临床药学与药师的自强-- 发展临床药学和培养药学人才

的永恒主题

中国药学会医院药学专业委员会名誉主任委员

汤 光

临床药学是一门探讨药物临床使用规律，促使用药合理化的药学分支学科

卫生部为了发展临床药学，规定了设置临床药师，是为数不多的专职从事临床药学的工作人员。从整个药剂科（药学部）来说，是一个临床药学部门，许多工作和所有药师都和临床药学有关。

临床药学是一门探讨药物临床使用规律，促使用药合理化的药学分支学科

上世纪七十年代以前，普遍认为制剂和检验是药剂科的重点技术部门，而处方调配的重要性被忽视。时过境迁，制剂的风光已不再来，而检验在一般药剂科中也是一个相对薄弱环节。和药厂生产、药剂专业研究部门、药检所相比，医院药学的制剂和药检部门只能占弱势地位。

临床药学在药学中的地位药学的研究对象是药品。药物的流程分为两个阶段：

生产——使用传统的药学是以探讨生产规律为主的，对使用不够重视。临床药学是研究药物使用规律的科学，其目的是促进合理用药。

药师的地位

国外药师地位较高 ( 尤其是西欧 ) 。其原因有：

1. 医师与药师分工明确；2. 药师对医师的处方起核查的作用；3. 国外重视临床药学工作；4. 药师的工作责任。

调剂不只是收收发发的操作，还是一门学问

处方调配是一个重要的临床药学部门药物合理配置　　　　　　　　特殊人群用药　　　　　　　　　　　　　　　相互作用　药物选用　　　处方调配　　　配伍变化　　（适应证、禁用）　　　　　　　不良反应　　　　剂量、用法　　　　　　　　　咨询、教育　　　　　　药物利用　　药物评价

临床药学的内容

覆盖了药物使用的整个过程：药物选用、剂量、疗程、禁忌症、慎用、 特殊人群用药、相互作用、注射配伍、 不良反应药物过量及中毒急救药物监测，剂量调整处方审查，调配处方分析。

抗菌药物有效性分析1. 抗菌谱2. 耐药性

- 产酶- 靶位物质的改变- 渗透障碍- 外渗

3 抗菌药物在体内的分布- 通过血脑屏障- 进入胆汁- 骨组织

β- 内酰胺类青霉素类青霉素甲氧西林（耐葡萄球菌酶）氨苄西林抗假单孢菌青霉素头孢类一、二、三、四代β- 内酰胺酶抑制剂

碳青霉烯类

有较强的耐酶性能：亚胺培南 + 西司他丁钠（减少肾脱氢肽酶 I 对药物的破坏）美罗培南（可用于中枢感染）帕尼培南 +信他米隆（抑制药物肾排泄）

大环内酯类

抗菌谱共用，耐药性交叉

各品种间药物动力学性质不同

红霉素、克拉霉素—肝脏代谢，抑制肝酶

阿奇霉素、罗红霉素—不通过肝脏代谢。

四环素类

抗菌谱相同，耐药性交叉

药物动力学性质不同

8岁以下儿童禁用。

氨基糖苷类抗生素

耐药性部分交叉耐酶性能强的品种：阿米卡星，奈替米星、异帕米星药物动力学性质各品种相同。毒性：质相同，量有一定差别。

细菌耐药性的分析

葡萄球菌产酶株对青霉素的耐药甲氧西林的作用甲氧西林敏感金葡菌（ MSSA ）甲氧西林耐药金葡菌（ MSRA ）青霉素耐药肺炎链球菌（ PRSP ）万古霉素耐药肠球菌（ VRE ）β- 内酰胺酶抑制剂

一些传染病的治疗用药炭疽：普鲁卡因青霉素，多西环素，环丙沙星（ FDA ）禽流感：神经氨酸酶抑制剂

H7N1 H-Hemocoagulase

N-Neuramidase

奥司他米韦 Oseltamivir

扎那米韦 Zanamivir

鼠疫：链霉素类鼻疽：环丙沙星（假单孢菌属）SARS ：小分子干扰核糖核酸 siRNA( 研究中 )

猪链：对氨苄西林、亚胺培南、万古霉素敏感 对链霉素、 SMZCO 、萘啶酸耐药。

对于调整人体功能作用药物的选用

一般选用原则 — PUIA

P - Pharmaceutical action

U - Use

I - Interaction

A - ADR

同类或相同作用的药物应注意区别。

胃液 pH升高可引起吸收减少的抗菌药物

四环素类

红霉素类

沙星类

抗胆碱酯酶药物---- 改善阿尔茨海默痴呆症状

抗胆碱酯酶药物增加脑细胞中 Ach水平。叔胺类：多奈哌齐，他克林，利凡斯的

明、加兰他敏仲胺类：石杉碱钾季胺类：新斯的明无效。

作用可持续 2周，药效过去，症状重现。

抗高血压药利尿剂β-受体阻滞剂钙拮抗剂血管舒张剂（肼屈嗪类）α-阻滞剂（哌唑嗪）ACEI

ARB

咪唑啉受体 I 阻滞剂（可乐定）

各类药物特点相互作用

禁忌证

降糖药胰岛素磺脲类降糖药膳食葡萄糖调节剂（瑞格列奈）胰岛素增敏剂双胍类α-糖苷酶抑制剂

哪些药物不会引起低血糖哪些药物在肾功能不全时可用

药物相互作用酶抑制剂和酶诱导剂相互作用尿液酸化和碱化对弱电解质的排泄影响。–红霉素、克拉霉素有酶抑制作用 阿奇霉素无此作用–茶碱与许多药物可产生相互作用二羟丙茶碱无此种相互作用

–奥美拉唑有明显的相互作用雷贝拉唑主要还原后生成葡糖醛酸结合物

药物相互作用（续）

甘草抑制 11-β-羟脱氢酶而加强内源或外源性皮质激素的作用。

葡萄柚有明显的酶抑（ CYP3A4 ）作用。

贯叶金丝桃有酶促（ CYP3A4 ）作用。

药物不良反应A型— 由于药物本身的药效作用所引起，以副作用、毒性为代表。B型— 特异质反应遗传药理学不良反应，由于遗传原因，基因表达的药酶数量差异影响药物代谢速度，导致药效变化。药物变态反应— 过敏反应，基于抗原 - 抗体反应的不良反应。对不良反应的基本概念和药物特征不良反应的认识。

药物配伍和配伍变化

主要是注射药物的溶解和配伍。葡萄糖注射液 pH=3.2~5.5

pH3.2 产品和 pH5.5 产品相比， [H+] 相差200倍。

计算： 5.5-3.2=2.3

antilog2.3=2X102=200

有些药物在 pH 较低的糖液中不够稳定（如红霉素）。

技术开发

药物评价：临床实际疗效、不良反应、相互作用、配伍变化、具体应用药物利用：品种变迁、新旧替换、药物淘汰、新药引进计算机在配方中的应用条码技术的应用

药师学习（基础知识）金黄色葡萄球菌耐药过程

上世纪 50~60 年代，青霉素酶（ β- 内酰胺酶的一种）可分解青霉素，不能分解耐酶青霉素、头孢菌素

60~70 年代， PBP （ MRSA ）耐药，对所有 β-内酰胺类及常用抗生素都耐药，可用万古霉素治疗链球菌不产生 β- 内酰胺酶，只有肺炎链球菌已产生耐药株 PRSP ，可用第三代头孢治疗逆转录酶抑制剂

药物应用评价花生四烯酸代谢产物

前列地尔（ PGE1 ）——保护血管，舒张血管 平滑肌，降压解聚

米索前列醇——保护胃粘膜 卡前列甲酯——缩宫， 15 甲 PGF2 甲酯 实际上上列 3 药均有缩宫作用

血栓素 A2 （ TXA2 ）作用与前列地尔相反 白三烯 LTC4 炎症刺激因子 拮抗药阿司匹林拮抗 TXA2 产生 孟鲁司特等拮抗 LTC4

卫生系统药师职称考试药剂士、药师、主管药师

基础、相关、专业、实践各 100 题 考试合格取得应聘资格副主任药师

先经过考试 考题 100 （其中外文 10~20 ） 论述题 25×3 共 175 分 再经过评审，

主任药师 评审方法考 3道题 基础 专业 结合专题

卫生系统药师职称考试

考试题以药物性质应用为主，包括不良反应、相互作用、禁用证、孕妇、儿童、老年用药

从大多数出发 从发展临床药学出发副主任药师考试分医院药学和临床药学两个专业，药物应用题为主，没有分专业题

药师在职学习对于药物知识的掌握（评价）

常用药约 1000种 适应证 非法定适应证 临床应用 不良反应 相互作用 配伍（伍用）——注射配伍

了解进展 药物发展趋势

药师的自学，与工作双赢

1. 以临床药学（药物应用）为中心；2. 药物新进展① 对于药物作用的解释② 新药进展

3. 医学和其他科学拓展视线4. 终身学习5. 学习与工作双赢

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