사회제도와 건강행태

건강행태가 왜 중요한가?

(Source: Centers for Disease Control, Disease Prevention and Health Promotion Unit. Atlanta, 1989)

건강에 영향을 미치는 요인은 무엇인가?

<미국의 75세 이하 성인의 사망에 영향을 미치는 요인>

영양, 3%

비만, 6%

운동, 4%

흡연, 12%

음주, 10%

사고, 3%

안전한 성, 2%

(Source: Peppard et al., 2004)

건강위험요인 기여도 분석 결과

건강행태

환경

보건의료 접근성

사회경제적 요인(교육, 소득, 결혼상태 등)

40%

10%

10%

40%

Burden of disease attributable to risk factors in South Korea in 2010

Percent national DALYsLim et al Lancet 2012

‘행태’란 무엇인가?

• 일반적인 의미– 행동하는 양상, 주로 부정적인 의미로 사용

• 음주행태, 사재기 행태• 일부 정치인의 비도덕적인 행태에 국민은 분노를 느꼈다….

• 학술적인 의미(보건의료)– 건강 유지와 질병 회복에 관련된 개인의 신념, 기대, 가치 등과 같

은 태도와 행동습관• 스스로 인식할 수도 있고, 인식하지 못할 수도 있음. • 반드시 실제 행동으로 이어지는 것이 아닐 수도 있음.• 생리적 기능을 의미하지는 않음.• 건강상태를 일컫는 개념은 아님. 그러나 자신의 건강상태에 대한 인

식은 ‘행태’의 범주에 해당함.– 행태, 생활습관, 생활양식

행태를 왜 공부하는가?

• 담배가 해롭다는 사실을 모르는 사람은 거의 없다. 그런데, 왜 아직

도 성인 남성의 40% 가량이 담배를 피우고 있을까?

– 비흡연자가 흡연을 시작하지 않도록, 흡연자가 금연을 하도록 유도하기

위해서는 무엇을 해야 할까?

• 환자들은 왜 의사 장보기(Doctor shopping)를 할까?

– 여러 의료기관을 떠돌고, 근거 없는 민속요법에 의존하는 이유는 무엇

일까?

• 고혈압 환자가 왜 의사의 지시를 따르지 않을까?

– 정기적인 외래진료와 투약을 하도록 유도하기 위해서는 무엇을 해야

할까?

건강 관련 행태의 종류

• 건강행태 (Health behavior) I am healthy– 아무런 증상이 없을 때, 건강을 증진하고 질병을 예방하기

위한 행위• 일차적 예방: 건강증진, 예방접종 등• 이차적 예방: 건강검진

• 질병행태 (Illness behavior) I feel sick– 증상이 있을 때, 진단을 받고 적절한 치료방안을 찾기 위한

행위

• 환자역할행태 (Sick role behavior) I am sick– 의사에 의해 진단이 내려졌을 때, 질병의 진행을 막고 건강

을 되찾기 위해 치료를 받는 행위

흡연과 사회제도

흡연은 어떻게 매우 중요한건강 위험요인이 되었나?

가지 과6-7월 개화남아메리카

강희언(1738-1792)의 풍속화 김홍도(1745-1816)의 풍속화

신규환, 서홍관, (2001)에서 재인용

1850년대 적십자 병원

1964년 미국Surgeon General

Report

담배의 수공업적 생산

1880년 미국 James Albert Bonsack의담배 마는 기계의 발명

성냥의 발달

최초의 마찰 성냥(friction match)

은 영국 화학자 존 워커에 의해

1827년에 발명되었다.

1910년 미국의 최대 성냥 제조사

는 성냥 물질(phosphorus

sesquisulfide) 특허의 자유로운 이

용을 허용하였다.

흡연과 흡연 관련 사망의 관련성에 대한 모형

흡연과 사회경제적 요인

소득5분위에 따른 연령표준화 흡연율 차이의 증가 양상1998-2010년도국민건강영양조사 자료 분석 결과(25세이상)

남성 여성

% %

35

40

45

50

55

60

65

70

1998/2001 2008-2010

I (저소득)

II

III

IV

V (고소득)

0

2

4

6

8

10

12

1998/2001 2008-2010

I (저소득)

II

III

IV

V (고소득)

교육수준에따른연령표준화흡연율차이의증가양상1998-2010년도국민건강영양조사자료분석결과(25세이상)

35

40

45

50

55

60

65

70

75

1998/2001 2008-2010

저학력

중간

고학력

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

1998/2001 2008-2010

저학력

중간

고학력

남성 여성

% %

Di Chiara, Khang, et al. Lancet (in press)

0

1

2

3

4

5

6

7

Male Female

흡연 관련 사망에서의 불평등: 교육수준과 폐암 사망률의 관련성

Khang, Lynch, Kaplan. Int J Epidemiol 2004

Rat

e R

atio

35-44

RII=7.3

45-54

RII=4.2

55-64

RII=2.2

35-44

RII=2.3

45-54

RII=1.5

55-64

RII=1.1

총 사망에서의 사회계층간 불평등 추이 – 영국

Lawlor et al, Am J Public Health 2003

흡연율에서의 사회계층간 불평등추이 - 영국

Lawlor et al, Am J Public Health 2003

음식점 면적을 기준으로 한 실내금연정책은 어떤결과를 초래할까?

서울시자치구별 150 제곱미터이상음식점비율(2012년 1월기준자료)과인구 10만명당표준화사망률(2005-2010년사망자료)의관련성

300

350

400

450

500

0 5 10 15 20 25 30 35서울시 자치구별 150 제곱 미터 이상 음식점 비율(%)

서울

시자

치구

별인

구10

만명

당표

준화

사망

률

건강의 사회적 결정요인과 건강 격차에 대한 고려없는 대부분의 보건사업은건강 불평등을 악화시킨다!

• The inverse care law (Tudor Hart, Lancet 1971)

– 의료서비스가 정작 필요한 사람들에게는 전달되지 않는다

• The inverse prevention law (Acheson report, 2000)

– 예방 프로그램의 효과가 클 것으로 생각되는 집단이 해당 프로그램 혜택이 적

다

• Inverse equity hypothesis (Victora et al., Lancet 2000)

– 새로운 프로그램은 고소득층 먼저 혜택을 받고, 나중에야 저소득층이 받는다

• Equity –effectiveness loop (Tugwell et al. BMJ 2006)

보건사업의 각 단계에서건강 불평등이 발생한다.

• 높은 사회계층

– 사업 효능 50%, 문제의 진단 80%, 사업(대상자)에의 접근성 80%, 서비

스 제공자의 성공적 사업 제공 90%, 사업에 대한 수요자의 반응 80%

– 0.5 * 0.8 * 0.8 * 0.9 * 0.8 = 0.23 (23%)

• 낮은 사회계층

– 사업 효능 50%, 문제의 진단 60%, 사업(대상자)에의 접근성 60%, 서비

스 제공자의 성공적 사업 제공 70%, 사업에 대한 수요자의 반응 60%

– 0.5 * 0.6 * 0.6 * 0.7 * 0.6 = 0.076 (7.6%)

흡연과 지방정부 정책

“내 고장 담배 구입은지역경제 활성화에 큰 힘!”

2008년 09월 30일 (화) 21:51:30 완도신문

지방자치단체의 의회 속기록

<A지자체 사례>

• 시장: 시민의 체력증진과 정서함양을 위해 산림욕장을 연내에 개설목표로

추진하고 관내 16개에 약수터 시설을 전개하며, 수질검사를 강화해 나가겠

습니다. (중략) 하천 고수부지에 녹지공간을 조성하여 체육시설과 휴식공간

을 확충토록 하겠습니다. (중략) 먼저 세수증대를 위한 노력으로 내 고장 담

배사기 운동을 지속적으로 전개하여 지방세의 34%를 차지하고 있는 담배

소비세를 늘려나가는 한편…

지방자치단체의 의회 속기록

<B지자체 사례>

• ○○위원: 예산서 306페이지. 일반운영비 가운데 담배소비세 확충을 위한 홍보 플래카드 제작에 70만원

이 계상되었습니다. 담배소비세 수입이 1년에 약 1백억원대에 이를 정도로 큰 비중을 차지하고 있는 부

분이지만, 국민건강권을 확보한다든지 금연을 장려하는 사회적 분위기와 배치되는 부분인 것 같습니다.

물론 국산담배를 애용하자는 그런 취지의 홍보물이 되겠지만, 본 위원이 생각하기로는 사회적인 분위기

와 반하는 내용입니다. 세외수입에 중요한 부분을 차지하고 있지만, 국민건강권을 장려해 주어야 될 의

무도 가지고 있습니다. 이 부분에 대해서 설명을 부탁드리겠습니다.

• 세무과장: 보건소에서는 금연운동을 전개하고 있고 세무과에서는 사실상 한갑이라도 국산담배를 팔려고

노력하고 있는데 심지어 구정때나 추석때 대우, 삼성 직원들이 거제 담배를 사 가지고 가서 고향에 선물

을 드리도록 격려를 합니다. 세금쟁이가 되다보니까 한푼이라도 세입을 올리기 위한 것으로 이해를 해

주시기 바랍니다.

• 위원장: 외국담배도 담배소비세를 받고 있지 않습니까?

• 세무과장: 예.

• 위원장: 조금 전에 ○○ 위원님 말씀대로 보건소에서는 담배를 피지 말자고 하고 세무과에서는 담배 소

비를 촉진하고 물론, 내 고향 담배를 피워서 내 지역 지방세수를 증대하자는데 목적이 있겠지요.

담배소비세

• 1989년 지방자치제 실시와 함께 특별시, 광역시 외 기초자치단체(시/군) 지방세(시군세)로 전환

• 시군 단위 지방세원으로 갖는 장점– 상당 규모– 지역 균형– 징세 부담 적음

담배소비세 세율(정액)

제1종 궐련 : 20개피 한갑에 641원

제2종 파이프담배 : 50g당 1,150원

제3종 엽궐련 : 50g당 3,270원

제4종 각련 : 50g당 1,150원

제5종 전자담배 : 1ml당 400원

씹는 담배 : 50g당 1,310원

냄새 맡는 담배 : 50g당 820원

지방교육세(도세): 담배소비세액의 50% (궐련, 320원)

기초자치단체(시/군)의 지방세수 중 담배소비세 비중과해당 시/군 보건소의 금연 프로그램 참여율

Participation in national anti-smoking program (%)

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

Quartile 1 (lowest) Quartile 2 Quartile 3 Quartile 4 (highest)

Quartile of the Tobacco Consumption Tax share in local tax

26.4%(average)

(8.8-20.5%) (20.5-25.9%) (26.0-31.0%) (31.1-54.1%)

Do & Park. Bull WHO

건강행태와 기업

Tobacco Industry

36

담배회사의 내부 문건속에는?

“Nicotine is addictive. We are, then, in the business of selling nicotine”

Brown & Williamson, 17 July 1963

“We have, then as our first premise, that the primary motivation for smoking is to obtain the pharmacological effect of nicotine.”

Phillip Morris, 1969

• WHO FCTC

• Article 5.3

담배 기업과 공중보건정책

당사국들은 아래의 요청 및 제안을 거부해야 한다.

공중보건 정책에 있어서 담배업계를 ‘이해당사자’로 인

정하는 것

담배산업에 투자하는 것

담배업계를 ‘파트너’로 인정하는 것

담배업계의 사회공헌 및 책임활동을 인정하는 것

FCTC – Article 5.3 - Guideline

당사국들은 아래 담배업계의 활동을 금지해야 한다.

담배업계와 정부 간 파트너십, 구속력을 배제한 관계, 그리

고 강제성을 배제한 관계를 맺는 것

담배업계가 정부에 담배규제 관련 자발적 규제안

(voluntary self-regulatory codes)을 제시하는 것

정부 혹은 공공기관이 담배산업에 투자하는 것

담배업계가 정부의 담배규제 정책 개발 등에 참여하는 것

FCTC – Article 5.3 - Guideline

WHO - World No Tobacco Day 2012

담배산업의 전략전략 목적

정보 수집 상대와 사회적 추세를 모니터링 해서 미래의 도전을 예상

홍보 활동 (Public relations) 미디어를 이용해서 대중의견 조성 및 기업의 우호적인 위치 만들기

정치 헌금 정치인의 지지 획득

로비 정치 과정에서의 영향력

자문 담배규제에 비판적인, 독립적이라고 생각되는전문가 모집

연구비 (대학 포함) 제공 담배의 건강 효과에 대한 의문 만들기

흡연권 그룹 자발적인 대중조직이라는 인상 만들기

연대조직과 전위조직 만들기 농민, 소매업자, 광고회사, 요식업계, 세금반대그룹 등 활성화

협박 담배규제를 지지하는 상대를 경제적, 법적으로괴롭히거나 위협

WHO. Tobacco Industry Interference with Tobacco Control 200843

수단 목적

자선 예술, 스포츠, 인도주의 문화계의 친구를사고 사회적 존경을 받기 위해

기업의 사회적 책임(CSR) 자발적 수단이 담배규제의 효과적인 수단임을 홍보하고, 담배회사의 ‘변화’를알리며, 건강에 관심 있는 집단과 파트너십을 만들기 위해

청소년 흡연예방 및 담배판매자 교육 소아 흡연 예방에 관심이 있고 흡연이성인의 선택으로 보이도록

소송 법에 도전하거나 담배기업의 반대자를위협하기 위해

밀수 담배에 부과되는 세금을 회피. 마케팅과무역규제 훼손으로 이익 늘림

국제조약과 다른 국제적 수단 시장을 개방하기 위해 그리고 담배규제법률의 합법성에 대한 도전을 위해 무역협정을 이용

공동생산과 면허협정 그리고 정부와의자발적 정책협정

정부 독점과 공동기업을 설립하고 이를민영화하도록 압력

선제공격 (pre-emption) 지자체의 입법권 제거해서 조례를 무효화 44

시기 탁/약주 희석식 소주 증류식소주 맥주 위스키

1916 (1,309,713석) (104,586석)

1965 404,394 73,077 14,251 38,230

1975 1,704,958 287,708 3,192 154,434

1985 n.a. 582,726 n.a. 788,000 4,061

1995 249,288 761,839 111 1,850,334 16,488

2005 211,352 929,389 36 1,818,588 10,586

2010 431,110 930,605 184 1,909,923 3,418

(단위 kl)

출처: ~1985년 자료 KALIA 2012, 1995년~ 자료 대한보건협회

“맥주와 소주가 대중주로 자리잡게 된 것은 1988년 이후로… (중략)….특히 맥주는 86아시안게임과 88올림픽개최로 호프집, 가라오케 등각종 유흥 관련업소의 폭발적 증가를 불러와 맥주 소비를 촉진하게 되어….”

< 한국의 주류 출고량 추이>

WHO country profile

출처: WHO 2011

소주 (16.5~25%)와 맥주(4%) 동일주세율 75%

46

Sugar Industry

국제무역과 건강행태

기업의 자체규제, 공공-민간 협력이 효과가 있다는 과학적 근

거는 없다. 공공 규제와 시장 개입이야말로 불건강한 상품을

생산하는 기업(담배, 주류, 식품 및 음료 기업)에 의해 야기되

는 해로움을 막을 유일하게 근거 있는 정책이다.

WHO 의 “Best Buy” 정책