post partum

Laporan Pendahuluan pada kasus post partum

Pengertian :

Masa puerperium/ Masa Nifas : mulannya setelah partum selesai dan berakhirnya setelah

kira – kira 6 minggu akan tetapi seluruh alat genital baru pulih kembali seperti sebelum

ada kehamilan dalam waktu 3 bulan (swarnogs)

Puerperium adalah suatu keadaan dimana tubuh menyesuaikan diri baik fisik maupn

psikologi terhadap proses melahirkan/ bersalin, tubuh menyesuaikan secara sempurna dan

kembali keadaan sebelum hamil

Puerperium : masa 6 minggu sejak bayi lahir sampai organ – organ reproduksi kembali ke

keadaan normal sebelum hamil (bobak, dkk, 2004)

Puerperium : masa setelah partus selesai dan berakhirnya setelah kira – kira 6 minggu

Tujuan :

1. Meningkatkan pemulihan fungsi tubuh

2. Meningkatkan istirahat dan kenyamanan klien

3. Meningkatkan hubungan bagi orang tua

4. Memberi kesempatan orang tua untuk merawat bayinya

5. Klien dapat merawat diri sendiri dan bayinya secara efektif

Perawatan dan hal – hal yang terjadi selama nifas

Wanita pasca persalinan harus cukup istirahat 8 jam pasca persalinan ibu harus tidur

terlentang untuk mencegah pendarahan

Dari 8 jam, ibu boleh mika/ miki untuk mencegah trombosis, ibu dan bayi ditempatkan dalam

1 kamar

Pada hari ke – 2, lebih perlu dilakukan latihan senam

Pada hari ke – 3, sudah dapat duduk

Pada hari ke – 4, sudah dapat berjalan

Pada hari ke – 5, sudah dapat pulang

Makanannya harus diberikan yang bermutu tinggi dan cukup kalori, cukup protein serta

banyak makan buah.

Masa Post Partum dibagi menjadi 3 tahap yaitu :

1. Periode Immediate Post Partum I kala IV (dalam 1 jam pertama)

2. Peridode Eraly Post Partum (minggu pertama)

3. Periode Late Post Partum (minggu ke – 2 – ke – 6)

Pada jam – jam dan hari – hari pertama setelah melahirkan hamper seluruh system tubuh

mengalami perubhan secara drastic :

BB ↓ 8 kg yaitu 5 – 6 kg karena lahirnya bayi, palenta dan air tubuh.

2 kg karena divresis

Pemeriksaan Post Natal

6 minggu setelah melahirkan, klien yang harus diperiksa ialah :

1. Keadaan umum

2. Keadaan payudara dan putting

3. Dinding perut apakah ada Hernia

4. Keadaan Perineum

5. Kandungan kencing, apakah ada sistokel dan unetrokel

6. Pektum, apakah ada rektrokel dan pemeriksaan tonus muskulus spingterai

7. Adanya fluar albus

8. Keadaan serviks uterus dan adneksa, harus juga diperiksa secara seksama

Adanya erosio, radang, kelainan – kelainan harus segera diobati agar tidak menjadi lebih

berat.

Fisioterapi Post Natal baik pula diberikan.

Jika terjadi pendarahan pada masa 40 hari biasa disebabkan oleh adanya subinvolusi uteri.

Penderita disuruh tidur diberikan tablet ergometrin dan pendarahan dapat berhenti. Bila

pendarahan masih ada maka sebaiknya dierjakan kerokan untuk menyingkirkan kemungkinan

adanya sisa – sisa plasenta.

Adaptasi Fisiologis terdiri dari :

1. Tanda – tanda vital

Suhu peroral pada 24 jam pertama setelah melahirkan < 380C

Bila setelah 1 hari pertama Post Partum harus adanya sepsis puerperalis, isk,

endometritis, mastitis/ infeksi lainya

Pembekakan payudara pada hari ke – 2/ ke – 3 dapat menyebabkan kenaikan suhu

tidak akan lebih dari 24 jam

System Kordiovaskuler

a. Tekanan Darah (TD)

- Tekanan darah tetap stabil

- Terjadinya penurunan tekanan sistolik 20 mmHg atau pada saat klien merubh posisi

dari terlentang ke posisi duduk. Hal ini menggambrkan hipotensi ortostatik dan

merupaka gangguan sementara pada kompensasi kardiovaskuler terhadap penurunan

tekanan vaskuler pada panggul

- Kenaikan tekanan sistolik 30 mmHg/ mastolik 15 mmHg terutama bila disetai sakit

kepala/ perubahan penglihatan dapat dicuragi adanya pre eklampsi post partum

b. Berkeringat dan Menggigil

Klien dapat menggigil mendadak setelah melahirkan disebabkan :

Karena iritabilitas vasomotor, bila tidak disertai panas hal ini tidak berarti untuk

mengeluarkan jumlah cairan yang banyak, sisa pembakaran banyak dikeluarkan melalui

keringat dan sering terjadi pada malam hari sehingga klien terbangun

c. Komponen Darah

Hb hematokrit dan eritrosit mendekati keadaan sebelum melahirkan. Terjadi

Hemakonsentrasi karena diuresis, lymposit menurun, leukosit darah dari 15.000 –

30.000/mm3. mekanisme pembekuan darah menjadi aktif pada periode immediate post

partum sampai beberapa saat setelah melahirkan akibatnya menaikan trombo emboli. Hb

normal menurut WHO adalah > 1 sama dengan II mg %

d. Cardiac Output

Tetap tinggi selama 48 jam psot partum karena peningkatan volume sekuncup (normal 70

ml/ denyut) bertambahnya arus balik vena akibat penurunan denyut jantung

e. Nadi

Terjadi bradikardia 50 – 70 x/ mnt kembali normal dalam 1 jam

f. Volume Darah

- Terjadi penurunan jumlah (volume darah) pada 72 jam pertama post partum

- 3 s/d 7 hari kemudia terjadi penurunan plasma, pengembalian volume darah jumlah

normal karena adanya hemokosentrasi akibat diuresis

System Reproduksi

a. Uterus

- Involusio uteri terjadi segara setelah partus dan berlangsung cepat

- Uterus terletak tepat dibawah umbilicus turun 1 – 2 cm tiap hari s/d minggu pertama

THU sejajar dengan tulang pubis

- Minggu kedua uterus terus msuk/ sudah masuk rongga panggul

- Minggu keempat uterus sudah kembali ke ukuran semual

Waktu SejakPartus

PosisiPartus – Uteri

Lochea Berat Uterus

1 – 2 jam

12 jam 3 hari

2 minggu5 – 6 minggu

Tepat dari atas pusat/ setinggi pusat 1 cm dibawah pusat/ 3 cm3 cm dibawah pusat/ ↓ 1 cm+ teraba dibawah simfisis

sedikit lebih besar dari nullipara

Rubra

Rubra Serosa Alba

Tidak ada

1000 garm

500 gram350 gram40 – 60 gram

b. Serviks

- Melunak kembali memendek 18 jam post partum s/d 2 minggu bentuk serviks seperti

warna merah kehitaman karena dengan pembuluh darah

c. Ligament

- Ligament diafragma pelvis dan fascian yang merenjang pada saat hamil dan bersalin

akan berangsur – angsur normal kembali ke bentuk semula

- Ligament rotumdum menjadi kendor sehingga uterus jatuh ke belakang

- 2 hari PP dilakukan fisioterapi untuk memulihkan kondisi jaringan penunjang karena

mencegah status darah yang dapat menyebabkan trombus

d. Delviks

- Perlu 6 minggu mengembalikan pelviks/ kekuatan alat pelviks

- Untuk melatih kekuatan otot pelviks dilakukan kegel exercise dengan cara

- Kontraksikan otot –otot dasar pinggul dan latih selama 10 detik

- Relaksasikan selama 10 detik ulangi 8 – 10 X

- Ulangi latihan sampai 10 X setiap hari

e. Vagina

Dinding vagina mengalami kongesti beberapa hari

- Mukosa vagina menitip penurunan estrogen X peningkatan Progeskeron

- Penurunan Progeskeron menyebabkan lubrikasi vagina berkurang

- Rugae tidak ada dan kembali dalam 3 minggu bentuk yang tidak sama dengan semula

- Labia minora dan mayora tampak tegang dan tidak licin

- Pengeluaran lochea

- Lochea merupakan usaha uterus untuk membersihkan diri sebelum melahirkan

- Terdiri dari darah sel – sel tua dan bakteri

- Jumlah keseluruhan 400 – 1200 ml

- Normal lochea mempunyai bau apek, bau amis, bau busuk, mengindikasikan infeksi

Kriteria Lochea

JenisBatas waktu setelah

melahirkanPengeluaran

normalPengeluarantidak normal

Rubra

Serosa

Alba

Hari ke 1 – 3

Hari ke 4 – 9

Hari ke 10

Darah beserta bekuan sedikit berbau, pengeluaran sedikit, meningkat waktu menyusui at exercise Pink/ coklat, konsistensi, serosa sedikit berbau amisKuning keputihan sedikit berbau amis

Banyak bekuan darah, berbau busuk, duk penuh darah

Berbau busuk, duk penuh lochea

Berbau busuk, tetap lochea serosa pengeluaran kembali pink/ merah pengeluaran > 2 – 3 mg

f. Perineum :

Bila dilakukan efisiotomi pemulihan lebih lambat tanpa/ dengan efisiotomi, perineum

mengalami edema dan kelihatan agak memar pada early PP.

g. Payudara :

Menjadi bengkak hangat dan sakit, sel yan menghasilkan ASI mulai perfungsi pada hari

ketiga PP.

Turunnya prosesteron X ekstrogen menyebabkan pengeluaran oxitosin yang membantu

proses involusio uteri dan Prolaktin yang menyebabkan pertukaran ASI.

h. After Pain

Umumnya terjadi pada multipara utens yang sangat diregangkan seperti pada kelainan

kembar dimana tonus utens yang intermittens (mirip dengan kram pada saat menstruasi).

System Pernafasan

- Pemulihan defekasi lambat, terjadi secara normal dalam waktu satu minggu hal ini

disebabkan karena penurunan motilitas usus gangguan kenyamanan pada perinem.

Pemberian huknah pada kala 1 dan pe ↓ kekenyalan otot abdomen juga merupakan

predisposisi terjadinya konstipasi

- Frekuensi BAB menaikan dengan ambulasi, nutrisi tinggi serat serta minum yang

cukup

System Endoksin

a. Fisiologi Laktasi

- Kadar Prolaktin pada klien menyusul akan mengalami peningkatan karena rangsangan

dari bayi saat produksi ASI dimulai sekitar hari ke tiga PP dan akan terus diproduksi

sampai lebih 1 tahun jika menyusul. > enam kali sehari. Produksi ASI dibuat oleh sel

arsilin pada alveoli atas pengaruh prolaktin keluarnya susu ke duktus laktivens

disebabkan oleh kontraksi sel myocpithelium dan tergantung oleh sekresi oksitosin

dan rangsang dari isapan bayi

b. Hormone Plasenta

- Keadaan Plasma Hormone plasenta menurun dengan cepat setelah persalinan dan

mencapai keadaan tidak dapat dideteksi dalam 24 jam

- Estrogen dalam plasma menurun sampai 10 % dimulai ketika hamil dalam waktu 3

jam setelah persalinan. Tungkai terendah terjadi pada hari ± hari ke 7 keadaan plasma

estrogen tidak meningkat pada keadaan polikilain hingga 27 hari PP hal ini

mempengaruhi siklus haid

- Keadaan progesterone dalam plasma dibawah nilai luteal pada hari ke 3 PP tidak dapat

dideteksi pada serum setelah minggu pertama post partum, produksi progesterone

dimulai pada ovulasi pertama

Fungsi Ovarium

- Untuk semua menstruasi pertama menurut suatu siklus aovulasi atau suatu siklus yang

diasosiasikan dengan ketidakcukupan fungsi corpus luteum (rendahnya LH X

progesterone)

System Perkemihan

Selama proses persalinan, kandung kemih mendapat trauma yang dapat mengakibatkan

edema X kehilangan sensitivitas pada cairan. Perubahan ini dapat menyebabkan tekanan

yang berlebih dan pengosongan yang tidak sempurna dari kadung kemih.

- Kandung kemih biasanya cepat terisi karena kehamilan terjadi peningkatan cairan

ekstraseluler 50 %

- Penimbunan dalam jaringan selama kehamilan

- Hematuria pada early PP menandakan adanya trauma pada kandung kemih waktu

persalinan – bias terjadi infeksi pada saluran kemih

- Asetonusia dapat terjadi karena setelah dehidrasi setelah persalinan lama

- Biasanya klien mengalami ketidakmampuan BAK dalam 2 hari pertama PP dan aliran

darah keginjal. GFR diuretra dalam waktu 1 bulan secara bertahap akan kembali

seperti sebelum hamil atau melahirkan

System Muskuloskeletal

- Otot – otot adnomen teregang secara bertahap secara perlahan

- Dinding otot akan kembali normal ± 6 mg PP dan akan lebih cepat kembali ke

keadaan semula dengan senam nifas

- Otot utens mengalami pembesaran dan peregangan

- stabilitas sendi sempurna terjadi pada enam sampai 8 minggu PP, akan tetapi seluruh

persendian yang lain kembali normal, bagian kaki wanita tidak (ada pet menetap)

System Neurosensorik

- Disebabkan oleh karena adanya ibu terhadap kehamilan dan trauma selama kehamilan

dan persalinan

- Diuresis yang mengikuti persalinan dapat mengurangi Sindrom Turner Carlal karena

adanya penekanan syarap median

- Kekuatan di pembengkakan periodic jari-jari dan menghilang setelah melahirkan

- sakit kepala PP mungkin disebabkan oleh berbagai perubahan kondisi.

Adaptasi Psikologi Post Partum

a. Perubahan Psikologi Post Parfum

- menjadi orang tua merupakan suatu krisis dan sebagai masa transisi (Perubahan yang

terjadi pada wanita PP menyebabkan terjadi Pet perubahan emosional)

- Pada masa transisi yang harus diperhatikaqn oleh perawat adalah fase honeymoon

yaitu fase setelah bayi lahir, terjadi intimidasi & kontak lama pada ayah, ibu dan anak

b. Tahap Perubahan Psikologis Post Partum

- Ketergantungan (taking In)

- Taking hold (mandiri-ketergantungan)

- Letting go (kemandirian x perubahan)

c. Post Partum Blues

Depresi

Suatu keadaan dimana ibu post partum menjadi mudah tersinggung dan terluka

sehingga nafsu makan dan pola tidurnya menjadi terganggu

Tanda dan Gejala

Klien merasa tidak nyaman, kekelahan yang sangat merasa kehabisan tenaga, klien

mudah menangis

Penyebab

- Pengaruh hormonal dan perubahan transisi peran

- Rutinitas baru ( menyusui, mengganti popok, menjaga bayi)

Waktu

- Antara 2 - 3 minggu

Intervensi Keprewatan

- Menjadi pendengar yang baik

- Ekspresikan perasaan dan memberi support

- Menunjukan realita

- Meningkatkan kenyaman tidur

c. Depresi Post Partum

Depresi bersalah yang disebabkan oleh adanya kekecewaan, kelelahan post partum yang

tidak dimengerti oleh klien yang menyebabkan depresi.

Tanda dan Gejala

Perasaan bersalah, cemas, menjaga jarak dengan bayi, kecewa, mudah tersinggung dan terluka

dan gangguan nafsu makan.

Penyebab

Kelelahan dan rasa tidak nyaman, kehabisan tenaga.

Waktu antara 2 – 3 mg PP – 1 bulan pertama PP.

Intervensi Keperawatan :

- Menjadi pendengar yang baik

- Ekspresikan perasaan

- Menunjukan realita

- Sumber support (suami, keluarga atau orang tua)

- Kenyamaan, tidur, exercise nutrisi

Adaptasi Keluarga :

a. Peranan transisi menjadi orang tua

- Fase antisipasi

- Fase honeymoon

b. Konsep menjadi orang tua

- Sejak periode PP – orang tua punya tugas dan tanggung jawab baru kebiasaan lama

harus dimodifikasi

- Struktur dan fungsi keluarga berubah sehingga memerlukan pemeliharaan hubungan

dan negosiasi peran (suami, istri, orang tua, bayi)

c. Penerimaan peran jadi orang tua

Adaptasi ayah

- Menjadi anggota keluarga yang baru yang terlupakan (bila anak yang pertama)

- Merupakan bagian anggot terbesar (sebelum bayi lahir)

- Aktivitasnya tidak terkendali, tidur terganggu makan tidak terjadi

- Mengalami gangguan hubungan intim

Adaptasi ibu

- Kemampuan mengatasi peran, baru tergantung pada kesehatan fisik, sikap yang

diperhatikan pada kehidupan dan pekerjaan

- Kehamilan dan persalinan akan mempersiapkan ibu menjalankan peran baru

mengatur rumah dan merawat bayinya tidak akan menyusahkan

- Kehamilan dan penyakit dalam persalinan akan menyebabkan ibu tidak

dipersiapkan untuk merawat anak, sehingga perlu dukungan/ bantuan anggota

keluarga

Adaptasi anak atau sibling

- Kedatangan adik baru dapat mengganggu anak toddler

- Anak toddler menjaga jarak atau merasa diacuhkan oleh orang tuanya

- Anak merasa dinomorduakan

- Anak merasa tidak berguna/ cemburu terhadap adik baru

- Anak akan kembali/ bertingkah laku tidak sesuai dengan usia perkembangannya

Adaptasi kakek atau nenek

- Nenek adalah role model atau sumber informasi dan pemberian support

- Kehadiran cucu mengurangi kesepian dan rasa bosan

- Konflik mengurus dan mengasuh anak

Ciri – Ciri Family Centre Nursing di ruang Post Partum

1. Berfokus pada pemenuhan kebutuhan wanita usia subur (WUS) berkaitan dengan

system reproduksi tanpa adanya kehamilan wanita masa persalinan, wanita pada nifas

s/d perminggu bayi lahir s/d 28 hari beserta keluarganya mengadakan adaptasi

terhadap adanya perubahan fisik dan fsikologis, fsikososial dengan tujuan kesehatan.

2. Pendekatan kepala keluarga sebagai suatu kesatuan (ayah, ibu, dan anak)

3. Kerjasama tim (klien, keluarga, petugas kesehatan dan masyarakat)

Melakukan kegiatan seperti :

- Pendidikan WUS dan masa reproduksi

- Menghadapi kehamilan dan persalinan

- Konsultasi pada perawatan ibu dan BBL

- Supervisi

4. Perawatan berinteraksi dengan klien

5. Mengkaji masalah dan sumber pendukung dimasyarakat, keluarga dank lien

6. Merencanakan dan melaksanakan tindakan untuk mengatasi masalah klien

7. menunjuk pada anggota tim kesehatan lain u/ penanganan tindakan lanjut

Discharge Planning

Pada persiapan pulang klien diberi pengarahan melalui (menyusul) Control, bonding,

subling, vulva hygiene

Home care

Pada supervisi/ pelaksanaan home care klien dikai pengetahuan tentang perilaku

hubungan sex post partum – persiapan mental ibu post partum

Patofisioligi

Persalinan (Post Partum)

Resistensi Uterus setelah persalinan

Trauma Luka efisiotomi/ laserasi janin lahir

Kehilangan sensitivitasTerhadap cairan

Terputusnya kontinuitasjaringan

Pd 72 jam pertama post Portum terjadi 5 mlVol darah

Tekanan yang berlebihan Dipengasongan yang tidak

Sempurna di kandung kemih

Merangsang hipotalamus/

mengeluarkan mediator kimia bradikinin

Ketidakmampuan BAKDalam 2 hari PP

Merangsang talamus

Pet cairan dalam jaringan

Cortex celebri

Peningkatan kebutuhan cairan

Dikeluarkan melalui diuresis

Persepsi nyeri G3 rasa nyeri

Kebutuhan cairan

Ketidak ada kekuatan masukan

Resti G3 pemenuhan kebutuhan cairan < dari

kebutuhan

Keterbatasan gerak immobilisasi fisik

Penurunan daya tahan tubuh

Invasi mikroorganisme

Resi kekurangan Volume cairan

Gangguan cairan

Resiko infeksi

Pe ↓ motilitas usus G3 kenyamanan pada

perineum kekenyalan pada otot abdomen

Pemulihan defisiansi lambat

BAB konstipasi

Persalinan (Post Partum)

Hormon oksitasinMet isapan bayi kuat

Pendarahan/ involusi uteri

Krisis situasi tambahanDai kebutuhan anggota

keluarga baru

Lochea/ vagina/ vulva kotor

Perubahan tanggung jawab anggota keluarga

Merangsang myoepitel mensekresikan ASI pada duktus

laktoferus

Resiko infeksi

Perubahan penampilan peran Perubahan fungsi tubuh

Ganngguan konsep diriKurang Privasi

Merupakan hal baru

ASI keluar tidak lancar

Takut terhadap kehamilan

Kurang informasi

Payudara bengkak

Menekan syarap disekitar

Merangsang hipotalamus

Kurang pengetahuan tentang perawatan

PP pada bayi

Stress pada bayi

kecemasan

Teknik menyusui dengan benar dan kotor

Perubahan pola seksualitas

Thalamus

Cortex Celebri

Persepsi nyeri

Gangguan rasa nyamannyeri

Data Fokus

1. Wawancara

a. Bioidata Klien

b. Riwayat kehamilan sekarang dan sebelumnya berhubungan dengan ANC

c. Riwayat persalinan/ kelahiran, spontan, induksi, partum lama, BBLR

d. Riwayat PP terdahulu, pendardahan, hipertensi akibat kehamilan

e. Riwayat penyakit yang diderita, pernapasan, kardiovaskuler

f. Riwayat PP sekarang :

- Masa PP : immediate, early late

- Keluhan : pendarahan, infeksi, after pain, HT

- Konsep diri/ gambaran diri, : PP blues, depresi

- Reaksi subling dan keluarga

2. Pemeriksaan fisik

a. Penampilan umum

- Warna, kekenyalan kulit, dan system reproduksi

- Kaji respon klien (tingkat kesadaran, pusing, hipotensi)

- Auto statik, menggigil

- Nadi dan TD ukur dan catat tanda vital sesuai dengan proposal nadi dan tekanan

darah dan pernafasan diukur setiap 15 menit untuk satu jam pertama sampai stabil

dan kemudian setiap 4 jam bradikardi ada normal pada minggu pertama PP (50 –

70 x/menit)

- Temperature diukur peroral untuk mencegah kontaminasi vagina pe ↓ temperature

di atas 38 0C setelah 24jam

b. Pemeriksaan head to toe

- Kepala : periksa rambut, mata, konjuntiva anemis

- Sklera : ikterik (± lapang pandang, pupil (refleks pupil)

- Hidung : sputum deviasi

- Mulut : mukosa lembab/ kering, lidah, gigi, telinga, kebersihan secret

- Leher : kelenjar tyroid

- Dada : jantung S1 – S2, paru : bunyi napas, pengembangan dada ada

- Payudara : kaji kondisi kesimetrisan, ada pembengkakan/ ± akibat laktasi,

kebersihan putting, secara umum, luka, pembengkakan laktasi kebersihan ada

benjolan, dan putting susu lecet dan keluhan dari putting susu

- Abdomen : involusio uteri, kontraksi, irnea/ striae gravidarum, drastasis rectum

abdiminis insisi SC

- Vagina/ vulva : varises, edema, perlukaan efisiotomi

- Perineum : observasi perineum dari edema kebinan/ hematoma

- Fundus : observasi, konsistensi laktosi dan TFU

- Lochea : tentukan kareakteristik, warna, lochea, termasuk, adanya bekuan

- Efisiotomi : observasi terhadap kemerahan edema, ekimosis, keluaran

- Insisi SC : evaluasi tempat insisi terhadap tanda – tanda infeksi

- Hemaroid : catatan jumlah dan ukuran

- Ekstremitas : kaji tromboflebilitis, edema dan varises

c. Pemeriksaan Diagnostik

- Pemeriksaan Hematologi

Kadar Hb mendekati keadaan sebelum melahirkan

Leukosit meningkat

Erytrosit mendekati sebelum keadaan melahirkan

Hematoksit → mendekati keadaan sebelum lahir

- Komplikasi yang terjadi post partum yaitu

Hemoragi PP : jumlah pedarahan > 500 cc

Gangguan mood PP

Infeksi PP

Pembengkakan payudara

ANALISA DATA

No Data Etimologi Masalah

1

2

3

DS klien mengatakan masih ada

perdarahan DO : lochea (+) warna, ibu

, PP spontan

Keluhan lochea pembalut penuh

DS :

Klien mengatakan takut dan tidak tahu

perawatan bayi DO : klien terlihat

klien terlihat khawatir klien selalu

bertanya tentang kondisi diri dan

anaknya klien mengatakan tidak tahu

tentang cara menyusui yang baik

DS : klien mengatakan nyeri pada luka

efisiotomi

DO :

- Klien meringis

menahan nyeri

- Skala nyeri 3 dari 5

- Klien tampak emnggan

bergerak

DS :

Klien mengatakan sakit untuk

bergerak pada luka efisiotomi

Proses persalinan

↓

Perdarahan involusio uteri

↓

Lochea

↓

Masuknya kuman/

Mikroorganisme

↓

Resti infeksi

Resti infeksi

(early PP)

Rasa aman

cemas

( immediate PP)

Nyeri

(immediate PP)

Merupakan hal baru < informasi

< pengetahuan tentang perawatan PP

↓

stress bagi ibu

↓

kecemasan

Persalinan

↓

Luka episiotomi

↓

Terputusnya kontinuitas jaringan

↓

Merangsang hipotalamus

↓

Cortex celebri

↓

4

5

6

DO :

Aktivitas dibantu oleh perawat

dan keluarga

Klien terlihat banyak diam

Saat gerak klien kesakitan

Luka episiotomi masih kotor

DS :

Klien mengatakan darah yang keluar

dalam duk banyak

DO :

Hb < 10

Perdarahan > 500 cc

Klien tampak pucat

DS : klien mengatakan takut untuk

BAK

DO :

Trauma setelah melahirkan

Edema disekitar vagina

Persepsi nyeri

↓

Keterbatasan gerak

↓

Gangguan mobilitas fisik, ambulasi

terganggu

Relaksasi uterus gelah persalinan

↓

Pada 72 jam pertama pp terjadinya

penurunan jumlah volume darah

↓

Resiko kekurangan vol cairan

Trauma

↓

Edema jaringan

↓

Kehilangan sensitivitas terhadap cairan

↓

Tekanan yang berlebih dan pengosongan

yang tidak sempurna di kandung kemih

↓

Ketidakmampuan bak dalam 2 hari pp

↓

Gangguan pola eliminasi bak

Ketidakmampuan bak dalam 2 hari

Gangguan

mobilitas fisik

(immediate PP)

Resiko

kekurangan

volume cairan

(immediate PP)

Gangguan pola

eliminasi BAK

(immediate PP)

7

8

9

10

DS : Klien mengatakan badan merasa

lemas

DO : Klien tampak lemah klien

tampak pucat

DS : Klien mengatakan belum BAB,

merasa takut untuk BAB

DO : pe ↓ motilitas usus

G3 kenyamanan pada

perineum

Pe ↓ kekenyalan otot abdomen

DS : Klien mengatakan tidak nafsu

makan

DO : klien menyusui bayi

DS : Keluarga klien mengatakan ada

penambahan anggota baru

PP

↓

Peningkatan cairan dalam jaringan

↓

Dikeluarkan melalui diuresis

↓

Akibat diuresis akan mengalami pe ↓ bb

25 kg, pada periode early pp

↓

Ketidak ada kekuatan untuk memenuhi

kebutuhan metabolic

↓

Nutrisi kurang dari kebutuhan

Penurunan motilitas usus/ gangguan

kenyamanan pada perineum/ penurunan

kekenyalan otot abdomen

↓

pemulihan defekasi lambat

↓

BAB konstipasi

Ketidak ada kekuatan masukan kalori/

peningkatan keb. Kalori (Laktasi)

↓

nutrisi kurang dari kebutuhan

krisis situasi

↓

tambahan dari kebutuhan anggota

keluarga

↓

perubahan tentang jwb anggota keluarga

Nutrisi kurang

dari kebutuhan

(early PP)

Gangguan pola

eliminasi BAB,

konstipasi (erly

PP)

Nutrisi kurang

dari kebutuhan

(late PP)

Gangguan

konsep diri

(early PP)

11

12

DO : Perubahan penampilan/ peran

Perubahan tentang jawab

Kehadiran bayi

DS : Klien mengatakan ada perubahan

pada pola seksualitas

DO : Perubahan fungsi tubuh

Masa nifas

DS : Klien mengatakan belum BAK

dalam 2 hari PP

DO :

↓

perubahan penampilan peran

↓

gangguan konsep diri

perubahan fungsi tubuh

↓

kurang privasi

↓

takut pada kehamilan

↓

perubahan pola seksualitas

ketidakmampuan BAK dalam 2 hari PP

↓

peningkatan cairan dalam jaringan

↓

peningkatan kebutuhan cairan

↓

ketidak ada kekuatan masukan

↓

resti 93 pem. Keb cairan < dari

kebutuhan

Perubahan pola

seksualitas (late

PP)

Resti gangguan

pemenuhan keb.

Cairan < dari

kebutuhan

Kemungkinan Diagnosa Keperawatan

Periode Immediate

1. Gangguan pola eleminasi BAK b.d trauma ditandai dengan DS : klien mengatakan

mereka takut pada saat BAK DO : Trauma setelah melahirkan, edema disekitar vagina

2. Nyeri b/d luka episiotomi/ laserasi jalan lahir ditandai dengan : Do : klien meringins

menahan nyeri, skala nyeri 5 dari 5, DS : kien mengatakan nyeri pada luka efisiotomi

3. Immobilisasi fisik b.d adanya keterbatasan gerak

4. Cemas b.d kurang pengetahuan tentang perawatan past partum/ bayi

5. Resiko kekurangan volume cairan b.d terjadinya penurunan jumlah volume darah

Periode Early

1. Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d ketidak ada kekuatan masukan/ memenuhi keb.

Metabolic

2. Gangguan pola eliminasi BAB b.d penurunan motilitas usus/ G3 kenyamanan pada

perineum

3. Gangguan konsep diri b.d krisis situasi/ perubahan penampilan peran

4. Resiko tinggi 93 pemenuhan kebutuhan cairan kurang dari kebutuhan

5. rsiko tinggi infeksi b.d perdarahan involusio uteri

Periode Late

1. Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d ketidak ada kekuatan masukan peningkatan

kebutuhan kalori (laktasi)

2. Perubahan pola seksualitas b.d perubahan fungsi tubuh

Intervensi Keperawatan Periode Immdediate

No Tujuan Intervensi Rasional

1. Tupan:

Dalam waktu 1 – 4 hari

pola eliminasi BAK

lancer

Tupan:

Dalam jangka waktu ± 24

jam pola eliminasi tak

terganggu dengan criteria

:

Kien tak takut u/

BAK

Edema tidak ada

Trauma tidak ada

1. Kaji masukan cairan

dan keluaran urine terakhir

2. Palpasi kandung kemih

pantau TFU x lokasi, serta

jumlah aliran lochea

3. Perhatikan adanya

edema/ laktasi efisiotomi x

jenis anestesi yang

digunakan

4. Anjurkan klien u/

melakukan latihan kegel

exercise setiap hari setelah

efek anestesi berkurang

- Pada periode pasca

partus awal kira – kira 4 kg cairan

hilang melalui keluaran urine dan

kehilangan tidak kasat mata

termasuk diaporesis

- Pada aliran plasma

ginjal yang me ↑ 25 % - 50 %

selama periode prenatal tetap

tinggi pada minggu pertama pasca

PP

- Terutama kandung

kemih uretral/ edema, dapat

mengganggu berkemih, anestesi

dapat mengge sensasi penuh pada

kandung kemih

- Dapat meningkatkan

sirkulasi pada perineum,

membantu menyembuhkan dan

memulihkan tonus otot pubkok

sigeal dan mencegah/ me ↓

inkontinen stress

2. Tupan:

Dalam jangka waktu ± 5 hari

rasa nyaman nyeri dan terjadi

Tupan:


nyeri berkurang dengan criteria

Skala nyeri 0 dr 5

Klien tampak tenaga

1. Kaji lokasi nyeri

2. Kaji sifat dan derajat

ketidaknyamanan, jenis

melahirkan, sifat, kejadian

intra partus

3. Berikan informasi yang

tepat tentang perawatan

rutin selama periode pasca

partum

4. Infeksi keadaan luka

efisiotomi

5. Melakukan distraksi

- Mengetahui

bagian mana yang nyeri dan

mempermudah dalam

melakukan intervensi

- Membantu

mengidentifikasi factor –

factor yang memperberat

ketidak nyamanan/ nyeri

- Informasi dapat

mengurangi asietas berkenaan

dengan rasa takut tentang

ketidaktahuan yang dapat

memperberat/ memperingan

nyeri

- Trauma edema

me ↑ derajat kenyamanan dan

dapat menyestres pada trauma

jahitan

- Mengurangi rasa

nyeri

3. Tupan:


mobilisasi fisik tidak terganggu

Tupan:

Dalam jangka waktu 2 hari

mobilisasi fisik menjadi normal

dan tidak terganggu dengan

criteria :

Aktivitas mandiri dan

tidak di Bantu

Klien aktif

1. Berikan penjelasan

pentingnya mobilisasi

2. Latihan mobilisasi

sesuai denagn kemampuan

klien

3. anjurkan klien u/

senam nifas mulai hari ke –

1

4. Latihan kien u/

melakukan personal hygiene

secara bertahap

- Mobilisasi dini

dapat me ↑ metabolisme

peristaltic

- Dapat mencegah

terjadinya kekakuan sendi

- Dapat

merangsang otot rahim u/

kembali bekerja sehingga

penyembuhan dapat terjadi

- Secara bertahap

personal hygiene dapat

Luka efisiotomi kering terpenuhi tanpa bantuan

4. Tupan :

Dalam waktu ± 5 hari resiko

kekurangan volume cairan tidak

terjadi

Tupan :

Dalam jangka waktu ± 24 jam

kekurangan cairan tidak terjadi

dengan criteria :

- Tidak terjadi

perdarahan

- Klien tidak pucat

- Hb 12 – 14

mmHg

1. Tempa

tkan pada posisi rekumben

2. Kaji

hal yang memperberat

kejadian intra partum

khususnya persalinan yang

diindikasi sebagai

persalinan lama

3. Perhati

kan jenis persalinan dan

anesresi, kehilangan darah

pada persalinan dan lama

persalinan tahap II

- Mengoptimalkan

aliran darah serebral,

memudahkan pemanfaatan

fundus dan aliran vaginal

- Persalinan yang

lama mengakibatkan

kelelahan

- Anestesi, masalah

dengan pelepasan plasenta

dapat menimbulkan

kehilangan darah

5. Tupan :

Dalam jangka waktu 4 hari rasa

aman, cemas tidak ada

Tupan :

Dalam jangka waktu 24 jam

cemas tidak terjadi dengan

criteria :

- Klien tidak

tampak cemas

- Klien tidak

bertanya tentang kondisi

dirinya dan tahu perawat u/

bayi

1. Pastik

an persepsi klien tentang

persalinan lama persalinan

dan tingkat kelelahan klien

2. Kaji

kesiapan klien dan motivasi

u/ belajar

3. Mulai

rencana penyuluhan tertulis

dengan menggunakan

format

4. Berika

n informasi tentang

perawatan diri

- Terdapat

hubungan antara lama

persalinan dan kemampuan u/

melakukan tentang jawaban

tugas dan aktivitas perawatan

diri

- Periode PP dapat

merupakan pengalaman

positif bila penyuluhan yang

tepat diberikan u/ membantu

mengembangkan

pertumbuhan bayi

- Membantu

menstandarisasi informasi

yang diterima ortu

- Membantu

mencegah infeksi,

mempercepat pemulihan dan

penyembuhan

Periode Early


1. Tupan:

Dalam waktu 3 hari

kebutuhan nutrisi terpenuhi

Tupan:


kebutuhan nutrisi dapat

terpenuhi dengan criteria :

Klien tampak segar

Klien tidak lemas

1. Berikan diet TKTP

2. Berikan makanan

sedikit tapi sering

3. Berikan makanan

hangat dan bervariasi

4. Pertahankan tirah

baring kurangi ativitas

berlebih

- Dapat menaikan

energi

- Memberikan

kesempatan pada usus

- u/ meningkatkan

selera makan

- Mengurangi

kebutuhan metabolic

2. Tupan :


hari eliminasi BAB tidak

terganggu

Tupan :


BAB lancar dengan criteria

:

- BAB (+)

- Tidak ada

perasaan takut saat BAB

1. Ausku

ltasi Bising usus

2. Kaji

adanya humoroid

3. Berika

n informasi diet yang tepat

tentang pentingnya makan

kasar dan pet cairan dan

upaya u/ memberi pola

pengosongan distasis rekti

4. Anjurk

an meningkatkan aktivitas

dan ambulansi sesuai

toleransi

5. Kaji

luka efisiotomi perhatikan

adanya laserasi dan derajat

keterlibatan jaringan

- Mengevaluasi

fungsi usus

- Me ↓ ukuran

humoroid, menghilangkan gatal

dan ketidaknyamanan dan

meningkatkan vasokontriksi

local

- Makanan kasar dan

cairan menghasilkan bulk dan

merangsang eliminasi

- Membantu

meningkatkan peristaltic

gastrointestinal

- Edema berlebihan/

trauma perineal dapt

menyebabkan ketidaknyamanan

3. Tupan :


93 konsep diri tidak terjadi

1. Kaji

kekuatan, kelemahan usia,

status perkawinan

- Mengidentifikasi

factor resiko potensial dan

sumber pendukung klien u/

Tupan :


93 konsep diri tidak terjadi

dengan criteria :

- Perubahan

penampilan peran tidak

terjadi

- Klien dan

keluarga bertanggung

jawab

ketersediaan sumber

pendukung

2. Perhati

kan respon klien/ pasangan

terhadap kelahiran dan

peran menjadi ortu

interpersonal pasangan

menerima tantangan klien u/

menerima tantangan peran ortu

- Kemampuan klien

dan beradaptasi secara positif u/

menjadi ortu makin di

- Hubungan yang

kuat diartikan dengan

komunikasi dicirikan dengan

komunikasi yang jujur

4. Tupan :


resiko 93 pemenuhan

cairan tidak terjadi

Tupan :


kebutuhan cairan terpenuhi

dengan criteria :

- BAK lancar

- Turgor kulit

baik

1. Pantau

tanda – tanda vital

2. Catat

kehilngan cairan pada waktu

kelahiran

3. Evalua

si kontraktilitas fundus uteri,

jumlah lochea, kondisi

perineum

4. Evalua

si kandung kemih

- u/ mengetahui

perlambangan klien

- Potensial hemorogi/

kehilangan darah ber > pada

waktu kelahiran

- Menentukan

penyebab kekurangan cairan

- Kandung kemih

penuh mengganggu

kontraktilitas

5. Tupan :


resiko infeksi tidak terjadi

Tupan :


resiko infeksi tidak terjadi

dengan criteria :

- Tidak ada

tanda – tanda infeksi

- Tidak

terjadi perdarahan

1. Pantau

suhu dan nadi tiap 3 jam

2. Kaji

kontraktilitas uterus

3. Catat

jumlah bau, rabas lochea,

perubahan pada kemajuan

dari rubra ke serosa

- Suhu meningkat

dalam 24 jam pertama

mendadak adanya infeksi

- Kegagalan

mometrium u/ involusi

menyebabkan nyeri

- Lochea secara

normal berbau amis namun

endometritis rabas menjadi

purulen dan bau busuk

- Lochea

normal

Periode Late


1. Tupan:


kebutuhan dapat terpenuhi

Tupan:


kebutuhan nutrisi dapat

terpenuhi dengan criteria :

Klien menyusui

bayi

Pola makan baik

Nafsu makan

meningkat

1. Berikan makanan

sedikit tapi sering dan

makanan tambahan

2. Buat pilihan menu yang

ada dan ijinkan klien u/

mengontrol pilihan

sebanyak mungkin

3. Berikan makanan

dalam porsi hangat

4. Tentukan kebiasaan

diet dalam 24 jam pertama

- Dilatasi gaster dapat

terjadi bila pemberian makanan

terlalu cepat

- u/ meningkatkan

selera makan kien

- u/ meningkatkan

selera makan

- Membantu

mengidentifikasi dan

memperbaiki ketidak ada

kekuatan protein dan vitamin

2. Tupan :

Dalam jangka waktu 6 mg

klien bisa melakukan

hubungan seksual dengan

keinginan

Tupan :


hari perubahan seksual

tidak terjadi dengan criteria

:

- Bisa

melakukan hubungan

seksual

- Fungsi

tubuh kembali normal

1. Diskus

ikan hubungan seksual kien/

pasangan seb kehamilan dan

efek energi klien secara

fisiologis

2. Tentuk

an citra tubuh klien dan

pasangan tentang

ketertarikan fisik setelah

kelahiran

3. Berika

n informasi tentang

perubahan pada respon

seksual seb 3 bulam pertama

setelah kelahiran

4. Siapka

n pasangan terhadap

kemungkinan adanya

kesulitan sementara bagi

pencapaian ereksi/

rangsangan

5. Pastik

an apakah pasangan telah

- Sifat hubungan

seksual seb kehamilan

mempengaruhi pelaksanaan

kembali aktivitas seksual

- Hasrat dirasakan

merupakan fisiologis sebagai citra

tubuhnegatif dapat menurunkan

dorongan seksual

- Pe ↓ kecepatan/

intensitas normal

- Kelemahan dan pe ↑

harapan dapat meningkatkan /me

↓ libido mengubah respon seksual

- Kebanyakan

pasangan dapat dengan aman

melakukan caitus 3 – 4 mg setelah

kelahiran

melakukan kembali

hubungan seksual

Daftar Pustaka

1. Bapak, dkk. 2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas, Edisi 4.EGC. Jakarta

2. Doengoes. M, dkk. 2001. Rencana Perawatan Material/ Bayi, Edisi a. EGC, Jakarta.

3. Favrev. H. 1999. Perawatan Maternitas, Edisi EGC : Jakarta

4. Mansjoer A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3, jilid 2. Media Aesculapius. FKUI :

Jakarta.

5. Prawiro harjo. S. 1997. Ilmu Kebidanan Edisi 3. Yayasan Bina Pustaka, Gramedia.

post partum

Documents