Gaziosmanpaşa Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Ebelik Esasları Veri Toplama Formu

Öğrencinin Adı Soyadı : Tarih: Değerlendirme:

HASTANIN KLİNİĞE KABULÜ İLE İLGİLİ GENEL BİLGİLER

Adı Soyadı: Protokol/ Dosya No: Doğum Yeri: Yatış Tarihi: Yaşı: Bölüm: Oda No: Cinsiyeti: □ Kadın □ Erkek Tıbbi Tanı: Medeni Durumu: Doktor Adı Soyadı: Eğitim Durumu: Sosyal Güvencesi: □ Resmi □ Ücretli □ Diğer……….Adres:

Telefon No: Bilgi Alınan Kişi: □ Kendisi □ Dosya □ Diğer: .....……… Kol Bandı Rengi: Açıklayınız:

ÖZGEÇMİŞDaha Önce Hastaneye Yatma Durumu: □ Yok □ Var (Aşağıdaki tabloda açıklayınız)

Hastaneye Yatış Yılı Hastanede Yatış Süresi Hastaneye Yatış Nedeni

Geçirdiği Hastalıklar: □ Yok □ Var: ……………………………Geçirdiği Ameliyatlar: □ Yok □ Var:……………………………. Geçirdiği Kazalar: □ Yok □ Var: ……………..……………...Bulaşıcı Hastalığı: □ Yok □ Var: ……………..……………...Allerjik Reaksiyon: □ Yok □ Var (Aşağıdaki tabloda açıklayınız)

Allerjen Belirtiler Tedavi

KAN GRUBU: Daha Önce Kan Transfüzyonu Yapılma Durumu: □Yok □ Var: (Açıklayınız) ..……………..Transfüzyon Sonrası Reaksiyon Gelişme Durumu: □ Yok □ Var: (Açıklayınız) ..……………..

HASTANEYE YATMADAN ÖNCE KULLANDIĞI İLAÇLAR: □Yok □ Var (Aşağıdaki tabloda açıklayınız)

(Reçeteli kullanıyor: R+ /reçetesiz kullanılıyor R-)İlacın Adı Reçete Kullanım Süresi Dozu Sıklığı Alınış Yolu Saatleri

R+ R-R+ R-R+ R-R+ R-R+ R-

KULLANDIĞI ARAÇLAR / PROTEZLER □ Yok □ Var (Aşağıdaki tabloda açıklayınız)

1

□ Gözlük □ Kontakt Lens □ İşitme Cihazı □ Sağ □ Sol□ Diş Protez □ Tekerlekli Sandalye □ Baston□ Yürüteç (Walker) □ Koltuk değneği □ Pace Maker□ Diğer:………..…………

ALIŞKANLIKLAR □ Yok □ Var (Aşağıdaki tabloda açıklayınız)

□ Sigara Miktarı: Kullanım Süresi:□ Alkol Miktarı: Kullanım Süresi:□ Diğer (çay, kahve vb.): Miktarı: Kullanım Süresi:

SOYGEÇMİŞBirinci derece akrabasında herhangi bir sağlık sorunu olan var mı? □ Yok □ Var (Aşağıdaki tabloda açıklayınız)

Yakınlık Derecesi Tanısı

HASTALIK ÖYKÜSÜ

Geldiği Yer: □ Yoğun Bakım □ Poliklinik □ Acil Servis □ Ev □ Diğer…………………………………..Hastaneye Geliş Şekli: □Yürüyerek □ Tekerlekli Sandalye □ Sedye □ Diğer……………..Şikayetler:

Tıbbi Tanı:

FİZİK MUAYENE BULGULARI

Solunum: ……….../dk □ Normal □ Derin □ Yüzeyel

Nabız Apikal ……. /dk □ Dolgun □ Zayıf □ Düzenli □ DüzensizPeriferik ……. /dk

Kan Basıncı:…………... mm/Hg □ Brakial Arter □ Popliteal ArterVücut Sıcaklığı: ………….0C □ Timpanik M. □ Axillar □ Oral □ Rektal □ Temporal Arter □Alın

ANTROPOMETRİK ÖLÇÜLER Boy: Kilo: BKİ ( kg/m2):

SİSTEM DEĞERLENDİRMESİ

2

1- DERİ VE EKLERİ:

a. Deri:

Renk: Normal Siyanotik Soluk Renk kaybı Bronz-kahverengi Nemlilik: Normal Kuru Kabuklanma Pul pul dökülme Yağlı Sıcaklık: Soğuk Ilık Sıcak Simetrisi ile fark; Var Yok Turgor: Normal Zayıf Kaşıntı: Yok Var ……………………..Ödem: Yok

Var Yeri:............................ Şiddeti:......................

Akıntı: Yok Var Renk:................ Koku

b. Saç ve Vücut Tüyleri :

Yapı:……………… Yağlılık:………………. Dökülme Lezyon Parazit/bit

c. Tırnaklar:

Renk:……………. Kalınlık:……………. Biçim (çomak parmak,…vb):……………………..

Diğer anormal bulgular……………………………..

(* Bu bölümü hastanın hastaneye yatmadan önceki durumu doğrultusunda doldurunuz)

En son banyo yaptığı tarih:

Vücut temizliğini yapmada Bağımsız Yarı bağımlı Bağımlı

Hijyenik Uygulamalar Açıklamalar (Banyo Yapma Alışkanlığı)

Banyo Sıklığı:

Şekli: Duş/Ayakta Küvet/Oturarak

Suyun Sıcaklığı Soğuk Ilık Çok Sıcak

Temizlik Ürünü Sabun Şampuan Duş Jeli Diğer: .....………

Banyo Sonrası Losyon Krem Deodorant/ Parfüm Roll-on Diğer: .....….

Diğer Hijyenik Uygulamalar Açıklamalar (Nasıl gerçekleştirdiği)

Ağız bakımı (Diş protez bakımı)

Tırnak bakımı

Perine bakımı

El yıkama alışkanlığı

Menstrual Hijyen(Kadın hastalar için) Menstruasyonda kullandığı Ürün

Hazır ped Bez Diğer: ……. Değiştirme sıklığı : …………/Gün

2- BAŞ VE BOYUN:

a. Yüz :

İfade bozukluğu İstem dışı hareketler Ödem Kitle Yüz hareketleri

b. Ağız ve Farenks:

3

1- Dudaklar; Renk:……… Nemlilik:…………. Asimetri:…….. Lezyon:……… Hareketlilik:……….2-Mukoza Renk Yapı Nemlilik Lezyon

Dudak …….. ……… ………. ………

Yanak …….. ……… ………. ………

3- Dişeti: Renk :………….. Ödem Çekilme Kanama Lezyon

4- Dişler : Duruş:………. Renk:………… Pozisyon:……….. Sayı:………

Protez Tartar Çekilmiş diş Çürük

5- Gözler ve Görme: Görme kaybı: Sağ Sol Görme bozukluğu: Sağ Sol Çift görme

Konjoktiva; Sağ Sol

-Renk …………….. ………………

-Kızarıklık

-Akıntı

Sklera;

Renk …………….. ……………..

Pupilla; İzokorik Anizokorik

6- Kulaklar ve İşitme: Ağrı Kaşıntı Akıntı Baş dönmesi Çınlama

İşitme güçlüğü: Sağ Sol

7- Troid Bezi; Asimetri Büyüklük Şekil Kitle Şişlik Nodül

3- TORAKS VE AKCİĞERLER:Göğüs kafesi; Sağ Sol

Bombeleşme …………….. ……………..

İçe çökme …………….. ……………..

Soluk alıp-verme; İnterkostal boşluklarda; Çekilme

Kabarıklık

Toraks solunuma eşit katılıyor mu? Evet Hayır Oskültasyon; Raller Wheezing

Solunum sırasında Bağımsız Yarı bağımlı Bağımlı Trakeostomi Endotrakeal tüp

Aspirasyon Oro – Nazofarengeal Trakeal O2 tedavisi Nazal kanül, Akış hızı .........................

O2 maskesi, Akış hızı ......................... Diğer:…………………………............ Triflow / Spirometre Nebulizasyon Derin Nefes Alma ve Öksürme Egzersizi

Sorunlar Açıklamalar Balgam Renk:…………. Koku:…………… Miktar:………….. Hemoptizi Öksürük Dispne Eforlu Eforsuz Siyanoz Yeri: …………….. Ortopne

(* Bu bölümü hastanın mevcut durumuna ilişkin veriler doğrultusunda doldurunuz)4- MEME:

4

İlk adet yaşı:……………. Menopoz yaşı…………..Sağ meme Sol meme

Büyüklük Asimetri Kitle Ağrı Kızarıklık Meme ucunda düzleşme Meme ucunda çekilme Meme ucunda akıntı Diğer …………… …………..

5- KALP VE PERİFERİK VASKÜLER SİSTEM:

Üfürüm Periferik Venler; El Ayak

Sağ Sol Sağ SolVaris Ödem Kızarıklık Şişlik Periferik Doku Perfüzyonu;

Deri El AyakSağ Sol Sağ Sol

Renk Sıcaklık Ödem

Kapiller Doluş testi:………… sn.

6- GASTROİNTESTİNAL SİSTEM:

1- Abdomen:

(*Bu bölümü hastanın mevcut durumuna ilişkin veriler doğrultusunda doldurunuz)Son 24 saat içinde iştahta değişiklik: Yok Var

Son altı ayda kilo kaybı: Yok Var .............kg.

Son altı ayda kilo alma: Yok Var .............kg. Bulantı Kusma Hazımsızlık Mide Ekşimesi Mide Yanması Gaz

Yutmada güçlük Hematemez İştahta azalma İştahta artma

Özel Diyeti: Yok Var Belirtiniz:................................................................

G.İ.S. ile ilgili önceki sağlık sorunları:……………………………………………………………….

(*Bu bölümü hastanın mevcut durumuna ilişkin veriler doğrultusunda doldurunuz)Beslenme sırasında Bağımsız Yarı bağımlı Bağımlı

Beslenme şekli

Oral Nazogastrik sağ nazal pasaj sol nazal pasaj Gastrostomi JejunostomiTakılma Tarihi: ........................... Parenteral

Nazogastrik dekompresyon Yok Var

5

(* Bu bölümü hastanın hastaneye yatmadan önceki durumu doğrultusunda doldurunuz)

Günlük öğün sayısı:……………./ gün zamanı: …………………….Sıvı tüketimi:……………..lt/günAğırlıklı olarak tükettiğiniz besinler nelerdir?

Besin Grupları Tüketim Sıklığı Süt ve Süt ÜrünleriEt, yumurta ve kuru baklagiller Taze sebze ve MeyveTahıllar Yağ, şeker, salça vb. Sıklıkla kullandığınız pişirme yöntemleri nelerdir? ……………………………………………………………….

Hastaneye yatmadan önceki bağırsak boşaltım Sıklığı:…………………….. Zamanı: ……………………….

(* Bu bölümü hastanın mevcut durumuna ilişkin veriler doğrultusunda doldurunuz)

Bağırsak boşaltımını karşılamada Bağımsız Yarı bağımlı Bağımlı

Boşaltım alışkanlığı: Sıklık……………… Zaman…………………Konstipasyon: Yok Var Sıklık……………… Zaman………………… Diyare: Yok Var Sıklık……………… Zaman…………………

Gaita İnkontinansı Distansiyon Hemoroid Dışkı tıkacı Bağırsak sesleri: …………. / dk

En son defekasyona çıkma tarihi:

Kolostomi Yok Var

Yeri: ........... Geçici Kalıcı

Stomanın Rengi: ……….Gaz:Koku:Dışkı sızıntısıDeri irritasyonu

İleostomi Yok Var

Geçici Kalıcı

7- KAS-İSKELET SİSTEMİ: Hastaneye yatmadan önceki düzenli egzersiz yapma alışkanlığı .................................................

(* Bu bölümü hastanın mevcut durumuna ilişkin veriler doğrultusunda doldurunuz)

Yürüyüş biçimi……………………. Postür…………………………

Lordoz Kifoz Skolyoz

Genu valgus Genu varus

Kıyafetlerini giyme ve çıkarmada Bağımsız Yarı bağımlı Bağımlı

Pozisyon değiştirmede Bağımsız Yarı bağımlı Bağımlı

Ayağa kalkmada Bağımsız Yarı bağımlı Bağımlı

Yürümede Bağımsız Yarı bağımlı Bağımlı

8- SİNİR SİSTEMİ:Ani bilinç bozukluğu Bilinç kaybı Konvülsiyon Baş dönmesi

Tremor Kuvvetsizlik Düşme Ajitasyon

Anksiyete Depresyon Oryantasyon bozukluğu Mental Durum:

Bilinci durumu……………… Oryantasyonu: Zamana Yere Kişiye

Anlık dikkat ve hesap yapma Hafıza kaybı: Yok Var

6

Babinski refleksi : Sağ Sol

9- GENİTOÜRİNER SİSTEM:(* Bu bölümü hastanın mevcut durumuna ilişkin veriler doğrultusunda doldurunuz)

Vajinal akıntı: Yok Var Renk:……….. Koku:……….. Miktar:………….

Anüri Oligüri Dizüri Poliüri Pollaküri Hematüri

Noktüri İnkontinans

Testis ve Skrotum :

İnmemiş testis Asimetri Ödem Varikosel Herni Hidrosel

Üriner boşaltımını karşılamada Bağımsız Yarı bağımlı Bağımlı

Mesane kateterizasyonu Yok Var

Takılma Tarihi:

Takılma amacı: Boşaltım Mesane irrigasyonu

Mesane instilasyonu

Üreterestomi Yok Var sağ sol (Açıklayınız): ….........................

Nefrostomi Yok Var sağ sol (Açıklayınız): ….........................

Sistostomi Yok Var (Açıklayınız): ….........................

İdrarın rengi Açık sarı Koyu sarı Açık kırmızı Koyu kırmızı

İdrarın berraklığı Berrak Bulanık

UYKU GEREKSİNİMİ(* Bu bölümü hastanın mevcut durumuna ilişkin veriler doğrultusunda doldurunuz)

Ortalama uyku süresi : Gündüz uykusu …………………………………………….

Uykuya dalmada yardımcı olan alışkanlıkları (kitap okuma, süt içme vb.) (Açıklayınız):

Hastane ortamında uykusunu etkileyen faktörler: (Açıklayınız):

Sorunlar Açıklamalar

Uykudan yorgun kalkma

Uyuma güçlüğü

AĞRI

(* Bu bölümü hastanın mevcut durumuna ilişkin veriler doğrultusunda doldurunuz)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Ağrının Yeri (açıklayınız):

Ağrının Niteliği Ağrının Süresi:

□ Yanıcı Ağrının Sıklığı: □ Aralıklı □ Sürekli□ Batıcı Ağrıyı Azaltan Durumlar:□ Zonklayıcı□ Keskin□ Yayılan Ağrıyı Arttıran Durumlar:□ Künt

7

□ Diğer:

DÜŞME RİSKİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Konfüzyon/ Dezoryantasyon □ 4 puanSemptomatik Depresyon □ 2 puanBoşaltım İhtiyacında Sorun □ 1 puanBaş Dönmesi □ 1 puanCinsiyet (erkek) □ 1 puanAntiepileptik Grubu İlaç Alımı □ 2 puanBenzodiazepin Grubu İlaç Alımı □1 puanGENEL TOPLAMRisk ölçümü Puanlama Yapılması Gereken Faaliyet Değerlendirme SıklığıRisk Yok 0-4 Temel güvenlik önlemleri uygulanır. Haftada 1 kezYüksek Risk 5- ↑ Düşme olayını önleme ve izlem

protokolü uygulanır. Gün aşırı

KATETER / DREN

Kateter / Dren Yeri Sayısı Takılma Tarihi

Periferik venöz kateter

Santral venöz kateter

Dren

BASINÇ ÜLSERİ

Basınç Ülseri * Yok □ Var Yeri/ Yerleri Belirtiniz:Evre I (Ciltte kızarıklık)Evre II (Deride açılma)Evre III (Cilt altında doku harabiyeti)Evre IV (Kas-kemik dokusu harabiyeti)* Hastanelerde Kullanılan Basınç Ülseri Değerlendirme Formunun sonuçları yazılacaktır.

İLETİŞİM KURMA GEREKSİNİMİ

İletişim kurmasına engel olan herhangi bir durum

Yok Var: (Açıklayınız) .....………

Refakatçisi Yok Var: (Açıklayınız): ………….Yakınlarına ulaşmada sıkıntısı Yok Var: (Açıklayınız) .....………Sağlık personeli ile iletişime geçmede sorun Yok Var:(Açıklayınız) .....………Bakıma katılma Katılıyor İstekli İsteksiz

Katılmıyor (Açıklayınız)..........................................Tedaviyi kabullenme Kabul ediyor

Kabul etmiyor (Açıklayınız)..........................................

ÇALIŞMA, ÜRETME, BOŞ ZAMANINI DEĞERLENDİRME GEREKSİNİMİ

8

Çalışmıyor Çalışıyor Süre: Mesleği:Hastalığına bağlı iş yaşamına ara verme durumu Yok Var: (Açıklayınız).....………

Sağlığı tehdit eden mesleki riskler Yok Var: (Açıklayınız .....………)

Birlikte yaşadığı aile bireyleri (Belirtiniz): Çocuk sayısı:......................

Aile içindeki rolü:

Hobileri (Belirtiniz) :

Hastane ortamındaki sosyal aktiviteleri TV izleme Gazete, kitap, dergi vs. okuma Sohbet etme El işi vs. Radyo dinleme Diğer:………………........

Gaziosmanpaşa Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Yaşam Bulguları Takip Formu

9

TARİH:

Saat Ateş Nabız Solunum Kan Basıncı Kan Şekeri Not

TARİH:

Saat Ateş Nabız Solunum Kan Basıncı Kan Şekeri Not

Gaziosmanpaşa Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Sıvı İzlem Formu

10

Dakika Damla Sayısı : Total Mayi X 20 60 X Saat

Hastanın Adı-soyadı:Klinik:

TARİH:

PARENTERAL SIVILAR

CİNSİ (1) (2) ŞİŞE SEVİYESİ DDS ALINAN MİKTAR

DEĞERLENDİRME

08

09

10

11

12

13

14

15

16

ARA TOPLAM

TARİH:

PARENTERAL SIVILAR

CİNSİ (1) (2) ŞİŞE SEVİYESİ DDS ALINAN MİKTAR

DEĞERLENDİRME

08

09

10

11

12

13

14

15

16

ARA TOPLAM

Gaziosmanpaşa Üniversitesi Sağlık Bilimleri FakültesiAldığı-Çıkardığı İzlem Formu

11

Saatte Gidecek cc Miktarı: Total Mayi

TARİH:

ALDIĞI ÇIKARDIĞI

Oral O/G-N/G IV sıvılarDiğer

(Parenteral Nütrisyon,

İrrigasyon Vb)İdrar Gaita

Göğüs tüpü, Diren

Diğer(Kusma,

mens kanaması)

08

09

10

11

12

13

14

15

16

ARA TOPLAM

DENGE:

TARİH:

ALDIĞI ÇIKARDIĞI

Oral O/G-N/G IV sıvılarDiğer

(Parenteral Nütrisyon,

İrrigasyon Vb)İdrar Gaita

Göğüs tüpü, Diren

Diğer(Kusma,

mens kanaması)

08

09

10

11

12

13

14

15

16

ARA TOPLAM

DENGE:

12

13