szakmai ajánlás a képalkotó vizsgálómódszerek alkalmazása...

Szakmai ajánlás

© MagyAR ONKOLÓGUSOK Társasága www.WEBIO.hu Magyar Onkológia 48. évfolyam 2. szám 2004 167

A képalkotó vizsgálómódszerekalkalmazása daganatok esetében

„Javaslat a képalkotók alkalmazásához”*

Gôdény Mária, Kásler Miklós

Országos Onkológiai Intézet, Budapest

A képalkotó technika rohamos fejlôdésével egyre pontosabbá váltak a daganat kimutatásának módsze-rei, és azok a lehetôségek, melyekkel meghatározhatjuk egy daganat kiterjedését, változását. Számoslehetôségbôl kell kiválasztani az optimális vizsgálati módszert, és meghatározni a betegség követését,a vizsgálatok idôzítését. Azonos elvek és feltételek alapján szervezett és mûködô onko-radiodiagnosz-tika szükséges ahhoz, hogy a leghatékonyabb terápiát szolgáló képalkotói diagnosztikát alakíthassukki. Olyan protokollt kell választanunk, mely standard technikát képvisel, a képalkotói stratégia fölállí-tásakor a rutinszerûen alkalmazott sémák mellett figyelembe veszi az egyéni különbözôségeket, egye-di igényeket az individuális kezelési és diagnosztikus formák kialakításához, és megfelelô stratégiávalrendelkezik a klinikai kutatások számára is. Onkológiai bizottság (multidiszciplináris team) szakmaiirányítása szükséges, amely meghatározza az alkalmazandó terápiát és a diagnosztikus módszereket. Aválasztott terápia vezeti a továbbiakban a diagnosztikai módszerek alkalmazását, idôzítését. A terápiaáltal ütemezett diagnosztika vizsgálja a kezelés hatékonyságát. A követéses vizsgálatok jelentôségeazonos a diagnózist felállító és stádiumot meghatározó tevékenységével. A választás és a döntés komp-lex, gépi lehetôséghez kötött, speciális szaktudástól függ, a klinikus és a radiológus szoros együttmûkö-désén alapszik. A radiológus szerepe a multidiszciplináris teamben az, hogy a team által meghatáro-zott stratégiát adaptálja a képalkotói módszerekre. A daganatos betegek nagy értékû vizsgálatait olyanszervezettségben, diagnosztikus és terápiás egységekben kell végezni, ahol együtt érvényesülnek a be-tegek érdekeit képviselô szakmai szabályok és az egészségügy gazdaságosabb mûködését szolgáló el-vek. Magyar Onkológia, 48:167–190, 2004

Rapid development of imaging techniques provided much more precise methodology of diagnosis,staging and dynamics of cancer. Nowadays the onco-radiodiagnostic units are able to select theoptimal imaging technique based on established international protocols. These protocols provide thebasis of cancer diagnosis, therapy control and clinical research. The onco-radiodiagnostic unit isessential part of the oncoteam managing the cancer patients. Follow-up protocols are now equallyimportant compared to those of the diagnosis and staging, requiring a continuous interaction betweenradiologists and physicians. The comprehensive cancer centers with all the necessary imagingtechniques are the optimal organizations where professional and economic priorities both can beconsidered for the benefit of cancer patients. Gödény M, Kásler M. Diagnostic imaging of cancer.Hungarian Oncology 48: 167–190, 2004

Az onko-radiodiagnosztika a radiológián belülspeciális terület, egyre nagyobb a társadalmi je-lentôsége, nemcsak a daganat kimutatásában ésa stádium meghatározásában, hanem a daganat-terápia hatékonyságának felmérésében és a be-tegség követésében is. A diagnosztika feladata,

hogy kövesse a betegséget, minél korábban ki-mutassa a recidív daganatot és újabb, pontos stá-diumot határozzon meg.

A radiodiagnosztika utóbbi években ugrássze-rûen megnôtt klinikai jelentôsége egyrészt a rák-betegség incidenciájának növekedésével függössze, másrészt az agresszív kemoterápia alkal-mazásával, ami képalkotó módszerek kontrolljamellett történik. Bár az 5 éves túlélési arány fej-lett egészségüggyel rendelkezô országokban seméri el az 50%-ot, számos beteg remisszióba kerüla komplex terápia hatására. Több daganatos be-tegség, pl. hererák, malignus lymphomák túlélé-se a korszerû kemoterápiás szerek bevezetésével

Levelezési cím: Dr. Gôdény Mária, Országos Onkológiai Intézet, 1122 Budapest, Ráth György u. 7-9., Telefon:1-224-8758, Fax: 1-224-8738, e-mail: [email protected]

* A Sugárterápiás és Onkológiai Szakmai Kollégiumajánlásával

168 Magyar Onkológia 48. évfolyam 2. szám 2004 © MagyAR ONKOLÓGUSOK Társasága

hatalmasat javult. A rákbetegség kezelésének kö-vetése a radiológia egyik legdinamikusabban fej-lôdô és növekvô területe. Olyan módszerekrevan szükség, amely fel tudja mérni a terápia ha-tékonyságát abból a célból, hogy a nem kielégítôterápiát minél hamarabb meg lehessen változtat-ni. Amikor egy lágyrészgóc a klinikailag haté-konynak látszó terápia után változatlanul fenn-áll, akkor az a daganatos betegségtôl függetlenbenignus elváltozásnak vagy terápia utáni tumor-mentessé tett hegesedésnek egyaránt megfelel-het. A mágneses rezonanciás vizsgálat (MR) és apozitronemissziós tomográfia (PET) fontos szere-pet játszik a terápia utáni fibrosis és a recurrensdaganat elkülönítésében. A terápia sikerét jelzi adaganat keringésének csökkenése, megszûnése,melyre a képalkotó módszerek utalhatnak. A si-keres terápia után követéses kontroll vizsgálatokszükségesek (follow-up vizsgálatok), hogy minélkisebb recidívát, minél korábban találjunk meg.A daganat aktuális stádiumának felmérése(restaging) relapsus esetén, szisztémás- vagy su-gárterápia után a terápiás terv újraértékelésekor,illetve terápiarezisztencia esetén kemoterápiásprotokollváltás, mûtét mérlegelésekor szükséges(7, 17, 23).

A rétegképalkotó digitális módszerek, az ult-rahangvizsgálat (UH), de fôleg a komputertomog-ráfia (CT), valamint az MR kiváló lehetôségek adaganat korai kimutatásában, a stádium megha-tározásában, a terápiás hatékonyság vizsgálatá-ban, a beteg követésében, a recidívák korai meg-találásában és az újabb stádium pontos megálla-pításában (12, 14, 16, 23). A tumortérfogat precízmeghatározása a célzott lokoregionális kezeléseredményességét javítja. Pl. a fej-nyaki dagana-tok túlélésének javulása összefügg a CT és az MRalkalmazásával, mivel csak ezekkel a módszerek-kel lehet a primer tumor és a metasztatikus gó-cok volumenét és kiterjedését pontosan megha-tározni (23, 28).

PET-vizsgálattal a daganat metabolizmusáról,dinamikus CT/MR-vizsgálatokkal a neoangioge-nezisrôl nyert adatok a primer tumor keresés-ben, recidíva kimutatásában és a terápia haté-konyságának vizsgálatában egyaránt hasznosítha-tók.

A proliferáló tumorsejtek rapid anyagcserévelrendelkeznek és radioizotóp-technikával a tumormetabolizmusa mérhetô. A nukleáris medicinalegnagyobb elôrelépését a PET klinikai alkalma-zása jelentette. A PET érzékeny módszer a daga-nat megtalálásában, a betegség terápiás válasz-adásának mérésében, a metasztázis, recidív tu-mor kimutatásában, a betegek követésében (18,26, 29). Költséghatékonyságot is analizáló felmé-rések szerint elsôdlegesen agytumornál, tüdô-,fej-nyaki daganatnál, melanománál, emlôráknál,nyelôcsô-, rectumcarcinománál és lymphománálmutatták ki a PET alkalmazásának elônyeit (18,29). A PET térbeli felbontása alacsony, így azanatómiai képekkel történô fúzió megteremtéseszükséges a kóros metabolikus aktivitás pontoshelymegjelöléséhez. A PET/CT a kétféle beren-dezést egy gépbe építve a két képalkotói mód-

szert egyszerre alkalmazza, ezáltal a PET érzé-keny aktivitásmegjelenítése a CT pontos szelet-anatómiájával párosul (5).

A daganat-képalkotás feladatai, alkalmazásának alapelvei (7, 17)A képalkotó vizsgálómódszerek tumormorfoló-giai prognosztikai faktorokat határoznak meg, atumor méretét, a tumoros invázió mélységét, akörnyezô szövetek érintettségét, a nyirokcsomókállapotát és a távoli metasztázisokat.

1. Szûréskor tünetmentes betegnél meg kell ta-lálni a kicsi és lokalizált tumorokat, olyanokat,melyek még nem szóródtak, és ezáltal a betegneknagy esélye van a teljes gyógyulásra (pl. hatékonyemlôszûréskor a nagyobb eséllyel gyógyítható ki-csi, nem invazív rákok 50%-a felfedezhetô).

2. Stádiummeghatározáskor a primer tumor ki-terjedésérôl (T), a nyirokcsomó-érintettségrôl(N), a metasztázisról (M) kell nyilatkozni. A CTés az MR a leghatékonyabb nem invazív stádium-meghatározó módszerek, alkalmazásukkal olyanpontosan határozható meg a tumor stádiuma,hogy pl. lymphomáknál a laparotomiát, tüdôrák-nál a mediasztinoszkópiát diagnosztikus célbólmár alig használják.

3. A terápia hatékonyságának értékelésekor adaganat térfogatának változását kell terápiás vá-laszként értékelni. Az elváltozás átmérôinekmeghatározásával számokkal és a terület, illetvetérfogat kiszámításával százalékokban lehet a ha-tékonyságot kifejezni. A kapott eredménytôlfügg, hogy az alkalmazott terápia folytatható-evagy változtatni kell. A méréseket csak akkor le-het összehasonlítani, ha a vizsgálatok azonostechnikai feltételek mellett, azonos metodika al-kalmazásával készülnek!

4. A terápia utáni státust rögzítô vizsgálat jelentiaz alapot a követéses vizsgálatok értékeléséhez.

5. Sikeres kezelés után a beteg követésében ki-emelkedô a képalkotók szerepe. A relapsus koraimeghatározása teszi lehetôvé, hogy újabb terápi-ás módszert válasszunk, pl. heretumornál, fôlegnon-seminománál, embrionális sejtes carcino-mánál, teratocarcinománál látható a követésesvizsgálatok jelentôsége, amikor a tüdôben megje-lenik az elsô góc, a salvage kemoterápia gyakorla-tilag 100%-os hatékonyságú, emiatt nem szüksé-ges, hogy minden betegnél profilaktikusan kemo-terápiát alkalmazzanak. Ezen alapszik, hogy a be-tegek több mint 50%-ánál elkerülhetô a toxikusés költséges kemoterápia. A radiológiai módsze-rekkel végzett követés módja és üteme részben adaganat primer stádiumától, szövettanától, az al-kalmazott terápiától és a klinikai követés ered-ményeitôl függ. A követéses vizsgálatok értékelé-sekor a terápia utáni, státust rögzítô vizsgálatok-kal megegyezô technika alkalmazása nyújtja alegpontosabb információt.

6. Recidíva esetén az újabb stádium meghatáro-zása, bár azonos módszerekkel történik, jelentô-sége nem ugyanaz, mint a primer stádiumnál,hanem általában nagyobb. A terápiás beavatkozá-sok, még akkor is, ha nem kuratívak, befolyásol-

Szakmai ajánlás

169Képalkotó vizsgáló módszerek Magyar Onkológia 48. évfolyam 2. szám 2004

hatják a rákos beteg élettartamát. A recidíva ki-mutatásakor az elôzô vizsgálatokkal megegyezôtechnika nyújtja a legpontosabb eredményt.

A hatékony és korszerû onkoterápia és -diag-nosztika multidiszciplináris kommunikáción ala-pul, a diagnosztikus és terápiás szakemberek szo-ros együttmûködésén, szervezett konzultáción,ahol a rutinszerûen alkalmazott protokollok mel-lett az egyéni diagnosztikus és terápiás megbe-szélésre is lehetôség van. Az alkalmazott radio-diagnosztika nagyban meghatározza a választan-dó terápiát, ezáltal befolyásolja a daganatos betegtúlélését.

A diagnosztikának alkalmazkodnia kell a da-ganatstádium-beosztás dinamikus változásához, akutatások eredményeihez, melyek megváltoztat-ják a terápia menetét. Fontos, hogy ismerjük astaging szisztémát, az átlagostól eltérô daganato-kat, a változásokat. A tumor kiterjedésének jelen-tôsége anatómiai régióként és szövettani típuson-ként más és más. Bizonyos tumortípusoknál, pl.malignus lymphomáknál az anatómiai kiterje-dést más szempontok szerint értékeljük, mint atöbbi tumornál. Az anatómiai kiterjedés mellett ahisztológiai osztályozás és a szövettani grade fon-tos prognosztikai meghatározó a betegség stádiu-mában, tehát szintén befolyásolja a választandókezelést, így a vizsgálatra alkalmas diagnosztikusmódszert is (7, 23).

Az onko-radiodiagnosztikával foglalkozó ra-diológusnak tájékozottnak kell lenni az epidemi-ológiában, ismernie kell a tumor patogenezisét,hisztológiáját. Annak érdekében, hogy a megfele-lô vizsgálati módszert válassza ki, megfelelô kli-nikai információval kell rendelkeznie. Csak ezenismeretek birtokában lehet meghatározni a célra-vezetô metodikát, helyesen kiválasztani a vizsgá-landó régiót és a vizsgálati paramétereket. Stan-dard protokollokra, standard minôségre, megfe-lelô tudásra és a szakemberek együttmûködésérevan szükség az értékeléshez.

Az onko-radiodiagnosztikában tapasztalható leggyakoribb hibák1. A daganatos betegség vizsgálata hiányos. A vizs-gálatok kiválasztása nem a daganatos betegségigénye szerint történik, nem veszi figyelembe aklinikai képet, a daganatterjedés szabályait, pl. is-mert nyirokcsomó-metasztázisnál általánosan ke-resik a primer tumort és nem a tumorra jellemzôleggyakoribb nyirok- és hematogén terjedés útja-it, eredeteit vizsgálják.

Nem készül a terápia meghatározásához szük-séges stádiummeghatározó vizsgálat, nem törté-nik a terápia után státusrögzítés, nincs követve aterápia hatékonysága és nem készülnek követé-ses vizsgálatok.

A kiválasztott képalkotói technika, metodika,a vizsgálatok idôzítése nem megfelelô a feltettkérdés megválaszolására. Gyakran hibás a kont-rasztanyag alkalmazása, kevés az alkalmazottkontrasztanyag, nem megfelelô az injektálásmódja, idôzítése, dinamikája. A gyakorlat hiányamiatt nem ritkán az értékelés is hibás.

A különbözô intézetekben készült vizsgálatokösszehasonlíthatósága korlátozott. A nem megfe-lelô vagy összehasonlíthatatlan technika miatt avizsgálatot meg kell ismételni.2. A daganatos betegség vizsgálata túlzó. Feleslege-sen olyan vizsgálatok készülnek, melyekneknincs terápiás konzekvenciájuk. Több vizsgálatimódszert alkalmaznak, mint amire szükség len-ne; ez rendszerint szakmai bizonytalanságbóladódik.

Javaslat az onko-radiodiagnosztika hatékonyabb mûködéséhez1. Onkoterápiás és Diagnosztikus Bizottság (mul-tidiszciplináris team) döntsön az alkalmazandóterápiás és a diagnosztikus algoritmusról. 2. Nemzetközileg elfogadott klinikai protokollo-kat kell alkalmazni. 3. A daganatos betegek vizsgálatai a képalkotóiprotokollok alapján, azonos feltételek mellett, adaganatdiagnosztikában és -terápiában jártascentrumokban készüljenek. 4. Fontos és szükséges az azonos technika és me-todika alkalmazása, fôleg a terápia hatékonyságá-nak megítélésére és a betegkövetésre szolgálóvizsgálatoknál. 5. A követéses vizsgálatok idôzítését a daganatosbetegség dinamikája szerint, protokollok betartá-sa mellett kell meghatározni.6. Terápia befejezése után státust rögzítô vizsgá-lat készüljön, mely összehasonlítás alapjául szol-gál, hogy a betegség követésekor a kezelés követ-kezményeit, a maradvány-tüneteket a recidívá-tól el tudjuk különíteni. Mûtét után 6 héttel, su-gárterápia után 10-12 héttel, kemoterápia után 2héttel javasolt a státust rögzítô vizsgálat elkészí-tése.

Képalkotók alkalmazása különbözô tumoros megbetegedések diagnosztikusalgoritmusában (1, 2, 19, 20)1. Rejtett (occult) primer tumor (20)Primer tumor keresésekor azt a régiót vizsgáljuk,mely a klinikai kép, laborvizsgálatok, igazoltmetasztázisok szerint a primer tumor helye le-het, és azt a módszert választjuk, melynek talála-ti biztonsága a klinikai kutatások, tapasztalatokalapján a legjobb.

Primer tumor feltételezett helye és a javasoltvizsgálati módszerek: fej-nyaki régió: MR/CT,mellkas: CT, has: CT/MR, kismedence: MR/CT,központi idegrendszer: MR, csont: RTG, CT,csontvelô: MR, ízület: MR, musculosceletalislágyrész: MR, emlô: mammographia + UH, MR

A hagyományos vizsgálatok eredménytelen-sége esetén célszerû PET-vizsgálatot végezni,melynek 30%-os a találati aránya rejtett primertumor keresése során.

2. Fej-nyaki tumorok (28)Az arckoponya daganatai leggyakrabban a sinusmaxillarisból, majd az ethmoid sinusokból, orr-üregbôl erednek. A sinus frontalisban, sinus

Szakmai ajánlás


Szakmai ajánlás

sphenoidalisban primer tumor ritkán keletkezik.A daganat a diagnózis felállításának idôpontjában70%-ban már a csontra is ráterjed. A korai diag-nózis a daganat klinikai tünetszegénysége miatt,ritka. A könnyebb elérhetôség miatt gyakran ké-szül CT, de tumornál bizonyított az MR diagnosz-tikus elônye. MR-rel a daganat és a gyulladás el-különítésének pontossága 98%-os. Az intracra-nialis, perineuralis terjedés, agyburkok, agyállo-mány állapota kontrasztanyagos MR-rel vizsgál-ható legpontosabban. Az MR pontossága durain-filtráció megítélésére meghaladja a 90%-ot, peri-neuralis terjedésre 50–90%. A korai recidív tu-mor kimutatására az MR érzékeny és pontosmódszer, de a késôi heg és a sejtgazdag recidívtumor elkülönítése nem mindig lehetséges. A CTa finom csontlemezek, a csont kortikális állapotátjobban ábrázolja, mint az MR. A mandibula pano-ráma-röntgenfelvétele a csont szerkezetérôl jólinformál, egyebekben a hagyományos röntgen-felvétel arckoponya-daganatnál elvesztette jelen-tôségét.

A felsô légút és tápcsatornaszakasz nyálka-hártyafelszíne hagyományos röntgenvizsgálattalés direktoszkóppal az esetek többségében jólmegítélhetô, de a daganat mélybe terjedése nem.A magas felbontó képességû UH-vizsgálat, Dopp-ler szonográfiával kiegészítve, nemcsak a tapint-ható nyaki lágyrészterimék, nyirokcsomók, ha-

nem az erek vizsgálatára is kiválóan alkalmas.UH-val azonban nem ítélhetô meg a mélyen fek-vô kóros elváltozás, a rejtett helyzetû nyirokcso-mó (pl. epipharynx-daganatnál az elsô nyirokszû-rô, a retropharyngealis lateralis csomók), a garatés a gége tumorai, a koponyabázis körüli tumor-terjedés.

A nyaki lágyrész vizsgálatára, garat-, gége-,szájüreg-, nyelv- és egyéb nyaki lágyrészdagana-toknál kiemelendô az MR jelentôsége, mert bár aCT egyszerûbben alkalmazható, könnyen stan-dardizálható képalkotás, az MR pontosabb. Tu-morterjedés meghatározására az MR általánospontossága 90–96%. Gégerák stádiummeghatáro-zására a CT és az MR pontossága hasonló,85–90%-os. Szájüregi ráknál a lágyrészinfiltrációt66–100%-os pontossággal határozza meg az MR,mandibulainfiltrációra az MR érzékenysége 93%,fajlagossága 92%, pontossága 92%. A magas,94%-os negatív prediktív érték lehetôvé teszi,hogy mûtétkor a mandibulareszekciótól eltekint-senek.

A nyálmirigyek, pajzsmirigy és mellékpajzs-mirigy gócos eltéréseit elsôdlegesen ultrahanggalvizsgáljuk, a nyirokcsomók állapotáról is felvilá-gosítást kapunk, és UH-vezérelten szövetmintátis nyerhetünk belôlük. Amennyiben az aspiráci-ós citológia malignitást igazolt, a továbbiakban el-sôsorban MR szükséges a pontos stádium-

Vizsgálatok DG. Staging Th. res- Státus- • Kö- ! Re-ponse rögzítés vetés staging

Arckoponya + X X X X →nyaki MR és/vagy és/vagy és/vagy és/vagy

Arckoponya + X X X X →nyaki CT

Nyaki UH- szsz. X X →vezérelt aspiráció

Mellkas-rtg./szsz. X X →CT

Hasi UH/szsz. X X →CT1

Mandibula pano- X X →ráma rtg.-felvétel2

Szsz. PET3 X X X

1 Hasi UH / szsz. CT: stádium III, IV-nél, pozitív májfunkciós tesztnél.2 Mandibula panoráma rtg-felvétel: mandibulába való tumorterjedés vagy

posztirradiációs csontelváltozás gyanújakor.3 PET: abban az esetben, ha az MR/CT eredménye a daganat stádiumát illetôen

bizonytalan, és ha a hagyományos eljárásokkal nem igazolható reziduális vagyrecidív daganat jelenléte.

• KövetéskorMellkasröntgen: az elsô két évben 6 havonta, majd évente.Arckoponya-, nyaki MR (lehetôség szerint, elsôdlegesen) és/vagy CT: a klinikaiés UH-vizsgálatokkal nehezen megítélhetô esetekben, terápia hatásánakobjektivizálására, progresszió klinikai gyanújakor.

+ Csontmetasztázis klinikai gyanújakor izotópvizsgálat, annak pozitivitása eseténa csontscannel korreláló röntgenfelvétel szükséges. Kérdéses esetben vagykiegészítendô céllal, illetve a korábbi vizsgálatok negativitásakor a fájdalmashelyrôl MR/CT végzendô.

! Recidíva kimutatásakor a stádium újabb meghatározása (restaging) az utolsó,tumorra pozitív follow-up vizsgálat alapján történik, ill. azt kell a klinikai képszerint kiegészíteni.


Arckoponya + X X X X →nyaki MR és/vagy és/vagy és/vagy és/vagy

Arckoponya + X X X X →nyaki CT

Nyelési rtg.1 X X X

Nyaki UH-szsz. X X →vezérelt aspiráció



Szsz. PET3 X X X

1 Nyelési rtg.: funkciózavar esetén2 Hasi UH/szsz. CT: stádium III, IV-nél, pozitív májfunkciós tesztnél.3 PET: abban az esetben, ha az MR/CT eredménye a daganat stádiumát illetôen


• KövetéskorMellkasröntgen: az elsô két évben 6 havonta, majd évente.Nyaki MR (lehetôség szerint, elsôdlegesen) és/vagy CT: a klinikai és UH-vizsgá-latokkal nehezen megítélhetô esetekben, terápia hatásának objektivizálására,progresszió klinikai gyanújakor.Nyaki UH-szsz. vezérelt aspiráció: fizikális és tükörvizsgálatokkal párhuzamosan.



1. táblázat. Ajak- és szájüregi daganatok (a diagnózis felállításamegtekintéssel, klinikai vizsgálattal történik) 2. táblázat. A garat malignus daganatai


Szakmai ajánlás

meghatározáshoz. A pajzsmirigy-elváltozás funk-ciójáról izotópvizsgálatokkal nyerünk informá-ciót. Pozitív citológiai lelet birtokában stagingCT/MR-vizsgálatot végzünk a nyak és a mellkasfelmérésére. A pajzsmirigy-carcinomák he-matogén áttétei gyakran a tüdôben alakulnak ki.A medulláris ráknál májáttét is kialakulhat, a gó-cok többnyire aprók és gyakran csak angiográfiá-val, a korai artériás fázisban mutathatók ki. Me-dulláris pajzsmirigyrák mellékpajzsmirigy- ésmellékvese-hyperplasiával, illetve daganattal tár-sulhat (11).

A nyaki nyirokcsomóstátus felmérése a terá-pia meghatározásának egyik alapja. Van denBrekel és mtsai (8) 180 nyaki blockdissectiót dol-goztak fel, meghatározták a különbözô diagnosz-tikus módszerek szenzitivitását. Tapintással67%-, UH-val 75%-, CT-vel 83%-, hagyományosMR-rel 82%-ban mutatták ki az áttétes nyirokcso-mókat, az UH-vezérelt biopszia szenzitivitását90%-osnak találták. Az MR pontossága a felbon-tás növelésével és MR-lymphographia alkalmazá-sával tovább javítható (27). A PET érzékenységét67–90%-, fajlagosságát 82–100%-, pontosságát75–93%-osnak közölték (18).

Igazolt nyaki nyirokcsomó-metasztázisnál aklinikailag ismeretlen primer tumort az MR10–20%-ban, a PET 30%-ban találja meg. A PET-vizsgálat segít a kezdeti nyirokcsomó-érintettség

meghatározásában is, de gyulladásos nyirokcso-mónál fals pozitív eredményt adhat.

Staging, restaging során a PET pontossága(78–100%) meghaladja a CT/MR pontosságát.

Tanácsos PET-vizsgálatot végezni, ha a ha-gyományos eljárásokkal nem igazolható a rezi-duális vagy recidív daganat jelenléte (18) (1–7táblázat).

3. Az emésztôrendszer tumorai (7, 10, 17, 23)A tápcsatorna daganatainak vizsgálatában a kettôskontrasztos röntgenvizsgálatok mellett a direktmegtekintést és a mintavételt is lehetôvé tevôendoszkópia kapta meg a vezetô szerepet. A CT-co-lonographia, CT-enteroclysis és a 3D-CT-rekonst-rukción alapuló virtuális endoszkópiák együttes al-kalmazásakor a fali elváltozásokat az eszközös en-doszkópiához hasonló pontossággal tudják kimu-tatni, 1 cm fölötti polypoid teriménél 50–90%-os ér-zékenységgel. Az endoszkópos UH pontos a fali in-filtráció felmérésében, lokális nyirokcsomók kimu-tatásában. Megnôtt az axialis képalkotók (UH, CT,MR) szerepe, fôleg a stádium meghatározásában, aregionális és a távoli áttétek keresésében.

A nyelôcsôcarcinoma fali infiltrációjánakmeghatározására a CT és az MR 60–70%, az endo-szonográfia (EUS) 90% pontossággal szolgál. Azoperabilitást meghatározó, tracheobronchialis-,aorta- és pericardiuminvázió kimutatására a CT


Nyelési vizsgálat1 X X X

Gége+nyaki MR X X X X →és/vagy és/vagy és/vagy és/vagy

Gége+nyaki CT2 X X X X →

Nyaki UH- szsz. X X →vezérelt aspiráció



Szsz. PET4 X X

1 Nyelési vizsgálat: funkciózavar esetén.2 Gége+nyaki MR/CT: stádium T3,4, esetleg T2-nél is. 3 Hasi UH / szsz. CT: stádium III, IV-nél, pozitív májfunkciós tesztnél.4 PET: abban az esetben, ha az MR/CT eredménye a daganat stádiumát illetôen


• KövetéskorMellkasröntgen: az elsô három évben 6 havonta, majd évente. Gége-, nyaki MR (lehetôség szerint, elsôdlegesen) és/vagy CT: a klinikai ésUH-vizsgálatokkal nehezen megítélhetô esetekben, terápia hatásánakobjektivizálására, progresszió klinikai gyanújakor.Fizikális és tükörvizsgálatokkal párhuzamosanA többi vizsgálatot a klinikai tünetek szerint végezzük.

+ Csontmetasztázis klinikai gyanújakor izotópvizsgálat, annak pozitivitása esetén acsontscannel korreláló röntgenfelvétel szükséges. Kérdéses esetben vagykiegészítendô céllal, illetve a korábbi vizsgálatok negativitásakor a fájdalmashelyrôl MR/CT végzendô.



Arckoponya-MR X X X X →és/vagy és/vagy és/vagy és/vagy

Arckoponya-CT X X X X →

Nyaki UH + szsz. X X →vezérelt aspiráció1

Hasi UH/szsz. CT X X X


Szsz. PET2 X X

1 Nyaki UH + szsz. vezérelt aspiráció: nyirokrégió megítélésére, metasztázis klinikaigyanújakor.

2 PET: abban az esetben, ha a hagyományos eljárásokkal nem igazolható reziduálisvagy recidív daganat vagy daganatszóródás jelenléte.

• KövetéskorMellkasröntgen: három évig 6 havonta, aztán évente.Arckoponya-MR/CT: recidív daganat klinikai gyanújakor, ha a klinikaivizsgálatokkal a megítélhetôség nehezített, vagy ha a terápia hatását kellobjektivizálni. Hasi UH / szsz. CT: stádium III, IV-nél, pozitív májfunkciós tesztnél.



3. táblázat. A gége malignus daganatai (vezetô klinikai eszközösvizsgálat: laryngoscopia)

4. táblázat. Orr- és orrmelléküregi malignus tumorok (vezetôklinikai vizsgálat: rhinoscopia)


Szakmai ajánlás

és az MR szenzitivitása 88–94%, specifitása80–90%, pontossága 80-90%. Regionális nyirok-csomó-metasztázis kimutatására a CT pontosságapusztán 60%, az EUS pontossága kb. 80%. CT ésEUS együttes alkalmazásakor a TNM általánospontossága 84%. A mediasztinális nyirokcsomó-áttétek mellett gyomorkörnyéki és supraclavicu-laris nyirokcsomó-metasztázisok és szervi áttétekis elôfordulnak. Abban az esetben, ha a hagyomá-nyos kivizsgálás (UH, CT, MR) áttéteket jelez, ak-kor a PET-vizsgálat nem indokolt. Az FDG-PET

(18F)-2-fluoro-2-deoxy-D-glucose PET) pontosságanodális és távoli áttétek meghatározásában, vala-mint a terápia követésében nagyobb, mint a kon-vencionális (CT, EUS) vizsgálatoké. Amennyibena hagyományos képalkotók metasztázist nemmutatnak, de a PET eredménye pozitív, a daga-nat nagy valószínûséggel irreszekábilis.

A gyomorrák pontos stádiummeghatározásá-ra a transzabdominális UH-, CT-, MR- vizsgálat ésaz EUS együttesen alkalmazva nyújt korrekt pre-operatív eredményt, egyedül alkalmazva egyikük


Nyaki UH-, X Xvezérelt aspiráció

Nyaki MR X X X X →és/vagy és/vagy és/vagy és/vagy

Nyaki CT X X X X →

Mellkas-rtg. /szsz. X X →CT

Hasi UH/szsz. CT1 X X →

Szsz. PET2 X X

1 Stádium III, IV-nél, pozitív májfunkciós tesztnél.2 PET: abban az esetben, ha az MR/CT eredménye a daganat stádiumát illetôen

bizonytalan, és ha a hagyományos eljárásokkal nem igazolható reziduális vagyrecidív daganat jelenléte, PET mérlegelendô.

• KövetéskorNyaki UH: félévente. Nyaki MR/CT: a klinikai tünetektôl és az UH eredményétôl függôen, követéskor. Mellkasröntgen, hasi UH: évente.




Nyaki UH X X X →

UH-vezérelt X Szsz.aspiráció

PM szcintigráfia- szsz.X X B99mTc-pertechnát

Egésztest radiojód- X A X A szcintigráfia A

PM+nyaki MR X Szsz.X X Szsz.X X és/vagy és/vagy és/vagy és/vagy és/vagy

PM+nyaki CT X X X Szsz.X X

Mellkas-rtg. X X

Mellkas-CT X Szsz.X X

Hasi UH X X →

Hasi UH/CT/MR B X X →

Csontscan Szsz.X1 Szsz.X2 →X B X B

Mellékpajzsmirigy- X Szsz. Xszcintigráfia B

MV szcintigráfia B X Szsz. X Szsz. X

Májangiográfia Szsz. X Szsz. X XSzsz. B

Egésztest X X131/123J-MIBG-szcintigráfia B3

Izotópvizsgálat Szsz. Xtumoraffin nyom-jelzô anyagokkal4

Szsz. PET Szsz. X →(FDG, methionin)

A Papillaris, follicularis carcinománál1 Csontfájdalom2 mûtét után, ha a szövettani vizsgálat alapján a tumor vénába betört.B Medullaris carcinománál3 Egésztest 131/123 J-MIBG-szcintigráfia, medullaris pajzsmirigycarcinoma mûtéte

elôtt, ill. a betegkövetés során emelkedô markerértékeknél, aphaeochromocytoma biztonságos kizárása érdekében.

• Követéskor4 Tumorkeresésre szolgáló nyomjelzô anyagok alkalmazása évente. A tumorbanhalmozódó, de nem tumorspecifikus anyagok (99mTc-MIBI, 99mTc-tetrofoszmin,201Tl-klorid) alkalmazása, melyek a daganatos gócok lokalizálására alkalmasak,ha a jódot, MIBG-t, szomatosztatin-analógot nem halmozó metasztázistkeresünk.

+ Csontmetasztázis klinikai gyanújakor izotópvizsgálat, annak pozitivitása eseténa csontscannel korreláló röntgenfelvétel szükséges. Kérdéses esetben vagykiegészítendô céllal, illetve a korábbi vizsgálatok negatívitásakor a fájdalmashelyrôl MR/CT végzendô.

5. táblázat. Nagy nyálmirigy-daganatok6. táblázat. Pajzsmirigyrák (papillaris, follicularis, anaplasticus ésmedullaris carcinoma, 11)

Vizsgálatok DG. Staging Th. res- Státus- • Kö-ponse rögzítés vetés

AK+nyaki MR1 X X X és/vagy és/vagy és/vagy

AK+nyaki CT1 X X X

Nyaki UH+ szsz X Xvezérelt aspiráció2

Mellkas-rtg./szsz. CT3 X X

Hasi UH4 X

PET5 X X

1 Arckoponya-, nyaki MR és/vagy CT a diagnózis felállításakor, majd elsô évben3 havonta, 2. évtôl félévente.

2 Nyaki UH, vezérelt aspiráció elvégzésére tapintható vagy egyéb módszerrelkimutatott nyaki lágyrészgócnál.

3 Mellkasröntgen (szsz. CT) vizsgálat a diagnózis felállításakor, majd követéskoraz elsô évben 3 havonta, második évtôl félévente, 5. évtôl évente.

4 Hasi UH: mellkas-röntgenvizsgálattal párhuzamosan. 5 PET: lehetôség szerint javasolt, a primertumor-keresés legérzékenyebb módszere.

7. táblázat. Ismeretlen primer nyaki tumor


Szakmai ajánlás

pontossága sem elégséges. A dinamikus CT pon-tossága tumorterjedésre csak 50–70%.

Vékonybéldaganatok kimutatására a kettôskontrasztos röntgen-enteroclysist a CT- és MR-enteroclysis felváltja.

Vastagbéldaganatnál a kettôs kontrasztosirrigoszkópia az eszközös colonoscopia alternatí-vája, a vizsgáltak 90–95%-ánál az egész colon jóllátható, tehát a szûkület feletti rész is. A kettôskontrasztos irrigoszkópia szenzitivitása carcino-mára 85–90%, 1 cm fölötti polypra 75–90%. Prob-lémát jelent, hogy a colorectalis rák nyirokcso-mó-metasztázisai általában 1 cm-nél kisebbek. ACT stádiummeghatározó pontossága 50–70%, te-hát preoperatív stádiummeghatározásra önállóannem alkalmas. A transrectalis UH a CT-nél pon-tosabban határozza meg a fali infiltrációt és a fal-hoz közeli nyirokcsomók állapotát.

Rectumdaganatnál a magasfelbontású MRmind a fali infiltráció megítélésére, mind az aprólokális és regionális nyirokcsomók kimutatásárajó, pontossága eléri a 90%-ot.

Colorectalis carcinoma terápia utáni követé-sekor, fôleg abdomino-perineuralis reszekciónál,a CT és az MR már akkor megtalálhatja a recidí-vát, amikor a beteg még tünetmentes. A heg ésrecidíva elkülönítésére a mûtét után három hó-nappal készült státust rögzítô CT- vagy MR-vizsgálat szükséges, mely a follow-up vizsgálatok-nál az összehasonlítás alapjául szolgál. Ehhez vi-szonyítva kell a beteget kezdetben hathavontakövetni. Kérdéses esetben CT-vezérelt biopsziaszükséges a recidíva bizonyításához. A kiújulás és

hegesedés elkülönítésében a PET pontos mód-szernek bizonyult, azonban pozitív PET-vizsgálatután is el kell végezni a biopsziát (8–12. táblázat).

A máj- és epeútrendszer daganataiA máj jó- és rosszindulatú térfoglaló elváltozásai aradiológiai megjelenésük alapján gyakran nem kü-löníthetôk el egymástól annak ellenére, hogy azelváltozások vizsgálatára több módszert is alkal-mazunk. Az UH az elsô vizsgálat, a talált eltérésjellege határozza meg a további vizsgálatokat (12).

A magas felbontású dinamikus CT- és MR-technikával apró gócok is kimutathatók, a vizsgá-lat szenzitivitása magas, de továbbra is problémátjelent a léziók karakterizálása, fôleg apró elválto-zásoknál. Ismert daganatos betegségben a májgó-cok kb. fele benignus, tehát a legnagyobb klinikaidilemmát az incidentális benignus primer májtu-morok magas elôfordulási gyakorisága jelenti. Azapró haemangiomák elôfordulását az irodalom-ban 5–20%-os gyakorisággal közlik. A cavernosushaemangioma (KH), ha 3 cm-nél kisebb, UH-valtípusos megjelenésû, de ha nagyobb, a centrálisnekrózis, fibrózis, meszesedés miatt a képatípusossá válhat. A CT-n, MR-en jellegzeteskontrasztanyag-tárolás utal haemangiomára. AKH fôleg MR-rel karakterizálható hatékonyan,haemangioma-metasztázis elkülönítésében azMR pontossága 92-95% (3).

A májsejtekbôl kiinduló daganatok (focalisnodularis hyperplasia /FNH/, adenoma, hepato-cellularis carcinoma /HCC/) meghatározására,dignitásuk megállapítására számos erôfeszítés


Nyelési rtg. X X X X →

Oesophagus-EUS X X X

Mellkas-rtg. X X

Hasi UH X X

Mellkas/hasi CT X X X Szsz.X X

Szsz. mellkas/hasi Szsz.X Szsz.X Szsz.X Szsz.X Szsz.XMR1

Szsz. PET2 Szsz. X Szsz.X Szsz.X Szsz.X

1 Mellkas/hasi MR: abban az esetben, ha a CT diagnosztikus bizonytalansága miattaz MR-tôl várható kiegészítô információ a terápia meghatározásához szükséges.

2 PET: reszekálhatóság mérlegelésekor, amennyiben a hagyományos képalkotókmetasztázist nem mutatnak.

• KövetéskorNyelési röntgen: az elsô két évben 4 havonta, 3., 4. évben 6 havonta, utánaévente.Endoszonográfia: recidíva gyanújakor. Mellkasröntgen és hasi UH-vizsgálat: elsô két évben 6 havonta, utána évente. Mellkas/hasi CT/MR: recidíva, tumorterjedés, metasztázis klinikai gyanújakor.

+ Csontmetasztázis klinikai gyanújakor izotópvizsgálat, annak pozitivitása eseténa csontscannel korreláló röntgenfelvétel szükséges. Kérdéses esetben vagykiegészítendô céllal, illetve a korábbi vizsgálatok negatívitásakor a fájdalmashelyrôl MR/CT végzendô.Gerinclokalizáció klinikai gyanújakor: MR


8. táblázat. Nyelôcsôdaganatok (vezetô klinikai vizsgálat:oesophagoscopia)


Gyomor-rtg. X X X →

Endoszonográfia X X →


Hasi UH X X →

Hasi CT X X2 X Szsz.X X

Szsz. hasi, Szsz.X Szsz.X Szsz.X →máj-MR1

1 Hasi/máj-MR: abban az esetben, ha a CT diagnosztikus bizonytalansága miatt azMR-tôl várható kiegészítô információ a terápia meghatározásához szükséges.

2 Gyomorlymphomáknál, anaplasticus, irreszekábilis, áttétes daganatoknál, sugár-,kemoterápiás és kombinált kezeléskor.

• KövetésGyomorröntgen: elsô két évben 6 havonta, 2-5. év között és utána 12 havonta.EUS: gyomorröntgen-vizsgálat vagy endoszkópia alapján felmerül recidíva klinikaigyanúja. Mellkasröntgen/szsz. CT és hasi UH: elsô két évben 6 havonta, 2-5. év között és utá-na 12 havonta. Hasi CT/MR: recidíva, tumorterjedés, metasztázis klinikai gyanújakor.

+ Csontmetasztázis klinikai gyanújakor izotópvizsgálat, annak pozitivitása eseténa csontscannel korreláló röntgenfelvétel szükséges. Kérdéses esetben vagykiegészítendô céllal, illetve a korábbi vizsgálatok negativitásakor a fájdalmashelyrôl MR/CT végzendô.Gerinclokalizáció klinikai gyanújakor: MR


9. táblázat. A gyomor malignus daganatai (vezetô klinikaivizsgálat: gastroscopia)


Szakmai ajánlás

történik napjainkban is. A jó felbontású és gyorsspirál-CT- és a korszerû MR-technikák lehetôvéteszik a góc kontrasztanyagos dinamikus analízi-sét, ezáltal vaszkularizáltságáról nyerünk értékesinformációkat. A HCC típusos morfológiai jeleketmutat (jellegzetes vaszkularizációt, centrálisanzsíros degenerációt, stb.), ezek kimutatására azMR szenzitivitása 92–96%, specifitása 85–90%.

A májspecifikus kontrasztanyag segíti a pri-mer májtumorok (FNH, adenoma, HCC) diffe-renciálását, és javítja a metasztázis kimutatásátis. A vasoxid-tartalmú MR-kontrasztanyag (smallpart iron oxide, SPIO) a máj RES sejtjeiben(Kupffer-sejtekben) tárolódik, primer malignusés szekunder májtumorban, metasztatikus nyi-rokcsomóban nem halmozódik.

Malignus betegségekben, kemoterápia hatásá-ra gyakran diffúz vagy gócos májzsírosodás ala-kul ki, ilyenkor az UH metasztázis gyanúját kelt-heti. A CT-denzitás elemzése, az MR zsírelnyo-másos mérésmódjai fontos differenciáldiagnosz-tikus lehetôségek az inhomogén steatosis – meta-sztázis elkülönítésében (7, 12, 17).

A májtumorok lokális kezelésében a sebészieltávolítás mellett lényeges szerep jut a képalko-tók (UH, CT, MR) által vezérelt lokális tumorablá-ciónak (alkohollal, radiofrekvenciás módszerrel,stb.), illetve az angiográfiás módszerrel végzettkemoembolizációnak. A lokális tumorterápiaeredményességét a képalkotó eljárások segítségé-vel lehet lemérni, és a további kezelés meghatáro-zása is képalkotókkal lehetséges. Amikor a meta-


Enteroclysis-rtg/CT X X X →

Mellkas-rtg./szsz. CT X X →

Hasi UH X X

Hasi CT X X3 X X →

Szsz. hasi, máj-MR1 Szsz.X Szsz.X Szsz.X Szsz.X

PET2 X X X →1 Abban az esetben, ha a CT diagnosztikus bizonytalansága miatt az MR-tôl

várható kiegészítô információ a terápia meghatározásához szükséges. 2 Lymphománál3 Lymphomáknál, irreszekábilis daganatoknál, kemoterápiás és kombinált kezeléskor.

• KövetésMellkasröntgen (szsz. CT), enteroclysis-rtg./vékonybél-CT, hasi UH: 1-2. évben 6havonta, 3-5. év között és utána évente. Hasi CT és/vagy MR: recidíva,metasztázis gyanújakor, ha kiegészítô megítélésre van szükség.



10. táblázat. A vékonybél malignus daganatai 11. táblázat. A colon malignus daganatai (vezetô klinikai vizsgálat:colonoscopia)


Irrigoszkópia X X →

Rectum-EUS X X

Hasi UH X X

Hasi, kismedencei X X X X X →CT vagy/és vagy/és vagy/és vagy/és

Hasi, kismedencei MR X X X X →

Rectum-MR X X1

Mellkas-rtg./szsz. CT X X →

Szsz. PET2 X X

1 Preoperatív kemo-radioterápiánál.2 Terápiát meghatározó döntéskor, CT/MR diagnosztikus bizonytalanságakor.

• KövetésIrrigoszkópia: rectum megtartásakor évente, mérlegelve a colonoscopia lehetôségét. Hasi UH: 1-2. évben 6 havonta, utána évente.Hasi CT/MR: recidíva, metasztázis gyanújakor. Abban az esetben, ha a betegnélrectumexstirpatio történt, a mûtét után 3 hónappal készült státust rögzítôvizsgálathoz viszonyított követéses vizsgálatok szükségesek – klinikaitünetmentesség esetén évente, tünetek jelentkezésekor azonnal.Mellkasröntgen, szsz. CT: 1. évben 3 havonta, 2. évben 4 havonta, 3–4. évbenfélévente, 5. évtôl évente. + Abban az esetben, ha tüdômetasztázis-reszekció is történt, az elsô évben 3havonta kell a mellkast kontrollálni.+ Emelkedett CEA mellett a képalkotói vizsgálatok elvégzése soron kívülszükséges, ha az endoszkópos és képalkotói vizsgálatok negatívak, azokismétlése 3 havonta javasolt.

+ Csontmetasztázis klinikai gyanújakor izotópvizsgálat, annak pozitivitása eseténa csontscannel korreláló röntgenfelvétel szükséges. Kérdéses esetben vagykiegészítendô céllal, illetve a korábbi vizsgálatok negativitásakor a fájdalmashelyrôl MR/CT végzendô.Gerinclokalizáció klinikai gyanújakor: MR+ Agyi metasztázis klinikai gyanújakor: MR


12. táblázat. A rectum és anus malignus daganatai (vezetô klinikaivizsgálat: rectoscopia)


Irrigoszkópia X X →

Hasi UH X X

Hasi CT X X3 X X →

Szsz. hasi MR1 Szsz.X X Szsz.X Szsz.X →


Szsz. PET2 Szsz. X Szsz.X

1 Hasi MR: abban az esetben, ha a CT diagnosztikus bizonytalansága miatt azMR-tôl várható kiegészítô információ a terápia meghatározásához szükséges.

2 PET: terápiát meghatározó döntéskor, CT/MR diagnosztikus bizonytalanságakor3 Hasi CT: irreszekábilis daganatoknál, sugárkezeléskor, kemoterápiás és kombinált

kezeléskor.

• KövetésIrrigoszkópia: évente, mérlegelve a colonoscopia lehetôségét. Hasi UH: 1-2. évben 3 havonta, 3-4. évben 6 havonta, utána évente. Hasi CT/MR: recidíva, metasztázis gyanújakor. Mellkasröntgen, szsz. CT: évente. Abban az esetben, ha tüdômetasztázis-reszekció is történt, az elsô évben 3 havonta kell a mellkast kontrollálni.+ Emelkedett CEA mellett, ha az endoszkópos és képalkotói vizsgálatoknegatívak, azok ismétlése 3 havonta javasolt.




Szakmai ajánlás

sztázis a májon kívül, más szervben is megtalálha-tó, vagy ha a tumor a máj állományának nagyob-bik felét érinti, a szabályok szerint szisztémás ke-moterápia alkalmazható. Fontos tehát a metasztá-zisok korai felismerése, az áttétre hajlamos tumo-rok követése képalkotókkal (7, 17).

Az MR-cholangio-pancreatographia (MRCP)kontrasztanyag adása nélkül ábrázolja az epe-utakat valamint a pancreasvezetéket, mellette azERCP (endoscopos retrográd cholangio-pancrea-tographia) és PTC (percutan transhepaticus chol-angiographia) terápiás feladatot lát el. Az MRCPjól mutatja az epe- és pancreasvezetékek szûküle-tét és tágulatát, elzártságát és egyéb anomáliát is,szenzitivitása epeúti kövesség kimutatására 90%,specifitása 95%. Bár gyakran MRCP-vel is látha-tók apró epehólyagkövek, az epehólyag UH-vizsgálata MRCP-vel nem helyettesíthetô (13–15.táblázat).

A pancreas daganataiA pontos diagnózis felállításához és a stádiummeghatározásához több vizsgálat szükséges, leg-gyakrabban UH és CT készül. Nincs biztos jel an-nak eldöntésére, hogy egy pancreasterime malig-nus-e vagy benignus (7, 17). A májmetasztázis,metasztatikus nyirokcsomó detektálása, a tumo-ros klinikai kép segíti az állásfoglalást. A non-in-vazív vizsgálati technikák tökéletesedése miattmanapság egyre kevesebb finomtû-biopsziát vég-zünk pancreasdaganatnál.

A szükséges információk jelentôs részét márUH-vizsgálattal megkaphatjuk, de az operabilitáseldöntéséhez szükséges adatok magas felbontású,


Hasi UH + szsz. X X X →vezérelt biopszia

Hasi + din. X X X X →máj-CT + szsz. és/vagy és/vagy és/vagy és/vagyvezérelt biopszia

Hasi + din. X X X X →máj-MR + hepato-cyta-specifikus ka.

Szsz. angiográfia1 X X


Szsz. PET2 Szsz. X Szsz. X Szsz.X →1 Operabilitás mérlegelésekor diagnosztikus céllal, inoperábilis daganatnál terápiás

céllal.2 Hagyományos eljárásokkal (UH, CT, MR) nem tisztázható reziduális vagy recidív

tumor gyanújakor.

• KövetésHasi UH+szsz. vezérelt biopszia: 3 évig 3 havonta, majd félévente.Hasi+dinamikus máj-CT+szsz. CT-vezérelt biopszia és/vagy hasi+dinamikus máj-MR+hepatocyta-specifikus kontrasztanyag alkalmazása: mûtét után 3 évig 3havonta, majd 6 havonta. Kemoterápia után 3 havonta.Mellkasröntgen (szsz. CT): 3 évig 3 havonta, utána félévente.PET: hagyományos eljárásokkal (UH, CT, MR) nem tisztázható reziduális vagyrecidív tumor gyanújakor.



13. táblázat. A máj malignus daganatai


Hasi UH X X →

Hasi + din. X X X X →máj-CT és/vagy és/vagy és/vagy és/vagy

Hasi + din. X X X X →máj-MR+ MRCP


• KövetésHasi UH: mûtét után 3 évig 3 havonta, majd a 4. évtôl 6 havonta (a betegségrossz prognózisú, 1-2 éves túlélés ritka).Hasi+dinamikus máj-CT és/vagy hasi+dinamikus máj-MR+MRCP: tumorterjedés,metasztázis felmérésére, abban az esetben, ha a hasi UH-vizsgálat nem adkielégítô eredményt és a helyzet pontos felmérése terápiás konzekvenciávaljárna.Mellkasröntgen (szsz. CT): 3 évig 3 havonta, majd 6 havonta.Ellenôrzés a mûtét után 3 havonta történik három évig, majd 6 havonta (a rosszprognózis miatt ritka a két éven túli túlélés).



14. táblázat. Az epehólyag malignus daganatai


Hasi UH X X

Hasi + din. máj-CT X X X →és/vagy és/vagy és/vagy

Hasi + din. máj- X X X →MR +MRCP

Szsz. ERCP, PTC1 Szsz.X


1 MRCP mellett diagnosztikus feladatra alig használjuk, terápiás céllal alkalmazzuk

• KövetésHasi UH: mûtét után 3 évig 3 havonta, majd a 4. évtôl 6 havonta (a betegségrossz prognózisú, 1-2 éves túlélés ritka).Hasi+dinamikus máj-CT és/vagy hasi+dinamikus máj-MR+MRCP: tumorterjedés,metasztázis felmérésére, abban az esetben, ha a hasi UH-vizsgálat nem adkielégítô eredményt, és a helyzet pontos felmérése terápiás konzekvenciávaljárna.Mellkasröntgen (szsz. CT): 3 évig 3 havonta, majd 6 havonta.Ellenôrzés a mûtét után 3 havonta történik három évig, majd 6 havonta (a rosszprognózis miatt ritka a két éven túli túlélés).



15. táblázat. Epeutak, Vater-papilla malignus daganatai


Szakmai ajánlás

dinamikus, többfázisú spirál-CT-vel, MR-rel nyer-hetôk. Az adenocarcinoma stádiummeghatározá-sában a dinamikus CT- és MR-vizsgálat pontossá-ga közel azonos. A daganat reszekálhatatlanságá-ra a helikális CT pozitív prediktív értéke92–100%, reszekabilitásának meghatározására76–90%. Ha a dinamikus MR-vizsgálatot MR-an-giográfiával (MRA) és MRCP-vel együtt alkalmaz-zuk, a diagnózis pontossága reszekabilitás eldön-téséhez növekszik. MR-vizsgálatot általában ak-kor indikálunk, ha a módszertôl kiegészítô infor-máció várható, ha a klinikai kép és a CT-vizsgálatközött ellentmondás van, ha a betegnél a csök-kent vesefunkció vagy allergia miatt jódos kont-rasztanyag nem alkalmazható (3).

Endokrin tumoroknál a klinikai és laborvizsgá-latok eredményei elôvetítik a diagnózist. Endoszo-nográfiával apró tumorok is megtalálhatók. Mivela legtöbb endokrin tumor hipervaszkularizált,mind CT-vel, mind MR-rel jól detektálhatók, adenzitás, jelmenet és a kontrasztanyag-viselkedésalapján az endokrin tumorok adenocarcinomátólelkülöníthetôk. Az endokrin tumorok májmeta-sztázisai T2 súlyozottan haemangiomát utánoz-nak, de kontrasztanyag alkalmazásával haeman-giomától jó eséllyel elkülöníthetôk (16. táblázat).

4. Endokrin tumorok (7, 17) (17–18. táblázat)A hypothalamus-hypophysis vizsgálatát MR-relvégezzük, gyakorisága a klinikai képtôl függôenjavasolt (22). CT-vizsgálat: MR-inkompatibilitásesetén.

5. A tüdô, pleura, mediasztinum daganatai (7, 17, 23)A szummációs mellkasfelvétel a legáltalánosab-ban alkalmazott vizsgálati módszer a tüdôdagana-tok kimutatására, átlagosan 1 cm-es pulmonálisgóc már jól látható. A mediasztinális képletekanalízisére a röntgenfelvétel alig alkalmas, mivelcsak 3 cm-nél nagyobb terime az, ami kiszélesítia mediasztinumot és tumor gyanúját kelti.

A fluoroszkópia a daganat térbeli elhelyezésétsegíti, jobb megítélést nyújt az érképletekhez,szívhez való viszony megítélésére, szükség sze-rint vezérelt mintavétel is végezhetô az átvilágí-tás alkalmával. A hagyományos rétegvizsgálatpulmonálisan 5 mm-es góc kimutatását teszi le-hetôvé, mediasztinálisan viszont 2–3 cm-es nyi-rokcsomó is elnézhetô; a CT megjelenésével el-vesztette jelentôségét.

Mellkasi tumorok vizsgálatára a hagyomá-nyos röntgenfelvételt követôen elsôdlegesen spi-rál-CT-t alkalmazunk. A CT elônye a többi képal-kotó módszerrel szemben, hogy háromszor,négyszer érzékenyebben mutatja az elváltozáso-kat, mint a röntgen, a mediasztinum, a pleura, ahörgôk, a tüdôparenchyma és az erek értékeléseegyütt lehetséges. CT-vel néhány milliméteresgócok is megtalálhatók. Spirál-CT-vel az adatgyûj-tés volumetrikus, egyenletes, míg a hagyomá-nyos CT-vizsgálatnál a különbözô légzésfázisbóladódóan egy-egy anatómiai szelet kimaradhat.


Hasi UH X X X →

Hasi + dinamikus X X X X →pancreas-máj-CT és/vagy és/vagy és/vagy és/vagy

Hasi + din. X X X X →pancreas-máj-MR + MRCP

Szsz. ERCP, PTC1 X X


1 MRCP mellett diagnosztikus feladatra alig használjuk, terápiás céllal alkalmazzuk

• KövetésHasi UH: mûtét után 3 évig 3 havonta, majd 6 havonta (a rossz prognózis miattradikális mûtét után is ritka az 5 éves túlélés, palliatív mûtét után a betegekátlagban 6 hónapot élnek).Hasi+dinamikus pancreas- és máj-CT és/vagy hasi+ dinamikus pancreas- és máj-MR+MRCP: a daganatterjedés, metasztázis kimutatására abban az esetben, haterápiás konzekvenciája van.Mellkasröntgen (szsz. CT): 3 évig 3 havonta, utána félévente.Ellenôrzés a mûtét után 3 havonta történik három évig, majd 6 havonta (a rosszprognózis miatt radikális mûtét után is ritka az öt éves túlélés, palliatív mûtétután a betegek átlagban 6 hónapot élnek).



16. táblázat. A pancreas malignus daganatai


Nyaki UH X X →

Nyaki, felsô X X X X X →mediastinum-CT és/vagy és/vagy és/vagy és/vagy

Nyaki, felsô X X X X X →mediastinum-MR

• Követés Nyaki UH: klinikai kép függvényében.Nyaki + felsô mediastinum-CT és/vagy -MR: pozitív klinikai kép és negatívUH-vizsgálat esetén, valamint az UH-vizsgálattal nehezen megítélhetôesetekben, az elváltozás kiterjedésének pontosítására, terápia hatásánakobjektivizálására.

17. táblázat. Mellékpajzsmirigy-daganatok


Hasi UH X X →

Hasi CT X X X X X →és/vagy és/vagy és/vagy és/vagy

Hasi MR X X X X →

• Követés Hasi UH: klinikai képtôl függôen.Mellékvese-CT és/vagy -MR: abban az esetben, ha az UH-vizsgálat neminformatív vagy nem támasztja alá a klinikai képet, vagy az ismert elváltozáskiterjedését akarjuk pontosítani a tervezendô terápia függvényében. Metasztázisklinikai gyanújakor.Hasi CT és vagy -MR: a klinikai kép és a terápiás konzekvencia függvényében,gastroentero-pancreaticus endokrin rendszer (GEP e.r.) daganatai, multiplexendokrin neoplasiák (MEN).

18. táblázat. Mellékvese-daganatok


Szakmai ajánlás

A spirál-CT segít a gócok karakterizálásában, ésfôleg apró, 1 cm alatti gócok értékelésénél jelentelônyt. CT-vel a daganat méretét, elhelyezkedé-sét, környezethez való viszonyát pontosan tudjukmeghatározni. Információt kapunk a vizsgálategész területérôl, a has szeletelt régiójáról és amellékvesékrôl is. CT segítségével percutan biop-szia pontosan vezérelhetô.

Az MR-t kiegészítésként használjuk azokbanaz esetekben, amikor a módszer általános elônyeimiatt (lágyrész-differenciálás, áramlásábrázolás,multiplanáris ábrázolás) többletinformációt re-mélünk. A szöveti differenciálás tekintetében azsír jelenlétére, a mediasztinális zsír tumorosinfiltráltságára, a lágyrész és a magas fehérjetar-talmú folyadékgyülem elkülönítésére, lágyrészvagy érképlet differenciálására az MR érzéke-nyebb módszer, mint a CT (13).

Tüdôgócok vonatkozásában az MR felbontásaa CT-énél alacsonyabb, MR-rel átlagosan csak 10mm nagyságú pulmonális góc detektálható. AzMR a meszesedést kevéssé hatékonyan jelenítimeg, a teljesen meszes tüdôgóc alacsony jelin-tenzitása elveszhet a környezô levegô jelmentes-ségében.

Az 1 cm-nél nagyobb nyirokcsomó felveti ametasztázis lehetôségét (a paraméterek közül améretet és az extracapsularis tumorterjedéstvizsgáljuk), de ennél nagyobb nyirokcsomó is le-het gyulladásos és kisebb is metasztatikus. Sem aspirál-CT, sem az MR nem alkalmas arra, hogy anyirokcsomók dignitásáról nyilatkozzon. Amediasztinális nyirokcsomó-metasztázis kimuta-tására a CT/MR közel azonos, kb. 80%-os pontos-ságú.

A daganatstádium meghatározására a CT és aPET együttes alkalmazása nyújtja a legponto-sabb eredményt. Az FDG-PET vizsgálattal a tüdô-góc által felvett aktivitás mértéke alapján nagypontossággal tudunk különbséget tenni benignusés malignus góc között, de az elváltozás eredeté-rôl – primer malignus, vagy metasztatikus voltá-ról – csak a klinikai képpel és egyéb vizsgálatok-kal történô egybevetés alapján lehet nyilatkozni.Fals pozitív eredményt kaphatunk gyulladásoselváltozásoknál, ill. korai posztoperatív státus-ban is.

A költséghatékonyságot is figyelembe vevôdiagnosztikus algoritmus szerint szoliter pulmo-nális gócnál a szummációs mellkasfelvétel utánPET-vizsgálatot javasolnak, és ha az malignus el-változásra pozitív, akkor CT-vezérelt biopsziát vé-geznek. A PET alkalmazása csökkentette az inva-zív mellkasi beavatkozások és a thoracotomiákszámát.

A primer mediasztinális tumornál a tumorosinvázió mértéke, az erek, pericardium, szív, ge-rinc tumoros érintettsége, a mellkasfal infiltráció-ja kontrasztanyagos spirál-CT-vel rutinszerûenvizsgálható, MR-rel pontosabban ítélhetô meg atetszôlegesen választott síkokban (19–20. táblázat).

6. Csont- és lágyrésztumorok (6, 7, 17, 23, 25)A hagyományos röntgenfelvétel csonttumorok-nál alapvizsgálatot jelent, mivel egyszerû és in-


Mellkas-rtg. X X X →

Mellkas-CT X X X X →

Hasi UH X6

Felsô hasi, X X5 X5 →din. máj-CT

Szsz. mellkas-, Szsz.X Szsz.X →hasi MR1

Szsz. koponya- Szsz.X2,3 X5 X2,3,5 →MR/CT2,3

Csontscan2,3 Szsz. X2,3 X5 X2,3,5 →

Szsz. PET4 Szsz. X Szsz.X

1 Abban az esetben, ha a CT diagnosztikus bizonytalansága miatt az MR-tôl várható kiegészítôinformáció a terápia meghatározásához szükséges.

2 Kissejtes tüdôrák minden stádiumánál.3 Nem kissejtes tüdôrák N2, N3, T4, bármely M stádiumánál csontscan és koponya-MR/CT szükséges.

A többi, alacsonyabb stádiumú nem kissejtes tüdôráknál klinikai gyanú esetén.4 Szövettanilag igazolt nem kissejtes tüdôráknál, ha az operabilitás kérdéses.5 Kimutatott metasztáziskor, szövettantól és stádiumtól függetlenül.6 Ha a staging CT-vizsgálat májmetasztázist nem mutatott, UH-val követjük.

• KövetésTüdô-, rekeszizom-daganat esetébenMellkasröntgen: radikális mûtét után státusrögzítés - a daganat eltávolítása és a sugárterápiabefejezése után 3 hónappal, majd 5 évig 6 havonta, majd évente. Kemoterápia, sugárterápia után aklinikai kép függvényében. Mellkas-CT: mûtét után státusrögzítés - a daganat eltávolítása és a sugárterápia befejezése után 3hónappal, majd recidíva gyanújakor, illetve ha a mellkasröntgen alapján a státus nehezen ítélhetômeg, valamint terápia hatásának objektivizálására, és progresszió klinikai gyanújakor.Mellkas-MR: abban az esetben, ha a CT diagnosztikus bizonytalansága miatt az MR-tôl kiegészítôinformáció várható a terápia meghatározásához.Hasi UH: ha korábban, a staging CT-vizsgálat májmetasztázist nem mutatott, a hasi státust UH-valkövetjük, az 1. évben 6 havonta, majd 2-5 évig évente, utána panasz esetén javasolt. Hasi CT és/vagy MR: kimutatott metasztáziskor (májban, egyéb hasi régióban), vagy metasztázisklinikai gyanújakor.PET: abban az esetben ha a CT/MR reziduális vagy recidív daganat megítélésében bizonytalan. Egyébvizsgálatokkal nem igazolható daganatszórás kimutatására - klinikai gyanú esetén. A vizsgálatterápiás konzekvenciája mérlegelendô. Szövettanilag igazolt nem kissejtes tüdôráknál, ha terápiáskonzekvenciája van.Koponya-MR/CT: kissejtes tüdôrák minden stádiumánál, nem kissejtes tüdôrák N2, N3, T4, bármelyN-stádiumánál. A többi, alacsony stádiumú nem kissejtes tüdôráknál, agyi metasztázis klinikaigyanújakor.Csont-izotópvizsgálat: az 1. évben 6 havonta, majd az 5. évig évente, utána panasz esetén.Radikális mûtét után öt évig 6 havonta, majd évente. Kemoterápia, sugárterápia után a klinikai képfüggvényében.

Mellkasfali daganat esetébenMellkasröntgen: az 1. évben félévente, majd az 5. évig évente, majd panaszok, klinikai kép szerint.Mellkasfal-MR: terápia után 3 hónappal státusrögzítés szükséges, követéskor az MR-vizsgálatotklinikai relapsus esetén végezzük. CT: recidíva klinikai gyanújakor, UH-val kiegészítve, az MR-hez hasonló pontossággal követi abeteget és találja meg a recidívát.UH + szsz. vezérelt biopszia: mellkasfali lágyrészterime esetén, lokális recidíva gyanújakor. PET: abban az esetben, ha a klinikai kép recidíva gyanúját veti föl, de a korábbi vizsgálatokkal recidívanem volt igazolható.Csontizotóp: csontmetasztázis klinikai gyanújakor.

Pleurális daganat esetébenMellkasröntgen: az elsô öt évben félévente, majd évente.Mellkas-CT és/vagy -MR: recidíva gyanújakor, terápia hatékonyságának vizsgálatára. PET: ha a klinikai kép recidíva gyanúját veti föl és a CT/MR recidívát nem igazolt.

+ Csontmetasztázis klinikai gyanújakor izotópvizsgálat, annak pozitivitása esetén a csontscannelkorreláló röntgenfelvétel szükséges. Kérdéses esetben vagy kiegészítendô céllal, illetve a korábbivizsgálatok negativitásakor a fájdalmas helyrôl MR/CT végzendô.Gerinclokalizáció klinikai gyanújakor: MR+ Agyi metasztázis klinikai gyanújakor: MR/CT

! Recidíva kimutatásakor a stádium újabb meghatározása (restaging) az utolsó, tumorra pozitívfollow-up vizsgálat alapján történik, ill. azt kell a klinikai kép szerint kiegészíteni.

19. táblázat. A tüdô, pleura, rekeszizom malignus daganatai


Szakmai ajánlás

formatív, gyakran mutat egy-egy tumorra jelleg-zetes képet, segíti a differenciáldiagnosztikát. AzUH lágyrésztumoroknál rutinszerûen javasolt éssegítségével vezérelt mintavétel is végezhetô.

CT a csontszerkezet pontosabb ábrázolására,fôleg a csont kortikális értékelésére, apró mesze-sedés kimutatására javasolt. Csontvelôi érintett-ség megítélésére az MR alkalmasabb módszer,mint a CT. MR-inkompatibilitás esetén CT szük-séges, lágyrész-elváltozásnál kontrasztanyag al-kalmazásával, lágyrész- és csontértékelésre alkal-mas vizsgálati algoritmusok használatával. Ösz-szességében mind a csont-, mind a lágyrésztumo-rok értékelésekor az MR nyújtja a legtöbb infor-mációt, szenzitivitását 96–99%-ban határozzameg az irodalom, de specifitása alacsonyabb,70–80%. MR-rel kimutathatók a szakaszosan el-helyezkedô „skip” metasztázisok, mivel a csontteljes hossza egy mérés alatt vizsgálható. (6)

Néha ugyan látható egy-egy daganatra típusosmorfológiai jel, de az elváltozások sokszor nemspecifikusak. A zsír kimutatása – egyéb lágyrész-komponens nélkül – lipomára utal, ilyenkor aCT/MR szövettani pontosságú diagnózist nyújt.Cystás csontelváltozásban a nívók képe elsôdle-gesen aneurysmás csontcystára utal. A különbö-zô módszerek eredményének összehasonlításaalapján a daganatos elváltozás eredete jobbanmegközelíthetô, bizonyos esetekben a szövettanidiagnózis nagyban valószínûsíthetô, de vannakesetek, amikor az MR birtokában sem lehet be-nignitás-malignitás kérdésében nyilatkozni, vagypusztán a gyulladásos elváltozást a tumortól elkü-löníteni (25).

Emlôtumor, melanoma, tüdôtumor, lympho-mák esetén, csontmetasztázisra gyanús betegnél,


Mellkas-rtg. X X X X →

Mellkas-CT X X X X →

Hasi UH X X

Szsz. hasi CT1 Szsz.X Szsz.X Szsz.X →

Szsz. mellkas-, Szsz.X Szsz.X →hasi MR2

Szsz. PET3 Szsz.X

1 Abban az esetben, ha a mediasztinális daganat direkt terjedéssel vagymetasztázissal a rekesz alatti régióba is terjed.

2 Abban az esetben, ha a CT diagnosztikus bizonytalansága miatt az MR-tôlvárható kiegészítô információ a terápia meghatározásához szükséges.

3 Hagyományos eljárásokkal nem tisztázható recidíva gyanújakor.

• KövetésMellkasröntgen: radikális mûtét után az 1-5. évben félévente, majd évente.Kemoterápia, sugárterápia után a klinikai kép függvényében.Mellkas-CT: követésre a módszerek közül CT a legmegbízhatóbb, jólstandardizálható. Klinikai képtôl, terápiás lehetôségektôl függôen, amellkasröntgennel párhuzamosan CT végezhetô.Mellkas-MR: abban az esetben, ha a CT reziduális vagy recidív tumorvonatkozásában bizonytalan, és az MR-tôl a terápia meghatározásáhozkiegészítô információ várható.Hasi UH: hasi terjedés, metasztázis klinikai gyanújakor. Hasi CT és/vagy MR: rekesz alatti terjedéskor, metasztáziskor (májban, egyébhasi régióban), vagy metasztázis klinikai gyanújakor.PET: ha a klinikai kép recidíva gyanúját veti föl, és a recidívát sem a CT, sem azMR nem igazolta.

+ Csontmetasztázis klinikai gyanújakor izotópvizsgálat, annak pozitivitásaesetén a csontscannel korreláló röntgenfelvétel szükséges. Kérdéses esetbenvagy kiegészítendô céllal, illetve a korábbi vizsgálatok negativitásakor afájdalmas helyrôl MR/CT végzendô.+ Koponya-MR: agyi metasztázis klinikai gyanújakor.+ Gerinc-MR: gerincbe terjedô tumor klinikai gyanújakor.


20. táblázat. A mediasztinum malignus daganatai


Primer tumor-rtg. X X X

Primer tumor-MR X X X X →és/vagy és/vagy és/vagy

Primer tumor-CT X X X

Mellkas-rtg./szsz. X Szsz.X X →CT

• KövetésRöntgenfelvétel a primer tumor helyérôl: két évig 4 havonta, további 2 évig 6havonta, majd évente.MR és/vagy CT (a primer tumor régiójáról): a klinikai kép és a röntgenvizsgálatfüggvényében, a röntgenfelvétellel megegyezô idôrendben.Mellkasröntgen (szsz. CT): nagy malignitású tumor esetén az 1-2. évbennegyedévenként, a 3-4. évben félévente, az 5. évtôl évente. Alacsony malignitásesetén az 1-4. évben félévente, az 5. évtôl évente.


! Recidíva kimutatásakor a stádium újabb meghatározása (restaging) az utolsó,tumorra pozitív követéses vizsgálat alapján történik, ill. azt kell a klinikai képszerint kiegészíteni.

21. táblázat. A csont malignus daganatai


Lágyrész-UH X

Regionális MR X X X X →

Regionális CT Szsz. X Szsz.X Szsz.X →

Hasi UH/ CT X X →

Mellkas-rtg./ szsz. X X →CT

PET Szsz.X

• KövetésMR és/vagy CT (primer tumor régiójáról): 2 évig 4 havonta, további 2 évig6 havonta majd évente.Hasi UH (szsz. CT): a regionális CT- és/vagy MR-vizsgálat üteme szerint.Mellkasröntgen: az 1-3. évig 3 havonta, a 4. évtôl félévente.Hasüregi illetve retroperitonealis lokalizáció esetén.Hasi UH: 1-3. évig 3 havonta, a 4-5. évben 6 havonta.Hasi CT és/vagy MR: a lokális státusváltozás klinikai gyanújakor, negatív klinikummellett évente.PET: tumorrecidíva, tumorszórás klinikai gyanújakor, amennyiben a korábbivizsgálatok recidívát vagy metasztázist nem igazoltak.


! Recidíva kimutatásakor a stádium újabb meghatározása (restaging) az utolsó,tumorra pozitív követéses vizsgálat alapján történik, ill. azt kell a klinikai képszerint kiegészíteni.

22. táblázat. Musculosceletalis, felnôttkori lágyrészsarcomák


Szakmai ajánlás

vagy pozitív radiológiai lelet birtokában, teljes ge-rinc MR-vizsgálatot kell végeznünk a fenyegetôharántlézió felmérésére. A myeloma és a malig-nus lymphoma negatív csontizotóp és eltérés nél-küli röntgenfelvétel mellett, csontpusztulás nél-kül, a csontvelô infiltrációjával is terjedhet, ez aforma is jól kimutatható MR-rel (30).

A csontmetasztázisok keresése rutinszerûenszcintigráfiával, valamint az ezzel korreláló rönt-genfelvétellel történik.

A nukleáris medicina legnagyobb elôrelépé-sét a PET klinikai alkalmazása jelentette. A PETérzékeny módszer a daganat megtalálására, a be-tegség terápiás válaszadásának mérésére, a meta-sztázis, recidív tumor kimutatására, a betegek kö-vetésére. Az MR és a PET fontos szerepet játszika terápia utáni fibrosis és a recidív daganat elkü-lönítésében (18, 29). A lágyrésztumorok vaszku-larizáltságát, a környezô érképletekhez való vi-szonyát az MR-angiográfia (MRA) vagy a digitálisszubsztrakciós angiográfia (DSA) tisztázhatja. Amalignus csontdaganatok többnyire hipervaszku-larizáltak, de ez nem specifikus jel. Az angiográ-fia szerepe megváltozott, MR birtokában diag-nosztikus célú angiográfiát ritkán végzünk, vi-szont terápiás alkalmazása egyre gyakoribb lett –a daganatos erek embolizálása, célzott citosztati-kus kezelése.

Az elváltozás eredetének meghatározásáhozlegtöbbször biopszia szükséges, melyet az MR(esetleg CT) után tanácsos elvégezni, mivel amintavételt követô vérzés és oedema megtévesz-tô lehet. A képalkotók által vezérelt mintavétel(átvilágítóernyô alatt, UH, CT vagy MR segítségé-vel) történhet aspirációval citológiára vagy core-biopsziával hisztológiára (21–22. táblázat).

7. A bôr rosszindulatú daganatai (20, 23)A bôr nem melanotikus rosszindulatú daganataiközül a basalioma tízszer gyakoribb, mint a lap-hámrák, a recidívahajlamuk magas, de áttét rit-kán fordul elô, az áttétképzôdés elsôsorban lym-phogen. Kivételt képez a neuroendokrin Merkel-

sejtes carcinoma, mely az esetek felében regioná-lis nyirokcsomóáttétet ad, és hematogén úton isterjedhet. A T4 tumorok infiltrálják a környezôlágyrész, izom-, porc- és csontstruktúrákat (23.táblázat).

Melanoma malignum túlnyomóan a bôrönalakul ki (90%), kórlefolyása szerint három prog-nosztikailag eltérô stádiumra osztható, a primer


Regionális X X X X X XUH/CT/MR0

Regionalis nycs.-UH X X2 X

Regionális sentinel Szsz.X1,2,3

nycs.-limfoszcintigr.

Hasi UH X1,2 X2

Mellkas-rtg. X1,2,5 X2,3,5

Hasi, máj-CT X3,4,5 X X X3,4,5 X2,3,4,5

és/vagy és/vagy és/vagy és/vagy és/vagy

Hasi, máj-MR X3,4,5 X X X3,4,5 X2,3,4,5

Mellkas-CT X3,4 X X X4 →

Koponya-MR X4,7 X X X4,7 →

Arckoponya-, X7 X7

nyaki MR

Csontscan X4 X X X4 →

PET8 X X

0 Szervi lokalizációnál, a klinikai tünetek szerint feltételezett régióról, valaminta melanoma malignum elhelyezkedése szerint.

1 Stádium I, 2 Stádium II, 3 Stádium III, 4 Stádium IV, 5 choroidealis melanomamalignumnál, 7 fej-nyaki melanoma malignumnál8 Ha mód van rá, staging és restaging vizsgálatként PET lenne a gazdaságos,

és csak annak pozitivitása esetén szükséges elvégezni a célzott anatómiaiképalkotást (CT/MR).

• KövetésStádium I: képalkotói követésre nincs szükség.

Stádium II: a következô vizsgálatokat 4 évig 6 havonta, majd évente javasoltvégezni

Regionális nyirokcsomó-UH Hasi UHMellkasröntgen

Stádium III: a megjelölt vizsgálatokat 3 havonta 2 éven át, majd évente javasoltvégezni

Regionális nyirokcsomó-UH Hasi UHMellkasröntgenHasi, dinamikus máj-CT és/vagy hasi dinamikus máj-MR

Stádium IV: egyéni követés a beteg állapotától, metasztázisoktól függôenMellkasröntgenMellkas-CTHasi, dinamikus máj-CT és/vagy hasi dinamikus máj-MRKoponya-MRCsontscanPET: recidíva, daganatszórás klinikai gyanújakor, ha a korábbi vizsgálatok recidívát vagy metasztázist nem mutattak, illetve, ha állásfoglalásuk bizonytalan.

Ocularis melanoma: (lásd: szem daganatainál)

Fej-nyaki melanoma: A melanoma stádiumától függôen a fönt megjelöltvizsgálatok javasoltak, valamint:

Koponya-MR,Arckoponya-, nyaki MR: félévente

Anogenitalis, glutealis lokalizációnál Kismedence-CT és/vagy MR: félévente.


24. táblázat. Melanoma malignum


Csont-rtg.1 X X →

Regionális nycs.- X X1 →UH

Regionális CT/MR2 Szsz.X Szsz.X Szsz.X Szsz. X →

Mellkas-rtg. X X1 →

Egyéb diagnosztikus vizsgálat a klinikai gyanúnak megfelelôen1 T3, T4-nél 2 Klinikai és radiológiai tüneteknek megfelelôen, elsôsorban T4 stádiumban.

• KövetésCsont-rtg.: T3, T4-nél.Regionális nyirokcsomó-UH: évente.Regionális CT és/vagy MR: klinikai és radiológiai tüneteknek megfelelôen,elsôsorban T4 stádiumban.Mellkasröntgen (szsz. CT): évente.


23. táblázat. Nem melanoma – rosszindulatú bôrdaganatok


Szakmai ajánlás

lokalizált, a regionálisan áttétet adó, valamint adisszeminált melanoma klinikai stádiumára. Akülönbözô formák diagnosztikája, az alkalmazan-dó képalkotói módszerek, és a terápiás lehetôsé-gek is különbözôek. A nyirokutakba került mela-nomasejtek elsôként az ún. sentinel, azaz ôrszemnyirokcsomóba kerülnek, melyet limfoszcintigrá-

fiával és vitális festékkel meg lehet jelölni, ezáltala mûtét alkalmával célzottan lehet felkeresni éseltávolítani, hisztológiailag feldolgozni. Negativi-tása esetén az elektív blockdissectiótól el lehet te-kinteni.

A melanoma malignum az egyik legintenzí-vebb glükózfelvételt mutató tumor, így áttétei azegésztest-FDG-PET-felvételeken jól ábrázolódnak.A PET-vizsgálat a primer staging és restaging so-rán 81–100%-os pontossággal képes a melanomamalignum áttéteinek meghatározására (18). PET-negatív esetben, tünetmentes betegnél a többiképalkotói vizsgálat elhagyható. Abban az eset-ben, ha a betegnél a klinikai tünet és a laborvizs-gálatok alapján metasztázisra van gyanú, a kérdé-ses régió vizsgálata anatómiai képalkotó módsze-rekkel a leírtak szerint javasolt (24. táblázat).

8. Emlôrák (7, 17, 23)Az emlô elsô képalkotó vizsgálata a röntgen-mam-mográfia (30 év felett, többször szült nôknél, nagyemlôknél esetleg 30 év alatt). A mammográfiávalnyert információt az UH értékes adatokkal egészí-ti ki, segít a cysták, daganatok elkülönítésében,denz emlôk megítélésében (30 év alatt, ill. a mam-mográfiát kiegészítendô, vagy megerôsítendô kér-déskor szükség és lehetôség szerint color Doppler-rel, vezérelt mintavétellel kiegészítve). Mindkétmódszer biopszia vezérlésére is alkalmas, ésegyüttes alkalmazásukkal a malignitás megítélésé-re pontos válasz adható. Mammográfiával vezéreltsztereotaxiás mintavételt elsôsorban nem tapint-ható és UH-val nem látható elváltozásoknál, ma-lignus microcalcificatiónál alkalmazunk. UH-vezé-relt mintavétel javasolt az emlôbôl, ha az elválto-zás UH-val jól látható, illetve regionális és nem re-gionális nyirokcsomókból, hasi parenchymás szer-vek metasztázisra gyanús elváltozásaiból. A nemtapintható tumorok mûtét elôtti jelölése történhetdróttal vagy izotópos jelöléssel, melyet mammog-ráfiás, vagy UH-vezérléssel végzünk. A mûtétteleltávolított szövetrészt mammográfiás vizsgálattalellenôrizzük.

A mammográfia érzékenysége 70–90%, a ve-zérelt biopszia szenzitivitása 84–100%, specifitá-sa 89–95%. Az MR-mammográfia értékes kiegé-szítô vizsgálat, dinamikus mérést alkalmazva –fôleg a posztoperatív elváltozások elkülönítésére,a hegesedés-recidíva differenciálására, mammog-ráfiára alkalmatlan denz emlôk, plasztikázott em-lôk vizsgálatára, magas rizikójú betegcsoportbantumorkeresésre. Az emlô-MR szenzitivitása ma-gas (85–95%), specifitása viszont alacsony(50–80%). Multicentrikus elváltozásnál MR-rel35–70%-kal több gócot tudunk kimutatni, mintmammográfiával, viszont microcalcificatio kimu-tatására az MR nem érzékeny, és apró intraducta-lis carcinomák elnézhetôk. Recidíva keresésekorfigyelembe kell venni, hogy sugárterápia után azemlô hosszú ideig mutat fokozott halmozást(9–18 hónapig), ami tumort utánozhat (15, 21).

Nyirokrégiók felmérésére (a tumorstádium ésa klinikai kép szerint): UH, limfoszcintigráfia,szükség és lehetôség szerint CT/MR/PET hasz-nálható. A sentinel-node diagnosztikát, azaz az


Mammográfia X X X

Emlô-UH X X

Regionális nycs.-UH X X →

Emlô-MR Szsz. X0 X5

Szcinti- X5

mammográfia

Izotóp-limfo- Xszcintigráfia „sentinel node”

Hasi UH X X →

Hasi CT/MR Szsz.X1 X Szsz.X1 →

Mellkas-rtg. X X →

Mellkas-CT/MR Szsz.X2 SzszX4 Szsz.X2 →

Csontscan3 Szsz. X Szsz.X Szsz. X →

PET6 Szsz.X Szsz.X →0 Tumorra gyanús klinikumnál, ha a hagyományos módszerek alapján nem lehet állást foglalni.

Multiplicitás vizsgálatára.1 Abban az esetben, ha a hasi UH-vizsgálat alapján megerôsítendô, kiegészítendô, vagy eldöntendô

többletinformációra van szükség, kötelezô a hasi CT/MR elvégzése.2 Abban az esetben, ha a mellkas-röntgenvizsgálat, ill. a klinikai kép alapján eldöntô vagy kiegészítô

információ szükséges és a CT/MR-tôl várható. 3 Csontscan végzendô: St. III, IV eseteiben, négynél több hónalji nyirokcsomó-metasztásis

elôfordulásakor, ha a „baseline” csontszcintigráfia kétséges volt, csontmetasztázis kezelése esetén aterápia hatékonyságának felmérésére. Az in situ (St. 0) és a korai invazív (St. I, II) emlôrákok esetébena csontscan nem kötelezô vizsgálat, csak csontmetasztázis klinikai gyanújakor végezzük. A csont-izotópvizsgálatot szsz. csontröntgennel, MR/CT-vel egészítjük ki.

4 Kimutatott tüdô-, pleuralis-, mediasztinális- és mellkasfali metasztázis vizsgálatakor.5 Abban az esetben, ha a hagyományos módszerek (mammográfia, UH-vizsgálat) nem tudnak állást

foglalni recidíva tekintetében, MR-mammográfia vagy szcintimammográfia, esetleg PET végzendô.6 Abban az esetben, ha tumoros szóródás, recidíva tekintetében a korábbi képalkotói vizsgálatok

állásfoglalása bizonytalan, illetve ha a klinikai kép és a képalkotói vizsgálatok között ellentmondásvan, PET-vizsgálatot mérlegelünk.

• KövetésMammográfia+emlô-UH+ regionális nyirokcsomó-UH, szsz. emlô-MR: Emlômegtartó vagy -rekonstrukciós (nem protézis) mûtét után, valamint operált és sugarazott emlôesetében a sugárterápia befejezése után 6 hónappal státust rögzítô alapvizsgálat szükséges. Az 1-2-3. évben félévente, utána évente kontroll vizsgálatok. Az ellenoldali emlô komplex vizsgálata éventejavasolt. Protézissel rekonstruált tumormûtét után, technikai okok miatt mammográfiát ritkán végzünk.Elsôként UH-vizsgálat készül, annak eredményétôl és a klinikai képtôl függôen szsz. MR-vizsgálat,esetleg szcintimammográfia javasolt. Rutin követésnél, ha nincs klinikai gyanú daganatszórásra, az emlôk vizsgálata mellettmellkasröntgen és hasi UH a kötelezôen elvégzendô követéses vizsgálat, az 1-3. évben 6 havonta,majd évente. Abban az esetben, ha a hasi UH-vizsgálat alapján többlet információra van szükség, kötelezô a hasiCT és/vagy MR elvégzése.Abban az estben, ha a mellkas-röntgenvizsgálat, illetve a klinikai kép alapján többletinformációszükséges, mellkas-CT és/vagy -MR végzendô.Csontizotóp: stádium III-IV-nél és négynél több hónalji nyirokcsomó-metasztázis elôfordulásakor, haa „baseline” csontszcintigráfia kétséges volt, vagy csontmetasztázis kezelése esetén végzendô. Insitu (stádium 0) és korai invazív (stádium I-II) emlôrák esetekben a csontscan nem kötelezô, csakcsontmetasztázis klinikai gyanújakor végezzük. Gerinc-, koponya-MR: gerinc- és agyi metasztázis klinikai gyanújakor.PET: abban az esetben, ha a tumorszóródás tekintetében a korábbi képalkotás állásfoglalásabizonytalan, és a klinikai kép felveti a daganatszórás lehetôségét.


25. táblázat. Az emlô malignus daganatai


Szakmai ajánlás

ôrszem nyirokcsomó megjelölését izotóppal, me-tilénkékkel vagy a kettô kombinációjával végez-zük. Az ôrszem nyirokcsomó a tumordrenázs el-sô szûrôje, amennyiben nincs benne daganat,nem kell blockdissectiót végezni.

A mellkas tisztázására röntgenfelvétel, szük-ség és lehetôség szerint CT/MR/PET alkalma-zandó, a tumorstádium és a klinikai kép szerint.St. III, IV emlôrák tünetmentes eseteiben is köte-lezô a mellkas követése képalkotókkal.

A hasi viszonyok tisztázására UH, szükség éslehetôség szerint CT/MR alkalmas. St. III, IV em-lôrák tünetmentes eseteiben is kötelezô azUH/CT/MR vizsgálat elvégzése.

Csontmetasztázis klinikai gyanújakor izotóp-vizsgálat, annak pozitivitása esetén a csontscan-nel korreláló röntgenfelvétel szükséges. Kérdé-ses esetben vagy kiegészítendô céllal, illetve a ko-rábbi vizsgálatok negativitásakor a fájdalmashelyrôl MR/CT végzendô. Gerinclokalizáció kli-nikai gyanújakor elsôdlegesen MR az alkalma-zandó módszer.

Rutinszerû csontszcintigráfia javasolt csont-metasztázis klinikai gyanújakor, illetve tünet-mentes St. III-IV esetekben, négynél több hónaljinyirokcsomó-metasztázis elôfordulásakor, ha a

„baseline” csontszcintigráfia kétséges volt, csont-metasztázis kezelése esetén a terápia hatékony-ságának felmérésére. In situ (St. 0) és a koraiinvazív (St. I-II) emlôráknál a csontscan nem kö-telezô vizsgálat.

Agyi metasztázis klinikai gyanújakor kopo-nya-MR szükséges.

Kemo-, és radioterápia monitorozására legér-zékenyebb módszernek az MR-mammográfiatartható (25. táblázat).

9. Nôgyógyászati daganatok (7, 17, 23)A szeméremtestrák a régió bôséges nyirokérháló-zata miatt többirányú nyirokáttétképzést okoz. Aközépvonali tumorok kétoldali nyirokcsomó-metasztázist adnak. Az inguinalis és femoralis ré-giók vizsgálatára elégséges az UH, de a távolimetasztázisnak (M1-nek) számító kismedenceigócok CT/MR-rel, ill. PET-tel mutathatók ki.

A hüvelyrák prognózisát elsôsorban az invá-zió mértéke szabja meg, a szövettani grade nembefolyásolja. Felszínes a tumor, ha a terjedésmértéke 3 mm-en belül van és nincs érbetörés,ekkor nyirokcsomó-metasztázis nem valószínû.A mélyen infiltráló tumor direkt úton és nyirok-ereken át terjed, hematogén terjedése ritka. A


Regionális nycs.- X X →UH1

Kismedencei X X X X →MR2 és/vagy és/vagy és/vagy és/vagy

Hasi, kismedencei X X X X →CT2

Mellkas-rtg./szsz. X Szsz.X3 Szsz.X3 X2 XCT

PET4 X X

1 Inguinalis, femoralis régiókra, lokálisan terjedô tumornál (FIGO I, II).2 Elôrehaladott tumorstádiumnál (FIGO III, IV). Lokális tumorinvázió felmérésére

inkább MR javasolt.3 Mellkasi metasztázis kezelése esetén.4 Abban az esetben, ha tumoros szóródás tekintetében az MR/CT állásfoglalása

bizonytalan és vezérelt percutan mintavétel nem végezhetô, ha a klinikai kép ésa képalkotói vizsgálatok között ellentmondás van, PET-vizsgálatot mérlegelünk.

• KövetésRegionális nyirokcsomó (inguinalis, femoralis) UH, kismedencei, hasi UH:alacsony tumorstádiumnál (FIGO I, II), lokálisan terjedô tumornál az 1. évbenfélévente, a továbbiakban évente.Hasi, kismedencei MR és/vagy hasi, kismedencei CT: elôrehaladott tumor-stádiumnál (FIGO III, IV). Lokális tumorinvázió felmérésére inkább MR javasolt.Az elsô évben félévente, a továbbiakban évente.Mellkasröntgen (szsz. CT): elôrehaladott tumorstádiumnál (FIGO III-IV).



26. táblázat. Szeméremtestrák


Endoszonográfia X X

Hasi, femoralis, X X →inguinalis nycs.-UH1

Kismedencei MR2 X X X X →és/vagy és/vagy és/vagy és/vagy


Mellkas-rtg./szsz. CT X Szsz.X3 Szsz.X3 X →

PET4 X X

1 A primer tumor lokalizációjától függôen. A felsô harmad tumorainál a felsôretroperitoneum UH-vizsgálata is szükséges. Lokálisan invazív tumornál

2 Szervet meghaladó (T2-T4) tumoros inváziókor, nyirokrendszer kiterjedtmetasztázisakor. Lokális tumorinvázió felmérésére inkább MR javasolt.

3 Mellkasi metasztázis kezelése esetén.4 Abban az esetben, ha tumoros szóródás tekintetében az MR/CT állásfoglalása

bizonytalan, és vezérelt percutan mintavétel nem végezhetô, ha a klinikai kép ésa képalkotói vizsgálatok között ellentmondás van, PET-vizsgálatot mérlegelünk.

• KövetésEndovaginalis UH: az 1. évben 3 havonta, a 2. évben 4-, a 3-4. évben 6 havonta,az 5. évben évente.Hasi, femoralis, inguinalis nyirokcsomó-UH: a primer tumor lokalizációjátólfüggôen. A felsô harmad tumorainál a felsô retroperitoneum UH-vizsgálata isszükséges. Lokálisan invazív tumornál az 1. évben 3 havonta, a 2-4. évben 6havonta, az 5. évtôl évente. Hasi, kismedencei MR és/vagy CT: szervet maghaladó (T2-T4) tumoros inváziókor,a nyirokrendszer kiterjedt metasztázisakor. Lokális tumorinvázió felméréséreinkább MR javasolt.Mellkasröntgen (szsz. CT): az 1. évben 6 havonta, majd évente.



27. táblázat. Hüvelydaganatok


Szakmai ajánlás

terjedés útját a primer daganat helye határozzameg. Az alsó harmadban elhelyezkedô daganatelsôdleges nyirokszûrôje az inguinalis-femoralisrégió. A középsô harmadból a hólyag körüli, glu-tealis régióba, a felsô harmadból az iliacalis, peri-analis, perirectalis, aorta melletti nyirokcsomókfelé történik a terjedés.

Az uterus, adnex régió megítélésére az elsôképalkotói vizsgálat a transabdominalis és trans-vaginalis UH. A CT-vizsgálat a magasabb stádiu-mú (III-IV) tumorok vizsgálatában, a regionálisés a távoli áttétek kimutatásában hasznos. Az int-rapelvicus elváltozások legjobb radiológiai mód-szerének az MR tekinthetô, ezen túlmenôen nagycentrumokban végzett számítások alapján az MRalkalmazása gazdaságos is, mivel sebészi beavat-kozást tehet feleslegessé. Klinikai bizonytalanságesetén, benignus elváltozásoknál is fontos szere-pet tölthet be az MR, mivel a leiomyoma, adeno-myosis, endometriosis képe MR-rel jellegzetes.

Adnex régióban lévô benignus és malignusterime elkülönítésére, 2002-ben közölt felmérésalapján, a komplex UH (hasi, endovaginalis,Doppler együttes alkalmazása) szenzitivitása100%, specifitása 45%, pontossága 65%, az MRérzékenysége 97%, fajlagossága 86%, pontossága90%. Az ováriumtumor a nôi daganatok legrosz-szabb indulatú fajtája. Általában késôi, elôrehala-dott stádiumban kerül felfedezésre, amikor márkiterjedt daganatszóródás alakult ki a peritoneummentén, lymphaticus, hematogén úton, a kisme-dencében, hasban, mellkasban, stb. A képalkotókkimutatják a daganatot, arra jellegzetes morfoló-


Endovaginalis UH X

Hasi, kismedencei UH X

Kismedencei MR2 X X X X →és/vagy és/vagy

Hasi, kismedencei CT3 X X X →


PET5 X X

1 FIGO Ia-ban képalkotói vizsgálatokra nincs szükség.2 Szervi, valamint kismedencei tumorterjedés felmérésére egyaránt alkalmas az MR. Kiegészítendô az

iliaca communis és paraaorticus nyirokcsomók vizsgálatával. 3 A CT elôrehaladott (FIGO IIb-nél nagyobb), szervet meghaladó tumorstádiumnál, valamint az iliaca

communis és paraaorticus nyirokcsomók felmérésére egyszerû és gyors módszer.4 Mellkasi metasztázis kezelése esetén.5 Abban az esetben, ha tumoros szóródás tekintetében az MR/CT állásfoglalása bizonytalan és vezérelt

percutan mintavétel nem végezhetô, ha a klinikai kép és a képalkotói vizsgálatok közöttellentmondás van, PET-vizsgálatot mérlegelünk.

• KövetésEndovaginalis UH+hasi, kismedencei UH: az elsô évben 6 havonta, majd évente. Abban az esetben,ha a tumor a szervet meghaladta, a környezetet infiltrálta, Követéskor CT és MR is készüljön.Hasi, kismedencei MR és/vagy CT: a daganatkiújulás klinikai gyanúja esetén. Szervi tumorterjedésfelmérésére az MR alkalmasabb. A CT elôrehaladott (FIGO IIb-nél nagyobb), szervet meghaladótumorstádiumnál, valamint az iliaca communis és paraaorticus nyirokcsomók felmérésére gyorsabbmódszer.Mellkasröntgen (szsz. CT): az 1. évben félévente, utána évente.PET: abban az esetben, ha a tumorszóródás tekintetében a CT/MR állásfoglalása bizonytalan.

+ Csontmetasztázis klinikai gyanújakor izotópvizsgálat, annak pozitivitása esetén a csontscannelkorreláló röntgenfelvétel szükséges. Kérdéses esetben vagy kiegészítendô céllal, illetve a korábbivizsgálatok negativitásakor a fájdalmas helyrôl MR/CT végzendô.


28. táblázat. Méhnyakrák1


Endovaginalis UH X

Hasi, kismedencei X X3 →UH

Kismedencei MR X X X X4 →és/vagy

Hasi, kismedencei CT X X X4 →


PET2 X X

1 Mellkasi metasztázis kezelése esetén.2 Abban az esetben, ha tumoros szóródás tekintetében az MR/CT állásfoglalása

bizonytalan, vezérelt percutan mintavétel nem végezhetô, ha a klinikai kép és aképalkotói vizsgálatok között ellentmondás van, PET-vizsgálatot mérlegelünk.

• KövetésHasi, kismedencei UH: alacsony rizikójú tumornál (stage Ia, Ib, Ic, Gr1 vagy stageIa, Gr2) az 1. évben 6 havonta, majd évente UH-követés.Kismedencei MR és/vagy hasi, kismedencei CT: közepes (stage Ib, Gr2 vagy stage1a, Gr3) és magas rizikójú tumornál, abban az esetben, ha a tumor a szervetmeghaladta, a környezetet infiltrálta.Mellkasröntgen (szsz. CT): az 1. évben 6 havonta, majd évente.PET: abban az esetben, ha a tumorszóródás tekintetében a CT/MR állásfoglalásabizonytalan.



29. táblázat. Méhtestrák


Endovaginalis UH X

Hasi, kismedencei X X X XUH

Hasi, kismedencei X X X X →CT és/vagy és/vagy és/vagy és/vagy

Hasi, kismedencei X X X X →MR


PET2 X X

1 Mellkasi metasztázis esetén.2 Abban az esetben, ha tumoros szóródás tekintetében az MR/CT állásfoglalása

bizonytalan és vezérelt percutan mintavétel nem végezhetô, vagy eredményekérdéses, ha a klinikai kép és a képalkotói vizsgálatok között ellentmondás van,PET-vizsgálatot mérlegelünk.

• KövetésHasi, kismedencei UH: félévente.Hasi, kismedencei CT és/vagy hasi, kismedencei MR: klinikai képtôl függôen.Mellkasröntgen (szsz. CT): félévente.PET: abban az esetben, ha a tumorszóródás tekintetében a CT/MR állásfoglalásabizonytalan, és vezérelt percutan mintavétel nem végezhetô, vagy eredményte-len volt, ha a klinikai kép és a képalkotói vizsgálatok között ellentmondás van.



30. táblázat. Petefészekrák


Szakmai ajánlás

giai képet mutatnak, de a kezelést csak szövet-tannal igazolt tumornál lehet elkezdeni. Szövet-mintát laparatomia mellett CT- vagy UH-vezérel-ten is lehet nyerni. Apró peritoneális gócok aképalkotókkal elnézhetôk. Peritoneális szórás ki-mutatására az MR szenzitivitása magasabb, mintaz UH/CT-é.

A corpus- és cervixdaganatok megítélésére aklinikai vizsgálatok után MR javasolt. Az MR stá-diummeghatározó pontossága endometriumcar-cinománál 82–94%, cervixcarcinománál 87–95%.A parametrium invázióját a klinikai vizsgálat78%-os, a CT 70%-os, az MR 92%-os pontossággaltudja felmérni. Az MR nemcsak az elôrehaladott,hanem az I és II stádiumnál is pontos adatokkalszolgál. Cervixcarcinoma I/b stádiuma MR-rel95%-ban mutatható ki. Stádum II/a-nál a megtar-tott stromagyûrû kimutatásával, mely paramet-riumba terjedés ellen szól, az MR specifitása100%. Vaginainvázióra (II/a) az MR pontossága93%. A hólyagfal, rectum infiltrációját 98%-os, ametasztatikus nyirokcsomókat 70–80%-os pon-tossággal méri fel az MR. Amennyiben a tumorrectumot, hólyagot infiltrál, az endoluminalis ter-jedést cystoscopia, rectoscopia pontosabban mu-tatja (26–30. táblázat).

10. Urológiai tumorok (7, 17, 23)Az UH-vizsgálattal felfedezett vesedaganatokstádiummeghatározásához mellkasi és hasi CT-vizsgálat ajánlott. A CT és az MR pontossága ha-sonló, 90% fölött van. A vesecarcinoma környe-

zetbe való terjedését, erekhez való viszonyát azMR szemléltetôbben mutatja, mint a CT (4). Amellékvesetumor gyakran jelent differenciáldiag-nosztikai problémát daganatos betegeknél, elsô-sorban tüdôtumornál. A zsírt tartalmazó adeno-ma CT-vel a denzitáselemzés, MR-rel a jelintenzi-tás-elemzés alapján 90%-nál nagyobb pontosság-gal különíthetô el metasztázistól. A zsírt nem tar-talmazó adenoma metasztázist utánozhat, ilyen-kor vezérelt mintavétel jön szóba.

A hólyagdaganatok endoluminalis terjedésé-nek megítélésére elsôsorban a cystoscopia alkal-mas. A fal és a környezet infiltráltsága CT-vel jólkimutatható, de MR-rel pontosabban, szemlélte-tôbben határozható meg.

Prostatacarcinomára a klinikai és a labor-, va-lamint a transrectalis UH-vizsgálatok utalhatnak,az UH-vezérelt biopszia igazolja a tumor gyanú-ját. Az MR szerepe, hogy kimutassa a tok állapo-tát és a regionális nyirokcsomókat. Az MRstádiummeghatározó pontossága 92%. A CT azelôrehaladott, tokot áttörô lokális és regionális,valamint a távoli disszemináció detektálására al-kalmas. A prostatarák nyirokcsomó-metasztázisaigyakran 1 cm alattiak, az MR pontossága 75–78%,mely speciális technikával, MR-limfográfiával90%-ra növelhetô.

A here megnagyobbodása tumor gyanúját vetifel. A nem tapintható kis tumorok kimutatásaUH-val, szükség szerint MR-rel történik. Stádium-meghatározásra és követésre mellkasröntgent,hasi UH/CT/MR-t alkalmazunk. A követés vizsgá-


Regionalis X X →(inguinalis) nycs.-UH

Kismedencei MR1 X X X X →és/vagy és/vagy és/vagy és/vagy


Mellkas-rtg./szsz. X X1 →CT

1 Elôrehaladott tumorstádiumnál (T3, T4, N+).

• KövetésRegionális (inguinalis nyirokcsomó) UH: stádium I-II-nél (nem invazív tumoroknál)elsô 3 évben 6 havonta, stádium III-IV (invazív tumoroknál) 3 havonta.Hasi, kismedencei MR és/vagy hasi, kismedencei CT: elôrehaladotttumorstádiumnál (T3, T4, N+). A klinikai kép és a terápiás konzekvenciafüggvényében, 3-6 havonta. Mellkasröntgen (szsz. CT): elôrehaladott tumorstádiumnál, stádium III, IVtumoroknál, 6 havonta.



31. táblázat. Penisdaganatok


Endorectalis UH+ X X →biopszia

Hasi, kismedencei X XUH

Kismedencei MR1 X X X X →

Hasi, kismedencei X X X →CT2


Csontszcintigráfia2 X X X →1 Fôleg staging vizsgálatkor, ha prostatectomia vagy sugárterápia mérlegelendô,

de elôrehaladott tumorsádiumnál is.2 Elôrehaladott tumorstádiumnál (T3, T4 és Gleason 8-10), valamint

csontmetasztázis klinikai gyanújakor csontszcintigráfia, annak pozitivitása eseténa csontscannel korreláló röntgenfelvétel szükséges. Kérdéses esetben vagykiegészítendô céllal, illetve a korábbi vizsgálatok negativitásakor a fájdalmashelyrôl MR/CT végzendô.

• KövetésEndorectalis UH +szsz. vezérelt biopszia: 3 havonta.Hasi, kismedencei UH: 6 havonta.Kismedencei MR és/vagy hasi, kismedencei CT: klinikai képtôl, PSA szintjétôlfüggôen, recidíva, metasztázis gyanújakor.Mellkasröntgen (szsz. CT): az elsô 3 évben 6 havonta, majd évente. Csontizotóp: elôrehaladott tumorstádiumnál, valamint csontmetasztázis klinikaigyanújakor, pozitivitása esetén a csontscannal korreláló röntgenfelvételszükséges. Kérdéses esetben vagy kiegészítendô céllal, ill. a korábbi vizsgálatoknegativitásakor a fájdalmas helyrôl CT/MR végzendô.


32. táblázat. Prostatadaganatok


Szakmai ajánlás

latait a tumor várható biológiai viselkedése és aklinikai kép szabja meg. Heretumornál, fôlegnon-seminománál, embrionális sejtes carcinomá-nál, teratocarcinománál a követéses vizsgálatokkülönlegesen nagy jelentôségûek, mivel a salvagekemoterápia közel 100%-os hatékonyságú, emiattnem szükséges minden betegnél profilaktikusankemoterápiát alkalmazni (31–36. táblázat).

11. A központi idegrendszer daganatai (22, 23)Agydaganat gyanúja esetén minden esetben CTés/vagy MR végzendô. Az MR kiválthatja, kiegé-szítheti a CT-t, sôt a mûtéti esetek nagyobb részé-ben precízebb tervezés végezhetô vele. A daganatméretérôl, elhelyezkedésérôl, a környezet állapo-táról kontrasztanyagos CT-vizsgálattal, de méginkább MR alapján tudunk tájékozódni, és bizo-nyos esetben olyan morfológiai jeleket látunk,melyek valószínûsítik a tumor szövettanát is(24). Az MR jobban szemlélteti a bázis körüli kó-ros lágyrészt, annak az érképletekhez, duráhozvaló viszonyát, ill. az intra- és extracranialis lágy-részben való terjedést is. MR-angiográfia ajánlotta vaszkuláris képleteket komprimáló vagy invol-váló agydaganatok esetén. DSA-t erôsen vaszku-

larizált vagy endovaszkuláris kezelést igénylô(tumorembolizáció) daganatok esetén indikálha-tunk, általában idegsebészi megítélés alapján.Intracranialis elváltozásra utaló tünetek esetén,amennyiben a tumor mellett akut vaszkuláriskórkép is felmerül, CT-vizsgálat az elsô képalkotóeljárás. Akut kórképnél a gyors CT könnyebbenelkészíthetô, és a friss vérzés elkülönítésére diffe-renciáldiagnosztikai szempontból is alkalmasabb,mint az MR. A nem friss vér bomlástermékei MR-rel kimutathatók. A meszesedést, a koponyacson-tok destrukcióját, a friss vért a CT pontosabbanmutatja.

A kontrasztanyagos MR-vizsgálat a legérzéke-nyebb módszer metasztatikus gócok felderítésé-re, meningeális tumorszóródás, perineuralis tu-morterjedés kimutatására. Az MR specifitásaszenzitivitásánál alacsonyabb, daganat-gyulladás,benignus-malignus elkülönítésben tévedhet.

Hypophysisdaganatoknál elsôdleges az MRszerepe, fôleg microadenomák viszonylatábanszorult háttérbe a CT.

A sziklacsontban lévô daganatok csonteltéré-seit a CT, lágyrészekhez, erekhez való viszonyátaz MR kiválóan megmutatja, a tumor és a gyulla-


Here-UH X X 4 →

Hasi, kismedencei X X →UH

Here-MR1 X X

Hasi, kismedencei X X X X →CT és/vagy és/vagy és/vagy

Hasi, kismedencei X X X →MR2

Mellkas-rtg./szsz. X Szsz. X3 Szsz.X3 X →CT

1 Abban az esetben, ha a here-UH-vizsgálat állásfoglalása bizonytalan.2 CT-vizsgálat helyett, sugárkímélés céljából.3 Tüdô- vagy mediasztinális manifesztációkor.4 Ellenoldali here vizsgálatára.

• KövetésHere-UH: Követéskor ellenoldali here szûrésére évente.Mellkasröntgen: Seminoma: az 1. évben 6 hetente, a 2-3. évben 3 havonta, a 4-6.évben 6 havonta, a 6. év után évente. Non-seminoma: az 1. évben 4 hetente, a 2.évben 2 havonta, a 3. évben 3 havonta, a 4. évben 4 havonta, az 5. évben5 havonta, az 5-10. év között 6 havonta és a 10. év után 12 havonta végzendô.Sex-chord és gonad-stromalis tumorok: 5 évig 3 havonta - az ebbe a csoportbatartozó tumorok több mint 90%-a benignus. A patológiai képbôl nem mindiglehet megjósolni a malignitást, ezért minden beteget 5 évig követni kell.Hasi, kismedencei UH: „Watch and wait" programban az 1. évben havonta, a 2. évben 2 havonta (de CT alkalmával nem), késôbb 5 évig évente kétszervégezzük. Adjuváns kemoterápia vagy RLA után az 1. évben 2-3 havonta, a2. évben 4 havonta, késôbb évente 1-2-szer.Hasi CT-vizsgálat: „Watch and wait” programban az 1. évben 3 havonta, a 2.évben 6 havonta, a 3. évtôl csak gyanú esetén.


+ Agyi metasztázis klinikai gyanújakor koponya-MR szükséges.


33. táblázat. Heredaganatok


Hasi UH X

Hasi, kismedencei X X X X →CT és/vagy és/vagy és/vagy és/vagy

Hasi, kismedencei X X X X →MR

Hasi UH/CT-vezérelt Xbiopszia

Mellkas-rtg./CT X Szsz.X X →

Agyi MR/CT1 X Szsz.X Szsz. X X3

Csontscan1 X Szsz.X X X3

Veseizotóp2 X2 X3

Veseangiográfia2 X2 X3

1 Kétoldali veseráknál rutinszerûen csont-izotópvizsgálat javasolt. + Csontmeta-sztázis klinikai gyanújakor, annak pozitivitása esetén a csontscannel korrelálóröntgenfelvétel szükséges. Kérdéses esetben vagy kiegészítendô céllal, illetve akorábbi vizsgálatok negativitásakor a fájdalmas helyrôl MR/CT végzendô. + Agyimetasztázis klinikai gyanújakor: MR/CT

2 Szervmegtartó mûtét elôtt3 Abban az esetben, ha nephrectomia után a megmaradt vesében tumor jelent meg.

• KövetésMellkasröntgen (szsz. CT): az 1-2. évben 3 havonta, a 3-5. évben félévente,az 5. év után évente.Hasi CT és/vagy MR: relapsus klinikai gyanújakor.Hasi UH/CT-vezérelt biopszia): máj, retroperitoneum, vese, hasi resistentia és/vagya tüdômetasztázis-gyanús elváltozásból.Csontizotóp: Elôrehaladott tumorstádiumnál, valamint csontmetasztázis klinikaigyanújakor, annak pozitivitása esetén csontscannal korreláló röntgenfelvételszükséges. Kérdéses esetben vagy kiegészítendô céllal, ill. a korábbi vizsgálatoknegativitásakor a fájdalmas helyrôl CT/MR végzendô.


34. táblázat. Vese-, vese-üregrendszeri daganat


Szakmai ajánlás

dás elkülönítésére is az MR-vizsgálat a pontosabbmódszer. Acusticus neurinoma klinikai gyanúja-kor magas felbontású, vékonyszeletes MR-vizsgá-latra törekszünk.

A tumorreszekció radikalitását a posztopera-tív korai idôszakban CT/MR-rel ellenôrizni kell.Amennyiben a daganatlokalizáció a teljes radika-litást lehetôvé teszi, „maradványtumor” eseténkorai mûtét is indikált lehet.

Általában sémaszerû betegkövetést (CT, MR)nem írunk elô, individuális megítélés szükséges.Recidív tüntetek jelentkezésekor új, teljes átvizs-gálás indokolt.

A spinalis daganatok vizsgálata elsôdlegesenaz MR speciális területe. Az MR alkalmas arra,hogy a csontos gerinccsatornán belüli lágyrészál-lományt mûtermékmentesen hosszú szakaszon,több irányból mutassa meg. MR szükséges ahhozis, hogy a tumor elhelyezkedését, intramedulla-ris, intraduralis, extramedullaris és extraduralisviszonyát, a csont és a csontvelô állapotát felmér-je. MR birtokában a hagyományos mielográfiacsaknem teljesen elvesztette jelentôségét. Az MRkontraindikációja esetén általában CT-vel kombi-nált mielográfiát alkalmazunk.

A leggyakoribb intraspinalis tumor a csigolya-metasztázis extraduralisan terjedô lágyrészkom-ponense, elsôsorban emlô-, tüdô- és prosztatará-kok esetében (37. táblázat).

12. A szem és adnexumainak rosszindulatú daga-natai (28)A retinoblastoma a gyermekkor, a melanoma afelnôttkor leggyakoribb intraocularis tumora.Ophthalmoscoppal és UH-vizsgálattal is jól meg-


Hasi, kismedencei XUH

Intravénás X Xurográfia

Hasi, kismedencei X X X X →CT1 és/vagy és/vagy és/vagy és/vagy

Kismedencei X X X X →MR1

Mellkas-rtg./CT X X →1 T2-4, N+ stádiumú daganatoknál

• KövetésHasi, kismedencei UH: invanzív tumoroknál az 1-2. évben 3 havonta, majd a 3.évtôl 6 havonta, az 5. év után évente. T1 tumornál évente. Superficialis tumorok-nál csak gyanú esetén végzendô. Tis tumoroknál mestasztázist kutatniszükségtelen.Urográfia (szerepét a CT átveszi): minden hólyagtumoros betegnél legalábbévente egyszer.Hasi, kismedencei CT és/vagy hasi, kismedencei MR: stádiumtól függôen, T1N0: évente, T2, T3aN0: az elsô két évben 6 havonta, majd az 5. évig évente,T3b, T4N+: az elsô évben 3 havonta, CT 6 havonta, a második évben 6 havonta,majd évente. Recidíva klinikai gyanújakor soron kívül.Mellkasröntgen (szsz. CT): T1N0 évente, T2, T3aN0: az 1-2. évben 6 havonta,majd 5 évig évente, T3B, T4N+: az 1. évben 3 havonta mellkasröntgen, CT 6havonta, 2. évben 6 havonta, majd évente mellkasröntgen. Csontizotóp: csontmetasztázis gyanúja esetén



35. táblázat. Húgyhólyagdaganatok (vezetô klinikai eszközösvizsgálat: cystoscopia)


Urethro X X Xcystographia

Regionális X X →(inguinalis) nycs.-UH

Hasi, kismedencei UH X X →

Hasi, kismedencei X X X X →CT1 és/vagy és/vagy és/vagy és/vagy

Kismedencei, hasi X X X X →retroperitonealis MR1

Mellkas-rtg./szsz. CT X X1 X

1 Elôrehaladott tumorstádiumnál (T3, T4, N+).

• KövetésRegionális (inguinalis) nyirokcsomó-UH: az elsô 3 évben stádium I, II (nem invazívtumoroknál) 6 havonta, stádium III-IV-nél (invazív tumoroknál) 3 havonta. Mellkasröntgen (szsz. CT): regionális, inguinalis nyirokcsomók vizsgálatávalmegegyezô léptékben.Hasi, kismedencei UH, hasi, kismedencei CT és/vagy hasi, kismedencei MR:elôrehaladott tumorstádiumnál (T3, T4, N+).



36. táblázat. Húgycsôdaganatok

Vizsgálatok DG. Staging Th. res- Státus- • Kö-ponse rögzítés vetés

Koponya-CT X X X Xés/vagy és/vagy és/vagy és/vagy

Koponya-MR X X X X

Gerinc-MR1 X X X X

Gerinc-CT2 X X X X

1 Gerinctumornál, valamint agydaganatnál abban az esetben, ha a szövetiszerkezet és klinikai kép alapján gerinclokalizáció lehetôsége is felmerül.

2 Amennyiben az MR-vizsgálat nem elvégezhetô, vagy ha a CT-tôl kiegészítôinformáció várható.

• KövetésKoponya-CT és/vagy -MR: a tumorreszekció radikalitásának ellenôrzésére,posztoperatív korai idôszakban. Maradványtumor esetén, ha a lokalizáció a teljesradikalitást lehetôvé teszi, második korai mûtét is indikált lehet. Általábansémaszerû betegkövetést (CT, MR) nem írnak elô. Recidív tünetekjelentkezésekor új, teljes átvizsgálás indokolt. Individuális megítélés szükséges. Gerinc-MR és/vagy -CT: gerinctumornál, valamint agydaganatnál abban azesetben, ha a szöveti szerkezet és klinikai kép alapján gerinclokalizációlehetôsége is felmerül. Elsôdlegesen MR javasolt, CT-t abban az esetbenvégzünk, ha az MR-vizsgálat az ismert MR-inkompatibilitás miatt nem készíthetôel, vagy ha a CT-tôl kiegészítô információ várható.

37. táblázat. Agy- és gerincvelô-daganatok


Szakmai ajánlás

ítélhetôk, a CT és az UH diagnosztikus pontosságaközel azonos. A lapos melanoma klinikai-, UH-,CT- és MR-vizsgálattal is retinaleválással téveszt-hetô össze. A CT/MR jelentôsége fôleg abban van,hogy jobban demonstrálja a tumor extraocularisterjedését, az intra- és extraconalis elhelyezkedé-sû tumorokat, az extraorbitalis elváltozásokat, atumor környezeti terjedését, viszonyát az arcko-ponyához, koponyabázishoz. A CT-vizsgálat jelen-tôségét a környezô csontos anatómiai képletekpontos leképzése jelenti, az MR-vizsgálat viszont,bármely síkban a CT-nél szemléltetôbben mutatjaaz orbita kapcsolatát az orrmelléküregekkel, azintracraniummal, és az erekkel (38. táblázat).

13. Malignus lymphomák (7, 17, 23)A nyirokrendszer vizsgálatára a hagyományoslimfangiográfia a digitális rétegezôvizsgálatok al-kalmazásával háttérbe szorult. UH-val számos ré-

gió jól megítélhetô, így a nyaki nyirokcsomók,axillaris régiók és a has számos (felsô retroperito-neum, májkapu, lépkapu) nyirokrégiójának vizs-gálata biztonságosan elvégezhetô. UH-val azonbannem hozható látótérbe az egész retroperitoneum,így a hasi, kismedencei stádium meghatározásá-ban az UH-nak korlátai vannak. Az UH jelentôsé-ge lymphomáknál nem a rutin staging megállapí-tása, mivel abban megbízhatatlan, hanem egy ta-pintható elváltozás szerkezetének vizsgálatában, amáj, lép és vesék megítélésében rejlik.

A CT-vizsgálat a lymphomák staging ésfollow-up vizsgálatára a legegyszerûbb és legmeg-bízhatóbb módszer. A CT képes arra, hogy a meg-nagyobbodott nyirokcsomókat testszerte kimu-tassa, valamint az egyéb patológiás lágyrészstruk-túrát is ábrázolja. Jól megítélhetô az extranodalisés az extralymphaticus lymphomák kiterjedéseis. A Hodgkin- és a non-Hodgkin-lymphomák


Bulbus-UH1 X X X

Orbita-CT2 X X X X →és/vagy és/vagy és/vagy és/vagy

Orbita-MR2 X X X X →

Koponya-, X Szsz.X Szsz.X Szsz.X →arckoponya-CT3 és/vagy és/vagy és/vagy és/vagy

Koponya-, X X X X →arckoponya-MR3

Regionális nycs.- X XUH4

Máj-UH/ X Szsz. X X →szsz. CT/MR5

1 Bulbusban lévô tumornál.2 Bulbuson kívül terjedô, intra- és extraconalis tumornál.3 Orbitát meghaladó tumornál.4 Kötôhártya-, szemhéjtumornál - praeauricularis, submandibularis nyirokrégió5 Melanoma malignumnál

• KövetésKötôhártya-daganatok:Orbita-MR és/vagy -CT: a klinikai képtôl függôen, kiterjedt daganatos infiltrációgyanújakor. Regionális nyirokcsomó-UH: praeauricularis, submandibularis nyirokrégió.Egyéb képalkotó vizsgálatok: a távoli disszemináció gyanúja esetén.

SzemhéjdaganatokMR/CT: a klinikai képtôl függôen, kiterjedt daganatos infiltráció gyanújakor.Egyéb képalkotó vizsgálatok: távoli disszemináció gyanúja esetén.Regionális nyirokcsomó-UH: praeauricularis, submandibularis nyirokrégió.

Szemgolyódaganatok:Melanoma malignumHasi UH, szsz. CT/MR: (májáttét kizárása!) az elsô évben 3, a 2-3. évben 6havonta, majd évente. Mellkasröntgen: az 1. évben 3 havonta, a 2-3. évben 6 havonta, majd évente(szükség szerint CT). Orbita-MR/CT: bulbust meghaladó tumorterjedéskor.

Szemüregdaganatok:Orbita-, koponya-CT és/vagy orbita-, koponya-MR: orbitát meghaladó tumorgyanújakor, a klinikai kép szerint.Mellkasröntgen (szsz. CT): az elsô évben 3 havonta, a 2-3. évben félévente,majd évente.


38. táblázat. A szem és adnexumainak rosszindulatú daganatai


Regionalis nycs.- X X1

UH

Hasi UH X X1

Mellkas-rtg. X X1

Nyak, mellkasi, hasi, X X2 X2 X2 →kismedencei CT

Regionális CT X X X →és/vagy és/vagy1

Regionális MR X X Szsz.X X1 →

Csontscan / MR3 Szsz. X Szsz. X →

Gallium- X Xszcintigráfia4 vagy vagy

PET4 X X X

1 Egy lokalizációjú, low-grade lymphománál.2 Rekesz feletti és alatti lokalizációnál. 3 Multiplex elváltozás keresésekor izotóp, panasz esetén, lokális vizsgálatra

elsôsorban MR javasolt.4 Magas vagy közepes grade lymphománál, valamint abban az esetben, ha az

anatómiai képalkotók állásfoglalása bizonytalan. Szükség és lehetôség szerintválasztandó a két metabolikus képalkotó közül, PET elônyével.

• KövetésÜtemezése: Klinikai vizsgálat az elsô 5 évben negyedévente, képalkotóifélévente. Öt év után klinikai vizsgálat félévente, képalkotói évente.Regionális nyirokcsomó-UH: egy lokalizációjú, low-grade lymphománál.Csontizotóp/csont-MR: klinikai tünetek esetén, lokális panasznál lehetôségszerint MR-t alkalmazva.Hasi UH: egy lokalizációjú low-grade lymphománál.Mellkasröntgen: low-grade lymphománál.Nyaki, mellkasi, hasi, kismedencei CT: rekesz feletti és alatti lokalizációnál.Regionális CT és/vagy regionális MR: bizonytalan komplett remisszió (CRu)esetén és speciális lokalizációjú, pl. orbitalis lymphománál.PET és/vagy Gallium-szcintigráfia: reziduális tumor vizsgálatára, ha negatív, nemkell ismételni. Magas vagy közepes malignitású lymphománál abban az esetben,ha az anatómiai képalkotók állásfoglalása bizonytalan. Szükség és lehetôségszerint választandó a PET elônyével. Mammográfia, emlôk UH-vizsgálata: mellkasi sugárkezelés után, az 1-3-5.évben, két évente, utána évente. Ha az emlô mammográfiára nem alkalmas,UH-szûrés.


39. táblázat. Malignus lymphomák


Szakmai ajánlás

pusztán a képalkotó vizsgálatok alapján egymás-tól nem különíthetôk el.

Az MR pontossága nyirokcsomók kimutatásá-ra megegyezik a CT-ével, az MR-t kérdéses eset-ben problémamegoldásra, illetve a terápiás vá-lasz monitorizálására használjuk. Kezelés hatásá-ra a gócokban sclerosis és necrosis következik be,mely jellegzetes MR-képet mutat, esetenként me-szesedés is kialakulhat, mely CT-vel jobban meg-határozható, mint MR-rel. Reziduális tumor ki-mutatására a PET-vizsgálat magas szenzitivitásúmódszer. CT- és UH-vezérléssel, lymphomáragyanús terime esetében, reziduális vagy recidívtumornál core-biopszia szükséges. Csontlympho-ma, intracranialis, intraspinalis lymphoma vizs-gálatára az MR alkalmasabb, mint a CT. Csontve-lô-érintettség esetén az MR tekinthetô a legszen-zitívebb technikának. Primer, vagy secundercsontmanifesztációnál a szcintigráfia szenzitivitá-sa eléri a 95%-ot, de viszonylag alacsony a speci-fitása. Az MR a választandó módszer lágyrészbenelhelyezkedô lymphomás massza kimutatásárais. A PET hatékonyan befolyásolja a terápiás dön-tést, mivel 74–94%-os pontossággal képes megha-tározni a nyirokrégiók és extranodalis szerveklymphomás infiltrációját. Egyetlen régió vagyextranodalis szerv érintettségekor a sugárkeze-lést választják, míg több régió vagy extranodalislokalizáció esetén kemoterápiával kezdenek (39.táblázat).

Irodalom1. AJCC Cancer Staging Handbook, from the AJCC Cancer

Staging Manual, 5th edition, American Joint Committeeon Cancer, Lippincott Williams & Wilkins, 1998, ISBN 0-397-58419-9

2. The National Comprehensive Cancer Network, PracticeGuidlines in Oncology, Univ. Texas M.D. AndersonCancer Center, 2003

3. Bartolozzi C, Lencioni R, Donati F, Cioni D. AbdominalMR: liver and pancreas. Eur Radiol 9:1496-1512, 1999

4. Bartolozzi C, Lencioni R, Caramella D, et al.Genitourinary MRI. Eur Radiol 1:21-27, 1996

5. Beyers J, Townsend DW, Brun T, et al. A combinedPET/CT scanner for clinical oncology. J Nucl Med8:1369-1379, 2000

6. Bloem JL, van der Woude HJ, Geirnaerdt MJA, et al.Bone tumors. Eur Radiol 10:207-213, 2000

7. Bragg DG, Rubin Ph, Hricak H. Oncologic Imaging, 2ndEdition, W.B. Saunders Company, 2002

8. van den Brekel MWM. Assessment of lymph nodemetastases in the neck. Akademisch Proefschrift,Utrecht, 1992

9. De Schepper AM, De Beuckeleer L, Vandevenne J.Magnetic resonance imaging of soft tissue tumors. EurRadiol 10:213-224, 2000

10. Eisenberg R. Gastrointestinal Radiology. CompanionLippincott, Williams-Wilkins, Philadelphia, 1996

11. Ésik O. Irányelvek a pajzsmirigyrákok kivizsgálása, ke-zelése és követése során. Orvosi Hetilap 142:45, 2001

12. Gôdény M, Péter M. Képalkotók a daganatok diagnoszti-kájában. In: Onkológia a géntôl a betegágyig. Eds:Kopper L, Jenei A. Medicina Könyvkiadó Budapest, 2002

13. Gôdény M. The examination of thoracic metastases withimaging methods. In: Diagnosis and Surgery of OrganMetastases. Ed. Besznyák I. Hungarian AcademyPublisher, 2001

14. Gôdény M. Az MR szerepe a tumorok diagnosztikájában.LAM 12-25, 2001

15. Heywang-Köbrunner SH, Schreer I, Dershaw DD.Diagnostic Breast Imaging: Mammography, Sonography,Magnetic Resonance Imaging and InterventionalProcedures. Stuttgart, New York, Thieme Verlag, 1997

16. Hopper KD, Singapuri K, Finkel A. Body CT andoncologic imaging. Radiology 215: 27-40, 2000

17. Husband J, Reznek Rh. Imaging in Oncology. MartinDunitz, 1998

18. Kálvin B, Fekésházi A, Lengyel Zs, et al. Költség-haté-kony onkológiai PET-vizsgálatok. Magyar Onkológia46:203-223, 2002

19. Kásler M. Onkoterápiás protokoll. Springer Hungarica,1996.

20. Kásler M. Onkoterápia irányelvei. B+V (medical&tech-nical) Lap- és Könyvkiadó Kft, 2001

21. Kuhl CK. MRI of breast tumors. Eur Radiol 10:46-59, 200022. Osborn AG. Diagnostic Neuroradiology. Mosby, 199423. Rubin Ph. Clinical Oncology, 8th Edition, W.B. Saunders

Company, 200124. Sartor K. MR imaging of the brain: tumors. Eur Radiol

9:1047-1055, 199925. Schepper AM, Parizel PM, Ramon E, et al. Imaging of

Soft Tissue Tumors. Springer, 199726. Schiepers C, Hoh CK. Positron emission tomography as

a diagnostic tool in oncology. Eur J Radiol 8:1481-1494,1998

27. Sigal R, Vogl T, Casselman J, et al. Lymph node metas-tases from head and neck squamous cell carcinoma: MRimaging with ultrasmall superparamagnetic iron oxideparticles (Sinerem MR) – results of a phase-III multi-center clinical trial. Eur Radiol 12:1104-1113, 2002

28. Som P, Curtin HD. Head and neck imaging. Mosby, 200329. Trón L, Ésik O, Borbély K, et al. Elsô hazai tapasztalatok

pozitron emissziós tomográfiás (PET) vizsgálatokkal. Or-vosi Hetilap 138:259-269, 1997

30. Vanel D, Bittoun J, Tardivon A. MRI of bone metastases.Eur Radiol 8:1345-1352, 1998

Rövidítések jegyzékeMágneses rezonanciás vizsgálat (MR), komputertomográfia(CT), ultrahangvizsgálat (UH), pozitronemissziós tomográfia(PET), (18F)-2-fluoro-2-deoxy-D-glucose PET (FDG-PET),endoszonográfia (EUS), MR-cholangio-pancreatographia(MRCP), endoszkópos retrográd cholangio-pancreatographia(ERCP), fokális noduláris hyperplasia (FNH), hepatocellulariscarcinoma (HCC), cavernosus haemangioma (KH), small partiron oxide (SPIO), percutan transhepaticus cholangiographia(PTC), digitális szubsztrakciós angiográfia (DSA), MR-angiográfia (MRA)

szakmai ajánlás a képalkotó vizsgálómódszerek alkalmazása...

Documents