慢性病监测意义与现状

王临虹中国疾病预防控制中心慢病中心

4 存在的问题与挑战

3 我国慢性病监测现状及主要结果

2 我国慢性病监测框架与发展史

1 慢性病监测的作用与意义

主要内容

为什么慢性病监测如此重要Definition of Public Health Surveillance

公共卫生监测的定义

“Systematic ongoing collection, collation, and analysis of data

and the timely dissemination of information to those who need

to know so that action can be taken.”

– World Health Organization (WHO)

系统并连续不断地收集、核对和分析资料，并及时地将相关信息传播给需要了解的人们，以便采取行动。

慢病监测的意义

• 评价慢性病的流行水平和变化趋势

• 确定慢病预防控制优先领域

• 评价干预措施

• 为制定政策和规划提供依据

• 为科学研究提供线索

主要慢性病的病因链

根本社会决定因素 中间危险因素 主要慢性病

社会决定因素

可改变的危险因素

• 社会因素

• 经济因素

• 文化因素

• 政治因素

• 环境因素

• 不健康的饮食

• 身体活动不足

• 吸烟

• 年龄

• 性别

• 遗传

• 心脏病

• 卒中

• 肿瘤

• 慢性呼吸系统疾病

• 糖尿病

• 高血压

• 高血糖

• 血脂异常

• 超重肥胖

可改变的危险因素

不可改变的危险因素

不可改变危险因素

中间危险因素

主要慢性病

慢性病监测应覆盖病因链条的每个环节

辖区内有多少因慢性病死亡病例？死亡原因？

辖区内有多少恶性肿瘤病例、脑卒中病例、急性心梗事件、COPD？

慢性病患者登记与随访管理情况？康复情况？医疗花费？

辖区内有多少高血压、糖尿病、肥胖、血脂异常患者？发现了多少？

有多少得到了控制？

慢性病行为危险因素流行情况？

影响慢性病发生社会决定因素、防控慢性病的相关政策等？

前瞻队列长期观察？

对项目或干预效果的评估与评价？

国外监测进展

• WHO阶梯式监测（STEPs）

– 危险因素

– 卒中登记

• 美国

– BRFSS 行为危险因素系统

– NHIS 国民健康访问调查

– NHANES 营养与健康调查

• 加拿大慢病监测系统-CCDSS

– 利用管理数据估计各地区慢性病和相关危险因素的流行

• 2013年3月，世界卫生组织起草了《全球非传染性预

防控制行动计划（草案）》和《全球非传染性疾病预

防控制综合监测框架（含指标）和一套自愿性全球目

标（草案）》

• 多次征求各成员国意见，并召开专门会议对其进行了

充分讨论

• 两项草案已经提交世界卫生组织执委会审议通过，并

将提交第66届世界卫生大会通过

联大与WHO对非传染性疾病的应对

《全球非传染性预防控制行动计划（2013－2020）（草案）》

目标1:

加强倡导和国际合作，在全球、区域和国家层面以及在发展议程中提高非传染性疾病预防和控制工作的优先重点位次

目标2:

加强能力、领导力、管理、多部门行动和合作伙伴关系，以加快国家对非传染性疾病预防控制的响应

目标3:

通过创建健康促进环境，减少人们暴露于可改变的危险因素

目标4：

通过以人为中心的初级卫生保健服务和全民覆盖，加强和重新调整卫生系统，开展非传染性疾病预防和控制

目标 5:

推动和支持国家能力建设，以在非传染性疾病预防和控制领域开展高质量的研究与开发工作

目标 6:

监测非传染性疾病趋势和决定因素，评估预防和控制进展情况

为了比较各成员国预防由非传染性疾病引起的发病、残疾和可避免的死亡，国际伙伴组织和WHO将收集各成员国的慢病防控的相关信息，制定了《全球非传染性疾病预防控制综合监测框架（含指标）和一套自愿性全球目标（2013－2025）》

综合监测框架

25

项指标

死亡率和发病率 危险因素 国家系统的应对

30-70岁人群心血管疾病、癌症、糖尿病和慢性呼吸系统疾病死亡的（无条件）概率

每十万人口癌症发病率（按癌症类别）

有害使用酒精（3）

蔬菜和水果

身体活动（2）

食 盐

血糖/糖尿病

血 压

超重和肥胖（2）

烟草使用（2）

总胆固醇

宫颈癌筛查

主要慢病药物治疗和咨询

慢病基本药物及基本技术

乙肝疫苗

姑息疗法

制定限制饱和脂肪并最终消除反式脂肪食物供应政策

HPV疫苗

不饱和脂肪酸

全球非传染性疾病预防控制综合监测框架

针对儿童的营销

死亡率和发病率

9个自愿性全球目标（2025）

主要慢病的总死亡率相对降低25%

危险因素

有害使用酒精相对减少10%

身体活动不足相对减少10%

食盐/钠摄入相对减少30%

烟草使用相对减少30%

血压升高患病率相对减少25%

遏制糖尿病和肥胖的上升趋势

国家系统应对

50%符合条件者接受药物治疗和咨询

80%的医疗机构提供慢病基本技术和

药物

我国至2015年慢性病监测工作核心目标

十五部委《中国慢性病防治工作规划（2012-2015）》

关于监测工作的三个指标

全人群死因监测覆盖全国90%的县（市、区）

慢性病及危险因素监测覆盖全国50%的县（市、区）

营养状况监测覆盖全国15%的县（市、区）

中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）

中国慢性病防治工作规划目标（2015年）

目标1

慢性病防控核心信息人群知晓率达50%以上，35岁以上成人血压和血糖知晓率分别达到70%和50%。

目标2

全国人均每日食盐摄入量下降到9克以下；成年人吸烟率降低到25%以下；经常参加体育锻炼的人数比例达到32%以上；成人肥胖率控制在12%以内，儿童青少年不超过8%。

人群监测指标

中国慢性病防治工作规划目标（2015年）

目标3高血压和糖尿病患者规范管理率达到40%，管理人群血压、血糖控制率达到60%；脑卒中发病率上升幅度控制在5%以内，死亡率下降5%；

人群监测指标

40岁以上慢性阻塞性肺病患病率控制在8%以内

适龄儿童窝沟封闭覆盖率达到20%以上，12岁儿童患龋率控制在25%以内

目标4

目标5

中国慢性病防治工作规划目标（2015年）

目标1

全民健康生活方式行动覆盖全国50%的县（市、区），国家级慢性病综合防控示范区覆盖全国10%以上县（市、区）

目标230%的癌症高发地区开展重点癌症早诊早治工作

工作指标

目标3

全人群死因监测覆盖全国90%的县（市、区），慢性病及危险因素监测覆盖全国50%的县（市、区），营养状况监测覆盖全国15%的县（市、区）

目标3慢性病防控专业人员占各级疾控机构专业人员的比例达5%以上

我国现行慢性病监测框架图

常规监测

•死因监测

•危险因素监测

•全国营养与健康状

况监测

•肿瘤登记（国家癌

症中心）

•脑卒中、心脏病

（试点、部分省）

• 基本公共卫生项目

专题调查

•全国高血压调查（心血管

病中心）

•全国糖尿病调查（糖尿病

学会）

• COPD调查（广州呼吸所）

•全国吸烟调查

•山东：盐摄入基线调查

•脑血管病变（天坛医院）

决 策

信息来源

前瞻队列研究

•慢性病队列研究

•中美叶酸补充项目

全国疾病监测系统监测点分布

目前覆盖31省(直辖市、自治区)和新疆建设兵团农二师，包括162个监测县（区）。

常规监测 ——居民死因监测

1990年，中国预防医学科学院正式运行全国疾病监测系统（

DSPs），145个疾病监测点，监测人群3-10万人，总覆盖人

口约1000万（占中国总人口的1%左右），收集出生和死亡（

含死因）的数据，这项工作一直延续到2000年。

2003年，中国CDC对全国疾病监测监测点进行调整，增加到

目前的161个监测点，监测人群为全县所有人口（平均每县

45万人口），总覆盖人口约7300万人（占全国总人口的6%

左右），主要收集死亡数据。

2008年，我国死因监测采用了基于互联网的死因登记网络直

报。

常规监测 ——慢性病危险因素监测

2010年

慢病危险因素监测

覆盖31省，79个监测点

3万余人

2007年2004年

慢病危险因素监测

覆盖31省，160

个监测点

5万余人

问卷调查• 吸烟• 身体活动• 饮食• 慢病及其控制等

身体测量• 身高• 体重腰围• 血压

实验室检测• 空腹血糖• 餐后两小时血糖• 糖化血红蛋白• 胰岛素• 血脂

慢病危险因素监测

覆盖31省及新疆兵团

162个监测点

近10万人

2010年纳入中央财政转移支付1639万

《死因监测数据集》和《慢病及危险因素监测分析报告》

死亡率和发病率

目标心血管疾病、癌症、糖尿病和慢性呼吸系统疾病的总死亡率相对降低25%

238.12

137.05

10.25

70.8

178.59

102.79

7.69

53.10

0

50

100

150

200

250

300

心脑血管疾病 恶性肿瘤 糖尿病 慢性呼吸系统疾病

2010

2025

1/

10

万

资料来源：《全国疾病监测系统死因监测数据集（2010）》

实现WHO自愿性全球目标的挑战（例）

实现中国慢性病防治工作规划目标的差距

目标2

全国人均每日食盐摄入量下降到9克以下；成年人吸烟率降低到25%以下；经常参加体育锻炼的人数比例达到32%以上；成人肥胖率控制在12%以内，儿童青少年不超过8%。

2010年慢性病及其危险因素监测结果：人均每日食盐摄入量10.6g，成人吸烟率28.3%、经常参加体育

锻炼比例11.9%、肥胖率12%

高血压和糖尿病患者规范管理率达到40%，管理人群血压、血糖控制率达到60%；脑卒中发病率上升幅度控制在5%以内，死亡率下降5%；

2010年慢性病及其危险因素监测结果：接受高血压治疗的患者中，血压控制率17.2%，在接受糖尿病治疗

的患者中，血糖控制率34.7%

目标3

监测数据反映烟草控制情况不佳

2004-2010中国18－69岁男性居民吸烟率

调整吸烟率: 58.7% - 2004; 58.2% – 2007; 54.0% - 2010

数据来源：2004，2007及2010年中国慢性病及其危险因素监测。

我国18-69岁居民有害饮酒率调整有害饮酒率：3.1%－2004年，3.6%－2007年，2.8%－2010年

%

监测数据反映有害饮酒情况变化不明显

数据来源：2004，2007及2010年中国慢性病及其危险因素监测。

慢病患病及控制情况

我国18－69岁居民超重、肥胖和高血压变化趋势

监测数据反映超重、肥胖和高血压患率呈上升趋势

0

5

10

15

20

25

30

35

2004 2007 2010

23.1

27.328.6

78

10

18.1

25.1

30.8

%

年

超重率

肥胖率

高血压患病率

数据来源：2004，2007及2010年中国慢性病及其危险因素监测。

常规监测 ——营养与健康综合性监测

我国曾在1959、1982、1992和2002年开展过四次全国性的营养调查

。前三次主要以人群营养状况为主的营养问题专题调查。

2002年，首次进行的营养与健康综合性调查，也是我国首次将与慢

性非传染病相关的生活方式，如食物消费行为、就餐行为、吸烟行

为、饮酒模式、体力活动和营养补充剂消费行为等综合在一起的全

面调查。调查覆盖全国31个省（市、自治区和直辖市），调查人口

达到25万余人。

2010-2012年，第五次。2010年完成了34个大城市点和16个中小城市

共50个点的工作。2011年完成了26个中小城市点和29个贫困农村共

55个点的工作。2012年开展45个农村点的工作。每年1000多万经费

。

监测数据显现减盐效果

多年慢性病防控工作可见人均食盐消费量呈下降趋势

常规监测 ——全国肿瘤登记

在20世纪60年代初期，我国有1个大城市和1个农村县开展

了人群肿瘤登记工作。

2008年全国已经有20省（市、区）43县（市、区）参加了

肿瘤登记工作，并列入中央补助地方转移支付项目。

2009年，扩大到全国31个省、自治区、直辖市的95市县，

人口约1.1亿，占全国人口7.9%。

2011年，全国肿瘤登记点增至193个，覆盖31个省（市、区

）和1.95亿人口；出版了《中国肿瘤登记2010年报》和《

中国肿瘤登记工作报告2010》。

专题调查

死因回顾性调查：我国在1973～1975年、1990～

1992年和2004～2005年开展了三次，以恶性肿瘤为

重点。

COPD调查：2005年钟南山院士组织调查。

高血压流行病学调查：三次大规模调查

1958～1959年约50万15岁及以上人群的调查

1979～1980年400多万人群的调查

1991年95多万人群的调查

2012年50万人群调查（心血管病中心）

专题调查

专题调查

糖尿病流行病学调查

1979－1980年在全国14省市30万人开展了流行病学调查

1995～1996年，我国对全国11省市20～75岁42751人进行

了糖尿病及糖耐量低减流行病学调查。

2002年中国居民营养与健康状况调查中包括了覆盖31个省

（自治区和直辖市）城乡的糖尿病患病情况调查。

2007年糖尿病流行病学专题调查。

2010年行为危险因素调查中对慢性病（包括糖尿病）患病

情况进行了调查。

专题调查

山东减盐降低高血压项目基线调查• 调查对象：18-69岁• 问卷 15350，三天膳食调查2208人，24小时留尿 2112人

•所获结果•人均日钠摄入: 6147.3mg, 相当于15.6g NaCI；•高血压流行率:23.44%

专题调查专题调查

•烟草流行情况调查•2010全球成人烟草调查—中国报告•无烟医疗卫生机构调查：2011年中国CDC对各省市县三级无烟医疗卫生机构抽样烟调查结果（分值）

5055606570758085

北

京

重

庆

上

海

江

苏

陕

西

山

东

内

蒙

古

广

东

福

建

宁

夏

天

津

新

疆

兵

团

云

南

青

海

海

南

辽

宁

河

南

广

西

吉

林

浙

江

湖

北

山

西

甘

肃

湖

南

江

西

贵

州

四

川

安

徽

新

疆

黑

龙

江

西

藏

河

北

83 82.782.2 8279.378.678.2

76.675 74.774.774.673.873.3

71.670.769.869.168.668.566.966.866.565.965.6

63.5 63 62.862.160.860.6

59

前瞻队列研究——中国儿童和家庭队列研究

Chinese Children and Families Cohort Study

由中国疾控中心、美国疾控中心和美国国家癌症研究所联合开展。

1993年至1995年之间，中美双方合作在我国北方河北省和南方的江苏省及浙江省开展社区干预合作项目覆盖21 个县、市，开展了对接受常规婚前体检的妇女在孕前和孕早期补充400微克叶酸，并观察其发生出生缺陷的研究。

对21个县研究补充叶酸15年之后对母亲和儿童健康的潜在影响（慢性病和肿瘤），已对两个试点县进行了调查。

目前我国开展的慢性病评估主要包括

定期发布的《中国慢性病报告》，全面描述不同

时期我国慢性病的流行现状及变化趋势、应对策

略及措施，防控经验与效果。

通过两会特刊形式向广大与会代表宣传慢性病防

治工作，促进相关政策发展；

通过公开发布，向社会各层面传递慢性病防控信

息，提升民众意识。

近期开展全民健康生活方式行动5周年评估。

卫生部

中国CDC 国家癌症中心、心血管病中心、…… 省卫生厅（局）

省CDC 省级各类专病防治办公室地市卫生局

地市CDC县区卫生局

县区CDC

城市社区卫生服务中心（站） 农村乡镇卫生院和村卫生室

行政管理 技术协调 技术指导

属地综合医院和慢病专科医院

属地综合医院和慢病专科医院

属地综合医院和慢病专科医院

全国慢性病防控能力与应对评估我国慢性病防治体系框架

次/2年

疾控机构慢性病防控能力现状

类 别 省 地市 县（区）

有专门慢病科所的比例 100% 62.8% 43.7%

平均在岗人员数 9.5 3.5 2.2

慢病科所人数占疾控中心总人数的比例 2.4% 2.3% 2.6%

从事慢病工作年限小于<5年的比例 43.6% 56.4% 63.7%

有医学专业背景的人员的比例 94.5% 87.6% 77.0%

有慢病工作经费的CDC的比例 100% 71.7% 71.0%

慢病防控经费占疾控中心总经费的比例 2.3% 1.7% 2.7%

• 与全球非传染性疾病预防控制综合监测框架和我国慢

病规划目标相比，有些指标我国还没有基础数据，或

指标定义不一致

• 调查或监测数据来自多个项目，方法不一致，难以作

为国家制定政策和效果评估的依据

• 数据质量亟待提高

• 我国多年收集的死因和慢性病及其危险因素监测数据

没有省级代表性

我国慢病综合监测面临的挑战

监测工作的问题

部分指标信息没有全国的数据，如脑卒中、急性心梗的新

发和现患病例人数、高血压和糖尿病等病例管理人数

我国尚未建成比较全面的电子化慢性病监测信息系统，慢

性病监测信息化程度低，与传染病领域有巨大差距

队列研究少。与其他社会决定因素数据交流少

慢性病项目评估及综合评估能力薄弱，很多项目的实施缺

乏效果评价，很多省份没有本省的综合评估报告

我国慢性病监测与评估能力体系不足，人员队伍数量和业

务能力均急需加强

未来：慢性病监测与信息管理体系框图

分级管理组织管理体系

重点疾病发病病例监测

重点疾病病例管理信息

统

一信息标

准

卫生部、国家CDC、

国家专业防治机构

省卫生厅、省CDC

地市卫生局、地市CDC

县区卫生局、县区CDC

基层医疗卫生机构

区域卫生信息平台

医院HIS电子病历

管理

指标

管理

指标

市级信息平台（综合业务管

理）

省级信息平台

（数据中心）

国家级信息平台

（数据中心）

居民电子健康档案

未来：覆盖生命周期的慢性病及相关监测

孕产妇营养监测

青少年行为危 险因素监测

成人行为危险因素监测

发病登记（恶性肿瘤、脑卒中、急性心肌梗死等）

居民营养与健康状况监测

居民死因监测

儿童营养健康监测

政策评估、效果评估、慢性病防控能力与应对评估

中国人口统计、环境、农业、学生体质、食品加工等数据

监测建设思考

• 建立和完善综合的慢病监测体系，形成保障慢病监测常态化的长效机制。

• 加强慢病监测信息化建设，提高慢病监测数据收集的效率；

• 建立以省级代表性的慢性病监测系统，使慢病监测工作重心下移；

• 完善慢病监测网络，加强慢病监测队伍的能力建设；

• 加强疾控系统、专病防治机构及医学院校等机构的交流与协作，保证监测科学性；

• 改进监测方法，进一步加强监测数据质量；

• 加强监测数据共享和利用。

结语监测在慢性病预防控制工作中起到指挥棒的作用

中国慢性病监测与评估将承担重任：

WHO行动计划和指标框架的要求

评价慢性病预防控制规划的落实

十二五期间人均预期寿命增长一岁

评估《健康2020》相关指标的落实

评价医改慢病防控指标的落实

感谢关注！