抗菌药物临床应用的基本原则

复旦大学附属华山医院抗生素研究所 汪 复

( 一 ) 抗菌药物 临床应用的管理( 二 ) 抗菌药物临床应用的基本原则( 三 ) 抗菌药物敏感试验( 四 ) 治疗药物监测( 五 ) 抗菌药物的预防性应用( 六 ) 抗菌药物的联合治疗( 七 ) 抗菌药的投药法

( 一 ) 抗菌药物临床应用的管理 各种病原微生物所致感染性疾病遍布临床各科，其中细

菌性感染最常见，抗菌药物是临床最广泛应用的药物之一

目前已用于临床的抗菌药品种 200 余种，抗菌药过多使用及滥用普遍

据统计一些医院中抗菌药物约占门诊处方的 21 － 57％

2001 年全国 178 家医院统计，住院病人中使用抗菌药者平均占床位数的 57 ％ ( 个别高达 97 ％ ) ，联合用抗菌药者占 41 ％

国内门诊普通感冒患者中约 75 ％患者使用了抗菌药 外科患者手术前预防用抗菌药者达 95 ％

不合理应用抗菌药的后果 治疗失败、不良反应增多、细菌产生耐药性、

难治性感染增多、医疗费用增加等 另据报告 我国每年约 20 万例死于药物不良反

应，其中 40 ％系滥用造成 我国每年约 3 万名儿童因不合理用耳毒性药物

致聋，其中 95 ％以上由于应用氨基糖苷类药 1998 年统计 我国仅不合理应用第三代头孢菌

素每年浪费 RMB7 亿

编写“指导原则”目的

规范和合理应用抗菌药，避免和减少无指征滥用

避免或减少不应发生或原本可避免的不良反应，尤其是严重不良反应，使临床用药安全有效，减少细菌耐药性的产生

药事委员会职责

制订本院抗菌药物处方集 监查本院抗菌药物使用情况 教育和培训，提高各级医师合理用

药水平

抗菌药物的分级管理

非限制类 限制类 排除类 医院细菌实验室进行药敏试验所采用药物应

与之相配合 各医院应根据本院专科设置，收治对象及医

院等级，制定本院应用抗菌药物的处方集

非限制类抗菌药

疗效确切 使用安全，不良反应较少 价格相对较低 医师可根据病情需要开处方

限制类抗菌药

较易引起耐药菌产生 价格较贵 有某种安全性原因 临床应用时可采取不同的限制措施－所有

患者限制，不同人群或适应证、处方量限制、限会诊后用或限某些特殊科室使用等

排除类抗菌药

新上市药 与现有药物相比无优点在特殊情况下可采购并使用，暂不列入

处方集

临床微生物实验室

病原微生物检测 抗菌药物敏感试验 耐药菌检测 细菌耐药性监测

管理与督察

建立相应管理与督察制度，定期检查“指导原则”执行情况

将“指导原则”执行情况纳入医疗质量和综合目标管理考核体系

1. 尽早确立感染性疾病的病原诊断 开始用药前先取相应标本分离病原并进行 细菌药敏试验 危重感染者在送验标本后立即经验治疗2. 根据药物的抗菌谱、药代动力学、适应证、不

良反应等结合药源价格等选用抗菌药物3. 按照患者的生理、病理状态合理用药 新生儿、老年、孕妇、乳妇、肝、肾功能减退

等患者

( 二 ) 抗菌药物的临床应用基本原则

4. 抗菌药物需避免应用或严加控制的情况 预防用药、局部用药、联合用药、病毒性感染、

发热原因未查明者等5. 适当的给药方案、剂量和疗程6. 综合性治疗措施7. 教育与培训－报刊、杂志、讲座、培训班等 药事管理委员会、医院感染管理委员会等

( 二 ) 抗菌药物的临床应用基本原则

( 三 ) 药物敏感试验

1. 琼脂扩散法 (纸片法， Kirby-bauer) －测抑菌圈大小画分 S,I,R

2. 稀释法－琼脂稀释法，肉汤稀释法，微量稀释法

3. E 测定法 (Epsilometer test) －测 MIC值 判断标准：通常根据 NCCLS判断结果4. 自动化药敏测 MIC － ATB 系统， Vitek

系统， Micro Scan 等

药敏试验的临床意义 高度敏感 (S) －常规剂量时的平均血浓度超过 MIC 的 5倍以上，用常规剂量通常有效

中度敏感 (I) －常规剂量时的平均血浓度等于或略高于 MIC ，需用高剂量或对药物浓缩部位的感染可能有效

耐药 (R) －药物的 MIC 高于其常规剂量时的血浓度，通常治疗无效

适应证 治疗指数低、毒性大的药物，如氨基糖苷类 某些具非线性动力学特征的药物，如苯妥英钠 有显著肝、肾或胃肠道疾患的患者 可能发生药物毒性反应或已有药物毒性反应先兆者在常用剂量下患者无治疗反应者 需长程治疗，而药物又易发生毒性反应者 联合用药时可发生相互作用者，如红霉素联合氨苯碱 确定患者是否按医嘱服药 提供治疗上的医学法律依据

( 四 ) 治疗药物监测 (therapeutic drug monitoring,TDM)

需进行 TDM的抗菌药物

氨基糖苷类 万古霉素及去甲万古霉素氯霉素 (新生儿 ) 氟胞嘧啶， SMZ ， TMP 等 (肾功能减退

者 ) 某些特殊部位感染：如测定 CSF 中青霉

素浓度

( 五 ) 抗菌药物的预防应用临床上常采用预防用药的一些情况

发热 上感

其他病毒性疾病－麻疹、肝炎、灰髓炎、水痘等

昏迷 休克 慢支

中毒 心力衰竭 肿瘤

激素应用 粒减 ( 各种原因引起 )

上述患者中预防用药既缺乏指证，也无效果，并易导致耐药菌感染

内科 ( 及儿科 ) 预防用药原则 预防一、二种特殊细菌引起感染时可能有相当效

果 如目的为防止任何细菌侵入，往往徒劳无功在一段时间内预防感染可能有效；如长期用药预

防常不能达到目的 原发疾病可以恢复 ( 或纠正 ) 者，预防用药可能

有效；如原发病症不能治愈或纠正，或用于免疫缺陷病人，预防用药应尽可能少用或不用；可于出现感染征兆时作各种培养和药敏试验，并及早给予经验治疗

内科 ( 儿科 ) 预防用药可能有效者

流感病毒感染流行时对易感者 (老年、婴幼儿 )；器官移植受者预防乙肝 拉米夫定

接触含 HIV血或体液 (接触尿液不需 )风湿热复发－风心儿童，风湿热或链球菌咽峡炎儿童及成人

流脑流行时－集体机构 (部队，托儿所，学校 ) 中密切接触者及家庭儿童

结核病－与开放结核患者密切接触儿童，结素试验新近阳转者

新生儿预防淋菌或衣原体眼炎流感杆菌脑膜炎－患者家中幼儿，或与患

者有密切接触者卡氏肺孢菌－ AIDS 患者 CD4<200/mm3 ，骨髓及某些肝移植患者

霍乱密切接触者百日咳 7岁以下密切接触者新生儿可能感染 B组溶血链球菌者

内科 ( 儿科 ) 预防用药可能有效者

实验室意外感染－布鲁菌属、鼠疫杆菌、炭疽

菌尿症－妊娠期，老年，婴幼儿 (<5岁 )肝硬化腹水预防腹膜炎脑脊液鼻溢或耳溢患者 复发性急性中耳炎疟疾－进入疫区者

内科 ( 儿科 ) 预防用药可能有效者

外科手术后感染的预防用药

目的1. 预防手术后切口感染和防止清洁－污染或污染手术后的手术部位感染及全身感染

2. 降低术后感染的发病率及病死率3. 避免延长住院时间4. 降低费用

手术前预防用药的理由70 年代 Stone 等 胃、胆道、结肠手术前 用头孢唑啉的术后感染率

手术 术前 2 － 8h 术前 1h术后 1 － 4

h不用

胃 5 4 17 22

胆道 3 0 9 11

结肠 6 6 15 16

总计 4 3 14 15

说明术前用药可以减低术后感染率，术后用药无效

Classen的研究结果

病例数 用药时间 病例数 术后感染率(%)

2847 术前 2 － 24h 369 3.8

术前 2h 1708 0.6

术前 2h 内 282 1.4

切口后 3 － 24h

488 3.3

总计 2846 1.5

术前 2h 及 2h 内预防用药，术后感染率最低

外科预防用药原则 预防用药应在手术开始前 2h 或 2h 内使用 使手术伤口暴露时，局部组织中已有足够浓度抗

菌药 术前过早用药，术后感染率反上升，提示手术时间长者需在手术过程中补充用药

Buike证明在接种细菌超过 4h 后给药，无预防作用

预防用药应在手术开始前 30 分钟内给药 (静脉 )使局部组织在手术开始至术后 4h(污染菌生长繁殖所需时间 ) 均保持有效药浓度，手术时间 >3h者再用一剂 ) ，预防用药通常不超过 24h

手术前预防用药的适应证

手术野有显著污染 手术范围大，时间长，污染机会大异物植入手术，如人工心瓣移植 手术涉及重要器官，如发生感染将造成严

重后果，如头颅手术，心脏手术 高龄或免疫缺陷患者

清洁手术通常不需用抗菌药，仅下列情况考虑预防用药1. 手术范围大，时间长，污染机会增加2. 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严

重后果，如头颅、心脏、眼内手术等3. 异物植入手术－如人工心办植入，人工关节

置换、永久性心脏起搏器放置等4. 高危人群手术－高龄或免疫缺陷等患者 重点是预防术后切口感染，常用头孢唑啉， 亦可用头孢呋辛，不宜用第三代头孢

清洁－污染手术

包括上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术，经直肠前列腺术、开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用药。

预防用药的选择1. 安全有效，最好杀菌剂，不良反应少 易于给药，价格低2. 清洁手术预防切口感染选用对葡萄球菌有效者 头孢唑啉常用，亦可用头孢呋辛，不宜用第三代

头孢3. 清洁－污染手术及污染手术，根据患者情况、

手术部位及可能的病原菌而定4. 如手术前已有感染 (肺部感染、腹膜炎等 ) ，用

药时间需较长，已不属预防用药范围

污染手术 由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出，

或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。

手术前已存在细菌性感染的手术，腹腔脏穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药治疗性应用，不属预防应用范畴。

外科预防用药的不适应证

烧伤患者－应以局部用药为主，除非有全身感染征象

坏死性胰腺炎－支持、营养、外科去除坏死组织

抗菌药物用于术后控制感染

抗菌药物联合应用的结果协同作用 1＋ 1>2

相加作用 1+1=2

无关作用 1+1=1

拮抗作用 1+1<1

联合用药的目的是获得协同作用或相加作用，避免拮抗作用

( 六 ) 抗菌药物的联合治疗

抗菌药物协同的机制

两药的作用机制相同－如 SMZ-TMP 两药的作用机制不同 青霉素类与氨基糖苷类治疗肠球菌感染 两性霉素 B 与氟胞嘧啶 Β 内酰胺类联合应用酶抑制剂 (克拉维酸，舒巴坦，三唑巴坦 )

抑制不同的耐药菌群－如抗结核药

联合用药的条件 抗菌谱应尽可能广，这对病原未查明的严重

感染尤为重要 联合应用的两药中，至少一种对病原菌具良好活性，另一种也不宜为病原菌对之高度耐药者

病原菌对两者无交叉耐药性，联合药敏呈协同或累加

两药具相似的药代动力学特性

联合用药的适应证

病原未查明的严重感染单一抗菌药物不能控制的严重感染单一抗菌药物不能有效控制的混合感染 需较长期用药细菌可能产生耐药者 联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少 其他－加用易于渗入某些组织 (如 CNS,骨 ) 的药，以更好的控制感染

不合理联合用药的后果

使耐药菌株增多 使疗效减低 不良反应增多 ( 毒性反应，过敏反应 ) 二重感染发生的机会增多 浪费药物，增加医药费用给人以虚假的安全感，贻误正确治疗

( 七 ) 抗菌药的投药法

口服抗菌药物应选用口服吸收完全，生物利用度高者 (60%-90% 以

上 )氯霉素、多西环素、米诺环素、异烟肼、利福

平、克林霉素、头孢氨苄、头孢拉定、甲硝唑、氟康唑、氟胞嘧啶、阿莫西林、罗红霉素、复方 SMZ-TMP 、氧氟沙星、加替沙星

抗菌药物的局部应用原则 选用能杀灭或抑制局部细菌而毒性较小者 选用刺激性小的药物，以免损伤局部组织 不易引起过敏反应 尽量采用主要供局部应用的药物－如新霉

素、杆菌肽、莫匹罗星、 SD-银盐等，避免用主要供全身应用的药物

用于大面积烧伤或创伤时，注意因创面吸收药量过多发生不良反应的可能