تعالی بسمهشرقی آذربایجان استان استاندارد کل اداره

استاندارد عالمت کاربرد پروانه تمدید و صدور درخواست جهت الزم مدارکعنوان:

عالمت کاربرد پروانه تمدید و صدور رایب نیاز مورد مدارکاستاندارد

تاریخ و امضاء و مهر دارای )حتما پروانه صدور درخواست شده تکمیل فرم.1باشد(

آن تغییرات آخرین و رسمی روزنامه در شرکت ثبت آگهی از نسخه یک تصویر.2(باشد حقوقی شخص متقاضی صورتیکه در)

یا ها وزارتخانه از فعالیت مجوز یا تولید برداری بهره معتبر پروانه تصویر.3ذیصالح. مراجع سایر یا مربوطه های اتحادیه و سندیکاها یا ها شهرداری

درخواست( مورد فرآورده )برای )ادارهباشد می الزامی برداری بهره پروانه برای کار و کسب شناسه ارائه.4

معادن( و صنایع می الزامی لبنی تولیدی های واحد برای بهداشت ساخت های پروانه ارائه.5

باشد ) آگهی درخواست مورد فرآورده برای تجاری عالمت ثبت نامه گواهی.6

باشد( نمی قبول قابل اول نوبت روزنامه + کد ایران نامه) معتبر تاریخ کد" دارای "ایران بودن دارا بر مبنی مدرک.7

(.ملی کد بارکداست( شده ارائه پیوست شده.) به تکمیل فنی اطالعات پرسشنامه فرم.8 عالمت کاربرد پروانه صدور به مربوط خدماتی کارمزد پرداخت حساب مفاصا.9

خدماتی کارمزد نام به2175440401008 حساب شماره استاندارد) اداره229 اتاق به مراجعه( ملی بانک نزد استاندارد

مدارک. دهنده ارائه ملی کارت تصویر.10 ارائه پیوست به- باشد انگشت اثر و امضاء و مهر دارای حتما) تعهد تکمیل.11

است( شده کامل صورت به ( docx. یا وdoc. ) Word فایل قالب در باید 1 شماره فرم .12

فرمت هر یا وJpg یا وPdf قبیل از ها فرمت سایر.شود ارائه و تکمیلباشد.( می پیوست1 شماره )فرم باشد نمی قبول قابل دیگری

ثبت نامه گواهی برداری، بهره پروانه در تولیدی واحد توجه: نامباشد. یکسان بایستی شده کیفی کنترل مدرک و تجاری عالمت

الزامی مراجعه هنگام به مدارک اصل )ارائه باشد( می

الزامی مراجعه هنگام به مدارک اصل )ارائه باشد( می

شرقی آذربایجان استان استاندارد کل اداره به مدارک ارائه نحوه

ارائه زیر های فرمت با CD عدد یک قالب در باید ها فرم و مدارک تمامی تصویرشود:

: نیاز مورد مدارک از12 تا1 ( موارد الف باشد. JPG فرمت در باید شده اسکن تصاویر تمامی نوع.1 به باید تصاویر و کیلوبایت200 از بیشتر نباید شده ارائه تصاویر تمامی حجم.2

باشد. خوانا کامال صورت ارائه صورت ) در شود ارائهCDعدد یک فقط قالب در باید تصاویر تمامی.3

ترتیب هیچگونه دیگر وسیله هر یا و مموری فلش یا و DVD قالب در مدارکشد.( نخواهد داده اثر

و شده امضا مدارک دهنده تحویل توسط بایستی تکمیل از پس تعهدنامه فرم.4شد.( نخواهد پذیرش مدارک فرم امضا عدم صورت گردد.) در اسکن

صورت به (docx. یا وdoc. ) Word فایل قالب در باید 1 شماره ( فرم ب فرمت هر یا وJpg یا وPdf قبیل از ها فرمت ) سایر شود ارائه و تکمیل کامل

( باشد نمی قبول قابل دیگری

تعالی بسمه 1 شماره WORD فرم1 از1 صفحه

صورت این غیر باشد. در می الزامی فرم این در شده درخواست موارد تمامی کردن وارد بود. نخواهد کامل شما مدارک

ملی کد حقیقی: متقاضي شخصيت : .................... .......................... شهرستان: شرکت نام .............. :ملي: ........................... شناسه حقوقی

(:(جاري عالمت ثبت فرم. 9 شود ارائه باید تجاری نام تعداد به زیر موارد ………………………انگليسي : نام ……………………………..فارسي : نام•

خدماتیواحد : فعاليت نوع.2فستفود - جايگاهسوختمهدکودکازفروش پس مراکزخدماتفعاليت : دامنه گلخانهرستوران

سردخانهگازپرکني سکوياي زنجيره فروشگاههايکترينگشهربازيآسانسور

تولیدیواحد : فعاليت نوع.3( دامنه شود :) ذکر فعالیت دامنه فقط وسلولزي بندي بستهوچرم نساجيوكشاورزي غذاييفعاليت

شيميايينيرومحركه و خودروالكترونيك و برقپزشكي مهندسيساختماني ومعدني

ومقياسها اوزانانرژي معيارمصرف و خدماتفلزشناسي مكانيكگرانبها فلزات انگ

شماره/ :.................................. نام. 4 خدمت :...............ملیاستاندارد هاي فرآورده

شماره. :......... تعدادمديرانتجاري :............ تعدادعالئم کيفيت بهره پروانه تاريخبرداري :........ بهره پروانه ک :.....................برداري

کشاورزی اصنافشهرداریوتجارت صنعت،معدن وزارتصدورپروانه: مرجع. 5 ذيصالح سايرمراجعجهاد

6 ......................... : ....................... : : پست. همراه تلفن خانوادگی نام و نام عامل مدیر مشخصاتالکترونیکی: .........................................

: ............................... واحد اطالعات. 7 ............................ : کد: : ...................................... فکس تلفن آدرس توليديپستی : ......................................

8 ......................... : ......................... : : پست. همراه تلفن خانوادگی نام و نام کیفی کنترل مدیر مشخصاتالکترونیکی: .................................

10..............................................................: مدارد. دهنده تحویل خانوادگی نام و نام

تعالي بسمهنامه تعهد

اينجانب ... .........................تاييد مي نمايم اطالعات ذيل توسط واحد دريافت مدارک اداره کل استاندارد استان توسط اينجانب ارائه شده است و همچنين مدارکي که به واحد آذربايجان شرقي در سيستم ثبت گرديده است

مذکور جهت ثبت در سيستم ارائه شده اند نيز معتبر بوده و در غيراينصورت مسئوليت عواقب ناشي دريافت مدارک : مي نمايم از عدم صحت اطالعات يا مدارک متوجه شخص بنده بوده و حق هر گونه اعتراض را از خورد سلب

درخواست مشخصات

 توليدي واحد نام

 استان و شهر  فعاليت دامنه

 فرآورده نام

 متقاضي نوع پروانه نوع

 داراستاند هاي شماره

مرکزي دفتر مشخصات

  آدرس

......................  دورنگار ................ تماس شماره

  پستي کد

توليدي واحد مشخصات

 آدرس

.................... دورنگار تماس شماره

 پستي کد

عامل مدير مشخصات

 ............................ موبايل شماره خانوادگي نام و نام

کيفيت کنترل مدير مشخصات

...................  موبايل شماره..................... خانوادگي نام و نام

 خانوادگي نام و نام

انگشت اثر و امضاء