280

SUMMARY

/

Zagadnienie urazów głowy u dzieci jest we współ-czesnym świecie coraz poważniejszym problemem. Składa się na to wiele czynników. Rosnące tempo ży-cia codziennego, pośpiech i nieuwaga opiekunów, ich niefrasobliwość lub, mówiąc ostrzej, infantylizm są częstą przyczyną ciężkich nieraz uszkodzeń noworod-ków i niemowląt.

Wysokie prędkości rozwijane przez urządzenia służące rekreacji i zabawie, jak rowery, motorynki, quady itp. oraz kolizje małych kierowców z „dorosłymi” pojazdami stanowią źródło najcięższych – często śmier-telnych urazów. Podobne efekty niesie ze sobą udział dzieci w standardowych wypadkach komunikacyjnych.

Obecnie oddziały dziecięce są zobowiązane do przyj-mowania pacjentów między 15. a 18. r. życia. W tej grupie wiekowej urazy towarzyszące bójkom, nadużyciu alko-holu i środków odurzających często dotyczą ośrodkowego układu nerwowego. Przypadki te stanowią także trudny problem organizacyjny, gdyż niezbędny staje się nadzór nad pobudzonym psychofizycznie młodym człowiekiem w oddziale, gdzie znajdują się także bardzo małe dzieci i ich rodzice. W tej grupie obserwujemy największą liczbę ucieczek z oddziału. Osobne zagadnienie stanowią urazy u dzieci krzywdzonych i ich aspekt prawny.

Dynamiczny rozwój dziecka jest przyczyną złożone-go obrazu, patofizjologii i leczenia urazów czaszkowo--mózgowych, które musi uwzględniać specyfikę różnych stadiów wiekowych. Dlatego też znacznie rzadziej spo-

tyka się tak jasne wytyczne postępowania, jak w przy-padku dorosłych ofiar urazu czaszkowo-mózgowego. Ponadto możliwość przeprowadzenia analogicznych jak w przypadku dorosłych badań randomizowanych, z podwójnie ślepą próbą, jest u dzieci ograniczona z po-wodów etycznych [1]. Dlatego w niniejszym opracowaniu przedstawiamy rozważania, w dużej mierze będące wynikiem analizy własnych doświadczeń, oparte na materiale największego wielospecjalistycznego szpitala dziecięcego o profilu urazowym na Mazowszu. Działa-jący tu jedyny w województwie dziecięcy Samodzielny Oddział Ratunkowy (SOR) rocznie przyjmuje ok. 20 000 pacjentów z urazami, z których ok. 5000 dotyczy głowy. Ok. 500 z nich (10%) wymaga hospitalizacji, a ok. 100 (2%) leczenia operacyjnego w Oddziale Neurochirurgii. Zespół oddziału pracuje w szpitalu od 12 lat i kontynu-uje tradycje Oddziału Neurochirurgii Wojewódzkiego Szpitala Chirurgii Urazowej Dziecięcej „Omega”.

W niniejszej pracy celowo pominęliśmy złożone roz-ważania nad patofizjologią powstawania i szczegółowe-go leczenia urazów czaszkowo-mózgowych. Pragniemy bowiem poprzez przedstawienie typowych grup leczo-nych chorych zwrócić uwagę na codzienne praktyczne aspekty postępowania w neurotraumatologii.

Istotnymi elementami tego postępowania jest: wczesna diagnostyka tomograficzna głowy obejmują-ca odcinek C1–C2, a w niektórych przypadkach cały kręgosłup szyjny; obserwacja stanu świadomości i jej

281

ocena w skali Glasgow; ocena parametrów życiowych i stanu neurologicznego; dążenie do obniżenia wzmo-żonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego, zapewnienia odpowiedniego poziomu mózgowego przepływu krwi i prewencja wewnątrzczaszkowych powikłań infekcyj-nych urazów tak na drodze leczenia zachowawczego, jak odpowiednio wczesnego, agresywnego i doszczętnego postępowania chirurgicznego.

Krwiaki podokostnowe noworodkówJest to stosunkowo częsty przykład urazu okołoporodo-wego, identyfikowany z reguły kilka dni po urodzeniu, jedno- lub obustronny, najczęściej w obszarze kości ciemieniowej. Położnicy, neonatolodzy i pediatrzy często uważają i zapewniają rodziców, że tego typu krwiak wchłonie się samoistnie. Rodzice zgłaszają się nato-miast zaniepokojeni brakiem takiej ewolucji. Ostatnio jednak coraz częściej są od razu kierowani do neuro-chirurga w celu ostatecznej oceny i podjęcia decyzji.

Krwiaki takie potrafią osiągać objętość 50–70 ml łącznie, choć najczęściej mieszczą się w objętości 10–30 ml. Ich opróżnienie drogą nakłucia uśmierza ból i zmniejsza nasilenie żółtaczki fizjologicznej. Po opróż-nieniu nakładamy opatrunek uciskowy na 6–12 godzin i wyznaczamy kontrolę po dwóch, trzech dniach. Przed nakłuciem wykonujemy USG przezciemiączkowe (Ryc. 1).

Rocznie konsultujemy ok. 100 takich przypadków i jak dotąd nie obserwowaliśmy przypadku infekcji po dokonanym nakłuciu. W niektórych przypadkach krwiaki wymagają ponownej ewakuacji. Zaobser-wowanie w punktacie detrytu mózgowego informuje o znacznie poważniejszym urazie. Przypadki dużych krwiaków wymagają kontroli morfologii krwi obwodowej i sporadycznie hospitalizacji.

Pozostawienie dużego krwiaka może zakończyć się jego zwapnieniem, skostnieniem i znaczną deformacją głowy, która ujawni się po kilkudziesięciu latach wraz ze zmniejszeniem gęstości włosów, a czasem już po kilku do kilkunastu, np. po ich zamoczeniu. W tej ostatniej sytuacji pojawić się może brak akceptacji ze strony rówieśników lub brak samoakceptacji.

Rany powłok głowyNawet mała rana może być źródłem poważnego – wstrząsowego ubytku krwi, zwłaszcza u małego dziecka. Bardzo istotne jest, aby podczas transportu chorego po terenie szpitala rana nie krwawiła. W trans-porcie sanitarnym dominuje koncepcja pokrycia rany warstwą gazy i umocowanie jej siatką elastyczną. Przy poprawie warunków hemodynamicznych rana pod takim opatrunkiem zaczyna krwawić na nowo, gdyż nie ma on wartości opatrunku uciskowego. Dlatego już w SOR małe rany lepiej od razu zaszyć nawet doraźnie, a duże zaopatrzyć tak, by nie krwawiły.

Chirurgiczne opracowanie większości ran nie na-stręcza trudności. Ważne jest usunięcie wszelkich ciał obcych i dokładna inspekcja rany w poszukiwaniu cech złamania, a następnie zeszycie warstwowe. W ranach płatowych, prowadzących do „kieszeni w powłokach” lub zawierających masywnie stłuczony mięsień skro-niowy warto pozostawić sączek na jedną dobę.

Prawdziwe wyzwanie stanowią rozległe płatowe rany zawierające liczne drobne ciała obce. Rany takie warto zaopatrywać w powiększeniu lupowym ułatwia-jącym poszukiwanie ciał obcych. Należy dążyć do jak najpełniejszego odtworzenia okostnej zwłaszcza tam, gdzie spodziewamy się wypadnięcia stłuczonej tkanki podskórnej i skóry. Jeśli trzeba, przesuwamy w takie miejsce uszypułowany płat okostnej, aby stanowił on dobrze unaczynione podłoże gojenia odroczonego. Obnażona z okostnej kość stanowi bardzo złe podłoże gojenia uszkodzonych powłok.

Choć wycinanie uszkodzonych brzegów rany należy ograniczyć do minimum, to w przypadku powstania ubytku powłok można po wytworzeniu płata skórno--czepcowego z jednego lub więcej brzegów ubytku, naciąć czepiec kratkowo bez uszkodzenia naczyń, co pozwala na zwiększenie powierzchni płata i pokrycie ubytku.

Złamanie typu piłeczki ping-pongJest to uraz okołoporodowy zazwyczaj obserwowany jako następstwo manipulacji przy cięciu cesarskim wykonywanym „na ostro”. Wgniecenia te, najczęściej o średnicy 3–4 centymetrów i głębokości 1–1,5 cm, powinny być jak najwcześniej leczone operacyjnie. Wtedy możliwe jest podniesienie wgniecionych odłamów

Ryc. 1.

282

podważką wsuniętą przez 1 mały otwór trepanacyjny usytuowany tuż przy brzegu wgniecenia. Opóźnienie w podjęciu leczenia skutkuje koniecznością wykona-nia kraniotomii i wymodelowania kości, a następnie ufiksowania płata szwami kostnymi. Niepowikłane przypadki w 2. dobie mogą być wypisane. Rocznie leczymy w ten sposób kilkoro dzieci (Ryc. 2).

Linijne złamanie kości czaszki noworodków i nie-mowląt oraz małych dzieciJest to najczęstszy rodzaj urazu głowy w tej grupie wieku. Przyczyną urazu jest bardzo często upuszczenie dziecka przez rodzica lub rodzeństwo na twarde i/lub nierówne podłoże, upadek z łóżeczka lub tapczanu nawet ze stosunkowo niewielkiej wysokości, upadek z deski do przewijania, która stawiana jest w dowolnym miejscu i pozostawiana beztrosko z dzieckiem, np. na stole w kuchni, na pralce czy na taborecie.

Stwierdzenie na podstawie wywiadu współistnie-jącego wstrząśnienia mózgu nie jest łatwe, ale za-pewne sytuacja taka zachodzi często przy upadkach z większej wysokości. Czasem uwagę rodziców zwraca chełbotanie powłok w rzucie złamania pojawiające się w ciągu nawet kilku dni od urazu. Zidentyfikowanie złamania w obrazie tomografii komputerowej na ogół nie nastręcza trudności. Czasem w wykonywanym USG krwiaka powłok widoczna jest szczelina złamania. Jeśli jako pierwsze badanie wykonano RTG czaszki, to i tak trzeba wykonać TK, aby wykluczyć wewnątrzczaszkowe powikłania złamania.

U małych dzieci często mamy do czynienia z roz-ległymi szerokimi liniami złamań o dużym prawdopo-dobieństwie krwawienia tak z naczyń opony twardej, jak z samej kości. Stąd konieczna obserwacja i kon-trola morfologii krwi obwodowej w ciągu 12–24 go-dzin. U niemowląt i małych dzieci ewentualny krwiak gromadzący się w jamie czaszki w pierwszym rzucie objawi się spadkiem poziomu hemoglobiny i liczby krwinek czerwonych, a dopiero później wystąpią objawy ogniskowe i najczęściej nagła, zagrażająca życiu de-kompensacja. Dlatego w przypadku linijnego złamania czaszki, z następującą w ciągu kilku do kilkunastu godzin anemizacją, należy wykonać kontrolne badanie TK. Stwierdzenie starych zagojonych złamań przy nie-jasnym wywiadzie może nasuwać podejrzenie zespołu dziecka krzywdzonego.

Niepowikłane przypadki złamań mogą być wypisane po 48-godzinnej obserwacji i nie wymagają specyficz-nego leczenia. Ewentualne krwiaki powłok o większej objętości ewakuujemy nakłuciem z następowym opa-trunkiem uciskowym. Sporadycznie stłuczenie mięśnia skroniowego może być źródłem nawracania krwistej kolekcji w powłokach.

Stwierdzenie w punktacie płynu mózgowo-rdzenio-wego lub detrytu mózgowego wskazuje, że złamanie jest tylko pozornie linijne. Przy dużej elastyczności kości u dzieci i znaczniejszej sile urazu może dochodzić do chwilowego wgniecenia brzegów złamania, które jak gilotyna tnie opony i powierzchnię mózgu. Elastyczność kości pozwala na jej samoistne odgłobienie, a w jego

Ryc. 2. Ryc. 3. Z

283

trakcie powracający na miejsce brzeg złamania wygar-nia pod powłoki stłuczone tkanki mózgu. Nie zawsze ta dramatyczna sytuacja znajduje odbicie w obrazie wczesnego TK i w stanie klinicznym chorego. W takim przypadku niezbędne jest chirurgiczne opracowania rany mózgu i opon z otwarcia płatowego.

Zamknięte wgniecenie kości czaszkiU małych dzieci w linijnych złamaniach widzimy nie-jednokrotnie niewielką dyslokację brzegów złamania. Nie wymaga ona leczenia. Prawdziwe wgniecenie prze-kraczające grubość kości, a zwłaszcza wieloodłamowe, najczęściej spowodowane zetknięciem głowy z tępokra-wędziastym obiektem, wymaga odgłobienia.

Wgniecenie często jest widoczne gołym okiem lub wyraźnie wyczuwalne palpacyjnie, chyba że pokrywa je krwiak lub stłuczenie powłok. Obraz takiego wgnie-cenia daje zarówno RTG, jak i TK. Obraz RTG wystar-cza do podjęcia decyzji o operacji, jednak TK ujawnia ewentualne powikłania wewnątrzczaszkowe (Ryc. 3).

Zabieg wykonujemy z płatowego otwarcia powłok. Na ogół w celu uruchomienia odłamów musimy na brzegu wgniecenia nawiercić otwór trepanacyjny i dis-sektorem ocenić złamanie. Jeśli odłamy są silnie rozka-wałkowane i drobne, to po ich usunięciu wykonujemy plastykę ubytku czaszki, np. Codubixem. Większe odłamy uruchamiamy, opracowujemy narzędziami kostnymi i przywracamy, fiksując szwami kostnymi. Niewielkie ubytki kostne ulegają samoistnemu zgojeniu. Ewentualną ranę opony zamykamy szwami.

Często mimo wgniecenia odłamy są silnie zaklesz-czone i nie tracą całkowicie ciągłości ze sobą. Taką sytuację obserwujemy w złamaniach zgnieceniowych o relatywnie małej prędkości odkształcenia. Wtedy można wykonać kraniotomię tak, aby wytworzony płat kostny zawierał w sobie wgnieciony obszar. Po jego uniesieniu można go niejednokrotnie nadspodziewanie łatwo wymodelować aż do powrotu właściwego kształ-tu. Tak opracowany płat fiksujemy szwami kostnymi.

Otwarte wgniecenie kości czaszkiNawet niewielka, punktowa rana głowy może kryć w swoim wnętrzu rozległe i głębokie wgniecenie kości czaszki. Ponieważ złamania otwarte powstają na ogół ze znacznie rozleglejszym stłuczeniem powłok, ocena palpacyjna i wizualna, nawet przez ranę, może być niepełna. Zaszycie rany z wgnieceniem bez świadomości jego istnienia prowadzić może do powikłań, takich jak zapalenie kości, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych czy ropień mózgu. Stąd istnieje konieczność diagno-styki obrazowej tak jak w złamaniach zamkniętych. Stwierdzenie w obrazie TK obecności powietrza we-wnątrzczaszkowo, a zwłaszcza wewnątrztwardówkowo, informuje o możliwości powikłań infekcyjnych.

Każde otwarte wgniecenie kości czaszki wymaga rewizji chirurgicznej i osłony antybiotykowej. Wyjąt-

kiem są niewielkie wgniecenia nad zatokami żylnymi. Wykazanie w angio-TK dobrego przepływu krwi mimo ucisku zatoki, zwalnia od odgłobienia, gdyż istnieje groźba znacznego krwotoku po uruchomieniu odłamów. Niezbędna jest wtedy intensywna antybiotykoterapia i obserwacja.

Zazwyczaj stopień destrukcji kostnej w miejscu wgniecenia jest większy niż w analogicznych złama-niach zamkniętych. Dlatego rozkawałkowane odłamy po uruchomieniu usuwamy. Ewentualne rany opo-ny i mózgu rewidujemy. Usuwamy detryt mózgowy, zaopatrujemy uszkodzone naczynia. Oponę twardą zaszywamy „na głucho”. Ranę powłok pozbawiamy martwiczych fragmentów i zeszywamy warstwowo. Pourazowe ubytki kości zaopatrujemy materiałem plastycznym w odstępie kilku miesięcy. Przy ranach punktowych i braku penetracji opony twardej można odstąpić od usuwania wgłobionej kości i, jeśli stan odłamów na to pozwala, zespolić je i przywrócić.

Złamania podstawy czaszkiU dzieci obserwujemy szeroki i specyficzny wachlarz tego typu uszkodzeń. Mogą one powstawać w mechanizmie zgnieceniowym, co jest typowe dla małych dzieci wspina-jących się na meble. Spadające urządzenie kineskopowe lub mebel powoduje rozległe obrażenia podstawy czaszki. Przykładowym mechanizmem są uderzenia w biegu o masywną przeszkodę lub uderzenie akcesoriami spor-towymi oraz zderzenie głowami. Rzadziej obserwowana jest penetracja jamy czaszki gałęzią, strzałą lub frag-mentem roweru (najczęściej poprzez strop oczodołu) lub ugryzienie głowy przez dużego psa. Oczywiście występują również inne przyczyny, znane z patologii dorosłych: upadki, kolizje komunikacyjne, pobicia.

W obrażeniach przedniego dołu czaszki rzadziej obserwujemy płynotok nosowy, częściej obecność powietrza w jamie czaszki, co wymaga kontroli TK w przypadkach leczonych zachowawczo.

Ryc. 4.

284

Leczenie chirurgiczne dotyczy przede wszystkim urazów otwartych, penetracji i masywnych złamań, które choć pozornie zamknięte, w obrazie TK ujawniają rozległe połączenia przestrzeni spneumatyzowanych z jamą czaszki. Nie czekamy wtedy na wystąpienie płynotoku, który może być powstrzymywany przez zatkanie otworów w oponie twardej przez powierzch-nię mózgu. Leczenie operacyjne podejmujemy możli-wie wcześnie, zanim dojdzie do masywnego obrzęku i rozwoju lokalnego zakażenia w uszkodzonych tkan-kach miękkich. Plastyki podstawy przedniego dołu czaszki wykonujemy drogą kraniotomii dwuczołowej i zewnątrztwardówkowej rewizji z zaszyciem otworów w oponie i zaopatrzeniem podstawy czaszki uszypu-łowanym płatem okostnowym (Ryc. 4).

W pozostałych przypadkach dominuje postępowa-nie zachowawcze: obserwacja w kierunku płynotoku z antybiotykoterapią i zaopatrzeniem współistniejących urazów twarzy w porozumieniu z laryngologiem, chi-rurgiem szczękowym i okulistą.

Złamania środkowego i tylnego dołu czaszki w nie-licznych przypadkach wymagają leczenia chirurgiczne-go. W złamaniach piramidy kości skroniowej konieczna jest ścisła współpraca z laryngologiem ze względu na współistniejące urazy ucha i nerwu twarzowego. Tu też obecność powietrza w jamie czaszki stanowi wskazanie do profilaktyki antybiotykowej.

Izolowane wstrząśnienie mózguŁatwe do zidentyfikowania u dzieci starszych, u których można w bezpośredniej rozmowie ocenić wystąpienie objawów definiujących wstrząśnienie: utraty przy-tomności i niepamięci. Natomiast nudności, wymioty i inne elementy okołourazowej aury wegetatywnej mogą wystąpić, lecz nie muszą. Mogą także towarzyszyć urazowi głowy bez wstrząśnienia mózgu.

Zaburzenia pamięci mogą występować w różnym zakresie. Luka dotycząca okoliczności zdarzenia jest często trwała. Po urazie chory często ma trudności w orientacji czaso-przestrzennej, ciągle zapomina, co się do niego mówi, co szczególnie niepokoi opiekunów. Objawy te na ogół ustępują w trakcie pierwszej doby.

Izolowane wstrząśnienie mózgu wymaga krótko-trwałej obserwacji szpitalnej. O tym, że wstrząśnienie jest izolowane, przekonujemy się po wykonaniu TK głowy. W dalszym postępowaniu, w zależności od po-trzeb, podajemy leki przeciwbólowe, przeciwwymiotne, monitorujemy parametry krążeniowo-oddechowe, najlepiej przy użyciu pulsoksymetru. W pierwszych kilkunastu godzinach obserwacji obowiązuje dieta ścisła. Uzupełniamy płyny dożylną infuzją krystaloi-dów. Bardzo istotny jest spokój, możliwość spokojnego snu i w związku z tym należy przekonać opiekunów, że budzenie dziecka co kilkanaście minut w celu

sprawdzenia jego stanu mija się z celem. Po ustąpie-niu dolegliwości dziecko może być wypisane do domu z zaleceniem powstrzymania się od nadmiernych wysiłków oraz pracy z ekranem komputerowym przez okres około 1 tygodnia. Zalecamy także trzymiesięczne zwolnienie z zajęć WF.

Krwiak nadtwardówkowyJest to najczęstsze wewnątrzczaszkowe powikłanie urazu głowy u dzieci. Rocznie w Oddziale leczymy kilkadziesiąt przypadków krwawienia nadtwardów-kowego. Sporadycznie występuje ono bez widocznego złamania, kiedy naczynia oponowe zostają uszkodzo-ne przez odwarstwienie opony od kości na skutek jej chwilowego odkształcenia. Jednak najczęściej mamy do czynienia z linijnym złamaniem w obrębie kości ciemieniowej i skroniowej, kości czołowej lub łuski potylicznej. W zależności od tego, czy doszło do uszko-dzenia większej tętnicy oponowej, czy krwawienia z mniejszych naczyń lub ze złamanej kości, będziemy mieli szybszą lub wolniejszą dynamikę narastania objawów i większą objętość krwiaka. Morfologicznie w obrazie TK możemy wyróżnić trzy formy krwia-ka. Pierwsza to duży krwiak o grubości ponad 1 cm i znacznej (ponad 20 ml) objętości, dający efekt masy często z przemieszczeniem linii środkowej i obejmujący obszar np. całej kości ciemieniowej, dołu przedniego lub środkowego czaszki. Krwiaki takie wymagają chi-rurgicznego usunięcia (Ryc. 5).

Druga forma to krwiak o grubości do 1 cm i ob-jętości z reguły kilku do kilkunastu ml, o lokalnym efekcie masy lub bez tego efektu. Krwiak taki, o ile nie daje istotnych dolegliwości i nie powiększa się

Ryc. 5.

285

w kontrolnym badaniu TK, z powodzeniem może być leczony zachowawczo, jednak do końca jego ewolucji w warunkach szpitalnych (Ryc. 6).

Wreszcie krwiak o grubości 2–3 mm i o objętości 1–2 ml, będący warstewką krwi w rzucie złamania, także leczony jest zachowawczo pod kontrolą TK i po kilku dniach dziecko może być wypisane do domu (Ryc. 7).

Temu podziałowi nie zawsze odpowiada stan kli-niczny chorych. Dzieci potrafią przez długi czas to-lerować stosunkowo dużą masę krwiaka nawet bez objawów ogniskowych. Uwagę zwraca anemizacja. Stąd przy obserwacji dziecka, u którego nie znaleźliśmy jeszcze wskazań do interwencji, konieczna jest kontrola morfologii krwi obwodowej. Stan dziecka załamuje się często nagle i nieprzytomne, z objawami wklinowania (anizokoria, prężenia, zaburzenia oddechowe) przy-wożone jest do szpitala celem diagnostyki TK. Dotyczy to zwłaszcza dzieci mniejszych. U starszych częściej występują objawy ogniskowe przed dekompensacją. Szybkie odbarczenie może nawet w przypadkach po-zornie beznadziejnych przynieść zdecydowaną poprawę. Istotne jest, aby w takim przypadku nie wyczekiwać na wyniki badań, dostarczenie do szpitala krwi i jej skrzyżowanie. Wszystkie te działania mogą toczyć się równolegle do działań chirurgicznych. Te z kolei, po dokonaniu zasadniczego odbarczenia i zatamowaniu źródła krwawienia, mogą zostać wstrzymane do czasu dostarczenia np. koncentratu krwinek czerwonych na salę operacyjną. Jeśli mamy do czynienia z krwiakiem o granicznych wymiarach, pierwotnie niezakwalifiko-

wanym do leczenia operacyjnego, to wystąpienie w toku obserwacji objawów, takich jak bóle głowy, nudności, wymioty czy objawy ogniskowe, nawet przy braku powiększenia krwiaka w obrazie TK, jest wskazaniem do jego usunięcia. Zasadniczą metodą leczenia jest kraniotomia płatowa. Po usunięciu krwiaka należy skontrolować przestrzeń podtwardówkową, w której często gromadzi się wodniak. U dzieci na ogół z po-wodzeniem można przywrócić płat kostny. Dlatego przy otwieraniu czaszki unikamy techniki kranio-klastycznej, aby nie okaleczać dziecka i nie narażać go na konieczność ponownego zabiegu uzupełnienia ubytku pooperacyjnego.

Krwiak podtwardówkowyKrwiak ten jest stosunkowo rzadkim następstwem urazu głowy u dzieci. Rocznie w Oddziale leczymy ok. 10 takich przypadków. Źródłem krwiaka podtwardów-kowego jest najczęściej uszkodzenie żył górnych mózgu uchodzących do zatoki strzałkowej górnej lub innych zatok opony twardej.

U małych dzieci, zwłaszcza ok. 1.–2. roku życia, krwiaki takie są najczęściej cienkie i płaszczyznowe i mogą stanowić oznakę zespołu dziecka krzywdzonego.

U starszych dzieci często obserwujemy charakte-rystyczną ewolucję. W wyjściowym badaniu widocz-ny jest krwiak o grubości kilku mm płaszczyznowo przylegający do półkuli. W kolejnym badaniu po 6–12 godzin grubość krwiaka spada dwu-, trzykrotnie, gdyż „rozlewa” się on w przestrzeni podtwardówkowej.

Ryc. 6. Ryc. 7.

286

Świadczy to o braku aktywnego krwawienia do tej przestrzeni. Kolejne badanie kontrolne należy wykonać dopiero po ok. trzech tygodniach, gdyż nawet bardzo cienka kolekcja krwi może w tym okresie przekształ-cić się w gruby, przewlekły krwiak podtwardówkowy (Ryc. 8).

Objętość krwawienia podtwardówkowego z jednej strony może być limitowana dużą objętością mózgo-wia dziecka, z drugiej współistniejącym pourazowym obrzmieniem mózgu. Z kolei rozległe krwawienia po-wstają przy współistnieniu specjalnych warunków, takich jak obecność szerokich płynowych przestrzeni przymózgowych, torbieli podpajęczynówkowych czy przedrenowania układu zastawkowego.

Ostre krwiaki podtwardówkowe stanowią często powikłanie urazów o dużych energiach i współistnie-ją z rozlanym urazowym uszkodzeniem mózgu. Ich obecność wskazuje na wystąpienie bezwładnościowego mechanizmu uszkodzenia mózgowia z towarzyszącą utratą autoregulacji krążenia mózgowego i obrzmieniem mózgu (Ryc. 9).

Do chirurgicznego usunięcia kwalifikują się ostre krwiaki odpowiadające za pogorszenie stanu świado-mości oraz wystąpienie objawów ogniskowych. Efekt masy wyrażający się przekroczeniem 5 mm przemiesz-czenia struktur linii środkowej i/lub osiągnięcie przez krwiak równomiernej, zbliżonej do 1 cm grubości nad znaczną częścią półkuli mózgu, to cechy obrazu tomo-grafii komputerowej skłaniające do podjęcia pilnego leczenia chirurgicznego.

Usuwanie pourazowego krwiaka podtwardów-kowego zawsze wiąże się z możliwością uruchomie-nia masywnego krwawienia żylnego spoza granic otwarcia płatowego, którego źródłem są uszkodzone przyzatokowe odcinki naczyń żylnych. Dlatego le-czenie chirurgiczne takich krwiaków powinno być prowadzone w ośrodkach dysponujących odpowied-nim doświadczeniem.

Pourazowe krwawienie podpajęczynówkowe (Ryc. 6)Pojawienie się objawów oponowych zawsze nasuwa w różnicowaniu podejrzenie krwawienia podpajęczy-nówkowego. U dzieci znacznie częściej objawy oponowe wywoływane są przez neuroinfekcję. Jednak przy nie-jasnym wywiadzie rozstrzygające jest badanie TK, które w pierwszych godzinach z bardzo wysoką czułością pokazuje obecność krwi w przestrzeni podpajęczy-nówkowej. Przy braku krwawienia obraz tomografii pozwala określić warunki do nakłucia lędźwiowego jako następnego kroku diagnostycznego.

W ostrych urazach krwawienie podpajęczynów-kowe najczęściej towarzyszy stłuczeniom kory i pod-korowej istoty białej. Jako izolowane pojawia się u małych pacjentów w zespole dziecka krzywdzo-nego. Lokalizacja krwawienia w zbiornikach pod-stawy może być związana z pęknięciem tętniaka (współistniejący uraz jest wtórny do krwawienia). Tętniaki wewnątrzczaszkowe są bardzo rzadkim schorzeniem w wieku dziecięcym. Tym tragiczniejsze są następstwa ich przeoczenia. Angiotomografia kom-

Ryc. 8. Ryc. 9.

287

puterowa lub angiografia rezonansu magnetycznego są następnymi krokami diagnostycznymi w takich podejrzanych przypadkach.

Stłuczenie mózgu i krwiak śródmózgowyCiężkie stłuczenie mózgu powstaje najczęściej w mecha-nizmie bezwładnościowego urazu mózgu. Początkowo jest ono zmianą hypodensyjną w obrazie TK. Zazwyczaj szybko dochodzi do jego ukrwotocznienia i tak powstaje obraz mózgowia usianego drobnymi ogniskami hiper-densyjnymi, co wskazuje, zwłaszcza gdy koncentrują się wzdłuż linii środkowej, na współistnienie rozlanego urazu aksonalnego o ciężkim przebiegu.

Ogniska stłuczenia mogą być też pojedyncze, gdy dochodzi do urazu kontaktowego, a po przeciwnej stro-nie powstaje uszkodzenie tkanki nerwowej spowodo-wane gwałtownym spadkiem ciśnienia i mechanizmem kawitacji (uraz z przeciwuderzenia – contre-coup). W ob-rębie ogniska stłuczenia uszkodzona zostaje bariera krew–mózg. W następstwie dochodzi do przenikania krwinek przez ściany naczyń i formowania się nadzian-ki krwawej, makroskopowo przyjmującej czasem postać niejednorodnego krwiaka śródmózgowego, w którym obszary hiperdensyjne przedzielone są hypodensyjny-mi. Ognisko takie sięga od powierzchni mózgu w głąb. Ewolucja trwa do 48, a czasem do 72 godzin od urazu. Odpowiednio do tego należy zaplanować kontrolne badania TK (Ryc. 10).

Ognisko stłuczenia mózgu może powstać także w miejscu trwałego, a zwłaszcza chwilowego wgłobienia

kości czaszki, które ulega nagłemu samoodgłobieniu. To-warzyszyć mu może rozerwanie opon i mózgu (Ryc. 11).

U dzieci większość ognisk stłuczenia nie osiąga wymiarów uzasadniających leczenie chirurgiczne. W okresie ewolucji stłuczenia należy, o ile to moż-liwe, unikać podawania Mannitolu. Mannitol sam przerywa barierę krew–mózg, a w ogniskach stłu-czenia będzie przenikał do tkanki, co paradoksalnie zwiększa obrzęk.

Obraz TK ukrwotocznionego stłuczenia pourazo-wego należy odróżnić od nieurazowego krwiaka śród-mózgowego. Jest to szczególnie ważne przy niejasnym wywiadzie co do tego, czy najpierw był uraz, czy też najpierw wystąpiła utrata świadomości spowodowana samoistnym krwawieniem śródmózgowym. Taka pa-tologia powstaje u dzieci w wyniku krwotoku z mal-formacji naczyniowej. Najczęściej jest to malformacja tętniczo-żylna. Rzadszą przyczyną jest guz mózgu lub jeszcze rzadziej tętniak. Krwiak jest wtedy jedno-rodny, dobrze odgraniczony i z reguły nie dociera do powierzchni mózgu, natomiast często przebija się do układu komorowego Te cechy stanowią wskazanie do podania środka cieniującego, który ujawnia prawdziwą przyczynę krwawienia (Ryc. 12).

Pourazowe obrzmienie i obrzęk mózguEnergia urazu wywołuje nie tylko strukturalne uszko-dzenie mózgu, ale także uszkodzenie mechanizmu autoregulacji przepływu mózgowego, uogólnioną lub lokalną, np. z przewagą jednej półkuli. W pierwszych

Ryc. 10 Ryc. 11

288

godzinach po urazie wywołuje to przekrwienie i, co za tym idzie, obrzmienie zajętego obszaru mózgowia. Objawia się to wzrostem hiperdensji tkanek mózgu, a zwłaszcza istoty białej. W następstwie dochodzi do wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego, nieraz bardzo gwałtownego, mogącego prowadzić do zatrzymania krążenia mózgowego.

Nieco później po urazie rozwija się obrzęk naczy-niopochodny związany z przenikaniem wody z łoży-ska naczyniowego do przestrzeni międzykomórko-wej, co wiąże się z obniżeniem densyjnosci tkanek w obrazie TK. Także tutaj dochodzi do wzrostu ciśnie-nia wewnątrzczaszkowego.

Wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego upośledza mózgowy przepływ krwi, co z kolei (zwłaszcza przy znacznej hypotensji) prowadzi do niedokrwienia tkanki nerwowej i jej martwicy. Zmiany te wyrażają się cy-totoksycznym obrzękiem komórek, a makroskopowo hypodensją w obrazie TK i zatarciem różnicy densyj-ności istoty białej i szarej.

Przez długie lata do pośredniej oceny ciśnienia wewnątrzczaszkowego wykorzystywano ocenę tarczy nerwu wzrokowego na dnie oka. Jednak do pojawienia się obrazu tarczy zastoinowej potrzeba ok. 12 godzin. W tym czasie dokonać się może wiele nieodwracal-nych zmian w delikatnych tkankach mózgowia. Stąd bardzo istotną rolę odgrywa w obrazie TK ocena we-wnątrzczaszkowej rezerwy objętościowej. Zmiana pro-porcji pomiędzy obszarami płynowymi a tkankami ośrodkowego układu nerwowego pozwala śledzić nie

Ryc.12 Ryc.13

tylko narastanie np. obrzęku mózgu, ale także efekty leczenia przeciwobrzękowego. Przy ocenie 8 pkt. lub niżej w skali Glasgow zaleca się zakładanie czujników ciśnienia wewnątrzczaszkowego, dzięki czemu można określać mózgowe ciśnienie perfuzyjne.

W leczeniu wzmożonego ciśnienia wewnątrzczasz-kowego, które jest wspólnym mianownikiem opisanych wyżej procesów, wykorzystuje się kilka metod jego obniżenia. Wśród nich wymienić można łagodną hi-perwentylację obkurczającą łożysko naczyniowe, leki moczopędne (np. Furosemid), leki osmotycznie czynne (np. Mannitol), drenaż układu komorowego (z reguły przy pomiarze ciśnienia wewnątrzczaszkowego czujni-kiem dokomorowym), chirurgiczne płatowe odbarczenia kostno-oponowe (inaczej hemikraniektomie) jedno- lub obustronne [2] w skrajnie ciężkich przypadkach (Ryc. 13).

Sprawą dyskusyjną jest stosowanie leków neu-roprotekcyjnych, gdyż jak dotąd nie wykazano ich przekonującej skuteczności [3,4]. Natomiast nie stosuje się obecnie w urazach czaszkowo-mózgowych steroi-dów, odkąd wykazano, że związane jest to z większą śmiertelnością [5].

1. Kochanek PM, Carney N, Adelson PD, Ashwal S, Bell

MJ, Bratton S, et al. Guidelines for the acute medical

management of severe traumatic brain injury in infants,

children, and adolescents – second edition. Pediatr Crit

Care Med. 2012;13 Suppl 1:S1–82.

289

2. Josan VA, Sgouros S. Early decompressive craniectomy

may be effective in the treatment of refractory intracranial

hypertension after traumatic brain injury. Childs Nerv Syst.

2006;22(10):1268–74.

3. Margulies S, Hicks R. Combination Therapies for Traumatic

Brain Injury Workshop Leaders. Combination therapies

for traumatic brain injury: prospective considerations. J

Neurotrauma. 2009;26(6):925–39.

4. McConeghy KW, Hatton J, Hughes L, Cook AM. A review

of neuroprotection pharmacology and therapies in

patients with acute traumatic brain injury. CNS Drugs.

2012;26(7):613–36.

5. Edwards P, Arango M, Balica L, Cottingham R, El-Sayed H,

Farrell B, et al. Final results of MRC CRASH, a randomised

placebo-controlled trial of intravenous corticosteroid in

adults with head injury-outcomes at 6 months. Lancet.

2005;365(9475):1957–9.