la terapia vojta en el sÍndrome subacromial

UNIVERSIDAD REY JUAN CARLOS

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL, REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA

LA TERAPIA VOJTA EN EL SÍNDROME SUBACROMIAL

TESIS DOCTORAL

Mª Lidia Juárez Albuixech

Directores de Tesis:

Dra. Carmen Jiménez Antona

Dra. Inmaculada Tello Díaz-Maroto

MADRID 2015

AGRADECIMIENTOS: “Debo, puedo, luego quiero” J. Guibert

Quisiera expresar mi agradecimiento a todas las personas que han hecho posible que este proyecto haya visto la luz.

En primer lugar a mis directoras de tesis Carmen Jiménez e Inmaculada Tello, por su apoyo y su entrega incondicional a este trabajo de investigación y por el tiempo que a él han dedicado. Gracias por la confianza depositada en mí y por los ánimos que de vosotras he recibido en este largo camino. He sufrido, he aprendido y he disfrutado.

A mi compañero Jorge, que tan generosamente ha participado en este estudio en el trabajo de valorar de los pacientes. Él, junto con Carmen y Esperanza han llevado a cabo esa ardua tarea con mucha voluntad y entusiasmo. Gracias. Sin vuestra colaboración este trabajo no hubiera sido posible.

A los compañeros del área I.D.F. (Investigación, Docencia y Formación) del Hospital General La Mancha Centro; Chema, Olga y Ángel. Gracias por su pronta ayuda y asesoramiento en los aspectos técnicos del estudio. Sus consejos, su ánimo y su interés han permitido a este proyecto hacerse realidad.

Al Servicio de Rehabilitación del Hospital General La Mancha Centro, en especial a su jefe el Dr. Carlos J. Fernández Bravo que dio luz verde a esta investigación y mostró en todo momento su interés por ella, enviando pacientes candidatos a participar.

A cada uno de los pacientes, que ha participado tan generosamente en este estudio. Gracias por su paciencia, su colaboración y su grandeza al pensar que su participación puede contribuir a mejorar el tratamiento de esta alteración.

Al equipo del Centro de Salud de Quintanar de la Orden por haberme facilitado las cosas y no haber puesto nunca ningún impedimento a la realización de este trabajo. Mención especial a mi compañera y amiga Camino, por su interés y su ayuda.

A la asociación Asprodiq que ha facilitado mi crecimiento en esta terapia y la aplicación de ella a todos sus usuarios. Gracias a su presidente, ya fallecido, el Dr. D. Gaspar que siempre impulsó proyectos de formación y de investigación.

A Paca Jiménez pionera en la aplicación de esta terapia a los hombros con dolor. Gracias Paca, tu trabajo fue mi inspiración.

A Ana Mª Pérez, amiga, compañera e impulsora de este trabajo, además de referente de esta terapia en España. Gracias por tu apoyo, tu interés y tu confianza en mis posibilidades. Tus ánimos y tu ejemplo me han ayudado a seguir.

A la Asociación Española Vojta y a todos sus integrantes. Gracias por seguir formando parte de este grupo, que liderado por Ana Mª, intenta aprender y divulgar esta terapia

que tanto nos apasiona. Gracias por vuestro interés y vuestro ánimo en la realización de este proyecto.

A la Asociación Vojta Internacional, en especial a algunos de sus miembros con los que he compartido tiempo de enseñanza y aprendizaje. Gracias por transmitirme el entusiasmo y el esfuerzo para que esta terapia se conozca.

A mi profesor, amigo y traductor Omar Beyah. Gracias por tu confianza y tus ánimos, han estado a mi lado en este largo camino.

A mis padres y hermanos, por enseñarme y compartir valores tan importantes como el sacrificio, la entrega y el esfuerzo. Gracias por el ejemplo de vuestra vida humilde y sencilla.

A mi tía, por sustituirme como madre en tantos momentos. Gracias por tu disposición y entrega sin límites a esta familia.

Y finalmente a mi marido y a mis tres hijos, sufridores de las horas que a este trabajo y a tantos otros he dedicado. Gracias por el apoyo y los ánimos y por reemplazarme en tantas tareas: “Vete a estudiar, que yo lo hago”. Ojalá que el tiempo que os he robado sirva para que valoréis el esfuerzo y la perseverancia que son necesarios para conseguir las metas que uno se propone en la vida.

A todos los que me han acompañado

“Dios bendice al hombre,

no porque ha encontrado,

sino porque ha buscado”

Kierkegaard

RESUMEN

Introducción: El Síndrome Subacromial es la causa más común de dolor en el hombro y es un problema muy frecuente entre la población. La fisioterapia es la terapia de elección para hacer frente a dicho síndrome, con una gran variedad de abordajes terapéuticos.

Objetivo: El objetivo de este estudio fue evaluar la efectividad de la Terapia Vojta en el tratamiento del Síndrome Subacromial a través de la comparación de dos grupos de tratamiento, un grupo control al que se le aplica la terapia estándar y un grupo experimental al que se le añade a ésta la terapia Vojta.

Método: Estudio de tipo experimental prospectivo mediante un ensayo clínico de grupos en paralelo, con un seguimiento de 3 meses. Los participantes y los evaluadores fueron ciegos. El estudio fue llevado a cabo entre agosto 2013 y febrero 2015 en la Unidad de Fisioterapia del Centro de Salud de Quintanar de la Orden, Toledo, España. Se trataron 60 pacientes con diagnóstico de Síndrome Subacromial que cumplieron los criterios de inclusión. Se dividieron en dos grupos (grupo control, n = 30; grupo experimental, n = 30). Recibieron 15 sesiones de tratamiento repartidas en 3 semanas. Se realizaron tres evaluaciones; basal, al finalizar el tratamiento y a los 3 meses. El dolor, la funcionalidad, el rango articular, la fuerza y la calidad de vida se evaluaron con las escalas: EVA, DASH, Constant Murley y con el cuestionario de salud SF12. Se analizaron las diferencias antes, después del tratamiento y a los 3 meses. Se comparó la mejoría entre ambos tratamientos mediante tests paramétricos.

Resultados: Los pacientes en ambos grupos experimentaron una disminución significativa del dolor (sig. tratamiento estándar=0,001; sig. tratamiento estándar + Vojta=0,0001) y una mejora en el rango articular y la fuerza (sig. tratamiento estándar=0,011; sig. tratamiento estándar + Vojta=0,000), al finalizar el tratamiento. El aumento de la funcionalidad y de la calidad de vida sólo fue significativo en el grupo tratado con la terapia Vojta. Al comparar las medias entre ambos grupos de tratamiento, existen diferencias significativas entre ambas terapias en la evolución postratamiento para la mayoría de parámetros evaluados, a favor del grupo tratado con la terapia Vojta. En éstos, disminuye más el dolor (sig.=0,001), mejora en mayor grado la funcionalidad (sig.=0,000) y el aumento de la fuerza y el rango articular es mayor (sig.=0,001). Al comparar el grupo control y experimental en cuanto a los ocho estados de la calidad de vida, se obtienen diferencias estadísticamente significativas en la mayoría de ellos a favor del grupo experimental. A los 3 meses se mantuvo la significación prácticamente todos los parámetros del grupo tratado con Vojta.

Conclusiones: La terapia Vojta asociada a la terapia estándar puede ser una alternativa con mayor efectividad para disminuir el dolor y mejorar la funcionalidad, aumentar el rango articular y la fuerza en los pacientes con Síndrome Subacromial, además de ofrecer una mejor calidad de vida. Mejoras que se mantienen en el tiempo.

Palabras clave: Síndrome Subacromial, dolor, funcionalidad, rango articular, calidad de vida, fisioterapia, terapia Vojta

Índice

9

INDICE: Pág.

Abreviaturas y acrónimos………………………………………………………………………… 11

Figuras y gráficos…………………………………………………………………………………. 13

Tablas………………………………………………………………………………………………. 16

1. INTRODUCCIÓN…………..…………………………..……………………………………… 17

1.1 Definición de Síndrome Subacromial……………………………...…………………………. 19

1.2 Recuerdo anatómico…………………………………………………………………….…….. 20

1.3 Recuerdo biomecánico………………………………………………………………………... 23

1.4 Etiología….…………………………………………………………………………………… 24

1.5 Epidemiología………………………………………………………………………………... 27

1.5.1 Incidencia/Prevalencia…………………………………………………………………... 27

1.5.2 Coste económico………………………………………………………………………... 28

1.6 Anatomopatología…………………………………………………………………………….. 28

1.7 Sintomatología y diagnóstico…………………………………………………………………. 31

1.7.1 Test utilizados para la valoración del Síndrome Subacromial………………………….. 31

1.7.2 Diagnóstico diferencial…………………………………………………………………. 34

1.7.3 Diagnóstico por imagen………………………………………………………………... 34

1.8 Tratamiento……………………………………………………………………………………. 35

1.8.1 Tratamiento conservador………………………………………………………………... 35

1.8.2 Tratamiento quirúrgico………………………………………………………………….. 36

1.8.3 Procedimientos utilizados habitualmente en Atención Primaria…………………….….. 38

1.9 Descripción de la terapia estándar en la patología del Síndrome Subacromial………..…..… 40

1.10 La Terapia de la Locomoción Refleja, Terapia Vojta………………………………………... 44

2. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO ……….…………………………………………………. 53

3. OBJETIVOS E HIPOTESIS…………………………………..………………………………. 57

3.1 Objetivo general…………………………………………………….………………………… 59

3.2 Objetivos específicos…………………………………………………..……………………… 59

3.3 Hipótesis………………………………………………………………….……………………

59

La Terapia Vojta en el Síndrome Subacromial

10

Pag.

4. METODOLOGÍA………………………………………………………………………………. 61

4.1 Diseño del estudio………………………………………………………………….…………. 63

4.2 Muestra objeto de estudio……………………………………………….……………………. 64

4.2.1 Criterios de inclusión…………………………………………………………………… 65

4.2.2 Criterios de exclusión…………………………………………………………………... 66

4.3 Variables e instrumentos de medida…………………………………………………………… 67

4.3.1 Variables descriptivas……………….…………………………………………………... 67

4.3.2 Variables independientes…………….………………………………………………….. 67

4.3.3 Variables dependientes……………….…………………………………………………. 67

4.3.4 Instrumentos de medición……………..………………………………………………... 67

4.4 Procedimiento…………………………………………………………………………………. 70

4.5 Análisis estadístico……………………………………………………………………………. 78

5. RESULTADOS…………………………………………………………………………………. 81

5.1 Descripción de la muestra en función de las variables sociodemográficas …………………... 83

5.2 Análisis del resultado de cada terapia por separado…………………………………………... 89

5.3 Comparación entre grupos pre y postratamiento……………….…………………………….. 94

6. DISCUSIÓN…………………………………………………………………………………….. 103

7. CONCLUSIONES……………………………………………………………………………… 121

8. BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………………………. 125

9. ANEXOS………………………………………………………………………………………... 145

I. Informe del comité ético y de investigación del Hospital Mancha Centro………………........ 147

II. Consentimiento informado…………………………………………….……………………... 149

III. Consentimiento informado para uso de la imagen………………….……………………........ 151

IV. Escala Visual Analógica (EVA)…………………..………………….……………………... 153

V. Escala DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand)……...…………………....... 155

VI. Escala Constant-Murley…………………………………………...……………………….. 159

VII. Cuestionario de salud SF-12……………………………………..………………………… 161

VIII. Ficha de valoración clínica del paciente…………………......…………………………… 165

Abreviaturas y acrónimos

11

AINE: Antiinflamatorio no esteroideo

Abreviaturas y acrónimos

ABD: Abducción

Cm: Centímetros

Cm2: Centímetros cuadrados

CMS: Constant- Murley Scale

DASH: Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand

DT: Desviación típica

ECA: Ensayo clínico aleatorio

ECO: Ecografía

EMG: Electromiograma

ERA: Área de radiación eficaz

EVA: Escala visual analógica

GC: Grupo Control

GE: Grupo Experimental

HTA: Hipertensión arterial

Hz: Hertzios

LR: Locomoción refleja

mA: Miliamperios

OMS: Organización Mundial de la Salud

RE: Rotación externa

RI: Rotación interna

RM: Resonancia magnética

RX: Radiografía

SER: Sociedad Española de Reumatología

SF 12: Short Form 12

SF 36: Short Form 36


12

SNC: Sistema Nervioso Central

TENS: Transcutaneus electrical nerve stimulation

US: Ultrasonidos

VNM: Vendaje neuromuscular

σ: Desviación Típica

Figuras y gráficos

13

Pag. Figuras y gráficos

Figura 1. Las articulaciones del hombro………………………………………... 19

Figura 2. Esquema de articulación glenohumeral y arco coracoaromial sin patología y con patología…………………………………………………………….. 20

Figura 3. Arco coracoacromial…………………………………………………... 21

Figura 4. Ángulos de fuerza entre deltoides (D) y el manguito de los rotadores (RC)…………………………………………………………………... 23

Figura 5. Tipos de acromion……………………………………………………... 25

Figura 6. Degeneración subacromiodeltoidea…………………………………… 26

Figura 7. Músculos del manguito de los rotadores………………………………. 29

Figura 8. Exploración del test de Neer…………………………………………... 32

Figura 9. Exploración del test de Hawkins-Kennedy……………………………. 32

Figura 10. Aparato de corriente TENS…………………………………………… 41

Figura 11. Aparato de ultrasonidos………………………………………………. 42

Figura 12. Ejercicios de estiramiento…………………………………………….. 43

Figura 13. Ejercicios pendulares…………………………………………………. 43

Figura 14. Ejercicios de fortalecimiento…………………………………………. 44

Figura 15. Compresa de frio……………………………………………………… 44

Figura 16. Dr. Václav Vojta……………………………………………………… 46

Figura 17. Posición de partida y puntos de estimulación de la Reptación Refleja. 49

Figura 18. Posición de partida y punto de estímulo del Volteo Reflejo………….. 50

Figura 19. Posición de partida y zonas de estímulo de la Segunda fase del Volteo Reflejo………………………………………………………………... 51

Figura 20. Aparatos de medida: goniómetro……………………………………... 70

Figura 21. Aparatos de medida: dinamómetro…………………………………… 70

Figura 22. Fotos de la evaluación del paciente: auto administrándose las escalas 71


14

Pág.

Figura 23. Fotos de la evaluación del paciente: evaluando al paciente con goniómetro………………………………………………………………………… 71

Figura 24. Fotos de la evaluación del paciente: evaluando al paciente con dinamómetro………………………………………………………………………. 72

Figura 25. Aplicación de la TENS……………………………………………….. 73

Figura 26. Aplicación de los ultrasonidos………………………………………... 73

Figura 27. Paciente realizando ejercicios: isométricos………………………….. 73

Figura 28. Paciente realizando ejercicios: estiramientos………………………… 73

Figura 29. Paciente realizando ejercicios: estiramientos………………………… 73

Figura 30. Paciente realizando ejercicios: estabilizadores de escápula………….. 73

Figura 31. Paciente realizando ejercicios: potenciación…………….………….... 74

Figura 32. Paciente realizando ejercicios: fortalecimiento………….………….... 74

Figura 33. Aplicación de la crioterapia………………………………...………… 74

Figura 34. Activación con la Terapia Vojta: Reptación Refleja…………………. 75






Figura 40. Activación con la Terapia Vojta: Volteo Reflejo, 1ª Fase……………. 76





Figura 45. Esquema del proceso seguido por el paciente………………………… 77

Figuras y gráficos

15

Pág.

Gráfico 1. Descripción de la muestra en función del tratamiento recibido……….. 83

Gráfico 2. Descripción de la muestra en función del sexo………………………... 83

Gráfico 3. Descripción de la muestra en función de la situación laboral…………. 84

Gráfico 4. Descripción de la muestra en función del tipo de trabajo……………... 84

Gráfico 5. Descripción de la muestra en función del miembros afectado………… 85

Gráfico 6. Descripción de la muestra en función del miembro dominante……….. 85

Gráfico 7. Descripción de la muestra en función del tabaquismo………………… 85

Gráfico 8. Descripción de la muestra en función del consumo de analgésicos…… 86

Gráfico 9. Descripción de la muestra en función de las pruebas de diagnóstico realizadas………………….………………………………………. 87

Gráfico 10. Descripción de la muestra en función de los tratamientos anteriores recibidos…………………………………………………………… 87

Gráfico 11. Evolución de los pacientes en la escala EVA en función de la terapia y el momento de tratamiento……………………………………… 99

Gráfico 12. Evolución de los pacientes en la escala DASH en función de la terapia y el momento de tratamiento……………………………… 100

Gráfico 13. Evolución de los pacientes en la escala Constant-Murley del miembro afectado en función de la terapia y el momento de tratamiento………………………………………………………… 100

Gráfico 14. Evolución de los pacientes en la escala Constant-Murley del miembro no afectado en función de la terapia y el momento de tratamiento………………………………………………………… 101

Gráfico 15. Evolución de los pacientes en el cuestionario de Salud SF12 en función de la terapia y el momento de tratamiento………………... 101


16

Pág. Tablas

Tabla 1. Estadísticos descriptivos de las variables antropométricas…………….. 84

Tabla 2. Comparación del grupo control y grupo experimental en las variables descriptivas…………………………………………………………….. 88

Tabla 3. Comparación del grupo control y grupo experimental en las variables dependientes……………………………………………………………. 88

Tabla 4. Descriptivos en las variables de estudio………………………………... 89

Tabla 5. T de student para muestras dependientes en las variables de estudio….. 90

Tabla 6. Análisis descriptivos en el cuestionario SF12………………………….. 92

Tabla 7. T de student para muestras dependientes en el cuestionario SF12…….. 93

Tabla 8. T de student para muestras independientes entre terapias……………… 95

Tabla 9. T de student para muestras independientes en el cuestionario SF12…... 96

Tabla 10. T de student para muestras independientes en función de la terapia y el momento de tratamiento……………………………………………….. 98

1. INTRODUCCIÓN

Introducción

19

El hombro se considera la articulación más móvil del cuerpo humano, pero también la

más inestable (1). Representa un andamio complejo de articulaciones interdependientes,

que unen el tórax, la escápula, el húmero, la clavícula y el esternón (Figura 1). Se

necesita un trabajo sinérgico de todas ellas para poder movilizar el brazo en toda su

amplitud. La patología del hombro es la más frecuente del miembro superior (2). Este

complejo articular puede verse afectado por multitud de procesos patológicos, que

provocan síntomas dolorosos e incapacitantes. En la mayoría de los casos dichos

síntomas se deben a trastornos de tejidos blandos periarticulares (3 - 5).

Figura 1. Las articulaciones del hombro. Netter F.H.Atlas de anatomía humana.

Elsevier Masson 5ª Edición.2011

1.1 Definición del Síndrome Subacromial

El Síndrome Subacromial es la alteración más común del complejo articular del

hombro (6 - 9). Se define como la irritación de los tendones que forman el manguito de los

rotadores a su paso por el arco coracoacromial. Dicho arco está formado por diferentes

componentes; el acromion, la articulación acromioclavicular, el ligamento

acromiocoracoideo y la apófisis coracoides (Figura 2A). Además de los tendones del

manguito rotador; supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular, puede

existir afectación del tendón largo del bíceps y de la bolsa subacromial (10 - 15) (Figura

2B). Este síndrome se manifiesta con dolor, de intensidad variable, en la parte anterior

o antero lateral y superior del hombro. El dolor suele asociarse con pérdida de la

función del hombro, sobre todo en actividades en las que éste tiene que ser abducido y

rotado o flexionado más de 60º (16). Otro de los síntomas frecuentes es el dolor nocturno (2, 17) que puede llegar a implicar a la columna cervicodorsal.


20

Figura 2 A. Esquema de articulación gleno humeral y arco coracoaromial sin patología. De

Witte et al. BMC Musculoskeletal Disorders 2011, 12:282

Figura 2 B. Esquema de articulación gleno humeral y arco coracoaromial con patología. De

Witte et al. BMC Musculoskeletal Disorders 2011, 12:282

Las primeras referencias al Síndrome Subacromial las hizo Ernest Codman, cirujano de

Boston, en el año 1934, quien desarrolló por la teoría de atribuir la causa de la patología

del manguito rotador a una degeneración intrínseca del tendón (18), denominándolo

Síndrome Subacromial (15). Más adelante autores como Bosworth en 1940, Adams en

1952 o Diamond en 1964, entre otros, escribieron sobre este síndrome (19), pero fue Neer

en 1972 quien lo describió como síndrome del roce o impingement subacromial (11). Él

sostuvo que a nivel del tercio anterior del acromion, del ligamento coracoacromial y de

la articulación acromioclavicular se produce un impacto (impingement) sobre el

manguito de los rotadores, principalmente en la inserción del supraespinoso sobre el

troquíter. Manifestó que este impacto ocurre principalmente cuando el brazo se

encuentra elevado hacia delante (10).

1.2 Recuerdo anatómico

El marco óseo del hombro formado por el acromion, la cabeza del húmero, la clavícula

y la apófisis coracoides, junto con el ligamento coracoacromial conforman un espacio

subacromial, el arco coracoacromial (Figura 3), que en ocasiones provoca conflicto de

espacio con las estructuras que discurren por él como son: el manguito de los rotadores,

el tendón de la porción larga del bíceps y la bolsa subacromial (17, 20).

Introducción

21

Figura 3. Arco coracoacromial. Netter F.H.Atlas de anatomía humana. Elsevier Masson

5ª Edición.2011

El acromion, constituye la porción externa de la apófisis espinosa de la escápula, tiene

forma cóncava y está situado por encima de la cabeza humeral. Su cara inferior lisa y

cóncava, se relaciona con la bolsa sinovial subacromial. La extremidad, que se dirige

hacia delante, participa en la articulación acromioclavicular.

La cabeza del humero es un segmento esferoideo grande que se articula con la cavidad

glenoidea de la escápula. Está orientada hacia arriba, hacia atrás y hacia adentro. Está

limitada por un surco circular o cuello anatómico donde se fija la cápsula articular. Por

fuera de la cabeza y en prolongación del borde externo de la diáfisis se encuentra el

troquíter o tuberosidad mayor, donde se insertan los tendones de los músculos

supraespinoso, infraespinoso y redondo menor. Anteriormente a la tuberosidad mayor y

separado de esta por el surco intertubercular se encuentra el troquín o tuberosidad

menor, donde se inserta el tendón del músculo subescapular.

La clavícula es un hueso alargado con una curva de concavidad anterior cuyo tercio

externo, ancho y aplanado termina en la articulación acromioclavicular. El extremo

medial de la clavícula se articula con el esternón, a través de la articulación

esternoclavicular y es la única conexión ósea entre el tronco y el miembro superior.

La apófisis coracoides es una proyección gruesa dirigida hacia arriba desde el cuello de

la escápula, que luego se curva hacia delante y hacia un lado.

El ligamento coracoacromial, ancho y resistente, es considerado como una estructura

que completa el techo de la articulación subacromial, constituyendo un tope superior,

que se extiende entre el acromion y la apófisis coracoides. Este fuerte ligamento protege

la articulación glenohumeral y ayuda a su estabilidad.


22

La vaina musculo tendinosa o manguito de los rotadores está formada por las porciones

terminales de los músculos rotadores: el subescapular por delante, el supraespinoso por

arriba y el infraespinoso y el redondo menor por detrás. Estas terminaciones se

entremezclan entre sí para formar un tendón único, sólo separado discretamente en el

límite entre el supraespinoso y el subescapular, que coincide con el trayecto del tendón

largo del bíceps. Se inserta alrededor del troquíter; por detrás la parte correspondiente al

redondo menor y al infraespinoso, por arriba, el tendón correspondiente al

supraespinoso y adelante, saltando en la cara anterior sobre la corredera bicipital e

insertándose en el troquín, la porción que corresponde al subescapular. El tendón del

supraespinoso está unido íntimamente a la cápsula articular y al insertarse en ella,

cuando se produce la maniobra de abducción, tira de ésta hacia afuera impidiendo que la

cápsula se pellizque entre las superficies articulares. El infraespinoso y el redondo

menor tienen también algunas fibras que se insertan en la cápsula articular, pero en

menor medida que el supraespinoso. El tendón del subescapular que inserta algunas de

sus fibras en la cápsula articular, también ejerce la misma función que el supraespinoso,

el infraespinoso y el redondo menor evitando que se pellizque dicha cápsula al realizar

la maniobra de abducción. El manguito de los rotadores tiene un papel fundamental de

estabilización de la articulación glenohumeral para que se pueda llevar a efecto la

acción abductora.

El tendón de la porción larga del bíceps es un tendón redondeado que se origina en el

tubérculo supraglenoideo de la escápula, cruza la cabeza del húmero en el interior de la

cápsula de la articulación y emerge de esta cubierto por la banda sinovial

intertubercular, a continuación recorre la corredera bicipital separado del hueso por una

bolsa serosa.

La bolsa subacromial se encuentra situada encima de la cabeza humeral, cubriendo todo

el manguito de los rotadores y extendiéndose hacia fuera, más allá del troquíter, hasta

cerca de la inserción deltoidea. Por la parte media, se extiende hasta la apófisis

coracoides. Queda cubierta por los músculos deltoides y redondo mayor y medialmente

por todo el arco coracoacromial. Forma un espacio que actúa como un sistema de

deslizamiento en todos los movimientos del hombro.

Introducción

23

1.3 Recuerdo biomecánico El hombro posee más libertad de movimiento que cualquier articulación del organismo.

Las estructuras de tejidos blandos que lo rodean, desempeñan un papel vital en su

estabilidad (2). La función del manguito rotador es doble: por un lado, centrar la cabeza

humeral en la cavidad glenoidea al participar en la abducción y por otro, realizar los

movimientos de rotación externa e interna. Al realizar la abducción del hombro, el

húmero realiza una rotación externa de forma automática. Este gesto de rotación externa

es muy importante, tanto para generar suficiente espacio libre en el arco coracoacromial

que evite el impacto del troquíter humeral contra las estructuras que se encuentran en

dicho arco, como para disminuir la tensión capsulo-ligamentosa que se crea con el

movimiento. Además, en los primeros grados de abducción se produce una traslación

superior de la cabeza humeral, debida al componente de fuerza por parte del deltoides,

esta traslación se ve contrarrestada con el componente de fuerza compresiva que el

manguito rotador produce, estabilizando así la articulación (figura 4). En menor

medida, músculos como el dorsal ancho o el redondo menor contribuyen con una fuerza

de dirección inferior a no permitir el traslado superior de la cabeza. Si la función del

manguito rotador está alterada, aunque sólo sea ligeramente, el centrado normal de la

cabeza humeral se perderá, pudiendo existir un desplazamiento anormal de la cabeza

hacia arriba (20-24). Este cambio afecta negativamente a los tejidos interpuestos,

provocando daño sobre la bolsa sinovial y en las fibras de colágeno de los tendones del

manguito, induciendo a cambios inflamatorios con edema.

Figura 4. Ángulos de fuerza entre deltoides (D) y el manguito de los rotadores (RC).

Hazleman BL, Riley G, Speed C. Soft Tissue Rheumatology. Oxford University Press;

2004.


24

Durante la abducción del hombro, en la articulación escapulotorácica también se

producen componentes importantes; la escápula realiza movimientos de rotación

superior, rotación externa e inclinación posterior. La rotación superior de la escápula la

producen el par de fuerzas generadas por los músculos trapecio superior y serrato

anterior, participando también el músculo trapecio inferior. La coordinación de estos

músculos permite un correcto ritmo escapulohumeral en dicha abducción. La rotación

superior de la escápula produce una elevación del acromion y la inclinación posterior de

esta, eleva la parte anterior del acromion. Ambos movimientos son importantes para

evitar el pinzamiento de estructuras del espacio subacromial durante la abducción

glenohumeral (25, 26).

Otro papel importante de la musculatura escapular es estabilizar la escápula para

sostenerla como base de soporte de la articulación glenohumeral. La relación de esta

musculatura con la columna y con la caja torácica implican un correcto funcionamiento

de ambas para que los movimientos de la cintura escapular sean libres y completos. Por

tanto, alteraciones en el eje axial o en la caja torácica podrían suponer una alteración en

la movilidad del hombro (27).

1.4 Etiología

Aunque todavía no hay consenso en la etiología varias son las causas que producen la

lesión de las fibras terminales del manguito tendinoso rotador:

1.- Causas vasculares

Se sabe que existe una zona de relativa avascularidad, según Caillet (28) a nivel de la

anastomosis de las ramas arteriales supraescapulares e infraescapulares, localizada a 1

cm de la inserción del manguito rotador en el troquíter, concretamente en el tendón del

supraespinoso. Esta zona, con un suministro deficiente de sangre, es el lugar donde se

produce la lesión con mayor frecuencia. Según parece, el resto de los tendones que

forman el manguito tienen una vascularización suficiente (2).Causas degenerativas

2.- Causas traumáticas

En este grupo se encuentran los movimientos repetitivos y estresantes por encima de la

horizontal que, con el consiguiente aumento de fuerzas y sobrecargas en la parte distal

Introducción

25

de tendón del manguito rotador, provocan microtraumatismos constantes en él, además

de desgastes en las estructuras ligamentosas. Todo ello unido a los cambios

degenerativos, parecen ser las principales causas de la rotura parcial o total del

manguito rotador (29).

3.- Causas mecánicas

El engrosamiento de la bolsa subacromial y la presencia de un osteofito en la cara

inferior del acromion agravan el rozamiento que se produce, en el movimiento de

abducción del hombro, entre el manguito rotador y el tercio antero inferior del

acromion. Neer demostró que esta es la zona donde se produce el roce o impingement (11). Otras causas extrínsecas del atrapamiento del espacio subacromial se deben a

anomalías en la bóveda acromial y a la articulación acromioclavicular. Bigliani y

Morrison han descubierto y descrito, en cadáveres, tres tipos de formas del acromion: el

tipo I o plano, el tipo II o curvo y el tipo III o en forma de gancho (Figura 5). Aunque la

forma curva es la más común (43% de prevalencia, en comparación con el 17% del

plano y el 40% del ganchudo), la configuración de gancho se asocia más frecuentemente

con desgarros del manguito rotador, lo que significa que la morfología influye en el

grado de fricción (30, 31). El acromion tipo I tiene una baja incidencia de compresión y

desgarro, esta aumenta progresivamente en el acromion tipo II y en el tipo III donde hay

una predisposición al impingement mecánico.

Figura 5. Tipos de acromion según Bigliani: 1; plano, 2; curvo, 3; ganchudo. Bouchard et al.

Orthopaedics and Traumatology: Surgery and Research. 2014;100: 365– 369

4.- Causas degenerativas

Como consecuencia del proceso de envejecimiento aparecen alteraciones degenerativas

del manguito y de la articulación acromioclavicular (Figura 6), estas se producen


26

normalmente a partir de la quinta década de la vida y pueden verse agravadas si existe

fricción o roce contra el acromion. Se considera la causa más frecuente de hombro

doloroso.

Figura 6. Degeneración subacromiodeltoidea según Caillet. Ricard F. Miembro

superior: cintura escapular y hombro. Escuela de Osteopatía de Madrid. 2011; 10:283

5.- Otras causas

Se proponen actualmente otras causas, añadidas a las anteriores, que contribuirían a la

aparición de esta patología. Algunas investigaciones han señalado las alteraciones en la

morfología del ligamento coracoacromial como localización primaria del impingement (32). También se ha argumentado que puede ser la causa el sobreuso del manguito de los

rotadores, lo que se asocia a reacciones inflamatorias en el espacio subacromial (9). De

igual modo se asocia, como causa de impingement la inestabilidad glenohumeral por la

pérdida del papel de estabilizador dinámico que tiene el manguito rotador.

La inadecuada estabilización de la escápula contra la caja torácica ha sido relacionada

por Kliber (33) con el impingement subacromial y considerada como otra causa, ya que

una de las principales funciones de la escápula es proporcionar una base dinámica a la

cabeza humeral para que los movimientos de la extremidad superior se realicen

correctamente, afirmación apoyada por Diniz Lopez et al (34).

Un déficit postural con un aumento de la cifosis torácica ha sido también implicado en

la etiología del Síndrome Subacromial por su relación con el desequilibrio muscular

alrededor de la escápula, pues esta se encuentra más elevada e inclinada anteriormente,

Introducción

27

lo que se traduce en una reducción en la amplitud de rotación superior e inclinación

posterior durante la abducción del hombro (26, 35, 36). Situación similar a la que ocurre

cuando hay un déficit en la extensión cervicodorsal (37, 38).

Otros estudios histopatológicos recientes (29) demuestran una clara prevalencia de

cambios de tipo degenerativo en las capas medias y profundas del tendón, asociados con

una desorientación evidente de sus fibras de colágeno. Las alteraciones degenerativas se

producen a partir de la quinta década de la vida y se pueden ver agravadas por la

fricción contra el acromion. Esta misma causa de las lesiones subacromiales la apoyan

publicaciones basadas en estudios de imagen (39, 40).

1.5 Epidemiología

1.5.1 Incidencia y Prevalencia

En la actualidad el hombro doloroso es, por frecuencia, el tercer motivo de consulta en

Atención Primaria (3, 41, 42) después de las lumbalgias y cervicalgias. Aunque es motivo de

infrecuente mortalidad, representa una significativa causa de morbilidad en la

población. Puede llevar a discapacidad, a causa de los síntomas que provoca (43), tanto

para el trabajo, como para las actividades cotidianas, sobre todo en movimientos que

impliquen la elevación de los brazos, la carga de peso y la realización de la higiene

personal (6).

Una reciente revisión de estudios epidemiológicos estimaba su incidencia entre 9-25

casos por 1.000 habitantes/año; la prevalencia/puntual entre 69-260 por 1.000 habitantes

y la prevalencia/año entre 47- 467 casos por 1.000 habitantes. Estas cifras varían en

función de los grupos de edad, la metodología del estudio, los criterios diagnósticos

empleados y la zona geográfica (6, 44, 45). En Reino Unido la prevalencia alcanza desde el

7% al 26% (46). En España se han descrito cifras de prevalencia/puntual de 78 por 1.000

habitantes (12) y los estudios de revisión relatan variaciones en prevalencia entre 70-200

por 1.000 adultos (13). El Síndrome Subacromial es el cuadro clínico más común que

presentan los pacientes con patología de hombro, siendo el dolor el principal síntoma.

El 40-50% de los afectados por esta alteración consulta por dolor y en la mitad de estos,

el dolor persiste un año después de la primera consulta (47). Ello conlleva un importante

consumo de recursos asistenciales y pérdidas productivas por absentismo laboral (42, 48).


28

Según un estudio transversal de cálculo de prevalencia de afectación del hombro, en un

entorno de atención primaria, realizado en los años 2009 y 2010 en un centro de salud

de la Agencia Valenciana de Salud, la prevalencia de alteraciones de hombro se sitúa en

el 17,12%. Además la patología del manguito rotador es, en particular, la más común de

las patologías del hombro (49). La tendencia es que dicha prevalencia aumenta

linealmente con la edad y es mayor en el grupo de mujeres (50). Datos que aparecen

también reflejados en la literatura (3, 7, 51- 54).

El hombro doloroso es también una de las causas más frecuentes de consulta en el

Servicio de Rehabilitación del Complejo Hospitalario “La Mancha Centro”, habiendo

realizado 941 nuevas consultas durante los años 2007 y 2008 por este motivo, siendo

diagnosticadas 427 como Síndrome Subacromial (55).

1.5.2 Coste económico

El Síndrome Subacromial es una patología con alta prevalencia en la población y lleva

asociados elevados gastos para el Sistema Sanitario Público debido a las bajas laborales (56) y a la administración de medicamentos y otros tratamientos que, a veces, no resultan

efectivos (57). Casi un 50% de la población sufre dolor de hombro al menos una vez al

año (58, 59). La discapacidad que provocan los síntomas dolorosos en el hombro es

especialmente significativa cuando estos tienden a cronificarse (60). El Síndrome

Subacromial es la causa más común del dolor de hombro (20, 49, 61). Estudios recientes

indican que un tercio de los episodios de Síndrome Subacromial sigue con limitaciones

funcionales y dolor al año del tratamiento, independientemente de la terapia utilizada (62).

Además, en este tipo de pacientes la intensidad del dolor se correlaciona con ansiedad,

depresión y un peor pronóstico (30). Por ello, representa un coste considerable al Sistema

Sanitario Público que en la mayoría de las ocasiones no se soluciona con la

administración de medicamentos por vía oral ni la prescripción de reposo relativo.

1.6 Anatomopatología

Como ya se ha dicho anteriormente, el manguito de los rotadores es, en conjunto, una

estructura estabilizadora dinámica de la cabeza humeral mediante un mecanismo de

compresión sobre la glenoides. Asimismo, los cuatro músculos que lo componen;

supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular (Figura 7), unidos al

Introducción

29

deltoides producen los movimientos de elevación del brazo en su gran amplitud y

precisión, además de controlar la rotación interna y la rotación externa. Debe existir una

coordinación entre los componentes del manguito rotador para realizar acciones

combinadas de tensión y distensión sincronizadas de manera que la cabeza humeral

quede centrada en cualquier movimiento del hombro. Del buen funcionamiento de esta

coordinación va a depender la estabilidad del hombro.

Figura 7. Músculos del manguito de los rotadores. Netter F.H. Atlas de anatomía

humana. Elsevier Masson 5ª Edición.2011

Neer (10) describió tres estadios, en la descoordinación de esta estructura, desde el punto

de vista anatomopatológico:

Estadio 1: Edema e inflamación del tendón supraespinoso. En este estadio existe dolor a

la palpación en la cara anterior y/o lateral del hombro. El movimiento de abducción

presenta un arco doloroso entre los 70 y 120º. El dolor se agudiza por la noche cuando

se está acostado sobre el hombro. Es una lesión reversible.

Estadio 2: Fibrosis y engrosamiento. Estadio en el que la bolsa serosa subacromial está

engrosada, lo que aumenta la compresión del manguito de los rotadores. Puede haber

limitación tanto en la movilidad pasiva como activa del hombro.

Estadio 3: Rotura del manguito. Este último estadio se debe a procesos degenerativos o

a traumatismos. Puede llegar hasta la rotura del manguito con mayor o menor gravedad.

Existe dolor y debilidad para los movimientos de flexión y/o abducción del hombro.


30

Actualmente existe otra clasificación de la compresión en el Síndrome Subacromial (2):

Compresión primaria: En esta compresión el área que se irrita es el lado superior o

bursal del manguito de los rotadores. La patología está fuera de la articulación

glenohumeral y confinada al espacio subacromial. Sucede normalmente en pacientes

mayores de 50 años y está coligada a cambios degenerativos de la articulación

acromioclavicular. Suele asociarse también al estado atrófico del manguito de los

rotadores, a la presencia de un espolón subacromial o a la cifosis torácica aumentada.

Los pacientes experimentan dolor en la parte anterior del hombro al realizar sus

actividades y dolor nocturno al estar apoyados sobre él.

Compresión secundaria: La compresión secundaria supone un problema para mantener

la cabeza humeral centrada en la cavidad glenoidea durante los movimientos del brazo.

La compresión ocurre en el espacio coracoacromial por la traslación anterior de la

cabeza humeral. Es causada por la debilidad de los músculos del manguito rotador

unido a la laxitud de la cápsula y los ligamentos. La debilidad en los músculos del

manguito rotador puede ser debida a una lesión neural en el segmento C5/C6 o una

mononeuropatía supraescapular. Los pacientes suelen ser más jóvenes y experimentan

dolor en la parte anterolateral del hombro cuando suben el brazo por encima de la

cabeza. El dolor de cualquier causa, como la sobrecarga o lesión, puede conducir a la

falta de uso y a la debilidad del manguito. La última etapa de esta compresión

secundaria puede ser el desgarro del manguito.

Compresión interna glenoidea: La compresión interna glenoidea está causada por la

presión de la superficie articular del manguito de los rotadores, borde posterior del

supraespinoso y borde anterior del infraespinoso, contra el reborde posterosuperior

glenoideo y el labrum glenoideo. Puede producirse por la presencia de inestabilidad

debida a un aumento de la tensión en el tendón del manguito rotador por un movimiento

anormal de la articulación glenohumeral o a un aumento de fuerzas en del manguito

rotador necesario para estabilizar el hombro. Suele producirse en atletas (lanzadores y

nadadores) y en pacientes cuyo trabajo implica actividad por encima de la cabeza. El

mecanismo de lesión es el movimiento de extensión, de abducción y de rotación

externa.

Compresión y estenosis subcoracoidea: La compresión subcoracoidea se debe al

estrechamiento del espacio subcoracoideo, intervalo entre la apófisis coracoides y la

Introducción

31

cabeza humeral. Puede causar desgarros en la cara interna del subescapular. Los

pacientes refieren dolor profundo en la zona anterior del hombro al realizar la flexión, la

aducción y la rotación interna.

1.7 Síntomas y Diagnóstico

El síntoma principal en las lesiones de los tendones rotadores del hombro es el dolor,

especialmente nocturno. El dolor, que se caracteriza por ser mecánico, insidioso y

progresivo, se localiza alrededor del acromion y aumenta con los movimientos de

abducción y elevación activa del brazo, en el arco de movimiento entre 60 y 120º. El

dolor limita la movilidad activa, sin embargo, la pasiva casi nunca está limitada. La

movilidad resistida es dolorosa según el tendón afectado. Si el tiempo de evolución

aumenta, es posible que haya pérdida de fuerza (63).

En cuanto al diagnóstico, lo primero que se debe realizar es una inspección visual para

comprobar la presencia de relieves óseos anormales, atrofias o acciones musculares

alteradas en cada uno de los movimientos, inflamaciones generalizadas o localizadas,

situación patológica de las escápulas y/o amplitudes articulares incorrectas. Se debe

continuar con la palpación de las estructuras óseas, de las articulaciones y de los

tendones. A continuación, se valora la movilidad activa, pidiéndole al paciente que se

lleve las manos a la nuca y a la espalda para evaluar la rotación externa e interna. Se le

pide también que flexione y extienda el brazo y que lo lleve a la aducción y a la

abducción. Normalmente, en el movimiento de abducción activa aparece dolor a los 60º

y desaparece a los 120º.

En la actualidad no están claros los criterios diagnósticos para llegar a un diagnóstico

correcto y certero. Pero es necesaria la combinación de varios test para hacerlo

correctamente, algunos de ellos más sensibles que otros.

1.7.1 Test utilizados para la valoración del Síndrome Subacromial

Los test de Neer y Hawkins han demostrado ser los más sensibles, entre los test

disponibles de provocación, para valorar el Síndrome Subacromial:


32

- El Test de Neer: se realiza con el paciente en bipedestación y el explorador situado por

detrás. Con una mano el explorador sujeta la escápula para evitar su rotación, mientras

que con la otra eleva el brazo del paciente hasta la horizontal realizando una rotación

interna y aducción. Con esta maniobra se reduce el espacio entre el troquíter y el

extremo antero inferior del acromion, comprimiendo el supraespinoso contra él y

provocando dolor (Figura 8). Tiene una sensibilidad del 75% y una especificidad del

53% (10).

Figura 8. Exploración del Test de Neer

- El Test de Hawkins-Kennedy: el paciente coloca el brazo en flexión de hombro de 90º,

con el codo en flexión de 90º, el explorador mantiene esta posición y realiza una

rotación interna pasiva del hombro bajando el antebrazo. El descenso pasivo del

antebrazo provoca dolor cuando existe conflicto anterosuperior o anterointerno (Figura

9). Tiene una sensibilidad del 79% y una especificidad del 59% (64).

Figura 9. Exploración del Test de Hawkins-Kennedy

Introducción

33

Junto con la maniobra de Neer, el test de Hawkins es la maniobra de exploración del

Síndrome Subacromial más evaluada en los diferentes estudios.

Existen otras pruebas para la exploración del supraespinoso, las más utilizadas son:

El Test de Yocum: en esta prueba el paciente coloca la mano del lado afectado sobre el

hombro contralateral y eleva activamente el codo contra la resistencia de la mano del

explorador sin elevar el hombro. Esta maniobra provoca dolor cuando existe conflicto

anterointerno.

El Test de Jobe: en este test se pide al paciente que realiza una abducción de 90º de

ambos brazos, con flexión de 30º y los pulgares mirando hacia abajo, con el objeto de

provocar una rotación interna de los hombros. En esta posición se le demanda que

realice una elevación resistida del brazo. Si hay dolor, pero el paciente resiste la fuerza

hay tendinitis pero no rotura, si no resiste la fuerza, hay rotura.

Para explorar el infraespinoso y el redondo menor se realiza el Test de rotación externa

resistida, el paciente mantiene el codo flexionado 90º y en esta posición se le pide que

efectúe la rotación externa, si es dolorosa o está limitada, el infraespinoso o el redondo

menor están lesionados.

Para explorar el subescapular se realiza el Test de rotación interna resistida, el paciente

mantiene el codo flexionado 90º y en esta posición se le pide que realice la rotación

interna, si existe dolor o está limitada el músculo subescapular está lesionado. Si hay un

aumento de la rotación externa pasiva indica rotura del mismo.

Otro test de uso habitual para detectar patología bicipital es el del Test de Yegarson,

para explorar el tendón largo del músculo biceps braquial. Se puede efectuar de dos

formas diferentes ya que este músculo realiza funciones de flexión de codo y de

supinación del antebrazo (es el más potente de los supinadores): una forma es provocar

la supinación resistida del antebrazo con el codo flexionado, aparece dolor a lo largo del

trayecto del tendón bicipital, lo que indica afectación del bíceps. La otra forma de

explorarse este tendón es mediante un movimiento resistido de flexión del codo con el

antebrazo supinado, el dolor indica afectación bicipital. Si al flexionar el codo aparece

una prominencia en la cara antero-distal del brazo, que es secundaria al desplazamiento

del vientre de este músculo, conocido como el signo de Popeye, es una indicación muy

sugerente de rotura bicipital.


34

1.7.2 Diagnóstico diferencial

El diagnóstico del Síndrome Subacromial no es fácil debido al gran número de

enfermedades que pueden coexistir junto a esta alteración (58), sobre todo en personas

mayores, por ello se debe diferenciar de:

La capsulitis adhesiva, también llamada hombro congelado, que presenta

limitaciones en las amplitudes activa y pasiva del movimiento, provocando una

incapacidad considerable. El dolor es continuo incluso en reposo. Se desconoce

la causa de esta patología pero la inmovilización del brazo es un factor presente

en el 50% de los casos. Es más frecuente en mujeres entre 50 y 60 años, en

pacientes con diabetes mellitus y asociada a hipotiroidismo.

La radiculopatía cervical y las neuropatías. Son difíciles de diferenciar en

pacientes mayores que pueden tener patología del manguito rotador y artrosis

cervical que genera una radiculopatía cervical. Estas últimas asocian al dolor

signos de amiotrofia de los músculos que inervan y debilidad motora, así como

entumecimientos o parestesias que se irradian al brazo y a la mano, además de

cambios en los reflejos.

La osteoartritis de la articulación glenohumeral o de la articulación

acromioclavicular, que cursan con amplitud disminuida y dolorosa del

movimiento. En estos casos, son evidentes en las radiografías los cambios

degenerativos.

1.7.3 Diagnóstico por imagen

Se utilizan diferentes pruebas para el diagnóstico de las lesiones tendinosas del hombro

y en concreto de esta patología:

Radiología convencional. Esta prueba permite ver los cambios hipertróficos en

el acromion y en la clavícula, las erosiones y esclerosis en el troquíter o las

calcificaciones de partes blandas (65). Su papel es eliminar las contraindicaciones

reumatológicas y traumatológicas. Es útil para evaluar el espacio de salida del

supraespinoso. El espacio acromiohumeral, que corresponde a la distancia entre

la cara inferior del acromion y la parte superior de la cabeza humeral, debe estar

Introducción

35

comprendido entre 7 y 11 milímetros. Si este espacio es inferior a 7 mm,

entonces hay un riesgo mayor de síndrome de impingement. La radiografía

también se puede utilizar para analizar la morfología del acromion (el acromion

en gancho tiene un riesgo mayor de impingement) y de la interlinea articular

acromioclavicular que debe medir alrededor de 3 milímetros (2).

Ecografía. Está indicada en los primeros momentos suplementando la

radiografía convencional. Con esta prueba se pueden detectar lesiones

tendinosas y de la bolsa subacromiodeltoidea (35).

Artrografía. Es la prueba más sensible para detectar desgarros y demostrar la

rotura completa del manguito rotador, pues permite ver el paso del contraste

desde la articulación glenohumeral al espacio subacromial. Es una técnica

invasiva cada vez más reemplazada por la resonancia magnética (2).

Resonancia Magnética. Está indicada cuando la ecografía no es concluyente. Es

la mejor prueba para el diagnóstico de lesiones tendinosas del hombro (66). No es

invasiva, no hay radiación, es capaz de detectar intrasubstancias de la

degeneración del tendón o de los desgarros parciales del manguito rotador, así

como la inflamación, el edema, la hemorragia o la cicatrización.

1.8 Tratamiento

1.8.1 Tratamiento conservador

El tratamiento del Síndrome Subacromial se inicia siempre, salvo casos de afectación

grave, de forma conservadora (2, 8, 61, 67). Se recomienda al menos 6 meses de este

tratamiento antes de recurrir al no conservador. Existe un amplio espectro de

procedimientos utilizados en la fase aguda y subaguda, dentro de esta modalidad

conservadora, con el objetivo de aliviar el dolor y disminuir la inflamación, que

incluyen; el reposo activo, eliminando cualquier actividad que pueda causar un aumento

de los síntomas, los relajantes musculares, los antiinflamatorios no esteroideos

(AINES), las infiltraciones locales con glucocorticoides o anestésicos (una dosis baja de

un corticosteroide inyectable de acción intermedia puede proporcionar un efecto

terapéutico. Comúnmente se utilizan betametasona, triamcinolona y metilprednisolona.


36

Generalmente se utiliza 1 ml de cualquiera de estos corticoides inyectables disponibles

mezclado con 9 ml de solución al 1% de lidocaína, sin epinefrina (68)) y la terapia física

en todo su abanico de posibilidades: diferentes técnicas de terapia manual, crioterapia,

electroterapia, termoterapia, acupuntura, cinesiterapia pasiva, asistida o activa con el

objetivo de evitar la atrofia muscular, reestablecer la amplitud articular y normalizar la

cinemática del hombro. Los ejercicios de fortalecimiento, si hay dolor, deben ser

isométricos, trabajando los músculos rotadores externos, rotadores internos, abductores,

flexores y extensores, así como los estabilizadores de la escápula y los que generan un

control del ritmo escápulohumeral (romboides, trapecio, serrato anterior, dorsal ancho y

pectoral mayor). Adicionalmente, los protocolos de educación son muy importantes en

esta fase aguda, respecto a la naturaleza del proceso y a las estrategias más adecuadas

para reducir los síntomas y mejorar la función (58, 69).

En la fase de recuperación se utiliza la terapia física con el objetivo de aumentar la

fuerza muscular, reestablecer la biomecánica de las articulaciones glenohumeral y

escapulotorácica, consiguiendo toda la amplitud articular para poder realizar las

actividades de la vida diaria. Los ejercicios van progresando y se deben incluir

ejercicios de resistencia isotónica para los músculos rotadores internos, los rotadores

externos, los extensores, los abductores y los flexores del hombro, así como ejercicios

para fortalecer los estabilizadores y reguladores del ritmo de la escápula. Estos

ejercicios se apoyan, a veces, en el uso de bandas de resistencia elásticas.

1.8.2 Tratamiento quirúrgico

Si el paciente sigue presentando una discapacidad importante y no tiene ninguna

mejoría después de 6 meses de tratamiento conservador, el médico busca afinar con el

diagnóstico y reconsiderar otras etiologías o remitir a la evaluación quirúrgica.

Neer (10) describió los distintos estadios lesionales que ya se han mencionado y el

tratamiento del conflicto subacromial, señalando la técnica quirúrgica de la

acromioplastia anterior como indicación terapéutica al conflicto crónico, con el fin de

obtener un mayor espacio subacromial y evitar el compromiso anterior del hombro.

Teniendo presentes los estadios de Neer; en el estadio I en pacientes jóvenes, la

persistencia de un síndrome doloroso superior a 6 meses de evolución, tras el fracaso

Introducción

37

del tratamiento conservador, puede constituir una indicación para la descompresión

subacromial por artroscopia (70, 71). Esta consiste en la inserción de instrumentos

quirúrgicos mediante una incisión pequeña, a la vez que se inserta un endoscopio

mediante otra incisión para visualizar el área y guiar al médico en el proceso de

reparación de los tejidos dañados. La presencia constante, en estos casos, de una intensa

bursitis hace que se plantee la bursectomía, extracción de la bolsa inflamada, como

único gesto quirúrgico en los casos de acromion tipo I (30). En los últimos años se inicia

la descompresión subacromial usando un equipo artroscópico, dejando la acromioplastia

como último recurso (72).

La cirugía abierta está recomendada en pacientes con síntomas graves de afectación que

no se resuelven con un tratamiento conservador exhaustivo de, como mínimo 6 meses.

Se basa en la acromioplastia anterior, que consiste en la extracción de parte del hueso

acromion para eliminar la presión de los tendones y la sutura, a su vez, de los tendones

del manguito que estén desgarrados. Hay factores como la edad del paciente, el estado

de sus músculos, el nivel de actividad que este tenga, la situación de la bóveda

subacromial, la patología lesional del manguito rotador y el estadio evolutivo de la

misma, que deben tenerse en cuenta a la hora de tomar esta opción de tratamiento (65, 73).

Tanto la cirugía abierta como la cirugía artroscópica son a menudo complementarias,

pudiendo indicarse de forma correcta desbridamientos subacromiales artroscópicos,

como cirugía paliativa en pacientes de mayor edad y con roturas masivas del manguito,

así como realizar reparaciones tendinosas abiertas o asistidas con artroscopia en roturas

pequeñas en pacientes en edad laboral y con requerimientos funcionales de mayor nivel (71).

En la literatura hay diferentes opiniones respecto a los resultados obtenidos tanto del

tratamiento conservador como del quirúrgico y de la comparación de los efectos entre

ambos (73-78). En la revisión sistemática llevada a cabo por Dorrestijn et al. (79), los autores

concluyen que no hay diferencias evidentes, en cuanto a la disminución del dolor y al

aumento de la función en el hombro de un tratamiento con respecto al otro y, a la vez, se

señala la baja calidad de los ensayos aleatorios realizados hasta ahora.


38

1.8.3 Procedimientos terapéuticos utilizados habitualmente en Atención Primaria

En la mayoría de casos afectados de hombro doloroso, la opción terapéutica que

primero se utiliza, tanto en Atención Primaria como en Atención Especializada, es el

tratamiento conservador. Este incluye AINES, analgésicos, corticoides orales,

infiltración local, relajantes musculares y aplicación de diversas técnicas de fisioterapia (4, 58, 80).

Según un estudio realizado entre los años 2007 y 2008 (55) por el Servicio de

Rehabilitación del Complejo Hospitalario “La Mancha Centro” el tratamiento de

fisioterapia es la modalidad que con más frecuencia aparece reflejada en las historias

clínicas cuyo diagnóstico es el Síndrome Subacromial.

Desde la fisioterapia se llevan a cabo diferentes procedimientos terapéuticos prescritos

por el médico rehabilitador, para el tratamiento de dicho síndrome. Así, en el campo de

la electroterapia analgésica el uso de la corriente TENS (Transcutaneus Electrical Nerve

Stimulation) es muy frecuente y son varios los autores, entre ellos Johnson, Johansson,

Celik, Kaya o Vas que escriben sobre esta posibilidad terapéutica (81- 85). No es menos

frecuente el empleo de los ultrasonidos (US) para disminuir el dolor. Calis et al. (8) han

comparado su efectividad con otras modalidades de tratamiento de este síndrome, al

igual que Santamato et al. (86). Los ultrasonidos unidos a la aplicación de una sustancia

tópica, es decir, la ultrasonoforesis y la iontoforesis (normalmente se emplean AINES o

Corticoides), también se utilizan con asiduidad y autores como García et al. (57), las han

aplicado en el tratamiento de este síndrome. Serván et al. (87) realizaron una revisión

sistemática sobre la aplicación de ambos en la patología periarticular del hombro,

concluyendo que se necesitan ensayos clínicos de mayor calidad metodológica. El procedimiento terapéutico del láser, es utilizado para tratar esta enfermedad por su

posible acción de analgesia y de reparación de los tejidos, según confirman Michener,

Saunders o Yeldan (16, 88, 89). Los estudios de Calis et al. (8) y Santamato et al. (87) también

han incluido la modalidad de láser comparandola con otros tratamientos. Otros

procedimientos como la microonda pulsátil o la onda corta pulsátil también se utilizan

por los efectos terapéuticos del calor, el aumento del metabolismo o la relajación de la

musculatura, así autores como Akyol et al. (90) o Paternostro-Sluga et al. (91) han evaluado

su eficacia en el tratamiento de este síndrome. Las corrientes diadinámicas de Bernard,

Introducción

39

son aplicadas por su efecto analgésico y como medio para evitar los fenómenos de

acomodación.

La acupuntura, indicada sobre todo para reducir el dolor y basada en la estimulación

mediante agujas en distintos puntos de los meridianos para recuperar el equilibrio del

flujo energético alterado, es utilizada por Vas et al. (85) en su estudio de comparación

con otros tratamientos. Dong et al. (92) refieren este método de tratamiento, en la

patología que nos ocupa, en un metaanálisis efectuado recientemente que incluye 33

ensayos clínicos aleatorios con 2300 pacientes.

El uso del frío con fines analgésicos y antiinflamatorios, la crioterapia, es muy

frecuente, sobre todo al iniciar o finalizar el tratamiento como proponen Millett et al. (93).

Otro recurso terapéutico que se viene utilizando en estos últimos años son los vendajes

neuromusculares, autores como Thelen o Cools los han aplicado y han realizado

estudios buscando su efectividad en la reducción de los síntomas que este síndrome

conlleva (94, 95). Kaya et al. (96) han llevado a cabo un estudio para comparar la eficacia de

kinesiotape con otras modalidades de fisioterapia en el tratamiento de esta patología.

La terapia manual es también una alternativa en el tratamiento de esta alteración como

afirman Bang et al. (97) y apoyan otros autores como Senbursa, Conroy, Bergman y Leao

Almeida (61, 98-100). Todos ellos han analizado su efectividad realizando estudios donde la

comparaban con otras técnicas de fisioterapia.

La cinesiterapia activo-asistida, que debe progresar a cinesiterapia activa libre y llegar a

cinesiterapia activa resistida, es pauta indiscutible en el tratamiento del Síndrome

Subacromial. De ella formarían parte los ejercicios pendulares, los de estiramiento y los

posturales, los ejercicios de fortalecimiento del manguito rotador y de los músculos

fijadores de la escápula. Todos ellos combinados de diferentes formas. La gran mayoría

de autores abogan por esta modalidad de la fisioterapia, así Hanratty et al. (46) indican

que un régimen de ejercicios es de beneficio significativo a corto y a largo plazo.

Morrison et al. (101, 102) muestran la importancia de los ejercicios isométricos e isotónicos

para fortalecer la debilitada musculatura del manguito rotador y de los estabilizadores

de escápula, lo que apoyan otros investigadores como Clisby, Cools, Mc Clure y Moraes (103-106). Por la mejora de la función y la reducción del dolor, tanto Ludewig, Ginn, Brox,

como Kuhn, sugieren programas de ejercicios (108 - 110). Holmgren et al. (111) hacen una

comparación de los ejercicios específicos dirigidos a los estabilizadores de la escápula y

ejercicios inespecíficos. Otros autores como Werner et al. o Lombardi et al., los señalan


40

porque han observado además de la mejora en la función, un aumento de la calidad de

vida y de la satisfacción (112, 113).

1.9 Descripción de la terapia estándar en la patología del Síndrome

Subacromial

El tratamiento que se aplica a los pacientes diagnosticados de Síndrome Subacromial,

en la Unidad de Fisioterapia del Centro de Salud de Quintanar de la Orden viene

siempre prescrito por el médico rehabilitador, normalmente consiste en la aplicación de

uno o varios de los siguientes procedimientos:

- Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS)

- Ultrasonidos (US)

- Cinesiterapia (Ejercicios)

- Crioterapia

El tratamiento mediante la técnica de estimulación nerviosa eléctrica transcutánea

TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) consiste en la aplicación de

electrodos sobre la piel con el objetivo de estimular las fibras nerviosas gruesas A- alfa

mielínicas de conducción rápida; esta activación desencadena, a nivel central, la puesta

en marcha de los sistemas analgésicos descendentes de carácter inhibitorio sobre la

transmisión nociceptiva vehiculizada por las fibras amielínicas de pequeño calibre,

obteniéndose de esta forma, una reducción del dolor. La TENS es una corriente bifásica

de baja frecuencia, si se compara con el espectro de frecuencias disponibles para uso

terapéutico, con una duración de fase ajustable y una frecuencia que también puede

variar. Utilizamos la TENS convencional en el tratamiento de esta patología. En esta

corriente la duración de fase puede variar de 0,06 a 0,15 microsegundos, este es el

intervalo donde se consigue un estímulo eficaz de las fibras nerviosas gruesas aferentes,

de esa manera se obtiene una disminución máxima del dolor, por tanto, los mayores

efectos analgésicos (115). La frecuencia se encuentra entre 50- 100 Hz, según resultados

de los estudios publicados es el rango de mayor efectividad clínica para combatir el

dolor (115). La intensidad del estímulo se regula entre 1 y 80 mA, puede incrementarse a

lo largo de la aplicación, pero siempre por debajo del límite del dolor, lo que significa

Introducción

41

que el paciente experimenta una sensación de excitación indolora o escozor agradable.

La amplitud de las pulsaciones es confortable. La onda es bifásica asimétrica con

componente de valor medio igual a cero. No se producen efectos polares netos, por

consiguiente, no hay reacciones dermatológicas adversas (116, 117).

Los electrodos se colocan sobre la piel en la zona que refiera el paciente con más dolor

o sobre los dermatomas correspondientes a la zona de dolor (118); el cátodo o electrodo

negativo (-), que es el más estimulante y por tanto proporciona mayor efecto, se aplica

en la zona más dolorosa y el ánodo o electrodo positivo (+) en un punto próximo a él.

El tiempo de aplicación es de 20 minutos.

Figura 10. Aparato de corriente TENS

Los ultrasonidos (US) son ondas mecánicas del mismo tipo que las del sonido, pero

con frecuencias superiores a los 20.000 hercios (ultrasónicas) que, desde un foco

emisor, se propagan por las partículas del medio como un movimiento ondulatorio a una

velocidad determinada. Por terapia ultrasónica entendemos el tratamiento médico

mediante vibraciones mecánicas. Uno de los efectos que provoca su aplicación a los

tejidos biológicos es el efecto mecánico (micromasaje). Y, es evidente, que la energía

mecánica puede convertirse en energía térmica, por tanto, otro de los efectos será el

térmico. Otra de las propiedades que se atribuye al ultrasonido es la ruptura de enlaces

moleculares en la malla pseudocolagenosa que se acumula en la fibrosis y en las

adherencias cicatriciales o interfascias, lo que se lleva a cabo por medio del efecto

vibratorio que se produce a su paso. Algunas de las respuestas fisiológicas a estos

efectos serán; la estimulación sanguínea y de los vasos, la relajación muscular, el


42

aumento del metabolismo tisular y la reducción del dolor (119). En el tratamiento del

Síndrome Subacromial utilizamos la modalidad de ultrasonidos pulsátiles por sus

efectos positivos sobre el dolor, la inflamación y el edema. Con esta modalidad se

reducen los efectos térmicos.

El área de radiación eficaz (ERA) es de 5 cm2. Se aplican en un área de 4 veces la ERA.

En la modalidad pulsátil se utiliza una frecuencia de 1MHz, con una intensidad de 1

W/cm2. El tratamiento dura 5 minutos.

Figura 11. Aparato de ultrasonidos

En cuanto a los ejercicios de cinesiterapia se eligen aplicando un protocolo lo más

consensuado y práctico posible, que incluye las técnicas más habituales realizadas en la

sanidad pública, recogidas en las bases científicas para programas de ejercicios de

hombro (120):

Ejercicios para el fortalecimiento de los músculos del manguito rotador,

músculos que actúan como estabilizadores dinámicos de la articulación

glenohumeral. Es necesario su fortalecimiento porque un déficit en la

fuerza del manguito rotador genera una elevación de la cabeza humeral que

conlleva el conflicto subacromial.

Ejercicios de fortalecimiento de los estabilizadores de la escapular,

importantes para la recuperación del ritmo escapulohumeral.

Ejercicios de estiramiento de estructuras blandas, tanto anteriores como

posteriores del hombro y de estiramiento capsular para disminuir el

mecanismo de rigidez articular que acompaña normalmente al Síndrome

Subacromial.

Introducción

43

Ejercicios posturales; manteniendo el control de la postura a través de la

propiocepción, pues una postura corporal correcta mantiene los hombros en

una posición adecuada.

La existencia de dolor en las actividades dinámicas hará necesaria la realización del

fortalecimiento muscular a través de ejercicios isométricos en las fases aguda y

subaguda, pasando posteriormente a incluir los ejercicios isotónicos.

La duración de este tratamiento es variable y progresiva, en función del dolor y la

limitación del rango articular. Puede variar de 5 minutos en las primeras sesiones a 30

minutos en las últimas sesiones. El número de repeticiones va aumentando de cinco en

cinco cada día.

Figura 12. Ejercicios de estiramiento

Figura 13. Ejercicios pendulares


44

Figura 14. Ejercicios de fortalecimiento

El tratamiento con crioterapia consiste en la aplicación de compresas de frío envueltas

en un paño sobre la articulación del hombro. Se busca con este procedimiento el efecto

antiinflamatorio y analgésico del frio. Es una técnica de fácil aplicación y bajo coste.

La duración del tratamiento suele ser de 10 minutos. Se aplica al finalizar la sesión.

Figura 15. Compresa de frio

1.10 La Terapia de la Locomoción Refleja, Terapia Vojta

La Terapia de la Locomoción Refleja, Terapia Vojta, se empezó a utilizar en 1959 en la

rehabilitación de niños con alteraciones motoras y en bebés con riesgo de parálisis

cerebral (Brandt et al. 1980; Immamura et al. 1983; Kanda et al. 1984; Wassermayer y

Vojta, 1989) (121- 124). Años más tarde fue aplicada con éxito a pacientes adultos con

problemas neurológicos y con distintos tipos de alteraciones motoras (125 - 130).

Este principio es usado en varios países europeos; Alemania, República Checa, Suiza,

Polonia, Italia, Austria y España entre otros, así como en Japón, Corea, India, México,

Chile, Australia, etc. Se ha publicado muy poco sobre esta terapia en inglés y la mayoría

de documentación se encuentra en alemán, checo e italiano.

Es un sistema de facilitación neurofisiológica para el sistema nervioso central (SNC) y

el aparato neuromuscular con el que se activan unos patrones o complejos globales e

Introducción

45

innatos de locomoción, Reptación Refleja y Volteo Reflejo. Con ambos se provoca a la

musculatura estriada de todo el cuerpo en una determinada coordinación, participando

en ello el SNC, desde los circuitos de niveles más bajos hasta los más altos. Estos

patrones se desencadenan desde distintas posiciones, decúbito dorsal, ventral y lateral y

solo a través de determinados estímulos (27). Contiene todos los componentes propios de

la locomoción humana: el control automático de la postura, el enderezamiento y los

movimientos fásicos propositivos.

Por ello con la activación de los patrones de la Locomoción Refleja se tiene la

posibilidad de influir en el control postural y el equilibrio del cuerpo y en la función

de soporte y enderezamiento de determinados músculos, así como, en el movimiento

fásico propositivo de estos. Ofrece al paciente una activación de su SNC, con la que se

busca despertar, de forma automática (refleja), capacidades motoras “bloqueadas” (130).

Al aplicar la Terapia de Locomoción Refleja, Terapia Vojta, podemos cambiar los

patrones patológicos por patrones fisiológicos no dolorosos, económicos y funcionales.

Un extenso número de disfunciones del SNC y periférico, así como, trastornos músculo-

esqueléticos y articulares pueden ser tratados con efectividad siguiendo este principio.

Los pacientes que, por cualquier alteración motora, tienen la motricidad restringida a un

patrón postural limitado del que no pueden salir, les falta no solo la actividad muscular

espontánea y fisiológica (motricidad voluntaria), sino la base indispensable para el

control automático de la postura, que es la condición necesaria para que pueda realizarse

una motricidad propositiva completa. Además falta la función de apoyo de la

extremidad o ésta es deficitaria y dolorosa. Desarrollan, entonces, patrones sustitutorios

patológicos.

La movilidad restringida en el miembro superior es la que muestran los pacientes con

Síndrome Subacromial, además de presentar dolor, tanto al realizar determinados

movimientos, como al apoyarse sobre el brazo. Esto indica que tienen alterada no solo

la motricidad voluntaria sino también la función de apoyo y enderezamiento sobre esa

extremidad junto con el control de la postura de su cuerpo. Para compensar estas

alteraciones el paciente adopta posturas antálgicas de cifosis o escoliosis en su columna,

además de protracción y rotación interna del hombro afecto.

Las unidades cinesiológicas que se activan al aplicar la Terapia Vojta, entre ellas; la

extensión fisiológica de la columna, rotando y extendiendo cada uno de sus segmentos,


46

el enderezamiento sobre las extremidades de apoyo y el centramiento de las grandes

articulaciones, especialmente hombros y caderas, son opuestas a los patrones anormales

y corresponden a patrones básicos fisiológicos del comportamiento motor espontáneo y

económico (27).

A partir de determinados puntos de estimulación en zonas del cuerpo y desde unas

posiciones definidas angularmente en decúbito dorsal, lateral y ventral, el Dr. Vojta

(1917-2000) (Figura 16) demostró la activación de unos patrones globales de

locomoción (130). Estos patrones son innatos y activables a cualquier edad porque están

programados en el SNC. Mediante la repetición de la activación dichos patrones

fisiológicos pueden ser integrados en la motricidad espontánea del paciente, corrigiendo

de esta manera las alteraciones posturales adquiridas y las alteraciones motoras.

Figura 16. Dr. Václav Vojta

Debido a que la activación de estos patrones es provocada por un estímulo

propioceptivo y no se inicia de forma voluntaria, se la denominó “Locomoción Refleja”

(LR). El término “Locomoción Refleja” ya contiene los principios de la terapia Vojta:

con la expresión “reflejo” la ciencia se refiere a una respuesta siempre constante frente a

un determinado estímulo, sin que haya control intencional. El término “locomoción”

denomina la capacidad de desplazamiento en general.

Los patrones de la LR tienen, por tanto, el carácter de una locomoción, es decir,

contienen el control postural, que es el control automático de la posición del cuerpo,

junto a los mecanismos de enderezamiento del cuerpo contra la gravedad definidos para

la especie además de los movimientos fásicos propositivos de brazos y piernas. Sus

Introducción

47

contenidos cinesiológicos son análogos a los patrones parciales presentes en la

ontogénesis motora del ser humano.

El Dr. Vojta describió dos complejos de coordinación refleja; la Reptación Refleja, se

facilita desde el decúbito ventral y el Volteo Reflejo, se facilita desde el decúbito dorsal

o lateral. Con ellos se activa la musculatura estriada de todo el cuerpo en una

determinada coordinación. Ambos complejos o patrones tienen una serie de

características:

Son patrones globales, ya que en ellos se puede activar la musculatura estriada

de todo el cuerpo en una determinada coordinación. En esta función participa

todo el sistema nervioso central, desde los circuitos en sus niveles más bajos

hasta los niveles más altos.

Ambos patrones son desencadenados en los pacientes como acciones motoras

siempre reproductibles. Aparecen repetidos regularmente ante determinados

estímulos. Son patrones activados desde distintas posturas, tanto en decúbito

dorsal, como en decúbito ventral y lateral.

Son complejos de coordinación artificiales, al no aparecer sus juegos musculares

en el movimiento espontáneo del hombre, y debido a que sólo se desencadenan

en su globalidad y de manera refleja, a partir de una determinada postura y a

través de determinados estímulos. Por ello no existen como complejos de

locomoción espontáneos.

Los distintos componentes de estos complejos de coordinación están incluidos

en el funcionamiento del sistema nervioso central. Son innatos y

preprogramados en todo sistema nervioso central, siendo susceptibles de

desencadenarse a cualquier edad.

Están contenidos como patrones parciales en la ontogénesis motora que se

expresa con determinados juegos musculares. Aparecen durante todo el primer

año del desarrollo motor hasta la consecución de la marcha bípeda, por ello se

pueden observar en la motricidad espontánea que aparece en la ontogénesis del

enderezamiento.


48

Los patrones parciales activados son almacenados y sumados espacial y

temporalmente en el sistema nervioso central, pudiendo ser utilizados para

eliminar determinadas situaciones de bloqueo que impiden el desarrollo de una

motricidad normal.

Estos patrones ponen en marcha actividades musculares que provocan, en el

hombre, un movimiento de avance con patrón cruzado (125).

Determinados músculos, al contraerse de forma distal hacia el punto fijo,

adoptan una función de enderezamiento, es decir, participan en el soporte global

de cuerpo y en el desplazamiento del tronco. A su vez, al contraerse en sentido

proximal, contribuyen al movimiento fásico y propositivo del ciclo recíproco de

la locomoción.

La Reptación Refleja

En el complejo de la Reptación Refleja la posición de partida es el decúbito ventral, con

la cabeza apoyada en el plano y girada hacia un lado. Desde esta posición el brazo del

lado facial (denominado así el lado hacia el que está girada la cabeza y hacia donde

miran los ojos) se desplaza hacia arriba, mientras que el brazo del lado nucal (lado del

hemicuerpo contrario al giro de la cabeza) se coloca en pronación hacia atrás. Las

piernas están en semiflexión y en rotación externa de caderas.

El brazo facial está flexionado en el hombro algo más de 120º, en abducción de 30º y en

rotación externa. El epicóndilo medial del húmero se encuentra así apoyado sobre la

superficie de apoyo. La mano alineada con el hombro. El antebrazo se mantiene

apoyado sobre la cara palmar.

El brazo nucal está con el hombro y el codo en posición articular de 0º y se encuentra

extendido y relajado a lo largo del cuerpo.

En la pierna nucal la cadera está con una flexión de 30º, en rotación externa y

abducción, de modo que el cóndilo medial del fémur se apoya en el plano. El pie se

encuentra alineado con la articulación de la cadera y el hombro.

La pierna facial, si no puede colocarse como la nucal, se deja en extensión con

tendencia a la rotación externa (Figura 17). .

Introducción

49

Figura 17. Posición de partida y puntos de estimulación de la Reptación Refleja. Vojta V, Peters A. El Principio Vojta. Springer Verlag. 1992

Son nueve las zonas de estimulación de la Reptación Refleja. Se localizan sobre las

extremidades y sobre las cintura escapular y pélvica, además de un punto en el tronco.

Son estímulos propioceptivos, la mayor parte del ellos sobre el periostio. Cada una de

estas zonas tiene una dirección hacia la cual se dirige la presión del estímulo.

La intensidad de la activación muscular aumenta con la repetición o el mantenimiento

del estímulo (a esto se le llama sumación temporal) o mediante la combinación de

diferentes zonas de estimulación (a lo que se llama sumación espacial). La contracción

muscular también aumenta al oponer resistencia al movimiento, con lo que se convierte

en contracción isométrica.

La Reptación Refleja tiene un contenido cinesiológico con unas respuestas musculares,

parte de ello son:

La activación de los mecanismos musculares necesarios para el apoyo y para la

prensión, así como para los movimientos de paso, de las extremidades.

El enderezamiento sobre a las extremidades de apoyo, que son el brazo facial y

la pierna nucal y el movimiento de paso en las extremidades que lo realizan, el

brazo nucal y la pierna facial.

Cuando se produce este enderezamiento, las superficies articulares esféricas,

glenoides en la escápula y acetábulo en la pelvis se deslizan, girando sobre las


50

cabezas del húmero y del fémur. En el movimiento de paso de las extremidades,

llamado “movimiento fásico”, la cabeza del húmero y del fémur se desliza

girando sobre la superficie articular.

La condición para que se produzca el enderezamiento del tronco es que haya una

extensión y rotación de la columna vertebral en cada uno de sus segmentos. Esto

se realiza con un control postural automático.

Tanto en el enderezamiento del hombro facial y la cadera nucal, como en el

movimiento de paso del brazo nucal y de la pierna facial hay una gran activación

de los músculos rotadores externos.

El tronco se eleva del plano de apoyo, siendo su tendencia locomotriz hacia el

codo apoyado, con una gran activación coordinada de la musculatura abdominal.

La cabeza gira hacia el lado contrario de la posición de partida para que esto se

produzca la columna cervical se extiende axialmente.

El Volteo Reflejo

El complejo del Volteo Reflejo se desencadena desde el decúbito dorsal y lateral.

La posición de partida del decúbito supino, conocido como la Primera fase del Volteo

Reflejo, es el decúbito dorsal con la cabeza girada hacia un lado, denominado lado

facial. Las extremidades superiores e inferiores permanecen relajadas a lo largo del

cuerpo.

El punto de estímulo en este patrón es el denominado “punto pectoral”, localizado en el

espacio intercostal entre la 7ª y la 8ª costilla (Figura 18).

Figura 18. Posición de partida y punto de estímulo del Volteo Reflejo. Vojta V, Peters

A. El Principio Vojta. Springer Verlag. 1992

Introducción

51

En el Volteo Reflejo también hay una serie de respuestas cinesiológicas y musculares,

entre otras:

La cabeza gira hacia el lado contrario al que está posicionada, con extensión y

rotación axial de la columna cervical. El tronco se extiende. En la cintura escapular

se produce una diferenciación en la abducción de las escápulas.

En el brazo nucal se produce un movimiento de abducción y rotación externa en el

hombro con una posición neutra del antebrazo junto a la apertura de la mano.

En el brazo facial se produce una rotación externa con flexión y aducción del

hombro con una posición media del antebrazo y la apertura de la mano.

Se activa el abdomen de manera coordinada, la caja torácica se expande y la pelvis

va hacia la retroversión.

En la posición lateral del volteo, conocida como Segunda fase del Volteo Reflejo, la

posición de partida es el decúbito lateral, estando el plano frontal del cuerpo

perpendicular al plano de apoyo.

En esta posición de partida de decúbito lateral el brazo colocado abajo queda en un

ángulo de 90º con respecto al tórax. El codo puede estar extendido o flexionado, la

mano en posición media. El brazo que está arriba se coloca a lo largo del tronco. La

base de apoyo está formada por la parte lateral del tronco y el brazo. Las piernas se

colocan semiflexionadas y diferenciadas sobre la superficie de apoyo.

Las zonas de estimulación son los mismos puntos que en la Reptación Refleja y el punto

pectoral del Volteo Reflejo (Figura 19).

Figura 19. Posición de partida y zonas de estímulo de la Segunda fase del Volteo Reflejo. Vojta V, Peters A. El Principio Vojta. Springer Verlag. 1992


52

Algunas de las respuestas cinesiológicas y musculares que se producen en esta Segunda

fase del Volteo Reflejo son:

En el brazo de apoyo se produce la activación masiva de los músculos rotadores

externos del hombro, los músculos pronadores del antebrazo y los encargados

del despliegue de la mano, la cual se extiende dorsalmente.

El brazo que está arriba en el decúbito lateral se flexiona y aduce hasta la línea

media, estando la articulación del hombro en una rotación externa. El antebrazo

va a una posición media y la mano se extiende dorsalmente.

En los miembros inferiores también hay una activación de los rotadores externos

entre otras respuestas musculares.

Una gran contracción de la musculatura abdominal y la extensión axial de toda

la columna.

El enderezamiento de la cabeza contra la gravedad

Mediante la aplicación de la Locomoción Refleja, Terapia Vojta, se activan capacidades

funcionales innatas del SNC, que pueden estar bloqueadas por cualquier alteración.

Dentro de estas capacidades funcionales innatas está la extensión fisiológica de la

columna vertebral, eliminando la cifosis que acompaña en muchas ocasiones al

Síndrome Subacromial. Esto posibilita la correcta posición de la escápula y con ello la

función óptima de los músculos estabilizadores de esta. También se activa la rotación

externa de los hombros y la disminución de su protracción, con ello la cabeza del

húmero se coloca en una posición más centrada. De esta forma, la distancia entre la

cabeza humeral y el arco coracoacromial pasa a ser mayor, por tanto, queda en una

posición más fisiológica, disminuyendo la irritación de los tendones que pasan a través

de él. Con todo esto se pueden reducir los síntomas que caracterizan al Síndrome

Subacromial que son el dolor, la limitación funcional, el rango articular disminuido y la

escasa fuerza muscular.

2. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO

Justificación del Estudio

55

El presente estudio surge como resultado del trabajo diario del fisioterapeuta

investigador con este tipo de población. Un tercio de los pacientes atendidos en la

Unidad de Fisioterapia del Centro de Salud de Quintanar es derivado con alteraciones

en el hombro y la mayoría de estos, con el diagnóstico de “Síndrome Subacromial”.

Emerge, a su vez, del conocimiento de los efectos globales que, en el paciente, pueden

generarse con la Terapia Vojta, entre los que se incluye la extensión del eje axial, el

posicionamiento correcto de la cintura escapular y la gran activación de la musculatura

abdominal (27), todos ellos alterados en la patología del hombro. Frente a estos hechos se

ha generado la hipótesis de si esta terapia, añadida a un tratamiento estándar, podría

ayudar a disminuir los síntomas que este síndrome provoca, mejorando la calidad de

vida de nuestros pacientes y si puede evitar recurrencias, disminuyendo los gastos que

este cuadro clínico genera.

Tras una amplia búsqueda bibliográfica realizada en las principales bases de datos

científicas, se ha visto que, a pesar de que se han llevado a cabo multitud de estudios

sobre la patología del hombro, queda de manifiesto la escasez de evidencia científica de

los trabajos sobre intervenciones fisioterápicas en dicha patología, y en concreto sobre

el Síndrome Subacromial, siendo estos de variable calidad metodológica, con muestras

de pequeño tamaño y heterogeneidad de la población (131).

Por otro lado no se ha encontrado ningún estudio publicado sobre la intervención con

este procedimiento fisioterápico, Terapia Vojta, en la patología de hombro y

específicamente en el Síndrome Subacromial.

Consultando los estudios que están llevándose a cabo sobre el Síndrome Subacromial y

la fisioterapia en la base de datos Clinicaltrials, se observa que más de 33 ensayos

clínicos se están realizando con la pretensión de demostrar la efectividad de las

diferentes modalidades de fisioterapia en el Síndrome Subacromial. La mayoría de estos

ensayos son estudios que comparan tratamientos; 10 de ellos confrontan la aplicación de

distintos ejercicios, 7 cotejan el tratamiento conservador con el quirúrgico, otros

contrastan los ejercicios con la terapia manual, las infiltraciones, la electroterapia, la

terapia acuática e incluso con la aplicación de parches analgésicos.

Por lo tanto se considera importante llevar a cabo un estudio que analice la efectividad

de este tratamiento, la Terapia de la Locomoción Refleja, Terapia Vojta, añadido a un


56

programa de tratamiento estándar, prescrito por el médico rehabilitador, con la finalidad

de mejorar el dolor, la funcionalidad, el recorrido articular, la fuerza y la calidad de vida

de los pacientes con Síndrome Subacromial.

3. OBJETIVOS E HIPOTESIS

Objetivos e Hipótesis

59

Los objetivos del presente estudio son:

3.1 Objetivo general: El objetivo general de este estudio es evaluar la efectividad de la Terapia de

Locomoción Refleja (Terapia Vojta) en el tratamiento de pacientes con Síndrome

Subacromial.

3.2 Objetivos específicos:

Como objetivos específicos, se buscan los siguientes:

• Determinar si el tratamiento estándar en los pacientes con Síndrome

Subacromial reduce el dolor, amplia el rango articular, aumenta la fuerza, mejora

la funcionalidad y calidad de vida.

• Analizar si la Terapia Vojta, al añadirla a la terapia estándar, reduce el dolor,

aumenta la funcionalidad, amplia el rango articular, incrementa la fuerza, y

mejora calidad de vida del paciente con Síndrome Subacromial.

• Demostrar la efectividad de la Terapia Vojta con respecto la mejora de los

pacientes en la reducción del dolor, la funcionalidad, la amplitud articular, la

fuerza y la calidad de vida.

• Comprobar si la eficacia de las intervenciones se mantiene en el tiempo,

comparando ambas terapias. 3.3 Hipótesis: Las hipótesis que se han planteado en este estudio, en función de los objetivos citados

son:

1. La aplicación de la Terapia Vojta en el Síndrome Subacromial disminuye el dolor

en el brazo afectado. 2. La aplicación de la Terapia Vojta en el Síndrome Subacromial aumenta la

funcionalidad, el recorrido articular y la fuerza del brazo afectado. 3. La aplicación de la Terapia Vojta en el Síndrome Subacromial mejora la calidad de

vida del paciente. 4. El efecto de la aplicación de la Terapia Vojta en el Síndrome Subacromial se

mantiene en el tiempo.

4. METODOLOGÍA

Metodología

63

4.1 Diseño del estudio

El diseño de la investigación ha consistido en un estudio de tipo experimental mediante

un ensayo clínico con grupos en paralelo; un grupo control y un grupo experimental y

dos niveles paralelos de intervención. La asignación de los individuos al grupo control y

experimental ha sido totalmente aleatoria. Se han tenido en cuenta las características de

una investigación experimental:

1. Equivalencia estadística de sujetos en diferentes grupos (30 en cada grupo),

obtenida por asignación aleatoria de sujetos.

2. Comparación de dos o más grupos o condiciones.

3. Manipulación directa de al menos una variable independiente.

4. Medición de cada variable dependiente.

5. Empleo de la estadística inferencial.

6. Diseño que ha facilitado el potencial para el control máximo de las variables

extrañas.

Se ha realizado un ensayo clínico con la comparación en paralelo de dos grupos de

estudio, un grupo control y un grupo experimental:

Grupo de Control (G.C): Recibió 15 sesiones. Estas consistieron en el

tratamiento que indicó el médico rehabilitador (tratamiento estándar).

Grupo Experimental (G.E): Recibió 15 sesiones. Estas consistieron en el

tratamiento que indicó el médico rehabilitador (tratamiento estándar añadiéndole

la Terapia Vojta).

La valoración de los pacientes; previa al tratamiento, al finalizar éste y a los tres meses

del mismo, fue llevada a cabo por evaluadores ciegos para asegurar la fiabilidad y

validez de los datos obtenidos, evitando que los pacientes se sintieran obligados a

contestar algo en concreto y evitando la posible influencia en los datos de la persona

que realizó el tratamiento.


64

Al tratarse de un estudio experimental con tratamiento en seres humanos, el proyecto

de tesis fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clinica del Hospital Mancha

Centro de Alcazar de San Juan ( Anexo I). Todos los sujetos participantes en el estudio

firmaron de manera voluntaria el consentimiento informado ( Anexo II). Los pacientes

que han cecido su imagen también han firmado un consentimiento explícito para ello

(Anexo III).

4.2 Muestra objeto de estudio

La muestra de este estudio está formada por pacientes afectados de Síndrome

Subacromial del Área de Atención Primaria “La Mancha Centro”, pertenecientes al

Centro de Salud de Quintanar de la Orden (Toledo), diagnosticados y derivados por el

médico rehabilitador a la unidad de fisioterapia de dicho centro, que cumplían los

criterios de inclusión y dieron su consentimiento informado por escrito. Se trata de un

muestreo no probabilístico accidental o por conveniencia, ya que se ha utilizado la

muestra de un centro determinado por su accesibilidad a los pacientes.

Los pacientes reclutados que firmaron el consentimiento informado fueron asignados de

forma aleatoria y equiprobabilística al grupo control y al grupo experimental. La

secuencia de aleatorización fue generada por ordenador (programa EPIDAT) por un

investigador ajeno a la aplicación de las terapias. La secuencia consistía en bloques de

permutaciones aleatorias, de cuatro y seis elementos longitud con el doble objetivo de

evitar disbalances de tamaño entre los grupos en caso de interrupción temprana.

Dicha secuencia se ocultó mediante el uso de sobres opacos, lacrados y seriados,

siguiendo las recomendaciones de la colaboración Cochrane (que admite la asignación

centralizada y los sobres opacos como los dos métodos correctos de ocultación de la

secuencia aleatoria).

Se calculó el tamaño de la muestra teniendo en cuenta lo siguiente: para el indicador

principal de resultado (nivel de dolor) se esperaba encontrar un cambio beneficioso

asociado a la Terapia Vojta de al menos dos puntos (sobre una escala de 10). Se asumió

una variabilidad en la escala de dolor de 2,5 puntos (desviación estándar que se había

Metodología

65

obtenido en pacientes con dolor de hombro procedentes de la misma área). Para detectar

esta diferencia con una potencia del 80% (error beta del 20%) y una confianza del 95%

(error alfa del 5%) era necesario reclutar 25 pacientes por grupo. Si preveíamos unas

pérdidas que no superasen el 20% la muestra final debía estar compuesta por 60

pacientes (30 por grupo).

Se realizó un muestreo consecutivo de una muestra formada por 60 pacientes que en el

momento de la investigación habían sido diagnosticados por el médico rehabilitador de

Síndrome Subacromial, pertenecientes al Área de Atención Primaria “La Mancha

Centro”, del Centro de Salud de Quintanar de la Orden, Toledo, España.

Para la selección de la población a la que hace referencia la investigación, se siguieron

unos criterios de inclusión y exclusión, que acreditaron que los pacientes seleccionados

estaban afectados del síndrome objeto de estudio:

4.2.1 Criterios de inclusión:

Los pacientes debían cumplir al menos tres de los siguientes criterios:

Dolor en la abducción (ABD) activa (70-120º): que se considera impingement +.

Dolor a la palpación en alguna de las inserciones osteotendinosas de los

músculos: infraespinoso, redondo menor, supraespinoso, subescapular y bíceps.

Dolor en cualquiera de estas contracciones isométricas: ABD (primeros 10º), RI

(posición anatómica y flexión codo 90º), RE (posición anatómica y flexión codo

90º) y flexión de hombro.

Positivo en el test de Neer.

Positivo en el test de Hawkins para el Síndrome Subacromial.

Dolor nocturno de hombro.


66

4.2.2 Criterios de exclusión: Quedaron excluidos del estudio los pacientes que cumplían uno de los siguientes criterios:

Signos de rotura completa del maguito rotador.

Calcificación tendinosa en el manguito.

Signos de inflamación aguda.

Signos radiculares cervicales.

Inestabilidad glenohumeral.

Cirugía previa del hombro.

Presentar limitación en el balance articular pasivo.

Sospecha de dolor de origen visceral.

Hombro doloroso de origen neurológico.

Sospecha de proceso infeccioso.

Afectación bilateral.

Haber recibido tratamiento de fisioterapia en un periodo menor de 6 meses.

Ser menor de 18 años.

Negativa a participar en el estudio.

Pacientes que sean física y/o psicológicamente dependientes.

Todos los pacientes derivados a la unidad de fisioterapia de Atención Primaria del

centro de salud de Quintanar de la Orden por el médico rehabilitador del Complejo

Hospitalario “La Mancha Centro”, podían participar en el estudio, si se respetaban los

criterios de inclusión y exclusión.

Se llevó a cabo la presente investigación entre agosto de 2013 y febrero de 2015 en la

sala de fisioterapia y en la sala de reuniones del centro de salud de Quintanar de la

Orden. El uso de las instalaciones estuvo condicionado a la autorización previa de la

Gerencia de Atención Primaria “La Mancha Centro”.

Metodología

67

4.3 Variables e instrumentos de medida 4.3.1 Variables descriptivas:

Las variables que se han tenido en cuenta en este estudio para la descripción de la

muestra y para posteriores análisis de contraste han sido:

Variables sociodemográficas; sexo, edad, situación laboral y tipo de trabajo.

Variables antropométricas; peso, talla e índice de masa corporal.

Miembro superior dominante y afectado.

Tabaquismo.

Consumo de analgésicos, enfermedades que han padecido, y si han tenido

intervenciones quirúrgicas relacionadas con el hombro.

Tratamientos anteriores relacionados con el hombro y pruebas de diagnóstico

realizadas.

4.3.2 Variables independientes:

En cuanto a las variables utilizadas para la diferenciación de tratamiento en los

pacientes se cuenta con:

Tratamiento estándar

Tratamiento estándar sumado a Terapia Vojta

4.3.3 Variables dependientes

A lo largo del estudio se analizó el cambio de las siguientes variables:

Dolor

Rango articular

Fuerza

Funcionalidad

Calidad de vida del paciente

4.3.4 Instrumentos de medición:

Se han utilizado instrumentos de medida ya validados en otros estudios para ser

aplicados en la presente investigación:


68

Escala EVA (Escala Visual Analógica). Se trata del indicador primario en el

estudio. Es una escala que permite medir la intensidad del dolor que describe el

paciente con la máxima reproductibilidad entre los observadores. Consiste en

una escala graduada que se representa en una línea que va desde de 0 (extremo

“no dolor”) a 10 cm (extremo “dolor insoportable”) en la que el paciente marca

el punto que mejor describe la intensidad de su dolor. Es el método ideal para

valorar del dolor. Es de uso universal y tiene buena relación con las escalas

descriptivas, buena sensibilidad y confiabilidad (132, 133) (Anexo IV).

Escala DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand). La escala o

cuestionario DASH es un instrumento específico de valoración del miembro

superior, validado al castellano por Rosales et al (134). Es el cuestionario más

empleado para la valoración global de la extremidad superior. Se trata de una

escala auto administrable, que registra objetivamente la función del miembro

superior desde la perspectiva del propio paciente. Consta de 30 preguntas

básicas y 8 opcionales, cada una de ellas valorada de 1 a 5. Se trata de una

prueba autoadministrable que puntúa del 1 (sin dolor) al 5 (imposible de

realizar). En este estudio se han valorado solamente las 30 preguntas básicas, las

relacionadas con los síntomas que presenta el paciente y con la capacidad de este

de realizar actividades cotidianas. Esta escala proporciona una puntación entre 0

y 100, siendo mayor la discapacidad a mayor puntación obtenida, y

considerando variaciones con trascendencia clínica aquellas que superan los 10

puntos. Se valora como mejoría, una disminución en la puntuación. La escala

DASH presenta una excelente reproductibilidad y una elevada sensibilidad, tiene

buenos resultados de consistencia interna y una buena sensibilidad a los cambios (135) (Anexo V).

Escala Constant-Murley (CMS) La escala Constant-Murley es el sistema de

evaluación funcional del hombro más utilizado en Europa y Estados Unidos. Fue

aprobado en 1989 por el Comité Ejecutivo de la Sociedad Europea de Cirugía

del Hombro y Codo, aunque hasta el momento no ha sido validado al español.

Es una escala genérica, simple de utilizar y de interpretar (136 - 138). Consta de dos

apartados, uno de valoración subjetiva, cuya máxima puntuación es de 35, donde

se evalúa el dolor y las actividades de la vida diaria y otro apartado de

valoración objetiva, cuya máxima puntuación es de 65, donde se evalúan los

rangos de movimiento y la fuerza del hombro. El primer apartado se divide en;

Metodología

69

dolor, que tiene asignados 15 puntos y actividades de la vida diaria, en las que se

evalúa el descanso y la posición del brazo en el trabajo, que tiene adjudicados 20

puntos. El apartado objetivo, reparte los puntos de la siguiente forma; 40 puntos

para el movimiento, midiéndose con un goniómetro la anteversión y la

abducción del brazo, estando el paciente en posición sentada. Para medir las

rotaciones interna y externa, se le pide al paciente que lleve la mano a su espalda

y a su cabeza, según la posición a la que llega el brazo se le adjudican unos

puntos. Los 25 puntos restantes se asignan a la fuerza del hombro, que se mide

con un dinamómetro, estando el paciente tumbado con el brazo en abducción de

90º y manteniendo esta abducción durante 5 segundos, se calcula la media de 3

intentos. En la puntuación final se da más valor a la exploración objetiva, por lo

que es muy útil para evaluar la patología del manguito de los rotadores (139)

(Anexo VI).

Cuestionario de satisfacción SF-12. El cuestionario de salud SF-12 es una escala

genérica que proporciona un perfil del estado de salud, versión abreviada de la

SF-36. Este cuestionario genérico auto administrable, permite calcular el perfil

de calidad de vida relacionado con la salud. Es la medida de salud global más

extendida en el campo de la medicina. Se aplica tanto a los pacientes como a la

población general. Está compuesto por 12 ítems que valoran 8 estados, tanto

positivos como negativos, de la salud física y mental: Función física, Rol físico,

Dolor corporal, Salud general, Vitalidad, Función social, Rol emocional y Salud

mental. La puntuación va de 0 a 100. Cuanto mayor es la puntuación obtenida,

mejor es la calidad de vida. Este cuestionario tiene buena consistencia interna,

validez y fiabilidad (140). Alonso et al. (141) realizaron la validación de este

cuestionario para la población española (Anexo VII).

La escala EVA, la escala DASH y el cuestionario SF-12 son autoadministrables por el

paciente. Se le entrega el día que acude al centro de salud para la valoración de

fisioterapia, tras la firma del consentimiento informado. Se le vuelve a entregar al

finalizar las 15 sesiones de tratamiento y a las 12 semanas desde el inicio del mismo.

La escala Constant-Murley (CMS) se administra por un fisioterapeuta distinto al que

aplica el tratamiento y que desconoce el grupo al que pertenece el paciente. Previamente

al comienzo de la investigación se reunieron los fisioterapeutas evaluadores para

realizar un entrenamiento con dicha escala y así garantizar una buena validez


70

interobservador. La movilidad activa se evalúa con el goniómetro (Figura 20) tanto para

la flexión como para la abducción, y en ambos casos el paciente está en sedestación

apoyado en un respaldo para evitar compensaciones. La fuerza muscular se valora con

un dinamómetro (Figura 21), estando el paciente en decúbito supino se le solicita una

contracción estática con el hombro a 90º de abducción (o la máxima abducción que

tolere el paciente), el codo en extensión y el antebrazo en pronación. Se mantiene

durante 5 segundos y se repite 3 veces, se calcula teniendo en cuenta el promedio de 3

intentos. La escala se administra el día que acuda el paciente a la valoración de

fisioterapia, se vuelve a administrar al finalizar las 15 sesiones de tratamiento y a las 12

semanas de la primera evaluación.

Figura 20 Figura 21

Figuras 20 y 21. Aparatos de medida; izquierda: goniómetro, derecha: dinamómetro

4.4 Procedimiento

Los pacientes derivados a rehabilitación con sospecha de Síndrome Subacromial fueron

evaluados por el médico rehabilitador que, tras realizar la valoración del paciente y su

diagnóstico, comprobaba si se respetaban los criterios de inclusión para poder participar

en el estudio. En caso de no cumplirlos, el paciente no podía participar y se prescribía el

tratamiento que el médico rehabilitador consideraba oportuno. En caso contrario, si los

criterios de inclusión se cumplían, el médico informaba al paciente de que podía

participar en el estudio.

Con esta información los pacientes dispuestos a participar eran remitidos a la Unidad de

Fisioterapia del Centro de salud de Quintanar de la Orden, donde se les explicaba en qué

consistía el estudio y se les entregaba el consentimiento informado. Tras la firma de

dicho consentimiento, se les asignaba, mediante un proceso de aleatorización en sobres

opacos, un grupo de tratamiento. De tal forma que el paciente desconocía en todo

Metodología

71

momento a qué grupo pertenecía.

En este estudio se han llevado a cabo tres momentos de evaluación del paciente:

A) Primera evaluación de Fisioterapia:

Un fisioterapeuta distinto al que iba a realizar el tratamiento y que desconocía el grupo

al que pertenecía cada paciente, anotaba los antecedentes del mismo en una ficha de

valoración (Anexo VIII). En dicha ficha se recogía los datos sociodemográficos; sexo,

edad, situación laboral y tipo de trabajo, datos antropométricos; peso, talla e índice de

masa corporal, también se apuntaba la situación de los miembros superiores en cuanto a

la dominancia y a la afectación. La ficha también registraba datos relacionados con el

tabaco, el consumo de analgésicos, las enfermedades que habían padecido, las

intervenciones quirúrgicas y tratamientos recibidos anteriormente en el hombro así

como las pruebas de diagnóstico que se le habían practicado.

Esta primera evaluación de fisioterapia consistía en la presentación de las escalas EVA y

DASH y el cuestionario de salud SF-12, para que fuesen autoadministrados por el

propio paciente. El fisioterapeuta administraba la Escala Constant-Murley anotando los

datos presentaba el paciente acerca del dolor, de las actividades de la vida diaria, tanto

de trabajo como de ocio, así como las molestias durante el sueño. A su vez, medía con el

goniómetro el rango articular de la anteversión y la abducción del hombro y anotaba la

posición de la mano en relación a la cabeza para calcular la rotación externa y la

posición de la mano en relación a su muslo y espalda para calcular la rotación interna.

La fuerza muscular también era calculada con el dinamómetro y reflejada en la escala.

Figura 22 Figura 23


72

Figura 24

Figuras 22, 23 y 24. Fotos de la evaluación de los pacientes. Arriba izquierda: Paciente

auto administrándose las escalas y cuestionario de valoración. Arriba derecha:

Fisioterapeuta evaluando al paciente con la escala Constant-Murley (goniómetro).

Abajo: Fisioterapeuta evaluando al paciente con la escala Constant-Murley

(dinamómetro)

Una vez evaluado el paciente, el fisioterapeuta del centro de salud aplicaba el

tratamiento, dependiendo del asignado por la aleatorización, los pacientes podrían

recibir una terapia u otra, perteneciendo al grupo control o al grupo experimental.

Recibiendo todos los pacientes 15 sesiones.

Grupo control (GC): Los pacientes recibían durante 15 días (una sesión diaria, de

lunes a viernes) el tratamiento estándar indicado por el médico rehabilitador. Este

consistía en:

- La aplicación de la corriente TENS durante 20 minutos, con una duración de fase de

0,10 microsegundos y una frecuencia de 50 Hz, la intensidad dependía de tolerancia del

paciente sin llegar a provocar dolor. Se colocaban 4 electrodos sobre la piel en las zonas

donde el paciente refería como más dolorosas, éstas normalmente eran debajo del

acromion y sobre el supraespinoso. Los cátodos se aplicaban en las zonas más dolorosas

y los ánodos en puntos próximos a ellos (Figura 25).

- La aplicación de los ultrasonidos pulsátiles durante 5 minutos alrededor del hombro,

con una frecuencia de 1MHz y una intensidad de 1 W/cm2 (Figura 26).

- La realización de cinesiterapia, llevada a cabo de forma progresiva; primero asistida y

Metodología

73

con ejercicios isométricos, después activa y más tarde resistida, pudiéndose usar bandas

elásticas (Figuras 27, 28, 29, 30, 31 y 32).

- Finalizaban el tratamiento con la crioterapia durante 5 minutos (Figura 33).

Figura 25. Aplicación de la TENS Figura 26. Aplicación de los ultrasonidos

Figura 27 Figura 28

Figura 29 Figura 30


74

Figura 31 Figura 32

Figuras 27, 28, 29, 30, 31 y 32. Pacientes realizando diferentes ejercicios; ejercicios

isométricos, de estiramiento, de estabilización de escápula y ejercicios de potenciación

y fortalecimiento.

Figura 33. Paciente con compresa de frio

Grupo experimental (GE): Los pacientes recibían durante 15 días (una sesión diaria,

de lunes a viernes) el tratamiento estándar añadiendo la Terapia Vojta:

- Se aplicó el complejo de la Reptación Refleja, activando varios de los puntos de

estímulo, tanto en el lado facial como en el lado nucal, (figuras 34 a 39) y el complejo

del Volteo Reflejo en la posición supina y lateral (figuras 40 a 44), alternando los lados

de estímulo nucal y facial y guiando desde la cabeza.

Metodología

75

Figura 34 Figura 35

Figuras 34 y 35. Aplicación de la Terapia Vojta: Reptación Refleja; Figura izquierda:

estímulo en la zona del acromion y del glúteo del lado nucal, en este caso el lado nucal

es el derecho. Figura derecha: estímulo en epicóndilo medial del codo del lado facial,

en este caso el lado facial es el derecho y resistencia guiada desde la cabeza.

Figura 36 Figura 37


estímulo en la zona del glúteo del lado nucal y guía desde la cabeza. Figura derecha:

estímulo en tuberosidad lateral del calcáneo del lado nucal.

Figura 38 Figura 39


estímulo en la zona del acromion y del tronco del lado nucal. Figura derecha: estímulo


76

en epicóndilo medial del codo del lado facial y resistencia guiada desde la cabeza.

Figura 40 Figura 41

Figuras 40 y 41. Volteo Reflejo posición supina (1ª Fase de Volteo); estímulo en zona

pectoral con resistencia guiada desde la cabeza.

Figura 42 Figura 43

Figuras 42 y 43. Volteo Reflejo posición lateral (2ª Fase de Volteo); puntos de

estímulo: borde medial de la escápula y espina iliaca anterosuperior del lado de arriba.

Figura 44

Figura 44. Volteo Reflejo posición lateral (2ª Fase de Volteo), puntos de estímulo:

borde medial de la escápula y estiloides radial de brazo de arriba.

Metodología

77

Se trata de una activación a través de las manos del terapeuta sobre la piel del paciente,

donde no interviene ningún tipo de medicación ni de aparataje externo. Estando

siempre, con ello, garantizada la seguridad del paciente. El tratamiento, con la Terapia

Vojta, aplicado en este estudio duraba aproximadamente 20 minutos.

B) Segunda evaluación de Fisioterapia:

El proceso de evaluación se repitió al finalizar el tratamiento pautado, cumplidas las 15

sesiones. Se le volvieron a administrar todas las escalas y cuestionarios, tanto las

autoadministrables; EVA, DASH y el Cuestionario SF 12, como la escala Constan-

Murley, esta última llevada a cabo nuevamente por el fisioterapeuta evaluador.

C) Tercera evaluación de Fisioterapia:

A los 3 meses de la primera evaluación de fisioterapia se volvió a repetir el proceso de

valoración. Se le administraron todas las escalas y cuestionarios; EVA, DASH y el

Cuestionario SF 12, para que ellos las rellenasen y la escala Constan-Murley,

administrada por el fisioterapeuta evaluador. Del mismo modo se cumplieron las

normas de la primera y segunda evaluación, realizándolas un fisioterapeuta distinto al

que aplicó el tratamiento, y que por tanto desconocía el grupo al que pertenecía el

paciente.

De este modo, los pacientes pasaban por un proceso con tres momentos de evaluación

distintos, además del tratamiento (Figura 45):

Figura 45. Esquema del proceso seguido por el paciente


78

4.5 Análisis estadístico Para llevar a cabo el contraste de las hipótesis planteadas en el estudio, se ha procedido

a realizar diferentes análisis estadísticos, en función de las variables utilizadas en cada

hipótesis de trabajo.

En primer lugar se ha realizado un análisis descriptivo de las variables incluidas:

Variables intervalares: se realizaron medidas de tendencia central (media) y

de dispersión (desviación típica).

Variables nominales: frecuencias absolutas y relativas, expresadas como

porcentajes.

Posteriormente se comprobó el efecto de cada uno de los tratamientos por separado en

cada grupo para comparar los efectos de ambos tratamientos, comprobando si alguno de

ellos es más efectivo.

Para el contraste de las variables se han utilizado pruebas paramétricas, ya que en este

estudio se cumplen los requisitos exigidos:

Que las variables implicadas estén medidas a nivel de intervalo o razón

(variables cuantitativas).

Que la muestra sea de, al menos, 25 sujetos.

Que se cumplan una serie de supuestos, fundamentalmente la distribución

normal de las variables implicadas.

Para los contrastes se realizaron pruebas bivariadas como por ejemplo la prueba t de

Student para muestras independientes a la hora de comparar medias de los dos

tratamientos, y la prueba t de Student para muestras relacionadas con objeto de

contrastar medias de los sujetos con respecto al mismo tratamiento antes del

tratamiento, al finalizarlo y 3 meses después.

La prueba t de Student para grupos independientes, se utiliza para ver la existencia de

diferencias significativas en una variable de escala entre dos grupos independientes, se

trata de una variable independiente de dos categorías y una dependiente de escala

Metodología

79

intervalar, de esta forma se contrasta la variable independiente en los dos grupos que

forma la variable dependiente con sus dos categorías (por ejemplo al contrastar la

valoración del dolor en función del sexo, siendo la valoración del dolor la variable

dependiente intervalar y el sexo la variable independiente nominal de dos categorías).

La prueba t de Student para muestras relacionadas se utiliza para comparar las medias

de dos variables de un mismo grupo, por ejemplo, contrastar las medias del dolor antes

del tratamiento y después del tratamiento.

Para la aceptación o rechazo de la hipótesis nula (es decir, la no existencia de

diferencias o relación entre las variables) se ha decidido asumir la recomendación

establecida y considerar un 95% de fiabilidad para la prueba. Puesto que el nivel

prefijado para la significatividad es un 0,05, para elaborar las conclusiones se debe

comparar el nivel de significación (α) que arroja el SPSS con el nivel preestablecido (α

= 0.05). Si el valor que arroja la prueba utilizada es menor de 0,05 se rechazará la

hipótesis nula (no existencia de diferencia o relación) y se aceptará la existencia de

diferencias o relación entre las variables contrastadas. Por el contrario, si el valor de la

significatividad obtenido es mayor de 0,05, se procederá a aceptar la hipótesis nula y

por tanto, la no existencia de diferencias o relación entre las variables contrastadas.

Los cálculos se realizaron con el programa estadístico SPSS, versión 19.

5. RESULTADOS

Resultados

83

5.1 Descripción de la muestra en función de las variables sociodemográficas

El presente estudio contó con una muestra de 60 pacientes diagnosticados de Síndrome

Subacromial del Centro de Salud de Quintanar de la Orden (Toledo). Estos pacientes

fueron atendidos, de forma aleatoria, con dos tratamientos diferentes; uno con terapia

estándar y el otro con terapia estándar más terapia Vojta. De los 60 sujetos la mitad

recibieron un tratamiento y la otra mitad el otro (Gráfico 1).

Gráfico 1. Descripción de la muestra en función del tratamiento recibido

En cuanto a la edad, la muestra se compone de sujetos comprendidos entre los 24 y los

88 años, con una media de 61,03 años y una desviación típica 11,96, lo que nos muestra

una gran heterogeneidad en cuanto a este parámetro.

Con respecto al sexo (Gráfico 2), se encuentra que la mayoría son mujeres, 42, un 70 %,

frente a 18 hombres, un 30%. Esto se corresponde con la bibliografía consultada, pues

los estudios encontrados al respecto manejan una proporción de hombres y mujeres

similar.

Gráfico 2. Descripción de la muestra en función del sexo

Respecto a la situación laboral y al tipo de trabajo, (Gráficos 3 y 4) la mayoría son amas de casa y la actividad que realizan implica a los miembros superiores (MS).


84

Gráfico 3. Descripción de la muestra en función de la situación laboral

Gráfico 4. Descripción de la muestra en función del tipo de trabajo

En cuanto a las variables antropométricas, se encontraron en la muestra sujetos con

las siguientes características recogidas en la tabla 1; el rango de peso de los pacientes

está entre los 47,2 y los 136 Kg, con una media de 78,37 +/- 15,53 kg. La talla oscila

entre los 145 y los 193 centímetros, con una media de 160 +/- 9,16 cm. Finalmente, el

índice de masa corporal varía entre los 19,65 y 45,97, con una media de 30,17 +/- 5,49.

Tabla 1. Estadísticos descriptivos de las variables antropométricas

Mínimo Máximo Media. Desviación típica

Peso (Kg) 47,20 136,00 78,37 15,53 Talla (cm) 145,00 193,00 160,78 9,16

IMC 19,65 45,97 30,17 5,49 IMC: índice de masa corporal

Otro aspecto a tener en cuenta era diferenciar el miembro afectado en cada paciente

Resultados

85

(Gráfico 5) y si se correspondía con el miembro dominante (Gráfico 6). En este sentido,

el 53,3% tenían afectado el miembro derecho frente al 46,7% que tenían el izquierdo.

De estos pacientes, en el 48,3% de los casos el miembro afectado era el dominante.

Gráfico 5. Descripción de la muestra en función del miembro afectado

Gráfico 6. Descripción de la muestra en función del miembro dominante

Es importante conocer el tiempo de evolución en meses para controlar su influencia en

el estudio. Tras analizar el tiempo de evolución de cada paciente, se observó que estaba

comprendido entre 1 mes y 180 meses, con una media de 14,86 +/- 27,51 meses.

Se les preguntó a los pacientes si consumían tabaco habitualmente, sólo un 10% de los

sujetos de la muestra eran fumadores (Gráfico 7).

Gráfico 7. Descripción de la muestra en función del tabaquismo


86

Otro dato interesante para analizar la evolución de los pacientes era el consumo de

analgésicos (Gráfico 8). De los pacientes objeto de la muestra, el 51,7% los consumían,

poco más de la mitad.

Gráfico 8. Descripción de la muestra en función del consumo de analgésicos

En cuanto a las enfermedades concomitantes de los pacientes se encuentran: diabetes,

hipertensión arterial, enfermedades osteoarticulares, enfermedades neuromusculares,

colesterol, hernias inguinales, hernias umbilicales, triglicéridos, hipotiroidismo,

problemas circulatorios, hernias discales, trastornos del estado de ánimo, etc. Dada la

inconstancia y variabilidad de exposición de las mismas en la muestra, no se pudieron

realizar contrastes que indiquen la influencia de estas enfermedades en la valoración del

paciente antes y después del tratamiento, pero sería interesante como una posible

investigación posterior al presente estudio.

Lo mismo ocurre con los antecedentes de intervenciones quirúrgicas antes de presentar

síntomas del Síndrome Subacromial: hernia umbilical, hernia abdominal, intervenciones

ginecológicas, hernias inguinales, dedos en resorte, hernia discal, cesárea, varices,

apendicitis, colocación de malla en abdomen, histerectomía, amigdalitis, túnel carpiano,

etc. De nuevo su escasa representatividad en la muestra limitó el poder hacer contrastes

para este estudio, aunque llama la atención la cantidad de intervenciones relacionadas

con un déficit de la musculatura abdominal.

En función de las pruebas realizadas a los pacientes que forman parte de este estudio

(Gráfico 9), se tiene un 8% a los que se les realizó RX para llevar a cabo el diagnostico,

un 9% a los que se les realizó además un EMG, al 11% RX y ECO, al 18% se les

realizó RM y a un 54% RX y RM.

Resultados

87

Gráfico 9. Descripción de la muestra en función de las pruebas de diagnóstico realizadas

Es importante tener en cuenta los tratamientos previos recibidos relacionados con el

diagnostico evaluado, antes del presente tratamiento objeto de estudio (Gráfico 10). De

este modo un 53% de la muestra no habían recibido tratamiento, frente a un 18% que

habían recibido fisioterapia anteriormente, siempre en un periodo anterior a 18 meses,

un 19% que habían tomado fármacos y un 10% que habían recibido sesiones de

fisioterapia y fármacos.

Gráfico10. Descripción de la muestra en función de los tratamientos anteriores recibidos

Es importante resaltar que la muestra es totalmente homogénea entre el grupo control y

el grupo experimental, de forma que son dos grupos que podemos comparar. En la tabla

2 se puede apreciar que no existen diferencias estadísticamente significativas entre el

grupo control y el grupo experimental en lo que respecta a las variables categóricas del

estudio


88

Tabla 2. Comparación del grupo control y grupo experimental en las variables descriptivas

Estándar Estándar + Vojta Sig. Media Des.Tip. Media Des.Tip.

Edad 63,54 10,50 58,53 12,96 0,105 Sexo 0,260 Nivel de estudios 0,220 Situación laboral 0,609 Tipo de trabajo 0,519 Peso 0,119 Talla 0,186 IMC 0,263 Miembro afectado 0,301 Miembro dominante 0,196 Tabaquismo 0,671 Tiempo de evolución 11,08 11,29 18,64 37,25 0,340 IMC: índice de masa corporal, Des. Tip: Desviación Típica, Sig: Significatividad

En base a la evaluación inicial de los pacientes, se analizan los datos de cada una de las

variables dependientes, para comprobar la homogeneidad de las muestras también en

dichas variables.

Tabla 3. Comparación del grupo control y grupo experimental en las variables dependientes

Estándar Estándar + Vojta Sig. Media Des.Tip. Media Des.Tip.

EVA 6,27 1,46 7,70 0,99 0,001** DASH 49,30 15,20 55,38 15,19 0,000** CMS afectado 36,37 8,52 27,01 8,08 0,001** CMS no afectado 74,09 12,26 71,09 15,37 0,507 SF12 Función física 44,83 32,40 50,83 29,71 0,836 SF12 Rol funcional 43,10 46,76 25,00 38,84 0,002** SF12 Dolor corporal 53,45 28,42 38,33 20,48 0,023* SF12 Salud general 34,48 14,31 38,33 22,49 0,865 SF12 Vitalidad 45,52 26,69 48,66 28,61 0,173 SF12 Función social 67,24 26,59 76,67 28,57 0,353 SF12 Rol emocional 66,07 45,14 63,79 46,09 0,668 SF12 Salud mental 57,24 22,27 62,33 23,15 0,955 Des. Tip: Desviación Típica, Sig: significatividad, EVA: Escala Visual Analógica, DASH: Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand, CMS: Escala Constant-Murley En la Tabla 3 se puede observar que los grupos control y experimental no son

totalmente homogéneos. En varias de las escalas utilizadas como variables dependientes

existen diferencias estadísticamente significativas: EVA (sig. 0,001), DASH (sig.

0,000), CMS miembro afectado (sig. 0,001), SF12 rol funcional (sig. 0,002) y SF12

Resultados

89

dolor corporal (sig. 0,023). En estas variables el grupo experimental parte de peores

condiciones en dichas escalas que el grupo control.

La escala Constant Murley no sólo pondera al brazo afectado sino también al brazo no

afectado. Estos datos también fueron reflejados en los resultados.

5.2 Análisis del resultado de cada terapia por separado Uno de los objetivos del estudio pretende comprobar la eficacia de cada terapia utilizada

por separado. En ese sentido, se han comparado las medias obtenidas en cada variable

objeto de estudio, antes del tratamiento, nada más finalizarlo y a los tres meses para ver

su efecto y su permanencia en el tiempo. Para ello se ha llevado a cabo el análisis

estadístico t de Student para muestras relacionadas, cuyos resultados se muestran a

continuación. En primer lugar, en la tabla 4, se muestran los análisis descriptivos de

tendencia central y dispersión y posteriormente, en la tabla 5, los análisis de la t de

Student junto al nivel de significatividad asociado.

Tabla 4. Descriptivos en las variables de estudio

Media Desv. típica

Terapia Estándar

EVA basal 6,27 1,46 EVA final 5,30 1,98 EVA 3 meses 5,14 2,25 DASH basal 49,30 15,20 DASH final 49,10 20,54 DASH 3 meses 48,49 21,08 CMS afectado basal 34,43 9,54 CMS afectado final 39,26 13,39 CMS afectado 3 meses 42,70 15,05 CMS no afectado basal 72,29 12,43 CMS no afectado final 73,46 11,19 CMS no afectado 3 meses 71,61 12,63

Terapia Estándar +

Vojta

EVA basal 7,70 0,99 EVA final 3,75 1,87 EVA 3 meses 2,38 1,57 DASH basal 55,38 15,20 DASH final 30,80 16,49 DASH 3 meses 26,47 15,46 CMS afectado basal 25,71 8,14 CMS afectado final 56,58 14,37 CMS afectado 3 meses 63,93 12,75 CMS no afectado basal 71,59 14,62 CMS no afectado final 75,21 13,67 CMS no afectado 3 meses 76,31 12,43

Desv. Tip: Desviación Típica, EVA: Escala Visual Analógica, DASH: Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand, CMS: Escala Constant-Murley


90

Tabla 5. T de student para muestras dependientes en las variables de estudio

t Sig.

Terapia Estándar

EVA basal-final 3,593 0,001*** EVA basal-3 meses 3,638 0,001*** EVA final-3 meses 0,596 0,556 DASH basal-final 0,115 0,910 DASH basal-3 meses 0,176 0,862 DASH final-3 meses 0,450 0,657 CMS afectado basal-final -2,773 0,010** CMS afectado basal-3 meses -3,758 0,001*** CMS afectado final-3 meses -1,797 0,083 CMS no afectado basal-final 0,728 0,476 CMS no afectado basal-3 meses 0,891 0,385 CMS no afectado final-3 meses 0,592 0,561

Terapia Estándar +

Vojta

EVA basal-final 14,215 0,000*** EVA basal-3 meses 19,573 0,000*** EVA final-3 meses 4,914 0,000*** DASH basal-final 9,205 0,000*** DASH basal-3 meses 8,808 0,000*** DASH final-3 meses 2,332 0,028* CMS afectado basal-final -13,535 0,000*** CMS afectado basal-3 meses -16,461 0,000*** CMS afectado final-3 meses -3,518 0,002** CMS no afectado basal-final -2,524 0,021* CMS no afectado basal-3 meses -2,560 0,020* CMS no afectado final-3 meses -0,337 0,740

Sig: significatividad, EVA: Escala Visual Analógica, DASH: Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand, CMS: Escala Constant-Murley, *:Sig.=0,05 / **: Sig.=0,01/ ***: Sig.=0,001

Los pacientes tratados con terapia estándar mejoraron significativamente en cuanto al

dolor, medido con la escala EVA (sig. =0,001), al finalizar el tratamiento. También

mejoraron la puntuación en la escala Constant Murley (CMS) del brazo afectado, que

evalúa el rango articular y la fuerza, por tanto ambos mejoraron (sig.=0,011) tras las 15

sesiones de tratamiento. En cambio, no se encontraron diferencias estadísticamente

significativas en la valoración de la funcionalidad con la escala DASH al finalizar el

tratamiento. A los tres meses se mantienen las mismas tendencias, pero las diferencias

no son significativas entre el final del tratamiento y los tres meses en ninguna de las

escalas.

Los pacientes tratados con terapia estándar añadiéndole Terapia Vojta experimentaron

una disminución significativa del dolor (sig.=0,0001) medido por la escala EVA, al

finalizar el tratamiento. También mejoraron significativamente en la funcionalidad

Resultados

91

(sig.=0,000), evaluado con la escala DASH, en la amplitud articular y en la fuerza

(sig.=0,000) medidos con la escala Constant Murley. A los tres meses los cambios

vuelve a ser significativos en todos los parámetros, tanto en relación a la medida basal

como en relación a la medida del final del tratamiento, por tanto sigue disminuyendo el

dolor (sig.=0,000), aumentando la funcionalidad (sig.=0,000), el rango articular y la

fuerza (sig.=0,000), como se observa en la tabla 5.

Es decir, se observa que la mejora evaluada mediante los diferentes parámetros o

escalas analizados, tanto al final del tratamiento como a los 3 meses del mismo, es más

significativa cuando se aplica la terapia Vojta junto a la estándar.

Se obtienen mayores diferencias en las medias de los pacientes que utilizan la terapia

estándar unida a la terapia Vojta, lo que nos indica que los pacientes que son tratados

con Vojta mejoran más que los que sólo tienen la terapia estándar y además, se alarga

más en el tiempo el efecto de dicha terapia. Se observa en la tabla 4 de descriptivos

cómo las medias son a favor de la terapia Vojta en todos los casos.

Estas diferencias estadísticamente significativas se observan incluso en la escala

Constant Murley para el brazo no afectado en el grupo experimental, menos en dicha

escala en el periodo del final a los 3 meses, lo que indica que con la terapia Vojta unida

a la terapia estándar el miembro no afectado mejora también, aunque no hay cambios

desde el final del tratamiento hasta la tercera evaluación (a los tres meses).

Con respecto al cuestionario SF12, se analizan sus 8 estados de salud por separado. En

primer lugar, en la tabla 6, se muestran los análisis descriptivos de tendencia central y

dispersión y después, en la tabla 7, los análisis de la t de Student junto al nivel de

significatividad asociado.


92

Tabla 6. Análisis descriptivos en el cuestionario SF12

Media Desv.típica

Terapia Estándar

Función física basal 44,83 32,99 Función física final 50,83 33,79 Función física 3 meses 52,50 32,40 Rol funcional basal 43,10 47,67 Rol funcional final 38,33 46,76 Rol funcional 3 meses 61,67 46,76 Dolor corporal basal 53,45 28,91 Dolor corporal final 46,67 21,51 Dolor corporal 3 meses 53,33 28,42 Salud general basal 34,48 18,19 Salud general final 35,00 18,10 Salud general 3 meses 37,50 14,31 Vitalidad basal 45,58 29,23 Vitalidad final 42,07 24,11 Vitalidad 3 meses 57,14 25,94 Función social basal 67,24 29,96 Función social final 74,17 25,83 Función social 3 meses 70,00 26,59 Rol emocional basal 66,07 46,09 Rol emocional final 72,41 43,48 Rol emocional 3 meses 68,95 45,15 Salud mental basal 57,24 25,20 Salud mental final 64,00 19,58 Salud mental 3 meses 62,67 22,27

Terapia

Estándar+Vojta

Función física basal 50,83 29,71 Función física final 64,17 29,13 Función física 3 meses 66,40 27,77 Rol funcional basal 25,00 38,84 Rol funcional final 43,33 43,02 Rol funcional 3 meses 60,34 40,92 Dolor corporal basal 38,33 20,48 Dolor corporal final 63,33 21,51 Dolor corporal 3 meses 58,62 24,34 Salud general basal 38,33 22,49 Salud general final 50,00 25,00 Salud general 3 meses 45,69 20,12 Vitalidad basal 48,67 28,61 Vitalidad final 56,67 30,66 Vitalidad 3 meses 67,59 26,41 Función social basal 76,67 28,57 Función social final 76,67 30,04 Función social 3 meses 93,10 17,55 Rol emocional basal 63,79 46,09 Rol emocional final 79,31 38,99 Rol emocional 3 meses 89,65 27,96 Salud mental basal 62,33 23,15 Salud mental final 74,33 21,44 Salud mental 3 meses 77,93 19,53

Desv. Tip: Desviación Típica,

Resultados

93

Tabla 7. T de student para muestras dependientes en el cuestionario SF12

t Sig.

Terapia Estándar

Función física basal-final 0,494 0,625 Función física basal-3 meses 1,665 0,107 Función física final-3 meses 1,535 0,136 Rol funcional basal-final 2,626 0,014* Rol funcional basal-3 meses 2,167 0,039* Rol funcional final-3 meses -0,571 0,573 Dolor corporal basal-final 1,161 0,255 Dolor corporal basal-3 meses 0,000 1,000 Dolor corporal final-3 meses -2,197 0,036* Salud general basal-final 0,722 0,476 Salud general basal-3 meses 0,941 0,355 Salud general final-3 meses 0,571 0,573 Vitalidad basal-final 3,105 0,004** Vitalidad basal-3 meses 2,756 0,010* Vitalidad final-3 meses -0,775 0,445 Función social basal-Final -0,961 0,344 Función social basal-3 meses 0,402 0,691 Función social final-3 meses 1,758 0,090 Rol emocional basal-final -0,528 0,602 Rol emocional basal-3meses 0,197 0,846 Rol emocional final-3 meses 0,648 0,522 Salud mental basal-final -0,376 0,710 Salud mental basa-3 meses 0,793 0,434 Salud mental final-3 meses 1,512 0,142

Terapia Estándar +

Vojta

Función física basal-final -2,641 0,013* Función física basal-3 meses -2,956 0,006 Función física final-3 meses -0,941 0,355 Rol funcional basal-final -1,829 0,078 Rol funcional basal-3 meses -3,049 0,005** Rol funcional final-3 meses -2,087 0,046* Dolor corporal basal-final -5,214 0,000** Dolor corporal basal-3 meses -3,330 0,002** Dolor corporal final-3 meses 0,926 0,362 Salud general basal-final -2,213 0,035* Salud general basal-3 meses -1,548 0,133 Salud general final-3 meses 1,410 0,169 Vitalidad basal-final -1,484 0,149 Vitalidad basal-3 meses -2,863 0,008** Vitalidad final-3 meses -1,699 0,100 Función social basal-Final 0,000 1,000 Función social basal-3 meses -3,576 0,001** Función social final-3 meses -3,087 0,005** Rol emocional basal-final -1,887 0,071 Rol emocional basal-3meses -2,458 0,021* Rol emocional final-3 meses -1,797 0,083 Salud mental basal-final -2,863 0,008** Salud mental basa-3 meses -3,379 0,002** Salud mental final-3 meses -1,044 0,305

*:Sig=0,05; **: Sig=0,01; ***:Sig=0,001


94

Los pacientes tratados con terapia estándar mejoraron significativamente en cuanto a la

calidad de vida en dos de sus ocho estados; el rol funcional (sig.=0,014) y la vitalidad

(sig.=0,004) al finalizar el tratamiento. A los tres meses se mantienen las diferencias

significativas en los mismos estados de la calidad de vida.

Respecto a los pacientes tratados con Terapia Vojta han experimentado cambios

significativos en varios de los estados de la calidad de vida al finalizar el tratamiento;

función física (sig.=0,013), dolor corporal (sig.=0,000), salud general

(sig.=0,035) y salud mental (sig.=0,008). A los tres meses todos los estados de la

calidad de vida mejoran significativamente, exceptuando la salud general.

La mejora evaluada mediante los diferentes parámetros o escalas analizados, tanto al

final del tratamiento como a los 3 meses de finalizado el mismo, es más significativa

cuando se aplica la terapia Vojta junto a la estándar. Se observa que el efecto de

incorporar la terapia Vojta también es beneficioso con respecto a los resultados del

cuestionario SF12.

5.3 Comparación entre grupos pre y postratamiento

Es uno de los objetivos de la investigación analizar de forma comparativa las

diferencias entre un tratamiento y otro, por lo que se ha procedido a realizar la prueba t

de Student para muestras independientes, se ilustra en la tabla 8.

Resultados

95

Tabla 8. T de student para muestras independientes entre terapias

Media t Sig. EVA basal-final Estándar -0,97 7,714 0,000** EVA basal-final Estándar+Vojta -3,95 EVA basal-3 meses Estándar -1,10 10,393 0,000** EVA basal-3 meses Estándar+Vojta -5,34 EVA final-3 meses Estándar -0,14 3,477 0,001** EVA final-3 meses Estándar+Vojta -1,43 DASH basal-final Estándar -0,30 6,489 0,000** DASH basal-final Estándar+Vojta -24,58 DASH basal-3 meses Estándar -0,52 6,476 0,000** DASH basal-3 meses Estándar+Vojta -29,41 DASH final-3 meses Estándar -0,61 1,773 0,084 DASH final-3 meses Estándar +Vojta -5,30 CMS afectado basal-final Estándar 4,83 -8,781 0,000** CMS afectado basal-final Estándar+Vojta 30,87 CMS afectado basal-3 meses Estándar 8,41 -8,245 0,000** CMS afectado basal-3 meses Estándar+Vojta 38,85 CMS afectado final-3 meses Estándar 3,55 -0,089 0,930 CMS afectado final-3 meses Estándar+Vojta 7,84 CMS no afectado basal-final Estándar 0,99 -2,280 0,029* CMS no afectado basal-final Estándar+Vojta 3,70 CMS no afectado basal-3 meses Estándar -0,62 -2,104 0,043* CMS no afectado basal-3 meses Estándar+Vojta 5,36 CMS no afectado final-3 meses Estándar -1,65 -0,672 0,506 CMS no afectado final-3 meses Estándar+Vojta 1,37 Sig: significatividad, EVA: Escala Visual Analógica, DASH: Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand, CMS: Escala Constant-Murley, *:Sig.=0,05 / **: Sig.=0,01/ ***: Sig.=0,001

En vista de los resultados, existen diferencias estadísticamente significativas entre

ambas terapias en la evolución postratamiento para la mayoría de los parámetros

evaluados, a favor siempre de la terapia estándar combinada con Vojta. En cuanto al

dolor, medido con la escala EVA (sig.=0,000), respecto a la funcionalidad, medido con la

escala DASH (sig.=0,000), los cambios en la escala Constant Murley que evalúa el rango

articular y la fuerza también han sido significativos (sig.=0,000). En relación a los tres

meses, de nuevo hay cambios significativos en la comparación de todas las escalas a

favor siempre de la terapia estándar combinada con Vojta.

Con respecto al cuestionario de salud general SF12, se analizan los 8 estados de salud,

de nuevo por separado, se muestra en la tabla 9.


96

Tabla 9. T de student para muestras independientes en el cuestionario SF12

Media t Sig. Función Física basal-final Estándar -1,67 -2,470 0,017* Función Física basal-final Estándar+Vojta 13,33 Función Física basal-3 meses Estándar -7,76 -3,349 0,001** Función Física basal-3 meses Estándar+Vojta 17,24 Función Física final-3 meses Estándar -5,17 -1,731 0,089 Función Física final-3 meses Estándar+Vojta 3,45 Rol funcional basal-final Estándar -23,33 -3,111 0,003* Rol funcional basal-final Estándar+Vojta 18,33 Rol funcional basal-3 meses Estándar -17,24 -3,740 0,000** Rol funcional basal-3 meses Estándar+Vojta 36,21 Rol funcional final-3 meses Estándar 3,45 -1,422 0,161 Rol funcional final-3 meses Estándar+Vojta 18,96 Dolor corporal basal-final Estándar -6,67 -4,234 0,000** Dolor corporal basal-final Estándar+Vojta 25,00 Dolor corporal basal-3 meses Estándar 0,00 -2,431 0,018* Dolor corporal basal-3 meses Estándar+Vojta 20,69 Dolor corporal final-3 meses Estándar 7,76 2,066 0,043* Dolor corporal final-3 meses Estándar+Vojta -4,31 Salud general basal-final Estándar -2,50 -2,223 0,030* Salud general basal-final Estándar+Vojta 10,83 Salud general basal-3 meses Estándar -3,45 -1,793 0,078 Salud general basal-3 meses Estánda+Vojta 6,89 Salud general final-3 meses Estándar -0,86 1,011 0,318 Salud general final-3 meses Estánda+Vojta -4,31 Vitalidad basal-final Estándar -13,57 -3,082 0,003* Vitalidad basal-final Estándar+Vojta 8,00 Vitalidad basal-3 meses Estándar -12,14 -3,889 0,000** Vitalidad basal-3 meses Estándar+Vojta 18,62 Vitalidad final-3 meses Estándar 3,45 -0,915 0,365 Vitalidad final-3 meses Estándar+Vojta 10,34 Función social basal-final Estándar 4,17 0,563 0,575 Función social basal-final Estándar+Vojta 0,00 Función social basal-3 meses Estándar -1,72 -2,940 0,005* Función social basal-3 meses Estándar+Vojta 17,24 Función social final-3 meses Estándar -6,03 -3,541 0,001** Función social final-3 meses Estándar+Vojta 15,52 Rol emocional basal-final Estándar 3,45 -1,145 0,257 Rol emocional basal-final Estándar+Vojta 15,52 Rol emocional basal-3 meses Estándar -1,78 -1,908 0,062 Rol emocional basal-3 meses Estándar+Vojta 23,21 Rol emocional final-3 meses Estándar -5,17 -1,577 0,120 Rol emocional final-3 meses Estándar+Vojta 10,34 Salud mental basal-final Estándar 1,33 -1,943 0,057 Salud mental basal-final Estándar+Vojta 12,00 Salud mental basal-3 meses Estándar -4,14 -2,758 0,008* Salud mental basal-3 meses Estándar+Vojta 14,48 Salud mental final-3 meses Estándar -6,21 -1,833 0,072 Salud mental final-3 meses Estándar+Vojta 3,45 *:Sig=0,05; **: Sig=0,01; ***:Sig=0,001

Resultados

97

En lo referente a la calidad de vida hay diferencias significativas a favor del grupo

tratado con Vojta, entre el pre y el post tratamiento, en cinco de los ocho estados

evaluados; función física (sig.=0,017), rol funcional (sig.=0,003), dolor corporal

(sig.=0,000), salud general (sig.=0,030) y vitalidad (sig.=0,003). Las diferencias no son

significativas en los estados de función social, rol emocional y salud mental. En la

comparación de los estados de la calidad de vida a los tres meses, las diferencias son

significativas en los estados de función física (sig.=0,001), rol funcional, (sig.=0,000),

dolor corporal (sig.=0,018), vitalidad (sig.=0,000), función social (sig.=0,005) y salud

mental (sig.=0,008).

En vista de los resultados, se concreta que existen diferencias estadísticamente

significativas entre ambas terapias en la evolución postratamiento para la mayoría de los

parámetros evaluados, a favor de la terapia estándar combinada con Vojta. Por lo tanto,

la mejora evaluada mediante los diferentes parámetros o escalas analizados, tanto al

final del tratamiento como a los 3 meses de finalizado el mismo, es más significativa

cuando se aplica la Terapia Vojta junto a la estándar.

Dado que se aprecian diferencias estadísticamente significativas entre una y otra terapia

en varias de las variables dependientes evaluadas, se procede a realizar un resumen de

diferencias encontradas entre ambas terapias en función del momento de la evaluación,

ilustrado en tabla 10.


98

Tabla 10. T de student para muestras independientes en función de la terapia y el momento de

tratamiento

Inicio Final 3 meses después Media Sig. Media Sig. Media Sig.

EVA Estándar 6,266 0,001** 5,300 0,003** 5,137 0,001** EVA Estándar+Vojta 7,700 3,7500 2,3793 Función física Estándar 52,500

0,836 50,833

0,107 44,827

0,009** Función física Estándar+Vojta 50,833 64,166 66,379

Rol funcional Estándar 61,666

0,002** 38,333

0,668 43,103

0,048* Rol funcional Estándar+Vojta 25,000 43,333 60,344

Dolor corporal Estándar 53,333

0,023* 46,666

0,004** 53,448

0,041* Dolor corporal Estándar+Vojta 38,333 63,333 58,620

Salud general Estándar 37,500

0,865 35,000

0,015* 34,482

0,030* Salud general Estándar+Vojta 38,333 49,1667 45,689

Vitalidad Estándar 58,620

0,173 42,0690

0,047* 45,517

0,004** Vitalidad Estándar+Vojta 48,666 56,666 67,586

Función social Estándar 70,0000

0,353 74,166

0,731 67,241

0,000** Función social Estándar+Vojta 76,6667 76,666 93,103

Rol emocional Estándar 68,965

0,668 70,000

0,357 63,793

0,013* Rol emocional Estándar+Vojta 63,793 80,000 89,655

Salud mental Estándar 62,666

0,955 64,000

0,056 57,241

0,001** Salud mental Estándar+Vojta

62,333 74,333 77,931

Dash Estándar 49,300 0,159 49,047 0,000** 48,178 0,000** Dash Estándar+Vojta 55,384 29,691 26,378 CMS afectado Estándar 34,43

0,001** 39,26

0,001** 42,70

0,001** CMS afectado Estándar+Vojta 25,71 56,58 63,93

CMS no afectado Estándar 72,29

0,845 73,46

0,592 71,61

0,163 CMS no afectado Estándar+Vojta 71,59 75,21 76,31 Sig: significatividad, EVA: Escala Visual Analógica, DASH: Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand, CMS: Escala Constant-Murley, *:Sig.=0,05 / **: Sig.=0,01/ ***: Sig.=0,001

Resultados

99

Se observan diferencias estadísticamente significativas entre una y otra terapia en varias

de las variables dependientes del estudio, si bien es cierto que en el momento que más

diferencias existen entre una y otra terapia es a los tres meses de finalizar el tratamiento.

La única variable que no presenta diferencias significativas es la escala CMS para el

miembro no afectado.

Estos datos nos indican que en general la terapia estándar unida a la terapia Vojta es

beneficiosa para los pacientes, pero además, esta combinación de ambas terapias es aún

más beneficiosa con el paso del tiempo.

Esta mejoría producida al utilizar la terapia Vojta unida a la terapia estándar frente a la

utilización de esta última por sí sola, se ve de forma muy clara en los gráficos 11, 12,

13, 14 y 15:

Gráfico 11. Evolución de los pacientes en la escala EVA en función de la terapia y el momento de tratamiento


100

Gráfico 12. Evolución de los pacientes en la escala DASH en función de la terapia y el momento de tratamiento

Gráfico 13. Evolución de los pacientes en la escala Constant-Murley del miembro afectado en función de la terapia y el momento de tratamiento

Resultados

101

Gráfico 14. Evolución de los pacientes en la escala Constant-Murley del miembro no afectado en función de la terapia y el momento de tratamiento

FF: Función física , RF: Rol Funcional, DC: Dolor corporal, SG: Salud general, FS: Función social, RE: Rol Emocional, SM: Salud mental

Gráfico 15. Evolución de los pacientes en el cuestionario de Salud SF12 en función de la terapia y el momento de tratamiento

6. DISCUSIÓN

Discusión

105

El Síndrome Subacromial es un cuadro clínico con alta prevalencia en la población, la

más común de las alteraciones del hombro (6, 7, 9, 48). A su vez, los problemas de hombro

son, por frecuencia, el tercer motivo de consulta en Atención Primaria (3, 41, 42, 59). Por

tanto, conllevan un importante consumo de recursos asistenciales y pérdidas productivas

por absentismo laboral (41, 47). Dado que es una alteración tan frecuente, se ha

considerado importante desarrollar un estudio que quizás pueda aportar posibilidades

terapéuticas que ayuden al tratamiento de la misma.

A pesar de que son muchos los estudios publicados en el abordaje de este cuadro

clínico, la revisión sistemática realizada por Green et al. (131) sobre intervenciones

fisioterapéuticas para el dolor de hombro, concluye que es necesario llevara a cabo

ensayos con mayor tamaño muestral y mayor calidad metodológica para afecciones

clínicas específicas asociadas al dolor de hombro, en los que se comparen las distintas

técnicas de fisioterapia que se utilizan habitualmente en la práctica clínica.

El presente estudio ha pretendido evaluar la efectividad de un procedimiento de

fisioterapia, la Terapia Vojta o Terapia de Locomoción Refleja, en el tratamiento de este

cuadro clínico, el Síndrome Subacromial. Esto se ha hecho añadiendo esta terapia al

tratamiento estándar utilizado normalmente en el Centro de Salud donde se lleva a cabo

el estudio y analizando los resultados de los dos grupos formados; el grupo

experimental y el grupo control. Se han comparado los resultados, tanto al finalizar las

15 sesiones de tratamiento, como a los 3 meses del inicio del mismo.

A la hora del planteamiento de este trabajo, se tuvieron en cuenta investigaciones

similares (57). Por ello, las escalas utilizadas en este estudio obedecen a las utilizadas en

la gran mayoría de las investigaciones para cuantificar los efectos que causa este

síndrome. La mayoría de los estudios evalúan el dolor como primera medida. Junto a

este evalúan la función y el rango de movimiento (67). Así, el dolor, elegido como

medida principal en este trabajo, es ponderado con la escala EVA, escala validada y

utilizada por la mayor parte de los autores (8, 61, 83-86, 90, 96-98, 113, 142-147). La funcionalidad se

ha medido con la escala DASH, manejada en numerosos estudios (84, 113, 144, 146, 148, 149) y

validada al castellano por Rosales et al. (134). Ambos parámetros, además de la fuerza y el

rango articular han sido cuantificados con la escala Constant Murley, sistema de

valoración del hombro más aceptado a nivel europeo (136 - 139) y es la prueba que más se

repite en los trabajos revisados (8, 83, 85, 86, 111, 142-146). También se ha contemplado la


106

medición de la calidad de vida de los participantes con el cuestionario de salud SF-12,

versión reducida del cuestionario SF-36, validado al castellano por Alonso et al.(141),

siendo ambos utilizados, en la evaluación de este aspecto, en otros estudios (90, 113).

Respecto a las características de la población afecta de Síndrome Subacromial, la

literatura consultada coincide con las que en este estudio se presentan (2, 3, 6, 8, 16, 45- 47, 54, 61,

8-86, 90- 102, 111, 143-149). Así, la media de edad, que viene reflejada a partir de la 5ª década, se

ajusta a la media de este trabajo, que se sitúa en torno a los 60 años, constatándose a su

vez, que la frecuencia de los problemas de hombro aumenta con la edad. Este mismo

patrón lo menciona García et al.(3) en un estudio realizado en el año 2005 con pacientes

pertenecientes a un Centro de Salud, entorno similar al del presente trabajo. En cuanto a

la influencia del sexo, otros estudios también coinciden en que las mujeres parecen tener

más problemas de hombro que los hombres. En el presente estudio un 70% de mujeres

padece el Síndrome Subacromial frente a un 30% de hombres. Únicamente Östör et al.

(6) registraron una proporción mayor de hombres en la muestra estudiada. El tipo de

trabajo que desempeñan los sujetos también influye en la frecuencia del Síndrome

Subacromial; así, un 80% de los sujetos analizados realizan actividades que implican a

los miembros superiores. Según Hilgrom et al. (54) no parece que el miembro dominante

tenga mayor incidencia de afección que el miembro no dominante En este estudio los

resultados indican lo mismo, ya que sólo en un 48,3% de los casos el miembro afectado

era el dominante.

Al igual que en otros estudios revisados (8, 61, 83, 84, 86, 113), un número elevado de pacientes

toman analgésicos. En el presente estudio superan el 50%.

En lo referente al tamaño de la muestra, existe una gran diversidad en la literatura, que

oscila entre los 10 participantes de Bernhardsson (145) a los 636 de Morrison et al. (102). La

muestra aquí analizada está formada por 60 pacientes, calculada como la necesaria para

obtener variaciones en el indicador principal. Según Kelly gran parte de los estudios

recluta pacientes que ya han recibido previamente fisioterapia (67). La muestra del que

aquí se expone sigue esa línea, pues casi el 30% de los pacientes ya habían recibido

tratamiento de fisioterapia, lo que indica que esta afección tiene recidivas como ya

menciona Van der Heijden (59). Algunos trabajos identifican el tiempo de duración de los

síntomas (98, 113), pero como ocurre en el que aquí se muestra, hay una gran variación en

ese parámetro que oscila entre 1 mes y 180 meses de evolución. Muchos de los estudios

Discusión

107

no lo refieren. Es destacable que en casi todos los estudios se utiliza, como en el

presente, más de una modalidad terapéutica (8, 61, 84, 85, 89, 90, 94-99, 102- 106, 147, 148).

Concerniente al tiempo de intervención también existe una gran variedad en la

bibliografía consultada. El presente estudio ha realizado una intervención de 3 semanas

con 5 sesiones semanales, dando lugar a un total de 15 sesiones de tratamiento. Se han

encontrado trabajos con intervenciones similares (8, 57, 85, 98, 143), otros con un tiempo

menor de intervención (61, 83, 86, 96, 150) y algunos con un tiempo mayor (111, 151).

Casi la totalidad de los estudios evalúan a los pacientes al finalizar el tratamiento y sólo

algunos de ellos han hecho un seguimiento en un plazo de tres meses (21, 107, 111, 113, 144, 146,

149), tal y como se ha hecho en el presente trabajo. A más largo plazo, son pocos los

investigadores que han mantenido un seguimiento (57, 83, 96, 109).

Uno de los síntomas que caracterizan al Síndrome Subacromial es el dolor. Este estudio

ha partido con una muestra, que presentaba niveles basales de dolor elevados en los dos

grupos que la conformaban. Así el grupo control lo hacía con una media de 6,26

(σ=1,46) y el grupo experimental con una media de 7,70 (σ=0,98), parámetros medidos

con la escala EVA. Al finalizar el tratamiento, ambos grupos han experimentado

cambios significativos en dicha escala, el grupo control ha pasado a una media de 5,30

(σ=1,98) y el grupo experimental a una media de 3,75 (σ=1,86). A los tres meses los

cambios han seguido siendo significativos en el grupo experimental con una media de

2,37 (σ=1,56), pero no en el grupo control, con una media de 5,13 (σ=2,24). Estos

resultados mostraron que la eficacia en el tiempo fue mejor en el grupo experimental.

En ambos grupos se utilizaron técnicas de fisioterapia analgésicas que podrían explicar

la reducción del dolor. En el grupo experimental se ha sumado a estas técnicas la terapia

Vojta, que justificaría los cambios más significativos en el parámetro del dolor para este

grupo y su mantenimiento en el tiempo.

Se han encontrado varios estudios donde se obtiene un descenso del dolor al finalizar el

tratamiento, medido también con la escala EVA. Uno de ellos compara la efectividad de

tres modalidades diferentes de fisioterapia para el tratamiento del Síndrome

Subacromial: el ultrasonido, el láser y los ejercicios terapéuticos y obtiene mejoras

estadísticamente significativas respecto a la valoración basal del dolor en los tres grupos (8). Otros valoran la efectividad del láser o de los ultrasonidos al aplicarlos a esta

alteración, observando mejoras significativas comparadas con el dolor basal (86, 143). La


108

mayoría de los trabajos de investigación utiliza ejercicios como tratamiento del dolor.

Estos ejercicios tienen diferente intensidad o modalidad. A veces los compara entre

ellos (83, 111, 144-146, 151) o añadiéndoles otra técnica fisioterápica, como la terapia manual (61,

97, 98, 150) u otros procedimientos (84, 85, 96, 147) o los contrasta con grupos sin tratamiento (107,

113). Pocos son los estudios en los que se puede comprobar si la eficacia del tratamiento,

respecto al dolor, se mantiene a medio plazo (83,144- 146, 151), porque en la gran mayoría no

se ha hecho un seguimiento. El presente estudio muestra que con el grupo tratado con

Terapia Vojta la eficacia del tratamiento no sólo se mantiene, sino que aumenta a medio

plazo. Se ha encontrado algún autor que no ha observado disminución del dolor con la

escala EVA al aplicar como tratamiento la microonda o los ultrasonidos (90, 143).

La escala Constan Murley valora también los parámetros de dolor y es utilizada en

varios estudios (57, 111), pero se trata de una valoración subjetiva. Por ello en el presente

estudio se ha preferido analizar este valor con la escala EVA que es más objetiva.

La escala Constant Murley valora de manera objetiva la amplitud articular y la fuerza.

En el presente estudio se encontraron valores basales muy bajos en las muestras de

ambos grupos; en el grupo control se obtuvo una media de 34,43 (σ=9,53) y en el grupo

experimental de 25,70 (σ=8,14). Esto fue debido a los déficits en rango articular y en

fuerza que presentan los pacientes con Síndrome Subacromial. Al finalizar el

tratamiento hubo cambios estadísticamente significativos en esta escala, el grupo

control paso a una puntuación media de 39,26 (σ=13,38) y el grupo experimental a una

puntuación media de 56,57 (σ=14,36). A los tres meses del inicio del tratamiento

siguieron las tendencias estadísticamente significativas en ambos grupos, aunque con

mayor significación en el grupo experimental; mientras que en el grupo control hay un

cambio de alrededor de 8 puntos, de 34,43 (σ=9,53) basal a 42,69 (σ=15,05) a los tres

meses, en el grupo experimental hay un cambio de unos 38 puntos, de 25,70 (σ=8,14)

basal a 63,93 (σ=12,75) a los tres meses.

Holmgrem et al. (111) encuentran una mejora estadísticamente significativa en la

puntuación de la escala Constant Murley, al comparar un grupo que realizaba ejercicios

específicos dirigidos a los estabilizadores de escápula y al manguito rotador, con un

aumento de 24 puntos en esta escala, frente a un grupo que realizaba ejercicios

inespecíficos y solo mejoraban 9 puntos. En la misma línea se han encontrado otros

estudios que, comparando unos ejercicios con otros, obtienen diferencias significativas

Discusión

109

en esta escala (83, 144-146). Otros autores también han encontrado mejoras en la amplitud

articular y en la fuerza, contrastando diferentes tiempos de aplicación de los

ultrasonidos (142), comparando la acupuntura con la TENS (85) o el láser con los

ultrasonidos (86). Sin embargo San Segundo (143) no encuentra mejoras significativas en la

amplitud articular, ni en la fuerza y la función, medidos con esta escala al confrontar un

grupo tratado con ultrasonidos con otro tratado con placebo.

La funcionalidad del brazo se analizó con la escala DASH, que evalúa los síntomas y la

capacidad del paciente para realizar ciertas actividades o tareas cotidianas como hacer la

comida o las camas y la dificultad para dormir, entre otras capacidades. Se encontró que

la puntuación de esta escala había disminuido en los dos grupos de tratamiento, lo que

significa una mejora, pero lo había hecho de forma significativa solo en el grupo

experimental. De esta manera en el grupo control se obtuvieron cambios de menos de

un punto entre la evaluación basal y la de los tres meses; y en el grupo experimental

cambios de alrededor de 28 puntos en las mismas evaluaciones. Los cambios en el

grupo control fueron: DASH basal con una media de 49,30 (σ=15,20), pasó al final del

tratamiento a una media de 49,10 (σ=20,53) y DASH a los tres meses obtuvo una media

de 48,49 (σ=21,08). El grupo experimental tuvo un DASH basal con media de 55,38

(σ=15,19), un DASH al final de las quince sesiones de tratamiento con media de 30,80

(σ=16,48) y un DASH a los tres meses de 26,47 (σ=15,46).

Varios estudios refieren mejoras en la funcionalidad evaluada con la escala DASH, así

Lombardi et al. (113) llevando a cabo un estudio aleatorio con dos grupos, uno sin

tratamiento y otro con ejercicios de fortalecimiento, observan mejoras significativas en

la funcionalidad del grupo que aplica los ejercicios de fortalecimiento (de 44,0 al inicio

del tratamiento a 32,2 al final del tratamiento). Pero no hay un seguimiento ni a corto ni

a largo plazo. Otros autores utilizan esta escala para evaluar la mejora de la

funcionalidad de los programas de ejercicios, constatando que los ejercicios específicos

son más efectivos que los inespecíficos (144 -146, 149) en pacientes con Síndrome

Subacromial. Dato que también reflejaba la escala Constant Murley como se ha citado

anteriormente. Camargo et al. (148) estudian los efectos de un programa de fisioterapia

aplicado en las horas de trabajo a sujetos que padecen esta alteración y observan

mejoras de la funcionalidad y del dolor, medidos estos con la escala DASH, pero sin

grupo control y sin seguimiento. Kaya et al. (84) utilizan esta escala para determinar la

eficacia del kinesiotape comparándolo con otras modalidades de fisioterapia en el


110

tratamiento de este cuadro clínico y obtienen diferencias significativas entre ambos

grupos, siendo la funcionalidad del grupo tratado con kinesiotape menor.

Como se pudo constatar con el cuestionario de salud SF12, todos los síntomas

expuestos; el dolor, la pérdida de fuerza, la disminución del rango articular y de la

funcionalidad merman la calidad de vida de los pacientes, su capacidad física, su

relación con el entorno e incluso su estado emocional. Así las diferentes dimensiones

del SF 12, que reflejan la función física, el rol funcional, el dolor corporal, la salud

general, la vitalidad basal, la función social, el rol emocional y la salud mental de los

pacientes, también han experimentado cambios post tratamiento y a los tres meses en

ambos grupos. De nuevo se ha constatado que dichos cambios fueron significativos en

la mayoría de los parámetros del grupo experimental, no así en el grupo control, en el

que se han observado cambios significativos en pocos parámetros. En el grupo tratado

con terapia Vojta añadida a la estándar las mejoras aumentan su significatividad en la

evaluación hecha a los tres meses. Estos resultados podrían corresponderse con la

hipótesis planteada, que la Terapia Vojta, debido al efecto de sumación temporal,

mantiene las mejoras en el tiempo (130).

Resulta interesante comentar la relación que tienen algunas de las dimensiones del

cuestionario SF12 con las otras escalas de valoración utilizadas en este estudio, por

ejemplo el estado de dolor corporal que valora este cuestionario se relaciona con la

Escala EVA que mide el dolor; de la misma manera que el rol funcional del SF 12 se

relaciona con la escala DASH. Ambos estados dieron las puntuaciones más bajas, lo que

se corresponde con los síntomas de dolor y pérdida de la función que caracterizan al

Síndrome Subacromial.

Curiosamente todos estos parámetros parten de una situación diferente en los dos

grupos de este estudio, siendo peores los valores basales del grupo experimental tanto

en el dolor corporal y el rol funcional como en las escalas EVA y DASH.

En ambos grupos, dimensiones como la salud mental, la función social o el rol

emocional se ven menos afectados por este síndrome, partiendo todos ellos de una

puntuación basal mayor.

No son muchos los autores que reseñan la calidad de vida en sus trabajos utilizando

diferentes cuestionarios como el SF12, el SF36 o el EuroQol. En este estudio se ha

Discusión

111

recurrido al cuestionario de salud SF12 por ser uno de los más sencillos y fáciles de

auto administrar, siendo la versión reducida del SF36. Se consideró importante incluir

un sistema objetivo de evaluación de la salud para analizar como se ve afectada por una

patología concreta, en este caso, el Síndrome Subacromial y poder observar el impacto

que sobre la misma tiene la aplicación de un tratamiento. Se han encontrado en la

literatura autores como Lombardi et al. (113) que en su estudio de comparación de grupos,

refieren mejoras significativas en el grupo que recibió terapia con ejercicios de

fortalecimiento respecto a la calidad de vida, evaluada con el SF36. Sin embargo, Akyol

et al. (90) no encuentran diferencias en esta escala al comparar dos grupos de tratamiento,

uno con tratamiento de calor, ejercicios y microonda y otro con calor, ejercicios y

microonda placebo. El objetivo del estudio era evaluar la efectividad de la microonda.

No podemos discutir los resultados de este trabajo con otras investigaciones acerca de

la terapia Vojta, pues no existen en la bibliografía estudios realizados sobre la

aplicabilidad de la Terapia Vojta en la patología que nos ocupa y son pocos los que hay

publicados para el tratamiento de otras entidades en población adulta. Solamente se ha

podido encontrar el trabajo de Juehring y Barber (152) que combina la Terapia Vojta con

la terapia DNS (Dynamyc Neuromuscular Stabilization, Estabilización Neuromuscular

Dinámica) en la migraña crónica mostrando la existencia de un efecto positivo sobre la

regulación tensional del sistema circulatorio y resultados objetivables en cuanto a la

reducción del dolor, medido como en este estudio con la escala ÉVA, pasando de una

puntuación de 10 antes del tratamiento a una puntuación de 2 tras 12 semanas de

tratamiento. Autores como Husarová (127) aplican la terapia Vojta durante 15 sesiones,

como en este estudio, a pacientes con hemiparesia y objetivan mejoras en la marcha, en

la espasticidad y en la articulación del lenguaje. Laufens (126, 153 - 155) y Henze (156), realizan

estudios pre-post en pacientes con esclerosis múltiple, comprobando que, después de la

terapia, la velocidad de la marcha y la amplitud del paso mejoran significativamente.

Pavlú (157) la aplica en sujetos adultos sanos para comprobar el efecto cinesiológico de la

terapia, que mide con EMG de superficie, encontrando, además de cambios en la

frecuencia respiratoria, mayor activación del tronco y de los miembros inferiores y

superiores, lo que se podría relacionar con las mejoras que en este estudio hemos

encontrado, en los miembros superiores, tanto en el lado afecto como en el sano.

Explicándose esto por el efecto global que produce la activación con la Terapia Vojta.

Backstrom y Dahlgren (158) analizan una serie de casos de adultos con parálisis cerebral


112

de diferentes características y encuentran que la mayoría de ellos experimentan mejoras

en su motricidad, lo que les permite una mayor funcionalidad. Esto tendría semejanza

con la mejora del rango de movilidad y la amplitud en la función de los miembros

superiores que hemos encontrado en este estudio.

Por otro lado, Perales y cols.(159) analizan el efecto de la terapia Vojta en la

rehabilitación de la marcha en pacientes con daño cerebral adquirido en fase tardía

observando mejoras, tanto cuantitativas como cualitativas, en los patrones del ciclo de

la marcha, en la fase de apoyo y en la de oscilación. Un aspecto a destacar es la

activación de un patrón global del que hablan varios de estos autores como Husarová (127), Backstrom (1578 y Pavlú (157), refiriendo mejoras en diferentes parámetros; entre ellos

la frecuencia respiratoria, la movilidad de todo el cuerpo y la articulación del lenguaje.

Tal y como menciona Grillner (160), el efecto integral resultante de la activación no se

expresa solamente en términos de contracciones musculares en distintas zonas del

cuerpo, sino también en los aspectos claves de cualquier locomoción de los vertebrados

terrestres como son: el control automático de la postura, las reacciones de

enderezamiento sobre puntos de apoyo y el movimiento fásico aislado y coordinado.

Esto también lo confirmaron en sus estudios autores como Soerjanto (161) y Laufens (126).

En este sentido, el estudio que nos ocupa puede hablar de esta activación del patrón

global aportando las modificaciones que han experimentado los pacientes tratados con

Terapia Vojta en cuanto a la calidad de vida, computadas con el cuestionario SF12. Al

finalizar el tratamiento, y en mayor medida a los 3 meses del mismo, se observaron

cambios significativos en prácticamente todos los parámetros que el cuestionario

evalúa.

Autores como Bauer et al. (128) nos indican este método de tratamiento cuando existen

limitaciones del movimiento del aparato locomotor. Jiménez (162) muestra resultados

positivos de la Terapia Vojta en cuanto al rango de movilidad, en un trabajo realizado

con pacientes diagnosticados de hombro doloroso. También viene recogida la Terapia

Vojta como una indicación en adultos en las disminuciones del recorrido articular (129).

No obstante, el uso de esta terapia está más extendido en los niños, ámbito en el que

encontramos más publicaciones. Meholjić y Fetahovic (163) demuestran la utilidad de

comenzar el tratamiento Vojta de manera precoz en los niños con alto riesgo de padecer

parálisis cerebral infantil. D´Avignon (164) la compara con otra terapia y con un grupo

Discusión

113

control y sus resultados indican que la Terapia Vojta parece contribuir a la prevención

del desarrollo de la parálisis cerebral, resultados que también había observado Brandt (122). Wu CY (165), en un ensayo clínico aleatorio de 84 bebés de alto riesgo, demuestra

efectos significativos de la Terapia Vojta al añadirla a otra terapia en las áreas de la

motricidad gruesa, la motricidad fina y el lenguaje. Podríamos extrapolar semejanzas al

estudio que estamos analizando, pues también se ha añadido la Terapia Vojta al

tratamiento estándar empleado en la patología del Síndrome Subacromial, observando

también en los resultados obtenidos, efectos significativos. A nivel respiratorio

Giannantonio (166) ha demostrado la incidencia sobre la mecánica respiratoria,

confirmando lo que ya había sido mostrado por Vojta (167), apoyado por el trabajo de

Bohme (168) y siendo asumido como tratamiento eficaz en una reciente revisión sobre la

materia (169). Los estudios de Macek (170) en adolescentes asmáticos y Stierle (125) en

lesionados medulares confirman que estos efectos son extrapolables también a pacientes

adultos.

Por otro lado, Sánchez de Muniain (171) observa que cuando la terapia es aplicada a niños

con parálisis cerebral, se producen resultados favorables en cuanto a la función de

prensión manual. Dicha función está relacionada con el correcto centramiento de la

articulación del hombro. En el estudio que nos ocupa esta función se ha evaluado con la

escala DASH habiéndose constatado un cambio significativo en el grupo experimental

que no se ha dado en el grupo control. Además Hyungwon y TackHoon (172), en un

estudio llevado a cabo recientemente, han puesto de manifiesto que esta terapia puede

tener efectos en la mejora de la marcha de niños con diplejía espástica.

En ningún caso se han descrito en la literatura efectos secundarios derivados de la

práctica de esta terapia. Del mismo modo, ninguno de nuestros pacientes ha referido

efectos adversos tras su aplicación.

En la bibliografía consultada se han encontrado trabajos sobre las técnicas de electro

analgesia, la corriente TENS o los ultrasonidos y la crioterapia utilizadas en el

tratamiento estándar, así como sobre la cinesiterapia y los programas de ejercicios,

como modalidades frecuentes del tratamiento de fisioterapia en el Síndrome

Subacromial. La TENS es conocida por ser uno de los procedimientos menos invasivos

en el abordaje del dolor y es la técnica que más se utiliza en el Centro de Salud para

tratar este síntoma. En el presente estudio, como en otros trabajos específicos que han


114

desarrollado diversos autores con esta técnica (81, 173-175), se han argumentado efectos

positivos en la reducción del dolor cuando se aplica la corriente TENS, aunque en este

estudio se ha aplicado junto con otros procedimientos de fisioterapia, no de manera

aislada. De forma semejante al trabajo de Zaniewska et al. (176), se han comprobado de

manera global, cambios significativos tras el tratamiento con la TENS, en la esfera del

dolor y una mejora significativa de la movilidad después del tratamiento. Otros

investigadores aportaron también resultados beneficiosos en cuanto al dolor y al rango

de movilidad, pero mediante aplicación simultánea de acupuntura y corriente TENS (177).

Si bien es cierto que existe un uso extendido de la TENS en base a estas evidencias,

otros autores como Köke (178), Nnoaham (179), y sus colaboradores, opinan que

actualmente la evidencia científica no es suficiente para recomendar la utilización del

TENS en el dolor, argumentando que hay un escaso número de estudios que evalúen la

corriente TENS con grupos placebo o control. Carrol et al. (180) afirman que los efectos

de la TENS no son diferentes de los producidos por placebo. Sluka (181) sugiere que para

interpretar la evidencia de la aplicación de la TENS deberían tenerse en cuenta factores

como la dosis, la población o la interacción con otros tratamientos, para mejorar el

diseño de los ensayos clínicos y la eficacia de esta corriente. Por tanto, aunque se trata

de un procedimiento terapéutico muy utilizado en Atención Primaria en pacientes

afectados de dolor, su eficacia ha sido cuestionada.

Con respecto a los Ultrasonidos, autores como Michener, Johansson, San Segundo,

Faber o Murcia Gonzalez han demostrado que no es más eficaz que el placebo en el

tratamiento del Síndrome Subacromial (16, 82, 143, 182, 183). Sin embargo otros investigadores

como Yildrim sí han comprobado su efectividad en la disminución del dolor y en la

amplitud del movimiento (142); lo que coincide con los resultados que se han obtenido en

este estudio, siempre teniendo en cuenta que en este caso han sido aplicados junto a

otros procedimientos y no de manera aislada.

En cuanto al tratamiento con cinesiterapia, la mayoría de los autores afirman que los

ejercicios producen resultados positivos tanto a corto como a largo plazo, aunque hay

discrepancias cuando se refieren a la evidencia científica. Michener et al. (16) en una

revisión sistemática de 12 ensayos clínicos aleatorios señala la limitada evidencia de las

intervenciones de fisioterapia en el Síndrome Subacromial, entre las que se incluyen los

ejercicios, debido a que la metodología de los trabajos no era la más adecuada, con

muestras de pequeño tamaño, resultados conflictivos, objetivos inconsistentes y falta de

Discusión

115

seguimiento. Por otro lado Kuhn (110) en su revisión sistemática, que incluye 11 ensayos

clínicos aleatorios evalúa la mejor evidencia de la realización de ejercicios en el

Síndrome Subacromial, concluyendo que este tratamiento tiene efectos significativos

tanto clínica como estadísticamente en la reducción del dolor y la mejora de la función,

pero no en la fuerza y el rango de movilidad. Cuando a estos ejercicios les añaden la

terapia manual, los efectos sobre el dolor y la función son mayores.

En el presente estudio, el grupo control realiza junto a los ejercicios tratamiento con

ultrasonidos, TENS y crioterapia, produciendo efectos positivos sobre el dolor, la fuerza

y el rango articular pero no sobre la función. Ésta sólo consigue una mejora significativa

junto al resto de los parámetros, en el grupo experimental que suma a la terapia estándar

la terapia Vojta.

Kelly et al. (67) llevan a cabo otra revisión sistemática de 8 ensayos clínicos aleatorios

sobre la efectividad de la cinesiterapia y ponen de manifiesto que la calidad

metodológica es pobre, ni los pacientes ni el terapeuta son ciegos en ningún estudio y

faltan muchos detalles de las intervenciones. Por tanto, sólo puede sugerir que los

ejercicios son efectivos en la reducción del dolor y en la mejora de la función en los

pacientes con Síndrome Subacromial. Sin embargo, en la revisión sistemática de 16

ensayos clínicos aleatorios y un metaanálisis llevado cabo por Hanratty et al. (46) indican

que hay una fuerte evidencia a corto plazo en la disminución del dolor y en el aumento

de la funcionalidad tras la realización de un programa de ejercicios de fisioterapia.

Aunque comparten la crítica de otros investigadores en cuanto a la pobreza de los

protocolos y a la heterogeneidad de las intervenciones con ejercicios, concluyen que la

evidencia es moderada a largo plazo en la mejora de la función y el efecto es positivo en

la fuerza a corto plazo. Estos datos son análogos a los de este trabajo, tanto en lo

referente al dolor como a la fuerza a corto plazo en ambos grupos, pero discrepan en lo

referente a la función donde los resultados sólo son significativos cuando se añade la

terapia Vojta al tratamiento estándar, a corto y medio plazo. Un estudio sobre dos

revisiones sistemáticas y 10 ensayos clínicos aleatorios recientemente elaborado por

Grebemariam et al. (184), refiere una evidencia moderada de los ejercicios frente al

placebo a medio plazo. A corto plazo la evidencia es también moderada si se unen los

ejercicios a la hipertermia frete al placebo. Ocurre lo mismo respecto a la hipertermia si

se compara con los US unidos a los ejercicios, por ello expone que algunos tratamientos

de fisioterapia parecen ser prometedores para tratar el Síndrome Subacromial, pero se


116

necesitan más investigaciones antes de poder afirmarlo. Dong et al. (92) en un

metaanálisis que incluye 33 ensayos clínicos aleatorios, sostiene que los ejercicios junto

a otras terapias dan mejores resultados. Esta investigación coincide con este autor, pues

los resultados encontrados en el estudio realizado muestran que añadiendo la terapia

Vojta al tratamiento estándar los resultados han sido mejores.

Numerosos autores muestran los efectos positivos de los ejercicios en la patología del

hombro, pero casi ninguno de los estudios proporciona detalles específicos de ellos, en

cuanto a la variedad y al nivel de supervisión. Hay pocas evidencias disponibles que

indiquen que hay protocolos superiores a otros, a excepción del estudio de Holmgrem (111) que compara los ejercicios específicos, dirigidos al fortalecimiento de los

estabilizadores de escápula y del manguito de los rotadores, con ejercicios inespecíficos

de cuello y hombro, observando cambios positivos en los resultados de la escala

Constant Murley, mejoras subjetivas en la satisfacción del paciente y reducción de la

necesidad de cirugía en el grupo tratado con ejercicios específicos. Lewis et al. (144)

demuestran en un estudio de las mismas características que un programa específico de

ejercicios, con un número de repeticiones pautado y la frecuencia semanal establecida,

es más efectivo para mejorar el dolor, aumentar la funcionalidad y reducir la necesidad

de cirugía que un programa de ejercicios inespecífico. Lichfield (146) presenta un estudio

semejante, con los mismos grupos de intervención y con el mismo protocolo de

ejercicios, poniendo énfasis además en el control de la postura y aconsejando seguir con

los ejercicios durante dos meses más. Los resultados obtenidos son similares a los

estudios anteriores con mejoras en la función, reducción del dolor y de la necesidad de

cirugía.

En algunos trabajos realizados, los ejercicios se hacen de manera aislada y en otros

combinados con otros procedimientos como la aplicación de calor, de frío, de

electroterapia, acupuntura, kinesiotape, la realización de movilizaciones o los

programas de educación (8, 73, 83-86, 90-102, 109-113, 144-151). Kromer et al. (150) añaden a los

ejercicios la terapia manual y encuentra mejoras significativas en los dos grupos; el

grupo de ejercicios y el grupo de ejercicios junto a terapia manual, pero al comparar los

resultados entre ambos, concluyen que no hay diferencias significativas. El estudio que

aquí se presenta también comprende tratamientos combinados y coincide con los

investigadores en el beneficio que aportan los ejercicios unidos al tratamiento con

TENS, US y crioterapia. Además obtiene resultados significativos cuando a este

Discusión

117

tratamiento se le añade la Terapia Vojta. Al hacer la comparación de los resultados entre

ambos grupos, se obtienen diferencias significativas a favor del grupo tratado con

Terapia Vojta, discrepando con el estudio de Kromer que no encontraba diferencias

significativas al añadir la terapia manual al tratamiento estándar.

A diferencia del presente estudio, donde no se ha contado con un grupo placebo, autores

como Bang et al. (97) demuestran cambios significativos, en la función y la amplitud de

abducción, del grupo experimental, tratado con ejercicios y terapia manual respecto a un

grupo placebo, al cabo de un mes. Conrroy et al. (98) en otro ensayo, con un seguimiento

de dos años y medio, muestran un beneficio sostenido significativo de los ejercicios

junto con la terapia manual y el calor, frente al placebo en la lesión del manguito de los

rotadores en lo referente a la función y a la amplitud articular. Yeldam et al. (89) unen los

ejercicios a la aplicación del láser y del frío y los comparan con un grupo placebo,

encontrando cambios significativos en la reducción del dolor y en la amplitud articular y

la funcionalidad, pero no significativos en cuanto a la fuerza.

Este estudio pone de manifiesto que al finalizar el tratamiento y a los 3 meses del inicio

del mismo, se pueden apreciar mejoras en ambos grupos, en el grupo control y en el

grupo experimental, en cuanto al dolor, a la funcionalidad, a la movilidad articular y a la

fuerza. Y niveles superiores en la calidad de vida. Sin embargo, se observó que al

comparar los resultados postratamiento entre ambos grupos, la mejora evaluada

mediante los diferentes parámetros o escalas analizadas, tanto al terminar el tratamiento

como a los 3 meses del mismo, resultó significativamente superior en el grupo

experimental respecto al grupo control, es decir, cuando se aplicó la terapia Vojta junto

a la estándar. En este sentido, se pudo comprobar que la Terapia Vojta ocasionó

cambios significativos en las mediciones de los principales indicadores del manejo

clínico de esta patología.

Al aplicar la terapia Vojta a los pacientes del grupo experimental, se ha pretendido

buscar los efectos característicos de ella, activando capacidades funcionales innatas del

SNC que estaban bloqueadas por las alteraciones que este cuadro clínico conlleva.

Dentro de estas capacidades funcionales innatas está la extensión fisiológica de la

columna vertebral; rotando y extendiendo segmento por segmento cada una de sus

vértebras, eliminando así la cifosis que acompaña en muchas ocasiones al Síndrome

Subacromial. Esta cifosis, que muchos de los pacientes presentaban, está implicada en


118

la etiología del Síndrome Subacromial por su relación con el desequilibrio muscular

alrededor de la escápula. Como se ha mencionado ya, si la escápula se encuentra más

elevada e inclinada anteriormente, se reduce la amplitud de rotación superior e

inclinación posterior que debe aparecer durante la abducción del hombro, con ello los

movimientos de elevación del acromion no se producen y lo que se origina es el

pinzamiento de las estructuras del espacio subacromial durante dicho movimiento,

provocando dolor, reducción de la movilidad y limitación de la función de dicha

articulación.

La correcta posición de la columna, posibilita la función óptima de los músculos

estabilizadores de la escápula. Y no sólo de ellos sino también de los que mantiene el

ritmo escapulohumeral, estos músculos son el trapecio superior e inferior y el serrato

anterior. Este músculo, por su disposición alrededor de todo el tórax alcanzando hasta la

novena costilla, se relaciona en su parte anterior con la musculatura abdominal insertada

a partir de la quinta costilla. En la literatura consultada no se han encontrado referencias

que relacionen la musculatura abdominal con el síndrome que nos ocupa. En este

estudio se ha comprobado el déficit de esta musculatura asociado a la alteración objeto

de la investigación en un gran porcentaje de la muestra analizada. La activación

coordinada de la musculatura abdominal es otra de las capacidades innatas que se

activan con la terapia y que en cualquier carencia motora o postural, se muestra

deficitaria (27). Vojta, en su descripción de la ontogénesis (167) nos muestra esta relación y

asegura que si no concurre un trabajo coordinado entre la musculatura abdominal, los

músculos serratos y todos los grupos musculares que fijan la escápula, los brazos no

pueden tener un movimiento de avance completo, ni pueden apoyarse correctamente.

Este hecho, hace pensar en la posible relación del déficit abdominal, que presenta un

elevado porcentaje de la muestra (intervenciones quirúrgicas y cicatrices en esta

musculatura) con la casuística de este el síndrome. Como factible explicación a la

mejoría que el grupo tratado con Vojta ha experimentado, se sugiere la visión de la

activación de esta musculatura formando parte del patrón global que se facilita en los

complejos descritos por Vojta. En cuanto a estos resultados y a esta hipótesis de trabajo

no hay ningún artículo en la literatura que lo mencione.

Como ya se ha descrito, con la Terapia Vojta se produce también una activación de la

rotación externa de los hombros, muy importante para generar el espacio libre que evita

que el troquíter humeral impacte contra las estructuras que se encuentran en el espacio

Discusión

119

subacromial y para disminuir tensión capsulo-ligamentosa. A su vez, se produce el

centramiento de la cabeza humeral en la cavidad glenoidea tanto en la posición supina

como lateral y prona. Esto significa un trabajo coordinado del manguito de los rotadores

y de los abductores, además de los otros músculos que participan en los movimientos

del húmero, entre ellos el dorsal ancho, los pectorales, el tríceps y el redondo mayor.

Este trabajo coordinado que la terapia trata de activar, permite el enderezamiento del

tronco, a través de la escápula, sobre esta extremidad. Facilita, además una motricidad

propositiva correcta. Para que esto se pueda realizar es necesario un control postural

automático. Dicho control postural junto al enderezamiento y la motricidad fásica, son

los tres componentes que la terapia Vojta contiene (27).

Limitaciones del estudio

Las limitaciones del presente estudio derivan del diseño del mismo. Una puede ser la

falta de un grupo control sin tratamiento o con tratamiento placebo. Otra está

relacionada con la muestra, puesto que esta es intencional, los datos no son aplicables a

la población usuaria de centros sanitarios distintos al estudiado.

Un seguimiento a más largo plazo, quizás de un año tras el tratamiento, puede

considerarse otra limitación.

Bajo la denominación de Síndrome Subacromial se engloban diferentes patologías, cuyo

origen anatomopatológico es diverso. No hay un consenso en la literatura para el

diagnóstico de este síndrome (16, 56, 58). Esto puede condicionar una evolución diferente de

los pacientes que sesgaría en cierta manera, el modo y cuantía de respuesta de los

diferentes perfiles de pacientes.

Fortalezas del estudio

En este estudio se muestra por primera vez la aplicación de la Terapia Vojta a un cuadro

clínico tan frecuente en la patología del hombro como es el Síndrome Subacromial,

poniéndose de manifiesto que este procedimiento terapéutico, produce cambios

significativos en la escala visual analógica del dolor (EVA) y en los principales

indicadores del manejo clínico de esta alteración como son la escala Constant Murley y

la escala DASH, de una forma segura y eficaz. Se ha puesto de manifiesto además, una


120

mejora en la calidad de vida de los pacientes, evaluando esto con el cuestionario de

salud SF-12.

En este caso, ambos grupos recibieron un protocolo común de tratamiento de

fisioterapia y ambos experimentaron un efecto terapéutico importante. No obstante, el

grupo tratado con Terapia Vojta ha conseguido una mejoría estadísticamente

significativa en casi todos los parámetros, confirmando la hipótesis de que la aplicación

de la Terapia Vojta en el Síndrome Subacromial disminuye el dolor en el brazo afectado,

aumenta la funcionalidad, el recorrido articular y la fuerza de dicho brazo. Por todo

esto, mejora la calidad de vida del paciente. Además, consigue mantener esta mejora en

el tiempo (3 meses).

El estudio se ha hecho en las condiciones normales de trabajo, lo que permite que sus

resultados sean extrapolables y se puedan generalizar en el área de estudio.

Perspectivas de futuro

Este trabajo aporta resultados relevantes en el tratamiento de un cuadro clínico muy

prevalente, tanto en la disminución del dolor como en la recuperación de la función, del

rango articular y de la fuerza, contribuyendo a mejorar la calidad de vida. Dado que el

abordaje terapéutico del Síndrome Subacromial suele ser conservador, el planteamiento

de esta nueva posibilidad terapéutica, accesible en cualquier unidad de fisioterapia tanto

hospitalaria como de atención primaria, tendría un importante impacto económico y

social, al mejorar sosteniblemente la funcionalidad.

Todos los trabajos de investigación deben de tener una implicación práctica para otros

pacientes similares, para la toma de decisiones clínicas o de salud pública. Este trabajo

puede servir de base para introducir de forma rutinaria la intervención fisioterápica,

Terapia Vojta, en este tipo de pacientes.

Dado que se ha comprobado que la terapia propuesta supone mejoras importantes a

medio plazo, tres meses desde el inicio del tratamiento, consideramos que el presente

estudio puede abrir una línea de investigación en el planteamiento rehabilitador de esta

alteración. Serían aconsejables futuras investigaciones con un seguimiento a largo plazo

y donde se valoren los costos/beneficios del tratamiento.

7. CONCLUSIONES

Conclusiones

123

Los resultados de esta tesis permiten extraer las siguientes conclusiones:

1. En la muestra analizada el tratamiento estándar aplicado a los pacientes con

Síndrome Subacromial reduce el dolor, amplia el rango articular y aumenta la

fuerza. Pero no produce mejoras en la funcionalidad. La calidad de vida mejora

significativamente en dos de sus ocho estados; el rol funcional y la vitalidad.

2. En el presente estudio al añadir la Terapia Vojta al tratamiento estándar se han

visto cambios significativos en la reducción del dolor, el aumento de la

funcionalidad, la amplitud del rango articular y el incremento de la fuerza. Los

cambios también han sido significativos en la mejora de todos los estados de la

calidad de vida.

3. Al comparar un grupo con otro, se observa que en la evolución postratamiento

existen diferencias significativas entre ambos grupos para el dolor, la

funcionalidad, el rango articular y la fuerza, a favor del grupo tratado con la

Terapia Vojta. En cuanto a la calidad de vida hay diferencias significativas a

favor del grupo tratado con Vojta en cinco de los ocho estados evaluados;

función física, rol funcional, dolor corporal, salud general y vitalidad. Las

diferencias no son significativas en los estados de función social, rol emocional

y salud mental.

4. Respecto al mantenimiento de la efectividad de las intervenciones en el tiempo,

se ha podido comprobar que con la terapia estándar las mejoras de dolor, rango

articular y fuerza se mantienen significativamente a los tres meses, lo mismo

ocurre con los estados de rol funcional y vitalidad de la calidad de vida. Con la

terapia Vojta todos los parámetros evaluados no sólo se mantienen sino que

incrementan su mejora a los tres meses, por lo que al comparar un grupo con

otro las diferencias son significativas a favor del grupo tratado con Vojta en

todos los parámetros salvo en dos de los estados de la calidad de vida; salud

general y rol emocional.

5. Los resultados expuestos apoyan la hipótesis formulada acerca de la efectividad

de la Terapia Vojta en el Síndrome Subacromial.

6. Los resultados de este estudio sugieren líneas de investigación muy productivas

en el tratamiento rehabilitador del Síndrome Subacromial.

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9. ANEXOS

Anexos

147

ANEXO I. Informe del comité ético y de investigación del Complejo

Hospitalario Mancha Centro

Anexos

149

ANEXO II. Consentimiento informado

Por favor, lea detenidamente este documento y haga todas las preguntas que crea conveniente.

Usted padece Síndrome Subacromial. Le proponemos su participación en un trabajo de investigación cuyo objetivo es comparar la eficacia (buen o mal funcionamiento) de un tratamiento de Fisioterapia, la terapia Vojta, para tratar los síntomas del Síndrome Subacromial.

El tratamiento tendrá una duración de 15 sesiones, y evaluaremos el resultado del mismo al finalizar las sesiones y a los 3 meses del tratamiento.

Para poder comparar la eficacia de este tratamiento, los pacientes de estudio se distribuirán en dos grupos. Los dos grupos recibirán el tratamiento que haya sido prescrito por el médico rehabilitador. En uno de los grupos, al tratamiento prescrito, se añadirá la terapia Vojta, que aún siendo utilizado actualmente en fisioterapia, se desconoce su efectividad en el Síndrome Subacromial, por lo cual será sometida a evaluación

Si usted decide participar en el estudio se le asignará el tratamiento al azar, pudiéndole corresponder el tratamiento en cualquiera de los dos siguientes grupos:

GRUPO 1: tratamiento estándar, pautado por el Rehabilitador

GRUPO 2: tratamiento estándar, pautado por el Rehabilitador + terapia Vojta

La terapia Vojta consiste en la activación de diferentes puntos de estimulación en zonas concretas del cuerpo y desde unas posiciones definidas. Se trata de una activación a través de las manos del terapeuta, donde no interviene ningún tipo de medicación ni de aparataje externo. El tratamiento dura 20 minutos.

Este tipo de terapia se ha utilizado desde hace más de cincuenta años sin haberse referido hasta el momento ningún efecto adverso asociado a la misma. A pesar de ello, cualquier problema que ocurriera durante su aplicación sería registrado y notificado.

Este estudio nos ayudará a seleccionar en el futuro la mejor opción de tratamiento para pacientes con su enfermedad.

Su participación en este estudio será tratada, en todo caso, respetándose en todo momento su anonimato y confidencialidad, regulada por la Ley de Protección de Datos Personales 15/99.


150

Yo………………………………………………………………………………………

(Nombre y apellidos)

He leído la hoja de información que se me ha entregado

He podido hacer preguntas sobre el estudio

He recibido respuestas satisfactorias a mis preguntas

Comprendo que la participación en el estudio es voluntaria y puedo retirarme del mismo sin que suponga menoscabo en la atención recibida.

Presto libremente mi conformidad a participar en el estudio

…………… …………………………………………………………………

(Fecha) (Firma del participante)

……………. ……………………………………………………………………

(Fecha) (Firma del Fisioterapeuta)

Anexos

151

ANEXO III. Consentimiento informado para uso de la imagen

D/Dª………………………………………………………………………………….

DNI………………………………………….

De acuerdo con lo establecido en la ley orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, autorizo a que mi imagen pueda ser utilizada para la difusión científica de mi tratamiento

Firma

Anexos

153

ANEXO IV. Escala Visual Analógica (EVA)

EVA Escala visual-analógica graduada numéricamente para la valoración de la intensidad del dolor. Por favor, marque en esta línea el dolor que siente: (0 = ausencia de dolor, 10 = dolor insoportable) No dolor--------------------------------------------------------------Insoportable 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Anexos

155

ANEXO V. Escala DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand)

Por favor, puntúe su habilidad o capacidad para realizar las siguientes actividades durante la última semana. Para ello marque con un círculo el número apropiado para cada respuesta

ESCALA DASH

ninguna dificultad

dificultad leve

dificultad moderada

mucha dificultad

imposible de realizar

1.Abrir un bote de cristal nuevo 1 2 3 4 5

2.Escribir 1 2 3 4 5

3.Preparar la comida 1 2 3 4 5

4.Girar la llave para abrir la puerta o encender el coche 1 2 3 4 5

5.Empujar y abrir una puerta pesada 1 2 3 4 5

6.Colocar un objeto en estanterías situadas por

encima de su cabeza 1 2 3 4 5

7.Realizar tareas duras de la casa como fregar el piso, limpiar paredes y cristales,

etc.

1 2 3 4 5

8.Arreglar el jardín o realizar trabajos en el

campo 1 2 3 4 5

9.Hacer las camas 1 2 3 4 5

10.Cargar una bolsa del supermercado o llevar un

maletín 1 2 3 4 5

11.Cargar un objeto pesado (más de 5 kilos) 1 2 3 4 5

12.Cambiar una bombilla del techo 1 2 3 4 5


156

ninguna dificultad

dificultad leve

dificultad moderada

mucha dificultad

imposible de realizar

13.Lavarse y secarse el pelo 1 2 3 4 5

14.Lavarse la espalda 1 2 3 4 5

15.Ponerse un jersey o un suéter 1 2 3 4 5

16. Usar un cuchillo para cortar la comida 1 2 3 4 5

17. Actividades de entretenimiento que

requieren poco esfuerzo como hacer punto, coser,

jugar a las cartas o al dominó

1 2 3 4 5

18.Actividades que requieren algo de esfuerzo

para su brazo, hombro o mano, como usar un

martillo, jugar al golf, al tenis o a la petanca

1 2 3 4 5

19.Actividades que requieren que su brazo se mueva libremente como

nadar

1 2 3 4 5

20.Conducir 1 2 3 4 5

21.Actividad sexual 1 2 3 4 5

Anexos

157

No, para nada

Un poco Regular Bastante

limitado Imposible de realizar

22.¿Durante la última semana, sus problemas de hombro,

brazo o mano han interferido con su actividad social habitual

con la familia, sus amigos o compañeros de trabajo?

1 2 3 4 5

23.¿Durante la última semana ha tenido usted dificultad para

realizar su trabajo y otras actividades diarias debido a

problemas en su hombro, brazo o mano?

1 2 3 4 5

Por favor ponga puntuación a la gravedad o severidad de los siguientes síntomas

Ninguno Leve Moderado Grave Muy grave

24.Dolor en el hombro, brazo o mano 1 2 3 4 5

25.Dolor en el hombro, brazo o mano cuando realiza cualquier actividad

específica 1 2 3 4 5

26.Sensación de calambres, hormigueos o de electricidad en el

hombro, brazo o mano 1 2 3 4 5

27.Debilidad o falta de fuerza en el hombro, brazo y mano 1 2 3 4 5

28.Rigidez o falta de movilidad en el hombro, brazo y mano 1 2 3 4 5

No Leve Moderada Grave Dificultad extrema que me impedía dormir

29¿Durante la última semana ha tenido dificultad para dormir debido a dolor en el hombro, brazo o mano?

1 2 3 4 5


158

Completamente falso Falso No lo sé Cierto

Completamente

cierto

30.Me siento con menos capacidad, confianza y

útil debido a mi problema con el

hombro, brazo o mano

1 2 3 4 5

Anexos

159

ANEXO VI. Escala Constant-Murley

ESCALA CONSTANT-MURLEY VALORACIÓN SUBJETIVA HOMBRO

DERECHO HOMBRO

IZQUIERDO DOLOR

Ninguno 15 Ligero 10 Moderado 5 Severa 0

NIVEL DE ACTIVIDAD FUNCIONAL Ocupación laboral plena 4 a 0 Actividad de ocio y deporte plena 4 a 0 Sin molestias durante el sueño 2 a 0

POSICIÓN DE LA MANO EN EL PLANO ANTERIOR PARA EL TRABAJO

Por encima de la rodilla 2 Por encima del xifoides 4 Por encima del cuello 6 A la altura de la cabeza 8 Por encima de la cabeza 10

VALORACIÓN OBJETIVA HOMBRO DERECHO

HOMBRO IZQUIERDO

ANTEVERSIÓN ACTIVA 0-30º 0 30-60º 2 60-90º 4 90-120º 6 120-150º 8 150-180º 10

ABDUCCIÓN ACTIVA 0-30º 0 30-60º 2 60-90º 4 90-120º 6 120-150º 8 150-180º 10

ROTACIÓN EXTERNA ACTIVA Mano detrás de la cabeza, codo hacia delante 2 Mano detrás de la cabeza, codo hacia atrás 2 Mano sobre la cabeza, codo hacia delante 2 Mano sobre la cabeza, codo hacia atrás 2 Mano por encima de la cabeza 2

ROTACIÓN INTERNA ACTIVA Dorso de mano en muslo 0 Dorso de mano en nalga 2 Dorso de mano en sacro 4 Dorso de mano en L3 6 Dorso de mano en D12 8 Dorso de mano en D7 (interescapular) 10

FUERZA MUSCULAR Abducción estática a 90º durante 5 segundos en kgrs x 2

(promedio de 3 intentos con dinamómetro) Máximo: 25

PUNTUACIÓN TOTAL (MÁXIMO 100) Hombro derecho: Hombro izquierdo:

Anexos

161

ANEXO VII. Cuestionario de salud SF-12


162

Anexos

163

165

ANEXO VIII. Ficha de valoración clínica del paciente

Datos demográficos

Fecha de nacimiento / / Sexo Hombre Mujer

Estudios Primarios Secundarios Superiores

Situación laboral:

Tipo de trabajo:

Implica actividad de miembros superiores

No implica actividad de miembros superiores o trabajo sedentario

Antropometría

Peso (Kg) Talla (cm) IMC ,

Episodio actual

Miembro afectado Izquierdo Derecho

Miembro dominante Sí No

Tiempo de evolución:


166

Antecedentes personales

Enfermedades:

Pruebas realizadas:

Intervenciones quirúrgicas:

Tratamientos anteriores:

Habito sedentario Sí No

Tabaquismo Sí No

Tratamiento actual

Fármaco Dosis diaria

la terapia vojta en el sÍndrome subacromial

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