến chứng của ĐTĐ

↑ nguy cơ biến chứng tim mạch và thận x 3.5

Điều trị nha chu cải thiện kiểm soát đường huyết

↓ AGEs, HbA1c , TNF-α, …

Ảnh hưởng của bệnh NC lên ĐTĐ

VIÊM NHA CHU

VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

VÀ

Viêm khớp dạng thấp (RA)

Viêm nha chu (PD)

NC trên thế giới

• De Pablo P.(2008)4461 người tuổi từ 60 (có 103 RA)

tỷ lệ PD tăng 4 lần (OR 4.1, 95% CI 1.3 - 13.1)tỷ lệ RA tăng 3 lần/nhóm mất răng

(độc lập với tuổi, giới, dân tộc, hút thuốc)

Nghiên cứu trên thế giớiRA

PD: tăng gấp 2 so vớitrung bình.

Pischon N.(2008), Helenius LM.(2005), Craig RC.(2007)

PDRA: 3,95% (tỷ lệ lưu hànhtrong cộng đồng: 1%)

MecadoFB.(2001)

Có LQ mật thiết giữa sự tiến triển và mức độtrầm trọng của PD và RA Berthelot JM.(2010), Dissick A.(2010),Mecado FB.(2000,2001)…

Giống nhau giữa 2 bệnh

�Viêm mãn tính

�Tiêu huỷ cấu trúc xương

�Phá huỷ mô mềm nâng đỡ

� Sự tương đồng của đáp ứng miễn dịch tế bào

� Sự giống nhau ở các phát hiện miễn dịch ditruyền

Mối liên hệ tương hỗ giữa PD và RA

PD

- Không tiến triển: 10% rấtít hay không có bệnh.

- Tiến triển chậm: 80% tiếntriển rất chậm- Tiến triển nhanh chóng: 8% gây tiêu hủy xươngtrầm trọng và khó kiểmsoát

RA

- Tỷ lệ nhỏ không biểu hiệnTC RA sau 3 – 5 năm

- Đa số kiểm soát bệnhtương đối dễ dàng

- Mặc dù đã dùng thuốc

phối hợp nhưng vãnkhông kiểm soát đượcbệnh

Mercado FB.2001; Bartold PM.2005

Giống nhau giữa 2 bệnh

“Tôi cho rằng Bệnh viêm nha chu ở người lớn vàBệnh viêm khớp dạng thấp thực sự là một”*

“ In fact. Adult Periodontitis and Rheumatoid arthritis have much in common, so much so that I have argued that they are really the same disease.” Greenwald RA (1999)

*Bartold P.M. “ Periodontitis and Rheumatoid Arthritis: A Review” J Periodontol2005;76:2066-2074.

RĂNG MIỆNG và BỆNH TIM MẠCHCARDIOVASCULAR DISEASE (CVD)

RĂNG MIỆNG và TIM MẠCH

Bn Nam, 45 tuổi, bệnh mạch vành, khôngĐiều trị bệnh nha chu, không giữ vệ sinhRăng miệng, hút 2 gói thuố/ngày

Tiêu bản động mạch vành bị xơ vữa vàcó huyết khối

Từ 1908, W. Osler đã giảđịnh bệnh tim mạch tựnó là bệnh nhiễm trùng.

Ngày nay, nhiễm trùngđược coi là một yếu tốnguy cơ của bệnh mạchmáu và huyết khối*

*ROSE, L. F. et al.: Oral care for patients with cardiovascular disease and stroke,JADA, Vol. 133 (supl.), June 2002: 37 - 44

RĂNG MIỆNG và BỆNH TIM MẠCH

1989, Mattila et al. Thông báo tình trạng răng miệngxấu có thể liên hệ với nhồi máu cơ tim và tai biếnmạch máu não*.

1993, DeStefano et al. Nghiên cứu tiến cứu trên 9760 người từ 1971 đến 1987 thấy tương quan có ý nghĩa giữa tình trạng viêm nha chu và mất răng vớibệnh mạch vành (coronary heart disease – CHD)**

*Mattila KJ, Nieminen MS, Valtonen VV, et al. Association between dental health and acute myocardial infarction. Br Med J 1989; 298:779-81**DeStefano F, Anda RF, Kahn HS, Williamson DF, Russell CM. Dental disease and risk of coronary heart disease and mortality. Br Med J 1993;306:688-91.

RĂNG MIỆNG và BỆNH TIM MẠCH1998, Loesche et al. nghiên cứu cắt ngang trên 320

cựu binh Hoa kỳ, thấy có tương quan có ý nghĩagiữa bệnh mạch vành với:– Số răng mất, – Tình trạng vệ sinh miệng.

Tương quan giữa tình trạng răng miệng thậm chímạnh hơn các yếu tố nguy cơ thường nêu: Cholesterol huyết thanh, BMI, đái tháo đường, hútthuốc.

Wanter J. Loesche, Antony Schork et al.: Assessing the relationship between dental disease and coronary heart disease in elderly US veterans

YẾU TỐ NGUY CƠ CỦABỆNH TIM MẠCH

RĂNG MIỆNG và BỆNH TIM MẠCH

Đến 2002: Cho rằng “Chỉ có mối liên hệ yếu giữa viêmnha chu mãn với bệnh mạch vành”*

Bs RHM đóng vai trò quan trọng đối với những vấn đềsức khỏe chung của bệnh nhân. Bs RHM có khả năngphát hiện những tình trạng chung ở giai đoạn sớm…(nhưng không chẩn đoán bệnh tim mạch)**

**Michael Glick: Screening for traditional risk factors for cardiovascular diseaseA review for oral health care providers, JADA, V.133, March 2002: 291-30

*Hujoel P.P.: Does chronic periodontitis cause coronary heart disease? A review Of the literature, JADA, V. 133, (supl) June 2002: 31 - 36

RĂNG MIỆNG và BỆNH TIM MẠCH

Các bằng chứng ủng hộ có mối liên hệ giữa nhiễmtrùng nha chu với

• xơ vữa mạch máu, và• bệnh tim mạch.

Tuy vậy, khuyên điều trị nha chu để dự phòng bệnhtim mạch chưa được đảm bảo về bằng chứngkhoa học*

*Demmer, R.T., Desvarieux, M.: Periodontal infections and cardiovascularDisease: The heart of the matter, JADA, Vol. 137 (supl.) October 2006, 14-20

CƠ CHẾ CÁC MỐI LIÊN HỆ

06/02/2012 06:17Slide 38

Giao di ện viêm và nhi ễm khu ẩn

Hien Ngo, 2009

Tương đương diện tíchloét 75 cm2 (Page 1998)

Túi nha chu

06/02/2012 06:17 © Author / Presentation ReferenceSlide 39

PGE2

IL-1ββββ

TNFαααα

IL-6

LPSEndotoxins

Viêm

Nhiễmkhuẩn

P.gingivalisT.forsythiaT.denticolaA.actino

Viêm nhiễm mô nha chu

Viêm nhiễm NC ảnh hưởng toàn thân

1. Phát tán vi khuẩn

2. Phát tán chất trung gian

viêm và cytokines viêm tại

chỗ � toàn thân

3. Khởi phát đáp ứng tự miễn

4. Hít hoặc nuốt vào hệ hô

hấp/ tiêu hóa

Vi khuẩn gây bệnh nha chu

Kháng thể chống vi khuẩnvà phản ứng chéo chốngkháng nguyên như heat-shock protein tế bào Ta.

CơCơCơCơ chchchchế viêmviêmviêmviêm nnnnưưưướuuuuddddẫnnnn đđđđếnnnn bbbbệnhnhnhnh hhhhệ ththththốngngngng

Vi khuẩn gây bệnh nhachu và các sản phẩm

(LSP)

Nhiễm khuẩnhuyết

Đápứngmiễn dịch

Chất trung gian viêm(IL-1, IL-6, TNF-α)

Vi khuẩn gây kết tụ tiểucầu xâm nhập nội mô và

tiêu hủy chất nền

Cơ quanđích(Tim,

não,…)

C-reactive protein, serum amyloid.A, fibrinogen

VIÊM NƯỚU

GAN

Mô hình lan truyền của nhiễm trùng NC và tác động lên hệ tim mạch

Do sâu răng và bệnh nha chu là những bệnh nhiễmtrùng mạn, có thể là nguồn gây tăng protein phản ứngC (C-reactive protein - là triệu chứng báo trước củanhồi máu cơ tim và đột quị

Hầu hết nghiên cứu cho thấy có sự liên hệ giữa bệnh nhachu với bệnh tim mạch theo 2 cơ chế:

• Vi khuẩn từ nha chu xâm nhập theo đường máu và gópphần trực tiếp trong quá trình tạo huyết khối

• Các yếu tố toàn thân làm thay đổi quá trình viêm-miễndịch, tác động đến cả nha chu lẫn mạch máu

trực ti ếp

Nhiễm trùngnha chu

T bào MonoĐại thực

bào

Gan

Tổn thương mạch

gián ti ếp

IL-1, IL-6, TNF-αCRP, fibrinogen lipid bất thường

các yếu tố đông máu

Vi khuẩnLPS

43

Mô hình lan truy ền của nhiễm trùng NC và tác động lên h ệ tim m ạch

Sara GG, 2004

� Các vi khuẩn được hít vào trực tiếp

� Enzyme từ vi khuẩn phá hủy protein bảo vệtrong nước bọt, chất nhầy → tổn thương biểumô đường hô hấp

� Cytokine viêm → tổn thương biểu mô đườnghô hấp

Các cơ chế chính c ủa vi khu ẩn trong mi ệnggây b ệnh đường hô h ấp

Bệnh Nha chu với Thai phụ và Thai nhi

Thai phụ và Thai nhiTình trang sinh non (Preterm births-PTBs): sinh

trước tuần 37, vàSơ sinh nhẹ cân (low birth weight-LBW):

Chưa đủ bằng chứng xác định viêm nha chu gây ra cáctình trạng trên, nhưng mọi nhiễm trùng hệ thống kíchthích phản ứng viêm và đường lan truyền phản ứngviêm chịu trách nhiệm đầu tiên*

*Birth Weight : A Meta-analysis Risk of Experiencing Preterm Birth and LowTreatment During Pregnancy in Reducing the The Effectiveness of Periodontal Disease, Dandolu et al. JADA,141 (2010),1423-1434

RĂNG MIỆNG VÀ

VAI TRÒ SỨC KHỎE RĂNG MIỆNG…

SỨC KHỎE RĂNG MIỆNG…• Miệng là cửa ngõ và là “căn cứ điạ” của bệnh nhiễm

trùng đối với cơ thể

• Miệng đóng vai trò như:– Một tấm gương của sức khỏe và bệnh tật– Một hệ thống cảnh báo sớm

– Một mô hình khả dụng để nghiên cứu các mô vàcác cơ quan

– Một nguồn tư liệu về bệnh học đối với các cơ quanvà hệ thống khác

SỨC KHỎE RĂNG MIỆNG…

• Sức khỏe răng miệng có ý nghĩa vượt ra ngoài sựlành mạnh của miệng, mà tích hợp trong sức khỏetoàn thân.

• Nhiều bệnh và tình trạng toàn thân có biểu hiện ởmiệng và đó có thể là biểu hiện khởi đầu

• In May 2000, the U.S. surgeon general emphasized: that oral health means much more than healthy teeth and that it is integral to general health.Included in the report is an extensive review of the burden that oral health problems place on vulnerable populations. The surgeon general confirmed that many systemic diseases and conditions have oral manifestations that may be the initial signs of clinical disease.

Thêm hướng tiếp cận nghiên cứu

Nghiên cứu mối liên hệ bệnh răng miệng-bệnhtoàn thân là một lĩnh vực phát triển nhanh

Từ những năm 80, nhiều nghiên cứu hướng vàomối liên hệ giữa viêm nha chu và các bệnh timmạch, đột quị, sinh non nhẹ cân…

Ít nhiều là sự trở lại với thuyết nhiễm trùng ổ*

*Barnett, M. L.: The oral-systemic disease connection, An update for the practicing dentist, JADA, Vol. 137 (supl.), October 2006: 5 -6

Tác giả cảm ơn sự đồng ý cho sử dụng mộtsố nội dung slide của– BS CK2 Huỳnh Anh Lan,

– ThS Nguyễn Bích Vân.