خدا نام به" طرح در شرکت نامه رضایت "

این در پ77ژوهش این به مربوط اطالعات. آید می عمل به دعوت الذکر فوق پژوهش در شرکت جهت شما از وسیله بدین محترم خانم / آقا- الف بند ب77رای و نیس77تید ف77وری گیری تصمیم به مجبور شما. هستید آزاد پژوهش این در شرکت عدم یا شرکت برای شما و است شده ارائه خدمتتان برگه

از قبل. نمایید مش77ورت باش77ید مایل که نظ77ری ص77احب ف77رد هر با و بپرس77ید پژوهشی تیم از را خود سواالت توانید می باره این در گیری تصمیم ش77ده داده پاسخ ش77ما سواالت تمام به و اید شده فرم این اطالعات تمامی متوجه مناسب و کافی نحو به که شوید مطمئن نامه رضایت این امضای

.است شده داده شما به کافی اطالعات پژوهشی تیم توسط 12 تا 1 موارد درباره که نمایید می تایید فرم این امضای با شما. است:از عبارتند پژوهش این اهداف که شدم آگاه من

حاضر اگر که شد داده اطالع من به. نیس77تم پ77ژوهش این در شرکت به مجبور و است داوطلبانه کامال پژوهش این در من شرکت که شدم آگاه من دچ77ار پزشکی کادر و درمانی مرکز با من درمانی رابطه. شد نخواهم محروم درمانی و تشخیصی معمول های مراقبت از نباشم، پژوهش در شرکت به

.کرد خواهد پیدا ادامه من برای درمان معمول هایروش و نشده اشکال ب77اعث پ77ژوهش از من خ77روج. ش77وم خ77ارج پ77ژوهش از بخ77واهم، که ه77روقت ت77وانممی پژوهش در شرکت با موافقت از پس حتی که شدم آگاه من

.بود نخواهد خسارتی یا جریمه پرداخت مستلزم و شد نخواهد من برای معمول درمانی و تشخیصی مراقبتی، خدمات دریافت از محرومیت:است صورت این به پژوهش این در اینجانب همکاری ی نحوه

:است شرح این به مطالعه این در شرکت احتمالی عوارض و ها آسیب

مس77ئولیت پژوهش مجری و گردد می قطع پژوهش مورد روش و دارو پژوهش، در من شرکت از ناشی احتمالی عوارض صورت در که شدم آگاه من.داشت خواهد عهده بر را آن هزینه و ها آسیب جبران

کلی نت77ایج دارند اجازه فقط و داشته نگه محرمانه صورت به خود نزد را من به مربوط اطالعات کلیه پژوهش، این اندرکاران دست که شدم آگاه من.کنند منتشر اینجانب مشخصات و نام ذکر بدون را پژوهش این گروهی و

.بود نخواهد من عهده بر ذیل شرح به پژوهشی مداخالت انجام های هزینه از یک هیچ که شدم آگاه من به باشد تاثیرگذار طرح در شرکت تداوم جهت من گیری تصمیم و سالمت بر که گردد حاصل تغییری پژوهش فرآیند در چنانچه که شدم آگاه من

.شد خواهد رسانده اطالع.رساند خواهند من اطالع به پژوهش انجام مراحل اتمام از پس را طرح این از حاصل نتایج مجریان که شدم آگاه من:آدرس به پژوهش در اخالق کمیته با توانم می باشم داشته پژوهش روند یا اندرکاران دست به نسبت اعتراضی یا اشکال اگر شدم آگاه من

.نمایم مطرح را خود مشکل و گرفته تماس:تلفن و سوال مشکل، هروقت شد گفته من به و گردیدند معرفی اینجانب به پاسخگویی جهت طرح مجری بعنوان دکتر خانم/دکتر آقای

.بخواهم راهنمایی و بگذارم میان در ایشان با آمد پیش مذکور پژوهش در شرکت زمینه در ای ناخواسته عوارض یاملی کد و شناسنامه شماره با فرزند اینجانب بدینوسیله لذا نش77انی. دارم می اعالم فوق پژوهشی طرح در شرکت جهت را خویش داوطلبانه و آگاهانه رضایت مراتب کافی، آگاهی کسب و باال موارد به توجه با:تماس شماره و

:انگشت اثر و کننده شرکت امضایتاریخ

با ملی ش77ماره دارای رش77ته مقطع دانش77جوی اینجانب- ب بند ش77ده معین" انسانی های پژوهش در اخالق عمومی راهنمای" مطالعه ضمن[ اول ]راهنما استاد عنوان به دکتر خانم/دکتر آقای نظارت در مج77ری به مرب77وط تعه77دات اجرای به ملزم را خود اسالمی، آزاد دانشگاه تحقیقات و علوم واحد پزشکیزیست هایپژوهش در اخالق کمیته توسط

.نمایم تالش پژوهش این در کننده شرکت ایمنی و حقوق تامین در گردم می متعهد و دانسته فوق مفاد(دانشجو )پژوهش مجری امضای

تاریخ

کتب از حاص77له اطالع77ات یا و مع77الج پزشک تایید به که گ77یرد می ص77ورت بیم77اری از خاصی م77وارد روی بر انس77انی مطالعه که صورتی در- ج بند می سال 18 از کمتر آنها سن یا و ندارند نوشتن و خواندن کافی سواد نبوده، درمان یا بیماری از مراحلی در تشخیص قوه دارای بیماران پزشکی؛

. شود تایید و امضا نیز نظر مورد فرد سرپرست یا و قیم ولی، توسط نامه رضایت این باید باشد ش777ماره به.......................................خ777انم/آقا ق777انونی سرپرست/ قیم/ولی .................................... ملی ش777ماره به ................................................ اینج777انب

/قی77ومیت تحت ف7رد یا فرزند ش7رکت بر مبنی را خود رضایت پژوهشگران توسط شده داده اطالعات اساس بر و باشم می .....................................ملی.کنم می اعالم پژوهش این در را خود سرپرستی

:انگشت اثر و ولی امضایتاریخ

م77اده مص77رف و باش77ند می درم77ان تحت یا و بوده درمانی خاص شرایط دارای که شود انجام بیمارانی روی بر انسانی مطالعه که صورتی در- د بند حین در پ77ژوهش راس77تای در مشخصی ه77وازی تمرین77ات انج77ام یا و خ77اص غذایی الگوی رعایت ،(پژوهش در گر مداخله مواد سایر و دارو شامل)

آس77یب ع77دم و سالمت باید معالج پزشک...( و معده شیره نخاعی،-مغزی مایع مانند )خاص های نمونه اخذ به نیاز صورت در نیز و باشد، می درمان. نماید تایید بیمار فعلی وضعیت در را پژوهش روش بودن رسان

مع7777الج پزشک عن7777وان به......................................... متخصص .................................... ملی ش7777ماره به................................................ دک7777تر اینج7777انب بیم77ار، وض77عیت مطالعه، نوع به توجه حاضربا پژوهش دارم می اعالم پژوهشگران توسط شده داده اطالعات اساس بر ..................................... خانم/آقا

.داشت نخواهد بیماری درمان روند بر سوئی تاثیر مطالعه مکان و زمان و بیمار درمانی شرایط:پزشکی نظام مهر و امضای

تاریخ

طرح مجری اختیار در دیگر نسخه و آزمودنی اختیار در نسخه یک امضاء، از پس و شده تنظیم نسخه دو در آگاهانه رضایت و اطالعات فرم این** .گرفت خواهد قرار