보건의료 성과평가체계 마련을 위한 개념틀 및 발전방향

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제 31 회 심평포럼

심사평가연구소오주연

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목차

1. 보건의료체계 성과평가의 필요성1. 보건의료체계 성과평가의 필요성

2. 주요국의 보건의료 성과평가 보고서2. 주요국의 보건의료 성과평가 보고서

3. 보건의료 성과평가 개념틀3. 보건의료 성과평가 개념틀

4. 국가단위의 보건의료체계 성과지표4. 국가단위의 보건의료체계 성과지표

5. 보건의료 (NHI) 성과평가와 심평원5. 보건의료 (NHI) 성과평가와 심평원

보건의료체계 성과평가의 필요성

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보건의료체계와 성과

Source: WHO. The World Health Report 2000(2000)

보건의료체계 (Health system)

– all the activities whose primary purpose is to promote, restore or maintain health

Source: 1. WHO. The World Health Report 2000(2000) 2. Murray C, et al. Health systems performance assessment - debates, methods and empiricism(2003)

보건의료체계의 성과 (Health system performance)

– the level of achievement of the health system relative to resource

– the degree to which a health system carries out its functions – (service provision, resource generation, financing and stewardship) to achieve its goals

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한국의 보건의료체계와 성과평가 필요성

국제사회에서의 한국 보건의료체계 평가

• GDP 대비 국민의료비 :

7.4%

• 기대여명 : 81.1 세

거시적인 관점에서 효율적 !

• 본인부담금 비중 높고 , • 급성기 병상 · 고가의료장비 많으며 , • 의료인력은 부족

요소별로 직면한 과제들 !

보건의료체계를 둘러싼환경의 변화

• 인구 고령화 • 만성질환의 증가•의료기술의 발달 등

보건의료체계의 지속가능성 저해

어떻게 보건의료체계의 기능을 강화하고 , 지속가능하게 할까 ?

무엇을 , 어떻게 개선해 나가야 할까 ?

현재의 수준을 측정하여 평가한다면 , 문제를 구분 → 개선도 가능 !

보건의료체계를 객관적으로 진단하고 지표를 통해 평가 → 보건의료 성과평가 !

주요국의 보건의료 성과평가 보고서

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주요국의 보건의료 성과평가 보고서

미국– 보건의료에서 소비자 보호 및 질에 관한 대통령 위원회 출범 (1997)

– IOM 의 보고서 → 환자안전 및 질 관심 촉발 (2000-2001)

– 의회의 National Quality Report 요구 (AHRQ)

영국– 보건분야의 행정서비스 협약 (Public Service Agreement) 에 이용 → 책임성 강화

호주– 입원서비스의 16.6% 가 유해사례 (adverse event) 임을 보고한 연구 발표 (1995)

– 1990 년대 중반 급성기 병원평가에 초점 → 건강보장체계 전반에 대한 검토 요구 증가

– 국가보건의료성과위원회 (National Health Performance Committee) 설립 (1999)

– 매년 성과보고서 발행 (the Council of Australian Governments)

네덜란드– 2000-2004 년 사이 , EU-15 개국 평균 이상으로 의료비 증가 → 위기의식

– 국가수준에서의 보건의료 모니터링이 가능한 보고서 발행을 정부가 강력히 요구

–‘ 네덜란드 보건의료체계 성과보고서’ 2006 년부터 2 년마다 발행 ( 최근 주기 변경 : 4 년 )

국가별 보건의료체계의 유형은 달라도 성과평가를 통해

현재의 수준을 확인하고 ,

보건의료의 질 향상 , 다양한 관계자들의 책임성 강화 , 정책근거 ( 우선순위 등 ) 로 활용

→ 전반적인 보건의료체계 강화

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보건의료 성과평가 개념틀

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보건의료 성과평가 개념틀 – 해외사례 ( 호주 )

Source: AIHW. Changes to the national health performance framework(2009)

성과평가 개념틀의 개발

– 호주 보건복지부의 Framework

– 미국의 Healthy people 2010

– 영국의 Quality Framework

– 캐나다 보건정보부의 Framework

호주 보건의료성과의 원칙

① 더 나은 건강상태 (Better Health)

② 예방에 중점을 두고 (Focus on prevention)

③ 공평하고 시의적절한 치료에의 접근 (Access)

④ 높은 질의 치료 (High quality care) :

적절성 (appropriateness) 과 안전성 (safety)

⑤ 통합적이고 지속적인 치료

(integration and continuity of care)

⑥ 환자경험 (patient experience)

⑦ 효율성과 가치기반 지출 (efficiency / value for money)

⑧ 지속가능성 (sustainability)

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보건의료 성과평가 개념틀 – 해외사례 ( 네덜란드 )

Source: RIVM. Dutch health care performance report. 2010

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보건의료 성과평가 개념틀 – 해외사례 (OECD)

Source: OECD. Health at a Glance - Indicators. 2011

Health Status

Non-medical determi-nants of health

Health care system performance

Health care resources and activities

Health system design and context

Cost/expenditureAccess to careQuality of care

Health workforce Health care activities

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보건의료 성과평가 개념틀

보건의료 자원 서비스의 전달

인력

시설

장비

예방 및 일차의료

급성기 진료

재활 및 장기요양

생애말진료

건강의 비의료적 결정요인

효율성접근성의료의 질 지속가능성

건강상태

우선순위 설정

자원배분 및 관리

지불제도 정책

질 관리 활동 등

성과도메인

목표

보건의료체계

보건의료정책형평성

feedback

feedback

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성과도메인의 하위 개념틀 – 건강상태

출생

질병이환 질환

관리

신체기능퇴화

사망

생애주기별 건강상태

• 기대여명

• 모자보건 지표

• 질환 발생률

• 이환상태 ( 유병률 )

일상생활능력

• 질환별 사망률 • 자살률 등

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성과도메인의 하위 개념틀 – 의료의 질

임상적 효과성 환자안전 환자중심

예방 및 일차의료

급성기 진료

재활 및 장기요양

생애말진료

보건의료 니즈

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보건의료체계 전체 or 의료기관

ㅋㅁ

성과도메인의 하위 개념틀 – 효율성

인력 시설 장비

• 병상회전율서비스제공

건강결과

• 의료기관별 입원일수 장기도 지표 (LI)

• 치료비용 대비 질 ( 생존률 )• 치료비용 대비 회피가능한 사망률

• 의료기관별 진료비 고가도 지표 (CI)

효율성 = 한 단위를 더 투입했을 때 더 많은 산출을 내는 것 !

– 보건의료체계에서 효율성은 자원사용을 최소화하면서 , 산출단위 ( 체계 or 의료기관 ) 의

산출량이나 건강결과의 비교

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성과도메인의 하위 개념틀 – 접근성

시간적접근성

보장성

지리적접근성

경제적접근성

• 의사의 인구밀도

• 의료기관 거리 등

• 과부담 의료비

• 보험료 미납

• 본인부담금 비중

• 대기시간

• 적정시간 내의 의료제공

• 건강보험 급여영역의 확대

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성과도메인의 하위 개념틀 – 형평성

소 득 수 준

교 육 수 준

의 료 취 약 지 역

건강상태

성과도메인

접근성

형평성

의료의 질

효율성

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한국 보건의료 성과평가 개념틀

보건의료니즈

의료의 질 접근성 효율성지속

가능성 형평성효과성 환자

안전환자중심 지리적 시간적 경제적 보장성 체계 기관

예방 및 일차의료

급성기진료

재활 및 장기요양

생애말 진료

중요 ? 중요 ?요양급여적정성평가→ 상당부분 평가

요양급여적정성평가→ 일부 반영

Ex) 분만취약지역

응급의료 장기이식

중요하지만 , 상대적으로 자료수집이 어려움

개념틀은 성과를 측정하고 평가하려는 영역을 구조화함으로써 구체적인 접근이 가능하게 하고 ,

성과도메인 사이의 지표의 균형을 맞출 수 있는 역할을 수행

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국가단위의 보건의료체계 성과지표

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성과지표의 수집 및 재분류

OECD

Indicator 1 Indicator 2Indicator 3…..

Indicator n

미국

네덜란드 호주

체계적 문헌고찰 성과지표 수집

성과지표 SET

한국 현실과 맞지 않는지표 제외

국내 지표 중유사지표 포함

성과도메인별 지표군

연구 성과도메인으로재분류

한국 보건의료성과평가 개념틀

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보건의료 성과지표 – 건강상태 (1)

출생 / 수명

질병 발생

질환 이환 및 치료

출생시 기대수명 ( 전체 , 노인 )(OECD)

전체 출생아 중 저체중 영아의 비율 (OECD)

잠재수명 손실연수 (PYLL)(OECD, WHO)

백신으로 예방가능한 질환의 발생률

암발생률 ( 전체 , 갑상선암 , 위암 , 대장암 , 유방암 , 폐암 )(OECD, 호주 ) // 2010 년 한국의 암발생률 순위 적용

성병 발생률 (HIV/AIDS)(OECD, 호주 ) // 클라메디아 및 임균감염률 ( 호주 )

당뇨병 발생률 (OECD)

B 형간염 발생률 K

K

치매유병률 (알쯔하이머병에서의 치매 , 혈관성 치매 , 달리 분류된 기타질환에서의 치매 )(OECD)

신장투석을 받는 환자의 비율 ((혈액투석환자 + 복막투석환자 )/ 전체 신부전환자 )(OECD)

말기신부전으로 치료를 받는 환자의 수 ( 투석환자 + 이식환자 )(OECD, 호주 )/ 호주는 말기신장환자의 발생률

신장을 이식한 환자의 비율 (OECD)

산출지표 산출가능지표 산출불가능한 지표 K : 한국현황 반영지표 H : 심평원 평가지표

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보건의료 성과지표 – 건강상태 (2)

사망

영아사망률 (OECD)

암질환의 사망률 ( 전체 , 위암 , 대장암 , 유방암 , 폐암 , 간암 )(OECD, 네덜란드 )//2010 년 한국의 암사망률 순위 적용

허혈성 심질환 사망률 (OECD)

뇌졸중질환 사망률 (OECD)

자살률 (OECD)

기타

노인 영양실조인구 ( 네덜란드 장기요양영역에서 예방가능한 건강문제 지표로 낙상도 포함 )

질환으로 인한 결근 ( 미국 )

본인이 인지하는 건강상태 (OECD health status)

산출지표 산출가능지표 산출불가능한 지표 K : 한국현황 반영지표 H : 심평원 평가지표

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보건의료 성과지표 – 의료의 질 ( 임상적 효과성 )( 예시1)

예방 및 일차의료

다제내성 (multi-drug resistant, MDR) 결핵의 발생건수 ( 결핵환자신고현황 연보 )

당뇨병 및 고혈압 인지자가 1 년에 한 번 이상 정기적으로 신장질환여부를 검진하게 되는 비율 (

질병관리본부 )

당뇨환자의 당화혈색소 검사시행률 ( 미국 )

만성신장질환 환자의 투석 전 전문치료 비율 ( 미국 ) // 세부 산출 기준 검토

저위험임산부의 계획하지 않은 제왕절개율 ( 네덜란드 ) // 계획의 여부 , 37 주 이상 , 태위 정상의 정보 필요

결핵치료 중단율

K

H

K

피할 수 있는 당뇨 하지 절단 입원율 (OECD HCQI) // 세부 산출 기준검토

정신질환의 계획되지 않은 입원율 ( 양극성장애자 , 정신분열증환자의 재입원률 )(OECD HCQI) // 세부 산출 기준 검토

천식으로 인한 응급실 방문자 비율 ( 미국 ) // 세부 산출 기준 검토

만성질환자의 회피가능한 입원 (OECD HCQI, 네덜란드 , 미국 ) // 만성질환의 범주 검토

결핵치료 중단율K

산출지표 산출가능지표 산출불가능한 지표 K : 한국현황 반영지표 H : 심평원 평가지표

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보건의료 성과지표 – 의료의 질 ( 임상적 효과성 )( 예시2)

입원 후 30 일내 사망률 ( 급성심근경색 , 출혈성뇌졸중 , 허혈성뇌졸중 )(OECD HCQI) // 다른 질환 검토 필요

암환자의 5 년 상대생존율 (OECD HCQI) // 2010 년 기준 유병현황 중 상위 5 개 항목

급성심근경색환자 재관류요법의 적절성

중증응급질환자의 전원의 적절성 ( 응급의료센터 )

수술별 진료량 ( 네덜란드 : 복부대동맥류질환수술 & 식도암절제술 , 수술수행직원의 숙련도평가 )

항생제처방률 및 투약일수

유소아 급성중이염 항생제 처방률 ( 미국 : 어린이에게 연쇄상구균검사 없이 상기도감염에 대한 항생제 처방률 )

처방건당 약품목수 ( 전체 , 근골격계질환 , 호흡기계질환 )

( 약제 ) 6품목이상 처방비율

다제내성 (multi-drug resistant, MDR) 결핵의 발생건수 ( 결핵환자신고현황 연보 )

급성기 진료

K

K

K

K

권고된 치료를 받은 입원률 ( 미국 : 심정지 , 심부전 , 폐렴 ) // 대상질환과 세부 지표에 대한 검토 필요

퇴원후 30 일내 재입원률 ( 미국 : 내외과적 질환 45 개 , 호주 : 7 개질환 )

시술 또는 수술 후의 합병증 (패혈증 , 폐색전 , 심부정맥혈전증 )(OECD HCQI) // 다른질환검토필요

회피가능한 사망률 (10 만명당 사망률 )( 호주 , 미국 ) // 회피가능한 사망률 관련 상병에 대한 검토필요

H

H

H

H

H

H

H

산출지표 산출가능지표 산출불가능한 지표 K : 한국현황 반영지표 H : 심평원 평가지표

H

측정할 수 있는 것 VS. 측정해야 하는 것

현재의 자료원의 활용 VS. 자료원의 개발

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미산출지표의 산출 방향

의료의 질과 효율성의 평가단위는 요양기관 → 거시적인 관점으로의 전환 ∙ 통합

행위별 심사자료

( 이용량 , 비용 , 자원현황 )

의료기관단위 평가( 질 , 효율성 )

국가단위평가

요양급여적정성평가(HIRA)

평가대상을바라보는

관점의 전환( 평가단위 , 지표 등 )

건강보험 ( 전체 ) 의 평가 • 국가수준에서의 종합평가

• 지역단위의 평가

• 기관단위의 종합평가

의료의 질 향상 정책

효율성 향상 정책

자원의 배분 정책 등

feedback

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한국 보건의료 성과평가 개념틀과 성과지표

의료의 질 접근성 효율성지속

가능성 형평성효과성 환자

안전환자중심 지리적 시간적 경제적 보장성 체계 기관

산출 14 2 0 2 4 3 1 5 4 10 8

산출가능 8 3 0 1 1 3 3 3 4 1 3

미산출 3 5 6 0 4 2 4 6 0 0 8

전체25 10 6 3 9 8 8 14 8

11 1941 28 22

• 정신질환의 계획되지 않은 입원률 • 천식으로 인한 응급실 방문자 비율 • 만성질환자의 회피가능한 입원 • 산과적 외상 • 회피가능한 사망률 • 권고된 치료를 받는 입원률 • 퇴원후 30 일내 재입원률 • 결핵치료 중단율 등

• 대상질환

• 지표의 분자와 분모를 어떻게 산출할지

• 추가적인 정보 수집이나 기존자료의 연계를 통해서

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보건의료 (NHI) 성과평가와 건강보험심사평가원

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한국 건강보험체계에서의 보건의료 구매자 역할

보건복지부

국민건강보험공단

건강보험심사평가원

요양기관건강보험급여정책

지원

심사 및평가 의무

건강보험관리감독

의료서비스공급

심사평가결과통보

요양급여비용청구

심사평가결과통보

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보건의료 구매자로서의 심평원

구매자로서의 역할

– 제한된 보건의료자원의 비용효과적 지출을 위한 일련의 전략적 활동

HIRA 의 보건의료 구매자로서의 업무

모니터링 : 요양급여 청구 및 심사 , 사후심사 , 현지확인조사 , 의료의 질 평가 , DUR,

이의신청 , 가감지급사업 , 질향상 활동 지원 , 질평가 결과 공개

급여기준설정 : 지불제도 (RBRVS, 수가형태 ), 급여등재목록 관리 , 수가수준설정 등

건강보험 정책지원

인프라 관리 : 요양기관 자원현황 관리 , 의약품 유통정보시스템 , 보건의료자료 분석 ( 비용 , 이용량 등 )

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보건의료 구매자로서의 심평원

한국 건강보험의 특징

– 단일보험자 , 전국민보장 → 건강보험의 성과평가가 중요 !!

건강보험제도 내에서 심평원의 성과 관련 업무를

기관단위의 관점에서 지역단위 ,

나아가 건강보험 ( 국가 ) 전체의 관점으로 전환 필요

건강보험제도 내 심평원의 성과향상 노력

– 의료의 질

급성기질환 (8 개 질환 , 수술진료량 , 포괄수가 ), 만성기질환 (4 개 질환 ),

환자안전 ( 수술의 예방적 항생제 사용 ), 의료이용도 ( 약제급여 , 외래처방약품비 ,

제왕절개분만 ),

장기요양 ( 요양병원 , 의료급여정신과 ) 등의 평가– 효율성

의료자원 현황 관리

진료비 심사를 통한 비용 관리CI, LI 둥 비용 및 이용량 지표를 활용한 자율개선 유도

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Without performance information,

there is no evidence with which to design health sys-

tem reforms;

no means of identifying good and bad practice;

no protection for patients or payers;

and, ultimately, no care for investing in the health

system.