1

CẬP NHẬT VỀ SỐC CHẤN THƯƠNG

Giáo sư Nguyễn Thụ

2

SINH LÍ BỆNHphản ứng viêm – chống viêm

Sốc mất máuPhản ứng TKNT

Giao cảm

Phân bố lại máu

Thiếu máu – tái tưới máuGốc oxy tự do

Hoạt hóa bạch cầu

Tăng tính thấm thành mạch

Rối loạn chức năng tế bào

nội mạc

Mediator viêm TNFα, IL1b,IFNγ

Yếu tố tổ chức

-Dãn mạch- Ứ trệ máu TM

- Tụt HA

Phân phối máu kém

Thiếu oxy tổ chức

SUY TẠNG

Thương tổn do chấn thương

Hệ chống viêm giảmMiễn dịch

Ngưng kết tập tiểu cầuTắc mạch

CIVD

3

SINH LÍ BỆNHphản ứng viêm – chống viêm

ATP

AMP

Hypoxanthine Xanthine Acid uric

Lipid peroxydationHủy hoại màng

Thương tổn DNAApoptosisHoại tử

TÁI TƯỚI MÁU

TH

IẾU

MÁ

U

Ca2+

OH . -

H2O2

O2 O2

. -SOD

O2O2

. -

Xanthineoxydase

Xanthineoxydase

Quá trình thiếu máu – tái tưới máu

Thiếu ATP

4

Phản ứng viêm – chống viêmCƠ CHẾ PHỤ TRỢ

Thiếu máu – tái tưới máu – gốc oxy tự do

Superoxyde O2

. -

Peroxyde nitric ONOO.

Peroxyde hydro H2O2

Hydroxyl tự do OH2.

5

Phản ứng viêm – chống viêmCƠ CHẾ PHỤ TRỢ

GỐC OXY TỰ DO

Cytokin viêm

NO

Dãn mạch

Trợ với thuốc co mạch

Bạch cầu dính vào nội mạc

Tăng tính thấm thành mạch

Giảm thể tích tuần hoàn

Tụt huyết áp

C1YD

6

Phản ứng viêm – chống viêmCƠ CHẾ PHỤ TRỢ

HỆ CHỐNG VIÊM

Cân bằng viêm Giảm miễn dịch Dễ nhiễm trùng

(Chấn thương)

• Giảm hoạt động lympho – mono

T helper: T h2 sản xuất các cytokin chống viêm (IL4, IL5, IL9, IL10, IL13, TGFβ)

• Đại thực bào (lách, phúc mạc, gan), giảm khả năng trình diện kháng nguyên cho lympho T

7

Ứng dụng sử dụng sớm thuốc co mạch

 Giai đoạn 1989 - 1991

(n = 163)Giai đoạn 1996 - 1998

(n = 254)

ISS 33 ± 1 34 ± 1

Lượng dịch truyền (l/ngày) 7,14 ± 0,62 5,61 ± 0,37 *

HATT< 80mmHg (%) 37 48 *

Thuốc co mạch (%) 7 51 *

Suy đa tạng sau 48 giờ (%) 17 4 *

Thời gian nằm viện (ngày) 24 ± 2 15 ± 1 *

Tỷ lệ tử vong (%) 15 10

So sánh kết quả điều trị bệnh nhân đa chấn thương của bệnh viện Bicêtre qua hai giai đoạn 1989 – 1991 và 1996 – 1998 (Smarl và Asehnoune MAPAR 1999 )

ISS: độ nặng chấn thương theo thương tổn

* : P < 0.05

8

TIÊN LƯỢNG

Phụ thuộc:Hạ thân nhiệtToanRối loạn đông máu

9

TIÊN LƯỢNGvòng biến loạn luẩn quẩn

Chảy máu lớn

Rối loạn đông máu

Hạ thân nhiệt

Toan chuyển hóa

Yếu tốĐông máu

Yếu tốTiếp xúc

Truyền máu Khối lượng lớn

Bệnh đi kèm

Sốc tế bào

Dập nát tổ chức

10

Hạ thân nhiệt (<36o /4h)

Loạn nhịp Giảm lưu lượng tim Tăng sức cản ngoại biên Đường phân ly HbO2 chuyển trái Ức chế quá trình đông máu Giảm khả năng miễn dịch

11

Toan chuyển hóa

Ức chế co bóp tim lưu lượng tim giảm Toan tăng khi:

Truyền nhiều máu Sử dụng thuốc co mạch Cặp động mạch chủ Tim hoạt động kém

Loạn nhịp báo hiệu sắp chết

Ernest. Excepta Medica 1996

E. Moore. Am J. Surg 1996

Alicia M Morh. ITACCS 2005

12

Rối loạn đông máu

Pha loãng yếu tố đông máu Tiêu sợi huyết Ức chế đông máu và hoạt động của liên cầu do

hạ thân nhiệt

13

XỬ LÝ

HỒI SỨC KIỂM SOÁT CHẤN THƯƠNG (D.C.R)

CAN THIỆP PHẪU THUẬT & NÚT MẠCH (D.C.S)

14

Hướng dẫn hồi sức sốc chấn thươngJournal of trauma 2006

HỒI SỨC BAN ĐẦU Chẩn đoán sốc nặng:

Lâm sàng: Dấu hiệu thiếu oxy ngoại biên HATT < 90mmHg Mạch (và; hay) > 130/phút Khí máu (và; hay): kiềm dư ≥ 6mEq/lít

Mục tiêu: (không chấn thương não, tủy) HATT ≥ 90 mmHg Mạch <130/phút Hb ≥ 10g/dl

15

Hướng dẫn hồi sức sốc chấn thươngJournal of trauma 2006

HỒI SỨC BAN ĐẦU Sơ đồ xử trí ban đầu: sốc chấn thương

Khí máu1 lít dịch (20 cc/kg cho trẻ em)

ổn định HATT < 90 mmHg hay kiềm dư ≥ 6mEq/l

CVP

CVP < 10mmHg CVP > 15 mmHg

Hồi sức dịch, máu

ổn định Hb ≥ 10g/dl

CVP ≥ 15 mmHg

Tìm:

-Tràn khí phế mạc

- Chèn ép tim

- Đụng dập tim

16

Hướng dẫn hồi sức sốc chấn thươngJournal of trauma 2006

HỒI SỨC Ở PHÒNG HỒI SỨC, PHÒNG MỔ Mục tiêu:

Hồi sức tối ưu Điều trị:

hạ thân nhiệt toan chuyển hóa rối loạn đông máu

Theo dõi máu đang chảy để mổ hay nút mạch

Sơ đồ tiến hành B/n: HA< 90

KD ≥ 6Suy tạng ( nước tiểu,v.v…)

Đặt catete Swanganz Đo khí máu, Hb Đặt NKQ (nếu cần)

17

Hướng dẫn hồi sức sốc chấn thươngJournal of trauma 2006

HỒI SỨC Ở PHÒNG HỒI SỨC, PHÒNG MỔ Sơ đồ tiến hành:- Đặt catete Swanganz

- Đo khí máu, Hb

- ĐặT NKQ (nếu cần)

CI > 3,8/m2 hay Sc VO2 > 70 %

không

1) Hb ≥ 10 (khối huyết cầu)2) Thể tích LR, PCWP > 15mmHg

3) Tối ưu hóa PCWP - CI

4) Liều thấp Dobutamine5) Co mạch: Noadrenaline 0.05 – 0.2 µg/kg/f

không

không

Siêu âm tim

Có

Có

18

CHỌN LOẠI DỊCH Dung dịch điện giải đẳng trương, liều cao: (não, phổi, h/c chèn ép

bụng) Lactate Rhinger > HTM 0.9% (Cl máu).

Healy. J. Trauma 1998.Laslo. J Trauma 2006 HTM 7.5%: giảm phản ứng viêm, tăng thể tích, tăng lưu thông máu.

Peter Rhee. J Trauma 2003 Keo (HES): chảy máu (yếu tố VIII) Khối huyết cầu (không có yếu tố đông máu) Máu toàn phần giữ lại (giảm V, VIII) HT đông lạnh (FFP): yếu tố đông máu; HTĐL/KHC:1/1.4 – ½ Aprotinin: 1,000,000 đơn vị tiêm 1 liều khi tiêm sợi huyết rFVIIa (yếu tố VII tái tổ hợp hoạt hóa):

200 mg/kg 100 mg/kg sau đó một giờ 200 mg/kg sao đó hai giờ

19

KiỂM SOÁT THƯƠNG TỔN BẰNG THỦ THUẬT Nguyên tắc:

Ưu tiên kiểm soát chảy máu (đôi khi chỉ là chèn gạc); mổ ngắn ít sang chấn

Hồi sức đồng thời trước, trong và sau thủ thuật để giải quyết hạ thân nhiệt, toan, rối loạn đông máu

Mổ lại sớm khi cần vì chảy máu lại Mổ giải quyết vĩnh viễn sau 24 – 48 giờ Sử dụng điện quang can thiệp: nút mạch Không mổ tận gốc (trừ thủ thuật cầm máu, chống

nhiễm trùng) khi tình hình chưa ổn định

20

KIỂM SOÁT THƯƠNG TỔN BẰNG THỦ THUẬT Thủ thuật:

Nút mạch khi xương chậu vỡ lớn Cầm máu: khâu, thắt, nhét gạc Khâu tạng rỗng bị thủng, đưa ra ngoài Dẫn lưu ngực, khâu và cắt thùy phổ khi TKPM ngạt

thở Dẫn lưu tụy

Điều chỉnh: Hạ thân nhiệt: ủ ấm, làm ấm dịch truyền Toan: Bica Na (pH < 7.2) Đông máu: chọn sản phẩm tùy tình huống

21

KIỂM SOÁT THƯƠNG TỔN BẰNG THỦ THUẬT KiỂM SOÁT CHẤN THƯƠNG:

MỔ CẦM MÁU NHANH NÚT MẠCH

Chỉ định: b/n đang chảy máu nhanh, nặng Thương tổn:

Thương tổn mạch máu lớn Đa chấn thương vỡ xương chậu tạng đặc Thương tổn bụng lớn, tạng đặc (vỡ gan), vỡ tạng rỗng Thương tổn ngực (tràn khí phế mạc, nghẹt thở, đứt mạch

máu lớn)

22

KIỂM SOÁT THƯƠNG TỔN BẰNG THỦ THUẬT Chỉ định: b/n đang chảy máu nhanh, nặng

Biến đổi sinh lí: HATT < 90 mmHg (≥ 60 phút) Thân nhiệt < 34o

pH < 7,2 (KD > 14, CO3H < 15) Tổng lượng máu truyền > 4 lít Tổng lượng máu + sản phẩm máu > 5 Tổng lượng dịch truyền ( cả máu) > 12 lít Tốc độ truyền 2 đơn vị khối hồng cầu/ giờ Truyền 1 lít dịch mà CVP < 5 mmHg

23

CẬP NHẬT VỀ SỐC NHIỄM TRÙNG

Giáo sư Nguyễn Thụ

24

HỒI SỨC BAN ĐẦU (6 GiỜ ĐẦU) Hồi sức ngay khi HA tụt hay lactat máu >

4mmol/lít Mục tiêu:

CVP: 8-12 mmHg (12 mmHg cho b/n thở máy) HATB ≥ 65mmHg Nước tiểu ≥ 0.5 ml/kg/giờ ScVO2 ≥ 70%, hay SVO 2 ≥ 65%

25

HỒI SỨC BAN ĐẦU (6 GiỜ ĐẦU) Tiến hành:

Truyền dung dịch tinh thể đẳng trương, hoặc keo (500ml/15 phút)

Truyền máu để Hct ≥ 30% Dobutamine đến 20 µg/kg/phút Nếu HATTR < 40mmHg, HATT < 70mmHg: dùng

thuốc co mạch Noradrenaline Chẩn đoán:

Nguyên nhân nhiễm khuẩn Giải quyết nguyên nhân nếu có thể Kháng sinh

26

HỒI SỨC TIẾP THEO Mục tiêu như hồi sức ban đầu Bồi phụ nước dựa vào test CVP Test 30 phút

Hoặc 1000 ml dung dịch điện giải Hoặc 500 ml dung dịch keo CVP chỉ giá trị khi < 5 cm H2O Test động :

Δ down > 5mmHg Nâng chân 45o / 4 phút: tăng áp lực mạch (PP) > 10 %

27

HỒI SỨC TIẾP THEO Thuốc co mạch

Khi đủ dịch mà HA không lên, nước tiểu không cải thiện Khi HA thấp < ngưỡng tự điều chỉnh Noradrenaline: trước Adrenaline, phenylephrine, vasopressine: sau Vasopresine 0.03 đ/vi/phút

Thuốc cường co bóp tim: dobutamine khi CVP đạt chuẩn mà lưu lượng tim thấp

Hydrocortisone khi HA không đáp ứng với truyền dịch, thuốc co mạch (liều < 300 mg/ngày)

Bỏ hydrocortisone khi không cần dùng thuốc co mạch nữa rhAPC (protein C người hoạt hóa tái tổ hợp) khi APACHII >25

28

CÁC BIỆN PHÁP KHÁC MÁU, SẢN PHẨM MÁU

Khối hồng cầu khi Hb < 7g/dl để đạt 7-9 g/dl (mức cao hơn khi b/n có bệnh thiếu máu cơ tim, thiếu oxy máu nặng, chảy máu nhiều, bện nhân tím bẩm sinh, toan lactic nặng)

Huyết tương đông lạnh khi có chảy máu, thủ thuật xâm lấn Khối tiểu cầu khi tiểu cầu < 50 000 mm3

Thở máy khi có ALI/ARDS Vt: 6ml/kg Pp: < 30 cm H2O PCO2 có thể cao hơn bình thường một ít PEEP Thay đổi tư thế nằm sấp, giữ đầu giường cao 30 - 45o trừ khi có

chống chỉ định An thần cho b/n Hạn chế dùng giãn cơ

29

CÁC BIỆN PHÁP KHÁC Kiểm soát đường huyết: < 150 mg/dl (8.3 mmol/l) Lọc máu:

Lọc chu kỳ hay siêu lọc liên tục Siêu lọc liên tục khi HA không ổn định, thấp

Bicarbonat: duy trì pH máu > 7.15 để duy trì HA , giảm thuốc co mạch

Đề phòng tắc tĩnh mạch sâu Cho heparin thường hay trọng lượng phân tử thấp

Đề phòng loét dạ dày do stress Ức chế H2 hay ức chế proton

30

Xin cám ơn sự chú ý theo dõi của Quý vị!